Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Гемангиомы и хемодектомы ЛОР-органов

На правах рукописи

АНТОНИВ Татьяна Васильевна

Гемангиомы и хемодектомы ЛОР-органов (клиника, диагностика, лечение).

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 г ИДИ 2014

Москва - 2014

005548606

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Попадюк Валентин Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской оториноларингологии РНИМУ имени Н.И.Пирогова, член корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ. Богомильский Михаил Рафаилович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ЛОР болезней ГБОУВПОМГМСУ

имени А.И.Евдокимова. Вишняков Виктор Владимирович

доктор медицинских наук, профессор кафедры болезней уха, горла и носа Московского государственного

медицинского университета имени М.И.Сеченова Добротин Виктор Евгеньевич

Ведущая организация: Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента Здравоохранения г. Москвы имени Л.И. Свержевского.

Защита диссертации состоится «27» мая 2014 года в 13:00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.059.01 при ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182, Москва, Волоколамское шоссе, дом 30/6,6-й этаж, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно - клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182, Москва, Волоколамское шоссе, дом 30/6.

Автореферат разослан «27» апреля 2014 года.

Ученый Секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Наумова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сосудистые опухоли составляют до 7% от всех доброкачественных новообразований человека. От 60 до 80% этих опухолей локализованы на лице.

Хоть в преимущественном большинстве гемангиомы, хемодектомы и лимфангиомы по своей гистологической структуре являются доброкачественными опухолями, по клиническому течению они близки к злокачественным, поскольку обладают деструирующим ростом, не всегда имеют четкие границы, строма их изъязвляется, а изъязвление ведет к профузным, часто повторяющимся, угрожающим жизни больного кровотечениям.

Симптоматика гемангиом на ранних стадиях их развития изучена недостаточно, особенно это касается опухолей глотки и гортани, в меньшей степени - новообразований области носа и уха; не выяснена диагностическая ценность ряда способов исследования хорошо себя зарекомендовавших при изучении других опухолей; нет четко сформулированных показаний к хирургическому лечению, применению квантовых генераторов и радиоволновых дезинтеграторов хирургического назначения; не изучены возможности комбинированного и сочетанного применения этих способов лечебного воздействия; не ясна целесообразность применения склерозирующих веществ и облучения при этих опухолях.

Не изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения. Требуют решения сложные задачи социальной и функциональной реабилитации таких больных.

Заранее можно предположить, что послеоперационный период у таких больных отличается большими особенностями. Основной из этих особенностей является опасность довольно интенсивных и обильных ранних послеоперационных кровотечений. Сведение их к минимуму весьма проблематично или представляет известные трудности.

В отличие от большинства других новообразований сосудистые опухоли развиваются у молодых, трудоспособных лиц. Проблема борьбы с сосудистыми опухолями ЛОР-органов чрезвычайно актуальна, ее решение имеет большое практическое значение.

Цель исследования. Повысить результаты лечения больных гемангиомами и хемодектомами ЛОР-органов.

Задачи исследования.

1. Изучить ранние проявления сосудистых опухолей в зависимости от их исходной локализации.

2. Определить диагностическую ценность современных способов обследования, в частности, лучевых методов диагностики (КТ, МРТ).

3. Детализировать клиническую классификацию гемангиом (стадийность).

4. Разработать эффективные способы хирургических вмешательств при гемангиомах ушной раковины (с сохранением раковины), основания черепа и хемодектом яремного и каротидного гломусов.

5. Предложить эффективные способы борьбы с интраоперационными и послеоперационными кровотечениями.

6. Решить вопрос целесообразности применения гемостатических (Тахо-Комб) и склерозирующих (Фибро-Вейн) средств при данной патологии.

7. Разработать способы лечения при рецидивах сосудистых опухолей. Научная новнзна исследования.

Впервые проведено детальное и многоплановое изучение хемодектом и сосудистых опухолей ЛОР-органов.

Изучены ранние признаки заболевания с учетом исходной локализации сосудистых опухолей. Уточнена рабочая классификация опухолей (по принципу стадийности).

Разработана тактика хирургического лечения распространенных ветвистых гемангиом наружного уха и околоушной области, позволяющая в болыиенстве наблюдений сохранить ушную раковину.

Предложен способ борьбы с инграоперационными и послеоперационными кровотечениями - биологическая тампонада послеоперационной полости мышечным аутотрансплантатом (свободным и на питающей ножке).

Разработана методика остановки кровотечений из венозных эмиссариев при гемангиомах уха с использованием радиоволновых дезинтеграторов.

Предложен способ остановки кровотечения из сигмовидного синуса и верхнего отдела внутренней яремной вены.

Разработаны способы сочетанных и комбинированных лечебных воздействий с применением операции, криодеструкции, радиоволнового дезинтегратора и препарата Фибро-Вейн (ПФВ).

Предложены способы лечения больных с рецидивами гемангиом. Предложен способ удаления каротидной хемодектомы I и II ст. распространенности с сохранением сонной артерий.

Практическая значимость.

Детально определены ранние и первые признаки сосудистых опухолей с учетом их локализации.

Разработаны показания к применению информативных и общедоступных методов обследования, даны указания о последовательности их применения. Все это поможет практическим врачам улучшить раннюю диагностику сосудистых опухолей.

Улучшена ранняя диагностика, применены усовершенствованные и новые способы хирургического, сочетанного и комбинированного лечения; повышена эффективность борьбы с интраоперационным и послеоперационным кровотечением; разработано комплексное лечение при рецидивах заболевания, что позволит увеличить эффективность лечения - добиться повышения процента полного излечения больных. Основные положения исследования, по вопросам диагностики и лечения сосудистых опухолей могут быть использованы в JIOP-кабинетах поликлиник и JIOP-отделениях городских, областных и краевых клинических больниц, атак же при составлении программ по подготовке высококвалифицированных оториноларингологов.

Реализация и внедрение результатов исследования.

Основные положения работы и выводы внедрены в процесс преподавания на кафедре отоларингологии ФГБОУ ВПО «РУДН», факультете фундаментальной медицины МГУ, в ЛОР-клиниках ГБУЗ ГКБ №4 ДЗ, ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» Минобороны РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: III Российской научно-практической конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», Москва, 2004; VI Всероссийской конференции оториноларингологов, Москва, 2007; VI научно-практической конференции оториноларингологов «Фармацевтические и физические методы лечения в оториноларингологии», Москва, 2007; VII Всероссийской конференции оториноларингологов, Москва, 2008; «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» II Пленум правления Российского общества оториноларингологов, Санкт-Петербург, 2008; VIII Российской конференции оториноларингологов, Москва, 2009; Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии», III Пленум Правления Российского общества оториноларингологов, Совещание Главных

оториноларингологов регионов России, Санкт-Петербург, 2009; Конференции «Прикладная и фундаментальная наука - Российской оториноларингологии» к Юбилею Санкт-Петербургского НИИ уха, горла и носа, 2010; XVIII съезде оториноларингологов России, Санкт-Петербург, 2011; XII Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», 2013.

Материалы диссертации доложены на совместном заседании сотрудников кафедры оториноларингологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и ЛОР-отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница № 4» ДЗМ, ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» Минобороны РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, подготовлены и сданы в печать методические рекомендации, получены 2 авторских свидетельства на изобретение: «Способ хирургического лечения ветвистых гемангиом наружного уха» (патент РФ на изобретение № 2276969 от 27 мая 2006); «Способ хирургического лечения хемодектомы каротидного гломуса» (патент РФ на изобретение № 2469659 от 20 декабря 2012).

Личный вклад автора.

Отбор, обследование, хирургическое лечение больных, анализ литературы и статистическая обработка полученного материала проведены лично автором.

Положения, выносимые на защиту

1. Сосудистые опухоли ЛОР-органов обладают целым рядом особенностей, связанных с их гистологической структурой и исходной локализацией. По клиническому течению, тяжести заболевания и результатам лечения они близки к злокачественным новообразованиям.

2. Помимо гистологической классификации гемангиом как для практического здравоохранения, так и для научного анализа клинических исследований, сопоставления их результатов необходима детализация клинической классификации (по принципу стадийности) гемангиом.

3. Наиболее эффективным способом лечения при гемангиомах ЛОР-органов является хирургический.

4. Высоко эффективно сочетанное лечение: операция, с использованием радиоволнового дезинтегратора, Тахо-Комба и Фибро-Вейна.

5. Эффективным средством остановки и профилактики интраоперационных и послеоперационных кровотечений является применение биологической тампонады с использованием в качестве тампона аутотрансплантата из мышянойткани.

6. При распространенных гемангиомах ЛОР-органов допустимо вмешательство в два-три этапа с интервалом между этапами в пределах 6-10 дней.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика обследованных пациентов.

