Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комбинированное лечение рака ободочной кишки с однократным предоперационным облучением

Р Г Б ОА

1 5 ДЬК Ъзо

На правах рукописи УДК 616.348-006.6:615.849-089

РВАЧЕВА Галина Владимировна

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ С ОДНОКРАТНЫМ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫМ ОБЛУЧЕНИЕМ

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1996

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ и МП РФ (директор -Лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, профессор В.П.Харченко).

Научные руководители:

Лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, профессор В.П.Харченко

Доктор медицинских наук Г.А.Паньшин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.В.Голдобенко Доктор медицинских наук В.Д.Чхиквадзе

Ведущая организация: Медицинский радиологический

научный центр РАМН

Защита состоится «_»_199 года в 14.00

часов на заседании Диссертационного совета при Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ и МП РФ (117873, г. Москва, Профсоюзная ул., д.86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИДиХ. Автореферат разослан «_» ноября 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.М.Политова

Актуальность темы.

Интерес к изучению рака ободочной кишки обусловлен тем, что в последние годы заболеваемость раком данной локализации заметно растет как у нас в стране, так и в большинстве экономически развитых странах. Заболеваемость раком ободочной кишки колеблется в разных регионах мира. Наиболее высокие показатели отмечаются в США, Канаде, странах Западной Европы, в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями которых, ракободочной кишки вышел на 2-3 место среди всех онкологических заболеваний (В.В.Филипченко, 1990; В.В.Двойрин, 1994; В.В.Старинский, 1994; Falvre J., 1993; Boring С.С., 1994; Steele G.D., 1994; Andrien N.. 1995; Civitelli S., 1995; EckardtV.F., 1995).

Ежегодно в мире выявляется более 500000 случаев новых заболеваний раком толстой кишки (Friedman М.А., Cain D.E., 1990). Заболеваемость раком ободочной кишки в России за 1989-1993 гг. увеличилась на 4,5% у мужчин и на 5,6% у женщин. Максимальная заболеваемость у лиц обоего пола в Центральном районе России составляет на 100 тысяч населения 13,6 у мужчин и 10,7 у женщин, в Москве, соответственно, 17,8 и 14,4 (Двойрин В.В. и соавт., 1995).

До последнего времени основным методом лечения рака ободочной кишки оставался хирургический. В то же время, его результаты в последние десятилетия практически не изменялись, несмотря на совершенствование хирургической техники, достижений анестезиологии, специальной подготовки больных. Диссеминация отдельных опухолевых клеток и комплексов по кровеносным и лимфатическим сосудам во время операции, нерадикальное удаление первичной опухоли, оставление метастатически пораженных

лимфатических узлов являются причиной возникающих в дальнейшем рецидивов и метастазов, которые и влияют на конечные результаты лечения.

По данным различных авторов, общая пятилетняя выживаемость при раке толстой кишки после хирургического лечения составляет 38-75% (Мельников P.A. и соавт., 1989; Власов A.B., 1992; Голдобенко Г.В. и соавт., 1995; Gasser А., 1992; Cerdan F.J., 1994; Heike M., 1994). Притом, у 8-60% радикально оперированных больных, в зависимости от стадии опухолевого процесса, возникают рецидивы и у 20-40% - развиваются отдаленные метастазы, которые наиболее часто выявляются в печени (Пророков В.В. и соавт., 1986; Кныш В.И. и соавт., 1989; Cesnik H., Lecher P., 1989; Houry S., 1989; Scheithauer W., 1989).

В связи с этим в последние годы все большее внимание уделяется разработке методов адъювантного лечения рака ободочной кишки, в том числе сочетающих радикальные операции с лучевым воздействием (Паньшин Г.А., 1978; Голдобенко Г.В. и соавт., 1983; Евтушенко О.И., 1983; Emami В., 1982; Weinerman В.H., 1988; Popowsky Y., 1989; Smith D.E., 1989). К настоящему времени накоплен определенный клинический опыт по применению лучевой терапии в сочетании с хирургическим вмешательством. Если необходимость операции при раке ободочной кишки не вызывает сомнений, то в отношении лучевой терапии до настоящего времени существуют противоречивые мнения.

