Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Возможности малоинвазивных методов лечения больных с опухолями печени

На правах рукописи

ФИЛИППОВ Александр Викторович

ВОЗМОЖНОСТИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ПЕЧЕНИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~ 2 ЛЕН 2010

Москва-2010

004616108

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «3 Центральный военный клинический госпиталь имени A.A. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации»

Научный руководитель;

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ЦАРЕВ

Михаил Игоревич ЛЕБЕДЕВ

Николай Николаевич ЧХИКВАДЗЕ Владимир Давидович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава.

Защита диссертации состоится <.ЛЗ» декабря 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «_» ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Демьянков К.Б.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ аланинаминотрансфераза

АСТ аспартатаминотрансфераза

ГГТП гамма-глутамилтранспептидаза

КТ компьютерная томография

ЛДГ лактатдегидрогеназа

МРТ магнитно-резонансная томография

МХЭПА масляная химиоэмболизация печеночной артерии

ПВА поливинилалкоголь

ПХТ полихимиотерапия

ПЭС постэмболизационный синдром

РЧА радиочастотная аблация

РЭА раково-эмбриональный антиген

С А 19-9 карбогидратный антиген 19-9

СЭМКП сканирующая электронная микроскопия коррозионных препа-

ратов

СЭМНП сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ ультразвуковое исследование

ХИПА химиоинфузия в печеночную артерию

ЩФ щелочная фосфатаза

ЭКГ электрокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время отмечается неуклонный рост числа больных с опухолями печени [Пономарев A.A. и др., 2000; Вишневский В.А. и др., 2003; Гарин A.M. и др., 2003; Патютко Ю.И., 2005; Chen M., Jeng L., 1997]. Печень является одним из наиболее часто поражаемых органов при метастазировании опухолей различных локализаций [Федоров В.Д. и др., 2005; Curley S. et al., 2004]. Практически y каждого третьего онкологического больного, независимо от первичной локализации злокачественной опухоли, обнаруживаются метастазы в печень [Израелашвили М.Ш., Комов Д.В., 1990]. От 15-25 до 50% больных, страдающих раком толстой кишки, имеют синхронные метастазы в печени [Патютко Ю.И. и др., 1998; Конев В.Г., 2002; Pistorius G., 2001]. У 5060% пациентов, подвергшихся потенциально радикальному оперативному вмешательству по поводу рака толстой кишки и не имеющих впоследствии местных рецидивов, выявляются метастазы в печень в различные сроки после операции [Конев В.Г., 2002; Kadry Z. et al., 2001; Primrose J. et al., 2002]. У половины из этих пациентов внутрипеченочное прогрессирование приводит к смерти в течение 3-6 мес [Балахнин П.В. и др., 2003].

Гемангиома является наиболее часто встречающейся первичной опухолью печени. Эта опухоль выявляется у 50-80% больных с доброкачественными новообразованиями печени и в 0,4-7% случаев аутопсий [Альперович Б.И., 1999; Назаренко H.A., 1999; Sinanan M. et al., 1989; Farges О. et al., 1995]. Среди всех опухолей печени она занимает второе место по частоте распространения после метастатического рака печени [Гранов A.M., 1999]. Гепатоцеллюлярные аденомы - редко встречающиеся опухоли [Алимпиев C.B., 2001]. По данным В.А. Вишневского и др. (2003), частота гепатоцеллюлярной аденомы составляет 0,12 на 100 тыс. населения. Средний возраст больных с аденомами печени составляет около 35 лет, что определяет актуальность данной нозологии [Ishak К. et al., 1984; Nagao T., 1985].

Хирургическая резекция является, по мнению большинства авторов, основным методом лечения больных с опухолями печени [Гранов Д.А., Немеет Н.Л., 2005; Патютко Ю.И. и др., 2008; Hamady Z. et al., 2006]. Пятилетняя выживаемость после таких операций колеблется от 20 до 45% [Вишневский В.А. и др., 2003; Патютко Ю.И., 2005]. Однако радикальное удаление опухоли возможно только у 15-20% больных. Послеоперационные осложнения резекционных методов достигают 30%, летальность - 9% [Пикунов М.Ю. и др., 2008; Abdalla Е. et al., 2004; Pavlik T. et al, 2008]. Вопросы, связанные с определением тактики и выбором оптимальных методов лечения больных с метастазами колоректального рака, гемангиомами и

гепатоцеллюлярными аденомами, по-прежнему далеки от разрешения [Альперович Б.И., 1998; Вишневский В.А., 2003; Manfredi S. et al., 2006; Jonas S. et al., 2007]. Поэтому в настоящее время активно внедряются такие методы локального разрушения опухолей печени, как криодеструкция, радиочастотная, микроволновая, лазерная термодеструкция, электрохимический лизис, химическая аблация, высокочастотная ультразвуковая терапия [Тащиев Р.К., 2001; Сергеева O.P., 2006; Шевченко Ю.Л. и др., 2010; Allgaier H., 2000; Liu L. et al., 2003; Martin G., 2007]. Особое внимание уделяется внедрению и изучению интервенционных радиологических вмешательств: механической эмболизации, химиоинфузии в печеночную артерию (ХИПА), масляной химиоэмболизации печеночных артерий (МХЭПА) и ветвей воротной вены, радиоэмболизации ветвей печеночных артерий с использованием радиоактивного итрия (Y-90) [Захарченко A.A. и др., 2010; Таразов П.Г. и др., 2010].

Однако определение роли и места малоинвазивных методов лечения больных с опухолями печени является чрезвычайно актуальной задачей и требует дальнейшего изучения, что явилось основанием для выполнения настоящей работы.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных с опухолями печени при использовании малоинвазивных технологий.

Задачи исследования:

1. Разработать показания к применению криодеструкции, РЧА, аблации этанолом, рентгенэндоваскулярных методов лечения у больных с опухолями печени.

2. Провести анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных с опухолями печени при использовании аблационных и рентгенэндоваскулярных методов.

3. Изучить эффективность применения универсального комплекса «Метатом-2» для радиочастотной аблации колоректальных метастазов в печень.

4. Оценить надежность аблации опухолевой ткани с помощью криоустановки ERBE CRYO-6. Исследовать эффективность ее использования и разработать практические рекомендации по ее применению для лечения больных с метастазами колоректального рака в печень и гепатоцеллюлярными аденомами.

5. Изучить изменения в пораженной опухолевым процессом ткани печени после МХЭПА.

Научная новизна

1. Определена рациональная лечебно-диагностическая тактика, позволяющая улучшить результаты лечения больных с опухолями печени с использованием аблационных и рентгенэндоваскулярных методов.

2. Проведен анализ результатов МХЭПА у больных с колоректальными метастазами в печень.

3. Изучены морфологические изменения в печени после МХЭПА и криодеструкции.

4. Изучены эффективные безопасные методики и режимы радиочастотной аблации опухолей печени с использованием комплекса «Метатом-2».

5. Разработаны критерии оценки эффективности девитализации опухолевой ткани в зоне криодеструкции, проводимой с помощью криоустановки ERBE CRYO-6.

Практическая значимость

Разработанные показания к выбору методов аблационных и рентгенэндоваскулярных вмешательств обеспечивают улучшение результатов лечения больных с опухолями печени.

Подробные рекомендации по применению криоустановки ERBE CRYO-6 позволяют эффективно девитализировать опухолевую ткань печени, уменьшают риск развития послеоперационных осложнений, улучшают отдаленные результаты лечения.

