Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комбинированное лечение рака прямой кишки с использованием различных режимов фракционирования дозы лучевой терапии

РТ6 о»

Ни правах рукописи

ВОРОШИЛОВ ЮРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КОМ Ь> И Н И Р ОИ А И НОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ДОЗЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

14.00.19 - лучевая диагностика

лучевая терапия 14.00.14 онкологи*

А ВТОРЕФЕРАТ

диссергации на соискание учаюй степени кандидата медицинских гмук

МОСКВА -1997

1-|(>ом выполнена п Архангельской I осуларственной медицинской чкадемии (ректор - член-корреспондент РАМН, профессор !! М.Сидоров)

I'. в Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ и МП РФ (директор - член-корреспондент РАМН, профессор В.П. Харчекко)

11.|учные руководители:

•пен-корреспондент РАМН, профессор В.П. Харченко, доктор медицинских наук, профессор А.Г. Золотков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.В. Голдобенко доктор медицинских наук, профессор В.Д. Чхиквадзе

Ведущая организация:

Медицинский радиологический научный центр РАМН

Защита состоится "_"____1997 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 084.07.01 при Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ и МП РФ (117837, Москва, ул. Профсоюзная, 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИДиХ Автореферат разослан_

Ученый секретарь диссертационного ученого совета к.м.н.

Е.М. Политова

Актуальность проблемы. Рак прямой кишки относится к числу pu. устраненных форм злокачественных опухолей человек«. Ma фоне не;а-орой стабилизации и даже снижения заболеваемости раком желудка so юследние десятилетня отмечается 'рост заболеваемости ректальным рм :ом.

Так, поданным ВОЗ (1989 г.), а мире ежегодно регистрируется более 00 тыс. случаев первичного рака прямой кишки. Особенно часто он стречаегся в экономически развитых странах Западной Европы и Север ой Америки. Максимальная заболеваемость выявлена и США, где сред» |ужчнн она достигает 17,7 на 100 тыс. населения, а среди женщин 11,2 на 00 тыс.населения (Кныш В.И. и соавт., 1994; Федоров В.Д., 1987).

В бывшем СССР отмечался ежегодный теми прироста рака прямой ишки примерно на 7% (Мельников P.A. я соавт.,1978; Петров В,П.,1983; [апалков Н.П. и соавт. 1989). По России заболеваемость составляет 10," а 100000 населения (1993 г.). Наиболее высокая заболеваемость отмечена Северо-Западном регионе - 16,3 (а Архангельской области - 11,2); наи-еньшая - в Восточно-Сибирском и Дальневосточном регионе - 6,2 на 90000 населения (Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1992).

Причины возникновения рака примой кишки в достаточной степени зучены. Данные о частоте'этого заболевания в различных странах и у иных групп населения свидетельствуют об этиологической роли факто-зв внешней среды и питания в развитии рака этой локализации. Наибо-;е высокий уровень заболеваемости достигается среди тех групп населе-

пиша которых богата животными жирами, белками и содержит мало 1етчаткп (Бердов В.А. и соавт, 1983; Блохин H.H.,1981; Кныш В.И. и co-it.,1984; Burkiii D.P., 1972).

В общей структуре злокачественных заболевании данная локализа-1Я занимает 7-е место. Среди впервые выявленных пациентов с данной иологией, I-I! стадии новообразованна наблюдались у 20% больных, 111 'алия-у 59% it IV стадия - у 21%. Очевидно, что рак прямой кишки яв-iCTCJî распространенным заболеванием. До сих пор раннее выявление он патологии и адекватное лечение больных являются главными проемами современной онкологии.

Основным методом лечения рака прямой кишки остается хирургиче-ий. За последние 20-30 лет в хирургии рака прямой кишки достигнуты которые успехи. Совершенствуется техника оперативных вмешательств ведение послеоперационного периода. Это позволило улучшить непо-едсгвенные исходы радикальных операций, снизить послеоиерацион-ю летальность в ближайшем послеоперационном периоде (Александров В., 1977; Бердов Б.А.и соавт, 1986; Рыжих А.Н. и соавт.. 1967; Свиридо-Т.И., 1980; Федоров В.Д., 1987).'Несмотря на это, исследования про->лжителыюстн жизни больных свидетельствуют о том, что отдаленные зультагы хирургического метода лечения в течение последнего десяти-тия стойко удерживаются на том же уровне 40-50% (Аминев A.M. л сот., 1968; Бердов В.А. и ссавт., 1983; Блохин H.H., 1981; Casfrini W., 84).

Неудовлетворенность результатами чисто хирургического лечения будила к поиску вспомогательных средстп и методов терапии. Одним перспективных направлений этого поиска является разработка новых и

совершенствование существующих методов предоперационного облучения при лечении рака прямой кишки (Бердов Б.А. и соавт., 1986; Киселева Р. С. и соавт., 1987, Харченко В.П: н соавт., 1992).

Цель и к/дачи исс.идавшшя. Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных раком прямой кишкн за счет проведения предоперационных курсов лучевой терапии посредством традиционного, крупнофракционного и ускоренного фракционирования дозы, сравнительная оценка эффективности различных вариантов комбинированного лечения.

Исходя из указанной цели, были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов хирургиче< ского п комбинированного .<кчения с предоперационным облучением различными фракциями пациентов с раком прямой кишки;

2. Проанализировать частоту и время выявления местных рецидивов I отдаленных метастазов при хирургическом и комбинированном лече нии рака прямой кишки;

3. Изучить факторы, влияющие на выживаемость и причины смерти па цнентов при хирургическом и комбинированном лечении;

4. Проанализировать сравнительную частоту и выраженность операцл оннмх и. послеоперационных осложнений, смертность пациентов в по слеолераннонном периоде при хирургическом и комбинированном ле чешш;

5. Провести сравнительную оценку продолжительности прсбывани больных в стационаре при хирургическом и комбинированных метода лечения с предоперационным облучением различными фракциям (экономически!! аффект).

Положении, вмноаисые ни защиту.

1. Прогностическая значимость величины разовой, суммарной дозы длительности курса предоперационной лучевой терапии в различны вариантах комбинированного лечения рака прямой кишкн.

2. Влияние различных режимов предоперационного облучения на течет операционного и послеоперационного периода и на характер осложн ний.

3. Экономический эффект от комбинированного лечения рака прямс кишки при ускоренных курсах предоперационного облучения.

Научты нотгта. Впервые использован предоперационный курс л чевой терапии посредством ускоренного фракционирования дозы, 1 большом количестве материала проведена сравнительная оценка отд пенной эффективности трех различных вариантов комбинированного л чения, изучено влияние метода предоперационной лучевой терапии ! продолжительность жнзни больных раком прямой кишки, проаналнзнр вана экономическая эффективность интенсивных методик комбинирова иого лечения, время пребывания больных в стационаре.

Практическая значпность. Простота, доступность и высокая эког мичесхая эффективность методов комбинированного лечения с ускор! ным курсом предоперационного облучения позволяют использовать и) любом лечебном учреждении онкологического профиля.

• Апробааап работы. Основные положения диссертации доложены: • иа XII Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов (г.Ленингр 1990).

на научно-практической конференции онкологов Архангельской области (1991 ).

на VI Всероссийском конгрессе ренпенологов и радиологов (г.Самара, 1992).

на заседании Архангельскою областного общества хирургов (1994). на Всероссийской научно-практической конференции "Комбинированное н комплексное лечение опухолей органов дыхания и пншева-ння" (г.Москва, 1996),

на межкафедральном заседании кафедр лучевой днанюстнки и лучевой терапии, клинической онкологии АГМА, Архангельского областного общества рентгенорадиологоп, областного общества онкологов (1996 г).

Публикация ре ¡ультитоп исследования. По теме диссертации опубли-вано 5 печатных работ. Две из них напечатаны в журнале !едииннская радиология", прочие опубликованы в сборниках тезисоз кладов.

Рсалтацин ретнтатив раГтты. Результаты проведенных нсследо-<ий внедрены в практику работы Архангельского областного онкодне-!сера, полученные данные используются в педагогическом процессе на [)едрс лучевой терапии я лучевой диагностики, клинической онкологии хангельской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, юра литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, зы-[ов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 125 стр. машинописного текста, включает 16 лиц и 8 иллюстраций. Библиографический указатель содержит 92 оте-твенные н 48 зарубежных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В обзоре литературы даны краткие сведения об эпидемиологии рака мой кишки, истории оперативного лечения. Подробно описаны покз-ия к существующим в настоящее время типам оперативных вмеша-.ств, обоснована целесообразность комбинированного лечения, про-юстрировано его современное состояние. Из содержания обзора зако-ерно вытекает необходимость настоящего исследования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В настоящей работе лодпедены итоги лечения 359 больных раком «юн кишки в прокто логическом и радиологическом отделениях Аральского областного клинического онкологичесхого диспансера с пемзованием хирургического и комбинированного методов. В соответствии с программой исследования "Нетрадиционные луче-методы лечения и диагностики злокачественных новообразований", олняемой совместно МНИИДиХ, АГМА и АООД, выделены следую-группы больных, которым не менее 4-х лет назад проведено комби-)занное лечение с использованием различных методик предопераци->го облучения:

{ j-pyfum пролонгированный курс гамма-терапии по 2 Гр ежедневно в

течение 20-22 днеП. Эга методика проведена 93 больным. 3 группа - интенсивный курс лучевой терапии-посредством ускоренного фракционирования по 2,5 Гр. х 2 paia в день в течение 5 дней • проведен 83 больным. 3 группа - интенсивный крупнофракциониый курс облучения по 5 Гр ежедневно в течение 5 дней - проведен 81 пациенту.