Мы располагаем опытом обследования и лечения 540 больных гемангиомами и хемодектомами ЛОР органов. Больных обследовали и лечили в ЛОР клиниках московских городских клинических больницах № 67 и № 4. В наши клиники поступали больные со всей России и из других стран (Украины, Литвы, Казахстана, Киргизии, Узбекистана, Молдовы).

Распределение больных в зависимости от возраста и пола показано в табл.1 в данной таблице представлен возраст больных к моменту их госпитализации.

Распределение больных в зависимости от возраста и пола.

Пол Возраст Всего

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80

Жен 29 66 112 83 30 30 14 2 366

Муж 13 27 44 32 27 21 8 2 174

Всего 42 93 156 115 57 51 22 4 540

Среди наших больных преобладали лица женского пола. Их было в два раза больше, чем лиц мужского пола. Основная масса больных поступила в клиники в возрасте от 30 до 60 лет (421 больной). В возрасте до 30 лет было 135 больных, а старше 60 лет - всего 77 человек. Во всех возрастных группах преобладали лица женского пола. Распределение больных в зависимости от возраста и пола при условии, что возраст определяли во время появления первых признаков заболевания, представлено в табл.2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от возраста и пола. Возраст во время

появления первых признаков заболевания.

Пол Возраст в годах всего

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80

Жен 54 93 101 56 21 17 - - 342

Муж 28 49 29 20 11 16 - - 153

Всего 82 142 130 76 32 33 - - 495

Сосудистые опухоли (гемангиомы и хемодектомы ) растут медленно. Гемангиомы у большинства больных появляются в детском и юношеском возрасте. Полная их манифестация происходит через 8-10 лет. Об этом свидетельствуют данные таблицы 2, ее сравнение с табл.1.

Определенный интерес представляет распределение больных в зависимости от гистологической структуры и исходной локализации новообразования. Эти сведения представлены в табл. 3.

Исходя из данных табл. 3 приходим к выводу, что в пределах ЛОР органов наиболее часто встречается хемодектома (194 больных) - 35,9%, на втором месте - капиллярная гемангиома. Она выявлена у 80 наших больных, что составило 15% от общего числа наблюдений и 52,3 % от числа тех больных гемангиомой, в которых установлена гистологическая структура новообразования.

Распределение больных в зависимости от гистологической структуры и исходной

локализации.

Гистологическая структура опухоли Исходная локализация ВСЕГО

УХО НОС ГЛОТКА и 3 < }- а С (_ Смежные области с * а с а Основание черепа с : : , а 1 \ 1 1 <и ■ с= :

Ушная раковина ( с с с 1 '! - 1 О. с ? г Среднее ухо Наружный нос Полость носа с X О ( С С <с 3 ротоглотка гортаноглотка

Хемодектома без детализации гистологической структуры - 2 165 - 2 - - - - - 4 Б 16 194

ГЕМАНГИОМА Капиллярная Кавернозная: Инкапсулирова иная Диффузная 2 10 1 9 1 9 4 5 1 3 1 2 20 1 19 64 11 1 10 5 2 3 - 6 10 2 8 4 2 2 2 1 1 3 3 - - - 80 74 12 62

Ветвистая: Артериальная Венозная Смешанная 5 4 1 1 1 1 1 2 1 1 4 2 2 2 2 - 1 1 1 1 - 1 1 - - - 18 8 5 5

Фибоознгиома: Капиллярная Кавернозная ветвистая 4 3 1 1 1 ■ 1 6 6 ■ 1 1 3 1 2 1 1 1 1 1 1 - - - 19 8 10 1

Гломусангиома (б-нь Рендю-Ослера) 3 г 4 - 11 2 ■ 6 4 - - - - - 32

Злокачественн ая гемангиомэ: Ангиосаркома Гемангиоэндо телиома - ■ 1 1 - 1 1 - 1 1 - - ■ ■ - - - 3 1 2

Ангиомоподобная хемодектома - - 68 - 1 * 2 5 2 78

Гистологическая структура опухоли не определена 4 3 3 2 1 : 2 22 38

Лимфзнгиома - - - - - - - 1 - - 2 - - - 3

Ангиолейомиомэ - - - - - - - - 1 - - - - - 1

ВСЕГО 28 16 243 26 103 11 3 27 14 6 29 6 10 18 540

На основании сведений, полученных из анамнеза и осмотра исходную локализацию сосудистой опухоли удалось определить почти у всех больных. В 18 наблюдениях опухоль была первично-множественной. Из ушной раковины опухоль исходила в 28 наблюдениях, из наружного слухового прохода - в 16, из среднего уха - у 243 больных. В доступной нам литературе мы не нашли сообщений о хемодектомах носа. Среди сотен больных хемодекгомой барабанного, югулярного и каротидного гломусов только в одном наблюдении имела место хемодектома полости носа. Опухоль локализовалась на нижней поверхности нижней носовой раковины (нижний носовой ход справа).

Ранняя диагностика сосудистых опухолей довольно трудная. Нередко больные с гемангиомой поступали в клинику с не точным или ошибочным диагнозом. Диагноз при поступлении и лечение до поступления больного в клинику представлены в таблице 4.

При локализации новообразования на ушной раковине, в наружном слуховом проходе, в преддверии носа направительный диагноз был, как правило, точный. При поражении среднего уха врачи поликлиник ошибались довольно часто. Так в 44 наблюдениях был поставлен диагноз - экссудативный отит, а у 33 больных с хемодекгомой барабанного гломуса, разрушившей барабанную перепонку, направтельный диагноз звучал: хронический гнойный средний отит, полип среднего уха.

При хемодектоме барабанного гломуса, не выходящей за пределы барабанной полости, у 16 больных был поставлен дигноз кохлеарный неврит.

При поражении глотки, гортани и при первично-множественных гемангиомах ошибочных диагнозов почти не было.

Первичные больные (без предшествующего лечения) составили всего 45,3% от общего числа наблюдений. Хирургическое вмешательство перенесли 135(23,2%) больных, криовоздействие - 39 (7,2 %), операцию и криовоздействие - 44 (8,2 %), склерозирующую терапию с последующим хирургическим вмешательством или другими видами лечебного воздействия - 59 (10,9%), облучение - 16 (2,9 %), операцию и облучение -12 (2,2 %).

Большинство (295) больных до поступления в ЛОР клинику перенесли по несколько операций, подвергались облучению, многократному криовоздействию, гальванокаустике, прошиванию опухоли, перевязке приводящих сосудов.

Хирургическое вмешательство в результате необоснованного диагноза (по поводу хронического гнойного отита, полип среднего уха, полипозного этмоидита) перенесли 28 больных. Этот факт до некоторой степени свидетельствует о трудностях диагностики опухолей определенных локализаций. Прежде всего, это относится к новообразованиям, исходящим из среднего уха (барабанной полости), реже - из клеток решетчатой кости. Эти операции увеличивают число вмешательств, произведенных до установления точного диагноза.

До недавнего времени в клинической практике определение стадий было принято только для злокачественных опухолей. Доброкачественные новообразования относились к разряду неклассифицируемых. Определение степени распространенности для выработки лечебной тактики в каждом отдельном наблюдении крайне необходимо и весьма важно. В работе мы пользуемся клинической классификацией доброкачественных опухолей предложенной В.Ф. Антонивым (1982г.). Эту классификацию используют многие авторы. Некоторые из них называют ей международной.

Согласно этой классификации распространенность опухолевого процесса опухоли) делят на четыре степени. Но поскольку речь идет о доброкачественном новообразовании,

то используются не все символы международной классификации злокачественных опухолей «Т» (Т 1-4).

Таблица 4

Диагноз при поступлении и лечение до поступления больных в клинику.

Диагноз до поступления в клинику Лечение до поступления в клинику ВСЕГО

Без лечения операция |сриодеструкция Операция + Криодеструкция Склерозирующая терапия С сз о. а> и 1 2 5 5 о - 2 « а. с и а. § £ и + облучение Облучение + операция

Гемангиома полости носа 63 50 15 12 14 2 3 - 159

Гемангиома ушной раковины 28 28 15 18 14 4 8 4 119

Экссудативный отит 33 11 - - - - - - 44

Гемангиома ротоглотки 18 15 3 - 1 - - - 37

Хронический отит с полипозом 28 5 - - - - - - 33

Гемангиома нар.сл. прохода 6 10 5 4 - - - - 25

Сосудистая опухоль глотки и гортани 19 - - - - - - - 19

Хемодекгома (?) 18 - - - - - - - 18

Первично- множественная гемангиома 2 - - 10 6 - - - 18

Кохлеарный неврит 16 - - - - - - - 16

Новообразование грушевидного синуса 6 10 - - - - ■ - 16

Гемангиома мягкого неба 2 6 1 ■ 1 - ■ - 10

Гемангиома наружного носа 10 - - - - - - - 10

Новообразование гортани 10 10

Хемодекгома каротидного гломуса 6 6

ВСЕГО 265 135 39 44 36 6 11 4 540

При рецидиве пользуемся символом «Я». При незрелых сосудистых опухолях (злокачественных) используем символы «Ы» и «М» (Т 1-4, N 0-4, М О, М.).