Разработанные рекомендации по подготовке больных к рентгенэндоваскулярным вмешательствам, технике их проведения, послеоперационному ведению пациентов позволяют снизить риск развития периоперационных осложнений, а в случае возникновения минимизировать их проявления.

Степень личного участия автора в получении результатов

Основные идеи работы, ее тема, цель и задачи разрабатывались автором на основании исследований, наблюдений и личного опыта лечения больных с метастазами рака толстой кишки в печень, гемангиомами печени и гепатоцеллюлярными аденомами с использованием малоинвазивных методик. Все исследования проводились совместно с сотрудниками лечебных и диагностических отделений 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского.

Реализация результатов исследования

Предложенные в работе методики используются в хирургических и реанимационных отделениях 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского, Главного военного клинического госпиталя ВВ МВД РФ. Результаты проведенных

исследований внедрены в учебный процесс на кафедре военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Масляная химиоэмболизация печеночных артерий - эффективный, малотравматичный, высокотехнологичный метод комбинированного лечения опухолей печени.

Область криодеструкции носит строго зональный характер. Правильное определение границ зоны полного крионекроза является основой эффективности девитализирующего эффекта криоаблации. Криоустановка ERBE CRYO-6 обеспечивает эффективное разрушение опухолевых клеток.

Радиочастотная аблация с помощью комплекса «Метатом-2» является эффективным методом хирургического лечения больных с колоректальными метастазами в случаях, когда резекция невыполнима или нецелесообразна.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены и обсуждены на: II и III Российских съездах интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2005, 2008); IV Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2005); симпозиуме «Современные тенденции в лечении распространенного колоректального рака», посвященном памяти профессора Т.С. Одарюк (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 7 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 226 источников (61 отечественных и 165 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 44 рисунками, 27 таблицами и 9 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для настоящей работы послужили данные 165 больных с опухолями печени, которые были оперированы в 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского в период с января 1999 г. по декабрь 2009 г. В это число вошли

больные с метастазами рака толстой кишки в печень, а также с доброкачественными новообразованиями печени (гемангиома и гепатоцеллюлярная аденома). Распределение по нозологической форме представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по нозологической форме

Характер опухолевого поражения печени Количество больных, абс. (%) Пол Средний возраст, лет

жен. муж.

Метастазы рака толстой кишки 147 (89,0) 48 99 64,0+15,1

Гепатоцеллюлярная аденома 6 (3,6) 5 1 46,3±3,5

Гемангиома 12 (7,3) 8 4 49,7+4,3

Всего... 165 (100)

Больные с метастазами в печень рака толстой кишки (п=147)

Первичная опухоль локализовалась в разных отделах толстой кишки: в прямой кишке - у 75 (51%), в сигмовидной кишке - у 32 (21,8%), в ободочной кишке - у 37 (25,2%). У 3 (2%) больных диагностирован первично-множественный рак толстой кишки (в 2 случаях две опухоли располагались в сигмовидной кишке, в 1 случае - в восходящей и прямой кишках). По системе TNM в зависимости от стадии опухолевого процесса в толстой кишке преобладали больные с III и IV стадиями заболевания (77,5%), тогда как больные с начальными стадиями опухолевого поражения толстой кишки составили 22,5%.

До операции на толстой кишке у большинства больных имелись сопутствующие заболевания, которые серьезно осложняли течение основного заболевания: у 93 (63,3%) пациентов диагностировалось два и более сопутствующих заболеваний.

По поводу рака толстой кишки больным были выполнены различные операции: 52 (35,4%) чрезбрюшные резекции прямой кишки; 23 (15,7%) правосторонние гемиколэктомии; 25 (17%) резекций сигмовидной кишки; по 14 (9,5%) операций Гартмана и левосторонних гемиколэктомий; 13 (8,8%) брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки; 3 (2,0%) резекции поперечной ободочной кишки; 2 (1,4%) брюшно-анальные резекции прямой кишки и 1 (0,7%) чрезбрюшная резекция прямой кишки с правосторонней гемиколэктомией. У 15 (10,2%) больных резекция толстой кишки была выполнена одновременно с вмешательством на печени: чрезбрюшная резекция прямой кишки + криодеструкция - 5; операция Гартмана + криодеструкция -1; правосторонняя гемиколэктомия + криодеструкция - 1; чрезбрюшная резекция прямой кишки + РЧА - 2; резекция сигмовидной кишки + РЧА - 1; резекция сигмовидной кишки + введение этанола - 5.

У большинства (135 чел., 91,8%) больных операции по поводу первичной опухоли толстой кишки и метастатического поражения печени выполнены в разные сроки. Синхронные метастазы в печень обнаружены у 73 (49,7%), метахронные - у 74 (50,3%) больных. У больных с метахронным поражением печени метастазы были выявлены в сроки от 7 до 47 мес с момента выявления первичной опухоли. У 70 (47,6%) больных было унилобарное поражение печени, а у 77 (52,4%) - билобарное. У 54 (36,7%) пациентов были одиночные (солитарные) метастазы, у 93 (63,3 %) - множественные (1-10 см в диаметре).

По данным гистологического исследования первичной опухоли в 44,9% диагностированы преимущественно аденокарциномы с низкой степенью дифференцировки. Высокодифференцированный рак выявлен в 24,4%, умереннодифференцированный - в 26,9%, слизеобразующий - в 3,8% случаев.

Больные с гепатоцеллюлярной аденомой (п=б) У всех больных опухоль в печени выявлена при плановом УЗИ органов брюшной полости. Ни в одном случае не отмечено специфической клинической симптоматики. Один больной страдал гипертонической болезнью II ст. У остальных больных значимых сопутствующих заболеваний не было. Каких-либо специфических жалоб у больных в связи с наличием опухоли выявлено не было.

Больные с гемангиомами печени (п=12) У 5 (41,7%) пациентов гемангиома локализовалась в правой доле, в 4 случаях опухоль выявлялась в левой доле. Билобарное расположение гемангиом было у 3 (25%) пациентов. Размеры новообразований составили от 5 до 20 см. Упорные боли и тяжесть в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, физической нагрузки, отмечали у 7 (58,3%) больных. Одну больную беспокоили боли в эпигастральной области, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи. У 1 пациентки отмечался и интенсивный кожный зуд, в анализах крови повышение маркеров холестаза. У 3 (25%) больных имелась патология сердечно-сосудистой системы, у 1 больной ранее выполнена чрезбрюшная резекция прямой кишки по поводу рака.

Методы обследования и наблюдения

Для оценки общего и функционального состояния органов и систем больных проводились клинические и биохимические исследования крови и мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости с контрастным усилением, ангиографии висцеральных сосудов аорты, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, учитывались данные медицинской документации (амбулаторные карты, истории болезни, карты интенсивной терапии). Общее состояние пациентов (Performance status)

в предоперационном периоде оценивали по шкале Карновского и шкале ВОЗ-ECOG.

Диагноз опухолевого поражения печени устанавливали на основании клинической картины заболевания, результатов лабораторных и инструментальных исследований, морфологического исследования биоптатов первичных и метастатических опухолей. Срезы изучали с помощью светового микроскопа при увеличении: 16x10; 40x10; 100x10 (иммерсия). Для объективизации данных производилась фотосъемка на микроскопе МБИ-15 на пленку Микрат-300, использовали методику сканирующей электронной микроскопии на электронном микроскопе Phillips PSEM - 500х коррозионных (СЭМКП) и нативных (СЭМНП) препаратов.

