Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комбинированное хирургическое лечение злокачественных опухолей печени

На правах рукописи

-«-4

ГРАНОВ Дмитрий Анатольевич

КОМБИНИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ

Специальность: 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Санкт-Петербург - 1996

Работа выполнена в Центральном Научно-Исследовательском Рентген-Радиологическом Институте Министерства Здравоохранения и Медицинской Промышленности РФ.

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

Н.А.ЯИЦКИЙ.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии , доктор медицинских наук, профессор В.А.ВИШНЕВСКИЙ,

Лауреат Государственных премий , доктор медицинских наук, профессор Л.В.ЛЕБЕДЕВ,

Лауреат Государственной премии , доктор медицинских наук, профессор А.А.КУРЫГИН.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия

Защита диссертации состоится "17" июня 1996 года в

"_" час. на заседании Диссертационного Совета Д.074.37.04. в

Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, 6/8), в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан "_" мая 1996 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР

(А.М.ИГНАШОВ)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение злокачественных опухолей печени находится в ряду наиболее актуальных проблем современной медицины, поскольку количество больных с первичным и, особенно метастатическими поражениями этого органа, неуклонно возрастает, а результаты лечения остаются малоутешительными(Напалков Н.П.,1995). Известно, что лучшие показатели выживаемости отмечаются у пациентов, которым выполнены резекции печени (Вишневский В.А. 1995). Однако, эта операция до сих пор остается возможной лишь у 5-20% пациентов(Федоров В.Д., с соавт.1995). Скрытое течение, а отсюда и запоздалая диагностика сводят на нет попытки увеличения резектабельности при раке печени. Другими аспектами, ограничивающим расширение границ для радикальных операций, являются технические трудности в процессе их выполнения, обусловленные особенностями локализации образований, большой травматичностью вмешательства и выраженной кровопотерей (Tsao et al., 1994). Следует отметить, что обширная резекция печени по поводу первичного рака или метастазов до настоящего времени является эксвизитным вмешательством и выполняется, как правило, в специализированных центрах высококвалифицированными хирургами. К сдерживающим моментам развития этой области хирургии относится печеночная недостаточность, осложняющая течение послеоперационного периода и после ряда других оперативных вмешательств ( Лебедев Л.В.,Седлецкий Ю.И.,1987; Курыгин А.А.,Румянцев В.В.,1992). Кроме того, в настоящее время известно, что даже "радикальная" резекция зачастую не позволяет добиться излечения больного (Habib et al.,1993). Более того, частота изолированного внутрипеченочного прогрессирования опухоли после резекции достигает 50-70% ( Gayovski et al., 1994; Vauthey et al.,1995). В связи с этим, дискутабельным остается вопрос о том, какими принципами должен руководствоваится хирург при выборе объема резекции в зависимости от количества, размеров и локализации очагов? Весьма актуальным представляется изучение комбинаций различных методов воздействия на опухоль и внутрипеченочное прогрессирова-ние заболевания (Яицкий Н.А.,Седов В.М. 1995).

Учитывая, что большинство больных подлежат лишь паллиативному лечению, не менее злободневным остается поиск и совершенствование малотравматичных вмешательств, позволяющих продлить жизнь больного и улучшить ее качество. К ним следует отнести разрабатываемые в последнее время эндоваскулярные операции,

которые могут осуществляться как под рентгенологическим контролем по методике Сельдингера, так и в процессе лапаротомии (Савельев B.C.,1988). Перспективной разработкой может рассматриваться методика масляной химиоэмболизации опухоли и ее сочетания с другими паллиативными процедурами (Farmer et al,1994).

До сих пор не получено однозначных данных о влиянии этой операции на течение заболевания (Bhattaharya et al.,1994). Не разработаны тактические аспекты ее применения в клинике. Не изучены возможности многократных повторных вмешательств, варианты сочетания химиоэмболизации с резекциями печени, сроки и последовательность их выполнения, а также влияние комбинированных вариантов лечения на продолжительность жизни пациентов(Уи et al. 1993). Актуальным является поиск и испытание новых жирорастворимых противоопухолевых препаратов для химиоэмболизации (Та-kenaka et al.,1995)

Дополнительные возможности в лечении опухолей печени открываются в связи с изучением локальных ферромагнитогипертер-мических воздействий, которые находятся в стадии клинических испытаний ( Sako et al, 1992). В этом аспекте представляется важным поиск ферромагнетиков, лишенных токсических эффектов, способных создавать стойкую компактную магнитную систему и соответствующих требованиям для селективного внутрисосудистого введения в опухоль. Предполагается, что новые подходы позволят улучшить результаты лечения злокачественных опухолей печени.

Приведенные предпосылки свидетельствуют о том, что решение этой проблемы в целом имеет важное практическое и теоретическое значение на современном этапе развития медицины.

Цель и задачи исследования. Целью работы является улучшение результатов лечения больных злокачественными опухолями печени. В связи с этим решались следующие конкретные задачи:

1. Провести сравнительное изучение эффективности различных методов интраоперационного, эндоваскулярного и химиотера-певтического воздействия на злокачественные опухоли печени.

2. Обосновать клиническое применение химиопрепарата "ди-оксадэт" для селективной сосудистой масляной химиоэмболизации при раке печени.

3. Оценить лечебный эффект химиоэмболизации печеночной артерии и ее комбинации с химиоэмболизацией воротной вены и провести сравнение с результатами других широко используемых регионарных способов лечения.

4. Обосновать выбор объема резекции печени в зависимости от особенностей внутрипеченочного распространения опухоли с уче-

5. Оценить эффективность предоперационной химиоэмболиза-ции печеночной артерии.

6. Изучить роль эндоваскулярного регионарного лечения как адьювантного метода после резекции печени и его влияние на внут-рипеченочное прогрессирование опухоли.

7. Обосновать целесообразность повторных и "санитарных" резекций печени в сочетании с регионарной внутрипеченочной терапией.

8. Изучить возможности более широкого использования ин-траоперационных путей чрезкатетерных вмешательств, в том числе хронических сосудистых катетеризаций, как альтернативы рентген-эндоваскулярным методикам при нерезектабельных опухолях печени.

9. Определить перспективность клинического применения феррохимиоэмболизации и локальной гипертермии в лечении рака печени.

10. Определить значимость и роль комбинированного подхода к лечению злокачественных опухолей печени.

Научная новизна. Работа является первым обобщающим трудом, посвященным изучению влияния различных методов локального хирургического воздействия на злокачественные опухоли печени. Впервые на большом клиническом материале определена эффективность системных и регионарных химиотерапевтических, а также хирургических методов лечения и проведена их сравнительная оценка на основании изучения отдаленных результатов. Разработана и внедрена в клиническую практику методика химиоэмболизации печеночной артерии (ХЭПА) с использованием жирорастворимого хими-опрепарата диоксадэт и ее сочетание с внутрипортальной химиоэм-болизацией. В сравнении с репрезентативными контрольными группами доказано, что химиоэмболизация печеночной артерии и ее сочетание с химиоэмболизацией воротной вены (ХЭВВ) положительно влияет на показатели выживаемости больных. Проведены клинические испытания и дана предварительная оценка ферромагнитной химиоэмболизации с локальной гипертермией при злокачественных опухолях печени. Впервые обоснованы показания и выбор объема резекции печени в комплексе с регионарной химиоэмболизацией.

Практическая значимость. Определены показания и тактика комбинированного хирургического лечения при резектабельных и нерезектабельных злокачественных опухолях печени. Выделены эффективные паллиативные регионарные методы лечения при нерезектабельных опухолях печени.

Полученные в работе результаты будут способствовать повышению эффективности лечения злокачественных новообразований печени. Предложенные практические рекомендации будут способствовать внедрению разработанных лечебных методик в клиническую практику.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Масляная химиоэмболизация печеночной артерии с цито-статиком диоксадэт и ее сочетание с химиоэмболизацией воротной вены обладает отчетливым противоопухолевым эффектом в сравнении с другими широко используемыми методами системного и регионарного химиотерапевтического лечения при нерезектабельных злокачественных новообразованиях печени.

2. Выживаемость больных со злокачественными опухолями печени не зависит от объема резекции при ее сочетании с химиоэмболизацией печеночной артерии и воротной вены.

3. Резекция печени, сочетаемая с регионарной химиоэмболизацией позволяет улучшить отдаленные результаты лечения при злокачественных новообразованиях.

4. Локальная феррохимиоэмболизация и гипертермия является перспективным методом лечения при больших солитарных нерезектабельных злокачественных опухолях печени.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и 22 таблицами.

Апробация работы состоялась 4 апреля 1996 г. на совместном заседании отделов рентгенэндоваскулярной, эндоскопической и оперативной хирургии, лучевой диагностики, клинической радиологии ЦНИРРИ.

Внедрение. Работа проводилась в рамках основных плановых тем НИР института(№ 01910 013751). Результаты исследования представлены в монографии, журнальных статьях, тезисах докладов съездов и конференций, приведенных в конце автореферата.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Общая характеристика больных.

В работе представлены результаты лечения 331 больного со злокачественными опухолями печени, находившихся в отделении эндоваскулярной и оперативной хирургии с января 1986 г. по декабрь 1994 года. Основную группу составили пациенты, которым проводилась ХЭПА и ее сочетания с ХЭВВ, а также резекции печени (всего 196 больных). В качестве контроля представлены 3 груп-

пы пациентов, которым проводилась системная химиотерапия (56 больных), внутрипортальная химиотерапия (ВПХТ- 34 больных), химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА- 45 больных). Среди них было 183 (55%) мужчин и 148 (45%) женщин. Возраст больных колебался от 16 до 84 лет (средний возраст 54+12 лет)

Первичный рак печени диагностирован у 108 больных (33%), метастатическое поражение печени у 223 (67%) пациентов.

Среди больных с ПРП преобладали мужчины - 65 (60,2%), а с метастазами - женщины - 131 (58,7%).

Гепатоцеллюлярный рак был у абсолютного большинства пациентов - 96 (89%).Холангиоцеллюлярный и гепатохолангиоцел-люлярный рак имел место у 11 (10%) и у 1 (1%) пациентки выявлена гепатобластома. Преобладали сренднедифференцированные формы опухоли (57%) ,что соответствует II стадии по ЕсЫопбоп-51етег.

У 26 (24%) больных в анамнезе имелось указание на перенесенный вирусный гепатит. Положительная реакция на НЬБА£ отмечена у 16(14,8%).

Сопутствующий цирроз печени имел место у 18 (17%) больных ПРП. Стадия цирроза определялась по классификации СЫМ-РидЬ. При этом, стадия А была у 10 (9%), В у 8 (7%) больных.

Из известных предрасполагающих факторов, у 3 пациенток в анамнезе был длительный прием пероральных эстрогенных контрацептивов.

Для характеристики общего состояния больных и его изменений по ходу лечения использовалась известная шкала критериев физической активности Кагпо£зку в модификации Zubгod (КагпоГБку Б.А. et а1.1948, 1949 2иЬго<1 С.а а1. 1960).

На момент поступления в клинику большинство больных (1-2 балла по шкале активности) были ограниченно или полностью нетрудоспособны, а часть из них (3 балла) нуждалась в постороннем уходе. Больные с физическим статусом в 4 балла не включались в исследование, и какая-либо специфическая противоопухолевая терапия им не назначалась.

Стадия заболевания определялась по модифицированной ТЫМ классификации УаиЛеу е1 а1.,(1995).Абсолютное большинство больных отнесены к стадиям Т2 и ТЗ (табл.1).

Следует отметить, что у 98 (91%) больных опухоль превышала 5 см в зоне наибольшего диаметра. У 32 (30%) пациентов выявлены дочерние опухолевые узлы, при этом, у 14 (13%) больных они локализовались в контрлатеральной доле, а у 9 (8%) - в обеих долях. Касаясь вопроса о сосудистой инвазии, прежде всего - воротной вены, следует отметить, что она достоверно имела место, когда совпадали данные УЗИ и ангиографии, свидетельствующие об от-

сутствии или замедлении кровотока в стволе, либо долевых ветвях воротной вены, а также при обнаружении в них опухолевых тромбов.

Таблица 1. Распределение больных ПРП в соответствии с классификацией Vau they et al.__

Стадия (фактор^ Количество больных Процент

Т1 1 1

Т2 36 33

ТЗ 62 58

Т4 9 8

Всего 108 100%

Необходимо подчеркнуть, что мы не использовали "Ы" и "М" факторы при общем распределении по стадиям больных ПРП, так как наличие околопеченочных лимфатических узлов не представлялось возможным четко определить без лапаротомии, а у большинства из наших больных ПРП брюшная полость не вскрывалась. Больные с наличием "М" фактора, то есть отдаленными метастазами в исследование не включались.

В целом, показаниями для лечения ПРП являлись солитар-ные и множественные опухолевые узлы с объемом поражения печени до 70%, без обгурации ствола воротной или нижней полой вены и отдаленных метастазов. К абсолютным противопоказаниям относили желтуху ( билирубин выше 50 мкмоль/л) и асцит. Относительные противопоказания для какого-либо из инвазивных методов лечения ограничивались, как правило, пожилым возрастом ( старше 70 лет) и выраженными отягощающими сопутствующими заболеваниями с низкими показателями физической активности больного.

В группе пациентов с метастатическим поражением печени первичная опухоль локализовалась наиболее часто в ободочной и прямой кишке (164 случая-73,6%). Среди 223 больных у 12 (5,4%) диагностированы метастазы злокачественного карциноида.

Ведущими критериями для отбора пациентов, подлежащих лечению метастазов в печени были удаленный первичный очаг (либо возможность его удаления) и отсутствие метастазов в других органах.

Сроки обнаружения метастазов после ликвидации первичного процесса варьировали в широких пределах от 1 до 63 месяцев (в среднем 13+6 месяцев).

Оценка общего состояния, а также ведущие показания и противопоказания для лечения больных с метастазами в печени в общем не отличались от таковых при ПРП.

Выраженные сопутствующие заболевания дали основания изменить первоначально планируемый вариант лечения на менее агрессивный у 36 (16,1%) больных.

Учитывая многообразие в количестве, размерах, локализации, распространенности и других признаках вторичного опухолевого поражения печени, для сравнения данных мы воспользовались классификацией Gennari et al. (1984).

У исследуемых нами больных преобладали II и III стадии, то есть имело место в основном множественное и билобарное поражение печени (табл.2).

Диагностический протокол включал рутинное определение клинических и биохимических показателей ,ЭКГ,ФЛГ,УЗИ и КТ.

Большинство артериальных диагностических и лечебных вмешательств выполняли при горизонтальном положении больного на столе ангиографического комплекса "Gigantos" фирмы "Siemens" (Германия). С 1995 г. исследования проводили с помощью ангиографического комплекса "Multistat" фирмы "Siemens".Большинство артериографий выполняли путем катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру.

Таблица 2. Распределение больных с метастазами в печень согласно классификации Gennari et al.

Стадия Количество больных Процент

I 6 3

II 76 34

^ III 130 58

IVA 11 5

Всего больных 223 100%

Для интервенционных вмешательств под УЗК использовали ультразвуковой аппарат Siemens Sonoline SX (ФРГ) с механическим секторным датчиком 3,5 Мгц. Процедуры осуществляли под местной анестезией.

Пункционная биопсия выполнялась под УЗК для морфологической верификации диагноза и оценки изменений тканевой структуры опухолей печени после проведенного лечения. Для получения достоверной гистологической картины биопсия бралась из 2-3 точек, преимущественно на периферии опухоли, где находятся наиболее жизнеспособные опухолевые клетки.

Методы лечения злокачественных опухолей печени.

Лечебные методы, которые использовались у 331 больного с первичным и метастатическим раком печени представлены в таблице 3.

Таблица 3. Методы лечения больных со злокачественными _новообразованиями печени_

Методы лечения Диагноз и количество больных

Первичный Метастазы Другие ме-

рак печени колоректаль- гастазы

(п=108) ного рака (п=59)

(п=164)

Системная химиотерапия 21 30 5

Внутриартериальная химио-

ифузия 8 28 9

Внутрипортальная химио-

инфузия 14 16 4

Внутриартериальная химио-

эмболизация 22 * 34* 17

Внутриартериальная и внут-

рипортальная химиоэмболи-

зация 12 26 14

Феррохимиоэмболизация 7 4 0

Резекция печени 24 26 10

Всего 331 больной

Примечание: *включены 2 больных с ПРП и 4 с метастазами, которым выполнена интраоперационная катетеризация печеночной артерии.

Системная химиотерапия назначалась в случаях, когда в силу различных причин проведение одного из вариантов регионарной внутрипеченочной терапии было невозможным. Для лечения использовался 5-фторурацил или фторафур. Общая доза химиопрепарата на 1 курс равнялась 20 г при пероральном или 10-12 г при внутривенном введении.

Больные, которым агрессивные методики лечения были про-тивопоказанны из-за запущенности опухолевого процесса из группы исключены.

Интраоперационная катетеризация пупочной вены с последующей инфузией 5-фторурацила или доксорубицина в течение 7 дней (общая доза 8-10 г. и 100-150 мг. соответственно) применялась при нерезектабельных опухолях печени до освоения чрескожной пункции воротной вены под УЗК. С 1988 г. она применялась спорадически, в ситуациях, когда при лапаротомии планируемая для удаления опухоль оказывалась нерезектабельной.

После завершения курса лечения катетер удалялся либо погружался под кожу через небольшой разрез (2-3 см), что создавало условия для повторения курсов лечения через 2-3 месяца.

Регионарная химиотерапия в печеночную артерию осуществлялась при первичном и, преимущественно, метастатическом пора-

жении не превышавшем 70% объема органа, сохраненного кровотока по воротной вене, отсутствии желтухи и асцита. Для ХИПА использовались цитостатики: 5-фторурацил (курсовая доза 8-10 г), фтора-фур( доза 8-16 г), доксорубицин или его аналоги (доза 100-150 мг). Курс терапии продолжался в течение 5-7 дней.

Основным показанием к химиоэмболизации печеночной артерии (ХЭПА) являлось лечение нерезектабельных злокачественных опухолей печени. Кроме того, ХЭПА выполнялась в качестве адъю-вантной послеоперационной терапии и как лечение диагностированного внутрипеченочного прогрессирования опухоли после резекции..

Для химиоэмболизации использовали препарат диоксадэт в масляном контрастном веществе: этиотраст (Завод фармацевтических препаратов, Киев, Украина), майодил (Myodil, Glaxo Lab. Ltd, Англия), сверхжидкий липиодол (Lipiodol Ultrafluid, Guerbet Lab., Франция).

Диоксадэт синтезирован в НИИ Онкологии им. Н.Н.Петрова и представляет собой бесцветный мелкокристаллический порошок, хорошо растворимый в воде, 95% спирте, хлороформе, растительных маслах. По активности он близок к другим производным этиленами-на - тиофосфамиду и бензотэфу, однако обладает значительно более сильным контактным противоопухолевым эффектом. В отличие от других алкилирующих препаратов пригоден для введения, включая эндолимфатический путь, в гидрофобных жидкостях, в том числе масляных рентгено- контрастных веществах.

Несмотря на широкий диапазон его использования в лечении злокачественных опухолей, в первоначальной инструкции отмечалось, что применение диоксидэта было противопоказанно при новообразованиях печени. После дополнительной клинической апробации препарата в нашей клинике внесены изменения в инструкцию, и диоксадэт разрешен для локального внутриартериального введения при раке печени в лекарственной форме - лиофилизированный порошок во флаконах по 15 мг (протокол №20 заседания Фармокологиче-ского комитета СССР от 26.12.91г.).

Противопоказаниями к ХЭПА являлись: объем поражения печени более 70%, тромбоз ствола воротной вены, желтуха (билирубин более 50 ммоль/л), асцит, наличие отдаленных метастазов. Показания при сопутствующем циррозе печени определялись индивидуально, за исключением стадии Child-Pugh "С" .

Интраоперационная катетеризация печеночной артерии проводилась в случаях, когда рентгеноваскулярная катетеризация печеночной артерии по Сельдингеру не могла быть осуществлена в силу анатомических особенностей артериального сосудистого русла (5 больных) и непереносимости йод-содержащих рентгеноконтрастных веществ (1 больной).

После верхнесрединной лапаротомии в печеночно-двенадца-типерстной связке выделялась собственная печеночная артерия. Дис-тальный отрезок ее перевязывался, а в проксимальный вводился катетер (б-ЭБ), который фиксировался к стенке артерии двумя лигатурами и выводился наружу через отдельный прокол в передней брюшной стенке. В течение 5-7 суток после операции через артериальный катетер проводилась антибактериальная терапия, а позже (710 сутки) он использовался для химиоэмболизации (препараты и дозы соответствовали таковым при стандартной методике). Затем катетер удалялся ( в случае тромбоза) или погружался под кожу через отдельный разрез длиной 2-3 см и, таким образом сохранялся для последующих курсов лечения.

Среди 170 больных с опухолями печени, основным методом лечения которых являлась внутриартериальная химиотерапия, повышенный уровень билирубина сыворотки крови определялся у 17 (10%). Из них гепатоцеллюлярный рак диагностирован у 11 ( в том числе на фоне цирроза у 5), метастазы колоректального рака у 2, холангиокарцинома, метастазы рака желудка, поджелудочной железы, злокачественного карциноида - по одному больному.

Механическая желтуха, обусловленная сдавлением опухолевыми массами магистральных желчных протоков с уровнем билирубина 90-160 ммоль/л, отмечалась у 4 больных, которым с целью декомпрессии осуществляли чрескожное наружное или наружно-внутреннее дренирование расширенных желчных протоков, и только после снижения билирубина до 50 ммоль/л выполняли ХЭПА по стандартной методике.

Паренхимотозная или смешанная желтуха (билирубин 30-70 ммоль/л) диагностирована у 13 больных. В этих случаях предэмбо-лизационная инфузионная терапия (растворы глюкозы, электролитов, гепатопротекторов) проводилась в течение 2 недель и продолжалась во время ХЭПА и в постэмболизационном периоде на протяжении 2-3 недель.

Химиоэмболизация воротной вены (ХЭВВ) выполнялась при нерезектабельных опухолях печени через 2-3 недели после ХЭПА. Кроме того, ХЭВВ применялась как адъювантная послеоперационная терапия в сочетании с ХЭПА после резекций печени, а также для лечения внутрипеченочного прогрессирования опухоли. Лечебная процедура осуществлялась следующим образом. Под УЗК выбирали место пункции на брюшной стенке. При пункции правой ветви воротной вены эта точка проецировалась в области, ограниченной 69 межреберьями, передней и задней подмышечными линиями. После местной анестезии делали разрез кожи длиной 0,2-0,3 см и проводили пункцию соответствующей ветви у.роЛае под УЗК. После удаления мандрена и получения из просвета иглы крови вводили катетер

и осуществляли ангиографию из ствола у.роЛае. После диагностической портографии в воротную вену вводили такие же дозы масляного химиоэмболизата, что и при ХЭПА.

Для достижения более стойкого лечебного эффекта при суперселективной химиоэмболизации артериальной системы больших солитарных нерезектабельных опухолей в состав химиоэмболизата добавляли 2-4 г ферромагнетика - гексаферрита бария.

Гексаферрит бария (Ва0.бРе203) ГОСТ 24063-80 представляет собой черный порошок с размерами частиц от 0,5 до 10 мкм, нерастворимый в воде и слабо растворимый в кислотах, относится к категории жестких ферромагнетиков, го есть под воздействием магнитного поля напряженностью 0,25 Тл в течение 10-15 мин. образует замкнутую композицию, которая не разрушается после удаления наружного магнита. Изменения магнитного момента за 1 мес. составляют 1-3%, за 1 год 2-4%. Ферритовый порошок обладает высокой температурной стабильностью ( при 50°С в течение 2 часов изменения магнитного момента составили 2-3%) и стойкостью к воздействию переменных магнитных полей. Ренггеноконтрастность гексаферрита бария соответствует таковой сульфата бария.

Ранее проведенные сотрудниками нашей клиники экспериментальные исследования показали отсутствие у препарата свойств, раздражающих или повреждающих окружающую ткань и вызывающих ответную реакцию в виде воспаления. При введении в сосудистое русло в условиях воздействия магнитного поля частицы феррита намагничивались и образовывали компактную пористую структуру, задерживающую форменные элементы крови. В результате наблюдалось локальное тромбообразование и выключение артериального кровотока в опухоли.

На основании этих данных было получено разрешение по применению этого ферромагнетика в качестве эмболизирующего компонента( протокол №6 заседания Комиссии по инструментам, аппаратам и приборам, применяемым в общей хирургии Комитета по новой и медицинской технике МЗМП РФ от 21. 07. 1994).

Подготовка больного к процедуре, а также расходные материалы не отличались от стандартной химиоэмболизации. Особенностью являлось суперселективное введение эмболизата в сосуды, питающие опухоль с целью предотвращения повреждения здоровой печеночной паренхимы.

Образовавшаяся компактная магнитная система в дальнейшем являлась мишенью для гипертермического воздействия. Оно осуществлялось после затухания явлений постэмболизационного синдрома, то есть через 2-4 недели после процедуры. Использовали генератор

токов СВЧ "Ранет". Сеанс гипертермии длился 30 минут при мощности 25 Вт с постоянной частотой 460 Мгц. Это время было достаточным, чтобы достичь температуры 43°-44°С в эмболизированной опухоли.

Все пациенты после ХЭ переводились в палату интенсивной терапии, где им в течение суток проводилось адекватное обезболивание, инфузионная терапия, антибиотикотерапия, После перевода в отделение инфузионная терапия продолжалась, как правило, еще 2 суток, а антибиотики - 4 суток. Решение о продолжении лечения принималось индивидуально и диктовалось тяжестью постэмболиза-ционного синдрома.

Резекции печени были выполнены 60 больным из 331, находившихся под нашим наблюдением, таким образом резектабель-ность составила 18%.

У 5 (8,3%) пациентов резекции печени выполнены повторно в связи с прогрессированием ПРП (1) или метастазов (4).

Сочетанные (резекция печени и другого органа) оперативные вмешательства произведены 5 (8,3%) больным.

Показаниями к резекции печени являлись: 1) солитарные опухоли, располагавшиеся в пределах анатомической доли печени; 2) опухоли с "дочерними" очагами, локализующимися в пределах одной доли; 3) опухоли с большим "материнским" очагом в одной доле и мелкими "дочерними" в контралатеральной доле, если общий объем поражения не превышал 50%.

Абсолютными противопоказаниями считались: 1) инвазия магистральных сосудистых структур в зоне портальных и/или каваль-ных ворот, либо нижней полой вены, а также наличие опухолевых тромбов в них; 2) желтуха; 3) асцит; 4) цирроз печени в стадии С по СЫЫ-Ри£Ь.

Следует отметить, что вопрос о выполнении резекции печени решался индивидуально у каждого больного. К сдерживающим факторам относились пожилой возраст, клинически выраженная сопутствующая патология, недостаточные функциональные резервы остающейся части печени, в частности, при циррозе стадии А и В.

Резекции печени выполнялись с учетом анатомического строения органа. Определение типа резекций осуществлялось согласно классификациям Сошпагс! и В.С.Шапкина, однако, для облегчения определения объема операции мы указывали номера удаленных сегментов (табл.4).

К обширным или "большим" резекциям отнесены операции в объеме гемигепатэктомии, расширенной гемигепатэктомии, трисег-ментэктомии, а так же комбинированные резекции. К экономным или "малым" - сегменториентированные резекции или сегментэкто-мии в объеме 1-2 сегментов и субсегментэктомии, то есть резекции в

пределах одного сегмента. Последние были, как правило, атипичные. Большие резекции выполнены у 33 (55%)больных, в том числе 16 - при ПРП и 17 - при метастатическом поражении. Большие резекции производились при поражении двух и более сегментов, либо при меньшем объеме с наличием "дочерних" узлов в пораженной доле, а также в ситуациях, когда меньшая по размерам опухоль локализовалась в " стратегических" отделах печени, не позволявших выполнить сегментарную резекцию. В остальных случаях отдавали предпочтение меньшим по объему резекциям.

Таблица 4. Типы резекций печени при злокачественных опу-

холях печени.

Тип резекции Диагноз и число больных

Первичный Колорек- Другие

эак печени тальные метастазы

С24) метастазы (10)

(26)

Расширенная гемигепатэктомия 2 0 0

Гемигепатэктомия 12 5 3

Трисегментэктомия 2 3 2

Бисегментэктомия 4 7 3

Сегментэктомия 3 5 1

Субсегментэктомия 1 2 1

Комбинированная резекция* 0 4 0

Всего - 60

Примечание: *При билобарном поражении - удаление 3 и более сегментов печени.

Все операции выполнялись из трансабдоминальных доступов. При резекциях правой доли использовался доступ параллельно правой реберной дуге от срединной до средней подмышечной линии, а левой доли - верхняя срединная лапаротомия или разрез по Рио-Бранко.

Во время резекции важным моментом являлось максимально возможное выделение печени из связочного аппарата. Вне зависимости от количества удаляемых сегментов мы всегда осуществляли полную мобилизацию одной из долей. Кроме того, обязательно пересекалась круглая связка печени, тракция за которую облегчала мобилизацию органа по диафрагмальной поверхности. Сосуды гепато-дуоденальной связки контролировались путем наложения турникета. К временному пережатию связки прибегли у 4 больных. В 60 случаях из 65 (учтены 5 повторных операций) резекция выполнялась фиссуральным способом. Предварительное лигирование сосудов в портальных воротах печени произведено у 5 пациентов (7,7%). Важным моментом считали необходимость отступления от края опухоли не менее 1 см.

После перевязки сосудов и удаления части органа рана печени ушивалась вертикальными узловыми швами, при необходимости подшивали прядь большого сальника. Гемостатические швы типа Кузнецова-Пенского и им подобные не использовали из-за опасности краевого некроза. Следующим этапом катетеризировалась пупочная вена для послеоперационной внутрипортальной антибактериальной, гепатотропной и химиотерапии. Дренирование брюшной полости осуществлялось через трубки диаметром от 1 до 1,5 см, оставленные в поддиафрагмальном пространстве на стороне соответствовавшей резекции, а также в подпеченочном пространстве. Дренажи выводились наружу через отдельные проколы в брюшной стенке и сохранялись 5-7 суток после операции, что, как правило, было достаточно для прекращения поступления раневого отделяемого. Тампоны использовали при относительно неустойчивом гемостазе в зоне ушитой раны печени у 9 пациентов и удаляли на 6-7 сутки послеоперационного периода.

Санитарная резекция печени у 8 (13,3%) больных выполнялась при значительном объеме одного из опухолевых конгломератов расположенного, как правило, в непосредственной близости от магистральных сосудистых структур, при наличии отдельных мелких очагов в обеих долях. Дальнейшее лечение предполагало рентгенэн-доваскулярное воздействие. Резекции больших по объему очагов имели сегменториентированный характер, мелких локусов - обычно атипичные.

Повторные резекции печени выполнены у 5 больных, из них 1 пациенту с гепатоцеллюлярным раком и 4 с колоректальными метастазами . Показаниями служили солитарные либо располагавшиеся в пределах одной анатомической доли опухолевые узлы, не связанные с магистральными сосудами, без прорастания окружающих органов. Резекции выполнены в следующих объемах : правосторонняя геми-гепатэктомия - 2, атипичная резекция правой доли, резекция У-У1-VII сегментов, санитарная резекция У-У1 сегментов по 1.

Комбинированные методы лечения при злокачественных опухолях печени.

У 52 пациентов применено сочетание внутриартериальной и внутрипортальной химиоэмболизации. Лечение начиналось с ХЭПА. После полного купирования явлений постэмболизационного синдрома и нормализации показателей, отражающих функциональное состояние печени (через 2-3 недели после ХЭПА) производилась ХЭВВ.

Среди 60 больных, которым выполнена резекция печени, у 16 проведена предоперационная ХЭПА. Катетеризация СПА выполня-

лась по стандартной методике под ангиографическим контролем в 15 случаях, а в одном - во время лапаротомии.

ХЭПА обычно выполнялась за 3-7 недель до операции. В трех случаях эти сроки были увеличены до 3,5- 17 мес., причем в двух из них процедура выполнена дважды с интервалом 4 и 10 мес.

После резекций печени у 51 (85%) больного проводилась регионарная внутрипеченочная терапия. В качестве адъювантной про-тиворецидивной терапии использовалась комбинация ХЭПА и ХЭВВ Регионарное лечение осуществлялось после полной стабилизации состояния пациента и нормализации функциональных печеночных проб в сроки от 1 до 2 месяцев от момента резекции.

При объективном подтверждении внутрипеченочного прогрес-сирования и отсутствии метастазов в других органах комбинация ХЭПА и ХЭВВ применена у 32 больных.

Методы оценки лечебного эффекта и статистической обработки результатов лечения.

Учитывая, что в работе представлены исключительно больные со злокачественными опухолями печени, лечившиеся различными методами, мы акцентировали внимание прежде всего на объективном эффекте каждого из этих методов и на результатах выживаемости больных.

Объективный эффект лечения для каждого метода оценивался согласно критериев "Руководства ВОЗ по отчету о результатах терапии рака", WHO, Geneva, 1979.

Оценка объективного эффекта определялась с помощью УЗИ и KT через 4 недели от начала лечения.

Качество жизни оценивалось по шкале критериев физической активности Karnofsky (1948), модифицированной Zubrod (1960).

При анализе отдаленных результатов вычислялись актуари-альная выживаемость, средняя продолжительность жизни умерших и средняя продолжительность жизни в целом. Показатели выживаемости определялись от момента начала лечения.

Акгуариальная выживаемость определялась в периоде от 6 мес. до 5 лет с полугодовыми промежутками и вычислялась по мо-ментному методу [Kaplan E.L., Meier P., 1958]. Оценка осуществлялась путем сравнения кривых выживаемости при различных методах лечения. Достоверность различий вычислялась по критерию yJ2. Средняя продолжительность жизни пациентов определялась на основании данных, полученных при моментном вычислении таблиц дожития. Средняя продолжительность жизни умерших вычислялась как среднее арифметическое периода от начала лечения до момента смерти с определением среднего квадратичного отклонения (8). Для оценки достоверности использовали t-тест Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Системная химиотерапия..

Из 56 пациентов со злокачественными новообразованиями печени результаты системного химиотерапевтического лечения оценены у 48 больных. Среди них было 19 больных ПРП, 24- колоректаль-ные метастазы , 5-метасгазы других опухолей. При оценке лечения ПРП результаты его в виде полных и частичных эффектов не наблюдали, стабилизация отмечена у 9 больных. В остальных случаях имело место прогрессирование заболевания, Актуариальная выживаемость в течение 6 и 12 мес. составила 49+9,8 и 16+7,6 %. Средняя продолжительность жизни(СПЖ) среди умерших равна 6,0+3,3 мес.

В результате лечения пациентов с метастазами печени полных и частичных эффектов отмечено не было. Стабилизация имела место у 9 больных с колоректальными и у 4 с метастазами другой первичной локализации. У остальных больных отмечено прогрессирование. Актуариальная выживаемость 6 и 12 мес. при колоректальных метастазах составила 58+12,2 и 15+9,7 %. СПЖ умерших-5,9+2,7 мес.

Полученные данные подтверждают общепринятое мнение о том, что системная химиотерапия оказывает крайне ограниченный эффект на выживаемость у больных с первичными и метастатическими опухолями печени.

Внутрипортальная химиотерапия.

Внугрипортальный путь введения химиопрепаратов использован у 34 больных. Из исследования исключены 2 больных рак-циррозом, умерших в течение первого месяца лечения. Среди 12 больных ПРП объективный эффект в виде стабилизации процесса отмечен у 8 больных. Полных и частичных эффектов не было. Прогрессирование заболевания на фоне лечения наступило в 4 случаях. Актуариальная выживаемость 6 и 12 мес. составила 48+14,4 и 16+7,6 %, а СПЖ умерших-6,2+3,6 мес.

В группе 16 больных с колоректальными метастазами полных и частичных эффектов не было. Стабилизация процесса отмечена у 7 больных. В остальных 9 случаях наблюдалось прогрессирование процесса. Актуариальная выживаемость 6 и 12 мес. составила 42+12,5 и 12+8,8 %, а СПЖ умерших- 5,2+2,9 мес.

В группе 4 больных с метастазами других первичных локализаций лишь в 1 случае наступила стабилизация. У остальных 3 пациентов отмечено прогрессирование. СПЖ умерших составила 5,0+ 1,6 мес.

Полученные данные свидетельствуют, что изолированный внутрипортальный путь введения химиопрепаратов обладает крайне ограниченным воздействием на рост опухолей печени с объективным

эффектом лечения менее чем у половины пациентов. Показатели выживаемости довольно низкие вне зависимости от вида патологии.

Химиоинфузия в печеночную артерию.

Из 45 больных полностью соответствовали протоколу 39. Из них первичные опухоли печени имели место у 7 человек. Актуари-альная выживаемость 6 и 12 мес. составила 36+10,2 и 19+6,3 %, а СПЖ умерших 5,7+4,2 мес. В результате лечения полных и частичных эффектов не было, стабилизация отмечалась в двух и прогрес-сирование в остальных 5 наблюдениях.

Из 32 больных с метастазами в печень в результате лечения частичный эффект отмечен у 3 и стабилизация - у 7 пациентов. В остальных 22 случаях наблюдалось прогрессирование метастазов. Показатели актуариальной выживаемости и СПЖ умерших были такими же низкими как и при ПРП.

Таким образом, ХИПА обладает ограниченным эффектом воздействия на злокачественные опухоли печени.

Химиоэмболизация печеночной артерии.

При оценке результатов лечения из 67 больных злокачественными опухолями печени, которым выполнена ХЭПА, полностью соответствовали лечебному протоколу 62 больных (табл.5). Из них первичный рак печени имел место у 18 человек. В результате лечения частичный эффект достигнут у 6 пациентов. Еще в 6 случаях отмечена стабилизация процесса. В остальных 6 наблюдениях имело место прогрессирование.

Таблица 5. Результаты лечения больных после трансартери-алыгай химиоэмболизация.____

Диагноз и чис- Средняя Акгуариальная Средняя

ло больных продолжи выживаемость ( %) продолжи-

тельность тельность

жизни жизни

умерших Месяцы (мес)

(мес.) 6 12 18 24

Первичный рак печени п=18 10,3+5,73 78+9,8 42+ 11,9 30+ 15,1 0 12,0

Колоректаль- 13,1+5,11 97+3,1 59+ 34+ 7,0+ 14,8

ные метастазы 8,9 9,2 6,3

п=30

Другие метаста- 11,2+7,77 79+ 34+ 15+ 0 13,0

зы п=14 10,9 12,9 10,8

Всего 62 больных

Среди 30 пациентов с метастазами колоректального рака частичный эффект лечения имел место в 12 наблюдениях, у 14 больных наблюдалась стабилизация, в остальных 4 случаях отмечено про-грессирование метастатического процесса. В сроки от 6 до 25 месяцев умерло 24 больных. В группе из 14 больных с метастазами опухолей других первичных локализаций частичный эффект был в 4 случаях, стабилизация в 9 и прогрессирование у 1 больного.

Таким образом, положительный эффект ХЭПА в целом по группе достигнут более чем у двух третей больных. Частичный эффект, то есть уменьшение опухоли более чем на 50% объема получено практически у каждого третьего больного. В целом, около половины больных прожили более 1 года от начала лечения. Выживаемость больных с колоректальными метастазами несколько лучше, чем при других опухолях.

Интраоперационная перевязка и катетеризация собственной печеночной артерии произведена 6 пациентам. Во время операции у 3 больных с метастазами было выявлено поражение лимфоузлов ге-патодуоденальной связки. В этой ситуации производили максимально возможную лимфаденэктомию гепатодуоденальной связки. Всего выполнено 9 курсов ХЭПА. Во всех наблюдениях получен объективный положительный эффект : стабилизация - в 3 и частичный эффект - в 3 случаях. Умерло 5 больных через 12-57 мес. после операции и 1 жив 2 мес. от начала лечения.

Таким образом, интраоперационная катетеризация СПА с последующей химиоэмболизацией, а также ее сочетание с внутрипор-тальной химиотерапией позволяет добиться обнадеживающих результатов в лечении запущенных нерезектабельных новообразовании печени и может являться альтернативой эндоваскулярным вмешательствам под ангиографическим контролем. К положительным моментам этого метода относится возможность полноценной ревизии и наиболее объективного прямого определения распространенности опухолевого поражения, а также выявления и удаления метастатических узлов в гепатодуоденальной связке. Последнее представляется важным моментом , так как мелкие лимфоузлы нелегко определить при использовании любого метода диагностики из имеющихся в арсенале, в то время, как они, по мере роста, могут вызывать сдавле-ние воротной вены и желчного протока, и , тем самым, оказывать существенное влияние на прогноз заболевания. Негативными сторонами являются необходимость лапаротомии, что бывает небезразлично для этой категории больных, а также, высокая вероятность тромбирования катетеров через несколько месяцев после операции. Последнее закрывает пути для повторной регионарной терапии, даже если состояние больного и стадия опухоли позволяют это сделать.

Среди 17 пациентов, у которых ХЭПА выполнялась на фоне желтухи в течение 30 суток после процедуры умерли двое больных от печеночной недостаточности. В остальных 15 случаях осложнений после ХЭПА не было. Положительный эффект в виде стабилизации и частичного эффекта отмечен, соответственно, у 6 и 3 пациентов, всего у 9 (60%). Продолжительность жизни 9 умерших больных составила от 2-6 мес. при раке-циррозе до 14-25 мес. при гепа-тоцеллюлярном раке и метастазах колоректального рака и карци-ноида.

Таким образом, лечебная ХЭПА переносилась больными без осложнений при билирубинемии менее 50 ммоль/л. При выраженной механической желтухе риск печеночной недостаточности может быть снижен предшествующим чрескожным дренированием желчных путей. Снижение уровня билирубина ниже 50 ммоль/л путем предварительного чрескожного дренирования желчных протоков, и использование инфузионной терапии при смешанной желтухе позволяет добиться положительного эффекта ХЭПА более чем у половины больных . В то же время, применение ХЭПА при раке-циррозе, даже при относительно небольшой билирубинемии (30-50 ммоль/л), не дало положительных результатов. Показания к ХЭПА в этой ситуации должны определяться строго индивидуально с учетом объема поражения и функции печени.

Комбинированная внутриартериальная и внутрипортальная химиоэмболизация.

Оценивая результаты лечения 52 больных, мы исключили 5 пациентов с метастазами злокачественного карциноида, показатели выживаемости которых заметно превышают таковые в целом по группе. Таким образом, анализ результатов проведен у 47 больных (табл.6).Среди 12 пациентов с ПРП полный и частичный эффект был достигнут соответственно в 1 и 6 случаях. Еще у 3 больных наступила стабилизация. Прогрессирование наблюдалось у 2 пациентов.

В группе из 26 больных с колоректальными метастазами полный эффект лечения отмечен в 1 наблюдении, частичный - в 7. Стабилизация наступила у 13 пациентов, прогрессирование - у 5.

В группе 9 больных с метастазами других первичных локализаций частичный эффект отмечен в 3 случаях, стабилизация в 5 и прогрессирование в 1 наблюдении.

Наши данные свидетельствуют о объективном эффекте этой лечебной комбинации при опухолях печени более, чем у 80% больных. Полный и частичный эффект отмечен более чем у половины пациентов с ПРП и у трети больных с метастазами. Обращает на себя внимание, что во всех группах более 75% больных прожили

больше 1 года, а среди пациентов с ПРП более половины прожили 2 года и одна треть - 3 года.

Таблица 6. Результаты лечения больных после комбинированной ХЭПА и ХЭВВ.

Диагног и коли чество больных Средняя продолжительность жизни умерших (мес.) Актуариальная выживаемость (%) Месяцы Средняя продолжительность жизни (мес.)

6 12 18 24 36 48

ПРП п=12 24,2+ 5,93 92+ 7,8 75+ 12,3 67+ 13,6 57+ 14,9 34+ 15,1 34+ 15,1 26,5

Коло-рек. М^Б п=26 16,5+ 8,53 93+ 5,0 77+ 7,7 51+ 10,1 24+ 9,4 12+ 7,5 0 19,9

Другие М1з п=9 17,7+ 7,76 91+ 8,2 82+ 11,6 72+ 13,7 21+ 13,0 0 0 19,6

Всего больных - 47

Феррохимиоэмболизация опухолей печени.

У всех И пациентов, которым применялась феррохимиоэмболизация были большие опухолевые узлы, занимающие около 50% объема печени или расположенные в "стратегических" сегментах..

Контрольные КТ исследования через 1 месяц после процедуры показали хорошее накопление эмболизата в проекции опухоли с уменьшением размеров на 20-30%. При гистологическом исследовании по данным пункционных биопсий выявлен выраженный некроз опухолевой ткани у всех больных. В целом у них отмечен отчетливый частичный эффект леченния. При этом, отсутствие прогрессиро-вания опухолевого процесса наблюдалось в сроки от 6 месяцев до 1,5 лет. Двум пациентам с ПРП удалось в последующем выполнить радикальную резекцию. Из И пациентов 8 умерли через 12-39 (в среднем 26+4,3) мес. от начала лечения. Среди умерших 5 погибло от генерализации опухолевого процесса при контролируемом внут-рипеченочном росте. Двое живы через 8 и 14 месяцев.

Таким образом, внутриартериальная феррохимиоэмболизация злокачественных новообразований позволяет добиться отчетливого объективного эффекта с выраженным некрозом опухолевой ткани и может быть перспективна при лечении значительных по объему не-резектабельных узлов. Процедура сопряжена с более яркими в сравнении с ХЭПА проявлениями постэмболизационного синдрома. Это обусловлено тем, что добавление феррита в состав эмболизата по-

зволяет добиться дополнительного лечебного эффекта, вследствие глубокой и стабильной эмболизации сосудистого русла опухоли.

Применение токов СВЧ позволяет осуществить локальное гипертермическое воздействие на эмболизированный ферромагнетиком очаг.

Постэмболизационный синдром и осложнения ХЭПА.

Трансартериальная химиоэмболизация в качестве монотерапии и в различных комбинациях выполнена, соответственно, 73 (22%) и 106 (32%) больным, всего у 179 пациентов проведено 273 курса ХЭПА. Легкая степень постэмболизационного синдрома была в 165 (60%), средняя - в 91 (34%) и тяжелая - в 17 (6%) случаях.. Осложнения ХЭПА развились в 14 (6%) случаях. Острый холецистит наблюдался у 8 больных. При этом, у 3 пациентов произведена пункционная катетеризация и наружное дренирование желчного пузыря и подпеченочного пространства под контролем УЗК, а у 5 процесс ликвидирован консервативно. В 5 случаях диагностирован абсцесс печени. Чрескожное наружное дренирование абсцесса позволило добиться излечения у всех больных. Еще 1 больной рак-циррозом в стадии Child-Pugh "В" погиб через 28 суток после ХЭПА от повторного кровотечения из варикозных вен пищевода на фоне прогрессирующей печеночной недостаточности. Таким образом, ХЭПА, как правило, сопряжена с незначительным количеством осложнений. Побочные эффекты ХЭПА легко нивелируются консервативной терапией. Для профилактики гнойно-септических осложнений всем больным необходима инфузионная и антибактериальная терапия.

Обоснование выбора объема резекции при раке печени.

Из 60 больных со злокачественными опухолями печени большие резекции выполнены в 33 (55%), малые в 27 (45%) случаев. При ПРП большие резекции произведены у 16 (67%), малые у 8 (33%) больных. Обе группы были однородны по стадиям заболевания. При метастатическом поражении первичный очаг колоректаль-ного генеза отмечен у 26 больных, другой локализации - у 10. Большие резекции печени выполнены 17 (47%), малые 19 (53%) пациентам. В группе с большими резекциями отмечен более запущенный процесс - 6 (38%) больных в стадии III и IVA по Gennari. Во второй группе у большинства больных (74%) была стадия II.

Объем интраоперационной кровопотери варьировал в довольно широких пределах (от 200 до 3500 мл). Более выраженные различия наблюдались при больших резекциях (400-3500 мл) в сравнении с малыми (200-1700). При этом отмечена достоверная разница в среднем объеме кровопотери (соответственно 1200 и 700 мл, р<0,01).

Послеоперационная летальность составила 1,7% - на 2-е сутки умерла больная от острой печеночной недостаточности.

После 65 резекций печени (5 повторных) течение послеоперационного периода было осложнено у 23 (32%) больных. При больших резекциях печени осложнения наблюдались у 16 (48%) пациентов (всего 23 осложнения), при малых у 7 -26% (всего 10 осложнений).

В 5 (15%) случаях послеоперационные осложнения - кровотечение, поддиафрагмальный абсцесс (2), острая спаечная кишечная непроходимость и тонкокишечный свищ - потребовали повторных вмешательств. У остальных больных осложнения ликвидированы консервативными мерами.

Свободный от опухоли край печени после резекции был достигнут в 42 (70%) случаях. При этом, у 27 (45%) больных расстояние от края опухоли до границы резекции было более 1 см, а у 15 (25%) менее 1 см. В 11 (18%) случаях опухолевые клетки обнаружены в крае резекции. Еще 7 (12%) больным выполнены санитарные резекции.

У 34 больных развилось внутрипеченочное прогрессирование. При этом, оно было диагностировано у всех 11 пациентов, где в крае резекции были найдены атипичные клетки, а при свободном от опухоли крае резекции оно появилось лишь в 23(55%) из 42 случаев. Таким образом, свободный от опухоли край резекции печени является важным профилактическим фактором для развития прогрессиро-вания рака печени в отдаленные сроки.

Среди 34 больных с развившимся в отдаленные сроки внут-рипеченочным прогрессированием большие резекции произведены 15, малые -19 пациентам. Прогрессирование в печени возникло в среднем через 15+3,1 мес. в первой группе и через 18+4,2 мес. во второй (р>0,1). Средняя продолжительность жизни, как и предыдущий показатель, не отличалась статистической достоверностью и составила 28+9,3 мес. при больших и 24+8,5 при малых. Некоторое увеличение промежутка времени между установлением внутрипече-ночного прогрессирования и смертью больных в первой группе обусловлено преобладанием пациентов с ПРП.

Таким образом,малая резекция печени при злокачественных новообразованиях является достаточно безопасной, и, в сравнении с большой резекцией, сопряжена с меньшим объемом операционной кровопотери и числом послеоперационных осложнений. Отсутствие достоверной разницы в продолжительности периода без внутрипече-ночного прогрессирования и выживаемости больных является подтверждением достаточной "радикальности" малой резекции. В то же время, наличие свободного от опухоли края резекции вне зависимости от ее объема является важным моментом для развития внутрипе-

ченочного прогрессирования. Другой важной особенностью является проводимая противорецидивная регионарная внутрипеченочная терапия, позволяющая в определенной степени уравнивать показатели выживаемости больных. Существенное нивелирование выживаемости в отдаленные сроки происходит также за счет генерализации метастатического процесса.

Предоперационная химиоэмболизация печеночной артерии.

Из 16 пациентов технические трудности во время операции, обусловленные сращениями печени с диафрагмой и другими окружающими тканями, отмечены у 7 больных. Но это не привело к увеличению средней продолжительности операции и объема кровопоте-ри - от 700 до 2500 мл (в среднем 1100 мл). Серьезные технические проблемы возникли у 3 больных, где отмечены массивные сращения опухоли с передней брюшной стенкой, желудком и поперечно-ободочной кишкой. Однако, эти трудности были связаны не только с последствиями эмболизации, но и с запущеностью онкологического процесса.

При гистологическом исследовании удаленных препаратов, объем некроза опухолевых узлов варьировал от 30% до 95%. При этом, обширный некроз опухоли (более 50%) отмечен у 9 больных, а у 4 из них - более 90%. При микроскопии морфологам во всех случаях удавалось найти жизнеспособные клетки на периферии опухоли.

Следует отметить, что из 16 больных 4 первоначально были признаны неоперабельными. Выраженный объективный эффект после ХЭПА с субтотальным некрозом, уменьшением размеров и отграничением опухолевой ткани от нормальной печеночной паренхимы позволил успешно выполнить резекцию у этих больных.

У 2 пациентов с гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза Child-Pugh "А" мы сочли рискованным выполнять подолевую ХЭПА, и была произведена суперселективная эмболизация опухолей соответственно VII и VII-VIII сегментов. Учитывая сопутствующую патологию, от большой резекции отказались и было выполнено вылущивание опухоли из печеночной ткани. У обоих пациентов отмечен субтотальный некроз образований. Из них 1 больной умер через 11 месяцев от других причин, при этом опухолевого роста в печени во время секции не найдено. Еще 1 больной жив без прогрессирования опухоли более 8 лет с циррозом Child-Pugh "В".

Следует отметить, что 5 больных живы в сроки от 1 до 3 лет без внутрипеченочного прогрессирования. Одной из них, в связи с метастазами в яичники, выполнена надвлагалищная ампутация матки с придатками.

Средняя продолжительность жизни при ПРП составила 41 месяц, при метастазах - 29 месяцев. К настоящему времени умерло 10 больных.

Среди 5 пациентов, умерших от ПРП, внутрипеченочное про-грессирование с последующей генерализацией явилось причиной смерти в 3 случаях через 17, 36 и 43 месяца. Еще 1 больной умер от генерализации процесса через 25 месяцев, второй - через И месяцев от других причин.

Из 5 умерших больных с метастазами, 2 погибли от внутрипе-ченочного прогрессирования через 9 и 22 месяца, а 3 - от генерализации через 11, 15 и 21 месяц.

Анализ нашего скромного опыта не позволяет сделать вывод о том, что предоперационная ХЭПА способствует улучшению показателей выживаемости больных. Однако, эта процедура вызывает значительный некроз и уменьшение размеров опухолей печени, что в ряде случаев позволяет удалить образования, ранее считавшиеся не-резектабельными. Наличие "живых" опухолевых клеток в удаленных препаратах соответствует мнению, что ХЭПА не позволяет добиться 100% некроза новообразований. Это еще раз подтверждает необходимость резекции печени, как метода, позволяющего полностью ликвидировать опухолевый очаг.

Резекция печени в сочетании с послеоперационной химиоэм-болизацией.

Из 60 пациентов, перенесших резекции печени, у 51 в различные сроки послеоперационного периода проводилось комбинированное регионарное лечение. Всего выполнено 186 процедур. Из них 81 ХЭПА, 87 ХЭВВ и 18 ХИВВ. Регионарная химиотерапия расценивалась как профилактическая, когда производилась до момента выявления новых внутрипеченочных опухолевых очагов. После объективного обнаружения внутрипеченочного прогрессирования, регионарное воздействие на них трактовалось как лечебное. В качестве профилактических выполнено 90 курсов у 38 больных и 96 курсов у 32 пациентов в качестве лечебных.

Среди 24 пациентов гепатоцеллюлярным раком профилактическое лечение в первые 2 месяца послеоперационного периода проведено у 17. В связи с неоднородностью групп, корректное сравнение периода без видимого внутрипеченочного прогрессирования не представляется возможным. В группе из 17 пациентов умерли 9. Внутрипеченочное прогрессирование наступило в среднем через 20,7+4,69 мес. у 7 пациентов. Два других умерли от генерализации онкологического процесса при отсутствии внутрипеченочных изменений. В 5 случаях прогрессирование в печени выявлялось раньше метастазов в других органах ( в среднем на 2,7+0,72 мес.). У 2

больных изменения в печени и легких были обнаружены одновременно.

В настоящее время живы 8 больных, из них только 2 с внут-рипеченочным прогрессированием. Среди этих пациентов 7 живут в сроки от 8 до 50 мес., а 1 более 8 лет.

Таким образом, из всех 17 пациентов, которым проводилось профилактическое регионарное лечение, внутрипеченочное прогрес-сирование наступило у 9 (53%), при этом в первые два года от начала лечения - у 8 (47%) больных.

Учитывая исходную распространенность процесса (стадия Т2, ТЗ по УаиШеу у 11 и 6 больных), эти результаты представляются нам удовлетворительными в сравнении с данными современной литературы.

В группе из 26 больных с метастазами колоректального рака, профилактическая регионарная химиотерапия проведена 11. Лечение с момента выявления внутрипеченочного прогрессирования осуществлено 7 пациентам. Еще 3 больным, после санитарных резекций с оставлением части имеющихся метастазов, регионарное воздействие изначально являлось лечебным. У 5 пациентов какая-либо послеоперационная терапия не проводилась вообще, из них 1 больная умерла на 2-е сутки после резекции.

Среди И больных, которым проведено профилактическое лечение, прогрессирование в печени возникло у 8 через 10-39 мес. (в среднем 18+5,2) после резекции. При этом , генерализация опухолевого процесса развилась в среднем на 3,9+1,6 мес. позже момента выявления метастазов в печени у 6 больных, у 1 эти изменения обнаружены одновременно, еще у 1 пациента прогрессирование опухоли в печени диагностировано через 3 мес после генерализации. Все 8 больных умерли. Еще 1 пациент погиб через 12 мес после резекции от генерализации метастатического процесса при отсутствии изменений в печени. Живы в настоящее время 2 больных без рецидива в печени в течение 14 и 20 мес.

В группе 7 больных (стадия II по (Зеппап у 4, III у 3), где лечение после резекции начиналось с момента обнаружения внутри-печеночного прогрессирования, последнее возникло у 6 больных через 3-10 мес. ( среднем 7+2,4) и у 1 больной с солитарным метастазом диаметром 3 см (I стадия по (Зеппап) через 26 мес.

При сравнении группы 11 больных (стадия по (Зеппап II и III) и группы 6 больных (стадия по (Зеппап II и III) получено достоверное (р<0,05) увеличение безрецидивного периода в первой группе, где проводилась профилактическая регионарная терапия. Таким образом, по нашим данным , проведение внутрипеченочной терапии, прежде всего ХЭПА и ХЭВВ, после резекции по поводу метастазов колоректального рака до появления определяемого внут-

рипеченочного прогрессирования достоверно способствует продлению безрецидивного периода заболевания.

В группе 10 пациентов с метастазами других первичных локализаций провести сравнительную оценку влияния профилактической терапии на продолжительность безрецидивного периода не представляется возможным ввиду разновидности характера опухолей и тактических аспектов лечения. В частности, 4 больных имели метастазы злокачественного карциноида. Еще у 2 больных с метастазами рака желудка в печень выполнены санитарные резекции. Продолжительность периода без прогрессирования у 4 больных, которым проведено профилактическое лечение составила, соответственно, 10, И, 20 мес., четвертый больной прослежен 24 мес. без прогрессирования.

Среди 60 больных, которым выполнены резекции по поводу злокачественных новообразований, внутрипеченочное прогрессиро-вание процесса развилось у 34 (56%) . Из 37 умерших после резекции печени больных, оно явилось причиной смерти 13 (35%) пациентов.

Регионарные методы химиотерапии выполнялись только в случаях, когда процесс локализовался в пределах печени. При выявлении метастатических изменений в других органах, эндоваску-лярные методики не использовались. Всего произведено 96 курсов регионарной химиотерапии, в том числе 41 ХЭПА, 50 ХЭВВ и 5 ХИВВ.

При ПРП лечение проведено у 10 пациентов. Средняя продолжительность жизни этих больных от момента объективного выявления прогрессирования опухолевого процесса в печени составила 16,6+5,24 мес., а с момента резекции 35,2+11,92 мес.

При внутрипеченочном прогрессировании после резекции по поводу метастазов колоректального рака регионарная химиотерапия применена у 16 больных. Средняя продолжительность жизни пациентов от момента обнаружения прогрессирования метастатического процесса в печени составила 11,0+4,61 мес., а с момента резекции 23,6+7,91 мес. При этом, у 7 (58%) больных смерть наступила от генерализации метастатического процесса при достаточно контролируемом внутрипеченочном опухолевом росте. Еще в 5 случаях также развилась генерализация, однако, ведущими являлись проявления опухолевого поражения печени.

В числе 6 больных с метастатическими поражениями печени опухолей иной первичной локализации местное прогрессирование после резекции диагностировано в 5 случаях через 7-12 мес.(в среднем 8,6+1,4 мес.), в том числе у 3 пациентов одновременно с метастазами в другие органы. У 2 других больных с метастазами рака почки повторные ХЭПА и ХЭВВ позволили продлить жизнь на 6 и 15 мес. Они также умерли от генерализации.

Таким образом, при развитии прогрессировать внутрипече-ночного процесса после резекции, проведение эндоваскулярной химиотерапии, прежде всего, ХЭПА и ХЭВВ, является полезным мероприятием, позволяющим добиться продления жизни в среднем более чем на 16 мес при ПРП и на И мес при метастазах. На отдаленные результаты выживаемости негативно влияет генерализация процесса.

Санитарные резекции были выполнены у 8 больных - удалялся самый большой по объему опухолевый конгломерат и оставались отдельные рассеяны® в печени мелкие очаги. Среди них 1 пациентка с гепатобластомой, 4 больных с метастазами колоректального рака, 2 больных с метастазами рака желудка и 1 злокачественного карци-ноида желудка. Всем больным после операции проводили от 2 до 6 курсов (всего 25) ХЭПА и ХЭВВ. При этом умерло 2 больных: пациентка с гепатобластомой погибла через 28 мес. после резекции, а больная с метастазами карциноида через 27 мес. В сроки от 8 до 18 мес. остаются живыми 6 больных, 4 из которых более 12 мес. У 2 из них через 8 и 15 мес. от момента резекции имеется прогрессирование роста колоректальных метастазов, а у больного с метастазами рака желудка генерализация процесса в брюшной полости через 18 мес. после операции.

Таким образом, несмотря на незначительный опыт использования санитарной резекции печени в сочетании с химиоэмболиза-циями артериального и портального русла печени, полученные результаты представляются обнадеживающими.

Повторные резекции печени выполнены 5 больным (1-ПРП, 4-метастазы). Во время резекции имели место серьезные технические трудности при выделении печени из связочного аппарата и на этапе транссекции, вследствие выраженного уплотнения печеночной паренхимы. Во всех наблюдениях интраоперационная кровопотеря превышала 1 литр, а при резекции рецидивного ПРП составила около 3200 мл.

У 4 пациентов отмечались послеоперационные осложнения : поддиафрагмальный абсцесс - 1, кровотечение из острой язвы луковицы двенадцатиперстной кишки - 1, плеврит - 2.

Умерли 2 больных через 20 и 56 мес. после повторной резекции по поводу метастазов.Остальные живы 17, 31 мес. и более 9 лет. В целом, все 5 больных жили более 5 лет от начала первичного лечения метастазов.

Таким образом, несмотря на трудности технического выполнения, повторная резекция печени является высокоэффективным методом лечения, позволяющим добиться существенного продления жизни больного. Продолжительность жизни после повторной резекции печени в целом соответствует таковой после первичной резек-

ции. К сожалению, повторное вмешательство удалось выполнить лишь у 5 больных (8,3%) из оперированных нами ранее. Это обусловлено трудностью объективного выявления внутрипеченочного прогрессирования на раннем этапе и частой генерализацией опухолевого процесса.

Показатели выживаемости больных после резекций печени в сочетании с химиоэмболизацией печени при злокачественных опухолях.

Резекция печени выполнена 60 больным со злокачественными новообразованиями. Из анализа выживаемости исключены 6 пациен-тов.Таким образом, оценка выживаемости выполнена у 54 пациентов (табл. 7). Среди 23 больных с ПРП к настоящему времени умерли 13 больных в сроки от 6 до 66 мес.

Таблица 7. Результаты резекции печени в комбинации

с регионарными химиотерапевтаческими воздействиями.

Диагноз и количество больных Средняя продолжительность жизни умерших (мес.) Актуариальная выживаемость (%) Месяцы Средняя продолжительность жизни (мес.)

6 12 18 24 36 48 60

ПРП п=23 31,7+ 18,43 96+ 4,2 91+ 4,9 86+ 6,7 86+ 6,7 72+ 10,6 40+ 14,8 40+ 14,8 45

Колорект. метастазы п=25 22,6+ 11,36 100 87+ 7,1 70+ 9,9 57+ 11,4 35+ 11,9 20+ 10,8 20+ 10, £ 33

Другие метастазы п=6 21,8+ 5,88 100 100 100 60+ 21,6 12+ 15,7 0 0 28

Всего больных - 54.

Большинство больных умерло от прогрессирования онкологического процесса, 2 пациента погибли через 11 и 25 месяцев от причин, не связанных с основным заболеванием. Один пациент выбыл из под контроля через 24 месяца наблюдения. Живыми в промежутке от 7 до 50 месяцев остаются 7 больных, а еще 2 живут более 8 лет.

Среди 25 пациентов с колорекгальными метастазами к настоящему моменту умерли 14 больных через 8-77 мес. Все эти пациенты, кроме одного (через 8 мес.), умерли от прогрессирования основного заболевания. В сроки от 8 до 48 месяцев живы 11 больных.

В группе из 6 больных с метастазами других первичных локализаций живым на протяжении 12 месяцев остается один больной. Остальные 5 умерли через 19-28 мес.

Таким образом, проведенное лечение позволило во всех группах добиться более чем 80% выживаемости больных после 1 года лечения. Наилучшие результаты достигнуты у больных с ПРИ, трехлетняя выживаемость которых составила 72%. В случаях метастатического поражения печени показатели выживаемости заметно ухудшаются спустя 18 месяцев от начала лечения, а после 3 лет существенно уступают таковым при ПРП. В целом, трехлетняя выживаемость при колорекгальных метастазах в 3 раза превышает этот показатель при метастазах других опухолей.

Результаты лечения больных с метастазами злокачественного карциноида.

Среди 331 больного со злокачественными новообразованиями печени было 12 (4%) пациентов с метастазами злокачественного карциноида. Резекции печени выполнены 4 больным, одна из них санитарная. Всем 12 пациентам проводилась регионарная химиотерапия. Всего проведено 16 курсов ХЭПА и 12 курсов ХЭВВ.

У 8 больных, которым проводилась только регионарная внут-рипеченочная терапия получен положительный объективный результат в виде частичного эффекта - 3 и стабилизации - 5. При этом, проявления карциноидного синдрома, имевшие место у 5 пациентов, значительно уменьшились или исчезли у 4.

К настоящему времени из 12 больных умерло 5, при этом 3 пациента - от внутрипеченочного прогрессировать через 28-30 мес. от начала лечения метастазов и 2 от генерализации процесса через 16 и 30 мес. Два больных утеряны из-под наблюдения через 18 и 28 мес. Остальные больные живы на протяжении 7-108 мес. и находятся в состоянии клинической ремиссии. Учитывая небольшое количество наблюдений и разнородность группы, корректное сравнение выживаемости между пациентами, которым проводились только эн-доваскулярные методы лечения и больными, где в комплексе лечения выполнена резекция, не представляется возможным. В целом по группе, актуариальная выживаемость в течение 12, 24, 36 и 60 мес. составила 92%, 75%, 47% и 27%, а средняя продолжительность жизни составила 42 мес. Эти показатели заметно превышают таковые при метастазах злокачественных опухолей другого генеза..

Для сравнения результатов применявшихся нами методик мы оценивали показатели актуариальной выживаемости больных. У пациентов с ПРП при применении системной химиотерапии, внутри-портальной химиоинфузии и внутриартериальной химиоинфузии они практически не различались между собой.

Анализируя актуариальную выживаемость при других методах следует отметить, что результаты при использовании ХЭПА, комбинации ХЭПА и ХЭВВ, а также резекции в комбинации с ХЭПА и/или ХЭВВ заметно превышают таковые при системной химиотерапии, а также внутрипортальной и внутриартериальной хи-миоинфузии . При этом, отмечена высокая степень достоверности различий (р<0,01) системной химиотерапии и комбинации ХЭПА с ХЭВВ, а также резекции печени с химиоэмболизацией. Кроме того, имеется высокодостоверное различие (р<0,01) между группами с ХЭПА и резекциями в сочетании с химиоэмболизацией.

Это подтверждают данные средней продолжительности жизни умерших. Разница между системной химиотерапией, внутрипортальной и внутриартериальной инфузией практически отсутствует. Достоверное улучшение имеет место при сравнении этих групп с ХЭПА ( р<0,02), ХЭПА и ХЭВВ (р<0,001) и резекцией с химиоэмболизацией (р<0,0001). Кроме того, высокая статистическая достоверность присутствует между ХЭПА и ХЭПА с ХЭВВ (р<0,002), ХЭПА и резекцией в сочетании с ХЭПА и ХЭВВ ( р<0,001). Между ХЭПА с ХЭВВ и резекцией с химиоэмболизацией достоверной разницы не получено (р>0,1).

Таким образом, наши данные свидетельствуют об эффективности ХЭПА и ее комбинации с ХЭВВ в сравнении с системной и регионарной химиотерапией при ПРП. Наилучшие результаты получены при сочетании резекций печени и химиоэмболизации артериального и портального сосудистого русла. Несмотря на более высокие показатели как актуариальной, так и средней продолжительности жизни при резекции в сравнении с ХЭПА и ХЭВВ, между ними не получено статистически достоверного различия. На наш взгляд, это обусловлено относительно небольшим количеством наблюдений, а также генерализацией процесса, существенно влияющей на показатели выживаемости в отдаленные сроки. Как видно из представленных выше данных (см. результаты отдельных методов лечения), терапии в основном подвергнуты больные в стадии Т2 и ТЗ по УаиШеу (95%). Учитывая, что средняя выживаемость всех больных в стадии Т2 (24,2+4,13) достоверно выше таковой в стадии ТЗ (10,6+2,42)( р< 0,05), можно сделать вывод, что внутрипеченочная распространенность процесса в соответствии со стадиями классификации по УаиШеу объективно влияет на прогноз для жизни. При этом, в группах, где применялись резекции печени и ХЭПА в сочетании с ХЭВВ преобладали больные в стадии Т2, а в остальных группах - ТЗ. Из этого следует, что пациент в стадии Т2 более вероятный претендент на проведение резекций печени и многократных

химиоэмболизаций , а это , в свою очередь, положительно отражается на показателях выживаемости.

Показатели уровня выживаемости больных с метастазами ко-лоректального рака при применении системной химиотерапии, внут-рипортальной и внутриартериальной химиоинфузии также были практически одинаковы.

Результаты выживаемости больных ХЭПА, ХЭПА и ХЭВВ и резекции с химиоэмболизацией с высокой степенью достоверности (р<0,01) превышают таковые при системной химиотерапии, внутри-артериальной и внутрипортальной химиоинфузии.

Несмотря на отсутствие статистической разницы акгуариаль-ной выживаемости больных с ХЭПА, ХЭПА и ХЭВВ, резекции в сочетании с ХЭПА и ХЭВВ, имеется достаточно отчетливая тенденция улучшения результатов при ХЭПА и ХЭВВ в сравнении с ХЭПА, а также резекции в сочетании с ХЭПА и ХЭВВ в сравнении с ХЭПА и ХЭВВ, Заметная разница появляется после 12 мес. наблюдения и увеличивается после 24 мес. Более трех лет прожили больные только в группе резекций в сочетании с химиоэмболизацией ( 3 года - 35%, 5 лет-20%). Показатели средней продолжительности жизни умерших и актуариальной выживаемости в целом соответствуют. Так, отмечена высокая статистическая достоверность (р<0,001) улучшения при ХЭПА и ее комбинациях с ХЭВВ и резекцией в сравнении как с системной химиотерапией, так и внутриартериальной и внутрипортальной терапией. Достоверное улучшение присутствует при применении ХЭПА и ХЭВВ в сравнении с ХЭПА (р<0,01).Не получено достоверной разницы (р=0,1) при резекции с химиоэмболизацией и ХЭПА с ХЭВВ. Последнее обусловлено более активной генерализацией метастатического процесса в организме больного после двухлетнего наблюдения вне зависимости от применяемого метода лечения.

Среди больных с колоректальными метастазами абсолютное большинство (97%) составили пациенты в стадии Т2 и ТЗ по Сеппап. Средняя продолжительность жизни всех больных в стадии II (16,3+3,84) и в стадии III (12,0+2,25) не отличалась статистической достоверностью (р>0,05). Следовательно, наиболее распространенные у исследуемых больных объемы поражения печени - множественные метастазы с замещением до 25% печени и от 25 до 50%, что соответствует стадии II и III по Сеппап - имеют примерно равное влияние на прогноз.

При метастазах в печень опухолей других первичных локализаций малое число больных в группах при сравнении не позволяет получить определенную статистическую достоверность результатов выживаемости. Однако, в целом, при анализе показателей определя-

ется тенденция, аналогичная таковой при ПРП и колоректальных метастазах.

ВЫВОДЫ.

1. Хирургическое лечение рака печени ограничивается поздней диагностикой и распространенностью опухолевого процесса. По нашим данным резектабельность при злокачественных опухолях составила 18%.Резекция печени остается единственным методом лечения, позволяющим добиться полного объективного эффекта и максимального продления жизни больного.

2.Химиоэмболизация печеночной артерии жирорастворимым цитостатиком "диоксадэт" позволяет достичь лучших результатов при нерезектабельных опухолях печени в сравнении с системной и регионарной внутрипеченочной инфузионной химиотерапией. Показатели актуариальной выживаемости ( 1 год - 42% при ПРП и 59% при колоректальных метастазах) и средней продолжительности жиз-ни( 10,3 мес. при ПРП и 13,1 мес.при колоректальных метастазах) после химиоэмболизации печеночной артерии превышают таковые во всех контрольных группах.

3. При нерезектабельном раке печени наиболее выраженный противоопухолевый эффект получен после применения комбинации химиоэмболизации печеночной артерии с последующей химиоэмбо-лизацией воротной вены. Средняя продолжительность жизни среди умерших больных (24,2 мес. при ПРП) достоверно превышает этот показатель при изолируемо используемой химиоэмболизации печеночной артерии(10.3 мес., р<0,002). Химиоэмболизация воротной вены позволяет дополнительно воздействовать на периферическую зону роста опухоли.

4. Выживаемость больных со злокачественными новообразованиями печени не зависит от объема резекции. Внутрипеченочное прогрессирование опухоли развилось в среднем через 15+3,1 мес. после обширных резекций и через 18+4,2 мес. после экономных (р>0,05). Средняя продолжительность жизни у этих больных составила соответственно 28+9,3 мес. и 24+8,5 мес.(р>0,05). Экономные резекции могут выполняться при условии достижения свободного от опухоли края печени. Адъювантная регионарная масляная химиоэмболизация является дополнительным моментом, уравнивающим показатели выживаемости при различных объемах резекции печени.

5. Предоперационная неоадъювангная масляная химиоэмболизация печеночной артерии позволила удалить опухоль, ранее считавшуюся нерезектабельной у 25% больных, однако не вызывала достоверного увеличения показателей выживаемости больных при раке печени.

6. Высокая вероятность развития внутрипеченочного опухолевого прогрессирования после резекции печени (50-70% в течение 2 лет) диктует необходимость применения дополнительных методов противоопухолевого лечения. При комбинации резекции с адъювант-ной химиоэмболизацией печеночной артерии и воротной вены внут-рипеченочное прогрессирование у пациентов с колоректальными метастазами развилось через 18+5,2 мес.после резекции после адыо-вантной терапии и через 7+2,4 мес. без нее ( р<0,05). При объективном выявлении внутрипеченочного прогрессирования злокачественной опухоли после резекции печени, регионарная комбинированная внутрипеченочная терапия способствует стабилизации опухолевого роста и продлению жизни больного. Больные с первичными опухолями и колоректальными метастазами жили в среднем 16 и И мес. соответственно после установления местного прогрессирования.

7. Санитарная резекция в сочетании с регионарной масляной химиоэмболизацией является перспективной лечебной комбинацией и может способствовать продлению жизни больного. Повторная резекция является методом выбора при возможности удаления рецидивного внутрипеченочного очага. У наших больных 5-летняя выживаемость от момента первичной резекции составила 100%.

8. Интраоперационная хроническая катетеризация печеночной артерии с целью химиоэмболизации является альтернативой рентге-нэндоваскулярной методике по Сельдингеру в случаях, когда последняя не осуществима в силу различных технических причин.

9. Суперселективная феррохимиоэмболизация печеночной артерии с локальной гипертермией приводит к значительно более выраженному местному эффекту в сравнении со стандартной химиоэмболизацией у больных с большими солитарными нерезектабельными новообразованиями печени.

10. Комбинированный подход к лечению злокачественных новообразований печени с использованием как интраоперационных, так и рентгенэндоваскулярных методов противоопухолевого лечения позволяет расширить возможности оказания помощи этой категории больных и добиться улучшения отдаленных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Любая злокачественная опухоль печени прежде всего должна рассматриваться с позиций резектабельности. При отсутствии возможности ее удаления рекомендуется применение рентгенэн-доваскулярной регионарной масляной химиоэмболизации.

2. Цитосгатик диоксадэт рекомендуется как противоопухолевый препарат в составе химиоэмболизата для внутрисосудистого регионарного введения при злокачественных новообразованиях печени.

3. Химиоэмболизация воротной вены в качестве дополнения к химиоэмболизации печеночной артерии должна выполняться после двух-трех недельного промежутка, необходимого для восстановления функции печени и полного исчезновения проявлений постэмболиза-ционного синдрома.

4. При выборе объема резекции печени основополагающим моментом должно быть достижение свободного от опухолевой ткани края резекции. Выбор в пользу экономной резекции печени возможен, если размеры и локализация новообразования позволяют это сделать.

5. Предоперационную химиоэмболизацию печеночной артерии целесообразно выполнять за 3-4 недели до резекции печени.

6. Послеоперационная комбинированная химиоэмболизация печеночной артерии и воротной вены рекомендуется в качестве адъ-ювантной терапии через 1-2 месяца после резекции и для лечения развившегося нерезектабельного местного прогрессирования. При возможности удаления вновь появившегося очага следует отдать предпочтение повторной резекции печени.

7. При многоочаговой форме печеночного поражения показана санитарная резекция печени с наибольшим конгломератом опухоли. Лечение оставшихся отдельных малых очагов проводится с помощью регионарной химиоэмболизации.

8. Интраоперационная хроническая катетеризация печеночной артерии рекомендуется при отсутствии технической возможности осуществления химиоэмболизации рентгенэндоваскулярным путем.

9. Феррохимиоэмболизация опухоли с использованием гекса-феррита бария выполнима только при условии суперселективного введения эмболизирующей композиции в сосуды новообразования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Деартериализация и внутриорганная химиотерапия первичных и метастатических опухолей печени.// Сборник научных трудов ЛенГИДУВа "Эндоваскулярная хирургия при заболеваниях печени и почек".- Л.- 1986.- С. 26-30 (соавт. В.П.Земляной, П.Г.Тара-зов).

2. Показания к рентгенэндоваскулярной эмболизации печеночной артерии и ее результаты при раке печени.// Тезисы докладов II республиканского съезда онкологов, рентгенологов и радиологов Казахстана.- Алма-Ата.- 1988.- С. 488-489 (соавт. А.М.Гранов, П.Г.Таразов, В.К.Рыжков, В.Ю.Деркач).

3. Рентгенэндоваскулярная окклюзия печеночной артерии в лечении рака печени.//Тезисы докладов VIII съезда онкологов УССР.- Киев,- 1990.- С. 371-372 (соавт. А.М.Гранов, А.А.Носков, П.Г.Таразов, В.К.Рыжков, В.Н.Полысалов и др.).

4. Технические аспекты операций при очаговых поражениях печени.// Тезисы симпозиума института хирургии им.

A.А.Вишневского АМН СССР с международным участием: "Хирургия печени". Москва.-1990.-С.75-76, (Гранов A.M., Нечаев Э.А., Носков A.A. и др.).

5.Лечение первичного и метастатического рака печени внутри-артериальной жировой химиоэмболизацией.//Тезисы докладов Всесоюзной научной конференции: "Рентгенэндоваскулярная хирургия в онкологии".-Л.- 1991.- С.4-5 (соавт. А.М.Гранов, A.A. Носков, М.Л.Гершанович, В.А.Филов и др.)

6. Гнойные осложнения у больных опухолями печени после эмболизации печеночных артерий.// Тезисы докладов Всесоюзной научной конференции: "Рентгенэндоваскулярная хирургия в онколо-гии".-Л.-1991.-С.14-15 (соавт. В.Н.Полысалов, А.А.Носков, П.Г.Таразов, К.В.Прозоровский и др.).

7. Поэтапная эмболизация печеночной артерии в лечении распространенных злокачественных опухолей печени.// Тезисы докладов Всесоюзной научной конференции: "Рентгенэндоваскулярная хирургия в онкологии".-Л.-1991.-С.19-20 (соавт. П.Г.Таразов).

8. К обоснованию применения ферромагнетиков в экспериментальной и клинической медицине.// Тезисы докладов Четвертой Всесоюзной конференции по применению магнитных жидкостей в биологии и медицине.-Сухуми.-1991.-С.36-37 (соавт. А.М.Гранов,

B.Ю.Деркач, В.Н.Анисимов и др.).

9. Arterial chemoembolization of liver liposoluble chemothera-peutic drugs.// European Congress of Radiology.-Vienna.-1991.-P.255 (A.M.Granov, P.G.Tarazov).

10.Tumor Treatment Method.//United States Patent. Number: 5,236,410. Date of Patent: August, 17,1993, (A.M.Granov, V.Y.Derkach).

11. Жировая химиоэмболизация в лечении рака печени.// Тезисы докладов научной конференции, посвященной 75-летию основания ЦНИРРИ.- С-Петербург.- 1993.- С.195 (соавт. А.М.Гранов, В.А.Филов, П.Г.Таразов, В.О.Бертов).

12. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. / /Тезисы докладов научной конференции, посвященной 75-летию основания ЦНИРРИ.-С-Петербург.-1993.-С.196 (соавт. В.Н.Полыса-лов, Т.П.Пирцхалава, Д.Н.Авсюкевич).

13. Пролонгированная селективная химиотерапия в лечении злокачественных опухолей печени. / / Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков.- Материалы второй конференции хирургов-гепатологов.-Киров.-1994.-С.49-50 (соавт. A.M. Гранов, П.Г.Таразов).

14. Endovascular treatment of liver metastases from colorectal cancer (LMCC)// Abstr. of the 2nd International Conference "Colorectal tumors". Milan, Italy, September 11-14, 1994 (al., A.M.Granov, P.G.Tarazov).

15. Резекции печени по поводу рака.// Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков.- Материалы второй конференции хирургов-гепатологов.-Киров.-1994.-С.50-51 (соавт. В.Н.Полысалов).

16. Ферромагнитная терапия в лечении опухолей печени.// Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков." Материалы второй конференции хирургов-гепатологов.-Киров.-1994.-С.51-52 (соавт. В.Н.Полысалов, Ю.В.Семененков).

17.Ультрасгруктурные изменения злокачественных опухолей печени после масляной рентгеноконтрастной химиоэмболизации. // Вестник рентгенологии и радиологии.-1994.-№6.-С.16-19 (соавт. Р.П.Степанов).

18. Артериальная химиоэмболизация в лечении новообразований печени. / / Материалы 3-ей конференции хирургов-гепатологов.-С-Петербург.-1995.-С. 171-172 (соавт.А.М.Гранов, А.А.Поликарпов, Ю.В.Суворова, О.М.Морозова).

19. Локальная ферромагнитная терапия при злокачественных опухолях печени.// Материалы 3-ей конференции хирургов-гепатологов.-С-Петербург.-1995 .-С. 173-174.

20. Артериальная эмболизация при опухолях печени.// Материалы Первого Московского Международного конгресса хирургов.-Москва.-1995.- С.293 (соавт. А.М.Гранов, П.Г.Таразов).

21. Ферромагнетики и локальная гипертермия в лечении злокачественных опухолей печени.// Материалы 3-ей конференции хирургов-гепатологов.- С-Петербург.- 1995.- С.184-185 (соавт. Е.Р. Зильберман).

22. Hepatic resection combined with pre- and postoperative chemoembolization (CE) in the treatment of hepatic malignances.// HPB Surgery.V-9.-Supplement 1 (1995).-P.142 (A.M.Granov).

23. Oily Chemoembolization (ОСЕ) of hepatic malignancies.// HPB Surgery .V-9. -Supp lement 1 (1995).-P.65 (A.M.Granov, P.G. Tarazov).

24. Хирургическое и эндоваскулярное лечение рака печени.// Проблемы современной онкологии. Тезисы докладов IV Всероссийского съезда онко логов. - Ростов-на-Дону. -1995. -С. 14 -15 (соавт.

A.М.Гранов, П.Г.Таразов).

25. Повторная резекция печени по поводу метастазов рака ободочной кишки.// Вестник хирургии.-1995.-N.3.-C. 45-46.(соавт.

B.О.Бертов)(в печати).

26. Регрессия тромба воротной вены после эндоваскулярного лечения больного с метастазами карциноида в печень.// Вестник рентгенологии.- 1995.- №3.- С.51-52, (Таразов П.Г., Прозоровский К.В., Полысалов В.Н.).

27. Первичный рак печени. //В кн. "Клиническая онкология семейного врача".- С-Пб.- 1995.- С.39 -47.

28. Arterial embolization in liver tumors complicated by jaundice: poster presentation. // 2nd World Congress of International HPBA. Bologna, Italy -June 2-6,1996 (al . A.M.Granov, P.G.Tarazov)

29. Combined arterial and portal oily chemoembolization of liver neoplasms: oral presentation.// 2nd World Congress of International HPBA. Bologna, Italy -June 2-6,1996 (al . A.M.Granov, P.G.Tarazov)