Распределение больных в зависимости от степени распространенности опухоли представлено в табл. 5.

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли и ее стадии.

первичная вторичная

Исходная С Т А Д И И ВСЕГО

локализация I II III IV I II III IV

Среднее ухо - 16 46 48 - 31 59 43 243

Полость носа 3 2 12 5 2 17 10 6 57

Смежные области - 4 8 5 - 3 7 2 29

Ушная раковина 8 3 3 - 6 3 5 - 28

РОТОГЛОТКА 1 1 4 2 4 6 7 2 27

Наружный нос 4 3 2 2 3 6 4 2 26

Перегородка 8 3 1 - 7 5 1 - 25

Дно полости носа 2 1 2 3 1 4 6 2 21

Первично-множественные - - 12 - ~ ' 6 18

Нар.сл. проход 1 3 4 - 1 2 5 - 16

ГОРТАНОГЛОТКА - - 2 4 1 2 2 3 14

ОНП - 1 2 - 2 5 1 - 11

Основание черепа - - 5 - - - - 5 10

Хемодектома каротидного гломуса - 6 - - 6

НОСОГЛОТКА - - 1 - - - 2 * 3

Верхний отдел - - - - 1 - 1

Средний отдел - 1 - - * • 1

л X Нижний отдел - - - - * - 2 2

< н 0, О Несколько отделов - 1 - - 1 2

ВС1 ЕГО 27 45 104 69 27 86 115 67 540

Больных с первой степенью распространенности новообразования было 54 (10%), со второй- 131 (24,2 %), с третьей - 219 (40,5 %), с четвертой - 136 (25,2%).

Методы обследования больных.

Как обычно исследование больного при подозрении на гемангиому или другую сосудистую опухоль начинали с анамнеза. Тщательно собранный анамнез дает ценную информацию о первых признаках заболевания, о развитии опухоли, о скорости и

направлении ее роста. Из анамнеза узнавали о возможных этиологических моментах и факторах, способствующих проявлению (манифестации) опухоли. Анамнестически определили последовательность появления симптомов. На основании анализа первых признаков и сопоставления их с последовательностью ' появления других симптомов (хронология симптомов) определяли исходную локализацию новообразования. Врожденную или (возможно) генетически детерминированную склонность к развитию гемангиом тоже выявляли только анамнестически. Из анамнеза получали ценные сведения для дифференциальной диагностики, а иногда и для определения (предположительно) морфологической структуры новообразования. При осмотре с определенной долей достоверности выясняли распространенность новообразования, определяли приблизительные его контуры.

Поверхность гемангиом тоже зависела от вида опухоли. В большинстве наблюдений гемангиомы имели неровную, бугристую поверхность. Визуально определяли пульсацию опухоли, которая характерна для ветвистых гемангиом артериального типа, в меньшей мере - для ветвистых опухолей смешанного типа.

При пальпации помимо консистенции определяли болезненность новообразования, его пульсацию, если таковая имелась. Метод исследования хоть и прост, но с его помощью получали ценную информацию не только о консистенции, пульсации, но в ряде наблюдений и об исходной локализации опухоли, об отношении опухоли к окружающим тканям. Пальпаторное исследование и зондирование проводили осторожно. Помнили, что мы имеем дело с гемангиомами, обладающими деструирующим ростом истончающими покрывающие их ткани, склонными к изъязвлению. Все это предопределяло опасность возникновения профузного, угрожающего жизни больного кровотечения. Об этом следует помнить в первую очередь при пальцевом исследовании носоглотки и ротоглотки.

Микроскопия давала ценную информацию о характере опухоли, ее локализации и границах. Без особых затруднений исследовали под микроскопом опухоли ушной раковины, наружного слухового прохода, околоушной области, наружного носа. Сложнее было обследовать опухоли полости носа, гортаноглотки и гортани. Применяли микроскопию гортаноглотки и гортани непрямую и прямую. Обследование гортаноглотки и гортани начинали с непрямой микроскопии. У больных с высоким защитным рефлексом непрямую микроларингоскопию проводили под аппликационной анестезией. Для исследования гортаноглотки и гортани в большинстве наблюдений ограничивались непрямой микроларингоскопией, при выраженном (высоком) защитном рефлексе, а так же при необходимости обследовать гортанные желудочки, переднюю комиссуру, нижний отдел гортани, применяли прямую микроларингоскопию, при этом помнили о возможном кровотечении из сосудистой опухоли. Показания к прямой микроларингоскопии ставили крайне осторожно. Повреждение опухоли клинком ларингоскопа вызвает обильное кровотечение, остановить которое в гортани очень трудно. Исследование начинали, с обзорной микроскопии под увеличением( х5-8). Изучали очаг поражения, его границы, состояние кожи или слизистой оболочки вокруг опухоли. Уже при таком увеличении определяли некоторые признаки недоступные выявлению невооруженным глазом такие как микроизъязвления, бугристость, микрокровоизлияния. Уже такое увеличение дает возможность определить усиление или атипию сосудистого рисунка в очаге поражения или вокруг него. Подтверждением атипии сосудистого рисунка служило отсутствие реакции сосудов на применение сосудосуживающих средств, в частности 0,1% р-ра адреналина, так называемая адреналиновая проба. Для изучения сосудов кожи (наружный нос, ушная раковина, наружный слуховой проход) она не информативна, при изучении сосудистого рисунка кожи мы пользовались модификацией адреналиновой пробы, предложенной В.Ф. Антонивом (1982г., 1994г.).

Кожу вокруг опухолевого очага инфильтрируют 1% раствором новокаина с добавлением в него 0,1% раствора адреналина (одну каплю на один мл новокаина). Кожа вокруг опухоли в результате сдавления сосудов новокаином и в следствие сужения их просвета под воздействием адреналина бледнеет. Атипичные участки сосудов оставались хорошо заметными. На бледном (анемичном) фоне они были видны особенно отчетливо. Оценивали мы эту пробу, через 5-6 минут после введения новокаина.

Применение микроскопия при сосудистых опухолях ЛОР органов является ценным вспомогательным исследованием. Этот метод исследования мы применяли у всех наших больных.

Рентгенография и томография давала ценную информацию при гемангиомах и хемодектомах ЛОР органов. Однако для ранней диагностики они были малоинформативны. Ценную информацию получали, применив ангиографию. Ангиография при сосудистых опухолях давала богатую информацию о степени распространенности, кровоснабжении, опухоли и кровооттоке из новообразования.

В настоящее время данным методом исследования (ретроградной ангиографией) уже не пользуемся, применяли компьютерную томографию с контрастированием.

Компьютерная томография - один из новых методов рентгенологического обследования, объединяющий рентгенографию с достижениями вычислительной техники. В последние 10 лет компьютерную томографию мы выполняли всем тематическим больным. Этот высокоинформативный метод исследования заменил применяемые ранее традиционную рентгенографию, контрастную томографию и ангиографию.

Компьютерные томограммы можно производить и с контрастированием.

На компьютерных томограммах мы обращали внимание на наличие костной деструкции, границы самой опухоли, плотность ее консистенции. На основании полученных сведений определяли объем опухолевого очага, исходное место опухоли и объем хирургического вмешательства.

Компьютерные томограммы фиброангиомы носоглотки представлены на рис.1, 2.

СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА СОСУДИСТЫХ ОПУХОЛЕЙ ЛОР-ОРГАНОВ.

Симптоматика сосудистых опухолей зависит от их локализации и распространенности в меньшей мере от гистологической структуры новообразования.

Симитоматнка и диагностика гемангиом носа.

Гемангиома в области носа локализовалась у 140 больных (табл.3,4). Наружный нос был исходной локализацией новообразования у 26 больных. У всех пациентов опухоль первично появилась в хрящевом отделе. При поступлении в стационар у 8 больных новообразование уже выходило за пределы хрящевой части носа. Распространялась опухоль на верхнюю губу, носогубную складку и преддверие носа. Первым признаком гемангиомы наружного носа было появление самой опухоли, внешний вид и цвет которого определялся ее гистологическим строением. Диагностика гемангиом наружного носа не представляла большого труда. Опухоль имела характерный внешний вид, расла медленно (годами).