Всем дольним iu перечисленных выше групп были проведены ради кальние операции. В качестве контрольной была набрана 4-Л$11Ша_- <>2 пациента получивших только радикальное хнрургнческо лечение.

Больным всех ipyiin перед началом лечения проводился обязатель nuit опьем обследования, включавший обшеклиннческие лаборатории анализы, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопик рен'пенологическое исследование прямой и ободочной кишки, органо груд;юн клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полоса У всех больных, получавших комбинированное лечение, получена морфе логическая верификация опухоли, в контрольной группе злокачестве! ность опухоли перед операцией была подтверждена у 84 (91%) больных.

Для оценки сопоставимости групп пациентов проанализировано и распределение по демографическим признакам, а также по степени ра иространенности, локализации к морфологическому варианту опухоли использованием непараметрического метода Колмогорова-Смирнова.

При анализе возрастно-полового состава всех групп статистнче« достоверных демографических различии не обнаружено. Среди наблг даемых больных мужчин было в 1,5 раза меньше, чем женщин: 132 (38%) 217 (62%).Возраст больных варьировал от 26 до 76 лет. Средний возра пациентов составил 56,8±9,(, 56,0x9,9, 57,1±8,9 н 58,9±8,9 лег в 1-4 групп-, соответственно.

Степень равномерности распределения больных по стадии проилл) стрирована в таблице №1:

Таблица Ко1

Распределение больных по стадиям

Ц V ^ : 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Всмо,

I-II стадия 22 (24%) 16(19%) 18(22%) 25 (27%) 8! (23%;

III стадия 71 (76%) 67 (81%) 63 (78%) 67 (73%) 268 (77й/

Итого 93(100%) 83 (100%) 81 (100%) 92(100%) 349(100'

Из таблицы видно, что во всех группах большинство пациент имели потенциально курабельную Ш-ю стадию заболевания. Для опре; ления распространенности процесса мы пользовались отечественн классификацией рака прямой кишки, а также классификацией ТЫ предложенной Международным противораковым Союзом в 1987 году.

Наиболее часто рак прямой кишки встречался у наших пациенто! средне- и шшнеамлулярном отделах - 49% и 31% соответственно, что : рошо согласуется с литературными данными.

По гистологической структуре преобладали различные вариан аденокарцнномы, эта опухоль встретилась у 288 больных (79%), при1 наиболее часто - умеренно-дифференцированная ее форма у 195 чело)

1%). Значительно реже выявлялись прогностически неблагоприятные рнаиты новообразовании: слизистый, псрстиспмдно-клсточный и нс-фферепцпрованный рак - 9%. 6"А и 4% соответственно. По лока.чиза-и н гистологическому строению опухоли достоверных, различий мезкдч циентами в 4 группах не найдено.

Дозиметрическое планирование предоперационной лучевой терапии ухолен прямой кишки начинали с компьютерной томографии. Попе-чные томографические срезы тела больного на уровне центра и полю-в опухоли записывали па магнитную ленту, а затем считывали с псе мпьютерной программой планирования лучевой терапии "Cadplan". В у программу загружаются исходные данные о пространстпсниом рас-еделенип дозы различных источников излучения (линейный ускоритель ектронов, у-аппараты с ы,Со), полученные на водяном фантоме. Выбор личества, направлении полей облучения и расчет дозы проводятся в мках матрицы электронной плотности, чю позволяет свести к чиниму-' погрешность.

Для предоперационной лучевой терапии опухолей прямой кишки нс-льзовали гамми-терапевтичеекпе установки РОКУС-М, РОКУС-АМ и ~АТ-Р с у-шлучением юСо, а с 1993 года - тормозное излучение высокой ер гни 6 и 18 МэВ линейного ускорителя электронов С!;лас 2101) С фнр-J Varían. Применение мегавольтпых источников излучения позволяет естить максимум ионизации вглубь тканей п оптимизировать распргде-ние дозы.

Облучение пациентов осуществляли как правило, по трехпольной ¡тодике, с одним задним прямым и двумя передними тангепичлыиими 1лями. Размеры полей варьировали от SO х !6 до 7 х 8 см. Трехпольная гзодика облучения позволяет создать равномерное распределение дозы (шпнруюшего излучения в области опухоли и субклиппчсских зон и источить из облучаемого объема большую часть мочевого пузыря и мгт-

I.

чУиоПко.тгнческт' »Гюашитте.методик предоперационного «бяучтм

Известно, что лучевая терапия, использованная в качестве дополни-льного антнбластнчсского фактора, способна значительно улучшить жазатели продолжи гельнестп жизни пациентов с раком прямой кишки, шако, применение традиционного облучения по 2 Гр ежедневно 5 раз в делю до суммарной дозы 40-44 Гр приводит к формированию выра-:нного склероза клетчатки, окружающей опухоль, и, вследствие этого, тышению риска интра- и послеоперационных осложнений (Козлова В. и соавт., 1974; Мельников P.A. и соаст.,1978; Webber Е.М. et al.,1990). оэтому, учитывая, что п комбинированном лечении облучение имеет opee адъювангнуто функцию, воздействуя па хорошо оксигенированную :риферпческую часть опухоли, что ведет к уменьшению частоты им-гантацнонных метастазов после операции, резонно применение схем об-'чения, позволяющих провести хирургическое вмешательство до форми->вания склероза в облучаемой области. Такими схемами являются, жкде всего, тзк называемые интенсивные, или концентрированные эедоперационные курсы - ежедневное облучение крупными фракциями 8 Гр, по длительности не превышающие 1 недели; применение такого >дучения не ведет к увеличению числа ннтра- и послеоперационных

осложнений (Зыбина М.А., 1980; Козлова A.B. и соавт., 1974; Чиссов В.И. и соавт., 1988).

Однако, сравнительно недавние экспериментальные и клинические радиобиологические исследования показывают, что с увеличением раздора разовой фракции, усиливается повреждающее воздействие радиации на здоровые ткани и возрастает риск поздних лучевых повреждений (Жолкивер К.И., 1986, Withers el al., 1987). Единственным способом снизить 'лот риск без увеличения длительности предоперационного лучевого воздействия, является ускоренное фракционирование дозы, т.е. двукратное в день облучение разовыми дозами 2 Гр и более с интервалом между фракциями 4-6 часов. Указанный интервал позволяет здоровым тканям за 1,5-2,5 часа полностью восстановить свои сублетальные повреждения, тогда как в большинстве опухолевых клеток сублетальные повреждения не успевают репарнронаться и второй лучевой удар переводит их в летальные. Кроме того, увеличение количества фракций также может положительно сказаться на общем аффекте лечения, особенно быстро растущих опухолей, поскольку при учащении сеансов лучевого лечения, возрастает вероятность облучения злокачественных клеток в наиболее радиочувствительных фазах клеточного цикла G; и M (Персслегин И.А. и соавт.,1985; Trou K.R., 1989; Withers U.R. et aï., (986).

Учитывая вышеприведенные теоретические рассуждения, были составлены 3 группы больных раком прямой кишки, получивших комбинированное лечение с различными режимами фракционирования дозы лучевой терапии.

Оперативное вмешательство осуществляли по окончании курса интенсивной (крупнофракционной Или ускоренной) лучевой терапии и через 2-3 недели перерыва, направленного на купирование радиоэпителиитов, после традиционного облучения. При локализации опухоли в нижней трети и в случаях глубокой инфильтрации опухолью клетчатки и соседних органов проводили брюШно-промежностную экстирпацию прямой кишки. При более высоком расположении опухоли предпочтение отдавали операциям с сохранением замыкательного аппарата прямой кишки. Важно подчеркнуть, что использование интенсивного предоперационного облучения позволила уменьшить количество брюшно-промежпостных экстирпаций до 53-57% по сравнению с 67% подобных операций после традиционного облучения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

Проанализированы результаты лечения 92 больных раком прямой кишки, вошедших в контрольную группу и прооперированных в прокто-логическом отделении Архангельского областного клинического онкологического диспансера в период с марта 1935 года по июль 1992 года. Все пациенты прослежены в течение не менее 3 пет. Более года прожили 62 пациента (67%), 3-летняя выживаемость составила 48% (45/92), через 5 лет и более после операции живы 37 из 87 (42%) пациентов. Средняя продолжительность жизни составила 40,6 месяца при медиане 31,5 месяца.

Чтобы оценить степень влияния различных факторов на исход оперативного лечения пациентов, проведен многофакторный регрессионный

ч

и корреляционный анализ и оценка степени достоверности различий не параметрическим методом Колмогорова-Смирнова с помощью приклад ных статистических программ "Slatgraphics", "Statistica" для Windows, "Excell". При анализе прогностического веса демографических факторов выявлено, что а целом прослеживается устойчивая тенденции большей продолжительности жизни пациентов женского пола. Однако, данная тенденция объясняется большими различиями в степени распространенности опухоли: 1-2 стадии заболевания были выявлены у большинства женщин - в 25 случаях из 32, тогда как среди среди пациентов мужского пола ранние опухоли определялись у 10 из 60. Показатели выживаемости пациентов с разной половой принадлежностью а пределах одной Сталин оказались идентичными.

