Комбинированное лечение новообразований печени с использованием криодеструкции и эндоваскулярной хирургии

Тащиев, Рахман Кулиевич

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комбинированное лечение новообразований печени с использованием криодеструкции и эндоваскулярной хирургии

АВТОРЕФЕРАТ

Тащиев, Рахман Кулиевич Киев 1992 г.

Ученая степень: доктора химических наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированное лечение новообразований печени с использованием криодеструкции и эндоваскулярной хирургии

АКАДЕМИЯ НАУК УКРАИНЫ ИНСТИТУТ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ И РАДИОБИОЛОГИИ им. Р. Е. КАВЕЦКОГО

На правах рукописи ТАЩИ ЕВ РАХМАН КУЛИЕВИЧ

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

КРИОДЕСТРУКЦИИ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ

14.00.14 — Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КИЕВ—1992

Работа выполнена в Киевском государственном институте усо^ вершенствования врачей МЗ Украины.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессо{

Д. В. Мясоедов;

доктор медицинских наук, профессо| С. А. Шалимов.

Официальные оппоненты: член-корр. АН.Украины, доктор меди

цинских наук, профессор В. Л. Ганул доктор медицинских наук, профессо А..А.Клименков; , . доктор медицинских наук С. П. Осйнский.

Ведущее учреждение—Центральный „научно-исследовательски

рентгено-раДиологический институт РАМН (г. С.-Петербург).

Защита диссертации состоится 23 Декабря 1992 г. в 13 часо 30 минут на заседании специализированного совета Д.016.38.С по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора нау к Институте экспериментальной -цатологии, онкологии и радиобш логии им. Р. Е.;Кавецкого АН Украины (252022, г. Киев, ул. В; снльковская, 45).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институт

Автореферат разослан 23 ноября 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат биологических цаук

Ю. В. Яни

f ~---»

, / -esг,"т " ' ~ i я I

■ ' ■ - CEty'uLXÂPAKTEPHCiîiKA РАЕОТН

Актуальность проблемы. Диагностика к лечение первичных и метастатических опухолей печени остается одной из наиболее сложных 'и нерешенных проблем современной клинической онкологии. Актуальность проблемы связана с ростом количества больных хроническими заболеваниями печени и участившимися случаями цирроза, вирусного гепатита Б /ЯВУ/, новообразопаний желудочно-кишечного тракта, обусловливающих развитие первичного рака печени /ПРП/ и поражение ее метастазами /ВОЗ, 1985; В.М.Жданов с соавт.,I98Ô; А.С.Логинов с соавт., 1987; I.Calusor et al. , 1988/. Неуклон-Hîiiî рост числа больных злокачественными новообразованиями /В,М. Мерабишвили с соавт., 1988; В.Д.Двсрин с соавт., 1991/ обусловливает увеличение частоты выявления ПРП, составляющего 3-5% п структуре заболеваемости злокачественными н о е о о бр аз"о в ак м я ми в СНГ /Н.Н.Вдохни с соавт., 1981/. В 1989 году на ¿'крайне заболеваемость ЛРП составила 5.6 на 100.000 касоления, что обусловлено кал постарением населения, так и истинным ростом числа вновь регистрируемых случаев болезни /В.Л.Ганул с соавт., 1990/.

Наряду со сложностью лечения ПРП существенную проблей:/ представляет лечение больных с метастатическим поражением органа. Предрасположенность печени к поражения внутриарганнкми метастазами езлзьшаэт с ее двойным кровоснабжением, а также задержкой в печени клеток злокачественных новообразований, попадающих в ерган через систему воротной вены. Существенное значение имеет также прорастание в печень злокачественных опухолей, поражающих желчный пузырь, желудок, подпелудочкуо язлезу, попе-речно-ободочцую кишку. Б настоящее время считается установленным, что у каждого третьего больного злокачественными новообра-

зованпяии со временем обнаруживаются метастазы в печени независимо от локализации опухоли /Б.П.Ахмедов. 1964; Д.В.Котов,1986; Ъ, ¿оше11з£ г 1986/. Среди заболеваний печени метастатическое поранение печени остается наиболее частым и достигает 7($ всех случаев злокачественных опухолей органа, что почти в 25-30 раз превышает количество больных ПРЛ /Б.П.Ахмедов, 1984; Г.Б.Громов, 1991/.

Единственш.... радикальным методом лечения ПРП до настоящего временк считается хирургический. Однако, гемигепатэктомии и обширные резекции органа, наряду с его трансплантацией по поводу рака остаются «реовьиаПно сложными и опасными для жизни больных 'методами лечения, в связи с чем последние успешно осуществляются лишь в крупных медицинских центрах мира /Х.Рамеш, и практически недостулны широкому числу клишк.

Хирургическое лечение новообразований печени сопряжено с бользшш трудностями, обусловленными сложностью анатомического строения органа и многообразием его функций. Резекциям и гзыи-патзкто!.::Я1.1 г.р;:сущи высокая травматичность, длительность выполнения к существенная интраопег-шдионна. кровопотеря /В.С.Земе-ков с соавт., 1985; В.Д.Натолоккн а соавт., 1990;. В.Л.Випнев-ский с соавт,, 1991; 21гоарзоп П.Н., 1983/, что обусловливает высокую послеоперационную летальность, достигающую Ъ-С(Ь% /О.Б.Милонов с соавт.,1973; В.С.Зекс«;?в с ссаЕт.,1985; И.Г.Веронский, 1990/. Высокая летальнооть хирургическом лечении ПРП, дос гигащая 70-90$ обусловлено '¿ак.ке тяжестью течения послеоперационного периода, осложняющегося массивными послеоперационными кровопотерями, развитием перитонита, печеночно-почеч-нсй недостаточности, тромбоэмболией сосудов /Э.И.Гальперин с

соавт.,1978; А.И.Краковский с соавт.,1973; Ю.М.Лопухин с соавт., 1985; b.Zieva st al.f 1977/.

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения ПРП обусловлены также поздней диагностикой заболевания /Л.Н.Блохин с соавт. ,1981/. Даже в условиях специализированных клиник 89.7% больньк,поступагацих по поводу рака печени,не оперируются вследствие запущенности процесса /В.С.Земсков с соавт. ,1985/. Резек-табэльность при ПРП остается до настоящего времени крайне 1шз-кой, составляет 2-20S н не имеет тенденции к повышении /Н.Н.Еяо-хин с соавт. ,1981; Г.Е.Остюверхов с соавт. ,1984; B.st23lo at 1984; Y.Ks'saaratlft et al., 1985; K-Schisetaale et al. , 1992/.

До настоящего времени к пациентам с метастатическим поражением печени сохранилось отношение как к инкурабельнкм, в связи с чем лечение этой группы больных ограничивается назначением симптоматического лечения. Такая тактика считаотся оправданной даяе в случаях наличия солитарннх метастазов опухоли з печена /Г.Наумов. 1991/.

Отдаленные результаты хирургического лечения рака печени до настоящего времени исчисляется лишь у.есяцш.я. Средняя продолжительность жизни радикально опэрнрозанных по поводу злокачественных опухолей печени составляет 26.7 месяца, а после паллиативных операций и химиотерапии - 10.7 -f II.б /Н.Н.Блозскн, Д.В.Коков, А.Л.Климентов, 1981/. Поело генигепатэктоши больные ПРП яив.ут в среднем - 21.7 месяца, а после гемигепатзкто-мии с холецистэхте«ией - 38.3 ДиШ.йзраелашвили,1590/. Средняя продолжительность жизни у нелеченннх больных с ПРП 1-6 месяцев /Н.Н.Блохин с соавт.,198]; Р.А.Ннхк!«ссн,1984;Л.И.Хазаноз, ISS8; Luna Gregcry et al., 1985; Р. Attali , 1987/. .

Таким образом, 11РП и метастатическому поражению печени присущи поздняя диагностика, тяжесть -течения и низкие непосредственные и отдаленные результаты лечения. С згой точки зрения поиск высокоэффективных современных методов диагностики злокачественных новообразований печени и разработка малотравматичных органосохраняющих операций является актуальным и одним из . наиболее перспективных направлении, предусматривающих улучшение результатов лечения атой тяжелой и сложной группы больных /В.И.Чиссоа с соавт, ,1991; Б.Н.Зырянов, 1991; л.Е1п1;огп ,1989/.

В этих целях настоящим исследованием апробирован в клинике метод комплексной диагностики Г1РП и степени поражения ее метастазами, разработан метод комбиниросанного лочения новообразо-' ваний печени с использованием криохирургии и эндоваскулярной хирургии.

Цель исследований: Улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения первичного и метастатического рака печени в результате повышения эффективности современных методов диагностику заболевания и комбинированного лечения с использованием метода крио- и рентгено-васкулярной хирургии.

Задачи исследования; 1. Определить диагностическую и прогностическую оначимость современных методов выявления диагностики первичного и метастатического рака печени.

2. Изучить в эксперименте и клинике особенности, присущие криодес.трущии новообразований печени.

»**-•« 3. Разработать метод криохирургии печени в сочетании с ис-

пользованием специального гемостатического шва органа.

4. Создать и апробировать в клинической практике специальные криоаплликаторы, предназначенные для крисдеетрукции новооб-

разовяний печени любых размеров и локализаций. '

5. Разработать метод комбинированного и комплексного лечения опухолей печени методом криодеструкции без резекции и с ре- / секцией органа, а также с предшествующей омболизацией печеночной артерии и се ветвей. ■

6. Индивидуализировать противоопухолевую терапия на основе клинических дэлних к росгмодафицирующих показателей сыворотки крови больных.

7. Определить эффективность эндоваскулярной эмболнзации сосудов печени цитостатиками с последующей криохирургией ПРЛ и при ее поражении метастазами.

Научная новизна. I. Впервые предложена усовершенствованная схема обследования больных с новообразованиями печени,позволяющая обратить сроки обследования и существенно повысить взрификациз диагноза.

2. Предложено комбинированное и комплексное лечения первичного и метастатического рака печени с криодеструкцией на фоне предшествующей эмболизации печеночной артерии и ее ветвей. Сформулированы показания к регионарной ин^узионной зяшиотера-гг,:и опухоли и хим^оэмболизЕции еа сосудов*

3. Разработан способ лечения ковссбря.зоппний печени с ярко» деструкцией опухоли в сочетании с резек"??ей органа и без неё4' метод очетраперитонеального внззденйя культа печен:? яослэ ре»-зекция /а.с. 1? 1192199 от 8.12.82г./.,

4. Предложен новый способ наложения гемостатичеекого шва на ткань печени /а.с. 1644915 от 30.04.91/. , ,

5. Впервые созданы нриоалпликаторы для кркодеструкции опухолей печени, расположенных на диафрагкальной повзрхносга.орга-Ч

на /а,с. $ 4775643 от 24.11.89г./.

6. Разработан, обоснован и внедрен в практику лечения ПРП и метастазов в печени способ одно- и многополюсной криодеетрук-ции одиночных и ыножестЕзнных опухолей печени.

7. Показана'возможность спонтанного рассасывания опухоли печени, не подвергающейся криозоэдействию, при однократной или двукратной криодеструкции крупных опухолевых узлов /диаметром до 2.5 - 3 см, /при температуре "120 - ~185°С в течение 5-10 ыицут с последующим оттаиванием /положительное решение на а.с. Я 4637516 от 28.06.91г./.

8. Предложена схема индивидуализации выбора ¿изтода лечения больных ПРП и при метастатическом ее поражении в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса' и ро(-г«ода$ицирущих показателей крови, а также содержания БГЛ в периферической крови.