В полости носа гемангиома локализовалась у 103 больных, из его перегородки она исходила у 64 больных, из боковой его стенки - в 39 наблюдениях. Гистологическая структура новооборазований данной локализации представлена в табл.3.

Симптоматика опухолей этой локализации была более разнообразной, чем гемангиом исходящих из наружного носа.

Одним из характерных признаков гемангиомы носа были повторяющиеся носовые кровотечения. Они отличались нарастающей частотой и интенсивностью. Профузные носовые кровотечения сопровождались большими кровопотерями, нередко угрожающими жизни больного. Зависимость первых и ранних признаков гемангиом носа от исходной локализации новообразования представлены в таблице 6.

Микрориноскопия полости носа давала дополнительную информацию о состоянии носовых ходов, носовых раковин. При 5-кратном увеличении структуры полости носа были видны четче. Легче было определить границы опухоли в доступных осмотру участках носа.

Ценным методом исследования полости носа особенно ее задних отделов являлась фиброскопия, в том числе и ретроградная (через полость рта, носоглотку и хоаны).

Симптоматика и диагностика гемангном глотки и гортани.

Глотка была исходной локализацией гемангиомы у 44 больных Из носоглотки опухоль исходила в 3 наблюдениях, из среднего отдела - в 27 и в 14 - из гортаноглотки. В 25 наблюдениях гемангиома занимала несколько анатомических областей, ухо, зачелюстную ямку, нос, околоносовые пазухи. Во всех этих наблюдениях отмечено поражение какого-либо одного или всех трех отделов глотки. Таким образом, глотка была поражена гемангиомой у 44 больных.

Симптоматика гемангиом носоглоткн.

Носоглотка была исходной локализацией новообразования у 3 больных, кроме того в 25 наблюдениях она была вовлечена в патологический процесс. Так что поражение носоглотки имело место у 28 больных. Ранним проявлением поражения носоглотки было нарушение носового дыхания, как правило, через одну половину носа. Оно постепенно и неуклонно нарастало. Почти у половины наблюдавшихся больных (13) первым признаком поражения верхнего отдела глотки были носовые кровотечения.

Симптомы гемангиом носа в зависимости от исходной локализации

патологического процесса.

Симптомы Исходная локализация ВСЕГО

Наружный нос Наружная стенка полости носа перегородка Дно полости носа ОНП

Кровотечение из носа 2 29 20 21 5 77

Нарушение носового дыхания 1 53 10 2 9 75

Наличие самой опухоли 26 - - - - 26

Гнойные выделения из носа - 6 - 4 8 18

Сукровичные выделения - 8 4 2 3 17

Головная боль - 1 - - 10 11

Снижение обоняния - 9 1 - - 10

Приступы чихания - 4 3 1 2 10

Боль в области носа 3 - - - - 3

Всего больных по локализации 26 57 25 21 11 140

Снижение слуха на одно ухо, как ранний признак опухоли носоглотки, имело место у 9 пациентов. При первичной локализации новообразования в области глоточного устья слуховой трубы снижение слуха и явления тубоотита вводили в заблуждение врача, к которому больной обращался впервые. При задней риноскопии опухоль не всегда легко обнаружить и вторичные изменения в ухе принимали за первичные.

Симптомы при поражении гемангиомой носоглотки представлены в таблице 7.

Из таблицы видно, что среди наших больных лишь в 3 наблюдениях исходной локализацией опухоли был верхний отдел глотки (носоглотка). У 10 больных опухоль распостранилась на носоглотку из полости носа, а у 15 - из ротоглотки.

Наиболее частым симптомом сосудистой опухоли, поражающей носоглотку, было нарушение носового дыхания. Этот признак отмечен у всех 23 больных. Вторым по частоте симптомом были носовые кровотечения. Все 27 пациентов с носовыми кровотеченими назвали этот признак в числе первых симптомов заболевания.

Снижение слуха у этих больных и явления тубоотита, гноетечение из уха на стороне локализации опухоли отмечено у 8 больных. Поскольку у многих больных опухоль распространилась в носоглотку из других частей глотки, из полости носа, или из барабанной полости через слуховую трубу, то симптоматика заболевания была более разнообразной, чем указанная в таблице. В таблице учтены лишь те признаки, которые связаны непосредственно с поражением носоглотки.

Симптомы гемаигиом носоглотки в зависимости от степени

распространенности опухоли.

Симптомы заболевания Степени патологического п роцесса Число больных

1 II III IV

Затруднение носового дыхания - - 19 9 28

Носовые кровотечения - - 15 13 27

Снижение слуха - 3 13 10 26

Головная боль - 1 10 9 20

Боль в глотке - - 40 7 12

Гноетечение из уха - 1 3 4 8

Приступообразная боль в местах выхода ветвей тройничного нерва - - 1 2 3

Всего - 5 101 54 124

Симптоматика гемангиом ротоглотки существенно отличается от симптоматики опухолей, поражающих носоглотку. Одним из ранних признаков гемангиомы ротоглотки является ощущение инородного тела в глотке, боль появлялась значительно позднее и, как правило, была связана с изъязвлением новообразования. Изъязвление опухоли приводило к появлению кровотечений. Эти симптомы (боль и кровотечение) чаще всего появлялись одновременно. С ростом опухоли появлялись и другие признаки, однако они меньше характерны для поражения среднего отдела глотки, и свидетельствовали о распространении опухоли за пределы ротовой части глотки (в носоглотку, гортаноглотку, боковые отделы шеи и т. д.). Характер и количество симптомов находятся в прямой зависимости от степени распространенности опухолевого процесса. Диагностика гемаигиом ротоглотки не представляла большого труда, ротоглотка доступна осмотру и пальпации. Осмотр ее не требует каких-либо специальных приемов, инструментария и аппаратуры.

Симптоматика и диагностика гемаигиом гортаноглотки и гортани.

Гемангиомы в гортаноглотке и гортани развиваются сравнительно часто, однако определить их исходную локализацию удается не всегда. Причин этому несколько. Одна из них заключается в том, что эти новообразования начинаются на смежных участках и сразу занимают часть гортаноглотки и гортани, кроме того развитие гемангиом на смежных участках определенное время не вызывает нарушения функций глотки и гортани, не ведет к появлению каких-либо неприятных ощущений. Исходную локализацию нам удалось установить лишь у 20 больных (14 - гортаноглотка, 6 - гортань). Кроме того, гортаноглотка была вовлечена в патологический процесс в 14, а гортань в 6 наблюдениях (опухоль кроме этих органов занимала и другие анатомические области), гортань, гортаноглотка, шейный отдел трахеи - у 2 больных. Таким образом, мы имели возможность провести анализ симптомов при поражении гортаноглотки и гортани на достаточном количестве наблюдений (42). Клиническая картина гемангиом гортаноглотки и гортани была довольно пестрая и отличалась сравнительно большим количеством симптомов, отражающих различные степени и варианты нарушения функционального состояния гортаноглотки и гортани. Наиболее частым симптомом гемангиом в этой группе больных, как и при поражении ротоглотки, было ощущение инородного тела глотки. Этот признак отмечен у

большинства больных с поражением хотя бы одного фрагмента гортаноглотки или тех анатомических структур гортани, которые обеспечивают защиту дыхательных путей во время глотания. На втором месте по частоте после ощущения инородного тела стоит кашель, верней, покашливание и боль в глотке при глотании. Генез этого симптома ничем не отличался от причин его появления при поражении ротоглотки. Кашель или просто покашливание, которое нередко отмечают больные хроническим фарингитом, как правило сочетался с рядом других симптомов. Все перечисленные симптомы характерны для поражения гортаноглотки и верхнего отдела гортани. Их можно объединить под общим названием - дисфагии.

Для поражения среднего отдела гортани характерно расстройство голоса. Нарушение голосообразования связано с расстройством смыкания голосовых складок, нарушением их подвижности. Нарушение дыхания при поражении гортаноглотки и верхнего отдела гортани не было ни в одном из наблюдений. При вовлечении в процесс среднего отдела этот симптом появлялся поздно (спустя несколько лет после появления охриплости).

Затруднение дыхания, а иногда приступы удушья характерны для поражения нижнего отдела гортани, при преимущественном поражении этого отдела, а тем более при исходной локализации опухоли в нижнем отделе, первым или ранним симптомом неблагополучия является нарушение дыхания. На основании учета последовательности появления симптомов мы в большинстве наблюдений смогли определить исходную локализацию и направление распространения опухоли.

Определение направления распространения новообразования позволило нам высказать и обосновать мысль о том, что имеется вполне определенная закономерность распространения сосудистых опухолей глотки и гортани. Вероятно такая закономерность имеется и при других локализациях, в частности при гемангиомах уха, однако там она (закономерность) менее выражена и не так заметна. Заключается она в том, что в глотке большинство гемангиом растут сверху вниз. То есть распространяются из носоглотки на ротоглотку и ниже, из ротоглотки на гортаноглотку.

