Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологическая характеристика гемангиом и особенности их криотерапии

На правах рукописи

ГОЛОВАНОВ ВИКТОР НИКОЛАЕВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМАНГИОМ И ОСОБЕННОСТИ ИХ КРИОТЕРАПИИ

14.00.27 - хирургия 14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Красноярской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Пуликов

Анатолий Степанович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук

Юрчук

Владимир Андреевич Винник

Юрий Семенович Куликов

Николай Николаевич

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РФ, НИИ педиатрии и детской хирургии.

Защита диссертации состоится '» 2005г. в час. на

заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации» (660022, Красноярск, ул. П. Железняка, дД)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. ИЖелезняка, д.1)

Автореферат разослан « »_2005г.

пнто

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Гемангиомы наружных покровов - часто встречающееся заболевание детского возраста - являются одним из наиболее распространенных видов опухолей мягких тканей и наблюдаются у детей от 50 до 80% и у взрослых -20% (Г.А. Федореев,1971; Н.Б. Ситковский.,1980г.: Д.Д Мельник, 2000г.; В.В. Шафранов. 2002.)

Они относятся к сосудистым новообразованиям, имеют врожденный характер, не опасны для жизни, но причиняют немало страданий родителям и самому ребенку (Краковский Н.И. 1975г.). Гемангиомы делятся на истинные и ложные. Из истинных гемангиом выделяют капиллярные, кавернозные и комбинированные. Эти сосудистые новообразования не имеют капсулы, в ряде случаев способны быстро расти, агрессивно прорастают в окружающие ткани, ведут к их разрушению, причиняя как косметические, так и функциональные нарушения. Поэтому отдельные исследователи (Аничков М.Н.,1978; Буторина A.B., 2003г.) справедливо относят их к злокачественным опухолям.

В настоящее время известно более 60 способов лечения гемангиом: хирургический, склерозирующий, электрокоагуляционный, радиационный, гормональный, лазерный, криогенный и др. Наличие большого количества методов лечения свидетельствует о том, что ни один из перечисленных не является универсальным, а их многообразие затрудняет выбор способа лечения конкретного больного.

Каждый из методов обладает определенными преимуществами, и вопрос стоит лишь о том, какой из них является наиболее рациональным с точки зрения простоты, доступности, удобства для больного, эффективности по косметическому и функциональному результату. Лечение должно основываться на всесторонней оценке каждого случая с учетом вида, локализации, клинической формы, размеров, характера течения гемангиомы, а также возраста больного.

Применение низких температур в различных областях медицины позволяет

получить хорошие результаты в лечении с использованием специальных аппаратов

и криогенных систем (Н.Б. Ситковский, 1980; М.А.Алиев, 1996; В В

Шафранов, 1997; Д.Д.Мельник, 2000). Криогенный, метод получил название

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ .

«хирургия без скальпеля», благодаря таким фшеныИЦЦИЯЙИИИИ | как

srzgütol I

безболезненность, отсутствие кровотечения и заметной общей реакции организма, и еще далеко не исчерпал своих возможностей. Он имеет убедительные преимущества в сравнении с оперативными и другими консервативными методами лечения.

В настоящее время по Красноярскому краю и г. Красноярску не установлена клинико-эпидемиологическая характеристика гемангиом, отсутствуют сведения о морфологических преобразованиях гемангиом в момент и различные сроки после криодеструкции, нет четких методик по применению «снега» угольной кислоты при лечении различных видов гемангиом.

На основании вышеизложенного сформулирована цель работы: Выявить особенности клинического течения и строения гемангиом, разработать технологию экономически эффективной и оптимальной их криодеструкции. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить особенности локализации и распространенности гемангиом в зависимости от экстремальности экологических факторов в г.Красноярске.

2. Изучить морфологическую характеристику гемангиом в толще кожи и их изменчивость при криодеструкции.

3 Разработать новую технологию криодеструкции гемангиом «снегом» угольной кислоты и внедрить этот способ в клиническую практику. НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые установлена прямая зависимость между распространенностью, количеством и локализацией гемангиом у детей и взрослых и экстремальностью антропоургентной экологической загрязненности в различных районах г. Красноярска.

2. Разработан новый способ криодеструкции гемангиом «снегом» угольной кислоты и алгоритм его применения, что позволило более четко определить показания к лечению гемангиом в зависимости от их вида, локализации и площади (патент №2231328 от 27 июня 2004г.).

3. На основании морфологического изучения гемангиом выявлены особенности гистогенеза кожи в динамике после криодеструкции «снегом» угольной кислоты. Показано, что различные по строению гемангиомы после криодеструкции подвергаются однонаправленным морфологическим изменениям. "

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании проведенного анализа существующих методов лечения сосудистых опухолей (оперативных и консервативных) выявлены их отрицательные и положительные стороны.

Разработанный способ криодеструкции гемангиом «снегом» угольной кислоты и алгоритм его применения с учетом локализации, распространенности и наличия осложнений в виде кровотечений и инфицирования гемангиом дает хорошие косметические и функциональные результаты. Доказано, что криодеструкция «снегом» угольной кислоты наиболее эффективна при лечении капиллярных гемангиом, менее выражен лечебный эффект при комбинированных гемангиомах и при кавернозных гемангиомах его применение нецелесообразно.

Криодеструкция гемангиом с учетом показаний и противопоказаний значительно повышает качество и сокращает расходы по сравнению с оперативным методом.

Лечение «снегом» угольной кислоты проводится в амбулаторных условиях, не требует обезболивания и позволяет снизить оперативную активность на 95%. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

На базе Детской городской клинической больницы №5 создан специальный центр криогенного лечения гемангиом с использованием «снега» угольной кислоты, где получают лечение дети, проживающие в г. Красноярске и в Красноярском крае.

