Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комбинированное лечение рака дистального отдела желудка с интенсивной предоперационной лучевой терапией

На правах рукописи

ИСМАИЛОВ Арсен Мирзабекович

Комбинированное лечение рака дистального отдела желудка с интенсивной предоперационной лучевой терапией

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск - 2004 г.

Работа выполнена в Государственном учреждении - Медицинском радиологическом научном центре Российской академии медицинских наук и Калужском областном онкологическом диспансере

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Бердов Борис Александрович доктор медицинских наук Скоропад Виталий Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Гулидов Игорь Александрович доктор медицинских наук профессор Вашакмадзе Леван Арчилович

Ведущая организация - Российский Центр рентгенорадиологии Минздрава России.

Защита диссертации состоится « 23 » марта -2004 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 при ГУ- Медицинском радиологическом научном центре РАМН (249020, г. Обнинск, ул. Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН

Автореферат разослан « 20 » февраля 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.А. Куликов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В структуре онкологической заболеваемости и смертности населения России рак желудка,занимает второе место, оставаясь важнейшей медицинской и социальной проблемой. В России ежегодно регистрируется около 50 тысяч новых случаев рака желудка, что составляет более 11% от всех злокачественных новообразований; у 75% первично выявленных больных, рак желудка регистрируется на 3-4 стадии заболевания (Старинский В.В: и соавт., 2002). Единственным методом, позволяющим надеяться на излечение больного раком;желудка, является,радикальное хирургическое вмешательство.. Однако высокий уровень смертности больных раком желудка уже в первые годы после хирургического лечения предполагает первоначально нерадикальный характер выполнения большинства оперативных вмешательств. Так, в течение 5 лет после радикальных операций по поводу рака дистального отдела желудка 20 - 50% больных с локализованными (Т1-2 N0) и 40 - 90% больных с местно-распространенными опухолями (ТЗ-4 N1-3) умирают от прогрессирования заболевания (Дарьялова С.Л. и Чиссов В.И. 1993; Вашакмадзе Л.А. и соавт., 1997; Денисов Л.Е. и соавт., 1997; Bonenkarap J.J. et al., 1999).

Пути улучшения отдаленных результатов лечения, наряду с совершенствованием хирургической техники, многие авторы связывают с развитием комбинированных методов воздействия на опухоль (Бердов Б.А. и соавт., 1986,2001; Киселева Е.С. и соавт., 1988; Чиссов В.И. и соавт., 1988; Зуй В.С.,1997; Дарьялова С.Л.,1999; Скоро-пад В.Ю. и соавт., 1999). Предоперационная лучевая терапия является одним из признанных и апробированных адъювантных методов воздействия на опухоль с целью улучшения результатов хирургического лечения.

При локализации опухоли в дистальном отделе желудка большинство авторов считает наиболее оправданным использование коротких, интенсивных курсов лучевой терапии, с выполнением оперативного вмешательства непосредственно после завершения (Голдо-бенко Г.В., 1978; Симонов Н.Н. и соавт., 1998; Бердов Б.А. и Скоро-пад В.Ю. 2000). Основными задачами интенсивного курса предоперационного облучения является повреждение опухолевых клеток с целью подавления их репродуктивной и имплантационной способности при интраоперационной диссеминации по кровеносным и лимфатическим сосудам и в операционной ране, а также воздействие на субклинические метастазы; Хотя преимущество комбинированного лечения' рака дистального отдела желудка, по сравнению с хирургическим лечением, не является общепризнанным, в ряде исследований была показана высокая эффективность применения предоперационной лучевой терапии (Барканов А.И., 1973; Голдобенко Г.В., 1981; Чиссов В.И. и соавт:, 1997; Скоропад В.Ю:, 1998). В рамках кооперированного рандомизированного исследования было показано статистически достоверное увеличение показателя 5-летней выживаемости с 35% при хирургическом лечении до 52% при комбинированном лечении с предоперационной лучевой терапией у больных раком дистального отдела и тела желудка (Талаев М.И. и соавт., 1990,1996). Учитывая вышеизложенное; можно заключить, что изучение эффективности и практическое использование комбинированного лечения рака дистального отдела желудка является актуальной научно-практической проблемой, решение которой способно улучшить результаты лечения больных. Высокая заболеваемость и неудовлетворительные результаты традиционного лечения требуют проведения исследований в этом направлении.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных раком дистального отдела желудка за счет проведения интенсивных курсов предоперационной лучевой терапии. Задачи исследования:

1. Сбор, систематизация и анализ первичных медицинских документов; с использованием современных пакетов прикладных программ и статистических тестов.

2. Изучение особенностей развития? лучевых реакций при использовании интенсивного курса предоперационной лучевой терапии у больных раком дистального отдела желудка.

3. Сравнительная оценка комбинированного и хирургического методов лечения по критерию послеоперационной летальности частоты развития и степени тяжести ранних и поздних послеоперационных осложнений.

4. Сравнительная оценка эффективностикомбинированного и хирургического лечения рака дистального отдела желудка по критерию отдаленных результатов на основе моно -.и полифакторного анализа.

Научная новизна. Впервые на достаточно большом клиническом материале областного онкологического диспансера изучена эффективность использования интенсивного курса предоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении рака дистального отдела желудка. Изучены частота и особенности развития лучевой реакции. Проанализированы в сравнительном аспекте послеоперационные осложнения и летальность, а также истинные 5-летние результаты комбинированного и хирургического лечения. Проведен моно- и полифакторный анализ отдаленных результатов лечения, определены основные показания к комбинированному лечению. Практическая значимость работы. Данная работа позволила подтвердить эффективность исследовательских разработок, реализован-

ных на базе областного онкологического диспансера. В диссертационной работе показано, что у подавляющего большинства (98%) больных раком дистального отдела желудка удается провести, интенсивный курс предоперационной лучевой терапии в полном объеме. Лучевые реакции развиваются у небольшого числа больных (12%). При проведении терапии; антиэметиками: симптомы лучевой реакции купируются и не препятствуют выполнению оперативного вмешательства в запланированный срок. Использование предоперационной лучевой терапии не утяжеляет ранний послеоперационный период, не приводит к увеличению летальности и частоты развития послеоперационных осложнений. Использование комбинированного метода позволяет статистически достоверно улучшить отдаленные результаты лечения больных раком дистального отдела; желудка. В наибольшей степени преимущество комбинированного лечения имело место при прорастании опухолью всей стенки желудка (ТЗ), 3 стадии, высокой и умеренной степени дифференцировкиопухоли, а также у больных женского пола.

Положения, выносимые на защиту;

1. Предоперационная;лучевая терапия, проводимая в режиме интенсивно концентрированного курса по 4 Гр в течение 5 дней, хорошо переносится больными не сопровождается существенным ухудшением общего состояния и не приводит к отдалению сроков выполнения оперативного вмешательства. Данная методика может быть успешно завершена практически у всех больных раком дистального отдела желудка.

2. Предоперационное облучение не. препятствует выполнению операции в необходимом объеме, в том числе комбинированных вмешательств. Комбинированное лечение сопровождается весьма.низкими показателями послеоперационной летальности

(1%) и частоты развития послеоперационных осложнений (23%).

3. Интенсивный курс предоперационной лучевой терапии улучшает отдаленные результаты лечения больных раком дистального отдела желудка; пятилетняя выживаемость составила 51±5% после комбинированного лечения и 38±4% после хирургического, различие статистически достоверно ф=0,027^

4. Преимущество комбинированного метода лечения рака дис-тального отдела желудка по сравнению с хирургическим лечением в наибольшей степени выражено при 3-й стадии рака, прорастании опухоли за пределы серозной оболочки, высоко -и умеренно дифференцированной аденокарциноме, у больных женского пола