Биохимические исследования крови проводились на биохимических анализаторах SMA 12/60 фирмы «Technicon» (США) и «SPECTRUM» фирмы «АВВОТ» (США). Инструментальные методы исследования включали: УЗИ органов брюшной полости на аппаратах фирмы «Toschiba»: «Toschiba 270», «Toschiba 335 A», «Toschiba 220» (Япония); «General Electric»: «Logic 7» и «Logic 200» (США); «Siemens»: «Antares» с цветным дуплексным сканированием и «Adara» (Германия), «Hitachi 5500» (Япония). Использовались конвексные датчики с фиксированной частотой 3,5 МГц и мультичастотные датчики с частотой от 2,5 до 6,67 МГц. KT органов брюшной полости выполняли на спиральном компьютерном томографе «Somatom Plus 4-А» и «Somatom Sensation 16» фирмы «Siemens» (Германия). MPT проводили на аппарате 4-го поколения «Magnetom Sonata» фирмы «Siemens» (Германия) с плотностью магнитного потока 1,5 TL. Ангиографические исследования и вмешательства осуществляли на ангиографических установках Advantx DLX и Innova 4100 (GE Medical Systems) (США), Philips Integris Allura FD-10 (Philips) (Голландия). Фиброгастродуоденоскопию выполняли эндоскопами GIF Q-30, GIF Q-40, GIF Q-160, на видеосистеме GIF - V-70. Колоноскопию проводили с помощью аппаратов CF-1T 20L, CF-30L, CF-40L. Дуоденоскопию и ЭРПХГ выполняли с помощью эндоскопов JF-1T20 и JF-1T30 фирмы «Olimpus» (Япония). Лапароскопические вмешательства выполнялись на оборудовании фирмы «Karl Storz» (Германия).

Для классификации больных с колоректальными метастазами в печень использовали классификацию Gennary и соавт. (1985). Результаты регионарной химиотерапии оценивали по шкале ВОЗ.

Методики малоинвазивных вмешательств Криодеструщия

Эти вмешательства на печени проводили на установке ERBE CRYO 6 (Германия), которая представляет собой криохирургическую систему на жидком азоте, с использованием коагуляторов ERBE-350. Криодеструкцию

опухолей печени осуществляли «открытым» путем. При наличии злокачественной опухоли печени выполняли лимфодиссекцию из печеночно-двенадцатиперстной связки, холецистэктомию. Для криодеструкции одномоментно использовали до 6 криозондов, вводимых в ткань опухоли. Криозонды вводили в опухоль по специальной методике под визуальным и УЗ-контролем. Режим замораживания для каждого из зондов выбирали путем установки температуры охлаждения в диапазоне от 0 до минус 195°С, скорости замораживания и длительности криовоздействия. Число используемых криозондов и их расположение зависели от размеров и формы опухоли. Формируемые ледяные глыбки должны были полностью перекрывать весь объем опухоли. В опухоль и по ее периферии устанавливали термодатчики для постоянного измерения температуры в выбранных для этого точках для контроля эффективности криоаблации. Режим криодеструкции определялся устанавливаемыми температурой, скоростью и продолжительностью замораживания. Помимо постоянного мониторирования температуры в опухоли и вокруг нее осуществлялся УЗ-контроль формирования «ледяного шара». При этом следили, чтобы температура в опухоли и по периферии не превышала минус 40°С, а края «ледяного фронта» «выходили» за границы опухоли не менее чем на 0,5-1 см. В среднем цикл замораживания длился около 15 мин. Цикл замораживания повторялся после оттаивания. После удаления криозондов оставшиеся раневые каналы в печени пломбировали полосками гемостатической губки.

Радиочастотная аблация Универсальный комплекс «Метатом-2» ЭХВЧ-МТУСИ, разработанный и производимый ЗАО «Фирма Техносвет» (Россия), предназначен для РЧА опухолей. Для проведения РЧА использовали чрескожный доступ, лапароскопию и «открытый» доступ после лапаротомии. Электрод вводился в опухоль под УЗ-контролем таким образом, чтобы кончик его рабочей части располагался на противоположном краю опухоли. Диаметр зоны аблации при времени воздействия 20-22 мин и использовании электрода с длиной рабочей части 30 мм составлял примерно 27-30 мм. Переустанавливая электрод, добивались, чтобы в опухолевой ткани не осталось неразрушенных клеток, и зона аблации (гиперэхогенная зона при УЗ-визуализации) перекрывала границы опухоли не менее чем на 10 мм. Мы вводили отдельную термопару в наиболее удаленный от рабочей части электрода край опухоли для температурного контроля режима термодеструкции. Нагрев центра опухоли до 60-75°С, а периферии до 50-60°С обеспечивал надежную деструкцию опухолевой ткани. При больших размерах опухоли, когда требовалось несколько циклов аблации, деструкцию начинали с дистальных участков опухоли так, чтобы впоследствии гиперэхогенная зона аблации визуально «не перекрывала» при УЗИ неповрежденные еще участки опухоли. Извлечение

электрода из печени производили при включенном генераторе РЧ на максимальную мощность, чтобы предотвратить диссеминацию опухолевых клеток по пункционному каналу и в целях гемостаза. При лапароскопической РЧА введение электрода и термопары, саму термоаблацию проводили под визуальным и УЗ-контролем (с помощью лапароскопического УЗ-датчика). «Открытая» РЧА выполнялась под визуальным и УЗ-наведением с использованием интраоперационного линейного датчика 7,5 МГц. Выполняя РЧА по поводу колоректальных метастазов в печень, выполняли холецистэктомию и лимфодиссекцию из гепатодуоденальной связки и по ходу общей печеночной артерии.

Химическая аблация этанолом Химическую аблацию 96% этанолом выполняли чрескожным и «открытым» методом. Пункционная игла диаметром 16 G вводилась в опухоль под УЗ-контролем таким образом, чтобы кончик ее располагался на противоположном краю опухоли. Введение спирта выполняли медленно для равномерного его распространения под постоянным УЗ-контролем для предупреждения дислокации иглы при дыхательных движениях и попадания спирта в крупные желчные протоки и сосуды. Извлечение иглы выполняли с созданием незначительного разрежения в шприце, чтобы исключить попадание спирта в брюшную полость. Количество спирта, вводимого однократно, составляло 10-20 мл. Выполняли 3-4 процедуры с интервалами в 1 неделю.

Рентгенохирургические методы лечения

Масляная химиоэмболизация печеночных артерий Производили пункцию и катетеризацию по Селдингеру бедренной артерии, реже левой плечевой артерии. Для ангиографии использовали неионные контрастные вещества (Omnipaque, NYCOMED IMAGING). Для селективной катетеризации чревного ствола и суперселективной катетеризации печеночных артерий использовали диагностические катетеры диаметром 4,0-5,0 F типа «hook» (крючок) или «cobra», коронарный диагностический катетер для катетеризации правой коронарной артерии «Jadkins» (Vr 3,0-3,5-4,0) различных фирм («Cook», «Cordis», «MediTech», «Terumo»). После ангиографии артериального русла выполняли возвратную диагностическую портографию для исключения тромбоза ветвей воротной вены, что являлось противопоказаниями для эмболизации печеночных артерий. Выполнялась суперселективная катетеризация ветвей собственной печеночной артерии с введением масляной суспензии химиопрепарата, представлявшей из себя смесь сверхжидкого липиодола (этиловые эфиры йодированных жирных кислот макового масла, Lipiodol Ultrafluid, Guerbet Lab.), неионного контрастного вещества с водным раствором химиопрепарата с химиопрепаратом в пропорции 1:1:2. В зависимости от размеров опухоли

использовалось от 5 до 15 мл липиодола. Профилактика инфекционных осложнений проводилась внутриартериальным введением антибактериального препарата широкого спектра действия. Затем в целях редукции печеночного кровотока производили дозированную механическую окклюзию артериальных ветвей кусочками гемостатической губки до 1 см3 или аутогемосгустками. В заключение выполняли контрольную ангиографию для оценки эффективности редукции артериального кровотока в целевом участке печени.

Эмболизация печеночной артерии по поводу гемангиомы печени

Суперселективно катетеризировали собственную или долевую печеночную артерию. Выясняли размеры, характер и локализацию гемангиомы и источники ее артериального кровоснабжения. Определяли наличие артериопортальных шунтов, скорость «сброса» контрастного вещества по афферентным сосудам гемангиомы. Эмболизацию гемангиомы выполняли, максимально селективно катетеризируя афферентные артерии гемангиомы, стараясь исключить или максимально минимизировать попадание эмболов в сосуды здоровой паренхимы печени. Для эмболизации сосудов, питающих гемангиомы, использовали микроэмболы Cook (поливинилалкоголь - ПВА). При так называемом «медленном сбросе» использовали более мелкие эмболы - ПВА 300 (300 мкм), при «быстром сбросе» - ПВА 500 или ПВА 700. На процедуру расходовали 0,5-0,7 мл эмболизата. В нескольких случаях в целях редукции кровотока устанавливали дополнительно металлические спирали.

Статистическая обработка материала. Достоверность различий в нашем исследовании определялась с помощью доверительного коэффициента t (критерий Стьюдента). Различия считались статистически достоверными при t>2, т.е. с уровнем значимости р<0,05. Для изучения отдаленных результатов хирургического лечения использовались методы статистического анализа выживаемости, реализованного в системе статистического анализа STATISTICA (data analysis software system), version 6.1. (www.statsoft.com). Эффективность проведенного хирургического лечения оценивали по продолжительности жизни пациентов с момента операции. Оценку функции выживаемости проводили с помощью построения таблиц дожития в годовых интервалах в течение 5 лет после оперативного вмешательства, а также по методу Каплана-Мейера при помесячном анализе смертности наблюдаемых пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Больным с опухолями печени выполнялись различные аблационные и рентгенэндоваскулярные вмешательства, структура которых представлена в табл. 2.

Таблица 2

Характер выполненных малоинвазивных вмешательств

Название операции Количество больных

Абс. %

Больные с метастазами колоректального рака в печени (п=147)

Криодеструкция 42 25,5

Радиочастотная аблация 18 10,8

Аблация этанолом 9 5,5

МХЭПА 78 47,3

Больные с доброкачественными опухолями печени (п=18)

Криодеструкция гепатоцеллюлярной аденомы 6 3,6

Эмболизация гемангиомы 12 7,3

Всего ... 165 100

Результаты лечения больных с метастазами рака толстой кишки 1. Криодеструкция метастазов (42). В этой группе было 12 (28,6%) женщин и 30 (71,4%) мужчин (средний возраст 64,0±13,5 года). Синхронные метастазы обнаружены у 27 (64,3%), а метахронные - у 15 (35,7%) больных в сроки от 7 до 36 мес с момента выявления первичной опухоли. При этом у 11 больных метастазы в печени были диагностированы до года после выявления первичной опухоли. У 25 (59,5%) больных метастазы локализовались в правой доле печени, у 3 (7,2%) - в левой, у 1 (2,4%) - в I сегменте печени, а у 13 (30,9%) пациентов метастазы обнаружены в обеих долях печени.

Показаниями для выполнения криодеструкции у наших больных были: наличие одиночного небольшого (менее 3 см в диаметре) метастаза; особенности расположения опухолевых узлов, значительно повышающих риск оперативного вмешательства; рецидив метастатического поражения в оставшейся после гемигепатэктомии доле печени; продолженный рост метастаза у больных с высоким операционным риском; сочетание резекции печени с криодеструкцией; наличие метастатического поражения печени у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Послеоперационные осложнения развились у 7 (16,7%) больных: коагулопатическое кровотечение (1), правосторонний плеврит (3) и пневмония (2), ТЭЛА (1). У 4 (9,6%) больных в результате лимфодиссекции из гепатодуоденальной связки выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов. В раннем послеоперационном периоде в результате ТЭЛА умер 1 (2,4%) больной, которому была выполнена многоэтапная криодеструкция опухолевого узла в правой доле печени до 10,5 см.

Из 41 пациента отдаленные результаты прослежены у 39. Четверо больных умерло в различные отдаленные сроки после операции от причин, не связанных с основным заболеванием, и были исключены из исследования. Из

35 больных умерло от прегрессирования основного заболевания 20 (57,1%). Расчеты общей выживаемости на основе построения таблиц дожития показали следующие результаты: до года - 81,3±6,4%; 51,8±8,5% - однолетняя; 44,9±8,6% - 2-летняя; 36,7±8,8% - 3-летняя; 31,8±8,9% - 4-летняя и 19,1±8,8% - 5-летняя. Медиана общей выживаемости составила 27,1 мес.

В связи с рецидивом метастатического поражения печени повторно были оперированы 6 (15,4%) пациентов: криодеструкция по поводу продолженного роста (2) и рецидива (1), левосторонняя гемигепатэктомия и криодеструкция метастаза в правой доле (1), правостронняя гемигепатэктомия (2). Причиной продолженного роста явилось несоблюдение методики аблации в период освоения метода.

Эхографические исследования зоны криодеструкции метастазов были проведены в целях своевременной диагностики рецидива или продолженного роста (рис. 1). Во время операции зона криодеструкции определялась как анэхогенное образование с четкой ровной гиперэхогенной границей в форме полуовала, дававшего выраженную акустическую тень.

Рис. 1. УЗИ больной Г: а — до криодеструкции (метастаз (указан стрелкой) в печени

рака толстой кишки); б-установка в метастаз криозонда (указан стрелкой); в - формирование ледяной глыбки (указана стрелкой) в процессе криодеструкции; г - эхографическая картина зоны криодеструкции (указана стрелками) через 95 сут после операции

После завершения аблации и удаления зондов и термодатчиков зона криовоздействия представлялась изогиперэхогенным неоднородным участком с гиперэхогенными включениями с «нежным», но достаточно четким волнистым контуром по границе с неизмененной паренхимой и по размерам соответствовала ледяной глыбке. На следующие сутки после операции очаг криодеструкции выглядел как неоднородный гипоэхогенный участок округлой формы с четкими границами, соответствующий по размерам ледяной глыбке или даже несколько большей. Через 7 сут размеры очага уменьшались на 3-5 мм, а его акустическая плотность несколько увеличивалась. Через 14 сут границы очага становились размытыми, а его размеры уменьшались на 2-3 мм. Через 30 сут в большинстве случаев зона криодеструкции четко не определялась и выглядела как изоэхогенное образование без четких контуров с гиперэхогенными включениями. Через 90 сут в зоне криодеструкции, определяемой лишь при целенаправленном поиске, отмечали наличие изоэхогенного участка без четких границ с гиперэхогенными участками разной эхоплотности и в ряде случаев с участками кальцинации. Изменения, характеризовавшиеся появлением в зоне криодеструкции гипоэхогенных структур, увеличением последних в размере, расценивали как рецидив или продолженный рост, что подтверждали прицельной пункционной биопсией. Морфологические исследования зоны криодеструкции были проведены у 24 оперированных больных в целях изучения надежности девитализации опухолевых клеток при криоаблации колоректальных метастазов с помощью установки ERBE CRYO 6. Участок, расположенный в пределах 1,5 см от эпицентра криодеструкции, условно обозначили «зоной А», на удалении от эпицентра криодеструкции от 2 до 4 см располагалась «зона Б», а на удалении 6 см - «зона В». Результаты проведенного исследования показали, что после криодеструкции в зоне В архитектоника структуры печени была не нарушена. Печеночные балки и синусоидные капилляры печеночных долек имели типичную ориентацию. В зоне Б наблюдались изменения конфигурации печеночных долек, иногда с очень сильной их деформацией или полностью неразличимой гистологической структурой. В зоне А после воздействия сверхнизких температур были обнаружены фрагментация клеточного материала, нарушение контактов гепатоцитов, вакуолизация цитоплазмы, пикноз и деформация ядер. Таким образом, область, располагавшаяся в пределах 1,5 см от эпицентра криодеструкции (зона А) - была зоной полного крионекроза. На удалении от эпицентра криодеструкции от 2 до 4 см (зона Б) находилась пограничная зона воздействия сверхнизких температур, где часть клеток сохраняла свою жизнеспособность. Зона В, располагавшаяся на удалении 6 см от эпицентра криоаблации, являлась интактной зоной.

2. Радиочастотная аблация метастазов. В данной группе было 12 (66,7%) мужчин и 6 (33,3%) женщин в возрасте от 64 до 77 лет. У 12 больных

первичная опухоль располагалась в прямой кишке, у 6 - в сигмовидной. Синхронные метастазы в печени обнаружены у 10 (55,6%) пациентов, метахронные, выявленные в сроки от 6 до 9 мес после выявления первичной опухоли, - у 8 (44,4%). У 8 больных было по 1 метастатическому узлу, и располагались они в правой доле печени. Остальные 10 пациентов имели по 2 опухолевых узла, располагавшихся либо в правой доле печени (3), либо в обеих долях (2). Размеры метастатических узлов в печени у данной группы больных не превышали 3 см в диаметре. Больные не имели отдаленных внепеченочных метастазов. В зависимости от стадии метастатического поражения печени (классификация по Оеппагу) больные распределились следующим образом: I стадия - 8 (44,4%), II стадия - 10 (55,6%) пациентов соответственно.

Показаниями для выполнения чрескожной РЧА метастазов в печень рака толстой кишки были: наличие одиночных опухолевых узлов диаметром не более 3 см; пожилые больные с серьезной сопутствующей патологией, с высоким операционным риском; выявление метастатических узлов в оставшейся после резекции доле печени или выявление новых метастазов после аблационных методов лечения; продолженный рост опухоли после ранее проведенной РЧА. Лапароскопическую РЧА проводили при поверхностном расположении опухоли; прилежании опухоли к стенке желчного пузыря, желудка, кишки. Показанием к открытой РЧА являлось выявление небольших единичных метастазов в печени во время операции по поводу первичной опухоли, когда их аблация проводилась одновременно с резекцией толстой кишки.

В зависимости от показаний 5 (27,8%) больным РЧА выполнена «открытым» методом, 2 (11,1%) - лапароскопическим и 11 (61,1%) -чрескожно под контролем УЗ-наведения. Двум (22,2%) пациентам РЧА синхронных метастазов в печени проведена одновременно с резекцией сигмовидной кишки и чрезбрюшной резекцией прямой кишки. Остальным пациентам термоаблация была произведена в сроки от 3 до 9 мес после резекции толстой кишки. Трем пациентам были выполнены: лапаротомия, ревизия и УЗИ печени, холецистэктомия, лимфодиссекция из гепатодуоденальной связки и РЧА солитарного метастатаза в связи с подозрением на метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Выполнено 23 чрескожных сеанса РЧА. Трем больным потребовалось 2-4 повторных вмешательства в связи с выявлением дополнительных метастатических очагов, а у 2 пациентов повторные сеансы проводились по поводу продолженного роста опухоли.

В ранние сроки после операции наблюдали: боль в месте пункции иглы или операционной раны, субфибрильное повышение температуры тела. В ближайшем послеоперационном периоде гиперферментемия носила

преходящий характер, клинические проявления ее отсутствовали. Уже с третьих суток отмечалось постепенное снижение уровня ферментов. После всех 30 (100%) вмешательств больные испытывали боль разной степени выраженности. Постаблационный синдром, проявляющийся слабостью и гипертермией, в большинстве случаев был мало выражен. После 6 (26,1%) чрескожных РЧА гипертермии отмечено не было, после 12 (52,2%) - уровень гипертермии составлял 37-38°С и после 5 (21,7%) - температура превышала 38°С. Послеоперационных осложнений, которым выполнена РЧА метастазов рака толстой кишки, мы не отмечали.

При УЗИ в ранние сроки после операции выявляли новообразования различной эхогенности, несколько большего диаметра, что соответствовало размерам зоны деструкции, В дальнейшем отмечено незначительное уменьшение новообразования. В ряде случаев небольшие опухоли, подвергнутые РЧА, при повторных исследованиях не обнаруживали. При КТ выявляли однородное низкоплотное образование в зоне деструкции опухоли, которое не накапливало контрастное вещество в артериальную и венозную (портальную) фазу. Накопление контраста после РЧА позволяло заподозрить неполную деструкцию опухоли. При МРТ коагулированная опухоль отображается как область с сигналом низкой интенсивности на изображениях в Т2-режиме с недостаточным усилением контрастным веществом на динамических изображениях. В сроки от 1 до 25 мес живы 8 (44,4%) пациентов. Показатели 1- и 2-летней выживаемости составили 81 и 53% соответственно.

3. Химическая аблация этанолом. В этой группе было 4 (44,5%) женщины и 5 (55,5%) мужчин (средний возраст 72±11,3 года). Синхронные метастазы обнаружены у 7 (77,8%), а метахронные - у 2 (22,2%) больных в сроки от 6 до 18 мес с момента выявления первичной опухоли. Размеры метастазов не превышали 5 см. Одиночные метастазы выявлены у 2 (22,2%) пациентов, множественные - в 7 (77,8%) случаях. Билобарное поражение паренхимы печени диагностировано в 6 (66,6%) случаях, поражение одной доли выявлено у 3 (33,3%) больных.

Показаниями для химической аблации этанолом у наших пациентов были: пожилой возраст пациентов, наличие выраженной сопутствующей патологии, в том числе наличие искусственного водителя сердечного ритма; невозможность применить другие методы локальной деструкции; выявление небольших синхронных метастазов при резекции кишки.

В 5 (55,5%) случаях аблацию спиртом проводили интраоперационно, при симультанных операциях. В остальных случаях введение алкоголя проводили многократными инъекциями под контролем УЗИ. В одну госпитализацию выполняли до трех процедур с периодичностью 5-7 дней. Осложнений аблации этанолом не было. Постаблационный синдром во всех случаях был

минимальный. Болевой синдром после чрескожных аблаций, требующий назначения наркотических анальгетиков, развился в 78,3% случаев. Температура тела 3-5 дней была субфибрильная и хорошо корригировалась назначением нестероидных анальгетиков. Изменения биохимических показателей были кратковременными и сопровождались повышением уровня трансаминаз, ЩФ и ЛДГ до 2 величин. Продолжается наблюдение и лечение 6 пациентов. Средняя продолжительность жизни умерших после аблации этанолом составила 11,2+5,0 мес.

4. МХЭПА. Интервенционные методы лечения применены у 78 больных с метастазами колоректального рака в печень. В группу вошли 52 мужчины и 26 женщин в возрасте от 34 до 83 лет (средний возраст 57,3+3,8 года). Операции по поводу первичной опухоли были выполнены в период от 1 до 40 мес до начала лечения метастазов. В 56,5% случаев первичная опухоль локализовалась в прямой кишке, поражение ободочной кишки наблюдалось у 43,5% больных. В зависимости от стадии метастатического поражения печени (по Ь. Оеппагу и соавт. (1985)) больные распределились следующим образом: I стадия - 4 (5,1%), II стадия - 18 (23,1%), III стадия - 53 (67,9%), IV стадия - 3 (3,9%). У 59 (75,6%) больных имелись билобарные метастазы в количестве от 1 до 18. Размеры опухолей колебались от 1 до 10 см, с максимальным объемом поражения до 50% паренхимы.

Показаниями для МХЭПА явились: наличие нерезектабельных метастазов; отсутствие эффекта от системной терапии; неоадъювантное лечение; адъюватное лечение после резекций печени; отказ больных от оперативного лечения или очень высокий риск проведения обширных резекций. Группы больных в зависимости от показаний распределились следующим образом: лечебная (паллиативная) МХЭППА - 56 (71,8%); неоадъювантная (при условно резектабельных опухолях) - 5 (6,4%); адъювантная (после резекций печени) - 17 (21,8%) больных.

Всего у 78 больных было проведено 158 курсов МХЭПА: у 32 по одному и у 46 от двух до пяти. При проведении МХЭПА в зависимости от объема пораженной печени и нарушения функции печени на введение использовали от 60 до 100 мг доксорубицина или 100 мг оксалиплатина. Как правило, на курс выполняли подолевую методику с 1-2-недельными перерывами между химиоэмболизациями правой и левой печеночной артерии.

Постэмболизационный синдром (ПЭС) различной степени выраженности наблюдался у всех больных и проявлялся болями в верхних отделах живота, тошнотой, реже рвотой, повышением температуры тела до фибрильных цифр, повышением в крови уровня трансаминаз, ЩФ, ГГТП. Изменения состава форменных элементов в клиническом анализе крови достоверно не отличались от дооперационных. Достоверно в первые сутки после МХЭПА отмечалось повышение уровня АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, которые на фоне проводимой

терапии возвращались к дооперационным показателям. Болевой синдром возникает непосредственно во время или сразу после введения химиоэмболизирующей смеси. Тошнота и рвота I и II степени возникла в 63% случаев и зависела от применяемого препарата. Температура тела повышалась у всех больных чаще в диапазоне 37,5-38,2°С. Отмечалась лучшая переносимость МХЭПА при использовании в качестве химиопрепарата оксалиплатина. ПЭС III степени не развился ни в одном случае, а I степень синдрома превалировала и составила 59,6% случаев по сравнению с 47,7% при применении доксорубицина. Явления ПЭС были купированы консервативными мероприятиями и не требовали отмены или снижения дозы химиопрепарата.

Осложнения развились у 7 (9%) больных. У 3 (3,8%) больных развился постэмболизационный холецистит, что было обусловлено попаданием химиоэмболизата в пузырную артерию. В 1 случае была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, у 2 больных воспалительные явления были купированы консервативно. У 2 (2,6%) больных с обширным билобарным поражением печени метастазами рака прямой кишки после проведения второго курса химиоэмболизации возникли абсцессы в правой доле печени, что потребовало в I случае чрескожного дренирования гнойной полости под контролем УЗИ. У второй больного была эффективна антибактериальная терапия. В 1 (1,3%) случае после очередного курса адъювантной химиоэмболизации артерии оставшейся левой доли печени развился вторичный склерозирующий холангит. У 1 (1,3%) из них развилась механическая желтуха за счет сдавления желчных протоков воспалительным инфильтратом. Попытки чрескожного дренирования желчных протоков оказались неэффективными, больной умер на 20-е сутки после химиоэмболизации от нарастающей печеночной недостаточности. Послеоперационная летальность составила 1,3%.

Эффективность проведенной терапии оценивали по клиническим проявлениям заболевания, результатам УЗИ, KT и МРТ с болюсным контрастированием (рис. 2), уровню онкомаркеров (РЭА, CA 19-9).

Полных ответов на лечение не наблюдалось. У 48 (79%) повторно обследованных больных отмечался эффект от лечения: частичный был у 16 (26,2%), стабилизация наступила у 32 (52,5%).

Увеличение размеров опухоли имело место у остальных 13 (21,3%) больных. У всех больных отмечено достоверное снижение уровня онкомаркеров, улучшение общего самочувствия.

Морфологические изменения: Гистологическое исследование удаленной ткани печени у 5 больных, которым МХЭПА была выполнена в неоадъювантном режиме, показало, что во всех метастатических очагах определялась III и IV степень лечебного патоморфоза опухолевых клеток.

Химиомасляная эмульсия в артериях не обнаруживалась. Развивались некрозы метастазов с формированием сначала лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрации печеночных балок и портальных трактов (рис. 3), а затем с формированием грубой соединительнотканной капсулы (рис. 4).

Рис. 2. МРТ-гепатография больной П.: а - множественные билобарные колоректальные метастазы в печени до МХЭПА; б - после 4 курсов МХЭПА отмечается регресс метастазов левой доли печени, определяется солитарный метастаз

правой доли

Рис. 3. Микропрепарат печени (окраска гематоксилином и эозином хЮО): участок

роста умереннодифференцированной аденокарциномы (а) с обширным участком некроза и распадом опухолевой ткани (б)

Рис. 4. Микропрепарат печени (окраска гематоксилином и эозином х25): участок высокодифференцированной аденокарциномы с распадом (а), отграниченный от ткани печени соединительнотканной капсулой (б)

Как правило, ткань опухоли замещалась фиброзным рубцом на фоне тотального некроза опухолевой ткани. В некоторых случаях на фоне соединительной ткани выявлялись замурованные опухолевые железы с признаками постэмболизационного патоморфоза. Выявлено, что граничащая с опухолью ткань печени не имела значительных изменений. Отмечались умеренное истончение печеночных балок и лейкоцитарная инфильтрация.

Признаков химического гепатита не выявлено ни у одного больного, перенесшего МХЭПА.

В группе больных, которым МХЭПА выполнялась в паллиативном режиме, средняя продолжительность жизни умерших составила 13,2+5 мес. У пациентов, получивших по каким-либо причинам лишь один курс регионарной химиотерапии, продолжительность жизни и медианы была в 2 раза меньше, чем у больных, получавших регулярные циклы. Причинами смерти были прогрессирующий рост метастазов печени и генерализация опухоли. Уменьшение и стабилизация роста метастазов при использовании оксалиплатина наблюдались чаще, чем при применении доксорубицина. Показатели выживаемости были лучше у больных, леченных неоднократными курсами МХЭПА с оксалиплатином по сравнению с доксорубицином (0,05<р<0,1). Проявление постэмболизационного синдрома при применении оксалиплатина было менее выраженным, осложнений и летальности не было. Качество жизни было удовлетворительным и после проведения курса химиоэмболизации не ухудшалось. Больные отмечали лучшую переносимость регионарной терапии по сравнению с курсами системной химиотерапии. Медиана выживаемости больных при метастазах колоректального рака была 12 мес. Пятилетней выживаемости не было. Одно-, двух- и трехлетняя выживаемость составила соответственно 51; 11 и 6,5% в общей группе, и при использовании оксалиплатина 61; 16 и 8%.

В неоадъювантном режиме проведено лечение 5 пациентам с метастазами колоректального рака. Трем больным после проведения 2-3 курсов МХЭПА удалось выполнить радикальную операцию на фоне частичного ответа. Двум пациентам выполнено 2 курса МХЭПА по поводу продолженного роста метастаза правой доли печени после их криодеструкции, с последующей резекцией печени после уменьшения размеров опухолевых узлов. При ревизии брюшной полости диагностировали явления перихолецистита, спайки с диафрагмой, некоторое уплотнение печеночной паренхимы, которые не увеличили время операции и объем кровопотери. Послеоперационных осложнений в этой группе не было. Рецидив метастаза в оставшейся доле печени на фоне проводимой системной химиотерапии развился у 1 пациента через 12 мес после операции, что потребовало смены ПХТ и проведения таргентной терапии. У 1 пациента через 6 мес диагностированы метатастазы в левом легком. Ему была выполнена лобэктомия с метастазами, с последующим продолжением регионарной химиотерапии оксалиплатином при чередовании с системной ПХТ.

Регионарная химиотерапия в адъювантном (послеоперационном) режиме проведена 17 пациентам. В эту группу вошли пациенты с метастатическим поражением печени, которым МХЭПА выполнялась после анатомических резекций печени, - у 13 (76,5%) больных и после резекции

сегмента печени - у 4 (23,5%). В случаях анатомических резекций с перевязкой долевых артерий химиоэмболизация артерий оставшейся доли печени выполнялась без введения гемостатической губки. Вмешательства проводили по стандартной подолевой методике у больных после резекции сегмента печени, и эндоваскулярное вмешательство завершали редукцией артериального печеночного кровотока. Осложнений, связанных с проведением МХЭПА, в этой группе пациентов мы не отметили. Выраженность постэмболизационного синдрома была меньше. Безрецидивный период у больных после операций но поводу колоректальных метастазов в печень в наших наблюдениях составил 17,9+5,1 мес.

Результаты лечения больных с гепатоцеллюлярной аденомой

Шести пациентам с подтвержденным при гистологическом исследовании диагнозом гепатоцеллюлярной аденомы печени выполнена криодеструкция новообразования. Размеры опухоли составили от 2 до 5 см.

Показания к криодеструкции у больных с гепатоцеллюлярной аденомой: риск малигнизации, разрыва с развитием кровотечения, сдавления важных анатомических структур печени.

Криодеструкцию выполняли при наличии одиночного образования, не превышающего в размерах 5 см, а также при локализации, значительно повышающей риск оперативного вмешательства, связанного с достаточно травматичной резекцией печени. Послеоперационных осложнений и летальных исходов после криодеструкции не было. Больные выписывались домой на 7-10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

При контрольных обследованиях данных о рецидиве опухоли не получено. Все больные чувствуют себя удовлетворительно. Перенесенное оперативное вмешательство в настоящее время не влияет на их физическую и социальную активность.

Результаты лечения больных с гемангиомами

Рентгенэндоваскулярная эмболизация ветвей печеночных артерий проведена 12 пациентам с гемангиомами.

Показания к рентгенэндоваекулярной эмболизации у больных с гемангиомами печени: наличие одной или нескольких гемангиом (5-8 см в диаметре) с клиническими проявлениями или асимптомные; неблагоприятное для резекции расположение гемангиомы в печени; билобарное расположение гемангиом печени; преклонный возраст и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, не позволяющих выполнить резекцию печени. Степень выраженности постэмболизационного синдрома зависела от объема подвергшейся эмболизации части печени с гемангиомами: у 2 больных имели место небольшие боли в правом подреберье в течение 2 сут, у 8 (66,7%)

больных боли в правом подреберье, повышение температуры до субфебрильных цифр отмечались в течение 4-5 сут. Еще у 2 (16,7%) больных интенсивные боли в правом подреберье, повышение температуры до 38-39° отмечались в течение 5 сут. Все проявления постэмболизационного синдрома были купированы в результате проведения консервативной терапии. Других осложнений и летальных исходов не было.

При контрольном обследовании больных ни в одном случае данных о росте гемангиом не получено. Регрессировали все клинические и лабораторные проявления гемангиом. Отмечено уменьшение их размеров у 3 (25%) больных на 1,5-2 см, у 1 больного - на 4 см. Все больные чувствуют себя удовлетворительно. Перенесенное оперативное вмешательство в настоящее время не влияет на их физическую и социальную активность.

ВЫВОДЫ

1. Показаниями для проведения криодеструкции и РЧА являются небольшие (до 3 см) опухоли печени в случаях, когда резекция печени связана с высоким операционным риском, сочетание аблации с резекцией печени. Эти аблационные методы целесообразны также при продолженном росте, рецидиве опухоли в оставшейся после гемигепатэктомии доле печени. Когда другие методы деструкции опухоли невозможны, показана девитализация этанолом.

2. Рентгенэндоваскулярная эмболизация ветвей печеночной артерии у больных с гемангиомами печени проводится при наличии небольших опухолей (5-8 см), при билобарном характере поражения, а также в случаях высокого операционного риска.

3. При проведении радиочастотной и химической аблации этанолом колоректальных метастазов в печень послеоперационных осложнений и летальности не было, а после криодеструкции с помощью криоустановки ERBE CRYO-6 они составили 10,5 и 1,7% соответственно. Проявления постаблационного синдрома были не выраженными и купированы в течение 1 -3 сут консервативными мероприятиями.

4. Эмболизация ветвей печеночных артерий у больных с гемангиомами не сопровождалась послеоперационными осложнениями и летальностью. Осложнения после МХЭПА у больных с колоректальными метастазами составили 9%, летальность - 1,3%. Постэмболизационный синдром у больных с метастазами рака толстой кишки в печень I-II степени развился в 98,8% случаев

5. Комплекс «Метатом-2» позволяет выполнять эффективную РЧА единичных или множественных метастазов колоректального рака диаметром до 3 см чрескожным, лапароскопическим, «открытым» методами. Показатели 1-й 2-летней выживаемости составили 81 и 53% соответственно.

6. При использовании для криоаблации аппарата ERBE CRYO-6 границы зоны полного крионекроза располагаются в 1,5 см от криозонда. Криодеструкция метастазов в печень рака толстой кишки, гепатоцеллюлярной аденомы позволяет добиться хороших отдаленных результатов. У больных с колоректальными метастазами показатели общей 1-, 3- и 5-летней выживаемости составили 81,3 - 44,9 - 31,8% соответственно при медиане общей выживаемости 27,1 мес.

7. После МХЭПА у больных с колоректальными метастазами в печень полных некрозов опухоли не происходит. Частичный некроз опухолевой ткани с формированием фиброзной капсулы отмечали в 71% случаев. В рубцовой соединительной ткани сохраняются замурованные раковые железы. Морфоструктурных изменений в непораженной опухолью паренхиме печени, характерных для химического гепатита, выявлено не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективной аблации опухолей печени при использовании криоустановки ERBE CRYO-6 криозонды необходимо устанавливать параллельно друг другу на расстоянии, не превышающем 2,2 см. Термозонды должны располагаться как в самой опухоли, так и по ее краям. Сонографические границы зоны термодеструкции должны «выходить» за края опухоли не менее чем на 1 см. При аблации опухолей более 3 см криодеструкция начинается с глубжележащих участков.

