Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комбинированные и расширенные операции при местно-распространенном раке щитовидной железы

На правах рукописи

БАГАТУРИЯ Георгий Отарович

КОМБИНИРОВАННЫЕ И РАСШИРЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 1 ню/120i0

Санкт-Петербург 2010

004608701

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Романчишен Анатолий Филиппович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Трофимов Владислав Михайлович Лазарев Сергей Михайлович Матякин Евгений Григорьевич

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова»

Защита состоится сентября 2010 г. в 14 часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. б.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан "рЖ/июня 2010 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Сазонов Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди нерешенных проблем комбинированного лечения больных раком щитовидной железы (РЩЖ) остаются показания, последовательность использования и эффективность расширенных, комбинированных и паллиативных хирургических вмешательств при местно-распространённых или «запущенных» опухолях. К последним, обычно относят карциномы, которые инвазировали окружающие анатомические структуры, метастазировали в регионарные лимфатические узлы с двух сторон шеи и средостения. Местно-распростралённые карциномы ЩЖ встречаются по данным литературы с различной частотой - от 8 до 25% среди злокачественных опухолей этого органа (Пачес А.И. и соавт., 1984; Романчишен А.Ф., 1992; et al., 1997; Lipton R.J. et al, 1987; Melliere D.J. et al., 1993). Местное распространение опухолей часто обусловлено поздним обращением пациентов, ошибочной диагностикой, и, в итоге, неоправданно длительным наблюдением и консервативным лечением (Романчишен А.Ф., 1992; Melliere DJ. et al., 1993). В последней международной редакции классификации TNM (2003 г.) прорастание коротких мышц шеи отнесено к 1радации ТЗ. В предыдущих вариантах подобные ситуации для большинства злокачественных образований были унифицированы, и градация Т4 значила любой выход опухоли за пределы органа. Таким образом, в последней редакции классификации TNM, по сути, произошел возврат к российскому варианту классификации РЩЖ, предложенному в 1976 г. проф. А.И. Пачесом. Преимущественно местный рост большинства опухолей ЩЖ определяет главенствующую роль хирургического метода в лечении этих больных. Выбор тактики лечения местно-распространенного РЩЖ нередко осложняется тяжестью состояния пациентов, что связано как с «запущенностью» опухолевого процесса, так и с пожилым возрастом большинства больных и наличием множества сопутствующих заболеваний. Пациенты данной группы тяжело переносят обширные и травматичные хирургические вмешательства. С другой стороны, подобные операции дают больному шанс на излечение и часто ликвидируют тяжелые расстройства жизненно-важных функций организма, в первую очередь, дыхания (Lipton R.J. et al., 1987; Fujimoto Y. et al., 1986; Menzel C. et al., 1996). To есть, необходимость таких вмешательств очевидна. Рекомендации исследователей и клиницистов в отношении выбора метода лечения и объема хирургических операций при местно-распространенных опухолях ЩЖ колеблются от «суперрадикальных» (Lipton R.J. et al, 1987; Fujimoto Y. et al., 1986), включающих удаление жизненно-важных анатомических образований - гортани, трахеи, пищевода, крупных сосудов шеи и средостения, фукционально-щадящих хирургических вмешательств в виде "бреющих" и боковых резекций этих органов (Mccaffrey T.V. et al., 1994, Besic N.; et al., 2005) и до минимальных вмешательств - трахеостомии через опухоль с биопсией или химиолучевого лечения (Menzel С. et al., 1996; O'Connell М.Е.А. et al., 1994, Lachinski A.J. et al., 2006). Неоднозначны советы и в отношении использования радиоакгивного йода, а также дистанционного облучения. Важнейшими вопросами хирургического лечения больных местно-

распространённым РЩЖ являются: определение варианта операции; выбор доступа в начале и в ходе операций; сравнение эффективности «бреющих», ограниченных (боковых) резекций трахеи, пищевода, возвратных нервов и «радикальных» циркулярных резекций этих органов.

Цель исследования. На основании анализа 35-летнего опыта клиники избрать оптимальный объем хирургического лечения больных местно-распространенным РШЖ. Задачи исследования:

1. Определить возможности современных лучевых методов диагностики в оценке степени местного распространения РШЖ.

2. Выработать эффективный алгоритм лечебных мероприятий при инвазии опухолей ЩЖ в окружающие органы - возвратный нерв, гортань, трахею, пищевод и др.

3. Определить оптимальный доступ в начале и в ходе операции.

4. Сравнить эффективность «бреющих», ограниченных (боковых) резекций трахеи, пищевода, возвратных нервов и циркулярных резекций этих органов.

5. Разработать методику контроля сохранности и эффективного восстановления возвратных нервов с применением электрофизиологического мониторинга в случае врастания в них опухоли.

6. Изучить эффективность одно- и двухэтапного хирургического лечения больных РШЖ с обширными метастазами в регионарные лимфатические узлы шеи и средостения.

7. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты применения различных объемов операций на ЩЖ и регионарном лимфатическом аппарате шеи у больных запущенным РЩЖ.

Научная иопизна работы:

- По материалам специализированной клиники, обладающей весьма значительным опытом хирургического лечения больных РЩЖ (2593 наблюдения), сформирован эффективный тактический подход в отношении больных местно-распространенными формами рака данной локализации.

- Установлены показатели выживаемости больных "запущенным" РЩЖ в зависимости от характера и степени экстратиреоидной инвазии; объема и типа хирургических вмешательств; морфологической структуры опухолей.

- Сформированы показания к применению и разработаны различные варианты хирургических вмешательств для удаления метастазов рака щитовидной железы в средостении путем частичной продольной и продольно-поперечной стернотомии.

- Разработана клинико-анатомическая классификация местно-распространенного РЩЖ.

- Установлена возможность и доказаны преимущества двухэтапного хирургического подхода при расширенных хирургических вмешательствах при местно-распространепных формах рака щитовидной железы у больных из группы высокого операционного риска.

Положения, выносимые на защиту.

1. Современные методы лучевой диагностики (ультразвуковое исследование, уточняющие компьютерная и магнитно-резонансная томография) позволяют оценить степень распространения инвазивных карцином ЩЖ на шее и в средостении, а также избрать рациональный объем хирургических вмешательств и дальнейшего лечения.

2. Комбинированные и расширенные хирургические вмешательства при ме-стио-распространепном дифференцированном РЩЖ обеспечивают излечение или продление жизни большинства пациентов.

3. Комбинированные и расширенные операции при запущенном РШЖ более эффективны при органосохраняющем подходе в отношении гортани, трахеи, пищевода и возвратных нервов.

4. При распространении карцином на медиастинальный лимфатический коллектор хорошим лечебным эффектом обладает медиастинальная лимфаденэк-томия через продольно-поперечную частичную стернотомшо, несмотря на тяжесть и травматичность подобных вмешательств.

5. Паллиативные хирургические вмешательства способны обеспечить значительное продление жизни (и даже выздоровление при комбинированном характере лечения) у больных местно-распространенным дифференцированным РЩЖ.

6. У пациентов из группы высокого операционного риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, обширное распространение опухоли с нарушением жизненно-важных функций) обосновано разделение хирургического лечения на этапы, что улучшает непосредственные результаты лечения и не ухудшает отдаленные результаты.

7. Отдаленные результаты лечения больных "запущенным" РЩЖ ухудшаются в ряду «расширенные - комбинированные - расширенно-комбинированные - паллиативные» операции.

Практическая ценность.

Выполненная работа позволила избрать оптимальные диагностические алгоритмы для выявления местного распространения РЩЖ.

Разработать хирургическую тактику при "запущенном" РЩЖ в зависимости от клинико-анатомических и морфологических особенностей.

Обосновать рациональность рекомендованных объемов хирургических вмешательств и видов послеоперационного лечения больных при местно-распространенных дифференцированных опухолях щитовидной железы.

Уточнить многие детали техники расширенных и комбинированных вмешательств при местно-распространенном РЩЖ.

Показать преимущества двухэтапного хирургического подхода при расширенных операциях у больных из группы высокого операционного риска и, тем самым, снизить послеоперационную летальность.

Реализация и апробация работы. Полученные данные используются в практической работе Санкт-Петербургского центра эндокринной хирургии и

онкологии, который работает на базах 3-го хирургического отделения Мари-инской больницы, 2-го и 3-го хирургических отделений Клинической больницы им. Л.Г.Соколова №122, внедрены в преподавательскую деятельность кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО СПбГПМА.

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на межгосударственном симпозиуме «Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость)» (Псков, 1994), конференции эндокринных хирургов (Уфа, 1995), IV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Хирургия эндокринных желез» (Санкт-Петербург, 1995), городской научно-практической конференции «Онкологические аспекты узлового зоба» (Санкт-Петербург, 1996), III Всероссийском съезде эндокринологов «Актуальные проблемы эндокринологии» (Москва, 1996), I съезд онкологов стран СНГ (Москва, 1996), седьмом (девятом) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Липецк, 1998), международном учебном семинаре по хирургии,- Иматра (Фин-ляндия,1998), всероссийской паучно-практической.конференции (Пермь, 1999), восьмого (десятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Казань, 1999) научно-практической ежегодной конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2002 г), одиннадцатом (тринадцатом) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2003), конференции эндокринных хирургов Украины с международным участием (Киев, 2003), III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), Гарвардском курсе «Хирургия щитовидной и околощитовидных желез» (Бостон, 2006), хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 27 декабря 2006), III конгрессе с международным участием «Оиухоли головы и шеи» (Сочи, 2009), Всемирном конгрессе по раку щитовидной железы (Торонто, 2009 г.), хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург , 10 февраля 2010 г.), 12 конгрессе эндокринных хирургов Азии (Токио, 2010), 1 Итальяно-Российском конгрессе по хирургии (Терни, 2010).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 36 печатных работ, из них 1 монография, 1 глава в монографии, 1 глава в руководстве по эндокринной хирургии, 7 работ опубликованы в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 215 листах машинописного текста. Работа состоит из 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 27 таблиц и 105 рисунков. Библиографический список содержит ссылки на 475 литературных источников (99 отечественных и 376 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

За период с 1973 по 2007 годы в клиниках Санкт-Петербургского центра хирургии и онкологии органов эндокринной системы (на базах Мариинской больницы и ЦМСЧ-122) оперированы 2593 пациента со злокачественными опухолями ЩЖ. Удельный вес больных РЩЖ среди всех оперированных по поводу заболеваний этого органа составил 10,1 %. В исследование включались лишь пациенты с папиллярным, фолликулярным и медуллярным РЩЖ.(2415 наблюдений).

Среди пациентов со злокачественными новообразованиями ЩЖ у большинства (1951 наблюдение) рак не относился к категории местно-распространенного. Этим больным производились вмешательства только на ЩЖ и центральной группе лимфоузлов, в ряде случаев - в сочетании с односторонней модифицированной шейной лимфаденэктомией. Местное распространение карцином отмечалось у 464 больных, что составило 21,9 % от общего числа больных РЩЖ (табл. 1).

Таблица 1.

Частота местно-распространенных форм среди больных раком, щитовидной

железы

Форма РЩЖ Общее число наблюдений (19732007) Местно-распространенные формы

Абс. %

Папиллярный 1311 206 15,7

Фолликулярный 646 169 26,1

Медуллярный 158 89 56,3

Всего 2115 464 21,9

Среди 464 пациентов местно-распространенным РЩЖ было 89 (19,2 %) мужчин и 375 (80,8 %) женщин. В общей группе больных РЩЖ этот показатель соответствовал 11,9 % и 88,1 %. То есть, при местно-распространснном РЩЖ удельный вес лиц мужского пола был значительно больше; Соотношение мужчин и женщин составило 1: 4,2, в общей группе больных - 1: 6,4. Таким образом, дифференцированный РЩЖ у мужчин имел более агрессивное течение, так как в обследованной группе их было значительно (р < 0,05) больше, чем женщин с опухолями в стадии Т4. Средний возраст больных был равен 57,7 ± 2,0 г. (при колебании от 17 до 83 лет), что значительно (р < 0,05) превысило аналогичный показатель в общей группе больных РЩЖ (51,6 ± 0,17 года). Около трети больных местно-распространенными формами РЩЖ составили лица старше 60 лет (161 наблюдение или 34,7 %).

В течение 27 лет в клинике при лечении больных РЩЖ применялся органо-сбсрегательный подход в отношении дифференцированных и спорадических медуллярных форм заболевания. На протяжении последних 8 лет такой вид операций используется лишь при стадии опухоли T1N0M0. Каждая операция у

больных РЩЖ с начала 80-х годов дополнялась центральной лимфаденэкто-мией и биопсией III и IV групп лимфатических узлов шеи. В случае местно-распространенных карцином ЩЖ выполнялись комбинированные, расширенные и паллиативные хирургические вмешательства. Лечебная шейная лимфа-денэктомия выполнялась при наличии макроскопически определяемых метастазов в регионарных лимфатических узлах (Романчишен А.Ф. и соавт., 2004). При распространении регионарных метастазов па окружающие структуры производилась операция Крайля. В случаях, когда лимфогенные метастазы располагались в средостении или первичная опухоль была неудалима из шейного доступа, оперативное вмешательство производилось с использованием частичной продольно-поперечной стернотомии, а с 2005 г. - частичной продольной стернотомии.

В 56 случаях (у пациентов из группы «высокого операционного риска») хирургическое вмешательство разделялось на два этапа - сначала производилось вмешательство на первичном очаге, а футлярно-фасциальная диссекция выполнялась через 2-3 месяца. Обоснованием такого подхода считали относительно медленное и благоприятное местное течение дифференцированных форм РЩЖ.

Комбинированные, расширенные или паллиативные хирургические вмешательства выполнялись при распространении первичной опухоли за пределы ЩЖ, при распространении регионарных метастазов на лимфатические узлы шеи с двух сторон и в средостение, за пределы лимфатических структур и окружающей клетчатки.

Согласно номенклатуре операций, предложенной Б.Е. Петерсоном (1976), под комбинированной операцией мы понимаем вмешательство, где кроме органа, несущего опухоль, резецируется или удаляется соседний орган, в который вросла карцинома. Расширенной называем операцию, при которой удаляются лимфатические барьеры шире типичных схем. Относительно РЩЖ -это больше, чем односторонняя модифицированная шейная диссекция, когда удаляются 2, 3, 4, 5 и 6 группы шейных лимфоузлов (с одной или двух сторон) и/или средостения. Паллиативной называем операцию, при которой после резекции ЩЖ и/или регионарных лимфоузлов остается часть опухолевой ткани в стенках органов шеи, средостения и/или отдалённые метастазы рака.

Больные с резидуальными папиллярными и фолликулярными карциномами в стенках трахеи, пищевода, сосудов шеи и средостения, других органах (Ml) после операций направлялись для терапии радиоактивным йодом (106.наблюдений) и наружного облучения (211 наблюдений). При медуллярном РЩЖ в аналогичных ситуациях проводились химиотерапия и наружное облучение шеи (49 случаев).

В работе анализирована 581 операция, предпринятая у 464 больных дифференцированными и медуллярными опухолями ЩЖ в стадиях T3NlbM0, T4N0M0, T4NlaM0, T4NlbM0 (табл. 2).

Таблица 2

Характер хирургических вмешательств у 464 больных местио-_распространенным раком щитовидной железы_________

Характер операции ПР (п = 206) ФР (п = 169) MP (и = 89) Всего

Комбинированная 120 112 24 256

Расширенная 112 102 32 246

Паллиативная vol оо 33 137

Всего операций 290 260 89 639

Примечание: ПР - папиллярный рак; ФР - фолликулярный рак; MP -. медуллярный рак;

Число операций превышает количество наблюдений, поскольку некоторые больные оперированы повторно или перенесли одновременно комбинированные и расширенные вмешательства.

Среди этих вмешательств 256 (44,1 %) были комбинированными. Из них 60 (23,4 %) операций носили паллиативный характер, так как в итоге операции полностью удалить ткань опухоли не удалось. У 7 (2,7 %) вмешательства выполнялись с использованием трансстернального доступа. Расширенные операции производились в 246 (42,3 %) наблюдениях. Из них 7 (2,8 %) вмешательств оказались паллиативными и 24 (9,8 %) операция выполнены через трансстерналышй доступ.

В вышеуказанных группах в 140 (27,9 %) случаях операции носили смешанный характер, то есть, были комбинированными и расширенными одновременно (с резекцией соседних органов и двухсторонней лимфаденэктомией), в том числе у 5 (3,6 %) больных они предпринимались через трансстернальный доступ. Эти вмешательства выполнялись при опухолях T4Nlb, и включены в обе вышеперечисленные группы.

Кроме того, были произведены 78 (13,4 %) паллиативных вмешательств у пациентов с первичными опухолями, соответствующими Т4, где была удалена часть опухоли, вызывавшая компрессию органов шеи, в первую очередь, трахеи. В этих случаях попытка комбинированного или расширенно-комбинированного вмешательства, по тем или иным причинам (тяжелое состояние больных, недостаточный опыт хирурга и др.) не предпринималась. В дальнейшем 8 таким больным были произведены повторные операции с успешным полным удалением карцином (после дополнительного обследования, интенсивной подготовки, изменения доступа на расширенный шейно-чрезгрудшшый). В итоге эти 8 пациентов были отнесены в группы с соответствующими объемами вмешательств. Таким образом, паллиативных вмешательств без обширного удаления опухолевых масс было 70. Эти пациенты вместе с 67, перенесшими комбинированные и расширенные операции, в результате которых все же оставалась резидуальная опухоль, составили группу из 137 больных. То есть, паллиативными оказались 137 (23,6 %) операций из 581 вмешательства. Это составило 29,5 % по отношению к 464 оперированным

s

больным. Паллиативными эти операции считались, поскольку не полностью были удалены первичная опухоль и/или регионарные метастазы (102 или 21,3 % наблюдений), а также в случаях наличия отдаленных метастазов (35 или 7,5 % наблюдений).

Клиническое обследование пациентов включало традиционные лабораторные й радиоиммунологические тесты. Ультразвуковое исследование выполнялось с использованием аппарата «Aloka - Echodiagnost», датчик 7,5 Мгц в 5-осевом режиме. Пациентам также выполняли обзорную рентгенографию органов шеи л средостения с контрастированием пищевода (при подозрении о врастании в него опухоли) или без него. В течение последних 10 лет применялась спиральная компьютерная томография на аппарате «Siemens Somaton Emotion», магнитно-резонансная томография с использованием аппарата «Siemens». Необходимость в этих исследованиях возникала примерно у каждого второго пациента. При подозрении на врастание опухоли в просвет трахеи и пищевода выполнялись фиброларингоскопия и фиброэзофагоскопия (57 или 12,3 % больных) с использованием эндоскопической аппаратуры фирмы «Olympus».

В обследованной группе больных местно-распространештам РЩЖ изучались непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. Исследование носило проспективный характер. При оценке показателей выживаемости за точку отсчета принимали дату начала лечения (хирургическое вмешательство). Датой начала наблюдения считали 1.01.1973 г, датой окончания наблюдения - 31.12.2007 г. Подсчитывало» количество человеко-лет наблюдения, которое равнялось 7680,5. При этом, допускалось, что изменение когорты в каждом году наблюдения происходило равномерно (Двойрин В.В., 1975; Mantel N, Haenzel W., 1975).

Показатели выживаемости больных изучались в зависимости от следующих факторов:

- пол и возраст пациентов;

- гистологическое строение опухоли;

- состояние регионарных лимфатических узлов;

- наличие метастазов в лимфатических узлах средостения;

- анатомический вариант инвазии (прорастание различных окружающих структур первичной опухолью или регионарными метастазами);

- характер оперативного вмешательства.

Для установления прогностического значения различных факторов была сформирована контрольная группа. В нее вошли 400 больных дифференцированными формами РЩЖ, у которых опухоли не относились к местно-распространенным. Пациенты выбирались случайным методом и были оперированы в клинике в период с 1980 по 1990 гг. Первичная опухоль у больных контрольной группы соответствовала стадиям Т1-ТЗ (при стадии ТЗ выбирались только те больные, у которых опухоль не прорастала короткие мышцы шеи). У 107 (26,8 %) больных контрольной группы имелись регионарные метастазы в шейных лимфатических узлах, соответствующие стадии Nia - то

есть, ситуации, не требующие расширенных хирургических вмешательств (одностороннее поражение, отсутствие инвазии окружающих тканей, отсутствие поражения медиастинальных лимфатических узлов).

Соотношение мужчин и женщин в контрольной группе соответствовало таковому в основной группе -1:3 (100 или 25,0 % мужчин и 300 или 75,0 % женщин). Возраст больных колебался от 14 до 79 лет (в среднем 55,2 ± 2,6 г.), что также соответствовало показателям в основной группе. Статистическая обработка данных производилась с помощью компьютера на базе Intel Celeron и прикладной программы STATIST1CA for Windows версия 6.0.

Возможности диагностики степени распространения РЩЖ.

В анализируемой группе 464 больных местио-распространенным РЩЖ жалобы пациентов и физикальные данные были в основном неспецифичны (табл. 3). У большинства пациентов наблюдалось опухолевидное образование на передней поверхности шеи, ограничено подвижное или несмегцаемое. О выходе опухоли за пределы органа можно было достоверно судить при изъязвлении кожи, однако, таких наблюдений было немного. В обследованной группе в основном использовался общепринятый комплекс различных диагностических методов, однако, многие из них не позволяли установить степень и характер распространенности новообразования. Для оценки точности диагностических исследований при местно-распространенном РЩЖ использовался метод построения четырехпольных таблиц (Altman D.G., Bland J.M., 1994). В качестве контроля оценены результаты дооперационного и послеоперационного обследования 400 больных, у которых карцинома ЩЖ не относилась к категории местно-распространенной.

Таблица 3

Жалобы больных местно-распространенными опухолями (464 пациента)

Жалобы Число наблюдений.

Абс. %

Опухолевидное образование на шее 424 91,3

Затруднение дыхания 212 45,7

Дисфагия 133 28,7

Дисфония или афония 167 36,0

Синдром верхней полой вены 119 25,6

Кровохарканье . 26 5,'6

Изъязвление на шее 8 1,7

Примечание: Число наблюдений превышает количество больных, поскольку у ряда пациентов отмечалось несколько жалоб.

Ультразвуковое исследование выполнено 379 (81,7 %) пациентам. Этот метод оказался малоэффективным в установлении местного распространения опухоли. Относительно низкие разрешающая способность и различие эхографиче-ской плотности соседних структур не позволяли при сонографии отчетливо установить факт прорастания опухоли во внетиреоидные структуры шеи, сте-

пень распространения новообразования за грудину. Также при ультразвуковом исследовании была малодоступна для визуализации область средостения. При оценке информативности ультразвукового исследования с помощью четырехпольной таблицы чувствительность метода оказалась невысокой - 20,8 %, специфичность эхографии составила 74,5 %.

Рентгенография шейно-загрудынного пространства с контрастированием пищевода выполнена 447 (96,3 %) пациентам основной группы. В большинстве наблюдений этот метод позволял лишь установить степень распространения опухоли за грудину и наличие компрессии органов шеи и средостения. Визуализация пространства ниже верхней грудной апертуры была преимуществом рентгенологического метода перед ультразвуковым исследованием. Вместе с тем, рентгенография обладала более низкой разрешающей способностью и чрезвычайно малыми различиями в рентгенологической плотности между нормальными и опухолевыми тканями. Наличие инвазии опухолью окружающих органов и тканей при рентгенографическом исследовании установить было практически невозможно. Чувствительность рентгенографии в установлении выхода опухоли за пределы органа была очень низка и составила 10,5 %. О специфичности метода судить было невозможно, поскольку в контрольной группе ни в одном из наблюдений не было высказано предположения о местном распространении новообразования.

Радиоизотопные методы исследования применялись у 105 (22,6 %) больных «запущенным» РЩЖ. В последние десятилетия традиционные методики сцин-тиграфии практически не использовались у пациентов с узловыми новообразованиями в ЩЖ. Современные методики с применением различных туморо-тропных препаратов использовались редко в связи с высокой стоимостью исследований. Традиционное радиоизотопное сканирование позволяло лишь установить локализацию опухоли и степень распространения ее за грудину, в ряде случаев - наличие регионарных метастазов. Также как УЗИ и рентгенография, сканирование не позволяло судить о прорастании опухолью окружающих тканей, поскольку сцинтиграфия не визуализировала окружающие опухоль структуры и имела низкую разрешающую способность.

Компьютерная томография выполнена 132 (28,4 %) больным местно-распространенным РЩЖ. Данное исследование позволяло более точно определять наличие выхода опухоли за пределы органа. Относительно отчетливо выявлялась инвазия окружающих мышц, гортани и трахеи, пищевода, сосудисто-нервного пучка. Исследование позволяло установить наличие или отсутствие капсулы опухоли, метастатическое поражение лимфатических узлов шеи и средостения, уровень распространения опухоли за грудину, отсутствие границы между опухолью и окружающими тканями. Компьютерная томография была недостаточно информативна при относительно небольших размерах новообразования, при дифференциации инвазии и сдавления возвратных гортанных нервов. Чувствительность компьютерной томографии при диагностике местного распространения РЩЖ была равна 71,9 %, специфичность составила 80,0 %.

Магнитно-резонансная томография произведена 89 (19,2 %) больным «запущенным» РЩЖ. Высокая разрешающая способность и отчетливая дифференциация границ тканей обусловливали большую точность и информативность данного исследования по сравнению с компьютерной томографией. Чувствительность магнитно-резонансной томографии при диагностике местного распространения РЩЖ была равна 89,5 %, специфичность составила 90,4 %. Фиброэзофагоскопия выполнена 191 (41,2 %) пациенту, фиброларингоскопия -114 (24,6 %) больным с местно-распространешгыми опухолями ЩЖ. Данные исследования производились при клинических признаках инвазии трахеи, гортани и пищевода. При поверхностных степенях инвазии перечисленных органов эндоскопические методы были недостаточно эффективны. Чувствительность фиброэзофагоскопии составила 52,3 %, фиброларингоскопии - 56,1 %. При этом исследования отличались высокой специфичностью - 90,0 % и 92,0 % соответственно.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Комбинированные хирургические вмешательства у больных местно распространенным раком щитовидной железы.

Комбинированные операции выполнены 193 пациентам (исключая пациентов, у которых операции сочетали в себе расширенные и комбинированные -эти больные анализированы отдельно). Среди больных была 141 (73,1 %) женщина и 52 (26,9 %) мужчины. Соотношение мужчин и женщин равнялось 1:2,7. Возраст пациентов варьировал от 17 до 77 лет и в среднем составил 61,2 ± 3,7 г. У большинства (178 или 92,2 %) больных вмешательства производились в плановом порядке. В 15 наблюдениях (7,8 %) операции выполнены по неотложным и срочным показаниям. Более чем в трети случаев (40,4 %) первичная опухоль соответствовала градации ТЗ согласно последней редакции классификации ТЫМ (табл. 4) - то есть, наблюдалась инвазия ближайших окружающих мышц. В 51,3 % наблюдений первичные опухоли соответствовали градации Т4а. Более обширная инвазия (Т4Ь) наблюдалась у 8,3 % пациентов.

Таблица 4

Стадии первичной опухоли по ТММ у обследованных больных____

Стадия Число наблюдений

Абс. %

ТЗ 78 40,4

Т4а 99 51,3

'Г4Ь 16 8,3

Всего 193 100,0

У 121 (62,7 %) пациента до или во время операции выявлялись метастазы в шейных лимфатических узлах (табл. 5).

Таблица 5

Состояние регионарных лимфатических узлов у больных обследованной __________группы_

Стадия по ТОМ Число наблюдений

Абс. %

N0 72 37,3

N1 90 46,6

№а 31 16,1

Всего 193 100,0

В большинстве этих наблюдений одномоментно производилась шейная лим-фаденэктомия - при условии переносимости вмешательства пациентом. В 11 (5,7 %) наблюдениях, у пожилых больных или пациентов, отягощенных тяжелой соматической патологией, операции выполнялись в два этапа - шейная лимфаденэктомия производилась через 2-3 месяца.

Наиболее часто необходимость в комбинированных операциях возникала при медуллярной карциноме - более чем у каждого четвертого пациента (29,6 %), при папиллярном и фолликулярном раке этот показатель составлял соответственно 7,5 % и 8,0 %. У абсолютного большинства пациентов наблюдалось распространение опухоли на ближайшие анатомические структуры (табл. 6) - мышцы шеи и трахею (соответственно 78,8 % и 36,2 %). Реже отмечалась инфильтрация возвратных нервов (24,3 %), еще реже - инвазия гортани, пищевода, кожи, сосудисто-нервного пучка шеи и сосудов средостения. В 154 наблюдениях (79,8 %) опухоль одновременно поражала два и более внетиреоид-ных анатомических образования.

Таблица 6

Органы и ткани, пораженные опухолью у обследованных больных_

Пораженный орган Число наблюдений Удельный вес среди 193 больных (%)

Прилежащие мышцы шеи 152 78,8

Трахея 94 48,7

Глотка и пищевод 54 27,9

Возвратные нервы 47 24,3

Гортань 36 18,6

Сосуды шеи и средостения 36 18,6

Мышцы гортани 17 8,8

Кожа с подкожной клетчаткой 11 5,7

Сонная артерия 9 4,6

Примечание: Число наблюдений превышает количество больных, поскольку' у ряда пациентов отмечалась инвазия нескольких внётиреоидных структур.

Нами предложено распространить классификацию Н.ОпПо (1992) и выделять четыре степени инвазии не только трахеи (рис. 1), но и других полых органов шеи - гортани и пищевода. При первой степени опухоль прорастает адвенти-циальный слой, при второй - опухоль проникает в хрящевой или мышечный слой, при третьей степени инвазия достигает подслизистой оболочки, и при четвертой степени опухоль достигает слизистого слоя и выходит в просвет органа. Схожие классификации разработаны и предложены Н.ОгШо (1992) и У.Ри|т1010 с соавт. (1986) лишь для трахеи.

Щитовидный хрящ Гортань

Опухоль,, Щитовидная железа Опухоль

чег,& 41

I степень II степень л

О Ш' #

»«ЙЯ». ^ЗМИМН» V*.

ч

ДГ

Щ} 1!

Шт « и'

гш

■УС55». {

III степень IV степень

а) б)

III IV

Опухоль

Пищевод

II степень

III степень

в)

IV степень

I

Рисунок 1. Применяемая в клинике классификация степени инвазии а.) трахеи (Н.СгШо, 1992), б) гортани и в) пищевода опухолями ЩЖ.

В большинстве случаев (154 или 79,8 %) комбинированные операции были радикальными и у 39 (23,3 %) пациентов полностью удалить опухоль было

невозможно. В таких случаях комбинированные операции носили паллиативный характер. У 15 (7,8 %) больных комбинированные вмешательства выполнялись в срочном порядке связи с выраженными расстройствами жизненно важных функций организма, в первую очередь - дыхания. При выраженном сдавлении дыхательных путей, особенно в неотложных ситуациях, интубацию трахеи удавалось выполнить только с помощью фиброэндоско-пии.

Расстройства голоса и функции истинных голосовых складок наблюдалось у 57 (29,5 %) пациентов с распространенными карциномами. Причем, субъективные и объективные данные не совпадали в 10 наблюдениях - нарушение функции голосовых складок зарегистрировано лишь при ларингоскопии. В 36 из 47 (76,6 %) наблюдений инвазии опухолью возвратного нерва последний в ходе хирургических вмешательств был относительно легко отделен от опухоли. Это связано с тем, что вокруг опухоли отмечалась, так называемая, «псевдовоспалительная» инфильтрация, или же прорастание было поверхностным. В 11 наблюдениях инвазия возвратного нерва была глубокой и приходилось его резецировать. Во всех случаях резекция произведена на протяжении не более чем 2 см. Восстановление непрерывности нерва после мобилизации выполнено узловыми швами, у 9 больных отмечен положительный эффект через 6-17 месяцев. После прецизионного выделения скальпелем из опухоли 36 возвратных нервов у 29 (80,5 %) больных сохранилась их адекватная функция. При наблюдении в течение более чем 10 лет рецидив опухоли отмечен у 2 (2,9 %) пациентов, у которых возвратный нерв выделялся из опухоли, а не резецировался. Двое из них (в возрасте более 50 лет) погибли вследствие продолженного роста и генерализации фолликулярного «йоднегативного» и медуллярного РЩЖ.

В последнее десятилетие для контроля и сохранения нейропроводящих структур использовался электрофизиологический метод - мониторинг (электронейромиография) возвратного и добавочного нервов. Для идентификации нервных структур шеи при первичных, повторных операциях на ЩЖ и регионарном лимфатическом аппарате шеи, в том числе, с восстановлением возвратных нервов использовался комплект аппаратуры «Nerve Integrity Monitor 2ТМ» «Xomed Trace». Данный метод основан на регистрации потенциала действия с области голосовых или трапециевидных мышц, вызванного электростимуляцией возвратного или добавочного нервов. Методика апробирована и исследована в клинике (Ро-манчишен Ф.А., 2007), защищена авторским свидетельством № 2006103841/22(004186). После интубации больного и правильной установки трубки в трахее на экране монитора регистрировалась кривая пассивной миографии голосовых связок - потенциал покоя. При стимуляции нерва электродом на экране монитора появлялась характерная кривая, отражающая колебания потенциала действия. Электростимуляцию осуществляли путем непосредственного контакта стимуляционного элек-

трода со стволом искомого нерва (Романчишен А.Ф. и соавт., 2004). Технические особенности операций в последние годы определялись установленными в результате исследований (Романчишен Ф.А., 2007) точками надежной идентификации возвратного нерва. Оптимальным местом начала диссекции нижнего гортанного нерва признан участок трахеопи-щеводной борозды в надключичной области с дальнейшим выделением нерва снизу вверх. Важным достоинством методики была возможность проверки сохранности нерва в конце операции. Электронейромиография у больных РЩЖ позволяла адекватно иссекать опухоль, инвазировав-шую область расположения нервов, а также претрахеальную и паратра-хеальную клетчатку с лимфатическими узлами. При иссечении нерва на небольшом протяжении (1,0 - 2,0 см) в связи с врастанием в него РЩЖ концы пересеченных нервов были соединены периневральным швом, нитью 6-0, под оптическим увеличением. Проводимость линии анастомоза проверена с помощью нейромонитора. При стимуляции возвратного гортанного нерва каудальнее линии шва на экране монитора отмечена слабая электрическая активность у каждого из 9 больных. Типичные сокращения мышц гортани при этом отсутствовали. В дальнейшем больные получали нейротропную терапию. Отдаленный результат исследован через 1-2 года у 11 больных. Подвижность голосовой связки на стороне нейрорафии восстановилась у 9 больных. Отдаленный результат у двух пациентов неизвестен.

При дооперационных эндоскопических исследованиях гортани, трахеи и пищевода распространение опухоли до слизистой оболочки включительно было обнаружено в 7 наблюдениях (женщины в возрасте 25, 27, 38, 44 и 54 лет). В 5 из них ранее уже предпринимались неудачные попытки хирургического, лучевого и медикаментозного лечения. Но РЩЖ рецидивировал и прогрессировал, вызывая нарушение проходимости дыхательных путей и верхних отделов пищеварительного тракта. У двух наиболее молодых пациенток была выполнена циркулярная резекция ин-вазированных опухолью шейных отделов трахеи и пищевода с последующей пластикой последнего кожными лоскутами и полной трахеосто-мией. Местные изменения тканей на шее после наружного облучения не позволяли использовать для пластики пищевода фрагмент кишки. Пациентки прожили после операций 4,5 и 2,5 года и погибли вследствие генерализации опухолевого процесса. Третьей пациентке, 38 лет, после курса дистанционной лучевой терапии произведена циркулярная резекция гортани и шейных отделов трахеи и пищевода в связи с рецидивом низко-дифференцированного папиллярного РЩЖ. Послеоперационный период осложнился формированием свища глотки. После его устранения проведены два курса терапии радиоактивным йодом. Больная продолжила работу в качестве фармацевта и прожила после повторной операции более 5 лет. Двум другим больным (44 и 54 лет) распространенным папиллярным РЩЖ с инвазией всей толщи стенки гортани ранее были предприня-

боту в качестве фармацевта и прожила после повторной операции более 5 лет. Двум другим больным (44 и 54 лет) распространенным папиллярным РЩЖ с инвазией всей толщи стенки гортани ранее были предприняты попытки тиреоидэктомии вместе с органосохраняющими боковыми резекциями хрящей гортани и лимфаденэктомиями. В опухолях отсутствовал захват радиоактивного йода, поэтому проводились курсы дистанционного облучения. Через 2 и 3 года выявлены рецидивы рака в стенках гортани, в связи с чем произведены ларингэктомии. Продолжительность жизни пациенток после повторных операций составила соответственно 5 и 6 лет. Вторая пациентка погибла от генерализации РЩЖ, первая -вследствие развития внетиреоидной опухоли (рак яичников).

Еще один пациент 53 лет с папиллярной карциномой перенес удаление гортани с тремя верхними кольцами трахеи в связи с прорастанием опухолью всех слоев этих органов. В настоящее время больной живет без признаков рецидива 10 лет, проводится лишь заместительная терапия левотирок-сином. Больная 57 лет, с папиллярной карциномой верхнего полюса правой доли ЩЖ, врастающей в гортань, оперирована в клинике дважды. Первоначально выполнена тиреоидэктомия с центральной и боковой лимфаденэкто-мией и органосохраняющая резекция правой полвины гортани и глотки. Проведена послеоперационная лучевая терапия. Через год после лечения выявлен рецидив опухоли. Повторная операция - ларингэктомия. Через 6 лет произошла генерализация процесса, ставшая причиной смерти пациентки.

Инвазия полых органов шеи (трахеи, гортани, пищевода) 1-Ш степени (до нодслизистого слоя органов) наблюдалась у большинства пациентов - 184 наблюдений (табл. 7).

Таблица 7

Степень инвазии полых органов шеи и средостения опухолями ЩЖ

Пораженный орган I -III степень инвазии (до подслизистого слоя) IV степень (до слизистой оболочки, проникновение в просвет органа)

Абс. % Абс. %

Трахея 88 51,8 6 42,8

Гортань 32 18,8 4 28,6

Пищевод 50 29,4 4 28,6

Всего 170 100,0 14 100,0

Степень инвазии определялась макроскопчески во время операции, в случае резекций органов - подтверждалась при послеоперационном гистологическом исследовании. При I и II степенях инвазии операции были органосохраняющими (табл. 8).

Таблица 8.

Характер хирургических вмешательств при инвазии полых органов шеи__

Пораженный орган Характер операции (число наблюдений)

Органосохра-няющая (бреющая) операция Окончатая (боковая) резекция Циркулярная резекция

Трахея(94) 83 (88,3 %) 5 (5,3 %) 6 (6,4 %)'

Гортань (36) 28 (77,8 %) 4(11,1 %) 4(11,1 %)

Пищевод (54) 50 (92,6 %) 4 (7,4 %)

Всего (184) 161 (83,4%) 9 (4,9 %) 14(8,7%)

Примечание: В случае прорастания гортани под циркулярными резекциями подразумевалась ларингэктомыя.

При III степени инвазии производились боковые резекции органов, что имело место в 9 наблюдениях. Этим больным выполнены окончатые резекции гортани и трахеи. Дефект в стенке органа укрывался близлежащими мышечными тканями. При IV степени инвазии (в этих случаях всегда наблюдалось поражение органа более чем на треть диаметра) производились циркулярные резекции трахеи (6 наблюдений), пищевода (4 наблюдения), ларингэктомии (4 наблюдения). Технические детали этих операций не отличались существенно от общепринятых соответствующих вмешательств. После удаления гортани формировалась постоянная трахеостома. При глубокой инвазии трахеи во всех случаях потребовалась резекция не более чем трех ее колец. Во всех случаях произведено сшивание концов трахеи отдельными узловыми швами с наложением временной разгрузочной трахеостомы. Глубокая инвазия пищевода в продольном направлении не превышала 4 см. Операция завершалась гастростомией. Окончатых резекций пищевода в наших наблюдениях не было, при прорастании опухоли до мышечного слоя органа производилось ее иссечение с сохранением слизистой оболочки и ушиванием дефекта мышечной оболочки. В некоторых случаях дальнейшее лечение включало лучевую терапию. При папиллярном и фолликулярном РЩЖ, как правило, применялся радиоактивный йод. Реже использовалось наружное облучение (9,8 %) при дифференцированных формах РЩЖ и в 37,1 % наблюдений - при медуллярной карциноме.

С точки зрения онкологической адекватности результаты органосохраняющего, по отношению к инвазированным опухолью ЩЖ соседним органам, хирургического лечения РЩЖ не уступали таковым после циркулярных (обширных) резекций органов (после первых число рецидивов 11,5%, после вторых - 18,5%, послеоперационная летальность составила 11,5% и 18,5% соответственно). У 18 (7,0 %) больных были обнаружены отдаленные метастазы в костях, легких и головном мозге, в связи, с чем операция признана паллиативной. В 25 (9,8 %) наблюдениях, несмотря на большой объем комбинированных резекций ЩЖ, имел место продолженный рост опухолей в стенках полых органов и лимфатических узлах шеи. Проводилась ТТГ-супрессивная и химиолучевая терапия.

В 36 (18,6 %) наблюдений карцинома ЩЖ инвазировала, помимо мышц, гортани и пищевода, крупные сосуды шеи и средостения. Как правило, мто были глубокие яремные, подключичные и плечеголовные вены. Истинная инвазия на всю глуби-

ну стенки крупных артерий наблюдалась редко (9 или 4^7 % наблюдет«). Как правило, удавалось отделить опухоль, частично с адвентициальной оболочкой артерии, а не резецировать ее. Пластическое замещение глубоких яремных вен не требовалось даже при двухсторонних резекциях - постепенная компрессия опухолью этих сосудов приводила к развитию выраженной сети коллатералей, которая обеспечивала достаточный венозный отток. Безопасное и надежное удаление карцином, распространившихся на сосуды и органы средостения в раде случаев было возможно лишь после частичной продольно-поперечной или продольной ■ стерно-томии до уровня 3 или 4 межребсрий (5 или 2,0 % наблюдений). У 11 пациентов из группы высокого операционного риска вмешательства были разделены на два этапа - через 2-3 месяца после комбинированного удаления первичной опухоли выполнялась расширенная лимфаденэктомия или после комбинированной операции с односторонней шейной диссекцией производилась лимфаденэктомия с другой стороны. Все эти больные удовлетворительно или хорошо переносили хирургические вмешательства. Случаев послеоперационной летальности не наблюдалось.

Расширенные хирургические вмешательства у больных РЩЖ Расширенные операции, включающие лимфаденэктомии в объеме, превышающем традиционные схемы (то есть, двухсторонние и\или медиастинальные лимфаденэктомии), выполнены 169 пациентам (пациенты, перенесшие расширенно-комбинированные вмешательства рассматривались отдельно). В эту грушу входили больные с опухолями, соответствующими градациям Tl-3 Nib. Среди больных было 130 (77,0 %) женщин и 39 (23,0 %) мужчин, Соотношение мужчин и женщин равнялось 1 : 3,3. Средний возраст пациентов колебался от 13 до 74 лет и в среднем составил 53,7 ± 2,6 г. Чаще всего расширенные вмешательства требовались больным медуллярной карциномой (табл. 9) - почти в каждом пятом наблюдении. Намного реже расширенные вмешательства выполнялись при фолликулярном и папиллярном раке. Так, среди пациентов с медуллярной карциномой необходимость в расширенных операциях отмечена в 18,3 % наблюдений, при фолликулярном раке такие вмешательства потребовались 6,3 %, а при папиллярной карциноме - 7,6 % больных.

Таблица 9

Гистологическая структура опухолей, при которых выполнялись*

расширенные операции в период 1973-2007 гг.

Морфологические формы опухолей Количество расширенных операций Удельный вес среди больных данной формой РЩЖ

Папиллярный рак (1311) 99 7,6 %

Фолликулярный рак (646) 41 6,3 %

Медуллярный рак (158)' 29 18,3 %

Всего (2115) 169 8,0 %

Среди 1951 пациента с опухолями, не относящимися к местно-распространенным (стадии Т1-ТЗ), метастазы в регионарных лимфатических

узлах обнаруживались в 348 (21Д %) наблюдениях. При «запущенных» РЩЖ частота метастатического поражения лимфатических узлов шеи и средостения была почти в 2,5 раза больше и составила 50,2 % (233 случая у 464 больных). По мере увеличения степени распространения первичной опухоли возрастала частота и обширность регионарного метастазирования (табл. ¡0). Так, больные со стадией первичной опухоли Т1 составили всего лишь 2,9 % наблюдений, а более двух третьих представлено опухолями градации ТЗ.

Таблица 10

Стадии первичной опухоли по ТЫМ в обследованной группе_

Стадия Число наблюдений

Абс. %

Т1 15 2,9

Т2 47 27,8

ТЗ 107 69,3

Всего 169 100,0

У большинства больных (154 наблюдения или 91,1 %) операции были радикальными, и лишь у каждого десятого пациента не удавалось полностью удалить метастазы или первичную опухоль. В 1-ругшу паллиативных операций также включены 18 наблюдений, где выявлялись отдаленные метастазы. Большая часть расширенных вмешательств была представлена двухсторонними лимфаденэктомиями (154 или 91,1 % наблюдений), в остальных 15 наблюдениях производились медиастинальные лимфаденэктомии в сочетании с боковыми шейными диссекциями (табл. 1 ]). Случаев изолированного поражения лимфатических узлов средостения без наличия метастазов на шее в обследованной группе не было.

Таблица 11.

Виды расширенных хирургических вмешательств_

Вид операции Число наблюдений

Абс.

Двухсторонняя шейная лимфаденэктомия и тиреои-дэктомия 154 91,1

Медиастинальная лимфаденэктомия и односторонняя шейная диссекция, тиреоидэктомия 11 6,5

Медиастинальная лимфаденэктомия и двухсторонняя шейная диссекция, тиреоидэктомия 4 2,4

Всего 169 100,0

В большинстве наблюдений для хирургической эрадикации опухолей и регионарных метастазов при расширенных операциях применялся шейный дос-

гуп. В последние два десятилетия для шейной лимфаденэктомии в клинике стал применяться зигзагообразный разрез кожи (рис. 2). Такой доступ в большей степени, по сравнению с вертикальным, соответствовал линиям Лангера на шее и передней поверхности груди, что практически во всех случаях обеспечивало хороший косметический результат. Данная методика зигзагообразного кожного разреза разработана в клинике (Романчишен А.Ф., 1992) и защищена авторским свидетельством № 103847201/ 44(003587).

Рисунок 2. Доступы для шейной и медиастинальной лимфаденэктомии, применявшиеся в клинике.

В 15 (8,9 %) случаев при расширенных операциях потребовалось использование стернотомии. В случаях частичной продольно-поперечной стерното.мии хирургическое вмешательство начиналось с разреза Микулича на 1 см выше яремной вырезки грудины. Вертикальный разрез кожи проводился по средней линии грудины до 2 или 3 межреберья. Далее кожа рассекалась в поперечном направлении на уровне одного из указанных межреберий до парастернальных линий, послойно рассекались мышцы и надкостница, последняя сдвигалась распатором в продольном и поперечном направлениях. Следующим этапом было выделение и перевязка внутригрудных артерий и вен на уровне 2 или 3 межреберья, что потребовалось в 2/3 наблюдений. В ряде случаев сосуды были сохранены, по крайней мере, с одной стороны, так как проходили латеральнее парастернальной линии, и не препятствовали пересечению грудины в поперечном направлении. Грудина пересекалась в поперечном направлении пилой Джигли, которая проводилась за грудиной зажимом Фёдорова. Вслед за этим, грудина рассекалась в продольном направлении при помощи стернотома. Трудности возникали при повторном рассечении грудины в связи с рецидивами опухоли или метастазов при РЩЖ, что имело место у (4) больных. Края рассечённой грудины разводились лестничным грудным ранорасширителем, при этом, особое внимание уделялось сохранению медиастинальной плевры. При повреждении медиастинальной плевры накладывались швы для герметизации плевральных полостей. Рассекалась внутригрудная фасция, ревизовались сосуды (плечеголовная вена и артериальный ствол, аорта, полая вена), органы средостения (трахея, пищевод, предсердие), удалялись опухоли из пе-

реднего и заднего отделов средостения под визуальным контролем блуждающих, возвратных и диафрагмальных нервов. Осуществлялся контроль герметичности медиастинальной плевры с помощью раствора фурациллина, которым заполнялось средостение. Грудина сшивалась двойной капроновой нитью № 5, отверстия в грудине наносились шилом. З'агрудинное пространство дренировалось через 2 или 3 межреберье полиэтиленовым дренажом диаметром не менее 10 мм с активной аспирацией, на 2-3 суток. В раннем послеоперационном периоде (сразу после операции и через 1-2 суток) осуществлялось контрольное рентгеновское исследование грудной клетки с целыо исключения пневмоторакса. Повреждение медиастинальной плевры отмечалось у 3 пациентов. Послеоперационные пневмонии возникли у 4 больных. Осложнений в виде остеомиелита, патологической подвижности краёв грудины не наблюдалось.

Преимущества продольно-поперечной стернотомии заключались в наиболее высоких клинико-анатомических критериях, рекомендованных для оценки хирургических доступов А.Ю. Созон-Ярошевичем (1954). Экспериментальное исследование, проведенное на трупах (17 операций) показало, что глубина стернотомической раны составила в среднем 7,9 см, угол операционного действия - 69°, угол наклонения оси операционного действия - 77 , зона доступности - 63 см'. Частичное, а не полное рассечение грудины сохраняло каркасную функцию грудной клетки, предупреждало патологическую подвижность грудины, тем самым обеспечивало лучшие условия для заживления операционной раны.

В последние десятилетия на передней поверхности грудной стенки в клинике также стал применяться зигзагообразный разрез кожи, без поперечного компонента. Эта деталь техники позволила улучшить косметический результат вмешательств. Кроме того, стало применяться частичное рассечение грудины без поперечного компонента или Ь-образная стернотомия. Отсутствие поперечного пересечения грудины снижало травматичность доступа и улучшало условия заживления раны, при этом, не уменьшая существенно размеры операционной раны и не изменяя угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия и зону доступности. Улучшалось течение послеоперационного периода, меньше был болевой синдром, быстрее отмечалась консолидация краев грудины. К недостаткам стернотомии следует отнести травматичность доступа, пересечение внутригрудных артерий. Применение этого доступа по указанным выше причинам должно быть всегда строго аргументировано.

Двухсторонняя шейная лимфаденэктомия сопряжена с опасностью повреждения нервных структур - добавочного, верхнего гортанного, подъязычного, диафрагмального, возвратного нервов, узлов симпатического ствола. Кроме того, при распространенных опухолях, в процессе операции велик риск повреждения сосудов - яремных и подключичных вен, сонных, подключичных и позвоночных артерий. Частота повреждений указанных образований очень зависит от опыта хирурга, производящего вмешательство. Внедренная в послед-

нее десятилетие методика интраоперационного электрофизиологического мониторинга нервных структур значительно улучшила результаты лимфаденэк-томий и позволила снизить частоту осложнений. Проведенные в клинике исследования (Романчишен Ф.А., 2007) определили особенности техники дис-секции добавочного нерва. Оптимальным местом идентификации добавочного нерва признана область переднего края верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дальнейшее выделение нерва целесообразно проводить сверху вниз, пересечение кивательной мышцы не требуется. Подобная техника в'сочетании с электрофизиологическим мониторингом позволяла сохранить добавочный нерв и его ветви, несмотря на значительную анатомическую вариабельность. Важным преимуществом электрофизиологического мониторинга была также возможность проконтролировать целостность нервов в конце операции. За время использования интраоперационного мониторинга иссечение добавочного нерва в связи с врастанием в него опухоли выполнено 4 пациентам. Во всех случая произведена периневральная нейрорафия нитью 6-0, с оптическим увеличением. Проводимость анастомоза проверялась с помощью нейромонитора - во всех случаях зарегистрирована слабая электрическая активность. Отдаленные результаты у этих пациентов пока неизвестны.

Расширенно-комбинированные хирургические вмешательства выполнены 140 пациентам. В эту группу вошли пациенты со стадией опухоли ЩЖ Т4а-Ь№Ь. Среди больных было 105 (75,0 %) женщин и 35 (25,0 %) мужчин. Соотношение мужчин и женщин составило 1:3, то есть практически не отличалось от таковых у пациентов, перенесших только комбинированные и только расширенные операции. Возраст больных колебался от 24 до 67 лет и в среднем составил 51,7 ± 2,3 г. Среди всех больных, оперированных в клинике по поводу дифференцированного РЩЖ необходимость в расширенно-комбинированных операциях возникала в 6,6 % (табл. 12).

Таблица 12

Гистологическая структура опухолей, при которых выполнялись расширен_но-комбинированные операции в период 1973-2007 гг.__

Морфологические формы опухолей Число расширенно- комбинированных операций Удельный вес среди больных данной формой РЩЖ

Папиллярный рак (1311) 69 5,2 %

Фолликулярный рак (646) 43 6,7 %

Медуллярный рак,(158) 28 17,7 %

Всего (2115) 140 6,6 %

Чаще всег о такие вмешательства выполнялись при медуллярной карциноме -в-17,7 % наблюдений, и примерно в три раза реже при папиллярном и фолликулярном раке - соответственно 5,2 % и 6,7 %. Несмотря на значительную распространенность опухолевого процесса, операции были радикальными у75,7 % больных, что практически не отличалось от аналогичного показателя

при комбинированных вмешательствах. В группе расширенно-комбинированных операций, так же как и в группе комбинированных вмешательств, наиболее часто наблюдалось поражение первичной опухолью мышц шеи - 131 или 93,6 % случаев (табл. 13).

Таблица 13 •

Органы и ткани, пораженные опухолью у больных, перенесших расширенно-комбинированные операции (140 наблюдений)

Органы и ткани Число наблюдений

Абс. %

Мышцы шеи 131 93,6

Трахея 68 48,6

Яремная вена 35 25,0 .

Пищевод 29 20,7

Гортань 24 17,1

Возвратный нерв 9 6,4

Добавочный нерв 6 4,3

Подчелюстная слюнная железа 3 2,1

Примечание; число наблюдений превышает количество больных, поскольку в ряде случаев опухоль инвазировапа несколько анатомических образований.

Частота инвазии полых органов шеи (гортани, трахеи и пищевода) также практически не отличалась от показателей в группе комбинированных операций. Относительно часто (в каждом четвертом случае) отмечалось прорастание опухолью яремных вен, что требовало их резекции. Среди 134 наблюдений инвазии полых органов шеи, у большинства больных прорастание было неглубоким (I-I1I степень) -121 или 90,3 % (табл. 14).

Таблица 14

Степень инвазии полых органов шеи и средостения опухолями ЩЖ при рас____ ширенпо-комбинированных операциях_

Пораженный орган I -III степень инвазии (до подслизистого слоя) IV степень (до слизистой оболочки, проникновение в просвет органа)

Абс. % Абс. %

Трахея 60 49,6 8 61,5

Гортань 22 18,2 2 15,4

Пищевод 26 32,2 3 23,1

Всего 121 100,0 13 100,0.

Оргаяосохраняющие операции в отношении полых органов шеи и средостения удалось выполнить в 100 (82,6 %) из 121 наблюдениях. В 13 случаях про-

изведены циркулярные резекции трахеи (8), пищевода (3) и ларингэктомии (2). В 8 наблюдениях производились окончатые резекции трахеи и гортани, наблюдений окончатых резекций пищевода не было (табл. 15}.

Таблица 15

Характер хирургических вмешательств при инвазии полых органов шеи при

расширенно-комбинированных операциях.

Пораженный орган Характер операции (число наблюдений)

Органосохраняющая операция Окончатая резекция Циркулярная резекция

Трахея (68) 55 (80,9 %) 5 (7,3 %) 8(11,8%)

Гортань (24) 19 (79,2 %) 3 (12,5 %) 2 (8,3 %)

Пищевод (29) 26 (89,6 %) 3(10,4%)

Всего (121) 100(82,6%) 8 (6,6 %) 13(10,8%)

«Расширенный компонент» расширенно-комбинированных операций в большинстве наблюдений (129 или 92,1 %) был представлен двухсторонними боковыми шейными лимфаденэктомиями (табл. 16). У 11 пациентов расширенно комбинированные операции выполнялись с использованием трансстер-нального доступа, прием в двух случаях стернотомия понадобилась не только для удаления метастазов, но и для эрадикации первичной опухоли. Стернотомия, как правило, планировалась заранее на основании данных предоперационного исследования (рентгенография, компьютерная томография), свидетельствующих о распространении первичной опухоли на органы средостения и о наличии метастазов в лимфатических узлах средостения.

Таблица 16

«Расширенный компонент» при расширенно-комбинированных операциях

Вид операции Число наблюдений

Абс. %

Двухсторонняя шейная лимфаденэктомия и тиреоидэк-томия 129 92,1

Медиастинальная лимфаденэктомия и односторонняя шейная диссекция, тиреоидэктомия 9 6,4

Медиастинальная лимфаденэктомия и двухсторонняя шейная диссекция, тиреоидэктомия 2 . 1.5

Всего 140 100,0

Среди всех наблюдении комбинированных, расширенных и расширенно-комбинированных вмешательств у 74 (16,8 %) пациентов из группы «высокого операционного риска», а также в случаях обширного регионарного распространения (средостение и шея с двух сторон), расширенные операции выполнялись в два этапа. Из 83 пациентов (средний возраст 47,8 ±1,1 г.), перенесших одноэтапные вмешательства по поводу обширного местного распростра-

нения РЩЖ, в раннем послеоперационном периоде погибли 4 (4,8 %). Причинами смерти были острый инфаркт миокарда или тромбоэмболия легочной артерии. В подгруппе из 74 пациентов (средний возраст 63,9 ± 0,9 г.), оперированных в два этапа, послеоперационная летальность отсутствовала, несмотря на более старший возраст (различие в возрасте статистически достоверно при р < 0,05).

В результате проведенных 502 комбинированных и расширенных операций эрадикация опухоли выполнена в 468 (93,2 %) наблюдениях. В раннем послеоперационном периоде погибли 7 (1,3 %) пациентов. Причинами смерти были острый инфаркт миокарда (2 наблюдения), острое нарушение мозгового кровообращения (1 пациент), тромбоэмболия легочной артерии (2 пациента), острая сердечно-сосудистая недостаточность (2 случая). В течение последних 20 лет число послеоперационных осложнений пи комбинированных и расширенных операциях в клинике уменьшилось на 50 %, и в настоящее время, в сумме, составляет 1,5 %. Снижению числа повреждений возвратных гортанных и добавочного нервов в значительной степени способствовало внедрение интрао-перационной электрофизиологической визуализации нейропроводящих структур.

Паллиативные хирургические вмешательства у больных РЩЖ,

Паллиативные хирургические вмешательства выполнены 137 пациентам. Это составила 23,6 % по отношению к 581 операции и 29,5 % по отношению к 464 больным «запущенным» злокачественным опухолям ЩЖ. К общему количеству пациентов, оперированных в клинике по поводу РЩЖ (2415 больных) этот показатель соответствовал 6,5 %. Среди больных было 109 (79,6 %) женщин и 28 (20,4 %) мужчин. Соотношение мужчин и женщин равнялось 1 : 3,9. Возраст больных колебался от 47 до 80 лет и в среднем составил 68,2 ±2,1 г. То есть, большинство (77,4 %) больных было представлено лицами пожилого возраста, тяжело переносившими любые хирургические вмешательства. Чаще всего паллиативными хирургические вмешательства были при медуллярной карциноме ЩЖ(33 или 20,8 %) (табл. 17).

Таблица 17

Гистологические формы опухолей щитовидной железы в группе наллиатив-_ных операций___

Гистологическая форма и общее количество больных данной формой РЩЖ Число наблюдений

Абс. %

Папиллярный рак (1311) 58 4,4

Фолликулярный рак (646) 46 7,1

Медуллярный рак (158) 33 20,8

Всего (2115) 137 6,4

При этом в подгруппе больных медуллярной карциномой были наиболее «молодые» пациенты - их средний возраст составлял 44,8 ±5,1 г. В подгруппах больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ средний возраст пациен-

тов был значительно больше и мало различался (соответственно 68,5 ± 2,8 г. и 70,1 ± 3,6 г.). В 78 (13,4 %) наблюдениях из 581 хирургического вмешательства приходилось оставлять участки опухоли на органах шеи и средостения. В 27 (4,6 %) наблюдений операции были признаны паллиативными вследствие гематогенной диссеминации опухолей. У 32 (5,5 %) пациентов хирургические вмешательства были изначально запланированы как паллиативные вследствие наличия тяжелой сопутствующей патологии и/или пожилого возраста пациентов в сочетании с угрожающими жизни состояниями - выряженной компрессией органов шеи, кровотечением из распадающейся опухоли (табл. 18).

Таблица 18

Причины паллиативных операций при «запущенном» РЩЖ (удельный вес по ____отношению к 581 хирургическому вмешательству)_

Причина Число наблюдений

Абс. %

Невозможность полностью удалить опухоль, установленная в процессе вмешательства . 78 13,4

Гематогенные метастазы 32 5,5

Непереносимость радикального вмешательства, установленная до операции. 27 4,6

Всего 137 23,5

В 9 из 78 наблюдений (11,5 %) паллиативные операции были завершены постоянной трахеостомией. В дальнейшем пациентам проводилась химиотерапия и дистанционная лучевая терапия. В двух наблюдениях трахеостомия была временной, деканюляция проведена через 3 и 7 месяцев. У 7 пациентов после резекций гортани и трахеи трахеостомия была полной. После циркулярных резекций пациентам выполнялась постоянная гастростомия. В наших наблюдениях ни разу не возникала необходимость в выполнении временной гастростомии.

Учитывая неблагоприятное течение послеоперационного периода при наличии трахеостомы, в клинике использовалась модифицированная методика трахеосто-мии. В течение последнего десятилетия, чтобы уменьшить число гнойных осложнений, а также учитывая вероятность предстоящей лучевой терапии, использовались пластмассовые трахеостомические трубки с манжетой, максимально возможного в каждом случае диаметра. Поперечная цервикотомия производилась на 4-5 см выше яремной вырезки грудины. Окно в трахее герметизировалось двумя лигатурами, фиксирующими кожу и мышцы к боковым поверхностям трахеи. Трахеостомическая трубка выводилась через прокол в нижнем лоскуте раны. В дальнейшем выполнялась интубация через трахеостому для завершения операции. После окончания вмешательства операционная рана располагалась над трахеостомической трубкой, что исключало контакт выделений из трахеостомы с раной, обеспечивая оптимальные условия для ее заживления. Данный метод трахеостомии позволил снизить частоту нагноений операционной раны до 12,5 %, даже в случаях, когда было трудно или невозможно освободить участок

трахеи от опухоли и трахеостома накладывалась через опухолевую ткань. Сроки направления больных для лучевой терапии почти не отличались от группы пациентов, которым трахеостома не накладывалась. Этот способ трахеостомии разработан в клинике (Романчишен А.Ф., 1992; Залмовер Е.А., 2002) и защищен авторским свидетельством №200473112/05 (004186).

Таким образом, у 464 больных «запущенным» папиллярным, фолликулярным и медуллярным РЩЖ была выполнена 581 операция. В результате этих хирургических вмешательств опухоль ЩЖ была полностью удалена в 304 (52,3 %) наблюдениях. Частота паллиативных операций претерпела определенную динамику за более чем тридцатилетний период работы клиники. К концу 80-х годов выполнялось 25 % паллиативных операций при распространенных формах РЩЖ. Начиная с 2000 года, этот показатель составлял уже 19 %. В дальнейшем с 2004 г. были выполнены 102 операции по поводу «запущенных» форм РЩЖ и лишь 8 (7,8 %) из них были паллиативными. Большинство пациентов с местно-распространенным РЩЖ хорошо или удовлетворительно переносили паллиативные хирурпгческие вмешательства. Послеоперационная летальность в данной группе составила 4,3 % (6 случаев). Причинами смерти были тромбоэмболия легочной артерии (2 больных), острый инфаркт миокарда (1 пациент), гнойно-септические осложнения (2 больных), острое нарушение мозгового кровообращения (1 наблюдение). Из послеоперационных осложнений отмечались нагноение раны (10 случаев или 7,3 %), гапостатическая пневмония (21 больной или 15,3 %), кровотечение (3 наблюдения или 2,2 %).

Отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным раком щитовидной железы.

464 пациента с местно-распространенным РЩЖ наблюдались в сроки от 1

года до 30 лет (табл. 19).

Таблица 19

_Срок наблюдения больных местно-распространенным РЩЖ_____

Срок Число Умерли Умерли от Вышли

наблюдения пациентов от РЩЖ других при- из-под

(годы) Абс. % чин наблюдения

> 1 13 2^8 1 - -

1-5 169 36,4 41 1 3

6-10 141 30,4 58 3 5

11-15 76 Пм" 30 3 4

16-20 42 9,1 19 4 7

21-25 15 3,2 5 4 3

26-30 8 1,7 2 2 12

Всего 464 100,0 156 17 24

Средний срок наблюдения был равен 9,7 ± 1,9 г. Гематогенная диссеминацпя, рецидивы и продолженный рост опухоли в процессе наблюдения стали причинами смерти 156 (33,6 %) больных. Медиана выживаемости больных местно-

распространенными карциномами ЩЖ равнялась 6,9 г., в общей группе больных РЩЖ этот показатель составил 17,5 г. (табл. 20). Данные средней продолжительности жизни и медианы выживаемости оценивались и сопоставлялись с учетом среднего срока наблюдения. В общей группе больных РЩЖ 5-летняя выживаемость равнялась 95,8 %, 10-леиняя - 92,6 %, а средняя продолжительность жизни - 13,2 ± 0,3 г. В подгруппе больных, перенесших расширенные операции, показатели 5-летней выживаемости и средней продолжительности жизни достоверно не различались с таковыми в общей группе больных РЩЖ. После комбинированных и расширенно-комбинированных вмешательств указанные показатели были существенно ниже (р < 0,05).

В общей группе больных РЩЖ 5-летняя выживаемость при папиллярном раке составляла 96,5%, 10-летняя - 94,3 %. При фолликулярной карциноме эти показатели были равны 94,2% и 90,1 %, при медуллярном раке - 89,6% и 72,4

Таблица 20

Показатели выживаемости во всех обследованных группах больных на мо__мент окончания исследования___

Группа больных Показатель

5-летняя выживаемость (%) Средняя продолжительность жизни (годы) Медиана (годы)

Контрольная группа 95,8 13,2 ±0,3 17,5

Расширенные операции 86,7 10,7 ±0,6 8,4

Комбинированные операции 81,9 9,6 ± 0,8 6,0

Расширенно-комбинированные операции 73,1 6,9 ± 1,7 4,0

Паллиативные операции 35,0 3,4 ± 1,8 2,6

Выживаемость больных после комбинированных операций была значительно (р <0,05) ниже по сравнению с общей группой больных, оперированных по поводу РЩЖ, что, безусловно связано с большой распространенностью опухолевого процесса (рис. 3). После комбинированных вмешательств у женщин 5-летняя выживаемость составила 85,4 %, 10-летняя - 80,2 %. Выживаемость При аналогичных сроках у мужчин была ниже и равнялась 75,3 % и 68,1 % . При сравнении указанных показателей было установлено, что выживаемость женщин достоверно (р < 0,05) выше по сравнению с таковой у лиц мужского пола.

100 80

60

40

я *

£ 20

—а— контрольная группа -о- основная группа

2 3 4 5 6

годы

9 10

Рисунок 3. Выживаемость пациентов, перенесших комбинированные операции.

В обследованной группе также изучена выживаемость в зависимости от возраста пациентов. У больных старше 60 лет, перенесших комбинированные операции, показатели 5- и 10-летней выживаемости (соответственно 87,0 % и 83,1 %) были ниже по сравнению с лицами моложе 60 лет (соответственно 72,5 % и 66,7 %), но различие статистически недостоверно. На показатели выживаемости также влияла степень инвазии опухолью органов и тканей. При прорастании опухолью на шее мышц и других мягких тканей 5-летняя выживаемость была равна 92,7 %, что достоверно не отличалось от аналогичного показателя в контрольной группе. Инвазия трахеи (5-летняя выживаемость 71,4 %), гортани (5-летняя выживаемость 63,6 %) и пищевода (5-летняя выживаемость 54,5 %) ухудшали прогноз у больных. Различие с показателем контрольной группы было статистически достоверно при р < 0,05). Прогноз зависел также от гистологического строения опухоли. При папиллярном раке 5 летняя выживаемость составила 89,1 %, что практически не отличалось от контрольной группы. При фолликулярном и медуллярном раках 5-летняя выживаемость была хуже и равнялась соответственно 77,3 % и 62,5 %.

В группах комбинированных и расширенно-комбинированных операций всего отмечалось 305 случаев инвазии полых органов (трахеи, гортани, пищевода. В большинстве случаев (261 или 85,6 %) произведены органосохраняющие операции (табл. 21). Окончатые резекции выполнены 17 (5,5 %) пациентам, обширные циркулярные резекции произведены 27 (8,9 %) больным. Средний возраст пациентов в подгруппах различался мало. Показатели 5- и 10-летней выживаемости после органосохраняющих операций и окончатых резекций также различались незначительно (рис.4). После циркулярных резекций результаты были хуже - 5-летняя выживаемость составила 35,7%, 10-летняя -7,1%. Различие показателей было статистически достоверно (р < 0,05) хуже по сравнению с двумя другими подгруппами.

Таблица 21

Характеристика подгрупп больных с инвазией полых органов шеи (гортани, ________трахеи, пищевода)__.__

Показатель Органосохраняющие операции Окончатые резекции Циркулярные резекции

Число наблюдений (305) 261 (85,6.%) 17(5,5%) 27 (8,9 %)

Колебания возраста (годы) 21-76 35 - 67 38-63

Средний возраст (годы) 54,1 ±2,2 49,4 ±5,2 52,3 ±4,1

Соотношение М : Ж 1:3,2 1:5,7 1:4,5

5-летняя выживаемость 80,4% 78,7% 35,7%

10-летняя выживаемость 76,2% 70,6% 7,1%

Бреющие Боковые Циркулярные резекции резекции резекции

□ 5-я выживаемость И 10-я выживаемость

Рисунок 4. Выживаемость больных с инвазией полых органов (трахея, гортань, пищевод) в зависимости от типа операции.

В группе больных, перенесших расширенные вмешательства 5-летняя выживаемость была равна 86,7 %, 10-летняя - 74,6 % (рис. 5). В контрольной группе 5-летняя выживаемость составила 95,8 %, 10-летняя - 92,6 %. Разница в показателях 5- и 10-летней выживаемости у больных, перенесших расширенные операции, и в контрольной группе была статистически достоверна (р < 0,05). В процессе наблюдения рецидивы или продолженный рост опухоли после расширенных вмешательств наблюдались у 12 (13,8 %) больных, отдаленные метастазы возникли у 13 (14,9 %) пациентов. Эти состояния стали причинами смерти больных. 5-летняя выживаемость у больных моложе 60 лет составила 82,0 %, 10-летняя - 77,3 % . У больных старше 60 лет эти показатели были хуже и равнялись соответственно 75,2 % и 67,4 %. Различие между этими показателями было статистически достоверно (р < 0,05). Показатели 5- и 10-летней выживаемости у женщин были достоверно лучше (р < 0,05) - соответственно 88,5 % и 80,2 %, по сравнению с лицами мужского пола - соответственно 76,4 % и 65,8 %. То есть, возраст старше 60 лет и мужской пол пациентов были неблагоприятными прогностическими факторами при местно-распространенных опухолях ЩЖ.

«-Ч 100 1

л 80 -

и О 60 -

О сз т 40 -

X 20 -

сс 0 -

1 2 3 4 5 6 1

годы

9 10

-контрольная группа

- основная группа

Рисунок 5. Выживаемость больных после расширенных операций по сравнению с контрольной группой.

Показатели выживаемости больных в зависимости от вида операции (двухсторонние лимфаденэктомии, медиастинальные лимфаденэктомии и. медиа-стшгальные лимфаденэктомии вместе с боковыми шейными диссекциями) представлены на рис. 6. После медиастинальных лимфаденэктомии в сочетании с шейными диссекциями 5-летняя выживаемость равнялась 73,1%, 10-летняя - 65,6 %. Соответствующие показатели после двухсторонних лимфаде-нэктомий составили 82,9 % и 74,3 %, что достоверно выше (р < 0,05). После только медиастинальных лимфаденэктомий показатели 5- и 10-летней выживаемости равнялись 78,2 % и 73,1 %, что достоверно не отличалось от результатов сочетанных диссекций операций.

¡г^еяа

а

-О- Медиастинальиые

—О- Двухсторонние лимфадегоктомйи

+ боковые шейные дисссхции

1 40

Медастинальные лимфаденэктомии

0

123456789 10

годы

Рисунок 6. Выживаемость больных после расширенных и смешанных (расширенно-комбинированных) хирургических вмешательств.

Распределение показателей 5-летней выживаемости после расширенных операций в зависимости от гистологической структуры опухоли соответствовала распределению в общей группе больных раком ЩЖ. То есть, более высокие показатели были у больных папиллярным раком (85,3 %), хуже - при фолликулярном раке (75,0 %) и еще хуже при медуллярной карциноме (68,7 %).

После паллиативных вмешательств у 104 больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ 42 пациента (40,4 %) прожили 5 лет и более. В группе из 33 больных медуллярным раком ЩЖ 5-летняя выживаемость была значительно ниже и составила 18,1 % (6 пациентов). 10-летняя выживаемость в группе больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ, перенесших паллиативные операции, была равна 28,9 % (30 пациентов). При папиллярных и фолликулярных формах РЩЖ 27 (2.5,9 %) больным проведены послеоперационные курсы лечения радиоактивным йодом, что, безусловно, способствовало продлению жизни этих пациентов. Среди больных распространенным медуллярным раком 10 лет после паллиативных операций не прожил никто, включая двух пациентов, которым проведены курсы дистанционной лучевой терапии.

Среди 365 больных местно-распространенным РЩЖ, перенесших радикальные (комбинированные и расширенные) хирургические вмешательства, 5-летняя выживаемость равнялась 80,4 %. После паллиативных операций у 137 пациентов 5-летняя выживаемость была значительно (р< 0,05) ниже и составила 35,0 % (рис. 7). Тем не менее, несмотря на неполное удаление «запущенных» опухолей более чем треть пациентов прожили 5 лет и более, что убеждает в обоснованности паллиативных вмешательств в данной группе больных и говорит об относительно' благоприятном течении высокодифференцированных форм рака ЩЖ. После паллиативных хирургических вмешательств показатели 5-летней выживаемости у больных папиллярным раком была выше (р < 0,5) по сравнению с группой больных фолликулярным раком (43,0 % и 37,9 % соот-

ветственно). Аналогичный показатель у больных медуллярной карциномой был значительно (р < 0,05) ниже по сравнению с таковыми при папиллярном и фолликулярном РЩЖ и составил 18,1 %. То есть, тенденция не отличалась от общей группы больных РЩЖ и в группах пациентов, перенесших радикальные комбинированные и расширенные операции.

Радикальные Паллиативные

годы

Рисунок 7. 5-летняя выживаемость больных местно-распространенным РЩЖ после радикальных и паллиативных операций.

В отношении влияния пола и возраста пациентов зависимости были сходными в группах паллиативных, комбинированных и расширенных операций. Ухудшение прогноза после паллиативных операций отмечалось у лиц мужского пола и у пациентов старше 60 лет . 5-летняя выживаемость пациентов мужского пола после паллиативных операций составила 25,0 % и была существенно ниже (р< 0,05), чем у женщин (37,6 %). Показатели 5-летней выживаемости у больных моложе 60 лет были значительно (р< 0,05) выше, чем у пациентов более старших возрастных групп (соответственно 46,4 %и 27,2 %). Эти данные подтверждают существующее мнение (согласно прогностическим системам AMES и AGES) об ухудшении прогноза при раке ЩЖ у лиц мужского пола и пожилых пациентов.

Следует также отметить, что во всех анализированных группах наибольшее число смертей наблюдалось в течение первого года после установления диагноза и хирургического лечения.

Выводы

1. В диагностике распространения РЩЖ на соседние органы и ткани, поражения лимфатических узлов средостения высокоэффективны компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

2. Комбинированные, расширенные и паллиативные операции при «запущенном» папиллярном, фолликулярном и медуллярном Р1ЦЖ обеспечили выживаемость в течение 10 и более лет большинству больных, которые нередко рассматривались как инкурабельные.

3. У пожилых и соматически отягощенных пациентов допустимо разделение хирургического лечения на два этапа, так как, это улучшало непосредственные результаты операций, и не ухудшало при этом отдаленных результатов лечения.

4. При поражении метастазами лимфатических узлов средостения (VII группа) показана и эффективна медиастинальная лимфаденэктомия через транс-стернальный доступ с частичным продольным или продольно-поперечным рассечением грудины.

5. Местное распространение ухудшало прогноз и выживаемость при РЩЖ. Прогностически неблагоприятными факторами являлись мужской пол пациентов, возраст старше 60 лет, инвазия гортани, трахеи и пищевода.

6. Обширные циркулярные резекции жизненно-важных органов шеи и средостения крайне тяжело переносились пациентами и существенно ухудшали «качество жизни». Меньшие по объему хирургические вмешательства имели преимущества в этом отношении и не ухудшали в значительной степени отдаленных результатов лечения при условии применения различных вариантов лучевой терапии.

7. Интраоперационный электрофизиологический мониторинг позволяет эффективно контролировать сохранность нейропроводящих структур в ходе операций по поводу местно-распространенного рака щитовидной железы. В случаях иссечения пораженного опухолью возвратного или добавочного нервов эффективной была нейрорафия.

Практические рекомендации

1. При подозрении о местном распространении РЩЖ на основании клинических признаков показано выполнение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

2. При местно распространенных опухолях щитовидной железы показаны комбинированные и расширенные операции при условии переносимости их пациентом и при наличии достаточного опыта таких вмешательств у хирурга.

3. В группе высокого операционного риска оправдан двухэтапный метод лечения. Он предполагает тиреоидэктомию вместе с центральной и боковой лимфаденэктомией. Через 1-3 месяца - выполнение лимфаденэктомии с другой стороны или трансстернальной лимфаденэктомии. Такой подход не ухудшал отдаленных результатов лечения и снижал послеоперационную летальность.

4. При поражении органов и лимфатических узлов средостения показана трансстернальная операция путем частичной продольной или продольно-поперечной стернотомии. При этом отдаленный функциональный результат позволяет улучшить зигзагообразный разрез кожи на передней грудной стенке.

5. Циркулярные резекции полых органов шеи показаны при IV степени инвазии стенки органа и обширности инвазии в поперечнике более чем на треть диаметра. При небольших участках глубокой инвазии (до 3 см в диаметре) по-

казаны окончатые резекции трахеи, гортани и пищевода. В остальных случаях (I-III степень инвазии) предпочтительны органосохраняющие операции,

6. При диссекции возвратного и добавочного нервов в процессе расширенных и комбинированных операций показано использование электрофизиологического мониторинга. Оптимальным участком идентификации возвратного нерва являлась трахеопищеводная борозда в надключичной области, с даль- 1 нейшим выделением нерва снизу вверх. Оптимальным участком идентификации добавочного нерва являлась область переднего края верхней трети груди-но-ключично-сосцевидной мышцы, с дальнейшим выделением нерва- сверху вниз.

7. После иссечения пораженных опухолью нервов не протяжении до 3 см показана нейрорафия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Романчишен А.Ф. Варианты первично-множественных опухолей у больных узловыми новообразованиями щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, Е.С. Романчишена // Тезисы межгосударственного симпозиума «Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость)». - Псков, 1994. - С. 85-87

2. Багатурия Г.О. Гормонопродуцирующие опухоли коры надпочечников / Г.О. Багатурия // Учебное пособие «Основы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов эндокринной системы». - СПб, 1994. - С. 52-58.

3.Романчишен А.Ф. Экстракорпоральная детоксикадия как способ коррекции гомеостаза при заболеваниях щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, В.В.Чаленко, Е.А.Осипов // Материалы конференции эндокринных хирургов. - Уфа, 1995.-С. 112-113.

4. А.Ф. Романчишен. Паллиативные операции на щитовидной железе при раке: показания, техника, эффективность / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, А.В.Васильев // Материалы городской научно-практической конференции «Онкологические аспекты узлового зоба». - СПб, 1996. - С. 34-35.

,5. Васильев A.B. Паллиативные операции у больных с запущенным раком щитовидной железы / A.B. Васильев, Г.О. Багатурия // Тезисы докладов III Всероссийского съезда эндокринологов «Актуальные проблемы эндокринологии». - Москва, 1996. - С. 121.

6. Романчишен А.Ф. Эффективность паллиативных хирургических вмешательств при запущенном тиреоидном раке / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, A.B. Васильев // Материалы международного симпозиума «Актуальные вопросы онкологии». - СПб, 1996. - С. 231-232.

7. Романчишен А.Ф. Расширенные и комбинированные операции при раке щитовидной железы IY стадии / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия II Тезисы докладов I съезда онкологов стран СНГ. Часть I. - Москва, 1996. - С. 276.

8. Можайский Е.Д. Злокачественные опухоли внепеченочных желчных путей и головки поджелудочной железы / Е.Д.Можайский, Г.О. Багатурия // Сбор-

ник методических рекомендаций «Курс госпитальной хирургии». - СПб, 1996. -С. 312-317.

9. Романчишен А.Ф. Результаты применения комбинированных, расширенных и паллиативных операций при при запущенных стадиях дифференцированного рака щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, В.В. Пинчук // Седьмой Российский симпозиум по хирургической эндокринологии. -Липецк, 1998.-С. 14-16.

10.Романчишен А.Ф. Ургентные операции при узловом зобе и раке щитовидной железы шейно-загрудинной локализации / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, Д.Г. Рубин, Е.А. Залмовер // Материалы международного учебного семинара «Нерешенные проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирур-гии» в г. Иматре (Финляндия). - СПб, 1998. - С. 89-92.

п.Романчишен А.Ф. Особенности хирургической тактики при распространенных формах рака щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, И.В. Зайцева // Тезисы доклада «Актуальные вопросы эндокринологии» 2-й Всероссийской научно-практической конференции в г. Перми. - Пермь, 1999. -С. 77-78.

12.Романчишен А.Ф. Хирургическая тактика и ее особенности при распространенном раке щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, И.В. Зайцева // Материалы восьмого (десятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии в г. Казани «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - Москва, 1999. - С. 272-275.

13. Багатурия Г.О. Запущенный рак щитовидной железы: перспективы хирургического лечения / Г.О. Багатурия // Цито.Информационный бюллетень для медицинской общественности Петербурга. - 2000. - № 1. - С. 1.

14. Багатурия Г.О. Функциональные результаты после фасциально-футлярной диссекции клетчатки шеи / Г.О. Багатурия // Цито.Информационный бюллетень для медицинской общественности Петербурга. - 2000. - № 2. - С. 2,

15. Рома нчишен А.Ф. Неотложные операции при узловом зобе и раке щитовидной железы шейно-загрудинной локализации / А,Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, Е.А. Залмовер // Цито.Информационный бюллетень для медицинской общественности Петербурга. - 2001. - № 1-2(4). - С. 4.

16.Смирнов В.В. Процессы перекисного окисления линидов в тканях щитовидной железы при узловом эутиреоидном зобе и раке щитовидной железы / В.В. Смирнов, Г.О. Багатурия, А.Й. Карпищенко, Н.Е. Кушлинский, А.Ф. Романчишен, И.Ю. Сабурова и др. // Тезисы всероссийской научной конференции, посвященной 110-летию кафедры биохимии лабораторной диагностики В.МА «Биохимия - медицине». - СПб, 2002. - С. 81.

п.Смирнов В.В. Глутатион-зависимая антиоксидантная система в тканях щитовидной железы при- узловом эутиреоидном зобе и раке щитовидной железы / В.В. Смирнов, Г.О. Багатурия, А.И. Карпищенко, Н.Е. Кушлинский, А.Ф. Романчишен, И.Ю. Сабурова и др. // Тезисы всероссийской научной конференции, посвященной 110-летшо кафедры биохимии лабораторной диагностики BMA «Биохимия - медицине». - СПб, 2002. - С. 81.

is. Багатурия Г.О. Фасциально-футлярная диссекция клетчатки шеи при запущенном раке щитовидной железы / Г.О. Багатурия // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб, 2002. -С. 135-138

19. Romanchi shen A.F. Primary and repeated operations at the advanced cancer of the thyroid gland / A.F. Romanchishen, G.O. Bagaturiya, V.A. Kolosyuk // Lectures. 11 (13) Saint-Petersburg symposium on endocrine surgery with international participation. Vol.1. - St. Petersburg, 2003. - P. 153-157.

20. Багатурия Г.О. Хирургические аспекты лечения запущенного рака щитовидной железы / Г.О. Багатурия // Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения. - СПб,

2003.-С. 121-122.

21.Романчишен А.Ф. Первичные и повторные операции при местно-распространенном раке щитовидной железы / Романчишен А.Ф., Г.О. Багатурия, Колосюк В.А. // Материалы одиннадцатого Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. - СПб, 2003. - С. 130-135

22. Романчишен А.Ф. Возможности хирургического лечения запущенного рака щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, В.А. Колосюк, Е.В. Липская // Материалы конференции эндокринных хирургов Украины с международным участием. - Киев, 2003. - С.18-21

23. Рома нчишен А.Ф. Рак щитовидной железы - проблемы эпидемиологии, этиопатогенеза и лечения / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, В.А. Колосюк // Хирургическая эндокринология: руководство. - СПб, издательство «Питер»,

2004.-С. 164-195.

24.Романчишен А.Ф. Рак щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, В.А. Колосюк. - СПб.: Издат. «Welcome», 2003. - 256 с.

25. Рома нчишен А.Ф. Комбинированные и расширенные операции при мест-но-распространенном раке щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, В.А. Колосюк // Материалы III съезда онкологов и радиологов стран СНГ. - Минск, 2004. - С. 32

26. Ром анчишен А.Ф. Хирургическое лечение местно-распространенных форм рака щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, В.А. Колосюк // Вестник хирургии нмени И. И. Грекова. - СПб., 2005. - № 2. г С. 17-20

27.Романчишен А.Ф. Техника, непосредственные и отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным дифференцированным раком щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия // Онкохирургия..- Москва, 2009. - № 2. - С. 97-98

2S.Багатурия Г.О. Комбинированные хирургические вмешательства при запущенном раке щитовидной железы / Г.О. Багатурия // Вестник хирургии им. Грекова. - 2009. - № 5. - С. 31-34.

29. Романчишен А.Ф. Местко-распространенный рак щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия // Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. - СПб: Вести, 2009. - С. 314-327.

30. Romanchi shen A.F. Immediate and follow-up results and advanced thyroid cancer / A.F. Roinanchishen, G.O. Bagaturiya // World Congress on Thyroid Cancer. - Toronto., 2009. - P. 45.

31. Ром анчишен А.Ф. Особенности мобилизации щитовидной железы с учетом топографии ее соединительнотканных фиксирующих элементов / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, И.В. Карпатский И Вестник хирургии им. Грекова. - 2009. - № 6. - С. 49-55.

32. Ром анчишен А.Ф. Эпидемиология и особенности клинического течения рака щитовидной железы до и после Чернобыльской аварии / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, А.В. Гостпмский, А.А. Богатиков // Вестник хирургии им. Грекова. - 2010. - № 1. - С. 68-72.

33. Ром анчишен А.Ф. Профилактика гипопаратиреоза после операций на щитовидной железе / А.Ф. Романчишен, А.В. Зенкова,, Вестник хирургии им. Грекова. - 2010. - № 2. - С. 39-41.

34. Бага гурия Г.О. Двухэтаннын хирургический метод лечения при ме-стно-распространенном раке щитовидной железы / Г.О. Багатурия // Вестник хирургии им. Грекова. - 2010. - № 2. - С. 48-51.

35. Romanchi shen A.F. Locally aggressive differentiated thyroid cancer: rational volume of surgery / A.F. Romanchishen, G.O. Bagaturiya // 12th Congress of the Asian Association of Endocrine Surgeons. - Tokyo, 2010. - P.100.

36. Бага турня Г.О. Инвазия нервов и сосудов при местно-распространенном дифференцированном раке щитовидной железы: хирургическая тактика / Г.О. Багатурия // Вестник хирургии им. Грекова. -2010.-№3-С. 48-52.

Подписано в печать 31.05,10 Формат 60*84/16

Обьем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 506

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность проблемы

Представления о значении объема хирургического лечения опухолей неоднократно изменялись в процессе становления и развития онкологии. С одной стороны, при некоторых локализациях злокачественных новообразований отмечается тенденция к уменьшению объема хирургических вмешательств, что-связано с прогрессом лучевых и лекарственных, методов лечения, а также с развитием методов ранней»диагностики-рака.

С другой стороны, при ряде локализаций злокачественных опухолей роль хирургического метода лечения« не только не уменьшается, но и возрастает [Трапезников.Н4.Н*., 1984; Чиссов В.И. и.др:, 2000]. Это связано с развитием хирургии, и интенсивной терапии, что позволяет выполнять все. более сложные и обширные хирургические операции. По утверждению В.И. Чиссова и соавт. (1989): «Первым и основным этапом современной патогенетической комплексной*терапии злокачественных опухолей является радикальная ликвидация первичного очага опухоли и регионарных метастазов, для чего применяют хирургическое'лечение, лучевую терапию и их комбинации».

Несмотряша успехи современной онкологиифяд вопросов тактики лечения РЩЖ до сих пор остаются^ противоречивыми или недостаточно изученными. Во-многом это относится к возможностям, и роли хирургического метода лечения. Достаточно сказать, что до сего времени продолжается оживленная дискуссия^ по BonpocaMi объема первичной операции при дифференцированных формах РЩЖ, несмотря на то, что в мире накоплен большой коллективный опыт хирургического лечения таких больных.

Преимущественно местный рост большинства опухолей ЩЖ определяет главенствующую роль хирургического метода в лечении^ этих больных [Ольшанский В.О. и др., 1989; Ветшев П.С. и др., 1995; Пачес А.И. и др., 1995; Чиссов В.И. и др., 1998; Романчишен А.Ф. и др., 2003; Gagel R.F. et al., 1996]. Максимальное хирургическое удаление опухолевой ткани дает надежду на выздоровление пациента или выраженный паллиативный эффект [Яйцев C.B., 2000; Vini L. et al., 1996; Ducci M. et al. 1997; Watanabe S. et al., 2000; Freschi G. et al., 2006; Mattawelli F. et al., 2007]. Кроме того, папиллярный, фолликулярный и медуллярный раки ЩЖ мало чувчтвительны к дистанционной лучевой терапии [Brierly J. et al., 1996; Czaja J. et al., 1997; Tsang R. et al., 1998; Tzavara I. et al., 1999]. При папиллярных и фолликулярных карциномах используется «метаболическая» лучевая терапия радиоактивным 13 Но агрессивные варианты папиллярных и фолликулярных опухолей, которые обнаруживаются у больных местно-распространенным РЩЖ, нередко отличаются слабым захватом радиоактивного йода [Махоп H. et al., 1990; O'Connel M. et al., 1994; Schlumberger M., 1998; Reiners C. et al., 1999].

Нерешенными вопросами в лечении больных РЩЖ остаются показания, последовательность использования и эффективность расширенных, комбинированных и паллиативных хирургических вмешательств при< местно-распространенных или «запущенных» опухолях. Неоднозначны-рекомендации в отношении использования радиоактивного йода и дистанционного облучения; лекарственного лечения.

Указанные проблемы, связаны с относительно небольшим числом« таких пациентов в практике какой-либо одной клиники. Кроме того, хирургическим лечением в подобных ситуациях занимаются специалисты разного профиля - эндокринные хирурги, онкологи, оториноларингологи, торакальные хирурги. Этот факт определяет некоторую разницу в лечебных подходах и принципах.

Ряд авторов выступают за агрессивный хирургический подход при различных злокачественных опухолях ЩЖ [Ногучи Ш., 2003; Давыдов М.И. и др., 2003; Block М.А., 1981; Ballantyne A.J., 1994; Czaja J.M. et al., 1997; Ge J.H. et al., 2004; Wilson P.C. et al., 2004], другие - за обязательную комбинацию хирургического и лучевого (радиоактивный йод или наружное облучение) методов [Гнатышак А.И., 1962; Кузнецов Н.С. и др., 2003; Hador T. et al., 1993; Kobayashi T. Et al., 1996; Pasieka J.L. et al., 1998; Watanabe S. et al., 2000; Shaha A.S. et al., 2001; Sugino K. Et al., 2002; Betka J. et al., 2004; Haq M.S. et al., 2004].

Некоторые клиники рекомендуют только химиолучевое лечение [Сипсон Дж. Р. и др., 1985; Djalilian M. et al., 1974; Creagan E.T. et al., 1984; Nel C.J. et al., 1985; Ahuja S. et ah, 1987; Kim J.H. et al., 1987; De Besi P. et al., 1991; Niitsu N. et al., 1998; Yeung S.C. et al., 2000]. При этом зачастуюне различают особенности клинического течения эпителиальных (дифференцированных и низкодифференцированных) злокачественных опухолей ЩЖ.

Следует также отметить, что вопрос о сугубо хирургическом подходе при местно-распространенном РЩЖ тоже дискутабелен, — рекомендации^ колеблются от «суперрадикальных» расширенных и комбинированных операций до минимальных и фукционально-щадящих вмешательств. Отчасти все эти разногласия связаны с относительно благоприятным течением и преимущественно местно-регионарным характером распространения дифференцированных форм РЩЖ. Пршэтом местное распространение опухо-лейша жизненно важные структуры, наряду с гематогенной.диссеминацией,. считаются основными причинами смерти больных РЩЖ [Романчишен А.Ф., 1992; Tollefson H. et al., 1985; Mtlliere D.J. et al., 1993; Tan R'.K. et al., 1995; Lo C.Y. et ah, 1999; Mitchell G. et ah, 1999; Clark O.H. et ah, 2000; Shah J.P., 2001; Besic N. et ah, 2005].

По мнению В.И. Чиссова и соавт. (1989), в результате накопленного на сегодняшний день в клинической онкологии опыта все злокачественные опухоли можно условно разделить на ряд групп по особенностям клинического течения — это позволяет сформулировать принципиальные подходы к планированию лечения, выбору его компонентов, последовательности их применения. В одну из групп авторы объединяют новообразования, характеризующиеся высокой степенью морфологической дифференцировки, относительно медленным ростом, преимущественно локальным или локальнорегионарным характером распространения, особенно в ранних клинических стадиях. К этой группе относят РЩЖ, плоскоклеточный рак шейки матки, плоскоклеточный рак гортани, высокодифференцированный; аденогенный рак эндометрия, плоскоклеточные раки полости рта и др. Авторы подчеркивают, что в этих ситуациях хорошие результаты достигаются применением локальных методов лечения, в отличие от других групп, где более агрессивное течение опухолей требует активного использования системных методов* воздействия.

Публикации, касающиеся тактика лечения пациентов1, с местно-распространенными формами опухолей ЩЖ в литературных источниках встречаются относительно редко. Гораздо чаще публикуются лабораторные^ и эпидемиологические исследования» о возрастании числа подобных больных и о причинах агрессивного течения.опухолей ЩЖ в современных условиях.

Согласно публикациям последних лет, число больных с местно-распро-страненными опухолями ЩЖ увеличивается, несмотря на совершенствование системы раннего выявления: РЩЖ и внедрение высокоинформативных методик диагностики злокачественных новообразований ЩЖ. на. доопера-ционном этапе [Ольшанский.В.О: и др., 1997; ЧиссовВ.И. и др., 2000; Аг-gawaKS. et al., 1995; Gagel R.F. et al., 1996; Greenblatt D:Y. et al., 2006; La-chinski A.J. et al., 2006].

Выбор тактики« лечения местно-распространенного РЩЖ нередко осложняется тяжестью состояния пациентов, что связано с «запущенностью» опухолевого процесса, с пожилым возрастом большинства больных, у которых имеются множество сопутствующих заболеваний. Пациенты данной группы тяжело переносят обширные и травматичные хирургические вмешательства.

Актуальность проблемы обусловлена отсутствием единой лечебной тактики при местно-распространенных формах РЩЖ. Между тем ряд социальных и экологических обстоятельств привели к увеличению числа больных с местно-распространенными формами РЩЖ в последние десятилетия, несмотря на прогресс в диагностике и лечении этого заболевания. Кроме того, приводимые в литературных источниках данные затрагивают очень, небольшие группы больных (до двух-трех десятков), что не позволяет делать определенные выводы о планировании лечения.

Цель работы

Определить оптимальный объем хирургических операций в лечении больных местно-распространенным РЩЖ на основании анализа 30-летнего опыта специализированной клиники.

Задачиисследования

1. Определить возможности современных лучевых методов диагностики в оценке степени местного распространения РЩЖ.

2. Выработать эффективный алгоритм лечебных мероприятий при инвазии опухолей ЩЖ в-окружающие органы - возвратный нерв, гортань, трахею, пищевод и др.

3. Определить.оптимальный*доступ в начале и в ходе операции.

4. Сравнить эффективность «бреющих», ограниченных (боковых) резекций трахеи, пищевода, возвратных нервов и> циркулярных резекций этих органов.

5. Разработать методику контроля сохранности и эффективного восстановления возвратных нервов с применением электрофизиологического * мониторинга^ случае врастания в них опухоли.

6. Изучить эффективность одно- и*двухэтапного хирургического лечения больных РЩЖ с обширными метастазами в регионарные лимфатические узлы шеи и средостения.

7. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты применения различных объемов операций на ЩЖ и регионарном лимфатическом аппарате шеи у больных запущенным РЩЖ.

Научная новизна исследования

По материалам специализированной клиники, обладающей весьма значительным опытом хирургического лечения больных РЩЖ (2593 наблюдения), сформирован оптимальный тактический подход в отношении местно-распространенных форм рака данной локализации.

Установлены показатели выживаемости больных с местно-распространенными формами РЩЖ в зависимости от характера и степени экстратиреоидной инвазии; объема и типа хирургических вмешательств; морфологической структуры опухолей.

Сформированы показания к применению и разработаны различные варианты хирургических вмешательств для удаления метастазов РЩЖ в средостении путем частичной продольной и продольно-поперечной стернотомии.

Разработана клинико-анатомическая классификация^ местно-распространенного РЩЖ.

Установлена возможность и доказаны преимущества двухэтапного хирургического подхода при расширенных хирургических вмешательствах при местно-распространенных формах РЩЖ у больных из группы высокого операционного риска.

Практическая- значимость работы

Выполненная работа позволила разработать хирургическую тактику при местном распространении РЩЖ в зависимости от клинических и морфологических аспектов.

Обоснована рациональность рекомендованных объемов/хирургических вмешательств и видов послеоперационного лечения опухолей при местно-распространенных дифференцированных РЩЖ.

Определены возможности существующих диагностических методов в установлении степени и характера местного распространения РЩЖ.

Установлены детали техники расширенных и комбинированных вмешательств при местно-распространенном РЩЖ.

Показаны преимущества двухэтапного хирургического подхода при расширенных операциях у больных из группы, высокого операционного риска, что позволило значительно снизить послеоперационную летальность.,

Личное участие автора в получении результатов Автор лично участвовал в хирургическом лечении больных с местно-распространеным РЩЖ с 1991 г. по настоящее время.В связи с тем, что» «запущенный» РЩЖ встречается не так часто, диссертант провел, ретроспективный анализ, хирургических вмешательств-у данной-категории больных с 1973 по 1991г., выполненных профессором Л.Н. Камардиным и научным консультантом» профессором- А\Ф. Романчишеным. В;< дальнейшем во всех случаях местно-распространенных карцином РЩЖ автор выступал в роли оператора или ассистента.

Автором внедрена система диспансеризации пациентов, перенесших операции по поводу местно-распространенного РЩЖ в клинике - ежегодный- осмотр, лабраторное и инструментальное обследования, с целью выявления рецидивов и метастазов. Диссертантом сформирована, база данных и выполнена-статистическая, обработка полученных результатов, с установлением показателей,выживаемости, больных в*зависимости от характера и. сте-пени-экстратиреоидной инвазии, морфологической структуры* опухоли, объема хирургических вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Современные методы лучевой- диагностики (ультразвуковое исследование, уточняющие компьютерная и магнитно-резонансная томография) позволяют оценить степень распространения инвазивных карцином ЩЖ на шее и в средостении, а также избрать рациональный объем хирургических вмешательств и дальнейшего лечения.

2. Комбинированные и расширенные хирургические вмешательства при местно-распространенном дифференцированном РЩЖ обеспечивают излечение или продление жизни большинства пациентов.

3. Органосохраняющий хирургический подход в отношении гортани, трахеи и пищевода при «запущенном» РЩЖ имеет преимущества перед обширными циркулярными резекциями — снижается число-осложнений, улучшается качество жизни, при сходных показателях выживаемости:

4: При распространении, карцином на медиастинальный? лимфатический коллектор хороший лечебный эффект дает медиастинальнаяшимфаденэкто-мия через продольно-поперечную частичную стернотомию, несмотря на тяжесть штравматичность подобных вмешательств.

5. Паллиативные хирургические вмешательства; способны? обеспечить значительное продление жизни; (и даже выздоровление при комбинированном характере лечения)* у больных с местно-распространенным дифференцированным РЩЖ.

6г У пациентов из группы.высокого операционного риска (пожилошвозраст, тяжелыесопутствующиепатологическиесостояния^ обширное распространение; опухолш с нарушением жизненно-важных функций); обосновано-разделение хирургического лечения*на5Этапы, что?ул)Д1шает непосредственные результатылеченияш не ухудшает отдаленные результаты;

7. Отдаленные результаты лечения: больных с «запущенным» РЩЖ ухудшаются в ряду «расширенные - комбинированные — расширенно-комбинированные - паллиативные» операции.

Реализация и апробация работы

Результаты исследования и сформулированные рекомендации в- последние годы широко используются в практической работе Санкт-Петербургского центра эндокринной хирургии, который работает на базах

3-го хирургического отделения Мариинской больницы, 1-го и 3-го хирургических отделений ЦМСЧ-122.

Данные исследования отражены в докладах на Российских и международных симпозиумах и конференциях по эндокринной хирургии и онкологии.

По теме исследования опубликованы 36 печатных работ, в том числе одна монография, глава в руководстве, глава в монографии, 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 216 листах машинописного текста. Диссертация состоит из 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 27 таблиц и 105 рисунков. Библиографический список содержит ссылки на 475 литературных источников (99 отечественных и 376 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. В диагностике распространения рака щитовидной железы на соседние органы и ткани, поражения лимфатических узлов средостения высокоэффективны компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

2. Комбинированные, расширенные и паллиативные операции при «запущенном» папиллярном, фолликулярном и медуллярном раке щитовидной железы обеспечили 10-летнюю и более выживаемость большинства больных, которых нередко рассматривали!как инкурабельных.

3. У пожилых и соматически отягощенных пациентов допустимо разделение хирургического лечения на два этапа, так как это улучшало непосредственные результаты операций и не ухудшало при этом отдаленных результатов лечения.

4. При поражении метастазами лимфатических узлов средостения (VII группа) показана и, эффективна медиастинальная лимфаденэктомия через трансстернальный доступ с частичным продольным или продольно-поперечным рассечением грудины.

5. Местное распространение рака щитовидной железы ухудшало выживаемость больных. Прогностически неблагоприятными, факторами являлись мужской пол пациентов, возраст старше 60 лет, инвазияюпухоли в гортань, трахею и пищевод.

6: Обширные циркулярные резекции жизненно важных органов шеи и средостения. крайне тяжело переносились пациентами и существенно- ухудшали качество жизни. Меньшие по объему, органощадящие хирургические вмешательства имели преимущества в этом отношении и не ухудшали в значительной степени отдаленных результатов лечения при условии применения различных вариантов лучевой терапии.

7. Интраоперационный электрофизиологический мониторинг позволял эффективно контролировать сохранность нейропроводящих структур в ходе операций по поводу местно-распространенного рака щитовидной железы. В случаях иссечения пораженного опухолью возвратного или добавочного нервов эффективной была нейрорафия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обширном местном распространении рака щитовидной железы необходимо выполнение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии для уточнения границ инвазии опухоли.

2. При местно-распространенных опухолях щитовидной железы показаны комбинированные и расширенные операции при условии переносимости их пациентом и при наличии достаточного опыта таких вмешательств у хирурга.

3. В группе больных высокого операционного риска оправдан двухэтапный метод лечения. Он предполагает тиреоидэктомию вместе с центральной'и боковой лимфаденэктомией, а через 1-3 мес — выполнение лимфаденэктомии с другой стороны или трансстернальной лимфаденэктомии.* Такой подход снижал послеоперационную летальность и не ухудшал отдаленных результатов лечения:

4. При распространении рака на органы и лимфатические узлы средостения показана трансстернальная операция после частичной продольной или продольно-поперечной стернотомии. Зигзагообразный разрез кожи на передней грудной стенке улучшал отдаленные функциональные результаты лечения.

5. Циркулярные резекции полых органов шеи показаны при IV степени инвазии опухоли в стенку органа более чем на '/з диаметра. При небольших участках глубокой' инвазии (до 3 см в диаметре) приемлемы окончатые резекции трахеи, гортани и пищевода. В остальных случаях (1-ПТ степень инвазии) предпочтительны другие, менее травматичные органосохраняющие операции.

6. При диссекции возвратного и добавочного нервов в процессе расширенных, комбинированных и части паллиативных операций показано использование электрофизиологического мониторинга. Оптимальным участком идентификации возвратного нерва является трахеопищеводная борозда- в надключичной области с дальнейшим выделением нерва снизу вверх. Оптимальной зоной идентификации добавочного нерва является область переднего края верхней трети грудиноклю-чично-сосцевидной мышцы с дальнейшим выделением нерва сверху вниз.

7. После иссечения пораженных опухолью нервов не протяжении до 3 см показана нейрорафия.