Публикации и апробация работы: По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Основные разделы работы доложены в виде 5 сообщений, и обсуждены на международных (1), всероссийских (3) и региональных (1) конференциях: на конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 70 - летнему юбилею Ростовского научно - исследовательского онкологического института (Ростов-на-Дону, 2001г.); Всероссийской научной конференции: «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики злокачественных новообразований и паллиативной помощи онкологическим больным» (Казань, 2001г.); 7-ой Всероссийской научно-практической конференции: «Образование в России: Медико-психологический аспект» (Калуга,.2002г.); 4-ом Российском научном форуме «Радиология -2003» (апрель 2003г., Москва); Международной конференции: «Хирургические инфекции: профилактика и лечение (май 2003г., Москва).

Диссертационная работа апробирована на научной конференции клинического радиологического сектора МРНЦ РАМН 29 сентября 2003 года.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 112 страницах, иллюстрирована 20 таблицами, 6 графиками и 2 рисунками. Список литературы содержит 184 наименования источников в том; числе отечественных авторов 103 и зарубежных -81.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных. Методы диагностики и лечения.

Исследование основано на анализе данных обследования,, лечения и дальнейшего динамического наблюдения за 223 больными раком дистального отдела желудка в Калужском. областном онкологическом диспансере с 1986 по 1996 гг.

. Для установления диагноза рака желудка, определения локализации, гистологического строения и степени распространенности опухолевого-процесса использовали следующие виды исследований: рентгенографию желудка, фиброгастроскопию с биопсией, трансабдоминальное ультразвуковое исследование, рентгеновскую компьютерную :томографию, рентгенографию легких, различные радионук-лидные.методики и др.

В зависимости от проведенного лечения больные были разделены на две группы. Первую (основную) группу составили 110 больных, которым в 1990-1996 гг. было проведено комбинированное лечение," включавшее в себя предоперационную лучевую терапию с последующим радикальным оперативным вмешательством. Вторую (контрольную) группу составили 113 больных, которым с 1986 по 1990 гг. было проведено хирургическое лечение. В обеих группах

преобладали мужчины— 63% и 58%. Возраст больных колебался в основной группе от 33 до 73 лет, составив в среднем 56 лет; во второй группе - от 28 до 83 лет, в среднем 60 лет. Сравниваемые группы не имели существенных различий по таким признакам, как гистологическое строение, локализация и форма роста опухоли, категории Т N М, стадия процесса.

В абсолютном большинстве случаев локализация опухоли ограничивалась антральным отделом (79% случаев в первой и 71 % случаев во второй группе). У 13 больных в первой группе и 27 больных во второй имело место распространение опухоли на: тело желудка; вовлечение привратника выявлено у 10 больных в первой и у 6 во второй группе В обеих группах преобладали больные с экзофитно - язвенной формой рака, в первой группе их было 48 (49%) , во второй - 40 (39%). Наиболее часто встречающейся' гистологической формой рака желудка была низкодифференцированная аденокарци-нома, которая в первой группе имела место у 66 (60%) больных, во второй группе у 55 (49%) больных. Ранний рак желудка был выявлен у 13 больных первой группы и 9 больных второй группы. В обеих группах, более чем у половины больных, имело место прорастание серозной оболочки (ТЗ). В первой группе таких больных было 63 (57%), во второй - 66 (58%). Морфологически подтвержденные метастазы в региональные лимфатические узлы обнаружены у 49 (45%) больных в первой группе и у 61 (54%) во второй.

Предоперационное облучение проводили на гамма терапевтических установках типа АГАТ-Р и АГАТ-С, РОКУ С с использованием гамма-излучения в статическом режиме с двух встречных полей. В зону облучения включали опухоль и 5-6 см тканей от определяемой границы опухоли, перигастральные лимфатические узлы, область чревного ствола и его ветвей. Оперативное вмешательство выполнялось в последующие 1-7 дней после завершения лучевой терапии.

