Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Комбинированное адъювантное лечение больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря

На правах рукописи

ГОЛОВАЩЕНКО МАКСИМ ПЕТРОВИЧ

48461

52

КОМБИНИРОВАННОЕ АДЪЮВАНТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НЕМЫШЕЧНО - ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Москва -2011

4846152

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена» Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Директор - академик РАМН, профессор В. И. Чиссов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук Теплое Александр Александрович доктор медицинских наук Филоненко Елена Вячеславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Безруков Евгений Алексеевич

ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Доктор медицинских наук, профессор Стаханов Михаил Леонидович ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России

Ведущее учреждение: ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России

Защита состоится 17 мая 2011 года в_часов на заседании диссертационног

совета Д 208.047.01 при «ФГУ МНИОИ им. П. А. Герцена» по адресу: 125284 Москва, 2-й Боткинский проезд, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИОИ им. П./ Герцена» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_» апреля 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздравсоцразвития России

доктор биологических наук Завалишина Лариса Эдуардовна

Общая характеристика работы Актуальность темы

Рак мочевого пузыря (РМП) является актуальной проблемой онкоурологии. Это связано, прежде всего, с высокими показателями заболеваемости и смертности от данной патологии. Ежегодно в мире регистрируют до 200 тыс. новых случаев РМП. В России в 2009 году выявлено 13260 новых случаев РМП, стандартизованный показатель заболеваемости составил 12,18 на 100 тыс. мужского населения. У женщин в 2009 году отмечено 2828 случаев РМП, стандартизованный показатель заболеваемости составил 1,82 на 100 тыс. женского населения (Чиссов В. И. с соавт., 2010 г).

Немышечно-инвазивный (ИМИ) (поверхностный) РМП характеризуется непрерывно прогрессирующим течением, частым рецидивированием. Так, рецидив наблюдается в 30 % случаев при наличии одиночной опухоли и достигает 90 % при мультифокальном поражении мочевого пузыря, причем множественные опухоли выявляют у 30 % больных (Lindemann К et al, 2008). Прогрессирование опухоли и развитие мышечно-инвазивного РМП наблюдается в 15 % случаев при Та и в 33 % - при Т1. В зависимости от размера опухоли, прогрессирование наблюдается в 10 % случаев при опухолях < 3 см и в 35 % при размерах опухоли > 3 см (Botteman MF et al, 2003; EAU Guidelines, 2011). В связи с высокой частотой возникновения рецидивов и прогрессирования поверхностного РМП, лечение данной патологии зачастую является сложной задачей.

При лечении поверхностного РМП успешно используется трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР). Однако вероятность возникновения рецидива после выполнения только ТУР достаточно высока и в среднем составляет 51%, при этом примерно 50% рецидивов возникают в течение 1-го года наблюдения (Мартов А.Г. и соавт., 2001; Lamm et al, 2008). Основными методами адъювантного лечения (профилактики) НМИ РМП являются внутрипузырная химиотерапия (ВПХТ), иммунотерапия, фотодинамическая терапия (ФДТ), позволяющие уменьшить количество

рецидивов в среднем на 20% (Русаков И.Г. и соавт., 2003, Oosterlinck W et al, 2004).

На сегодняшний день ФДТ поверхностного РМП в клиниках мира используется как вторая линия терапии при неэффективности лечения различными внутрипузырными агентами, чаще всего БЦЖ терапии. Использование метода в такой ситуации позволяет достичь выживаемости без рецидива при максимальном сроке наблюдения более 2 лет в среднем у каждого второго больного (Berger АР et al, 2003).

Перспективным является сочетанное использование ФДТ с ВПХТ. При такой комбинации, по мнению ряда авторов, может быть увеличена биодоступность опухолевых клеток к различных химиотерапевтическим агентам (van der Heijden AG et al, 2003; Lottner С et al, 2004; Svatek RS et al, 2009). Так, например, в клинических исследованиях по оценке эффективности комбинированной терапии с применением ФДТ и митомицина С у больных поверхностным рецидивным РМП после проведенного лечения (ТУР, внутрипузырная химио- или иммунотерапия) за 2 года последующего наблюдения рецидивы заболевания отмечены только у 35% больных (French AJ et al, 2004 Skyrme RJ et al, 2005). Сочетание ВПХТ с гипертермией/ электродиффузией по данным многих авторов достоверно увеличивает эффективность терапии цитостатиками, снижая количество рецидивов на 2025%, по сравнению со стандартной химиотерапией, однако это сопряжено с увеличением побочных реакций (Brausi M et al, 1998; Colombo R et al, 2003; Di Stasi SM et al, 2006). Стоит отметить, что подобные исследования в большинстве случаев являются экспериментальными и не отображают четких рекомендаций в применении того или иного метода.

Таким образом, вопрос об эффективности сочетанного применения ВПХТ с различными факторами физического воздействия (ФДТ, электродиффузия, гипертермия, низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ)) остается актуальным и не решенным. В связи с этим разработка i поиск новых методов лечения НМИ РМП, а также профилактики рецидив; заболевания являются актуальной проблемой современной онкоурологии.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных немышечно-инвазивным РМП промежуточного риска развития рецидива опухоли при использовании комбинации методов адъювантного лечения (ФДТ+ВПХТ или НИЛИ+ВПХТ) и стандартной ТУР.

Задачи исследования

1. Разработать методы комбинированного адъювантного лечения на основании оценки характера местных токсических реакций и определить возможность применения в клинике на модели животных при проведении ВПХТ, ФДТ+ВПХТ и НИЛИ+ВПХТ;

2. Изучить распределение химиопрепарата и его концентрацию в опухолевой ткани и нормальной слизистой оболочке мочевого пузыря при различных вариантах лечения: ВПХТ, ФДТ+ВПХТ и НИЛИ+ВПХТ;

3. Разработать методы комбинированного адъювантного лечения больных НМИ РМП с использованием ФДТ+ВПХТ и НИЛИ+ВПХТ;

4. Оценить эффективность разработанных методов комбинированного адъювантного лечения при использовании ФДТ+ВПХТ и НИЛИ+ВПХТ у больных НМИ РМП промежуточного риска;

5. Оценить характер и частоту осложнений, общих и местных токсических реакций у больных НМИ РМП после проведенного комбинированного адъювантного лечения.

Научная новизна

Впервые в Российской Федерации разработана и внедрена в клиническую практику методика ВПХТ с применением НИЛИ и ФДТ. Применение данных методов у больных поверхностным РМП способствует более адекватному перераспределению химиопрепарата, при котором накопление больших количеств цитостатика происходит в опухолевой ткани.

На основе анализа экспериментальной работы, проведенной на модели животных, продемонстрирована эффективность и безопасность новых методов ВПХТ с использованием НИЛИ и ФДТ.

Проведено сравнение эффективности ВПХТ в стандартном режиме, а также в комбинации с ФДТ и НИЛИ на сопоставимых группах пациентов.

Практическая значимость

Проведение НИЛИ в комбинации с ВПХТ приводит к перераспределению накопления цитостатика в нормальных и опухолевых тканях слизистой мочевого пузыря, что сопровождается увеличением содержания химиопрепарата в опухоли, потенцируя более выраженное противоопухолевое действие препарата без увеличения риска развития осложнений проводимого лечения.

Внедрение в клиническую практику методики ВПХТ с использованием НИЛИ и ФДТ позволит повысить эффективность внутрипузырной цитотоксической терапии и увеличить продолжительность безрецидивного периода у больных НМИ РМП после выполненной стандартной ТУР.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Не смотря на улучшение показателей безрецидивной выживаемости при применении стандартной ВПХТ после ТУР, риск возникновения рецидива после проведенного лечения остается высоким.

2. Использование метода ВПХТ в комбинации с НИЛИ приводит к адекватному перераспределению цитостатика в тканях, при котором более высокие концентрации химиопрепарата отмечаются в опухолевой ткани.

3. В группах комбинированного лечения с использованием ФДТ+ВПХТ и НИЛИ+ВПХТ не отмечено ни одного случая рецидива за медиану периода наблюдения 16 мес, что свидетельствует о высокой эффективности данных методов у больных поверхностным РМП промежуточного риска.

4. Токсичность и частота развития побочных эффектов при применении методов комбинированного лечения минимальна, что свидетельствует об их безопасности при применении в клинической практике.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на международном конгрессе по фотодинамической терапии (Хорватия, 2008), международном научно-образовательном форуме «Онкохирургия 2010» (Москва, 2010), Немецко-Российском симпозиуме «Новые возможности фотодинамической терапии в лечение онкологических больных» (Германия, Мюнхен, 2010), 8 международном симпозиуме «Фотодинамическая терапия и фото диагностика в клинической практике» (Италия, Бриксен, 2010).

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России 10 февраля 2011г.

Внедрение результатов в клиническую практику

Результаты исследования внедрены в лечение больных НМИ РМП отделения онкоурологии МНИОИ им. П. А. Герцена.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, среди них 2 статьи в центральной печати и 4 тезиса в материалах научных конференций и съездов. По теме диссертации получен патент «Способ лечения злокачественных опухолей мочевого пузыря» №2405601 от 10.12.2010г.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 132 страницах машинописного текста, иллюстрированы 33 рисунками, 13 диаграммами и 10 таблицами. Диссертация состоит из введения, 4 глав (включающих обзора литературы), выводов, практических рекомендаций, 3 приложений и списка литературы, включающего 167 источников: из них-26 отечественных и 141 зарубежных.

Материалы и методы исследования Доклиническое изучение безопасности сочетанного применения ФДТ+ВПХТ и НИЛИ+ВПХТ на модели животных Все экспериментальные и клинические исследования проведены согласно протоколам научных исследований МНИОИ им. П.А.Герцена, на основании заключений этического комитета. Экспериментальные исследования на животных были проведены в соответствии с международными и национальными требованиями по гуманному обращению с животными.

Для определения токсичности разрабатываемых методов адъювантного лечения совместно с отделением модификаторов и протекторов противоопухолевой терапии МНИОИ им. П.А. Герцена на первом этапе работы проведен протокол доклинического изучения безопасности сочетанного применения ФДТ с препаратом «Аласенс» и химиотерапии с препаратом Митомицин С, а также НИЛИ+ВПХТ (Митомицин С).

В качестве модели исследования побочных эффектов выбрали кроликов породы «Шиншилла». В исследование включено 8 кроликов самцов, которых распределили на 4 группы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение кроликов в зависимости от исследуемой группы

Вид лечения Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

Б/л ВПХТ НИЛИ+ВПХТ ФДТ+ВПХТ

Кол-во кроликов 1 1 2 2 2

Забор материала, сут. 0 7 7 7 14

Обозначения к таблице 1: Б/л - без лечения.

В первой группе лечения не проводилось, материал требовался для изучения особенностей строения стенки мочевого пузыря у кролика. В дальнейшем он использовался как контрольный образец при оценке токсичности проведенного лечения у кроликов других групп.

В группе 2 одному кролику проводилось внутрипузырное введение митомицина 20 мг в 20 мл 0,9% КаС1. Инсталляцию осуществляли через мочеточниковый стент №8, который предварительно устанавливали в мочевой пузырь через уретру (рис. 1). Экспозиция препарата составляла 1 час. Мочевой пузырь удаляли на 7 сутки после манипуляции и отправляли на гистологическое исследование.

Рис. I Проведение внутрипузырной инстилляции митомицина

Обозначения к рисунку: 1 - мочеточниковый стент, 2 -фиксирующий зажим.

В группе 3 двум кроликам проведен сеанс НИЛИ+ВПХТ. Для этого хирургическим путем осуществляли доступ к мочевому пузырю, который вывихивали на поверхность раны, с целью точного расположения диффузора оптического волокна. В полость мочевого пузыря проводили мочеточниковый стент №8 по ходу уретры. Емкость составляла 20 мл (0,9% №С1). По каналу стента проводили волокно световода, располагая его рабочую часть в центре мочевого пузыря, с целью диффузного облучения (рис. 2). Плотность энергии составляла - 1,6 Дж/см2.

После проведения сеанса облучения оптическое волокно удаляли и опорожняли мочевой пузырь, вводили 20 мл раствора митомицина. Экспозиция составляла 1 час. После эвакуации митомицина, мочевой пузырь помещали в

полость малого таза, рану ушивали послойно наглухо. Кожа обрабатывалась специальным асептическим раствором для животных. У обоих кроликов данной группы мочевой пузырь удаляли на 7 сутки после манипуляций и отправляли на гистологическое исследование.

Рис. 2 Проведение сеанса НИЛИ/ФДТ

Обозначения к рисунку: 1 - мочевой пузырь, в центре диффузор световода в рабочем состоянии (V = 20мл); 2 - мочеточниковый стент для проведения световода; 3 - зажим для разведения краев раны.

В группе 4 четырем кроликам проводили сеанс ФДТ+ВПХТ. За 1-1,5 часа до облучения внутрипузырно вводили 20 мл 3% раствора Аласенса. Перед началом ФДТ раствор Аласенса эвакуировали из мочевого пузыря. Как и в группе 3, хирургическим путем осуществляли доступ к мочевому пузырю. Устанавливали мочеточниковый стент №8. Для проведения ФДТ вводили 20 мл 0,9% №С1. Плотность энергии составляла - 25 Дж/см2.

По окончанию облучения мочевой пузырь опорожняли и вводили 20 мл раствора митомицина с экспозицией 1 час. Рану ушивали и обрабатывали. У двух кроликов данной группы мочевой пузырь удаляли на 7 сутки после манипуляций, а двух других - на 14.

Все инвазивные процедуры проводили в условиях сбалансированной внутривенной анестезии, включающей применение гипнотиков (пропофол),

анксиолитиков (мидазол и/или реланиум), нейролептика (дроперидол) и анальгетиков (фентанил, кетамин).

В послеоперационном периоде, в течение трех дней, кролики получали обезболивающие препараты и антибиотики широкого спектра действия. Для эвтаназии животных использовали препарат Тиопентал, который вводили внутривенно в количестве 200 мг.

Изучение накопления митомицина С в опухоли и нормальной слизистой мочевого пузыря при различных вариантах лечения (ВПХТ; ФДТ+ВПХТ и

НИЛИ+ВПХТ)

До начала клинического исследования, совместно с факультетом аналитической химии МГУ им. М.В. Ломоносова, проведена исследовательская работа по изучению концентрации митомицина С в нормальной слизистой и опухолевой ткани мочевого пузыря при различных вариантах лечения: ВПХТ, ФДТ+ВПХТ и НИЛИ+ВПХТ. В исследовании участвовало 27 больных ИМИ РМП, не получавших ранее никакого противоопухолевого лечения. По окончанию исследования всем 27 больным выполнено стандартное лечение: ТУР мочевого пузыря с немедленной однократной инсталляцией химиопрепарата.

Исследование проводилось в 2 этапа: на первом - всем больным обеих доклинических групп внутрипузырно вводили митомицин в дозе 40мг с экспозицией 1 час. Далее выполняли биопсию нормальной слизистой и опухолевой ткани мочевого пузыря для определения концентрации митомицина С методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). На втором этапе (через 7 дней) - 14 больным проводили сеанс ФДТ с Аласенсом, а 13 пациентам - сеанс НИЛИ с облучением всех стенок мочевого пузыря. Сразу после облучения, в обоих случаях, выполнялась внутрипузырная инсталляция 50 мл раствора митомицина с экспозицией 1 час. У каждого больного групп ФДТ+ВПХТ и НИЛИ+ВПХТ проводили биопсию неизмененной слизистой и опухоли мочевого пузыря для определения концентрации митомицина методом

ВЭЖХ. Биоптаты помещали в пластиковую пробирку, содержащую 1 мл физиологического раствора.

Хроматографические эксперименты выполняли на приборном комплексе «Agilent 1100» (США), включающем бинарный градиентный насос, автосэмплер, термостат колонки, квадрупольный масс-спектрометрический детектор серии SL, снабженный источником электрораспылительной ионизации и компьютерную систему для сбора и обработки данных.

Разделение проводили на хроматографической колонке Zorbax Eclipse XDB-C18 (США). Пробы взвешивали на аналитических весах OHAUS Explorer Pro с точностью 0,0001 г. Для гомогенизации проб использовали гомогенизатор SilentCrusher, снабженный насадкой типа 3F фирмы «Heidolph» (Германия) и ультразвуковую баню «Сапфир» (Россия). Перед вводом в хроматограф пробы центрифугировали на центрифуге Elmi СМ-50 (Латвия) при скорости вращения 18000 об/мин. Для отбора точных объемов жидкостей использовали дозаторы переменного объема 10-100 и 100-1000 мкл, фирмы «HTL» (Польша). Для приготовления растворов известной концентрации использовали Митомицин С, а также ацетонитрил, марки HPLC (High performance liquid chromatography), «Рапгеас» (Испания). Растворы готовили на деионизованной воде сопротивлением не менее 18,2 Мом.

Определение митомицина в нормальной слизистой и опухоли проводили в два этапа. На первом этапе отбирали физиологический раствор, в котором находился образец ткани. Измеряли объем отобранной жидкости и вводили в хроматограф. Второй этап - определяли содержание митомицина непосредственно в ткани. Для этого пробирку с тканью взвешивали на аналитических весах, затем добавляли 0,5 мл экстрагента и помещали на 2 мин на ультразвуковую баню. Обнаружено, что наилучшим экстрагентом является вода, так как при ее использовании удается добиться наиболее полной экстракции из-за наибольшего разбухания образца ткани. Ультразвуковую баню использовали для интенсификации процесса экстракции, т.е. сокращения времени пробоподготовки, и увеличении степени извлечения митомицина из ткани. Температуру воды в бане поддерживали на уровне 40°С во избежание

разложения митомицина. Далее полученный раствор с осадком центрифугировали (16000 об/мин) в течение 2 мин и отобранную надосадочную жидкость вводили в хроматограф. После этого содержимое пробирки удаляли, выдерживали пустую пробирку в течение 2 ч в сушильном шкафу при температуре 150°С и взвешивали пустую пробирку на аналитических весах. Массу ткани находили по разности полученных величин. Затем суммировали концентрации митомицина, полученные на первом и втором этапах и пересчитывали содержание данного вещества на 1 г ткани.

В оптимальных условиях была построена градуировочная зависимость площади пика от концентрации митомицина. Для построения зависимости использовали экстракты из контрольного, т.е. не содержащего митомицин образца ткани, с добавлением известного количества митомицина.

Таким образом, метод ВЭЖХ, позволяющий количественно оценить содержание препарата в биологических тканях, был использован для определения митомицина в образцах биологической ткани.

Применение методик ФДТ+ВПХТ и НИЛИ+ВПХТ у больных ИМИ РМП Общая характеристика больных

В исследование включено 104 больных немышечно-инвазивным РМП промежуточной группы риска. Из них, мужчин было - 72 (69%), женщин - 32 (31%). У всех больных диагноз РМП верифицирован гистологически при биопсии опухоли после цистоскопического исследования или после выполненного оперативного вмешательства (ТУР). Контрольную группу составили 54 (52%) больных, которым выполнена стандартная ТУР, немедленная однократная инсталляция митомицина С и 6 курсов адъювантной ВПХТ. В одну исследуемую группу включено 25 (24%) пациентов, перенесших ТУР, немедленную однократную инсталляцию митомицина С и 6 сеансов адъювантной ФДТ+ВПХТ, в другую - 25 (24%) больных, которым выполнена ТУР, немедленная однократная инсталляция митомицина С и 6 сеансов НИЛИ+ВПХТ в адъювантном режиме.

Возраст больных составил 26-80 лет, средний возраст - 60,5 ± 8,5 лет, медиана - 61 год, интерквартильный размах - 54,5-67 лет. Из общего числа больных, с папиллярной опухолью, не прорастающей в собственную пластинку (Та) - 24 (23,1%), с инвазией в субэпителиальную основу (Т1) - 80 (76,9%) пациентов. В зависимости от дифференцировки опухоли больные распределялись следующим образом: высокодифференцированная (G-1) отмечена у 66 (63,5%) больных, умереннодифференцированная (G-2) - у 33 (31,7%), низкодифференцированная (G-3) - у 5 (4,8%). Одиночная опухоль выявлена у 66 (63,4%) больных, от 2 до 7 опухолевых очага - у 32 (30,8%) и у 6 (5,8%) пациентов - восемь и более. Среднее количество опухолей составило -2,3±2,4 (1-12), медиана - 1, интерквартильный размах - 1-3. У всех больных на дооперационном этапе определяли размер опухоли с использованием УЗИ, ТРУЗИ, МРТ, цистоскопии. Опухоль размерами < 3 см диагностирована у 76 (75%), > 3 см - у 28 (25%) больных соответственно.

Таким образом, у большинства больных, включенных в исследование, определялись первичные, одиночные опухоли с низкой степенью злокачественности, с прорастанием в субэпителиальный слой, размером до 3 см. Дополнительно стоит отметить, что ни у одного из исследуемых больных наличия рака in situ не выявлено. Согласно номограммам EORTC представленная характеристика опухолей у всех больных, включенных в исследование, соответствует промежуточной группе риска.

Сравнительная характеристика больных в группе стандартной ВПХТ, ФДТ+ВПХТ и НИЛИ+ВПХТ

Средний возраст больных в группе стандартной ВПХТ составил 60,6 ± 7,3 лет (46-74 лет), в группе ФДТ+ВПХТ - 60,7 ± 8,1 года (45-72 года), в группе НИЛИ+ВПХТ - 60,2 ± 10,9 лет (26-80 лет). При сравнении 3 групп больных по возрасту методом Краскал-Уоллиса статистически достоверных различий между группами не наблюдалось (р=0,84; х2 медианный тест).

В контрольную группу (ВПХТ) включено 41 (76%) больной с клинической стадией Т1 и 13 (24%) с клинической стадией Та. В группе

ФДТ+ВПХТ стадия Та верифицирована у 5 (20%) больных, стадия Т1 — у 20 (80%). В исследуемую группу НИЛИ+ВПХТ включено 19 (76%) больных с клинической стадией Т1 и 6 (24%) с клинической стадией Та (рис. 3).

влхт фдг+впхт нили+впхт Группы

Рис. 3 Глубина инвазии опухоли в контрольной и исследуемых группах

При сравнении группы больных стандартной ВПХТ и комбинации ФДТ+ВПХТ по глубине инвазии опухоли достоверных отличий не было (р=0,5; точный критерий Фишера). При попарном сравнении групп больных, перенесших стандартную ВПХТ и НИЛИ+ВПХТ в зависимости от стадии Т, достоверных различий также не отмечено (р=0,6; точный критерий Фишера). Сравнительный анализ трех групп больных также не установил статистически достоверных различий клинической стадии РМП (р=1,0; х2 Пирсона).

При анализе степени дифференцировки опухоли больные группы стандартной адъювантной ВПХТ распределились следующим образом: 0-1 верифицирована у 38 (70,4%) больных, 0-2 - у 13 (24,1%) и 0-3 - у 3 (5,5%) пациентов. В исследуемой группе больных с адъювантной ФДТ+ВПХТ, опухоли с низкой степенью злокачественности выявлены у 14 (56%) больных, с умеренной степенью - у 9 (36%) и с высокой - у 2 (8%) пациентов. Опухоли с высокой степенью злокачественности (0-3) ни у одного больного группы адъювантной НИЛИ+ВПХТ не выявлено, 0-1 верифицирована у 14 (56%) больных, 0-2 - у 11 (44%) (рис. 4).

ВПХТ ФДГ+ВПХТ НИЛИ+ВПХТ Группы

Рис. 4 Степень дифференцировки в контрольной и исследуемых

группах

При попарном сравнении больных контрольной группы, перенесших стандартную ВПХТ и исследуемой группы I (ФДТ+ВПХТ) по уровню дифференцировки опухоли достоверных отличий не отмечено (р=0,22; тест Манна-Уитни). При попарном сравнении больных контрольной группы и исследуемой группы II (НИЛИ+ВПХТ) в зависимости от дифференцировки опухоли, достоверных различий также не отмечено (р=0,3; тест Манна-Уитни). Сравнительный анализ трех групп больных также не установил статистически достоверных различий дифференцировки опухоли (р=0,31; %2 медианный тест).

Количество опухолей определяли на основании результатов предоперационного обследования. Одиночная опухоль выявлена у 38 (70,4%) больных, от 2 до 7 опухолевых очага - у 15 (27,7%) и у 1 (1,9%) больного обнаружено 8 опухолевых образований в группе стандартной ВПХТ. По количеству опухолевых очагов в группе ФДТ+ВПХТ распределение больных было следующим образом: одна опухоль выявлена у 13 (52%) больных, от 2 до 7 очагов у 9 (36%), восемь и более - у 3 (12%) пациентов. В группе НИЛИ+ВПХТ единичная опухоль выявлена у 15 (60%) больных, от 2 до 7 опухолевых очага - у 8 (32%) и у 2 (8%) больных обнаружено 8 и более опухолевых образований (табл. 2).

Таблица 2

Количество опухолевых очагов в контрольной и исследуемых группах

Вариант лечения Количество опухолей Всего

1 2-7 >8

ВПХТ 38 (70,4%) 15(27,7%) 1 (1,9%) 54(100%)

ФДТ+ВПХТ 13 (52%) 9 (36%) 3 (12%) 25 (100%)

НИЛИ+ВПХТ 15 (60%) 8 (32%) 2 (8%) 25 (100%)

Попарное сравнение подгрупп больных (ВПХТ и ФДТ+ВПХТ) в зависимости от количества опухолей, не установило достоверных различий признака (р=0,07; тест Манна-Уитни). Сравнение групп ВПХТ и НИЛИ+ВПХТ, также не определило достоверных различий признака (р=0,29; тест Манна-Уитни). Сравнительный анализ трех групп больных также не установил статистически достоверных различий по количеству опухолей у пациентов, включенных в исследование (р=0,26; х2 медианный тест).

В зависимости от размера опухоли больные группы стандартной ВПХТ распределились следующим образом (при наличии двух и более образований оценивали размер наибольшего): > Зсм - 13 (24%) больных, < Зсм - 41 (76%). В группе ФДТ+ВПХТ опухоли до Зсм отмечены у 20 (80%), опухоли больше или равные Зсм - 5 (20%). В группе НИЛИ+ВПХТ больные распределились следующим образом: > Зсм - 8 (32%) больных, < Зсм - 17 (68%) (рис. 5).

ВПХТ ФДТ+ВПХТ нили+впхт Группы

Рис. 5 Размер опухоли в контрольной и исследуемых группах

При сравнении группы больных, перенесших ТУР мочевого пузыря с ВПХТ и ТУР + ФДТ с ВПХТ по размеру опухоли достоверных отличий не наблюдалось (р=0,32; точный критерий Фишера). При попарном сравнении групп больных, перенесших ТУР мочевого пузыря с ВПХТ и ТУР + НИЛИ с ВПХТ в зависимости от размера опухоли, достоверных различий также не отмечено (р=0,46; точный критерий Фишера). Сравнительный анализ трех групп больных также не установил статистически достоверных различий по размеру опухоли (р=0,27; £ Пирсона).

Таким образом, все 3 группы больных, включенных в исследование, сопоставимы по основным факторам прогноза - дифференцировке опухоли, количеству опухолевых очагов, размеру, а также клинической стадии заболевания, поскольку различия в группах по вышеперечисленным

I

параметрам статистически не достоверны. Возраст больных также существенно не различался в исследуемых и контрольной группах.

Характеристика методов исследования и лечения Характеристика методов предоперационного обследования больных

Всем больным, включенным в исследование, до операции проводили стандартное общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза. .

физикальное обследование, клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, ЭКГ, рентгенографию легких.

Обязательными методами обследования являлись: цитологический анализ мочи, цистоскопическое исследование с биопсией слизистой мочевого пузыря (не у всех больных), УЗИ, ТРУЗИ, в некоторых случаях МР-томография, а также патоморфологическое исследование биопсий измененных участков стенки мочевого пузыря. При цистоскопии определяли размеры опухоли, характер роста (экзофитный или стелящийся), количество опухолевых очагов. При УЗИ и ТРУЗИ, также оценивали размер опухоли, в случае мультифокального роста - размер наибольшего образования. Дополнительно, во время УЗ-исследования диагностировали глубину инвазии одного или нескольких опухолевых очагов, в зависимости от количества. При невозможности точного определения глубины прорастания опухоли УЗ методом, выполнялось MP-томография. МРТ расценивали наряду с УЗИ и ТРУЗИ как основной метод определения клинической стадии РМП в отношении характера роста опухоли и принадлежности к мышечному слою (символ Т).

По окончанию всех этапов лечения за больным осуществляли динамическое наблюдение. В течение первого года наблюдения цистоскопию проводили каждые 3 мес., наряду с цитологическим анализом мочи и УЗИ малого таза. На втором году наблюдения интервалы между цистоскопией составляли 3-5 мес., цитологический анализ мочи проводили каждые 3 мес., УЗИ выполняли раз в полгода. Начиная с третьего года наблюдения цистоскопию, УЗИ, цитологический анализ мочи использовали 1 раз в 6 месяцев.

Методика стандартной ВПХТ

Всем больным контрольной группы на первом этапе лечения проводили ТУР мочевого пузыря, с удалением всех опухолево-измененных участков слизистой. Далее, в ближайшие 6 часов после операции, выполняли немедленную однократную внутрипузырную инсталляцию митомицина С.

Последующие виутрипузырные инсталляции выполняли согласно общепринятой методике через 7 дней после ТУР с интервалом 1 раз в неделю, общим количеством 6 курсов.

Методика лечения в группе ФДТ+ВПХТ

Всем больным исследуемой группы ФДТ+ВПХТ на первом этапе лечения проводили ТУР по общепринятой методике с немедленной однократной инсталляцией митомицина С в дозе 40 мг растворенного в 50 мл 0,9% ЫаС1. Через неделю после операции проводили адъювантное сочетанное лечение: сеанс ФДТ с препаратом Аласенс, сразу после облучения внутрипузырное введение препарата митомицин С. В день проведения сеанса, непосредственно за 1,5-2 часа до облучения внутрипузырно вводили 3% раствор Аласенса, предварительно разведенного в 50 мл 5% ИаНСОЗ. Перед началом ФДТ раствор Аласенса эвакуировали.

Сеанс ФДТ начинали с введения в уретру анестетика с 2% лидокаином на гелевой основе. Далее в полость мочевого пузыря проводили гибкий цистоуретрофиброскоп. Через аспирационный канал фиброскопа вводили 100мл 0,9% ИаС1. Проводили оценку состояния всех стенок мочевого пузыря по степени выраженности местно-тканевых реакций. По каналу фиброскопа проводили оптическое волокно и располагали в центре мочевого пузыря с целью диффузного облучения всех стенок. Режимы ФДТ: мощность лазера -1500мВт, плотность энергии - 25 Дж/см2, плотность мощности - 14мВт/см2, время - 29 мин, общая энергия - 2628 Дж.

По окончанию ФДТ удаляли оптическое волокно и опорожняли мочевой пузырь, при этом фиброскоп оставался в уретре. Через аспирационный канал вводили 50мл раствора митомицина С. Такой метод однократного использования цистоуретрофиброскопа при всех манипуляциях, был выгоден как для больного, так и с экономической позиции. Он позволял меньше травмировать уретру и полностью исключил необходимость использования уретрального катетера. Внутрипузырная экспозиция митомицина составляла 1 час. Сеансы ФДТ+ВПХТ проходили один раз в неделю, в течение 6 недель. По

окончанию всех курсов больной оставался под динамическим наблюдением. Все манипуляции после ТУР проводились в амбулаторных условиях

Материально-техническое обеспечение:

1 - медицинский монитор настольная модель, цветовая система PAL/NTSC, максимальное разрешение 1024 х 768 (XGA) SDI, размер экрана 17" («CarlStorz», Германия).

2 - блок управления камерой TELECAM SL II, цветовая система PAL/NTSC, со встроенным модулем обработки изображения и выходом DV («CarlStorz», Германия).

3 - источник света XENON NOVA («CarlStorz», Германия).

4 - универсальная роликовая помпа, для ирригации ENDOMAT комплект по Hamou («CarlStorz», Германия).

5 - цистоуретрофиброскоп (гибкий), угол обзора 110°, размером 15,5Шр («CarlStorz», Германия) (рис. 6).

6 - лазерная установка с длиной волны 630 нм и мощностью не менее 1,5 Вт (ООО «Биоспек», Россия).

7 - световод для фотодинамической терапии со сферическим диффузором длиной 5 мм для внутриполостного облучения (ООО «Биоспек», Россия).

8 - Аласенс - препарат для флюоресцентной диагностики и ФДТ («НИОПИК», Россия).

9 - Митомицин-С - химиопрепарат для приготовления инъекционного раствора в количестве 40мг («KYOWA KIRIN», Япония).

Рис. 6 Цистоуретрофиброскоп: А — канал для проведения волоконнооптического световода. Б - аспирационный канал.

Методика лечения в группе НИЛИ+ВПХТ

Больным исследуемой группы НИЛИ+ВПХТ на первом этапе лечения проводили ТУР с немедленной однократной инсталляцией митомицина С. Через неделю после операции, всем пациентам проводили комбинированное лечение, включающее сеанс низкоинтенсивного лазерного воздействия и внутрипузырную инсталляцию митомицина. Сеанс НИЛИ, также как и ФДТ, начинали с введения в уретру анестетика с 2% лидокаином. Экспозиция составляла 5-7 мин. Затем в полость мочевого пузыря вводили цистоуретрофиброскоп. Емкость мочевого пузыря составляла 100мл (0,9% ИаС1). Режимы НИЛИ: мощность лазера - 100мВт, плотность энергии - 1,6 Дж/см2, время - 29 мин, общая энергия - 176 Дж.

По окончанию облучения удаляли оптическое волокно и опорожняли мочевой пузырь, фиброскоп оставался в уретре. Через аспирационный канал вводили 50мл раствора митомицина. Внутрипузырная экспозиция митомицина составляла 1 час. Комбинированные сеансы НИЛИ+ВПХТ проходили один раз в неделю, в течение 6 недель. Все манипуляции после ТУР проводили в амбулаторных условиях.

Статистическая обработка данных

Для описания исследуемых параметров использовали минимальные и максимальные значения признака, среднее значение, стандартное отклонение среднего, при распределении, отличающемся от нормального - медиану и интерквартильный размах (25% процентиль и 75% процентиль) признака.

При сравнении независимых групп использовали непараметрические методы: для сравнения количественных признаков - метод и Манна-Уитни (для двух групп) и АЫОУА Краскела-Уоллиса (для трех и более групп), для сравнения качественных признаков - метод %2 Пирсона.

Для оценки взаимосвязи двух признаков проводили корреляционный анализ по Спирмену или строили таблицы сопряженности (точный критерий Фишера).

Для оценки диагностической или прогностической значимости дискриминационных уровней признака применяли операционные характеристики диагностической эффективности метода: чувствительность, специфичность, диагностическую эффективность.

Статистически достоверными различиями считались различия с уровнем статистической значимости р < 0,05.

Для обработки данных и применения методов статистического анализа применяли программу 31а115иса 6,0.

Результаты исследования Результаты доклинического изучения безопасности сочетанного применения ФДТ+ВПХТ и НИЛИ+ВПХТ на модели животных

Заключение патоморфолога было решающим при оценке токсичности того или иного метода воздействия. Микроскопические описания по группам:

Группа 1 (без лечения):

Заключение 1 - слизистая оболочка мочевого пузыря на всем протяжении покрыта нормальным уротелием. Строение подслизистого и мышечного слоя без особенностей, воспалительная инфильтрация отсутствует.

Группа 2 (ВПХТ):

Заключение 1 (через 7 дней) - слизистая оболочка мочевого пузыря почти на всем протяжении покрыта нормальным уротелием, имеется одиночная микроэрозия. В подслизистом слое - очаговая скудная лимфогистиоцитарная инфильтрация. Строение мышечного слоя без особенностей.

Группа 3 (НИЛИ+ВПХТ):

Заключение 1 (через 7 дней) — слизистая оболочка мочевого пузыря почти на всем протяжении покрыта нормальным уротелием, имеются микроочаги эрозирования с плоскоэпителиальной метаплазией в краях эрозий. В подслизистом слое - фиброз, кальцинаты, очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация. Мышечный слой интактен. В околопузырной клетчатке -одиночные мелкие лимфоидные инфильтраты.

Заключение 2 (через 7 дней) - слизистая оболочка мочевого пузыря на всем протяжении покрыта нормальным уротелием. Фиброз подслизистого и мышечного слоя. В околопузырной клетчатке - диффузно-очаговая смешанная воспалительная инфильтрация, одиночные гранулемы «инородных тел».

Группа 4 (ФДТ+ВПХТ):

Заключение 1 (через 7 дней) - реактивные изменения покровного уротелия (очаговая сосочковая пролиферация и атрофия, вакуольная дистрофия эпителиальных клеток). Фиброз подслизистого и мышечного слоя. Скудная диффузная лимфоидногистиоцитарная инфильтрация подслизистого слоя. Очаговая воспалительная, преимущественно лимфоидная инфильтрация околопузырной клетчатки с наличием ксантомных клеток.

Заключение 2 (через 7 дней) - стенка мочевого пузыря с покровом из нормального уротелия. В подслизистом слое - очаговый фиброз, одиночные воспалительные инфильтраты с наличием многоядерных гигантских клеток типа «инородных тел».

Заключение 3 (через 14 дней) - обширные участки изъявления слизистой оболочки с отложением извести. Очаговая густая воспалительная инфильтрация всех слоев стенки мочевого пузыря с преобладанием лимфоцитов и эозинофилов.

Заключение 4 (через 14 дней) - массивное субтотальное изъязвление слизистой оболочки мочевого пузыря с воспалительной инфильтрацией и отложением извести во всех слоях стенки. Фиброз подслизистого и мышечного слоя.

Результаты приведенных выше заключений показали характерные изменения в полости мочевого пузыря при комбинированных методах воздействия. Более выраженный эффект наблюдался в группе ФДТ+ВПХТ. Однако, проведя анализ этих заключений, был сделан вывод, что дальнейшее применение новых вариантов сочетанного использования ФДТ, НИЛИ и ВПХТ в клинической практике возможно.

Результаты распределения митомицина С в тканях Группа ФДТ+ВПХТ

Медиана распределения митомицина С у больных группы ФДТ+ВПХТ в нормальной слизистой составила - 160,5 (33-420) мкг/г, в опухолевой ткани -100,5 (20-198) мкг/г (р = 0,066, тест Манна-Уитни) (рис. 7).

Медиана распределения митомицина С после ФДТ с Аласенсом в нормальной слизистой составила - 33,5 (9-220) мкг/г, в опухолевой ткани - 42 (10-353) мкг/г (р = 0,7, тест Манна-Уитни) (рис. 8).

ВПХТ ФДТ+ВПХТ

Слизистая Опухоль

Рис. 7 Распределение митомицина при ВПХТ

Слизистая Опухоль

Рис. 8 Распределение митомицина при ФДТ+ВПХТ

Группа НИЛИ+ВПХТ

Медиана распределения митомицина Су 13 больных группы НИЛИ+ВПХТ в нормальной слизистой и опухолевой ткани достоверно различалась и составила соответственно 211 (38-380) мкг/г и 101 (57-158) мкг/г (р = 0,0009, тест Манна-Уитни) (рис. 9).

После проведения сеанса НИЛИ+ВПХТ отмечено перераспределению накопления митомицина в нормальной и опухолевой тканях. Так, медиана концентрации ХП после НИЛИ в неизмененом уротелии составила - 67 (4-202) мкг/г, в опухоли - 128 (1-453) мкг/г (р = 0,03, тест Манна-Уитни) (рис. 10).

впхт нили+впхт

слизистая опухоль слизистая опухоль

Рис. 9 Распределение митомицина ВПХТ Рис. 10 Распределение митомицина

при НИЛИ+ВПХТ

Таким образом полученные данные свидетельствуют о том, что проведение сеанса НИЛИ+ВПХТ способствует достоверному снижению концентрации митомицина в нормальной слизистой и наоборот, приводит к увеличению содержания химипрепарата в опухоли.

Сравнение результатов концентрации митомицина С в тканях при различных вариантах лечения

При сравнении 3 вариантов лечения (ВПХТ, ФДТ+ВПХТ, НИЛИ+ВПХТ) отмечены достоверные различия концентраций митомицина в нормальной слизистой (р=0,0002; %2 медианный тест) (рис. 11).

Также обнаружены достоверные различия концентраций митомицина С в опухолевой ткани в зависимости от вида проводимого лечения (р=0,0002; х2 медианный тест) (рис. 12). При этом следует отметить, что концентрация в опухолевой ткани была максимальной у больных, которым проведена НИЛИ+ВПХТ.

неизмененная слизистая

опухоль

впхт

ФДТ+ВПХТ

нили+впхт

впхт

ФДТ+ВПХТ

нили+впхт

Рис. 11/12 Распределение митомицина С в нормальной слизистой и опухолевой ткани в зависимости от вида проводимого лечения

Оценка безрецидивной выживаемости Группа стандартной ВПХТ

В контрольной группе больных, которым проводилась стандартная ВПХТ медиана периода наблюдения составила 31 мес (19-52 мес). За данный временной интервал рецидив выявлен у 27 (50%) больных. По количеству рецидивов больные распределились следующим образом: один рецидив выявлен у 17 (63%) больных, у 10 (37%) больных выявлено > 2 рецидивов. Рецидив за период < 1 года после операции отмечен у 20 (74,1%) больных, за период > 1 года - у 7 (25,9%) пациентов. В подгруппе больных, у которых отмечен 1 рецидив, среднее время до возникновения рецидива заболевания составило 12,18±9,97 мес (3-36 мес). В подгруппе больных, у которых отмечено > 2 рецидивов время до развития рецидива составило в среднем 9,4±10,42 мес (3-37 мес).

Безрецидивная выживаемость (БРВ) в группе больных, которым выполнена ТУР мочевого пузыря и 6 курсов ВПХТ составила в среднем 23,4±15,12 мес (3-48 мес), медиана-24,5 мес (8-37 мес) (рис. 13).

Рис. 13 Безрецидивная выживаемость в контрольной группе

Группа ФДТ+ВПХТ

В группе больных, получавших ФДТ+ВПХТ после ТУР мочевого пузыря медиана периода наблюдения составила 16 мес (6-24 мес). За это время ни у одного пациента, включенного в данную опытную группу, признаков рецидивирования и прогрессирования опухолевого процесса не выявлено. Таким образом, показатель БРВ за данный промежуток времени в группе ФДТ+ВПХТ составил 100%.

Группа ТУР и НИЛИ+ВПХТ

В группе больных, получавших НИЛИ+ВПХТ за медиану периода наблюдения 18 мес (5-24 мес) признаков рецидива и прогрессии РМП также не отмечено ни у одного пациента. Провести анализ выживаемости без рецидивирования опухолевого процесса, так же, как и в группе ФДТ+ВПХТ не представляется возможным. БРВ в группе комбинированного использования НИЛИ+ВПХТ за медиану 1,5 года составила 100%.

Результаты оценки токсических реакций Результаты в группе стандартной ВПХТ

В контрольной группе больных, получавших в качестве адъювантного лечения только ВПХТ - у 19 (35,2%) пациентов отмечались токсические проявления проводимой терапии, в виде слабо или умеренно выраженного цистита. У всех пациентов с побочными эффектами мочеиспускание становилось более частым, возникали ложные позывы. Только у 5 (26,3%) из 19 больных, симптомы цистита дополнительно сопровождались слабовыраженными болями в надлобковой области. 13 (68,4%) из 19 больных с легкой степенью цистита отметили отсутствие симптомов уже через 7-12 дней по окончанию всех курсов ВПХТ. Проведение сопутствующей терапии потребовалось 6 (31,6%) больным, в том числе 5, у которых ранее отмечалась болезненность. В качестве лечения назначались антибиотики (монурал Зг -однократно или дважды), длительный прием уросептиков, фитотерапия и ограничения в диете. Несмотря на побочные эффекты от проведенного профилактического лечения НМИ РМП, каждый больной, включенный в контрольную группу, получил все 6 курсов адъювантной ВПХТ. При оценке степени токсичности по международной классификации СТС (Common Toxicity Criteria - общие критерии токсичности) - у всех больных отмечена токсичность < 2 степени.

Результаты в группе ФДТ+ВПХТ

В исследуемой группе ФДТ+ВПХТ общее количество побочных реакций выявлено у 13 (52%) из 25 больных. 11 (44%) пациентов после проведенного сочетанного лечения отмечали явления легкого и умеренного цистита, сопровождающиеся дизурическими расстройствами, болезненностью при мочеиспускании, ложными позывами (степень токсичности по СТС < 2). Назначение уросептиков и/или фитотерапии с положительным эффектом было отмечено у всех 11 больных с умеренным циститом. Полное исчезновение всех симптомов возникало в среднем через 3 недели по окончанию лечения. У 2 из 13 (15%) больных отмечалась болезненность в надлобковой области на фоне выраженных явлений цистита в течение 3-6 мес после окончания адъювантного

лечения (3 степень по СТС). В качестве лечения назначали антибиотики (монурал, фторхинолоны), длительный прием уросептиков, фитотерапия и ограничения в диете. Несмотря на побочные эффекты, каждый больной, включенный в контрольную группу, получил все 6 курсов адъювантной ВПХТ в сочетании с ФДТ.

Результаты в группе НИЛИ+ВПХТ

В исследуемой группе больных, получавших в качестве адъювантного лечения НИЛИ+ВПХТ - у 9 (36%) пациентов отмечались токсические проявления проводимой терапии, в виде слабо или умеренно выраженного цистита. У 2 (22,2%) из 9 больных, симптомы цистита дополнительно сопровождались редкими эпизодами болей в надлобковой области. 7 (77,8%) из 9 больных со слабовыраженными явлениями цистита отметили отсутствие симптомов через 2-4 недели по окончанию лечения, на фоне приема сопутствующей терапии. Двум пациентам с болезненностью в нижней трети живота в качестве лечения назначались антибиотики (монурал Зг - однократно или дважды, фторхинолоны), уросептики и фитотерапия. Все пациенты исследуемой группы НИЛИ+ФДТ получили полный курс адъювантного лечения.

Частота возникновения токсических реакций в зависимости от вида проводимой терапии При попарном сравнении групп больных, перенесших стандартную ВПХТ и ФДТ+ВПХТ по общему числу токсических проявлений и количеству больных требующих сопутствующей терапии, статистических различий в группах не отмечено (р=0,12 и р=0,51; точный критерий Фишера). При попарном сравнении групп больных, перенесших стандартную ВПХТ и НИЛИ+ВПХТ по тем же параметрам, статистических различий в группах не выявлено (р=0,47 и р=0,51; тест Манна-Уитни). При сравнении двух вариантов комбинированной терапии, статистических различий в группах также не выявлено (р=0,14 и р=1; тест Манна-Уитни) (таблица 3).

Таблица 3

Число осложнений в зависимости от вида проводимого лечения

Осложнения Группы Р

ВПХТ (К = 54) ФДТ+ВПХТ ^ = 25)

Всего 19 (35,2%) 13 (52%) 0,12

Требовали лечения 6(31,6%) 2 (15,4%) 0,51

Осложнения ВПХТ (К = 54) НИЛИ+ВПХТ (К = 25)

Всего 19(35,2%) 9 (36%) 0,47

Требовали лечения 6(31,6%) 2 (22,2%) 0,51

Осложнения ФДТ+ВПХТ (К = 25) НИЛИ+ВПХТ ^ = 25)

Всего 13 (52%) 9 (36%) 0,14

Требовали лечения 2 (15,4%) 2 (22,2%) 1

Частота и степень выраженности токсических реакций у больных

контрольной и двух исследуемых групп достоверно не отличались (р=0,46).

Выводы:

1, Разработанные методы комбинированного адъювантного лечения больных поверхностным РМП промежуточного риска: НИЛИ+ВПХТ и ФДТ+ВПХТ, показали повышение эффективности, хорошую переносимость, безопасность для больного, возможность проведения в амбулаторных условиях.

2. За медиану периода наблюдения 18 мес в группе НИЛИ+ВПХТ рецидивов не отмечено ни у одного больного. Безрецидивная выживаемость в группе ФДТ+ВПХТ за медиану периода наблюдения 16 мес составила 100%. В контрольной группе безрецидивная выживаемость пациентов с использованием ТУР мочевого пузыря и адъювантной ВПХТ за медиану периода наблюдения 31 мес составила в среднем 23,4±15,12 мес (3-48 мес), медиана-24,5 мес.

3. При стандартной ВПХТ наблюдается значительно большее накопление Митомицина С в нормальной слизистой оболочке мочевого пузыря (197 мкг/г) в сравнении с опухолевой тканью (101 мкг/г). Применение методик ФДТ+ВПХТ и НИЛИ+ВПХТ приводит к перераспределению Митомицина с преимущественным его накоплением в опухолевой ткани (42 мкг/г и 128 мкг/г соответственно) по сравнению с нормальной слизистой оболочкой (33,5 мкг/г и 67 мкг/г соответственно) (р=0,0002).

4. Результаты оценки побочных реакций различных видов терапии на модели животных показали, что комбинация ФДТ+ВПХТ обладает большей токсичностью и выраженностью морфологических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря по сравнению со стандартной ВПХТ и комбинации НИЛИ+ВПХТ.

5. Частота и степень выраженности побочных явлений у больных контрольной и двух исследуемых групп достоверно не отличались (р=0,46). Отмечена большая длительность выраженных явлений цистита в группе ФДТ и ВПХТ.

Практические рекомендации:

1. Определены оптимальные режимы для проведения сеанса низкоинтенсивного лазерного облучения: мощность лазера - 100мВт, плотность энергии - 1,6 Дж/см2, время - 29 мин, общая энергия - 2610 Дж.

2. Определены оптимальные режимы для проведения сеанса ФДТ: мощность лазера - 1500мВт, плотность энергии - 25 Дж/см2, плотность мощности - 14мВт/см2, время - 29,2 мин, общая энергия -2628 Дж.

3. Внутрипузырные инсталляции химиопрепарата должны выполняться немедленно по окончанию сеанса ФДТ или НИЛИ. Экспозиция химиопрепарата должна составлять 1 час.

Список работ по теме диссертации:

1. Головащенко М.П. - Клинический опыт адьювантной фотодинамической терапии в лечение поверхностного рака мочевого пузыря / И.Г. Русаков, В.И. Чиссов, Р.В. Ульянов, A.A. Теплов, Е.В. Филоненко, Г.Н. Ворожцов - Международный конгресс по фотодинамической терапии. Хорватия

2008, стр.89

2. Головащенко М.П. - Молекулярно-генетические маркеры как факторы прогноза течения поверхностного рака мочевого пузыря (А.Ю. Бабаян, С.В. Башкатов, О.Б. Карякин, М.П. Головащенко, A.A. Теплов, Д.В. Залетаев, М.В. Немцова - Онкоурология №3, Москва

2009, стр.19-24

3. Golovashchenko М.Р. - Adjuvant photodynamic therapy with Alasens in combination with intravesical chemoterapy with Mitomycin С in patients with superficial bladder cancer / A.A. Teplov, I.G. Rusakov, E.V. Filonenko, M.P. Golovashchenko, A.V. Pirogov, E.V. Pashkova, Y.Y. Andreeva - Materials of Deutsch-Russisches Onkologie-Symposium. München 2010; p 43.

4. Головащенко М.П. - Фотохимиотерапия в лечении больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря / A.A. Теплов, Е.В. Филоненко, A.A. Понкратов - Материалы международного научно-образовательного форума «Онкохирургия 2010», ФМБА, Москва 2010г., стр.17

5. Golovashchenko М.Р. - Adjuvant photodynamic therapy with Alasens in combination with intravesical chemotherapy with Mitomicin С in patients with superficial bladder cancer (A.A. Teplov, I.G. Rusakov, E.V. Filonenko, M.P. Golovashchenko, A.V. Pirogov, E.V. Pashkova, Y.Y. Andreeva - Materials of 8th International Symposium Photodynamic Therapy and Photodiagnosis in Clinical Practice. Italy 2010; p 103.

6. Головащенко М.П. - Способ лечения злокачественных опухолей мочевого пузыря / И.Г. Русаков, Е.В. Филоненко, В.В. Соколов, A.A. Теплов, М.П. Головащенко, Д.В. Сидоров, Р.В. Ульянов - Патент на изобретение № 2405601 от 10 декабря 2010г., г. Москва

Подписано в печать: 15.04.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 783 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Рак мочевого пузыря (РМП) является актуальной проблемой онкоурологии. Это связано, прежде всего, с высокими показателями заболеваемости и смертности от данной патологии. Ежегодно в мире регистрируют до 200 тыс. новых случаев РМП. В структуре онкологической заболеваемости РМП занимает 4 место у мужчин и 10 у женщин. В России показатели заболеваемости и смертности от данной патологии остаются неутешительными. Так, в 2009 году стандартизованный показатель заболеваемости РМП составил 5,65 на 100 тыс. населения, смертности — 2,68 на 100 тыс. человек. В 2009 году от РМП умерло 6933 больных. Чаще данной патологией страдают мужчины. В 2009 году выявлено 10432 новых случаев РМП, стандартизованный показатель заболеваемости составил 12,18 на 100 тыс. мужского населения. У женщин в 2009 году отмечено 2828 случаев РМП, стандартизованный показатель заболеваемости составил 1,82 на 100 тыс. человек. В 2009 году зарегистрировано 12328 новых случаев РМП. Прирост заболеваемости РМП за год составил 14,85 %. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 23,1 % [15,26,27].

Немышечно-инвазивный (НМИ) (поверхностный) РМП характеризуется непрерывно прогрессирующим течением, частым рецидивированием. Возникновение рецидива или прогрессирования заболевания зависит от ряда прогностических факторов, среди которых основными являются размер опухоли, ее дифференцировка, наличие карциномы in situ (CIS) мочевого пузыря, количества опухолей (единичная или множественные), частота возникновения рецидивов за год. Так, рецидив наблюдается в 30 % случаев при наличии одиночной опухоли и достигает 90 % при мультифокальном поражении мочевого пузыря, причем множественные опухоли выявляют у 30 % больных [96]. Прогрессирование опухоли и развитие мышечно-инвазивного РМП наблюдается в 15 % случаев при Та и в 33 % - при Т1. В зависимости от размера опухоли, прогрессирование наблюдается в 10 % случаев при опухолях < 3 см и в 35 % при размерах опухоли > 3 см. В связи с высокой частотой возникновения рецидивов и прогрессирования поверхностного РМП, лечение данной патологии зачастую является сложной задачей [37,56].

При лечении поверхностного РМП успешно используется трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР). Однако вероятность возникновения рецидива после выполнения только ТУР достаточно высока и в среднем составляет 51%, при этом примерно 50% рецидивов возникают в течение 1-го года наблюдения [9,11,92]. Основными методами адьювантного лечения поверхностного РМП являются внутрипузырная химиотерапия (ВПХТ), внутрипузырная иммунотерапия (ВПИТ), фотодинамическая терапия (ФДТ) [19].

Наиболее изученными и часто используемыми препаратом для ВПХТ является митомицин [152].

По данным Европейского общества по изучению и лечению рака (ЕОЯТС) и совета по медицинским исследованиям (МЫС), проанализировавшим эффективность профилактической внутрипузырной химиотерапии на 2244 больных, было показано, что в группе с химиотерапией процент рецидивов был на 14% меньше по сравнению с контрольной группой (только ТУР) в течение 1-2 лет. При более длительном наблюдении разница составила лишь 7%. При этом было отмечено, что ВПХТ не влияет на прогрессирование опухоли [92].

С 80-х годов XX века для лечения и профилактики рецидивов поверхностного РМП широко используется метод ФДТ.

На сегодняшний день ФДТ злокачественных опухолей рассматривается как трехкомпонентный метод, включающий применение фотосенсибилизатора (ФС), светового излучения и кислорода [21].

ФДТ представляет собой метод локальной активации светом накопившегося в опухоли ФС, что в присутствии кислорода тканей приводит к развитию фотохимической реакции, разрушающей опухолевые клетки [19].

В настоящее время в клинике в качестве ФС используется целый ряд красителей: Фотофрин (США, Канада), Фотосан (Германия), Гематопорфирин дериват (HPD) (Китай), бензопор-фирин дериват (Канада), 5-аминолевуленовая кислота (5-ALA, аласенс) и гексаминолевулиновая кислота (Hexvix, ГАЛ) (Европейские страны и США), аспартат хлорина Е6 (Япония) и другие [151].

На сегодняшний день ФДТ поверхностного РМП в клиниках мира используется как вторая линия терапии при неэффективности лечения различными внутрипузырными агентами, чаще всего БЦЖ терапии. Использование метода в такой ситуации, по данным Berger и соавт., позволяет достичь безрецидивной выживаемости в среднем у каждого второго больного при максимальном сроке наблюдения более 2 лет [34].

Перспективным выглядит сочетанное использование ФДТ с ВПХТ. При такой комбинации, по мнению ряда авторов, может быть увеличена биодоступность опухолевых клеток к различных химиотерапевтическим агентам [52,97,140,154]. Так, например, в работе Skyrme и соавт. представили I фазу клинических исследований по оценке эффективности комбинированной терапии с применением ФДТ и митомицина у больных поверхностным рецидивным РМП после проведенного лечения (ТУР, внутрипузырная химио-или иммунотерапия). В исследование включено 24 больных, которым проводили внутрипузырные инсталляции митомицина с последующим проведением ФДТ. Авторы не отметили повышенной светочувствительности и недержания мочи после процедуры ни у одного больного. Кроме того, рецидивы заболевания за 2 года последующего наблюдения отмечены только у 11 больных. Исследователи делают вывод, что комбинированная терапия с применением ВПХТ и ФДТ является эффективным и безопасным методом терапии как рецидивного НМИ РМП, так и CIS [133].

В настоящее время проводится ряд исследований направленных на изучение комбинированного применения внутрипузырной химиотерапии с ФДТ, гипертермией, электродиффузией. Однако данные исследования в большинстве случаев являются экспериментальными и не отображают четких рекомендаций в применении того или иного метода.

Таким образом, вопрос об эффективности сочетанного применения ВПХТ с ФДТ и низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) остается актуальным и не решенным. В связи с этим разработка и поиск новых методов лечения НМИ РМП, а также профилактики рецидива заболевания являются актуальной проблемой современной онкоурологии.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных немышечно-инвазивным РМП промежуточного риска развития рецидива опухоли при использовании комбинации методов адъювантного лечения (ФДТ+ВПХТ или НИЛИ+ВПХТ) и стандартной ТУР мочевого пузыря.

Задачи исследования

1. Разработать методы комбинированного адъювантного лечения на основании оценки характера местных токсических реакций и определить возможность применения в клинике на модели животных при проведении ВПХТ, ФДТ+ВПХТ и НИЛИ+В ПХТ;

2. Изучить распределение химиопрепарата и его концентрацию в опухолевой ткани и нормальной слизистой оболочке мочевого пузыря при различных вариантах лечения: ВПХТ, ФДТ+ВПХТ и НИЛИ+ВПХТ;

3. Разработать методы комбинированного адъювантного лечения больных НМИ РМП с использованием ФДТ+ВПХТ и НИЛИ+ВПХТ;

4. Оценить эффективность разработанных методов комбинированного адъювантного лечения при использовании ФДТ+ВПХТ и НИЛИ+ВПХТ у больных НМИ РМП промежуточного риска;

5. Оценить характер и частоту осложнений, общих и местных токсических реакций у больных НМИ РМП после проведенного комбинированного адъювантного лечения.

Научная новизна

Впервые в Российской Федерации разработана и внедрена в клиническую практику методика ВПХТ с применением НИЛИ и ФДТ. Применение данных методов у больных НМИ РМП способствует более адекватному перераспределению химиопрепарата, при котором накопление больших количеств цитостатика происходит в опухолевой ткани.

На основе анализа экспериментальной работы, проведенной на модели животных, продемонстрирована эффективность и безопасность новых методов ВПХТ с использованием НИЛИ и ФДТ.

Проведено сравнение эффективности ВПХТ в стандартном режиме, а также в комбинации с ФДТ и НИЛИ на сопоставимых группах пациентов.

Практическая значимость

Проведение НИЛИ в комбинации с ВПХТ приводит к перераспределению накопления цитостатика в нормальных и опухолевых тканях слизистой мочевого пузыря, что сопровождается увеличением содержания химиопрепарата в опухоли, потенцируя более выраженное противоопухолевое действие препарата без увеличения риска развития осложнений проводимого лечения.

Внедрение в клиническую практику методики ВПХТ с использованием НИЛИ и ФДТ позволит повысить эффективность внутрипузырной цитотоксической терапии и увеличить продолжительность безрецидивного периода у больных НМИ РМП после выполненной стандартной ТУР.

Выводы:

1. Разработанные методы комбинированного адъювантного лечения больных поверхностным РМП промежуточного риска: НИЛИ+ВПХТ и ФДТ+ВПХТ, — показали повышение эффективности, хорошую переносимость, безопасность для больного, возможность проведения в амбулаторных условиях.

2. За медиану периода наблюдения 18 мес в группе НИЛИ+ВПХТ рецидивов не отмечено ни у одного больного. Безрецидивная выживаемость в группе ФДТ+ВПХТ за медиану периода наблюдения 16 мес составила 100%. В контрольной группе безрецидивная выживаемость пациентов с использованием ТУР мочевого пузыря и адъювантной ВПХТ за медиану периода наблюдения 31 мес составилав среднем 23,4+15,12 мес (3-48 мес), медиана-24,5 мес.

3. При стандартной ВПХТ наблюдается значительно большее накопление Митомицина С в нормальной слизистой оболочке мочевого пузыря (197 мкг/г) в сравнении с опухолевой тканью (101 мкг/г). Применение методик ФДТ+ВПХТ и НИЛИ+ВПХТ приводит к перераспределению Митомицина с преимущественным его накоплением в опухолевой ткани (42 мкг/г и 128 мкг/г соответственно) по сравнению с нормальной слизистой оболочкой (33,5 мкг/г и 67 мкг/г соответственно) (р=0,0002).

4. Результаты оценки побочных реакций различных видов терапии на модели животных показали, что комбинация ФДТ+ВПХТ обладает большей токсичностью и выраженностью морфологических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря по сравнению со стандартной ВПХТ и комбинации НИЛИ+ВПХТ.

5. Частота и степень выраженности побочных явлений у больных контрольной и двух исследуемых групп достоверно не отличались (р=0,46). Отмечена большая длительность выраженных явлений цистита в группе ФДТ и ВПХТ.

Практические рекомендации:

1. Для проведения сеанса низкоинтенсивного лазерного облучения оптимальными режимами являются: мощность лазера - 100мВт, плотность энергии - 1,6 Дж/см , время - 29 мин, общая энергия - 176 Дж.

2. Для проведения сеанса ФДТ оптимальными режимами являются: л мощность лазера — 1500мВт, плотность энергии - 25 Дж/см , плотность мощности - 14мВт/см2, время - 29,2 мин, общая энергия — 2628 Дж.

3. Внутрипузырные инсталляции химиопрепарата должны выполняться немедленно по окончанию сеанса ФДТ или НИЛИ. Экспозиция химиопрепарата должна составлять 1 час.