Очень редко можно наблюдать обратную картину (рост и распространенность гемангиом снизу вверх). Мы сопоставили направление распространения опухолей глотки с гистологической их структурой. Оказалось, что гемангиомы с преобладанием в строме венозных сосудов (кавернозные и рацемозные венозного типа) распространяются сверху вниз, а в глотке эти опухоли встречаются значительно чаще, чем сосудистые новообразования артериального и смешанного типа. Ветвистые гемангиомы артериального типа распространяются снизу вверх. Таким образом, мы имеем основания утверждать, что кавернозные и ветвистые гемангиомы венозного типа обладают преимущественным направлением роста сверху вниз (при локализации в глотке и гортани), а ветвистые сосудистые опухоли артериального типа растут преимущественно снизу вверх.

Этот факт навел нас на мысль о том, что гемангиомы распространяются в тех направлениях, что и сосуды, из которых они развились. Гемангиомы кавернозные и ветвистые венозные распространяются по направлению венозных сосудов, а ветвистые сосудистые опухоли артериального типа - по направлению артериальных сосудов. Мы считаем, что данная (на наш взгляд немаловажная закономерность) имеет не только теоретическое, но и практическое значение, поскольку позволяет определить (верней прогнозировать) направление возможного распространения опухоли и кроме того по данным анализа последовательности появления симптомов определить направление роста опухоли, а по направлению ее роста (после сопоставления с направлением распространения сосудов) - предположительно выявить гистологическую структуру новообразования.

Симптоматика и диагностика гемангиом уха.

Как и при других локализациях сосудистых опухолей их симптоматика, трудности и особенности диагностики зависят от исходной локализации и распространенности. Эта зависимость при поражении уха прослеживается и выражена намного четче, чем в опухолях других локализаций в пределах ЛОР-органов.

Симптоматика и диагностика гемангиом наружного уха.

Новообразования ушной раковины проявляют себя значительно быстрее, чем наружного слухового прохода. Ушная раковина доступна осмотру, это и предопределяет раннюю обращаемость больных к врачу. Это относится и к опухолям околоушной области. Основным, наиболее частым и ранним признаком гемангиомы ушной раковины, области сосцевидного отростка, задней поверхности ушной раковины и зачелюстной ямки, является появление самой опухоли. Другие симптомы, такие, как кровотечение, боль в области уха, деформация ушной раковины, появлялись, как правило, при распространенных опухолях и довольно редко, за исключением кровотечения, которое наблюдалось у 10 больных гемангиомой ушной раковины. Основной причиной обращения больного к врачу при гемангиоме ушной раковины являлся рост опухоли. В 9 наблюдениях причиной обращения больного к врачу было кровотечение из опухоли такие же причины характерны и для гемангиом околоушной области.

По-иному развивается симптоматика гемангиом наружного слухового прохода. Опухоль недоступна непосредственному осмотру. Сам больной не может ее заметить. Первым признаком новообразования данной локализации у 9 из 16 больных явилось снижение слуха. При поступлении в клинику снижение слуха отмечали 11 больных. В 3 наблюдениях опухоль выявлена случайно. Кровотечения из уха отмечали 6 из 16 больных.

Симптоматика и диагностика гемангиом. исходящих из среднего уха.

Из среднего уха гемангиома исходила у 243 больных. Распределение этих больных в зависимости от стадии заболевания представлено в таблице 13. В этой же таблице показана зависимость клинической картины заболевания от распространенности патологического процесса.

Поскольку нас больше интересовали первые и ранние признаки поражения сосудистой опухолью среднего уха, то мы и начинали анализ симптомов, тех из них, которые чаще других называли больные в качестве первого признака заболевания.

Пульсирующий шум в ухе по частоте уступал снижению слуха. Однако как первый признак заболевания он был назван более чем 80% больных. Пульсирующий шум в начале был незначительный. У ряда больных он появлялся периодически. Постепенно интенсивность шума увеличивается, из периодического он становится постоянным. У половины тех пациентов, которые первым признаком заболевания назвали пульсирующий шум, он появлялся с перерывами и лишь спустя от 1 до 3 лет стал постоянным. Другая половина больных отметила, что шум этот появился сразу как постоянный. Появившись, он не прекращался, постепенно росла его интенсивность. Снижение слуха у большинства больных появлялось несколько позже, чем пульсирующий шум. Лишь в единичных наблюдениях снижение слуха появлялось несколько раньше пульсирующего шума в ухе. Симптоматика гемангиом, исходящих из среднего уха в зависимости от распространенности опухоли представлена в таблице 14. Снижение слуха имело место у всех 243больных, пульсирующий шум отмечали 211 (87 %) больных. Первым признаком заболевания у всех 211 (87 %) этих больных был пульсирующий шум в ухе. Снижение слуха, как первый симптом отмечали лишь 11% больных. Так, что диагностическая ценность пульсирующего шума как симптома гемангиомы была намного выше, чем

снижение слуха. На третьем месте по частоте среди симптомов гемангиом, исходящих из среднего уха, было кровотечение из уха. Кровотечение отмечено у 60 (25 %) больных. Кровотечения начинались после выхода опухоли в наружный слуховой проход.

Паралич лицевого нерва - симптом поздний, он появлялся в результате деструкции медиальной стенки барабанной полости. Этот признак выявлен у 22 больных и у всех паралич появился после распространения опухоли за пределы барабанной полости, то есть при распространенной гемангиоме, сопровождающейся гноетечением из уха.

Более часто, чем паралич лицевого нерва больные отмечали головокружение (44). Этот симптом тоже появлялся при распространенных новообразованиях. Головокружение у всех носило системный характер.

Симптомы поражения IX, X и XI пар черепномозговых нервов свидетельствали о проникновении опухоли на основание черепа, в частности на область яремного отверстия.

Несмотря на то, что симптоматика гемангиом довольно характерная, диагностика этих опухолей (гемангиом и хемодектом) в ранние сроки трудная. Гемангиомы как и хемодектомы в барабанной полости первично локализовались чаще на медиальной (промонториальной) стенке. Деструкция барабанного сплетения приводила к нарушению трофики внутреннего уха и нейросенсорной тугоухости, которой предшествовало появление шума в ухе (фоновый шум), на этот постоянный шум наслаивался пульсирующий шум и больному не всегда легко было дифференцировать эти шумы. Они отмечали его просто как «шум». Жалобы на шум в ухе, снижение слуха с преобладанием нейросенсорного компонента, давали основание врачу поставить ошибочный диагноз кохлеарного неврита. Ошибка в диагностике приводила к назначению неадекватного лечения. Курсы лечения сенсоневрапьной тугоухости длятся месяцами с плановыми перерывами. Это приводило к потере драгоценного времени. Опухоль продолжала расти. Большое значение в ранней диагностике опухолей, не выходящих за пределы барабанной полости, имел тщательно собранный анамнез. Из анамнеза узнавали о начале заболевания, его первых признаках, о последовательности развития симптомов. Правильно и детально собранный анамнез давал возможность определить целенаправленность исследования больного, круг дополнительных исследований, необходимых для уточнения характера заболевания и его распространения. Ранняя диагностика гемангиом и хемодектом чрезвычайно трудна. Клиническая картина заболевания зависит от исходной локализации, распространенности опухоли и, до некоторой степени от гистологической структуры новообразования. Хронология развития симптомов позволяет определить исходную локализацию опухоли и направление ее преимущественного роста.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СОСУДИСТЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЛОР ОРГАНОВ.

Лечение больных сосудистыми опухолями отличается рядом особенностей, трудностями, высокой степенью риска Степень риска и трудности в свою очередь зависят от распространенности опухоли, от ее локализации и гистологической структуры. Основным методом лечения является хирургический, но операции, которые применяются при гемангиомах "поверхностных" (на лице, шее, конечностях), не могут быть механически перенесены для удаления гемангиом и хемодектом ЛОР-органов. Можно соблюдать лишь некоторые общие принципы.

Эти опухоли поражают глубокие структуры лицевого скелета, среднее ухо и прилегающие к нему участки височной кости, глотку и гортань. Доступы к этим областям трудные, травматичные, требуют от хирурга большого опыта хирургических вмешательств на ухе, околоносовых пазухах, носоглотке, основании черепа, гортани. Эти трудности усугубляются, многократно увеличиваются при операциях по поводу этих опухолей, их

удаление всегда связано с опасностью, угрожающего жизни больного кровотечения. Поэтому к каждой такой операции необходимо готовиться с особой тщательностью.

