Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комбинированная желудочная ваготомия в лечении больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

□03058234

ЗАЙЦЕВ Дмитрий Викторович

КОМБИНИРОВАННАЯ ЖЕЛУДОЧНАЯ ВАГОТОМИЯ В

ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Специальность 14 00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь, 2007 г

003058234

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

кандидат медицинских наук, доцент Халимов Эдуард Вагизович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Репин Василий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Никитин Николай Александрович

Ведущая организация: Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии

на заседании диссертационного совета Д 208 067.03 при ГОУ ВПО «ПГМА им. ак Е.А. Вагнера» Росздрава (614600, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им ак. ЕА Вагнера» Росздрава (614600, г Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор- Л. П Котельникова

Защита состоится «_»

2007 г в

часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки по-прежнему остается одним из самых распространенных гастроэнтерологических заболеваний (Харнас С. С. с соавт., 2000, Жерлов Г. К. с соавт., 2001; Панцырев Ю. М. с соавт , 2003; Ценева Г Я. с соавт., 2003; Ибальдин А. С., Сарыева А. У. 2005, Nishida Т et al 2002) В последние годы отмечается резкое снижение числа плановых операций по поводу гастродуоденальных язв, соответственно возросло число оперативных вмешательств, выполняемых по экстренным показаниям в связи с перфорацией язвы и язвенным кровотечением (Гринберг А А 2000; Майстренко H А. с соавт 2003; Панцырев Ю. M с соавт., 2003, Alan G. Johnson, M Chir 2000, Schoenberg M H. 2001).

Выполнение органосохраняющих операций с ваготомией при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки патогенетически обосновано и клинически делесообразно (Кузин М. И 2001; Халимов Э. В., Капустин Б Б. 2004; Репин В. Н. с соавт, 2006, Dousset В., Suc В., Boudet M. J et al 1995) Стволовая ваготомия является наиболее простым, и быстровыполнимым вариантом органосохраняющих операций, но менее функциональновыгодным (Халимов Э. В , Капустин Б. Б. 2004; Hätz R., Schildberg F. W. 2000). Селективная проксимальная ваготомия (СПВ), по мнению некоторых авторов является сложным в техническом отношении вмешательством, требующим высокопрофессиональной операционной техники и значительных затрат времени, что не всегда возможно в условиях ургентной хирургии (Курыгин А А., Румянцев В. В 1992; Халимов Э. В., Капустин Б Б 2003, Alan G. Johnson, M.Chir 2000) Для технического упрощения и сокращения продолжительности операции ряд хирургов предлагает выполнять переднюю селективную проксимальную ваготомию в сочетании с задней стволовой ваготомией, которая описывается как комбинированная желудочная ваготомия (КЖВ) (Тимербулатов В M с соавт. 1999, Мартов Ю Б. с соавт., 2001; Oostvogel J. M, Van Vroonhoven J M V. 1988) Однако исследования, посвященные сравнительной оценке

морфофункционального состояния оперированного желудка и двенадцатиперстной кишки после КЖВ немногочисленны и противоречивы В связи с этим отсутствуют четко определенные показания и противопоказания к выполнению данного оперативного вмешательства, нет четко обоснованных показаний для выполнения антирефлюксных операций на кардии и дренирующих желудок операций при выполнении КЖВ.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем применения комбинированной желудочной ваготомии с использованием способов прогнозирования эффективности ваготомии

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Провести интраоперационное исследование локального кровотока и моторики в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Уточнить показания для выполнения КЖВ в условиях ургентной хирургии.

2 Уточнить показания для выполнения фундопликации при выполнении КЖВ больным с осложненной дуоденальной язвой

3. Уточнить показания для выполнения пилоропластики при СПВ и КЖВ у пациентов с осложненной дуоденальной язвой

4. Оценить характер локального кровотока, моторики и кислотопродукции, определить протективные свойства желудочной слизи, и характер хеликобактерной инфекции в раннем и отдаленном послеоперационном периоде после КЖВ и СПВ

5. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при выполнении КЖВ и СПВ.

