Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Комбинированное химиолучевое лечение лимфосарком

Р Г 5 бд

На правах рукописи

БАБСКИЙ Владимир Ивиновнч

КОМБИНИРОВАННОЕ ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ Л1ШФОСАРКОМ

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-1997

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале им. акад. H.H. Бурденко , .

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Круглова Г.В.

доктор медицинских наук профессор Кижаев Е.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

' член-корреспондент АМН РФ,

Гембицкий Е.В.

доктор медицинских наук профессор Курмашов В.И.

доктор медицинских наук, профессор Поддубная И.В.

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский ордена Трудового Красного Знамени онкологический институт им. A.A. Герцена.

Защита состоится «23» сентября 1997 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д. 106.06.01 Военно-медицинского факультета при Российской медицинской академии последипломного образования (194175, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке BMA.

Автореферат разослан « » июля 1997 года.

Учепый секретарь Диссертационного совета доктор медццинских наук, профессор

С. А. Белков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние годы достигнуты определенные успехи и лечении лимфосарком. .Ото связано, прежде всею, с тем, что определено место лимфосаркомы в группе истинных опухолей, распространяющихся метастатическим путем. Установлена зависимость эффективности лечения от гистологической структуры и стадии опухоли. Работами отечественных исследователей определено значение первичной локализации лимфосаркомы на течение, лечение и прогноз заболевания.

Наиболее часто с локализованными и ограниченными стадиями лимфосаркомы встречаются радиологи. Поэтому преимущественным методом лечения ранних стадий лимфосаркомы многими из них считается локальная лучевая терапия. Все типы и варианты лимфосаркомы хорошо поддаются противоопухолевому лучевому воздействию. Вместе с тем, возможности ее ограничены. Даже расширение объема облучаемой ткани с последовательным включением всех путей лимфатического оттока позволило довести пятилетнюю выживаемость лишь до 50-60%. Нередко в процессе облучения наблюдается генерализация опухоли вследствие дис-семинапии процесса, за которой «не успевает» лучевая терапия с поэтапным включением зон возможного поражения. Поэтому показания к начальной лучевой терапии, как единственному методу лечения, остались только для больных с лимфосар-комами низкой степени злокачественности в точно доказанной патологической I стадии.

й гематологические стационары больные лимфосаркомой поступают, как правило, в генерализованной стадии заболевания, поэтому приоритет химиотерапии не вызывает сомнений. Полные ремиссии стали возможны у 70-80% больных с властными формами лимфосаркомы в генерализованной стадии, а длительность безрецидивного течения болезни достигает 3-х лет и более. Как ни велики достижения современной химиотерапии, у 15-20% больных лечение оказывается безрезультатным. Нередко в ближайшие сроки после окончания лечения наступает рецидив заболевания. Это относится прежде всего к опухолям больших размеров (более 5 см в наименьшем измерении), с локализацией в средостении или забрюшипном пространстве. Кроме того, использование агрессивного лекарственного лечения лимфосаркомы в локальных и ограниченных стадиях приводит порой к серьезным издержкам этого метода лечения: возникновению перекрестной резистентности к химиотерапевтическим препаратам, проявлению иммунодефицитных состояний с

последующими тяжелыми инфекционными осложнениями, глубокой и стойкой депрессии костномозгового кроветворения.

В последнее время все большее распространение приобретает мнение, что лечение больных лимфосаркомой на ранних стадиях следует сразу начинать с комбинированного химиолучсвого лечения. На конференции по лимфоме в Лугано (1993) комбинированное химиолучевое лечение было признано новым важным направлением в лечении лимфосарком. Однако, несмотря на актуальность проблемы, тактика химиолучсвого лечения лимфосаркомы пока не разработана. До сих пор нет единого взгляда на последовательность применения указанных методов лечения, не выработаны четкие рекомендации по использованию различных вариантов химиолучевого лечения в зависимости от морфологической формы, стадии заболевания, первичной локализации и размеров опухоли. Не проведен анализ и сопоставление результатов лечения с учетом последних клинических и морфологических данных с современных позиций.

В настоящее время имеются данные фармокинетических и цитокинетаче-ских исследований о синергизме лучевого воздействия и цитостатиков на опухоль, которые используются одновременно. Однако некоторыми авторами высказываются опасения о суммировании токсического эффекта и повреждающих факторов для нормальных тканей при одновременной лучевой и лекарственной противоопухолевой терапии. Такие сообщения носят, как правило, фрагментарный характер и не основаны на достаточно репрезентативном числе наблюдений.

Требуется с современных позиций изучить ряд важных в теоретическом и практическом отношении проблем химиолучевого лечения для выработки оптимальной тактики ее применения с целью увеличения показателей выживаемости и улучшения качества жизни ка протяжении болезни, позволяющих вести больному активный образ жизни и сохранить биологическую и социальную полноценность.

Вопросы применения различных вариантов комбинированного химиолучевого лечения в зависимости от стадии, размеров, морфологической формы и первичной локализации лимфосаркомы в научной литературе не рассматривались.

Основной целью работы является повышение эффективности лечения больных лимфосаркомами за счет разработки и внедрения в клиническую практику . оптимальных методик комбинированной химиолучевой терапии.

Для выполнения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

- изучить эффективность одной лучевой терапии и варианты химиолучевого лечения в зависимости от стадии, морфологической формы, первичной или преимущественной локализации и размеров опухоли;

- провести сравнительный анализ эффективности вариантов комбинированного химиолучевого лечения и лучевой терапии в самостоятельном виде;

- определить основные преимущества комбинированного химиолучевого лечения с одновременным использованием лучевой терапии и полихимиотерапии;

- установить показания для применения различных вариантов химиолучевого лечения и лучевой терапии в самостоятельном виде в зависимости от стадии, морфологического типа, первичной локализации и размеров опухоли;

- определить характер, сроки наступления рецидивов соответственно первичной локализации, морфологической формы, стадии, размеров опухоли в зависимости от различных методов химиолучевого лечения и лучевой терапии в самостоятельном виде;

- установить результаты лечения рецидивов соответственно вариантам первоначальной терапии лимфосарком;

- сравнить длительность первой и повторной ремиссии, а также выживаемость соответственно методам химиолучевого лечения и лучевой терапии в самостоятельном виде.

Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты различных вариапчов комбинированного химиолучевого лечения и лучевой терапии в самостоятельном виде у 561 больного лимфосаркомами 1-IV стадии в возрасте от 18 до 79 лет, находившихся на лечении в радиологическом центре ГВКГ им. II.II. Бурденко с 1978 по 1993 годы.