Мы прогнозировали кровотечение на основании изучения анамнеза и симптомов заболевания. Раннее появление кровотечений как симптома опухоли, их частота и интенсивность свидетельства]™, что возможно интенсивное кровотечение в ходе операции. Изменение цвета опухоли и ее уменьшение при сдавлении приводящих сосудов указывало на целесообразность их перевязки или эмболизации. Операции по поводу гемангиом ЛОР органов проводили под интратрахеальным (интубационным) наркозом. Особенно это было важно при вмешательствах на глотке и гортани, где интратрахеалъный наркоз по замкнутому контуру с изоляцией дыхательных путей, являлся надежной защитой от аспирации при интенсивных кровотечениях. Тщательное целенаправленное обследование больного до операции, подготовка его к вмешательству, обеспечение самого хирургического вмешательства всем необходимым (кровь, кровезаменители, гемостатические средства) значительно уменьшали степень риска, облегчали работу хирургической бригады, повышают эффективность борьбы с кровотечением и результат самой операции.

При опухолях объем операции зависит от распространенности опухоли и колеблется от резекции до полного удаления носа с прилегающими к нему структурами с последующей пластикой как и при гемангиомах других локализаций.

Исходя из этих данных таблицы 8, мы можем достоверно утверждать, что результаты лечения зависят от распространенности опухоли.

Таблица 8

Результаты хирургического лечения больных с гемангиомами ЛОР-органов в __зависимости от распространенности опухоли.

Степени распространенности опухоли Результаты лечения Всего

Без рецидива Рецидив Связь потеряна Умерли

I 18(100%) - - - 18

II 40 (91%) 4 - - 44

III 49 (69%) 8 11 3 71

IV 8 (19%) 17 9 7 41

итого 115(67%) 42 (24%) 20 (8%) 10(1%) 174(100%)

Нос и наружное ухо доступны осмотру. Опухоль наружного носа и наружного уха видна самому больному. Эти больные поступали в клинику с гемангиомой в I и II ст. распространения. Естественно результаты лечения этих больных в основном положительные.

диаграмма 1 результаты лечения

■ без признаков рецидива

■ уменьшение опухоли и прекращение ее роста

зрецидив

■ связь потеряна

■ умерли

Больные с гемангиомами среднего уха, носоглотки, гортани поступали в клинику чаще с новообразованием III и IV ст. распространения и результаты лечения этих больных значительно хуже, чем при лечении новообразований наружного носа и наружного уха.

Диаграмма 2 Результаты хирургического лечения больных гемангиомами ЛОР органов

■ без рецидива

■ рецидив связь потеряна

■ умерли

в всего 174

Криодеструкцию, как самостоятельный метод лечения, мы применяли у 37 больных. Этот метод мы применяли 10-15 лет тому назад в основном при сосудистых новообразованиях наружного уха (ушной раковины) и наружного носа. Курс состоял из 56 сеансов, а каждый сеанс - из ряда аппликаций. Промежутки между сеансами составили от 7 дней до 2 недель, а в отдельных наблюдениях до 1-2 месяцев. Длительность промежутков зависела от распространенности опухоли, а в основном от реактивности тканей.

Операцию в сочетании с криовоздействием мы применяли у 42 больных. В это число вошли больные, у которых лечение начинали с хирургического вмешательства, но удалить полностью опухоль не удавалось и остатки опухоли подвергали криовоздействию спустя 7-10 дней после операции (21 больной). У остальных 21 больного лечение с самого начала планировали как сочетанное. Части опухоли, распространенные за пределами хрящевого остова (ушная раковина, хрящевая часть наружного носа), удаляли с предварительным прошиванием тканей вокруг опухоли, а участки новообразования, захватывающие хрящевой остов органа, подвергали криовоздействию как продолжение операции. У ряда больных (6 человек) криовоздействие повторяли через 5-10 дней после основной части операции.

Криовоздействие применено у 79 больных. Результаты лечения представлены таблице 9 и диаграмме 3.

диаграмма 3 результаты сочетанного лечения (операция+криодеструкция)

■ без рецидива

■ рецидив связь потеряна

■ умерли в всего 79

Из таблицы 9, видно, что выживаемость больных после сочетанного (операция+криовоздействие) при сроках наблюдения от 2-х до 10-и лет и более составила 66%. Она была близка к таковой при хирургическом лечении (67%). Сверхнизкие температуры (криовоздействие) не вызывали деструкции хряща ушной раковины, хрящевого отдела наружного носа. Для иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.

Таблица 9

Результаты сочетанного лечения (операция+криодеструкция) больных.

Способы лечения Результаты лечения Всего

Без рецидива Рецидив Связь потеряна Умерли

Операция+ Криодеструкция 30 9 3 - 42

1 .одновременно 14 7 - - 21

2.крио после операции 16 2 3 - 21

Криодеструкция 22 12 2 1 37

Всего 52 (65,2%) 21 (26%) 5 (7,6%) 1 (1,3%) 79

Общеизвестно, что сосудистые опухоли как доброкачественные новообразования не поддаются лучевому воздействию. Облучение доброкачественных новообразований ведет к их малигнизации, развитию радиогенных чрезвычайно злокачественных новообразований. Мы наблюдали 10 больных, у которых была применена лучевая терапия, доза облучения составила 50 - 60 Грей. Все эти больные были направлены к нам по поводу продолженного роста новообразования. К нам они поступили через 4-10 месяцев после лучевой терапии. Всех этих больных мы оперировали и убедились в том, что оперировать их труднее, послеоперационный период протекал тоже тяжелее.

Лучевая терапия оказалась неэффенктивной. Лучевая терапия после операции по поводу гемангиомы рациональна только при лечении злокачественных опухолей.

Результаты лечения в зависимости от метода лечебного воздействия представлены в таблице 10.

Основным видом лечения при сосудистых опухолях ЛОР органов был хирургический. Из 174 больных после хирургического лечения живы без признаков рецидива в сроки от 1 года до 10 лет и больше 115 (77%) больных. С 20 потеряна связь. Рецидив новообразования в сроки от 2 до 6 лет возник у 29 пациентов, а 10 человек умерли. Причина смерти 2 из них не известна, а у 8 наблюдавшихся причина смерти с основным заболеванием не связана.

Операция и криовоздействие в ходе хирургического вмешательства выполнено у 11 больных. Без признаков рецидива в сроки от 5 до 10 лет и больше наблюдаются 8 из них. Рецидив установлен у 3 из 11 человек. Им проведено повторное криовоздействие. У 42 больных криовоздействие применили после хирургического вмешательства, на проявившиеся в течение года остатки гемангиомы. Без признаков рецидива в те же скоки (от 1 года до 10 лет) жив 31 человек (73,8%).

Криовоздействие, как самостоятельных метод лечение применено у 37 больных. Без признаков рецидива живы 18 из них. У 9 отмечен рецидив в сроки от 1 года до 2 лет. Связь потеряна с 5, а 5 человек умерли. Причина их смерти не связана с основным заболеванием.

После хирургического лечения выздоровело 115 (67%). Умерли 10 больных, причина смерти которых не связана с основным заболеванием. Речь идет о доброкачественной опухоли и если до 7 лет рецидива не было, то мы вправе зачислить их к выздоровевшим, как и тех с которыми связь потеряна спустя 5-7 лет после лечения и в эти сроки признаков рецидива не выявлено. Следовательно, выздоровело 145 (83%) из 174.

Таблица 10

Результаты лечения в зависимости от метода лечебного воздействия.

Методы лечения Результаты лечения всего

выздоровели Уменьшение опухоли рецидив Связь потеряна умерли

Хирургическое лечение 115 - 29 20 10 174

Операция и криовоздействие в ходе операции 8 3 11

Криовоздействие после операции 31 - 9 2 - 42

Только криовоздействие 18 - 9 5 5 37

Облучение - - 7 3 - 10

Только ПФВ 50 25 - 1 - 76

ПФВ до операции 35 26 - 4 - 65

ПФВ после операции 46 40 7 10 - 103

лазер, сургитрон - - 20 1 1 22

Всего 303 91 84 46 16 540

У 90 больных применили сверхнизкие температуры (криовоздействие) для лечения больных гемангиомой ЛОР органов. У 37 человек криовоздействие применили как самостоятельный метод лечения, а у 53 - в сочетании с хирургическим вмешательством. Выздоровело 57 (63%). Нужно подчеркнуть, что криовоздействие применяли у больных распространенными опухолями, где ограничиться одним хирургическим вмешательством было не возможно. Поэтому результаты лечения в этой группе больных ниже, чем в группе, где проведено хирургическое лечение.

