Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Комбинированное хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы с локальной иммунокоррекцией репаративных процессов



На правах рукописи

0046И

8/2

Захидов Азизбек Баходирович

КОМБИНИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С ЛОКАЛЬНОЙ ИММУНОКОРРЕКЦИЕЙ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ

14.01.07 - Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 май 2010

МОСКВА- 2010

004601872

Работа выполнена в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, Ходжаев Назрулла Сагдуллаевич доктор медицинских наук, профессор, Ганковская Людмила Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Еричев Валерий Петрович доктор медицинских наук, профессор, Егорова Элеонора Валентиновна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов»

Защита состоится 31 мая 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Автореферат разослан 23 апреля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Агафонова В.В.

Список сокращений:

АГО антиглаукоматозная операция МНГСЭмикроинвазивная непроникающая глубокая

ВГД внутриглазное давление склерэктомия

вгж внутриглазная жидкость НГСЭ непроникающая глубокая склерэктомия

дгп десцеметогониопунктура OKT оптическая когерентная томография

ил интерлейкин ПОУГ первичная открытоугольная глаукома

исп интрасклеральная полость СЛ склеральный лоскут

ИФА иммуноферментный анализ СЖ слезная жидкость

ки коплагеновый имплант тдм трабекуло-десцеметова мембрана

кинц КИ, насыщенный цитокинами ТФР трансформирующий фактор роста

юга коэффициент легкости оттока цхо цилиохориоидальная отслойка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ - Актуальность проблемы

Хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является основным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование глаукоматозного процесса и сохранить зрительные функции (Федоров С.Н., Козлов В.И., 1989). Антиглаукоматозная операция (АГО) может считаться успешной, если в отдаленные сроки послеоперационного периода уровень внутриглазного давления (ВГД) стойко удерживается в пределах нормы.

В настоящее время базовой технологией в хирургии ПОУГ становятся АГО непроникающего типа, эффективность которых в раннем послеоперационном периоде в значительной степени зависит от процессов тканевой регенерации, которые в условиях избытка провоспалительных и дефицита антипролиферативных факторов приводят к избыточному рубцеванию и декомпенсации офтальмотонуса (Тахчиди Х.П., Ходжаев Н.С., 2006; Тахчиди Е.Х. с соавт., 2008).

Реализация идеи снижения объема хирургической инвазии и как следствие минимизации ответной клеточно-пролиферативной реакции нашла полновесное отражение в микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) (Тахчиди Х.П. с соавт., 1999).

Другим подходом повышения эффективности АГО являются различные дренажи и импланты, обеспечивающие направленный отток водянистой влаги (Каспаров А.А., 2000; Чеглаков Ю.А., 2003; Еременко А.И., 2004). Способность имплантов контролировать ВГД в случаях с высоким риском послеоперационного рубцевания доказывается многочисленными работами (Багров С.Н., Перова Н.В., 2001; Зенина М.Л., 2003; Анисимова С.Ю., 2004). Однако, накопленные данные клинических результатов свидетельствуют о снижении эффективности применения имплантов из-за соединительнотканного инкапсулирования, диагностируемого в 15-45% случаев вследствие выраженного локального воспалительного процесса (Лебедев О.И., 1990; Иванова Е.С., 1999; Mermoud А., 2006).

На основании ряда научных исследований установлено, что одним из патофизиологических механизмов развития избыточного пролиферативного ответа является нарушение содержания и баланса регуляторных цитокинов (Курышева Н.И., Ганковская Л.В., 2001, 2003; Василенкова Л.В., 2005; Еричев В.П., Дугина А.Е., 2009).

-3-

В этой связи значимой представляется работа Черных В.В. (2006), в которой было доказано повышение активности основных провоспалительных цитокинов у больных глаукомой. Изучая иммунометаболические аспекты ПОУГ, автор выявил наличие воспалительно-деструктивных процессов, активность и выраженность которых сопряжена со стадией заболевания.

Тахчиди Е.Х. с соавт. (2008) на большом объеме проведенных клинико-лабораторных исследований также указывает на исходно повышенный фон провоспалительных цитокинов и увеличение концентрации интегрального показателя нарушения гуморального иммунитета - циркулирующих иммунных комплексов у пациентов с ПОУГ.

Анализ данных литературы подтверждает, что выраженность иммуновоспалительного реагирования у пациентов с ПОУГ непосредственно влияет на исход АГО, а хирургическое вмешательство способно приводить к нарастанию активности воспалительно-пролиферативного ответа (Еричев В.П., 2003; Василенкова Л.В., 2005; Ходжаев Н.С., Тахчиди Е.Х. с соавт., 2008).

В последнее время отмечается рост исследований, результаты которых свидетельствуют, что для эффективной профилактики избыточного рубцевания после АГО необходима медикаментозная коррекция, направленная на снижение активности воспалительно-пролиферативного процесса (Еричев В.П., Ганковская Л.В. с соавт., 1996,1999; Иванова Е.С., 1999; Чеглаков Ю.А., 2003).

Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы на основе комбинированного использования коллагеновых имплантов и локальной иммунокоррекции, обеспечивающих профилактику процессов избыточного рубцевания после антиглаукоматозных вмешательств.

Задачи исследования

1. Экспериментально (in vitro) доказать возможность насыщения коллагенового импланта препаратом «Суперлимф» и разработать оптимальную концентрацию для насыщения цитокинов в материале импланта и изучить основные показатели его фармакокинетики.

2. На основании экспериментально-морфологических исследований изучить влияние коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, на процессы послеоперационной клеточной пролиферации.

3. Оценить в слезной жидкости больных концентрацию цитокинов (ИЛ-10, ТФР-|32), участвующих в воспалительно-репаративных процессах, до и после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с применением традиционного коллагенового импланта и коллагенового импланта, насыщенного цитокинами.

4. Изучить характер изменений клинико-функциональных показателей больных после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с применением традиционного коллагенового импланта и коллагенового импланта, насыщенного цитокинами.

5. На основании сравнительного изучения изменений клинико-функциональных и лабораторных показателей оценить эффективность и патогенетическую обоснованность применения коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, для профилактики избыточного рубцевания после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии у больных с первичной открытоугольной глаукомой.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые на основании проведенных комплексных клинико-лабораторных исследований обоснована целесообразность применения на этапе микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами препарата «Суперлимф», которые формируют патогенетически адекватный потенциал для- подавления ответной воспалительно-пролиферативной реакции и достижения стабильного гипотензивного эффекта.

2. Разработана методика насыщения коллагеновых имплантов препаратом «Суперлимф», при этом определена его эффективная терапевтическая концентрация для сохранения цитокинов в материале импланта, изучена степень их постепенной десорбции в окружающие ткани.

3. В экспериментальной модели антиглаукоматозной операции доказана эффективность влияния коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами на подавление избыточной пролиферативной реакции тканей.

4. При иммунологическом исследовании слезной жидкости пациентов с первичной открытоугольной глаукомой до и в различные сроки после хирургического вмешательства показано, что микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия с использованием коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами не вызывает значимого дисбаланса уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3 и ТФР-(32 в отличие от применения традиционных имплантов.

5. На основании сравнительных клинико-лабораторных и инструментально-диагностических методов исследования показана сохранность в различные сроки после АГО хирургически сформированных путей оттока, свидетельством чего являются стабильность гипотензивного эффекта, эхографических (по данным УБМ) и оптических (по данным ОКТ) характеристик зоны антиглаукоматозной операции, а также снижение концентрации провоспалительных цитокинов.

Практическая значимость результатов работы

1. Предложенные принципы патогенетически ориентированной локальной коррекции иммунологических нарушений, индуцированных хирургической травмой, на основе использования коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами, позволят проводить эффективную профилактику избыточного рубцевания после операции, что обеспечит стабильность гипотензивного результата антиглаукоматозной операции в 90,5% случаев.

2. Внедрение и использование в клинической практике разработанного диагностического алгоритма, включающего иммунологический анализ слезной

жидкости и оптико-сканирующие исследования, позволят своевременно, неинвазивн диагностировать атипичное течение послеоперационного периода антиглаукоматозно" операции на субклиническом уровне.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Впервые доказана возможность насыщения материала коллагенового имплантс препаратом «Суперлимф» с обеспечением пролонгированной терапевтическо" концентрации, составляющей 50 мкг/мл.

2. Технология микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии использованием коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами способствует раннем послеоперационном периоде коррекции нарушенного баланса уровн регуляторных цитокинов, влияющих на процессы воспаления и пролиферации н начальной стадии формирования путей оттока внутриглазной жидкости.

3. Использование коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами на этап микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии является безопасным эффективным способом профилактики избыточного рубцевания и обеспечивае стабильный гипотензивный эффект с высокими клинико-функциональным результатами.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на клинической конференции МНТК «Микрохирурги глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва, 3 ноября 2009 года). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции МНТ «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (2009); II и IV Всероссийских научно практических конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007, 2009); научно-практических конференциях «Федоровские чтения» (Москва, 2007, 2009); VI и VII Ежегодных конференциях Российского глаукомного общества «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб Россия» (Москва, 2008, 2009); Российской научно-практической конференции «Ижевские родники-2008» (Ижевск, 2008); в рамках заседания регионального общества офтальмологов Калужской области (Калуга, 2008), научно-практической конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК - 1, в иностранных сборниках - 1. Получено 2 патента РФ на изобретения. Результаты исследования обобщены в медицинской технологии (№ 2009/305 от 04.09.2009).

Реализация результатов работы

Разработанная технология МНГСЭ с применением КИНЦ, в сочетании с лабораторно-диагностическим комплексом используется для прогнозирования, патогенетически ориентированной иммунокоррекции и профилактики избыточного рубцевания в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ПОУГ в отделении хирургии глаукомы «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии, а также в филиалах комплекса.

-6-

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 35 рисунками. Список литературы включает 191 источник, из них 122 отечественных и 69 иностранных.

Эксперимент in vitro проведен на базе кафедры иммунологии ГОУ В ПО РГМУ совместно с д.м.н., профессором Ганковской Л.В., м.н.с. Карташовым Д.Д.

Гистологические исследования проведены на базе лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза Научно-экспериментального отдела МНТК «Микрохирургия глаза» совместно с к.м.н. Шацких A.B.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методологическая последовательность этапов диссертационной работы представлены результатами лабораторных, экспериментально-морфологических, иммунологических и клинико-функциональных исследований.

Лабораторные исследования in vitro были направлены на оценку эффективности разработанного метода насыщения КИ препаратом «Суперлимф». В настоящем исследовании комбинация изучаемых материалов заключалась в следующем: 100 мкг лекарственного вещества растворяли в 1, 2 и 4 мл стерильной воды. В полученные при этом растворы помещали КИ для насыщения в течение 1 часа.

Для лабораторного анализа и количественного определения уровня концентрации рекомбинантных цитокинов в КИНЦ проводили иммуноферментный анализ (ИФА) с использованием коммерческих тест-систем. Исследования проведены в соответствии с требованиями по оценке лекарственных форм и веществ in vitro - тест «Высвобождение лекарств» (Пожарицкая О.Н., 1998).

Первым этапом готовили разведение препарата в трех концентрациях: 100, 50 и 25 мкг/мл. На 96-луночный планшет вносили по 200 мкл препарата в трех концентрациях на трех параллелях для различного времени инкубации (1, 3, 24 и 48 часов). Все образцы помещали в лунки, из которых 12 были опытные КИНЦ и 4 - для контроля. Инкубация проводилась в термостате при температуре 37 °С.

Для оценки характера десорбции цитокинов из материала импланта был проведен второй этап эксперимента, который заключался в определении способности КИНЦ сохранять активные компоненты препарата в пористом материале импланта с учетом 4-кратного перемещения опытных образцов из одной лунки, содержащей изотонический раствор, в другой.

Через 1 час после инкубации, три образца КИНЦ в различных концентрациях были перемещены в следующие три лунки, содержащие 200 мкл раствора Хенкса. Затем, каждые 15 минут (всего 4 раза) КИНЦ перемещали в следующие четыре лунки. Все образцы раствора Хенкса, в которых находились КИНЦ, подвергали заморозке для постановки ИФА и определения в них концентрации ТФР-ßl в пкг/мл. Через 3, 24 и 48

часов инкубации была выполнена аналогичная процедура с остальными образцами КИНЦ.

Известно, что КИ обладает влагопропускающей способностью и предполагает вероятность вымывания препарата из материала импланта. Учитывая, что при нахождении в интрасклеральной полости образцы КИНЦ, будут подвержены постоянному однонаправленному току ВГЖ, были проведены дополнительные испытания in vitro для оценки степени десорбции ТФР-pi из КИНЦ в условиях постоянной перфузии.

Предварительно КИ насыщали в течение 1 часа в растворе препарата «Суперлимф» в дозе 50 мкг/мл. Затем на иглу одноразовой перфузионной системы "надевали" силиконовую трубочку, заполненную КИНЦ таким образом, чтобы ток жидкости осуществлялся непосредственно только через него. Длительность теста - 24 часа. При прохождении жидкости через КИНЦ в тестовой системе были заданы условия для максимально возможного объема протекающей жидкости в естественных условиях. В ходе исследования через 1, 3 и 24 часа отбирали порцию жидкости, прошедшую через имплант для проведения ИФА и определения уровня ТФР-pi в исследуемых образцах.

Результаты лабораторных исследований

При проведении теста с низкой концентрацией препарата в 25 мкг/мл установлено, что такая доза недостаточна для насыщения КИ, так как через 1 час исследуемый показатель ТФР-pi не определялся при проведении ИФА, а был выявлен только через 3 часа после пропитывания (табл. 1), вследствие этого доза в 25 мкг/мл была исключена из исследования.

При максимальной дозе насыщения в 100 мкг/мл обнаружено наличие исследуемого показателя ТФР-(31 на всех этапах исследования (табл. 1). Однако отмечено нестабильное высвобождение цитокина из КИНЦ и выявлено, что при 4-кратном перемещении происходит резкое высвобождение ТФР-pi в начале теста. К концу исследования определялся низкий и недостаточный для терапевтического действия уровень препарата, что послужило отказом от использования данной дозы в клинических исследованиях.

По совокупности выполненных исследований установлено, что стабильное насыщение пористой структуры КИ в растворе препарата «Суперлимф» в дозе 50 мкг/мл достигается за 1 час. Более длительная (свыше 1 часа) экспозиция КИ в растворенном препарате не влияет на уровень концентрации. При этом средняя концентрация явилась оптимальной как для сохранения компонентов препарата в материале импланта, так и для их последующего высвобождения в течение 48 часов. По данным ИФА установлено, что высвобождение цитокинов с учетом 4-кратного перемещения КИНЦ, не вызывало резких колебаний уровня ТФР-р1. Показатели десорбции ТФР-pi из КИНЦ в динамике при различных дозах насыщения представлены в табл. 1 и на рис. 1, где отмечено постепенное снижение уровня ТФР-Р1, который оставался достаточным для сохранения иммуномодулирующего эффекта.

Таблица 1

Динамика показателей десорбции ТФР-01 в пкг/мл из КИНЦ при различных дозах насыщения и в зависимости от длительности инкубации

Доза насыщения Время инкубации

1 час 3 часа 24 часа 48 часов

25 мкг/мл - 23.9 20.95 7.31

50 мкг/мл 39.84 35.49 24.31 12.21

100 мкг/мл 55.77 26.31 21.62 8.22

60

50

40

| 30 с

20 10 о

- 25 мкг -•— 50 мкг —*— 100 мкг

1 час [ 3 часа | 24 часа | 48 часов _Время инкубации_

Рис. 1. Динамика десорбции ТФР-р1 из КИНЦ с различными дозами насыщения

Экспериментально-морфологические исследования /л vivo выполнены на 12 глазах 6 кроликов породы шиншилла. В ходе эксперимента воспроизводили модель АГО -склерэктомию с интрасклеральным подшиванием КИНЦ, для изучения характера пролиферативного процесса подверженного воздействию локальной цитокинотерапии. Через 14 и 30 дней после начала эксперимента животных выводили из эксперимента, глаза энуклеировали и подвергали морфологическому исследованию, в ходе которого сравнивали и оценивали воспалительно-пролиферативную реакцию тканей вокруг КИНЦ и стандартных КИ.

Результаты гистологических исследований По данным Еричева В.П. с соавт. (2009), Дугиной А.Е., (2009) течение раневого процесса после операций на глазном яблоке обусловлено особенностями морфологии и местной иммунной защиты глаза. После повреждения тканей в течение первых 24-72 часов главными клетками воспалительного экссудата, инфильтрирующего ткани, являются лейкоциты, нейтрофилы, моноциты и др. Моноциты в зоне воспаления трансформируются в макрофаги, которые оказывают огромное влияние на течение воспалительно-пролиферативного процесса. Помимо фагоцитоза они выделяют факторы роста фибробластов, ангиогенеза и ряд других цитокинов, участвующих в воспалении. С 3-го по 10-й день с момента операции идет фаза грануляции - синтез фибронектина и коллагена. На 9-10-й день появляются коллагеновые волокна, которые становятся прочными к 14-му дню, а к 28-му дню происходит раннее формирование

рубца. Учитывая выше изложенные аспекты течения воспалительных и репаративных процессов, гистоморфологические исследования выполнены на 14 и 30 сутки после операции.

На 14-е сутки при сравнительном анализе выявлено, что в опытной группе пролиферативная ткань представлена единичными фибробластическими элементами, при этом инкапсуляции импланта не обнаружено. Вокруг стандартных КИ отмечено наличие выраженной фибробластической реакции с формированием капсулы, которая была хорошо различима в краевых участках импланта с частичным вплетением ее волокон в прилегающую склеру.

На 30-е сутки в опытной и контрольной группах также выявлены различия в характере репаративного процесса. Вокруг КИНЦ сформирована тонкая капсула, которая состояла из одного, реже из двух слоев фиброзных волокон. На некоторых участках капсула была неполноценной или фрагментированной. В контрольной группе имплант был покрыт сформированной цельной капсулой, которая состояла из 3-4 слоев зрелых фибрилл (рис. 2).

шшшш ^ *

А ь : ■ ■ . '

Рис. 2. Сравнение образцов имплантов на 30-е сутки: а) КИНЦ покрыт тонкой, прерывистой капсулой, без плотного контакта со склерой; б) вокруг КИ фиброзная капсула, плотно прилегающая к склере. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. *400

По результатам морфологических исследований установлено, что цитокины, находящиеся в импланте, сохраняют свою антипролиферативную активность при данной форме введения и препятствуют формированию фиброзной капсулы вокруг КИНЦ. Необходимо отметить, что сохранение щелевидного пространства между склерой и имплантом создают условия для активного движение ВГЖ.

Экспериментально выявленные закономерности явились методологическим обоснованием для дальнейшего изучения антипролиферативной активности КИНЦ в клинике.

Клинические исследования

Клиническая часть работы базировалась на анализе результатов комплексного обследования и хирургического лечения 195 глаз 175 пациентов с ПОУГ различных стадий заболевания. Больным до и после операции проводились стандартные офтальмологические исследования, ретинотомография, ультразвуковая биомикроскопия и оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза.

Клинико-лабораторные исследования проводились для определения концентрации регуляторных цитокинов в слезной жидкости (СЖ) больных глаукомой. Поскольку данных о роли цитокинов и их соотношения в СЖ применительно к вопросу процессов

пролиферации после МНГСЭ в литературе не достаточно, нами были изучены концентрации ИЛ-10 и ТФР-Р2 до и на 1, 7-е сутки и 1 месяц после операции.

Все пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 95 пациентов (105 глаз - 53,84%), которым выполнялась МНГСЭ с подшиванием КИНЦ. Контрольную группу составили - 80 пациентов (90 глаз - 46,15%), которым было проведено аналогичное хирургическое вмешательство с подшиванием КИ без цитокинов. В соответствии с современной классификацией ПОУГ пациенты были разделены в зависимости от стадии развития глаукоматозного процесса (табл. 2).

Таблица 2

Распределение глаз в основной и контрольной группах в зависимости от стадии

глаукоматозного процесса

Стадия глаукомы Число глаз [п (%)]

основная группа контрольная группа

Начальная 17 глаз-16,2% 15 глаз-16,7%

Развитая 33 глаза - 31,4% 28 глаз-31,1%

Далеко зашедшая 55 глаз - 52,4% 47 глаз - 52,2%

Всего 105 (100%) 90(100%)

Группы были сопоставимы по половозрастному составу и кпинико-анамнестическим характеристикам. Средний возраст пациентов основной группы составил 67,2±2,4 года. Среди больных было 56 мужчин и 39 женщин. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 69,7±2,8 года. Среди больных было 45 мужчин и 35 женщин. Сроки наблюдения за пациентами в динамике составили а основной группе 3 года, в контрольной - 4 года.

Несмотря на проводимую перед операцией консервативную гипотензивную терапию, в большинстве глаз (80,5%) обеих групп не удалось достичь компенсации офтальмотонуса, что и послужило показанием к хирургическому лечению. Предоперационные данные тонографии и суммарные границы периферического поля зрения (ППЗ) по восьми меридианам приведены в табл. 3.

Таблица 3

Средние показатели гидродинамики до операции (М±ст)__

Группа Рио (мм рт.ст.) в зависимости от стадии ПОУГ Рио (мм рт.ст.) Ро (мм рт.ст.) КЛО, мм3/мин/ мм рт.ст. ППЗ

I II III 29,77±4,8 25,43±5,1 0,10±0,03 341 ±12°

Основная 25,63±1,1 29,74±2,7 33,94±1,8

Контрольная 24,37±1,6 28,91+3,1 33,47±1,4 28,91±5,2 (Р<0,001) 24,87±5,2 0,10±0,03 (Р<0,05) 330+18"

Предоперационная острота зрения в обеих группах колебалась от правильной светопроекции до 1,0. На 125 глазах (64,1%) снижение остроты зрения было обусловлено выраженностью развития глаукомной олтиконейролатии - 43 глаза

-11 -

(34,4%), в сочетании с помутнениями в хрусталике - 51 глаз (40,8%), миопией высокой степени -17 глаз (13,6%) и возрастной макулярной дистрофией -14 глаз (11,2%).

Биометрические показатели в обеих группах были практически равны. Средняя длина (ИЗО) глаза в основной группе составила 23,75±0,57 мм, в контрольной -23,71+0,72 (Р=0,4). Глубина передней камеры в обеих группах в среднем была равна 2,94±0,36 мм. Гониоскопически во всех случаях угол передней камеры был открыт.

Микроинвазивная НГСЭ проводилась по методике, разработанной Х.П. Тахчиди (1999), на этапе которой в интрасклеральное пространство (ИСП) подшивали КИНЦ.

Техника МНГСЭ с подшиванием КИНЦ. Анестезия ограничивалась трехкратными инстилляциями растворов дикаина 1%, лидокаина 4% или маркаина 0,25%. Разрез конъюнктивы проводили в верхнем сегменте глазного яблока в 1-2 мм от лимба, которую отсепаровывали вместе с теноновой оболочкой. Выполняли предварительную коагуляцию сосудов с дальнейшим формированием поверхностного склерального лоскута размером 2*3 мм на Уз толщины склеры. Отсепаровывали наружный лоскут до роговичной части лимба, с вхождением в прозрачные слои роговицы на 1 мм. Далее из подлежащих слоев склеры выкраивали глубокий лоскут склеры трапециевидной формы основанием к лимбу. На вершине этого лоскута склеру иссекали до поверхности сосудистой оболочки. Затем от круговой связки отсепаровывали лоскут вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани до десцеметовой мембраны. Протяженность обнаженного участка десцеметовой мембраны не превышала 2,5 мм, а по ширине не более 1,5 мм. Фильтрация ВГЖ визуально контролировалась по наполнению влагой тупфера.

Далее пациентам основной группы в сформированное интрасклеральное ложе подшивали КИНЦ прямоугольной формы размером 1,0*2,0x0,4 мм, который фиксировали одним узловым швом (10-0) к глубоким слоям склеры. При этом дистальный конец КИНЦ погружали в зону колобомы склеры и размещали между сосудистой оболочкой и склерой, а проксимальный конец располагали в ИСП между поверхностным склеральным лоскутом и глубокими слоями склеры в проекции шлеммова канала. Такое положение импланта обеспечивает фильтрацию ВГЖ от десцеметовой мембраны непосредственно в супрахориоидальное пространство.

В контрольной группе в сформированное ложе укладывался обычный КИ, который также фиксировался швом 10-0. В ходе завершающего этапа операции на склеральный лоскут (СЛ) накладывали два узловых шва, на конъюнктиву - кисетный шов. Под конъюнктиву вводили 0,2 мл раствора дексазона. На глаз накладывали асептическую повязку. В ходе проведенных хирургических вмешательств ни в одном случае не было выявлено интраоперационных осложнений.

Клинико-функциональные результаты

Тактика ведения пациентов в основной и контрольной группах в раннем послеоперационном периоде была различной. После операции пациентам контрольной группы назначали инстилляции антибактериальных и противовоспалительных препаратов, до полного купирования клинических признаков воспаления. В основной группе инстилляции были ограничены только антибактериальной терапией, так как в

-12-

многочисленных исследованиях, проведенных ранее было доказано противовоспалительное действие препарата «Суперлимф» (Ганковская Л.В., 1999; Еричев В.П., 2000; Василенкова Л.В., 2005). В связи с этим в раннем послеоперационном периоде пациентам после МНГСЭ с подшиванием КИНЦ дополнительная противовоспалительная терапия не назначалась.

На первые сутки после операции биомикроскопически у всех пациентов обеих групп в зоне АГО визуализировались слабо различимые фильтрационные подушки. В течение первых семи суток после операции компенсация офтальмотонуса была достигнута у всех пациентов, снижение ВГД в среднем составило 12,2±1,3 мм рт.ст.

Анализируя характер возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде, мы обнаружили, что частота выявления цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) в обеих группах не отличалась. Гипотония (менее 10 мм рт.ст.) с развитием ЦХО в основной группе отмечена на 3 глазах (2,8%), в контрольной группе - на 4 глазах (4,4%). После проведения консервативной терапии данное состояние у всех пациентов было купировано к 5-6 дню после хирургического вмешательства, а ВГД постепенно достигло нормальных значений.

Через 1 месяц после операции средний уровень ВГД в основной группе составил 12,6±1,3 мм рт.ст, в контрольной группе - 13,1 ±1,6. Гипотензивная эффективность в обеих группах (без дополнительной медикаментозной терапии) была достигнута в 100% случаев.

Известно, что усиление воспалительной реакции в послеоперационном периоде может стать причиной избыточной пролиферации клеточных элементов и способствовать формированию вокруг импланта соединительнотканной капсулы с облитерацией путей оттока и повторным повышением ВГД (Курышева Н.И., 2001; Ходжаев Н.С., 2004; Узунян Д.Г., 2007). Таких явлений у пациентов основной группы мы не наблюдали, в то время как в группе контроля через 1,5 месяца после операции было отмечено повышение ВГД до 26 мм рт.ст. у 1 пациента (1,1%). В этом случае при УБМ и ОКТ исследованиях зоны АГО выявлено повышение акустической и оптической плотности тканей. Внутренняя поверхность СЛ на всем протяжении плотно прилегала к КИ, отсутствие щелевидного пространства между ними препятствовало оттоку ВГЖ.

В сроки до 3 месяцев после операции компенсация офтальмотонуса была в 100% случаев в основной группе и в среднем составляла 13,2±1,4 мм рт.ст., при этом снижение и стабилизация ВГД сопровождались повышением КЛО - 0,28±0,02 мм3/мин/мм рт.ст. (Р<0,05). В контрольной группе средний уровень ВГД составил 14,2±1,5 мм рт.ст. (Р<0,001), но нормализация офтальмотонуса была выявлена в 97,7%, а КЛО в среднем был ниже, чем в основной и равнялся - 0,27+0,01 мм3/мин/мм рт.ст. (Р<0,001). Оценивая состояние границ периферического поля зрения, как объективного критерия стабилизации глаукоматозного процесса, отмечено , что к 3 месяцам после АГО ухудшения данного показателя в обеих группах не было.

К 6-му месяцу наблюдений в основной группе у всех пациентов ВГД сохранялось стабильным без медикаментозной терапии, в среднем составив 14,4±1,5 мм рт.ст., а

КЛО - 0,25±0,02 мм3/мин/мм рт.ст. В эти же сроки средний показатель ВГД в контрольной группе составил 16,5±0,9 мм рт.ст., а КЛО - 0,23±0,02. Субкомпенсация ВГД до 26 мм рт.ст. отмечена на 3 глазах (3,3%), на которых была выполнена ДГП.

В ходе дальнейших наблюдений было отмечено, что через 1 год после операции в основной группе ВГД составляло в среднем 16,1 ±1,2 мм рт.ст., в контрольной -17,9±0,8. Средние значения КЛО в основной группе составили 0,22±0,02 мм3/мин/мм рт.ст., в контрольной -0,19+0,02 (Р<0,02).

Таким образом, через 1 год после АГО более стабильный гипотензивный эффект наблюдался у пациентов основной группы: из 105 исследуемых у 5 (4,7%) произошла субкомпенсация ВГД, потребовавшая проведения дополнительного лазерного и гипотензивного лечения. В контрольной группе также наблюдался гипотензивный эффект, но число случаев необходимого дополнительного лазерного и медикаментозного лечения было больше - 9 (10%).

При динамическом исследовании у пациентов после МНГСЭ с подшиванием КИНЦ показатели гидродинамики характеризовались большей стабильностью и меньшей частотой рецидивов повышения ВГД (табл. 4 и 5).

Таблица 4

Динамика ВГД (Рно мм рт.ст.) до и в различные сроки после операции (М±а)

До операции 1 месяц 3 месяца* 6 месяцев 1 год" 2,5 года

Основная группа (п=105) 29,77±4,8 12,6±1,3 13,2+1,4 14,4±1,5 16,1+1,2 (п=94) 18,1±2,2 (п=85)

0,10±0,03 0,28±0,03 0,28+0,02 0,25±0,02 0,22±0,02 0,20±0,01

Контрольная группа (п=90) 28,91+5,2 13,1±1,6 14,2±1,5 16,5±0,9 17,9+0,8 (п=88) 21,5±1,1 (п=77)

0,10±0,03 0,28+0,03 0,27±0,02 0,23±0,02 0,19±0,02 0,18+0,03

Достоверность снижения ВГД * через 3 месяца после операции Р<0,001 ** через 1 год после операции Р<0,05

Таблица 5

Частота повышения ВГД в разные сроки после операции и методы его нормализации

Сроки наблюдения (п=90) Медикаментозная терапия [п (%)] YAG-лазерная ДГП [п (%)] Повторная операция [п (%)]

основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа

1 месяц - - - - - -

3 месяца - 1 (1,1%) - 1 (1,1%) - -

6 месяцев - - - 2 (2,2%) - -

1 год 2(1,9%) 2 (2,2%) 2(1,9%) 2 (2,2%) 1 (0,95%) 1 (1,1%)

2,5 года 2(1,9%) 4 (4,4%) 3 (2,8%) 3 (3,3%) - 1 (1,1%)

Всего 4 (3,8%) 7 (7,7%) 5 (4,7%) 8 (8,8%) 1 (0,95%) 2 (2,2%)

Основная группа 10 случаев (9,5%); Контрольная группа 17 случаев (18,5%)

В сроки наблюдения от 1-го года до 2,5 лет у прооперированных пациентов основной группы с развитыми стадиями ПОУГ повышение ВГД до 27 мм рт.ст. было отмечено еще на 3-х глазах (2,85%). Для нормализации офтальмотонуса на этих глазах была выполнена лазерная ДГП, а в одном случае потребовалась реоперация. В эти же сроки в группе контроля на 3-х глазах (3,3%) с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы было зафиксировано повышение ВГД до 29 мм рт.ст. На этих глазах также была проведена лазерная ДГП, после чего ВГД нормализировалось. В 2-х случаях провели повторное хирургическое вмешательство. Причинами декомпенсации офтальмотонуса в этих случаях явилась облитерация путей оттока вследствие разрастания пролиферативной ткани, утолщения ТДМ, а также инкапсуляции импланта, которые были обнаружены методами олтико-сканирующего исследования.

Анализ полученных данных изменений офтальмотонуса и гидродинамики глаз больных ПОУГ после антиглаукоматозных операций непроникающего типа свидетельствует о том, что при использовании КИНЦ в ходе МНСГЭ наблюдается более длительная стабилизация этих показателей в течение всего периода наблюдения по сравнению с группой, где применялся традиционный КИ в ходе аналогичной операции. Частота рецидивов повышения ВГД и его величина начинали возрастать у пациентов контрольной группы с 3-го месяца наблюдения, тогда как в основной группе случаи субкомпенсации впервые наблюдались только к концу первого года наблюдения.

Таким образом, МНГСЭ с имплантацией КИНЦ позволяет в 90,5% случаев достичь стабильного гипотензивного эффекта без дополнительного лечения и в 98% случаев -с использованием лазерной ДГП в качестве второго этапа.

Сопоставление клинико-функциональных показателей, иммунологических исследований и морфологических особенностей формирования путей оттока после АГО у пациентов исследуемых групп по данным сканирующих методов исследования переднего сегмента, позволило выделить позитивные и негативные критерии.

Принимая во внимание то, что к 30-м суткам после операции вновь созданные пути оттока ВГЖ сформированы, проведенными ОКТ-исследованиями впервые установлено, что контуры СП просматриваются четко, подшитый КИ отчетливо виден, его дистальный конец находится между сосудистой оболочкой и склерой, а проксимальный - под лоскутом в проекции шлеммоэа канала. Интрасклеральная полость без включений. На продольном срезе визуализировалась тонкая полоска ТДМ, без проминенции, фильтрационная зона свободна и не прикрыта корнем радужки. Данные показатели являются благоприятными критериями хирургически сформированных путей оттока ВГЖ.

В отдаленные сроки наблюдения у пациентов с нормализированным ВГД отмечены следующие положительные критерии: умеренно приподнятая конъюнктива над зоной проведенного вмешательства, которая прилежит над СП, без признаков конъюнктивально-склерального сращения, оптическим критерием при этом явилась низкая оптическая плотность в зоне исследования. Контуры склерального лоскута и свободно расположенного под ним импланта определяются четко. Интрасклеральная

-15-

полость свободна и не содержит включений пролиферативной ткани. Расположение КИ идентично исходному, без плотного контакта со стенками ИСП, что обеспечивает положительную гидродинамику ВГЖ, которая проходит через имплант и вокруг него по ходу сформированных путей оттока в супрахориоидальное пространство. Другим критерием является состояние фильтрационной зоны ТДМ, без уплотнений и/или утолщений (рис. 3).

Рис. 3. Томограмма пациента Б., 6 месяцев после МНГСЭ с КИНЦ. 1. Равномерная низкая оптическая плотность. 2. В интерфейсе четкие границы контуров. 3. Отсутствие включений в ИСП. 4. Наличие «щели» между поверхностным лоскутом и КИ. 5. Тонкая ТДМ, без уплотнений

При анализе томограмм пациентов с декомпенсацией ВГД через 6 месяцев после АГО были выявлены негативные ОКТ-признаки отсутствия функциональной активности, характеризующиеся: повышенной оптической плотностью тканей в проекции хирургически сформированных путей оттока, вследствие избыточного пролиферативного процесса, который приводит к инкапсуляции импланта или заполнению ИСП новообразованной тканью, а также к сращению КИ с окружающими тканями (отсутствие щелевидного тоннеля между СП и имплантом). Утолщение фильтрационной зоны ТДМ (рис. 4). Аналогичные закономерности прослежены и в свете УБМ-исследований.

Рис. 4. Томограмма пациента А. через 6 месяцев после МНГСЭ с КИ. 1. Оптическая плотность повышена. 2. Наличие включений в ИСП. 3. Отсутствие «щели» между поверхностным лоскутом и КИ. 4. ТДМ утолщена

Результаты иммунологических исследований

Иммунологические исследования выполнены в Научном центре клинической и экспериментальной медицины СО РАМН и Новосибирском филиале МНТК «Микрохирургия глаза».

При лабораторном исследовании СЖ у пациентов с ПОУГ в обеих группах до хирургического вмешательства выявлено достоверное повышение концентраций ИЛ-1р

- 72,5±12,4 (Р<0,05) и ТФР-Р2 - 4075+550 пкг/мл, при значениях нормы составляющих

- 18,2±3,3 и 672±35 пкг/мл (Р<0,05) соответственно.

На 1-е сутки наблюдения в обеих группах произошло снижение «средней» концентраций ИЛ-1 р до значений 56,9±6,5 и 53,7±5,5 пкг/мл соответственно. На 7-е сутки было зафиксировано снижение изучаемого показателя в СЖ пациентов контрольной группы до 38,4±7,9 пкг/мл, а в группе пациентов, которым был имплантирован КИНЦ - до 30,7±8,1 пкг/мл. Через 1 месяц после операции концентрация ИЛ-1Р контрольной группе составляла 31,6±5,1 пкг/мл, в основной группе

- 29,4±3,2.

Снижение концентрации' ИЛ-1 (3 можно расценивать как благоприятный фактор течения послеоперационного периода, что связано с наличием КИ, который исключает контакт раневых поверхностей интрасклерального пространства, а также влиянием комплекса цитокинов, способных регулировать активность иммуновоспалительного процесса.

При аналогично проведенном изучении содержания ТФР-р2 в СЖ обследованных пациентов были получены несколько другие результаты. На 1-е сутки наблюдения в обеих группах произошло снижение «средней» концентраций ТФР-р2 до 3974±349 и 3512±258 пкг/мл соответственно. На 7-е сутки после операции зафиксировано дальнейшее снижение изучаемого показателя у пациентов контрольной группы до 3015±475, а в основной группе - до 2653±321 пкг/мл.

Однако в дальнейшем направленность изменений концентраций этого значимого для активации процессов клеточной пролиферации цитокина была разнонаправленной. Так, в контрольной группе «средняя» концентрации ТФР-р2 в СЖ через 1 месяц составила 4410+648 пкг/мл, что было достоверно выше и отличалось от значений показателя, полученных на 1-е и 7-е сутки наблюдений (Р<0,05). В основной группе пациентов «средняя» концентраций ТФР-Р2 в СЖ через 1 месяц наблюдения составила 1984±437 пкг/мл, что было ниже, чем его содержание до АГО и на 1-е сутки наблюдения (Р<0,05). Поскольку ТФР-Р2 относится к цитокинам, стимулирующим пролиферативную активность, полученные данные о его содержании в СЖ пациентов контрольной группы свидетельствуют о наличии риска избыточного рубцевания в сформированных путях оттока ВГЖ.

Результаты иммунологических исследований подтверждают вовлеченность медиаторов межклеточных взаимоотношений - цитокинов - в развитие локального репаративного процесса после АГО. Выявленная тенденция снижения концентраций провоспалительного цитокина ИЛ-1Р в СЖ позволяет считать, что МНГСЭ с имплантацией КИНЦ способствует снижению воспалительной активности в тканях глаза. Нарастание концентраций ТФР-Р2 через 1 месяц в контрольной группе может являться фактором, стимулирующим пролиферативную активность, приводящую к процессам избыточного рубцевания. Использование КИНЦ на этапе МНГСЭ оказывает

влияние на содержание и баланс ИЛ-1р и ТФР-Р2 и предупреждает развитие избыточного рубцевания после операции. Неинвазивный способ определения концентраций ИЛ-1(3 и ТФР-Р2 в СЖ пациентов с ПОУГ является достоверным прогностическим критерием развития избыточного рубцевания после АГО.

Таким образом, результаты экспериментальных и клинико-иммунологических исследований свидетельствуют о том, что КИНЦ обладают противовоспалительными и антипролиферативными свойствами в отношении развивающихся ответно-воспалительных реакций после хирургического вмешательства, чем и превосходят традиционные импланты, которые осуществляют только влагопропускающую функцию и сохраняют объем интрасклеральной полости, и не способны предотвратить инкапсулирование импланта.

Вышеперечисленные свойства нового КИНЦ способствуют достижению большего процента высоких клинико-функциональных результатов в случае его имплантации на этапе МНГСЭ, что было подтверждено в ходе выполненных исследований.

Применение КИНЦ на этапе МНГСЭ целесообразно на любой стадии открытоугольной глаукомы, особенно при угрозе развития ранних избыточных репаративных процессов в случаях далеко зашедшей стадии глаукомы, при повторных антиглаукоматозных операциях, а также после длительного консервативного или лазерного лечения глаукомы.

Несмотря на то, что в настоящем исследовании разносторонняя оценка эффективности применения КИНЦ ограничилась непроникающей технологией -МНГСЭ, логично предположить, что проведение дальнейших исследований сможет показать, что разработанная комбинация КИ, насыщенного препаратом «Суперлимф», способна найти свое применение в хирургическом лечении закрытоугольной глаукомы в сочетании с проникающими типами операций.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментально (in vitro) доказана возможность насыщения коллагенового импланта препаратом «Суперлимф», определена оптимальная концентрация препарата для насыщения коллагенового импланта, составившая 50 мкг/мл. Установлено, что распределение компонентов препарата в окружающую среду из коллагенового импланта, насыщенного цитокинами в указанной концентрации, осуществляется путем постепенного высвобождения в течение 48 часов.

2. На основании экспериментально-морфологических исследований доказано, что использование коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, способствует уменьшению пролиферации фибробластов и формированию слабодифференцированной соединительнотканной капсулы вокруг импланта, по сравнению с применением традиционных коллагеновых имплантов.

3. Применение коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, в ходе МНГСЭ вызывает снижение основных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р до 29,4±3,2 пкг/мл и ТФР-Р2 до 1984±437 пкг/мл) в слезной жидкости в течение первых 30 суток раннего

послеоперационного периода. Полученные показатели были ниже по сравнению с использованием традиционных коллагеновых имплантов, соответственно на 7 и 55%.

4. На основании клинико-функциональных исследований установлено, что в отдаленные сроки наблюдения частота рецидивов повышения внутриглазного давления после МНГСЭ с применением коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, в 2 раза ниже по сравнению с использованием традиционных коллагеновых имплантов и составляет соответственно 9,5% против 19%.

5. Применение КИНЦ в ходе МНГСЭ является патогенетически обоснованным методом профилактики избыточного рубцевания в хирургии ПОУГ. Локальная интраоперационная цитокинотерапия обеспечивает стабилизацию клинико-функциональных показателей и устойчивый гипотензивный эффект в 90,5% случаев за счет снижения воспалительно-репаративной реакции тканей в раннем послеоперационном периоде и в 98% случаев с использованием лазерной ДГП в качестве второго этапа.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ходжаев Н.С., Ганковская Л.В., Нерсесов Ю.Э., Захидов А.Б., Трунов А.Н., Черных

B.В. Клинико-патогенетическое обоснование использования коллагеновых имплантатов в хирургии первичной открытоугольной глаукомы // Бюллетень СО РАМН.- № 4.~ 2009.-

C. 56-61

2. Захидов А.Б., Ходжаев Н.С., Нерсесов Ю.Э. Морфологические аспекты хирургически сформированных путей оттока в свете передней оптической когерентной томографии Visante ОСТ// Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос.науч. конф. молодых ученых с участием иностр. специал., 2-я: Сб. науч. Работ / Под ред. Х.П. Тахчиди.- М„ 2007,- С. 335-337

3. Ходжаев Н.С., Иванова Е.С. Захидов А.Б. Оптическая когерентная томография в диагностике и оценке эффективности хирургического лечения открытоугольной глаукомы II Федоровские чтения - 2008: Научно-практ. конф. с международным участием, 7-я: Сб. науч. ст.- М., 2008.- С. 165-166

4. Ходжаев Н.С., Нерсесов Ю.Э., Захидов А.Б. Иммунологические аспекты применения коллагеновых имплантов в хирургии первичной открытоугольной глаукоме // Ижевские родники - 2008: Российская научно-практ. конф. с междунар. участием.- Ижевск, 2008.-С. 724-725

5. Ходжаев Н.С., Ганковская Л.В., Нерсесов Ю.Э., Захидов А.Б. Иммунологические аспекты применения коллагеновых имплантов в хирургии первичной открытоугольной глаукомы (клинико-морфологическое исследование) Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатология детского возраста): Рос. научно-практ. конф. с международным участием. Опубл. в Вестнике ОГУ.- 2008,- № 12.- С. 139-140.

6. Захидов А.Б., Ходжаев Н.С., Нерсесов Ю.Э. ОСТ-исследование зоны хирургического вмешательства после микроинвазивной непроникающей глубокой скперэктомии с коллагеновым имплантатом // Актуальные проблемы офтальмологии: Всеросс. науч. конф. молодых ученых., 4-я: Сб. науч. работ.- М., 2009,- С. 135-136

-19-

7. Захидов А.Б., Ходжаев Н.С., Нерсесов Ю.Э. Клинико-функциональная оценка эффективности коллагеновых имплантов в хирургии глаукомы // Там же.- С. 355-356

8. Ходжаев Н.С., Нерсесов Ю.Э., Захидов А.Б. Антипролиферативный эффект локальной цитокинотерапии в экспериментальной модели антиглаукоматозной операции// Федоровские чтения - 2009: Научно-практ. конф. с международным участием, 8-я: Сб. науч. ст.- М., 2009,- С. 225-226

9. Ходжаев Н.С., Нерсесов Ю.Э., Захидов А.Б. Коллагеновые импланты в микрохирургии глаукомы II Там же.- С. 275-276

10. Khodjaev N.S., Zakhidov А.В. Clinical functional evaluation of collagen implant application efficacy in surgery for primary open-angle glaucoma// DOG Congress, 107th: Abstracts, CD-disk.- Leipzig, 2009,- P. 77

Патенты на изобретения

1. «Микроинвазивный способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы» № 2316299, от 10.02.2008 (соавт. Ходжаев Н.С., Нерсесов Ю.Э., Новиков С.В.).

2. «Микроинвазивный способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы» заявка на изобретение № 133840, от 09.03.2009 (соавт. Ходжаев Н.С., Нерсесов Ю.Э.).

Биографические данные

Захидов Азизбек Баходирович, 1980 г. рождения, в 2004 г. окончил лечебный факультет Ташкентского Государственного Медицинского Института по специальности «Лечебное дело» (диплом с отличием).

С 2004 г. по 2006 г. проходил обучение в клинической ординатуре ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

С 2006 г. по 2009 г. проходил обучение в очной клинической аспирантуре ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Подписано в печать 22.04.10 Формат 60x84/16. Бумага офисная «ЗуеШСору». Тираж 100 экз. Заказ № 406 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

В настоящее время распространенность и рост числа больных глаукомой достигает 29% в структуре первичной инвалидности по зрению (Либман Е.С., 2006). Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) составляет 70% от всех видов патологии данного рода (Сомов Е.Е., 2001). По этой причине поиск эффективных методов ее лечения представляется задачей первостепенной важности.

Хирургические вмешательства при глаукоме являются основными методами, позволяющими предотвратить прогрессирование глаукоматозного процесса (Тахчиди Х.П., 1999; Нестеров А.П., 2003). При этом операции непроникающего типа являются базовой технологией ранней хирургии глаукомы (Федоров С.Н., Козлов В.И., 1989). Эффективность антиглаукоматозных операций в значительной степени зависит от процессов тканевой регенерации, которые в условиях дефицита антипролиферативных факторов приводят к избыточному рубцеванию и развитию декомпенсации офтальмотонуса.

Поиск методов профилактики избыточного рубцевания имеет многофакторный характер. Реализация идей снижения объема хирургической инвазии и как следствие минимизация ответной клеточно-пролиферативной реакции нашла полновесное решение в операции, предложенной в 1999 году Тахчиди Х.П. - микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ).

Другим направлением в развитии непроникающих технологий является ряд модифицированных операций, заключающихся в применении различных видов имплантов с целью повышения эффективности антиглаукоматозных операций (АГО). По мнению ряда авторов, использование коллагенового импланта (КИ) на этапе АГО способствует сохранению и поддержанию объема интрасклеральной полости, а также препятствует блокаде сформированных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) пролиферативной тканью (Зенина М.Л., 2001; Чеглаков Ю.А., 2003; Курышева Н.И., 2005). При этом процент нормализации внутриглазного давления (ВГД) колеблется в диапазоне от 20 до 86% (Бессмертный A.M., 2001; Чеглаков Ю.А., 2003; Зенина M.JL, 2003; Анисимова С.Ю., 2004).

Однако по мере накопления клинических результатов появляются данные, свидетельствующие о снижении эффективности применения имплантов, ведущей причиной которого является соединительнотканное инкапсулирование, диагностируемое в 15-45% случаев (Лебедев О.И., 1990) вследствие локального воспалительного процесса (Белый Ю.А., 2004; Mermoud А., 1999).

На основании ряда научных исследований установлено, что одним из наиболее значимых патофизиологических механизмов развития избыточного пролиферативного ответа является нарушение содержания и баланса индукторов межклеточных взаимоотношений - цитокинов (Еричев В.П., 2004; Василенкова Л.В., 2005; Ганковская Л.В., 2008).

Черных В.В. с соавт. (2006) на большом объеме клинико-лабораторных исследований обнаружил повышение активности основных провоспалительных цитокинов у больных глаукомой. Изучая иммуно-метаболические аспекты глаукомы, автор выявил наличие воспалительно-деструктивных процессов, активность и выраженность которых сопряжена со стадией заболевания.

Тахчиди Е.Х. с соавт. (2008) также указывает на исходно повышенный фон провоспалительных цитокинов и увеличение концентрации интегрального показателя нарушения гуморального иммунитета -циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у пациентов с ПОУГ.

В настоящее время появились данные научных исследований, свидетельствующие, что для эффективной профилактики избыточного рубцевания после АГО необходима медикаментозная коррекция, направленная на : снижение активности воспалительно-пролиферативного процесса (Еричев В.ГЬ, Ганковская Л.В. с соавт., 1996; ИвановаЕ.С., 1999; Чеглаков Ю.А., 2003; Василенкова Л.В., 2005). Отмечено, что в развитии избыточного пролиферативного ответа значимая роль принадлежит содержанию и изменению; баланса цитокинов, обладающих про- и противовоспалительными, про- и антипролиферативными свойствами, а также целому ряду биологически активных веществ, определяющих активность иммуновоспалительного процесса при глаукоме (Слепова СКС., 1999; Ловпаче Д.Н., 2000; Еричев В.П., 2001). Анализ данных литературы подтверждает, что выраженность аутоиммунного реагирования у пациентов с ПОУГ непосредственно влияет на исход АГО и возникновение послеоперационных осложнений, а само вмешательство способно приводить к нарастанию активности воспалительных реакций (Курышева Н.И., 2005; Черных В:В.,2007; Ходжаев Н.С., Тахчиди Е.Х. с соавт., 2008; Дугина А.Е., 2009).

В последние годы отмечается растущий интерес офтальмологов к применению препарата1 «Суперлимф» (Per. № 002447/01-2003, Россия), в состав которого входит комплекс иммунопептидов с активностью; ИЛ-Г, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО, ТФР, которые обладают иммуномодулирующим действием на клетки, участвующие; в иммунном ответе, воспалении и регенерации.

Цель исследования - повысить эффективность хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы на основе комбинированного использования коллагеновых имплантов; и локальной иммунокоррекции, обеспечивающих профилактику процессов избыточного рубцевания после антиглаукоматозных вмешательств:

Задачи исследования

1. Экспериментально {in vitro) доказать возможность насыщения коллагенового импланта препаратом «Суперлимф» и разработать оптимальную концентрацию для насыщения цитокинов в материале импланта и изучить основные показатели его фармакокинетики.

2. На основании экспериментально-морфологических исследований изучить влияние коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, на процессы послеоперационной клеточной пролиферации.

3. Оценить в слезной жидкости больных концентрацию цитокинов (ИЛ-lp, ТФР-|32), участвующих в воспалительно-репаративных процессах, до и после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с применением традиционного коллагенового импланта и коллагенового импланта, насыщенного цитокинами.

4. Изучить характер изменений клинико-функциональных показателей больных после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с применением традиционного коллагенового импланта и коллагенового импланта, насыщенного цитокинами.

5. На основании сравнительного изучения изменений клинико-функциональных и лабораторных показателей оценить эффективность и патогенетическую обоснованность применения коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, для профилактики избыточного рубцевания после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии у больных с первичной открытоугольной глаукомой.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые на основании проведенных комплексных клинико-лабораторных исследований обоснована целесообразность применения на этапе микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами препарата «Суперлимф», которые формируют патогенетически адекватный потенциал для подавления ответной воспалительно-пролиферативной реакции и достижения стабильного гипотензивного эффекта.

2. Разработана методика насыщения коллагеновых имплантов препаратом «Суперлимф», при этом определена его эффективная терапевтическая концентрация для сохранения цитокинов в материале импланта, изучена степень их постепенной десорбции в окружающие ткани.

3. В экспериментальной модели антиглаукоматозной операции доказана эффективность влияния коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами на подавление избыточной пролиферативной реакции тканей.

4. При иммунологическом исследовании слезной жидкости пациентов с первичной открытоугольной глаукомой до и в различные сроки после хирургического вмешательства показано, что микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия с использованием коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами не вызывает значимого дисбаланса уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3 и ТФР-(32 в отличие от применения традиционных имплантов.

5. На основании сравнительных клинико-лабораторных и инструментально-диагностических методов исследования показана сохранность в различные сроки после АГО хирургически сформированных путей оттока, свидетельством чего являются стабильность гипотензивного эффекта, эхографических (по данным УБМ) и оптических (по данным ОКТ) характеристик зоны антиглаукоматозной операции, а также снижение концентрации провоспалительных цитокинов.

Практическая значимость результатов работы

1. Предложенные принципы патогенетически ориентированной локальной коррекции иммунологических нарушений, индуцированных хирургической травмой, на основе использования коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами, позволят проводить эффективную профилактику избыточного рубцевания после операции, что обеспечит стабильность гипотензивного результата антиглаукоматозной операции в 90,5% случаев.

2. Внедрение и использование в клинической практике разработанного диагностического алгоритма, включающего иммунологический анализ слезной жидкости и оптико-сканирующие исследования, позволят своевременно, неинвазивно диагностировать атипичное течение послеоперационного периода антиглаукоматозной операции на субклиническом уровне.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Впервые доказана возможность насыщения материала коллагенового импланта препаратом «Суперлимф» с обеспечением пролонгированной терапевтической концентрации, составляющей 50 мкг/мл.

2. Технология микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с использованием коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами способствует в раннем послеоперационном периоде коррекции нарушенного баланса уровня регуляторных цитокинов, влияющих на процессы воспаления и пролиферации на начальной стадии формирования путей оттока внутриглазной жидкости.

3. Использование коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами на этапе микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии является безопасным и эффективным способом профилактики избыточного рубцевания и обеспечивает стабильный гипотензивный эффект с высокими клинико-функциональными результатами.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на совместной конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» и кафедры глазных болезней МГМСУ (Москва, 3 ноября 2009 года).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинической конференции «ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (2009); II и IV Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007, 2009); Научно-практических конференциях «Федоровские чтения» (Москва, 2007, 2009); VI и VII Ежегодной конференции РГО «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб Россия» (Москва, 2008, 2009); Российской научно-практической конференции «Ижевские родники-2008» (Ижевск, 2008); В рамках заседания регионального общества офтальмологов Калужской области (Калуга, 2008), Научно-практической конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2009).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 35 рисунками. Список литературы включает 191 источник, из них: 122 отечественных и 69 иностранных авторов.

выводы

1. Экспериментально {in vitro) доказана возможность насыщения коллагенового импланта препаратом «Суперлимф», определена оптимальная концентрация препарата для насыщения коллагенового импланта, составившая 50 мкг/мл. Установлено, что распределение компонентов препарата в окружающую среду из коллагенового импланта, насыщенного цитокинами в указанной концентрации, осуществляется путем постепенного высвобождения в течение 48 часов.

2. На основании экспериментально-морфологических исследований доказано, что использование коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, способствует уменьшению пролиферации фибробластов и формированию слабодифференцированной соединительнотканной капсулы вокруг импланта, по сравнению с применением традиционных коллагеновых имплантов.

3. Применение коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, в ходе МНГСЭ вызывает снижение основных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р до 29,4±3,2 пкг/мл и ТФР-Р2 до 1984±437 пкг/мл) в слезной жидкости в течение первых 30 суток раннего послеоперационного периода. Полученные показатели были ниже по сравнению с использованием традиционных коллагеновых имплантов, соответственно на 7 и 55%.

4. На основании клинико-функциональных исследований установлено, что в отдаленные сроки наблюдения частота рецидивов повышения внутриглазного давления после МНГСЭ с применением коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, в 2 раза ниже по сравнению с использованием традиционных коллагеновых имплантов и составляет соответственно 9,5% против 19%.

5. Применение КИНЦ в ходе МНГСЭ является патогенетически обоснованным методом профилактики избыточного рубцевания в хирургии ПОУГ. Локальная интраоперационная цитокинотерапия обеспечивает стабилизацию клинико-функциональных показателей и устойчивый гипотензивный эффект в 90,5% случаев за счет снижения воспалительно-репаративной реакции тканей в раннем послеоперационном периоде и в 98% случаев с использованием лазерной ДТП в качестве второго этапа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы отмечается неуклонная тенденция роста и распространенности глаукомы, при этом число пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, стабильно прогрессирует. Сегодняшнее многообразие и изобилие инноваций и модификаций АГО обусловлены неуклонным поиском хирургического решения проблемы обеспечения стойкого гипотензивного эффекта. Одной из ведущих причин, лежащих в основе неудач АГО и рецидива повышения ВГД, являются процессы избыточной пролиферации.

В настоящее время установлено, что выполнение АГО у ряда пациентов с исходно нарушенным иммунным статусом считается рискованным хирургическим вмешательством ввиду возможных осложнений, которые могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде (Еричев В.П., 2004; Курышева Н.И., 2005; Василенкова Л.В., Ганковская Л.В. и др., 2007). Провоцирующим фактором в этих случаях служат ответно-воспалительные реакции тканей на хирургическую травму, от исхода которой зависит активность пролиферативных процессов.

Внедрение в клиническую практику операций непроникающего типа, и в первую очередь, микроинвазивных вмешательств существенно снизило риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений. В этом аспекте большое внимание уделяется МНГСЭ, которая является патогенетически ориентированным хирургическим вмешательством с формированием новых путей оттока с минимальным объемом инвазии и высоким гипотензивным эффектом. Однако, также как и для всех видов непроникающих АГО, остается нерешенной проблема избыточного рубцевания в сформированных путях оттока ВГЖ. В процесс регенерации вовлекаются конъюнктива, склеральный лоскут, внутренняя поверхность интрасклеральной полости, а также трабекуло-десцеметова мембрана. Все это может приводить в ряде случаев к повторному повышению офтальмотонуса и необходимости выполнения дополнительных гипотензивных мероприятий (Иванова Е.С., 1999; Еричев В.П., 2000; Анисимова С.Ю., 2004; Егоров Е.А., 2004).

Необходимо учитывать, что в развитии раневого процесса принимают участие ткани глаза (конъюнктива, склера, эндотелий роговицы и др.), которые исходно вовлечены в процессы нарушения иммунного гомеостаза и обладают недостаточным иммунитетом вследствие действия клеток-иммуносупрессоров, инфильтрирующих зону хирургического вмешательства. В связи с этим привлекают внимание экспериментальные и клинические данные о роли эндогенных цитокинов в регуляции воспалительных и пролиферативпых реакций в послеоперационном периоде (Балашова JI.M., 1998; Курышева Н.И., Ганковская JI.B., Ковальчук Л.В.и др., 2003; Василенкова JI.B., 2005; Bonig Н., et al., 1998).

Иммунологические исследования в области глаукомы немногочисленны. Тем не менее, мнения исследователей единодушны в том, что изменение антигенной структуры тканей УПК вследствие инволюционных процессов и сосудистых нарушений становятся предпосылкой к развитию аутоиммунных реакций (Стукалов С.Е., Захарова И.А., 1986; Захарова И.А., 1989; Образцова Е.Н., 1996; Лебедев О.И., 2005; Черных В.В., Трунов А.Н. и др. 2006; Cordeiro M.F. et al., 1999). Однако роль указанных изменений в развитии глаукомы, течении послеоперационного периода остаётся недостаточно изученной и в клинической практике не учитывается.

В настоящее время существует достаточное количество работ о патогенезе глаукомы и развитии раневого процесса, где немаловажное значение приобретают иммунологические аспекты. Нарушение локального иммунного статуса у пациентов с глаукомой играет большую роль, как в характере прогрессирования заболевания, так и в особенностях послеоперационного течения в иммунозависимых структурах тканей глаза

Ловпаче Д.Н., 2000; Еричев В.П., Слепова О.С. и др., 2001; Ходжаев Н.С., Тахчиди Е.Х. с соавт., 2008).

Проанализировав данные литературы, можно отметить, что для подавления избыточных репаративных процессов используется множество различных средств. В настоящее время офтальмологи отдают предпочтение использованию различных имплантов, применение которых на этапе хирургического вмешательства считается эффективным методом борьбы с фибробластическим перерождением сформированных путей оттока (Козлов В.И., 1990; Чеглаков Ю.А., 2000; Зенина М.Л., 2001; Анисимова С.Ю., 2004; Еременко А.И., 2004).

Дальнейшее изучение вопросов профилактики избыточного рубцевания проводилось в направлении поиска естественных биологически активных веществ (или их стимуляторов), способных модулировать процесс заживления раны таким образом, чтобы обеспечить образование репаративной ткани, содержащий незначительный объем пролиферативной ткани, обладающей большей проницаемостью. Следовательно, оказывая влияние на процессы воспаления и регенерации, можно значительно повысить, прежде всего, гипотензивную эффективность хирургического лечения глаукомы. Одним из путей такого воздействия может быть использование препарата «Суперлимф».

Экспериментально-морфологическими и клиническими исследованиями доказано, что препарат «Суперлимф» с его цитокинотерапевтическим действием на хирургически сформированные пути оттока тормозит активность процессов альтерации, экссудации и заживления эксцизированной раны, и его можно применять в клинике как профилактическое средство избыточного рубцевания после АГО (Еричев В.П., Ганковская Л.В., 1999; Ковальчук Л.В., 2000; Василенкова Л.В., 2005). Описанные методики инсталляционного применения препарата «Суперлимф» при проникающих операциях послужили обнадеживающим методологическим посылом настоящего исследования, направленного на изучение локального интрасклерального действия цитокинотерапии как эффективного способа подавления избыточных репаративных процессов в хирургически сформированных путях оттока.

Цель исследования - повысить эффективность хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы на основе комбинированного использования коллагеновых имплантов и локальной иммунокоррекции, обеспечивающих профилактику процессов избыточного рубцевания после антиглаукоматозных вмешательств.

Для достижения указанной цели исследования задачи решались в следующей последовательности:

1. Экспериментально (in vitro) доказать возможность насыщения коллагенового импланта препаратом «Суперлимф» и разработать оптимальную концентрацию для насыщения цитокинов в материале импланта и изучить основные показатели его фармакокинетики.

2. На основании экспериментально-морфологических исследований изучить влияние коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, на процессы послеоперационной клеточной пролиферации.

3. Оценить в слезной жидкости больных концентрацию цитокинов (ИЛ-1(3, ТФР-|32), участвующих в воспалительно-репаративных процессах, до и после МНГСЭ с применением традиционного коллагенового импланта и коллагенового импланта, насыщенного цитокинами.

4. Изучить характер изменений клинико-функциональных показателей больных после МНГСЭ с применением традиционного коллагенового импланта и коллагенового импланта, насыщенного цитокинами.

5. На основании сравнительного изучения изменений клинико-функциональных и лабораторных показателей оценить эффективность и патогенетическую обоснованность применения коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, для профилактики • избыточного рубцевания после МНГСЭ у больных с первичной открытоугольной глаукомой.

Нами впервые предложен способ насыщения КИ препаратом «Суперлимф», обладающим иммунокорригирующим, противовоспалительным и антипролиферативным действием. Предварительно насыщенный КИ имплантируется в интрасклеральное пространство на этапе МНГСЭ. Такое сочетание локальной цитокинотерапии с микроинвазивным непроникающим вмешательством способствует профилактике избыточной пролиферации и обеспечит стабильный гипотензивный эффект операции (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке на изобретение № 2316299 от 10.02.2008).

Диссертационное исследование включает экспериментальные и клинические разделы, с использованием гисто-морфологических методов изучения тканей глаз экспериментальных животных, а также иммунологический анализ слезной жидкости пациентов с ПОУГ до операции и в различные сроки послеоперационного периода.

Экспериментальная часть исследований заключалась в разработке методики насыщения КИ препаратом «Суперлимф»; изучении влияния КИНЦ на характер пролиферативного процесса после экспериментальной модели АГО, которые включали два последовательных этапа и выполнялись in vitro и in vivo.

Методологическая основа насыщения КИ рекомбинантными цитокинами препарата «Суперлимф» базируется на исходно одинаковой биологической природе используемых материалов и способе их комбинации. Во-первых, основным составляющим элементом КИ является диализированный коллаген склеральной ткани свиньи; а источником получения цитокинов для препарата - свиная кровь. Во-вторых, наличие в КИ микропор-капилляров, диаметр которых позволяет компонентам препарата проникать и депонироваться в импланте. В-третьих, выбранные материалы имеют большой процент гомологии с тканями человека.

Для проведения лабораторного анализа и количественного определения уровня концентрации рекомбинантных цитокинов в КИ проводился ИФА с использованием коммерческих тест-систем ELISA производства "Biosorce" (Бельгия) по инструкции производителя.

Методика насыщения КИ с водным раствором препарата «Суперлимф». Первым этапом готовили водный раствор изучаемого вещества в трех концентрациях: 100, 50 и 25 мкг/мл. На 96-луночный плоскодонный планшет вносили по 200 мкл препарата в трех концентрациях на трех параллелях для различного времени инкубации: 1, 3, 24 и 48 часов. Все 16 образцов КИ укладывали в лунки, из них 12 опытные КИ и 4 - для контроля. Инкубацию проводили в термостате при температуре 37 °С.

Для оценки характера высвобождения цитокинов из материала импланта был проведен второй этап эксперимента, который заключался в определении способности КИНЦ сохранять активные компоненты лекарственного вещества в пористом материале импланта с учетом 4-кратного перемещения опытных образцов из одного раствора Хенкса в другой.

Через 1 час после инкубации три образца КИНЦ в различных концентрациях (100, 50 и 25 мкг/мл) были перемещены в следующие три лунки, содержащие 200 мкл изотонического раствора Хенкса. Затем, каждые 15 мин. (всего 4 раза) опытные КИ перемещали в следующие четыре лунки. Необходимо отметить, что все образцы раствора Хенкса, в которых находились опытные КИ, подвергали заморозке для дальнейшей постановки ИФА на содержание ТФР-Р1.

Через 3 часа инкубации была выполнена аналогичная процедура с тремя опытными образцами в следующей параллели лунок, также с 4-кратным перемещением КИНЦ из раствора в раствор каждую четверть часа. В шести последних лунках оставалось по три образца КИНЦ, которые были инкубированы на длительные сроки (24 и 48 часов) в растворе Хенкса. Через одни и двое суток процедуру «вымывания» цитокинов из материала опытных КИ повторяли по вышеизложенной схеме. Завершающий этап данного исследования состоял в проведении ИФА оставшихся растворов для определения в них наличия цитокина ТФР-pi.

Эксперимент in vitro проведен на базе кафедры иммунологии ГОУ ВПО РГМУ совместно с д.м.н., профессором Ганковской Л.В., м.н.с. Карташовым Д.Д.

Известно, что КИ обладает влагопропускающей способностью и предполагает вероятность вымывания компонентов препарата из материала КИ. Учитывая, что при нахождении в ИСП опытные образцы КИ с цитокинами будут подвержены постоянному однонаправленному току ВГЖ, нами проведены дополнительные испытания in vitro для оценки степени и темпов высвобождения из КИНЦ компонентов препарата в условиях постоянной перфузии.

Предварительно КИ насыщали в течение 60 минут в водном растворе препарата «Суперлимф» в дозе 50 мкг/мл. Затем на иглу одноразовой перфузионной системы «надевали» силиконовую трубочку, заполненную КИНЦ таким образом, чтобы ток жидкости (физиологический раствор) осуществлялся непосредственно только через него. Длительность теста -24 часа. Необходимо отметить, что при прохождении жидкости через КИ в тестовой системе были заданы условия для максимально возможного объема (245 мл) протекающей жидкости в естественных условиях. В ходе испытаний в сроки через 1, 3 и 24 часа отбирали порцию жидкости, прошедшую через имплант, в объеме 200 мкл для проведения ИФА, где определяли уровень сохранности изучаемого показателя ТФР-pi.

Таким образом, по результатам лабораторных исследований экспериментальной части настоящего исследования разработана методика насыщения КИ цитокинами препарата «Суперлимф» и определена его оптимальная концентрация, составляющая 50 мкг/мл. В образцах растворов по данным ИФА установлено, что содержание высвобожденных из КИ цитокинов с учетом 4-кратного перемещения, не имело резких колебаний уровня исследуемого показателя ТФР-(31. Отмечено постепенное снижение его уровня, которое в свою очередь было достаточным для сохранения иммуномодулирующего эффекта на окружающие ткани. Кроме того, доказана возможность насыщения цитокинами препарата «Суперлимф» пористой структуры КИ. Установлено, что средняя концентрация (50 мкг/мл) является оптимальной для длительного сохранения в КИ цитокинов и их последующего высвобождения.

В ходе дополнительных испытаний in vitro нами определена скорость «вымывания» цитокинов из опытного КИ, которая составила 22,14, 12,45 и 6,56 пкг/мл, соответственно срокам 1,3 и 24 часа. Выявление указанных концентраций ТФР-(31 в исследуемых образцах жидкости свидетельствует о сохранности лекарственного вещества в материале КИ, что является экспериментальным подтверждением механизма постепенного высвобождении цитокинов из КИНЦ, при его имплантации в ИСП.

Экспериментальные исследования in vivo проведены в соответствии с «Руководством по экспериментальному изучению новых фармакологических веществ» (Москва, 2005) и действующим законодательством РФ. Работа представляла собой морфологическое исследование и заключалась в интрасклеральной имплантации КИНЦ в ходе экспериментальной АГО, которая выполнена на 6 кроликах (12 глаз) породы шиншилла весом 2700-3100 гр. Все операции выполнены совместно с научными сотрудниками Калужского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

Через 14 и 30 дней после начала эксперимента животных выводили из эксперимента, глаза энуклеировали и подвергали морфологическому исследованию, в ходе которого оценивали реакцию тканей на опытные и стандартные КИ, а также характер воспалительно-пролиферативных процессов вокруг них.

Морфологические исследования проведены на базе лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза Научно-экспериментального отдела ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

Гистологические исследования проводили в сроки 14 и 30 суток после операции. Указанные сроки выбраны с учетом продолжительности асептического воспаления в области имплантов, развития репаративных процессов и формирования полноценного послеоперационного рубца. По данным световой микроскопии выявлена разница в характере заживления тканей после имплантации опытных КИНЦ и контрольных образцов.

На 14-е сутки, при сравнительном анализе выявлено, что в опытной группе пролиферативная ткань представлена единичными фибробластическими элементами, в отличие от контрольной, где инкапсуляции импланта не обнаружено. Вокруг стандартных КИ отмечено наличие более выраженной фибробластической реакции с формированием капсулы.

На 30-е сутки в опытной и контрольной группах выявлены различия в формировании капсулы. Вокруг КИНЦ сформирована тонкая капсула, которая состояла из одного, реже из двух слоев фиброзных волокон. На некоторых участках капсула была неполноценной или фрагментированной. В контроле имплант был покрыт сформированной цельной капсулой, которая состояла из 3-4 слоев зрелых фибрилл.

По результатам морфологических исследований было установлено, что цитокины, находящиеся в коллагеновом импланте, сохраняют антипролиферативную активность при данной форме введения, что препятствует образованию выраженной соединительнотканной капсулы вокруг импланта.

Отсутствие плотной соединительнотканной капсулы способствует сохранению влагопропускающей способности КИНЦ, а его применение в клинике может способствовать удлинению сроков функционирования импланта после АГО.

Клиническая часть работы базируется на комплексном обследовании и лечении 195 глаз (175 пациентов) с ПОУГ различных стадий заболевания.

До и в различные сроки после хирургического вмешательства проводили офтальмологическое обследование, включавшее: визометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковые и оптические методы сканирования переднего отрезка глаза, а также ретинотомографию ДЗН. Кроме офтальмологических методов проведены иммунологические исследования СЖ больных глаукомой.

Все обследованные пациенты были разделены на основную и контрольную группы. Основную группу составили 105 глаз (53,84%) 95 пациентов, которым выполнялась МНГСЭ с подшиванием КИ, насыщенного цитокинами. Контрольную группу составили 90 глаз (46,15%) 80 пациентов, которым было проведено аналогичное хирургическое вмешательство с подшиванием КИ без цитокинов.

По поло-возрастному составу и клинико-анамнестическим характеристикам сравниваемые группы были идентичны.

Микроинвазивная НГСЭ с подшиванием КИ в ходе хирургического вмешательства проводилась по методике, разработанной Х.П. Тахчиди с соавт. (1999). Все пациенты прооперированны в отделе хирургии глаукомы ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» за период 2006-2009 гг.

В основной группе (105 глаз) начальная стадия глаукомы была диагностирована на 17 глазах (16,2%), развитая - на 33 (31,4%), далеко зашедшая - на 55 глазах (52,4%). В группе сравнения (90 глаз) начальная стадия глаукомы была выявлена на 15 глазах (16,6%), развитая - на 28 (31,1%), далеко зашедшая - на 47 глазах (52,2%).

Несмотря на проводимую перед операцией гипотензивную терапию, в большинстве глаз обеих групп не удавалось достичь нормализации ВГД.

Так, внутриглазное давление было достаточно высоким в обеих группах, в основной группе составило в среднем 29,77±4,8 мм рт.ст., в контрольной -28,91±5,2 мм рт.ст (Р<0,001). При этом повышение ВГД было обусловлено, в основном, усилением ретенции трабекулярной зоны и повышением сопротивления оттоку водянистой влаги, на что указывала сниженная величина коэффициента легкости оттока в глазах обеих групп, составившая в среднем в обеих группах 0,10±0,03 мм3/мин/мм рт.ст. (статистически значимо ниже нормы, Р<0,05).

Снижение остроты зрения, диагностированное в большинстве глаз обеих групп, было обусловлено наличием сопутствующей глазной патологии. На 125 глазах (64,1%) из общего количества пациентов обеих групп снижение остроты зрения независимо от стадии глаукомы было обусловлено состоянием зрительного нерва, а именно степенью развития глаукомной оптической нейропатии - 43 глаза (34,4%), возрастным помутнениями в хрусталике с различной степенью плотности - 51 глаз (40,8%), миопией высокой степени - 17 глаз (13,6%) и ВМД сетчатки - на 14 глазах (11,2%).

Средние значения биометрических показателей в обеих группах были практически одинаковыми. Средняя длина глаза в основной группе составила 23,75±0,57 мм, в контрольной - 23,71 ±0,72 мм (Р=0,4). Истинная глубина передней камеры в обеих группах в среднем была равна 2,94±0,36 мм.

По данным гониоскопии и ОКТ-исследования переднего отдела глаза во всех случаях УПК был открыт на всем протяжении, без гониосинехий.

Техника проведения МНГСЭ заключалась в следующем. Анестезия ограничивалась лишь трехкратными инстилляциями растворов дикаина 1%, лидокаина 4% и маркаина 0,25%.

В верхнем сегменте глазного яблока в 1-2 мм от лимба проводили разрез конъюнктивы, которую отсепаровывали вместе с теноновой оболочкой. Выполняли предварительную коагуляцию сосудов с дальнейшим формированием поверхностного склерального лоскута размером 2x3 мм на Уз толщины склеры. Отсепаровывали наружный лоскут до роговичной части лимба, с вхождением в прозрачные слои роговицы на 1 мм. Далее из подлежащих слоев склеры выкраивали глубокий лоскут склеры трапециевидной формы основанием к лимбу. На вершине этого лоскута склеру иссекали до поверхности сосудистой оболочки. Затем от круговой связки отсепаровывали лоскут вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани до десцеметовой мембраны. Фильтрация ВГЖ визуально контролировалась по наполнению влагой тупфера. Протяженность обнаженного участка десцеметовой мембраны не превышала 2,5 мм, а по ширине не более 1,5 мм.

Далее пациентам основной группы в сформированное интрасклеральное ложе подшивали КИНЦ прямоугольной формы размером 1,0x2,0x0,4 мм, который фиксировали одним узловым швом (100) к глубоким слоям склеры. При этом дистальный конец КИ погружали в зону колобомы склеры и размещали между сосудистой оболочкой и склерой, а проксимальный конец располагали в интрасклеральной полости между поверхностным склеральным лоскутом и глубокими слоями склеры в проекции шлеммова канала. Такое положение импланта обеспечивает фильтрацию по всему объему материала от десцеметовой мембраны непосредственно в супрахориоидальное пространство.

В контрольной группе в сформированное ложе укладывался обычный КИ, который также фиксировался швом 10-0. В ходе завершающего этапа операции на склеральный лоскут накладывали два узловых шва, на конъюнктиву — кисетный шов. Под конъюнктиву вводили 0,2 мл раствора дексазона с 0,2 мл раствора антибиотика. На глаз накладывали асептическую повязку.

В ходе проведенных нами хирургических вмешательств ни в одном случае не было выявлено интраоперационных осложнений.

Сроки наблюдения соответственно группам составили 3 и 4 года. При этом 162 глаза (83% от общего количества прооперированных глаз) обследованы через 2,5 года после операции и находились под наблюдением до настоящего времени, из них 85 глаз основной группы (80,9%).

Тактика ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде зависела от типа подшиваемого импланта. Так, в ближайшие сутки после операции всем пациентам контрольной группы назначали инсталляции антибактериальных и противовоспалительных препаратов, до полного исчезновения признаков воспаления. В основной группе инсталляции ограничены только антибактериальной терапией. Учитывая противовоспалительное действие цитокинов, заявленное разработчиками и подтвержденное в целом ряде последующих исследований, в раннем послеоперационном периоде пациентам после МНГСЭ с КИ, насыщенных цитокинами, дополнительная терапия не назначалась. Отсутствие выраженной воспалительной реакции тканей у пациентов основной группы без инсталляций противовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде связано с наличием в КИ компонентов препарата «Суперлимф», которые способствуют более быстрому купированию локальных воспалительных реакций.

Биомикроскопически на всех глазах обеих групп в зоне выполненной операции с первых суток формировалась умеренно приподнятая и разлитая конъюнктивальная ФП, существенной разницы в ее размерах не выявлено. На 7-е сутки после операции в обеих группах компенсация офтальмотонуса была достигнута на всех глазах, независимо от стадии глаукомы. Снижение ВГД в среднем составило 12,2±1,3 мм рт.ст.

Оценка состояния хирургически сформированных путей оттока ВГЖ в первую неделю после операции по данным ОКТ-сканирований позволила зафиксировать следующее. Во всех случаях визуализировалось наличие выраженных субконъюнктивальных полостей со скоплением ВГЖ, контуры интерфейса не обладали четкими границами, что обусловлено отеком и воспалительной реакцией тканей на привнесенную травму, однако в большинстве случаев очертания КИ и полоска ТДМ были определяемы.

Анализируя характер возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде, мы обратили внимание, что частота выявления ЦХО в обеих группах практически не отличалась. Послеоперационная гипотония с признаками ЦХО в основной группе была выявлена в 3 случаях (2,8%), в контрольной группе - в 4 (4,4%), однако на одном глазу была диагностирована ОСО. Во всех случаях ЦХО прилегла после консервативной терапии.

Через 1 месяц после операции средний уровень ВГД в основной группе составил 12,6±1,3 мм рт.ст, в контрольной группе - 13,1 ±1,6 мм рт.ст. Гипотензивная эффективность в обеих группах (без дополнительной медикаментозной терапии) была в 100% случаев.

Следует отметить, что усиление воспалительной реакции в послеоперационном периоде может стать причиной избыточной пролиферации клеточных элементов, что в последующем будет способствовать формированию вокруг импланта соединительнотканной капсулы с облитерацией путей оттока и повторным повышением ВГД. Таких явлений у пациентов основной группы мы не наблюдали, в то время как в группе контроля через 1,5 месяца после операции было отмечено повышение ВГД до 26 мм рт.ст. у 1 пациента (1,1%) молодого возраста с развитой стадией заболевания и исходно повышенными цифрами ВГД. В этом случае по данным ОКТ-сканирования обнаружено интимное сращение КИ со стенками интрасклеральной полости, потребовавшее проведение лазерной ДГП, после которой уровень офтальмотонуса нормализовался.

В одном случае причиной декомпенсации стало блокирование ТДМ корнем радужки. Для купирования этого осложнения были назначены миотики, после чего отток ВГЖ был нормализован и ВГД снижено.

В сроки до 3 месяцев после операции компенсация офтальмотонуса была в 100% случаев в основной группе и в среднем составила 13,2±1,4 мм рт.ст., при этом снижение и стабилизация ВГД сопровождались значительным повышением коэффициента легкости оттока - 0,28±0,02 мм3/мин/мм рт.ст. (Р<0,05). В контрольной группе средний уровень ВГД составил 14,2±1,5 мм рт.ст. (Р<0,001), однако нормализация выявлена только в 97,7%), а коэффициент легкости оттока в среднем был ниже, чем в основной группе и равнялся - 0,27±0,02 мм3/мин/мм рт.ст. (Р<0,001).

Оценивая состояние границ периферического зрения, как более объективного критерия стабилизации глаукоматозного процесса, мы отметили, что к 3 месяцам после операции ухудшения данного показателя в обеих группах не отмечено.

К 6-му месяцу наблюдений в основной группе у всех пациентов ВГД сохранялось стабильным без медикаментозной терапии, в среднем составив 14,4±1,5 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока - 0,25±0,02 мм3/мин/мм рт.ст./мм рт.ст.

В контрольной группе к 6-му месяцу наблюдений имело место умеренное повышение ВГД до 26 мм рт.ст. на 3 глазах (3,3%). Из-за утолщения фильтрационной зоны ТДМ на этих глазах была выполнена YAG-лазерная ДТП, после чего достигнута нормализация офтальмотонуса.

Таким образом, у пациентов контрольной группы в пределах указанных сроков наблюдения ВГД было нормализовано непосредственно операцией в 96,6% случаев, а с учетом лазерной ДТП - в 100% случаев. Несмотря на это, показатели ВГД все же были выше, в среднем составив 16,5±0,9 мм рт.ст. (Р<0,05), а коэффициент легкости оттока был ниже -0,23±0,02 мм3/мин/мм рт.ст. (Р<0,05).

В ходе дальнейших наблюдений было отмечено, что через 1 год после операции ситуация в группах существенно не менялась: в основной группе ВГД составляло в среднем 16,1±1,2 мм рт.ст., а в контрольной - 17,9±0,8.

Повышение ВГД объяснялось снижением коэффициента легкости оттока. Средние значения KJTO в основной группе составили 0,22±0,02 мм3/мин/мм рт.ст., в контрольной - 0,19±0,02 (Р<0,02). Однако в контрольной группе было отмечено значительное снижение величины KJIO до 0,16 мм3/мин/мм рт.ст. (Р<0,05) на глазах с далеко зашедшей стадией глаукомы.

В сроки наблюдения от 1 года до 2,5 лет у прооперированных пациентов основной группы повышение ВГД до 24-27 мм рт.ст. отмечено на 3 глазах (2,85%) с далеко зашедшей стадиями ПОУГ. На этих глазах была выполнена YAG-лазерная ДТП, а в одном случае (0,95%) потребовалось проведение повторной АГО, после чего ВГД было нормализировано и оставалось в дальнейшем в пределах нормы. Причиной декомпенсации офтальмотонуса в этих случаях явилось утолщение и уплотнение ТДМ, выявленное по данным ОКТ-сканирования.

В эти сроки в контрольной группе на 3 глазах (3,3%) с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукоматозного процесса было зафиксировано повышение офтальмотонуса до 29 мм рт.ст. На этих глазах также была проведена YAG-лазерная ДТП, после чего ВГД было нормализировано. Однако в 2 случаях провели повторное хирургическое вмешательство, ввиду неэффективности лазерного и консервативного лечения. Причинами декомпенсации офтальмотонуса в этих случаях явилась облитерация путей оттока ВГЖ вследствие разрастания пролиферативной ткани, утолщения ТДМ, а также инкапсуляции импланта, которые были зафиксированы ОКТ-исследованиями.

Таким образом, через 1 год после антиглаукоматозной операции более стабильный гипотензивный эффект наблюдался у пациентов основной группы: из 105 исследуемых только у 5 (4,7%) произошла субкомпенсация

ВГД, потребовавшая проведения дополнительного лазерного и гипотензивного лечения. В контрольной группе после операции также наблюдался гипотензивный эффект, но число проведенного лазерного и медикаментозного лечения было больше - 9 (10%).

В целом, анализируя показатели гидродинамики у пациентов с различными стадиями ПОУГ через 2,5 года после операции, отмечено повышение тонометрических показателей, не превышающих пороговые уровни и остававшихся в пределах нормы. Однако у 7 пациентов (из них 3 случая (3,5%) в основной группе и 4 (5,1%) - в контрольной) из общего количества по данным тонографии отмечено максимальное снижение KJIO до 0,12-0,15 мм3/мин/мм рт.ст. Всем пациентам была назначена дополнительная медикаментозная терапия гипотензивными препаратами.

Анализ полученных данных изменений офтальмотонуса и гидродинамики глаз больных ПОУГ после антиглаукоматозных операций непроникающего типа свидетельствует о том, что при использовании КИНЦ в ходе МНСГЭ наблюдаются выраженное улучшение и длительная стабилизация этих показателей в течение всего периода наблюдения по сравнению с группой, где применялся традиционный КИ в ходе аналогичной операции. По полученным данным частота рецидивов повышения и величина ВГД начинала возрастать у пациентов контрольной группы с 3-го месяца наблюдения, тогда как в основной группе случаи субкомпенсации впервые наблюдались только к концу первого года наблюдения.

Таким образом, МНГСЭ с имплантацией КИНЦ позволяет в 90,5% случаев достичь стабильного гипотензивного эффекта без дополнительного лечения и в 98% случаев - с использованием лазерной ДТП в качестве второго этапа.

Сопоставление клинико-функциональных показателей, иммунологических изменений в СЖ, морфологических особенностей формирования путей оттока в послеоперационном периоде АГО у пациентов исследуемых групп, позволило выделить позитивные и негативные ОКТ-критерии.

Принимая во внимание то, что к 30-м суткам после хирургического вмешательства вновь созданные пути оттока ВГЖ сформированы, проведенными ОКТ-исследованиями установлено, что контуры склерального лоскута просматриваются четко, подшитый КИ отчетливо виден, его дистальный конец находится между сосудистой оболочкой и склерой, а проксимальный - под лоскутом в проекции шлеммова канала. Интрасклеральная полость во всех случаях была объемна, без включений. На продольном срезе томограмм визуализировалась тонкая полоска ТДМ, без проминенции, фильтрационная зона была свободна, не прикрыта корнем радужки. Данные показатели являются благоприятными критериями хирургически сформированных путей оттока ВГЖ.

В отдаленные сроки наблюдения у пациентов с нормализированным ВГД отмечены следующие положительные критерии: умеренно приподнятая конъюнктива над зоной проведенного вмешательства, которая прилежит над склеральным лоскутом, без признаков конъюнктивально-склерального сращения, оптическим критерием при этом явилась низкая оптическая плотность в зоне исследования. Контуры склерального лоскута и свободно расположенного под ним импланта определяются четко. Интрасклеральная полость свободна и не содержит включений пролиферативной ткани. Расположение КИ идентично исходному, без плотного контакта со стенками ИСП, что обеспечивает положительную гидродинамику ВГЖ, которая проходит не только через имплант, но и вокруг него по ходу сформированных путей оттока в супрахориоидальное пространство. Другим критерием является состояние фильтрационной зоны ТДМ, без уплотнений и/или утолщений.

При анализе томограмм пациентов с декомпенсацией ВГД через 6 месяцев после АГО были выявлены негативные ОКТ-признаки отсутствия функциональной активности, характеризующиеся: повышенной оптической плотностью тканей в проекции хирургически сформированных путей оттока, вследствие избыточного пролиферативного процесса, который приводит к инкапсуляции импланта или заполнению ИСП новообразованной тканью, а также к сращению КИ с окружающими тканями (отсутствие щелевидного тоннеля между СЛ и имплантом). Утолщение фильтрационной зоны ТДМ. Аналогичные закономерности прослежены и в свете УБМ исследований.

Иммунологические исследования. Известно, что одним из пусковых механизмов развития активности воспалительно-пролиферативного ответа является нарушение баланса индукторов межклеточных взаимоотношений - цитокинов. Однако полновесных данных о роли регуляторных цитокинов и их соотношения в слезной жидкости применительно к вопросу процессов пролиферации после МНГСЭ в доступной литературе нами не обнаружено.

Забор слезной жидкости выполняли до и на 1, 7-е сутки и 1 месяц после операции. Исследуемые больные были разделены на две группы. В основную группу вошли 42 пациента (40%), которым была выполнена МНГСЭ с подшиванием КИНЦ, в контрольной группе 35 пациентам (38,8%) была проведена МНГСЭ с имплантацией традиционного КИ. Иммунологические исследования были направлены на выявление концентрации цитокинов ИЛ-1(3 и ТФР-|32.

ИЛ-1(3 - провоспалительный цитокин, формирует сеть цитокиновых сигналов, отвечающих за развитие воспалительных реакций.

ТФР-(32 — трансформирующий фактор роста, противовоспалительный цитокин, отвечает за пролиферативные процессы в тканях. Оказывает воздействие на рост и дифференцировку клеток.

При лабораторном исследовании СЖ у пациентов обследованных групп с ПОУГ до хирургического вмешательства выявлено достоверное нарастание концентраций ИЛ-1(3 - 72,5±12,4 (Р<0,05) и ТФР-(32 - 4075±550 пкг/мл, при значениях нормы составляющих - 18,2±3,3 и 672±35 пкг/мл (Р<0,05) соответственно.

На 1-е сутки наблюдения в обеих группах произошло снижение «средней» концентраций ИЛ-1(3 до значений 56,9±6,5 и 53,7±5,5 пкг/мл соответственно. На 7-е сутки было зафиксировано снижение изучаемого показателя в СЖ пациентов контрольной группы до 38,4±7,9 пкг/мл, а в группе пациентов, которым был имплантирован КИНЦ, — до 30,7±8,1 пкг/мл. Через 1 месяц после операции концентрация ИЛ-ip контрольной группе составляла 31,6±5,1 пкг/мл, в основной - 29,4±3,2.

Выявленное снижение концентрации ИЛ-ip можно расценивать как благоприятный фактор течения послеоперационного периода, что связано с наличием КИНЦ, который исключает контакт раневых поверхностей интрасклерального пространства, а также влиянием комплекса цитокинов, способных регулировать активность иммуновоспалительного процесса.

При аналогично проведенном изучении содержания ТФР-(32 в СЖ обследованных пациентов были получены несколько другие результаты. На 1-е сутки наблюдения как в контрольной, так и в основной группах произошло снижение «средней» концентраций ТФР-02 до 3974±349 и 3512±258 пкг/мл соответственно. На 7-е сутки после операции зафиксировано дальнейшее снижение изучаемого показателя у пациентов контрольной группы до 3015±475, а в основной группе - до 2653±321 пкг/мл.

Однако в дальнейшем направленность изменений концентраций этого значимого для активации процессов клеточной пролиферации цитокина была разнонаправленной. Так, в контрольной группе «средняя» концентрации ТФР-|32 в СЖ через 1 месяц составила 4410±648 пкг/мл, что было достоверно выше и отличалось от значений показателя, полученных на 1-е и 7-е сутки наблюдений (Р<0,05). В основной группе пациентов «средняя» концентраций ТФР-|32 в СЖ через 1 месяц наблюдения составила 1984±437 пкг/мл, что было ниже, чем его содержание до АГО и на 1-е сутки наблюдения (Р<0,05). Поскольку ТФР-р2 относится к цитокинам, стимулирующим пролиферативную активность, полученные данные о его содержании в СЖ пациентов контрольной группы свидетельствуют о наличии риска избыточного рубцевания в сформированных путях оттока ВГЖ.

Таким образом, результаты иммунологических исследований подтверждают вовлеченность медиаторов межклеточных взаимоотношений - цитокинов - в развитие локального репаративного процесса после АГО. Выявленная тенденция снижения концентраций провоспалительного цитокина ИЛ-1(3 в СЖ позволяет считать, что имплантация КИНЦ способствует снижению воспалительной активности в тканях глаза. Нарастание концентраций ТФР-(32 через 1 месяц в контрольной группе пациентов может являться фактором, стимулирующим пролиферативную активность, приводящую к процессам избыточного рубцевания. Кроме того, при использовании КИНЦ, оказывается влияние на содержание и баланс ИЛ-1(3 и ТФР-(32, тем самым предупреждается развитие процессов избыточного рубцевания после проведения АГО. Важно отметить, что неинвазивный способ определения концентраций ИЛ-1(3 и ТФР-(32 в СЖ пациентов с ПОУГ является достоверным прогностическим критерием развития избыточного рубцевания после проведения АГО.

Результаты экспериментальных и клинико-иммунологических исследований свидетельствуют о том, что КИНЦ обладают противовоспалительными и антипролиферативными свойствами в отношении развивающихся ответно-воспалительных реакций после хирургического вмешательства, чем и превосходят традиционные импланты, которые осуществляют только влагопропускающую функцию и сохраняют объем интрасклеральной полости.

Вышеперечисленные свойства нового КИНЦ способствуют достижению большего процента высоких клинико-функциональных результатов в случае его имплантации на этапе МНГСЭ, что было подтверждено в ходе выполненных исследований.

Применение КИНЦ на этапе МНГСЭ целесообразно на любой стадии открытоугольной глаукомы, особенно при угрозе развития ранних избыточных репаративных процессов в случаях далеко зашедшей стадии глаукомы, при повторных антиглаукоматозных вмешательствах, а также после длительного консервативного или лазерного лечения глаукомы.

Несмотря на то, что в настоящем исследовании разносторонняя оценка эффективности применения КИНЦ ограничилась непроникающей технологией - МНГСЭ, не исключено, что проведение дальнейших исследований сможет показать, что разработанная комбинация КИ насыщенный препаратом «Суперлимф» способна найти свое применение в хирургическом лечении закрытоугольной глаукомы в сочетании с проникающими типами операций.