Предложенный способ лечения гемангиом, практические и теоретические результаты диссертационной работы внедрены в работу поликлиник города Красноярска, на кафедрах хирургии и стоматологии Красноярской государственной медицинской академии (акты внедрения прилагаются). Материалы диссертации используются при проведении семинарских занятий и чтении лекций для студентов, ординаторов, врачей - интернов, аспирантов Красноярской государственной медицинской академии на кафедрах детской

хирургии, детской стоматологии, гистологии, цитологии и эмбриологии (акты

внедрения прилагаются).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Способ криодеструкции «снегом» угольной кислоты капиллярных и изъязвленных гемангиом является эффективным, экономичным, дает хорошие функциональные и косметические результаты.

2. Криодеструкция «снегом» угольной кислоты может эффективно использоваться при обширных инфицированных гемангиомах в комбинации с другими методами, что дает возможность получить более качественные результаты лечения.

3. Репаративной гистогенез кожи после криодеструкции гемангиом происходит быстро, ткани по строению почти не отличаются от неизмененной кожи. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на заседаниях общества детских хирургов (г. Красноярск,2001-2002гг.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детских хирургии» (г. Красноярска 2002г.), международной конференциии «Гомеостаз и инфекционный процесс», (Египет 2002г). ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 5 работ в центральной и местной печати, получен 1 патент на изобретение

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 151 страницах машинописи. Она содержит 30 таблиц, 38 рисунков и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, приложение и указатель литературы (157 источников на русском и 65 на иностранном языках).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования служили 16129 детей в возрасте от 7 дней до 14 лет и 155 взрослых от 18 до 30 лет с различными клиническими формами гемангиом и различной их локализацией. Из них женского пола - 64,1 % и мужского - 35,9 %. При исследовании и лечении гемангиом применяли клинические,

инструментальные, экологические, морфологические и медико - статистические методы. Клинические и инструментальные методы включали анамнез, осмотр, пальпацию, аускультацию, термометрию, УЗИ, оперативное и комбинированное лечение, криотерапию, электрокоагуляцию, склерозирующую терапию. Для установления взаимосвязи между количеством, распространенностью, локализацией гемангиом на коже и экологическими факторами мы учитывали степень экологической загрязненности районов г. Красноярска, данные по которым получили из государственного доклада « О состоянии окружающей природной среды Красноярского края (1998г.) и данных социально - гигиенических исследований (В.В.Гребенникова, 1998).

Морфологический метод. Для микроскопического исследования гемангиом брались новообразования из разных участков кожи с локализацией как в дерме, так и в подкожной клетчатке. Операционный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин-целлоидин. Срезы толщиной 5-7 микрон окрашивали гематоксилин-эозином, по Маллори и орсеином по Унна - Тенцеру. Измерение числа структур, их площадей, диаметров и других показателей производилось с помощью сетки и линейки, вставляемых в окуляр микроскопа, по Г.Г.Автандилову(1990). Линейка была оттестирована окуляр-и объект -микрометрами.

Медико-статистическая обработка данных и их графическая иллюстрация проводилась на ЭВМ («Pentium-TV») с использованием стандартного программного продукта "MS Excel 2000" и STAHSTICA FOR WINDOWS VERSION 5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распределение гемангиом по клиническим формам позволило установить, что у детей в основном встречаются истинные гемангиомы (95,5%). Из них на капиллярные приходится - 92,2%, кавернозные - 1,1%, комбинированные - 1,6%. Ложные гемангиомы составили - 4,5%,. из которых больше всего пиогенных гранулем - 2,2%, плоских - 1,3% и меньше всего звездчатых - 0,6% и медиальных пятен - 0,4%. У взрослых в основном преобладают ложные гемангиомы (82,5%), среди которых больше всего звездчатых (59,4%) и пиогенных гранулем (23,2%).

Истинные гемангиомы у взрослых составили 17,4%.Из них капиллярных - 11,7% и комбинированных -5,7%. (табл.1).

Таблица 1

Распределение гемангиом по клиническим формам

Виды гемангиом Всего Дети Взрослые

Кол. % Кол. %

Истинные гемангиомы, в том числе: 15495 15403 95,5 27 17,4

а) капиллярные 15047 14968 92,8 18 11,7

б) кавернозные 177 177 1,1

в) комбинированные 271 258 1,6 9 5,7

Ложные гемангиомы, в том числе: 789 726 4,5 63 82,6

а) плоские /винные пятна/ 209 209 1,3

б) звездчатые 124 97 0,6 92 59,4

в) пиогенные гранулемы 397 361 2,2 36 23,2

г) медиальные пятна 59 59 0,4

Всего: 16284 16129 100 155 100

У детей гемангиомы локализовались чаще всего на коже нижних конечностей, спины, верхних конечностей, груди, живота, и реже на коже головы и шеи, ягодицах, промежности и половых органов. У взрослых больше всего гемангиом встречается на голове и шее (49,7%), на верхних конечностях (23,9%),груди (18,7%) и спине (7,7%).(рис.1).

Как указывают многие исследователи (В.В.Шафранов, 1994; В.В.Гребенникова, 1998; Л.А.Дурнов с соавт.,2002,), неблагоприятная природная среда оказывает негативное влияние на здоровье, способствует возникновению и росту различных видов опухолей.

Уровень загрязнения атмосферного воздуха г. Красноярска характеризуется как очень высокий с индексом загрязненности атмосферы до 53,ЗГГДК (по районам от 14 до 53,3). В период неблагоприятных метеоусловий (безветрие, повышенная

влажность) происходит рост концентрации вредных веществ от 10 до 30 ПДК, сохраняющихся на срок от 1-7 суток до 2 недель (В.В.Гребенникова, 1998).

Распределение гемангиом на кожных покровах у детей

промежности ягодицы 2% половые органы голова, шея

плечо и

кисть

Ж1В0Т 8%

спина 19%

ФУДЬ

15%

бедро и голень 15%

Рис. 1.

В основном дети с гемангномами обращались в возрасте до 1 года (83,3%).(рис.2).

