Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Осложнения раннего послеоперационного периода при глиомах мозга разной локализации

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова

На правах рукописи

МИХАЙЛЮК ВИКТОРИЯ ГЕННАДЬЕВНА

ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ГЛИОМАХ ГОЛОВНОГО МОЗГА РАЗНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мелькишев Валентин Фролович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Медведев Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хачатрян Вильям Арамович

доктор медицинских наук, профессор Можаев Станислав Васильевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.

Защита состоится «_

2004 г. в «

заседании диссертационного совета Д 208.077.01. при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «

2004 г.

» час на

»

»

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Опухоли глиального ряда составляют 45,6% - 58% всех первичных новообразований головного мозга у взрослых, являясь наиболее распространенными (Лукас В.Э., 1979; Улитин АЮ, 1997; Олюшин BE с соавт., 1998; Barker J.P., 1976; Annegeres J.F. et al., 1981; Landis S.H. et al., 1999). Проблема терапии данной категории больных, и особенно с низкодифференцированными новообразованиями, остается в значительной степени нерешенной. На современном этапе только комплексное лечение, ведущее место в котором отводится хирургическому удалению опухоли, позволяет увеличить продолжительность и улучши гь качество жизни больных глиомами головного мозга (Ромоданов А.П с соавт., 1985; Олюшин В.Е. с соавт., 1998; Острейко О.В., 2001; Bucy P.S., 1982; Bernstein M. et al, 2000). Задачей оперативного вмешательства, прежде всего, является установление гистологического диагноза, который во многом определяет выбор рациональной тактики лечения и прогноз заболевания. Вместе с тем, удаление опухоли с масс-эффектом позволяет продлить жизнь больным со зрелыми формами глиом, отличающимися большой резистентностью к лучевому воздействию, а так же предоставить возможность для применения других методов терапии при злокачественных новообразованиях (Жагрин А.Г с соавт, 1973; Ciric I. et al, 1987; Devaux B.C. et al., 1993; Post K.D., 1993; Sawaya R, et al., 1998; I>acroix M. et al., 2001).

Несмотря на значительный прогресс клинической медицины и внедрение в практику новых методов диагностики, число ошибок и возникающих в процессе лечения осложнений остается довольно большим (Смояльников А.В. с соавт., 1988; Нуржиков СР. с соавт., 1998; Захматова Т.В., 2000; Fadu С. et al., 1988; Zuckerman G.R. et al., 1988; Post K.D., 1993; Bernstein M. et al., 2000). По данным литературы, после удаления глиом головного мозга осложнения развиваются у 25 - 35% больных. Они увеличивают период реабилитации, снижают качество жизни, нарушают схему лечения и нередко (14,3 - 15,4%) приводят к летальному исходу (Савченко А.Ю., 1997; Самошенков А Г. с соавт., 2002; Cabantog A.M. et al., 1994; Sawaya R. et al., 1998; Bernstein M. et al., 2000). Однако работы, посвященные осложнениям после интракраниальных вмешательств и их систематизации, единичны и представлены в основном зарубежными авторами (Horwitz N.M. et al., 1967; Post K.D., 1993; Bernstein M. et al., 2000). В исследованиях большинства отечественных авторов проблеме возникновения послеоперационных осложнений уделяется мало внимания, либо рассматриваются только лишь отдельные их виды

В связи с тем, что основным методом лечения наиболее распространенного типа опухоли головного мозга является хирургический, а частота осложнений и летальность после удаления глиом остаются высокими, проблема изучения причин, факторов риска, особенностей клинических проявлений и результатов лечения послеоперационных осложнений у данной категории больных, является актуальной. Анализ посмертных данных в этой связи позволит уточнить причину летального исхода, выявить диагностические ошибки и дефекты лечения (Медведев Ю.А. с

соавт., 1996).

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Цель исследования.

Изучить осложнения хирургического лечения больных глиомами головного мозга разной локализации для совершенствования методов их профилактики, диагностики и лечения.

Задачи исследования.

1. Определить частоту и систематизировать осложнения, возникающие после удаления глиом головного мозга разной локализации

2. Уточнить причины и выявить зависимость развития послеоперационных осложнений от пола и возраста больных, клинической стадии течения заболевания, наличия сопутствующей патологии, локализации и микроскопической структуры глиомы, радикальности ее резекции и длительности оперативного вмешательства.

3. Выявить особенности клинического течения и результатов лечения отдельных видов осложнений раннего послеоперационного периода у больных глиомами головного мозга.

4. Сравнить структуру, особенности клинического течения и результаты лечения послеоперационных осложнений при разной локализации глиом.

5. Проанализировать причины послеоперационной летальности у больных глиомами головного мозга.

6. Проследить динамику частоты осложнений раннею послеоперационного периода и летальности при глиомах головного мозга за период проведенного исследования на фоне усовершенствования методов диагностики, хирургической техники, анестезиологического пособия и послеоперационного мониторинга.

Научная новизна

На основании комплексного анализа большого клинического материала систематизированы осложнения, возникающие после удаления глиом головного мозга разной локализации, определена их частота и основные виды. Уточнены факторы, влияющие на развитие послеоперационных осложнений в целом, а так же, причины и факторы риска возникновения и тяжести течения отдельных их видов. Показано, что клинические проявления регионарных осложнений во многом схожи, в виду чего основным способом их диагностики остаются современные методы нейровизуализа-ции. В результате анализа факторов риска, сроков развития и особенностей клинического течения отдельных видов регионарных осложнений созданы диагностические алгоритмы, помогающие определить вероятную причину ухудшения состояния больного при отсутствии возможности применить объективные методы исследования. Установлено, что послеоперационные осложнения, и в первую очередь регионарные, нередко определяют исход заболевания. Определены наиболее неблагоприятные для хирургического лечения локализации глиом, характеризующиеся высокой частотой послеоперационных осложнений и летальных исходов. Показано, что усовершенствование методов диагностики и хирургической техники, улучшение анестезиологического пособия, послеоперационного мониторинга и ухода помогли существенно снизить количество осложнений и уменьшить летальность после удаления глиом головного мозга разной локализации.

Практическое значение

Знание частоты, факторов риска и структуры возникающих после удаления глиом головного мозга разной локализации осложнений позволяет прогнозировать их развитие и путем создания комплекса профилактических мер улучшить ближайшие результаты хирургического лечения наиболее распространенной категории ней-роонкологических больных. Особенности частоты и тяжести течения послеоперационных осложнений при разной локализации глиом определяют дифференцированный подход к лечению больных, показывая необходимость госпитализации пациентов с глиомами, прежде всего, подкорковых узлов, ствола мозга и IV желудочка в высокоспециализированные нейрохирургические клиники. Разработанные диагностические алгоритмы позволяют уже на начальном этапе развития регионарных осложнений определить возможную причину ухудшения состояния больного и начать своевременную рациональную терапию, что особенно важно для нейрохирургических отделений многопрофильных больниц, где зачастую нет возможности применения современных методов нейровизуализации.

Основные положения, выносимые на защиту_

1. Частота, структура, тяжесть течения и результаты лечения осложнений после удаления глиом головного мозга определяются локализацией опухоли, от которой в свою очередь зависят клиническая стадия течения основного заболевания, радикальность резекции новообразования и продолжительность оперативного вмешательства, с большой достоверностью влияющие на развитие осложнений.

2. Осложнения раннего послеоперационного периода при глиомах головного мозга разной локализации нередко предопределяют исход заболевания; основным их видом являются регионарные осложнения, и в первую очередь послеоперационный отек, геморрагические осложнения и травма функционально значимых зон мозга, на фоне которых возникают системные осложнения, еще более усугубляющие течение послеоперационного периода.

3. Четкие клинические дифференциально-диагностические критерии регионарных осложнений отсутствуют, в связи с чем основным способом их диагностики остаются современные методы нейровизуализации (компьютерная или магнитно-резонансная томография).

Внедрения в практику

Результаты проведенного исследования используются в повседневной клинической практике в отделении «Хирургии опухолей головного и спинного мозга» ГУ Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова и в нейрохирургическом отделении городской Мариинской больницы Санкт-Петербурга, а так же внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образовании.

Апробация работы

Результаты работы доложены на «Поленовских чтениях» (Санкт-Петербург, 2003), на заседании проблемной комиссии отделения «Хирургии опухолей головного

и спинного мозга» ГУ Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова (2004) и на 561 заседании ассоциации нейрохирургов Санкт-Петербурга (2004).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 207 страницах машинописного текста, содержит 48 таблиц и 63 рисунка. Список литературы включает 209 источников: 104 работы отечественных и 105 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 481 больных глиомами головного мозга разной локализации, находившихся в клинике РНХИ им. проф. А.Л.Поленова в период с января 1996 года по октябрь 2003 года, из которых у 168 (34,9%) в первые 10 дней после операции возникли осложнения. Мужчин было 265 (55,1%), женщин 216 (44,9%) в возрасте от 17 до 72 лет. В зависимости от локализации опухоли больные распределены на семь групп. Более чем в половине наблюдений глиома располагалась в полушариях большого мозга - 261 (54,3%), затем следуют подкорковые узлы - 68 (14,1%), желудочки мозга - 59 (12,3%), мозолистое тело - 56 (11,6%), ствол - 18 (3,8%) и мозжечок - 16 (3,3%). В 3 (0,6%) случаях выявлен диффузный глиобластоматоз. Группу больных с глиомами подкорковых узлов составили наблюдения опухолей базальных ганглиев и таламуса. Такое объединение мотивировано близостью этих анатомических образований, не всегда возможной точной дифференцировкой исходного роста опухоли, нередким обозначением данным термином в архивных историях болезни глиом таламуса, а так же схожими особенностями хирургического вмешательства и течения послеоперационного периода.

У 326 (67,8%) больных диагностированы злокачественные глиомы, у 144 (30,0%) доброкачественные и у 11 (2,2%) диагноз не был верифицирован микроскопическим исследованием в связи с выполнением паллиативных операций (внутренняя декомпрессия, тенториотомия), но опухоли на основании локализации, клинических и МРТ - характеристик трактовались как глиомы. Чаще встречались глиоб-ластомы - 174 (36,2%), анапластические астроцитомы - 118 (24,5%) и дифференцированные (типичные) астроцитомы - 97 (20%), реже имели место смешанные глиомы - 37 (7,7%), эпендимомы - 26 (5,4%) и олигодендроглиомы - 18 (3,7%). У больных обоего пола, во всех возрастных группах и при разной локализации глиом, за исключением желудочков мозга, преобладали злокачественные новообразования. Диффузный глиобластоматоз отмечен только при низкодифференцированных глиомах. В полушариях большого мозга, мозолистом теле, мозжечке и подкорковых узлах в подавляющем большинстве верифицированы астроцитарные опухоли. Причем в первых трех случаях это были анапластические астроцитомы и глиоблас-томы, а при поражении подкорковых узлов треть наблюдений составили типичные

астроцитомы В желудочках мозга в основном встречались эпендимомы и дифференцированные астроцитомы, в стволе - типичные астроцитомы, но при этом в последнем случае в 44,4% наблюдений микроскопической верификации опухоли не было В мозжечке, желудочках и стволе мозга чаще, чем при других локализациях, выявлялись смешанные глиомы - 12,5%, 11,9%, 11,1% соответственно, а олигодендро-глиомы - чаще в полушариях и желудочках мозга - 4,2% и 5,1% соответственно.

Хирургическое лечение.

375 (78%) больных подверглись оперативному вмешательству впервые, 106 (22%) - повторно Всем повторным операциям предшествовала лучевая и/или химиотерапия. В 116 (24,1%) случаях опухоль удалена тотально, в 166 (34,5%) - субтотально, в 168 (34,9%) - частично, в 20 (4,2%) произведена биопсия и в 11 (2,3%) декомпрессивные операции - внутренняя декомпрессия путем резекции полюсов долей при локализации глиомы в функционально значимых зонах мозга и тенторио-томия при опухолях ствола. Объем резекции новообразования зависел от его локализации (р<005). Глиомы мозжечка, как правило, удалялись тотально (68,8%), полушарий большого мозга - примерно в равных соотношениях тотально (34,5%), субтотально (35,3%) и частично (28%). При глиомах желудочков (в основном III и IV) практически в половине наблюдений произведена частичная резекция (39%) или биопсия опухоли (8,5%). Глиомы мозолистого тела и подкорковых узлов удалялись только субтотально или частично. При новообразованиях ствола в большинстве наблюдений (66,7%) были выполнены биопсия или декомпрессивные операции Микроскопическая структура глиомы на радикальность ее резекции не влияла

Критериями травматичности оперативного вмешательства были используемый доступ для подхода и удаления опухоли и продолжительность мозговой части операции При супратенториальных глиомах в 42 наблюдениях опухоль выходила на кору, в 22 - были выполнены экстрацеребральные доступы (межполушарный, субфронтальный, субтенториальный супрацеребеллярный) В остальных случаях для удаления опухоли использовали транскортикальный (120), транскортикальный трансвентрикулярный (57) доступы, резекцию полюса доли (95) и место предыдущей энцефалотомии (мозговой рубец) при повторных операциях (85). Перечисленные доступы отличаются глубиной раневого канала, количеством функциональных элементов в зоне манипуляций и созданием резервных пространств в полости черепа Транскортикальный трансвентрикулярный подход характеризуется наибольшей глубиной раневого канала, мозговой рубец - бедностью функциональных клеточных элементов, а резекция мало значимого в функциональном отношении полюса доли обеспечивает резервное пространство в полости черепа.

Продолжительность мозговой части операции, которая, кроме всего прочего, подразумевает длительность воздействия (механического, электрического) на ткань мозга в процессе осуществления доступа к опухоли и ее удаления, в нашем исследовании зависела от локализации глиомы (р<0,05). В 199 (42%) случаях длительность операции составила менее 61 минуты, в 207 (43,7%) - от 61 до 119 минут и в 68 (14,3%) - более 119 минут. Наиболее продолжительными были операции при глиомах подкорковых узлов, наименее - полушарий большого мозга и мозолистого тела.

Методы исследования.

До и после оперативного вмешательства проводили комплексное обследование больных, которое включало клинико-неврологический, биохимический, нейровизуа-лизационный и патоморфологический методы. При клинико-неврологическом исследовании оценивали анамнез заболевания, неврологический статус и состояние больных по шкале Kaгnofsky, которое определялось локализацией опухоли (р<0,05) и не зависело от ее гистологической структуры. На основании шкалы Kaгnofsky выделено 5 клинических стадий течения заболевания: компенсации (100-80 баллов), субкомпенсации (70-60 баллов), умеренной декомпенсации (50-40 баллов), выраженной декомпенсации (30-20 баллов) и полной декомпенсации (10 баллов). Перед оперативным вмешательством у 154 (33,7%) больных заболевание было в стадии компенсации, у 194 (42,5%) - субкомпенсации, у 79 (17,3%) - умеренной декомпенсации, у 27 (5,8%) - выраженной декомпенсации и у 3 (0,7%) - полной декомпенсации. Больные с глиомами полушарий большого мозга, желудочков и мозжечка в большинстве случаев поступали в стационар в стадии клинической компенсации или субкомпенсации основного заболевания. При опухолях же мозолистого тела и подкорковых узлов значительную часть наблюдений (30,2% и 50,8% соответственно) составили больные с клинической декомпенсацией неопластического процесса.

До операции с целью уточнения диагноза глиомы головного мозга выполняли компьютерную или магнитнорезонансную томографию (КТ, МРТ), а после операции для диагностики регионарных осложнений - КТ аппаратом СТР - 1010. При этом уточняли локализацию опухоли, определяли заинтересованность функционально значимых зон мозга, наличие и распространенность перифокальных изменений, масс-эффект и проводили дифференциальный диагноз регионарных осложнений.

В 470 (97,8%) наблюдениях диагноз глиомы был подтвержден при патомор-фологическом исследовании. В 26 случаях (5,4% в общей группе и 15,5% среди больных с послеоперационными осложнениями), гистологический диагноз, локализация опухоли и развитие осложнений были сопоставлены с данными аутопсии.

Полученные результаты обрабатывались на персональном компьютере с использованием программного пакета «Statistika 5,5». Различия сравниваемых групп считали достоверными при р<0,05, а связь признаков сильной при значении коэффициентов близком или равном 1,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 481 больных глиомами головного мозга у 168 (34,9%) в раннем послеоперационном периоде возникли осложнения. По принципу локализации они были разделены на две основные группы - регионарные и системные. При этом регионом называли мозг, его оболочки, ликворопроводящие пути, кости и мягкие покровы черепа. Регионарные осложнения в свою очередь систематизированы по причине возникновения общемозговых и очаговых неврологических нарушений (табл.1). Тромбозы и тромбоэмболии составили отдельную категорию, т.к. предпосылкой их развития была сопутствующая соматическая патология.

Таблица 1

Классификация и частота осложнений раннего послеоперационного периода у _больных глиомами головного мозга разной локализации._

Вид осложнений Абсч %

I. Регионарные 155 32,1

1. Травма функционально значимых зон мозга и 14.8

2. Послеоперационный отек 48 Ш

3. Геморрагические осложнения 22 м

- кровоизлияние в ложе или оставшуюся часть опухоли 26 5,4

- оболочечные (эпи-, субдуральные) гематомы 3 0,6

4. Нарушение кровообращения в ткани мозга 23 48

- артериального 15 2,7

- венозного 5 1,0

- тракционная травма 2 0,4

5. Нарушение ликвороциркуляции и ликвородинамики 10 21

- напряженная киста в зоне операции * 2 0,4

- гипердренажное состояние 1 0,2

- ликворея 7 1.5

6 Напряженная пневмоцефалия 5 1А

7. Гнойно-воспалительные 21 М

' - менингит < • 17 3,6

-вентрикулит . 2 0,4

- раневая инфекция 2 0,4

и. Системные > 23 6,8

1. Гнойно-воспалительные осложнения 22 6д7

- дыхательной системы ' - 30 6,2

- мочевыводящей системы ' 5 1,0

- сепсис 2 0,4

2. Острые эрозии - язвы ЖКТ* 7 15

III Тромбозы и тромбоэмболии 5 и.

1. Тромбоз Глубоких вен ног 2 0,5

2 Тромбоэмболии (ТЭЛА **) 3 0,6

* Острые эрозии - язвы желудочно-кишечного тракта. ** Тромбоэмболия легочной артерии.

Травма функционально значимых зон была следствием резекции ткани мозга при удалении опухолей, расположенных в этих зонах, или результатом энцефалото-мии и осуществления доступа к новообразованию. Ее проявлением были неврологические нарушения, которые регистрировались с момента пробуждения после операции. Отек ткани мозга, согласно данным литературы, органически включаясь в комплекс патологических изменений после операции, возникает практически у всех больных. Поэтому его развитие трактовалось нами как осложнение только в случае отс-

роченного появления после операции общемозговых и/или очаговых неврологических нарушений при наличии на КТ зоны пониженной плотности, оказывающей масс-эффект. Если неврологические симптомы возникали после операций, во время которых осуществлялась длительная тракция мозга, или же удаление опухоли было сопряжено с манипуляциями на артериальных и венозных коллекторах (даже при сохранении их анатомической целостности), делали заключение о тракционной травме и нарушении артериального или венозного кровообращения (НМК) в ткани мозга. Образовавшуюся в зоне операции кисту называли напряженной, когда неуклонное увеличение ее объема со значительным масс-эффектом по данным КТ было причиной диуретикозависимого состояния больных. Случаи этого осложнения были единичными в нашем исследовании и также редки по данным литературы. Если скопление большого количества воздуха в полости черепа приводило к развитию гипертен-зионно-дислокационного синдрома говорили о напряженной пневмоцефалии. И, наконец, гипердренажным состоянием мы назвали одно наблюдение образования супратенториальной эпидуральной гематомы в результате удаления большого количества ликвора во время резекции глиомы III желудочка в положении сидя. Это редкое осложнение после удаления опухолей головного мозга другие авторы называют гематомой на отдалении. Однако если учесть механизм ее формирования, термин гипердренаж представляется нам более точным.

Наиболее часто в послеоперационном периоде возникали регионарные осложнения (32,1%) и, в первую очередь, травма функционально значимых зон мозга (14,8%), послеоперационный отек (9,9%) и геморрагические осложнения (6,0%). Из 168 больных у 132 (78,6%) были выявлены только регионарные осложнения, у 23 (13,7%) - регионарные в сочетании с системными или тромбозами глубоких вен ног, у 10 (6,0%) - только системные и у 3 (1,7%) - тромбоэмболии.

Комплексный анализ послеоперационных осложнений позволил нам выделить и систематизировать большое количество факторов риска их развития;

1) факторы пациента:

- пожилой возраст (старше 60 лет);

- длительная иммобилизация (до и/или после операции);

- длительное пребывание в стационаре до операции;

- наличие соматической патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы и ЖКТ);

- нарушения гомеостаза (изменения в системе агрегатного состояния крови в сторону гипо- или гиперкоагуляции, выраженные анемия и гипопротеинемия);

2) факторы неопластического процесса:

- локализация опухоли;

- клиническая декомпенсация основного заболевания (менее 50 баллов по шкале КагпоВйку), сохранение гипертензионного синдрома после операции;

- предшествующее лечение (оперативное удаление опухоли, гамма-терапия, химиотерапия);

3) факторы оперативного вмешательства:

- используемый доступ для удаления опухоли;

- манипуляции на артериальных и венозных коллекторах;

- значительное уменьшение внутричерепного объема (удаление большого количества ликвора или опухоли гигантских размеров);

- внутрижелудочковые манипуляции;

- частичная резекция или только биопсия опухоли;

- продолжительные оперативные вмешательства;

- интраоперационные осложнения (отек - набухание мозга, локальный ДВС - синдром, кровотечение);

- недостаточный гемостаз и/или гемостаз при низком АД;

- операция в положении сидя;

4) факторы медикаментозной терапии:

- длительное применение глюкокортикоидов;

- некорректное применение антиконвульсантов;

5) другие послеоперационные осложнения.

Однако на развитие послеоперационных осложнений в целом и основных их видов, в частности, достоверно влияли клиническая стадия основного заболевания, радикальность резекции глиомы и длительность операции (табл. 2). Другие факторы способствовали возникновению только лишь отдельных осложнений.

Таблица 2

Основные факторы, влияющие на возникновение послеоперационных осложнений в целом и отдельных их видов у больных глиомами головного мозга разной

локализации

Факторы ПО* ТФЗ* Отек Геморрагии ГВР* Ликворея Системные

Возраст +- - + - * +-

Клиническая стадия течения заболевания + + + +

Сопутствующая патология +- - +- +- - - +-

Локализация опухоли + + + + + - +

Повторность операции _ - + +

Радикальность удаления + + + _ +

Длительность операции + + - + - +-

* ПО - послеоперационные осложнения в совокупности, ТФЗ - травма функционально значимых зон мозга, ГВР - гнойно-воспалительные регионарные осложнения.

(-) - фактор не влияет, (+-) - повышает риск развития, (+) - достоверно влияет на развитие осложнений (р<0,05).

Клиническая декомпенсация основного заболевания, характеризующаяся выраженной внутричерепной гипертензией и циркуляторными нарушениями в ткани мозга, значительно увеличивала (р<0,05) частоту послеоперационных осложнений

(рис. 1), и особенно наиболее серьезных их них - послеоперационного отека (р<0,05) и кровоизлияния в ложе и/или оставшуюся часть опухоли (р<0,05).

100-80 6 70-60 6 50-40 6 30-20 6 10 6

Рис. 1 Частота послеоперационных осложнений в зависимости от клинической стадии течения заболевания (оценки состояния по шкале KaгnofSky).

Риск возникновения послеоперационных осложнений существенно повышался с увеличением продолжительности операции (рис 2), что обусловлено развитием более выраженных метаболических нарушений в ткани мозга, усугублением уже существующих на фоне опухоли аутоиммунного противомозгового процесса и вторичной иммуносупрессии, а так же возможностью контаминации раны. Эти факторы, в частности, способствуют возникновению послеоперационного отека (р<0,05), неврологических нарушений (р<0,05), обусловленных травмой функционально значимых зон мозга (особенно при траснкортикальном трансвентрикулярном доступе), и гнойно-воспалительных регионарных осложнений (р<0,05).

Рис 2 Часюта послеоперационных осложнений в зависимости от продолжительности оопативного вмешательства

Частота осложнений увеличивалась с уменьшением объема резекции глиомы (р<0,05) и была наибольшей при биопсии и частичном ее удалении - 45% (72) и 43% (9) соответственно (рис. 3). При осуществлении внутренней декомпрессии осложнений было меньше, что объясняется созданием резервных пространств в полости черепа. Высокий риск осложнений при неполном удалении опухоли обусловлен развитием так называемого синдрома «раненой глиомы». Его причиной является оставшаяся часть опухоли, которая содержит токсины, вазоактивные вещества, проактивато-ры фибринолиза, способствует аутонейросенсибилизации и имеет неполноценные сосуды - первичный источник избыточной жидкости и источник геморрагии. Проявлениями синдрома «раненой глиомы» являются кровоизлияние в оставшуюся часть новообразования и отек самой опухоли и окружающей ее ткани мозга. Частота геморрагии в нашем исследовании была наивысшей (р<0,05) при частичном уда-

лении опухоли - 10,7% (18) случаев, а послеоперационного отека (р<0,05) при биопсии глиомы - 25,0% (5)

^ 60 т-

о -I-<-■---1-1-1-

тотально субтотально частично биопсия декомпрессия

Рис 3 Частота послеоперационных осложнений в зависимости от радикальности резекции глиомы

В пожилом возрасте частота послеоперационных осложнений, в целом, увеличивалась незначительно и составила 43,3% (29) у больных старше 60 лет и 27,7 -39,0% в других возрастных группах Существенно (р<0,05) возраст влиял на возникновение кровоизлияний в оставшуюся часть опухоли и гнойно Воспалительных осложнений дыхательных путей, что обусловлено снижением эластичности сосудов, нестабильностью гемодинамики, снижением реактивности организма и трудностями активизации больных Геморрагии в пожилом возрасте имели место в 15,0% (10) случаев, в то время как у больных других возрастных групй в 4,3 - 6,7%, а гнойно-воспалительные системные осложнения - в 13,4% (9) и 2,1 - 9,5% соответственно

Длительный предоперационный период в стационаре (более 14 дней) повышал частоту менингита практически в два раза, что, вероятно обусловлено риском развития нозокомиальной инфекции А продолжительная иммобилизация (более 14 дней) до и/или после операции, как фактор гипостатических пневмоний и веностаза, увеличивала частоту гнойно-воспалительных осложнений дыхательных путей в 4 раза (р<0,05) и способствовала возникновению тромбозов глубоких вен ног и ТЭЛА Повторные операции, химио-, гамматерапия, глюкокортикоиды, являясь причиной иммуносупрессии, способствуют развитию менингита и вентрикулита, которые при повторных операциях в нашем исследовании имели место в 2 раза чаще (р<0,05), чем при первичных - в 6,7% (7) и 3,7% (14) случаев соответственно Также, снижая репаративные процессы в тканях, они предрасполагают к развитию ликвореи через каря раны, которая при повторных операциях имела место в 4,7% (5) случаев, в то время как при первичных всего в 0,5% (2),

От используемого для удаления опухоли доступа в случае супратенториальных 1лиом зависело появление или нарастание неврологических нарушений, обусловленных травмой функционально значимых зон мозга Чаще они имели место при транскортикальном трансвентрикулярном доступе - 33,3% (19) случаев, значительно реже - при подходе к опухоли через малозначимые в функциональном отношении полюса долей - 4,2% (4) и мозговой рубец при повторных операциях - 10,6% (9) При выполнении базальных доступов (субфронтального к дну III желудочка и заднего подвисочного для тенториотомии) ожидаемо было развитие тракционной травмы В

первом случае она имела место у 3 из 11 больных, во втором - у 2 из 2. При меж-полушарном доступе вследствие манипуляций на парасагитгальных венах или их повреждения в 5 из 11 случаях отмечено нарушение венозного кровообращения.

Операции в положении сидя и значительное уменьшение внутричерепного объема вследствие избыточного удаления ликвора или гигантской опухоли способствовали развитию гипердренажного состояния и напряженной пневмоцефалии.

Так же нами выявлено, что вскрытие желудочков мозга на операции увеличивало (р<0,05) риск возникновения менингита с 1,6% (4 из 354) до 11,8% (15 из 127).

Выраженные анемия и гипопротеинемия после операции (снижение гемоглобина на 40 г/л и более и общего белка на 20 г/л и более по сравнению с дооперацион-ным уровнем) способствовали возникновению послеоперационного отека и острых эрозий - язв ЖКТ. В первом случае это, вероятно, обусловлено развитием отека по вазогенному и осмотическому механизмам вследствие метаболических нарушений в ткани мозга и снижения онкотического давления крови. Появление острых эрозий -язв ЖКТ в таких условиях можно объяснить снижением трофики слизистой желудка.

Длительное применение стероидов, усугубляющее эндогенный гиперкорти-цизм, вне зависимости от вводимых доз приводило к образованию острых эрозий -язв ЖКТ. Некорректная противосудорожная терапия (снижение дозы препарата или его отмена после операции) способствовала учащению эпилептических приступов. Здесь необходимо отметить, что последние могут быть одним из симптомов регионарных осложнений. В случае же благоприятного течения послеоперационного периода другими факторами риска возникновения припадков были наличие их в анамнезе и продолжительные операции, при которых более выражены метаболические нарушения в ткани мозга и прогрессирует процесс демиелинизации в перитуморозной зоне, делающий возможной несинаптическую передачу импульса.

Следовало ожидать, что при злокачественных глиомах осложнения, в частности, послеоперационный отек и геморрагии, будут возникать чаще, о чем сообщают другие авторы и объясняют это прогрессированием сосудистых изменений в опухоли, инфильтративным ее ростом и токсическим воздействием на ткань мозга. Однако в нашем исследовании при доброкачественных и злокачественных глиомах послеоперационные осложнения, в том числе и отдельные их виды, развивались практически одинаково часто - в 32,4% (58) и 40,3% (105) случаев соответственно. Исключение составляют тромбозы глубоких вен ног и ТЭЛА, которые имели место только при низкодифференцированных опухолях. При этом необходимо отметить, что группы больных со злокачественными и доброкачественными глиомами были практически идентичными по клинической стадии заболевания, радикальности резекции опухоли и продолжительности операции. Зависимости развития осложнений от микроскопической структуры опухоли так же не выявлено.

Достоверно влияющие на частоту послеоперационных осложнений клиническая стадия заболевания, радикальность резекции опухоли и продолжительность операции в свою очередь, как было отмечено выше, зависели от локализации глиомы. Больные с опухолями полушарий большого мозга поступали в стационар, как правило, в стадии компенсации или субкомпенсации заболевания, операции при этой локализации были менее длительными, а опухоли чаще удалялись тотально или субто-

тально. Основную часть наблюдений вентрикулярных глиом так же составили больные в клинической компенсации и субкомпенсации заболевания. Однако в данном случае высок был удельный вес частичной резекции и биопсии опухоли, длительных операций, использования транскортикального трансвентрикулярного доступа (к глиомам боковых желудочков) и требующего тракции мозга субфронталыюго (к дну III желудочка). Глиомы подкорковых узлов и мозолистого тела характеризовались нередкой декомпенсацией основного заболевания и только частичной или субтотальной резекцией опухоли. Кроме этого, операции по поводу опухолей подкорковых узлов отличались продолжительностью и образованием глубокой раны мозга. Больные с глиомами мозжечка и ствола мозга в основном поступали в клинику в стадии компенсации или субкомпенсации заболевания, опухоли мозжечка в большинстве случаев были удалены тотально, а при новообразованиях ствола, как правило, производилась биопсия или декомпрессивные операции в ряде наблюдений с использованием заднего подвисочного доступа, требующего тракции мозга.

Выявленные особенности глиом разной локализации объясняют, почему худшими результатами хирургического лечения (р<0,05) отличались опухоли подкорковых узлов, удаление которых в 69,1% (47) случаев сопровождалось развитием осложнений (рис.4), а лучшими - глиомы мозжечка и полушарий большого мозга, при которых осложнения имели место у 18,8% (3) и 22,6% (59) больных соответственно.

Рис. 4. Частота послеоперационных осложнений при разной локализации глиом. 1 - полушария большого мозга; 2 - подкорковые узлы; 3 - мозолистое тело; 4 - желудочки мозга; 5 - ствол мозга; 6 - мозжечок.

Локализация опухоли была единственным фактором, который определял развитие практически всех видов послеоперационных осложнений (табл. 2). Для послеоперационного отека это было расположение опухоли в подкорковых узлах, реже мозолистом теле; для геморрагии - в подкорковых узлах и желудочках мозга; для неврологических нарушений - в функционально значимых зонах мозга (речевых, двигательных и чувствительных корковых центрах, подкорковых узлах, дне IV и III желудочков); для нарушения артериального кровообращения - лобно-височная локализация глиомы с вовлечением СМА, реже опухоли мозолистого тела с вовлечением ПМА; для менингита, гипердренажного состояния и пневмоцефалии - субтенто-риальное и внутрижелудочковое расположение опухоли. Учитывая такую зависимость, мы рассмотрели структуру и частоту послеоперационных осложнений при разной локализации глиом, знание которых позволит прогнозировать развитие определенных осложнений при конкретной локализации опухоли (табл.3).

Таблица 3

Структура и частота осложнений раннего послеоперационного периода при

Локализация * ТФЗ** Отек Геморрагии Менингит Раневая инфекция ГВС** ОЯ ЖКТ**

ПБМ 10,0 5,7 3,8 2,7 0 0,8 0

ПУ 38,3 31,0 16,2 5,9 0 25,0 5,9

МТ 7,1 8,9 3,6 2,0 3,6 12,5 1,9

ЖМ 23,7 6,8 - 8,5 7,1 0 6,8 1,2

СМ 5,5 ИД 5,6 0 0 5,6 0

М 0 0 0 18,8 0 0 0

* ПБМ - полушария большого мозга, ПУ - подкорковые узлы, МТ - мозолистое тетело, ЖМ - желудочки мозга, СМ - ствол мозга, М - мозжечок.

** ТФЗ - травма функционально значимых зон мозга, ГВС - гнойно-воспалительные системные осложнения, ОЯ ЖКТ - острые язвы ЖКТ.

После удаления опухолей полушарий большого мозга ожидаемо появление неврологических нарушений, обусловленных травмой функционально значимых зон мозга, реже - развитие послеоперационного отека. Глиомы подкорковых узлов отличаются высоким риском возникновения практически всех видов осложнений, и особенно послеоперационного отека, геморрагии, неврологических нарушений и острых эрозий - язв ЖКТ. При опухолях мозолистого тела следует ожидать развитие послеоперационного отека и системных гнойно-воспалительных осложнений. При глиомах желудочков мозга чаще других появляются неврологические нарушения, также нередки геморрагические осложнения и менингит. После удаления новообразований мозжечка единственным осложнением по нашим данным является менингит.

В процессе нашего исследования выявлено, что нередко одно осложнение влечет за собой развитие другого. Так, гнойно-воспалительные осложнения дыхательных путей в большинстве случаев, а острые эрозии - язвы ЖКТ и тромбозы глубоких вен ног всегда возникали на фоне регионарных осложнений (послеоперационного отека, геморрагии, грубых неврологических нарушений) и еще более отягощали течение послеоперационного периода/Во многом именно поэтому факторами риска возникновения системных осложнений были те же, что и регионарных. Пневмо-цефалия предрасполагала ю развитию менингита и вентрикулита. Аспирационные пневмонии с выраженной дыхательной недостаточностью и интоксикацией повышали риск кровоизлияния в оставшуюся часть опухоли. Чтобы подчеркнуть такую зависимость среди факторов риска развития осложнений нами был выделен 5 пункт -другие послеоперационные осложнения

Разные виды регионарных осложнений отличались тяжестью течения, методами и результатами лечения, в связи с чем своевременно установить точный диагноз особенно важно. Напряженная киста, гипердренажное состояние и во многих случаях геморрагические осложнения (38,6%) характеризовались тяжелым течением и

потребовали повторных оперативных вмешательств. Тяжесть состояния больных при кровоизлиянии по типу пропитывания оставшейся части опухоли определялась распространенностью отека, при образовании внутримозговой и оболочечной гематом ее объемом или сочетанием объема гематомы и распространенности отека. Внутримозговые гематомы более 50 мл, оболочечные более 60 мл и отек, захватывающий более 2 долей мозга, во всех случаях сопровождались развитием дислокационного синдрома и были показанием к реоперации. Кроме этого, напряженные кисты, в ряде наблюдений НМК и в 34,5% случаев геморрагии привели к перманентному снижению качества жизни больных. А геморрагические осложнения к тому же сопровождались высоким риском летального исхода (31%), непосредственной причиной которого были либо кровоизлияние в оставшуюся часть глиомы, либо системные осложнения, развившиеся на его фоне.

Тяжесть состояния больных при послеоперационном отеке коррелировала с его распространенностью по данным КТ, и на основании их совокупности было выделено три степени тяжести течения отека - легкая, средняя и тяжелая. Факторами риска тяжелого течения были декомпенсация заболевания (р<0,05), биопсия или частичное удаление опухоли (р<0,05), продолжительные операции (р<0,05) и близкое расположение новообразования к желудочковой системе мозга, когда вследствие отека оставшейся частью опухоли существует риск окклюзии ликворопроводящих путей и развитие водянки. Тяжелым течением отек характеризовался у 31,5% больных и ему по данным КТ, как правило, соответствовали распространенные, захватывающие более двух долей, изменения. Так же тяжело протекал отек после частичного удаления или биопсии глиом ствола. Однако лечение послеоперационного отека было первично медикаментозным, реоперации выполнены только в 4,2% случаев, сохранение общемозговых и/или очаговых неврологических симптомов отмечено у 20,8% больных, а летальность составила всего 6,3%

Травма функционально-значимых зон мозга привела к перманентному снижению качества жизни в 81,7%, причем в 22,5% - значительному, и причиной этого чаще была резекция ткани мозга в процессе удаления опухоли функционально значимой зоны. Если же неврологические нарушения появлялись в результате осуществления доступа к новообразованию они, как правило, полностью регресс-сировали или значительно уменьшалась их выраженность.

Сравнительный анализ отдельных видов регионарных осложнений показал отсутствие четких клинических дифференциально-диагностических критериев. Все они проявляли себя эпилептическими припадками, общемозговыми и очаговыми неврологическими нарушениями, которые наблюдались изолированно или в сочетании. В связи с этим единственно точным методом их диагностики остаются КТ или МРТ. Однако в нейрохирургических отделениях многопрофильных больниц зачастую нет возможности применения современных методов нейровизуализации. В этих условиях могут быть использованы разработанные нами в результате анализа факторов риска, сроков развития и особенностей клинического течения отдельных видов осложнений диагностические алгоритмы, позволяющие на начальном этапе определить возможную причину ухудшения состояния больного и выработать рациональную тактику дальнейшего лечения (рис. 5,6,7).

Рис. 5. Диагностический алгоритм при развитии регионарного осложнения в 1 сутки после операции.

Рис. 6 Диагностический алгоритм при развитии регионарного осложнения на 2 - 3 сутки

после операции. ЕЭ - наиболее вероятно возникновение этого осложнения

Рис. 7. Диагностический алгоритм при развитии регионарного осложнения на 4 сутки

после операции и позже. ВШ - наиболее вероятно возникновение этого осложнения.

Летальный исход после операции по поводу глиомы головного мозга отмечен в 26 случаях, что составило 5,4% среди всех 481 больных и 15,5% из 168 больных с осложнениями. Многие авторы сообщают о том, что в большинстве случаев его причиной является послеоперационный отек и несколько реже геморрагические и гнойно-воспалительные регионарные осложнения. По нашим данным в структуре

причин послеоперационной летальности вырос удельный вес системных осложнений (пневмоний, острых язв ЖКТ) и тромбоэмболии, которые послужили непосредственной причиной смерти у 23,2% и 11,5% больных соответственно (табл. 4).

Таблица 4

Структура непосредственных причин смерти после удаления глиом головного мозга _разной локализации __

Непосредственная причина смерти Абс.ч. %

Регионарные осложнения

- кровоизлияние в оставшуюся часть глиомы 6 23,2

- отек и дислокация мозга 3 11,5

Системные осложнения

- пневмония 3 11,5

- массивное ЖКТ - кровотечение 2 7,7

- сепсис 1 3,8

Тромбоэмболии 3 11,5

Быстрый продолженный рост опухоли 7 27

Некроз ствола 1 3.8

Итого 26 100

Острые язвы ЖКТ и ТЭЛА к тому же характеризовались наивысшим риском летального исхода по сравнению с другими видами осложнений: в случае ТЭЛА погибали все больные, а от острых язв ЖКТ - 28,6% при развитии массивного кровотечения (рис. 8).

Рис 8 Частота летальных исходов при разных видах послеоперационных осложнений I - геморрагические осложнения; 2 - послеоперационный отек; 3 - пневмония; 4 - острые эрозии - язвы ЖКТ, 5 - тромбоэмболии.

Однако чаще других непосредственной причиной смерти были все-таки регионарные осложнения (34,6%), правда отек и дислокация мозга в нашем исследовании послужили причиной летального исхода в два раза реже, чем кровоизлияние в оставшуюся часть опухоли (11,5% и 23,2% соответственно), а при гнойно-воспалительных регионарных осложнениях летальных исходов не было. Последнее обстоятельство, вероятно, связано с применением в практике нашего института мощных антибактериальных препаратов и интракаротидной инфузии, указания на использование которых нет в работах других авторов. А более низкие показатели летальности при послеоперационном отеке, вероятно, обусловлены уменьшением травматич-ности оперативного вмешательства (использование современных методов нейрови-

зуализации, микрохирургической техники, ультранейросонографии), улучшением анестезиологического обеспечения, послеоперационного мониторинга и ухода.

В 7 случаях причиной смерти послужил быстрый продолженный рост злокачественной опухоли У этих больных послеоперационный период так же протекал с осложнениями, однако они не сыграли существенной роли в тонатогенезе. У 1 больного причиной летального исхода был некроз ствола вследствие развития глубокой дислокации мозга до операции

Факторами риска неблагоприятного исхода после удаления глиомы головного мозга, как и развития послеоперационных осложнений, были декомпенсация основного заболевания, биопсия и частичная резекция опухоли и пожилой возраст больных Кроме этого, нами отмечен высокий риск неблагоприятного исхода в случае инфильтрации опухолью ствола (первичной или растущей из подкорковых узлов, IV желудочка) и при близком ее расположении к желудочковой системе мозга (глиомы таламуса и вентрикулярные). В последнем случае при кровоизлиянии в оставшуюся часть опухоли смерть наступала вследствие острой тампонады желудочков кровью

Обнаруженная нами тенденция изменений в структуре причин послеоперационной летальности, вероятно, обусловлена не увеличением частоты возникновения, снижением качеава профилактики и лечения системных осложнений и тромбоэмболии, а расширением показаний к операции с увеличением количества больных в клинической декомпенсации основного заболевания. Кроме этого, акцентируя внимание на возрастании роли системных осложнений и тромбоэмболии, как непосредственной причины смерти, прежде всего, следует отметить, что системные осложнения возникают, как правило, уже на фоне регионарных.

Сравнение частоты и структуры, клинического течения и результатов лечения послеоперационных осложнений при разной локализации глиомы позволило определить наиболее неблагоприятные из них для хирургического лечения в плане возникновения тяжелых осложнений и смертельных исходов (рис. 9).

45%

30% 15% 0%

1 2 3 4 5

Рис. 9. Результаты лечения послеоперационных осложнений при глиомах разной локализации

1 - полушария большого мозга; 2 - подкорковые узлы; 3 - мозолистое тело; 4 - желудочки мозга, 5 - мозжечок.

Так, после удаления глиом подкорковых узлов осложнения не только возникали чаще, но и характеризовались тяжелым течением и худшими результатами лечения. В первую очередь это касается послеоперационного отека и геморрагических осложнений. Так же тяжело протекали послеоперационный отек при опухолях

мозолистого тела и геморрагические осложнения при новообразованиях желудочков мозга (III и IV) Летальность была наивысшей (р<0,05) при глиомах подкорковых узлов (19,1%) и IV желудочка (10%) Далее следуют мозолистое тело (8,9%), ствол мозга (5,6%), III желудочек (5,3%), боковые желудочки (4,4%) и полушария большого мозга (0,8%) После удаления опухолей мозжечка летальных исходов не было

За период проведенного исследования с 1996 г по 2003 г в клинике института удалось добиться снижения количества послеоперационных осложнений на 20% и послеоперационной летальности, по крайней мере, в 2 раза При этом существенных отличий в структуре больных в зависимости от локализации глиомы, гистологического диагноза, клинической стадии течения основного заболевания и радикальности резекции глиомы не отмечено Такая динамика обусловлена использованием современных методов нейровизуализации, интраоперационных ультранейросонографии и электрофизиологического контроля, совершенствованию хирургической техники, развитию микрохирургии, )лучшению анестезиологического пособия и обеспечения послеоперационного периода с применением новых лекарственных препаратов

ВЫВОДЫ

1 Осложнения после удаления глиом головного мозга по принципу локализации распределяются на две основные группы - регионарные и системные В свою очередь регионарные осложнения разделяются в зависимости от причины появления общемозговых и очаговых неврологических симптомов Тромбозы и тромбоэмболии составляют отдельную категорию

2 Наиболее часто после удаления глиом головного мозга возникают регионарные осложнения (32,1%) и, в первую очередь, травма функционально значимых зон мозга (14,8%), послеоперационный отек ткани мозга и оставшейся части опухоли (9,9%) и геморрагические осложнения (6,0%) Системные осложнения развиваются реже (14,8%) и, как правило, на фоне отягощенного течения послеоперационного периода регионарными Еще реже возникают тромбозы и тромбоэмболии (1,1%)

3 Развитие послеоперационных осложнений зависит от локализации опухоли (р<0,05), клинической стадии течения основного заболевания (р<0,05), радикальности резекции новообразования (р<0,05) и длительности оперативного вмешательства (р<0,05) Факторами риска возникновения большинства осложнений являются декомпенсация основного заболевания, биопсия или частичная резекция опухоли и продолжительные операции Для возникновения отдельных видов осложнений имеют значение пожилой возраст, сопутствующая сердечно-сосудистая патология, повторные оперативные вмешательства Микроскопическая структура глиомы на развитие осложнений не влияет

4 Четкие клинические дифференциально-диагностические критерии послеоперационных регионарных осложнений отсутствуют, в связи с чем основным способом их диагностики остаются современные методы нейровизуализации

5. Для определения вероятной причины ухудшения состояния больного и назначения рациональной терапии при отсутствии возможности применить современные методы нейровизуализации могут использоваться предложенные диагностические алгоритмы, разработанные в результате анализа причин и факторов риска возникновения, сроков и характера развития клинических проявлений отдельных видов регионарных осложнений.

6. Послеоперационные осложнения чаще возникают, характеризуются тяжелым течением и худшими результатами лечения у больных с глиомами подкорковых узлов. Так же тяжело протекают геморрагические осложнения после удаления новообразований желудочков мозга и послеоперационный отек при опухолях мозолистого тела. Наиболее благоприятное течение послеоперационного периода наблюдается у больных с глиомами мозжечка и полушарий большого мозга'.

7. Основное место в структуре причин летальности после удаления глиом головного мозга занимают регионарные осложнения (34,6%) и, в первую очередь, геморрагические (23,2%). Вместе с тем, существует высокий риск неблагоприятного исхода при возникновении острых язв желудочно-кишечного тракта (28,6%) и тромбоэмболии (100%). Факторами риска летального исхода являются те же, что и развития послеоперационных осложнений, а так же инфильтрация опухолью ствола мозга и близкое расположение ее к ликворопроводящим путям.

8. Усовершенствование методов нейровизуализации и хирургической техники, улучшение анестезиологического пособия и обеспечения послеоперационного периода, применение новых лекарственных препаратов представляют возможность заметно снизить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов. За период нами проведенного исследования частота осложнений после удаления глиом головного мозга уменьшилась на 20%, а послеоперационная летальность в два раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Подход к хирургическому лечению больных глиомами головного мозга должен быть дифференцированным, что зависит от локализации опухоли. Операции по поводу новообразований полушарий большого мозга, боковых желудочков и мозжечка могут быть выполнены в нейрохирургических отделениях многопрофильных больниц, а больных с глиомами других локализаций и, в первую очередь, подкорковых узлов, ствола мозга и четвертого желудочка, если они не нуждаются в ускоренном вмешательстве, целесообразнее направлять в высокоспециализированные нейро-хирургические клиники.

Планируя оперативное вмешательство по поводу опухоли головного мозга, например глиомы, следует учитывать возможность возникновения послеоперационных осложнений и, зная их причины и факторы риска,, проводить профилактику до операции, интраоперационно и после операции. Профилактические мероприятия до операции должны включать коррекцию внутричерепной гипертензии и соматической патологии, во время операции - выбор оптимального доступа к опухоли, максимально щадящие манипуляции на структурах мозга, артериях, венах, по возмож-

ности более полное удаление опухоли и полноценный гемостаз при «рабочем» артериальном давлении. После операции необходимо проводить мониторинг гемодинамики, водно-электролитного баланса, системы агрегатного состояния крови, белкового состава и показателей красной крови, стремиться к ранней активизации больных. Весь периоперационный период следует помнить о риске длительного введения глюкокортикоидов и сочетать их применение с Н2 - блокаторами, а при наличии эпилептического синдрома следить за назначением и приемом антиконвульсантов.

В случае появления или нарастания общемозговых и/или очаговых неврологических симптомов после операции удаления опухоли для установления правильного диагноза необходимо использовать современные методы нейровизуализации (маг-нитнорезонансную, компьютерную томографию). При отсутствии такой возможности, определить вероятную причину ухудшения состояния больного и начать рациональную терапию можно при помощи предложенных диагностических алгоритмов. Однако при этом необходимо помнить об отсутствии четких клинических дифференциально-диагностических критериев отдельных видов регионарных осложнений и быть настороженным, прежде всего, в отношении развития геморрагических осложнений, характеризующихся высоким риском неблагоприятного исхода. Кроме этого, до и после операции необходимо проводить профилактику гнойно-воспалительных осложнений дыхательных путей и острых эрозий - язв желудочно-кишечного тракта, которые возникают, как правило, на фоне регионарных осложнений, еще более отягощают течение послеоперационного периода и нередко могут быть непосредственной причиной летального исхода.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

1. Михайлюк, В.Г. Осложнения раннего послеоперационного периода у больных нейроэпителиальными опухолями головного мозга / В.Г. Михайлюк, В Ф. Мелькишев // Материалы Ш съезда нейрохирургов Украины. - Крым, Алушта, 2003. -С. 127.

2. Михайлюк, В.Г. Динамика эпилептического синдрома у больных глиомами больших полушарий в раннем послеоперационном периоде / Л.Н. Маслова, А.Ю. Улитин, Е.Н. Шевченко, В.Г. Михайлюк, Б.И. Сафаров, Е.А. Чеснокова // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: материалы научно-практической конференции - С-Пб., 2003. - С. 220.

3. Михайлюк, В.Г. Анализ осложнений раннего послеоперационного периода у больных нейроэпителиальными опухолями головного мозга / В.Г. Михайлюк, В.Ф. Мелькишев // Поленовские чтения: научные труды. - С-Пб., 2004. - С. 46 - 56.

4. Михайлюк, В Г. Анализ причин летальных исходов после удаления глиом головного мозга разных локализаций / В.Г. Михайлюк, В.Ф. Мелькишев, Л.Н. Маслова, Е.Н. Шевченко, Е.А. Чеснокова // Материалы IV международной Дальневосточной конференции. - Хабаровск, 2004. - С. 106 -108.

Формат 60X84 1/16. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ 01-10. Бесплатно. Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

»1 9 6 0 1

Нейроэпителиальные опухоли составляют 45,6% - 58% всех первичных новообразований головного мозга у взрослых, и наиболее распространенными из них являются глиомы, в частности глиобластомы и доброкачественные аст-роцитомы (Лукас В.Э., 1979; Улитин А.Ю., 1997; Олюшин В.Е. с соавт., 1998; Barker J.P., 1976; Annegeres J.F. et al., 1981; Landis S.H. et al., 1999). Проблема терапии данной категории больных, и особенно низкодифференцированных новообразований, остается в значительной степени нерешенной. На современном этапе только комплексное лечение, включающее хирургическое вмешательство, химио-, гамма- и иммунотерапию, позволяет увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных глиомами головного мозга (Соснов Ю.Д., 1981; Ромоданов А.П. с соавт., 1985; Марченко С.В., 1997; Олюшин В.Е. с соавт., 1998; Острейко О.В., 2001; Bucy P.S., 1982; Bernstein М. et al, 2000). Ведущее место в комплексной терапии отводится хирургическому удалению опухоли. Задачей последнего, прежде всего, является установление гистологического диагноза, который во многом определяет выбор рациональной тактики лечения и прогноз заболевания. Вместе с тем, удаление масс-эффекта позволяет продлить жизнь больным со зрелыми формами глиом, отличающимися большой (65%) резистентностью к лучевому воздействию, и предоставить возможность для применения других методов терапии при низкодифференцированных опухолях (Жагрин А.Г с соавт., 1973; Ciric I. et al., 1987; Devaux B.C. et al., 1993; Post K.D., 1993; Sawaya R. et al., 1998; Lacroix M. et al., 2001).

Несмотря на значительный прогресс клинической медицины и внедрение в практику новых методов диагностики, число ошибок и возникающих в процессе лечения осложнений остается довольно большим (Хилько В.А. с соавт., 1984; Смояльников А.В. с соавт., 1988; Нуржиков С.Р. с соавт., 1998; Захматова Т.В., 2000; Shuman R.B. et al., 1987; Fadu С. et al., 1988; Zuckerman G.R. et al., 1988; Post K.D., 1993; Bernstein M. et al., 2000). Развивающиеся у 25 - 35% больных глиомами головного мозга после удаления опухоли осложнения, безусловно, увеличивают период реабилитации, снижают качество жизни, нарушают схему лечения и нередко (14,3 - 15,4%) приводят к летальному исходу (Савченко А.Ю., 1997; Самошенков А.Г. с соавт., 2002; Cabantog A.M. et al., 1994; Sawaya R. et al., 1998; Bernstein M. et al., 2000). Однако работы, посвященные осложнениям после интракраниальных вмешательств и их систематизации, единичны и представлены в основном зарубежными авторами (Horwitz N.M. et al., 1967; Post K.D., 1993; Bernstein M. et al., 2000). В исследованиях большинства отечественных авторов проблеме возникновения послеоперационных осложнений уделяется мало внимания, либо рассматриваются только лишь отдельные их виды.

В связи с тем, что основным методом лечения наиболее распространенного типа опухоли головного мозга является хирургический, а частота осложнений и летальность после удаления глиом остаются высокими, проблема изучения причин, факторов риска, особенностей клинических проявлений и результатов лечения послеоперационных осложнений у данной категории больных, является актуальной. Анализ посмертных данных в этой связи позволит уточнить причину летального исхода, выявить диагностические ошибки и дефекты лечения (Медведев Ю.А. с соавт., 1996).

Цель исследования.

Изучить осложнения хирургического лечения больных глиомами головного мозга разной локализации для совершенствования методов их профилактики, диагностики и лечения.

Задачи исследования.

1. Определить частоту и систематизировать осложнения, возникающие после удаления глиом головного мозга разной локализации.

2. Уточнить причины и выявить зависимость развития послеоперационных осложнений от пола и возраста больных, клинической стадии течения заболевания, наличия сопутствующей патологии, локализации и микроскопической структуры глиомы, радикальности ее резекции и длительности оперативного вмешательства.

3. Выявить особенности клинического течения и результатов лечения отдельных видов осложнений раннего послеоперационного периода у больных глиомами головного мозга.

4. Сравнить структуру, особенности клинического течения и результаты лечения послеоперационных осложнений при разной локализации глиом.

5. Проанализировать причины послеоперационной летальности у больных глиомами головного мозга.

6. Проследить динамику частоты осложнений раннего послеоперационного периода и летальности при глиомах головного мозга за период проведенного исследования на фоне усовершенствования методов диагностики, хирургической техники, анестезиологического пособия и послеоперационного мониторинга.

Научная новизна

На основании комплексного анализа большого клинического материала систематизированы осложнения, возникающие после удаления глиом головного мозга разной локализации, определена их частота и основные виды. Выявлены факторы, влияющие на развитие послеоперационных осложнений. Уточнены причины и факторы риска возникновения и тяжести течения отдельных видов осложнений. Показано, что клинические проявления регионарных осложнений во многом схожи, в виду чего основным способом их диагностики остаются современные методы нейровизуализации (компьютерная и магнитнорезонанс-ная томография). В результате анализа факторов риска, сроков и темпа развития клинических симптомов отдельных видов регионарных осложнений созданы диагностические алгоритмы, позволяющие на начальном этапе определить возможную причину ухудшения состояния больного и выработать рациональную тактику дальнейшего лечения, когда нет возможности быстро применить объективные методы исследования.

Путем сравнения частоты, структуры, клинического течения и результатов лечения послеоперационных осложнений при разной локализации глиом определены наиболее неблагоприятные из них для хирургического лечения в плане развития тяжелых осложнений и смертельных исходов.

При анализе причин послеоперационной летальности установлено, что именно послеоперационные осложнения, и в первую очередь регионарные, нередко определяют исход заболевания. При этом наиболее частой причиной смерти является кровоизлияние в оставшуюся часть опухоли. Вместе с тем, высоким риском неблагоприятного исхода сопровождаются системные осложнения и тромбоэмболии, которые возникают значительно реже и, как правило, на фоне отягощенного течения послеоперационного периода регионарными осложнениями. Также показано, что усовершенствование методов диагностики и хирургической техники, улучшение анестезиологического пособия и послеоперационного ухода, использование новых лекарственных препаратов предоставляют возможность существенно снизить количество осложнений и уменьшить летальность после удаления глиом головного мозга.

Практическое значение

Знание частоты и факторов риска возникновения осложнений после удаления глиом головного мозга разной локализации позволяет прогнозировать их развитие и путем создания комплекса профилактических мер улучшить ближайшие результаты хирургического лечения наиболее распространенной категории нейроонкологических больных.

Особенности частоты, структуры и тяжести течения послеоперационных осложнений при разной локализации глиом определяют дифференцированный подход к терапии больных, показывая необходимость госпитализации пациентов с глиомами, прежде всего, подкорковых узлов, ствола мозга и IV желудочка в высокоспециализированные нейрохирургические клиники. В то время, как операции по поводу опухолей полушарий большого мозга, боковых желудочков и мозжечка могут быть выполнены в нейрохирургических отделениях многопрофильных больниц.

Разработанные диагностические алгоритмы позволяют уже на начальном этапе развития регионарных осложнений определить возможную причину ухудшения состояния больного и начать своевременную рациональную терапию, что особенно важно для нейрохирургических отделений многопрофильных больниц, где зачастую нет возможности применения современных методов нейровизуализации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота, структура, тяжесть течения и результаты лечения осложнений после удаления глиом головного мозга определяются локализацией опухоли, от которой в свою очередь зависят клиническая стадия течения основного заболевания, радикальность резекции новообразования и продолжительность оперативного вмешательства, с большой достоверностью влияющие на развитие осложнений.

2. Осложнения раннего послеоперационного периода при глиомах головного мозга нередко предопределяют исход заболевания; основным их видом являются регионарные осложнения и, в первую очередь, послеоперационный отек, геморрагические осложнения и травма функционально значимых зон мозга, на фоне которых возникают системные осложнения, еще более усугубляющие течение послеоперационного периода.

3. Четкие клинические дифференциально-диагностические критерии регионарных осложнений отсутствуют, в связи с чем основным способом их диагностики остаются современные методы нейровизуализации (компьютерная или магнитнорезонансная томография).

Внедрения в практику

Результаты проведенного исследования используются в повседневной клинической практике в отделении «Хирургии опухолей головного и спинного мозга» ГУ Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л.Поленова и в нейрохирургическом отделении городской Мариинской больницы Санкт-Петербурга, а так же внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Медицинской академии последипломного образования Санкт-Петербурга.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Поленовских чтениях (Санкт-Петербург, 2003), на заседании проблемной комиссии отделения «Хирургии опухолей головного и спинного мозга» ГУ Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л.Поленова (2004) и на 561 заседании ассоциации нейрохирургов Санкт-Петербурга (2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 207 страницах машинописного текста, содержит 48 таблиц и 63 рисунка. Список литературы включает 209 источников: 106 работ отечественных и 103 зарубежных авторов.

173 ВЫВОДЫ

1. Осложнения после удаления глиом головного мозга по принципу локализации распределяются на две основные группы - регионарные и системные. В свою очередь регионарные осложнения разделяются в зависимости от причины появления общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Тромбозы и тромбоэмболии составляют отдельную категорию.

2. Наиболее часто после удаления глиом головного мозга возникают регионарные осложнения (32,1%) и, в первую очередь, травма функционально значимых зон мозга (14,8%), послеоперационный отек ткани мозга и оставшейся части опухоли (9,9%) и геморрагические осложнения (6,0%). Системные осложнения развиваются реже (14,8%) и, как правило, на фоне отягощенного течения послеоперационного периода регионарными. Еще реже возникают тромбозы и тромбоэмболии (1,1%).

3. Развитие послеоперационных осложнений зависит от локализации опухоли (р<0,05), клинической стадии течения основного заболевания (р<0,05), радикальности резекции новообразования (р<0,05) и длительности оперативного вмешательства (р<0,05). Факторами риска возникновения большинства осложнений являются локализация глиомы в подкорковых узлах, IV и III желудочках мозга и мозолистом теле, декомпенсация основного заболевания, биопсия или частичная резекция опухоли, продолжительные операции. Для возникновения отдельных видов осложнений имеют значение пожилой возраст, сопутствующая сердечно-сосудистая патология, повторные оперативные вмешательства. Микроскопическая структура глиомы на развитие осложнений не влияет.

4. Четкие клинические дифференциально-диагностические критерии регионарных осложнений раннего послеоперационного периода при глиомах головного мозга отсутствуют, в связи с чем основным способом их диагностики остаются современные методы нейровизуализации.

5. Для определения вероятной причины ухудшения состояния больного и назначения рациональной терапии при отсутствии возможности применить современные методы нейровизуализации могут использоваться предложенные диагностические алгоритмы, разработанные в результате анализа причин и факторов риска возникновения, сроков и характера развития клинических проявлений отдельных видов регионарных осложнений.

6. Послеоперационные осложнения чаще возникают, характеризуются тяжелым течением и худшими результатами лечения у больных с глиомами подкорковых узлов. Так же тяжело протекают геморрагические осложнения после удаления новообразований желудочков мозга и послеоперационный отек при опухолях мозолистого тела. Наиболее благоприятное течение послеоперационного периода наблюдается у больных с глиомами мозжечка и полушарий большого мозга.

7. Основное место в структуре причин летальности после удаления глиом головного мозга занимают регионарные осложнения (34,6%) и, в первую очередь, геморрагические (23,2%). Вместе с тем существует высокий риск неблагоприятного исхода при возникновении острых эрозий — язв желудочно-кишечного тракта (28,6%) и тромбоэмболий (100%). Факторами риска летального исхода являются те же, что и развития послеоперационных осложнений, а так же инфильтрация опухолью ствола мозга и близкое расположение ее к ликворопроводящим путям.

8. Усовершенствование методов нейровизуализации и хирургической техники, улучшение анестезиологического пособия и обеспечения послеоперационного периода, применение новых лекарственных препаратов представляют возможность заметно снизить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов. За период нами проведенного исследования частота осложнений после удаления глиом головного мозга уменьшилась на 20%, а послеоперационная летальность в два раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Подход к хирургическому лечению больных глиомами головного мозга разной локализации должен быть дифференцированным. Операции по поводу новообразований полушарий большого мозга, боковых желудочков и мозжечка лучше выполнять в нейрохирургических отделениях многопрофильных больниц, а больных с глиомами других локализаций, и в первую очередь подкорковых узлов, ствола мозга и четвертого желудочка, если они не нуждаются в ускоренном вмешательстве, целесообразнее направлять в высокоспециализированные нейрохирургические клиники.

Планируя оперативное вмешательство по поводу опухоли головного мозга, например глиомы, следует учитывать возможность возникновения послеоперационных осложнений и, зная их причины и факторы риска, проводить профилактику до операции, интраоперационно и после операции. Профилактические мероприятия до операции должны включать коррекцию внутричерепной гипертензии и соматической патологии, во время операции — выбор оптимального доступа к опухоли, максимально щадящие манипуляции на структурах мозга, артериях, венах, по возможности более полное удаление опухоли и полноценный гемостаз при «рабочем» артериальном давлении. После операции необходимо проводить мониторинг гемодинамики, водно-электролитного баланса, системы агрегатного состояния крови, белкового состава и показателей красной крови, стремиться к ранней активизации больных. Весь периоперационный период следует помнить о риске длительного введения глюкокортикоидов и сочетать их применение с Н2 - блокаторами, а так же следить за назначением и приемом антиконвульсантов при наличии эпилептического синдрома.

В случае появления или нарастания общемозговых и/или очаговых неврологических симптомов после операции удаления опухоли для постановки правильного диагноза необходимо использовать современные методы нейровизуализации (компьютерную, магнитнорезонансную томографию). Если такой возможности нет, определить вероятную причину ухудшения состояния больного и начать рациональную терапию можно при помощи предложенных диагностических алгоритмов. При этом необходимо помнить об отсутствии четких клинических дифференциально-диагностических критериев отдельных видов регионарных осложнений и быть настороженным, прежде всего, в отношении развития геморрагических осложнений, которые характеризуются высоким риском неблагоприятного исхода. Кроме этого, до и после операции необходимо проводить профилактику гнойно-воспалительных осложнений дыхательных путей и острых эрозий - язв желудочно-кишечного тракта, которые возникают, как правило, на фоне регионарных осложнений, еще более отягощают течение послеоперационного периода и нередко могут быть непосредственной причиной летального исхода.