Лазерную и радиоволновую дезинтеграцию мы считаем хирургическим методом лечения. В место механической (скальпель) интеграции применялся сургитрон или лазерный луч. Положительной стороной этих методов, является уменьшение кровопотери в ходе вмешательства, если речь идет о дезинтеграции в пределах здоровых тканей. Повреждение опухолевой ткани (гемангиомы, хемодектомы) сопровождалось высокой кровоточивостью (кровотечением), которая не зависит от способа дезинтеграции (лазер, сургитрон).

При ряде локализаций гемангиом с успехом применяли Фибро-Вейн по авторской методике. Этот метод заменил криовоздействие, а у ряда больных - и хирургическое вмешательство.

В течение последних 10 лет для лечения больных с гемангиомами ЛОР органов применяли Фибро-Вейн. Мы применили его у 244 больных. У 65 больных он применен в качестве первого этапа при сочетанном лечении гемангиом (Фибро-Вейн+операция). У 103 больных Фибро-Вейн вводили после операции в участки новообразования, которые не удалось удалить. В 76 наблюдениях его применяли, как самостоятельный способ лечения. В каждой из этих 3-х групп больных были опредененные показания к проведенному лечению.

Препарат Фибро-Вейн (ПФВ), (натрия тетрадецилсульфат), раствор для инъекций 3%, 1%, 0,5%, 0,2% раствор в ампулах по 2 мл. Он оказывает веносклерозирующее действие. При его введении в просвет вены возникает раздражение интимы сосуда с последующим фиброзом и адгезией его стенок (облитерацией).

Прежде чем применить препарат для лечения больных гемангиомой ЛОР органов, мы провели экспериментальное исследование. В качестве модели сосудистой опухоли использовали гребешки петухов. Морфологическая структура петушиного гребешка до некоторой степени сходна с гемангиомой (кавернозной, капиллярной). Эксперимент проводили на 20 петухах, которым вводили препарат в толщу гребешка в разных дозах и концентрациях. Гистологическое исследование тканей из зон воздействия ПФВ проводили в сроки от нескольких суток до 2-3 месяцев. Результаты этих исследований сопоставили с таковыми после введения вместо ПФВ - этилового спирта. После введения этилового спирта часть гребешка некротизировалась, наступала деформация гребня, а склерозирующее действие на сосуды оказалось минимальным.

В результате эксперимента мы определили минимальную концентрацию препарата, способную вызвать склерозирование и адгезию тканей, минимальное количество препарата на см2 площади гребешка.

Результаты эксперимента невозможно непосредственно перенести в клинику. Поэтому ПФВ начали применять в самой низкой концентрации (0,2%) при первичномножественной гемангиоме. Препарат вводили при локализации маленьких опухолей на ушной раковине, в области сосцевидного отростка, носогубной складке и на

крыле носа. Гистологического строения гемангиомы мы не знали, поскольку биопсии не было (мы ее избегали).

Препарат вводили шприцем и иглой для инъекций инсулина в основание опухоли в ткани окружающие опухоль. Первую инъекцию 0,1-0,2 мл 0,2% раствора делали в условиях стационара. Убедившись в хорошей переносимости препарата, отсутствии побочных реакций, продолжали лечение амбулаторно. Интервал между сеансами составил 6-7 дней. Количество сеансов зависело от степени распространенности опухоли. При лечении больных с капиллярной гемангиомой перегородки носа проводили 1 сеанс. При обширных кавернозных гемангиомах глотки, распространяющихся на гортань, лечение длилось от 2-3 месяцев до года. После каждых 3-4 сеансов интервал увеличивали до 3-4 недель. Максимальное число сеансов достигало 10-12. После окончания лечения мы осматривали больных 1 раз в месяц в течение года. Уменьшение опухоли происходило медленно и продолжалось 5-6 месяцев после окончания лечения.

Результаты применения ПФВ в зависимости от распространенности и исходной локализации новообразования представлены в табл. 11.

Из 88 больных с опухолью 1-11ст. распространил выздоровели 69 (78,4%) (наблюдались от 2х до 10 лет без признаков рецидива). У 17 гемангиома уменьшилась более чем в 2 раза. Больные наблюдались от 1 года до 10 лет без признаков роста новообразования. Рецидив возник через 2 года после окончания лечения у 2 больных.

В III и IV ст. распространенности было 156 больных. Без признаков рецидива наблюдались от 2 до 10 лет 62 (39,7%) пациентов. У 74х новообразование значительно уменьшилось и прекратило свой рост. Срок наблюдения от 2 до 10 лет. Рецидив опухоли отмечен у 20 наблюдениях. Рецидив и продолжение роста опухоли отмечены в сроки от 2 до 6 лет.

Уменьшение объема образования с прекращением его роста мы считали положительным результатом лечения.

У больных с I и II ст. распространения опухоли положительный результат лечения достигнут у 86 из 88 пациентов (97%).

У больных с III и IV ст. распространенности новообразования положительный результат лечения достигнут у 136 из 156 (86%). На основании сопоставления результатов лечения больных I и II ст. распространенности, с результатами у больных III и IV ст. распространенности, мы можем утверждать, что результаты лечения зависят от степени распространенности опухоли.

Как самостоятельное лечение ПФВ применен у 76 больных. Полное исчезновение опухоли (выздоровление) отмечено у 50 (65,7%) пациентов. У 25 человек гемангиома значительно уменьшилась (III и IV ст. до I и II ст.). Все эти больные (75) наблюдались без признаков рецидива и возобновления роста от 2 до 6 лет. Рецидив через 3 года после лечения возник у 1 больного. Так что положительный результат лечения отмечен у 75 из 76 пациентов (98%).

Только хирургическое лечение проведено 174 больных. Рецидив новообразования возник у 29 в сроки от 2 до 6 лет. С 20 больными связь потеряна, 10 умерли, у 7 из них причина смерти не связана с основным заболеванием. С 20 больными связь потеряна. Непосредственный результат после удаления опухоли у всех этих больных хороший (опухоль удалена полностью).

У 26 больных с рецидивом опухоли после хурургического лечения в сроки от 2 до 5 лет проведено лечение с помощью ПФВ. Полная резорбция опухоли наступила у 11 человек, у остальных новообразование уменьшилось и прекратило свой рост. После хирургического лечения положительный результат достигнут у 145 из 174 (83%) пациентов.

Таблица 11

Результаты лечения больных с использованием ПФВ в зависимости от локализации и распространенности опухоли.

Стадия Число больных по стадиям исходная локализация опухоли ВСЕГО

нос ухо глотка гортань не определено

результаты лечения

В У Р В У Р В У Р В У Р В У Р В У Р

I 36 29 4 1 2 - 31 4 1

11 52 15 6 - 21 6 1 1 - - 1 - - - 1 - 38 13 1

III 97 21 3 - 20 4 2 5 8 2 2 12 4 - 12 2 48 39 10

IV 59 1 1 - 9 - 5 4 32 4 - 2 1 - - - 14 35 10

всего 244 66 14 1 52 10 8 10 40 6 3 14 5 - 13 2 131 91 22

81 70 56 22 15 244

В - выздоровление (полная резорбция опухоли), срок наблюдения от 1 года до 10 лет

У - уменьшение опухоли значительное, приостановление ее роста - срок наблюдения от 1 года до 10 лет Р - рецидив опухоли (возобновление роста после длительного — 1 год 10 лет)

Выводы.

1. Симптоматика гемаигиом зависит от их первичной локализации, гистологической структуры и распространенности.

2. Наиболее информативными при гемангиомах являются такие методы исследования, как ангиография и компьютерная томография, МРТ.

3. В пределах ЛОР-органов гемангиомы наиболее часто встречаются в области уха, на втором месте наружный нос и его полость. Среди этих опухолей преобладают капиллярные и гломус-гемангиомы.

4 . Эффективность лечения зависит, в основном, от распространенности опухоли, в меньшей степени - от ее гистологической структуры и первичной локализации.

5. Так называемое "динамические" наблюдение за опухолью, не оправдано. Опухоль подлежит удалению сразу после ее выявления.

6. Высокоэффективным способом остановки интраоперационных и послеоперационных кровотечений в том числе из сигмовидного синуса, является тампонада свободным мышечным лоскутом или таким же лоскутом на ножке.

7. Препарат Фибро-Вейн (ПФВ) является высокоэффективным склерозирующем средством. В качестве самостоятельного лечебного воздействия его можно применять при гемангиомах I-II ст распространенности, а при новообразованиях III-IVct в сочетании с хирургическим вмешательством. Первым этапом такого сочетания является курс склерозирующей терапии (ПФВ).

Практические рекомендации.

1. При подозрении на сосудистую опухоль ЛОР органов больного рекомендуется направитьлечебно-диагностичеекое учреждение для уточнения диагноза, выработки плана лечения и оказания адекватной лечебной помощи.