Как известно, одним из вариантов использования облучения в комбинированном лечении является применение его в предоперационном периоде.

В последние годы в клинической радиологии стали широко использоваться медицинские ускорители электронов, что значительно расширило возможности лучевой терапии. Накопленный опыт по применению излучений высоких энергий (тормозное излучение, электронный пучок) при опухолях брюшной полости показал их высокую эффективность на фоне небольшого числа нерезко выраженных лучевых реакций.

С конца 70-х - начала 80-х годов стали разрабатываться интенсивные методики предоперационного лучевого воздействия, использующие укрупненные разовые очаговые дозы, что позволяет получить аналогичный радиобиологический эффект, как и при применении мелкого классического фракционирования, но при меньших суммарных дозах и за более короткий срок лечения.

Исследования, проведенные рядом авторов, показали улучшение трех - и пятилетней выживаемости больных раком ободочной кишки, получавших перед операцией различные курсы лучевой терапии (Евтушенко О.И., 1983; Кныш В.И. и соавт., 1989; Паньшин Г.А., Хмелевский Е.В., 1990). Вместе с тем, несмотря на это, все еще остаются невыясненными оптимальные варианты использования предоперационной лучевой терапии при этой локализации злокачественных опухолей.

В МНИИДиХ к настоящему времени накоплен определенный опыт по применению различных вариантов комбинированного лечения рака ободочной кишки с пред - и послеоперационной лучевой терапией. В частности, одним из них является сочетание однократного предоперационного облучения дозой 7,5 Гр с последующей радикальной операцией. Необходимо отметить, что данная методика предоперационного облучения ранее была успешно

апробирована при комбинированном лечении рака легкого, молочной железы, почки, в результате применения которой было отмечено снижение числа местно-регионарных рецидивов и выявлена тенденция к увеличению продолжительности жизни этой категории больных.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности комбинированного лечения больных раком ободочной кишки с использованием однократного предоперационного облучения.

В соответствии с указанной целью поставлены следующие задачи:

■ сравнить непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения больных раком ободочной кишки с однократным предоперационным облучением и чисто хирургического;

■ проанализировать характер и частоту лучевых реакций и осложнений при однократном предоперационном облучении очаговой дозой 7,5 Гр и их влияние на последующее хирургическое вмешательство;

■ изучить патоморфоз опухоли при проведении однократной лучевой терапии в очаговой дозе 7,5 Гр;

■ разработать показания и противопоказания к применению однократного предоперационного облучения у больных раком ободочной кишки.

Научная новизна исследования.

Впервые осуществлена сравнительная оценка результатов комбинированного лечения больных раком ободочной кишки с

использованием однократного предоперационного облучения и чисто хирургического; определены показания к проведению однократной лучевой терапии в зависимости от распространенности опухолевого процесса.

Практическая значимость работы.

Однократное предоперационное облучение дозой 7,5 Гр позволяет улучшить результаты радикальной операции при раке ободочной кишки без увеличения частоты осложнений и летальности в послеоперационном периоде, не увеличивает сроков лечения больных.

Внедрение результатов исследования в практику.

Комбинированное лечение больных раком ободочной кишки с использованием однократного облучения дозой 7,5 Гр в предоперационном периоде внедрено в практику МНИИДиХ МЗ и МП РФ, ГНЦКМЗ и МП РФ.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Разработанная в МНИИДиХ МЗ и МП РФ методика комбинированного лечения рака ободочной кишки с использованием однократного облучения в дозе 7,5 Гр приводит к уменьшению частоты местно-регионарных рецидивов.

2. Комбинированное лечение рака ободочной кишки с однократным предоперационным облучением в дозе 7,5 Гр улучшает отдаленные результаты лечения больных с местно- распространенным опухолевым процессом (ТЗ-4Ы1-ЗМ0).