2. Для криодеструкции опухолей, не превышающих 2 см, используется один криозонд. Для разрушения опухолей от 2 до 3 см в диаметре используется 3 криозонда, расположенных по краям опухоли в углах равнобедренного треугольника. При деструкции опухолей от 3 до 4 см в диаметре используется 4 криозонда, введенных по краям опухоли в углы виртуального квадрата со сторонами, не превышающими 2,2 см. При криодеструкции опухолей от 4 до 5 см в диаметре используется 5 криозондов, расположенных по краям опухоли в углах виртуального равностороннего многоугольника. При криодеструкции опухолей более 5 см в диаметре используется 6 криозондов.

3. При выполнении РЧА и криодеструкции «открытым» способом, а также при лапароскопической термоаблации считаем необходимым выполнять холецистэктомию и лимфодиссекцию из печеночно-двенадцатиперстной связки.

4. Для более равномерного распределения химиоэмболизата в артериях доли печени и предотвращения попадания его в другие сосудистые регионы химиоэмульсия, подогретая до 38-40°С, вводится малыми (до 5 мл) порциями

с постоянным визуальным контролем, чередуя с введением внутриартериально 2% раствора папаверина.

5. Химическая аблация этанолом должна проводиться под постоянным УЗ-контролем для исключения попадания спирта в крупные сосуды и желчные протоки. Введение спирта следует начинать с дальнего края опухоли с постепенным подтягиванием пункционной иглы, максимальным объемом 15 см' на одно введение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Масляная химиоэмболизация печеночных артерий в комплексном лечении злокачественных опухолей печени / Филиппов A.B., Царев М.И., Иванов В.А., Трунин И.В., Смирнов В.Л. // IV Межд. конф.: Высокие медицинские технологии XXI века; Испания, Бенидорм, 30.11-06.11.2005 г. М., 2005. С.35.

2. Методы интервенционной радиологии в комплексном лечении метастазов колоректального рака в печень / Рожков А.Г., Царев М.И., Филиппов A.B., Трунин И.В., Макшанцев А.Ю., Зорин Е.М. // Межд. хир. конгр.: Новые технологии в хирургии; 5-7 окт. 2005 г. Ростов-на-Дону, 2005. С.364-365.

3. Особенности лимфооттока по грудному протоку у больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей печени / Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И., Филиппов A.B. // Матер. IX Рос, онкол. конгр.; 22-24 нояб. 2005 г. М„ 2005. С.181.

4. Первый опыт масляной эмболизации печеночной артерии при поражениях печени / Иванов В.А., Царев М.И., Трунин И.В., Филиппов A.B., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Волков С.В., Смирнов В.Л., Словаковский С.С., Мостовой И.В.; Тез. Второго Рос. съезда интервен. кардиоангиол.; Москва, 2830 марта 2005 г. // Межд. журн. интервен. кардиоангиол. 2005. №7. С.48.

5. Химиоэмболизация печеночных артерий при лечении злокачественных опухолей печени / Филиппов A.B., Царев М.И., Рожков А.Г., Иванов В.А., Трунин И.В. // Матер. IX Рос. онкол. конгр.; 22-24 нояб. 2005 г. М., 2005. С.184.

6. Методы регионарной химиотерапии в комплексном лечении метастазов колоректального рака в печень / Рожков А.Г., Царев М.И., Филиппов A.B., Трунин И.В., Макшанцев А.Ю., Зорин Е.М., Долгих Р.Н., Нагаев P.M. // Межд. науч.-практ. конф.: Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития. М., 2006. С.73-74.

7. Оперативное лечение больных со злокачественными опухолями печени / Царев М.И., Рожков А.Г., Филиппов A.B., Долгих Р.Н., Нагаев P.M., Карандин В.И., Дмитращенко A.A., Зорин Е.М. // Науч.-практ. конф. с межд.

участ.: Современные технологии управления медицинской организацией; 22 дек. 2006 г. Красногорск, 2006. С.282-283.

8. Регионарная адъювантная и паллиативная химиотерапия метастазов колоректалыюго рака печени / Царев М.И., Рожков А.Г., Филиппов A.B., Трунин И.В., Иванов В.А., Макшанцев А.Ю., Зорин Е.М., Долгих Р.Н., Нагаев P.M., Карандин В.И. // Науч.-практ. конф. с межд. участ.: Современные технологии управления медицинской организацией; 22 дек. 2006 г. Красногорск, 2006. С.286-288.

9. Возможности хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей / Царев М.И., Рожков А.Г., Филиппов A.B., Долгих Р.Н., Нагаев P.M., Карандин В.И., Дмитращенко A.A., Захаров Б.А. II Тез. XIV Межд. конгр. хир.-гепатол. стран СНГ: Актуальные проблемы хирургической гепатологии; 19-21 сент. 2007 г. // Анналы хир. гепатол. 2007. Т.12, №3. С.121.

10. Профилактика осложнений регионарной химиотерапии опухолей печени / Царев М.И., Рожков А.Г., Филиппов A.B., Трунин И.В., Иванов В.А., Зорин Е.М., Филатов А.И., Долгих Р.Н., Нагаев P.M. // Тез. XIV Межд. конгр. хир.-гепатол. стран СНГ: Актуальные проблемы хирургической гепатологии; 19-21 сент. 2007 г. // Анналы хир. гепатол. 2007. Т.12, № 3. С.153.

11. Аблационные вмешательства при лечении больных с метастазами колоректального рака в печень / Царев М.И., Рожков А.Г., Переходов С.Н., Филиппов A.B., Карандин В.И., Долгих Р.Н., Нагаев P.M. // Колопроктология. 2008. №2(24). С.36-41.

12. Криодеструкция опухолей печени / Царев М.И., Рожков А.Г., Переходов С.Н., Филиппов A.B., Захаров Б.А., Карандин В.И., Долгих Р.Н., Нагаев P.M. И Первая Межд. конф. по торакоабдом. хир.; Москва, 5-6 июня 2008 г. М., 2008. С.133.

13. Оценка эффективности масляной химиоэмболизации печеночных артерий при билобарном злокачественном поражении печени / Иванов В.А., Трунин И.В., Царев М.И., Филиппов A.B., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Смирнов B.JL, Иванов A.B., Мовсесянц М.Ю., Витязев С.П., Майсков В.В., Пилипосян Е.А. // Тез. Третьего Рос. съезда интервен. кардиоангиол.; Москва, 24-26 марта 2008 г. // Межд. журн. интервен. кардиоангиол. 2008 №14. С.39.

14. Эффективность интервенционной радиологии при лечении метастазов колоректального рака в печень / Царев М.И., Рожков А.Г., Переходов С.Н., Филиппов A.B., Иванов В.А., Трунин И.В., Долгих Р.Н., Нагаев P.M. // Колопроктология. 2008. №1(23). С.31-37.

15. Опыт хирургического лечения больных с опухолями гепатобилиарной зоны /Белякин С.А., Царев М.И., Рожков А.Г., Карандин В.И., Филиппов A.B., Утлик Ю.А., Долгих Р.Н., Нагаев P.M. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. 2010. 2(30). С.26-35.

Подписано в печать:

11.11.2010

Заказ № 4480 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru