Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Интраоперационная лучевая терапия у больных раком шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) остается одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин. Несмотря на успехи профилактических мероприятий, до сих пор ежегодно в мире выявляется около 500 тысяч новых случаев рака шейки матки (11). Во всем мире по частоте рак этой локализации занимает второе место у женщин после рака молочной железы (ВОЗ, 2000).

Заболеваемость раком шейки матки в Российской Федерации остается высокой: в 2002 году было выявлено 12285 новых случаев этого заболевания, стандартизованный показатель - 11,3 %о, что составило 5,2% от общего числа вновь выявленных злокачественных новообразований среди женского населения (30). При этом, по данным Г. В. Петровой, 2003, за период с 1993 по 2002 годы заболеваемость раком шейки матки среди женщин до 29 лет существенно возросла: прирост данного показателя за указанный период составил 150% (26).

Комбинированное лечение является методом выбора при I-II ст. РШМ у лиц репродуктивного возраста (12, 19). Отдаленные онкологические результаты лечения достаточно высоки: 5-летняя продолжительность жизни при lb стадии составляет 81,396,8% (9, 24, 97, 194). В то же время ряд авторов отмечает увеличение частоты осложнений при комбинированном лечении (167). Так, частота поздних осложнений при различных вариантах комбинированного лечения достигает 20% (83, 193).

Известно, что при дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) как до, так и после операции, органы малого таза (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточник) получают поглощенные дозы, в ряде случаев превышающие их толерантность. Предоперационная фракционированная лучевая терапия может усугублять течение послеоперационного периода (известно, например, что частота послеоперационных осложнений при предоперационной ДЛТ в классическом режиме достигает 82% (1)). Кроме того, продолжительность курса комбинированного лечения значительна и в настоящее время в среднем составляет 1,5 -2 месяца.

Следовательно, целесообразно разработать способ подведения ионизирующего излучения, который позволил бы снизить поглощенную дозу на критические органы малого таза, а также сократить общие сроки лечения. В этой связи оправдана идея использования интраоперационного облучения однократно высокой дозой электронов в лечении резектабельных форм РШМ. Использование последних позволяет концентрировать дозу в заданном объеме на заданной глубине, при этом исключить из зоны лучевого воздействия критические органы малого таза (мочевой пузырь, прямую кишку и др.).

Несмотря на то, что совокупный мировой клинический опыт интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) составляет более 5000 пациентов (160), применение последней при РШМ ограничено главным образом местно-распространенными формами, первичными и рецидивами после комбинированного или лучевого лечения (79, 95, 189). Возможности метода ИОЛТ при резектабельных формах не изучены. Кроме того, до настоящего времени при лечении гинекологического рака нет единого подхода к формированию необходимого и достаточного объема облучения в зависимости от распространенности и локализации опухолевого процесса, не определен уровень рациональной дозы ИОЛТ.

Следовательно, разработка методики комбинированного лечения РШМ с интраоперационной лучевой терапией (ИОЛТ) представляется актуальной и имеет большое научно-практическое значение.

Цель и задачи исследования

Цель - оптимизировать комбинированное лечение больных с резектабельными стадиями рака шейки матки засчет разработки метода ИОЛТ, как альтернативы послеоперационной лучевой терапии.

Для достижения поставленной цели решены следующие задачи:

1. Разработать принципиальные подходы к использованию ИОЛТ в комбинированном лечении больных с резектабельными формами рака шейки матки.

2. Разработать и апробировать методические аспекты ИОЛТ при облучении культи, путей лимфооттока и их сочетание при расширенной экстирпации матки, в том числе с транспозицией яичников, с использованием тубусного и бестубусного варианта формирования пучка электронов.

3. Оценить особенности течения интра- и послеоперационного периода при комбинированном лечении с ИОЛТ.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

5. Выработать показания к проведению интраоперационного облучения у больных раком шейки матки.

Новизна исследования

Впервые в России в проспективном исследовании разработана новая методика комбинированного лечения больных раком шейки матки с использованием ИОЛТ; определены принципы использования однократно высоких доз ионизирующего излучения и их сочетанного применения с дистанционным облучением в нетрадиционных режимах фракционирования дозы; на основе индивидуального предлучевого моделирования многопольного интраоперационного облучения разработана методика стыковки полей в разных плоскостях при бестубусном способе формирования пучка электронов. Проведен сравнительный анализ ранних и поздних осложнений комбинированного лечения с использованием ИОЛТ, определены сроки и особенности развития осложнений. Изучены отдаленные результаты лечения. Определено место ИОЛТ в комбинированном лечении РШМ.

Практическая значимость

Предлагается новый вариант комбинированного лечения рака шейки матки, который, при наличии соответствующего технического обеспечения и при соблюдении критериев отбора больных, может служить альтернативой классическим вариантам комбинированного лечения, позволяя сократить продолжительность пребывания больной в стационаре.

ВЫВОДЫ

1 .Разработанный метод комбинированного лечения с ИОЛТ может быть использован в качестве альтернативы послеоперационного облучения у больных с резектабельными формами (1Ь-Иа,Ь) рака шейки матки после выполнения расширенной экстирпации матки с придатками или с транспозицией яичников, при этом общее время лечения сокращается на 2-3 недели.

2. Сравнительный анализ особенностей пространственного распределения дозы при тубусном и бестубусном способах формирования пучка электронов выявил преимущества использования бестубусного варианта при многопольном интраоперационном облучении.

3. Предложенная методика бестубусного формирования пучка электронов на основе индивидуального моделирования многопольного интраоперационного облучения позволила обеспечить равномерное распределение дозы во всем объеме облучения в разных плоскостях малого таза.

4. ИОЛТ с подведением однократно высокой дозы 15 Гр не приводит к развитию лучевых реакций и не влияет на частоту послеоперационных осложнений по сравнению с традиционным вариантом комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией. Частота послеоперационных осложнений составляет 46,6% и 43,1% соответственно.

5. Рецидив в поле ИОЛТ выявлен у 5,2% (3 больных). Безрецидивный период в группах ИОЛТ и традиционного варианта комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией составил 16 и 10 месяцев; 5-ти летняя продолжительность жизни составила при 1Ь-Паб стадии 92,5% и 97,6%, при III - 61,1% и 66,7% соответственно (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных раком шейки матки ИОЛТ является альтернативой традиционной послеоперационной лучевой терапии. Оптимальная разовая очаговая доза при ИОЛТ составляет 15 Гр.

2. В зависимости от клинической ситуации ИОЛТ может быть реализована с одного или нескольких полей. При 1Ь -II стадии после расширенной экстирпации матки с придатками или транспозицией яичников мишенью ИОЛТ является культя влагалища. При метастатическом варианте (ШЬ стадия) в объем интраоперационного облучения помимо культи влагалища необходимо включать зоны регионарного лимфогенного метастазирования с обеих сторон.

3. При многопольном ИОЛТ необходимо предварительное моделирование дозиметрического плана облучения, проведенное на основании данных предлучевой СКТ - топометрии.