Выбор вида и объема оперативного вмешательства, осуществляли, в соответствии с общепринятыми принципами. Выполнялись два вида оперативных вмешательств: дистальная субтотальная резекция желудка и гастрэктомия.

Оперативное вмешательство по поводу рака антрального отдела желудка сопровождалось выполнением стандартной лимфаденэктомии в объеме Dl,a также удалением лимфоузлов. вдоль левой, желудочной артерии.

Результаты исследования.

Для анализа клинического материала. была создана оригинальная база данных на персональном компьютере на языке Fox Pro Visual. Достоверность различий между показателями оценивалась с помощью критерия Фишера; Кумулятивную выживаемость рассчитывали по методу Каплан-Мейер. Для сравнения кривых выживаемости использовали логарифмический ранговый критерий. Для статистической обработки использован! коммерческий биомедицинский пакет Prism 3.

К общим лучевым реакциям мы отнесли дополнительные, субъективные и объективные изменения, происходящие у больного на фоне:проводимой лучевой терапии, такие как усиление болевого синдрома, слабость, тошнота и рвота, падение артериального давления и повышение температуры.

Из. 110 больных, которым была назначена лучевая терапия, 108 (98%) завершили ее. Всего лучевые реакции имели место у 13(12%) больных, из них у 9(8%) появились- или усилилась тошнота, рвота, а у 4 (4%) больных отмечалось усиление болевого синдрома. На фоне- медикаментозной терапии (дезинтоксикационной, противорвот-ной, десенсибилизирующей) эти реакции были купированы, и боль-

ные завершили лучевую терапию в запланированный срок. В абсолютном большинстве случаев (97% в первой и 96% во второй группе) была выполнена радикальная дистальная субтотальная резекция желудка. Таким образом, характер операций в обеих группах был практически идентичным; что в дальнейшем позволило провести сравнительную характеристику послеоперационных осложнений. Одной из важных задач исследования явилось изучение влияния предоперационной лучевой терапии на течение послеоперационного периода Частота развития и структура послеоперационных осложнений представлены в таблице I.

Таблица 1.

Летальность и послеоперационные осложнения

Структура осложнений Метод лечения

Комбинированный Хирургический

Абс. % Абс. %

Всего больных ПО 100 113 100

Послеоперационная летальность 1 1 2 2

Несостоятельность швов анастомоза 0 0 2" 2

Несостоятельность швов культи 12 п. к. 0 0 3 3

Послеоперационная пневмония б 5 10 9

Перитонит • 2х 2 1

Абсцесс брюшной полости 3" 3 5х 4

Нагноение раны 1 1 3 3

Анастомозит 7 6 5 4

Спаечная кишечная непроходимость. Iх 1 Iх 1

Панкреатит 4 4 5 4

ТЭЛА |*Х 1 0 0

Другие 3 3 9 8

Количество осложнений < потребовавших повторных операций - б 5 9 3

Кол-во больных с осложнениями 25 23 33 31

х- повторно оперированные

хх - летальный исход

В послеоперационном периоде различные осложнения имели место у 25 (23%) больных первой и у 33 (31%) больных второй группы. У

ряда больных отмечено развитие 2-х и более осложнений. Наиболее высокий процент осложнений выявлен со стороны органов дыхания. Послеоперационные пневмонии имели место в 1-й группе у 6(5%), а. во второй- у 10 (9%) больных. В послеоперационном периоде умерли трое больных. Летальность в. основной группе составила 1%, в контрольной - 2%. В первой группе умер один больной» причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии. Во второй группе умерли 2 больных от несостоятельности швов желудочно-кишечного анастомоза.

При изучении отдаленных результатов лечения» нам удалось собрать на конец 2001 г. сведения о состоянии 218 из 223 больных, включенных в исследование. Сведения о пяти больных утеряны в связи с их переездом за пределы Калужской области. Таким образом, отдаленные результаты прослежены и изучены у 98%: при комбинированном лечении - у 97% (107 из 110 больных) и при хирургическом лечении - у 98% (111 из 113 больных).