Обращаемость детей с геман гномами по возрасту

От 6 мес. до 1

года — 23%

От 3 до 6 мес. 29%

Рис. 2.

Административно г. Красноярск делится на 7 районов. Из них 3 (Советский, Ленинский и Свердловский) являются ведущими промышленными районами, где выброс вредных веществ составляет до 90% от всего промышленного комплекса. В этих районах проживает более половины населения г. Красноярска Кировский, Октябрьский, Железнодорожный и Центральный районы можно отнести к «спальным» районам, в которых наиболее низкий уровень выброса вредных веществ.

Исходя от обращаемости детей с гемангиомами из районов г Красноярска нами выявлена прямая взаимосвязь между уровнем загрязнения районов и количеством детей с гемангиомами, количеством гемангиом на теле и их локализацией (рис.3). В Советском районе обращаемость детей с гемангиомами составила - 27,5% (валовой выброс вредных веществ - 120,661 тыс.тонн/год ),в Ленинском, соответственно, - 19,5% (58,711 тыс.тонн/год), в Свердловском - 17,0% (33,687тыс.тонн/год).

Валовый выброс вредных веществ и обращаемость детей с гемангиомами (%) по районам г. Красноярска

▲ - Ряд1 Валовой выброс, тыс тонн/год ■ Ряд2 % больных

Рис. 3.

Кроме того, в Советском районе 71% родителей работали на КРАЗе, КРАМЗе и других предприятиях, связанных с вредно действующими факторами

производства. У 27% матерей имелись психотравмы, у 28% - гестозы 1-ой и 2-ой половины беременности, у 16% - угроза выкидыша, у 3,2% во время беременности отмечались острые респираторные заболевания.

Анализ полученных данных позволяет предположить, что:

- при врожденной сосудистой патологии (гемангиомы) имеется высокая степень спонтанных генетических аберраций в наиболее загрязненных районах (Советском, Ленинском, Свердловском) по сравнению со «спальными» районами г.Красноярска (Кировским, Октябрьским, Центральным, Железнодорожным);

- уровень врожденных сосудистых аномалий (гемангиом) имеет существенную и прямую зависимость от экстремальности антропоургенгных факторов в районах проживания семьи и работы родителей (Советский, Ленинский, Свердловский);

-на формирование генотипа с повышенным риском развития сосудистых аномалий существенное влияние оказывает осложненное течение беременности (гестозы, угрозы выкидыша), развивающиеся на фоне психических и стрессовых реакций у матерей.

Известно, что из всех методов лечения хирургический метод используется наиболее широко. Оперативное удаление гемангиом проведено нами у 1243 больных в возрасте от 1 месяца до 14 лет. У большинства прооперированных детей (86%) площадь гемангиом колебалась от 1 до 10 см2 Удаление гемангиом проводилось главным образом в пределах здоровых тканей и явилось наиболее радикальным методом, позволяющим достичь быстрого положительного противоопухолевого результата. При динамическом наблюдении на протяжении 3-5 лет результаты лечения гемангиом оперативным путем расценивались как хорошие только в 62,7% случаев, когда больной избавлялся полностью от опухоли, не имел рецидивов и послеоперационные рубцы практически были незаметны. Удовлетворительные - в 37,3% случаев, когда больной также избавлялся полностью от опухоли, но послеоперационные рубцы оставляли в разной степени косметические дефекты.

Из всех прооперированных больных гемангиомы имели активный рост у 825 детей, что составило 66,4%. Иссечение гемангиом, ввиду их активного роста, выполняли сразу после установки диагноза.

Изучение ближайших и отдаленных результатов после иссечения гемангиом позволило нам сделать следующее заключение: оперативное удаление гемангиом у

детей является наиболее простым и радикальным способом лечения. Этот способ может быть применен во всех случаях, когда технически это возможно и где косметические результаты не имеют такого большого'значения (при расположении опухоли на закрытых участках тела). Большим недостатком хирургического лечения является послеоперационный рубец, который причиняет косметические, а иногда и функциональные неудобства.

Мы также установили и подтвердили данные других исследователей (Г.А Федореев, 1971, A.B. Буторина, 1996), что хирургическое лечение показано только тем больным, у которых кавернозные и смешанные гемангиомы.

Склерозирующую терапию гемангиом с применением 70% раствора этилового спирта получил 171 больной. Среди детей это были, в основном, дети до 6 мес.жизни - 64,7%. Оценивая результаты лечения, мы пришли к выводу, что этот метод целесообразно использовать при лечении смешанных и кавернозных гемангиом, которые располагаются в «критических местах» (лицо, шея, в области грудных желез, половых органов) и где нежелательно проводить оперативное лечение. Недостатком метода является большая продолжительность лечения, а также болезненность при введении склерозирующего вещества. Оно вызывает некроз ткани опухоли и образует заметные рубцы.

Электрокоагуляцию гемангиом малых размеров мы применили у 97 детей и установили, что электрокоагуляции могут быть подвергнуты только больные со звездчатыми гемангиомами, так как они небольшие по размерам и не оставляют следов на коже после лечения.

Гемангиомы простые и небольших размеров можно удалить одним из способов лечения. При наличии противопоказаний к оперативному лечению (гнойно-септические и соматические заболевания) и в поисках наилучшего результата по удалению сложных гемангиом мы применяли комбинированное лечение.

- криотерапия + оперативное лечение - у 194 больных

- оперативное лечение + криотерапия - у 34 больных

В результате мы получили хорошие (58,6%) и удовлетворительные (41,4%) результаты.

Криолечение, как способ, известен давно и для криоразрушения тканей гемангиом достаточна температура от -20°С до -25°С (Э.И. Кандель,1974; Н.С. Пушкарь, 1975; В.И. Коченов,2000; Д Д. Мельник, 2000), которую можно получить при применении «снега» угольной кислоты.

В рекомендациях Г.А. Федореева, 1971, Н.И. Краковского, 1974, предложено время экспозиции «снега» угольной кислоты от 30 до 45 секунд. При этом опухоли исчезали, а на их месте в 68% случаев образовывались гипертрофические рубцы. С целью улучшения косметических и противоопухолевых результатов мы использовали данные, накопленные в литературе, и собственный опыт лечения гемангиом методом криодеструкции с использованием «снега» угольной кислоты. Мы изменили технику криотерапии гемангиом за счет уменьшения времени криодеструкции хладагентом сначала до 20 сек., а затем до 10 сек и 5 сек., а площадь воздействия уменьшили от 1,5см до 0,5см в диаметре. С уменьшением времени и площади криовоздействия результаты становились положительными; капиллярные гемангиомы исчезали, и на их месте не оставалось рубцов на коже.

В результате дальнейшей работы мы разработали свой способ лечения капиллярных гемангиом «снегом» угольной кислоты и алгоритм его применения. На разработанный нами способ было оформлено изобретение (патент №2231328 от 27 июня 2004г.).

Способ заключался в следующем: из баллона с углекислым газом набирается в салфетку «снег» и формируется снежный карандаш диаметром около 0,5см. Время экспозиции от 5 до 7 сек. на слизистых оболочках и от 7 до 10 сек. на кожных покровах. Далее накладывается асептическая повязка. В зависимости от

о

расположения, размеров и форм гемангиом проводилось от 1 до 15 сеансов, а в некоторых случаях одновременно до 6 криоаппликаций.

Ультразвуковое (УЗИ) и морфологическое исследование в настоящее время являются основными методами в диагностике гемангиом, что позволяет широко использовать их при гемангиомах любой локализации. Результаты морфологического исследования показали, что капиллярные гемангиомы встречаются во всех слоях кожи, кроме эпидермиса. Преимущественно они располагаются в собственно дерме и в подкожной жировой клетчатке, при этом

эпидермис истончен, но все слои сохранены. В дерме можно отметить их диффузный характер роста, когда разрастание капилляров происходит по всей толщине кожи.

При световой микроскопии нами было выделено несколько видов капиллярных гемангиом: дольчатые, гипертрофические, юные без гиалина в просвете, зрелые с гиалином в просвете и ветвистые. В некоторых случаях капиллярные гемангиомы, расположенные в подкожной клетчатке, имели выраженное дольчатое строение, что приводило к неправильной диагностике и в дальнейшем - к неэффективному лечению. Они состоят из большого количества расширенных капилляров с массой эндотелиальных клеточных элементов, образующих дольки. Объем сосудистых компонентов различных типов гемангиом в коже и подкожной клетчатке значительно отличаются от нормальной кожи (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика содержания сосудов и желез в коже в норме, при

различных видах гемангиом и после криодеструкции (%).

12- 36 сут.

Параметры Ыорма Капиллярные гемангиомы Кавернозные гемангиомы Комбинированные гемангиомы После криодеструкции

Каверны в дерме 0 0 56,4±2,91 15,04±2Д9 22.4±2.8

Каверны в подкожной клетчатке 0 0 58,0±4,28 37,12±2,69 34.1+3.1

Каверны с тромбом в дерме 0 0 48,0±3,62 6,24±1,4 1.2±0.64

Каверны с тромбом в подкожной клетчатке 0 0 50,4±4,76 6,82±2,41 1.3+0.47

Капилляры в дерме' 7,35± 0,97 15,6±2,3 2 3,0±0,56 18Д6±1,78 4.0±0.81

Капилляры в подкожной клетчатке 1,6±0, 67 34,2+2,2 8 0 2,08±0,51 1.6±0.42

Артериолы в дерме 5,9±1, 06 2,2±0,65 1,0±0,34 4,8+1,08 1.2±0.41

Артериолы в подкожной клетчатке 1,5±0, 58 8,8±1,2 8,6±1,5 0,32±0,15 0.8±0.25

Венулы в дерме 6,2±1, 0 13,6±1,8 3 2,4+0,82 6,88+1,24 0.4±0.19

Венулы в подкожной клетчатке 2±0,7 7 5,0±0,72 0 12,72±2,03 0.4±0.19

При УЗИ капиллярных гемангиом характерно наличие образований повышенной эхогенности с достаточно ровными и четкими контурами. Структура в большинстве случаев гомогенная, может быть гетерогенной за счет мелких (до 1-2 мм.) гипоэхогенных включений (сосуды). В то же время обилие сосудистых стенок приводит к повышению эхогенности в зоне сосудистой опухоли

Кавернозная гемангиома располагается в собственно коже (преимущественно в плотной неоформленной соединительной ткани сетчатого слоя) и подкожной клетчатке. На гистологическом срезе кавернозные (или пещеристые) гемангиомы выглядят как полости, заполненные кровью. Между такими полостями в перегородках встречается небольшое количество капилляров с эндотелиальными клетками. В подкожной клетчатке капиллярно-венозная сеть развита слабо Стенки каверн представляют волокнистую соединительную ткань, изнутри выстланную эндотелиальными клетками. Гемангиома разрастается с образованием патологической капиллярной сети. Учитывая то, что в большинстве случаев кавернозная гемангиома характеризуется быстрым диффузным ростом, распространяясь не только в коже, но и в нижележащих мягких тканях, этот вид гемангиом является наиболее сложным для лечения.

Кавернозный тип сосудистого новообразования при УЗИ выявляется анэхогенными участками неправильно округлой или овальной формы с неровными контурами, размеры которых весьма вариабельны и могут колебаться в пределах от 0,1-1,5 мм до 8-10 мм. При дуплексном сканировании определяются монофазные низкоскоростные спектры кровотока.

На некоторых препаратах встречаются сразу несколько разных видов гемангиом (комбинированные). При гистологическом исследовании комбинированных гемангиом мы видим элементы капиллярных гемангиом с большим количеством диффузно расположенных капилляров с истонченной стенкой. Элементы кавернозных гемангиом имеют характерную гистологическую картину: в дерме наличие полостей, заполненных кровью, и в подкожной клетчатке каверны с тромбом. Каверны, преимущественно, располагаются в подкожной жировой клетчатке, а капилляры - в дерме.

При УЗИ часто капиллярный и кавернозный компоненты сосудистых новообразований сочетаются, так что провести их четкое различие весьма затруднительно, и возможно говорить лишь о комбинированной форме сосудистого новообразования с преобладанием одного из этих компонентов.

Таким образом, полученная при ультразвуковом исследовании информация дает возможность определить структурно-морфологический тип сосудистой опухоли, точно измерить глубину инвазии опухоли, что позволяет в быстрые сроки определиться в выборе способа лечения (хирургический, консервативный, или комбинирование методов).

Лечение больных с гемангиомами в возрасте от 7 суток до 14 лет нашим способом проводилось в амбулаторных условиях у 14181 ребенка и у 155 взрослых. У всех детей практически сразу после рождения или на первом месяце жизни был поставлен диагноз - гемангиома. У 74,8% детей отмечался активный рост гемангиом. 95,75% (13578 больных) имели капиллярные гемангиомы, которые, как нами установлено, более чувствительны к действию холода. Способ давал возможность полностью избавиться от капиллярных гемангиом. Он оказался наиболее эффективным, так как не требует специальных условий, ухода и дорогостоящего оборудования и не сопровождается выраженным болевым синдромом.

Время заживления кожи после сеанса криодесгрукции составляло от 8 до 12 суток без каких-либо осложнений.

Объем капилляров до и после криодеструкции (%)

40

35

% 20

30

25

10

15

5

До лечения 1-« сутки 2-ф сутки 3-е сутки 6-« сутки 8-9 сутки 12 - 36 суток

Рис. 4.

Гистологическое исследование гемангиом, удаленных после криодеструкции, в первые сутки выявило измененные и разрушенные клетки эпидермиса В дерме обнаруживалось большое количество различной формы полостей и расслоение тканей в связи с разрушением и дезинтеграцией клеток. Прослеживались разрушенные сосуды с кровоизлияниями в окружающие ткани и отеком последних, массы неизмененных или разрушенных эндотслиальных клеток. На вторые сутки отек несколько нарастает. Экссудативное воспаление сопровождается выходом жидкости в межтканевое пространство и расслоением дермы.

Наиболее значительный отек наблюдается на 3 сутки, когда набухают разрушенные и полуразрушенные капилляры, артериолы и венулы, волокнистые элементы и их объем существенно нарастает. Причем, это характерно как для капиллярных, так и для кавернозных, и комбинированных гемангиом. Объем капилляров в коже при капиллярных гемангиомах на 3 сутки после криодеструкции возрастает за счет отека почти в 2 раза, затем к 8 суткам - уменьшается до объема в 1 сутки, оставаясь таковыми и в дальнейшем (рис.4).

Капилляры в подкожной клетчатке в первые сутки после криодеструкции либо не выявлялись, либо были единичными и трудно различимыми, затем они с нарастанием времени после криодеструкции проходили те же процессы, что и капилляры кожи.

Объем артериол и венул в коже и подкожной клетчатке после криодеструкции постепенно снижался.

В кавернозных гемангиомах после криодеструкции проходили те же процессы, что и в капиллярных гемангиомах, только гораздо в меньших масштабах. Часть из них разрушалась, но большая часть оставалась в прежнем состоянии.

В то же время в коже и подкожной клетчатке объем каверн с тромбами на вторые сутки после криодеструкции резко возрастал, на третьи сутки тромбы расплавлялись и исчезали. В последующие сроки (с 6 по 36 сутки) в кавернах тромбы находили в небольшом объеме, причем в сроки с 12 по 36 суток объем каверн с тромбами был самым незначительным (рис.5).

Объем каверн с тромбом до и после криодеструкции (%)

Рис. 5.

Оценивая изменчивость структурного гомеостаза кожи и подкожной клетчатки в динамике после криодеструкции гемангиом различного генеза, можно отметить, что криодеструкция полностью разрушает капиллярные гемангиомы в коже и значительно менее в подкожной клетчатке. Восстановление кожи после криодеструкции происходит в течение 8-12 суток с хорошими результатами. При кавернозных гемангиом ах каверны криодеструкции «снегом» угольной кислоты почти не подвергаются, так как криоагент не достигает опухоли, находящейся в подкожной клетчатке, и гемангиомы продолжают оставаться и функционировать. При комбинированных гемангиомах после криодеструкции разрушается только капиллярная ее часть в собственно коже и слабо в подкожной клетчатке, где остаётся мало измененная кавернозная часть гемангиомы.

Из характера динамики репаративных процессов в коже и подкожной жировой клетчатке после криодеструкции вытекает, что функциональным императивом реституции кожи посредством репаративной регенерации в процессе саногенеза является сам повреждающий фактор.

В зоне холодового повреждения развиваются поэтапные нарушения перфузии гемангиом в глубине тканей. Внутриклеточные, клеточные и межклеточные повреждения кристаллами льда обеспечивают в клеточной и межклеточной жидкости сохранение, а затем и выделение при оттаивании повреждённых тканей вазоактивных провоспалительных метаболитов и медиаторов, мощно активизирующих регенераторные механизмы соединительной ткани, эпителия и кожи в целом.

Исходя из результатов криовоздействия на гемангиомы предыдущих исследователей, использовавших различные по величине низкие температуры, а также собственных данных, мы полагаем, что характер и степень восстановления структурного гомеостаза тканей определяется скорее длительностью, а не величиной воздействия низкой температуры. Быстрое воздействие приводит к временному холодовому стрессу, после которого биологически активные вещества и медиаторы клетки оказываются наиболее мобильными и активными для выполнения своих функций, стимуляции пролиферации фибробластов и кератиноцитов. Эндотелиальные клетки оказались наиболее чувствительными к холоду и погибают без явлений регенерации.

