Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комплексное лечение больных глиальными опухолями головного мозга высокой степени злокачественности

На правах рукописи

ии34647ЭО

ШАКИРОВ Рустем Рашитович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ

14.00.14-онкология 14.00.28-нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 с [

. и 1-

УФА, 2009

003464730

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: Член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Тимербулатов Виль Мамилович

доктор медицинских наук, профессор Ганцев Шамиль Ханафиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Фатихов Рашит Габдуллович

доктор медицинских наук, профессор Орлов Владимир Петрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_» _2009 года в_ часов на

заседании диссертационного совета Д208.006.04 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

И.Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Опухоли головного мозга составляют от 6 до 8 % всех новообразований. У взрослого населения 40-45 % всех первичных опухолей головного мозга составляют глиальные опухоли, из них 55 % являются злокачественными (Walker А.Е., Robins М, Weinfeld F.D., 1981).

За последнее десятилетие достигнуты большие успехи в хирургическом лечении внемозговых опухолей (аденом гипофиза, менингиом и др.), а проблема лечения больных глиомами остается в значительной степени не решенной, а результаты малоутешительными. При анапластических глиомах достаточно редко удается стабилизировать опухолевый рост, и средняя выживаемость больных низко дифференцированными глиомами составляет всего 12-16 месяцев. Как показывает практика, лечение больных глиальными опухолями головного мозга далеко не всегда отвечает современным требованиям, что обусловливает необходимость уточнения составляющих терапии данной патологии -хирургического вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии (В.А. Дрожжин с соавт., 1994; Nicolato, 1995).

Основными задачами хирургического лечения являются не только ликвидация опухоли, но и максимально возможное сохранение функций центральной нервной системы. Но после проведения операций на головном мозге с целью удаления глиальных опухолей, как правило, неврологическая симптоматика нарастает, лишая больного возможности профессиональной деятельности, а

иногда и самообслуживания. Вследствие чего, существует необходимость определять объем оперативного вмешательства. Объем хирургического вмешательства имеет различное прогностическое значение. Выживаемость прямо связана с радикальностью операции при пилоциптических астроцитомах, но прогноз не зависит от объема операции при более злокачественных глиомах (Rauhut F. et al., 1996).

Анализ способов и методов лечения, описанных в литературе, указывает на то, что до настоящего времени не сложилось единого мнения о необходимости комбинированного лечения при всех типах глиальных опухолей, а также о сроках проведения этого лечения, последовательности применения химиотерапии и облучения. Некоторые авторы отметили в своих работах улучшение результатов лечения при проведении лучевой терапии сразу после хирургического вмешательства по поводу глиом (Лясс Ф.М., 1981; Colombo F., 1985; Pozza F., 1989).

Химиотерапевтическое лечение - важнейшая составляющая комплексного лечения глиальных опухолей. У большинства авторов оно вызывает пристальный интерес как наиболее перспективное направление, дающее надежды на улучшение результатов лечения.

Таким образом, высокий удельный вес опухолей глиального ряда в структуре нейроонкологических заболеваний, низкая выживаемость при значительном ухудшении качества жизни, отсутствие единой тактики в лечении таких больных свидетельствуют об актуальности данного исследования.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных глиальными опухолями головного мозга высокой степени злокачественности на основе сравнительного анализа результатов комплексного (операция, химиотерапия, облучение) и

комбинированного лечения (химиотерапия и облучение).

Задачи исследования:

1. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных глиальными опухолями высокой степени злокачественности полушарий большого мозга в зависимости от тактики проводимой терапии.

2. Изучить зависимость результатов хирургического лечения больных глиальными опухолями высокой степени злокачественности от объема, тактики и техники хирургического вмешательства.

3. Разработать рациональные хирургические приемы удаления глиальных опухолей головного мозга.

4. Усовершенствовать систему комплексного лечения больных злокачественными глиомами полушарий большого мозга.

Научная новизна исследования.

Впервые произведена оценка результатов комплексного лечения, выживаемости больных глиальными опухолями головного мозга в зависимости от объемов удаления опухолевой ткани.

Проведено комплексное изучение основных клинико-инструментальных признаков у больных опухолями головного мозга, анализ которых в предоперационном периоде позволяет

сформировать ориентировочный прогноз исхода хирургического вмешательства.

Практическая значимость: выявлены основные группы симптомов и синдромов у больных глиальными опухолями головного мозга. Анализ этих симптомов в предоперационном периоде позволяет сформулировать прогноз операции и комплексного лечения.

В работе установлена зависимость качества жизни больных от объема хирургического вмешательства по поводу удаления глиальных опухолей головного мозга высокой степени злокачественности. У больных, у которых нет дислокационного синдрома, грубой неврологической симптоматики проведение биопсии с последующим химио- и лучевой терапией наиболее целесообразны.

Химио- и лучевая терапия, выполненные до проведения декомпрессии наиболее эффективны.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты неврологического исследования больных глиальными опухолями головного мозга, длительность анамнеза имеют прогностическую значимость для определения объема операции, степени и характера послеоперационных нарушений функции головного мозга.

2. Объем операции зависит от размеров опухоли, ее локализации, распространенности на жизненно важные структуры головного мозга.

3. Послеоперационная лучевая и химиотерапия обязательны у всех больных опухолями глиального ряда.

4. Выживаемость больных глиальными опухолями головного мозга после операций, химио- и лучевой терапии существенно не отличается от выживаемости больных получавших химиотерапию и облучение.

5. Неврологические нарушения после операций на головном мозге существенно ухудшают качество жизни.

Апробация работы: материалы диссертации доложены на конференции слушателей I факультета ВМедА (Санкт-Петербург, 1997 год), обсуждены на совещании кафедр нейрохирургии и нервных болезней Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2007 год), на кафедре онкологии Башкирского Государственного Медицинского Университета (Уфа, 2008 год).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 120 отечественных и 150 иностранных источников. Работа содержит 22 таблицы и иллюстрирована 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты обследования и лечения 109 больных глиальными

опухолями высокой степени злокачественности, полушарий большого мозга находившихся на лечении в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии за период с 1991 по 2001 гг., и 40 больных, проходивших лечение в условиях больницы скорой медицинской помощи г. Уфы и в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Министерства здравоохранения Республики Башкортостан с 2001 по 2008 гг.

Опухоли глиального ряда диагностированы у 149 пациентов, среди которых было 87 мужчин и 62 женщины. Непосредственные результаты лечения изучены у всех больных.

По классификации определялся один из следующих основных гистологических вариантов опухоли: анапластическая астроцитома и мультиформная глиобластома.

В табл. I представлено распределение наблюдений в зависимости от гистологического варианта опухоли и пола больных.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от гистологического

варианта опухоли

Гистологический Вариант Число больных Всего абс., %

Мужчины абс., % женщины абс., %

Анапластическая астроцитома 42/28.18 30/20.13 72/48.32

Мультиформная глиобластома 45 /30.2 32/21.47 77/51.68

Всего 87/58.38 62/41.61 149/100

Как следует из табл. 1, под наблюдением находилось больше мужчин, чем женщин (1,4:1.0; р<0,05). Больные мультиформной

глиобластомой составили 51,7% случаев, при этом мужчин среди этих пациентов было в 1,4 раза больше, чем женщин (р>0,053).

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных опухолями головного мозга высокой степени злокачественности с учетом локализации опухолевого

процесса

Частота Гистологический вариант опухоли

Глиобластома, Анапластическая

Локализация абс., % астроцитома, абс., %

Лобная доля 9/11,69 7 / 9,72

Височная доля 7 / 9.09 5 / 6,94

Теменная доля 6 / 7,79 7 / 9,72

Затылочная доля 5 / 6,49 6 / 8,33

Лобная и височная доли 9/11,69 11 / 15,28

Лобная и теменная доли 8/10,39 5 / 6,94

Височная и теменная доли 5 / 6,49 3/4,17

Теменная и затылочная доли 5 / 6,49 7 / 9,72

Лобная, височная и теменная 3/3,9 4/5,56

доли

Височная, теменная и 4/5,19 3/4,17

затылочная доли

Мозолистое тело 3/3,9 2 / 2,78

Область подкорковых узлов 13 / 16,88 12/16,67

и зрительного бугра

Всего 77/100 72/100

Наиболее часто встречались опухоли, которые

располагались в области подкорковых узлов и зрительного бугра, лобной и височной долях головного мозга.

Распределение больных в зависимости от возраста и гистологического варианта опухоли представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от возраста и гистологического варианта опухоли

Возраст Глиобластома, Анапластическая Всего,

(лет) абс., % астроцитома, абс., %

абс., %

11-20 4 / 2,68 3 / 2,36 7/4,7

21 -30 16/10,73 14/9,39 30/20,13

31-40 21 / 14,09 19/12,75 40/26,85

41 -50 18/12,08 22/14,76 40/26,85

51-60 13/8,72 9 / 6,04 22/14,76

61 -70 5/3,35 5/3,35 10/6,71

Всего 77/51,65 72 / 48,65 149/100

Как видно из табл. 3, опухоли наиболее часто встречались в возрасте от 31 до 50 лет (53,7%; средний возраст больных составил 41 + 10 лет).

Диагностика опухолей головного мозга осуществлялась с учетом жалоб, анамнеза, данных клинического обследования, результатов компьютерной и магнитно-резонансной томографии, электроэнцефалографии, ангиографии сосудов головного мозга.

Хирургические вмешательства больным проводились в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии и отделении нейрохирургии БСМП. В зависимости от размера опухоли, его локализации выбирался хирургический доступ. При этом по мере возможности пытались избегать контактов с функционально наиболее активными зонами мозга. По результатам анализа хода

8

хирургического вмешательства, в зависимости от объема удаленной опухоли созданы 4 группы сравнения. Четыре группы сравнения в зависимости от объема удаленной опухоли отражены в табл. 4 .

Таблица 4

Объемы оперативных вмешательств

Объемы удаления <25 % 50% 75% 95-100% Всего

опухоли

Глиобластома 18 20 25 14 77

Анапластическая

астроцитома 15 23 21 13 72

Всего 33 43 46 27 149

Удаление опухоли в объеме 95-100% опухолевой ткани выполнено у 14 больных глиобластомами и у 13 больных анапластическими астроцитомами, 75 % - у 46, 50% - у 43, у 33 больных выполнено удаление новообразования в объеме менее 25%. Хирургические вмешательства планировались с учетом: 1. Локализации и размеров опухоли; 2. Распространенности опухоли на неврологически значимые зоны, желудочки мозга, подкорковые узлы; 3. Предполагаемой гистологической структуры опухоли; 4. Длительности заболевания (анамнестические

данные); 5. Клинической картины (данных неврологического обследования); 6. Данных инструментального исследования (КТ, МРТ, ангиография, ЭЭГ); 7. Качества жизни в предоперационный момент; На рис. 1 представлен алгоритм предоперационного проектирования нейрохирургического вмешательства при глиальных

опухолях.

Алгоритм планирования нейрохирургического вмешательства при внутримозговых опухолях головного мозга

Рис.1

Предоперационное проектирование как исходит из рис. I состояло из нескольких этапов.

I . Анализ имеющихся данных.

II. Сопоставление данных анамнеза, неврологического и инструментального исследований.

III. Перенос данных инструментальных исследований на череп больного для определения ориентиров.

IV. Сопоставление предполагаемой зоны операции и проекцией на череп структур головного мозга.

V. Уточнение зоны кортикотомии.

VI. Определение метода и объема удаления опухоли, перечня используемых инструментов и аппаратов.

VII. Определение возможных осложнений в данной зоне операции и способов избежать этого.

VIII. Определение методов дренирования и завершения операции.

Химиотерапию проводили в режиме монохимиотерапии или полихимиотерапии. Больные, получавшие химиотерапию, были разделены на две группы. I группу составили больные, которым были произведены хирургическое вмешательства с удалением более 25% опухолевой ткани, во II были включены больные, у которых опухоль не удалялась, а производилась биопсия опухоли для определения ее гистоструктуры (<25%). Химиотерапия расценивалась как предварительная подготовка к облучению. Проводился ежедневный гематологический контроль, еженедельный биохимический контроль показателей крови.

Облучение осуществлялось в отделении лучевой терапии кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской

академии и в Республиканском клиническом онкологическом диспансере на гамма-терапевтических аппаратах РОКУС-АМ, АГАТ-Р1У. Предлучевая подготовка проводилась с помощью компьютерной томографии. Больные получали один или два курса облучения с 3 - 4 - х полей. Ежедневно на ложе опухоли подводилась доза 2 Грей 5 раз в неделю. Суммарные очаговые дозы (СОД) при ритме облучения 5 раз в неделю достигли 58 - 60 Гр. за 1 курс облучения. Перерыв между курсами облучения составлял, в среднем, 6 месяцев. Для оценки состояния нейроонкологических больных применялась шкала, основанная на учете наличия и выраженности дислокационного синдрома, очаговых симптомов, витальных нарушений. С той же целью использовалась шкала Капктку и пятибальная шкала оценки тяжести состояния онкологических больных предложенная ВОЗ.

Данные оценки тяжести состояния нейроонкологических больных представлены в табл. 5.

Таблица 5

Данные оценки тяжести нейроонкологических больных

Тяжесть состояния Число наблюдений

Компенсированное 68

Субкомпенсированное 54

Декомпенсированное 13

Крайне тяжелое 12

Терминальное 2

Всего 149

Полученные результаты обрабатывались при помощи пакета прикладных программ ВКШР, 51а1!Б11са 5,0. При этом использовались

12

методы: критерий I - Стьюдента и корреляционный анализ. При сравнении малых выборок был применен критерий углового преобразования Фишера (1ф). Для исследования взаимосвязи между выживаемостью больных и объемов оперативных вмешательств пименен коэффициент ранговой корреляции Спирмена (р).

При описании изменений численных значений в дальнейшем приводятся величины с пороговым уровнем статистической значимости р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование было направлено на изучение зависимости качества жизни, неврологических расстройств, выживаемости от объема проведенного хирургического вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии у больных глиальными опухолями высокой степени злокачественности.

Была проведена сравнительная оценки неврологической симптоматики, результатов лучевых методов исследований, электрофизиологических показателей у всех 149 больных в момент начала лечения и в конце курса комплексной терапии.

Был проведен анализ хода оперативного вмешательства у всех 149 больных. Выявлены четыре группы больных с объемами удаления опухолевой ткани до 25%, 50%, 75% и 95-100%, которым в послеоперационном периоде проводилась химиотерапия, лучевая терапия. По завершению курса комплексного лечения оценивалась

неврологическая симптоматика, социальная адаптированность больных. Катамнез прослежен у всех больных.

Оперированы с удалением < 25% опухолевой ткани 18 больных глиобластомами и 15 больных анапластическими астроцитомами. У данной группы больных средний размер опухоли, выявленный при компьютерной томографии, составлял 2+0,71 х 2,5+0,8 х 1,5+0,65 см. Смещение серединных структур головного мозга составляло от 0 до 5 мм. Неврологическая симптоматика была представлена умеренно выраженными очаговыми выпадениями. Средние показатели по шкале Карновского составили 80 баллов.

В данной группе больных летальных исходов в послеоперационном периоде не было. Существенного ухудшения в неврологическом статусе в послеоперационном периоде не отмечено. Средние показатели по шкале Карновского оставались на прежнем уровне. Был установлен гистологический диагноз. Проведены курсы химиотерапии и облучения. У четырех больных в послеоперационном периоде возникло осложнение в виде менингоэнцефалита в зоне операции. Проводимые консервативные мероприятия позволили купировать проявления воспалительного процесса. Катамнез прослежен у всех больных. Продолженного роста опухоли не зафиксировано за период наблюдения (78, 69, 61, 66 месяцев соответственно). (р<0.05).

Выживаемость у данной группы больных представлена в

табл. 6.

Таблица 6

Выживаемость больных опухолями головного мозга высокой степени злокачественности, получавших комплексное лечение с удалением < 25% опухолевой ткани

Сроки наблюдения, мес. Выживаемость, %

0-6 87,8

7- 12 51,65

13-24 24,46

25-36 18,35

37-48 12,07

49-60 12,2

При анализе выживаемости выявлена обратная сильная корреляционная связь (р=-0,94, р<0,05).

Оперированы с удалением 50% опухолевой ткани 25 больных глиобластомами и 23 больных анапластическими астроцитомами. У данной группы больных средний размер опухоли, выявленный при компьютерной томографии, составлял 4+0,82 х 3,65+0,58 х 3,5+0,73 см. Смещение серединных структур головного мозга составлял больше 5 мм. Неврологическая симптоматика была представлена умеренно выраженным очаговыми выпадениями. Средние показатели по шкале Карновского составили 80 баллов.

В данной группе больных послеоперационная летальность

составила 4,2%. В неврологическом статусе отмечается нарастание

неврологического дефицита, проявляющегося в переходе нерезко

выраженного гемипареза в глубокий у 10 (20,8%) больных,

нарастание афазий у 4 (8,3%) больных, появление афазий у 5

15

(10,42%), появление зрительных нарушений у 5 (10,42%) больных. У 2-х (4,2%) больных произошло нагноение послеоперационной раны, с распространением воспалительного процесса в полость черепа и формированием энцефалитического очага. Проводимые мероприятия консервативной терапии оказались эффективными - воспалительные изменения в веществе головного мозга удалось купировать. Катамнез прослежен у обоих больных. Рецидива опухоли нет в течение 72 месяца.

Средние показатели по шкале Карновского составили 70 баллов. Был установлен гистологический диагноз. Проведены курсы химиотерапии и облучения. Выживаемость у данной группы больных представлена в табл. 7.

Таблица 7

Выживаемость больных опухолями головного мозга высокой степени злокачественности, получавших комплексное лечение с удалением 50% опухолевой ткани

Сроки наблюдения, мес. Выживаемость, %

0-6 86,34

7-12 52,29

13-24 24,95

25-36 18,23

37-48 13,67

49-60 9,11

При анализе выживаемости выявлена обратная сильная корреляционная связь (р=-0,98, р<0,05).

Оперированы с удалением 75% опухолевой ткани 25 больных глиобластомами и 21 больной анапластическими

астроцитомами. У данной группы больных средний размер опухоли, выявленный при компьютерной томографии, составлял 4+0,71 х 3,2+0,55 х 3,5+0,76 см. Смещение серединных структур головного мозга составлял больше 5 мм. Неврологическая симптоматика была представлена в основном умеренно выраженным очаговыми выпадениями. Средние показатели по шкале Карновского составили 70 баллов. Летальность в данной группе составила 8,7% (4 больных; р<0,05). В неврологическом статусе отмечается усугубление симптоматики. Отмечалось нарастание гемипареза у 12 (26,1%) больных, до глубокого у 4-х больных (8,7%), нарастание афазии у 5 (10,87%) больных, появление зрительных расстройств у 8 (17,4%).

У 4-х больных произошло нагноение послеоперационной раны, с распространением воспалительного процесса в полость черепа и формированием энцефалитического очага. Проводимые мероприятия консервативной терапии оказались эффективными -воспалительные изменения в веществе головного мозга удалось купировать. Катамнез прослежен у всех четырех больных. Рецидива опухоли нет в течение 68, 72, 66 и 61 месяцев. Средние показатели по шкале Карновского снизились до 60 баллов. Был установлен гистологический диагноз. Проведены курсы химиотерапии и облучения.

Выживаемость у данной группы больных представлена в

табл. 8.

Таблица 8

Выживаемость больных опухолями головного мозга высокой степени злокачественности, получавших комплексное лечение с удалением 75% опухолевой ткани

Сроки наблюдения, мес. Выживаемость, %

0-6 83,76

7-12 53,48

13-24 23,27

25-36 18,63

37-48 9,3

49-60 9,3

При анализе выживаемости выявлена обратная сильная корреляционная связь (р=-0,95, р<0,05).

Оперированы с удалением 95-100% опухолевой ткани 14 больных глиобластомами и 13 больных анапластическими астроцитомами. У данной группы больных средний размер опухоли, выявленный при компьютерной томографии, составлял 3+0,71 х 2,8+0,55 х 3,3+0,76 см. Смещение серединных структур головного мозга составлял больше 5 мм. Неврологическая симптоматика была представлена в основном умеренно выраженным очаговыми выпадениями. Средние показатели по шкале Карновского составили 70 баллов.

Летальность в данной группе составила 14,81% (4 больных). В неврологическом статусе отмечается усугубление симптоматики. Отмечается нарастание гемипареза у 9 (33,3%) больных, до глубокого у 4-х больных (14,81%), нарастание афазий у 6 (22,2%) больных, появление зрительных расстройств у 7 (25,3%). Средние

показатели по шкале Карновского снизились до 60 баллов. Был установлен гистологический диагноз. Проведены курсы химиотерапии и облучения.

Нагноение раны с формированием энцефалитического процесса имело место у 1 больного. На фоне проводимой терапии больной скончался.

Выживаемость у данной группы больных представлена в табл.

9.

Таблица 9

Выживаемость больных опухолями головного мозга высокой степени злокачественности, получавших комплексное лечение с удалением 95-100% опухолевой ткани

Сроки наблюдения, мес. Выживаемость, %

0-6 82,56

7-12 52,28

,13-24 17,45

25-36 8,72

37-48 8,72

49-60 0

При анализе выживаемости выявлена обратная сильная корреляционная связь (р= -0,98, р<0,05).

Таким образом, удаление глиальной опухоли высокой степени злокачественности с проведением декомпрессии ускоряет рост опухоли. Это подтверждается сравнением длительности межрецидивного периода у больных, получавших химиотерапию и облучение с удалением менее 25% опухолевой ткани, с

длительностью межрецидивного периода у больных с удалением опухолевой ткани в объеме более 25% (р<0,05).

Статистический анализ выживаемости больных, сгруппированных по объемам удаления опухолевой ткани на 4 группы (25%, 50%, 75%, 95-100%) показывает обратную слабую корреляционную связь между выживаемостью и объемом удаления опухоли. Данный вывод основан на вычислениях коэффициентов Спирмена между этими группами (р= -0,4; р<0,05).

Можно полагать, что в дооперационный период опухоль, располагаясь в веществе головного мозга, создавая условия для повышения внутричерепного давления, ухудшения кровоснабжения головного мозга и самой себя, все-таки развивается. Различные процессы идут в центральной части опухоли и по периферии. Но, развиваясь активнее по периферии, где кровоснабжение, оксигенация опухоли лучше, создаются условия для гибели опухолевых клеток в центре опухоли. Проведение оперативного вмешательства с удалением опухолевой ткани более 25% или проведением внутренней и наружной декомпрессии, способствует более активному развитию опухоли. В этом случае улучшается кровоснабжение опухоли, снижается внутричерепное давление, и, как следствие, увеличивается скорость роста опухоли.

Химиотерапия и облучение, проводимые в дооперационном периоде у таких больных более эффективны, так как условия, в которых находятся опухолевые клетки, предрасполагают к суммированию цитостатической активности.

При активном проведении консервативного лечения в

большинстве случаев удается уменьшить скорость роста опухоли с сохранением качества жизни больного на прежнем уровне.

Особое внимание привлекают гнойные внутричерепные осложнения. Аналога гипотезе, выдвинутой в данной работе, в литературных источниках не найдено. Данное предположение возникло при изучении гнойно-воспалительных осложнений в зоне оперативного вмешательства у больных глиальными опухолями головного мозга в послеоперационном периоде. У 9 из 149 (6,04%) больных в послеоперационном периоде возникли гнойно-воспалительные осложнения в виде гнойного менинго-энцефалита в зоне оперативного вмешательства. Катамнез прослежен у всех больных. При этом выявлено, что межрецидивный период у всех больных увеличился почти в два раза (р>0,05). Возможно, это связано со специфическим взаимоотношением опухоли и микроорганизмов, изменением "окружающей среды" для опухоли. По данным наблюдения, после завершения курса лечения гнойных осложнений, усугубления неврологической симптоматики не было, что позволило предположить - опухолевые клетки менее устойчивы к бактериальной инфекции, продуктам жизнедеятельности бактерий, чем нормальные клетки мозга.

Несомненно, для подтверждения выдвинутой гипотезы необходимы дополнительные исследования.

В случае получения позитивных результатов проведенных исследований становится возможным создание нового направления в

лечении больных глиапьными опухолями головного мозга с использованием специально выведенных штаммов микроорганизмов.

ВЫВОДЫ.

1. Объем удаленной опухоли у больных глиапьными опухолями головного мозга высокой степени злокачественности коррелирует со степенью дислокации серединных структур головного мозга и степенью имеющихся неврологических расстройств. Чем более выражен дислокационный синдром, тем больше объем удаляемой опухоли в целях достижения оптимальной декомпрессии головного мозга (коэффициент ранговой корреляции Спирмена р=0,7; р<0.05).

2. Наружная декомпрессия при хирургическом лечении глиальных опухолей головного мозга высокой степени злокачественности может использоваться как вынужденная мера, поскольку в большинстве случаев при ее проведении наблюдается усугубление неврологического дефицита и значительная социальная дезадаптация больных (р<0.05).

3. Неврологический дефицит, социальная дезадаптированность у больных глиапьными опухолями головного мозга высокой степени злокачественности, прямо пропорциональны объему удаленной опухоли (р<0.05).

4. Выживаемость больных опухолями головного мозга высокой степени злокачественности после проведения хирургического вмешательства с удалением 50% и более объема опухолевой ткани, химиотерапии и облучения существенно не

отличается от выживаемости больных опухолями головного мозга высокой степени злокачественности, подвергнувшихся хирургическому удалению до 25% опухолевой ткани, химиотерапии и облучению (р>0.05).

5. Лучевая терапия в режиме обычного фракционирования СОД 50-70 Гр достоверно улучшает результаты комплексной терапии больных опухолями головного мозга высокой степени злокачественности. Проведение повторного курса облучения не улучшает показатели выживаемости (р<0.05).

6. Длительность межрецидивного периода у больных перенесших менингоэнцефалит в ближайшем послеоперационном периоде больше, чем у больных, не страдавших менингоэнцефалитом (р<0.05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У больных глиальными опухолями, у которых на момент диагностики нет дислокационного синдрома и грубой неврологической симптоматики, проведение оперативного вмешательства с удалением более 25% опухолевой ткани приводит к усугублению неврологической симптоматики. В такой ситуации проведение биопсии и специфической терапии (химиотерапии и облучения наиболее целесообразны).

2. Проведение плановой химиотерапии и облучения продлевают жизнь больного, приостанавливают рост опухоли, а качество жизни существенно не ухудшается.

3. В случае выраженного дислокационного синдрома, оперативное вмешательство должно быть проведено незамедлительно. В ходе операции необходимо соблюдать принципы анатомической доступности и физиологической дозволенности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эпидемиология глиальных опухолей головного мозга // Научно-практический медицинский журнал «Здравоохранение Башкортостана»,-Уфа, 2000.-С. 185 (соавт. Халиков В.А.).

2. Диагностика и хирургическое лечение опухолей головного мозга глиального ряда // Научно-практический медицинский журнал «Здравоохранение Башкортостана».- Уфа, 2000.-С. 186 (соавт. Халиков В.А.).

3. Применение гемостатического препарата «капрофер» в нейрохирургической практике // Научно-практический медицинский журнал «Здравоохранение Башкортостана».-Уфа, 2000.-С. 140 (соавт. Савенков В.П.).

4. Сравнительный анализ тактики хирургического вмешательства при глиальных опухолях головного мозга высокой степени злокачественности и метастатическом поражении головного мозга II Материалы двенадцатой научной сессии ассоциации онкологов республики Башкортостан.-Уфа, 2008.-С. 70-74..

5. Дифференциальная диагностика глиальных опухолей головного мозга высокой степени злокачественности и метастатических поражений // Материалы двенадцатой научной

сессии ассоциации онкологов республики Башкортостан.-Уфа, 2008.-С. 68-69.

6. Опыт проведения стереотаксических биопсий у больных с обширными диффузно растущими новообразованиями супратенториальной локализации // Военно-медицинский журнал.-№1.-2009.-С 48-53 (соавт. Щиголев Ю.С., Гизатулин Ш.Х., Маряшев С.А., Сериков В.М., Чернов В.Е., Красиков К.Н., Цехановский Г.Б., Журавлев А.П., Курбанов С.И., Богданов-Гайдуков В.В., Сидоренко В.В., Тищенко М.Н.).

ШАКИРОВ Рустем Рашитовнч

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия на издательскую деятельность ЛР№ 021319 от 05.01.99 г.

Подписано в печать 03.03.2009 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. 1,61. Уч.-изд. л.0,98. Тираж 100 экз. Заказ 107.

Редащионно-издательский центр Башкирского государственного университета 450074, РБ, г. Уфа, ул. 3. Вачиди, 32.

Отпечатано на множительном участке Башкирского государственного университета 450074, РБ, г. Уфа, ул. 3. Вачиди, 32.