В таблице 2 продемонстрированы данные годичной,-трехлетней и пятилетней выживаемости в обеих группах после радикального лечения рака дистального отдела желудка. Показатели одногодичной выживаемости в обеих группах были почти одинаковыми и составили 87±3% в основной группе и 82±3% в контрольной.

Таблица 2.

Отдаленные результаты комбинированного и хирургического лечения

ФАКТОР МЕТОД ЛЕЧЕ- КОЛ-ВО ВЫЖИВАЕМОСТЬ (ГОДЫ. %) X1 Р

НИЯ БОЛЬНЫХ 1 3 5*

ВСЯ ГРУППА КОМБИНИРОВАННЫЙ 110 87±Э 60±4 51±5 * *

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ш 82±3 5014 38±4 4,889 0,027

различия статистически достоверны (р<0,05)

При сравнении 3-летней выживаемости отмечается несколько более высокий показатель в группе больных, получивших комбини-

рованное лечение - 60±4%, в то время как в хирургической группе этот показатель составил 50±4%. Различие показателей выживаемости еще более возрастает и достигает уровня статистической достоверности к 5 году наблюдения (51±5% и 38±4%, соответственно). Глобальное сравнение кривых выживаемости с помощью логарифмического рангового критерия показало, что выживаемость больных после комбинированного лечения статистически достоверно выше, чем после хирургического (график I).

График 1. Выживаемость больных раком дистального отдела желудка после комбинированного (сплошная линия) и хирургического (пунктирная линия) лечения.

Таким' образом, использование предоперационной лучевой терапии позволило улучшить отдаленные результаты хирургического лечения больных раком дистального отдела желудка, и это отличие имело статистическую достоверность (р=0,027).

Проведение факторного анализа в нашем исследовании оказалось возможным в связи с достаточным общим количеством больных, а также сбалансированностью групп сравнения по основным прогностическим факторам.

100

о

0 12 24 36 48 60 срок наблюдения (месяцы)

Изучение отдаленных результатов лечения показало, что комбинированный метод имеет очевидное, статистически достоверное преимущество перед хирургическим при лечении 3 стадии рака, прорастании опухоли за пределы серозной оболочки, высоко- и умерен-нодифференцированной аденокарциноме и пациентов женского пола.

Как видно из представленных в таблице 3 данных, у больных с первой и второй стадиями заболевания годичная, трехлетняя и пятилетняя выживаемость существенно не отличаются в зависимости от метода лечения.

Таблица 3.

Отдаленные результаты комбинированного лечения в зависимости от стадии.

СТАДИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ ВЫЖИВАЕМОСТЬ (ГОДЫ, %) X1 Р

I 3 5*

1 комбинированный 35 97±2 82±б 67±8 0,277 0,5984

хирургический 30 90±5 70±8 67±8

2 комбинированный 33 94±'4 67±8 60±8 2,273 0,1317

хирургический 40 87±5 57±7 43±8

3 комбинированный 38 76±7 39±8 31±8 4.184 * 0,0408 •

хирургический 42 71±7 28±7 13±5

* - различия статистически достоверны (р<0,05).

При третьей стадии рака желудка (график 2) комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией имеет статистически достоверное преимущество по сравнению с хирургическим

(р=0,0408), причем различие показателей выживаемости к 5 году наблюдения достигает 18%.

срок наблюдения (месяцы)

График 2. Выживаемость больных 3 стадии после комбинированного (сплошная линия) и хирургического (пунктирная линия) лечения..

Следует отметить, что 1 и 2 стадии составляли, в основном, опухоли без выхода за пределы серозной оболочки стенки желудка и без метастазов в регионарные лимфатические узлы. Третья же. стадия была представлена опухолями с сочетанием этих двух прогностически неблагоприятных факторов (Т3К+).

Полученные результаты подтвердили теоретические предпосылки, заложенные в использовании лучевого компонента лечения как дополнительного средства локо-регионарного воздействия.

Результаты лечения оказались весьма удовлетворительными у больных, у которых опухоль располагалась на уровне слизистого или подслизистого слоя стенки желудка (рТ1): из общего числа 22 больных, 21 (95,5%) прожили более 5 лет. После комбинированного лечения живы все больные, после хирургического лечения умер один больной от рецидива опухоли в культе желудка; пятилетняя выживаемость составила 100% и 89%, соответственно.

Как следует из представленных в таблице 4 и на графике 3 данных, при прорастании опухолью серозной оболочки (рТЗ) различия в выживаемости между комбинированным и хирургическим лечением весьма значительны во все сроки наблюдения, достигая к пятому году 20%. Так, после комбинированного лечения пятилетняя выживаемость составила 44±6%, а при хирургическом лечении—24±5%.

Таблица 4.

Отдаленные результаты комбинированного и хирургического

лечения в зависимости от глубины инвазии опухоли (категория Т)

ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ Выживаемость (годы, %) X* Р

1 3 5*

Т1 КОМБИНИРОВАННЫЙ 13 100 100 юо 2,022 0,155

ХИРУРГИЧЕСКИЙ 9 100 89*10 89±10

Т2 КОМБИНИРОВАННЫЙ 30 93±4 63±9 45±9 0,0844 0,7714

ХИРУРГИЧЕСКИЙ 38 89±5 65±7 51±8

ТЗ КОМБИНИРОВАННЫЙ 63 83±5 52±6 44±6 6,409 * 0,0114 *

ХИРУРГИЧЕСКИЙ 66 77±5 38±5 24±5

*- различия статистически достоверны (р<0,05)

Использование предоперационной лучевой терапии позволило статистически достоверно улучшить результаты лечения этой группы больных (р=0,0114). Таким образом, использование предоперационной лучевой терапии нивелировало прогностически неблагоприятное влияние такого фактора, как прорастание опухолью всей стенки желудка.

Ш 200-1-1-г-1-1-1

О 12 24 ' 36 48 60

срок наблюдения (месяцы)

График 3. Выживаемость больных с опухолями рТЗ после комбинированного! (сплошная линия) и хирургического (пунктирная линия) лечения.

Одним из основных факторов, определяющих прогноз у больных раком желудка, является состояние регионарных лимфатических узлов. В нашем исследовании метастазы в регионарные лимфатические узлы выявлены у 49% больных, получивших комбинированное лечение, и у 61 % больных после хирургического лечения. Как следует из представленных в таблице 5 данных, при отсутствии метастазов ;в регионарных лимфатических узлах различий в выживаемости больных в зависимости от метода лечения не было. Пятилетняя выживаемость составила 59-65%. При наличии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов пятилетний срок наблюдения пережили только 1/3 больных- после комбинированного лечения и 1/5 больных после хирургического лечения. Оказалось, что при поражении 1-6 регионарных лимфатических узлов (N1) в основной группе пять лет прожили 42±8% больных, в то время как в контрольной группе - только 25±6%. Наиболее неблагоприятны результаты лечения при N2-3, т.е. когда метастазы в 7 и более лимфоузлах. Использование предоперационной лучевой терапии не смогло кардинальным образом изменить отдаленные результаты ле-

чения. Тем не менее, в основной группе пять лет прожили 20% больных, а в контрольной группе до этого срока не дожил ни один больной (таблица 5).

Таблица 5

Отдаленные результаты комбинированного и хирургического лечения в зависимости от состояния регионарных лимфатических узлов

(категория Ы).

Метастазы а лимфоузлы метод лечения _ Кол-во больных Выживаемость (годы, %) X* Р

1 3 . 5

N0 . комбинированный 61 95±3 77±5 65±6 0,4016 0,5163

хирургический 52 90±4 67±6 59±6

N1-3 комбинированный 49 77±6 40±7 33±7 2,678 0,1017

хирургический 61 77±5 38±6 20±5

N1 комбинированный . 33 85±6 48±8 42±8 3,185 0,0743

хирургический: 51 76±6 43±7 25±6

N2-3 комбинированный 6 , 67±12 20±10 20±10 0,6016 0,438

хирургический 10 80±12 10±9 0

Эффективность обоих методов лечения, как следует из данных представленных в таблице 6, была одинаковой, когда опухоль имела строение низкодиффе-ренцированной аденокарциномы и недифференцированного рака

В то же время при лечении рака желудка высокой и средней степени дифференцировки отмечено улучшение показателей трех и пятилетней выживаемости при использовании предоперационной лучевой терапии. Так, три года прожили 70±8% больных, получивших комбинированное лечение, а при хирургическом методе - 52±7% больных. Показатель 5-летней выживаемости в основной группе со-

ставил 62±9%, а в контрольной - 40±7%. В целом, комбинированное лечение этой группы больных имело статистически достоверные преимущества по сравнению с хирургическим лечением (р=0,0404).

Таблица. 6.

Отдаленные результаты комбинированного и хирургического

лечения в зависимости от морфологического строения опухоли

ФАКТОР МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ КОЛИЧЕСТВО ВОЛЬНЫХ ВЫЖИВАЕМОСТЬ (ГОДЫ, %) X* Р

1 3 5*

С1-2 КОМБИНИРОВАННЫЙ 27 93±5 70±8 62±9 4,200 0,0404

ХИРУРГИЧЕСКИЙ 46 80±5 52±7 40±7

СЗ-4 КОМБИ11ИРОВ АННЫЙ 83 86±3 57±5 49±5

ХИРУРГИЧЕСКИЙ 67 85±4 51±6 37±6 1,777 0,1825

• - различия статистически достоверны (р<0,05).

Среди лиц мужского пола отличий в выживаемости в зависимости от метода лечения не обнаружено, пятилетняя выживаемость составила 43 - 36%. При анализе результатов лечения у лиц женского пола нами отмечено статистически достоверное (р=О,ОО88) увеличение показателей выживаемости в основной группе по сравнению с контрольной. Так, пятилетняя выживаемость после комбинированного лечения составила 67±7%, а после хирургического лечения -42±7% (график 4, таблица 7). При лечении больных старшего возраста (более 60 лет) как комбинированный, так и хирургический метод лечения давали близкие результаты, пятилетняя выживаемость составила 50±7% и 40±6%, соответственно. При лечении больных более молодого возраста использование предоперационной лучевой терапии позволило заметно улучшить отдаленные результаты. Пяти-

летняя выживаемость в основной группе составила 53±6%, в контрольной - 37±6%.

ОН-1-1-г-1-1

О 12 24 36 48 60

срок наблюдения (месяцы)*

График 4. Выживаемость больных женского пола после комбинированного (сплошная линия) и хирургического (пунктирная линия) лечения.

Таблица 7

Отдаленные результаты комбинированного и хирургического лечения в зависимости от пола и возраста больных.

пол возраст метод лечения кол-во больных выживаемость (годы.%) X* Р

1 3 5*

муж. комбинированный 79 8514 52+6 43+5 0,5119 0,4743

хирургический 66 83*4 51+6 36+6

жен комбинированный 41 93+4 75+7 67+7 6,869 * 0,0088 *

хирургический 47 83+5 49+7 42+7

<60 комбинированный 66 90+3 61+6 53+6 3,459 0,0629

хирургический 54 83+5 48+6 37+6

>60 комбинированный 44 84±5 59+7 50+7 1,272 0,2594

хирургический 59 83+5 54+6 40+6

различия статистически достоверны (р<0,05)

Подводя итог полученным результатам, мы отмечаем, что использование предоперационного облучения дистального рака желудка не приводит к ухудшению непосредственных результатов и способствует улучшению отдаленных результатов лечения. В нашем исследовании получено статистически достоверное (р=0,027) 5-летнее увеличение выживаемости у больных раком дистального отдела желудка при комбинированном лечении в сравнении с хирургическим методом.

Выводы:

1 .Предоперационная лучевая терапия, проводимая в режиме интенсивно концентрированного курса ( 4 Гр за фракцию, в течении 5 дней, суммарнаяЛочаговая;доза 20 Гр), не сопровождается* • существенным ухудшением общего состояния больных, не приводит к отдалению сроков выполнения оперативного вмешательства и может быть успешно реализована практически у всех больных раком дис-тального отдела желудка.

2.Использование предоперационного облучения не препятствует выполнению радикального оперативного вмешательства, в том числе комбинированных операций. Комбинированное лечение сопровождается низкими показателями послеоперационной летальности (1%) и частоты развития послеоперационных осложнений (23%).

3.Использование интенсивного курса предоперационной лучевой терапии улучшает отдаленные результаты хирургического лечения больных раком дистального отдела желудка. По критерию пятилетней выживаемости. - 51±5% и 38±4% различие статистически достоверно (р=0,027).

4.Преимущества комбинированного лечения по сравнению с хирургическим в наибольшей степени выражены при 3 стадии рака (31 + 8% и 13+5%), прорастании опухоли за пределы серозной оболочки (44+6% и 24+5%), высоко - и умереннодиф ференцированной адено-карциноме (62+9% и 40+7%), у пациентов женского пола (67+7% и 42+7%); все различия статистически достоверны (р<0,05).

Список работ по теме диссертации:

1) Исмаилов A.M. Опыт хирургического лечения больных раком желудка в условиях областного онкологического диспансера // Материалы научной конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», посвященной 70-летнему юбилею Ростовского научно-исследовательского онкологического института, Ростов-на-Дону. - 2001. -с. 59-60.

2) Эфендиев.В.А., Исмаилов A.M. Анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в Калужской области до и 15 лет после Чернобыльской аварии // Материалы Всероссийской научной конференции «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики злокачественных новообразований и паллиативной помощи онкологическим больным», Казань. - 2001. - с. 246-248

3) Исмаилов A.M., Мустафаева З.М. Рак желудка как медико-социальная проблема // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование в России: медико-психологический аспект», Калуга. - 2002. - с. 99-103.

4) Эфендиев В.А., Исмаилов A.M. Анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в Калужской области до и 15 лет после Чернобыльской аварии // Российский онкологический журнал. -2002. N2. - с. 40-43.

5) Исмаилов A.M., Бердов Б.А., Скоропад В.Ю., Эфендиев В.А Предоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении рака дистально-

го отдела желудка» // Материалы 4-ю Российского научного форума лРадиология 2003», Москва. - 2003. - с. 117-118.

6) Исмаилов A.M., 5ердов Б.А., Скоропад В.Ю., Эфендиев В.А. Сравнительная оценка интраабдоминальных инфекционных осложнений после комбинированного и хирургического лечения рака дистального отдела желудка // Тезисы Международной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение», Москва. - 2003. - с. 20.

7) Исмаилов A.M., Бердов Б.А., Скоропад В.Ю., Эфендиев В.А. Результаты хирургического лечения рака дистального отдела желудка // Российский онкологический журнал. - 2004. Nl.-c. 44-47.

8) Исмаилов A.M., Бердов Б.А,, Скоропад В.Ю., Эфендиев В.А. Сравнительный анализ результатов комбинированного и хирургического лечения рака дистального отдела желудка // Вопросы онкологии 2004.-Т. 50.-№3.

3 - 388 !

ИСМАИЛОВ Арсен Мирзабекович

Комбинированное лечение рака дистального отдела желудка с интенсивной предоперационной лучевой терапией

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 24.01.2004 Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Зак № 010.

Отпечатано АП «Полиграфия», г. Калуга, ул. Тульская 13а. Лиц. ПЛД № 42-29 от 23.12.99