Так как в коже находится большое количество тучных клеток, содержащих гепарин и гистамин, то массивное выделение гепарина после холодового повреждения и лизиса тканей приводит к расплавлению тромбов в кавернозных гемангиомах уже на третьи сутки после криовоздействия, гистамин, по всей видимости, способствует этому, обеспечивая отек тканей.

Все эти механизмы восстановления кожи после криодеструкции вносят определенный вклад в процессы саногенеза после кратковременной и значительной альтерации фактором холода, что по своей сути можно отнести к особенностям неопатогенеза.

Менее чувствительны к действию криоагента комбинированные и кавернозные гемангиомы.

Одной из актуальных проблем в лечении гемангиом является лечение изъязвленных гемангиом. Изъязвленные гемангиомы почти всегда нагнаиваются и кровоточат. Лечение их сложное, требует больших материальных затрат и занимает много времени.

Нами пролечено 132 больных с изъязвленными гемангиомами. Из них 86 больных получили лечение по правилам гнойной хирургии с большими материальными затратами.. 46 больных лечились с использованием метода криотерапии - «снегом» угольной кислоты, что значительно сократило время лечения. Лечение проводилось следующим образом: криовоздействие начинали с края изъязвленной гемангиомы, время экспозиции 15-25 секунд. Количество криоаппликаций зависело от размеров язвы и проводилось одновременно от 2-х до

4-х криовоздействий. При этом происходила гибель микрофлоры. Далее накладывалась асептическая повязка. Уже на 2-ые сутки рана практически очищалась. На 3-тьи сутки исчезали гиперемия и отек вокруг раны, а по краям наблюдалась активная эпителизация. На 10-14-ые сутки происходило полное заживление раны, но часто, в 86,7% случаев, с формированием мягкого гипертрофического рубца. Для получения хорошего косметического эффекта через 1 месяц после заживления раны в ряде случаев иссекали рубец и накладывали эпидермальные швы.

Таблица 3

Результаты криолечения в зависимости от вида гемангиом

№ Вид гемангиом Всег о Результат

Оценка Колнчест во %

1 Капиллярные 1359 6 Хороший 12474 91,8

удовлетворит 1068 7,8

Не удовлетворит 54 0,4

2 Комбинированные 151 Хороший 7 4,6

удовлетворит 63 41,8

не удовлетворит 81 53,6

3 Кавернозные 76 хороший 0 0

удовлетворит 3 2,6

не удовлетворит 73 97,4

4 Звездчатые 116 хороший 99 85,3

удовлетворит 17 14,7

не удовлетворит 0 0

5 Пиогенные гранулемы 397 хороший 325 84,2

удовлетворит 68 15,4

не удовлетворит 4 0,4

Всего 1433 6 хороший 12905 90,0

удовлетворит 1219 8,5

не удовлетворит 212 1,5

Таким образом, метод криотерапии с использованием «снега» угольной кислоты обеспечивает положительный результат при капиллярных, звездчатых гемангиомах и пиогенных гранулемах, удовлетворительный результат - при изъязвленных

гемангиомах (86,7%). Его можно проводить в амбулаторных условиях. Он безопасен, не требует специального дорогостоящего оборудования, хорошо переносится больными. В целом 90% случаев лечение гемангиом у детей и взрослых заканчивалось с хорошими косметическими и функциональными результатами, а также позволило нам снизить оперативную активность на 95%.(табл.З).

Проведенный нами совместно с главным экономистом Детской городской клинической больницы № 5 расчет затрат на оперативное лечение и криодеструкцию «снегом» угольной кислоты показал, что при использовании предложенного способа криодеструкции при лечении капиллярных гемангиом затраты существенно уменьшаются в (48-50 раз), по сравнению с оперативным лечением.

ВЫВОДЫ

1. Существует прямая зависимость между количеством, локализацией, распространенностью гемангиом и экологической загрязненностью промышленных районов г. Красноярска (Советский, Ленинский, Свердловский). Гемангиомы локализовались большей частью на коже нижних конечностей (22%), сгтины (19%),верхних конечностей (18%),груди (15%) и меньше всего на промежности и половых органах (2-3%).

2. Криовоздействие «снегом» угольной кислоты на гемангиомы дает хорошие функциональные и косметические результаты. Экспозиция хладагента не должна превышать 7-10 сек. при диаметре криодеструктора 5 мм и количестве одномоментных криоапликаций не более 6.

3. При воздействии «снегом» угольной кислоты на капиллярные и звездчатые гемангиомы, пиогенные гранулемы происходит их разрушение с последующей репаративной регенерацией кожи и подлежащей жировой клетчатки в 99,6% случаев.

4. Криодеструкция «снегом» угольной кислоты позволяет значительно снизить затраты на лечение капиллярных и изъязвленных гемангиом по сравнению с оперативным лечением. Применение локальной криодеструкции изъязвленных гемангиом (экспозиция 15-25 сек., 2-4 криоапликации одновременно) сокращает время лечения с 4 месяцев до 12-14 суток.

Комбинированное лечение (криодеструкция + операция) следует применять при кавернозных и комбинированных гемангиомах. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение гемангиом наружных покровов и слизистых оболочек у детей следует начинать сразу после установления диагноза, чтобы избежать прогрессивного роста, который приводит к различным косметическим и функциональным дефектам.

2. Все капиллярные и звездчатые гемангиомы, пиогенные гранулемы любых локализаций и размеров рекомендуется лечить криогенным методом, который дает почти 100% излечение и обеспечивает хороший противоопухолевый, функциональный и косметический результат.

3. Для лечения гемангиом способом криодеструкции лучше всего использовать криоагент - «снег» угольной кислоты: из баллона с углекислым газом набирается в салфетку «снег» и формируется снежный карандаш диаметром около 0,5см. Время экспозиции от 7 до Юсек. на кожных покровах. Далее накладывается асептическая повязка. Количество процедур зависит от размеров опухоли и однократно может производиться на 6 участках. Интервал между сеансами составляет 12 суток (патент №2231328 от 27 июня 2004г).