3. Разработанная методика комбинированного лечения рака ободочной кишки с однократным предоперационным облучением в дозе 7,5 Гр не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Апробация диссертации.

Диссертация апробирована на научно-практической конференции Московского научно-исследовательского института диагностики и хирургии МЗ и МП РФ 9 февраля 1996 года.

Основные положения диссертационной работы доложены на 1-й Московской научно-практической конференции молодых ученых «Диагностика и лечение онкологических заболеваний» 3 декабря 1990 г.; на научно-практической конференции МНИРРИ МЗ РСФСР 7 декабря 1990 г.; на Московской научно-практической конференции молодых ученых «Методические принципы оптимизации диагностического и лечебного процесса» 27 ноября 1992 г.; на Межгосударственном симпозиуме «Современное состояние проблемы колорек-тального рака» 8-9 сентября 1993г. в г. Твери; на научно-практической конференции «100 лет открытия рентгеновских лучей», 25-26 октября 1995г. в г. Кемерово.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 105 страницах машинописи, иллюстрирован 17 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 222 источника, из которых 97 составляют отечественные и 125 - зарубежные.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика клинических наблюдений и методы лечения.

Работа основана на анализе результатов рандомизированного исследования комбинированного и хирургического лечения 181 больного раком ободочной кишки, 89 из которых получили однократное предоперационное облучение в дозе 7,5 Гр тормозным излучением энергией 25 МэВ. Лучевая терапия проводилась в отделе лучевой терапии Московского научно-исследовательского института диагностики и хирургии МЗ и МП РФ. Хирургическое вмешательство выполнялось в хирургической клинике МНИИДиХ МЗ и МП РФ и в отделении колопроктологии Государственного научного центра колопроктологии МЗ и МП РФ.

Больные, которым проведено комбинированное лечение, составили основную группу (89), а только хирургическое - контрольную (92).

Возраст больных обеих групп колебался от 29 до 70 лет (средний возраст больных в основной группе составил 53,8 лет, в контрольной - 55,8).

Опухоли локализовались в правой половине ободочной кишки у 26 (29,2%) больных основной группы и у 30 (32,6%) - контрольной, а в левой, соответственно, у 63 (70,8%) и 62 (67,4%) больных. Наиболее часто опухоль локализовалась в сигмовидной кишке -около 50% как в основной, так и в контрольной группах.

Наибольшее число больных в обеих группах госпитализировано в сроки до 6 месяцев после появления первых признаков заболевания.

По гистологической структуре опухоли в обеих группах существенно преобладала аденокарцинома различной степени диффе-ренцировки - в 93,3% в основной группе и в 94,7% - в контрольной.

Наиболее часто клинические симптомы рака ободочной кишки у больных проявлялись в виде появления болей в животе различной интенсивности, крови и слизи в кале, запоров, чередовавшихся с поносами, общим недомоганием, слабостью, утомляемостью, наличием пальпируемой опухоли, гипохромной анемией, снижением веса,вздутием живота.

Стадия заболевания в обеих группах определялась согласно Международной классификации с использованием системы ТЫМ. Анализируя распространенность опухолевого процесса в обеих группах, необходимо отметить, что наиболее часто в них преобладали больные с ТЗ-4М0М0 (II) стадией заболевания, причем в основной группе она определена у 44 (49,4%) пациентов, а в контрольной - у 52 (56,5%). Третья стадия (Т1-4М1-ЗМ0) выявлена, соответственно, у 22 (24,8%) и 19 (20,7%) больных. Кроме того, у 9 (10,1%) пациентов основной и у 8 (8,7%)- контрольной группы во время хирургического вмешательства были выявлены отдаленные метастазы.

Объем операции зависел от локализации опухоли в ободочной кишке и от стадии процесса. Радикальные вмешательства выполнены у 89,9% больных основной и у 89,1% пациентов контрольной групп.

Подавляющее большинство клинически радикальных операций было выполнено с наложением межкишечных анастомозов. Только у 2-х больных основной группы операции были закончены выведением колостомы. У остальных больных были выполнены

различные виды паллиативных операций из-за значительного распространения опухолевого процесса и наличия метастазов в органах брюшной полости, не распознанных до операции.

