Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Комбинированное хирургическое лечение глиальных новообразований головного мозга с использованием комплекса современных методов нейровизуализации в военных лечебных учреждениях

На правах рукописи

МАРТЫНОВ Борис Владимирович

КОМБИНИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛИАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЛЕКСА СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ В ВОЕННЫХ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

14.01.18 — нейрохирургия

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 1 ОКТ 2012

005053037

Санкт-Петербург — 2012

005053037

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Парфенов Валерий Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Олюшин Виктор Емельянович, Заслуженный врач Российской Федерации, Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора A.JT. Поленова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, руководитель отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга;

доктор медицинских наук Антонов Геннадий Иванович, Федеральное государственное казенное учреждение «3-й ЦВКГ им. A.A. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации, начальник нейрохирургического центра - главный нейрохирург;

доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой рентгенологии и радиационной медицины.

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт им. акад. H.H. Бурденко РАМН

Защита состоится «12 » ноября 2012 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан <JU» 0$ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Значительное внимание к проблеме лечения внутримозговых глиальных опухолей обусловлено наблюдающимся в последние годы существенным прогрессом лучевой и химиотерапии этой патологии (Stupp R. et al., 2005; Mason W.P. et al., 2007). Однако, несмотря на достигнутые успехи, эффективность хирургического лечения больных с нейроэпителиальными новообразованиями по-прежнему является основным фактором, определяющим успешность послеоперационной терапии, возможность проведения лучевой и химиотерапии, и соответственно продолжительность и качество жизни таких пациентов (Lacroix M. et al., 2001; McGirt M.J. et al., 2008; Stummer W. et al., 2006, 2008).

В свою очередь повышение эффективности хирургического лечения и, как следствие, увеличение продолжительности жизни больных, многие исследователи связывают со степенью радикальности удаления опухоли. В ряде работ показано, что тотальное удаление глиального новообразования, подтвержденное послеоперационным МРТ-исследованием, достоверно продлевает жизнь пациента по сравнению с её субтотальным удалением (Парфенов В.Е. с соавт., 2008; Brown P.D. et al., 2005; Ushio Y. et al., 2005). При этом установлено, что объём оставшейся неудаленной опухолевой ткани служит значимым прогностическим фактором длительности безрецидивного периода и общей продолжительности жизни больных (Keles G.E. et al., 2006; Stummer W. et al., 2008).

Исследователи отмечают, что как биологические особенности глиальных опухолей, так и степень их распространения в глубинные отделы головного мозга с диффузной инфильтрацией окружающих функционально значимых зон препятствуют радикальному хирургическому излечению пациентов. Удаление опухоли в пределах неизмененных тканей влечет за собой формирование грубого неврологического дефицита в послеоперационном периоде, и, как следствие - глубокую инвалидизацию (Smith J.S. et al., 2008).

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости поиска оптимального соотношения между радикальностью операции и возможностью сохранения приемлемого качества жизни больных в послеоперационном периоде, в связи с чем хирургическое удаление опухоли должно быть максимальным в пределах функциональной дозволенности. Для решения подобного рода задачи требуется четкая интраоперационная визуализация границ, в пределах которых опухоль может быть безопасно удалена или разрушена.

В литературе имеются лишь отдельные публикации об использовании методов хирургического лечения новообразований мозга, позволяющих снизить риск неврологических осложнений и одновременно добиться увеличения радикальности оперативного вмешательства. Это достигается,

благодаря применению современного высокотехнологичного оборудования, в частности, нейронавигационных систем, позволяющих сопоставить предоперационные КТ или МРТ изображения с картиной операционного поля и дающих возможность хирургу во время операции видеть на мониторе положение хирургического инструмента по отношению к опухоли и окружающим мозговым структурам (Коновалов А.Н. с соавт., 2000; Савелло А.В., 2008; Litofsky N.S. et al., 2006). Однако известно, что в ходе операционного доступа и при резекции глиального новообразования существенно изменяются пространственные внутричерепные взаимоотношения, в связи с чем используемые системы нейронавигации не могут обеспечить требуемую точность визуализации границ глиальной опухоли, необходимую для безопасного удаления новообразования, прилежащего к функционально значимой зоне.

В клинической практике также применяются методы, основанные на использовании интраоперационной ультразвуковой навигации, которые основаны на выполнении сканирования через трепанационный дефект (Лапшин Р.А., 2006; Haberland N. et al., 2000). Ультразвуковая навигация позволяет в режиме реального времени оценить структуру опухоли, ее размер, положение по отношению к прилежащим структурам головного мозга. Применение ультразвукового исследования в ходе оперативного вмешательства позволяет контролировать радикальность удаления опухоли. Однако изображение, полученное при помощи УЗ-сканера, не дает четких границ глиального новообразования и не позволяет идентифицировать большинство функционально значимых структур (внутреннюю капсулу, зрительный бугор, прецентральную извилину), что сохраняет вероятность их повреждения при удалении новообразований этих зон.

Применяют также флюоресцетную микроскопию - метод, основанный на флюоресценции опухолевой ткани после внутривенного введения 5-аминолевулиновой кислоты (Pichlmeier U. et al., 2008). Недостатком данного метода является то, что видимое во время операции прокрашивание опухолевой ткани возможно только в злокачественных глиомах и не позволяет выявить границы функционально значимых структур головного мозга.

Особую проблему для лечения составляют глубинно расположенные астроцитомы, локализующиеся в двигательной, зрительной или речевых областях. При попытке удаления этих опухолей возникает опасность развития стойкого неврологического дефицита; прямые вмешательства на опухолях островковой доли и оперкулярной области приводят к возникновению неврологических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в 59 и 81,8% случаев, соответственно (Kumabe Т. et al., 2007; Duffau Н. et al., 2009). Объём операции у таких пациентов ограничивается биопсией, в связи с чем вынужденно применяются консервативные методы лечения, что существенно ухудшает прогноз -

средняя продолжительность жизни при этом колеблется от 9 недель до 6,6 месяцев (Simpson J.R. et al., 1993; Fazeny-Dorner В. et al., 2003).

По мнению ряда ученых, хирургическое лечение глиом головного мозга является основным циторедуктивным фактором при данной патологии. Однако до настоящего времени не решен вопрос об оптимальном объеме операции, а также о возможности и эффективности использовании нейровизуализационных и нейронавигационных средств, обеспечивающих удаление соответствующего объема опухолевой ткани.

В связи с этим, целью настоящего исследования явилась разработка концепции комбинированного хирургического лечения с использованием комплекса методов нейровизуализации на основании современных представлений о прогностической значимости объёма резекции опухолевой ткани в сочетании с применением стереотаксического криовоздействия для улучшения результатов комплексного лечения глиом головного мозга.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Разработать метод криохирургического стереотаксического удаления глиальных опухолей головного мозга.

2. Установить возможности и определить эффективность высокопольной МРТ в предоперационном планировании и в диагностике изменений головного мозга в раннем послеоперационном периоде после стереотаксической криотомии.

3. Усовершенствовать методику однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга в диагностике и определении степени злокачественности глиальных опухолей.

4. Проанализировать влияние вида хирургического вмешательства и степени радикальности удаления опухоли на течение раннего послеоперационного периода, в частности состояние неврологических функций и частоту возникновения осложнений.

5. Оценить влияние вида хирургического вмешательства и степени радикальности удаления опухоли на длительность безрецидивного периода и общую продолжительность жизни больных с астроцитомами различной степени злокачественности.

6. Проанализировать влияние различных клинико-инструментальных факторов на продолжительность жизни больных с глиомами различной степени злокачественности. Провести идентификацию однородных групп пациентов на основе прогностически значимых факторов

7. Обосновать концепцию комбинированного хирургического лечения глиальных новообразований головного мозга на основе применения стереотакстической криодеструкции с использованием нейронавигационных систем.

Научная новизна

Впервые предложен и апробирован метод лечения глиальных новообразований мозга, включающий селективную стереотаксическую

криодеструкцию пролиферативно-активных участков новообразования (патент на изобретение № 2250087 от 20.04.2005 г.).

Доказано, что предоперационное планирование очагов криодеструкции на магнитно-резонансных и позитронно-эмиссионных томограммах позволяет выполнить в ходе хирургического вмешательства максимальное разрушение пролиферативно-активных зон и максимально снизить вероятность повреждения функционально важных структур.

Установлена эффективность однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в диагностике и определении степени злокачественности глиальных опухолей. При этом наибольшее значение в определении степени злокачественности глиальных новообразований имеет последовательное проведение нескольких исследований: раннего (через 1 час после инъекции) и отсроченного (через 4 часа) сканирования (патент на изобретение № 2375961 от 09.07.2007 г.).

Впервые на большой группе больных проанализирована безопасность и клиническая эффективность стереотаксической криодеструкции с использованием расчетной магнитно-резонансной томографии в лечении глубинно расположенных или локализующихся в функционально значимых областях супратенториальных астроцитом.

Впервые установлено, что применение предложенного комплексного подхода к хирургическому лечению глиальных образований головного мозга приводит к снижению частоты осложнений и неврологических нарушений у пациентов в раннем послеоперационном периоде, уменьшению частоты рецидивов, увеличению длительности безрецидивной и общей выживаемости больных.

Доказано, что сочетание стереотаксической криодеструкции с микрохирургическим удалением при лечении больших опухолей, распространяющихся в функционально значимые и глубинные области головного мозга повышает радикальность операции и способствует уменьшению остаточного объёма новообразования (патент на изобретение № 2388415 от 08.07.2008 г.).

Определено доминирующее прогностическое значение клинических симптомов и синдромов у больных с глиальными опухолями головного мозга. Использование симптомно-синдромального анализа позволило сформировать группы пациентов, различающиеся прогнозом выживаемости.

Выработана новая концепция комбинированного хирургического лечения пациентов с глиомами головного мозга с использованием современных методов нейровизуализации в планировании и выполнении операций. Суть этой концепции заключается в том, что традиционное хирургическое вмешательство в сочетании с стереотаксической криодеструкцией является безопасным и эффективным методом лечения больных с супратенториальными глиомами, распространяющимися в функционально значимые и глубинные области мозга.

Практическая значимость

Результаты выполненной работы позволяют:

- определить пространственные зоны новообразования, прилегающие к функционально значимым структурам мозга, и осуществить стереотаксическую криодеструкцию на основании данных магнитно-резонансной томографии;

снизить травматичность доступа к внутримозговому новообразованию;

- выполнять более щадящие оперативные вмешательства при глубоко расположенных опухолях;

- расширить показания к хирургическому лечению у данной группы пациентов;

- снизить частоту осложнений и неврологических нарушений в раннем послеоперационном периоде после удаления глиом;

уменьшить вероятность развития рецидивов и повысить безрецидивную выживаемость больных после хирургического лечения глиальных новообразований головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Новая концепция комбинированного хирургического лечения больных с глиомами головного мозга с использованием современных методов нейровизуализации при планировании и выполнении операций предусматривает более широкое использование традиционного хирургического вмешательства в сочетании со стереотаксической криодеструкцией при локализации новообразования в глубинных и функционально значимых областях головного мозга.

2. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, выполненная по усовершенствованной методике, является методом лучевой диагностики, применение которого позволяет определить степень злокачественности глиальных опухолей.

3. Стереотаксическая МРТ обладает высокой степенью информативности при получении изображений мозга, что позволяет считать ее наиболее подходящим методом нейровизуализации для предоперационного планирования многоцелевых стереотаксических операций у пациентов с внутримозговыми опухолями. Предоперационное планирование стереотаксических траекторий с использованием стереотаксической МРТ обеспечивает:

- высокую информативность при получении изображений мозга;

- удобное и точное планирование безопасных стереотаксических траекторий;

- гарантирует необходимую точность стереотаксического наведения.

4. Стереотаксическая криотомия супратенториальных глиом, расположенных в глубинных или функционально значимых областях, представляет собой безопасный и эффективный метод хирургического лечения, применение которого приводит к статистически значимому

увеличению общей продолжительности жизни больных при всех типах глиом и позволяет выполнить удаление опухоли в случаях, ранее считавшихся иноперабельными.

5. Радикальное удаление глиальных новообразований обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода и должно быть выполнено, когда оно возможно.

6. Применение симптомно-синдромального анализа позволяет установить взаимодействие между прогностическими факторами и сформировать группы пациентов, различающиеся прогнозом выживаемости, что невозможно при использовании стандартных статистических методик. Продолжительность жизни больных зависит не только от возраста, статуса по Карновскому, гистологического типа глиальной опухоли, но и от совокупности клинических симптомов и синдромов, при этом клинические симптомы имеют доминирующее прогностическое значение.

Реализация результатов работы

Результаты работы внедрены и используются в учебной и клинической деятельности кафедры и клиники нейрохирургии, кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, в клинике Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН, в нейрохирургическом отделении РНИИТО им. Р.Р.Вредена, в нейрохирургическом отделении городской больницы № 26 г. Санкт-Петербурга.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 57 печатных работ. 10 статей опубликованы в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Получены патенты на изобретения:

Способ лечения глиальных новообразований мозга (патент на изобретение № 2250087 от 20.04.2005 г.);

Способ хирургического лечения глиальных новообразований мозга (патент на изобретение № 2388415 от 08.07.2008 г.);

Способ проведения однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга в диагностике и определении степени злокачественности глиальных опухолей (патент на изобретение № 2375961 от 09.07.2007 г.).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: конференции «Опыт и перспективы применения отечественного нейрохирургического манипулятора «Ореол» (СПб., 2001); III, IV, V и VI Съездах нейрохирургов России (СПб., 2002, М., 2006, Уфа, 2009, Новосибирск, 2012); III и IV Съездах нейрохирургов Украины (Алушта, 2004, Днепропетровск, 2008); VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (СПб., 2004); Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские

чтения» (СПб., 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011); II, IV, VI и IX Международных конференциях «Исследование, разработка и применение высоких технологий в промышленности» (СПб., 2006, 2007, 2008, 2010); II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (СПб., 2007); 586 заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С.Бабчина (СПб., 2007); V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (М., 2008); Российско-японском нейрохирургическом симпозиуме (СПб., 2008); Совместной конференции Белорусской ассоциации нейрохирургов и Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов (СПб., 2009); 15-м Всемирном конгрессе международного общества криохирургов (СПб., 2009); Научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (СПб., 2010); Невском радиологическом форуме (СПб., 2011).

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого совета Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (протокол № 7 от «30» января 2012 года).

Личный вклад автора в выполнение данной работы

Автором сформулированы гипотеза, цель и задачи работы, разработан дизайн исследования. Лично проведено клиническое обследование и лечение 80% больных с глиомами супратенториальной локализации.

Диссертантом предложены и апробированы методы комбинированного хирургического лечения глиальных опухолей головного мозга, самостоятельно выполнены все стереотаксические хирургические вмешательства больным по поводу опухоли головного мозга, оценены непосредственные результаты применения метода стереотаксической криодеструкции глиальных опухолей головного мозга. Автором лично проведена статистическая обработка данных с применением различных методов анализа и описание полученных результатов.

Соискателем лично разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы обследования, дифференциальной диагностики высоко- и низкозлокачественных глиальных опухолей головного мозга, сформулирована концепция комбинированного лечения глиальных новообразований головного мозга.

Личный вклад автора в исследование составляет более 80 %.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текст и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 101 отечественных, 377 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 30 таблицами и 47 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова. Проанализированы результаты клинического обследования и лечения 340 больных с глиомами супратенториальной локализации, которые с 1998 по 2011 гг. были прооперированы в клинике нейрохирургии и на клинических базах кафедры нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Всем 340 пациентам выполнено хирургическое вмешательство по поводу опухоли головного мозга с установлением окончательного диагноза в соответствии с классификацией ВОЗ (2000, 2007) (Мацко Д.Е., 2002; Louis D.N., 2007).

Основные этапы работы представлены в таблице 1.

На 1 этапе были разработаны и апробированы методы стереотаксической биопсии и криохирургического оперативного вмешательства при глиальных опухолях головного мозга.

На 2 этапе работы было проведено обоснование и апробация алгоритмов предоперационной подготовки путем использования расчетной стереотаксической МР-томографии.

На 3 этапе была произведена апробация усовершенствованной методики однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга с 99шТс- метоксиизобутилизонитрилом в определении степени злокачественности глиальных опухолей.

На 4 этапе выполняли послеоперационный контроль путем сравнительной оценки частоты возникновения осложнений при использовании методов стереотаксической криодеструкции и открытых операциях при глиальных опухолях головного мозга.

На 5 этапе проводили анализ выживаемости больных. При этом продолжительность жизни отсчитывали от времени постановки гистологического диагноза путем построения кривой выживаемости Каплана - Мейера.

Кроме сравнения показателей пациентов вышеперечисленных групп так же анализировали данные исторического контроля, основанные на литературных данных. При использовании такого подхода руководствовались указаниями по нейроонкологии для хирургических клинических исследований, проводимых в одном учреждении (Chang S. et al., 2007). По мнению ряда исследователей, использование данных литературных источников в качестве контрольной группы может быть достаточно информативным для оценки лечебного эффекта в такого рода исследованиях (Hess K.R. et al., 1999; Lamborn K.R. et al., 2004).

Таблица 1

Общая характеристика этапов работы_

Этап Содержание этапа Кол-во пациентов

1. Обоснование применения методов: - стереотаксической биопсии - криохирургического оперативного вмешательства при глиальных опухолях головного мозга -

2. Обоснование и апробация алгоритмов предоперационной подготовки путем использования расчетной стереотаксической МР-томографии Выбор траекторий доступа при стереотаксических вмешательствах у пациентов с внутримозговыми опухолями 103 пациента с глиальными опухолями

3. Апробация усовершенствованной методики однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга с 99тТс-метоксиизобутилизонитрилом для определения степени злокачественности глиальных опухолей 174 больных с глиальными опухолями различной степени злокачественности

4. Непосредственные результаты применения метода стереотаксической криодеструкции глиальных опухолей головного мозга Сравнительная оценка частоты осложнений при использовании методов стереотаксической криодеструкции и открытых операциях при глиальных опухолях головного мозга 76 пациентов с нейроэктодермаль-ными опухолями (СТКБ) (основная группа) 264 больных -Традиционное хирургическое вмешательство (группа сравнения)

5. Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения глиом путем построения кривой Каплана-Мейера выживаемости больных с различными типами опухолей

6. Прогностическая оценка заболевания при глиальных опухолях на основании создания регрессионной модели пропорционального риска Кокса 272 пациента с глиомами

На заключительном этапе работы была выполнена ретроспективная оценка влияния ряда факторов на общую продолжительность жизни. В

частности, учитывали показатели состояния больного, проведенное лечение, параметры опухоли. Также оценивали влияние факторов, связанных с предоперационным статусом больного, возраста, пола, индекса Карновского, неврологический статус и уровень сознания.

Были проанализированы факторы, связанные с характеристикой опухоли: локализация (доминантность полушария и доля), размер и гистологический тип. В анализ также были включены факторы, связанные с проведенным лечением: вид операции и объём удаления опухоли (тотальное, субтотальное, частичное и биопсия), лучевая терапия, использованная химиотерапия, послеоперационные осложнения.

Объём новообразования рассчитывали по Macdonald D.R. et al., (1990). При этом объём резекции опухоли оценивали как биопсию при удалении <50%, частичное удаление - резекция 50-74% опухоли, субтотальное удаление - резекция 75-94% и тотальное - резекция 95% и более объёма опухоли. Таким образом, было учтено влияние 29 факторов.

Стереотаксическую криодеструкцию опухолей выполняли при помощи криохирургического аппарата, разработанного в Институте мозга человека РАН (Аничков А.Д., Низковолос В.Б., 1998). В качестве хладагента использовали сухой лед, что позволяло достигать в центре очага криовоздействия температуры -70°С. Время экспозиции одного цикла холодового воздействия во время операции составляло 4 минуты, причем в каждой целевой точке после размораживания производили повторный цикл криовоздействия. Стереотаксическое наведение криохирургического инструмента на целевые точки осуществляли с использованием отечественной компьютеризированной стереотаксической системы «ПОАНИК» (Полонский Ю.З. с соавт., 2009).

Осуществляли предоперационное планирование стереотаксических траекторий и целевых точек. В качестве мишеней использовали зону максимальной пролиферации опухоли, которую определяли по данным магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии. В этой зоне осуществляли стереотаксическую криодеструкцию опухоли.

В течение первых 24-72 ч после вмешательства выполняли контрольную МРТ (у большинства больных исследование было выполнено в течение 24 ч) с введением парамагнитного контрастного вещества.

В дальнейшем лечение проводили в соответствии с рекомендательным протоколом Ассоциации нейрохирургов России (Олюшин В.Е., 2005).

Общая характеристика оперированных больных с глиомами супратенториальной локализации

Все пациенты были обследованы по стандартной схеме, которая включала общеклинический и неврологический осмотры, офтальмологическое обследование. Всем 340 пациентам было выполнено комплексное рентгенологическое обследование.

Большинство больных с фибриллярно-протоплазматическими астроцитомами были в возрасте от 40 до 50 лет, пациенты с глиобластомами - в возрасте 60 лет и старше. Средний возраст пациентов с фибриллярно-протоплазматической астроцитомой (Grade II) составил 38,6 лет (95% доверительный интервал (ДИ) - 35,5 - 41,6), для больных с анапластической астроцитомы (Grade III) - 43 года (95% ДИ - 40,5 - 45,4), для пациентов с мультиформной глиобластомой (Grade IV) - 49,9 года (95% ДИ - 47,3-52,6). Большинство больных было в трудоспособном возрасте - от 20 до 50 лет. С увеличением возраста больных злокачественность глиом возрастала (р=0,0898). Среди оперированных больных было 204 (60%) мужчины и 136 (40%) женщин. Показатели частоты встречаемости фибриллярно-протоплазматических астроцитом и анапластических астроцитом у мужчин и у женщин существенно не различались, только глиобластомы преобладали у мужчин (р=0,0043).

По локализации глиомы были распределены следующим образом: чаще всего опухоль выявлялась в лобной доле (36,8%), на 2 месте по частоте была локализация в височной доле (25,6%). В теменной доле опухоль была выявлена у 7,1% больных, в островковой - у 4,4%, в затылочной - у 2,6% пациентов. Диаметр опухоли по данным МРТ головного мозга был оценен у 253 пациентов: у 65,5% больных с глиомами низкой степени злокачественности, у 75,4% больных с анапластическими глиомами, у 79,7% больных с мультиформными глиобластомами. Обращало на себя внимание, что у пациентов с глиобластомами преобладали опухоли с диаметром равным и более 5 см, что было отмечено у 2/3 больных (67%) (р=0,0037).

Традиционную МРТ с получением Т1- и Т2-ВИ, а также импульсной последовательности градиентного эха проводили с целью первичной диагностики глиального поражения головного мозга и исключения объемного образования другой гистологической природы, воспалительного и ишемического поражения головного мозга.

Диффузионную МРТ выполняли для оценки ишемических изменений в послеоперационном периоде; для пациентов с криодеструкцией - для уточнения характера изменений сформировавшегося крионекроза мозга.

ОФЭКТ головного мозга проводили с использованием РФП, меченого технецием, 99ш-Тс-метоксиизобутилизонитрил (99тТс-МИБИ) (Технетрил-99т-Тс) через 1 час после инъекции РФП и через 4 часа проводили повторное сканирование с аналогичными параметрами с целью первичной диагностики и определения степени злокачественности глиального новообразования головного мозга.

Всем 340 пациентам были выполнены различные виды оперативных вмешательств. Большинству больных (69,7 %) выполнены традиционные вмешательства: открытые операции - 237 пациентам, стереотаксические биопсии проведены 27 больным (7,9%). У 76 (22,4%) пациентов традиционные вмешательства сочетались со стереотаксической

криодеструкцией: 64 больным (18,8%) была произведена стереотаксическая биопсия и 12 пациентам (3,5%) - открытое удаление.

Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере при помощи пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 7,0. Определяли средние значения исследованных показателей, стандартную ошибку средних показателей. Использованы методы параметрической и непараметрической статистики. Проверяли соответствие наблюдаемых переменных закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова.

Анализ выживаемости проводили по методу Каплана—Мейера. Кроме данных четырех групп больных, которым были выполнены различные виды хирургических вмешательств, в качестве референсных значений также использовали данные литературы. Подбор литературных источников был осуществлен по базе данных PubMed, из найденных сообщений в анализ были включены 14 работ, в которых авторы выполняли оценку продолжительности жизни взрослых пациентов с супратенториальными глиомами, которым была выполнена стереотаксическая биопсия. Работы охватывали период с 1989 г. по настоящее время (Kelly P.J., 1989; Curran W.J. et al., 1993; Simpson J.R. et al., 1993; Jeremic B. et al., 1994; Malham G. et al., 1998; Van Veelen M.L. et al., 1998; Gaudin P.B. et al., 1999; Iwabuchi S. et al., 1999; Keles G.E. et al., 1999; Kreth F.W. et al., 1999; Johannesen T.B. et al., 2003; Fazeny-Dorner B. et al., 2003; Laws E.R. et al., 2003; Ushio Y. et al., 2005). При анализе этих сообщений было установлено, что средний размер выборки составлял для ФПА 48 пациентов (11 — 131 пациент), для АА - 31 больной (21 - 41 пациент), для МГБ - 49 пациентов (13 - 110 пациентов). Суммарный объём больных с ФПА составил 242 человека, с АА - 93, с МГБ - 448. Возраст пациентов варьировал в широких пределах. Общая продолжительность жизни была оценена во всех исследованиях, ее рассчитывали от даты хирургического вмешательства до исхода. На основании значений медиан всех выборок пациентов была построена кривая дожития больных.

С помощью регрессионной модели пропорционального риска Кокса была выполнена прогностическая оценка влияния вида хирургического вмешательства, в том числе объёма удаляемой опухоли, оставшейся части опухоли, а также возраста и индекса Карновского на общую продолжительность жизни обследуемых больных.

Оценку значимости различий средних значений количественных показателей в двух независимых выборках проводили при помощи Т-критерия Стьюдента, а также непараметрического критерия U-критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney). При количестве независимых выборок более двух использовали F-статистики однофакторного дисперсионного анализа и тест Крускала-Уоллиса (Kruskal-Wallis). При анализе полученных категориальных показателей использовали критерий /-квадрат Пирсона (Pearson chi-square) равенства пропорций в таблицах сопряжённости, а также

точный критерий Фишера. Кривые дожития анализировали по оценкам Каплан-Мейера, при сравнении кривых выживаемости использовали тесты Гехана-Вилкоксона (СеЬап'Б \Vilcoxon) и Логранк (^гапк) для определения влияния факторов риска и предикторов клинического ухудшения, исходов применяли регрессионную модель Кокса.

Для наиболее полного учета информации о состоянии больного, оказывающего влияние на дожитие, был использован метод информационного структурирования категориальных данных, основанный на выявлении наиболее значимых для прогнозирования конечных проективных подпространств (Алексеева Н.П., 2007).

Обоснование применения метода криохирургического лечения глиальных новообразований головного мозга и результаты применения стереотаксической системы для их криохирургического лечения

В нашей работе для криохирургических вмешательств был использован прибор, предназначенный для осуществления локальных деструктивных воздействий на ткани мозга (Низковолос В.Б., Аничков А.Д., 1998). Данный аппарат отличается от приборов, работающих на жидком азоте, тем, что в нем функции хладагента и хладоносителя выполняют различные вещества. В качестве хладагента используется твёрдая углекислота с температурой -79° С, а в качестве хладоносителя - жидкость с высокой текучестью - ацетон.

Предложенный нами метод локальной деструкции, основанный на использовании описанного выше криохирургического устройства, характеризуется тем, что:

позволяет достаточно точно прогнозировать размеры предполагаемой зоны деструкции ткани;

- с высокой степенью надежности позволяет получить зону гибели клеточных элементов (как в структурах здорового мозга, так и в опухолевых тканях) в планируемом объеме;

- минимизирует операционную травму: операции стереотаксической криодеструкции могут выполняться через одно фрезевое отверстие;

- не обладает кумулятивным эффектом, в связи с чем может применяться неоднократно при повторных вмешательствах;

- может применяться в комбинации с другими методами локального воздействия (например, радиохирургическим);

- имеет относительно низкий риск развития осложнений (геморрагий, ишемических поражений) из-за физических характеристик процесса замораживания;

- применение криометода с температурой замораживания -70° С обеспечивает сохранность большей части кровеносных сосудов в зоне воздействия.

Одним из основных преимуществ криоприбора, работающего на сухом льде, является возможность регулирования температуры криозонда путем изменения давления прокачивания ацетона. Цикл криодеструкции занимает около 4 минут. Каждый следующий цикл добавляет к экспозиции около

одной минуты, при этом осуществляется изменение количества циклов для управления общей экспозицией криодеструкции. Применение криоаппарата с температурой замораживания - 70° С обеспечивает гибель клеточных элементов в планируемом объеме при сохранности большей части кровеносных сосудов в зоне воздействия и относительно низком риске развития осложнений из-за физических характеристик процесса замораживания.

В работе для стереотаксического наведения использовали систему «ПОАНИК» - первую серийно выпускаемую отечественную стереотаксическую систему, разработанную специалистами Института мозга человека РАН и ЦНИИ «Электроприбор» (Аничков А.Д., 1995; 1998; 2006). Система «ПОАНИК» состоит из механического манипулятора «Ореол», набора локализаторов, набора стереотаксических инструментов, устройства, адаптирующего манипулятор к операционному столу комплекса программно-математического обеспечения. Манипуляторы класса «Ореол» занимают промежуточное положение между рамными аппаратами и безрамными навигационными системами. При их применении используется рамная конструкция во время операции и безрамная расчетная интраскопия с точечными маркерами для планирования операции.

Стереотаксический МРТ-локализатор, использующийся со стереотаксическим манипулятором «Ореол», может работать с томографическими срезами, расположенными под любыми углами наклона по отношению к мозгу пациента. Следовательно, планируя наклон и положение срезов, врач не ограничен требованиями конструкции локализатора (что характерно для большинства рамных систем), а руководствуется исключительно соображениями оптимальной визуализации целевых структур.

Расчетную предоперационную подготовку пациентов на томографах (стереотаксическую разметку) выполняли накануне или за несколько дней до операции. Для повышения точности стереотаксической локализации, а также получения пространственного представления о новообразовании, во время планирования операции применяли метод «локализационных маршрутов» (Полонский Ю.З. с соавт., 2009). Локализационный маршрут - это последовательность двух или трех взаимно перпендикулярных томографических срезов мозга, включающих зону стереотаксического вмешательства (внутримозговую опухоль). Целью применение данного метода является получение «локализационного» среза, оптимальным образом проходящего через опухоль и пригодного для определения стереотаксических координат.

Определение целевых зон мозга на срезах, проведенных в разных направлениях, реализуемое с помощью метода локализационных маршрутов, позволяет получить более полное пространственное представление о стереотаксической мишени и добиться оптимального расположения целевых точек для стереотаксических воздействий.

При многоцелевом наведении использовали несколько целевых точек внутри опухоли на одном или нескольких последовательных срезах. Старались минимизировать количество траекторий доступа, что достигалось применением криозондов с различным объемом деструкций и выполнением нескольких криодеструкций на одной траектории, однако, учитывая размеры и сложную форму новообразований, число траекторий могло достигать 8. На основании приобретенного опыта был выбран максимально-возможный объем суммарной криодеструкции за одну операцию ~ 21см3, что соответствует среднему линейному размеру новообразования не более 3,5 см.

Предоперационное планирование с последующим выполнением стереотаксических вмешательств было выполнено 103 пациентам с внутримозговыми опухолями в возрасте от 18 до 77 лет. Локализация новообразований указана в таблице 2.

Таблица 2

Локализация новообразований у пациентов (п=103)

Локализация опухоли абс. %

Медиобазальные отделы височной доли с распространением в затылочную долю 4 3,8

Мозолистое тело 7 6,8

Базальные отделы лобной доли 34 33,0

Медиобазальные отделы височной доли 16 15,5

Базальные отделы лобной доли с распространением в височную долю 3 2,9

Медиобазальные отделы височной доли с распространением в островок 5 4,9

Медиобазальные отделы височной доли с распространением в теменную долю 4 3,8

Медиобазальные отделы височной доли с распространением в теменную и затылочную доли 2 1,9

Глубинные отделы затылочной доли 2 1,9

Таламус, внутренняя капсула 5 4,9

Островковая доля 11 10,7

Теменная доля 3 2,9

Базальные отделы лобной доли с распространением на височную долю и островок 7 6,8

Всего 103 100

Во время оперативного вмешательства в соответствии со стереотаксическими расчетами выполняли моделирование внутримозгового

пространства пациента на фантоме. При помощи стереотаксического манипулятора, настроенного на фантоме, определяли положение входных точек на поверхности головы пациента, что позволяло производить наложение фрезевого отверстия для стереотаксического доступа в соответствии с запланированной траекторией.

Нами разработаны стандартные локализационные маршруты для внутримозговых опухолей различных вариантов супратенториальной локализации. При опухолях, локализующихся в лобной доле, расположение точки погружения стереотаксического инструмента в мозг планировали на вершине средней лобной извилины. При распространении опухоли в области островка целевые точки располагались более латерально. В связи с этим траектории, начинающиеся в средней лобной извилине, могут пересекать борозду между ней и нижней лобной извилиной или глубокие отделы латеральной борозды с проходящими в ней ветвями средней мозговой артерии. Поэтому входную точку у таких пациентов смещали медиально, в область верхней лобной извилины. При опухолях медиобазальных отделов височной доли входную точку траектории располагали на гребне средней височной извилины, что обеспечивало прохождение траектории, минуя латеральную и височные борозды, содержащие сосуды. У пациентов с опухолями в височной доле с прорастанием в область островка и базальных ганглиев, осуществляли многоцелевое стереотаксическое наведение через два фрезевых отверстия - в лобной и височной области. У пациентов с опухолями постцентральных извилин, затылочной и теменной доли, а также задних отделов таламуса стереотаксический доступ осуществляли через верхнюю теменную дольку.

При внутримозговых опухолях, локализующихся в прецентральной извилине, передних отделах мозолистого тела, таламуса, внутренней капсуле и ножке мозга производили доступ через среднюю лобную извилину. При планировании траекторий особое внимание обращали на то, чтобы они не пересекали желудочковую систему во избежание преждевременного истечения из нее церебро-спинальной жидкости и смещения мозга (brain shift) во время операции. Предоперационное планирование точек доступа на гребне извилины практически у всех больных позволило избежать предлежания корковых сосудов на поверхности мозга в зоне наложения фрезевого отверстия. По данным контрольной послеоперационной томографии, выявлено полное соответствие осуществленных стереотаксических траекторий запланированным (рис. 1).

А Б

Рис. 1. Слева (А) - планирование стереотаксической криодеструкции опухоли левого островка (зона деструкции отмечена эллипсом)и направления траектории стереотаксического доступа (отмечена стрелкой). Справа (Б) -след от траектории (верхняя стрелка) и очаг криодеструкции опухоли (нижняя стрелка) на послеоперационной томограмме.

В послеоперационном периоде была выявлена умеренная реакция мозговой ткани на прохождение стереотаксического инструмента к целевым точкам в виде перифокального отека, особенно выраженного при множественных стереотаксических траекториях. Внутримозговых кровоизлияний с «масс-эффектом», по ходу продвижения инструмента ни у одного больного не выявлено, в том числе у пациентов, которым выполнялось введение инструмента в большое количество (4-8) целевых точек.

Таким образом, пространственное планирование операций стереотаксической криодеструкции при глиальных опухолях головного мозга позволяет достичь глубоко лежащих структур и добиться удовлетворительного клинического эффекта при минимальной операционной травме мозга.

Возможности усовершенствованной методики однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга с 99шТс -метоксиизобутилизонитрилом в определении степени злокачественности глиальных опухолей

В период с 2004 по 2011 год обследовано 174 пациента, находившихся на обследовании и лечении в клинике нейрохирургии с глиальными опухолями различной гистологической структуры и степени злокачественности. Средний возраст пациентов основной группы составил 48+5 лет. Наибольшее количество больных (57%) составили пациенты с глиальными опухолями высокой степени злокачественности: с

анапластической астроцитомой — 56 больных (32%), с глиобластомой - 43 (25%). Глиальные опухоли низкой степени злокачественности составили 43% больных, из которых у 59 больных (34%) имели место фибриллярно-протоплазматическая астроцитома и у 16 (9%) - олигодендроглиома. Верификация диагнозов осуществлялась при операции или при стереотаксической биопсии с последующим гистологическим исследованием.

В норме у всех обследованных больных на сцинтитомограммах головного мозга максимальное физиологическое накопление РФП визуализировалось в мягких тканях апоневротического шлема, значительно меньшее его количество аккумулировалось в мозговых синусах и хориоидальных сплетениях желудочковой системы.

Радионуклидная семиотика глиом головного мозга низкой степени злокачественности

Методом ОФЭКТ было обследовано 75 больных с опухолями низкой степени злокачественности головного мозга.

При глиомах низкой степени злокачественности по данным ОФЭКТ через 1 час после внутривенного введения поглощение РФП было снижено (12,5%) или вообще отсутствовало (87,5%). Учитывая это, для повышения эффективности ОФЭКТ с "шТс-МИБИ нами было предложено проведение отсроченного сканирования через 4 часа после внутривенного введения РФП. Таким образом, мы использовали последовательное проведение нескольких исследований: раннее (через 1 час после инъекции) и отсроченное (через 4 часа).

При реконструкции срезов мы получали отсроченные томосцинтиграммы (через 4 часа), на которых опухоль определялась в виде однородного повышенного накопления РФП с превышением показателей по отношению с интактной мозговой тканью с противоположной стороны или прилежащей к опухоли в 3-5 раз. Контуры очага во всех случаях были нечеткими.

Радионуклидная семиотика глиом головного мозга высокой степени злокачественности.

Высокозлокачественные глиомы были выявлены у 99 больных.

На ранних сцинтиграммах анапластическая астроцитома визуализировалась в виде очага с неоднородным повышенным накоплением РФП. Интенсивность накопления в очаге превышала накопление в интактной мозговой ткани. У всех больных очаг накопления имел нечеткие контуры. Через 4 часа на томосцинтиграммах у всех пациентов накопление РФП в очаге сохранилось на прежнем уровне.

Глиобластомы при ОФЭКТ характеризовались гетерогенным строением. На ранних томосцинтиграммах у всех больных глиобластома характеризовалась повышенным накоплением РФП с неровными четко

выраженными контурами, неоднородной структуры, часто с участками распада внутри опухоли (84,6%). Интенсивность накопления РФП в очаге превышала накопление в интактной мозговой ткани в 5-8 раз.

На отсроченных томосцинтиграммах у 7 пациентов (15,4%) накопление РФП в очаге сохранилось на прежнем уровне. У 36 пациентов (84,6%) визуализировалось повышение накопления РФП по сравнению с ранними томосцинтиграммами.

Таким образом, изучены диагностические возможности ОФЭКТ с "шТс-МИБИ у нейроонкологических больных. Уточнена радионуклидная семиотика глиальных новообразований головного мозга. Усовершенствована методика ОФЭКТ с "тТс-МИБИ у пациентов с объемными патологическими образованиями головного мозга.

Предложено последовательное проведение нескольких исследований: раннего (через 1 час после инъекции) и отсроченного (через 4 часа), что дало возможность оценить динамику накопления и распределения РФП у больных.

Глиомы высокой злокачественности на сцинтиграммах характеризовалась ранним значительно повышенным накоплением РФП. На отсроченных томосцинтиграммах также определяется высокий уровень накопления.

Глиомы низкой злокачественности обладают меньшей степенью метаболической активности, и следовательно возможностью накопления РФП через отсроченное время (4 часа) после его введения. Последовательное проведение нескольких исследований дает возможность визуализировать низкозлокачественные опухоли головного мозга.

При глиомах низкой злокачественности через 1 час после внутривенного введения поглощение РФП отсутствует. На отсроченных сцинтиграммах опухоль определяется в виде однородного повышенного накопления РФП с превышением показателей по отношению к интактной мозговой ткани.

Таким образом, предложенная нами методика проведения раннего и отсроченного сканирования повышает эффективность ОФЭКТ с "шТс-МИБИ в визуализации и определении степени злокачественности глиальных новообразований.

Результаты лечения и оценка прогностических факторов у больных с глиомами головного мозга

Непосредственные результаты применения метода стереотаксической криодеструкции глиальных опухолей головного мозга

Стереотаксические криодеструкции с использованием многоцелевого наведения были выполнены 76 пациентам с глиальными опухолями. У пациентов с образованиями размерами от 3,5 до 5 см, размер участка опухоли, подвергшегося деструкции, составил в среднем 38% от общего объема опухоли; от 5 до 6,5 см - 29%; свыше 6,5 см - 23%. На первом этапе

для визуализации ишемического повреждения вещества головного мозга применяли диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) с факторами взвешивания (Ь=0, 500, 1000) и последующим построением карт измеряемого коэффициента диффузии.

Применение ДВИ позволило отдифференцировать три зоны криовоздействия:

А — крионекроза;

Б — перифокальной ишемии (вероятно вследствие стаза в капиллярном русле);

В — перифокального реактивного отека.

Для этих трех зон в острый период (первые сутки) была характерна следующая семиотика.

Зона А (крионекроза) визуализировалась в виде округлого участка гипоинтенсивного сигнала на ДВИ с факторами взвешивания (Ь=500 и 1000) диаметром около 5-6 мм по траектории криозонда. На картах ИКД эта зона имела повышенный коэффициент диффузии до 100-120 х 10 мм2/с. На Т1-ВИ слабо гипоинтенсивна (участок безъядерной ткани - собственно участок некроза).

Зона Б (перифокальной ишемии) находилась латеральнее зоны крионекроза и имела диаметр до 1,5 см с гиперинтенсивным сигналом на ДВИ с факторами взвешивания (Ь=500 и 1000). На картах измеряемого коэффициента диффузии отмечалась тенденция к незначительному снижению ИКД до 60-80 х 10~5 мм2/с.

Зона В (перифокального/реактивного отека) размерами до 2-5 мм по периферии вышеописанных зон имела изоинтенсивный сигнал на ДВИ с факторами взвешивания (Ь=500 и 1000), и повышенный ИКД до 150-200 х 10" 5 мм2/с.

В подострый период (на третьи сутки) более четко визуализировалась граница между ишемией (зона Б) и отеком (зона В). Нарастали дислокационные явления. В центре зоны А (крионекроза) появлялся слабогиперинтенсивный сигнал на Т1 и Т2-ВИ от продуктов распада гемоглобина. При выполнении контрастного усиления более четко визуализировалось накопление парамагнитного контрастного препарата на границе зон Б (перифокальной ишемии) и зоны В (перифокального/реактивного отека).

Таким образом, выявленные изменения на ДВИ позволили подтвердить наличие зоны крионекроза, соответствие планируемой и реальной траектории. Наблюдение в динамике позволило выявлять ранние и отсроченные послеоперационные осложнения после стереотаксической криодеструкции.

Более половины больных (51 (67,1%)) перенесли оперативное вмешательство без нарастания очаговой и общемозговой симптоматики. У части пациентов в областях крионекрозов отмечали участки геморрагического пропитывания, которые, за исключением трех

нижеописанных случаев гематом, не приводили к формированию масс-эффекта. В дальнейшем в сроки от 2 до 6 месяцев, по данным контрольных МРТ в динамике, на месте очагов криодеструкции происходило формирование ликворных кист с тенденцией к увеличению их размера. Одновременно наблюдалось постепенное расправление сдавленных объемным процессом боковых желудочков.

У 25 (32,9%) больных были выявлены различные послеоперационные осложнения. Очаговые неврологические осложнения развились у 31,6% больных; двигательные нарушения - у 27,6% больных. В большинстве случаев развития или углубления двигательного дефицита отмечался его полный регресс и/или восстановление до дооперационного уровня. Только у 5 (6,6%) пациентов они восстановились частично. Различные виды нарушений речи были отмечены у 3 (3,9%) пациентов. Речевые нарушения развились у 2 (2,6%) пациентов, подвергшихся криодеструкции в области островковой доли доминантного полушария: у одного отмечались явления преходящей моторной афазии, а у другого — частично регрессировавшей сенсорной афазии. У одного (1,3%) пациента с анапластической астроцитомой глубинных отделов лобной доли отмечено помимо развития преходящей моторной афазии, также и нарастание гемипареза до глубокого с регрессом до легкого в течение 2 месяцев. В остальных случаях развития или углубления очаговой неврологической симптоматики отмечался её полный регресс и/или восстановление до дооперационного уровня. Таким образом, постоянный неврологический дефицит сохранился у 7,9% больных.

У трех пациентов интраоперационно развились кровоизлияния в зону криодеструкции, что привело к гибели одного больного. Также у 3 (3,9%) больных в ближайшем послеоперационном периоде развился массивный отек мозговой ткани в области криодеструкции, который у одного (1,3%) больного послужил основанием для открытого оперативного вмешательства по жизненным показаниям: удаления некротизированной массы опухоли.

Следует отметить, что суммарный объем деструкции у этих пациентов достигал 30 см3, что, по-видимому, и явилось причиной нарастания отека. У остальных пациентов во избежание этого осложнения мы не проводили криодеструкций суммарным объемом более 21 см3. Двум (2,6%) пациентам, у которых в зоне криодеструкции развились внутримозговые гематомы, потребовались экстренные оперативные вмешательства, один из этих больных скончался в раннем послеоперационном периоде. Оба пациента, у которых стереотаксическая криодеструкция осложнилась формированием гематом, проходили лучевую терапию в различные сроки до операции, что, возможно, и явилось причиной осложнения. Воспалительные внутричерепные осложнения возникли у 2 (2,6%) больных. У одного (1,3%) пациента сформировался внутримозговой абсцесс, который был удален при открытом вмешательстве.

Сравнительная оценка течения послеоперационного периода у больных с глиальными опухолями при различных видах хирургического лечения.

На последующем этапе работы был выполнен анализ влияния вида хирургического вмешательства и степени радикальности удаления опухоли на неврологический статус и частоту возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Для сравнительного анализа больные были объединены в группы:

Группа I - основная - 76 пациентов, прооперированных с применением криодеструкции (76 оперативных вмешательств).

Группа II - сравнения - 264 пациента, прооперированных без использования криодеструкции (264 операции).

Объём удаления опухоли был оценен у 257 (75,6 %) больных: у 67 пациентов I группы, и у 190 больных II группы. Объём резекции опухоли оценивали как биопсию при удалении < 50% объёма опухоли, частичное удаление - резекция 50-74% объёма опухоли, субтотальное удаление -резекция 75-94% объёма опухоли и тотальное - резекция >95%. У пациентов основной группы и группы сравнения сходными были проявления наиболее значимых клинических признаков заболевания, только у больных с ФПА в I группе достоверно (р<0,05) чаще наблюдался судорожный синдром.

Распределение пациентов в обеих группах было сходным как по размерам, так и по латерализации опухоли. Различие отмечено лишь в отношении локализации новообразований, которое состояло в большей частоте глиом, расположенных в функционально значимых и глубинных отделах головного мозга (р=0,001) в I (основной) группе пациентов. Обращало на себя внимание преобладание в основной группе пациентов с объёмом циторедукции менее 50% объёма опухоли. Во II группе (группе сравнения) больным чаще выполняли тотальное и субтотальное удаление опухоли.

Результаты анализа взаимосвязи вида хирургического вмешательства, объёма удаления опухоли и изменений в послеоперационном неврологическом статусе представлены в таблицах 3, 4. Как видно, ухудшение в неврологическом статусе не зависит ни от объёма, ни от вида вмешательства. Таким образом, можно отметить, что больший объём удаления глиомы и стереотаксическая криотомия не приводят к большей частоте неврологических осложнений по сравнению с открытой и стереотаксической биопсией.

Таблица 3

Изменение неврологического статуса в послеоперационном периоде в зависимости от вида хирургического вмешательства_

Характеристика неврологических нарушений Количество больных Р

I группа (основная) II группа (сравнения)

Абс. % Абс. %

Нет неврологических осложнений 51 67,1 194 74,8 0,2370

Нарастание общемозговой симтоматики 1 1,3 6 2,3 0,9364

Ухудшение или появление очаговой симптоматики 24 31,6 58 22,8 0,1585

Всего 76 100 258 100

Таблица 4

Изменение неврологического статуса в послеоперационном периоде в зависимости от объёма хирургического вмешательства (%)

Характеристика неврологических нарушений Биопсия Частичное удаление Субтотальное удаление Тотальное удаление Всего

I II I II I II I II I II

Нет неврологических осложнений 37,3 27,4 17,9 8,4 7,5 12,6 4,5 25,8 67,2 74,2

Нарастание общемозговой симтоматики - 0,5 - 0,5 - 0,5 1,5 1,6 1,5 3,2

Ухудшение или появление очаговой симптоматики 16,4 5,8 1,5 3,7 7,5 5,8 6,0 7,4 31,3 22,6

Всего 53,7 33,7 19,4 12,6 15,0 18,9 12,0 34,8 100 100

Р = 0,2404 Р = 0,2152 Р = 0,4787 Р = 0,0984 Р = 0,1276

Достоверных различий по частоте осложнений и послеоперационной летальности в зависимости от вида и объема хирургического вмешательства не отмечено, хотя тенденция снижения частоты послеоперационных осложнений и смертности при большей радикальности вмешательства прослеживается.

В исследуемой группе больных была выделена подгруппа, в которой стереотаксическая криодеструкция в сочетании с микрохирургией использовалась нами при лечении больших опухолей (диаметр опухоли > 5

см), распространяющихся в функционально значимые и глубинные области головного мозга. Эта подгруппа пациентов сравнивалась с подгруппой больных с микрохирургическим удалением опухоли, диаметр новообразования у которых также превышал 5 см. Влияние комбинированного хирургического лечения на радикальность удаления опухоли представлено в таблице 5.

Таблица 5

Комбин. хир. лечение Микрохир. удаление

Кол-во больных 12 113 Р

Объём опухоли, см3(95%ДИ) До операции 73,9(46,8- 101,0) 75,5 (67,6-83,5) 0,8814

После операции 9,1(2,7-15,4) 29,4 (22,1-36,7) 0,0099

% тотального удаления 38,1 15,0 0,0284

Как видно из таблицы, средний объём опухоли до операции не отличался в обеих подгруппах. Нами показано, что частота тотального удаления опухоли была достоверно выше в исследуемой подгруппе, а остаточный объём глиомы был достоверно меньше, чем в контрольной.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что частота послеоперационных осложнений и летальных исходов после

стереотаксической криотомии достоверно не отличается от таковой у пациентов после традиционных хирургических вмешательств.

Дополнение микрохирургического удаления обширных супратенториальных глиом стереотаксической криодеструкцией приводит к более высокой частоте тотального удаления опухоли, к достоверному уменьшению объёма оставшейся опухоли.

Стереотаксическая криотомия супратенториальных астроцитом, расположенных в глубинных или функционально значимых областях, является безопасной хирургической процедурой с допустимой частотой послеоперационных общехирургических и неврологических осложнений, не превышающей статистических данных.

Традиционное хирургическое вмешательство в сочетании с стереотаксической криодеструкцией является вполне осуществимым и безопасным методом лечения больных с большими и отграниченными глиомами, распространяющимися в глубинные и функционального значимые области головного мозга.

Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения глиом.

На следующем этапе работы была выполнена сравнительная оценка выживаемости больных после выполнения различных видов вмешательств.

На рис. 2-4 представлены данные о выживаемости больных с различными видами опухолей. Как видно, наблюдается увеличение продолжительности жизни у пациентов, подвергшихся стереотаксической локальной криодеструкции в сочетании с биопсией, по сравнению с пациентами, у которых была выполнена только стереотаксическая биопсия. Общая продолжительность жизни была рассчитана у больных в зависимости от гистологического типа астроцитомы. Медиана безрецидивного периода у пациентов в исследуемой группе для пациентов с фибриллярно-протоплазматическими астроцитомами составила 44,5 мес., с анапластическими астроцитомами и глиобластомами — 21,5 мес. и 9,1 мес., соответственно. Медиана общей продолжительности жизни достигнута для анапластических астроцитом и глиобластом и составила 46,9 мес. и 12,4 мес. (контрольные группы - 18 мес. и 6,4 мес. (р=0,04 и р=0,006)), соответственно. Для больных с фибриллярно-протоплазматическими астроцитомами медиана не достигнута, а 5 летняя выживаемость составила 95,7%. В контрольной группе для больных с фибриллярно-протоплазматическими астроцитомами медиана продолжительности жизни составила 78,6 мес. (р=0,00007).

Таким образом, стереотаксическая криодеструкция увеличивает общую выживаемость больных с глиобластомами и анапластическими астроцитомами, расположенными в глубинных или функционально значимых областях мозга, на 6 и 28,9 мес. соответственно. Полученные результаты свидетельствует об эффективности тактики, направленной на подавление пролиферативно-активных зон опухоли, в тех случаях, когда тотальное удаление или разрушение опухоли не представляется возможным.

ФПА. биопсия и СТКД (р = 0,00007) с Сотр|е1е <■ Септоге!3

1000 1200 1400

1600 2000 2200 2400 2600 2800 3000 3200 _ ДНИ

— контроль

- - СТКД

Рис. 2. Кривая (Каплана-Мейера) общей выживаемости больных с фибриллярно-протоплазматическими астроцитомами. Медиана в контрольной группе равна 78,6 мес. СКТД - стереотаксическая криодеструкция

АА, биопсия и СТКД (р=0.006) О СоглрЫе т- Свпзоге(1

1500 2000 ДНИ

- контроль

- сжд

Рис. 3. Кривая (Каплана Мейера) общей выживаемости больных с анапластическими астроцитомами. Медиана в контрольной группе равна 18 мес. СКТД - стереотаксическая криодеструкция

МГБ, биопсия и СТКД (р=0.04) с Сопр1йе С«юте<1

1000 1200 1<МЮ 1600

- - ■ СТКД

Рис. 4. Кривая (Каплана-Мейера) общей выживаемости больных с мультиформными глиобластомами. Медиана в контрольной группе равна 6,4 мес. СКТД - стереотаксическая криодеструкция.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что стереотаксическая криотомия расширяет возможности циторедуктивной хирургии глиом головного мозга. В тех случаях, когда из-за локализации, размеров или характера роста внутримозговая опухоль считается иноперабельной, локальная стереотаксическая криодеструкция пролиферативно-активных зон образования достоверно увеличивает средний

показатель общей выживаемости пациентов при сохранении удовлетворительного качества жизни.

Во второй исследуемой подгруппе пациентов, в которой стереотаксическая криодеструкция сочеталась с микрохирургией, полный и частичный ответы, а также стабилизация заболевания отмечались в 2, 4 и 3 случаях, соответственно. Прогрессирование опухоли имело место у 3 больных: 2 пациентов с анапластическими астроцитомой и олигоастроцитомой, одного пациента с глиобластомой. Продолжительность жизни у последнего составила 25,8 месяцев.

Медиана безрецидивного периода и общей продолжительности жизни у больных с анапластической астроцитомой составили 23,9 и 49,6 мес. соответственно. Пятилетний период выживания у пациентов с глиомами низкой степени злокачественности (Сг II) составил 100%. Медиана безрецидивного периода у этой группы больных составила 63,6 месяца, а у пациентов с только открытым удалением — 46,5 месяца. Злокачественное перерождение наблюдалось у больного с анапластической

олигоастроцитомой через 65 месяцев, и у пациента с фибриллярно-протоплазматической астроцитомой — через 63,5 месяца.

Показательный пример, демонстрирующий возможности комбинированного лечения, приведен на рис. 5.

Рис. 5. MPT, Т2-ВИ больной Ц., 43 лет с астроцитомой правой височной доли II степени (ВОЗ), инфильтрирующей островковую долю (А). Пациентке было выполнено двухэтапное комбинированное хирургическое лечение. Часть опухоли, локализующаяся в височной доле, была удалена при микрохирургическом вмешательстве (Б). Вторым этапом была выполнена стереотаксическая криодеструкция островковой части новообразования, с предоперационной разметкой при помощи стереотаксической МРТ (В). В послеоперационном периоде неврологический статус пациентки соответствовал дооперационному уровню. Контрольная томография через 4 года после операции продемонстрировала отсутствие опухолевого роста (Г).

Таким образом, применение такого высокоточного нейрохирургического метода, каким является стереотаксическая криодеструкция, менее подверженного ограничениям, обусловленным локализацией опухоли, позволяет улучшить соотношение «риск/польза» у больных с обширными глиомами или опухолями сложной локализации. Точная направленность воздействия на критические компартменты опухоли и максимальное сохранение здоровых окружающих тканей являются важнейшими преимуществами данного метода лечения.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что стереотаксическая криотомия показана в качестве основного метода хирургического лечения пациентов с опухолями, расположенными в функционально значимых и глубинных областях головного мозга, когда традиционное вмешательство может привести к нарастанию неврологического дефицита.

Прогностическая оценка заболевания при глиальных опухолях

На заключительном этапе работы была предпринята попытка определения прогностических факторов у больных с глиомами. Был проведен анализ 29 потенциальных прогностических факторов у 272

больных. Анализ был выполнен с использованием модели Кокса и симптомно-синдромалыюго метода структурирования категориальных данных.

Вопрос об оптимальных способах лечения и степени их влияния на общую продолжительность жизни больных с глиомами пока не решен окончательно, в связи с чем при разработке подходов к лечению этой группы опухолей необходима объективная оценка их эффективности, которая возможна в однородных сопоставимых группах больных. В нескольких клинических исследованиях, посвященных глиомам, были определены факторы, оказывающие наибольшее влияние на исход лечения. К ним относятся возраст пациента, гистологический тип опухоли и общее состояние больного перед операцией (Lambom K.R., 2004; Carson К.А. et al., 2007).

Учитывая, то, что прогностические факторы в значительной степени влияют на продолжительность жизни, очевидно, что наиболее значимые из них могут служить основой для формирования таких групп пациентов. Подобный подход был использован в ряде исследований, в которых были определены признаки групп больных со сходным уровнем выживаемости (Curran WJ. et al., 1993; Bauman G. et al., 1999; Lamborn K.R. et al., 2004). В этих работах было показано, что даже при глиомах одного подтипа наблюдаются существенные различия по продолжительности жизни больных. Основываясь на данных этих публикаций, можно предположить, что вне зависимости от степени анаплазии глиом существенное значение для прогноза имеют и другие факторы, общие для всех астроцитом.

В ходе выполнения данного исследования была подтверждена прогностическая значимость таких показателей, как возраст больных, гистологический тип астроцитомы, статус по Карновскому и проведение химиотерапии у пациентов с глиомами. Наши данные согласуются с результатами других авторов (Curran W.J. et al., 1993; Lamborn K.R. et al., 2004).

В то же время были получены дополнительные данные при использовании другого статистического подхода, при котором в основу формирования групп больных были положены клинические симптомы и синдромы: судорожный синдром, головная боль, нарушения речи и сознания. Различное сочетание этих симптомов позволило выделить четыре существенно различающиеся по продолжительности жизни группы больных.

Благоприятным клиническим прогностическим фактором, по нашим данным, является судорожный синдром. Результаты исследования свидетельствуют, что наибольшая продолжительность жизни отмечалась в группах больных с наличием в клинической картине, как только эпилептических припадков, так и в сочетании их с другими симптомами. При этом объём опухоли среди этих групп больных не имел значения и даже достоверно превышал таковой в группе с неблагоприятным прогнозом. Другие изученные симптомы (речевые нарушения и расстройства сознания),

по нашим данным, являются неблагоприятными прогностическими факторами у пациентов с глиальными опухолями.

Таким образом, определяющим критерием выбора лечебной тактики для отдельных пациентов может стать клиническая картина болезни. Особенно это показательно в первой группе, в которой у больных с речевыми нарушениями риск смерти в три раза выше, чем у пациентов без речевых нарушений. В целом проведение симптомно-синдромального анализа позволило оценить взаимосвязь между прогностическими факторами заболевания у больных с глиальными опухолями головного мозга и сформировать группы пациентов, различающиеся прогнозом выживаемости, что не представлялось возможным при использовании стандартных статистических методов. Полученные результаты свидетельствуют, что продолжительность жизни больных зависит не только от возраста, статуса по Карновскому, гистологического типа глиальной опухоли, но и от совокупности клинических проявлений - сочетаний клинических симптомов и синдромов, при этом клинические симптомы имеют доминирующее прогностическое значение.

Результаты выполненной работы позволили нам обосновать новую концепцию комбинированного хирургического лечения пациентов с глиомами головного мозга, основные положения которой представлены на рис. 6.

Суть ее заключается в том, что в рамках комбинированного лечения супратенториальных глиом следует широко использовать частичную резекцию опухоли в сочетании со стереотаксической криодеструкцией, которая является безопасным и эффективным методом лечения больных, применяемым при опухолях большого размера, распространяющихся в функционально значимые области.

Комбинированный микрохирургический способ лечения позволяет избежать разрушения функционально важных зон мозга во время операции, что способствует сохранению приемлемого качества жизни у пациентов.

Комбинированное хирургическое лечение позволяет обеспечить декомпрессию на этапе микрохирургической резекции и, таким образом, избежать нарастания дислокации в раннем послеоперационном периоде после стереотаксической криодеструкции. Этот метод увеличивает радикальность удаления глиальных новообразований.

Применение комбинированных операций при глиомах наиболее перспективно при распространении новообразования в островковую долю, зрительный бугор, мозолистое тело, базальные ганглии, медиобазальные структуры височной доли и область центральных извилин.

Стереотаксическое планирование и выполнение операций

Использование современных методов

визуализации (КТ, МРТ,ПЭТ, ОФЭКТ)

Криохирургическое

воздействие на опухолевую ткань

при обследовании

нациентов,

планировании и выполнении операций

Использование этих методов позволяет:

- осуществлять разграничение опухолей по степени злокачественности;

- прогнозировать размеры предполагаемой зоны деструкции ткани;

- с высокой степенью надежности получить зону гибели клеточных элементов (как в структурах здорового мозга, так и в опухолевых тканях) в планируемом объеме;

- минимизировать операционную травму;

- применять неоднократно при повторных вмешательствах у одного больного;

- применять их в комбинации с другими методами локального воздействия;

- иметь относительно низкий риск развития осложнений (геморрагий, ишемических поражений);

- обеспечивать сохранность большей части кровеносных сосудов в зоне воздействия;

- сохранять речевой контакт с больным во время операции;

- осуществлять интраоперационный контроль неврологического статуса пациента

Возможность выполнения операции у больных с опухолями, ранее оцениваемыми как неоперабельные

Улучшение непосредственных Улучшение КЖ пациентов результатов - летальность Увеличение выживаемости

и частота осложнений (в т. ч. неврологических) не выше, чем при открытых вмешательствах

Рис. 6. Основные положения концепции комбинированного хирургического лечения глиальных новообразований головного мозга

ВЫВОДЫ

1. Предлагаемая концепция комбинированного хирургического лечения больных с глиомами головного мозга с использованием современных методов нейровизуализации при планировании и выполнении операций предусматривает более широкое использование традиционного хирургического вмешательства в сочетании со стереотаксической криодеструкцией при локализации новообразования в глубинных и функционально значимых областях головного мозга. Комбинированное хирургическое лечение позволяет избегать повреждения функционально значимых зон головного мозга, нарастания дислокационных изменений и неврологического дефицита в раннем послеоперационного периоде.

2. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, выполненная по усовершенствованной методике, является методом лучевой диагностики, применение которого позволяет определить степень злокачественности глиальных опухолей. При этом для глиом низкой степени злокачественности характерно, что через 1 час после внутривенного введения поглощение радиофармпрепарата было снижено или вообще отсутствовало, через 4 часа - однородное накопление радиофармпрепарата с нечеткими контурами с превышением показателей по отношению с интактной мозговой тканью с противоположной стороны или прилежащей к опухоли в 3-5 раз. Для глиом высокой степени злокачественности на ранних томосцинтиграммах характерна гиперфиксация радиофармпрепарата с неровными четко выраженными контурами, неоднородной структуры, часто с участками распада внутри опухоли. Интенсивность накопления радиофармпрепарата в очаге превышает накопление в интактной мозговой ткани в 5-8 раз. На отсроченных томосцинтиграммах накопление радиофармпрепарата в очаге сохранялось либо на прежнем уровне, либо возрастало по сравнению с ранними томосцинтиграммами.

3. Стереотаксическая МРТ обладает высокой степенью информативности, что позволяет считать ее наиболее подходящим методом нейровизуализации для предоперационного планирования многоцелевых стереотаксических операций у пациентов с внутримозговыми опухолями. Предоперационное планирование стереотаксических траекторий является обязательным этапом расчетной подготовки стереотаксических операций у пациентов с внутримозговыми опухолями. Проведение предоперационной стереотаксической МРТ с использованием метода «локализационных маршрутов» обеспечивает точное планирование безопасных стереотаксических траекторий.

4. Стереотаксическая криотомия является достаточно безопасным циторедуктивным хирургическим вмешательством у больных с супратенториальными глиомами, расположенными в глубинных и функционально значимых областях. Применение стереотаксической

криотомии достоверно увеличивает общую выживаемость данной группы пациентов при сохранении удовлетворительного качества жизни.

5. Радикальное удаление глиальных новообразований способствует более благоприятному течению послеоперационного периода и по возможности должно быть выполнено. Частичное удаление глиом связано с большим риском развития послеоперационных осложнений и ухудшения неврологических функций. Послеоперационная летальность не зависит от степени радикальности удаления опухоли, наблюдается тенденция к ее снижению при тотальном и субтотальном удалении опухоли.

6. Применение комбинированного хирургического лечения у больных с обширными супратенториальных глиомами повышает радикальность операции и увеличивает долю пациентов с тотальным удалением новообразования.

7. Частота развития послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности у больных с глиомами головного мозга после выполнения стереотаксической криотомии достоверно не отличается от таковой у пациентов после прямого хирургического удаления. Стойкие осложнения в послеоперационном периоде после выполнения стереотаксической криотомии развились у 7,9% больных: гемипарез - у 6,6%, афазия - у 1,3% пациентов. Летальность при применении стереотаксической криодеструкции составила 1,3%, при открытом вмешательстве: биопсии - 1,7%, частичном удалении - 0,8%.

8. Комплексное послеоперационное МР-исследование позволяет установить ранние признаки криовоздействия, его локализацию, соответствие реальной траектории планируемой. Наиболее чувствительной методикой в диагностике криовоздествия является МР-диффузия, при применении которой определяются 3 зоны: крионекроза, перифокальной ишемии, перифокального реактивного отека.

9. При прогнозе у больных глиальными опухолями головного мозга следует учитывать, что продолжительность жизни зависит от возраста, статуса, определяемого по шкале Карновского, гистологического типа глиальной опухоли, а также от совокупности клинических симптомов и синдромов, при этом частота, выраженность и сочетания этих клинических проявлений имеет доминирующее прогностическое значение. Нарушение речи, как изолированный симптом, так и в сочетании с головной болью, является неблагоприятным прогностическим фактором. К благоприятным прогностическим факторам у пациентов с глиомами различной степени злокачественности относится наличие судорожного синдрома в предоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стереотаксическую криотомию можно рекомендовать в качестве основного метода хирургического лечения больных с глиальными опухолями, расположенными в функционально значимых и глубинных областях головного мозга, когда традиционное вмешательство может привести к нарастанию послеоперационного неврологического дефицита.

2. Для определения степени злокачественности глиальных опухолей головного мозга однофотонную эмиссионную компьютерную томографию следует проводить в два этапа: через 1 ч и 4 ч после внутривенного введения радиофармпрепарата. Повышенный или тот же уровень РФП свидестельствует о высокой степени злокачественности глиального новообразования головного мозга.

3. Во избежание развития дислокационных явлений суммарный допустимый объем стереотаксической криодеструкции не должен превышать 21-26 см3. Показания к стереотаксической криодеструкции у пациентов, проходивших в дооперационном периоде лучевую терапию, должны быть ограничены в связи с повышенным риском внутримозговых кровоизлияний в зоне деструкции.

4. Достаточно большое количество (до восьми) стереотаксических траекторий при проведении биопсии или многопозиционных деструкций внутримозговых опухолей может быть осуществлено без увеличения риска паренхиматозных кровоизлияний в зоне доступа. Существенным является условие избегания прохождения траекторий через функционально значимые участки, борозды мозга и видимые на томограммах сосуды.

5. Прохождение траекторий доступа через желудочковую систему является нежелательным, но, в то же время, допустимым при невозможности (или опасности) альтернативных траекторий. Риск формирования внутрижелудочковых кровоизлияний при прохождении стереотаксического инструмента является минимальным.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дергунова Н.И., Труфанов Г.Е., Мартынов Б.В. Компьютерная томография в диагностике различных видов глиальных опухолей головного мозга // Всеармейская науч. конф., посвящ. 70-летию каф. рентгенологии и радиологии Воен.-мед. акад. «Современные возможности лучевой диагностики заболевания и повреждений у военнослужащих», 15-16 апр. 1999 г. : материалы. - СПб., 1999. - С. 58-60.

2. Парфенов В.Е., Говенько Ф.С., Мартынов Б.В. Комплексное лечение первичных опухолей головного мозга с применением нового подхода // «Актуальные вопросы повреждений и заболеваний нервной системы» : материалы конф. нейрохирургов Нижегор. межобл. центра. Кинешма, 24-25 апр. 2001 г. - Иваново, 2001. - С.53-54.

3. Парфенов В.Е., Щербук Ю.А., Аничков А.Д., Говенько Ф.С., Холявин А.И., Низковолос В.Б., Мартынов Б.В. Опыт применения отечественного нейрохирургического манипулятора «Ореол» в клинике нейрохирургии BMA // Клинический стереотаксис. Опыт и перспективы применения отечественного нейрохирургического манипулятора «Ореол» : тез. докл. конф. - СПб., 2001. - С. 18-19.

4. Мартынов Б.В., Парфенов В.Е., Говенько Ф.С., Низковолос В.Б., Холявин А.И. Стереотаксическая локальная криотомия в комбинированном лечении глиальных новообразований головного мозга // III Съезд нейрохирургов России : материалы. - СПб., 2002. - С. 125-126.

5. Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Щербук Ю.А., Свистов Д.В., Мартынов Б.В., Труфанов Г.Е., Асатурян М.А. Супратенториальные опухоли головного мозга // Практическая нейрохирургия. - СПб., 2002. - Гл. 17. - С. 393-423.

6. Дергунова Н.И., Труфанов Г.Е., Мартынов Б.В. Магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография в оценке комбинированного лечения глиальных опухолей глубинных отделов головного мозга // Невский радиологический форум « Из Будущего в настоящее» 9-12 апр. 2003 г., Санкт-Петербург : материалы. - СПб., 2003. -С. 42-43.

7. Парфенов В.Е., Мартынов Б.В., Холявин А.И. Выбор целевой точки для стереотаксической биопсии внутримозговых опухолей // III з'Тзд HefipoxipypriB Украши. - Кшв., 2003. - С. 98-99.

8. Парфенов В.Е., Мартынов Б.В., Свистов Д.В., Говенько Ф.С., Дикарев Ю.В., Холявин А.И., Низковолос В.Б. Тактика лечения глиом супратенториальной локализации // III з'Гзд Hcftpoxipypriß УкраТни. - Кшв., 2003.-С. 141.

9. Труфанов Г.Е., Рожникова Н.Я., Кротова Е.В., Рудь С.Д., Декан B.C., Мартынов Б.В. Первый опыт совмещения однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с данными рентгеновской компьтерной и магнитно-резонансной томографии в нейроонкологии // Материалы науч. конф., посвящ. 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ «Современные технологии в клинической медицине (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья)», 8-10 окт. 2003 г. : тез. докл. - СПб., 2003. -С. 34.

10. Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Мартынов Б.В., Свистов Д.В., Говенько Ф.С., Идричан С.М., Холявин А.И., Савелло A.B., Низковолос В.Б. Хирургическое лечение больных с глиомами различной степени злокачественности // VII Междунар. симп. «Новые технологии в нейрохирургии» : материалы. - СПб., 2004. - С. 149.

11. Декан B.C., Рожникова Н.Я., Кротова Е.В., Мартынов Б.В. Применение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с 99шТс-технетрилом в выявлении злокачественных опухолей головного мозга // Юбил. конф. «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвящ. 75-летию каф.

рентгенологии и радиологии Воен.-мед. акад. (8-10 дек. 2004 года): сб. науч. тр. - СПб., 2004 г. - С.92-93.

12. Труфанов Г.Е., Парфенов В.Е., Дергунова Н.И., Михайловская Е.М., Бойков И.В., Мартынов Б.В. Возможности совмещенной позитронно-эмисси-онной и компьютерной томографии в дифференциальной диагностике глиальных образований головного мозга // Мат. междунар. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы госпитальной медицины». - Севастополь, 2004. - С. 117.

13. Аничков А.Д., Парфенов В.Е., Низковолос В.Б., Холявин А.И., Мартынов Б.В. Комбинированное лечение глиальных опухолей головного мозга с использованием стереотаксической техники // Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения» 11-13 апр. 2005 г.: материалы. - СПб., 2005. -С. 225-226.

14. Пат. № 2250087 Российская федерация, МПК А61В 18/02. Способ лечения глиальных новообразований мозга / Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов, В.Б. Низковолос, С.В. Медведев, А.Д. Аничков, Б.В. Мартынов, А.И. Холявин; заявл. 16.06.2004, опубл. 20.04.2005, Бюл. № 11.-6 с.

15. Декан B.C., Рамешвили Т.Е., Фокин В.А., Мартынов Б.В. Применение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в выявлении злокачественных опухолей головного мозга // Юбил. Всерос. науч.-практ. конф. « Поленовские чтения», 11-14 апр. 2006 г. : материалы. - СПб., 2006. -С. 189.

16. Парфенов В.Е., Мартынов Б.В., Холявин А.И., Низковолос В.Б. Применение селективной локальной стереотаксической криодеструкции в комбинированном лечении глиальных новообразований // Юбил. Всерос. науч.-практ. конф. « Поленовские чтения», 11-14 апр. 2006 г. : материалы. -СПб., 2006.-С. 215.

17. Труфанов Г.Е., Окользин A.B., Фокин В.А., Мартынов Б.В. Возможности протонной магнитно-резонансной спектроскопии ('H-MRS) в определении степени злокачественности глиальных опухолей головного мозга // Юбил. Всерос. науч.-практ. конф. « Поленовские чтения», 11-14 апр. 2006 г.: материалы. - СПб., 2006. - С. 229

18. Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е., Дергунова Н.И., Бойков И.В., Мартынов Б.В. Совмещенная позитронно-эмиссионная (С 18-ФДГ) и компьютерная томография в оценке комбинированного лечения и диагностике продолженного роста глиальных опухолей головного мозга // Юбил. Всерос. науч.-практ. конф. « Поленовские чтения», 11-14 апр. 2006 г.: материалы. - СПб., 2006. - С. 230.

19. Декан В., Труфанов Г., Мартынов Б. Степень злокачественности опухолей головного мозга: роль однофотонной эмиссионной томографии с 99шТС-метоксиизобутилизонитрилом // IV съезд нейрохирургов России, 18-22 июня 2006 г.: материалы съезда. - М., 2006. — С. 502.

20. Мартынов Б., Парфенов В., Свистов Д., Фокин В., Холявин А., Низковолос В. Роль стереотаксической криотомии в лечении глиобластом // IV съезд нейрохирургов России, 18-22 июня 2006 г. : материалы съезда. - М., 2006. - С. 195.

21. Окользин А., Труфанов Г., Фокин В., Мартынов Б. Водородная магнитно-резонансная спектроскопия опухолей головного мозга // IV съезд нейрохирургов России, 18-22 июня 2006 г. : материалы съезда. - М., 2006. -С. 510.

22. Парфенов В.Е., Мартынов Б.В., Холявин А.И., Низковолос В.Б., Фокин В.А. Применение стереотаксической криодеструкции в комбинированном лечении глиальных опухолей головного мозга // Актуальные проблемы нейрохирургии : тез. докл. науч.-практ. конф. (27-28 сент. 2006 г.) -Чебоксары, 2006. - С. 84-85.

23. Окользин A.B., Фокин В.А., Труфанов Т.Е., Мартынов Б.В. Роль магнитно-резонансной спектроскопии по водороду ('Н-MRS) в лучевой диагностике опухолей головного мозга // Невский радиологический форум «Новые горизонты» (7-10 апр. 2007 г.) : сб. науч. тр. - СПб., 2007. - С.37-38.

24. Парфенов В.Е., Мартынов Б.В., Холявин А.И., Низковолос В.Б. Возможности сочетанных стереотаксических криодеструкций в хирургии внутримозговых опухолей // «Поленовские чтения» : материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева 24-27 апр. 2007 г. - СПб., 2007. - С. 242.

25. Парфенов В.Е., Савелло A.B., Лапшин P.A., Мартынов Б.В., Труфанов Г.Е., Фокин В.А. Нейронавигация и интраоперационная визуализация у пациентов с объемными образованиями головного мозга // Невский радиологический форум «Новые горизонты» (7-10 апр. 2007 г.) : сб. науч. тр. - СПб., 2007. - С.523-524.

26. Dekan V.S., Trufanov G.E., Romanov G.G., Fokin V.A., Martynov B.V. SPECT/CT or SPECT/MR image fusion for the evaluation of primary or metastatic brain tumors and assessment of tumor grade // Europ. Congr. of radiology, mar. 711, Vienna, Austria : book of abstr. - Vienna, 2008. - Vol.18, suppl. 1. - P. 187.

27. Мартынов Б.В., Парфенов B.E., Свистов Д.В., Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Холявин А.И., Низковолос В.Б. Влияние вида и объема хирургического вмешательства на течение послеоперационного периода у больных с глиальными опухолями // Бюл. сиб. мед. - 2008. - Т.7, № 5. - С. 231-236.

28. Декан B.C., Мартынов Б.В., Труфанов Г.Е., Свистов Д.В. Возможности усовершенствованной методики однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга с 99шТс-метоксиизобутилизонитрилом в определении степени злокачественности глиальных опухолей // Бюл. сиб. мед. - 2008. - Т.7, № 5. - С. 90-100.

29. Холявин А.И., Полонский Ю.З., Мартынов Б.В., Низковолос В.Б., Труфанов Г.Е., Фокин В.А. Стереотаксическое лечение глиальных опухолей: аспекты расчетной предоперационной подготовки // «VII Поленовские

чтения» : тез. Всерос. науч.-практ. конф. 27-30 апр. 2008 г. - СПб., 2008. - С. 302.

30. Низковолос В.Б., Холявин А.И., Мартынов Б.В. Предоперационное планирование стереотаксической криодеструкции опухолей мозга // Российско-японский нейрохирургический симпозиум 30 апреля 2008 г. : программа и статьи. - СПб., 2008. - С. 177-178.

31. Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Мартынов Б.В. Опухоли головного мозга // Сборник лекций по актуальным вопросам нейрохирургии. - СПб., 2008. -С.3-28.

32. Парфенов В.Е., Мартынов Б.В., Холявин А.И. Стереотаксические нейрохирургические методы в лечении малокурабельных заболеваний нервной системы // Сборник лекций по актуальным вопросам нейрохирургии. - СПб., 2008. - С. 340-364.

33. Мартынов Б.В., Холявин А.И., Низковолос В.Б., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Труфанов Г.Е., Фокин В.А. Безопасность и эффективность стереотаксической биопсии в диагностике патологических образований голоного мозга // Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения» 22-24 апр. 2009 г. : тезисы. - СПб., 2009. - С. 276.

34. Низковолос В.Б., Мартынов Б.В., Холявин А.И., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. Роль стереотаксических методик с применением МРТ и ПЭТ при лечении глиальных опухолей мозга // Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения» 22-24 апр. 2009 г. : тезисы. - СПб., 2009. - С. 280.

35. Полонский Ю.З., Холявин А.И., Мартынов Б.В., Парфенов В.Е., Труфанов Г.Е. Безрамная расчетная магнитно-резонансная томография со стереотаксическими манипуляторами класса «Ореол» // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - №4(28). - С. 71-78.

36. Холявин А.И., Мартынов Б.В., Низковолос В.Б., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. Результаты применения криохирургического метода при стереотаксических операциях у пациентов с глиальными опухолями головного мозга // V Съезд нейрохирургов России, 22-25 июня 2009 г. : материалы. - Уфа, 2009. - С. 309.

37. Холявин А.И., Мартынов Б.В., Низковолос В.Б. Стереотаксическая хирургия опухолей головного мозга // 15-й Всемирный конгр. междунар. о-ва криохирургов, 1-4 окт. 2009 г.: материалы. - СПб., 2009. - С. 81-82.

38. Холявин А.И., Мартынов Б.В., Низковолос В.Б., Фокин В.А., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. Предоперационное планирование стереотаксической криодеструкции опухолей головного мозга // Нейрохирургия. - 2009. - № 1. - С. 49-53.

39. Цибиров A.A., Мартынов Б.В., Свистов Д.В., Парфенов В.Е. Опыт использования холодно-плазменной коагуляции в хирургической нейроонкологии // V Съезд нейрохирургов России, 22-25 июня 2009 г. : материалы. - Уфа, 2009. - С.310.

40. Декан B.C., Труфанов Г.Е., Мартынов Б.В. Усовершенствованная методика однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного

мозга с "шТс-МИБИ в определении степени злокачественности глиальных опухолей // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2009. - № 4 (28). - С. 35-38.

41. Припорова Ю.Н., Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Мартынов Б.В. Прогностическое значение МРТ в до- и послеоперационном периодах при глиальных опухолях головного мозга // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. -2009.-№4(28).-С. 101.

42. Пат. № 2375961 Российская Федерация, МПК А61В 6/02. Способ проведения однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга в диагностике и определении степени злокачественности глиальных опухолей / B.C. Декан, Г.Е. Труфанов, В.Е. Парфёнов, Д.В. Свистов, Б.В. Мартынов, Г.Г. Романов; заявл. 09.07.2007, опубл. 20.12.2009, Бюл. №35. - 8 с.

43. Атаев А.Г., Декан B.C., Труфанов Г.Е., Сигина O.A., Романов Г.Г., Мартынов Б.В. Оптимизация оценки степени злокачественности глиальных опухолей головного мозга при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99тТС-метоксиизобутилизонитрилом // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Cep.ll. - 2010. - Вып.1. - С. 153-160.

44. Декан B.C., Парфенов В.Е., Труфанов Г.Е., Мартынов Б.В., Свистов Д.В., Романов Г.Г. Выявление злокачественных новообразований головного мозга методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и совмещенной ОФЭКТ-МРТ // Лучевая диагностика и терапия. - 2010. - № 4 (1).-С. 28-36.

45. Мартынов Б.В., Холявин А.И., Низковолос В.Б. Этапное хирургическое лечение опухолей головного мозга с применением криохирургической методики // Поленовские чтения: материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2010.-С. 267.

46. Мартынов Б.В., Парфенов В.Е., Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Алексеева Н.П., Цибиров A.A., Холявин А.И., Грачева П.В., Смирнов И.Б., Гаврилов Г.В., Свистов Д.В. Прогностические факторы у больных с глиомами: симптомно-синдромальный анализ // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2010. - № 1(29). - С. 7-14.

47. Пат. № 2388415 Российская федерация, МПК А61В 17/00. Способ хирургического лечения глиальных новообразований головного мозга / В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов, Б.В. Мартынов, В.Е. Труфанов, А.И. Холявин, В.А. Фокин, В.Б. Низковолос; заявл. 08.07.2008, опубл. 10.05.2010, Бюл. № 13. - 7 с.

48. Холявин А.И., Мартынов Б.В., Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Свистов Д.В. Предоперационное МРТ-планирование стереотаксических траекторий в нейроонкологии // Невский радиологический форум 2011. - СПб., 2011. - С. 254-255.

49. Холявин А.И., Полонский Ю.З., Мартынов Б.В., Низковолос В.Б., Парфенов В.Е., Труфанов Г.Е. Базовые аспекты планирования многоцелевых стереотаксических операций в условиях безрамной стереотаксической

томографии // Рос. нейрохирург, журн. им. проф. А.Л.Поленова. - 2011. - Т.З, спец.вып. - С. 341-342.

50. Холявин А.И., Мартынов Б.В., Фокин В.А., Свистов Д.В. Выбор траекторий доступа при стереотаксических вмешательствах у пациентов с внутримозговыми опухолями // Вести, хирургии им. И.И. Грекова. -2011. - Т. 170, № 3. - С. 77-83.

51. Свистов Д.В., Парфенов В.Б., Мартынов Б.В., Холявин А.И., Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Матвеева Ю.Е. Течение послеоперационного периода у больных с глиомами головного мозга при различных объемах и видах хирургического вмешательства // Вести, хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - Т.170, № 6. - С. 15-18.

52. Мартынов Б.В., Холявин А.И., Парфенов В.Е., Низковолос В.Б., Труфанов В.Е., Фокин В.А., Декан B.C., Алексеева Н.П., Грачева П.В., Кофман A.B., Свистов Д.В. Метод стереотаксической криодеструкции в лечении больных с глиомами головного мозга // Вопр. нейрохирургии им. H.H. Бурденко. - 2011. - Т.75, № 4. - С. 17-24.

53. Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Кондаков E.H., Гуляев Д.А., Свистов Д.В., Гайворонский А.И., Мартынов Б.В. Классификация оперативных доступов к структурам черепа и головного мозга // Нейрохирургия. -2011. - № 4. - С.16-21.

54. Холявин А.И., Гайдар Б.В., Фокин В.А., Мартынов Б.В., Парфенов В.Е., Труфанов Г.Е., Низковолос В.Б., Скворцова Т.Ю., Декан B.C., Свистов Д.В. Стереотаксическая криодеструкция глиом головного мозга: оценка данных послеоперационной томографии // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2012. - № 1(37). - С. 8-13.

55. Свистов Д.В., Мартынов Б.В., Холявин А.И., Парфёнов В.Е., Низковолос В.Б., Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Декан B.C., Алексеева Н.П., Грачева П.В., Кофман A.B. Хирургическая резекция в сочетании со стереотаксической криодеструкцией у больных с супратенториальными глиомами в функционально значимых областях мозга: возможность применения комбинированного хирургического лечения и его результаты (Комбинированное стереотаксическое лечение глиом) // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2012. - Т.171, № 4. - С. 11-16.

56. Мартынов Б.В., Свистов Д.В., Парфенов В.Е., Гайдар Б.В., Холявин А.И., Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Низковолос В.Б., Матвеева Ю.Е. Комбинированное хирургическое лечение больных супратенториальными глиомами большого объема, распространяющимися в функционально значимые и глубинные области мозга // Сибирский международный нейрохирургический форум : сб. науч. материалов / отв.ред.

A.Л.Кривошапкин ; ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина» Минздравсоцразвития России. - Новосибирск, 2012. - С. 245.

57. Низковолос В.Б., Холявин А.И., Мартынов Б.В., Парфенов В.Е., Фокин

B.А. Возможности использования криохирургического метода в стереотаксической нейрохирургии опухолей головного мозга //

Криохирургия. Современные методы и инновационные технологии, материалы Второй междунар. науч.-практ. конф. — СПб., 2012. -С.35-37.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА - анапластическая астроцитома

ВИ - взвешенные изображения

ГМ - головной мозг

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ДИ - доверительный интервал

ДК - дендритные клетки

КТ - компьютерная томография

КЖ — качество жизни

J1C - лекарственные средства

JIT - лучевая терапия

МГБ - мультиформная глиобластома

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОГМ - опухоль головного мозга

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РФП - радиофармацевтический препарат

СК - система координат

СТКД — стереотаксическая криодеструкция

СТБ — стереотаксичекская биопсия

ФПА - фибриллярно-протоплазматическая астроцитома

ШК - шкала Карновского

ЭЭГ - электроэнцефалография

ADC — apparent diffusion coefficient - измеряемый коэффициент диффузии (ИКД)

TMZ - темозоламид

МИБИ - 99тТс-метоксиизобутилизонитрил

Подписано в печать 29.06.2012г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,5. Тираж 130 экз. Заказ № 2804.

Отпечатано в ООО «Издательство "ЛЕМА"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр.. д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru

Значительное внимание к проблеме лечения внутримозговых глиаль-ных опухолей обусловлено наблюдающимся в последние годы существенным прогрессом лучевой и химиотерапии этой патологии [Stupp R. et al., 2005; Mason W.P. et al., 2007]. Однако, несмотря на достигнутые успехи, эффективность хирургического лечения больных с нейроэпителиальными новообразованиями по-прежнему является основным фактором, определяющим успешность послеоперационной терапии, возможность проведения лучевой и химиотерапии, и соответственно продолжительность и качество жизни таких пациентов [Lacroix M. et al., 2001; McGirt M.J. et al., 2008; Stummer W. et al., 2006, 2008].

В свою очередь повышение эффективности хирургического лечения и, как следствие, увеличение продолжительности жизни больных, многие исследователи связывают со степенью радикальности удаления опухоли. В ряде работ показано, что тотальное удаление глиального новообразования, подтвержденное послеоперационным МРТ-исследованием, достоверно продлевает жизнь пациента по сравнению с её субтотальным удалением [Парфенов В.Е. с соавт., 2008; Brown P.D. et al., 2005; Ushio Y. et al., 2005]. При этом установлено, что объём оставшейся неудаленной опухолевой ткани служит значимым прогностическим фактором длительности безрецидивного периода и общей продолжительности жизни больных [Keles G.E. et al., 2006; Stummer W. et al., 2008].

Исследователи отмечают, что как биологические особенности глиаль-ных опухолей, так и степень их распространения в глубинные отделы головного мозга с диффузной инфильтрацией окружающих функционально значимых зон препятствуют радикальному хирургическому излечению пациентов. Удаление опухоли в пределах неизмененных тканей при этих обстоятельствах влечет за собой формирование грубого неврологического дефицита в послеоперационном периоде, и, как следствие - глубокую инвалидизацию [Smith J.S. et al., 2008].

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости поиска оптимального соотношения между радикальностью операции и возможностью сохранения приемлемого качества жизни больных в послеоперационном периоде, в связи с чем хирургическое удаление опухоли должно быть максимальным в пределах функциональной дозволенности. Для решения подобного рода задачи требуется четкая интраоперационная визуализация границ, в пределах которых опухоль может быть безопасно удалена или разрушена.

В литературе имеются лишь отдельные сообщения об использовании методов хирургического лечения новообразований мозга, позволяющих снизить риск неврологических осложнений и одновременно добиться увеличения радикальности оперативного вмешательства. Это достигается, благодаря применению современного высокотехнологичного оборудования, в частности, нейронавигационных систем, позволяющих сопоставить предоперационные КТ или МРТ изображения с картиной операционного поля и дающих возможность хирургу во время операции видеть на мониторе положение хирургического инструмента по отношению к опухоли и окружающим мозговым структурам [Коновалов А.Н. с соавт., 2000; Савелло А.В., 2008; Litofsky N.S. et al., 2006]. Однако известно, что в ходе операционного доступа и при резекции глиального новообразования существенно изменяются пространственные внутричерепные взаимоотношения, в связи с чем используемые системы нейронавигации не способны обеспечить требуемую точность визуализации границ глиальной опухоли, необходимую для безопасного удаления новообразования, прилежащего к функционально значимой зоне.

В клинической практике также применяются методы, основанные на использовании интраоперационной ультразвуковой навигации, которые основаны на выполнении сканирования через трепанационный дефект [Лапшин Р.А., 2006; Haberland N. et al., 2000]. Ультразвуковая навигация позволяет в режиме реального времени оценить структуру опухоли, ее размер, положение по отношению к прилежащим структурам головного мозга. Применение ультразвукового исследования в ходе оперативного вмешательства позволяет контролировать радикальность удаления опухоли. Однако изображение, полученное при помощи УЗ-сканера, не дает четких границ глиального новообразования и не позволяет идентифицировать большинство функционально значимых структур (внутреннюю капсулу, зрительный бугор, прецентраль-ную извилину), что сохраняет вероятность их повреждения при удалении новообразований этих зон [Rygh О.М. et al., 2008].

Применяют также флюоресцетную микроскопию - метод, основанный на флюоресценции опухолевой ткани после внутривенного введения 5-аминолевулиновой кислоты [Pichlmeier U. et al., 2008]. Недостатком данного метода является то, что видимое во время операции прокрашивание опухолевой ткани возможно только в злокачественных глиомах и не позволяет выявить границы функционально значимых структур головного мозга.

Особую проблему для лечения составляют глубинно расположенные астроцитомы, локализующиеся в двигательной, зрительной или речевых областях. При попытке удаления этих опухолей возникает опасность развития стойкого неврологического дефицита; прямые вмешательства на опухолях островковой доли и оперкулярной области приводят к возникновению неврологических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в 59 и 81,8% случаев, соответственно [Kumabe Т. et al., 2007; Duffau Н. et al., 2009]. Объём операции у таких пациентов ограничивается биопсией, в связи с чем вынужденно применяются консервативные методы лечения, что существенно ухудшает прогноз - средняя продолжительность жизни при злокачественных глиомах, леченных консервативно, колеблется от 9 недель до 6,6 месяцев [Simpson J.R. et al., 1993; Fazeny-Dorner В. et al., 2003].

По мнению ряда ученых, хирургическое лечение глиом головного мозга является основным циторедуктивным фактором при данной патологии. Однако до настоящего времени не решен вопрос об оптимальном объеме операции, а также о возможности и эффективности использования нейровизуализационных и нейронавигационных средств, обеспечивающих удаление соответствующего объема опухолевой ткани в ходе вмешательства.

В связи с этим, целью настоящего исследования явилась разработка концепции комбинированного хирургического лечения с использованием комплекса методов нейровизуализации на основании современных представлений о прогностической значимости объёма резекции опухолевой ткани в сочетании с применением стереотаксического криовоздействия для улучшения результатов комплексного лечения глиом головного мозга.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Разработать метод криохирургического стереотаксического удаления глиальных опухолей головного мозга.

2. Установить возможности и определить эффективность высокополь-ной МРТ в предоперационном планировании и в диагностике изменений в ткани глиальной опухоли головного мозга в раннем послеоперационном периоде после стереотаксической криотомии.

3. Усовершенствовать методику однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга в диагностике и определении степени злокачественности глиальных опухолей.

4. Проанализировать влияние вида хирургического вмешательства и степени радикальности удаления опухоли на течение раннего послеоперационного периода, в частности состояние неврологических функций и частоту возникновения осложнений.

5. Оценить влияние вида хирургического вмешательства и степени радикальности удаления опухоли на длительность безрецидивного периода и общую продолжительность жизни больных с астроцитомами различной степени злокачественности.

6. Проанализировать влияние различных клинико-инструментальных факторов на продолжительность жизни больных с глиомами различной степени злокачественности. Провести идентификацию однородных групп пациентов на основе прогностически значимых факторов

7. Обосновать концепцию комбинированного хирургического лечения глиальных новообразований головного мозга на основе применения стерео-такстической криодеструкции с использованием нейронавигационных систем.

Научная новизна исследования

Впервые предложен и апробирован метод лечения глиальных новообразований мозга, включающий селективную стереотаксическую криодест-рукцию пролиферативно-активных участков новообразования (патент на изобретение № 2250087 от 20.04.2005 г.).

Доказано, что предоперационное планирование очагов криодеструкции на магнитно-резонансных и позитронно-эмиссионных томограммах позволяет выполнить в ходе хирургического вмешательства максимальное разрушение пролиферативно-активных зон и максимально снизить вероятность повреждения функционально важных структур.

Установлена эффективность однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в диагностике и определении степени злокачественности глиальных опухолей. При этом наибольшее значение в определении степени злокачественности глиальных новообразований имеет последовательное проведение нескольких исследований: раннего (через 1 час после инъекции) и отсроченного (через 4 часа) сканирования (патент на изобретение № 2375961 от 09.07.2007 г.).

Впервые на большой группе больных проанализирована безопасность и клиническая эффективность стереотаксической криодеструкции с использованием расчетной магнитно-резонансной томографии в лечении глубинно расположенных или локализующихся в функционально значимых областях супратенториальных астроцитом.

Впервые установлено, что применение предложенного комплексного подхода к хирургическому лечению глиальных образований головного мозга приводит к снижению частоты осложнений и неврологических нарушений у пациентов в раннем послеоперационном периоде, уменьшению частоты рецидивов, увеличению длительности безрецидивной и общей выживаемости больных.

Доказано, что сочетание стереотаксической криодеструкции с микрохирургическим удалением при лечении больших опухолей, распространяющихся в функционально значимые и глубинные области головного мозга повышает радикальность операции и способствует уменьшению остаточного объёма новообразования (патент на изобретение № 2388415 от 08.07.2008 г.).

Определено доминирующее прогностическое значение клинических симптомов и синдромов у больных с глиальными опухолями головного мозга. Использование симптомно-синдромального анализа позволило сформировать группы пациентов, различающиеся прогнозом выживаемости.

Выработана новая концепция комбинированного хирургического лечения пациентов с глиомами головного мозга с использованием современных методов нейровизуализации в планировании и выполнении операций. Суть этой концепции заключается в том, что традиционное хирургическое вмешательство в сочетании с стереотаксической криодеструкцией является безопасным и эффективным методом лечения больных с супратенториальными глиомами, распространяющимися в функционально значимые и глубинные области мозга.

Практическая значимость работы

Результаты выполненной работы позволяют:

- определить пространственные зоны новообразования, прилегающие к функционально значимым структурам мозга, и осуществить стереотаксиче-скую криодеструкцию на основании данных магнитно-резонансной томографии;

- снизить травматичность доступа к внутримозговому новообразованию;

- выполнять более щадящие оперативные вмешательства при глубоко расположенных опухолях;

- расширить показания к хирургическому лечению у данной группы пациентов;

- снизить частоту осложнений и неврологических нарушений в раннем послеоперационном периоде после удаления глиом;

- уменьшить вероятность развития рецидивов и повысить безрецидивную выживаемость больных после хирургического лечения глиальных новообразований головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Новая концепция комбинированного хирургического лечения больных с глиомами головного мозга с использованием современных методов нейровизуализации при планировании и выполнении операций предусматривает более широкое использование традиционного хирургического вмешательства в сочетании со стереотаксической криодеструкцией при локализации новообразования в глубинных и функционально значимых областях головного мозга.

2. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, выполненная по усовершенствованной методике, является методом лучевой диагностики, применение которого позволяет определить степень злокачественности глиальных опухолей.

3. Стереотаксическая МРТ обладает высокой степенью информативности при получении изображений мозга, что позволяет считать ее наиболее подходящим методом нейровизуализации для предоперационного планирования многоцелевых стереотаксических операций у пациентов с внутри-мозговыми опухолями. Предоперационное планирование стереотаксических траекторий с использованием стереотаксической МРТ обеспечивает:

- высокую информативность при получении изображений мозга;

- удобное и точное планирование безопасных стереотаксических траекторий;

- гарантирует необходимую точность стереотаксического наведения.

4. Стереотаксическая криотомия супратенториальных глиом, расположенных в глубинных или функционально значимых областях, представляет собой безопасный и эффективный метод хирургического лечения, применение которого:

- приводит к статистически значимому увеличению общей продолжительности жизни больных при всех типах глиом;

- позволяет выполнить удаление опухоли в случаях, ранее считавшихся иноперабельными.

5. Радикальное удаление глиальных новообразований обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода и должно быть выполнено, когда оно возможно.

6. Применение симптомно-синдромального анализа позволяет установить взаимодействие между прогностическими факторами и сформировать группы пациентов, различающиеся прогнозом выживаемости, что невозможно при использовании стандартных статистических методик. Продолжительность жизни больных зависит не только от возраста, статуса по Карновскому, гистологического типа глиальной опухоли, но и от совокупности клинических симптомов и синдромов, при этом клинические симптомы имеют доминирующее прогностическое значение.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены и используются в учебной и клинической деятельности кафедры и клиники нейрохирургии, кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, в клинике Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН, в нейрохирургическом отделении РНИИТО им. Р.Р.Вредена, в нейрохирургическом отделении городской больницы № 26 г. Санкт-Петербурга.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 57 печатных работ, 10 статей опубликованы в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Получены патенты на изобретения:

Способ лечения глиальных новообразований мозга (патент на изобретение № 2250087 от 20.04.2005 г.).

Способ хирургического лечения глиальных новообразований мозга (патент на изобретение № 2388415 от 08.07.2008 г.).

Способ проведения однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга в диагностике и определении степени злокачественности глиальных опухолей (патент на изобретение № 2375961 от 09.07.2007 г.).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: конференции «Опыт и перспективы применения отечественного нейрохирургического манипулятора «Ореол» (СПб., 2001); III, IV, V и VI Съездах нейрохирургов России (СПб., 2002, М., 2006, Уфа, 2009, Новосибирск, 2012); III и IV Съездах нейрохирургов Украины (Алушта, 2004, Днепропетровск, 2008); VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (СПб., 2004); Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (СПб., 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011); II, IV, VI и IX Международных конференциях «Исследование, разработка и применение высоких технологий в промышленности» (СПб., 2006, 2007, 2008, 2010); II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (СПб., 2007); 586 заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С.Бабчина (СПб., 2007); V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (М., 2008); Российско-японском нейрохирургическом симпозиуме (СПб., 2008); Совместной конференции Белорусской ассоциации нейрохирургов и Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов (СПб., 2009); 15-м Всемирном конгрессе международного общества криохи-рургов (СПб., 2009); Научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (СПб., 2010); Невском радиологическом форуме (СПб., 2011).

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого совета Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (протокол № 7 от «30» января 2012 года).

Личный вклад автора.

Автором сформулированы гипотеза, цель и задачи работы, разработан дизайн исследования. Лично проведено клиническое обследование и лечение 80% больных с глиомами супратенториальной локализации.

Диссертантом предложены и апробированы методы комбинированного хирургического лечения глиальных опухолей головного мозга, самостоятельно выполнены все стереотаксические хирургические вмешательства больным по поводу опухоли головного мозга, оценены непосредственные результаты применения метода стереотаксической криодеструкции глиальных опухолей головного мозга. Автором лично проведена статистическая обработка данных с применением различных методов анализа и описание полученных результатов.

Соискателем лично разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы обследования, дифференциальной диагностики высоко- и низкозлокачественных глиальных опухолей головного мозга, сформулирована концепция комбинированного лечения глиальных новообразований головного мозга.

Личный вклад автора в исследование составляет более 80 %. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 109 отечественных, 398 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 29 таблицами и 48 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Предлагаемая концепция комбинированного хирургического лечения больных с глиомами головного мозга с использованием современных методов нейровизуализации при планировании и выполнении операций предусматривает более широкое использование традиционного хирургического вмешательства в сочетании со стерео-таксической криодеструкцией при локализации новообразования в глубинных и функционально значимых областях головного мозга. Комбинированное хирургическое лечение позволяет избегать повреждения функционально значимых зон головного мозга, нарастания дислокационных изменений и неврологического дефицита в раннем послеоперационного периоде.

2. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, выполненная по усовершенствованной методике, является методом лучевой диагностики, применение которого позволяет определить степень злокачественности глиальных опухолей. При этом для глиом низкой степени злокачественности характерно, что через 1 час после внутривенного введения поглощение радиофармпрепарата было снижено или вообще отсутствовало, через 4 часа - однородное накопление радиофармпрепарата с нечеткими контурами с превышением показателей по отношению с интактной мозговой тканью с противоположной стороны или прилежащей к опухоли в 3-5 раз. Для глиом высокой степени злокачественности на ранних томосцинтиграммах характерна гиперфиксация радиофармпрепарата с неровными четко выраженными контурами, неоднородной структуры, часто с участками распада внутри опухоли. Интенсивность накопления радиофармпрепарата в очаге превышает накопление в интактной мозговой ткани в 5-8 раз. На отсроченных томосцинтиграммах накопление радиофармпрепарата в очаге сохранялось либо на прежнем уровне, либо возрастало по сравнению с ранними томосцинтиграммами.

3. Стереотаксическая МРТ обладает высокой степенью информативности, что позволяет считать ее наиболее подходящим методом нейро-визуализации для предоперационного планирования многоцелевых стереотаксических операций у пациентов с внутримозговыми опухолями. Предоперационное планирование стереотаксических траекторий является обязательным этапом расчетной подготовки стереотаксических операций у пациентов с внутримозговыми опухолями. Проведение предоперационной стереотаксической МРТ с использованием метода «локализационных маршрутов» обеспечивает точное планирование безопасных стереотаксических траекторий.

4. Стереотаксическая криотомия является достаточно безопасным ци-торедуктивным хирургическим вмешательством у больных с супра-тенториальными глиомами, расположенными в глубинных и функционально значимых областях. Применение стереотаксической криотомии достоверно увеличивает общую выживаемость данной группы пациентов при сохранении удовлетворительного качества жизни.

5. Радикальное удаление глиальных новообразований способствует более благоприятному течению послеоперационного периода и по возможности должно быть выполнено. Частичное удаление глиом связано с большим риском развития послеоперационных осложнений и ухудшения неврологических функций. Послеоперационная летальность не зависит от степени радикальности удаления опухоли, наблюдается тенденция к ее снижению при тотальном и субтотальном удалении опухоли.

6. Применение комбинированного хирургического лечения у больных с обширными супратенториальных глиомами повышает радикальность операции и увеличивает долю пациентов с тотальным удалением новообразования.

7. Частота развития послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности у больных с глиомами головного мозга после выполнения стереотаксической криотомии достоверно не отличается от таковой у пациентов после прямого хирургического удаления. Стойкие осложнения в послеоперационном периоде после выполнения стереотаксической криотомии развились у 7,9% больных: геми-парез - у 6,6%, афазия - у 1,3% пациентов. Летальность при применении стереотаксической криодеструкции составила 1,3%, при открытом вмешательстве: биопсии - 1,7%, частичном удалении -0,8%.

8. При прогнозе у больных глиальными опухолями головного мозга следует учитывать, что продолжительность жизни зависит от возраста, статуса, определяемого по шкале Карновского, гистологического типа глиальной опухоли, а также от совокупности клинических симптомов и синдромов, при этом частота, выраженность и сочетания этих клинических проявлений имеет доминирующее прогностическое значение. Нарушение речи, как изолированный симптом, так и в сочетании с головной болью, является неблагоприятным прогностическим фактором. К благоприятным прогностическим факторам у пациентов с глиомами различной степени злокачественности относится наличие судорожного синдрома в предоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стереотаксическую криотомию можно рекомендовать в качестве основного метода хирургического лечения больных с глиальными опухолями, расположенными в функционально значимых и глубинных областях головного мозга, когда традиционное вмешательство может привести к нарастанию послеоперационного неврологического дефицита.

2. Для определения степени злокачественности глиальных опухолей головного мозга однофотонную эмиссионную компьютерную томографию следует проводить в два этапа: через 1 ч и 4 ч после внутривенного введения радиофармпрепарата. Повышенный или тот же уровень РФП свиде-стельствует о высокой степени злокачественности глиального новообразования головного мозга.

3. Во избежание развития дислокационных явлений суммарный допустимый объем стереотаксической криодеструкции не должен превышать

-у

21-26 см . Показания к стереотаксической криодеструкции у пациентов, проходивших в дооперационном периоде лучевую терапию, должны быть ограничены в связи с повышенным риском внутримозговых кровоизлияний в зоне деструкции.

4. Достаточно большое количество (до восьми) стереотаксиче-ских траекторий при проведении биопсии или многопозиционных деструк-ций внутримозговых опухолей может быть осуществлено без увеличения риска паренхиматозных кровоизлияний в зоне доступа. Существенным является условие избегания прохождения траекторий через функционально значимые участки, борозды мозга и видимые на томограммах сосуды.

5. Прохождение траекторий доступа через желудочковую систему является нежелательным, но, в то же время, допустимым при невозможности (или опасности) альтернативных траекторий. Риск формирования внутрижелудочковых кровоизлияний при прохождении стереотаксического инструмента является минимальным.