Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комбинированное лечение больных раком желудка с предоперационным облучением методом динамического фракционирования дозы

3 ГИ

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧ1Ю-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ

На правах рукописи

СКОРОПАД Виталий Юрьевич

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА С ПРЕДОПЕРАЦИОННЫМ ОБЛУЧЕНИЕМ МЕТОДОМ ДИНАМИЧЕСКОГО ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ДОЗЫ

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 - онкология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБНИНСК - 1992

/р

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте медицинской радиологии Российской АМН.

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Е А. Бердов Доктор медицинских наук, профессор Ю. С. Мардынский

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Е С. Андросов Доктор медицинских наук, 3. И. Хмелевская

Ведущее учреждение - Московский Научно-исследовательский онкологический институт им. П. И. Герцена.

Защита состоится 5 мая 1992 года в 11 часов на заседании специализированного совета НИИ медицинской радиологии (249020, г. Обнинск, Калужской обл, ул. Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института медицинской радиологии.

Автореферат разослан "

II

апреля 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

В. А. КУЛИКОВ

; - з -

Актуальность проблемы. Рак желудка сохраняет одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований как у нас в стране, так и за рубежом (Стуконис М. К.,1984; Ковалева ЕС. и соавт. ,1988; Двойрин Е. В. и соавт. ,1991; Becker N. et al. ,1989; Rutqvist L.E. ,1989 и др). Основным и, как правило, единственным методом лечения больных раком желудка остается хирургический. Однако, за последние десятилетия существенного, улучшения отдаленных результатов не произошло.

Пятилетняя выживаемость больных обычно не превышает 10-15% (Березкин Д.П. И соавт. ,1989; Boddle A.W. et al. ,1989; H agi und U. et al. ,1990). Радикальные оперативные вмешательства выполняются менее чем у 50% больных ( Завгородний JL Г. и соавт. ,1986; Gunderson L.L., Sosin H. ,1982; Мэгеаих J. et al. ,1988; Landry J. et al. ,1990). однако, да«e после радикальных резекций по данным большинства авторов пятилетняя выживаемость не превышает 30-50Х (Саенко А. И. Д984; Блохина Н.Г. и соавт. ,1986; Shiu M. H. et al. ,1989; Haglund U. et al. ,1990 и др). Около половины больных, перенесших потенциально радикальные операции, умирает в течение первых трех лет из-за развития местного рецидива и отдаленных метастазов;

Основными причинами неудач являются невозможность предотвратить рассеивание опухолевых клеток в пределах брюшной полости, по кровеносным и лимфатическим сосудам, а также наличие субклинических микрометастазов и неудаленных пораженных лимфатических узлов.

Резервом улучшения результатов лечения больных раком желудка является предоперационное облучение первичней опухоли и зон регионарного метастазирования с целью профилактической

девитализации опухолевых клеток, снижения их репродуктивной и кмплактационной способности и тем самым повышения абдастич-ности хирургических вмешательств (Чиссов К И. и соавт,1986).

Наиболее широко использовались методики классического и интенсивно-концентрированного фракционирования, представлявшие собой эмпирический подход к построению курса лучевой терапии. Эффективность предоперационного облучения больных раком желудка лимитируется относительной радиорезистентностью аденогенно-го рака и нивкой толерантностью окружающих структур, в связи с чем монотонное подведение дозы излучения не может быть оптимальным.

С позиций современных радиобиологических данных одним из реальных путей повышения эффективности лучевой терапии является создание нетрадиционных, научно обоснованных режимов фракционирования с целью оптимизации распределения Д08Ы во времени.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных раком желудка с помощью предоперационной лучевой терапии в режиме динамического фракционирования дозы и радикального хирургического вмешательства.

Задачи исследования:

1. Разработка научно обоснованной методики предоперационного облучения больных раком желудка с оптимизированным распределением дозы во времени.

2. Изучение особенностей местной и общей лучевых реакций при использовании предоперационного облучения методом динамического фракционирования дозы. .