2. Большинство больных после выявления опухоли подлежат лечению (хирургическому, с применением криовоздействия или комбинированному). Динамическое наблюдение за опухолью со ссылкой на медленный рост необоснованно и нецелесообразно.

3. Тампонаду послеоперационной полости гемостатической целью целесообразно пролонгировать до 7-10 дней.

4 . Наблюдение за больными после операции не может быть ограничено 5-летним сроком. Этот срок следует продолжить до 10 лет.

5. Рецидив опухоли подлежит хирургическому удалению сразу после его выявления.

6. При распространенных опухолях вмешательство может быть выполнено в два этапа. Вторым этапом можно использовать криовоздействие.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Т.ВАнтонив, В.И. Попадюк. Хирургическое лечение при хемодектоме каротидного гломуса I—II типа. Вестник Южно-Уральского государственного университета Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», Том 14, №1,2014, с.124-127

2. Т.В. Антонив, В.Ф. Антонив, В.И. Попадюк, М.В. Стефанова. Остановка кровотечения из сигмовидного синуса и верхних отделов внутренней яремной вены при операциях по поводу гемангиом, хемодекгом и других новообразований уха и основания черепа. Вестник Южно-Уральского

государственного университета Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», Том 14, №1,2014, с.128-132

3. Т.ВАнтонив. Особенности свертывающей, фибринолитической и антикоагуляционной систем крови у больных с сосудистыми опухолями JIOP-органов.Вестник оториноларингологии, №1,2014г., Москва, с.17-19.

4. Т.В.Антонив, В.Ф.Антонив. Трудности диагностики первичномножественных хемодектом головы и шеи. Вестник оториноларингологии, №5, приложение, 2013г., Москва, с.210-211.

5. Т.ВЛнтонив. Гемангиома JlOP органов. Клиника, диагностика, лечение. Вестник оториноларингологии, №6,2013г., Москва, с.55-57.

6. Т.ВЛнтонив, Н.И.Казанова. Исследование воздействия препарата натрия тетрадецилсульфата (Sodium tetradecyl sulfate), на экспериментальной моделе. Российская оториноларингологии, №6,2013г., Санкт-Петербург, с. 3-5.

7. Т.В. Антонив. Капиллярная гемангиома ЛОР-органов (клиника, диагностика, лечение). Вестник оториноларингологии, №1,2012г., Москва, с.11-13.

8. Т.В. Антонив, В.Ф.Антонив, С.В.Ушакова Остановка кровотечения из сигмовидного синуса и верхних отделов внутренней яремной вены. Вестник оториноларингологии, №5,2012г., Москва, с.86-87.

9. К.В. Ефимочкина, В.И.Попадюк, Т.В.Антонив, А.И.Чернолев. Анализ внешних факторов, способствующих развитию новообразований ЛОР органов и тендерных особенностей опухолей. XVIII съезд оториноларингологов России, 2011г., Санкт-Петербург, с. 38-41.

10. В.Ф.Антонив, А.К.Шахвердиев, Т.В. Антонив, И.С.Пушкарь. Оталгия и снижение слуха в диагностике воспалительных и опухолевых заболеваний глотки л гортани Вестник оториноларингологии, №2,2010г., Москва, с.11-13.

11. Т.В. Антонив, М.Ю. Тепсаева, Г.З. Цнобиладзе, М.О. Шайкова. Капиллярная гемангиома носа. Клиника, диагностика, лечение.// Российская оториноларингология, 2010г., №1, Санкт-Петербург, С.220-222.

12. Т.В.Антонив, С.П.Ушакова. Наш опыт лечения ветвистых гемангиом наружного уха и носа. Вестник оториноларингологии, приложение №5,2009, Москва, с. 292.

13.В.Ф. Антонив, К.В. Ефимочкина, Т.В. Антонив. О предоперационной подготовке больных с сосудистыми опухолями ЛОР-органов. //Российская оториноларингология, приложение №1,2009, Россия, Санкт-Петербург, с.294- 297.

14. К.В. Ефимочкина, В.И. Попадюк, Т.В. Антонив. Профилактика осложнений при хирургическом лечении сосудистых опухолей носа.// Российская оториноларингология, приложение №1,2009, Россия, Санкт-Петербург, с.315-319.

15. Т.В. Антонив, А.К. Шахвердиев, И.С. Пушкарь, М.О. Старчак. Значение оталгии в диагностике и лечении заболеваний глотки и гортани.// III научно-практическая конференция оторинолариногологов Центрального Федерального округа РФ. Актуальное в оториноларингологии, Москва, 2009г., тезисы конференции с.8-9.

16. Т.В. Антонив, A.M. Чантилова, А.И. Чернолев. Сочетанное лечение при артериальных и смешанных ветвистых гемангиомах наружного уха.// 111 научно-практическая конференция оториноларингологов Центрального Федерального округа РФ. Актуальное в оториноларингологии, тезисы конференции, 2009, Москва, с. 160-161.

17. Т.В. Антонив, С.П. Ушакова. Наш опыт лечения ветвистых гемангиом наружного уха и носа.// Вестник оториноларингологии (приложение), №5,2009г. Москва, с.292.

18. Т.В. Антошв, A.M. Чантгпова, М.О. Старчак, А.И. Чорнолев. Наш досвщ л!кування геманпом зовшшнього уха// Журнал вушних, носових i горлових хвороб, 2009, №5, с.211 -212.

19. В.Ф. Антонив, К.В. Ефимочкина, В.И. Попадюк, А.И. Чернолев, Т.В. Антонив. Эффективность применения сочетанных методов лечения сосудистых опухолей наружного и среднего уха.// Российская оториноларингология (приложение) 2008г., №2, Санкт-Петербург. С.357-362.

20. Т.В. Антонив, И.С. Пушкарь. Клиника, диагностика и лечение больных с ангиомами ротоглотки. Российская оториноларингология (приложение), 2008г., №2 Санкт-Петербург С.362-364.

21. И.С. Пушкарь, Т.В. Антонив. Клиника, диагностика и лечение больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными образованиями гортаноглотки.// Российская оториноларингология (приложение), 2008г., №2, Санкт-Петербург. С. 416-419.

22. В.Ф. Антонив, Т.В. Антонив, С.П. Ушакова, К.К. Муслимова, А.К. Шахвердиев. Расстройство основных функций гортани как симптом многих патологических процессов и состояний.// Вестник оториноларингологии №5,2008 г. С. 259-260.

23. В.Ф. Антонив, Т.В. Антонив, A.M. Чантилова. Диагностика и лечение при сосудистых опухолях ЛОР-органов.// Вестник оториноларингологии №5(приложение), 2008г. С. 295-296.

24. Т.В. Антонив, В.Ф. Антонив, A.M. Чантилова, К.В. Ефимочкина. Особенности свертывающей, фибринолитической и антикоагулянтной систем крови у больных с сосудистыми опухолями ЛОР-органов. //Вестник оториноларингологии №5(приложение), 2008, С. 296-297.

25. К.В. Русанова, Д.К. Берьозова, Т.В. Антошв. Застосування гемостатичного клею «ГемоКомпакт» при тонзиллектомн.// Журн. вушних, носових i горлових хвороб, 2008г., №5 Украина, с. 133.

26. Н. И. Казанова Т. В. Антонив. Обоснование применения препарата «Фибро-Вейн» для лечения больных гемангиомой перегородки носа.// Вестник оториноларингологии №5 (приложение), 2007г., г. Москва С. 278-279.

27. Т.В. Антонив, Н.И. Казанова, В.Ф. Антонив. Лечение больных гемангиомами носа и глотки.// В кн. Актуальные проблемы оториноларингологии, сб. статей межрегиональной науч.- практ. конф. оториноларингологов с международным участием, Барнаул, 2007г., С.196-197.

28. Т.В. Антошв, H.I. Казанова, I.H. Грпорьева Рання д1агностика i сучасш метода лжування при гемангюмах ЛОР-оргашв.// Журнал вушних, носових i горлових хвороб, 2007г., №3, с.16-18.

29. Н. И. Казанова, Т.В. Антонив. К вопросу о лечении больных гемангиомой ЛОР-органов.// Вестник оториноларингологии №5 (приложение) 2007г., Москва, С. 279280.

Патенты на изобретения:

1. «Способ хирургического лечения ветвистых гемангиом наружного уха» (патент РФ на изобретение № 2276969 от 27 мая 2006г.).

2. «Способ хирургического лечения хемодектомы каротидного гломуса» (патент РФ на изобретение № 2469659 от 20 декабря 2012г.).

Подписано в печать:

17.04.2014

Заказ № 9961 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru