Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комбинированное лечение больных раком прямой кишки с однократным предоперационным облучением в дозе 7,5 Гр

Го

»»1

а 3 С- 1

министерство здравоохранения российской федерации курский государственный медицинский университет московский научно-исследовательский институт •диагностики и хирургии

На правах рукописи

УДК 616.351 - 006.6 - 616 - 089:615.849 ИЗВЕКОВА ОКСАНА ВИКТОРОВНА

ЭМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ С ОДНОКРАТНЫМ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫМ ОБЛУЧЕНИЕМ В ДОЗЕ 7,5 ГР

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -1997

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете ( Ректор - член-корр. РАМН, профессор А.В.Завьялов) и в Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ и МП РФ ( Директор - член - корр. РАМН,профессор В.П.Харченко).

Научные руководители: член - корреспондент РАМН, профессор, докто{ медицинских наук, лауреат государственной премии СССР, заслуженны! деятель науки РФ В.П. Харченко; профессор, доктор медицинских наук Е. Ф. Фирсов

Научный консультант: доктор медицинских наук, Г. А. Паньшин,

Официальные оппоненты:

профессор, доктор медицинских наук, Г.Б. Голдобенко, доктор медицинских наук В. Д.Чхгасвадзе

Ведущее учреждение - Медицинский радиологический научный центр Российской Академии медицинских наук (г. Обнинск).

Защита состоится " " 1997 г. в _часов на заседании

диссертационного совета Д. 084.07.01. при Московском Научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ и МП РФ (117! Москва, Профсоюзная, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИДиХ Автореферат разослан" " 1997

Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н. Е.М.Политова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Важность изучения новых методов лечения рака прямой кишки

эбу словлена тем, что в последние годы он прочно занимает 2-7 место феди онкологических заболеваний на фоне неуклонного роста $аболеваемости, особенно в экономически развитых странах. В лруктуре смертности, по данным ВОЗ,ректальный рак занимает 2 -3 иесто (Мерабишвили В. М.,1986; Напалков Н. П., 1986; Березкин Д.П. и тр.,1989; Двойрин В. В.,1992; АШп^е N.. 1985).

В 1993г в России было выявлено 409312 впервые щагностированных онко-заболеваний, из которых 4,4% приходилось на эак прямой кишки. Летальность от него на первом году после »'становления диагноза оказалась 36,6%. Причем I - П стадии составили 29,4%. В Курской области в 1993 г заболеваемость этой нозологией ¡оставила 10,2 на 100000 населения среди мужчин и 10,1 - среди женщин Чиссов В.И.,1995).

Результаты диагностики и лечения рака прямой кишки, хотя эта юкализация относится к доступным пальцевому исследованию, далеки >т желаемого. До 1/3 больных лечатся не в онкологических ггационарах и столько же не оканчивают специализированное кчение. Вот почему операбельность у обратившихся больных ¡оставляет, в среднем, 24,9 %, а у всех госпитализированных - 60 - 90 %. 3 связи с поздней диагностикой рака прямой кишки особо встает вопрос I о лечении больных с местно - распространенными формами этого аболевания, число которых достигает 80% (Бердов Б.А., 1986; Федоров З.Д., 1987; Кныш В.И. и др. 1990; Юрченко Н.И., 1991; Чиссов В. 1.,1995).

Несмотря на весьма значительное улучшение непосредственных 1езультатов, пятилетняя выживаемость больных после радикального

хирургического лечения, по данным отечественных и зарубежных авторов до настоящего времени мало изменилась и остается на уровне 25 - 72% (Холдан С А., 1966; Дедков И.П., 1981; Бердов Б.А., 1993; Gilbertsen V.A., 1967; Franclin R.,1970; Drobni S., 1974; Duces C.E., 1978; Cummings В J., 1983,).

При этом, с точки зрения онкологического радикализма, на сегодняшний день возможности хирургического метода использованы практически максимально. Но, в тоже время, в клинической онкопроктологии до настоящего времени не сложилось универсальных схем комбинации лучевого и хирургического методов лечения, дающих значительное улучшение результатов, по сравнению с основным, оперативным, методом. Решение этой проблемы должно рассматриваться в контексте единого общебиологического процесса с комбинированным или комплексным воздействием. На долю же комбинированного лечения при раке прямой кишки даже в ведущих онкологических клиниках приходится лишь до 19,8%. (Голдобенко Г.В., 1981; Дарьялова С.Л., 1990; Стамкулов Т. Т. с соавт., 1993; Юкачев С.Н.,1994 ).

Как известно, эффективность крупнофракционного облучения подтверждает и электронно - микроскопическое исследование удаленных облученных препаратов уже в течение первых суток. Достоверно выявляются признаки повреждения всех структур опухоли, а также снижения метастатической и имплантационной способности раковых клеток ( Загребин В.М., 1990).

На сегодняшний день уже доказано, что именно доза 7,5 Гр, создавая условия лучевой абластики, снижая биологическую активность опухолевых клеток, создает препятствия к их диссеминации через облитерацию микроциркуляторного русла (Паньшин Г.А., Галил -Аглы Г.А. и др., 1989, 1991; Рвачева Г.В., 1991; Харченко В.П. и др., 1993, 1994).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей работы является улучшение результатов эмбинированного лечения больных раком прямой кишки -с пользованием однократного предоперационного облучения дозой 7,5 Р-

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Произвести сравнительный анализ результатов радикального фургического и комбинированного лечения больных раком прямой пики с применением однократного предоперационного облучения >зой 7,5 Гр.

2. Изучить лучевые реакции и осложнения хирургического этапа, »условленные проведением однократного предоперационного гамма -¡лучения рака прямой кишки.

3. Изучить на электронно-микроскопическом уровне лучевой ьтоморфоз опухолей прямой кишки после однократного облучения в >зе 7,5 Гр.

4. Определить показания и противопоказания к применению 'мбинированного метода лечения рака прямой кишки с 1едоперационным однократным облучением.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые изучены в сравнительном аспекте клинико-ффологические результаты применения комбинированного лечения с цократным облучением операбельного рака прямой кишки в дозе 7,5 | накануне операции и чисто хирургического, лечения. Определены казания и противопоказания к применению комбинированного тода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Однократное гамма-облучение рака прямой кишки накануне

операции в дозе 7,5 Гр позволяет улучшить клинические результаты комбинированного лечения больных.

Метод не имеет противопоказаний, кроме абсолютных для хирургического и лучевого лечения.

Данный метод может быть внедрен в повседневную практику онкологических учреждений без дополнительных материальных затрат.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

Комбинированное лечение рака прямой кишки с однократным предоперационным гамма-облучением дозой 7,5 Гр внедрено в клиническую практику МНИИДиХ, Курского и Белгородского ООД. Полученные данные используются в педагогическом процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии Курского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии Курского государственного медицинского университета, (июнь,1996).

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По теме диссертации опубликованы тезисы четырех докладов и научная статья в журнале "Архив патологии".

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего

¡1 отечественных и 103 зарубежных источников. Иллюстративный ггериал представлен 28 рисунками и фотографиями, а также 16 Улицами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Доказана эффективность комбинированного метода лечения с эедоперационным однократным гамма-облучением в дозе 7,5 Гр.

2. Применение данного нового метода, в отличие от только фургического лечения, позволяет снизить частоту регионарных :цидивов и задержать сроки их наступления на 1 - 2 года.

3. Возможно выполнение любых видов радикальных операций при зектабельных опухолях, а также проведение послеоперационного ¡лучения.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на изучении результатов применения »мбинированного и только хирургического лечения 203 больных раком шмой кишки. Из них 113 получили однократное предоперационное »лучение в дозе 7,5 Гр в радиологических отделениях Курского и ^городского областных онкологических диспансеров, а также •делении лучевой терапии Московского научно-исследовательского [статута диагностики и хирургии-МЗ РФ. Контрольную группу ставили 90 больных, радикально оперированных в КООД без юперационного облучения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В обзоре литературы описана краткая история основных риантов комбинированного лечения рака прямой кишки с пользованием лучевой терапии и операции, их современное состояние перспективы развития. Приведен анализ литературы о диобиологическом обосновании предоперационной лучевой терапии, зложены данные о взглядах на обьем лечебного воздействия при ктальном раке с учетом особенностей лимфооттока и

метастазирования, информация о динамике электронно-

микроскопических признаков лучевого патоморфоза клеток рака прямой кишки.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ.

Среди больных обеих групп мужчин было 50,9% и женщин 49,1%. Возраст больных варьировал от 32 до 83 лет, в среднем достигая 62,5 лет. Удельный вес молодых (до 40 лет) пациентов составил 2,9 %.

Для сравнения клинических данных больных обеих групп использовался N критерий Стыодента. Различия считались достоверными, если значения р были меньше 0,05. Достоверных демографических различий между группами не обнаружено.

Средняя длительность заболевания в нашем исследовании составила в основной группе 4,4 мес и 5,6 мес - в контрольной, причем у большинства больных она не превышала 6 месяцев.

В обеих группах опухоль находилась в ректосигмоидном отделе у 8,4% и 28,9 % больных соответственно; верхне- и среднеампулярном - у 79,5% и 63,3 %; в нижнеампулярном - у 12,1% и 7,8% пациентов. При этом группа комбинированного лечения по локализации процесса не являлась прогностически более благоприятной, по сравнению с контрольной.

Из вариантов гистологической структуры была только аденокарцинома различной степени дифференцировки.

В основной группе у 61 больного (73,5%) и в контрольной у 52 (57,8 %) распространение первичной опухоли соответствовали индексам Т 3 -4. Поражение тазовых лимфатических узлов было отмечено у 14,5% больных основной и 18,9% контрольной групп.

Достоверных различий между основной и контрольной группами по стадиям заболевания не выявлено (р > 0,05),(табл1).

Таблица 1.

Распределение больных по категориям Т, IV, М.

Критерий 1 « 2 3 4 Всего Достоверность

Т А.Ч. % А.ч. % А.ч. % А.ч % А. ч. %

X осн 2 2,4 18 21,7 39 47 12 14,5 71 85,5

10 /10 кон 5 5,6 30 33,3 26 28,9 12 13,3 73 81,1 р>0,05

X осн 2 2,4 8 9,6 2 2,4 12 14,5

11 5 10 кон 3 3,3 9 10 5 5,6 17 18,9

Среди макроскопических форм роста рака в обеих группах динаково часто встречались как экзофитный, (50,6% и 54,4 %),так и ндофитный варианты (49,4% и 45,6%).

У большинства больных обеих групп (84,3% и 85,6%) были опутствующие заболевания, патогенетически связанные между собой и нко-патологией толстой кишки.

Как видно, характеристики клинических данных у больных обеих рупп оказались идентичными, различий между группами не бнаружено, что сделало правомерным дальнейший анализ результатов ечения.

У исследуемых нами больных перед началом лучевой терапии, спользовалась разработанная в МНИИДиХ методика ентгенотопометрии при раке прямой кишки (Паньшин Г.А., Э87,Харченко В.П., Жданов Г.П., Паньшин Г.А. и др.,1995).Учитывая, то большинство радиологических отделений нашей страны оснащены амма-терапевтическими аппаратами, методика однократного редоперационного гамма - облучения разрабатывалась применительно использованию этих аппаратов.

Нами применялись преимущественно подвижные методики

облучения, отличающиеся оптимальным нзодозным распределением. Размеры полей варьировали по высоте от 15 до 20 см. Угол вращения головки аппарата составлял 240 градусов. Верхняя граница облучаемого объема располагалась на уровне IV - V поясничных позвонков, а нижняя - на уровне линии, соединяющей седалищные бугры. Учитывая высокую частоту выявления регионарных метастазов, особенно у больных с местнораспространенньш процессом, размеры полей облучения по ширине составили в среднем 6 - 8 см, что позволило включить первичный очаг и параректальнуго клетчатку с лимфатическими узлами в 80 -90% изодозную кривую, в то время, как окружающие органы находились в пределах 15 -30% изодозы.

Оперативное вмешательство осуществлялось в день облучения или на следующий, но спустя не более 24 часов после облучения больного.

Клинически радикальные операции выполнены у 83 больных основной группы и 90 контрольной. Хирургическое лечение в обеих группах проводили в следующем объеме: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - соответственно, у 69,9% и 55,6% больных, передняя резекция - у 9,6% и 13,3%, брюшноанальная резекция -у 14,6% и 4,4%, операция Гартмана - 2,4% и 11,1% и резекция ректо-сигмондного отдела - у 3,6% и 15,6% пациентов. Выполнялись комбинированные и расширенные операции (15,7% и 13,3% ). Число сфшпстеросохраняющих операций было ( 21,7 % и 18,9 %). Как видно, по характеру и объему оперативных вмешательств больные обеих групп также сопоставимы между собой, (р > 0,05).

Следует отметить, что однократное предоперационное облучение дозой 7,5 Гр нельзя сч1|тать вполне адекватным при таком местном распространении злокачественного процесса, как прорастание опухоли в соседние органы и ткани, множественном метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов или наличии клеток рака по краям резекции кишки. В этих случаях нами дополнительно

роводилась послеоперационная лучевая терапия в "классическом" ежиме фракционирования до суммарных доз не менее 40 Гр, что с четом дооперационного облучения составило около 54 - 60 Гр.

V

УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В АДЕНОКАРЦИНОМЕ ПРЯМОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ОДНОКРАТНОГО ЛУЧЕВОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ.

Для изучения лучевого патоморфоза рака прямой кишки нами роведено патоморфологическое исследование операционных репаратов у 61 больного после однократного облучения в дозе 7,5 Гр.

При однократном гамма-облучении дозой 7,5 Гр изменения на зетооптическом уровне оказались минимальными. Так у 63,9% и 21,3% ольных были выявлены незначительная и умеренная степени лучевого атоморфоза. Электронно-микроскопическое же исследование выявляло аспространенные дистрофические изменения клеток паренхимы пухоли.

Так митотический индекс снижался с 20 - 30 % до облучения до 2 -'/о после однократного облучения дозой 7,5 Гр. Наблюдалось митотическое деление с появлением многоядерных гигантских клеток.

Под действием излучения изменялись все органоиды клеток, но ольше других ядра. Вследствие накопления межклеточной жидкости, пухолевые клетки, а также элементы стромы, располагались юбодно, окруженные широкой зоной просветления. Нередко пухолевые клетки были окружены макрофагами, активированными гйкоцитами, агранулоцитарными лейкоцитами, которые имели с ними энтакты точечного и щелевого типов.

Повсеместно наблюдались изменения, свидетельствующие о аличии обструкции микроциркуляторного русла, которая препятствует яссеминации опухолевых клеток во время операции и может

способствовать уменьшению вероятности имплантационного рецидива.

Наблюдаемые изменения соответствовали экссудативной фазе асептического воспаления. Вместе с тем, лучевые изменения отдельных клеток рака прямой кишки качественно не отличались от ультраструктурных проявлений дистрофических и некробиотических процессов, развивающихся в клетках опухоли спонтанно.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ.

Никаких неприятных субъективных ощущений во время и после сеанса облучения больные не испытывали. Проявлений как общей, так и местной лучевых реакций зафиксировано не было. Однократное облучение не вызывало склеротических процессов в брюшной полости, выявляемых во время операции. Кровоточивость и обьем кровопотери, измеренный косвенными методами в обеих группах были одинаковыми.

Послеоперационные осложнения были, соответственно, у 42,2% и 47,8% больных раком прямой кишки. Общее число инфекционных осложнений составило 32,5% и 26,6% в каждой группе.

На уровень послеоперационных осложнений в обеих группах влияли стадия злокачественного процесса и характер оперативного вмешательства. При местном распространении заболевания Т 1 - 2 осложнения в обеих группах встречались гораздо реже, (соответственно, в 31,8% и 31,6% случаев), чем при Т 3 - 4 ( 45,9% и 67,3%). Таким образом, характер и частота операционных осложнений в основной и контрольной группах были идентичными, что позволяет сделать вывод, что предоперационное однократное гамма-облучение не приводит к увеличению их числа.

Трехлетние результаты лечения наших больных прослежены у 82 человек основной группы и 90 контрольной. Данные анализа общей и

езрецидивной выживаемости представлены в табл. 2. Из которой [щно, что они оказались неодинаковыми в основной и контрольной эуппах. Так без рецидивов и метастазов в основной группе в течении алого года жили 95,1% больных, а трех лет - 79,3%, в то время как в энтрольной группе, соответственно, 72,2% и 50,0% больных.

Таблица 2.

Трехлетняя общая а безрецидивная выживаемость больных раком прямой кишки в основной и контрольной группах.

Общая Р+-т % Р БезрецидивнаяР+ш % Р

Осн. Контр. Осн. Контр.

. год 97,6%+-0,7% 82,2%+-2,2% <0,05 95,1%+-0,7% 72,2%+-1,% <0,05

года 93,9%+-1,6% 72,2%+-3,9 % <0,05 89,0%+-2,0% 67,8%+-4,1% <0,05

года 85,4%+-4,8% 66,7%+-4,7% <0,05 79,3%+-5,1% 50,0%+-4,9% <0,05

Была проведена статистическая обработка полученных в работе ¡инических данных. С помощью корреляционного анализа изучено ияние на результаты лечения стадии процесса (Т, N. М), типа роста и «ализации опухоли, пола, возраста, характера оперативного [ешательства.

При анализе уровня выживаемости в трехлетние сроки, в висимости от критерия Т, выявлена тенденция к увеличению этого казателя в группе с предоперационным однократным гамма-лучением, наиболее выраженная при Т 3, (рис.1).

100 -

80--

60--

40--

20--

0--

Т

Рис. 1. Трехлетняя выживаемость больных раком прямой кишки после комбинированного и хирургического лечения в зависимости от

критерия Т(%).

При анализе выживаемости в зависимости от пола не выявлено различий в продолжительности жизни больных как основной, так и контрольной групп.

Среди возрастных групп лучше результаты трехлетней выживаемости были получены у больных от 50 до 69 лет. Хуже результаты оказались у пациентов до 49 лет из-за быстро наступившего прогрессирования процесса, его генерализации, а также у больных старше 70 лет по причине учащения случаев смерти от сопутствующих соматических заболеваний.

Как известно, главными факторами прогноза при раке прямой кишки являются степень распространения опухоли, а также наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

На рис. 2 представлены результаты трехлетней выживаемости больных раком прямой кишки в зависимости от наличия регионарного поражения лимфатических узлов в обеих группах в целом и у пациентов с местно-распространенными формами (Т 3 - 4).

, 1| 1ЧИТИ - «Г, Д»И, -- ГШтЛ-Г 1

ЫхТ1-4 р№ рЫ1-3 ТЗ-4 рЫО рШ-З

Рис 2. Трехлетняя выживаемость больных раком прямой кишки в 1ВИСНМОСТН от наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах в обеих группах в целом и у пациентов с местно-распространеинымн формами (Т 3-4),(%).

Отмечается довольно заметная тенденция к увеличению трехлетней юдолжительности жизни больных при наличии поражения гионарных лимфатических узлов после комбинированного лечения. :обенно в группе со значительным опухолевым поражением кишки (Т 4).

Проведение однократного предоперационного облучения больным стно-распространенными формами рака (ТЗ-4) без метастатического ражения регионарных лимфоузлов также способствует увеличению ехлетней выживаемости с 55,3% до 82,0%,(р<0,05), а при тастатическом их поражении - с 28,6% до 10,0%. (р>0,05).

Нами анализировалась также выживаемость больных в зисимости от локализации опухоли в различных отделах прямой шки (рис. 3). Несомненное влияние на прогноз в обеих группах азывает нижнеампулярная локализация рака, что объясняется более стым регионарным метастазированием при ней и анатомической

особенностью этого отдела прямой кишки, заключающейся в отсутствии защитного фасциального барьера.

Применение дооперационного облучения позволило во всех случаях увеличить выживаемость больных раком различных отделов прямой кишки по сравнению с больными контрольной группы. При нижнеампулярном раке прямой кишки разница в выживаемости больных обеих групп составила 25,7% , (р >0,05).

ЕЭОсновная группа

ПКонтрольная группа

Рис. 3. Трехлетняя выживаемость больных раком прямой кишки основной и контрольной групп в зависимости от локализации опухоли (А-нижнеампулярная, В - среднеампулярная, С - верхнсампулярная, Э -ректосишоидная), (%).

Как известно, существенное влияние на выживаемость больных оказывает частота возникновения рецидивов и метастазов. Как видно из рис. 4, применение однократного предоперационного облучения дозой 7,5 Гр приводит к снижению частоты возникновения как рецидивов, так и отдаленных метастазов в течение всего трехлетнего периода наблюдения за больными раком прямой кишки.

181614 12 10 86' 42 0

□ 1 год

□ 2 года

□ 3 года

Рец. Осн. Кон. Мтс. Осн. Кон.

Рис.4 Выявление рецидивов и метастазов в трехлетний срок у тьных раком прямой кишки после комбинированного и хирургического

При рассмотрении связи возникновения рецидивов рака прямой шеи в зависимости от величины опухоли и вида проводимого лечения явилось снижение количества последних в 2,8 раза у больных с Т 3 - 4 дней процесса в группе с предоперационным облучением (р< 0,05).

Такая же тенденция к достоверному снижению числа местных (идивов после комбинированного лечения отмечена и у больных с >аженными лимфатическими узлами. При этом в основной группе по внению с контрольной их число уменьшилось с 41,2% до 0 % (р<0,05) Таким образом, однократное предоперационное облучение сяется эффективной мерой профилактики рецидивов рака прямой шеи, особенно при местно-распространенном опухолевом процессе, эбходимо отметить и тот факт, что после комбинированного ;ения среди местных рецидивов локальных не было ни в одном из шюдений.

лечения,(%).

16

выводы.

1. Метод предоперационного однократного гамма-облучения рака прямой кишки в дозе 7,5 Гр прост в исполнении, хорошо переносится больными, не приводит к развитию лучевых реакций, не отягощает условий проведения операции и не увеличивает- числа интра-послеоперационных осложнений.

2. Однократное предоперационное облучение дозой 7,5 Гр приводит к достоверному увеличению трехлетней как общей, так и безрецнднвной выживаемости больных раком прямой кишки по сравнению с таковой после хирургического лечения.

3. Однократное предоперационное гамма-облучение операбельного местно-распространешюго рака прямой кишки (Т 3 - 4 ) уменьшает процент местных рецидивов по сравнению с чисто хирургическим методом в 2,8 раза (р<0,05).

4. При метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов отмечается достоверное снижение числа местных рецидивов после комбинированного лечения по сравнению с чисто хирургическим с 41,2 до 0%.

5.Электронно-мшфоскопическая картина рака прямой кишки в первые сутки после облучения дозой 7,5 Гр указывает на наличие лучевого повреждения всех элементов опухоли и ее сосудистого русла в 85,2% случаев.

6. Метод однократного предоперационного облучения резектабельных форм рака прямой кишки дозой 7,5 Гр не имеет противопоказаний к применению, кроме абсолютных к операции и облученгао и совместим с любым видом радикального хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Наиболее обоснованным следует считать применение эедоперацнонного однократного гамма- облучения рака прямой кишки >зой 7,5 Гр у больных со стадиями заболевания Т 2 - 4, N 0 - 3, М О, обенно при местио - распространенных опухолях и локализации в шнеампулярном отделе.

2. Интервал между облучением и операцией должен быть не более ток из-за риска восстановления митотической активности и ^неспособности опухолевых клеток и репарации их лучевых >вреждений.

3.При облучении больных раком прямой кишки на гамма-рапевтических аппаратах оптимальной по распределению изодоз ляется ротационная методика, при которой удаляемые ткани »падают в 80-90% изодозную кривую, а соседние органы - не более м в 30%.

4. При выявлении массивного метастатического поражения гпонарных лимфатических узлов, а также прорастания опухоли в ружающие органы и ткани показано проведение дополнительной слеоперационной лучевой терапии до суммарной очаговой дозы не нее 54 - 60 Гр.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Паньшин Г.А., Извекова О.В., Сотников В.М.и др. Однократное упнофракцио'нное предоперационное облучение в комбинированном чении рака прямой кишки //Тезисы докладов научно-практической нференции "100 лет открытия рентгеновских лучей". - Кемерово, 95.-С.176- 177.

2. Харченко В.П., Жданов Г.П., Паньшин Г.А.,Ильин В.И. •тников В.М., Шафир И.И., Жданова А.Г., Извекова О.В. ¡томатизированные предлучевая подготовка и дистанционная гамма-эапия на первом отечественном комплексе РОКУС - АСПЕКТ - 2

//Тезисы научно-практической конференцнн"Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитация". - Москва, 1995. - С. 70 -71.

3. Харченко В.П., Жданов Г.П.,Паныиин Г.А., Сотников В.М., Ильин В.И., Жданова А.Г., Извекова О.В. Рентгеномаркировочное устройство к рентгеноди агностическому аппарату для предлучевоп топо метрической подготовки онкологических больных // Тезисы научно-практической конференции"Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитация". -Москва,1995. - С. 71 -72.

4. Харченко В.П., Жданов Г.П.,Панышн Г.А., Ильин В.И., Сотников В.М., Ивашин А.В., Извекова О.В. Рентгенотелевнзнонный аппарат для контроля центрации пучка гамма- излучения и границ мишени облучения //Тезисы научно-практической конференции" Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитация". - Москва,1995.- С.130 - 131.

5. О.В.Извекова, Бершанская A.M., Е.Ф.Фирсов, Паньшин Г.А. Лучевой патоморфоз при однократном предоперационном облучении рака прямой кишки в дозе 7,5 Гр (электронно-микроскопическое исследование) //Архив патологии. - 1997. - N 1. -

Подписано в печать16.01.97г. ,з.5,т.Ю0

Лаборатория оперативной печати КГПУ