Цифровой материал, полученный при сравнении изучаемых групп, был обработан статистическим методом с применением критерия Стъюдента. Существенных различий по таким показателям, как возраст больных, локализация опухоли, клинические симптомы заболевания, стадия процесса, объем выполненных операций между группами установлено не было, что позволило, в последующем, проводить в них оценку полученных результатов лечения в сравнительном аспекте.

При проведении лучевой терапии нами использовалась методика однократного облучения в дозе 7,5 Гр, разработанная в МНИИДиХ МЗ и МП РФ и применяемая до этого у больных раком легкого, молочной железы и почки (Паньшин Г.А. и соавт., 1995).

Лучевая терапия по этой методике осуществлялась тормозным излучением энергией 25 МэВ с двух противолежащих полей с включением в объем облучаемых тканей первичного опухолевого очага и зон регионарного метастазирования 1 и 2 порядков, а в случаях непосредственной близости пораженного участка кишки с зоной основного коллектора лимфы - и лимфатических узлов 3 порядка.

Размеры полей облучения и их расположение определялись в процессе разметки на аппарате «Симулятор». Дозиметрическое планирование облучения проводилось по поперечным срезам на ЭВМ - планирующих системах. Как правило, размеры полей варьировали от 10x10 до 14x16 см в зависимости от необходимого объема облучаемых тканей.

Хирургический этап лечения проводился или сразу после облучения, или на следующий день после него. Какой - либо специальной подготовки к операциям больных, перенесших однократную лучевую терапию, не требовалось. Предоперационная подготовка больных основной и контрольной групп была однотипной и зависела лишь от общего состояния больных, локализации и имевшихся осложнений со стороны опухоли.

Вид операции зависел от локализации опухоли в ободочной кишке и от стадии процесса. Все операции проводили под общим обезболиванием, особенностей при проведении которого не было.

Результаты исследования.

Лучевые реакции у больных раком ободочной кишки при проведении однократного предоперационного облучения дозой 7,5 Гр.

Все проявления общей лучевой реакции у наблюдаемых нами больных после однократного облучения были выражены в незначительной степени и отмечены лишь у 7 (7,9%) из них в виде умеренно выраженной слабости, головокружения, тошноты. Эти изменения возникали в первые часы после облучения и проходили самостоятельно или требовали минимальной терапии в виде перорального приема церукала и седативных препаратов. Ни у одного больного не отмечено резкого нарушения общего состояния, которое требовало бы проведения интенсивной терапии и задержало бы сроки выполнения хирургического вмешательства.

Необходимо подчеркнуть, что местных лучевых реакций со стороны внутренних органов как непосредственно после окончания лечения, так и в последующем, мы не наблюдали.

При анализе протоколов операций установлено, что проведение предоперационной однократной лучевой терапии не ухудшало условий проведения последующего хирургического вмешательства. Лишь в 5 (4,5%) наблюдениях отмечалась повышенная кровоточивость тканей и еще у двух (2,2%) больных при ревизии органов брюшной полости отмечены незначительные отек и инфильтрация тканей, свидетельствующие о воздействии лучевой терапии.

Послеоперационные осложнения и летальность.

Основными критериями оценки непосредственных результатов комбинированного лечения являются показатели послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность, которые рассматривались нами в сравнительном аспекте. Анализ послеоперационных осложнений показал, что характер их в обеих группах идентичен. В большинстве наблюдений отмечалось первичное заживление передней брюшной стенки. Кожные швы снимали на 1011 день после операции.

В целом, частота послеоперационных осложнений в группе больных с предоперационным однократным облучением составила 16,9%, в контрольной -19,8%.

Следует отметить отсутствие увеличения числа гнойно-воспалительных процессов после комбинированного лечения больных раком ободочной кишки с однократным предоперационным облучением по сравнению с хирургическим.

Как известно, одним из наиболее частых осложнений после операций на ободочной кишке является несостоятельность швов кишечного анастомоза.