4. При сложных формах гемангиом для получения хороших результатов необходимо использовать комбинированное лечение: криотерапия + оперативное лечение; оперативное лечение + криотерапия.

5. Метод криотерапии с использованием «снега» угольной кислоты, показан при лечении всех видов изъязвленных гемангиом как альтернативный хирургическому.

6. Способ не требует специального дорогостоящего оборудования, безопасен, доступен, обеспечивает хороший лечебный и высокий экономический эффект. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Голованов, В.Н. Лечение изъязвленных гемангиом у детей / В.Н. Голованов, A.C. Пуликов // Гомеостаз и инфекционный процесс. Мат - лы международной конференции - Египет, 2002.- С.-28.

2. Голованов В.Н. Криотерапия капиллярных гемангиом / В.Н. Голованов, A.C. Пуликов, В.А. Юрчук // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии. -Красноярск, 2002.-С.38-42.

3. Голованов,В.Н. Экологическая обстановка и уровень врожденной аномалии сосудов гемангиом у детей в различных районах г. Красноярска / В.Н. Голованов, A.C. Пуликов, Ю.В. Голованова // Сибирское медицинское обозрение.-2003.- № 2-3.- С.58-60.

4. Голованов,В.Н. Экономические аспекты лечения гемангиом методом криодеструкции / В.Н. Голованов, A.C. Пуликов, Ю.В. Голованова // Первая Краевая. -2003-.№. 17 - С.51-52.

5. Голованов, В.Н. Криодеструкция изъязвленных гемангиом у детей / В.Н. Голованов, A.C. Пуликов, В.А. Юрчук // Детская хирургия. - 2004. - № 5.- С. 40-42.

6. Способ лечения гемангиом. - Патент на изобретение №2231328 Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации от 27 июня 2004г.

Отпечатано ООО «Полиграфбланк», тел. 61-22-97, тир. 100 экз.

M Oo?2

РНБ Русский фонд

2006-4 6986

Гемангиомы наружных покровов - часто встречающееся заболевание детского возраста - являются одним из наиболее распространенных видов опухолей мягких тканей и наблюдаются у детей от 50 до 80% и у взрослых -20% [34,69,123,125,152]. Они относятся к сосудистым новообразованиям, имеют врожденный характер, не опасны для жизни, но причиняют немало страданий родителям и самому ребенку [82,90]. Гемангиомы делятся на истинные и ложные. Из истинных гемангиом выделяют - капиллярные, кавернозные и комбинированные. Эти сосудистые новообразования не имеют капсулы, в ряде случаев способны быстро расти, агрессивно прорастают в окружающие ткани, ведут к их разрушению, причиняя как косметические, так и функциональные нарушения. Поэтому многие авторы [14,29,157] справедливо относят их к злокачественным опухолям.

Некоторые авторы [2,12,36,42,90,92,147,149] указывают на способность гемангиом к самопроизвольному излечению и предлагают ограничить показания к лечению, ссылаясь на возможность гемангиом к спонтанной регрессии. Другие [27,29,90] рекомендуют начать лечение как можно раньше, так как предсказать возможность спонтанной регрессии очень трудно, а раннее начало лечения дает хорошую возможность для выздоровления больного.

Одной из очень серьезных проблем является лечение изъязвившихся гемангиом, сопровождающихся инфицированием и кровотечением [28,131,132,141]. Иногда под воздействием незначительных травм гемангиомы повреждаются, инфицируются и, изъязвившись, трудно поддаются традиционным методам лечения. Процесс лечения занимает всегда много времени, принося большие неприятности детям и, кроме того, требует больших материальных затрат. Это тоже одна из актуальных проблем, которой необходимо правильное решение.

В настоящее время известно более 60 способов лечения гемангиом: хирургический, склерозирующий, электрокоагуляционный, радиационный, гормональный, лазерный, криогенный и др. Наличие большого количества методов лечения свидетельствует о том, что ни один из них не является универсальным, а их многообразие затрудняет выбор способа лечения конкретного больного.

Каждый из методов обладает определенными преимуществами, и вопрос состоит лишь в том, какой из них является наиболее рациональным с точки зрения простоты, доступности, удобства для больного, эффективности по косметическому и функциональному результату. Выбор метода лечения должен основываться на всесторонней оценке каждого случая с учетом вида, локализации, клинической формы, размеров, характера течения гемангиомы, а также возраста больного.

Применение низких температур в различных областях медицины, (в онкологии; ЛОР - криохирургии, при лечении хронических тонзиллитов, фарингитов, вазомоторных ринитов, отитов; высокоэффективной оказалась криохирургия печени; в дерматологии - при лечении псориаза; применение криотерапии в качестве оздоровительно - профилактических мероприятий: в спортивной медицине, геронтологии профилактики простудных заболеваний и т.д.), позволяет получить хорошие результаты. При этом используются различные специальные аппараты и криогенные системы [7,102,121,129,130]. Криогенный метод получил название «хирургия без скальпеля» благодаря таким важным свойствам, как безболезненность, бескровность операций, быстрые репарационные процессы в области криодеструкции. Он имеет бесспорные преимущества в сравнении с оперативными и другими консервативными методами лечения.

Однако по Красноярскому краю и г. Красноярску не установлена клинико-эпидемиологическая характеристика гемангиом, отсутствуют сведения о морфологических преобразованиях гемангиом во время и в различные сроки после криодеструкции, нет четких методик по применению «снега» угольной кислоты при лечении различных видов гемангиом.

На основании вышеизложенного сформулирована цель работы: выявить особенности клинического течения и строения гемангиом, разработать технологию экономически эффективной и оптимальной их криодеструкции.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности локализации и распространенности гемангиом в зависимости от экстремальности экологических факторов в г.Красноярске.

2. Изучить морфологическую характеристику гемангиом в толще кожи и их изменчивость при криодеструкции.

3. Разработать новую технологию криодеструкции гемангиом «снегом» угольной кислоты и внедрить этот способ в клиническую практику.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые установлена прямая зависимость между распространенностью, количеством и локализацией гемангиом у детей и взрослых и экстремальностью антропоургентной экологической загрязненностью в различных районах г. Красноярска.

2. Разработан новый способ криодеструкции гемангиом «снегом» угольной кислоты и алгоритм его применения, что позволило более четко определить показания к лечению гемангиом в зависимости от их вида, локализации и площади (патент №2231328 от 27 июня 2004г.).

3. На основании морфологического изучения гемангиом выявлены особенности гистогенеза кожи в динамике после криодеструкции «снегом» угольной кислоты. Показано, что различные по строению гемангиомы после криодеструкции подвергаются однонаправленным морфологическим изменениям.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

• На основании проведенного анализа существующих методов лечения сосудистых опухолей (оперативных и консервативных) выявлены их отрицательные и положительные стороны.

• Разработанный способ криодеструкции гемангиом «снегом» угольной кислоты и алгоритм его применения с учетом локализации, распространенности и наличия осложнений в виде кровотечений и инфицирования гемангиом дает хорошие косметические и функциональные результаты.

• Доказано, что криодеструкция «снегом» угольной кислоты наиболее эффективна при лечении капиллярных гемангиом, менее выражен лечебный эффект при комбинированных гемангиомах и при кавернозных гемангиомах его применение нецелесообразно.

• Криодеструкция гемангиом с учетом показаний и противопоказаний значительно повышает качество и сокращает расходы по сравнению с оперативным методом.

• Лечение «снегом» угольной кислоты проводится в амбулаторных условиях, не требует обезболивания и позволяет снизить оперативную активность на 95%.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседаниях общества детских хирургов (г. Красноярск,2001 -2002гг.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» (г. Красноярск 2002г.), международной конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс», (Египет 2002г).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Способ криодеструкции «снегом» угольной кислоты капиллярных и изъязвленных гемангиом является эффективным, экономичным, дает хорошие функциональные и косметические результаты.

2. Криодеструкция «снегом» угольной кислоты может эффективно использоваться при обширных инфицированных гемангиомах в комбинации с другими методами, что дает возможность получить более качественные результаты лечения.

3. Репаративный гистогенез кожи после криодеструкции гемангиом происходит быстро, ткани по строению почти не отличаются от неизмененной кожи.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

выводы

1. Существует прямая зависимость между количеством, локализацией, распространенностью гемангиом и экологической загрязненностью промышленных районов г. Красноярска (Советский, Ленинский, Свердловский). Гемангиомы локализовались большей частью на коже нижних конечностей (22%), спины (19%),верхних конечностей (18%),груди (15%) и меньше всего на промежности и половых органах (2-3%).

2. Криовоздействие на гемангиомы «снегом» угольной кислоты дает хорошие функциональные и косметические результаты. Экспозиция хладагента не должна превышать 7-10 сек. при диаметре криодеструктора 5 мм и количестве одномоментных криоапликаций не более 6.

3. При воздействии «снегом» угольной кислоты на капиллярные и звездчатые гемангиомы, пиогенные гранулемы происходит их разрушением с последующей репаративной регенерацией кожи и подлежащей жировой клетчатки в 99,6% случаев.

4. Криодеструкция «снегом» угольной кислоты позволяет значительно снизить затраты на лечение капиллярных и изъязвленных гемангиом, по сравнению с оперативным лечением. Применение локальной криодеструкции изъязвленных гемангиом (экспозиция 15-25 сек., 2-4 криоапликации одновременно) сокращает время лечения с 4 месяцев до 12-14 суток. Комбинированное лечение (криодеструкция + операция) следует применять при кавернозных и комбинированных гемангиомах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение гемангиом наружных покровов и слизистых оболочек у детей следует начинать сразу после установления диагноза, чтобы избежать прогрессивного роста, который приводит к различным косметическим и, функциональным дефектам.

2. Все капиллярные и звездчатые гемангиомы, пиогенные гранулемы любых локализаций и размеров рекомендуется лечить криогенным методом, который дает почти 100% излечение и обеспечивает хороший противоопухолевый, функциональный и косметический результат.

3. Для лечения гемангиом способом криодеструкции лучше всего использовать криоагент - «снег» угольной кислоты: из баллона с углекислым газом набирается в салфетку «снег» и формируется снежный карандаш диаметром около 0,5см. Время экспозиции от 7 до Юсек. на кожных покровах. Далее накладывается асептическая повязка. Количество процедур зависит от размеров опухоли и однократно может производиться на 6 участках. Интервал между сеансами составляет 12 суток (патент №2231328 от 27 июня 2004г).

4. При сложных формах гемангиом для получения хороших результатов необходимо использовать комбинированное лечение: криотерапия + оперативное лечение; оперативное лечение + криотерапия.

5. Метод криотерапии с использованием «снега» угольной кислоты, показан при лечении всех видов изъязвленных гемангиом как альтернативный хирургическому.

6. Способ не требует специального дорогостоящего оборудования, безопасен, доступен, обеспечивает хороший лечебный и высокий экономический эффект.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

• На базе Детской городской клинической больницы №5 создан специальный центр криогенного лечения гемангиом с использованием «снега» угольной кислоты, где получают лечение дети, проживающие в г. Красноярске и в Красноярском крае.

• Предложенный способ лечения гемангиом, практические и теоретические результаты диссертационной работы внедрены в работу поликлиник города Красноярска, на кафедрах хирургии и стоматологии Красноярской государственной медицинской академии (акты внедрения прилагаются).

• Материалы диссертации используются при проведении семинарских занятий и чтении лекций для студентов, ординаторов, врачей — интернов, аспирантов Красноярской государственной медицинской академии на кафедрах детской хирургии, детской стоматологии, гистологии, цитологии и эмбриологии (акты внедрения прилагаются).