Анализ клинических данных, эффективности химиолучевого лечения и одной лучевой терапии произведены в соошегствии с рекомендациями ВОЗ по стандартизации оценки результатов лечения онкологических больных (Турин, 1979 год) и по критериям модифицированной морфологической классификации опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани (Working Formulation) 1982 года. Все полученные данные исследования проанализированы в сравнении и взаимосвязи. Статистическая обработка результатов клшшчсского исследования произведена по общепринятым методикам и в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые произведено комплексное исследование различных вариантов комбинированного химиолучевого лечения в сравнительном плане на большом числе наблюдений в локальных, ограниченных и генерализованных стадиях лимфосаркомы с оценкой эффективности непосредственных и отдаленных результатов лечения. Детально изучена эффективность лучевой терапии в самостоятельном виде и некоторых вариантов хи-миолучевого лечения при различной первичной локализации лимфосарком в зависимости от морфологической формы, стадии и размеров опухоли. Разработаны показания к химиолучевому лечению для различных морфологических типов лимфосаркомы, стадии и первичной локализации опухоли. Впервые предложена методика комбинированного химиолучевого лечения с одновременным использованием лучевого воздействия и химиотерапии. Изучен характер, сроки наступления рецидивов в зависимости от методов химиолучевого лечения.

Подобное исследование в отечественной литературе пока не нашло своего отражения. В некоторых научных сообщениях отечественных и зарубежных авторов предпринимались попытки анализа эффективности комбинированной химио-лучевой терапии только с лучевым лечением или с химиотерапией. Результаты часто противоречивы, основаны на недостаточном количестве наблюдений, а методы химиолучевого лечения и оценка результатов исследования описаны схематично.

Научно-нрактическая значимость

1. Впервые предложена и доказана эффективность методики одновременного лучевого воздействия и химиотерапии в зависимости от стадии, морфологического варианта и первичной локализации опухоли.

2. Разработаны практические рекомендации по некоторым вариантам химиолучевого лечения лимфосарком в локальных и генерализованных стадиях, разных морфологических форм, размеров и первичной локализации опухоли.

3. Установлена эффективность лечения рецидивов в зависимости от вариантов химиолучевой терапии.

4. Определены сроки первой и повторной ремиссии, а также продолжительности жизни больных в зависимости от вариантов химиолучевого лечения.

Ожидаемые результаты

Разработка основных критериев лечебной тактики лимфосарком и внедрение научно обоснованных рекомендаций по химиолучевому лечению в практику здравоохранения будет способствовать улучшению не только непосредственных

результатов лечения, но и удлинению сроков ремиссий и продолжительности жизни больных.

Внедрение результатов исследования

Разработанные методики комбинированного химиолучевого лечения больных лимфосаркомами внедрены в практику радиологического центра Главною военного клинического госпиталя им. акад. H.H. Бурденко, а также и педагогический процесс па кафедре онкологии Военно-медицинского факультета при Российской медицинской академии последипломно] о образования.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на заседании общества радиологов (февраль, 1991 г., г. Москва), IX Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов (ноябрь, 1990 г., г. Ленинград), IV съезде онкологов России (октябрь, 1995 г., г. Ростов-на-Дону), I съезде онкологов стран СНГ (декабрь, 1996 г., г. Москва).

• Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основной целью работы было определение оптимальной тактики комбинированною химиолучевого лечения в зависимости от стадии, морфологического варианта, первичной локализации и размеров опухоли.

В этой связи проведено ретроспективное исследование различных методов химиолучевого лечения и лучевой терапии в самостоятельном виде к их сравнительный анализ у 561 больного, лечившегося в радиологическом центре ГВКГ им. ТТ.П. Бурденко с 1976 по 1993 годы. Преобладание больных мужчин - 422 (75%) по отношению к женщинам - 139 (25%) не является достоверным и объясняется спецификой контингента военного лечебного учреждения. Возраст больных колебался от 19 до 78 лет, медиана - 34.5 года (табл. 1). Не многим более, чем у 1/2 (56%) больных наблюдалась лимфосаркома высокой степени злокачественности, промежуточной степени злокачественности - у 27% и морфологический вариант лимфо-саркомы не был уточнен у 17% больных. Почти 2/3 (74%) больных находилось в локальных и ограниченных стадиях заболевания, а в генерализованных - 26% больных, в генерализованных III (112 больных) и IV (37 больных) стадиях. К IV стадии

Общая характеристика больных

Признаки Число больных

абс. цифры %

Всего: 561 100

Пол: мужчины/женщины 422/139 73/27

Возраст (годы): колебания/медиана 19-78/34,5

Морфологические варианты лимфосаркмы:

- высокой степени злокачественности 315 56

- промежуточной степени 152 27

- не уточнен 94 17

Стадия:

1-П, из них 1р? - 5, Не - 14 412 73,5

Ш-1У 149 26,5

Лечение на предыдущих этапах: было/не было /не было

Симптомы интоксикации: есть/нет 141/420 25/75

Локализация поражения к началу лечения:

а)* лимфатические узлы: 505 90

- периферические выше диафрагмы 138 27

- периферич. выше диафрагмы+средостения 16 3

- периферические ниже диафрагмы 70 14

- периферич. ниже диафрагмы+забрюшинные 45 9

- средостения 86 17

- забрюшинные и брюшной полости 57 U

- генерализованное 112 22

б) экстранодалыше поражение тканей 56 10

- кости 35 62,5

- кожа 21 37,5

Размеры первичного или преимущественного

очага поражения (см):

- менее 5 183 33

- от 5 до 10 • 241 43

- более 10 137 24

* У одного и того же больного могло быть от двух и более локализаций поражений лимфатических узлов

отнесена степень распространения опухоли из основного первичного очага в близлежащие органы и ткани. Из них: локализация опухоли в лимфатических узлах средостения с прорастанием плевры, перикарда и прикорневых отделов легких диагностировано у 21 больного, поражение костей скелета с распространением процесса на мягкие ткани и peí попарные лимфатические узлы - у II и локальпое поражение кожи с вовлечением мягких тканей - у 5 больных. Поскольку у -этих больных имелось поражение более одной зкетранодалыюй области, они условно отнесены к IV стадии, по объем поражения позволял использовать лучевую терапию с вовлечением всей массы опухоли. Таким образом, данный конпшгент больных в IV стадии лимфосаркомы нуждался в лучевом лечении в различных сочетаниях с химиотерапией.

У подавляющего большинства, 501 из 561 (90%) больных, диашосшровалось поражение только лимфатических узлов, у 5 - только экстранодальных областей, у остальных 51 больного - совместное поражение экстранодальных областей и лимфатических узлов.

Следует отметить, что впервые проведен анализ результатов лечения в зависимости от размеров первичного или преимущественного очага поражения. Размеры опухоли менее 5 см в диаметре установлены у 183 (33%), очаги поражения от 5 см до 10 см наблюдались у 241 (43%) и более 10 см - у 137 (24%) больных.

До поступления в госпиталь никакого противоопухолевого лечения больным на предыдущих этапах госпитализации не проводилось.

Для лечения больных лнмфосаркомой применялись 2 метода противоопухолевой терапии: лучевая терапия в самостоятельном виде и комбинированное хн-миолучевое лечение в 3-х разных режимах: химиотерапия проводилась после лучевого лечения, одновременно с облучением и в чередовании с лучевой терапией.

1. Лучевая терапия в самостоятельном виде назначалась 98 (18%) больным по методике обычного (дробного) фракционирования с разовой очаговой дозой -2 Гр, суммарной - от 30 до 40 Гр. Все больные находились в локальных и ограниченных стадиях опухоли. ЛТ в самостоятельном виде применялась у 62% больных лнмфосаркомой промежуточной степени злокачественности.