Практическая значимость работы. На основании использования сочетания различных современных методов обследования боль-' ных в клиническую практику внедрен диагностический алгоритм, позьоляющий существенно повысить достоверную диагностику первичного и метастатического рала печени.

Предложен метод индивидуального выбора лечения больных ПРП, а также при поражении ее метасгазами, в зависимости от степени распространенности опухслс ого процесса, ростмодифици-руэдцих показателей и содержания -ЕГЛ /большие гранулосодержащие лимфоциты/ в периферической крови больных.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый оригинальный способ наложения гемостатического шва и устройство для его осуществления при резекциях печени.

б.

Разработан и внедрен в лечебную практику способ ярлодест-рукции новообразований печени любой локализации, обеспечивающий выполнение оргакосохраняющих операций, а такие различных по обьему резекции.

Внедрен метод криохирургии и аидосаскуллрной хирургии, расширивший .диапазон показаний к лсченкч ново&Зразошгщй печени, позволивший существенно увеличить количество радикальных операций нал при ПРП, так и при поражении ео метастазами, а такке оказать лечебную помошь больные,считавшимся рьнеб инку-рабзльньши. Сопоставление результатов традиционного и предложенного методов лечения ПРИ к при поражении ее метастазами, показало существенные првгеодества последнего.

Разработанные метод позволил повысить ылгив&еиость больных, первичным г» метастатическим раком печени до 52.0 + 6.3 месяцев, уменьшить послеоперационный осложнения на 12-23%, побежать интра- и послеоперационной летальности, сократить продолжительность операции в 2-3 раза, уменьшить ярозопотерю э 3-10 раз и сократить срок пребывания больных в стационаре с 36 до .16 койяодней.

Предложенный метод внедрен а практику ряда специализиро-лечебных учреждений Республики Уяраинц, Российской Федерации, аанимащихся. лечением новообразований пзчени.

Апробация работы. Основные положения н материала диссертация доложены н обсукдены на Всзсоээных научных конференциях онкологов и хирургов /Клев, 1987; ВШЦ Ш СССР, Мсскэа, 1950; Ленинград,1991; Томск* 1991/; симпозиумах /Херькоэ, 1977; Ки 58.1937; МосяЕа,1990^ на Международных конгрессах й'ионферем- ■ днях /Будапешт,19В6; Харьков, 1928, 1992; Киев» 1990, 1991/; '

на сьеэдах онкологов к хирургов /Киев,1980; Симферополь,1985; 'Ленинград,1986; 'Одесса, 1968; Донецк,1990/; на Республиканских науодых конференциях/Днегфопе:'ровск, 1979; Ашхабад,1980, 1962, •1989; Винница, 1982; Харьков, 1986; Киев, 1990; Львов, 1392/ ; на пленума хирургов УССР /Ялта,1978/; на сьездах рентгенологов и радиологов /Киев, 1978, 1983; Харьков, 1989/; на обществе рентгенологов, радиологов и онкологов г.Киева и Киевской области /1977, 1986, 1987, 1988, 1991/; на семинаре по разработке крисалпаратуры для медицины /Киев, ПО "Завод Арсенал",1992/.

• ", Публикации. Основные сведения по теме диссертации отражены в 57 опубликованных работах, семи методических рекомендациях и информационных письмах. Получено 4 авторских свидетельства на изобретения и 17 удостоверений.на рационализаторские предложения,"

Внедрение в практику. Основные положения и выводы диссертации внедрены в работу клиничесиич отделений Киевского НИИ онкологии и радиологии МЗ Украины, Киевского НИИ клинической у экспериментальной хирургии МЗ ¿крайни, в клинической больница № 22 г.Киева, в учебно-лечебный процесс на кфздрах онкологии и хирургии Киевского государственного института .усовершенствования врачей МЗ Украины, в Уральском институте, .усовершенствования врачей МЗ Российской Федерации, в Смелянской городской больнице им.Семашко и Черниговском ОСД МЗ Украины. : Основные положения, выносимые на защиту: ■" * I. Разработанный комплекс специальных современных методов

исследования, позволяет существенно повысить частоту выявления .первичного и метастатического рака почени, а также определить обьем поражения органа.

2. Предлагаемые криодеструкторы и инструментарий, а такяэ разработанная методика криодеструкции опухолей печени позволяет выполнить криодеструкции любого участка органа, без ограяк-

ченпя его объема.

3. Предварительная эмболизэция сосудов ПРП или метастазов методом эндоЕаскулярпой хирургии позволяет поеысить лечебный эффект компонентов комбинированного лечения - криодеструкции

и лекарственной терапии.

4. Комбинированное лечение первичного и метастатического рака печени, предусматривающее криодеструкции опухоли с предшествующей смболизащей ее сосудов т оказывает игеднодепрес-сивного влияния на организм больных и увеличивает продолжительность их жизни по сравнения с традиционно применяемыми кетода-ми лечения.

Обьем и структура диссертации. Работа изложена на 260 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 таблицами, 8 графиками ü 35 рисунка.™. Диссертация состоит из введения, обзора лито',.о r.'i < ;".':гн!шя материала и мотодоа исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 650 источников, /250 оточоетвеншя и 400 зарубежных/.

Содержание работы

Б работе обобщены результаты обследования, комбинированного и комплексного лечения 943 больных с новообразованиями печени, находишшхся в клиниках КИИИО. с 1971 по 1990 год. •

Распределения больные с новообразованиями печени по поду к возрасту приведено з таблице I. '"

приведенной таблицы следует, что ПРП бал выявлен у 216

- V '

/Й2.9&/ больных и у 7 /ЬМ/ обнаружена саркома печени.

Таблица I.

Тип ново-

эока-

ния пече-; ни;

Пол

Воз

До ^Б-' 15л. ¡20л.

! ' ' !

ас I

~~?г

21-31- '41-Э0л|40л. |50л.

I ! 1 ! _!_!_

51-6Си.

61- ]Ст. 70л.{70л.

I I

Всего $ о? общ. {числа боль-

ных

Первич. м. '4 олока-

честв. одухол.

Мета- , стат,' одухо-. ли

ж. 2 ы. 5 ж, I

Добро-, ' м. I качес-

твен, . ; слухр-,ли

я. 2

Всего:

1 4 II 18 42 35 4 115 12.6 3 , I II 35 28 23 I 104 II.О'

2 4 32 100 131 91. 9 ' 374 39.6

1 9 25 58 70 69 ; 7 24 0 25.5

I - 4 -14 19 7 - 46 4.9

I 3 9 21 21 3 - 60 6.4

15 9 21 92 246 311 228 21 943 100

;Метастатическое пораженке печени отмечено в 614 /65^/ случаях, доброкачественные опухоли, а также другие заболевания печени -у 105 /11.255/ больных. Анализ возрастного состава показал,что наиболее подверженными заболеванию сказались лица в возрасте от 31 до 70 лет, что составляет'877 /93%/ наблюдений. Доброкачественные опухоли часто встречались у больных в возрасте от .41 до 60 лет, что составляет '4.4% /у 42 больных/.

.Среди больных с первичными злокачественными опухолями печени и метастатическими опухолями органа преобладали мужчины 11.9 /53.4%/ и 374 /6156/, соответственно, а среди больных доброкачественными опухолями - женщины 60 /56.6%/.

Согласно результатам статистической обработки, исслэдуе-группы больных были идентичными по основным параметрам, ■ влияющим ка выживаемость и прогноз заболевания.

Из 614 больных с метастатическим поранением печени, первичная опухоль у 274 /44.655/ локализовалась в яелудке, у III /18$/ больных в толстой кишке, у III /18$/ в поджелудочной железе. Поражение внепеченочных яолчных протоков отмечено у 19 /3.1%/, забргашинные опухоли - у 19 /3.1%/. Данные о морфологической структуре 223 /23.6%/ больных первичным? злокачественными новообразованиями печени представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных с первичными злокачественными новообразоаглиями печени по морфологической евдктуро

-с— ■ ■ ............|.....■ ......|....... . .

Вид ; Морфологическая структура г Число больших ■ опухоли | опухоли -}-----

|Лб'сол. ,

Гепатсцеллюлярный ' 115 52

Хол2нгиоцеллюлярный 28 ' 12.5.

% Смешанная форма 55 ... 24.6

Недифференцированной ' 17 7.6

Ангиосаркома б 2.6

Лимфосаркома I •• -

о м а,

£ Итого: . 223

Приведенные в таблице 2 данные свидетельствует о преобладании гепатецеллилярной форма ПРИ, составляющей 52% среди всех наблгдениЛ. Наиболее часто эта форма ПРО отмечена у »ергат -

97 /84%/, что очевидно обусловлено более частым среда них. за-''

Сслзьанием циррозом печени, чем среди женщин.

Иг 223 больных с перЕичными злокачественные новообразованиями печет: поражение обеих долей отмечено у 112 /50.2$/ больных, правой доли - у 44 /19.9%/ больных и левой доли - у 31'/13.9$/. Тотальное поражение органа отмечено - у 20 /8.9$?/ больных, поражение ворот печени - у 16 /7.1$/.

Поражение опухолью 25-75% массы печени отмечено у 103 /46%/ больных к более 75% - у 85 /38.1$/ пациентов.Размер опухоли от 5 до 9 см. выявлен у 60 /26.9%/ больных, а 10-20 см.и более - у 130 /58.2$/. Пальпаторно опухоль определялась у 160 /71,7%/ больных, а у 55 /24.7%/ больных при пальпации отмечено лишь умеренное увеличение печени.

Таким образом, в вдомент обследования основная цасса больных уже была иноперабельной вследствие значительного распространения опухолевого процесса. Среди обследованных .у 25 /11.2$,/ больных опухоль развилась на почве цирроза. Рак печени сопровождался механической желтухой у 23 /10.3$/ и асцитом - у 21 /9.4%/ больных. Наиболее часто клинически ЛРП проявлялся болями в животе, потерей массы тела, увеличением печени, слабостью, недомоганием, субфебрильной температурой, анемией.

По длительности течения клиническое проявление симптомов заболевания отмечено до поступления в клинику: до одного месяца - у 20 /8.9$/ больных, от 3 до 6 месяцев - у 157 /70.4$/. На фоне хронических заболеваний.печени симптомы ПРИ до 1 года отмечены у 40 /17.9$/'больных и до 2 лет - у 6 /2.6$/.

Из 614 больных с метастазами в печени размеры опухолевых узлов более 5 см в диаметре отмечены у 119 /32.4$/ и от 10 до. 20 ем - у 96 /15.6$/ больных. Поракение 25$ массы печени отме-

чеко у 320 /52.2%/ больных, от 25 до 75$ - у 254 /40.8/?/ и более 75$ органа было поражено у 43 /7/?/ больных. Пальпаторнс .уплотненна:! увеличенная печень отмечена у 405 /66??/ больных.

При злокачественных новообразованиях печени поражение за-брюшинных лимфоузлов отмечено у. - 53 /9.45/, подделудочной железы у - 52 /0.4%/ больных, гепатодуоденальнсй связки у 28 /4,6%/, большого и малого сальника у 31 /5$/ больного. Длительность вадтшсшия метастазов в печени на основании клинических проявлений составила от 3 месяцев до I года.

Клинически метастясы в печени проявлялись болями в правом подреберье или эпигастрии - у 468 /76.3?»/ больных, потерей ья.с~ сы Т'Зла - У 273 /44.55?/ больных, общей слабостью - у 180 /23,3%/1 признакам: _анемии - у 134 /21,8;$/.

