Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комбинированное хирургическое лечение близорукости высокой степени методом ленсэктомии

ШШКЯЕРОТВО ЗДРАВ001РЛ1ШШ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ IffiüTtrm УСОВЕРШЮШШВМ ВРАЧЕЙ

IIa ирасггх рукоппсц КОЛЕСШШЗ ДЛИШИ ОЛЕГОВИЧ

КСШПШРОМШОВ ХИРУРШЧЕСКОи ЛЕЧЕНИЕ ШЗОРКЮС'ХИ ШСОКОЛ СТЕПЕШ 1.ШЩДО ЛШЮЖШМ

I4.Q0.08. глазнш бодозш!

АВТОРЕФЕРАТ досссртодк та. сопскшшв ученой схогтегш кащдадага иодшишашх наук

Г.Ослсва - 1992

Работа выполнена в Р.осс:: 'с:;ом Государственном ^сдпцшюком / гжерезмте »Ьл.-.сгерстЕг. здфг\ьоэ:.рапе;пя Росс:: ско! Фодерсця:;

иауч:;;:' руководитель: ' > с::тср-ие-цщписк:::: паук, доцелт А.В.Свщки

С 7::цп£иь:;;:е оппонентг:

кандитат медицинских наук З.И. Мороз доктор медицинских наук Н.В. Душин

Зсдусдао учре;..деп::е-;,'.ооновски". научно-лсследовательски.!: институт глазных болезнеГ: пм.Гельмгольца.

Египта диссертации состоится" 18£2г. в 'У/час па

сассданя:! специализированного соЕета К. С74.С4.02 в Дентальном ордена Лешша институте усовераеистЕОЕашш враче":/123836, : 1ост;ва, 1апГ• Садовских, д.?./.

С диссертацией 'молю ож^компться.в библаотедо пнеяатута. Автореферат разослан " • ^ ". 1922г„

Учег.:-.": секретарь спецлолпзлроЕ.лшого

совета, доцент • В.И. Лакомкин. •

; ' ' 'Общая характеристика работы".

Миопия является одно;"' :;з ваяных меднко-соцпальшх проблем. Общее число близоруких в мире составляет около 7С0 миллионов'. Проблема социально:": адаптации больных мпеплческо": болезньз различна в зависимости от степей:; миопил.Пациенты со стационарно" слабо:" j мпоппческо:1 рефракцией свободны е Еы.боре профессии,образе ;.шзнл п требувт лишь периодического медицинского обследования.Высокая ос-лсепоялая близорукость часто пряводот к ппваллдазацня лщеГ. иоло-дого трудоспособного возраста;

В последнее время разработаны элективные метода: консервативного леченпя прогрессирующе" близорукости до -в,0-8,О Д/ Аветлсов З.С с соавт.,1971,1984;Розенблш ¡С.5. с соавт.,Нестеров А.П. с соавт., 1985,1990/.При росте мпошгл сшие 5,0-8,0 Д m 0,75-1,0 Д в год общепризнанным является'хирургическое леченле/Агетксов Э.СД981, . IS85,-Беляев В.С.,1982;Решзов М.С.,1981;ПиЕС>варов'Я.Н. с соавт.IS85;' Нестеров А.П. с соавт.,1989/,которое имеет два основных направления^ первом типам опзрацл:': относятся оперативные вмешательства направленные fia стабилизация мистического процесса и улучшение функционального, состояния глаз.Ко второму типу хирургического вмешательства при близорукости относятся редакционные операции,являющиеся в ряде случаев единственным прпег.слемш способом коррекции.

Наиболее известными рефракционными операциями являготсяшередняя радиальная кератотога]я,керато;лилез,зшшерато'[а1гпя,экстрак1|ия прозрачного хрусталика,плантация отрицательно": передне-камерно" Г-ИНЗЫ. . '

В работая последних лет,посвященных хирургическому лечения близорукости, отг.гочается этапныП подход с последовательным прпме-неппеы двух типов операции/Беляев В.С.,Ултту й".К.,1984$Двалп Ы.Л., Бочаров В.Е.Длыша Т.С.,1985;Ивашана Л.И..Борисова Л.М.,Райкова Т .Я., 1984/ ;Снача производится окл^ластачесхсая операция »направлен-

иая на стабилизации топического процесса,затам-одна из рефракцнои-ге.'х операцгй.

Клиника глазных болезне" Росп'^ского государственного медащшско-го у.чпверстатата, с 1386 г. использует новую склероукреплящую опе-рац:п с использованием коллагенов":': гемостатпческо:": губга;/А.В.Свирин с соавт.,1987/.С цельго улучсслия" тро$лкл заднего отдела глазного яблока в послодпее время применяется субтененовая кгашштащщ ксллагзиовоГ: япфузиошюГ. спствМ1'/СИКИС//Нестерсш А.П.,Еасипски:" С.Н» 1£91/.Прл еьтсоко" осло;:шешю:" близорукости использовалось сочета- . п;:е холлагеиссклеропластпсп с СлХИС -о:л/Сеирпн Л.В.,Ла1!очкии В.И., 1851/.

Среди ре^ракцпошшх операцг" наиболее ияроков распространение получила передня? радиальная кератотомия,но еозпо:ллость применения ее ограничена степенью миопии г. 12,0-14,0 Д.

Хля коррекции шоппп 18,0-20,0 Д и к-гие используется экстракция прозрачного ;:русталг;ка/'2укала В. ,1£Б0/.С цельо у».<:епьпеппя ряска Еозпг'кповепяя ослсшегаС. при леасактокап прецде Есего необходимо чотко опреявлзть показания к это?: операция,по возможности,смодулировать результат хирургического илезательстЕа.

ГредстаЕляется валнш яспользованпе- дагроренцпрешанного подхода в ггборе глетодша ленсэ^тошп е зависпкости от возраста больного, степени плотности хруст<.л?:ка и т.д.Для уменьшения траЕматизацип т""не.': глаза в ходе операции возмодно применение ¡йГ-лазера.как этан па окстракцш; прорачпого хрусталика. Однако, возмогдость к эффективность применения ¿¡ЛГ-лазера па прозрачном хрусталике требует ок-снериглептальною подтвердкепия.

Соблюдение пер::чеслецнсго в:лие позволило би существенно повисать э.у активность операции п значительно снизить риск ослоглешй.

Цель работа раяда'отать систему лечебных мероприятий,направленную на улучшение функционального состояния глаз с ыиоплей высокой

степени,и совершенствовать метода ее хирургической копрехсцил с помолы: леясэктоши в сочетании с предварительно."; ЖГ-лазерно:; пнтракапсулярно" ырагментацие:": хрусталпковг.'х волокон. При згполнеппп работ:.' бплл поставлен:: следутхздн задачи:

I .Разработать комплексное мето.сц обследоЕап::;: больше;; с ггсоко:; . мпсппе:":,необходимые дет подготовки и энотг-аяцк: прозрачного хрусталика.

2.Разработать показания и противопоказания к деясэктоша при близорукости высоко" степени.

Е.Установить кргстврп? для зно'ора гетодакп экстракта; прозрачного хр"сталлка при близорукости п'со:со& степени в зависимости от состояния глаза с возраста пациента.

4.Изучить возможности применения ИАГ-лйзвра,как этапа экстра-капсулярно;": экстракции прозрачного хрусталика,разработать параметры и показания для его применения.

5.Разработать ::етодпк,у математического прогнозирования псслеопот-рацнопно:": остроти зрения и рефракции с целью повышения .эффективности депсэктомпи.

6.Проанализировать еозмолп'э операционные и послеонерацпоиппе ослссненая ленсэптсмип и ш "работать мероприятия,п;оедупре:г.р,атщ\!е их развитие.

7.лз,учить возмо-лостл прпменепая предоперацпенпо;": медикаментозном терапии,направленной на улучшение функционального состояния миопппческого глаза.

Научная новизна работа;.

I.Определен необходимы:! перечень методов обследования,позволяп-

та" оцзнпть функциональное состояние глаза п возможность коыплек-

сного хирургического лечения миопии высоко;": степени.

2.Разработана этапное хирургическое лечение близорукости рысо-

о

ко" степени .На первом этапе лечения применяется коллагепосклеро-

пластика.

3.Выведена формула расчета послеоперационной рефракции,остроты зрения и коэффициента лппС'пого увел;:чецпя.ла основе рассчитанжх "ттул составлена програ:.х:а для персонального компьютера.

■1..Тредло;:сеи дпф'еронцпровиш:! подход в Еиборе ыетодпка леисэк-тогп:: с учетом степени прозрачности я плотности хрусталика,плотнеет:: клеток заднего эпителия роговицы,возраста пациентов.

З..л основалгш клинического и экспериментального пс.тернсла изучена еозгдоглость применения ультразвукового А-скаипровашя для Егбора методики экстракции прозрачного хрусталика.

■5.Обоснована воз::ошость применения ЫЛГ-лазерно': янтракапсуляр- • .:о" 'рагг.'ентации хрусталиков:-':: еолокоп как этапа леггеэктомпп!. "Лзучвяо влияние лАГ-лазера па округатщпе ткани гл :за. Практическая ценность работу.

-На ссново различных методов обследования определены критерии функционального состояния близоруки:: глаз для выбора- тактики ^альпе'-шого лвченкя.

- Разработаны показания и противопоказания к операции экстракции прорачного хрусталика.

- Установлена методика определения плотности хрусталика с помощь: ультразвуковою А-скаш1ротзаиш1,Пра силе сигнала от хрусталикового комплекса до 15 Д8 экстракция хрусталика возмогла через 2 небольших регевпчшх разреза.Прл силе сигнала от 16 до 23 ДВ необходимо применение комбинированного метода ленсэктомии с предварительно:: .!АГ-лазерной пптракапсулярно:" фрагиецтацие:: хрусталакокзх волокон!, ар:: силе хрустаяякового пи ка свипе 24 ДВ экстракция прозрачного хрусталика возможна через обычны" роговичш'" разрез.

. - Разработаны технические и-временные параметры предварительной: пптракапсулярно;'- ИАГ-лазерноЯ фрагментация хрусталщсоеех еолокон.

—Выработана техника операции экстракции прозрачного-хрусталика - гсггсимостп от cscecKí ere Г:рссгсл;псст::,плотксбтн клвгок ¿ад-

него епителия poroBoii оболочки я Еозраста пациентов*

- Проанализированы возмогшие операционные и послеоперационные осложнения,предложены лечебные мероприятия для ах предупреждения. Реализация результатов -работы.

В клшпческо" практике кафедры глазных болезне:: лечебного факультета РГМУ я глазных отделен:!.": 15ГКЕ г.Шскеь' внедрены: I.методика математического прогнозирования послеоперационно:"' остроты зрения и рефракции;2.методика определения плотности хрусталпкоЕых масс с помощью А-сканпрования^З.техника операции гкетракцил прозрачного хрусталика в зависимости от плотности его,состояния переднего отрезка глаза и возраста пациентов;4.методика предварительно" иптра кг.псулярисГ:йАГ-:газерно:": фрагментации прозрачных ::рустал::ковых масс. Апробация работы.

' Основные материалы .диссертации доложены ц обсуяденн:1/.:;а научно-практической конференции враче:! 15 городской клинической больницы, факультета усовершенствсанпя врачей РШУ/февраль 1990г.,мал 1991г./; 2/ па заседании научного общества офтальмологов г.Москвы/февраль 1992г./ 3/ в Центральном институте-усовершонствования врачей/апрель 1992г./. Публикации:

• ' По теме диссертации опубликовано 4 статьи,из них три в центрально:"' печати,одна в сборнике "Патология внутриглазного давления" Москва,1969г.

Обьём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 листах машинописи и состоит из введз пия,4 глав,обсуждения,выводов и указателя литературы.Работа иллюстрирована 20 таблицами,27 рисунками.Библиографически:": указатель содержит 261 источник/143 отечественных и 118. иностранных/. Применяемые методнкп:помимо общепринятых офтальмологических исследований были использованы елвдующие диагностические методыгрефракто-

метрия на реоршстомстре"Харл Це:":с Иена" п с помощь» скиаскопии; о'тальмомстрня па с-тальмометре £арж"Родентток";эхобяометрическое псслодоволяе анатомически:: структур п определение объёма глаза •V В метотами с помады» "О :':тальмоскан-2СС" СЫ; исследование офталь-мотопуса тонометром Гольд;,:ана;псслел;оЕанпе гидродинамических показателе" глаза с помощью электронного тонографа СТГ-01;прямая п обратная о?>тальмоскоп"я;гпдотелналтая микроскоп:"» на np:r6opQ"Kono:i" 1пон -я;::сслогогап :е послеоперационной ретракции глаза па автооеф-•1Г.:топотро '0y::-52C/Cil\/.

_->счет предполагаемо''" послеолерацпоппо" ретракции,остротн зре-:.'я и л::ко"'пого увеличения оптическо'': систзмн глаза проводился с rio.xj'i.-o формул,рр.зработапих:.. памп.

ССдЖАНлЕ РАБОТЫ. „атеппалн :: метода эксперпментадыгп': ЕСследоваияй

Эксперпмопта^ыше исследования проаедяш для выработки параметров ЖГ-лазерно" антракапсулярио:: фрагментации хрусталиковкх волокон при воздействии па прозрачны":- хрусталик п определения оптимального интервала времени ме;;;ду лазерним вмешательством п последующе" генсэктомпе''.Исследования провнденн па 24 кроликах/48 глаз/порода • ппппилла в возрасте от 6 до 12 месяцев,весом 2,5-3,5кг. Заполняли питракапсулярпул) ИАГ-лазернув фрагментацию хрусталяковых волокон с мощность*.? лазьуиого воздействия от 4,0 до 7,7цЦх и количеством импульсов от ICC до I6G с последа :а;пи электроппомпкроскопз-чсскнми.гистомор^ологическпмп псследоваппями рогоЕИцп,сетчатка и

'сталака.:.;стодшса нптракслсулярпо- МГ-лазерпо!1 фрагментации ..р'/сталикоЕгх волокон:лазер;пте аппликации начеелли по округлости 4—5мм на различную глубину в пределах капсулярного мешка.При лазерном воздействии глубже кортикального слоя,очаги воздействия рас-пологали по гораздо меньше." округлости,ограниченно" радиусом 2-3 км по взаимно ггрпендпкулярнш меридианам,пересекающим в центре.

Матетпапи клинических исследов?пп?».

Клигпческиа исследования ш:полпеш-: па НО болыпмх/201 глаз/ в возрасте от 18 до 52 лет с аяопяе.'? от 16,0 Д до £6,0 Д.Цухташ-Зв, *;енщ::н-62.

Проводили двухэтапиоэ хирургическое лечение, заюточа-ощее в себя ■одну из склзроукреплятацп* операци:"- и экстракции прозрачного хрусталика. Лепсэктсмия игполнялась по слепулще" ;,;eтoдпнe:cтaíl.цapтп^,;"; наконечник автоматической аспиратора-ирригатора разбирался па две составите части.Заг:сп производили два роговичнюс разреза доишо" 2,5мм на 7 и 13 часа?;.Один разрез использовали для подачи жидкости, через другой велась аспирация хрусталлкових масс.Возмо;:шссть менять наконечник местами позволило более полно убрать хрусталиковме массп. При плотных хрусталикоБьи: массах применяли комбинированную методику с предварительной ЖГ-лазерно:": пнтракапсулярно:: фрашентацне;: хруста ' ликовах масс,ШГ-лазэрно:": передне:' капсулотомие:"' и аспирацнеГ-иррпга-вдей хрустаяикоЕих масс .При явлениях ^.акссклероза и начально": катаракт:: экстракции хрусталика производили трав;нцпоп::ь:м методом через гпроки": роговкчшг" разрез. '

Результату■дкспернмептадьнгх исследован::".

■Е:юмпкроскоп;;ческ::е исследования глаз кроликов показали,что мощность лазерного излучения 4,С-6,0мД,:; и.количество импульсов до 100 "сстс.точнъ1 для проведения иптрахсапсулярио:": фрагментации хрусталик ковше 'волокон.При указанш/х параметрах явления реактивного. синдрома выражены незначительно,что существенно не влияет на последу-г-щеепроведенне экстракапсулярпо"; экстракции катаракты.Первие помут-ионня в фокально:"; плоскости лазерного воздействия формировались через несколько часов и нарастали в течение последующих трех суток.

Злектроино-чткроскопическое изучение гистологических препаратов рогоЕой оболочки глаз кроликов при мощности лазерного воздействия от 4,0-6,0 мДя и количестве импульсов до 100 заметных изменений в

-ю- . 1

задаем эпителии роговицы не otínapyколо.При возрастании мощности до 7,7 п том ,-е количестве иг.лульсов видимых изменений также не было'.При увеличении числа .тгпульсов СЕыше ICO к при любо:': мощности наблюдалась прямая зависимость мецду повреждением заднего эпителия рогоЕигр и количеством импульсов МГ-лазера.ВияЕлена тенденция к изменении формы клеток на болео овальную,но разрушения клеток но наблюдалось1.

При количестве импульсов свыше 160 и при мощности 4,0-6,0 мДн от-мечслись случаи повреждения меллслеточных контактов и нарушения це-' лостцоотп плазмолемш.В некоторых ¡слетках имелось усиление микрорельефа за счет появления блебсов.

Таким образом повреждение заднего эпителия роговицы при проведении нитракзпеулшрно"' ИАГ-лазорно" фрагментации хрусталиковых волокон ..в больше:: степени зависит от количества импульсов,чем от энергии возде:"ствия.Безопаоисе число импульсов не должно преЕьшать 100,мощность лазерного воздействия 4,0-6,СмДк.

В связи с этим гистологические." исследования хрусталика проведет на глазах,в которых количество ИАГ-лазерных импульсов не превышает ТОО,а мощность лазерной энергии- 4,0-7,0

Через 24 часа после пнтракапсулярноГ: ЙАГ-лазерио:1 фрагментации, обнаружен отек капсул:-: хрусталика,прогибание и утолщение передне!-': капсулы в фокальнр:": плоскости лазерного возде:'*ствяя.В зоне лазерного воздействия отмечалось образование лазеро-индуцпровашшх щеле": и нарушение конфигурации хрусталиковых волокон.Стделышо волскш грагшнтировахш.Лри увеличен::; мощности до 7,7 [.Дп зона лазерного воздействия отражает картину интенсивных деструктивных ;:3Menen:Lv. . хрусталиковых волокон »значительно превышающую такую при меньпй:': ::ощностп лазерного воздействия.

Исследование препаратов хрусталика через 2-3 суток после лазерного воздействия выявило характерные изменения в.кадсуле хрусталика

п прилегающих кортикальных слоях.В субкапсулярно:": зоне обнаружены обширные щели и вакуоли.Хрусталиковые волокна гоглогепезнроваш и оточил. Процессы фрагментации и отека хрусталпковгх волокон захватывали не только передние кортикальные слои,по и распрсстргняллсь rvcS;.;o,B отцольных случгя:: дсстг.тот ядра хрусталика.

Гистологические "сследовачгя сетчатки при проведен:::! ^'-.Г-лазер-по."' :;птракапсулярпо" фрагментации хрустали ков: тх прсфачпгх волокон никаких пзменеппЗ .по обпарузш.

Уакнм образо:: данные гистологпчес-дх ксследовапп:"- и пабл-сдени:": за в-'раг-ешюсть-з реактивного синдрома показывает,что нптракппсуляр-нуо пАГ- лазерную фрагментац:го волокон прорачного хрусталика целесообразно проводить за 2-3 дня до ого удаления. результаты клинических исследован::".

'.•роведешюе комплексное исследование больных с миопие.' егсоко.4. '. степени позволило не только установить наличие арогресскровгнпя близорукости и оценить анатомо-фупхпкоиалъное состояние мпоиическе-го глаза,но п определить дальнейшую тактику лечения.

Увеличение объема глазного яблока более II,5см3,ухудшение кроЕосбращенпя его по данным сфигмографпн/уменьпонпе СППО менее 1,5,уменьшение угла спада пульсово'1 волны до 40°,уменьшение отношения А/К до 0,7-0,6 и п«се/,ЕРра;:;епнге дистрофические изменения центральных и периферических участков сетчатки свидетельствует о прогросскровшип миспического процесса и являзтея показанием для холлагенссклеропластпки.

При значительном 'ухудшении перечисленных в-"ие показателе": памп применялась модифицированная коллагеносклероплпстпка-трофпческая кол-;а^е;1ос1слоропластпка/сп::®;н A.B.,Лапочкпн В.И.,1991/,при котороГ вге^е коллагенсвых нг-плаптатов сочетали с подливанием к одному них пнфузионно'- снстемы.Через ппоузпоилу» систему вгодш, сосудорасширяющие препараты и ангяопротекторы. ' °

Склероукрепляющие операции проведаны 102 болыти/m глаз/;

— 12- •

Хз гшх 23 больиим/ЗО глаз/вкполнсна скларопласгкка аутофасциеп, 67/124 глазаЛ-коллагеносклеропласгаса, 12/24 глаз/-коллагеносклеро-плгстнка с подливанием субтоионоЕм'! илфузиоплом: спстейк.

■lepes 1-2 месяца после мо-.тахсносклеропластпки при наличии гру' *::ст.ро"-;чес1;л:: :;о:.:с:е::-;" пс nopntvcpss главного даа,ЯЕ.>игацпшся 'акторами риска развития отслоГкл сетчатки,23 болъшлл /'¿'6 глаза/ ипо~.опплп профилактическую коагуляцлго сетчатки аргоиогим лазером.

Тссле отграплчеппя опаснмх участков дистрофии сетчатки решался г.олрос о рефракцпонией леиезктомпп п техники ее вгполнения.

Стсзгл ах Есмл-лкх факторов в rroope методки леисэктомгга являлось оп". с деление степени плотности хрустслика.^-.пиолее объективним методом считается ультразвуковое А-ска::грсга«ие.ир'.' о~яз сигнала от хрусталпкоЕОГО комплекса не прек'паящего 15 децнбелл ленсэктомия кполиялась через даа небольших разреза,т.к. хр.усталиковне массы били неплотные и. хорошо удалялись с помощью нрригацпи-аспирацши' При силе сигнала от хрусталикоЕого комплекса от 15 др 2У децибелл хрусталиковое вещество было более вязким,что затрзрдаяло прригацию-аспирацяп.Б таких случаях применялся комбинированны:! мнтод воздействия, Еклгча:ощн:! в себя предварительную ИАГ-лазернул интракапсуляр-ну'Э фрагментация хрусталикоБих волокон с псюде.1!ую1це''.: йАГ-лазерной передне:': капсулотомло." :: иррнгацпе;!-аспирацие:' Зф.усталпковпх масс через два небольших рогоепч:е"с разроза.Ери с;:ле сигнала от хрустального комплекса се:::''.с ?Л децибелл ленсзкто:.шя проводилась ¿реллцлонлмм методом через большо."- роговичкм" разроз.Зависимость еллг сигнала от плотности хрустолика бмла установлена в результате ерг.-лзппя бпоынкрсскопическо.": картавы с дошлая хрургического вме-«'.'.тельстЕа/легкость аспирации хрусталикошх масс/ и показателями ультразвукового исследования.

;,;етод ультразвукового А-ска:шро::::ная в опредаленип плотности хрусталика не является абсол:атамм и требует учета возраста больного

• -13~

и данных-'биомикроскопичаского исследованиям

В выбора- матодки лансэктомшг такав учитнвалк плотность эндоте-лиальных клеток роговицы.Так как экспериментальные исследования не выявили повреждения эщптелия при КАГ-лазерноЯ интракапсуляр-но:: фрагментации хрусталиковых волокон,а предварительная лазерная фрагментация хрусталиковых еолокон обеспечивает значительное сокращение времени, ирригации-аспирации,то наличие низкой плотности эндо-телиальных клеток/2400 кл/мм^ и пике/ ечитали показанием для комбинированного метода ленсэктомил!;

%ред экстракцией прозрачного хрусталика рассчитывали предполагаемую послеоперационную рефракцию и остроту зрепия.Для проведения этих расчетов пами разработаш формулы,на основания которых создана программа для персонального компьютера'.

В зависимости от способа проведения ленсэктомии больные были разделенною 3 группы!' _ _ -

• • Таблица й I.

Распределение больных в зависимости, от методики ленсэктомии^

!Кол-во ¡ВозрастШлотйоств ! больных !б-шх ¡хрустали-Г/глаз/ !М+м Гка в дё-! ~ ■ ¡цибеллах ! ! М+м

I г ~

Плотность ¡Плотность

эндотели- !зндотелиальных

альнъгх ¡клеток после

клеток до »йперацпи

операции ! ¡¿ш

ленсэктомия через два разреза

, 52, /Ю2/

2С£ 5 10 + 3 3200+ 125 3035+ 130

коыбяниро-* вапный метод лене—.' 0кт0меи' ■'

25 ■ /46 /

33 + 4 19+5

2400+98

2292+ 101

ленэктомяя традиционным методом

32 ( /■53 /

45+ 2 • 27+ 4 2200+ 2С0

2С02+ 92

Первая группа состояла из 52 болышх/102 глаза/ в возрасте 23+5 лат^Пяти пацяоятаы /10 глаз/> была проведена .склврсплястлвя

аутофасщей бедра за 7-12 паяцев до леясэктощи';41 пациенту /78 глаз/ сделана коллагеносклеропластика за 3-6 месяцев до операции и 6 пациентов/12 глазЛ-модиоицпрованиая коллагеносклеропластика с и.чплантацие:": субтепоноЕо"' шкоузиониоГг системы.

Пои обследования пациентов это*: группы у 3 человек/4 глаза/ выявлена ПШРД.В 3 глазах наблюдалась Еырапенная решетчатая дистрофия п в одном- ретиношизис с разрывом.Опасные участки отграничивались 2-3 рядами коагулянтов.

Экстракция прозрачного хрусталика пациентам это:": группы проводилась через 2 роговичдлх разреза с помощко автоматической ирригации- аспирации.

Таблица !'2

Динамика остроты зрения а ретракции до и после ленсэктомии.

!до операции ¡третьи сутки после{через 6-12 месяце Г /К+м ! ленсэктомии- ! после операции

! ~ ! /л£>:, Р/ ! /м+м/,Р .