Возраст оказывает более существенное влияние на прогноз выживаемости пациентов: ни один из 4 относительно пациентов младше 40 лет не дожил до 5 лет, асе погибли от генерализации опухолевого процесса через 9-43 месяца. В то же время больные пожилого и старческого возраста значительно уступают в продолжительности жизни более молодым пациентам возрастной категории 40-59 лет, особенно в первые годы после операции. Различия в годичной выживаемости оказались достоверными. В дальнейшем эти различия сглаживаются и остаются в виде тенденции. Данный факт, по-видимому, объясняется большей выраженностью сопутствующей патологии у лиц пожилого возраста, котораи определяет более гяжслос течение операции и послеоперационного периода, а также в нс-<оторых случаях заставляет хирурга отказаться от расширения объема итеративного вмешательства.

Локализация, гистологический вариант, степень распространенности итокачественной опухоли могут повлиять выживаемость проопернрован-1ых пациентов с раком прямой кишки. Их прогностическая значимость »тражена в таблице № 2.

Таблица № 2. Влияние опухолевых факторов на выживаемость прооперированных больных раком прямой кишки.

1 ГОД

3 года

S лет

Локализация

Нижняя 1/3

21/34 (62%)

15/34 (44%)

11/32.(34%)

Средняя 1/3

26/42 (62%)

17/42(41%)

13/40 (33%)

Верхняя 1/3

15/16(94%)

13/16(81%)

13/16(81%)

Гист. вариант

а/л «.Н'шжарпшшш

i 5/19 (79%)

10/19(53%)

5/18 (29%)

У1ц «.H'liuKaplillliuMi

38/48 (79%)

31/48 (65%)

28/45 (62%)

}iln яи'иикаришшмл

4/12(33%)

1/12(8%)

1/12(8%)

С.ьииа i,ni

2/8.(25%)

2/8 (25%)

2/8 (25%)

Псришшииик.ш. рак

3/5 (60%)

1/5 (20%)

1/5 (20%)

T (пера, очаг)

1-2

27/32(85%)

23/32 (72%)

18/30 (60%)

3-4

35/60 (58%).

22/60 (37%)

19/58 (33%)

Стадия

I-1I

23/25 (92%)

20/25 (80%)

16/23(70%)

IIÍ-IV

39/67 (58%)

25/6.7 (37%)

>1/65 (32%)

Всего

62/92 (67%)

45/92 (48%).

37/87 (42%)

Анализ показал, чю наиболее благопрятной для прогноза жизни пациента является локализация злокачественной опухоли в верхней трети прямой кишки. 1-, 3- и 5-летняя продолжительность жизни оказалась достоверно выше у больных С высоким расположением опухоли По сравнению с пациентами, опухоль у которых локализовалась в нижней и средней трети. При этом только у 5 из 16 пациентов с опухолью, расположенной в ректосигмоидиом отделе прямой кишки опухоль была отнесена к ранним 1 и II стадиям. Поэтому можно предположить, что главной причиной высокой эффективности лечения опухолей верхней треш прямой кишки является их большая доступность при оперативном вмешательстве, а также их относительная удаленность от жизненно важных органов малого таза, куда нередко прорастают более низко расположенные опухоли, существенно.снижая радикальность операции.

Морфологический вариант злокачественной опухоли оказывает значительное, влияние на прогноз жизни прооперированных пациентов с раком прямой кишки. Более.5 лет прожили 33 нз 63 (52%) больных с дифференцированными формами аденокарциномы, тогда как только четверо из 25 пациентов с малодифференцированными вариантами пережили этот срок (различия достоверны, р=0,003).

При-ранни» I и II стадиях среди пациентов, получавших только хирургическое лечение, через 3 года были живы 80% (20/25), через. 5 лет -70% (16/23). С повышением степени распространенности злокачественной опухоли прямой кишки, зти показатели значительно ухудшались, составив соответственно 37% (25/67) и 32% (21/65) (различия достоверны, р=0,0002 и р=0,002 соответственно). Подтверждением сказанному служат данные о выживаемости пациентов в зависимости от основного стадиеоб-разующсго фактора - степени распространенности первнчной опухоли:

при Ti-2 5-летняя продолжительность жизни была 60% (18/30), а при Ти -33% (19/58).

При анализе выживаемости в зависимости от типа оперативного вмешательства выявлено, что наименее удовлетворительные отдаленные результаты получены после бркмино-промсжностной экстирпации прямой кишки, их отличие от таковых при прочих типах оперативных вмешательств. достоверно. Указанная разница может быть объяснена двумя причинами. Во-первых, БПЭ выполнена подавляющему большинству пациентов с Ш-й стадием рака прямой кишки - 46 из 58 (79%), в противовес этому, мсстно-распрострапсчная опухоль была выявлена у 59% (10/17) больных подвергнутых БАР, 60% (6/10) - ПР, 71% (5/7) - операции Гарт-мана. Следует, впрочем, отметить, что 5-летний показатель выживаемости пациентов с распространенной опухолью Ш-й стадии после БПЭ оказался достоверно хуже, чем при прочих видах оперативных вмешательств: соответственно 24% (11/45) и 50% (10/20) (р=0,04). Эти отличия, в свою очередь, по-видимому, обусловлены тем, что БПЭ была выполнена 97% (33/34) пациентов с опухолью, расположенной в нижней трети прямой кишки, а большая часть (21/25) прооперированных этим способом опухолей средней трети были отнесены к Ш-й стадии.

С учетом полученных данных анализа, было составлено уравнение множественной регрессии, в котором в качестве зависимой переменной была выбрана 5-летняя выживаемость, а независимыми переменными стали наиболее важные факторы ее прогноза - возраст, пол пациентов, локализация, гистологическое строение и стадия опухоли. Наиболее важными составными регрессионного уравнения оказались локализация и стадия опухоли; их влияние на зависимую переменную было достоверным, р=0,007 и р=0,006 соответственно. Уравнение полной регрессии, благодаря этому, также оказалось значимым,, коэффициент значимости F=3,2; р=0,007. Таким образом, с уменьшением стадии и повышением расположения опухоли н прямой кишке, закономерно улучшаются показатели 5-летней выживаемости пациентов после хирургического лечения.

Проанализированы частота возникновения рецидивов и метастазов у пациентов контрольной группы.

Изолированные рецидивы возникли у 9 больных через 7-32 месяца. Среднее время их выявления составило 14,8 месяца. Повторная условно радикальная- операция оказалась возможной только у двух пациентов после сфикктеросохраняюгцих операций: Оба погибли от отдаленных метастазов через 5 и 14 месяцев. Остальным больным проведена паллиативная лучевая терапия.

Значительно'чаше - в 18 случаях - местные рецидивы выявляли в сочетании с отдаленными метастазами. В этих ситу ациях, после проведения курсов химиотерапии, больным назначалось симптоматическое лечение по месту жительства.

Отдаленные метастазы были обнаружены у 42 (47%) пациентов контрольной группы. Они возникли через 3-76 месяцев. Среднее время появления метастазов - 14,7 месяца при медиане 10 месяцев. В подавляющем большинстве случаев - 33/42 (79%) отдаленное распространение опухоли было связано с поражением печени, в четырех из них метастазы были выявлены и в других органах. Следующая по частоте локализация метастазов легкое - у 7 пациентов (из них у 3 - множественные); канцероматоз

брюшины выявлен у 5 больных (у 3 из них - в сочетании с поражением других органов), метастазы в кости у 2, в отдаленные лимфатические узлы у I пациента. Как правило, метастатические опухоли были малочувствительны к проводимой химиотерапии, все пациенты погибли через 1-9 ме-гяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГОЛЕЧЕНИЯ РАКА

ПРЯМОЙ кишки

Проанализированы результаты комбинированного лечения больных раком прямой кишки в трех группах. Все 257 пациентов, вошедших в ука; зпнные I руины, получали лучевое и оперативное лечение в радиологическом и нроктологичсском отделениях Архангельского областного клинического онкологического диспансера в период с октября 1987 года по нюнь 1994 года и прослежены не менее 2 лет. Основные итоги лечения представлены в таблице № 3:

Таблица № 3. Основные результаты комбинированного лечения больных паком прямой кишки.

1 (традиц.Л 1) j 77% (71/92)

60% (55/92)

57% (51/90)

2 (ЛТ по 2,51'р*2) 78% (63/81)

64% (52/81)

54% (38/7 Г)

3 (JIT по 5Гр)

81% (67/83)

63% (51/81)

39% (19/49)

Всею

179% (201/256)

62% (158/254)

52% (110/210)

Из таблицы видно, что результаты 1- и 3-лстней выживаемости в группах комбинированного лечения идентичны: более года прожили 4/5 пациентов, более 3 лет - 62%. Средняя продолжительность жизни составила 48,0 месяца при медиане 62 месяца в 1 -й группе, 49,2 месяца (медиана - 58 месяцев) во 2-й и 44,5 месяца (медиана - 46 месяцев) в 3-й группе. Отдаленные показатели выживаемости существенно различаются - в 3-й группе комбинированного лечения с интенсивным курсом лучевой терапии по 5 Гр ежедневно до 25 Гр отмечается их резкое снижение по сравнению с таковыми в 1-й и 2-й группах (pu=0,Q4, pj.j=0,l).

Помимо выбранного метода лучевой терапии в составе комбинированного лечения, факторами прогноза выживаемости пациентов, как было указано выше, могут служить пол, возраст, локализация, степень местной распространенности н морфологическое строение опухоли, а также способ оперативного вмешательства. Для оценки степени влияния каждого из указанных факторов на конечный итог лечения, проведена многофакторная статистическая обработка 3- и 5-летних результатов выживаемости с использованием методов корреляционного и регрессионного анализа и оценкой уровня достоверности отличий нспараметрическим методом Колмогорова-Смирнова. Обработка результатов проведена с помощью компьютерных программ "Statgraphics", "Statistica for Windows" и "Excell".

Анализ показал, что половая принадлежность пациентов в целом не оказывает влияния на продолжительность жизни. Если к третьему году после лечения сохраняется незначительная разница в показателях выживаемости (67% и 58% у мужчин и женщин соответственно), то 5-летние

зультаты фактически раины 51% и 52%. С другой стороны, при ошссн-1ыюм соответствии отдаленных результатов комбинированною лече-я лиц женского пола, наблюдается их значительное расхождение среди жчин: только 30% пациентов. 3-й группы, получавших крупнофракци-нос интенсивное предоперационное облучение были живы через 5 лет, гда как в других двух группах пятилетняя выживаемость составила 63% 54% соответственно (ри-0,02; р;..1=0,1). Распределение по степени рас-остранениостн и локализации опухоли в этих подгруппах было равно-рно, поэтому резонно предположить, что двукратное снижение искателя 5-летпей выживаемое! и у мужчин обусловлено выбранной методи-Г1 лучевой терапии, которая отличается от использованных в других г'ппах более выраженным повреждающим действием на здоровые тка-

Закономерности зависимости показателей продолжительности жизни возраста пациентов, обнаруженные в контрольной группе, прослежн-отся и в группах комбинированного лечения. Пожилой возраст боль-х раком прямой кишки служит неблагоприятным фактором прогноза жнваемости вне зависимости от выбранной методики предоперацнон-*| лучевой терапии. Более того, п фуппе традиционного комбиииро-нюго лечения различие результатов 5-летпей выживаемости оказалось :товсрнмм - р=0,04. При анализе отдаленных результатов в гагоприятной" возрастной группе 40-59 лет, выявлено значительное личие между 3-й и двумя другими группами, соответственно 41% про-| 66% и 60% (рг.з=0,07; ри=0,005). В других возрастах достоверных разит в 5-легисй выживаемости между пациентами трех групп не найде-

Й качестве решающих факторов прогноза выживаемости больных ом прямой, кишки, получавших оперативное лечение, ранее были от-[ены локализация, морфологический вариант и стадия опухоли. В ни-фиведенной таблице № 4 отражено влияние указанных факторов на 3-•яети'юю выживаемость в группах комбинированного лечения:

Таблица № 4. Зависимость результатов комбинированного лечения рака прямой кишки от особениостсй опухоли.........

КТОРЫ .1 ГОЛА ,• 5 ЛЕТ . г! //

[группа ¡2 группа ¡3 группа 1 группа 12 группа 13 группа

лиу-щи»

вя 1/3 70% (16/23) 63% (15/24) 63% (17/35) 7)% (15/21) 73% (11/15)

iii10 54'/. (25/46) 57',; (25(44) 57% (21/37) 50% (22/44) 42% (16/38) 24% (5/21)

191 1/3 57% (12/11) 7!>% (11/14) 75% (15/20) 57% (12/21) 5н% (7/12) 23% (3/13)

. вариант

(рнокариниоча 53% (км 5) 85% (11/13) 5»!% (17/19) 57% (к/14) 85% (11/13) 54% (7(13)

¡мюкирпм.чочв 80% (л/я) 85% (ззш) 72% (31/43) 78% (33/50) 78% (25/32) 52% (1 ¡/21)

хенскаришпм»' 13% (1.и) 11% (1/9) (1% (4(4) «% (6л) 0% (0/9) 0% (0/3)

гггый рак 25% (2/8) 44% (4/9) 20% (1/5) 25% (>./«) 25% (2/8) 0% (0/2)

ыевнднекл, рм 17% (1/6) 20% (1/5) 0% (и/7) 8% (0/51 0% (3/4) (1% (0/5)

40% (2/5) 33% (2/6) 67% (2/3) 40'/. (2/5) 0% (0(5) 33% (1/3)

!1я

64% (14(22) 67% (12/1») 81% (13/1«) 67%(14/21) «1% (11/18) 83% (5/6;

5«% (41/71) и'/. (40/63) 5.1% (38165) 54% (37/69) 51% (27/53) 33% (14/43)

№•/. (10/17|_ 71'/. (20/2x1 71% (12/17) 60% (то/121 <а% (1ш6) 53% (6/12)

59% (45176^ 60% (32/53) 63% (39/64) 56% (41)15) 49% (22(45) 357,(13/37)

го . 60% (55/«) «4% (52(81) 63% (51/31) 57% (51«) 5-!'/. (зш!) (15/4;»)

Довольно неожиданными оказались результаты выживаемости пр: различных локализациях опухоли. Во всех трех группах комбинировано!"-лечения дольше других жили пациенты с опухолями, исходно распола гавшимися в нижней трети прямой кишки по сравнению с таковымт имевшими опухоль в средней и верхней трети органа, причем во 2-й и 3-группах различия достоверны (соответственно, р=0,03 и 0,002).

Чтобы исключить ошибку, связанную с влиянием на этот показател других факторов, проведен анализ распределения пациентов с разным уровнями поражения во всех группах по стадии и морфологическому вг рианту опухоли. Ангшиз показал недостоверное преобладание низкоди<{ ференцированиых форм рака в среднем и верхнем отделах прямой кишк на опухолями нижней трети у больных всех групп: 23% и 35% в 1-й грушк 25% и 36% во 2-й, 20% и 27% в 3-й. Распределение по стадии оказалос одинаковым для опухолей любых локализаций во всех группах. Более те го, при относительном равенстве показателей выживаемости больных "ранними" опухолями, именно при 3-й стадии достигнута наиболее весс мая разница в 5-летней продолжительности жизни между пациентами "низко" и "высоко" расположенными опухолями: 69% (11/16) и 49" (26/53), р=0,05; 70% (12/17) и 37% (10/27), р-0,01; 69% (9/13) и 17% (5/30 р=0,0004 в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно.

Вышесказанное дает основание полагать, что это различие связано анатомическими особенностями прямой кишки при планировании обл) чения. Опухоли нижней трети, как правило, фиксированы и расположен! компактно, поэтому их облучение проводится небольшими по площад полями, а вероятности ошибки дозиметрического планирования мини мальна, поэтому распределение дозы между опухолью и здоровыми тк£ нями .близко к оптимальному. Средняя и нижняя трети прямой кишк гораздо подвижнее, и опухоль может значительно смещаться в завис у мости от положения больного, степени наполненности кишки каловым массами. Кроме того, в этих отделах прямая кишка имеет сложный анг томический ход, что вынуждает лучевого терапевта значительно расип рять поля облучения, последствием этого может быть позднее лучевое пс врежденИе здоровых тканей, особенно при крупном фракционированы дозы. Косвенное подтверждение тому - приведенные выше самые низки показатели 5-летней выживаемости пациентов 3-й группы с местно ра< проСтранениой опухолью, расположенной в средней и верхней трети пр* мой кишки.

Во всех группах комбинированного лечения получены достоверн более предпочтительные 3- и 5-летнйе результаты выживаемости пр дифференцированных опухолях прямой кишки, чем при новообразован» ях низкой диффёренцировки. Средняя продолжительность жизни при вь соко- и умеренно дифференцированной аденокарциноме составила 58,( 62,3 и 51,2 месяца, при прочих гистологических вариантах - 23,7, 25,8 22,1 месяца соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах (везде р<0,01). Следуе также отметить достоверно более низкий показатель 5-летней выжнва< мости у пациентов с дифференцированными опухолями в 3-й группе - 53° (18/34) по сравнению с таковым в 1-й и 2-й группах - 72% (46/64) и 801! (36/45) соответственно (р1,з=0,04; р2.з=0,01). .

Вопреки ожиданиям, степень распространенности новообразования не оказала решающего влияния на показатели выживаемости пациентов во всех группах, за исключением 3-й, где более 5 лет прожили 83% больных с 1-П стадией и только 33% - с Ш-й (различия достоверны, р=0,02). При ранних опухолях не было выявлено значимых различий в отсроченной и отдаленно!! выживаемости между пациентами грех групп. Отдаленные результаты лечения мести о распространенных опухолей, отнесенных к 111-й стадии, в 1-й и 2-й группах комбинированного лечения оказались значительно лучше: 54% и 51% против 33% в 3-й группе (р:,з=0,07, ри=0,03). Указанная закономерность подтверждается данными выживаемости пациентов, имевших местную опухоль, распространенность которой но Международной классификации была оценена, как Т34: более 5 лет прожили 56%, 49% и 35% в 1-,2-й и 3-й группах соответственно (р1,1=0,04).

Как было отмечено ранее, проведение сокращенной во времени предоперационной лучевой терапии в большем количестве случае», чем после пролонгированного облучения, позволяет применять оргаиосохра-няющне операции. В то же время представляет интерес, как это может сказаться на результатах лечения.

Если в 1-й группе, где больные получали пролонгированное предоперационное облучение, не выявлено существенного влияния на прогноз отсроченной и отдаленной выживаемости способа оперативного вмешательства, то в всех группах интенсивного лучевого лечения лучшие результаты 3- и 5-летней выживаемости получены после брюшно-промежностнон экстирпации (70%, 68% во 2-й И 62%, 54% в 3-й) при низких показателях после брюшно-анальной резекции прямой кишки (29%, 15% и 39%, 20% соответственно). Во 2-й группе эти различия достоверны: эз-лет.-0,006, р5-лгг.=0,0007. В свою очередь, несмотря на небольшое количество пациентов, перенесших БАР, достоверны различия 3- и 5-летних ре-|ультатов выживаемости в 1-й и 2-й группах - р5=0,05 и р5=0,04.

Учитывая ранее полученные данные, изучено влияние на этот пара-юксальный результат других значимых факторов прогноза. Распределе-!не больных, получавших одинаковые виды оперативного лечения, по юкализацин и стадии опухоли в прямой кишке, было равномерным во сех группах, комбинированного лечения. Выраженные различия обнаружены в распределений по гистологическому строению оперированных пухолей: из 12 пациентов, перенесших БАР в 1-й группе, 8 (67%) измели ифференцированные опухоли, тогда как во 2-й группе высоко- и умерено дифференцированная аденокарцинома была только у 4 из 14 больных 19%). Следует отметить, что все четверо пережили 3 года и лишь один из их погиб от генерализации опухолевого процесса через 4,5 года. После АР ни один из пациентов с низкодифференцированнымй опухолями рямой кишки во всех группах не пережил срок 4 года. Следовательно, казанные различия обусловлены в большой степени неравномерным аспределением больных 1-й и 2-й групп по морфологическому строению тухоли.

Тем не менее, важно подчеркнуть, что лучевая терапия, по-видимому, ; обладает защитным воздействием на низкодифференцировашгые опуши при брюшно-анальной резекции, передней резекции прямой кишки и 1ерации Гартмзна: ни один из 33 больных групп Комбинкровгшгого ле-

чсния, перенесших эти типы оперативных вмешательств, не ДоЖнД до 5 лет, псе погибли от отдаленных метастазов. Небольшая надежда остается лишь после БПЭ, после которой 5 и более лет жили 17% (Ш5) пациентов. Учитывая высокую злокачественность названных морфологических типов опухолей, следует искать новые подходы к их лечению, прежде всего связанные с использованием иеоадъювантной химиотерапии.

Для реализации возможности твердого предсказания, прогноза жизни для пациентов с раком прямой кишки, получавших различные схемы предоперационной лучевой тер:дтш, для каждой группы составлены регрессионные уравнения 5-летнсй выживаемости, в которых в качестве независимых переменных использованы наиболее весомые из ранее обсуждавшихся факторов: по л, возраст пациентов, стадия, локализация и морфологический вариант опухоли.

Во всех группах уравнения полной регрессии получились значимыми: Р=2,5, р=0,03 в 1-й группе; Р=6,7, р<0,0001 во 2-й и Р=5,6, р=0,0002 в 3-й группе, причем наиболее весомой составной регрессионной модели во всех группах оказался гистологическое строение опухоли - соответственно, р|=0,02, р:=0,00004, р?=0,001. В 3-й группе, помимо указанного фактора, достоверное влияние ни прогноз отдаленной выживаемости оказали стадия опухоли (р=0,007) н ее локализация (р^О.ОЗ). Во 2-й и 3-й группах степень местной распространенности опухоли не внесла серьезного вклада в составленную модель - р|=0,5; р:=0,8. Это позволяет судить о большей эффективности использованных в этих грУ,1Пах предоперационных схем лучевой терапии по сравнению с интенсивным крупиофракционным облучением.

Составлено также общее регрессионное уравнение 5-летней выживаемости для пациентов всех групп, где помимо вышеуказанных факторов, в качестве независимой переменной фигурирует выбранный способ предоперационной лучевой терапии. Получена высокозначимая регрессионная модель - Р=9,1; р<0,0001. Из переменных, вошедших в в эту модель, наиболее весомый вклад внесли морфологический вариант опухоли (р<0,0001), ее локализация (р=0,005), а также методика предоперационного облучения (р=0,08).

Морфологически подтвержденные изолированные местные рецидивы опуходн возникли у 8 пациентов 1-й группы через 16-51 месяц (в среднем через 34, 4 месяца), 7 больных 2-й группы через 9-42 месяца (п среднем через 26,3 месяца) н у 5 пациентов в 3-й группе через 10-41 месяц (среднее впемя их появления - 26,2 месяца). Статистических различий в частоте и времени появления местных рецидивов не обнаружено. Семи пациентам (5 - после сфинктеросохраняющнх операций, 2 - после брюшно-промежностной экстирпации) из их числа удалось провести повторные радикальные операции. Трое наблюдаются без признаков пролонгирования опухоли 6-32 месяца. В случае невозможности повторной радикальной операции, больным назначали паллиативную лучевую терапию. Все пациенты, получавшие паллиативное лечение, погибли через 5-43 месяца.

Отдаленные метастазы были выявлены у 31 пациента 1-й группы через 4-103 месяцев, у 28 через 3-52 месяца во 2-й группе и у 36 больных 3-й группы через 5 -74 месяца- Наиболее часто гематогенные метастазы возникали в печени, причем при множественном поражении, в 37 случаях го 40, печень также фигурировала в качестве одного из органов-мишеней

тдалснного отссва. Значительно реже поражались легкое у 12 папнен-ов (п 8 случаях - в сочетании с метастазами других локалатций), кости -6 (4), головной мозг - у 3 (I). Метастатический процесс в брюшине (И лучаев) и отдаленных лимфоузлах (у 3 больных) всегда сочетался с поражением других органов.

Среднее время возникновения отдаленных метастазов в 1-й группе оставило 22,8 месяца при медиане 10 месяцев, во 2-й - 24,9 месяца медиана - II Месяцев), в 3-Я группе - 27,4 месяца (медиана - 27 месяцев), начительные различия медиан времени отдаленного мстастазнровпния вязаны, как выяснилось при дальнейшем анализе, с биномиальным рас-ределением пациентов по этому признаку во всех трех группах. Обнару-сено, что при опухолях высокой днффсрсиииронкн отдаленные метастазы озникают не только реже, но и значительно позднее, чем при ннзкодиф-1еренцнрованных новообразованиях прямой кишки. Так, в 1-й группе рн умеренно- и высоко дифферецнрованмой адснокарннноме отдален-ые метастазы возникли у 21% (14/66) пациентов в среднем через 34,2 ме-яца, тогда хах при прочих гистологических формах - у 63% (17/27) в реднем через 13,5 месяца (р=0,008). Эта закономерность достоверно нро-внла себя и во 2-й и 3-й группах, где аналогичные показатели составили »ответственно 21% (11/52), 37,3 месяца против 59% (17/29), 16,8 месяца 1=0,02) и 34% (22/64). 35,3 месяца против 74% (14/19), 15,1 месяца >=0,001).

Пациентам с отдаленными метастазами, как правило, проводили урсы полихимиотсрашш, а при низкой чувствительности опухоли к ле-арегоенному лечению - назначали симптоматическую терапию по месту ительства.

ТАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО Й КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Основные итоги оперативного и комбинированного лечения паин-

ттов четырех групп Приведены в таблице № 5:

Таблица №5. Суммарные результат»,) хирургического и комбинированного лечения больных раком прямой кишки_

Мгрупии 1 глд 3 гола 5 лет Средняя ямжпваЬ-моеи. (мелнаш»), меС.

1 77% (71/92) 60% (55/92) 57% (51/90) 48,0(62)

2 /8% (63/81) 64% (52/81) 54% (38/71) 49,2 (58)

3 81% (67/83) 63% (51/81) 39% (19/49) 44,5(46)

4 67% (62/92) 48% (45/92) 42% (37/87) 40,6(31,5)

Всего 76% (263/348) 59% (103/346) 49% (145/297) 44,5 (50)

Из таблицы видно, что во всех группах комбинированного лечения езультаты 1- и 3-летней продолжительности жизни значительно превос-эдят таковые, полученные в 4-й, группе оперативного лечения.

При анализе погодовой кумулятивной выживаемости обнаружено, то различие ее показателей между группами комбинированного лечения контрольной становится максимальным к сроку 2-3 года. Так, более 2 ет прожили 72% (67/93), 72% (58/81) и 74% (61/83) пациентов в 1-й, 2-й и 3-группах при 52% (48/92) в контрольной (р/,4=0,005; р2,4=0,009; рз,4=0,003),

более 3 лег - 60%, 64%, 63% и 48% нацистов соответственно (рз,4=0,06: р2,д=0,04). Очевидно, именно включение в программу лечения предопера ционной лучевой терапии приводит к продлению срока жизни пациенте! с раком прямой кишки. К четвертому-пятому году наблюдения эта разни ца между 3-й и 4-й группами сгладилась, оставаясь заметной для двух дру гих групп комбинированного лечения в сравнении с контрольной -.4 года пережили 58% (53/92), 61% (49/81) и 46% (42У92) больных 1-й, 2-й и 44 группы; 5 лет - соответственно 57% (51/90), 54% (38/71) и 42% (37/87) <рг.4(. год»)=0,05; рм (5 лп)=0,05). Следовательно, долгосрочный протнвоопухоле вый эффект обеспечивает многократное дробление предоперационно! дозы лучевой терапии с мелками разовыми фракциями, примененное 1 разных вариантах ( традиционное и ускоренное фракционирование дозы больным 1-й и 2-й групп комбинированного лечения. Погодовая кумуля тивная выживаемость пациентов всех групп наглядно представлена на ил люстрации:

Иллюстрация. Погодовая кумулятивная выживаемость пациентов раком прямой кишки, получавших комбинированное (1-3 группа) и х * рургическое (4 группа) лечение. Объяснение см. в тексте.

Средняя продолжительность жизни, как видно из таблицы № 5, ок залась ниже у пациентов контрольной группы, несмотря на то, что ср( наблюдения этих больных больше, чем в других группах (рг,4=0.05). В т кой ситуации (при ощутимых различиях в длительности наблюдения большом количестве живых больных) более информативен другой по* загель - медиана выживаемости, которая значительно выше в группах г

;иентов, получавших комбинированное лечение: 62, 58 и 46 месяцев, а равнении с контрольной группой - 30,5 месяцев (р<0,05).

Выше, был представлен анализ влияния демографических факторов, окализацин, морфологического варианта и степени местной распростра-енности опухоли, а также rima оперативного вмешательства на 3- и 5-етиие результаты. Сравним полученные данные.

Пол пациентов во всех четырех группах не оказал достоверного лияння на прогноз долговременной выживаемости. Во всех группах слонием, благоприятствовавшим длительной выживаемости, был воз-аст пациентов, в диапазоне 40-60 лет. Несмотря на небольшое количе-гво пациентов молодого возраста во всех группах, следует отметить, что и один нз 4 пациентов в возрасте до 40 лет из получавших хирургическое ечение, не дожил до 4 лет, тогда как 5-летннн срок в группах комбинн-оранного лечения пережили 7 из 14 молодых больных. В то же время ажно подчеркнуть, что проведение предоперационной лучевой терапии в юбом режиме фракционирования не отягощало состояние пожилых ольных и не снизило отдаленные результаты в 1-3-н группах по сравне-шо с таковыми в контрольной, составившие 41%, 46%, 35% и 40% соот-етственно.

Диаметрально противоположным оказалось влияние на долговре-енный прогноз жизни пациентов локализации новообразования в пря-ой кишке. Если в контрольной группе достоверно лучшими были 5-етнпе результаты у пациентов с опухолью, исходно локализованной в ерхнен трети прямой кишки (81% против 34% и 33% при спухеячх смелей и нижней трети), го в группах комбинированного лечения наиболь-[цй успех достигнут при низко расположенных опухолях (различия До-говерны).

При сравнении показателей 5-летней выживаемости у больных с опу-элями верхней трети прямой кишки, достоверная разница выявлена ежду контрольной (81%, 13/16) н 3-й группой (23%, 3/13) - р=0,0009. изко же расположенные опухоли, как показал анализ, значительно луч-:е поддаются комбинированному лечению: более 5 лет жили 68%, 71% и 5% пациентов 1-й, 2-й и 3-й трупп и только 34% - в контрольной 1азличия достоверны, pi,4=0,0l; р2,4=0,008; рз.4=0,01). В целом "более бла-шриятен прогноз отдаленной выживаемости при комбинированном ле-:нни опухолей средней трети - 42% протай 33% в контрольной группе.

Как отмечалось выше, во всех четырех группах степень дифференцн-эвки опухоли резко определяла прогноз 5-летней выживаемости пациен-)в: 73%, 80%, 52% и 52% среди пациентов с высоко- и умеренно диффе-гнцированными аденокарциномами - и 15%, 8%, 7% и 16% при новооб-1зованнях низкой днфференцировки (различия достоверны). В то же земя достоверны различия в отдаленной выживаемости пациентов с тфференцированнымн опухолями в 1-й, 2-й и контрольной группах -1,4=0,01; рг,4=0,003. шогофакторный анализ показал, что именно этот актор был наиболее bbcov эй переменной регрессионной модели во всех jynnax комбинированного лечения. Таким образом, очевидна выгода рименения предоперационной лучевой-терапии больным с новообразо-тиями высокой днфференцировки при отсутствии эффекта в случаях алодифференцированной аденокарциномы, слизистого, перстневидно-теточного и недифференцированного рака прямой кишки. Поиски новых

путей лечения последних, ш> (можно, связаны с использованием агрессии пых схем нсоадъювантной химиотерапии.

Показательны отдаленные результаты лечения в группах комбинированною и хмруршчсского лечении в зависимости от стадии. Как былс отмечено выше, в контрольной группе именно местная распространён* пасть опухали была решающим фактором прогноза: более 3 лет прожили 80% (20/25) пациентов с 1-11 стадиен опухоли и лишь 37% (25/67) с 111, а более 5 лет - 70% (16/23) и 32% (21/65) cooibcictuciiiio. Включение в схем) лечения предонераннонон лучевой терапии нивелировало указанные различии в 1-й и 2-й группах., где 3-лстняяя выживаемость составила 64"/ (14/22) и 67% (12/18) при Ml стадии против 58% (41/71) н 64% (40/63) лрл ill стадии, а 5-летняя выживаемость - 67% (14/21) и 61% (11/18) при 1-11 стадии про inn 54% (37/69) и 51% (27/53) при Ш стадии соответственно. Е 3-й группе пациентов, получавших круннофраккионное предонерацпон* ное облучение, показатели выживаемости оказались подобными таковым в контрольной группе: срок 3 года пережили 81% (13/16) пациентов с 1-Ii стадией и 59% (38/65) - с Ш-й (р=0,09). 5 лег - 83% (5/6) при и 33% (14/43; при III стадии (р=0,02). При атом следуст отметить, что 3-летние результаты у больных с мсстно распространенными опухолями в 3-й группе достоверно превосходили таковые в группе контроля (р=0,01), а пятилетни« показатели были идентичны.

Если при 1-11 стадии опухоли 3- п 5-летняя выживаемость больных t группе контроля не отличалась от результатов, полученных при комбинированном лечении, при III стадии разница оказалась высокозначимоЯ (рм<3|од«)-0,02; p:.4(s:i!ri)=0,003; pi,4<i.«r)-0,0l; pj..«<} ,0=0,04). Счедовательно, использование предоперационной лучевой терапии, как дополнительной: антибластичсского фактора, позволяет добиться улучшения ближайших-и отдаленных (в 1-й и 2-й группах) результатов лечения в случаях выходе местного новообразования за пределы мышечной оболочки прямей кишки. Операция, как единственный метод лечения, в таких ситуациях, приводит.к раннему местному и отдаленному пролонгированию злокачествен ного процесса у большинства больных.

Показанием к брюшно-промежиостной экстирпации, как .неоднократно указывалось выше, является локализация опухоли в нижней грети прямой кишки. Однако, о случае высокой местной распространенности злокачественной опухоли этой локализации <111 стадия), оперативное лечение приводит к малоутешительным результатам: 3 года пережили 30% (14/46), 5 лет - 24% (11/45). Комбинированное лечение резко улучшает показатели выживаемости. Так, более 3 лет после БПЭ прожили 56% (27/48), 71% (22/31) и 56% (20/36) пациентов с HI-й стадией в 1-й, 2-й и 3-й группах (pi,4=0,0l; р2,«=0,0003; рэ,ц=0,02); более 5 лет - 53% (24/47), 71% (20/28) и 47% (11/23) соответственно (рм=0,004; p2.*=3,8 * 10 s; рм=0,05). Показатели выживаемости после БПЭ у больных с Н-й стадией во всех группах были одинаковыми.

При анализе выживаемости пациентов, перенесших сфинктеросохра-шшицис операции, различий в выживаемости пациентов между группами комбинированного и оперативного лечения не обнаружено. Это объясняется, в первую очередь, небольшим количеством наблюдений для полноценной статистической обработки Материала.

Местные рецидивы опухоли возникли у 9 нацистов (10. ,) 1 руины шрургического лечения в среднем через (4,8 месяца, го г да как в группах сомбинироваиного лечения - у 8 (9%) больных в среднем мере» 34,4 меся-1а в 1-й группе, у 7 (8%) через 26,3 месяца - во 2-й и у 5 (6%) больных в :реднем через 26,2 месяца в третьей группе. Если частота рецидивов была »динаковой, то срок их выявления достоверно различался рц-7*10 5, >2.4=0,005, рз.4=0,005. Таким образом, молено заключить, что проведение федоперационной лучевой терапии способствует отдалению срока воз шкновения местных рецидивов у оперированных больных, не влияя на их ¡астоту.

Отдаленные метастазы выявлены у 46% (42/92) пациентов контроль юн группы, у 30% (31/93) в 1-й, у 34% (28/83) во 2-й и у 44% (36/81) боль-га 3-й группы. Поскольку достоверность этого наглядного результата югла быть искажена различным сроком наблюдения пациентов иссле-уемых групп, проанализировано среднее время появления метастазов, оторые, как оказалось, значительно раньше возникали после опера-ивного лечения: в среднем через 14,7 месяца (медиана 10 месяцев); в'1-3-й руппах комбинированного лечения этот показатель составил 22,8 месяца 0 месяцев), 24,9 месяцев (11 месяцев) и 27,4 месяца (27 месяцев) соответ-гвенно, р|.4=0,06, р:,4=0,02, рз,4=0,001.

Распределение частоты метастазов по признаку степени дифферен-ировки опухоли, как отмечалось, во всех группах комбинированного ле-:ния оказалось биномиальным, т.е. отдаленные метастазы не только чае, но н достоверно раньше возникали у пациентов с низкодифференци->в»нными опухолями. Среднее время появления метастазов у больных с 1ухолями низкой дифференцировки (мадодифференцированной адено-фциномой, слизистым, перстневидно-клеточным и недифференциро-лным раком) в нашем исследовании было одинаковым „о всех группах: ,5 месяца (медиана 9 месяцев), 16,8 (9) месяца, 15,1 (9,5) месяца и 13,7 ,5) месяца в 1-4-й группах соответственно. В то же время обнаружена ачительная разница во времени генерализации опухолей, имевших руктуру высоко или умеренно дифференцированной аденокарциномы у циентов групп комбинированного лечения но сравнению с контроль-й. Выраженное в) месяцах, среднее время начала метастазирования едиана) составило 34,2 (28), 37,3 (32) и 35,2 (32) в 1-й, 2-й и 3-й группах этветственно, тогда как в контрольной группе этот показатель оказался вным 15,5 (10,5) месяца, pi.4~0.01, р2,4=0,005, рз,4=0,0004. Важно также четить, что в 1-й и 2-й группах при дифференцированных опухолях ме-:тазы возникали реже - в 21% случаев (14/66 и 11/52), чем в 3-й и 4-й %, 22/64 и 33%, 22/62).

Подтверждением вышеприведенным данным служат результаты ре-ссионного анализа, где в качестве результирующего фактора была взя-время возникновения отдаленных метастазов, а в число независимых !еменных вошли пол, возраст больных, локализация, морфологиче-й вариант, стадия опухоли, вид оперативного вмешательства и способ еоой терапии. В общей для всех групп регрессионной модели, ока-шейся значимой (Р=3,5, р=0,002), достоверным оказалось влияние ме-а лечения (+/- лучевая терапия) - р=0,0007 и морфологической струк-ы опухоли - р=0,001. Частные регрессионные уравнения для отдель-

групп оказались незначимыми, но в группах комбинированного ле-

••■(.мня и к^чеете достоверного фактора прогноза срока отдаленного мета--• шшровання фигурировал только тот же гистологически!! тип опухоли.

Учитывая, что отдаленные метастазы являются главной причиной tMcpiH пациентов г раком прямой кишки, можно сделать вывод, что лучевая терапия в составе комбинированного лечения позволяет значительно, в среднем на 2 года, отодвинуть время возникновения метастазов при дифференцированных формах опухолей. Использование традиционного и ускоренного предоперационного облучения приводит, кроме того, к уменьшению частоты метастазов. За счет этого достоверно улучшаются показатели выживаемости больных по сравнению с таковыми при хирургическом лечении.

АНАЛИЗ ПНТГАОПКРАНПОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Осложнения во время операции по всех группах чаще всего заключались в избыточной кроиопо гере. Сверхнормативная (500 мл и более) кро-вопотеря, вызванная повышенной кровоточивостью тканей или техническими сложностями при выделении крупных сосудов, произошла у 22% (20/93) пациентов в 1-й группе, у 7% (6/81) во 2-й, у 6% (5/83) в 3-й и у 5% (5/92) больных в группе контроля.

Очевидная разница в частоте указанного осложнения в 1-й группе по сравнению с остальными обусловлена в первую очередь тем, что удаление опухоли у всех пациентов этой группы проводили в лучшем случае через 6 недель, а в среднем - через 7,3 недели после начала пролонгированного курса лучевой терапии посредством традиционного фракционирования дозы. К этому времени в облученной клетчатке малого таза успевал сформироваться выраженный склероз, что значительно технически осложняло операцию; остановка кровотечения даже из относительно мелких сосудов в такой ситуации затруднена.

Следует подчеркнуть, что в 19 из 20 случаев кровотечения из sei крестцового сплетения малого таза у пациентов этой группы произошла во время брюшно-про.межностло/'! экстирпации, причем у всех опухо.'н локализовалась в нижней троти, а местная ее распространенность пс Международной классификации у 17 больных была оценена, как Tj-Tj Зная об отдаленных результатах лечения пациентов 1-й группы с опу холыо, расположенной в нижнем отделе прямой кишки, можно предпо дожить, что интимное сращение кишки с внутренней повсрхностьк крестца было вызвано выраженным лучевым патоморфозом, и, соответ ственио, замещением опухолевой ткани, вышедшей за пределы орган; (или паратуморозного продуктивного воспаления), рубцовой.

В то же время важно отметить одинаковую частоту интраоперацнон ных профузных кровотечений из вен крестцового сплетения в группах ин тенспвного предоперационного лучевого лечения и в группе оперативно го лечения. Действительно, ускоренные по времени схемы облучени; практически не создавали для хирурга дополнительных сложностей. Ki времени начала операции, следовавшей через 2-48 часов после облучения отмечали не склероз, а некоторое полнокровие и повышенную рыхлост клетчатки, что не служило препятствием для проведения любого тип вмешательства.

Другими, значительно более редкими осложнениями шираопераии онного периода были ранения расположенных рядом полых органов: мочевого пузыря (в одном случае), влагалища (у 3 пациентов) н стенки кишки (I). Частота их по 1руппам лечения была одинаковой (два - в 1-й груп пе и по одному в прочих).

В случае ранения мочевого пузыря, непосредственнио во время операции производили ушивание ег о стенки с обязательно!! катетеризацией. При ранах влагалища и кишечника также проводили их ушивание. В ка-чесве меры профилактики септических осложнений, в таких случаях в обязательном порядке операции проводили орошение малого таза раствором антисептика (диоксидни, хлоргексидин н т.п.), а в раннем послеоперационном периоде - массивную антибиотикотераиию, что позволило избежать нагноения промежносгнон рапы у всех пяти пациентов с. осложнениями подобного рода.

ОСЛОЖНИ ШЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ШРПОДЛ.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ СМЕРIШХТЬ

Как известно, послеоперационные осложнения при операциях по поводу рака прямой кишки делят на осложнения раннего послеоперационного периода и поздние, возникающие уже после выписки пациента из стационара. Наиболее [розными осложнениями, как правило, являющимися причиной послеоперационной смертности, являются ранние осложнения. Распределение по характеру и частоте ранних послеоперационных осложнений у пациентов четырех групп представлено в таблице М> 6:

Таблица № 6. Ранние послеоперационные осложнении.

Осложнения грз'ппы , 4'го/арЦр,

Нзгиооше ошрациошюй рань! (средшшой нли промежноггной) 2&т (28%) 7/81 (9%) 8/8.1 (10%) тг (ю%)

Несостоятельность анастомоза 4/93 (4%) _ 2/33 (2%) 2/92 (2%)

Кншечно-влагялищный свищ 1/93(1%) 1/81(1%) - 2192 (2%)

ТЭЛА 1/93(1%) 1/81(1%) 1/83(1%) 1/92 (1%)

Перитонит 1/93(1%) 1/81(1%) 1/83 (!%) 1/92 (1%)

Легочно-сердечнан недостаточность 1/93(1%) 1/31 (1%) - 1/92 (1%)

Прочие1 6/93 (6%) - 1/83 (1%) 1/92 (1%)

Виг» -'--'•. V ;; >- ^ V - 40/83 (4Щ %УЦ 014%)" <№85(17%) штт>

1 Кровотечение из вен крестцового сплетения - у 2 пациентов 1-й группы и 1 - нз 4-й; некроз низведенной кишки - у 4 пациентов 1-й группы; атония мочевого пузыря - у 1 пациента 3-й группы.

Как видно из таблицы, ранние послеоперационные осложнения значительно чаще возникали у пациентов 1-й группы, получавших предоперационное облучение в традиционном режиме фракционирования, Р1.2—0,001; pi.3~0.002; рг4=0,001. Заметно, что эта разница в основном формируется достоверно большей частотой 'гнойных воспалительных процессов в области срединной и промежностнон ран у больных этой группы. При анализе частоты указанных осложнений у пациентов 1-й группы в зависимости от вида выполненной операции обнаружено, что в большинстве случаев (21/26) они были выявлены после брюшно-промежностной экстирпации, причем частота гнойных осложнений кор-

репнровала с удаляемым объемом тканей. Так, у 17 больных из 21 удаленная первичная опухоль была отнесена к Т.1-Т4. Кроме того, десяти пациентам из их числа во время операции проводили тугое тампонирование по поводу кровотечения из крестцовых вен. В других группах гнойные воспалительные осложнения в области послеоперационных ран также выявлялись в основном после брюшно-промсжностной экстирпации.

В случаях нагноений в области операционных ран, как правило, снимали с них несколько швов, производили тщательную санацию воспаленной области. Зачем проводили многокомпонентную антибактериальную герапню с учетом результатов посева. Для активизации раневого процесса, части пациентов проводили курсовую гцпербарическую оксигенашно; для стимуляции собственного иммунитета подключали РУФОСК. Важно подчеркнуть, что благодаря указанным своевременным лечебным мероприятиям, пагноительные раневые осложнения у всех пациентов были успешно купированы.

При кровотечении из крестцовых вен, которое было выявлено у 2 пациентов из 1-й группы и у одного - из контрольной, снимали швы с про-межностной раны и производили гугое тампонирование марлевыми тампонами. К сожалению, эта мера оказалась эффективной только в последнем случае, двое больных из 1-й группы погибли от острой кровопотери через I н 6 суток после операции.

Несостоятельность швов анастомоза после передней резекции прямой кишки была диагностирована у 8 пациентов (4 из 1-й группы и по 2 -из 2-й и 3-й групп). При выявлении этого осложнения, придерживались гибкой тактнтки. Если анастомоз был расположен забрюшинно. а дефект составлял менее половины окружности кишки, старались проводить консервативные мероприятия: дополнительное дренирование через промеж-ностпую рану, ежедневные высокие очистительные клизмы, интенсивная антибактериальная терапия. Половине больных с несостоятельностью швов анастомоза эти меры позволили сохранить кишку в оптимальном функциональном состоянии. Другим четырем пациентам, у которых дефект кишки располагайся высоко и/или составлял более половины ее окружности, была наложена разгрузочная трансверзостома. Ни у одного из больных указанное осложнение не стало летальным.

При некрозе низведенной'части кишки, выявленном у 4 пациентов 1-й группы, тактические вопросы также решали индивидуально, и стому накладывали только в двух случаях, когда уровень некроза был недостижим при пальцевом исследовании кишки. В двух других случаях эффективными оказались консервативные мероприятия.

Такие послеоперационные осложнения, как кишечно-влагалищный свищ (у 4 пациентов) и атония мочевого пузыря (у 1 больного), не требовали активных действий от хирурга и благополучно были купированы назначением консервативного лечения.

Послеоперационная смертность (помимо кровотечения Из крестцовых вен у двух пациентов в 1-й группе) во всех группах была обусловлена относительно редкими, но грозными ранними осложнениями: перитонитом, тромбоэмболией легочной артерии и легочно-сердечно-сосудистой недостаточностью. Массивные лечебные меры не позволили спасти ни одного пациента с указанной послеоперационной патологией. Показатель послеоперационной смертности в 1-й группе составил 5,3% (5/93), во 2-й -

,7% (3/81), в 3-й - 2,4% (2/83), в группе контроля - 3,3% (3/02). Стагистичг ких различий по этому показателю между группами не найдено.

Поздние послеоперационные осложнения были выявлены у 3 паци нтов, вошедших в настоящее исследование. У I больного через 3 месяца юсле операции в области анастомоза сформировалась стриктура, кото-ая была ликвидирована в момент осмотра путем пальцевого бужирова 1Ия. Двое больных обратились с жалобами на выпадение слизистой обо-;очки низведенной кишки через 4 и 7 месяцев после операции. У обоих :ефект устранен оперативным путем.

Таким образом, проведение пролонгированного облучения в составе омбннированного лечения рака прямой кишки, приводит к значнтель юму возрастанию числа интраопсрапионных кровотечений и ранних но-леоперанионных осложнений нагнонтельного характера, не вызывая до-товерного увеличения показателя послеоперационной смертности. В то ке время, применение интенсивных (ускоренного и крупнофракционного) :урсов предоперационного облучения, не приводит к увеличению вероят-юсти интра-н послеоперационных осложнений по сравнению с таковыми I контрольной группе.

ВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ В СТАЦИОНАРЕ.

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ЛЕЧЕНИЯ

Как известно, время пребывания пациентов, получающих комбинн-зованной лечение, на стационарной койке складывается из времени иред-зперационного периода, когда им проводят лучевую терапию, проводят мероприятия, направленные на восстановление жизненно важных функций организма и коррекцию сопутствующих заболеваний, и второго слагаемого - послеоперационного периода, целью которого является реаби-нпащт больных лечение осложнений специфического и неспеиифическо-"о характера.

Поскольку длительность предоперационного периода в целом является величиной постоянной, зависящей только от выбранного метода печения, длительность пребывания больных с раком прямой кишки в стационаре является производной продолжительности послеоперационного периода. Последний, в свою очередь, зависит от степени выраженности послеоперационных осложнений и успешности борьбы с ними. По этой причине вопросы длительности стационарного лечения рассматриваются в главе, посвященной осложнениям комбинированного и хирургического печения.

Длительность пребывания пациентов, получавших хирургическое и комбинированное лечение по поводу рака прямой кишки, на койке онкологического диспансера, отражена в нижеприведенной таблице № 7:

Таблица № 7. Средняя длительность пребывания пациентов с раком

прямой кишки на стационарной койке.

Длшельность пребывания на койке 1 труппа 2 Грунт» / Ъ , * Згдепйа V* Згругш! ч >

До операции (дни) 48,91 17,2 16,8 14,4

После операции (дни) 36,5 .......26,6 ; В,4 25,9

□ЖЕ: ншв

1 Длительность лоолерашмнпото периода в 1-й группе складывалась из длительности курса лучевой терапии (31,7 дни) и продолжительности полготовки непосредственно к операции (17,2 дня) при позторном поступлении после 2-педелыюто перерыва, направленного на купирование местных лучевых реакций на коже и в имзистой прямой кишки.

Из таблицы видно, что jumтельност ь пребывания па стационарной койке больных 1-й труппы примерно в дна pasa превышает таковую и группах интенсивного комбинированного и хирургического лечения, различии достоверны, р везде менее 0,0001. Важно подчеркнуть, что такая большая разница обусловлена не только, большей протяженностью во времени традиционного курса лучевой терапии, но и меньшей длительностью послеоперационного периода у пациентов 2-4-й групп (pi.j=4,4* 106; ри-4,5* 10pi.^=6,5* 10Этот факт, очевидно, является следствием большего количества послеоперационных осложнений и группе традиционного комбинированною лечения. S то же время, в грех других группах не отмечено статистически достоверном разницы не только во времени послеоперационного периода, но и'предоперациониою. Мы это объясняем тем. что подготовка папистов 2-й и 3-й групп к операции всегда проводились параллельно лучевой терапии.

Экономический эффект ускоренных методик комбинированного лечения равен стоимости одного дня пребывания больного на больничной конке онкологического стационара умноженной, во-первых, на число дней, сокращающих длительность'стационарного лечения по сравнению с традиционной методикой комбинированного лечения, н, во-вторых, на число больных. Таким образом, экономя» ог внедрения методики комбинированного лечения рака прямой кишки с применением ускоренного предоперационного облучения и крупнофракшюнного предоперационного облучения составила, соответственно, 120.000 руб. х 39,6 х 81 = 384.912.000 руб. н 120.000 руб. х 44,2 х 83 = 440.232.000 руб. Итого -384,912.000 + 440.232.000 = 825.144.000 руб.

Итак, учитывая одинаковые отдаленные показатели выживаемости пациентов, получавших традиционное н ускоренное предоперационное облучение, по экономическим соображениям, предпочтение следует отдавать последнему.

ВЫВОДЫ

1. Применение комбинированного лечения пациентов с раком прямой кишки привело к достоверному улучшению показателей 2- и 3-летней выживаемости по сравнению с таковыми при хирургическом лечении: соответственно, 72%, 72%, 74%, 52% (pt,4=0,005; р2,4=0,009; рз,4=0,003) ц 60%, 64%, 63% и 48% (р3,4=0,06; pj.4=0,04) пациентов и 1-й, 2-й, 3-й и контрольной группах. Более 5 лет жили 57%, 54%, 39% н 42% (pi,4=0,05).

2. Местные рецидивы опухоли возникали одинаково часто: у 8 (9%), "i (8°,'о), 5 (6%) и 9 (10%) при хирургическом (1-я группа) и комбинирован ном "лечении с традиционной (2 группа), ускоренной (3 группа) и круп нофракционной (4 группа) лучевой терапией соответственно, средне! время их выявления 34,4, 26,3 и 26,2 месяца в группах комбинирован ного лечения при 14,8 месяца в контрольной (рм=7*10-5, рг,4=0,005

рз,4=0,005). Отдаленные метастазы обнаружены у 30%, 34%, 44% и 46% больных в среднем через 22,8, 24,0, 27,4 н 14,7 месяца в 1-й, 2-й, 3-й и 4-й группах соответственно, р^О.Об, р:.4=0,02, рз.4=0,001. Таким образом, предоперационная лучевая терапия крупными фракциями способствует отдалению срока рецидивов и метастазов, а при других режимах ее фракционирования, помимо этого - их урсжсииго. При хирургическом лечении основными факторами, определяющими прогноз, являются стадия и морфологический вариант опухоли; при комбинированном лечении достоверное снижение показателей отдаленной выживаемости выявлено только при опухолях низкой диффе-ренцировки. Ни один из пациентов младше 40 лег в контрольной группе не пережил срока 5 лет, тогда как в 1-3-й группах 50% (7/14). Интра- п послеоперационные осложнения достоверно чаше возникали в группе традиционного комбинированного лечения, не ухудшив показатели послеоперационной смертности.

Длительность пребывания на стационарной конке больных I й группы достоверно превышает таковую в группах интенсивного комбинированного и хирургического лечения, составив, соответственно 84,4 дня при 43,8, 40,2 и 40,3 дня во 2-й, 3-й и 4-й группах. Применение интенсивных методик комбинированного лечения позволило сэкономить 825.144.000 руб.

ПЕРЕЧЕНЬ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

¡О.А.Ворошилов, Ю.Н.Харитонов, А.Р.Калзшннков, С.Ю.Подъяков, А.Кадиевский. Нетрадиционное предоперационное облучение больных ком желудка, толпой и прямой кишки. // Мед.радиология.- 1990 г.- N • С.51.

Ю.А.Воропнпюв, А. А.Кадиевский, Р.В.Копосова, М.Ю.Вальков. жоренное фракционирование дозы в комбинированном лечении рака ¡ямой кишки. // Мед.радиология.- 1992.- N 3-4.-С.18.

Ю.А.Ворошилов, А.Г.Золотков, С.Ю.Подьяков, Ю.С.Чирухин, В.П. зрченко. Комбинированное лечение рака прямой кишки с нспользова-1ем различных методик предоперационного облучения. // Мед. радио-гия,-1994.-Ы 5.-С.38-40.

А.Г.Золотков, Ю.А.Ворошилов, В.М.Жуков, Т.С.Подъякова. Резуль-ты комбинированного лечения рака толстой и прямой кишки с »едоперационным облучением различными фракциями. // Тезисы докла-в юбилейной сессии АРМА.- 1994.- Архангельск.-С. 135-136.

Ю.А.Ворошилов, А.Г.Золотков, В.К.Вальков, А.Ф.Феликсов. Реабили-ция больных раком прямой кишки при сфинктеросохраняющем лече-1И. // Паллиативная медицина и реабилитация.- 1997.- N 2.- С. 19.