Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комбинированное лечение больных раком молочной железы II стадии с использованием модифицированной радикальной мастэктомии

на правах рукописи

РЕДДН ТАМАРА ГРИГОРЬЕВНА

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ П СТАДИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОДИФИЦИРОВАННОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ЫАСГЗКГОЫИИ

14.00.19 - лучевая диагностика,

лучевая терапия 14.00.1,4 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ и МП РФ (директор -член-корр. РАМН, профессор В.П.Харченко) и в Российском университете дружбы народов (ректор - академик МА1 ВШ, РАЕН, профессор Б.М.Филиппов)

Научные руководите»«:

Лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки, члун-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.П.Харчекко

доктор медицинских наук Г.А.Паныцин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.А.ГолдоСенко доктор медицинских каук В.Д.Чхиквадзе

Ведус^ш организация: Медицинский радиологический научный центр РАМН

Защита диссертации состоится '*_"__ 1997 г.

в часов на заседании диссертационного совета Д 084.07.01 при Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ и МП РЗ) (Москва, ул.Профсоюзная, д.86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГОШДиХ

Автореферат разослал " " - ■ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Е.М.Почитова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рак молочной железы занимает главенствующее положение среди злокачественных опухолей и является основной причиной смерти женщин во многих странах мира. Ота опухоль развивается у одной из одиннадцати женщин на протяжении их жизнн (ВОЗ, 1990). По опенке экспертов ВОЗ (1996) к £000 году в миое будет ежегодно выявляться 0,8- 1 млн. случаев рака молочной железы. К концу столетия предполагают повышение смертности от этого заболевания в развитых странах до 0,5 млн. (HuLca B.S.', Stark А.Т., 1995).

В связи с усовершенствованием старых и появлением новых методов диагностики выявляемость рака молочной железы I— 11 стадии составляет в среднем 53% (BOG, 1990). При этом 5-летняя выживаемость после радикального лечения .лких больных составляет в США 90Z, в то время как в нашей стране всего 75а (ВОЗ, 1990). Эти различия в показателях в основном связаны с запущенностью рака молочной железы в момент его выявления. У 50£ больных опухоль локализована, а 5-летняя выживаемость достигает 86Х (при поражении лимфатических узлов -50%) (ВОЗ, 1990).

Наблюдающееся в последние годы в ряде стран увеличение удельного веса больных раком молочной железы I-II стадии, обусловленное введением программ скрининга, поставило перед оцкологами новые задачи по разработке функционально-щадящих методов лечения.

До 1980 г., радикальная мастэктомия по Холстеду считалась единственным радикальным методом лечения Сольных раком молочной железы. (Альтернативные операции не пользовались' большой популярностью. За последние десятилетия в ведущих онкологических учреждениях применяют в основном Модифицированные кастзктомии: операцию Пейти с сохранением большой грудной мышцы и операцию Маддена о сохранением обеих грудных шшц. За рубежом и в нашей стране уже накоплен значительный эпыт такого рода операций.

По многочисленным сообщениям отдаленные результаты использования модифицированных операций сказались не хуже, чем тесле операции Холстеда. Согласно литературно: данным 5-лет-1яя общая выживаемость больных раком молочной железы I-II стадии после модифицированной мастэктомии колеблется в пре-

- е -

делах 60.4-91,7X (Bocci А. (1988). Stabuc В. (1989). Caceres Е. (1990). Roseano М. (1991), Víatcky I. (1993), Muracami S. (1994), Баженова А.П. (1985), Иров H.H. (1089) Абдулаев X.H. (1996), Демидов В.П. (1993), Демидов С.Н.(1996), Летя-гин В.П. (1S9Ó), Огнерубов H.A. (1996) и др.). 5-летняя без-„ рецидивная рыживаемостъ при такой же распространенности (КО и N1) составляет 42,7-87% и 52,7-821 соответственно. (Билынс-к;ш Б.Т.. 1996; Огнерубов H.A., 1996). Частота местных рецидивов при I-II стадии после модифицированной операции не превышает 2,3-6,7% (Jardines L., 1996; Демидов С.Н., 1996; Лактионов К.П., 1996; ОгнеруОов H.A., 1996).

Известно, что уменьшейie объема операции увеличивает частоту локальных и регионарных рецидивов опухоли. В связи с этим, мнения в вопросе о<5 использовании модифицированной мастэктомии, как в самостоятельном плане, так и в плане комбинированного лечения при раче молочной железы Па и Пб стадии противоречивы. Сочетание операции с облучением снижает вероятность рецидива, однако увеличивает частоту лучевых реакций. Внедрение в широкую клиническую практику современ-, ных лучевых терапевтических установок позволило подеодить высокие очаговые догы к пораженному органу и сократить сроки операции до 1-3 дней. Сообщения о сочетании модифицированной операции с облучением при раке молочной железы II стадии немногочисленны, возможности комбинированного лечения с использованием модифицированной радикальной мастэктомии и предоперационной лучевой терапии при ранних стадиях рака молочной железы изучены недостаточно. >

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является повышение эффективности комбинированного лечения больных раком молочной железы II стадии с использованием предоперационного облучения в сочетании с модифицированной радикальной мастэктомией.

В соответствии с ус данной целью поставлены следующие задачи:

1) сравнить непосредственные и отдаленные результаты комбинированного и хирургического лечения больних раком молочной железы JI стадии с использованием модифицированной

- радикальной мастэктомии;

2) провести сравнительный аналиа частрты локального и

регионарного рецидиЕирования при II стадии рака молочной же-. лезы в зависимости от методики предоперационной лучевой терапии;'

3) провести сравнительный анализ частоты отдаленного метастазирования при II стадии рака молочной железы в зависимости от методики предоперационной лучевой терапии;

4) изучить характер и частоту лучевых реакций и осложнений в зависимости от методики предоперационного облучения и их влияние на последующее хирургическое вмешательство;

5) разработать показания к хирургическому и комбинированному лечению с применением предоперационного облучения а сочетании с модифицированной радикальной мастзктомией при раке молочной железы II стадии.

Научная новизна исследования. Впервые осуществлена сравнительная оценка результатов хирургического и.комбинированного лечения больных ■ раком молочной железы II стадии о использованием модифицированной радикальной мастэктомии и определены показания К применению предоперационной лучевой терапии в зависимости от распространенности местного процесса. '

Практическая значимость работы. • Метод' однократного предоперационного облучения з дозе 7,5 Гр в сочетании с модифицированной радикальной мастзктомией и дополнительным послеоперационным облучением позволяет достоверно снизить частоту регионарных рецидивов и отдаленных метастазог и достоверно повысить безрецидивную 5-летнюю выживаемость при раке молочной железы Пб стадии.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Разработанная в МНИИДиХ Ю и Ш Н5 методика комбинированного лечения рака молочной железы Пб стадии с использованием однократного предоперационного облучения в дозе 7,5 Гр в сочетании с модифицированной радикальней мастзктомией и послеоперационной лучевой терапией приводит к достоверному уменьшению частоты регионарных рецидивов.

2. Методика комбинированного лечения рака молочной железы Пб стадии с использованием однократного предоперационного облучения Е дозе 7,5 Гр в сочетании с модифицированной

радикальной мастэктомией и послеоперационной лучевой терапией приводит к достоверному уменьшению отдаленных метастазоз.

3. Разработанная в ЫИИДиХ МЗ и МП РФ методика комбинированного лечения рака молочной железа 116 стадии с использованием однократного предоперационного облучения в дозе ?,5 Гр в сочетании с модифицированной радикальной мастэктомией и дополнительной послеоперационной лучевой терапией приводит к достоверному увеличению показателя 5-летней безрецидивной выживаемости.

4. Методика комбинированного лечения рака молочной железы с'использованием однократного предоперационного облучения в дозе 7,5 Гр является наиболее эффективной к Н- приводит к увеличению частоты лучевых реакций и послеоперационных осложнений.

5. Модифицированная радикальная операция без дополнительного ' облучения является достаточно радикальной при На стадии рака молочьой железы.

Апробация 2?иссертации. Материалы диссертационной работы доложены на научно-клинической конференции МНЩЦиХ МЗ и МП РФ (ноябрь;' 1996 г,), на Всероссийской конференции (май, 1905 г.). Апробация диссертации состоялась на институтской научной конференции МНИВДиХ МЗ и МП РФ 21'.03.1997 г.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные Методики комбинированного и' хирургического лечения Сольных раком молочной железы Па и 116 стадии с использованием модифицированной радикальной мастактомии внедрены в клиническую практику хирургического отдела МНИИДиХ № и МП РФ и в других онкологических учреждениях.

Рчбллиацля результатов исследования. По теме диссертации опубликовано две печатные работы: в журнале "Хирургия" и в сборнике тезисов докладов. Одна стать* принята в печать в "Российский онкологический журнал". -

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 88 страницах маг шопиского текста, состоит из введения, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литера-

туры. Работа включает 12 таблиц, одну схему и 7 рисунков.

Собственный клинический материал и методы лэчения.

За 1Э30-1992гг. в МНИИДиХ Ш и МП РФ оперировали 1024 больных раком молочной железы. В 623 (51%) наблюдениях вы- • полнена модифицированная радикальная мастэктомия: с удалением малой грудной мышцы по Пейти - в 154 (15%), с сохранением обе:« Грудных лышц по Маддену - в 469 (46%). Операцию Холс-теда использовали в 233 (22,7%) наблюдениях, экономные резекции - - в 87 (8,5%). 85 (8,3%) больным выполнена простая мастэктомия.

До 1980 г. в МНИИДиХ МЗ и МП РФ радикальную мастзктомию по Холстеду выполняли у 80% больных раком молочной железы, а модифицированную операцию по Пейти к по Маддену использовали в единичных случаях (3-9%). К 1992 году уд"\к>ная частота мастэктомии по Холстеду снизилась до 0,8%, а по Пейти и по Маддену возросла до 88%. Таким образом, модифицированная ра-, дикальная операция заняла доминирующее положение в хирургическом лечении больных раком молочной железы в МНИИДиХ.

Работа основана на клиническом анализе результатов модифицированной радгчальной мастэктомии по Маддену у 141-болькой раком молочной железы II (Т2МОМО, Т1-2Ы1М0) стадии за 1680-1992 гг. Из них у 31 больной иа первом этапе лечения проведено хирургическое лечение. В 110 наблюдениях использовали предоперационную лучевую терапию, в том числе облучение средними и крупными фракциями по 4-5 Гр до СОД 20-25 Гр - з 20. а также однократное оолучение в дозе 7,5 Гр - в 90 наблюдениях. У 34 больных (у 6 - первой группы,'у 7 - второй и у 21 - третьей) с гистологически'подтвержденными метастазами-в регионарных лимфатических узлах лечение дополняли послеоперационным облучением (ЛОЛТ) до суммарной очаговой дозы 40-44 Гр. В исследование не включались больные с перзич-но-мног;сестБенными злокачественными опухолями.

Клиника-морфологическая характеристика больных раком молочной железы II стадии представлена в табл.".

У 107 больных морфологически подтверждена Па, у 34 -Пб стадия заболевания.

При сравнении возрастного состава исследуемых групп больных достоверных различий не установлено (тайл.1).

Таблица i

Клинико-морфологическая характеристика Сольных раком молочной железы II стадии

--1--1

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

МРМ

долт

20-25 Гр +МРМ

долт

7,5 Гр +МРМ

Стадия заболевания П-а (Т2фМ0)ст. II-6*(T2N1M0)ct. Возраст больных до 40 лет 40 - 49лет 50 - 59лет 60 - 69лет 70 лет и старше Сторона поражения левая правая Локализация"

(квадрант) верхне-наружный • 'верхне-внутренний нюше-внутренний ' нижне-наружный ..центральные' Гистология скирр солидный альвеолярный см 1анный прочие .

25(80,7%) 6(19,3%)

2 (6,4%) 5(16,1%) 8(25,8%) 7(22,6%) ¿(29,0%)

11(35,5Х) 20 (64.5Г.)

16(51,6%) 1 (3,2%) 1 (3,2%) 10(32,3%) 3 (9,7%)

6(19,3%) 12(38,?Z) 1 (3,2%) 5(16,1%) 7 U2,6%)

13(65.0%) 7(35.0%)

7(35,0%) 4(20,0%) 4(20,0%) 5(25,0%)

8(60,0%) 12(40,0%)

14(70,0%)

4(20,0%) 2(10,0%)

2(10,0%; 5(25,0%)

4(20,0%) 2(10,0%)

69(76,7%) 21(23,3%)

7 (7,8%) 25(27,8%) 28(31,1%) 29(32,2%) 1 (1Д%)

44(48,9%) 46(51,1%)

44(48;9%) 16(17,8%) 8 (8,9%) 21(23,3%) 1 (1,1%)

12(13,3%) 32(35,5%) 2 (2,2%) 2С'22,2%) 15(16,7%)

lC" (75,9Х| 34(24,1%)!

74(52,5%) 17(12,1%) 9 (6,4%) 35(24,8%) 6 (4,2%)

Р > 0.05

Mí .1 - модифицированная радикальная мастзктомия по Маддену.

* - провед на ПСШТ до СОД 40-44 Гр,

Поражение правой молочной железы наблюдали у 55,3*' больных, левой - у 44,7%, причем различия в показателях не достоверны (табл.1).

Наиболее часто опухоль располагалась в наружных отделах молочной железы (77,3%). Локализация опухоли ео внутренних кзадрантах отмечена у 18,5% больных, центральных - у '4,2% (табл.1). По факторам прогноза существенных различий в группах не устажглено.

По гистологической структуре опухоли в ' трех группах больных представляли протоковый рак и по строению практически не отличались друг от друга. Отмечено незначительное преобладание рака солидного строения (34,7%), (р>0,05)(табл.1).

Таким образом, по основным прогностическим факторам исследуемые группы больных существенно не отличались.

В целом в проведении предоперационной лучевой терапии нами использовались следующие методики облучения:

1) в режиме среднего фракционирования дозы. При этом разовая очаговая доза составила 4 Гр, суммарная 20 Гр при ежедневном ритме облучения, что соответствовало 48 усл. ед. ВДФ и по биологическому эквиваленту равнозначно дозе 30 .'р, подведенной в традиционном режиме фракционирования дозы;

2) ежедневными крупными фракциями по 5 Гр до суммарной счагоЕОй довы 25 Гр (ВДФ 67 усл.ед.Ь По биологическому действию она соответствовала 40 Гр при мелком фракционировании дозы (учитывая раннее полученные одинаковые результаты лечения больных раком молочной железы II стадии с применением как средних (4 Гр), та. и крупных Гр) фр'чций предоперационной лучевой терапии (Паньшин Г.А., 19.90), мы сочли возможным объединить этих больных в одну группу)(20 чел.);

3) однократное облучение в дозе 7,5 Гр (90 чел.).

При этом проводили одновременное облучение энергией ускорителя 25 МЭВ как самой пораженной молочной железы, так и гомолатеральной подмышечной, а также и подключичной областей.

Хирургический этап лечения проводили непосредственно после окончания лучевой терапии или спустя г^-^г часа.

Модифицирован^ радикальную мастэктомтао выполняли по Маддену (с сохранением большой и матай грудкой мышц). При этом производили полную аксиллярную диссекирто - удаление всей клетчатки (лимфатические узлы 1-Ш уровней). При затрудненном доступе к подключичной области пересекали малую

- а -

грудную >;ышцу у клоеовидного отростка.

Особое внимание уделяли следующим деталям: 1) удалению жировой ткани между большой и малой грудными мышцами; 2) сохранению отходящих от подключичного сосудистого иучка подлопаточных ар:ерш и вены; 3) тщательной препаровке и сохранению длинного торакального нерва Белла и п.thoracodorsal is *(с целью избежать в дальнейшем стрикции мышц, а также для улучшения косметических результатов и создания условий для последующих реконструктивных операций).

При наличии гистологически подтвержденных метастазов в регионарных лимфатических узлах проводили послеоперационное облучение не только области послеоперационного рубца, но и надключичной и парастеркальной зон на стороне поражения. При этом суммарная очаговая доза составила 40-44 Гр при обычном режиме фракционирования дозы.

Непосредственные результаты комбинированного лечения.

Предоперационная лучевая терапия проведена 110 больным раком молочной железы II стьдии. Все больные вполне удовлетворительно переносили облучение. Общая реакция в виде слабости, головокружения, умеренно выраженной тошноты, не требовавшая перерыва в лечении, отмечалась всего у одной (5.0%) больной при использовании облучения в суммарной дозе 25 Гр.

- Местные лучеше реакции также возникали редко и не отливались особой интенсивностью. Незначительный отек ткани молочной' железы н^людаяи при всех- режимах фракционирования дозы. Эритема кожи легкой степени появилась у больной (5.ОХ) после облучения в суммарной дозе 25 Гр и сопровождалась небольшим отетом молочной железы ни фоне нерезко' выраженной общей лучевой реакции, причем это не послужило препятствием к" выполнений п срок операции. Проявлений сухого эпц.ермита не отмечено ни в одном наблюдении.

Характеристику лучевых реакций у больных раком молочной желеаы II стадии, облучавшихся з дооперацигнном периоде, демонстрирует табл. 2.

Осложнения в послеоперационном периоде отмечали у 1Ь f12,8%. больных (табл.3). У .4 наблюдали умеренную лимфорею; у двух - инфицирование ракы; у одной - частичный некроз кожных лоскутов. В одном наблюдении диастаз латеральных краев раны посл->.шл причиной наложения вторичных швов.

Таблица 2

Лучевые реакции у больных раком молочной железы в зависимости от режиме фракционирования дози

1 1 | |ОБЩЕЕ | МЕТОД 1ЧИСЛ0 | ¡Б-КЫХ I 1 ЛУЧЕВЫЕ РЕАКЦИИ 1

ОБЩАЯ МЕСТНАЯ ИТОГО |

|Л Е Ч Е Н И Я| 1 1 1 1 1 1 1 отек |эритема тканей | кожи железы |(легкая)

1 1 1Д0ЛТ 20-25 Гр| 20 I +МРМ ' | 1 1 1 5,0%+0,9 1 1 1 1 5,ОХ+1,9|5,ОХ+1,9 * 1 1 1 5,0Х+1,9|

1 1 | ДОЛТ 7.5 Гр | 90 | +МРМ | < I 1 6 I ' -6,7%+2,6| 1 6 I 6,7%+2,61 *

Таблица 3

Характер послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы в зависимости от методики предоперационной лучевой те; зпш

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 1 1 1 МЕТОД ......... 1 ЛЕЧЕНИЯ |

1 1 1 1 1 МРМ ДОЛТ 20-25 Гр +МРМ 1 1 ' дал | [ 7,5 Гр | 1 + МРМ I

Умеренная лимфорея Инфицирование раны Краевой некроз Диастаз 1 1. з 1 1 1 9,7% 3,22 2 1 10,02 5,0% | 9 10,0% ! 1 1 1,1% ! 1 1 1,1% 1

ИТОГО : 1 1 4 1 12,9% 3 15.ОХ |11 12,2% | 1 . 1

Частота послеоперационных осложнений хирургического и эмбинированного- лечения оказалась практически одинаковой 12,7% и 12,92 соответственно). Летальных исходов, связанных

с послеоперационными осложнениями, не отмечали.

Рецидивы после комбинированного лечения больных раком молочной железы II зтадии

5 лет и оолее прослежены 132 (93,4%) больные, причем после хирургического лечения - 29 (93,5%), после предоперационного облучения в дозе 20-25 Гр - 19 (95,5Х), после однократного облучения - 84 (93,3%) Сольных.

В целом до 1997 года прослежена судьба 132 больных. Рецидивы развились у 7, отдаленные метастазы - у 8. Умерли 8 больных, в том числе от прогрессировала опухоли - ,7. Одна больная с метастазами в костях скелета умерла от нфаркта миокарда.

Аналиа отдаленных результатов проводили штодом построения таблиц дожития, а также использовали моментный мет ад анализа выживаемости. Достоверность различий оценивали по критерию_ Стъюдента и по критическим точкам распределения х и-квадрат.

Характер рецидивирования изучен у 7 больных в сроки 23 -94 месяца (средний срок - 46 месяцев). После операции без предоперационного облучения средний срок появления рецидивов составил 24 месяца. После предоперационного облучения в сум-■ марной дозе 20-25 Гр рецздив заболевания выявлен в более поздние сроки (вплоть до 42 месяцев4. Применение однократного предоперационного облучения в дозе 7,5 Гр "Отодвинуло" развитие рецидивов на более отдаленные сроки - 66 месяцев.

Местный рецидив (в области послеоперационного рубца) развился у 1 больной, регионарный.- у 6. В 4 наблюдениях регионарный рецидив характеризовался изолированным' поражением аксиллярного или подключичного лимфатического узла. У 2 больных регнонарные рецидивы сочетались с поражением ¿рудной стенки. У 4. одновременно наблюдали регионарный рецидив и отдаленные метастазы. Повторно оперирована одна большая с рецидивом I области послеоперационного рубца. Соответствующее вторичное лучевое, химиотерапевтичесдае, либо гормональное лечение получили 5 больных. Живы с рецидивами 3. 2 умерли от прогрессировали заболевания. Судьба двух больных с рецидивами не установлена.

В целом частота местного излечения 141 больной раком молочной .ледезы II стадии при медиане наблюдения 51 месяц

оставила 95,0%; при Па стадии - 98,1% и при Пб стадии -5,3% (р>0,05).

Особенности рецидирования при раке молочной железы II гадии рассмотрены в таблице 4.

В целом после операции без облучения рецидивы развились 9,7% наблюдениях (у 3 из 31 больно;":). В случае использова-ия предоперационного облучения в дозе 20-25 Гр рации реци-ивы возникли у 5,0% (у 1 из 20) больных. Наиболее гффектив-ым в плане профилактики рецидивов оказалось однократное рёдоперационное облучения в дозе 7,5 Гр, после которого ре-адивы выявлены в 3,3% наблюдениях (у 3 из 90)(р>0,и5).

Таблица 4

Частота рецидавирования при раке молочной железы II стадии

МЕТОД' ЛЕЧЕНИЯ ' МЕСТНЫЕ РЦ РЕГИОНАРНЫЕ РЦ " -----1 ВСЕГО |

1 11а ст. | ПСст.* Па ст. Пб СТ. А II 1 СТ. | 1

1 1 1 абс|% +т|абс|%+т абс |% +ш абс % +т абс 1 % +т| 1

МРМ 1 1 1 -1 - 1 - 1 - 1 1 1 3 50,0+ 8,4 3 1 9,7+1 2,3| 1

ДОЛТ 20-25' Гр +ЧРМ 1 1 1 - | - 1 14,3+ 6,3 1 1 5,0+| 1,7| 1

ДОЛТ 7,5 Гр +МРМ 1 1 1 111,4+1 " 1 " 1 1.4| 1 1 1 1 1 И.4+ I- 1.4 1 4,8+ 3,2 3 1 3,3+1 2,71

ИТОГО : 1 1 1 1'0,9+|- | - 1 1.11 1 I ) ■ 1 |0,9+ 1 1.1 1 5 14,7+ .4,0 7 1 5.0+! 1.31 1

' * - проведена послеоперационная лучезая терапия до С0£ 0-44 Гр.

При Па стадии местный рецедив развился у одной (1,4%) ольной после однократного облучении; в двух других группах 1естных рецидивов не наолюдалк ни у одной больной. Сравни-ельный анализ показал, чтЬ 'при 11а стадии рака молочной- же-:езы развитие местных рецидивов не зависит от примененных

:е -

методов леченля.

При 11С стадии рака молочной железы в трех исследуем группах больных местные рецидивы не наблюдали ни у однс больной.

В целом при II стадии рака молочной железы местные р< . цидиви поаниклк в 0,7% наблюдениях (при Па стадии в 0,9" при Пб - 0%).

Регионарные рецидивы у наших больных развились в 3,( наблюдениях, в том числе при Па стадии - 0,9%, при Пб ст; дии - в 14,7% наблюдениях.

При I1а стадии рака молочной железы регионарный рейда появился у больной (1,4%) после однократного предоперацио! ного облучения в дозе 7,5 Гр. В других группах больных реп онарные рецидивы не выявлены ни в одном наблюдении (р>0,05] Таким образом, установлено, что при Па стадий рака молочнс железы развитие регионарных рецидивов не зависит от прим« ненных методов лечения..

В то же время при Пб стадии рака молочной железы случае сочетания хирургического метода лечения только с пос леоперационной ^лучевой терапией регионарные рецидивы разы лись в 50,0% (в 3 из 6) наблюдениях. Сочетание операции пред- и послеоперационным облучением позволило достовер* снизить риск регионарного рецидивирования, причем в случг предоперационного облучения в дозе 20-25 Гр - до 14,3% (у больной из 7), в случае применения однократного облучения моэе 7,5 Гр - до 4,8% (у 1 больной из 21) (р<0,05).

Полученные данные позволяют сделать вывод, что в отнс шении профилактики локо-регионарного рецидивирования при рг ке молочной железы II стадии в случае отсутствия пораженнь регионарных лимфатических узлов оптимальным вариантом лече ния является модифицированная радикальная мастзктомия. Щ такой же распространенности опухоли, но с наличием поражен ных регионарных лимфатических узлов наиболее аффективным Я1 ляется комбинированный метод с однократным предоперационнь облучением.

Отдаленное кетастазирование при раке молочной железы II стадии

Отдаленные метастазы развились в 8 (5,7%) наблюдениях при Па стадии - в 3,7%, при Пб - в 11,8% (табл.4). Пе

гам генерализация опухоли наступила в сроки 9-14? месяцев, ничем наиболее часто метастазы возникали в первые 3 года зам окончания лечения. Из 8 больных ' метастазами во внут-шних органах живы 2, 5 умерли От прогрессировэния злока-эственного процесса. Одна больная с метастазами в костях селета умерла от инфаркта миокарда.

* Таблица б

Частота отдаленного метастазирования при раке молочной желеаи II стадии

1 1 | МЕТОД 1 |Л Е Ч Е Н И Я 1 1 ' ............................... М£ТАСТАЗЫ -----------------1 ВСЕГО 1

1 Па ст. | 116 ст.* II ст. |

1 1 ! абс| 7. + тп |абс| 7, + ш 1 ( абс| 7. + гл |

1 |МРМ 1 1 1 11 (4,0 +3,91 2 |33,4+7,в 1 1 1 3 1 | 1 9,7+0,4| 1 |

1 1Д0ЛТ 20-25 Гр | +МРМ 1 1 1 ! 1 17,7 +7,31 1 114,36,3 1 1 1 1 II. 2 1 1 ¡10,0+5,01 1 1

1 1Д0ЛТ 7,5 Гр | +МРМ 1 2 1 II 12,9 +1,91 1 1 4,8+3,2 I- . 1 1 • 1 1 1 3 1 1 | 3,3+2,9) 1 | 1 1

! "ТОГО : 1 4 ! 1 1 13,7 +2,3| 4 111,8+5,9 1 1 1 8 1 1 1 5,7-..3,4| 4 1

* - проведена послеоперационная лучевая терапия до СОД ^ -44. Гр.

В целом при 1£ стадии после облучения в дозе 20-25 Гр, также в случае хирургического лечения без предоперационной /чзвой терапии метастазы во внутренних органах развивались эактически с одинаковой частотой, составившей 10,0 и 9,7/. эоте тстзенно (р>0,05). В случае применения однократного злучения в дозе 7,5 Гр наблюдалась тенденция к снижению ютоты отдаленного метаптазироваяия до 3,3%, в сравнении с ФУргичеоким лечением без предоперационного облучения, од-1Кб различия в показателях не достоверны (р>0,05).

У больных На стадией рака развитие отдаленных метаста-

эов не зависело от примененных методов лечения.

В то же время, у больных I16 стадией рака молочной ж< леаы наибольший риск разйшия метастазов отмечен у тех бол) кых, у которых предоперационное облучение не проводили, этом случае метастазы развились ь 33,ЗХ (у 2 больных из ( наблюдениях. В случае сочетания операции с предоперационга облучением в дозе 20-25 Гр и послеоперационной лучевой тер; пией в дозе 40-44 Гр получен белее низкий показатель часто' отдаленного метастазирования - 14,3% (у 1 больной из 7\ причем различия в показателях данных групп не достоверт Однако наиболее выраженный эффект отмечен после применен! однократного предоперационного облучения в дозе 7,5 Гр последующим послеоперационным облучением. В этой груш больных метастазы развились в 4,8% наблюдениях (у 1 больш из 21) (р<0,05). •

Хаким образом, нами установлено, что-при II стадии ра! мелочной железы в случае наличия пораженных регионарных лю фатических узлов применение комбинированного метода, особе! но однократного облучения дозой 7,5 Гр позволяет в отдале! ном периоде в значительней степени снизить риск развития м< тастазов во внутренних органах.

Выживаемость болгных раком молочко* железы II стадии после комбинированного лечения

5-летняя общая выживаемость больных трех исследуем! групп больных колебалась в незначительных пределах.

После комбинированного и хирургического лечения больш раком молочной железы II стадии 5 и более лет жили 97,: больных, в том числе при Па стадии - 99,1%, при Пб - 76,Е больных (табл.6).

Примененные методы лечения не оказаг существенно! влияния на продолжительность жизни больных с непораженные регионарными лимфатическими узлами (при I1а стадии).

Иная картина сложилась при Пб стадии. Продолжител! ность жизни больных после использования предоперационно1 облучения в дозе 20-25 Гр и послеоперационного облучения } СОД 40-44 Гр и таковая больных без предоперационного облуче ния, оказалась практически одинаковой и составила 85,7% 83,3% соответственно. В то же время, после однократного пре доперационного облучения в дозе 7,5 Гр с дополнительным пос

юперационным облучением прослеживается тенденция к увели-энию продолжительности жизни этой категории больных габп.6).

Таблица 6

5-летняя выживаемость больных раком молочной железы II стадии

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ......-..............—................................... ...... | ВЫЖИВАЕМОСТЬ (X) |

ОБЩАЯ ВЕЗРЕЦИДИВНАЯ |

1 1 Паст. |116 от.*! ВСЕГО 1 | | 1 1 Па ст. | Пб, ст.*! ВСЕГО | 1 1 1

МРМ - 1 1 96,0+1,8|83,3+2,1193,5+1,6 " 1 1 1 1 1 96,0+1,8¡46,0+4,2|83,8+1,Ь| t i 1

ДОЛТ ■ 20-25 Гр +МРМ . 1 1 100 |85,7+1,9|95,0+1,0 1 1 1 .! . 1 1 1,1 1 100 |71,4+3,7|90,0+1,6| i ~ ) i 1 1 1 1 I i

ДОЛТ 7,5 Гр +МРМ • t 1 100 195,2+1,9198,9+2,1 1 ! I 1 1 1 1 1 I 100 | 90,4+2,3197-, 8+1,71 1 i 1 i 1 I I < i

ИТОГО ; 1 ,' 'Г 99,1+1,2|7б,5+3,2|97,2+1,8 -----------------1— ._. ,i ,...,.""..,, Iм 1 .....1 99,1+1,2|61,8+3,8|93,7+1,5| i i i

* - проведена послеоперационная лучевая тератом до СОД 0-44 Гр.

Таким образом, установлено, что при использовании моди-мцированной радикальной мастзктомии о сохранением обеих рудных мышц при На стадии рака молочной железы 5-летняя йщая выживаемость не зависит от примененных методов лече-[ия. При Пб стадии наиболее эффективным методом лечения яв-[яетоя комбинированный с применением однократного предопера-1ионного облучения в дозе 7.5 Гр о дополнительным поолеопе->ационным облучением.

5-летняя безрецидивная выживаемость при II стадии рака юлочной железы составила' 93,7%, причем при Па стадии -¡9,1%, а при Иб - 61,В%.

В целом при II стадии наиболее благоприятный проп -отмечен у больных после комбинированного лечения. Tí 5-летняя безрецидивная выживаемость больных после предопе; ционного облучения в дозе 20-25 Гр составила 90,0%. Boj высокие показатели пол/чены после однократного предоперш ■ онного облучения в дозв 7,5 Гр. В этом случае 5 лет и 6oj без рецидивов жили 97,8% больных. В то же время после onef ции без предоперационной лучевой терапии 5-летняя безрех диЕнач выживаемость больных оказалась равной 83,8%. Вмест( тем, несмотря на довольно существенные отличия в покааате; наблюдаемых групп больных, достоверных различий при этом установлено (р>0,05).

Сравнительный анализ показателей Б-летней безрецидив! выживаемости Сольных раком молочной железы в зависимости местного распространения опухоли показал, что при отсутст! регионарных метастазов примененные методики, лечения не of зали существенного влияния на продолжительность полной р миссии.

При I16 стадии рака молочной железы 5-летняя безреи дивная выживаемость больных, которым проведена только поел операционная лучевая терапия оказалась значительно ниже, ч у больных, у которых было проведено пред- и послеоперацио ное облучение. В соответствии с данными tí. 5л. 6, 5 лет жи соответственно 46% и 71,4% больн&х (р>0,05). Однако, наиб лее эффективным оказался комбинированный метод лечения применением однократного предоперационного облучения в до 7,5 Гр и послеоперационного облучения в дозе 40-44 Гр. этом случае 5-летняя безрецидивная выживаемость достиг 90,4%. При этом различия в показателях первой группы и по ледней оказались достоверными (р<0,05).

Таким образом, сравнительный анализ о-летней общей безрецидивной выживаемости больных раком молочной железы стадии убедительно показал, что в случае использования мод: фицированной радикальной мастэктомии по Маддену при Па ст, дии рака молочной железы хирургический метод лечения без Д1 полнительногс облучения язляется вполне радикальным. При I стадии наиболее эффективным является комбинированный мет( лечения с применением однократного предоперационного облучи нии в дозе 7,5 Гр и послеоперационным облучением в до; 40-44 Гр.

ВЫВОДЫ

1. При использовании модифицирогэнной радмсальной мас-ктомии комбинированный метод с применением однократного едоперационного облучения в дозе 7,5 Гр в сочетании с пос-операционным облучением у больных раком ' молочной железы б стадии приводит к достоверному уменьшению частоты разви-я регионарных рецидивов с 50,0%+8,4 до 4,8%+ 3,2.

2. При использовании модифицированной радикальной мас-ктомии комбинированный метод с применением однократного едоперационного облучения в дозе 7,5 Гр у больных раком лочной железы I16 стадии приводит к достоверному уменьше-ю частоты развития отдаленных метастазов с 33.4%+7,6 до 8%+3,2.

3. Методика однократного предоперационного облучения е зе 7,5 Гр в сочетании с модифицированной радикальной мас-ктомией по сравнению с только хирургическим методом лече-я позволяет повысить 5-летнюю безрецидивную выживаемость льных раком молочной железы Пб стадии с 46,0Х+4,2 до ,4%+2,3 на фоне вполне удовлетворительного функционального косметического эффектов (р<0,05).

4. Комбинированное лечение сольных ргком молочной желе-с использованием предоперационного облучения не приводит

увеличению частоты послеоперационных осложнений по сравне-ю с только хирургическим методом лечения.

5. При II стадии рака молочной железы , хирургический^ тод .лечения с использованием модифицированной радикальной стзктомии является достаточно радикальным и не требует именения дополнительной лучевой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При I1а стадии рака молочной железы использование моди-цированной радикальной мастэктомии без сочетания с допол-гельным облучением является достаточно радикальным методой чения.

При использовании модифицированной радикальной мастзк-«ии при 116 стадии рака молочной железы коубгшированный год лечения с применением однократного предоперационного лучения дозой 7,5 Гр и послеоперационной лучевой терапии ияется наиболее оптимальным методом лечения.

СЛИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИ:

1. Косметический эффект комбинированного органосохраш ющего лечения больных раком молочной хелезы//0рганизац1 паллиативной помощи и методы лечения больных с распростр; ненными формами злокачественных новообразований.:Тез. докл, М.-1995.-С.92./соавторы: Харченко В.П., ПаныяинГ.А., Kysi мин И.В., Хмелевскнй Е.В./

2. Проблемы оргачосохраняющего лечения больных раю молочной желеаы//Хнрургия.-1997.-N 4./соавторы: Харчен! В.П., Кузьмин И.В./

3. Модифицированная радикальная мастэктомия и облучен! при раке молочной железы II стадии//Росс. онкол. курш (принята в печать)./соавторы: Харченко В.П., Паньшин Г.А./