В нашем исследовании частота данного осложнения составила 3,4% в основной группе и 6,6% - в контрольной.

Что касается послеоперационной летальности, то она составила в группе больных после комбинированного лечения 3,4%, а в группе только оперированных больных - 3,3%.

Морфологическая оценка эффективности комбинированного лечения больных раком ободочной кишки.

Удаленные во время операции препараты подвергались морфологическому исследованию. Лучевой патоморфоз был изучен в 79 послеоперационных препаратах (75 - после радикальных операций и 4 - после паллиативных резекций).

Степень выявленных признаков лучевого патоморфоза при световой микроскопии представлена в таблице 1.

Таблица 1.

СТЕПЕНЬ ЛУЧЕВОГО ПАТОМОРФОЗА РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПРИ ОДНОКРАТНОМ ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ОБЛУЧЕНИИ ДОЗОЙ 7,5 ГР

Степень лучевого повреждения опухоли

0 I II

Количество

больных 12 51 16

(%) (15,3) (64,5) (20,2)

Как видно из таблицы, в большинстве препаратов определялись признаки лучевого патоморфоза I степени (64,5%). Они характеризовались появлением несвойственного данной опухоли полиморфизма и дистрофией части клеток при сохранении общей структуры опухоли.

I 5

Более выраженные признаки лучевого патоморфоза были диагностированы у 16 пациентов и соответствовали II степени (20,2%). Они заключались в нарушении структуры опухоли за счет дистрофических изменений и преобладания стромы, отличии полиморфизма и дистрофии клеток. Однако при этом в центре опухоли сохранялись участки типичной опухолевой ткани.

Еще более значительные изменения раковых клеток обнаруживаются при электронно-микроскопическом исследовании препаратов. Они заключаются в резком нарушении строения митохондрий и других клеточных структур, разрывах ядерной оболочки, интра-целлюлярном отеке и других.

Характер изменений микроциркуляторного русла соответствовал экссудативной фазе асептического воспаления. Повсеместно в капиллярах отмечалось значительное набухание эндотелиоцитов, перекрывавших просвет сосудов. Наряду с этим резко повышалась проницаемость капилляров, наблюдалось накопление жидкости в перикапиллярных пространствах, в свою очередь вызывавшее их сдавление.

Необходимо отметить, что обнаруженные повреждения значительно превышают уровень спонтанной регрессии и свидетельствуют о высокой степени развития лучевого патоморфоза на клеточном уровне. Повреждения опухолевых клеток на ультраструктурном уровне отмечены в 95% исследованных препаратов.

Таким образом, эти изменения позволяют предположить, что обструкция микроциркуляторного русла будет способствовать уменьшению выхода в него опухолевых клеток, а, следовательно, и уменьшению частоты послеоперационных имплантационных рецидивов и отдаленных метастазов.

Отдаленные результаты лечения.

Отдаленные результаты лечения больных раком ободочной кишки были прослежены у 77 больных, получивших предоперационную лучевую терапию, и у 79 пациентов - после хирургического вмешательства.

Особо необходимо подчеркнуть, что ни у одного больного после комбинированного лечения не возникло местных рецидивов заболевания на протяжении всего срока наблюдения (табл. 2).

Таблица 2.

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВОВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ кишки

Характеристика рецидива Основная группа (77 больных) Контрольная группа (79 больных) Достоверность, Р

Местный 0 5 (6,3+2,7%) <0,05

Регионарный 2 (2,6+1,8%) 3 (3,8+2,1%) >0,05

Всего 2 (2,6+1,8%) 8 (10,1+3,4%) >0,05

В то же время, как видно из таблицы 2, после хирургического лечения местные рецидивы выявлены у 5 пациентов. Разница в развитии местных рецидивов в обеих группах больных оказалась статистичсски достоверной.

В целом, отмечена выраженная тенденция к снижению общего числа местнорегионарных рецидивов в группе больных, получивших

предоперационное однократное облучение (2,6%), по сравнению с пациентами контрольной группы (10,1%).

Кроме того, следует отметить, что оба рецидива после комбинированного лечения выявлены у больных с III стадией заболевания. В то же время в контрольной группе рецидивы развились у больных как со II, так и с III стадией опухолевого процесса.

Сроки возникновения рецидивов представлены в таблице 3.

Таблица 3.

СРОКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕЦИДИВОВ ПРИ РАКЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Годы наблюдения Основная группа (77 больных) Контрольная группа (79 больных)

1 1 (1,3+1,2%) 5 (6,3+2,7%)

2 - -

3 1 (1,3+1,2%) 2 (2,6+1,8%)

4 • 1 (1,3+1,2%)

5 - -

Всего 2 (2,6+1,8%) 8 (10,1+3,4%)

В наших наблюдениях мы не выявили существенной разницы в частоте возникновения метастазов рака в различные сроки после окончания лечения в сравниваемых группах больных (табл.4). Следует подчеркнуть, что во всех случаях отдаленные метастазы возникали у больных с местно-распространенным опухолевым процессом (табл.5). При этом статистически достоверных различий в развитии отдаленных метастазов при всех стадиях заболевания в обеих группах больных выявлено не было (р>0,05).

Таблица 4.

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ И СРОКИ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРИ РАКЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Годы наблюдения Основная группа (77 больных) Контрольная группа (79 больных)

1 2 (2,6+1,8%) 5 (6,3+2,7%)

2 4 (5,2+2,5%) -

3 2 (2,6+1,8%) 1 (1,3+1,2%)

4 - 2 (2,6+1,8%)

5 - '

Всего 8 (10,4+3,5%) 8 (10,1+3,4%)

Таблица 5.

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Стадия заболевания Основная группа Контрольная группа

Число метастазов % Число метастазов %

I (Т1-2ЫОМО) 0/14 0/13 -

II (ТЗ-4М0М0) 4/41 9,8+4,6 2/47 4,2+2,8

III (ГММ-ЗМ0) 4/22 18,2+8,4 6/19 31,6+10,9

Всего 8/77 10,4+3,5 8/79 10,1+3,4

Таким образом, применение однократного облучения тормозным облучением энергией 25 МэВ в предоперационном периоде у больных раком ободочной кишки приводит к снижению числа местных послеоперационных рецидивов. В то же время послеоперационное облучение не влияет на частоту возникновения отдаленных метастазов рака ободочной кишки.

Расчеты выживаемости больных в отдаленные сроки после лечения проводились с применением актуариального метода с построением таблиц дожития (Двойрин В.В., 1982).

Оценивая отдаленные результаты лечения в обеих группах, можно отметить тенденцию к увеличению выживаемости больных, получивших комбинированное лечение (табл.6). Так, в основной группе общая пятилетняя выживаемость составила 79,0+4,6% и в контрольной - 71,2+5,1%, а безрецидивная - соответственно, 76,2+4,9% и 67,9+5,3% .

Таблица 6.

ПЯТИЛЕТНЯЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ жизни БОЛЬНЫХ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Выживаемость Основная группа (77 больных) Контрольная группа (79 больных) Достоверность, Р

Общая 79,0+4,6% 71,2+5,1% > 0,05

Безрецидивная 76,2+4,9% 67,9+5,3% >0,05

Анализ результатов лечения в зависимости от распространенности опухолевого процесса также выявил тенденцию к улучшению отдаленных результатов при всех (МП) стадиях заболевания (табл.7).

Таблица 7.

ПЯТИЛЕТНЯЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Стадия Основная группа Контрольная группа

Число больных Выживае -мость, % Число больных Выживаемость, %

I (Т1-2М0М0) 14 100 13 90,0+8,7

и (ТЗ-4МОМО) 41 80,6+6,2 48 76,6+6,1

III (Т1-4М-ЗМ0) 22 65,4+10,4 18 55,4+11,7

Причем, при местно-распространенных формах рака (ТЗ-41М1-3) эта тенденция более выражена. Так, после комбинированного лечения живы 67,0+10,8% больных, а после только хирургического -51,5+12,9% (р>0,05).

Оценивая значение пола для выживаемости больных раком ободочной кишки, можно отметить, что продолжительность жизни несколько выше у мужчин после комбинированного лечения, однако статистически достоверных различий при этом выявить не удалось (р>0,05).

Определенное значение для выживаемости больных имеет также локализация опухолевого процесса. Среди наших больных отмечена более выраженная тенденция к увеличению пятилетней выживаемости при локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки, особенно при местно-распространенных формах рака

(ТЗ-4). Так, в основной группе больных выживаемость при этом составила 79,1+9,1%, а в контрольной - 67,4+10,5% (р>0,05).

Таким образом, результаты проведенного исследования подтверждают преимущества комбинированного лечения больных раком ободочной кишки всех стадий с однократным, предоперационным облучением по сравнению с самостоятельным хирургическим методом и позволяют высказаться о достаточной эффективности комбинированного метода лечения с предоперационным облучением в дозе 7,5 Гр.

Выводы.

1. Предоперационное однократное облучение в дозе 7,5 Гр удовлетворительно переносится больными, не приводит к развитию выраженной общей и местной лучевой реакции, не ухудшает условий проведения последующей операции и течение послеоперационного периода.

2. Однократное предоперационное облучение увеличивает 5-летнюю выживаемость больных раком ободочной кишки по сравнению с чисто хирургическим лечением с 71,2+5,1% до 79,0+4,6%. Особенно эта тенденция выявляется при местно-распространенных формах рака (Т3-4М1-3). При этом после комбинированного лечения живы 67,0+10,8% больных, а после хирургического - лишь 51,5+12,9%.

3. Однократное предоперационное облучение больных раком ободочной кишки в дозе 7,5 Гр приводит к статистически Достоверному уменьшению числа местных рецидивов по сравнению с чисто хирургическим лечением.

4. Комбинированное лечение больных раком ободочной кишки с применением однократного предоперационного облучения дозой 7,5 Гр не увеличивает частоты послеоперационных осложнений и летальности.

5. При изучении лучевого патоморфоза. опухоли при раке ободочной кишки после применения однократного облучения в дозе 7,5 Гр отмечено повреждение опухолевых клеток на ультраструктурном уровне в 95% наблюдений.

Практические рекомендации.

Всем операбельным больным раком ободочной кишки показано проведение комбинированного лечения с однократным предоперационным облучением очаговой дозой 7,5 Гр.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Комбинированное лечение больных раком ободочной кишки с предоперационным однократным облучением тормозным излучением 25 МэВ / Диагностика и лечение онкологических заболеваний // Тез. докладов 1 Моск. науч.-практ. конф. молодых ученых, 3 дек., 1990 г.- Москва - Обнинск,- 1990,- С. 72-73.

2. Комбинированное лечение рака ободочной кишки с однократным предоперационным облучением // Тез. докладов III съезда онкологов БССР - Минск,- 1991,- С.288-289 (в соавт. с Паньшиным Г.А.).

3. Использование тормозного излучения для однократного предоперационного облучения злокачественных опухолей // Тез. докладов IV Всероссийского съезда рентгенол. и радиологов, Самара, 18-20 мая, 1992 г.,- Мед. радиология.- 1992,- N3-4,- С.17-18

(в соавт. с Харченко В.П., Паньшиным Г.А.. Галил-Оглы Г.А., Хме-левским Е.В., Мильштейном P.C.).

4. Однократное предоперационное облучение: предпосылки и клиническое применение // Тез. докладов Науч.- практЯч. конфер. «100 лет открытия рентгеновских лучей», Кемерово, 25-26 окт., 1995,- С.177-178 (в соавт. с Паньшиным Г.А., Хмелевским Е.В.).

Tinorpafu HiHicTepcTia образована Pf Подисано в печатъ/Vt/1-96 fopiar 60x90 1/16 Печать oiceTsai. 1vti\-/00 Ъы-№9Х*