3. Изучение непосредственного воздействия предоперационного облучения на опухоль по критерию лучевого патоморфоза.

4. Изучение совместимости разработанной методики с различными по объему радикальными оперативными вмешательствами на тэлудке по критериям послеоперационной летальности и частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений.

5. Изучение отдаленных результатов комбинированного лечения больных раком згсэлудка.

6. Оценка прогностической значимости различных Факторов, определяющих отдаленные результаты при хирургическом и комби-, нированном лечении больных раком желудка.

Научная новиэнаС целью улучшения результатов хирургического лечения больных раком желудка на основе современных радиобиологических данных при помощи математического моделирования разработана и апробирована в клинике новая методика предоперационной лучевой терапии с динамическим фракционированием доза

Изучены: лучевые реакции; совместимость предоперационного облучения методом динамического фракционирования Д08Ы с радикальными оперативными вмешательствами; особенности лучевого патоморфоза опухоли; непосредственные и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных.

В сравнительном плане изучена эффективность комбинированного и хирургического лечения больных раком желудка в зависимости от различных клинико-морфологических факторов.

Проведен моно- и полифакторный анализ и определены основные показания к комбинированному лечению.

Практическая значимость работы.

Предоперационное облучение в резшме динамического фракционирования дозы позволило улучгать отдаленные результаты хит>уг>ги-

ческого лечения Сольных раком желудка. Достигнуто уменьшение количества местных и регионарных рецидивов и метастазов по сравнению с контрольной хирургической группой и увеличение продолжительности жизни больных.

Предложенный метод комбинированного лечения прост, не удлиняет сроков лечения больного, не предусматривает использования дополнительного оборудования и лекарственных средств. Это позволяет использовать его в любом онкологическом учреждении, оснащенном гамма-терапевтическими установками.

Работа выполнена в отделении лучевых и хирургических методов лечения заболеваний абдоминальной области (рук. - профессор Б. А. Бердов) и отделении дистанционной лучевой терапии (рук.-профессор Ю.С. Мардынский) Научно-исследовательского института медицинской радиологии РАМН (директор - академик РАМН, профессор А.Ф. Цыб).

По материалам исследования опубликованы 4 печатные работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на третьем съезде онкологов Беларуси (Минск, 11-12 декабря 1S91 г), международном конгрессе молодых ученых по клинической медицине (Киев, 9-13 марта 1992).

Диссертационная работа апробирована на совместной конференции отдела лучевых и хирургических методов лечения и отдела лучевой терапии НИИ медицинской радиологии 19 декабря 1991 г.

Объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литература Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 12 рисунками. Указатель литературы включает 190 источников, из них 100 отечественных и 90 иностранных работ.

- 7 -СОДЕРНАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы.

В основу диссертационной работы положен анализ результатов обследования, лечения и последующего динамического наблюдения 143 больных раком лелудка. Основную группу составили 73 больных, которым проведено комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией методом динамического фбакииониро-вания дозы (первая группа). 70 радикально оперированных больных составили контрольную группу (вторая группа).

В первой группе было 47 мужчин и 26 женщин в воврасте от 26 до 75 лет, средний возраст составил 54,6 года Во второй группе было 45 мужчин и 25 кеншин в возрасте от 19 до 76 лет, средний возраст - 55,2 года.

Осложнения основного заболевания (стеноз выходного отдела желудка, анемия, кахексия) были выявлены у 39 больных первой и 31 Сольного второй группы. Сопутству!?!Ц2Я пптолспш - у 60 и 55 больных соответственно.

На основании эндоскопического и рентгенологического исследований у Сольных первой и второй группы была установлена следующая локализация первичной опухоли: в верхней трети желудка - у 17 и 16 больных соответственно, в средней трети - у 16 больных в обеих группах, в нижней трети - у 28 и 32 боль' кых, субтотальное и тотальное поражение желудка - у 14 и 6 больных соответственно.

В обеих группах преобладали больные с эндофитнычи опухолями, однако в первой группе было статистически достоверно больше больных с диффузно-инфильтративным типом роста ( 18(24,6%) и 8(11,4%) соответственно) и меньше Сольных с зкао-фитными опухолями ( 5(6,8%) и 15(21,4%) соответственно, р<0,05). Наиболее часто у больных обеих групп опухоль имела строение аденокарциномы различной степени ди^ренцИрсвки.

Стадию заболевания устанавливали в соответствии с международной классификацией по системе TNM (1087 г.). В основной группе первая стадия определена у 32 больных, вторая - у 21, третья - у 13 и четвертая - у 7 больных. В контрольной группе - у 29, 29, 9 и 3 больных соответственно. Опухоль прорастала серозную оболочку (ТЗ-4) у 32 больных первой и 37 больных второй группы^ Метастазы в регионарные лимфатические узлы выявлены у 16 и 14 больных соответственно.

Сравнение основной и контрольной групп показало, что они весьма близки по следующим показателям: пол, возраст, макроскопическая и гистологическая формы опухоли, стадия заболевания. Вместе с тем прогноз заболевания у больных основной группы был менее благоприятным в связи с большим объемом поражения и преобладанием опухолей с диффузно-инфильтративным ростом.

Методика комбинированного лечения больных раком желудка.

В рамках диссертационной работы решалась 8адача повышения эффективности комбинированного лечения больных раком желудка путем создания оптимальной схемы предоперационного облучения. При создании схемы исходили из разработанной сотрудниками института концепции суммарно-допустимой дозы (СДЮ, позволяющей в отличие от традиционных эмпирических подходов планировать нестандартные курсы лучевой терапии ( Иванов В. К , Петровский А. М. ,1981).

Динамический режим фракционирования дозы предоперационного облучения построен с учетом .современных представлений о кислородной гетерогенности опухоли, различиях в восстановительной активности опухолевых и нормальных клеток и процессах

реоксигенации. Разработанная методика сочетает в себе элементы динамического фракционирования (т.е. подведения различных по размеру доз в течение курса) и суперфракционирования (т.е. дневного дробления разовой дозы).

Согласно радиобиологическим данным, укрупненные фракции в первые дни курса лучевой терапии должны привести к девитализа-ции хорошо оксигенированных опухолевых клеток, Hecvrcjtx наи-больлшую опасность метастазирования. Поэтому мы начинали облу-. чение с доз 7 и 5 Гр.

Последующий этап, поддерживавший, заключается в подведении мелких фракций 1,7-2,5 Гр и направлен на подавление возможной пролиферации оставпихся жизнеспособными гипоксических опухолевых клеток. В то яе время он обеспечивает максимальное сохранение попадающих в зону облучения нормальных тканей. По радиобиологическим представлениям, подведение к гипоксическим опухолевым клеткам небольсих доз ионизирующего излучения с коротким интервалом приводит к накоплению в них сублетальных повреждений. Усиление противоопухолевого действия при суперфракционировании дозы также достигается эа счет нивелирования зависимости радиочувствительности от кислородного статуса опухоли (Littbrand В. .Revesz L. ,1969; Ftevesz L. ,1980; Withers H. R.,1985). При этом увеличивается вероятность совпадения лучевого воздействия с радиочувствительными фазами цикла опухолевых клеток (Thames H. D. et al. ,1983; Donglas B. Y. .Castro J. R. ,1984). ■ В нормальных, хорошо оксигенированных клетках под воздействием малых доз облучения происходит интенсивная репарация, которая в основном заканчивается ранее повторного воздействия (4-5 часов).

В последний день курса, непосредственно перед операцией мы вновь используем болъзую дозу - 4,4 Гр, принимая ео ыда.з-

ние эффект реокеигенации.

В результате модельных экспериментов на ЭШ была подтверждена целесообразность проведения неравномерного облучения в режиме дневного дробления дозы. С помоифю основной формулы концепции СДД был проведен расчет разовых доз по заданному календарю облучения.

Таблица 1. Методика предоперационного облучения больных раком желудка в режиме динамического фракционирования дозы.

Режим День недели, доза (Гр.)

облучения пт. сб. вс. пн. вт. ср. чт. пт. сб. вс. пн.

1 сеанс 4,5 - - 3,5 1,2 1,5 1,2 1,2 - - 3,0

2 сеанс 2,5 - - 1,5 0,5 1.0 1,0 1,0 - - 1,4

Дневная оча-

говая доза 7,0 - - 5,0 1.7 2,5 2.2 2,2 - - 4,4

Суммарная очаговая доза 25 Гр (что, учитывая фактор терапевтического выигрыша, изозффэктивно 40 Гр при классическом фракционировании) подводилась 8а 11 дней, включая два выходных после первого и перед последним днями облучения (таблица 1). Все фракции подводились 8а 2 сеанса с интервалом 4-5 часов. Облучение проводили на гамма-терапевтических установках типа Рокус и Агат Р в статическом режиме, используя два встречно-направленных (эпигастральное и паравертебральное) поля. Размеры полей облучения варьировали от 10x12 до 16x18 см в зависимости от величины и локализации опухоли. При этом а зону облучения включали первичную опухоль с 4-5 см нормальных тка-

ней, малый сальник, область чревного ствола, ворота селезенки, парааортальные лимфатические узлы.

Топометрическая подготовка осуществлялась на основании общепринятых методик построения схем поперечного "среза" тела на уровне расположения патологического очага. Для расчета доеного распределения использовали компьютерную систему "ТЬегар1гш" (Канада).

Операцию выполняли через 1-2 суток после завершения курса, облучения. Выбор объема оперативного вмешательства определялся обпдаонкологичееюши критериями ( Русанов А. А. ,1979; Пэтерсон Б.Е. и соавт., 1987; Чиссов В. И. ,1989). Гасгрэктомия выполнена у 28 больных первой и 25 больных второй группы, субтотальная резекция желудка у 45 больных з обеих группах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (1 ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Без изменения общего состояния курс предоперационного облучения перенесли 34(43,6%) больных. У 39(53,4%) больных развились симптомы общэй лучевой реакции, которые наиболее часто проявлялись в виде тошноты - 35(48%) больных, рвоты - 15(20%),. недомогания и слабости - 14(19%); снижения аппетита - 11(15%). Как правило, лучевые реакции были слабо или умеренно выражены и купировались проводимыми лечебно-профилактическими мероприятиями, в числе которых были девинтоксикационная терапия, витаминотерапия, противорвотные препараты, диуретики, гепатоггро-текторы. Только в 2(2,7%) случаях симптомы лучевой реакции продолжали беспокоить больных в течение всего курса облучения, однако они не препятствовали завершению лучевой терапии и выполнен™ оперативного вмешательства в срок. Предоперационное облучение не оказывало влияния на показатели биохимического анализа крови, а также на показатели красной крови. От »«чека

умеренная лейкоцито- и лимфоцитопения. Таким образом, количество и степень выраженности общих лучевых реакций в целом соответствовали аналогичным показателям при использовании интенсивно-концентрированного курса (Голдобенко Г. В. и соавт., 1978; КолядюкИ-В. и соавт. ,1982; Киселева Е. С. и соавт. ,1988).

При микроскопическом исследовании удаленных препаратов у всех 73 больных обнаружены лучевые повреждения опухоли. Первая степень лучевого патоморфоза определена у 24(32,9Х) больных, вторая степень - у 34(46,6%) и третья степень - у 15(20,5%). В метастатически пораженных лимфатических узлах опухолевая ткань подвергалась дистрофическим и некротическим изменениям, соответствовавшим степени повреждения первичной опухоли..

При анализе зависимости степени лучевого патоморфоза от различных клинико-морфологических факторов выявлено, что более выраженные повреждения развивались■при локализации опухоли в проксимальном отделе желудка и строении аденокарциномы.

Таким образом, несмотря на достаточно короткий промежуток времени от начала лучеЕой терапии до оперативного вмешательства (12-13 суток), у 2/3 больных выявлены выраженные лучевые повреждения опухоли. В то ле время вызванные облучением изменения стенки желудка вне опухоли расценены как весьма 'умеренные: отмечено полнокровие капилляров в ряде случаев с мелкими периваскулярными кровоизлияниями и отеком собственной пластинки слизистой.

По показателям лучевого патоморфоза повреждающий эффект был значительно выше, ■ чем при использовании интенсивно-концентрированного курса предоперационного облучения, когда лучевые изменения опухоли отсутствовали либо были слабо выражены у 63-762, а 3 степень лучевого патоморфоза наблюдали только у

3-102 больных ( Вашакмадзе Л. А. и соавт., 1687; Талаев М.И. и соавг.. 1990).

Таблица 2. Виды оперативных вмешательств и послеоперационная летальность при комбинированном и хирургическом лечении больных раком иелудка.

Е51ДЫ операций 1 группа

число умерло операций абс. X

Гастрэктомия Субтотальная резекция в т. ч. комбинированные операции Всего

28 2 7,1

45 1 2,2

б

73 3 4,1

2 группа число умерло операций абс. 7.

25 1 4,0

45 3 6,7

7

70 4 5,7

Из приведенных в таблице 2 данных видно, «то по критерию послеоперационной летальности в группах существенный реоличий отмечено не было. Послеоперационные осложнения, не приведшие к летальному исходу, имели место у 22 больных основной и 31 больного контрольной группы (Таблица 3).

Анализ представленных в таблице данных показывает, что различия между основной и контрольной группами как по общему количеству осложнений, так и по отдельным их группам статистически недостоверна Тем не менее обращает на себя внимание тот факт, что количество гнойно-воспалительных осложнений и послеоперационного панкреатита в контрольной группе почти в 2 раза

Таблица 3. Структура послеоперационных осложнений при комбинированном и хирургическом лечении больных раком желудка.

Виды осложнений 1 группа 2 группа

абс % абс. 7.

Бронхо-легочные 12 16,4 15 21,4

в т. ч. пневмония 8 10,9 10 14,2

Гнойно-воспалительные 5 6,8 9 12,9

Панкреатит 4 5,6 8 11,4

Спаечная кишечная непроходимость 3 4,1 1 1,4

Несостоятельность анастомоза . 1 1,4 - -

Другие 4 5,6 5 7,1

Всего 29 39,7 38 54,3

превышают аналогичные показатели основной группы. Полученные данные о снижении количества послеоперационных осложнений при использовании предоперационной лучевой терапии, особенно динамического фракционирования дозы, созвучны данным литературы (Голдобенко Г. R ,1981; Киселева Е. С. и соавт. ,1989).

Таким образом, предоперационное облучение в режиме динамического фракционирования дозы удовлетворительно переносилось больными, не приводило к росту послеоперационной летальности и способствовало снижению количества послеоперационных осложнений.

При оценке отдаленных результатов мы использовали метод Mould R. F. (1976), который является модификацией общепринятой в мировой литературе модели Kaplan- Цнег. Достоверность полученных различий оценивали при уровне значимости 95% ( Двойрин RR,Кощеев RA. ,1978). Сравнительные данные погодовой выжива-

- 15 -

емости больных представлены в таблице 4. Табл. 4. Погодовая выживаемость больных.

Годы- Количество больных Показатель р

наОлю- Всего ' Умерло Выбыло из-под выживаемости (X) дения от рака наблюдения М гп

0-1

1 группа

2 группа 1-2

1 группа

2 группа

2-3

1 группа

2 группа

3-4

1 группа

2 группа

4-5

1 группа

2 группа

5-6

1 группа

2 группа

64 63

59 56

41

36

30 26

•16 24

7 22

2 4

8 17

6 7

3 1

2 2

О 2

3 2

1 2

О

0

1 1

О

о

о 2

96,80 1.63

93,50 3,14

83,56 3,14

65,11 6,37

73,53 6,24

53,43 7,80

68,46 7,05

51,73 8,90

65,04 7,54

48,28 9,12

65,04 7,74

■ 44,83 -9,40'

р>0,05

р<0,05

р<0,05

р>0,05

р>0,05

р>0,05

Как следует из представленных в таблице данных, сочетание предоперационного облучения в режиме динамического фракционирования дозы с радикальной операцией делает комбинированный метод лечения более эффективным, чем хирургический, о чем сви-. дотйльствуег более высокие показатели выживаемости во все годы

наблюдения. Двух- и трехлетняя выживаемость больных первой группы статистически достоверно выше, чем второй. Из таблицы видно, что увеличение показателя выживаемости больных, леченных ■ комбинированным методом, произошло за счет снижения смертности от метастазов и рецидивов рака желудка в первые годы после операции. В дальнейшем,, вплоть до б года наблюдения различие между показателями выживаемости Сольных не уменьшается V! сохраняется на уровне 17-21%.

Основной причиной смерти больных явилось развитие отдаленного метастазирования - 17 больных в первой и 32 больных во второй группе. "Местные и регионарные рецидивы рака развились у 7(10,9%) больных первой и 11(17,5%) больных второй группы. У больных первой группы от оперативного вмешательства до установления диагноза рецидива в среднем проходило 20,3 месяцев; от установления диагноза до смерти - 17,8 мес. Во второй группе эти показатели составили 13,5 и 4,4 месяцев соответственно. Таким образом, динамический курс предоперационного облучения позволил снизить количество местных и регионарных рецидивов после операции у больных раком желудка. Кроме того, средняя продолжительность жизни больных с рецидивами основной группы составила 36,8 мес., 'а контрольной - 15,9 мес. (различие статистически достоверно при р<0,05).

Нами проведен полифакторный анализ с . целью определения прогностической значимости отдельных факторов и их групп. Выделено 24 фактора - пол, возраст, локализация опухоли, ее гистологическое строение, стадия.процесса и т.д. (изображены в виде точек) - и графически представлено их влияние на трех- и пятилетнюю выживаемость ' (рисунки 1 и-2).

Как видно из представленных данных, в оба срока наблюдения при комбинированном лечении точки располагаются более ком-

а <з а 89 183 % а в а и ш

трехлетняя выживаемость

Рис Л. Влияние различных фактороч на трехлетнюю выживаемость больных раком желудка при хирургическом (а) и комбинированном (б) лечении.

28 « «83 188 8 29 4« М й 183

пятилетняя выживаемостьЛ

I

Рис.2. Влияние различных факторов на пятилетнюю выживаемость больных раком желудка при хирургическом (а) и комбинированном {б) лечении.

пактно и ближе к правой границе. Смещение вправо грворит о более высоком показателе выживаемости, а компактное их расположение - о нивелировании негативного действия отдельных факторов и их групп в случае комбинированного лечения по сравнению с хирургическим. Так, в оба срока наблюдения при хирургическом . лечении значительно ухудшают прогноз факторы N 3 (метастазы в регионарные лимфатические узлы), N 13 (эндофитный рост опухоли), N 21 (третья стадия процесса) и N 22,23 (субтотальное и тотальное поражение желудка опухолью) - видно значительное смещение соответствующих им символов влево (рис. 1а и 2а). .При комбинированном лечении соответствующая им выживаемость существенно не отличается от общей по группе (рис. 16 и 26). Таким образом, при комбинированном лечении основные факторы неблагоприятного прогноза утрачивают свое негативное влияние на отдаленные результаты.

Полученные данные нашли подтверждение при проведении монофакторного анализа зависимости длительности жизни больных раком желудка от различных клинико-морфологических показателей.

Не было отмечено существенных отличий между группами в ' выживаемости больных в зависимости от пола, возраста, гистоло--гического строения и локализации опухоли. Во все сроки наблюдения показатели выживаемости больных, леченных комбинированным методом, опережали показатели хирургической группы на 7-15%, однако различие было статистически недостоверным. В случае начальных стадий процесса, пятилетняя выживаемость■в обеих группах также была близка.

При 3 стадии (Тй-Ш-гмО), в цервой группе показатель выживаемости статистически достоверно выше на 2 и 3(75%) году наблюдения по сравнению со. второй группой (12,5%, р<0.05). Начиная с четвертого года наблюдения, различие становится статистически недостоверным, что связано с уменьшением количества Оолышх, переживших этот срок. Тем не менее на рисунке 3 видно, что значительные различия сохраняются вплоть до Б года.

годы наблюдения

* Р<0.05

Рно.З. Выжиряемоеть больных раком желудка 3 стадии при ком-бинирогянном (нопрерырная линия) и хирургическом (пр'.'рмристля линия'* лечении.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рис

100 ^ 90 60 70 60 50 40 30 20 10 0

1 2* 3* 4 5 6

3 ГОДЫ МЯбЧЮДРНИЯ ■

• * р<0.05 '

В--жир»г(?чость бояьттс раком .желудка' б?э метастатического .поражения узлов (рис.4.) и с метчстазами п лимфатические уялн (рис.5.) при комбинированном (непрернвная линия) я хирургическом . (прернсягтяя линия) лечении.

годи кабл.-оц^ния

* р<0.05

Как видно на рисунке 4, при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы (Т1-4Ы0М0), показатель выживаемости в 1 группе заметно превышает показатель во второй группе, различие статистически достоверно на 2 году наблюдения (86,4% и 71,6% соответственно). Еще более выражено различие между группами при наличии метастазов в лимфатические узлы (Т1-4М1-2М0) (рисунок 5). Различия в выживаемости статистически достоверны на 2 и 3 году наблюдения (р<0,05).

Таким образом, преимущества комбинированного метода лечения наиболее ярко раскрываются у больных с наименее благоприятными в прогностическом плане факторами.

- 23 -ВЫВОДЫ

1. Разработана и апробирована в клинике новая методика комбинированного лечения больных раком желудка с курсом предоперационного облучения методом динамического фракционирования , дозы, основанная на оптимизации временного распределения дозы методом математического моделирования.

2. При проведения облучения у 54% больных развивались умеренной степени выраженности лучевые реакции, которые купировались проводимыми лечебными мероприятиями, не препятствовали завершению курса лучевой терапии и не влияли на сроки выполнения оперативного вмешательства

3. Предоперационное облучение в режиме динамического фра;:ц::с:1:1рс2а!!ня дс?н усложняет оперативное вмешательство, не приводит к росту послеоперационной летальности и частоты послеоперационных осложнений и, таким образом, совместимо с любым по объему оперативным вмешательством на желудке.

4. При морфологическом исследовании удаленных препаратов различной степени выраженности лучевые изменения в опухоли выявлены у всех больных, причем в 67,1% случаев определена 2-3 степень лучевого патоморфоза.

5. Включение предоперационнго облучения в режиме динамического фракционирования дозы в-схему лучения больных раком желудка позволило значительно • по сравнению с хирургической группой повысить показатель трехлетней (с 53,4% до 73,5%, р<0,05) и пятилетней (с 48,3% до 65%) выживаемости'больных.

6. Преимущества комбинированного метода лечения наиболее ярко проявляются у больных с неблагоприятными прогностическими факторами - 3 стадией, эндофитным ростом, прорастанием опухолью стенки желудка и метастазами в регионарные лимфатические узлы.

'!. Методика предоперационного облучения в режиме динамического фракционирования дозы достаточно проста, не требует дополнительных лекарственных средств и оборудования и может быть воспроизведена в любом онкологическом учреждении, оснащенном гамма-тёрапевтическими установками.