Как с;едует ко преде та сланных данных, Ссюшв номпоисьгор-ш'з бос.йо:глос?и печени обусловливают скудность клинических про-яплйий в нагельной фаг,» заболевания, чем'значительно затрудняется дифференциальная диагностика как ПРП, так и при поранении ее ^етвек&аки. Все ото обусловило необходимость разработки комплекса специальных современных методов исследования с применением раглоиэотопчого сканирования, .УЗй, ангиографии, радосим-кунных и других методов исследования, включал патоморфологп-ческу» ээрификацкю диагноза на оснований прицельной биопсии опухоли под контролем УЗй. В этих, целях биполнзйо 345 с.лштп-графий, 270 2'оИ /ультразвуковое исследование/, 233 ачгиографи-ческих исследований, 78 лапароскопий и118 -коупьютерчых тоыогра-фий /Кх/. В процессе диагностики я лечения больных выЕйперечйс-ленные исследования повторялись не ыеи&е 2-3 раз. У 66 /7.6а/ больных осуществлена биопсия новообразований ь-зчеия под ;:снт-

. 1.3

долги УЗИ, а также ангиография.

Свднтиграфию и УЗИ печени проводили по общепринятой методике. Качественная и количественная обработка данных сциктигра-фш обеспечивалась на компьютере с помощью клинических программ. У подавляющего большинства больных для негативной сциитиграфии применяла внутривенное введение в дозе от 7 до 7.8 МБк.

При выявлении очаговых поражений печени осуществлялась прицельная биополя одухоли с последующей дативной микроскопией и исследованием мазков, окрашенных по ускоренному методу Лейш-мана,

УЗИ печени и органов брюшной полости и забрашинного пространства выполнялось на. аппаратам "Алока" и "Тший'а-77" у 206 больных. Исследование выполнено с прицельной биопсией у 65 /23а-/ больных, позволившей верифицировать диагноз и избежать более сло?я1УХ диагностических исследований в 36 /55$/ случаях.

Комплекс »агиографических исследований выполнен у 238 /25.2$/ больных, что позволило определить локализацию, размеры и распространенность опухолевого процесса. Это исследование позволило чеюке определить возможность селективной эмболи-зацик печеночной артерии или ее ветвей, питающих -оаухоли.

Для омболиьации сосудов использовались синтетическая губка, •микросферы из активированного угля или гидрогелькрем шор-генического сорбента- лолиметилсилоксана, размером - 0.2-04 м,д в диаметре, использовали также спирали Гиантурко. Количество вводи»мх еыбслов определялось диаметром сосудов. Селективная и суиерселективная окклюзия блокировала мелкие артерии, кровс-снабагющие опухоль, и полностью препятствовала развитию колле-терального кровотока. Степень змболизкции сосудов контролиро-

валась ангиографией с введением 75$ раствора верографшта.

В наиболее сяояЕигх для диагностики случаях у 18 /1,%/ больнгсс шаолнена КТ с "усилением" изображения путем введения контрастных веществ, что позволило у всех больных с ПРП установить истинный диагноз. Из 13 болысгс с метастазами в печень этот метод позволил установить истанныи диагноз - у 10 /76.9%/. Более высокой рг-.зреаа'сщзй способностью обладала лишь лапарото-?яш, при которой диагноз подтвердился у 9 из 10 /9С$/ обследо-ванкнх.

Лапароскопия с биопсией опухоли выполнена у 78 /8,8$/ больных, что иоззолнло у 66 /С5$/ верифицировать диагноз и избегать лапаротомки.

Комплекс этих методов исследования, доиолиенннй патокорйо-лстической верификацией, биопсийного материала, позволил установить кстинкый диагноз у 174 /78$/ больше; щт ПРП, у 357 /64,6$/ больных при кетастатичбсгсом порияенш; и у 69 /65$/ больных доброкачественными опухолями органа.

Проведенные исследования позволяют считать, что сцинтагра-фия способствует установлению истинного диагноза у 87.4$ больных ПРП. Пои метастатическом раке печени соответственно верификация диагноза.достигается у 76.4$ больных, а пси доброкачественных опухолях - у 57.5л. Сопоставление зтлх данных с данными лоларотоют! показало. что, наиболее оффеэтйвногё на зтз-пз предоперационного исследовшия оказалась С1глнгл*граг|г;я, щж которой в 91.S случаев отмечено совпадение диагноза.

По данные УЗЙ печени и органеа бртавей полости при П?Д • достоверные данныэ подучены у 60.3$ болыпяс. Совплденяо с данными, полученными пря лаларотошп, отмочено-в 62.5$ случ&оп.

При меосасг'аткческом поражений печени и доброкачественных опухолях органа эти данные, соответственно, составили:71.5$, 42.8£ и 23$, 23%.

По данным ангиографии диагноз ПРИ установлен у 76-4$ большее .и лишь у 66.7$ больных - подтвержден в результате ладарото-ыки. При метастатическом поражении печени к доброкачественных oif/холях эти данные соответственно составили - 71.355, 5Q¿ и 55.6?, 4Е$.

Данные КТ при ПРП полностью совпадали с данный, подученными в результата латрошгкк и хирургического лечения. Мета-статичоскоз поражение. печени по .данным КТ установлено у 76.9% больных, совпадение с данными, полученный! при лпп&ротомии, составило 9С$,

По данным лапароскопии ПРЛ установлен у 76.95? больных, совпадение с данными хирургического лечения составило 83.32; при метастатическом paite печени и добро* ачоственны опухолях органа эти данные соответственно составили - 83.6%, 8i.8% и 8QS, 8$.

• При цитологическом исследовании операционной и пункцион-ной биопсии у 126 больных ПРП положительное заключение получено у 100 /78.1%/ Сольных, сомнительное - у 6 /4.7#/ и отрицательное - у 22 /17.2$/. По данным цитологического исследования при метастатическом раке печени из 108 обследованных больных подтверждение диагноза получено у 98 /90.7%/ больных, сомнительные данные - у 4 /3.7%/ больных и отрицательные - у 6 /5.6%/. При доброкачественных опухолях из 35 больных диагноз подтвержден у 33 /04,3%/ и сомнительные данные подучены - у 2 /5.7$/ больных.

При гистологическом исследовании из 46 больных ПРЛ диагноз установлен .у 44 /95.6/5/ больных и отрицательные данные получены в 2 /4.4$/ случаях. При метастазах в печени из 286 обследованных больных достоверное заключение по данным патогис-тологического исследования получено263/99$/ и отрицательное у 3 /1/5/. При доброкачественных опухолях и а 34-^ обследованных болышх достоверное заключение получено у всох 34 больных.

Патоморфологическая Еерификация характера заболевания достигнута у всех 223 /100%/ пациентов с ПРП, При метастатическом

поражении печени морфологическая верпфж;ацкя достигнута у 522

/85$/ больных.

Сопоставление результатов цитологического и гистологического методов исследования свидетельствует о больней достоверности последнего.- Однако тщательный забор материала при пупн-ционной биопсии под контролем УЗИ уравнивает диагностическув значимость цитологического и гистологического методов нсследо-ваиия. Полученные данные позволяют считать, что в диагностике . новообразований печени наиболее информативными являются данные лапароскопии и сцинтиграфии печени. Несколько менее информативными были данные УЗИ и ангиографии.

Сочетанноэ цитологическое и гистологическое исследование оказалось более информативным, чем только каддоэ из них. Наблюдения показывают, что отрицательные результаты цктолопзчес-кого исследования ни в коей мере не позволяют отвергнуть деог-ноз опухолевого поранения печени. ■

Наряду с перечисленными специальными инструментальными не-; тодами исследования у больных ПРЛ, а также при со порахеняа иэ-^

тастазами определена в динамике диагностическая значимость ■

... . • .» ■•17

следования опухолевых шркьроз /СУ/, а -также иммунологических и клшшко-биохишческих показателей, включая исследование содержания БЕЛ в крога и определение сывороточного ФР-теста.Раз-работшашй алгоритм исследований, включающий ИИ и сцинтигра-фив печени, прицельную биопсию опухоли, КТ, а такае исследование Ш /опухолевых маркеров/ /АШ / <£-фетопротеина/, РЭА /ра-ковоэыбриональиого антигена/, С-пептида, трипсина, ферритина, ТПА /тканевого : штептидного антигена/, СА Х9-9 /карбогидрат-ного антигена/, /р^-микроглобулина/ позволил существен-

но повысить достоверность диагностики новоооразований печени, сократить сроки обследования в условиях поликлиники до 3-х суток и сроя пребывания больных в стационаре с 36 до 16 койко-дней, конкретизировать обьеы оперативного вмешательства и план лечения, а таете повысить хирургическую активность.

Всего из 223 больных ПРЕ хирургическое-лечение осуществлено у 63 /28.2?/. Радикально оперировано 14 /22.256/, летальный исход отмечен у 5 /7.9%/. Дооперационшм диагностические ошибки имели место в 54 /24.2$/ случаях. Специальные методы лечения /без операции/ использованы у 73 /34.9%/ больных и симптоматическое лечение осуществлено у 82 /36.755/ больных.

Всьго при м?тастатическо;<; раке печени из 614 . боль-

ных • оперировано 468 /76.355/. Радикальных операций - 114 /24.3&/. Послеоперационная летальность составила 5.3$/у 25 больных/. Диагностические ошибки допущены у 83 /13.5%/ больных, специальные методы исследования использованы у Л4 /18.5$/ больных, йоштоыатическое лечение проведено 32 /5.2$/ больным.

По поводу доброкачественных опухолей печени из 1С6 больных оперьровано 66 /52.8$/. Из них радикально - 36 /62.5%'с

послеоперационной летальностью в 3 /5.3$/ случаях. Диагности- , чаские ошибки отмечены в 85 /8С$/ наблюдениях, специальные метода исследования применены у 20 /18.8$/ больных этой группы. Симптоматическое лечение осуществлено 30 /28.3$/ больным.

Ткким образом, из 943 наблпдашглхся больных, оперировано 507 /62.3$/. Радикальных операций выполнено 163 /27.7$/ с послеоперационной летальность® 5.6$ /33 больных/. В процессе об- . следования диагностические опилки иугг.- место у 222 /23.£Г$/. Специальные метода лечения использовались у 216 /22.9$/ боль-и симптоматическое легкие осуществлено, в 140 /14.8$/ случаях. '

Вида выполненных слератизнш: вмешательств и исходы лечения больных представлены в таблице 3,

. В послеоперационном периоде у перенесвих резекцию по пгво-д" ПгЛ ссло.тнекия воотшлн у 5 /33.3$/ больных, при метастати-"-гсксн раде органа - у 35 /30.9$/ и в группа больных, опзриро-вгкгнх по ¡'¡оводу доброкачественных опухолей - у 9 /31$/. Из 491

0-зерй^оваыцх у?/эрло 32 /6.0$/.

После рздикальнмх операций по поведу ПРД средняя продолжительность кизни больных составила 2Н.6 ^ 3.2 месяца, при метастатическом йорзлешш органа 20.8 ± 4.2 месяца. Поело паллиативных операций,- при метастатическом рале печени средняя продолжительность жизни больных составила II.О + 2.8 месяца, после симптоматических операций при П?П - 3.2 £ 0.3 кесяца, а при

1-угастг~1г-гескои раке - 3.4 х 0.39 мзелда. ■Посла пробной лапаро-тсмия пси ПРП '" -дняя продолжительность ягзни борных 2.9+0.64 косят, а пра • - 4.1 кс^шд,. Уогпмзая. столь 1&?по утег;г;т-5;:'.":йз регул-ме«; л-лутл Е?|» я еж '•ъраяБППИ •

Таблица 3.

Вида оперативных вмешательств при новообразованиях печени

}Общее[Всего I После-!кол-во { опери- ; рован- |

Характер операции [Характер опухоли

алокачес-;доброкачественная |твенная

ных больных

|опера-

¡цион-

,ная

¡леталь-

¡ност:,

I. Радикальные 24

Комбинированные 99

Расширенные 2

Реконструктивные 9

1В II

42 ПО 2

163

/13/ 7.97$

2. Паллиативные 42

.^ллиативно-расширенные б

44 6

/4/ 85?

3. Симптоматические 103

106

/8/ 7.5Е

4. Диагностические 8

/2/ II.I

Б. Пробные лапаро- 149 томии

154

/5/ 3.25%

; Всего:

442

491

491 Ь.5%

Из них с резекцией печени

120

149

149 Ш

ее метастазами, апробирован ряд методов, направленных на улучшение диагностики, а также непосредственных и отдаленных результатов лечения, отобраны наиболее информативные и достоверные метода диагностики, а в целях сокращения продолжительности оперативного вмешательства и уменьшения кровопотери разработан и внедрен новый метод крио- и эндоваскуляркои хирургии, а такяе способ наложения гемостатического шва печени, сокращающий продолжительность операции, уменьшающий травмирование ткани печени, а также крове- и желчеистечение.

В целях криодеструкции опухоли печени разработаны и созданы криоаппликаторы с выпуклой или вогнутой кривизной /а.с. № 1701773 от 24Л1.89г./. Наряду с этим создан "Диск-скальпель", облегчающий рассечение замороженной ткани печени. Использование "Диска-скальпеля" позволяет удалять пораженные участки печени с минимальней кровопотерей как в замороженном, так и в размороженном состоянии.

Анализ полученных данных показал, что наряду с техническим усовершенствованием выполнения операций на П8чени, существенное значение имеет состояние различных систем и функций организма больных. Тая, анализ биохимических исследований крови больных позволил отметать, что наиболее высокими исходегами показателями у больных ПРП до операции были: активность щелочной фосфстазы /2.09+0.59 мкм/ к содержание гамма-гяотамилтранспеп-тидазы /19.86+2.8 мкм/. Тимоловая проба составила 2,86+0.38 ед. яспартат-.аминотраксфераза /АСТ/ - 0,47+0.09 мкм, аланшашгао-трансфераза /АЛТ/ - 0.86+ОЛ9 мкм. При этен у бояыасс отмечен.- ■ низкий уровень концентрации альбумина 44.16 + I.25&,'вцвтилхо" ' линэстеразы 84.0 + 2.0 мкм. Альбумико-глобуллновый кооффкцяен? ■

составил 0.82 ± 0.04$. Отмечена тенденция к снижении цочевини крови /4.14+0, С7 шсль/л./ содержания кальция /2.2 +ч0._09мыоль/л/ И калия /3.2 ¿0.09 шоль/л/. После проведенного хирургического ,. . / лечения биохимические показатели крови больных существенно не. улучшились. В rpyrale больных, перенесших диагностические и симп- -.соматические операции, в исходных биохимических показателях крови отмечено повышение содержания общего билирубина 43.5 +12.8 шоль/л, за счет прямого 29.1 + 6.0 шоль/л, щелочной фосфотазк

2,22 + 0.49 мкм, гаша-глютамилтранспептидазы - 13.3 + З.бЗмкм, ЛДГ /лактадегидрогеназа/ - 6.Г+ 0.56 мкм, холестерина 9.53 ± .1,66 имоль/л. Тимоловая проба составила 3.02 + 0.34 ед. ACT -0,45 ± 0.07. В то же Еремя отмечено низкое содержание ацетилхо-лииэстеразы 115.33 + 17.9 мкм, альбумина 43.2 + 1.12$. Альбумино-1 ГЛОбудиновый коэффициент составил 0.8G + 0.03$. Содержание каль-'ция 2.1 + 0.03 ммоль/л, калия 3.1 + 0.09 ммоль/л и натрия 139.7+ 1.63 шоль/л. У этой группы больных первые недели послеоперацио-

• ного периода характеризовались более глубокими нарушения функции ' . цечени, чем среди оперированных радикально.

Ч К моменту выписки больных несмотря на проведенную терапию, направленную на восстановление функции печени, существенной кор-

• рекции биохимических показателей крови не достигнуто /билирубин -.55,32 + 19.0 шоль/л; тимоловая проба - 4.23 + 0.77 ед.; ACT

0.46 + 0.08 мки; АЛТ - 0.83 ± 0.21 »¿км; активность щелочной фосфстазы - I.73 ± 0.54 ш; гамш-глюташлтранспептидазы-^^Ен; 1.28 шда; холестерина - 5.83+0.45 ммоль/л; ЛДГ - 5.2+0.75 мкм; ■ глобулинов: - 7.07 + 0.64%; - II.4 + 0.6G& 14.16 + . 0.83/6; ¿Г- 27Л7 ± 1.12$,

Таким образом, через II-I2 днеИ после хирургического лечения

у всех больных восстановление нарушенных функций, обеспечивающих биохимический гомеостоз крови не наступало. Из 837 больных с первичным и метастатическим раком печени у 32 /3.855/ выявлена выраженная печеночная недостаточность с явлениями вторичного холангита и механической желтухи. У этой группы больных отмечены следующие изменения биохимических показателей крсви: общего билирубина /за счет прямого/ - 167.8^25.6 имоль/л, пря-г мого 119.04 + 18.16 ммоль/л. Тимоловая проба 6.07 ± 0.81 ед. щелочная фосфстаза - 4.(77 + 0.61 мнм; ACT - 0.99 + 0.10 ьжм; АЛТ - I.7I + 0.20 мкм; гаша-глвталклтранспептидаза - 28.12 +

5.8 мкм; холестерин - 10.45 ±1.20 ммоль/л.; й-липопрстеиды -83.5 £ 9,8 ед.; ЛДР - 3.33 + 0.46 мкм; обилий белок - 80.6 + 2.38 г/л; церулоплаз^н - 1.98 ± 0.20 мкм; содержание глс-булк-ноз сЦ - 7.15 + 0.37$; - И.5 ± 0.57$; Jfc - 13.7 £ 0.4955; "¡f - 25.03 ± 0.82%. Низкими оказались: протромб;шовкй индекс, альбумкнс-глобулинопыН коэффициент, содержание в крови пцетил-холинзстеразы, альбуш1на, кальция, калия и натрия.

Таким образом, у больных с явлениями печеночной недостаточности и выраженной гипербилирубинемией наступает резкое нарушение компенсаторых функций печени, существенно вяиягарх на исход течения болезни.

Анализ полученных результатов свидетельствует, что данные клинико-лабораторных и биохкшческих исследований крови, проведенных у больных со злокачественными новообразованиям!! печени, в диагностическом плане существенного-значения не имели, хотя и позволили выявить существенное нарушение гомеостаза неподдающегося коррекции.

Состояние больных и эффективность осуществляемой терапии

оценивались также по рост-модафицирутацим свойствам сыворотки крови, для чего в динамике обследовали 74 больных с опухолями печени, из которых у 16 /21.6%/ был ПРП, у 53 /71.6/5/ - метастатическое поражение органа и у 5 /6.£$/ больных - доброкачественные новообразования. Показатель сывороточного ФР -теста совпадал с клиническим течением заболевания и коррелировал ' с продолжительностью жизни у 83.5$ больных. По данным ФР-теста самыми зффективныьи оказались операции с криодеструкцией новообразований печени, ь также с эмболизацией сосудов, питающих опухоль. Использование показателей ФР-теста в прогностических целях оказалось достаточно информативным /Р I 0.01/.

Наряду с определением ФР-теста изучено содержание больших •гранулосодернащих лимфоцитов /БГЛ/ в периферической крови больных. Исследование проведено у 172 /'¿9.3%/ перенесших хирургическое лечение. По характеру заболевания и виду,проведенной терапии все больные распределены на 5 групп.

Первая группа, включающая 71 /41.252/ больного со злокачественными и доброкачественными опухолями печени, обследована до начала лечения и выделена для последующей сравнительной оценки, особенно, с группами больных после комбинированного лечения, а также после радикальной операции по повода доброкачественной опухоли печени. До начала лечения у этой группы больных отмечено снижение содержания в крови эритроцитов - 3.8 + 0.49 Ю1^; тромбоцитов 217.5 + 43.08 г/л и лейкоцитов 5.4 + 0.20 109/л. Отмечено также снижение содержания БГЛ до 0.4 + 0.026$, по . сравнению с 5.2 + 0.355 в контрольной группе. В этой группе больных отмечено снижение БГЛ в 70.4$ случаев, а у 29.6% содержание БГЛ колебалось от I до 2%.

Во второй группе у 29 /16,8$/ больных ИРП-до начала лечения, содержание БГЛ оказалось резко спиленным. Последнее составило 0.2 + 0.01$. Отмечено также снижение содержания в 'крови -Эритроцитов З.б + 0.16 10^/л; гемоглобина 117.0 + 4.75 г/л; тромг . бортов 198.6 + 14.94 г/л; лейкоцитов 5.1 + 0.3 10^/л и лимфоцитов 23.8 + 2.3$. До начала лечения отсутствовало содержание БЕЛ в периферической крови у 77$-больных,, а у 23$ - колё-балось в пределах до 1$. После комбинированного и комплексного лечения уровень БГЛ повысился до 0.7 + 0.02$, однако оставался ниже нормы.

Третью группу составили 39 /22.6$/ больных с метастатическими поражениями печени, которые обследованы до и после комбинированного или комплексного лечения. Содержание БГЛ до начала лечения в птой группе больных составляло 0.5 + 0.05$. Пос-

лечения содержание БГЛ несколько повысилось - 0.7+0.05$. Содержание БГЛ отсутствовало у 64$ больных, а у 36$ их содержание колебалось в предела; 1-2$. Такг.е показатели отмечались кя фоне сниженного содержания эритроцитов 3.7+0.16 10^/л; -тромбоцитов 202.3 + 14.70 г/л; лимфоцитов 21.1 + 2.25$ и моноцитов 5.0 + 0.56$.

Четвертую группу составил 21 /12.2$/ больной с первьчным и метастатическим раком печени, которым проведено комбиниро-в?.лное лечение, предусматривающее операция с криодеструнцией опухоли печени, предшествующую эмболизацию сосудов опухоли и регионарную химиотерапию. У этой группы больных содержание БГЛ до начала лечения составило 0.4 + 0.15$. Низким оказалось содержишь в крови эритроцитов 3.5 + 0.14 10^/л; гемоглобина Ю.2.4 ± 5.0 г.'.*г отмечалась тенденция к ловьаеккЕ содержания

тромбоцитов 235.2 ± 10.0 г/л и эозинофилов 1.9 + 0.61%. Отме-' чено снижение содержания лимфоцитов 21.2 + 2.33%; ускоренная С(В 20.4 + 6.4 мм/час.

Пятур группу составили 12 /7%/ радикально оперированных больных о доброкачественными опухолями печени. Содержание БГЛ в етой груше оказалось также низким. После проведенного лечения содержание БГЛ составило 0.7 + 0.02%. У больных отмечено снижение содержания гемоглобина 115.9 + 5.38 г/л; тромбоцитов 190.1 + 15.5 г/л и лимфоцитов 24.3 + 2.85%.

, Проведенное исследование позволило установить резкое снижение показателей БГЯ-теста у всех больных с новообразованиями печени, что свидетельствует с резком подавлении имаднореактив-ностн организма и глубоких нарушениях противоопухолэвой резистентности у них в целом. Подученные результаты показали, что определение БГЛ у больных с новообразованиями печени является весьма ценным дополнительным диагностическим и прогностическим тестом у больных ПРП и при поражении ее метастазами опухоли.

Диагностическая значимость ряда 05 в динамике изучена у 531 /63,4%/ больных, из них при ПРП - у 63 /28%/ больных, при метастатической - у 468 /76%/ и при доброкачественных опухолях - у 56 /53%/ больных.

Проведенные исследования у больных со злокачественными новообразованиями печенл позволили отметить высокие, концентрации АФП - 14.1 + 3.0 нг/мл у 94,4% обследованных, РЭА - 35.5 + 7.3 нг/мл у 94.4%, С-пептида -2.5+0.3 нг/мл у 98.9%, трипсина - 72.4 + 5.1 нг/л у 95.5%, ферритина - 183.0 + 31.2 мкг./мл у 96.7%, ТПА - 341.0 ± 29.2 ед/л у 10$, р2 -мг ~ зл ± 0Л1 мг/л у 95.2% и СА 19-9 - 44.6 + 6.6 ед/мл у 05.1% пациентов.

Причем, полученные показатели превышали данные контрольной груп--пы: Ж1 - в 2.4 раза, РЭА - в 8.6 раза,, ферритина - в 3 раза,ТПА

- в 7 раз и СА 19-9 в 2-раза. ' • ■ ' - ...

При этомЭ1в крови больных *с ПРП высо'кими оказались содержания АФП - в,среднем 12.8 + Г.9 нг/мл у 83.3$ обследованных, РЭА

- 15.2 ± 2.9 нг/мл у 79.255, С-пептида - 5^5 + 1.3 нг/мл у 87.5?, трипсина - 81.4 + 17.8 нг/л у 62.ферритина - 246.0 + 3.2 мкг/мо у 54.25?, ТПА - 250.0 + 11.4 ед/л у 10$, СА 19-9 - 76.7+ 13.8 ед/мл у 63.3$ и г - 2.6 + 0.09 мг/л у 95.856 обследованных. У больных с метастатическим раком печени до начала лечения отмечена концентрация в сыворотке крови АФП в среднем 27.1 + 1.4 нг/мл у 93.8$ больных; РЭА - 42.7 + 3.0 нг/мл у 100515 обследованных; С-пептида - 5.1 + 0.4 нг/мл у 89.35?; трипсина - 91.4+11.0 нг/л у 8(Ж; ферритина - 290.0 + 20.2 мкг/мл у 1005, ТПА -226.0 + 10.2 ед/л у 1С0#, Вп -;.?г - 3.1 + 0.1 мг/л у 85.355, СА 19-9 - 49.7 + 5.6 едАл у 86.1% обследоЕанных больных.

Следует отметить, что концентрация Ш в группе больных с размером злокачественных новообразований до 0.5 - 2 см в диаметре была повышенной, в то время как данные УЗИ, сцинтиграфии и рентгено-контрастных методов исследования оказались не информативными .у 9<35 пациентов этой группы. . .

Оценка данных комплексного исследования содержания в сыворотке крови 0-1 у больных со злокачественны?я! новообразованиями печени свидетельствует о различной их диагностической значимости. Так, при ПРП наиболее информативным оказалось определение ТПА и $2 -мг в комплексе с АФП. Практически равную диагностическую зно'щ-.'ость имеет определение СА 13-9 и С-пептида. Наименее

информативном явилось определение концентраций ферритина и трипсина. Исследование содержания Ш позволило отметить резкое повышение концентрации в сыворотке крови РЭЛ, ТПА и ферритина при метастатическом раке печени. Повышенный уровень ферритина, а также РЭА и ТПА позволяет дифференцировать 13РП от метастатического поражения и доброкачественных новообразований.

Отмечено. такие, что''при рецидивах опухоли повыпение показателей Ш наблюдается у 75 + 90$ обследованных при первичном и метастатическом раке печени. При доброкачественных опухолях и других ваболеваниях печени у 75-9С% пациентов показатели Ш не превышают показателей контрольной группы.

Среди 96 ' больных новообразованиями печени, перенесших операции с предшествующей эмболизацией сосудов печени и крио-деструкцией опухоли, в послеоперационном периоде отмечено по-вшонное содержание в крови следующих Ш: АФП - у 93.5% больных /9Л + 1.4 нг/мя; РЭА - у 96.6$ /35.3 + 5.2 нг/мл/; С-пептида

- у 96.6$ /9.0 + 1.3 нг/ыл/; ферритина - у 97.8$ /302.0 + 36.7 мкг/мя/í ТПА - у всех больных /10С%/ /262.0 + 16.I ед/л/ и СА 19-9 - у 82.9$ /40.0 + 4.2 ед/вд/.

Перед выпиской из стационара наиболее высоким сохранилось содержание s крови показателей Ш: РЭА - у 95.5% больных /10.3 ± 1.5 нг/мл/; С-пептида - у 94.2$/4.3 + 1.5 нг/мл/; ферритина

- у 97.8£ /282.0 ± 37.6 ыкг/мл/; ТПА - у 100$ /176.0 + 26.3 ед-У концентрация СМ - А®П, трипсина и СА 19-9 в послеоперационном периода снижалась, но не достигала нормальных величин. Через 3-4 месяца после операции оставались повышенными'в крови концентрации СМ: РЭА у 95.5$ /9.0 + 1.4 нг/мл/ и ТПА - у 98.9% /176,0 + 26.3 ед/л/ при отсутствии клинических проявлений ре-

цидивов и метастазов. У радикально оперированный л перенесших комбинированное лечение больных при отсутствии местных рецидивов и отдаленных метастазов в течение 3-4' месяцев СМ нормализовались.

Динамическое обследование 40 больных, перенесших лечение, с интервалом в 3-6 месяцев показало, что появление рецидивов или метастаэоа опухоли сопровождается повышением в сыворотке крови больных содержания АФП, РЭА, ТПА, СА 19-9. Важным является то, что зти изменения динамики Ш отмечены е случаях,когда возврат заболевания не был выявлен по данным сцинтиграфии, УЗИ, ИТ и рентгено-контрастным методам исследования.

Следует подчеркнуть, что кроме определения апробированных 03 /А§П, РЭА/ оценка динамики ТПА и СА 19-9 оказалась наиболее достоверно отрадащэй течение опухолевого процесса у больных ПРП. Стойкое повышение содержания (И 'при динамическом наблюде->:иг являлось плохим прогностическим признаком у абсолютного аолк-мнства о^сдедовшпшх.

Наряду с оценкой диагностической значимости различных методов исследования у больных с новообразованиями печени в эксперименте разработан метод криодеструкции печени, для чего создана аппаратуре, позволяющая производить крновоздействив ча любую поверхность органа.

Исследование проведено на здоровой ткани печени 17 собак и 25 белых ирис при диаметре замораживания до 2 см и энспозицпи 3-5 минут у крыс и 6-13 см при экспозиции 5-10 минут у собак. В послеоперационном периоде у животных не отмечено осложнений, срязанних с криовоздействии-ч не здоровую ткань печени, выпол-неп:»:м кг':: с резекцией, так и без резекции органа.

В эксперименте иа 10 трупах взрослых людей отработана техника оперативных вмешательств на печени е. применением действия низких температур, определены возможности созданной крио-ашшратуры,

В процессе эксперимента на животных определена возмодаость криодеструкции н удаления до 7G¡& ткани печени беа губительного воздействия на их организм. Исследованы также темяературно-вре-менные peí- мы крковоздействия на ткань печен* с изучением па-тоыорфоза, что позволило веделить: бону некроза, зону интенсивного замораживания, зону пассивного замораживания и зону выраженной гипотермии в тканях органе.

Подученные данные позволили использовать метод криодеструкции' новообразований печени в клинике у 96 больных с применением криохирургии новообразований печени, из них 4 /4.2%/ оперировано повторно по поводу рецидива и метастазов опухоли. Среди перенесет* лечение больше в возрасте от 1.5 до 72 лет, кз них детей 7 /6Л%/, мужчин и женщин по 48 /5($/. ПРП- выявлен у 24 /25$/, метастатический - у 65 /67.7%/ я доброкачественные опухоли - у 7 /6.4$/ больных. Множественные порадзния обеих долей печени обнаружены у 45 /46.£$/ больных. Поражение правой доли отмечено у 27 /28.1$/, левой доли - у 24 /25&/. Иэ 96 больных крнодеструкцня опухоли выполнена с резекцией правой или левой доли печени у 16 /16.656/, у остальных 80 /83.35?/ больных криодосгрукщя опухоли выполнена без резекции органа.

Вида оперативных вмешательств с криовоздействием приведены в таблице 4.

Как следует из таблкцы 4, основная масса операций выполнена по поводу метастатического рака печени. Всем больным в соответ-

стгаи с локализацией первичного очага проведено комбинированное и комплексное лечение, включая комбинированные и расширенные операции, Операции иа печени с кряовоздействием в'тгсллчлис в двух основных вариантах - с резекцией органа или без нее.

Таблица 4.

Оперативные вмешательства в сочетании с криовоздействием при опухолях печени.

Операции

Характер опухоли

ПервичныйУметасгазы {Доброка-1 |рак пече-{рана в пе |чествен-{ ¡ни |чени , {ныв опу-|

т,

Кол-во больных

холи

1. Радикальные с резекцией печени

Комбинированные

Расширенные

в /16/ 2

2. Паллиативные

Комбинированные

Расширенные

Комбинированно-расширенные

30 8 3

30 8х

3 /42/ I

3. Симптоматические

.4 /4/

4. Лапаротомиг с криовоз-действием к« опухоли печени

?4 /34/

Всего: 24 65 7

х Из них 2 больным выполнена резекция печена.

У ©той группы больных осуществлялась мобилизация печени и посла криовоздействия на опухоль выполнялась резекция органа. Площадь криовоздействия составляла от 3 до 15 см в диаметре, глубина замороженной ткани от 6 до 8 см. при температуре от "120 до ~185°С с экспозицией от 5 до 15 минут. Максимальная зона криодеструкции не превышала 18 см в диаметре. Для усиления эффекта криовоздействия на опухоль, последнее осуществляли 2 или 3 раза со спонтанным оттаиванием, особенно в случаях, когда резекция печени ье производилась. В основном резекция выполнялась двух, реже трех или четырех сегментов органа. При больших резекциях печени или криодеструкциях без резекции органа, в показанных случаях, обширный участок криовоздействия или'культю печени шводили зкстраперитонеально по типу создания "малого кивота" /а.с. № 1192199 от 08.12.1982г./. Околораневую подпзченочную и поддиафрагмалькую области в этих случаях дренировали,

При обширных я множественных поражениях печени криовоздей-ствйе на опухоль осуществляли с двух- трех полюсов. Операции на печени с крновоэдействием продолжались от 30 ыинут до 1.5 - 2 часов с кровопотерей, составляющей от 50 до 250 мл. Для усиления общего и местного эффекта действия низких температур на опухолевую ткань и организм в целом, применяли спонтанное оттаивание Баморокекнсй ткани.

Осложнения, обусловленные криодеструкцкей опухоли отмечены у 13 /13%/ больных. Это кровотечения из глубоких треирш на месте криодеструкции у 12 /12$/ больных,, криоразрушекяе стенки желчного пузыря и тощей ккзпп: у 1-й !1%/ больной. В блкжайиле 7 дней после.опорацяи у 3 /3%/ больных развилась пневмония, у од-

него больного /1%/ - реактивный плеврит.

Посла одно- ч дз.унратного криовоздействия со спонтанным оттаиввше?* на опухолевые .узлы величиной до 3-4 см при температуре от "120 до ~185°С при экспозиции 5-10 минут у 12 /12%/ большх нами отмечено рассасывание метастатических опухолей, рг«положенных в обеих долях печени, размером от 0.5 до 1.5 см s диаметре, не подвергавшихся крисвоздействк» /положительное решение на изобретение ?? 4837516/14 от 23.04.1990г./. Подобный эффект подтвержден данными специальных методов исследования, повторной лапаротомией и продолжительностью активной кизни в течение 5-6 лет у IQ5 пациентов.

педологическое исследование резецированных и биопсийных участков печени, под^оргнуты" криодяструщии, показало наличке cniutrenx участков и,ионекроза опухоли г; ткани органа на всем юотяяушга войн криопоаде.Чстьия.

Гек п,5 образом, к^у.овоздействие позволяет полностью разру-•" :'ь егд.аышй обьем. патологически измененной ткани печени,рас-полок-эиней как на поверхности, Тси< и в глубине .органа. Гемосто-тический эффект низких температур создает условия дяя бескровной операции, обеспечивает ее абластичпость,

У 56 оперировзнных, криодэструкцчя новообразований печени сопроьоадалась разрушением опухоли с развитием в последующем асептического некроза. Последний постепенно рассасывалсг и аа-мещ&лоя соединительной тканью не вызывая истечения лелчя, кровотечений и развития гнойно-септических осложнений,

У 27 /28.1%/ больных криохирургии опухолей печени преддес-тв"-;8я& ь^боли-.пцття сосудов печени, для чего использована мэ- ' горят Сс.:ьд:- т, тослоднгл чр^подилг чорзэ "Д'Д, 30 яиЬЯ

посла смболизации.

Анализ полученных данных показал, что наиболее выреден-ный лечебный эффект был достигнут при сочетании эндоваскуляр-ной хирургии и крио,деструкции опухоли. Средняя продолжительность жизни этой группы больных составила 12.0 + 2.4 мае., а в случаях с резекцией печени, выполненной после криозоздей-стзия на опухоль, составила 52.0 + 5.3 ьис. /Р £ 0.01/,.в то время как ща эмбслизация сосудов опухоли позволила кабло-дать больных в течение 9.1 + 1.8 месяца. Регионарная чресяо-тотерная моио- и полихяшотерапия с последующей эмЗслизацпсй сосудов, печени как самостоятельный метод продлевала жизнь больным лишь до 7.2 + 1.2 мес. В связи с вышеизложенным зндоваску-лярная хирургия с последующей криодеструкцией опухоли окапалась принципиально новым и наиболее- еффектквным методом лечения ©того тяжелого контингента больных.

Анализ исследования-' состояния имвднореактивности организма больных с первичным и метастатическим раком печени позволил установить, что еще до начала лечения у них имело место существенное снижение содержания Т и В лимфоцитов в периферической крови по сравнению с контрольной группой /43.3 ± 2.1$; 5.6 + 0,5$, соответственно, при норме 47,5 + 0.8$; 13.6 ± 0,4$/. Содержание в крови иммуноглобулинов А, И, О оказалось в пределах нормн /3,08 + 0.2 мг/л; 1.34 + 0.11 мг/л; 16.30 + 0,8 мг/л, соответственно при норме 3.0 + 0.05 мг/л; 1.03 + 0.02 иг/л; 13.7 ± 0.20 кг/л/.

3 первые 10 дней послй операции•. с-криодеструкцией опухоли сохранялось снижение функций Т и В лимфоцитов /37,9 ± 8.7$; 7.05 ± 2.3$/. Отмечено тшгае снижение концентрации имми-югло-

булкиа A /'¿.Z ± I.I иг/л/ я 0- /12.1 + 2.5 мг/л/ й повышение содержания Ы /1.2 + 0.7 иг/л/. Повышенными оставались кон--центрагщи визднных комплексов з крови /106.1 ± 8.8 од/, реакция торможения миграция лейкоцитов /РТЛЛ/ имела тенденцию я снижению по сравнении с данными до начала лечения /102.6 + 6.4/5/, Такая активность имкунных комплексов /ИК/ является, очевидно,одним' пз проявлений иммунного ответа на развитие вос-палительпго и некротического процессов, развивающихся после ::риодеструкции опухоли печени.

Перед выпиской из стационара гг.:а$й.тели клеточного н гуморального факторов иммунитета больных, перенесших криодест-рукцию опухоли повысились, но не достигли уровня, характерного для контрольной группы. Последнее позьоляет считать, что кряо-нс кроз■опухоли печени несколько индуцирует противоопухолевый ксуштот. вгепьчал как клеточные, так и гуморальные его когл:<> чеиты. Полуиоише д?шые свидетельствуют, что иммунологичес» исследования у изучаемой группы больных позволяют дополнить общуй оценку состояния здоровья, наметать правильную кор-Р^кщто имиу.чореактконооти орган: зма н проследить в динамике за адекватность» проведенного лечения на фоне рчаднодефицятши состояний у больных с новообразованиями печени.

Поучение отдаленных результатов криохирургия новообразований м-чрпи р мочение 16 лег у 100 оперированных показало,что общая продолжительность жизни у этой группы больных оказалась значительно больив, чем среда перенесших традиционные методы лечения. Так, до I года после операц'"1 по повода ПРП из 24 больных яил.1 7 /29.2%/, а при метастатическом поранении органа из 65 "боль: - 29 /44.6^/; о^ года до 2-х дет три лзрвич-

ном раке - 10 /41,6$/. а при метастатическом - 15 /23Д%/. Ог ■ 2-х до 3-х лет кили при первичном раке 5 /20.8%/ больных, а при метастатическом - Б /12,3$/. Общая продолжительность июни от I года до 3 лет при ПРИ оказалась большей, чем при поражении печени метастааамя. Продолжительность кьзни от 3-х до 5 лет оказалась выве при метастатическом раке печени - 9.2$ больных, чем при первичном раке - 4,2$. При метастатическом раке изчони от 5 до 10 лет проггили 7.7$ больных к свьиза 10 лет - 3,1%. При этом бодоо 10 лет прошли 4,2$ оперированных больных яра первичном раке, а при метастатическом поражении печени - 3,1$.

В группе бояьнгх, оперированных по повод' доброкачествен-нас опухолей и наблюдавшихся более 15 лет, умерших не било*

. Среда больных, у которых криовоздейсткие сопровождалось радикальной операцией до 1 года кали 18.7$; от I года до 2 лет ■rasso 18.7$. От 5 до 10 лот бдаа швы 37.5,? больных, а свгае 10 лет т. 12.

Следует подчеркнуть, что наиболее высокие результаты лечения отмечены в группе больных доброкачественными опухолями, а таксе больных, у которых крковоздейстБке на злокачественные оцухолн цеченп сопровождалось радикально!! операцией. Самая низка* .продолжительность низки оказалась в группе больных с мио-нестБеинши поражениям обакх долей печени.

Судя по отдаленным результатам , кркодеструкцню опухоли с резекцией органа как при первичном, тел: и при уетастатаческом ракз ьюяио считать операцией еыбеса. В группе больньг/; с доброкачественными одухоляык печем: операцией выбора также является крБОЕОздэйствие с после,иущай резекцией или без резекции печени.

Наиболее эффективным оказался метод лечения ПРП и при поражении печени метастазами с применением криовоздействия и последующей резекция печени в заморокекном состоянии, В.этой группе больных продолжительность ¡кизил составила 52.0 + 0.6 месяца. 11а втором месте по эффективности оказался метод, предусматривающий криодеструкцкю опухоли без резекции органа. Средняя продолжительность жизни в эт-сй группа больных составила 20.0 + 0.2 месяца. На третьем месте - операции с криодест-рукцкей одиночных опухолевых узлов в левей и правой долях печени, при которых средняя продолжительность жизни составила 18.О + 0.С8 месяца. При тотальном поражении органа криовоз-действие менее эффективно: общая гфодолжительность низни у этой группы больных составила 8.0 _г 0.1 месяца. ■

В.группе больных, где криодеструкции опухоли предшествовала эмболизация печеночной артерии и ее аетвей, средняя продолжительность жизня составила 12.0 +1.0 мес.. При сравнении методов лечения, предусматривающих эмболизации сосудов печени, хиыпоэмболизацию и внутрлартериальнуп регионарную кнфузаониую химиотерапию с последующей эмболизацией сосудов печени п ее гзтвей - наиболее эффективной оказалась химиоэмболизация сосудов, питающих опухолевую ткань печенк. Средняя продолжительность лизни з этой группе больных составила от 8.9 месяца до 13.6 месяцев.

Для сопоставления результатов предложенного метода лечения исследовали эффективность химиотерапии в комплексном и комбинированном лечении злокачественных опухолей печени для чего использовалась регионарная инфузионкая внутрнартериэльная моно- и пплих"--тотерапия. С этой целью выполнялась эмболизация

печеночной артерии и ее ветвей, а также эндоваскулярнал соче-танная газфуэионная терапия различными цитостатиками у 219 больных.

Регионарная моно- и полихимиотерапия с последующей эмбо-лизацией печеночной артерии и ее ветвей выполнена у 55 /25.1%/ больных, для чего использовались адриабластин и полиплатиллен в различных их комбинациях с эмболиэацией сосудов опухоли-

Из 134 больных эмболизацкю удалось осуществить у 100 /74,6%/ больных. У 34-х больных /25.3%/ была лишь попытка эм-болизацяи сосудов печени, в основном, из-за блока в поротной системе, обусловленного опухолевым ростом.

Эндоваскулярная окклюзия печеночной артерии и ее ватвен вследствие селективного некроза опухолевой ткани вызвала уменьшение размеров опухоли у 52 /52%/ больных, способствовала сни-. женив кровопотери,при операциях и остановке кровотечения при осложненном раке печени.•

Из 219 пациентов, подвергнутых рентгеноэндозаскулярной хирургии с эмболизацией печеночной артерии и без нее осложнения и неудачи в процессе лечения отмечены у 45 /20.5%/ больных, а том числе у 4-х /I.8%/ - с летальным исходом.

Рентгеноэндоааокулярный ызтод лечения оказался весьма сложным, но в то яе время оффективнын в диагностике и лечении новообразований печени. Метод оказался перспективным направлением в клинической гепатологаи дел определения распространенности ; опухолевого процесса, подавления злокачественного роота и повышения эффективности лечения бсльннх ПРП и при поражении ее метастазами. Однако последний является травматичным, сложным, требует высокой квалификация рентгеноангислога, а такте долж-

ных условлй для его осуществления.

При пспользонання эндовасдулярного метода лечения больных ПРП и при псрсяешш печени метастазами, хиыяоэмболизация поз-аояила продлить кизнь болышы до 13.6 + 1.4 мое., а просто эц-болизация сосудов при ПРП до 9.6 + 1.6 мес. ■ ;

Получешше данные позволяют считать, что хишоэмболиза- ; ция и чистая эмболнзацня сосудов при первичном и метастатическом раке, а также эмболизадия сосудов печени и ез ветвэД при доброкачественных опухолях являются весьма зффактавиыыи методами лечения, повысить результаты которых можно путем применения п сочетаний с последние криодеструкцни новообразований печени, .

ВЫВОДЫ

1. Среда современных специальных гязтодов диатностякн пер-вггшого л метастатического рака печени, а также доброкачественных новообразований, наиболее информативной является сцян-т;:графия, позволяющая в 87.4$ случаев установить истинный да-<и„<оз прк ПРП, у 76,4$ больных при метастатическом ее поражении н у 57.5$ больных с доброкачественными опухолями. При аня-логичкнх заболеваниях на основания данных УЗИ истинный диагноз моязт быть установлен у 80.3$, 71.5$ я 29$ больных н по данным -ангкогр-фии в-76.4$, 71.3$ и 55.6$ случаев, соответственно. По дликым лапароскогаа диагноз может быть установлен в 76,9$,88.6$ к 8С.С случаев, а по результатам цитологического исследования у 78.1$; 99.7$ и 94.3$ больных и у 95.6$, 99$ з 100$ обследованных яссле гистологического исследования биопсии опухоли. Л

2. Разработанный и примененный в клиника комплект криоап-. лккят.ротз различной формы ~ размеров обеспечивает равномерное ,

замораживание любых участков печени, уменьшает кровопотерю и сокращает продолжительность операции, а предложенный гемоста-тнчсский шов печени сокращает время выполнения операции, умекь-пает опасность гнойные осложнений, послеоперационных кровотечений и истечение аелчи.

3. Течение ПРП сопровождается выраженной динамикой биохимических показателей крови: резким повышением общей активности гамма-глюкамилтранспептидазы, щелочной фосфотазы, ACT, АЛТ.ЛДГ и глобулинов, снижением актд^реэдта' фермента ацетилхолинэстера-зы у 80-92% вольных на фона снижения альбумино-глобулинового коэффициента. Динамика биохимических показателей крови служит основанием для коррекции нарушенных функций печени и других систем организма в процессе комбинированного к комплексного леченая,

4. У больных новообразованиями печени отмечается снижение имщ'НореактЕБНоетя организма. Последняя коррелирует со степень» распространенности опухолевого процесса н тяжестью состояния больных. Нарушенные Дикций иконкой системы не восстанавливаются в отдаленные сроки после комбинированного и комплексного лечения больных ПРП и пек поранении ее метастазами.

5. Содержание БГЛ в крови больных коррелирует с характером и прогнозом заболевания, составляя при доброкачественных опухолях Печени 0.6 ± 0.01%, а при первичном к метастатическом по-Рулении печени - 0.2 ± 0.01$ н 0,5+ 0.05$, соответственно.

6. При ПРЛ повышенное содержание А£<11 в сыворотке крови отмечается у 97% больных. Наиболее специфичными и чувствительными, при метастатическом раке печени являются тесты на РЭА, СА ',19-9 в сыворотке крови больных. Снижение уровня ASR, РЭА v СА

IS-9 в крови находится в прямой зависимости от эффекта лечения первичного и метастатического рака печени. Содержание этих опухолевых маркеров коррелирует со степенью развития опухолевого процесса в печени, обьемом криодзетрукции органа и эффектом регионарной химиотерапии в результате эмболизации сосудов опухоли.

7. Сывороточный ФР - тест является адекватным прогностическим показателем клинической эффективности проводимой терапии и исхода заболевания у больных ИРП и при поражении печени мета~ с таз шли.

8. Хиглшэмболизация сосудов злокачественных опухолей печени увеличивает среднюю продолжительность иизни больных с 2-6 месяцев до 13.6 + 1.4 месяца, в то время как регионарная моно-ч полихишотерапкя позволяет продлить среднюю продолжительность :л1эни этой группы больных только до 7.2 + 2.3 месяца.

9. После эндоргзскулнрной хирургия и криохирургии опухолей печени в сыворотке крсии больных резко увеличивается активность гампа-глю'пуилтранспептидазы, щелочной фосфотазы, ЛДГ, ACT, АЛ'Г, а^ллазы, содержания холестерина, глобулинов и их фракций. В то ае время активность ацетилхолинэстераэы, содержания церулоплаэ-мина, альбумина и альбумино-глобулиновый коэффициент достоверно снижаются. •

10. Характер и динамика биохимических нарушений в нрови у больше с первичным и метастатическим раком печени, подвергнутых комбинированному и комплексному лечению с применением эи-доваскулярной хирургии свидетельствует о тяжелых функциональных ::ирушеннях печени, связанных с селективным некрозом и ирнонек-ропем опухоли. Эти наруаения не нормализуются после проведенной комплексной Tt .тли и сохраняются в течение 3-4 месяцев посла

лечения.

11. Средняя предолжительность жизни после радикальных операций, включая комбинированные, расширенные и реконструктивные, составляет при ПРП 22.6 + 7.2 мес. и при метастатическом раке органа - 20.8 + 4.2 месяца.

12. Эмболизация печеночной артерии к ее ветЕей, питающих одухолеЕ^ узлы, с последующей кркодес-трукцией опухоли увеличивает среднюю продолжительность жизни от 2-6 мэсяцев до 12.0 + 2л месяца, в тс время как продолжительность жизни ноело

■ системной ^оне- и полихимиотерашк составляет - 3,2 ± 0.79 мес. и 6.8 + 1-4 мес., соответственно, после симптоматических операций - 3.4 + 0.39 мес.

13. Резекция печек: по поводу злокачественных и доброкачественных новообразований с предаествущкм криовоздействием является операцией выбора и обеспечивает наибольшую продолжительность шзня больных до 52.0 + 6.3 мес. 1Ср;;одзструк!р;я опухоли способствует бозрецгщпвному течению заболевания в течение 20.0 + 3.7 месяца. Кркодеструкция одиночных опухолевых узлов в левой к правой долях органа позволяет наблюдать больных в течение 18.0 + 2.3 мэсяцсв.

14. Посла криодеструкцнй крупных опухолевых образований пе 1енн возможно рассасывание ?™*елних отдаленных цетастаэсв,что мссе? рассматриваться как эффект криоккмунизации организма больных. Сочетание криовоздвйствия с резекцией новообразований печени не сопровождается ньасуностицуляцией организма -больных. , .

16. Наиболее эффективная? современными методами лечения больных новообразованиями печени следует считать криодеструк-

щ® опухоли с резекцией органа или без нее; радикальную резекцию печени ; химиоомболизацию сосудов опухоли или самостоятельную рмболинацию печеночной артерии и ее ветвей с последующей криодеструкцией опухоли или без нее; регионарную химиотерапию, Выбор метода лечения должен определяться состоянием организма больного к степенью распространенности опухолевого процесса.

' СПИССК НАЭДЫХ РАБОТ, (ШБШОЗАННЫК ПО ТЕМЕ даоСЕРТЩИ

1. Рак толстого кишечника у детей /А {л : : и,-!' " у р г ия, -1S7 5.

- № 7. ~ с,78 /соавт. Гольдалид Б,п./.

2. Комбинированные резекпии блузка при рано //Клип,хирургия, - 197£. - !' 5.- с.91-92 /с.-w.Дедков H.a., Черный

В„Л.!.

3. Криохирургия печени в эксперименте //3 кн.: Механизмы криоповреждения и криозациты биологических структур. - Киев, Няукова дамка, 1977. - с. 81-82.

4. Диагностика очаговых поражений печени при реке раэлич-i.ux локгитазаци;'! с помощью ецшт-шляпиопной гакма-камеры //Ол-.«слогиГ. - Кие u, 1978. -Вып.12. - е.62-65 /соавт.Шишкина В,В., Трзц«Г'Л«?!1 В.В., Кондратюк Г.П. и др./.

5. Криохирургия при опухолях печени //Материалы Х1У плакуша научи.об-ва хирургов УССР "Сахарный диабет и хирургические забпрпазшя, локальные методы обезболивания"'. - Каев,1978.

- C.III-112.

6. Диагностические позкоглгости ацинтигр^фш и ангиографии б выявлении очаговых поранений печени при раке различных локализаций //6-й сьегд рентгенологов и радиологов УССР. -/тез.гскл./ - Киев, 1973. - с.205-207 /соавт.Шишкина В.В.,Щу-«акоп Л.Г., Тргщевский В.В. и др./.

7. Сцинтиграфия, ангиография и энгисскеннирование в диагностике опухолей поджелудочной нелезы //6-й сьезд рентгенологов и радиологов УССР. - Киев, 1978. - C.I05-IGS /соавт.Кондрата к Г. Г/./.

8. Комплексная рентгено-радиологическая диагностика оду- ■ холей Еильмса у детей //Клиническая рентгенология, - 1978. -Вып. 9. - с.61-65 /соавт.Петрова И.С., Щумаков А.Г., Ильяшен-ко H.A. и -др./.

9. Криовоздействие на печень при опухолевом ее поралении ■ //Специальные методы исследования, диагностики и лечения злокачественных опухолей - Днеирспетоовск,1979 - с.310-320. Тез.док. Респ.научи.к- '/.

10. 0 диагностике oír. холей печени //Врачеб.дело, -1979. - К1 10. - C.7-II /соавт.Дедков И.П., Сильченко С.Л. и др./.

11. Клиническая апробация нового аппликатора для обширного криопоздействия на печень при первичных и вторичных опухолях /6-й съезд .онкологов УССР. - Киев, 1980.с.317-318 /соавт. Рвфаловский В.А./.

12. Радионуклидная и агиографическая диагностика опухолей поджелудочной железы //Новые методы радиоизотопной диагностики в клинике, - Ташкент: Медицина, 1981. с.163-184.

13. Выявление метастазов в печени с помощью сцинтиграфик и ангиографии //Врачеб.дело. - 1981. - К 2. с.94-96 /соавт. Шишкина В.В., Трацевский В.В., Югринов О.Г. и др./."

¿4. 0 первично-множественном раке толстой кишки //Врачеб. . дапо, - 1932. № 7. - с.60-64 /соавт.Остапенко Т.А./.

15. Эффективность сцинтиграфии в диагностике опухолевого поражения печени по данным лапаротомии и аутопсии //ред.радиология. - 1982. - JÍ 2. ~ с,41-45 /с.оавт.Екшккнэ В.В. »Трацевсний В.В,, Кондратюк Г.П./.

16. Значение лапаротомии в верификации диагностической точности сцинтиграфии печени /по данным аутопсии/ //Тез.докл. Респ.каучи.нонйЬ.онкологов Туркменистана. - Ашхабад, 1962, -с.I08-ICO./соавт,Шишкина В.В., Трацевский В.В./.

17. Сравнительная оценка резекций по Бильрот-1 и Еильрот -П. при комбинированном лесенки рака желудка /в плано мед,реабилитации/ //Реабилитация больных злокачественными новообразованиями, Винница, 1982. - е.57-69 /соавт.Черный В.А./.

18.• 0 первично-множественном ракз прямой и ободочной кишок //Материалы 2-го сьэзда онкологов ЕССР, - Ыинск, 1932, - с.89-90, /соавт.Никоть В.А., Кухта B.S./.

19. Эффективность лучевой диагностики опухолевых г.ораже-ний печени //7-К сьезд рентгенологов и радиологов УССР. -Киев, 1983. - с.196-197 /соазт.Шишкина В.В./.

tqo 20. Сочетанкое применение ^ï-бенгал pos и коллоидного °Ан в диагностике паке, желчного пузыря //7-й сьезд рентгенологов и радиологов УССР. - Киев, I9fo3. с.199-200 /соавт.Рн-■ балке В,И., Нгзарзц Л.5., Цухарекко Е.И./.

21. Патоыоп&оз шчени после криодеструкции /эксперимен-тальноэ исследование/ //Клин.хирургия. - 1983. - И. с.23-25 /соавт. Дуценко C.B./.

22. Способ резекции печени с крионоздействием при опухолевом перакении ее //7-й сьезд онкологов УССР,- Киев, 1985, с.279 -281,

23. Непосредственные результаты комбинированного лечения

• рака желудка с использованием криовоздействия и спонтанного оттаивания опухоли //7-й сьезд онкологов УССР. - Киев, 1985. -

с.212-244 /соаг/г.йясоедов Д.З., Браун Е.М./.

24. Лечение злокачественных новообразований печени с использованием криодеструктора плоской формы //Хирургическое лечение портальной гипертенэии, заболеваний и травм печени Харьков, 198о. - с.156-157 /соавт.Мясоедов Д.В,, РафаловскиЙ В.А., Евтушенко О.И./..

25. Диагностика очаговых поражений печени и их хирургическое лечение //Хирургическое,лечение портальной гипертензии; заболеваний и травм печени. - Харьков, 1986. с.163-1бо /соавт. Шишкина В.В., Трацевский В.В., Шумаков A.F.»Скльчэнко С.А./.

26. Результаты комбинированного лечения больных злокачественными опухолями.ободочной кишки с предоперационным интенсивным гамма-облучением., //4-й Всесоюзный сьезд онкологов, Ленин- -град, 1966. с.260 /соавт.Тофан A.B., Евтушенко О.И. и др./.

27. Современные тенденции в диагностике и лечении кэдьку-лезного холецистита осложненного жслхой //Клин.хирургия. -

1986. - Ш. - с.56-60,/соавт.Скрипниченко Д.Ф., Салах М. и др./.

28. Влияние интенсивного гамма-облучения на состояние № мунороактивности больных раком ободочной кишки //Реактивность., и резистентность: Функциональные и прикладные вопросы. -Киев,

1987. - с.335-336 /соавт.Евтушенко О.И./.

29. Индивидуализация антиметастатической терапии //Мета-стазирование злокачественных опухолей: новые подхода, - Киёй, 1987. - с.27 /соавт,Воронцова А.Л., Гаврина Г.Б. ц Др,/.

30. Комбинированное и комплексное лечение рака прямой кишки при наличии метастазов в печени //Метастазированиэ зЛЬкачес-.Ее-нных опухолей: новые подходы - Киев, IS87. - с.63-64 /соав. .ликоть В.А., Кухта В.Ф. и др./. .

31. Результаты цитологических исследований смывов из брюшной полости после комбинированного лечения рака ободочной кишка с предоперационной интенсивной гамма-терапией //Клин.онкол огня г Киев. 1988. - Вып. 8. с.99-101 /соавт.Евтушенко О.И.; Кондрац-кая PiH./.

32. Крисвоздействие при комбинированном лечении рака желудка //Клин.хирургия. - 1988..- К. - с.34-35 /соавт,Мясое-

. дов Д.В., Кинепский Л.В. и др./,

33. Пути улучшения результатов лечения запущенных форм рака прямой кишки //Клин.хирургия. - 1988, - № 5. - с.12-14 ■ /соавт.Кйкоть В.А., Нухта В.Ф., Владимиров В.А./.

34. Комбинированное лечение опухолей печени //МатерЛб-го-сьезда хирургов УССР, - Киев, 1908, - с.225 /соавт.Мясоедов • Д.В., Никишин

35. Значеуме радиоиммуиологкческого анализа трипсина "и

С-пептида в оценке.функтдаонального состояния поджелудочной яе-лезы //Мед.купи. Узбекистана. - 1989. - }?в. - с.39-41 /соавт. Дуцеза Н.М., Чеботарева З.Д., Черный В.А./.

36. Диагностическая значимость радиоиммсунологического определения CA 19-9 в сыворотке крови при раке поджелудочной т-лезы //Клин.хирургия. - 1989. - Щ. - c«I5-I? /соазт.Дуцева Н.М., Чеботарева Э.Д., Черный В.А./.

37. Значение радиоищунологического анализа ферритина в сыворотке кроЕИ больного с различными доброкачественными и злокачественными заболеваниями //8-й сьезд рентгенологоз и радиологов УССР. - Киев, 1989. с,250 /соавт.Леонова S.B. Чеботарева Э.Д., Iivesa H.H. и др./.

38. Значение радиоимцунологического анализа одухолево-ьссоцкированных антигенов в дифференциальной диагностике опухолей поджелудочной кзлезы //Врачеб.дело. - 1989.-К1 5. с. 5653 /соавт,Дуцева Н.М., Чеботарева Э.Д., Черный Б.А./.

39. Современные методы.лечения опухолей печени //Совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения злокачественных новообразований. - Ашхабад, I9S9. - с. II7-II9 /соавт.Мясоедов Д.В., Никишин Л.Ф./.

40. Комбинированные метода местного лечения опухолей органов брюйшой полости //Ifen;,хирургия. -1989. - $5. с.29-31 /соавт.Шалимов С.А., Кейсевич Л.В., Доценко Ю.С. и др./.

■ 41. Информативность уровней тканевого полипептидного антигена /ТДА-прояифегена/ в сыворотке крови больных различными доброкачественными и злояачестаеннныи заболеваниям! //8-П сьезд рентгенологов и радиологов УССР. - Киев, - 1969. с.252- , 254 /соавт. Евтушенко О.и., Леонова Е.Е., Чеботарева Э.Д.и др./i

42. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике и оценке эффективности зндсваскулярной терапии опухолей пэчени //Актуальные проблемы организации к повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей: катер. Всессюз.научн.кокФ.ВСЙЦ АМН СССР. - Москва, 1990. - с.152-154 /соавт.Вгрипов О.Г., Троицкий Я.Л., Шумакова Л.А./.

43. Влияние эмбояизации сосудов и криохирургии на результаты комбинированного лечения новообразований печени //Матер. УШ съезда онкологов УССР. - Киев, 1990. -с.368-369 /сшзт.Мясоедов Д.В., Никишин Л.Ф./.

44. Новые подходы в лечении новообразований печени //Но-Еое 2 диагностике и лечении патологии органов брюшной полости. Актуальные вопросы хирургии. Киев. 1990. - с.53-55 /соавт.Мясоедов Д.Б./.

45. Плоские криодеструкторы для криовоздействия на новообразования печени //Новое в диагностике и лечении патологии органов брашной полости. Актуальные вопросы хирургии. - Киев, 1590. с»73~75»

46. Ультразвуковое исследование печени онкологических больных в .уеле лих поликлинического приема //Новое в диагностика и лечении патологии органов брюшной полости. Актуальные вопросы хирургии. - Киев, 1990. с.205-206 /соавт.Яцын В.И./.

47. Способы усиления эффекта криодеструкгии опухолей печете/Наука и производство - здравоохранению: Материал.2-ой Киевской Мездународн.неучно-прант.конф. Киев, 1990, - Том.З. - с.21.

48. Срганосохранявгие операции с криодеструкцией новообразований печени //Оргапосохрашшцие и реконструктивные операции в онкологии. - Томск, 1991. - с.124-126.

49. Эндоваскулярная хирургия в лечении новообразований печени //Рентгеноэндоваскулярнал хирургия в онкологии. Ленинград, 1991. с.21-23 /соавт. мясоедов Д.В., Никишин Л.Ф,, Юг-рикоз О,Г./.

50. Роль специ"п5-ных методов исследования в диагностике новообразований печени //Сучаснг методи профглактики та ранами дхагностигш злошаскнх пухлкн: /матер.наук.-практ конф. онкологхв Унратни/. - Льв*в, х992. - с.25-26 /соавт. Мясоедов Д.В./.

51. Значение определения комплекса опухолевых маркеров

г, ранней диагностик? первичного рала печени //Тем же. - с.27-26 /соавт. Мясоедов Д,В., Кожина В.В., Чеботарева Э.Д., Евтушенко O.K., Выоницкая J1.B./.

52. Радаоиммунологичесний анализ эффективности противо-опухолеро:> т-ерашш рака пищеварительной системы /Д1ед,ясурн, Узбекистана. - 1992. - % 6 с. - 16-21 /соавт. Ширина В.о., Чеботаре?и О.Д,, Черный З.А., Евтушенко О.И., Цуцеза Н.Н./,

99И 53» Po3iti\-i3 Suraorazinti/jraphia rait ^^c-Portaclmetat and

Тп-pyropJ.c .hat -T Kindeaaltt: // Eadiologia-Diagnoatica. " 1983. - Bd,£4, V I. - S.59-66(with lisoev D.S., Siakina v.7.).

54. Influence oi santrio eencor cryotharapу on ths ciroula-Situ of tuaar cello in i<jf;10rtsA 7eosain // Abstr. Of leoturea ay~ ioosis snd free oonaiMications I4th Intarn. Сопеэг oongraas, 21-27 Ли^.Шб. - Budapest, 1986. - 7.2. - P. 723 >ith Hyoftoyeclov J).?., TiyanltsJcEya L.V., Eviushenici 0.1,,,

r-5. Cryoijar.!a dost.ruction of fast arid rcoltiple Hvar nea~ 'Icsiua // Abotr, Intern. Coniareiicej Acievenenta end prasp^cto in ■ryobiolo»;-. and oryoaadicina. - ChEi-ito-?, 19B8, ~ P. 233'246. with b;ya:;.v-aclov B.V., Kikiahin L.P., Yevtuahenico O.I.).

56. TPA tiofiue mart-sr In the dia^'oala of pyoiaflaauaatory oaplioat ions in patients 4ith colonic cuscer// J. 5uaour KuiKe.' zoology. - шо. - 7.5, К з. - P. 268 (with SvtuehenJiO O.X.,

vaaoyoiov D.V., ChiDotarsva 3.3).),

57. Ha&ioimauna analysis of tumor markers, hormones, polypeptides for estimation of efficiency and aftereffect of antitumor treatment of the patients with ellnentaz-y system canper and lymphomas // Abstr. IVth Congress of the World Federation of Ukrainian medical asaoci-tion. - Cherkiv, 1992. - P, 557 (with Shisu-liinaV., Ciiobotaryova K., XukininaE., Chemy V., Yevtuahenlco I., Dykan I., Kudin. A., ?utaeva N.}.

Изобретения по теме диссертации

1. A.c. II92I99 СССР. МКИ 4 А 61 В 17/00.

Способ лечения опухолей печени /Р.К.Ташиев и П.Лондон /СССР/, - 3550004/28-14. Заявл. 06.12.82; Опубл.: не подлежит оцубл. ö открытой печати. - 5 с.

2. A.c. I6449I5 А I СССР, МКИ 4 А 61 В 17/04,

' Способ наложения шва печени /Р.К.Тадшев и Р.С.Улубабов /СССР/ - 4673261/14; заявл. 04.04.89; Опубл. 30.04.91г. Бюл. » 16. - 3 е., ил.

3. A.c. 1701773 А I СССР, МКИ 4 А 61 В 17/36. Криодеструктор для.криовоздействия на новообразования

печени /Р.К.Тасиев, Д.В.Мясоедов, Р.С.Улубабов и В.А.Ра4ялов-ский /СССР/. - 477ö643/14.Заявл. 24.11.89; Опубл. 15.01.92, Бюл. №2.-2 е.: ил,

4. Заявка 4837516/14 /076625/ МКИ 6 А 61 17/36.

Способ хирургического лечения пака и метастазов печени /Р.К.Тащиев /СССР/, - Заявл. 23.04.90; Опубл.: не подлежит публикации в открытой печати; Положительное решение на а.с. Приоритет I9.0i.9I. /СССР/. - 2 е.: ил.

Методические материалы но теме диссертации

X. Информ. письмо МЗ УССР. Криохирургия печени при опухолевой ее поражении: - Киев, 1982. - Вьш. 29. - 3 с. /соавт. Мясоедов Д.В./.

2. Информац.письмо МЗ УССР Лечение раки прямой кишки с использованием криовоздействия: - Киев, 1986,- Вып.15. - 3 с. /соазт. Мясоедов Д.В., Вьюницкая Л.В., Ноломиец А.Ф., Кинев-ский 0,$./.

3. Информ.письмо МЗ УССР. Лечение новообразований печени криовоздействием и рентгенэндоваскулярной хирургией: - Киев. 1968. - Вып. 13. - 6 с. /соавт. Мясоедов Д.В., Никишин Л.Ф.,

" Шалимов С.А./.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комбинированное лечение новообразований печени с использованием криодеструкции и эндоваскулярной хирургии

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированное лечение новообразований печени с использованием криодеструкции и эндоваскулярной хирургии

Похожие научные работы

Каталог диссертаций