Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Комбинированное применение лазерной биоревитализации и микротоковой терапии в восстановительной коррекции признаков фотостарения

04201456895

На правах рукописи

Мухина Екатерина Сергеевна

Комбинированное применение лазерной биоревитализации и микротоковой терапии в восстановительной коррекции

признаков фотостарения

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14. 01. 10 - Кожные и венерические болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

К.В. Котенко Научный консультант: Кандидат медицинских наук, доцент

О.В. Жукова

Москва-2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 .Механизмы развития и клинические проявления фотостарения ... 16

1.2. Применение гиалуроновой кислоты в коррекции признаков старения......................................................................31

1.3. Низкоэнергетическая лазеротерапия и лазерофорез в косметологии...............................................................38

1.4. Клинические эффекты микротоковой терапии ........................46

Глава 2. ОБЪЕМ, СТРУКТУРА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клинические методы исследования.....................................53

2.1.1. Определение индекса тяжести процессов фотостарения.........53

2.1.2. Методы исследования качества жизни...............................54

2.1.3. Оценка эффективности проводимой терапии........................56

2.2. Специальные методы исследования.......................................57

2.2.1. Исследование состояния микроциркуляции с помощью лазерной доплеровской флуометрии..............................................................57

2.2.2. Неинвазивные методы исследования качественных характеристик кожи..........................................................................................59

2.2.2.1. Изучение рН кожи........................................................60

2.2.2.2. Себометрия................................................................60

2.2.2.3. Корнеометрия.............................................................60

2.2.2.4.Эластометрия..............................................................61

2.3. Исследование микрорельефа кожи методом визиосканирования...61

2.4. Ультразвуковое сканирование.............................................62

2.5. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия...................62

2.6. Клиническая характеристика пациентов................................63

2.7. Методики лечения..........................................................67

2.8. Методы статистического анализа...........................................71

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Влияние комбинированного применения лазерной биоревитализации и микротоковой терапии на клинические признаки фотостарения..............................................................................71

3.2. Сравнительные данные влияния комбинированного физиотерапевтического метода на показатели микроциркуляции у пациентов с признаками фотостарения............................................................76

3.3. Показатели качественных характеристик кожи до и после применения лазерной биоревитализаци и микротоковой терапии............85

3.4. Влияние различных методов восстановительной коррекции признаков фотостарения на микрорельеф кожи...................................94

3.5. Влияние лазерной биоревитализации и микротоковой терапии на эпидермально-дермальную и морфологическую структуру кожи............97

3.6.Изменение показателей качества жизни у пациентов с признаками фотостарения в процессе лечения различными методами.....................104

3.7. Оценка комплаентности пациентов в отношении разработанной комбинированной методики..........................................................109

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..............................................................................112

ВЫВОДЫ.......................................................................................132

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..........................................134

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.............................................................135

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

вли высокоэнергетическая лазерная терапия

ГК гиалуроновая кислота

дикж дерматоллогический индекс качества жизни

РЖ или инфракрасная низкоэнергетическая лазерная терапия

ИФС индекс фотостарения

ЛДФ лазерная допплеровская флоуметрия

ли лазерное излучение

лт лазерная терапия

мтт микротоковая терапия

МЦР микроциркуляторное русло

мэд минимальная эритемная доза

или низкоэнергетическая лазерная терапия

УФИ ультрафиолетовое излучение

УФО ультрафиолетовое облучение

УФА ультрафиолетовое излучение спектра А

УФВ ультрафиолетовое излучение спектра В

ВВЕДЕНИЕ

Повреждающее действие ультрафиолетового излучения на кожу человека общепризнано, при этом, несомненно, и участие УФИ в процессах старения. Так, на сегодняшний день, общепринятыми теориями старения кожи являются эндогенная (биологическое старение), когда старение рассматривается как генетически запрограммированный процесс и экзогенная (в большей степени определяется функциональными нарушениями, возникающими и накапливающимися на протяжении жизни), которая определяет процесс старения, как результат воздействия внешних факторов, среди которых основным является ультрафиолетовое излучение (Ахтямов С.Н., 2003; Аравийская Е.Р., 2007; Эйри A.M., 2010; Потекаев H.H., 2012; Flegg P. J. 1999; Scharffetter - Kochanek К., 2000; Greinert R., 2001; Veierod M. В., 2003). Безусловно, обе теории не могут в полной мере объяснить сущность процессов старения и скорее являются взаимодополняющими, при этом, у определенной категории лиц, в анамнезе которых присутствует постоянное воздействие УФО (солярии, избыточная солнечная инсоляция, периодические курсы УФ-терапии, проживание в регионах с повышенной солнечной активностью) процессы фотоповреждения отмечаются задолго до физиологического рубежа возникновения хроностарения, что позволяет говорить о фотостарении как о самостоятельном патологическом процессе. Впервые термин фотостарение применил в 1989 году A. Kligman с пояснениями о морфологических и клинических различиях, отмечаемых при фотоповреждении и инволюционных изменениях. Таким образом, в рамках эндогенного старения принято отдельно рассматривать фотостарение, поскольку данное патологическое состояние в большей степени отмечается у лиц среднего возраста, и являясь косметологической проблемой, требует определенной восстановительной коррекции отличной от таковой при возрастных инволюционных изменениях.

Количество пациентов с признаками фотоповреждения неуклонно растет, что обусловлено многими причинами. Сегодня современное общество с энтузиазмом поддерживает мнение относительно особой косметической и эстетической привлекательности загорелой кожи. Ассоциация загара со здоровьем, активное использование соляриев и популярность отдыха в регионах с активной инсоляцией вызывает беспокойство среди врачей различных специальностей (Акилов О.В. 2003; Потекаев H.H., 2012, 2013; Круглова Л.С., 2012; Diffey В. L., 1987; Stryker J. Е., 2007; Yaroch A. L.,2008). На сегодняшний день частота использования соляриев среди населения развитых стран варьируется от 0,6% (Австралия, Новая Зеландия) до 12% (США, страны Скандинавии) (Diffey В. L.,1986; Marks R.,1992; International Agency for Cancer Research., 1992; Makin J., 1992-2006; Boldeman C., et al. 2001., National Skin Cancer Committee, ed: Cancer Council Victoria, 2006; Makin J., 2006; Gordon L., 2007). Наибольшая распространенность отмечается среди подростков и молодых женщин. В Швеции наблюдается самая высокая посещаемость соляриев в мире, так 28% жителей Швеции в возрасте 13—18 лет являются постоянными пользователями соляриев (Boldeman С., 2001). По России статистические данные в отношении индустрии искусственного загара отсутствуют, хотя можно предположить, что в крупных городах эти цифры сопоставимы с европейскими.

С другой стороны, УФ-излучение все более широко используется в дерматологии, так как при ряде заболеваний (псориаз, атопический дерматит, витилиго, алопеция, красный плоский лишай, дискератозы и др.) является патогенетически обоснованным методом лечения, позволяющим добиться выраженного клинического эффекта. Как правило, это пациенты, не имеющие противопоказаний для проведения фототерапии, а значит молодого и среднего возраста. Ежегодные курсы УФ-терапии безусловно являются с одной стороны необходимостью, а с другой - фактором риска развития преждевременного старения, что также требует разработки методов восстановительного лечения.

Процессы повреждения, вызываемые ультрафиолетовым излучением, изучены достаточно хорошо. Известно, что УФА лучи (320-400 нм) - не задерживаются озоновым слоем, проникают через стекло и проходят эпидермальный роговой слой. Свет поглощается, частично отражается и рассеивается в тканях при прохождении через них, так что глубокие слои дермы достигает лишь 20-30% УФА. УФВ лучи (280-320 нм) - частично задерживаются озоновым атмосферным слоем, не проникают через стекло, и более, чем на 70% отражаются эпидермисом, при этом 20% поглощаются поверхностными слоями, таким образом, в дерму проникает менее 10% В лучей. УФС излучение (200-280 нм) полностью задерживается озоновым слоем. УФВ спектр называют эритемной областью УФ-излучения, которая и ответственна за возникновение солнечного ожога и загара. УФА не вызывает глубокого повреждения (минимальная эритемная доза УФА лучей в тысячу раз больше, чем эритемная доза УФВ), однако именно эта область УФ-излучения главным образом обуславливает появление ближайших и отдаленных негативных последствий, а также развитие УФ-индуцированного старения кожи (Владимиров В.В., 2004; Олисова О.Ю., 2006; Москвин C.B., 2008). УФ-лучи при взаимодействии с кожей частично отражаются, проникают в ткани и взаимодействуют с клеточными структурами. Повреждающим действием обладает только поглощенный свет. При взаимодействии квантов света молекулы переходят в нестабильное состояние, в результате образуются, как достаточно стабильные соединения, так и свободные радикалы, и активные формы кислорода, которые как раз и вызывают повреждение биологических молекул. Белки и нуклеиновые кислоты являются основными хромофорами для УФИ, поэтому они в большей степени повреждаются (Chadially R., 1995; Rivers J. К., 2005; Goldberg D.J., 2010).

Принято выделять ближайшие и отдаленные негативные эффекты ультрафиолетового воздействия, имеющие различные клинические проявления и обусловленные различными спектральными диапазонами УФИ.

К ближайшим (острым) клиническим признакам (преимущественно вызываются УФВ-лучами) относят эритему вплоть до развития солнечного ожога, ятрогенный ксероз и пигментацию кожи. Отдаленные (хронические) эффекты, спровоцированные УФ А-лучами - это фотостарение, сосудистые , пигментные изменения и развитие пограничных, а также злокачественных новообразований кожи. Нарушения пигментации проявляются в виде веснушек (эфелид), солнечного лентиго, дисхромии, хронического каплевидного идиопатического гипомеланоза и пойкилодермы Сиватта. Этот комплекс клинических проявлений в англоязычной литературе получил название «кожа, поврежденная солнцем» (sun-damaged skin). Сосудистые изменения в результате длительной экспозиции УФО представлены стойкой диффузной эритемой, формированием телеангиэктазий, экхимозов на участках, наиболее подверженных облучению (лицо, кисти, теменная и затылочная области, задняя поверхность шеи и др.). Также фотостарение клинически проявляется ксерозом, усиленным кожным рисунком, снижением тургора и эластичности, ухудшением качественных характеристик кожи.

Начало изучения процессов старения, обусловленных солнечным излучением, были проведены в 1950 - 60 годах. Данные исследования в основном касались физиологических изменений кожи без проведения дифференциальной диагностики между процессами хроностарения и фотостарения, при чем, последний вид старения изначально вообще не выделялся. И лишь в 70-е года прошлого столетия стали проводиться предметные исследования с четким разделением процессов хроностарения и фотостарения. В дальнейшем было показано различие в морфо-функциональных нарушениях при фотостарении и хроностарении (Воейков В.Л., 1998; Андреев С.А., 2002; Скорогудаева И.Н., 2004; Аравийская, Е.Р. 2006; Витрук Т.Ю., 2008; Baiin А.К., 1989; Pollack S.V., 1990). Так, для инволюционных процессов более характерно истощение адаптивных систем, что сопровождается замедлением всех процессов, в частности трофических и репаративных, угнетением пролиферативной активности эпидермацитов и

фибробластов, иммуносупрессией в коже, замедлением и уменьшением синтеза коллагеновых и эластиновых волокон (Elias P.M., Ghadially R., 2002; Gerstein A.D. и соавт., 1993; Sunderkotter С., и соавт., 1997). При фотоповреждении эти функции кожи страдают не в столь значительной степени. Однако, при фотоповреждении из-за более выраженного дефицита липидных и белковых структур в большей степени страдает барьерная функция кожи (Витрук Т.Ю., 2008; Кононов A.B., 2010). Как инволюционные изменения, так и фотостарение сопровождаются уменьшением синтеза липидов, что приводит к повышенному испарению влаги эпидермисом и развитию ксероза (Montanga W., 1965; Jones G, и соавт., 1969; Lavker R. и Sun T., 1982). В тоже время при хроностарении в сальных железах, в том числе кожи лица, снижается секреция кожного сала, что в свою очередь также способствует усугублению ксероза, а для восстановления эпидермально-дермального барьера требуется значительно больше времени (Ghadially R., и соавт., 1995). Для хроностарения кожи очень характерно истончение эпидермального слоя, вплоть до его атрофии (Daly С.Н., Odiund G.F., 1979). Данные изменения, по мнению Baiin A.K. (1989) и Freinkel R.K. (2001), обусловлены нарушением микроциркуляции и прежде всего снижением разветвления капиллярных сосудов, уменьшением выраженности и количества сосочков дермы и цитоплазматических выростов на клетках базального слоя, что в свою очередь и проводит к снижению пролиферативных процессов в эпидермальном слое кожи. Для процессов фотоповреждения напротив более характерным является утолщение эпидермально-дермальных слоев кожи с преобладанием гиперпролиферативных процессов на фоне застойно-спастических изменений в микроциркуляторном русле (Владимиров Ю.А., 1998; Аравийская, Е.Р. 2004; Rivers J. К., 1089; Scharffetter - Kochanek К., 2000). Так и в эпидермисе, и в дерме при фотоиндуцированном повреждении наблюдаются достаточно специфичные нарушения эпидермально-дермальных структур, сосудистые нарушения. Известно, что микроциркуляторное русло кожи включает две

сети: поверхностную сеть, состоящую из артериол, венул и капилляров, которые залегают непосредственно под базальной мембраной в сосочковом дермальном слое и глубокую сеть, которая располагается по границе с подкожно-жировой клетчаткой, и состоит из достаточно крупных артериолярно-венозных сосудистых сплетений, при этом капиллярное звено практически отсутствует (Сатюкова Г.С. 1964; Hall D.A., 1976; Алексеев О.В., 1982; Braverman J.M., 1989; Rúan Т. 1991 Хугаева В.К., Ардасенов A.B., Ткаченко С.Б.,2003). Лимфодренажная система кожи работает в унисон с кровеносной системой и составляет единую структуру в циркуляции тканевой жидкости. При процессах фотостарения сосудистая сеть значительно разветвляется, при чем, как поверхностная, так и глубокая, отмечается увеличение диаметра сосудов, что в свою очередь приводит к экстравазации клеток крови и сывороточных элементов в ткани Клинически это сопровождается пастозностью, лимфостазом и как следствие гипоксией тканей, избыточной продукции свободных радикалов и порочному кругу патологических процессов (ГетлингЗ. М., 1969; Петрищев H.H. 1980; Лучаков Ю.И., и соавт. 1995; Baumann L., 2002). Для процессов хроностарения характерным является уменьшение капиллярной сети и частичное склерозирование сосудов (Альбанова В.И., 1985; Потекаев H.H., 2003; Hunyor S., и соавт., 1984).

Следствием фотоповреждения являются мелкие поверхностные и глубокие морщины, которые представляют эстетическую проблему, ухудшают качество жизни пациентов и являются причиной обращения к дерматокосметологам.

В процессе эволюции в самой коже сформировались определенные приспособительные механизмы, защищающие от ее фотоповреждения. Значительная часть современных фотозащитных средств как раз и работает по принципу естественных за счет поглощения фотонов света, которые могут достигнуть хромофора и казать повреждающее действие. В зависимости от принципа фотозащиты кожные УФ-фильтры делятся на химические

(меланин, уроканиновая кислота), которые поглощают фотоны света и переводят световую энергию в другие виды энергии, например, тепловую. Роговой слой эпидермиса является естественным физическим фильтром и отражает свет, при этом происходит компенсаторная реакция на интенсивное излучение в виде утолщения рогового слоя. В тоже время непосредственное повреждение тканей организма под действием УФ-лучей не всегда играет ведущую роль в развитие ранних и отдаленных негативных последствий ультрафиолета. В значительной степени фотоповреждающим действием обладают и свободные радикалы, которые в избытке образуются под воздействием ультрафиолетового излучения и в за счет уже существующего воспалительного процесса. В результате приспособительной эволюции в коже имеется образовалась надежная антиоксидантная система, которая препятствует избыточному образованию свободных радикалов. К ней относятся, прежде всего, белковые вещества, жирорастворимые вещества, непредельные жирные кислоты, поступающие н