2. Лучевая терапия (в том же режиме, что и ЛТ в самостоятельном виде) с последующей через 3-4 недели цикловой полихимиотерапией в виде АЦ011 (при бластпых вариантах лимфосаркомы) у 80% больных, или Ц011 - у 20%, всего но 3 цикла лечения, в обычных дозировках и режимах введения (у-123 (20%) больных). Установлено, что после использования полихимиотерапии на 2-ом этапе лечения

число полных ремиссий увеличилось незначительно: лишь на 8%. Следовательно, у данного метода комбинированного лечения непосредственный результат зависит в основном от 1-го этапа - лучевого воздействия на опухоль.

3. Одновременное использование лучевого лечения (в том же режиме, что и ЛТ в самостоятельном виде) и гюлихимиотерапии в виде 2-х циклов (АЦОП или ЦОП) в начале и в конце лучевого воздействия у 215 (38%) больных. При таком методе химиопрепараты действуют совместно с облучением на первичный или преимущественный очаг опухоли и, обладая синергизмом, усиливают противоопухолевый эффект, а также обеспечивают системное воздействие на возможные микрометастазы в лимфатических узлах и экстранодальных органах и тканях. Показаниями для одновременного химиолучевого лечения были: большие (более 5 см в диаметре) размеры опухоли; симптомы интоксикации, морфологический вариант лимфо-саркомы высокой степени злокачественности. Лечебное действие этого метода комбинированного лечения проявлялось очень быстро: опухолевые узлы начинали уменьшаться уже на 3-й день с исчезновением симптомов интоксикации.

4. Метод "сэндвич" заключается в чередовании 3-х циклов полихимиотерапии (АЦОП или ЦОП) с интервалами между циклами 2 недели, через 2-3 недели -курс лучевой терапии (в том же режиме, что и JIT в самостоятельном виде), а затем через 3-4 недели после окончания облучения - вновь 3 цикла АЦОП или ЦОП-терании. Метод "сэндвич" использовался у 125 (22%) больных. При таком методе лечения разделение курса полихимиотерапии не влечет за собой снижения эффективности, а токсичность уменьшается. Кроме того, начальная химиотерапия направлена прежде всего на резорбцию основной массы опухоли перед облучением и устранение симптомов интоксикации. Необходимо подчеркнуть, что наиболее эффективными в терапии "сэндвич" являются первые 2 этапа, в результате которых достигнуто 93% полных ремиссий.

В качестве полихимиотерапии использовались схемы АЦОП, как правило, при лимфосаркомах высокой степени злокачественности и ЦОП, одни из наиболее эффективных, обладающих малой токсичностью и простотой применения.

Эффективность каждого метода терапии в отдельности определялась по непосредственным и отдаленным результатам; проведен их сравнительный анализ. Установлены побочные проявления каждого метода лечения и способы их купирования. Изучены характер, степень распространения и лечение рецидивов, а также длительность повторных ремиссий в зависимости от метода первоначальной терапии.

Сравнивая непосредственныз результаты лучевой терапии в самостоятельном виде и разных типов комбинированного химиолучевого лечений, было установлено, что их эффективность была приблизительно одинаковой (табл. 2).

Таблица 2

Результаты лечения лимфосарком соответственно методам терапии

Метод терапии Число больных Ремиссии (абс. цифры (%)) Без эффекта

общая полная частичная

ЛТ 98 95 (97) 83 (85) 12 (12) 3(3)

ЛТ и ХТ 123 114(93) 83 (68) 31(25) 9(7)

Л'1 -г ХТ 215 203(94) 179 (КЗ) 24(11) 12(6)

ХТ-ЛТ-ХТ 125 115(92) 95 (76) 20(16) 10(8)

Всего: 561 527(92) 440(78) 87(16) 34(6)

Независимо от того, проводилась лучевая терапия перед химиотерапией, одновременно с ней или в промежутке между циклами полихимиотерании, были получены очень хорошие лечебные результаты: 68-85% полных ремиссий при общей эффективности выше 90%. При этом непосредственные результаты .¡ученой терапии не уступали по частоте ремиссий комбинированному лечению.

Однако следует иметь в виду, что лучевая терапия одна н с последующей химиотерапией проводилась иочги исключительно у больных в 1-11 стадиях, а более интенсивная комбинированная терапия, сконцентрированная но времени (одновременное проведение лучевой и химиотерапии), и с более активной полихнмиоте-рапией ("сэндвич") применялась во всех стадиях опухолевого поражения (табл. 3).

Как и следовало ожидать, результаты всех методов лечения заметно различались в зависимости от стадии опухолевого поражения и были тем хуже, чем более распространенной была опухоль. Но даже в пределах одной и той же стадии удалось отметить некоторые различия в результатах в зависимости от метода лечения. Поэтому основным показателем для выбора метода лечения была степень распространения опухолевого процесса - стадия опухоли (табл. 4).

В I стадии после одновременного воздействия лучевого лечения и химиотерапии ремиссии получены у всех 100% больных, а после лучевой терапии одной

' Лучевая терапия (ЛТ) - одна лучевая терапия; ЛТ и ХТ - лучевая терапия с последующей цикловой полихимиотерапией; ЛТ+ХТ - одновременное использование лучевого лечения и цикловой полихимиотерапии; ХТ-ЛТ-ХТ - метод "сэндвич".

Таблица 3

Распределение больных по стадиям соответственно методам терапии

Метод терапии Число больных Стадия (абс. цифры (%))

I II III IV

J1T 98 61 (62) 37 (38) -

ЛТиХТ 123 39 (32) 76 (62) - 8(6)

ЛТ + XT 215 23(11) 131 (61) 43 (20) 18(8)

ХТ-ЛТ-ХТ 125 - 45 (36) 69 (55) 11(9)

Всего: 561 123 (22) 289 (51,5) 112(20) 37(6,5)

или с дополнительной химиотерапией - у 85% (р<0,02).Наименынее число полных ремиссий во II стадии наступило после начальной лучевой терапии с последующей химиотерапией - 64%, даже меньше, чем после лучевой терапии в самостоятельном виде - 84%

(р <0,05). Связано это скорее всего с тем, что одну лучевую терапию получали больные преимущественно в I стадии (62% из 38%), дополнительной химиотерапией - во II стадии (38% из 62%), при которой результаты лучевого лечения значительно хуже, чем в I стадии (Vokes Е.Е., 1985).

Одинаково очень хорошие результаты получены после комбинированного лечения, начатого с полихимиотерапии, хотя такое лечение, в отличие от лучевой терапии, получали больные не только в I-II стадиях, но и в III-IV стадиях (р<0,05). Особенно наглядно преимущество комбинированного лечения, начатого с химиотерапии, а не с лучевой терапии, выявляются в IV стадии, где различия в частоте полных ремиссий (44-54% по сравнению с 12,5%) выступают очень демонстративно (р<0,02).

В генерализованных стадиях лимфосаркомы предпочтение следует отдать методу "сэндвич" по сравнению с одновременным облучением и полихимиотсрапи-ей: полные ремиссии достигнуты в III стадии, соответственно, в 72% и 63%, в IV стадии - 54% и 44% (р<0,05).

Эффективность различных вариантов комбинированного химиолучевого лечения и лучевой терапии в самостоятельном виде в зависимости от гистологического типа лимфосаркомы проследить довольно трудно, так как помимо гистологической структуры опухоли на эффективность комбинированного лечения влияет множество других' клшшко-лабораторных прогностических факторов, из которых

морфология опухоли, по данным большинства авторов, имеет наименьшее значение или не оказывает влияния вовсе.

Поэтому то, что одна лучевая терапия при опухолях высокой степени злокачественности оказалась более эффективной - 83% полных ремиссий, чем с дополнительной химиотерапией - 66% полных ремиссий (р<0,02) (табл. 5), связано опять же с разным по степени распространением опухоли контингентом больных, получавших эти 2 метода лечения.

Больные с опухолями высокой степени злокачественности, получавшие комбинированное лечение, начавшееся с полихимиотерапии, (мветили па лечение практически одинаково (78-90% полных ремиссий. р<0,05). Довольно низкая эффективность комбинированного лечения с одновременным использованием лучевого лечения и химиотерапии у больных лимфосаркомой промежуточной степени злокачественности - 60% полных ремиссий по сравнению с лучевой терапией и другими вариантами комбинированного лечения - 77-92% полных ремиссий (р<0,05) не находит себе четкого объяснения. Можно лишь предположить, что большинство больных, получавших одновременное химиолучевое лечение, находились в III и IV стадиях опухоли.

Результаты лучевой терапии и комбинированного лечения существенно различались при опухолях разной локализации. Лимфосаркоча периферических лимфатических узлов одинаково хорошо поддается как одному облучению, лак и всем видам химиолучевого лечения - свыше 90% полных ремиссий (табл. 6).

Прп лечении опухолей средостения методы комбинированною лечения, включающие с самого начала химиотерапию, значительно превосходили (84-86% полных ремиссий) лучевую терапию одну или с последующей химиотерапией (4053% полных ремиссий) (р < 0,01). Такие высокие результаты комбинированного лечения при поражении лимфатических узлов средостения вполне сопоставимы с результатами лечения опухолей периферических лимфатических узлов, обычно значительно лучше отвечающих на химиотерапию и лучевое лечение в отдельности, чем лимфатические узлы средостения.

Опухоли забрюшинных лимфатических узлов значительно чаще переставали определяться под влиянием всех видов комбинированного лечения ( около 60% полных ремиссий, чем одной лучевой терапии (25% полных ремиссий): (р<0,05). При этом результаты лечения не зависели от последовательности применения лучевой терапии и полихимиотсрапии.

Результаты лечения в зависимости от стадии ЛС соответственно методу терапии

Метод лечения Число больных Стадия I (абс. ц.(%)) Стадия II (абс. ц. (%)) Стадия III (абс. ц. (%) ) Стадия IV (абс. ц. (%) )

ПР ЧР БЭ ПР ЧР БЭ ПР ЧР БЭ ПР ЧР БЭ

ЛТ 98 52(85) 9(15) - 31(84) 3(8) 3(8) - - - - - -

ЛТиХТ 123 33(85) 5(12) 1(3) 49(64) 23(31) 4(5) - - - 1(12,5) 3(37,5) 4(50)

ЛТ + ХТ 215 23(100) - - 121(92) 7(6) 3(2) 27(63) 11(25) 5(12) 8(44) 6(34) 4(22)

ХТ-ЛТ-

ХТ 125 - - - 39(87) 5(11) 1(2) 50(72) 13(19) 6(9) 6(54) 2(25) 3(21)

Всего: 561 108(88) 14(11) 1(1) 240(83) 38(13) 11(4) 77(69) 24(21) 11(10) 15(40) 11(30) 11(30)

Таблица 5

Результаты лечения в зависимости от морфологического варианта ЛС соответственно методу терапии

Метод терапии Число больных Высокой степени злокачественности Промежуточной степени злокачественности

ПР ЧР БЭ ПР ЧР БЭ

ЛТ 98 15(83) 3(17) - 56(92) 5(8) -

ЛТиХТ 123 50(66) 20(26) 6(8) 10(77) 2(15) 1(8)

ЛТ + ХТ 215 134(90,5) 6(4) 8(5,5) 25(60) 14(33) 3(7)

ХТ-ЛТ-ХТ 125 57(78) 11(15) 5(7) 29(80,5) 5(14) 2(5,5)

Всего: 561 256(81) 40(13) 19(6) 120(79) 26(17) 6(4)

Наибольший разброс данных по результатам лечения отмечен при поражении экстранодальных областей: от 12% до 80% полных ремиссий. Наиболее эффективным методом терапии при поражении экстранодальных тканей оказалось хи-мнолучевое лечение "сэндвич": полные ремиссии получены у 71% больных. Непосредственные хорошие результаты одной лучевой терапии (80% полных ремиссий) объясняется тем, что она проводилась только в I и II стадиях. При одновременном химиолучевом лечении полные ремиссии были достигнуты у 40%, а при лучевой терапии с последующей полихимиотсрапнсй полные ремиссии получены лишь у 12% больных (р < 0,05).

Пс отмечено достоверных различий в эффективности различных методов терапии при размерах первичного или преимущественного очага опухоли менее 5 см. а тикже от 5 до 10 см (табл. 7).В противоположность этому, при опухолях больших размеров, свыше 10 см в диаметре, различия в эффективности изучаемых типов комбинированного лечения и лучевой терапии проявляются достоверно четко. Наилучшие результаты получены при быстром интенсивном одновременном воздействии облучения и химиотерапии: полные ремиссии - 69%. При последовательном применении облучения и химиопрепаратов по схеме «сэндвич» результа-тыты оказались значительно хуже - 41% полных ремиссий ( р < 0,01 ).После лучевой терапии в самостоятельном виде полной ремиссии не было получена пи рази, а после дополнительной химиотерапии - у 29% больных (р<0,001).

Таким образом, при назначении одного из вариантов химиолучевого лечения или лучевой терапии в самостоятельном виде следует учитывать стадию, размеры, первичную или преимущественную локализацию и в меньшей степени, морфологический вариант опухоли.

Все методы комбинированного лечения и лучевая терапия в самостоятельном виде переносятся больными удовлетворительно. Необходимо отметить побочные явления и осложнения в результате одновременного химиолучевого воздействия на опухоль, как наиболее интенсивного метода комбинированной терапии. Ге-модепрессивное действие этого метода терапии, вопреки распространенному мнению, не было больше, чем от каждого из его составляющих методик в отдельности: глубокая лейкопения отмечена лишь у 13 (16%) больных. Тромбоцитопения (менее 100000 в 1 мкл) выявлялась только у 3% больных и не сопровождалась геморрагическими проявлениями. Клинических признаков а1ранулоцитоза с инфекционными осложнениями не наблюдалось. Максимально низкие числа лейкоцитов и тромбоцитов, как правило, определялись после завершения цикла полихимиотерапии и

Результаты лечения в зависимости от локализации первичного или преимущественного очага ЛС

соответственно методу терапии

Метод Число Периферические Лимфатические узлы Лимфатические узлы за- Экстранодальные

терапии боль- ллимфатические узлы средостения брюшшшого пространст- ткани

ных ва и брюшной полости

ПР ЧР БЭ ПР ЧР БЭ ПР ЧР БЭ ПР ЧР БЭ

ЛТ 98 66(98,5) 1(1,5) - 4(40) 4(40) 2(20) 4(25) 11(69) 1(6) 4(80) 1(20) -

ЛТиХТ 123 53(93) 4(7) - 9(53) 6(35) 2(12) 19(59) 11(34) 2(6) 2(12) 10(59) 5(29)

ЛТ + ХТ 215 117(94) 4(3) 3(3) 38(86) 5(11) 1(3) 16(59) 8(30) 3(11) 8(40) 7(35) 5(25)

ХТ-ЛТ-

ХТ 125 51(91) 2(7) 1(2) 23(84) 5(13) 3(3) 15(58) 7(27) 4(15) 10(71) 2(14) 2(14)

Всего 561 287(95) 11(4) 4(1) 74(72,5) 20(20) 8(7,5) 54(53,5) 37(37) 10(9,5) 24(43) 20(36) 12(21)

Таблица 7

Результаты лечения в зависимости от размеров первичного или преимущественного очага ЛС соответственно методу терапии

Метод терапии Число больных Менее 5 см От 5 см до 10 см Более 10 см

ПР ЧР БЭ ПР ЧР БЭ ПР ЧР БЭ

ЛТ 98 53(100) - - 23(74) 7(23) 1(3) - 12(71) 2(29)

ЛТиХТ 123 43(83) 8(15) 1(2) 32(74) 9(21) 2(5) 8(29) 14(50) 6(21)

ЛТ + ХТ 215 21(100) - - 111(88) 9(7) 6(5) 47(69) 15(22) 6(9)

ХТ-ЛТ-ХТ 125 119(95) 6(5) - 91(73) 25(20) 9(7) 51(41) 46(37) 28(22)

Всего 561 236(94) 14(5,0 1(0.5) 257(79) 50(15) 18(6) 106(45) 87(37) 42(18)

достижения суммарной очаговой дозы лучевой терапии до 20-26 Гр, то есть на 1013 день лечения, а к окончанию курса лучевой терапии (к концу 3-4 недели) все показатели гемограммы восстанавливались до исходных цифр. Не многим более, чем у 1/2 (52%)болышх наблюдались диспептические явления в виде тошноты и рвоты в течение первых трех суток лечения, в основном п тот период, когда вводились химиопренараты. При облучении лимфатических узлов средостения приблизительно у 40% больных диагностировался трахеит. А при лечении лимфатических узлов забрюшшшого пространства и брюшной полости менее, чем у 1/3 больных выявлялся энтерит.

Следует подчеркнуть, что всем больным, при проведении сеансов облучения органов средостения, а также забрюшинного пространства назначалась ингаляция ггпо-гнпокгической смеси с 10% содержанием кислорода (1 'ГС - 10). что позволяло профилактировать реакции или значительно уменьшать их неприятные субъективные проявления. С целыо купирования побочных явлений в процессе одновременного химиолучевого лечения перерыв на 5-7 суток был сделан 32 из 215 (15%) больных.

Отдаленные результаты различались больше, чем непосредственные, зависели как от метода лечения, при помощи которого были получены ремиссии, так и

л значительной степени от исходных клинических (прогностических) признаков.

Обращает на себя внимание, что в течение 1 года ремиссии сохранялись немногим более, чем у 1/2 (54%) больных, получавших лучевое лечение в самостоятельном виде и лучевую терапию с последующим химнотерапевтичееким лечением (57%) больных. В противоположность этому терапия по методу "сэндвич" или одновременное химиолучевое лечение позволило сохранить ремиссии в течение года у 87% и 90% больных соответственно. И в дальнейшем на протяжении последующих пяти лет высокий уровень безрецидивной выживаемости больных после комбинированной терапии с начальной полихимиотерапией подтверждается с высокой степенью статистической достоверности: р"^0,003 и представлено на рис. 1.

Пятилетняя безрецидивная выживаемость оказалась также достоверно больше (р < 0,001) у 48% больных после одновременного облучения и полихимиотерапии по сравнению с методом "сэндвич" у 27% больных.

Для исключения влияния степени распространенности опухоли на продолжительность ремиссий, была изучена длительность безрецидивного течения у наиболее многочисленной группы больных, находящихся во второй стадии и получивших все варианты комбинированной терапии и лучевое лечение в самостоя-

тельном виде. В одной и той же II стадии ремиссии заканчивались значительно быстрее после лучевой терапии, одной или с дополнительной химиотерапией (р=0,01). К 3-5 годам у всех наступали рецидивы (рис. 2).

Напротив, из больных, получавших полноценное комбинированное лечение, начавшееся с химиотерапии, 30-50% оставались с ремиссиями 5 лет.

Подтверждается зависимость длительности безрецидивного течения у больных лимфосаркомой высокой степени злокачественности от интенсивности комбинированной терапии. При одновременном химиолучевом лечении ремиссии в течение года сохранялись у всех 100% больных.

В результате комбинированной терапии с начальным использованием хи-миопрепаратов безрецидивная выживаемость составила 57-58% в течение 5-ти лет, после облучения с последующей химиотерапией - 37,5% и одного лучевого лечения - лишь у 8% больных (р = 0,05 ) (рис. 3).

У больных с опухолями промежуточной степени злокачественности ремиссии заканчивались быстрее, но закономерности соответствия вызвавшим их методам лечения остаются прежними: комбинированное химиолучевое лечение более эффективно, чем лучевая терапия в самостоятельном виде (р = 0,003).

Установлена зависимость безрецидивной выживаемости после различных вариантов комбинированной терапии и одного лучевого лечения соответственно первичной или преимущественной локализации опухоли в периферических лимфатических узлах (рис. 4).

Длительность 5-летних ремиссий строго зависела от порядка применения лучевого лечения и химиотерапии. Когда лечение начиналось с лучевой терапии или использовали лучевую терапию в самостоятельном виде, ремиссии были достоверно короче (р=0,02), чем после комбинированного лечения с использованием химиотерапии вначале.

Необходимо подчеркнуть, что при лечении опухолей средостения самые длинные ремиссии наблюдались после одновременного применения лучевого лечения и химиотерапии, то есть по стойкости лечебного результата этот метод превосходит все другие варианты комбинированного лечения, не говоря уже об одной лучевой терапии (рис. 5).

Безрецидивная выживаемость в течение 4-х лет наблюдалась более, чем у 1/2 (54%) больных в результате одновременного применения лучевого воздействия и химиотерапии, почти у 20%- после терапии «сэндвич» и, соответственно, 10% и 17% больных, при использовании лучевой терапии в самостоятельном виде или лучевой терапии с последующей полихимиотерапией (р = 0,03).

12

- - - лт

36 48

— - ЛТ и ХТ

-ЛТ+ХТ --ХТ-ЛТ-ХТ

Рис. 1. Безрецидивная выживаемость (%) соответственно методам терапии

36 48

— - ЛТ И ХТ --ХТ-ЛТ-ХТ

Рис.2. Безрецидивная выживаемость (%) во II стадии соответственно

методам терапии

- - лт — ЛТ и хт

—Г—лт+хт --хт-лт-хт

Рис.3. Безрецидивная выживаемость (%) ЛС высокой степени злокачественности соответственно методам терапии

%

---ЛТ — - ЛТ и ХТ

—лт+хт --хт-лт-хт

Рис.4. Безрецидивная выживаемость (%) больных лимфосаркомой с поражением периферических лимфатических узлов соответственно

методам терапии

- ■ - ЛТ — - ЛТ и хт -ЛТ+ХТ --ХТ-ЛТ-ХТ

Рис.5. Безрецидивная выживаемость (%) больных с локализацией опухоли

в лимфатических узлах средостения соответственно методам терапии %

- ■ - ЛТ — - ЛТ и ХТ

-ЛТ+ХТ --ХТ-ЛТ-ХТ

Рис.6. Безрецидивная выживаемость (%) больных с локализацией опухоли в лимфатических узлах забрюшинного пространства и брюшной полости соответственно методам терапии

Как и при поражении лимфатических узлов средостения, метод совместного одновременного использования лучевой терапии и химиотерапии приводит к несколько более длительным ремиссиям и при локализации опухоли в лимфатических узлах забрюшинного пространства и брюшной полости, чем метод последовательного применения лучевого лечения и химиотерапии и одна лучевая терапия: р =0,05 (рис. 6).

Рецидивы быстро наступали на 1-ом году ремиссии после лучевой терапии, несколько позже, на 2-ом году - после лечения но схеме "сэндвич" и лишь в течение 3 года - после одновременного использования лучевого лечения и химиотерапии.

Как предполагалось, безрецидивная выживаемость зависела от размеров первичного или преимущественного очага поражения лимфосаркомой. При опухолях небольших размеров, менее 5 см в диаметре, длительность ремиссий была приблизительно одинаковой, независимо от метода лечения.

Обращает на себя внимание высокая степень статистической достоверности (р < 0,001) по длительности ремиссий у больных с размерами опухоли от 5 см до 10 см в диаметре после терапии по методу "сэндвич" и одновременного химиолуче-вого лечения в сравнении с лучевой терапией в самостоятельном виде (рис. 7).

При размерах опухоли от 5 см до 10 см в диаметре после одной лучевой терапии в самостоятельном виде рецидивы наступали быстро: в течение 1 года у 70% больных и в течение 2 года - у 65% больных после лучевой терапии с последующей полихимиотеранией. После комбинированного лечения с применением на первом этапе полихимиотерапии ремиссии в течение 2-х лет наблюдались у 73-85% больных. В течение последующих 4-х лет ремиссии сохранялись приблизительно у 1/3 больных после терапии "сэндвич" и одновременного химиолучевого лечения, а при лучевой терапии с последующей химиотерапией - у 17,5% и лишь у 4% - после лучевой терапии в самостоятельном виде.

Несмотря на небольшой срок наблюдения (в течение 1/2 года) получены почти достоверные различия (р = 0,06 ) по длительности безрецидивного течения у больных с размерами опухоли более 10 см в диаметре после лучевой терапии в самостоятельном виде и комбинированным лечением независимо от последовательности применения химиотерапии (рис. 8).

Наиболее эффективным в этой ситуации оказалось одновремещюе химио-лучевое лечение: безрецидивная выживаемость в течение 1/2 года наблюдалась у 98% больных и на протяжении последующих 3-х лет сохранилась почти у 50% больных. Через 2 года без рецидивов находилось 1/3 больных после терапии по ме-

• - - ЛТ — - ЛТ и хт

-лт+хт --хт-лт-хт

Рис.7. Безрецидивная выживаемость (%) у больных с размерами опухоли от 5 см до 10 см соответственно методам терапии

%

---ЛТ — - ЛТ и ХТ

-лт+хт —хт-лт-хт

Рис.8. Безрецидивная выживаемость (%) у больных с размерами опухоли более 10 см в диаметре соответственно методам терапии

году "сэндвич". А после применения лучевой терапии одной и с последующей химиотерапией у всех больных в течение 1 года наблюдались рецидивы.

Следовательно, безрецидивная выживаемость соответственно методам терапии зависела от степени распространения опухолевого процесса, первичной или преимущественной локализации, размеров опухоли и, в меньшей степени, - от морфологического варианта лимфосаркомы.

Продолжительность жизни (у всех 100% больных в течение 3-х лет) после лучевой терапии в самостоятельном виде, обусловлена прежде всего тем, что больные находились в локальной и ограниченной стадиях опухолевого процесса, преимущественно промежуточной степени злокачественности (рис. 9).

Общая выживаемость в течение 5-ти лет при одновременном химиолучевом лечении наблюдалась у 81% больных, а с последующим лучевым лечением и хи миогерапией - у 51% больных (р < 0,001).Несмотря на то, что метод "сэндвич" у 64% больных применялся в генерализованных стадиях лимфосаркомы общая выживаемость достигнута у 63% больных.

Выживаемость в значительной степени зависела от результатов лечения рецидивов.

Рецидивы проявлялись по-разному: местные и отдаленные, локализованные и генерализованные, распространяющиеся в лимфатических узлах, экстранодаль-ных тканях и органах.

Независимо от метода комбинированного лечения или лучевой терапии в самостоятельном виде у большинства больных рецидивы проявлялись в виде генерализации опухолевого процесса (табл. 8). Местные рецидивы диагностировались приблизительно с одинаковой частотой.

Таблица 8

Характер рецидивов лимфосаркомы соответственно методам терапии

Метод Число Рецидивы (абс. цифры (%) )

терапии больных местный местный + генерализация генерализация

ЛТ 64 7(11) 10(16) 47(73)

ЛТиХТ 68 11(16) 14(21) 43(63)

ЛТ+ХТ 117 13(11) 25(21) 79(68)

ХТ-ЛТ-ХТ 76 12(16) 28(37) 36(47)

Всего:. 325 43(13) 77(24) 205)63)

Эффективность лечения рецидивов в локальных и ограниченных стадиях лимфосаркомы была приблизительно одинаковой, то есть частота ремиссий, независимо от того, получали больные одну лучевую терапию или также и химиотерапию, существенно не различалась. Эффективность лечения рецидивов в 111-1У стадиях опухолевого распространения не зависела от вариантов первоначального метода лечения.

Более высокая эффективность лечения местных рецидивов после начальной лучевой терапии (полные ремиссии достигнуты у 73% больных) и облучения с последующей химиотерапией (полные ремиссии у 54,5% больных) по сравнению с одновременном использованием лучевого воздействия и химиотерапии (полные ремиссии - у 31% больных) и методом "сэндвич" (полные ремиссии у 33%) объясняется тем, что первоначальная лучевая терапия и лучевая терапия с последующей химиотерапией назначались только в I и II стадиях лимфосаркомы и поэтому лечение местных рецидивов, как правило, было повторной локальной терапией опухоли.

Что же касается комбинированного лечения с одновременным использованием лучевого лечения и химиотерапии и по схеме "сэндвич", то оно проводилось у 28-64% больных в ИТ и IV стадиях. Соответственно местные рецидивы располагались не в 1-2 областях, а в нескольких зонах одновременно, то сен. опухолевый процесс был более распространенным.

Лечение рецидивов в виде местного поражения в сочетании с генерализацией оказалось более эффективным у больных, которым проводилась первоначальная терапия "сэндвич" (ремиссии достигнуты у 78% больных),а при проведении первоначальной лучевой терапии - лишь у 44% больных (р < 0,05 ).

Наилучшие результаты лечения вне зависимости от метода, при помощи которого были получены первые ремиссии, оказались у больных, у которых при рецидивах произошла генерализация опухолевого поражения, то есть появились новые опухолевые образования. Ремиссии достигнуты у 86-94%, из них полные - у 5675% больных.

Для лечения рецидивов применялись лучевая терапия в самостоятельном виде (у 47 больных), полихнмиотсрапия Л1ДОП или ЦОП (у 167 больных), комбинированное лечение "сэндвич" (у 63 больных) и одновременное облучение и химиотерапия (у 48 больных). Я 1-П стадиях рецидивов при помощи повторной лучевой терапии у 34 (72%) больных были достигнуты ремиссии, из них полные почти у 1/2 (49%) больных. Неудачи лечения приблизительно у 1/3 (28%) больных связаны

в основном с появлением новых опухолевых очагов вне зон облучения во время проведения курса лучевой терапии или вскоре после него.

Поскольку повторно комбинированное химиолучевое лечение проводилось в основном больным с генерализацией лимфосаркомы, при появлении новых опухолевых образований применение лучевой терапии, в том числе и на ранее облучаемые области не сопровождалось увеличением числа местных и общих реакций, так как учитывалась остаточная доза первоначального лучевого лечения, использовались радиопротекторы ГГС-10 и лазеротерапия. В результате комбинированного химиолучевого лечения во всех стадиях опухолевого поражения у 44-54% больных удалось получить повторные полные ремиссии.

Универсальным методом лечения рецидивов является полихимиотсрапия, которая оказалась успешной при рецидивах любого характера и любой степени распространения. Ремиссии достигнуты у 80%, из них полные - у 57% больных, то есть с той же частотой, как у первичных, ранее не леченных больных.

Результаты повторного лечения при рецидивах оказались довольно стойкими. Вне зависимости от метода первоначальной терапии повторные ремиссии в течение 3-х лег наблюдались у 27% больных (табл. 9).

Таблица 9

Безрецидивная выживаемость (%%) после лечения рецидивов соответственно методам первоначальной терапии лимфосаркомы

Метод терапии Число больных Сроки (годы)

.. 0,5 1 2 3 4 5

ЛТ 51 , 83,5 71 63 51,5 42 25

ЛТ и ХТ 56 87 68 30 - - -

лт + хт 88 96 87 48 48 - -

хт-лт-хт 63 97 88 42 - - -

Всего: 258 91 78,5 46 27 11 6

Длительность 5-летней повторной ремиссии наблюдалась у 25%, а первичной - лишь у 5% больных (р < 0,02). Это объясняется тем, что у большинства (40 из 51) больных повторные ремиссии достигнуты в результате комбинированного лечения или полихимиотерапии (табл. 10).

Таблица 10

Безрецидивная выживаемость (%%) больных после первоначального лечения и терапии рецидивов соответственно методам терапии

Метод терапии Число Ремис- Сроки (годы)

больных сия

0,5 1 2 3 4 5

ЛТ 95 1-я 72 54 45 36 26,5 5

ЛТ 51 2-я 83,5 71 63 51,5 42 25

ЛТ + ХТ 203 1-я 97 90 83,5 77 56 48

ЛТ ! ХТ 88 2-я 96 87 48 48 - -

ХТ-ЛТ-ХТ 115 1-я 94 87 74 68 42 27

ХТ-ЛТ-ХТ 63 2-я 97 88 42 - -

Первичная и повторная ремиссии наблюдались в течение 1 года приблизительно с одинаковой частотой у больных, которым первоначально назначался метод "сэндвич" или одновременное химиолучевое лечение, 87-88% и 90-87%, соответственно. В течение 2-го юда длительность повторной ремиссии оказалась достоверно меньше (р 0,05), чем продолжительность первой ремиссии, 74-42% и 83,5-48%. соошетствснно. Это диктует необходимость проведения интенсивного лечения рецидивов, особенно если первоначальное лечение назначалось у большинства больных в генерализованных стадиях.

В противоположность длительности ремиссий после лечения рецидивов показатели общей выживаемости достоверно различались соответственно методам терапии (рис. 10).

Продолжи 1слыюсть жизни у больных после лечения рецидива, получавших первоначальное лечение по методу "сэндвич" и одновременное химиолучевое лечение оказалось достоверно больше, чем у пациентов которым назначалась лучевая терапия с последующей химиотерапией (р < 0,002 ). Общая выживаемость больных после первоначальной одной лучевой терапии была больше, чем после лучевого лечения с последующей химиотерапией (р < 0,01). Следует отметить: высокий уровень обшей выживаемости после первоначальной лучевой терапии и одновременного химиолучевого лечения, при сравнении которых по продолжительности жизни не получено достоверных различий. Однако, как указывалось, лучевая терапия в самостоятельном виде проводилась только в локальных и ограниченных стадиях

---ЛТ — - ЛТ и хт

-лт+хт --хт-лт-хт

Рис.9. Общая выживаемость (%) в зависимости от метода терапии %

---ЛТ — - ЛТ и хт

-лт+хт --хт-лт-хт

Рис.10. Общая выживаемость (%) после лечения рецидивов соответственно методам первоначальной терапии

лимфосаркомы, а у 1/3 больных одномоментное химиолучевое лечение назначалось в генерализованных стадиях лимфосаркомы.

Таким образом, анализируя показатели общей выживаемости после лечения рецидивов, необходимо, прежде всего, иметь в виду степень распространения опухолевого процесса при рецидивах, при которых назначалось комбинированное лечение или лучевая терапия в самостоятельном виде.

ВЫВОДЫ

1. Комбинированная химиолучевая терапия является высокоэффективным методом лечения всех вариантов и стадий лнмфосарком, особенно локальных и ограниченных: эффективность лечения превышает- 95%.

2. Непосредственные результаты одной лучевой терапии и комбинированного лучевого лечения и химиотерапии существенно не различаются: частота ремиссий варьирует в пределах 92-97%, из них полных - 68-85%.

3. Преимущества комбинированного лечения перед одной лучевой терапией выражаются в улучшении отдаленных результатов: значительном удлинении сроков ремиссий и соответственно улучшении качества жизни больных. После комбинированного лечения в ремиссии оставалось около 50% больных, а после лучевой терапии - только 5%.

4. При проведении комбинированною лечения большое значение имеет последовательность применения лучевой терапии и химиотерапии. Отдаленные результаты лечения оказались значительно лучше, когда на первых этапах проводилась химиотерапия, а не лучевое лечение.

5. Лучевое лечение с последующей химиотерапией может быть использова-чо только при недостаточном уменьшении опухоли после одной лучевой терапии, так как число полных ремиссий возросло па 8%, хотя длительность ремиссий не увеличилась.

6. Одновременное лучевое лечение и полихимиотерапия, благодаря концентрации противоопухолевого действия во времени и синергизму обоих противоопухолевых агентов, оказывает положительный результат на 2-3-й день лечения, что особенно важно при неотложных состояниях: сдавлении жизненно важных органов и быстро растущих опухолях высокой степени злокачественности.

7. Комбинированное лечение по схеме "сэндвич", с использованием лучевой терапии в перерывах между циклами полихимиотерапии, обладает высокой эффективностью. Число полных ремиссий при его проведении развивается во время пер-

вых двух этапов лечения - полихимиотерапии или лучевой терапии. Дополнительная полихимиотерапия после облучения в таких случаях является консолидирующей.

8. Переносимость комбинированного химиолучевого лечения лимфосарком вполне удовлетворительная. Побочные явления при использовании двух основных методов лечения - химиотерапии и лучевой терапии в полных дозах редко переходят в разряд тяжелых осложнений.

9. Прогностически неблагоприятными признаками, влияющими на длительность ремиссий, являются Ш-1У стадии опухолевого поражения, большие размеры первичного очага (более 5 см в диаметре), локализация опухоли в лимфатических узлах средостения или забрюшинного пространства и в меньшей степени - невластный морфологический вариант лимфосаркомы..

10. Результаты лечения рецидивов после комбинированной химиолучевой терапии не хуже, чем после лучевой терапии в самостоятельном виде: полные ремиссии - 37%, при общей эффективности - 61%. Кроме того, эффективность лечения рецидивов зависит также ог степени их распространения, характера и локализации; •

11. Вторые ремиссии после исходной лучевой терапии были длиннее первых, а после комбинированного лечения длительность повторной ремиссии оказалась достоверно меньше (р<0,05). Это диктует необходимость интенсивного лечения рецидивов, особенно если изначально больные находились в генерализованных стадиях лимфосаркомы.

12. Общая выживаемость от начала терапии зависела не столько от метода первого лечения, сколько от исходных прогностических признаков. Чем раньше было начато комбинированное химиолучевое лечение в 1-П стадии, тем продолжительность жизни была дольше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лучевая терапия в самостоятельном виде может быть использована только для лимфосарком низкой степени злокачественности в точно доказанной I стадии, при размерах первичного очага опухоли не более 5 см в диаметре.

2. Больным лимфосаркомой высокой степени злокачественности с преимущественным поражением лимфатических узлов средостения с размерами опухоли

более 5 см в диаметре показано комбинированное лечение с одновременным использованием локального облучения и полихимиотерапии.

3. Комбинированное лечение по схеме "сэндвич" может быть с успехом проведено в генерализованных стадиях лимфосаркомы только тогда, когда после первоначальных циклов полихимиотерапии опухоли уменьшились или хотя бы изменили свои размеры. Бели на фоне первых циклов полихимиотерапии наступило прогрессировать заболевания, последующее проведение лучевой терапии нецелесообразно.

4. Комбинированная терапия может быть использована повторно при лечении рецидивов с такими же хорошими результатами, как и первоначально. Повтор-нос комбинированное лечение рецидивов должно быть адекватно степени распространения опухоли.

5. Всем больным в процессе сеансов облучения органов средостения или забрюшинного пространства, особенно при комбинированной терапии, с целью достижения оптимального лечебного результата, профилактики лучевых реакций и максимального щажения окружающих здоровых тканей необходима ингаляция га-зо-гипоксической смеси с 10% содержанием кислорода (ГГС-10).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о ранних клинических проявлениях и "масках" неходжкинских лимфом абдоминальной локализации //Тез. докл. научной конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко "Специализированная медицинская помощь (клиничсскис аспекты)". - М„ 1982. - С, 328-329 (соавт..В.К. Поленко, В.А. Забелин).

2. Методы диагностики клинических стадий лимфосарком с первичным поражением желудочно-кишечного тракта //Тез. докл. научной конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко "Лабораторные и инструментальные методы исследования в клинической диагностике". - М;, 1983. - С. 278-279 (соавт. В.А. Забелин).

3. Особенности лечения лимфосарком желудочно-кишечного тракта //Тез. докл. научной конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко "Вопросы рациональной тактики лечения при заболеваниях и повреждениях". - М., 1984. - С. 335-336 (соавт. B.Av Забелин).

4. Результаты различных методов лечения лимфосарком с первичным поражением забрюшинных и брыжеечных лимфатических узлов //Тез. докл. научной конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко "Проблемы интенсивной терапии в клинике". -М., 1985. - С. 270-273.

5. Клинические проявления лимфосарком с первичным поражением забрюшинных и брыжеечных лимфатических узлов // Клин. мед. - 1985. - № 9. - С. 106110 (соавт. Г.В. Круглова).

6. Лечение лимфосарком с первичным поражением забрюшинных и брыжеечных лимфатических узлов // Мед. радиология. - 1986. - № 2. - С. 22-27 ( соавт. Г.В. Круглова).

7. О некоторых клинико-анатомических вариантах поражения сердца при лимфосаркомс //Арх. патологии. -1986. - № 6. - С. 34-36 (соавт. А.П. Журавлев).

8. Оценка эффективности лечения больных лимфосаркомой с первичным поражением забрюшинных и брыжеечных лимфатических узлов //Тез. докл. научной конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко "Специализированная медицинская помощь и современные проблемы ее интеграции. - М., 1986. - С. 391-393 (соавт. В.А. Забелин).

9. Опыт комбинированного лечения лимфосарком // Мед. радиология. -1990.-№ 9.-С. 41-42.

10. Клиника, диагностика и лечение лимфоеарком селезенки //Клин. мед. -1992. - № 7. - С. 67-69.

11. Синдром верхней полой вены: клиника, диагностика, лечение //Тез. докл. научной конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко "Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике". - М.. 1992. - С. 250-252.

12. Комбинированное лечение лимфоеарком средостения //Тез. докл. научной конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко "Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике". - М., 1992. - С. 252-254.

13. Эффективность химиолучевого лечения лимфоеарком 1-И стадий высокой степени злокачественности /Дез. докл. IV Всероссийского съезда онкологов "Проблемы современной онкологии. - Ростов-на-Дону, 1995, кн. 2. - С. 417-418 (соавт. Е.В. Кижасв).

14. Клиника, диагностика и лечение лимфоеарком желудка //Тез. докл. научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко "Актуальные проблемы клинической онкологии". - М., 1995. - С. 130-132 (соавт. Е.А. Войновский, А.И. За-икин, A.B. Конев).

15. Эффективность комбинированного (химиолучевого) лечения лимфоеарком Т-ТТ стадии с первичным поражением костей скелета // Тез. докл. на 1 съезде онкологов стран СНГ; "Материалы съезда", М„ 1996, кн. 2. - С. 537.