острота зрения без коррекции 0,04+ 0,02 0,43 +0,05 .£<0,0)1 0,56 + 0,06 РФ, ОБ

йстрота зрения с коррекцией 0,35+0,05 ' 0,48+ 0,1 Р£С,С1 0,72+ 0,1 • Р£0,01

рефракция -19,4+3,0 Д -0,42+0,1 Д +0,25+0,09 Р^0,02

Даит.'в остроты зрения в отдаленные сроки после ленсэктомии приводятся с учетом произведенной даоцизид вторичном катаракти в случаях ее возипкновенпя.Вторпчная катаркта'диагностирована в 22 глазах/22$/.Через 6-8 месяцев после леноэктовди произведена НАГ-лазернач дисцнзия вторично" катаркты,

С степени травматпчности данного варианта ленсэктомии мог;цо судить,оценивая плотность эпдотелиалышх клеток до и после .операции. Потеря плотности эвдотелиальнпх деток после операции колеба-

тсъ от 2,5% до 8,0% и составляла в среднем 5,2%.

Комбинированны"- метод ленсэктомни'.

Комбинированны! метод включает в сейя предварительную ИДГ-лазер-ную интракапсулярную фрагментации хрусталиковых волокон, ИАГ-лазорнуз: переднюю капсулотомпэ о последующе:': ленсэктомие:':.

Вторая клиническая группа Екл:счала 26 пациентоЕ/46 глаз/ сред-IV,:'. возраст 38+4 года .Степень близорукости в это:: группе колебалась от 20,0 Д до 30,0 Д.

18 пациентов/30 глаз/ это": группы- была произведет коллаге-посклеропластпка за-3-6 месяцев до операции,склеропластика ауто-оасцпе:"- 2 пациентам и 5 - коллагеносклеропластика с имплантацией субтепоново:": ипфузиоппо:'! системы.

При обследования пациентов это", группы у 12 /18 глаз/ была выявлена периферическая вптрео-хориоретлнальная дистрофяя.В 4-х случаях- имелась решетчатая дистрофия,в 3-х случаях-дпстрофпя "след улитки",у 2-х ретипопщзпс я в 3-х - разрывы.Бо Есех случаях применена лазерокоагуляцзя,опасные участки.сетчатки отграничивались 2-3 рядами коагулянтов.

У пациентов этой группы имелись довольно плотные хрусталпховке массы,что подтверждено данными А-станирования и бномикроскопическо-го исследования.Увеличение плотности хрусталика затрудняло проведение ирригации-аспирации через два небольших роговичных разреза, удлиняло время оперативного емг зательства н приводило к развитие ряда операционных, п послеоперационных ослскпени':.

ИАГ-лазернуа янтракапсулярнуя фрагментацию хрусталпковых волокон проводили за 2-3 суток до ленсэктовдн.а ЖГ-лазерную передгота капсулотомню - 30 минут-час до операции лепсэктомли.

При пнтракяпсулярио:: ИАТ-лазерно'! фрагментации только у 2-х, больных наблздали повышение о~>талькогонуса до ЗОмм.рт.ст.,которое купировали приемом днакарба.У остальных больных отмечали незпачп-

тельное повышение офтальмотонуса на 1-3 мм.рт.ст. на фона существен пого поЕЫшенпя'коэф'фщпепта легкости оттока^

Через 2-е суток после лазерного вмешательства сохранялась легкая перпкорнеальная пньекция.йзмс::ени''- со стороны роговицы и раду;:;кЕ не обнаружено.Отмечалось- нзменею-е глубины передней камер! я увели чеппе передне-заднего размера хрусталика,что говорило о набухании хрусталмсовых масс.Баомпкроскопия выявила появление локальных помутнении хрусталика.

Таблица 3.

Данине эхоблометрического исследования глаз после ЯАГ-лазерпоЗ нятракаису.щрнол фрагментации.

Исяод;се данные Через 2 часа 24 часа 48 часов

толщина 0,545 0,07 .роговицы 0,55+0,06 0,60+0,08 0,62+0,04

глубина не- 4,08+0,7 редпе:-: камеры ~ 3,70+ 0,6 . 3,45+0,7 3,1^+0,5

не »едне-задн;:_'> 3,73+0,5 оазмер хруста- ' лика 3,75+0,5 . -3,85+0,6 4,0+0,3

Набухшие л помутневшие ;фусталпковые тсси после предЕарп1>ельИ(

нптракапсулярно." лазерпо:'" фрагментации легко удалялись при ирри- . гацпп- аспирации 2 геченле 4-5 минут.

Из операционных осложнена:1, в этой группе следует отметить разрыв задцеЛ капсулы у одного болыюго.Однако,специфических ос-ло::иениГ;,связанных с применением лазерных методик,в операционном и послеоперациошмц периодах не набллдалн,-

Епра-:сонность послеоперационного реактивного синдрома л этой группе но отличалась от ттругих групя-.Глаза: успокаивались на 3-4

суткй'после операции на фоне введения 0,1$ раствора дексаметазо-на парабульбарно.

Таблица 4 -

Динамика послеоперационной остроте зрения .рефракции и остроты зрения с коррекцией.

до операции через сутки через 6-12 мес. после операция

острота зрения без коррекции 0,04+0,02 0,45+ 0,16 0,65+0,18

остоота зрения с коррекцие:"; 0,31+0,1 0,55+0,18 0,75+0,18

рефракция -18,7+2,0 +0,35+0,61 +0,07+1,1

Вторичная катаркте диагностирована в 15$ случаев .Беем болыптм со вторично?* тсатаркто;" проводилась лазерная днецизия.

Потеря плотности эндотелиалышх клеток после операции составляла от Ъ% до 6$,.в среднек-4,5$.Еолее низки"; процентпотери плотности эпдотеляалышх клеток роговищ: ъ это:'; группе по сравнения с другими группами объясняется сокращением времени нрригацлп-аспирещ;:: :т>ус-таликеввх масс за счет предварительно": И^-лазерно". иитракслсуляр-но:": фраплептоцпп их,а такта за счет исключения этапа инструментально:'; передней капсулотомии. Ленэктомия серез широки:': 'роговичгег": пазрез.

Третья группа включала в себя 32 болышх/53 глаза/.в возраста 44+4 года.Степень близорукости в этой группа колебалась от -22,0 Д до 3-1,0 Д.'

С целью стабилизации миопнчссг.ого процееза Г6 болыс/мЛи гли/ это" группы произведена склеропластика аутофасциец,8 болышм/16 глаз/-коллагеносклеропластика и одного больноцу/2 глаза/-кол.-агс-иосклеропластика с подшиванием субтеноновои ипфузионно.» с;:стеми.

Профилактическая'лазерпкоагуляция проведена 8 болькым/П глаз/, у которрх имелись ПВХРД'.У 4-х болышх обнаружена • •

решетчатая дистрофия с разрывами,у 2-х болышх-ретиношизис, у 2-х больных-разрывы сетчатки. ••

Для пациентов это:'! группы характерно формировании ядра хрусталика.! 4С£ больных отмечались явления факосклероза и начальных помутяешй в передних и задках корсакальгск слояхДеясактомпя больны:.: ето^ грунт проводилась по традиционной методике через большой рогсЕячны" разрез.Кз операционных ь послеоперационных осло;л1онп:": в это.'' группе отмечено одно Егпадепие стекловидного тела с развитием ЕпоследстЕип па это:.' "глазу отслоГски сетчатки, ¿торнчная катаркта диагностирована в 21% случаев. Потеря плотности эидотелиальпых клеток рогоЕИЦМ после данного в.:7С лепсэктомш; составила от.5& до в среднем 6,5^.Более значительный процент потери зкдотелпалышх клеток в это!' группе объясняется тем,что' при использовании ннструнеитальноГлередне:" капсуло-томии и значительно:! плотности хрусталиковых масс удлинялось время ирригации-аспирации.

Таблица 5 ■ Динамика послеоперационной.острота1 зрения, рефракции и оотроты зрения с коррекцией-;

до операций через сутки через 6-12 ¿¿ес^

после операции

острота зрения ~ Ц ........... ■ ..... и ., ■

без коррекции 0,03+0,015 0,35+0,02 0,45+0,09

сстрота зшния с коррекцией 0,16+0,05 0,41+0,65 0,549.05

ретракция 27+3,0 Д -0,7+ 0,3 -0,5+0,04

Выбор техники леноэктомии в зависимости от плотности хрусталика и состояния передне-заднего отрезка глаза дозволило максимально сократить количоство операционных а послеопарационнвх осложнений.

Из ослояненин следует отметит1|разрнв задне" капсулы хрусталика е '2-х глазах/1,8$/ и отсло!^су сетчатки в одном глазу/О,Ъ%/\

В сводной таблице по трпм клиническим группам приводятся- првдпо-лагаемая реЗрайщя после операция,рассчитанная математически,и реальная послеоперационная рефракция.

Таблица 6.

Группа !До операции | ¡Предполагаемая рейрак-Г^еалыкл послеоперд-. !цяя*рассчитанпая мате-!цио::ная ! иатпчеекп !

I -15,4+3,0 Д +0,5+0,16 Д +0,25^0,1

2 -23,2+2,0 Д -0,25+ 0,3 к -0,35+0,2

3 -27,5 +4,0 Д -0,5+ 0,4 Д -0,75* 0,1

Таким образом несмотря на возг,-:о;лость развития операционных и послеоперационных оошшени!, экстракция прозрачного хрусталика с предварительной склероукрепляющей операцией и лазерокоагулявдей сетчатки,является достаточно перспективной-и позволяет повысить остроту зрения без коррекции в 1С-20 раз,с коррекцией е 3-4 раза. ¿"ппейпнЗ размер ретинальпого изображения увеличиваевся на 25-ЗС,^.

ВЫВОДЫ.

1 .Разработана система комплексного обследования больных с енсокоЗ степенью миопии,необходимая для-подготовки больных к гкетракцли прозрачного хрусталика.Среди традиционных методов обследования больных при ленсэктокии наиболее значпи-ш язляятся определение рефракции роговиц,хрусталика и глазного яблока в целом, изучен:; с гемодппамичеекпх показателе!": глаза и.-исследование глазного дна для выявления неблй&ровглннх разрывов сетчатки.

2 .Показанием для экстракции прозрачного хрусталика при близорукости

егсоко?: степени являются: _ .

а/степень близорукости от 18,0 до 80,0 Д; б/предполагаемая послеоперационная рефракция не должна превышать 3,0 Д; Е/стабилизация миопического процесса; г/удовлетворительное состояние гемодинамики глаза; ' л/плохая переносимость достаточно" очково": коррекции; Противопоказанием к операции ленсэктомин яеляются: е/сстрота зрения ниие 0,1

б/наличие пеблокиропяшгых участков хорно-ретинзльно": дистрофии

на периферии глазного дна; в/изменения централыгих отдслое глазного дна,превышающие 4 степень по классификации Аветксова-£лик. £ .для определения степени плотности п вязкости' хрусталиков:-::: волокон прелагается использовать ультразвуковое Д-ска:щровапяе.При силе сигнала от хрусталякового комплекса до 15 децибелл еозможно проведение ирригации-аспирации через 2 небольших разреза.Свнше 15 доцдбелл необходима предварительная ИАГ-лазеркая интракапсуляр-пая фрагментация хрусталиковых волокон.

4.Разработан метод предварительно": ЙАГ-лазерпо" питракапсулярноГ: фрагментации хрусталиковых волокон с последующе" передне": лазерпо": капсулотошеГ;'.0пт"малыше параметры применения данной петодпки па прозрачном хрусталикегмощность лазерного еоздействия 4,0-6,0 дДж, количество импульсов 50-80.Интервал вркеии мегду ХАГ-лазерпой интракансулярно": ФрагмептациеЛ последующе!? экстракциаГхрусталико-еых волокон не долаен превышать 2-4 суток.

5.Экспериментальные исследования показали,что применение йАГ-лазера на прозрачном хрусталике с использовшгем приведенных выше параметров не оказывает побочного действия на окружающие ткани/роговую и сетчатую оболочки/.Слектронно-мпкроскопическав исследования показали, что при увеличении числа импульсов свыше 100 при любой мощное-

ти наблюдалась прямая зависимость мвяду повреждением заднего эпителия роговицы л количеством и.-тпульсов.

6.Разработана,программа для персональных компьютеров,позволяющая с еысоко^ точности) прогнозировать послеоперационную остроту зрения я остаточную рефракции.Все расчеты выполняются па основе ана-томо-оптическях параметров глаза и легко еыполпнмы в лг.бо" клинике.

окстракцпя прозрачпого хрусталика долмла проводиться с учетом. предполагаемых послеоперационных результатов,что позволяет значительно снизить количество осломиеня":.

7.Характерным послеоперационным ослоглеинем ленсэктомип является помутнение задней капсулы хрусталпка/22$/.

Лазерную дпсцпзш задней кспсулн необходимо проводить мпняиальшм количеством импульсов в местах патягеипя задно:": капсули.Послеопера-циошгая отслойка сетчатки отмечена в 0,9$ случаев.Риск развития ее значительно снижается при проведении экстракапсулярной экстракции .Для предотвращения этого осложнения необходимо тщательное обследование периферии глазного дна-п проведение профилактической отграничивающей лазерокоагулпцип опасных участшв дистрофии.

8.Прн значительном ухудшении функционального состояния глаза,выражающего в снижения остроть' зрения,сужения поля зрения,ухудщенил шемодинамических показатдлен/СППС менее 1,2,уменьшение угла спада пульсовой волны меньше 35 градусов,отношение А/К 1,0 или выше/ показано проведение. трофической коллагеносклеропластики с ягтплан-тацпе:': субтеноносо:" ипфузиоиио:"! системы.Введение в тепоиоио пространство сосудораалпрятпх препаратов и ретзпопротекторов позволяет в большинстве случаев улучшить состояние мпопичсского глаза, что в конечном итоге повышает эффективность и результативность ленсэктомип"}

- гг-

Сдисок работ, опубликованных по теш диссертации

1. Свирин A.B., Колесников Д.О., Болобуова Т.Н., Карим Хасан, Влияние лазерной фрагментации хрусталаковых шсс на ткана глаза в аксперииаате.//Вестн.офт;альцал. - 1991. -М5. -С.60-63.

2. Свирин A.B., Колосников Д.Б., Карай Хасан, Метод лонсэктошн при близорукости высокой степевд.//Ввстн. офтдльшл. - 1991. -

- C.I8-2I».

3. Свирин A.B., Колеснаков( Д.О. Лечение програссирущой близо-рукости.//Модацанский реферативный курзал. Раздел В. - 1990. -Ю. - C.I5-20.

4. Колесников Д.О. Частота встречаемости различной рефракции глаз у студентов П НОЛШ. //Фнзнологня и патология внутриглазного давления: Сборп.науч.трудов. - М., 1987. - С.53-57.

5. Мовсюшч А.И., Колесников Д.О. Устройство аварийного сброса отрицательного давления в аспирациошо! система./Рац. прод-локение отраслевого значения. - 1Ю-2634 от 21 марта I98S г.

6. Свирин A.B., Колесников Д.О. Определение объема глазного

. яблска./Рац. предложение отраслевого ашчзшзя. - JXJ544 от 15 марта 1991 г. . : ■ ■

V. Свирин A.B., Колосников Д.О. Способ определения даны кол-' лагеновых имплантантов.-/Рад. црэдаошзнав отраолавого значения.

- & 3643 от 15 марта 1991 г. / *

8. Свирин A.B., Колесников Д.О., Акрам 1ашем. Отметчик дая кодлагоносклоролластики./Рад. цредвзаонзо отраслевого значения.

- й 3599 ОТ 15 ЕВДК 1990 г.

X21-100 ЦИУв