Научная новизна. Проведено морфо-функциональное исследование изменений различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем и позднем послеоперационном

периоде у больных, перенесших ваготомию при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Предложен и запатентован способ интраоперационного прогнозирования эффективности выполнения ваготомии на основании исследования локальной моторики в пилороантральном отделе желудка после электростимуляции вагуса при выполнении органосохраняющих операций (патент РФ № 2261043) Предложен способ диагностики недостаточности физиологической кардии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, который позволил интраоперационно обосновать показания к выполнению корригирующих антирефлюксных операций на кардии у больных с осложненной дуоденальной язвой - положительное решение на выдачу патента РФ №2005114123/14(016213) Определена корреляционная зависимость между локальным кровотоком в стенке желудка и продукцией сиаловых кислот - одного из компонентов слизистого барьера желудка после органосохраняющих операций у больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Изучено влияние продукции сиаловых кислот на степень хеликобактерной колонизации. На основании полученных клинических и морфо-функциональных данных определены показания и противопоказания к выполнению комбинированной желудочной ваготомии у больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Практическая значимость. Выполнение комбинированной желудочной ваготомии при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволило свести к минимуму частоту ранних ишемических послеоперационных осложнений, улучшить течение раннего послеоперационного периода. Предложенный и запатентованный способ определения эффективности ваготомии позволил интраоперационно и атравматично определить показания и противопоказания к выполнению органосохраняющих операций у больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также предупредить развитие тяжелых проявлений постваготомического синдрома и возникновение рецидива язвенной болезни Предложенный способ

диагностики недостаточности физиологической кардии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволил определить показания к выполнению антирефлюксных операций на кардии ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Использование во время операции трансиллюминационного гемомотородинамического мониторинга с одновременной электростимуляцией блуждающего нерва позволяет определить показания для фундопликации и пилоропластики, что позволяет прогнозировать эффективность ваготомии для предупреждения послеоперационных осложнений

2 Частота и характер ранних постваготомических нарушений зависит от характера локального желудочного кровотока Частота ранних функциональных нарушений после КЖВ ниже, чем после СПВ

3 Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с осложненным течением язвенной болезни ДПК после КЖВ сопоставимы с результатами хирургического лечения методом СПВ

Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-практической конференции посвященной 65-летию кафедры госпитальной хирургии ИГМА — г Ижевск 2002 г, XIX Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» - г. Сочи 2004 г, на Учредительном съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов - г Сочи 2004 г., V съезде Научного Общества Гастроэнтерологов России - г Москва 2005 г, на заседаниях республиканского общества хирургов 2004 - 2006 гг. на проблемной комиссии по хирургии (ИГМА, 2004), на совместном межкафедральном заседании ИГМА, (29 12.2006), на совместном межкафедральном заседании ПГМА, (10 02 2007)

Личное участие автора в получении научных результатов. Все общеклинические исследования по теме диссертации, анализ, подсчет, статистическая обработка материала, проанализированы самим автором Более половины оперативных вмешательств выполнены самим соискателем, при остальных автор

был ассистентом Лично курировал всех пациентов в послеоперационном периоде

Реализация результатов работы. Предложенный вариант комбинированной желудочной ваготомии применяется в клинике общей хирургии на базе МСЧ «Ижмаш» г Ижевска, в клинике госпитальной хирургии на базе 2-й городской клинической больницы г Ижевска. По результатам исследования издано информационное письмо для хирургов Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре общей и госпитальной хирургии ИГМА, на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии

Публикации по теме диссертации. Опубликовано 17 научных работ, из них в центральной печати - 8 По результатам исследований получен патент на изобретения РФ №2261043 «Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии», положительное решение на выдачу патента РФ №2005114123/14(016213) «Способ диагностики недостаточности физиологической кардии», издано информационное письмо для хирургов «Комбинированная желудочная ваготомия при осложненной дуоденальной язве".

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы по технике комбинированной желудочной ваготомии, главы собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Общий объем работы составил 124 страницы машинописного текста Работа иллюстрирована 22 рисунками, 33 таблицами Указатель литературы содержит 270 источник, из них 101 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В работе комплексное обследование было проведено 66 больным с осложненным течением язвенной болезни ДПК, которым по экстренным и срочным

показаниям выполнены органосохраняющие операции с ваготомией. В группе наблюдения было 37 (56%) пациентов, которым была выполнена КЖВ в модификации Hill, Barker (1978) с учетом разработанных нами технических и диагностических особенностей, в группе сравнения — 29 (44%) пациентов, которым выполнена СПВ по методике А. Ф Черноусова (1996). Расчет необходимого числа наблюдений производился исходя из доли оперированных больных с осложненным течением язвенной болезни по отношению к общему числу больных язвенной болезнью, госпитализированных в стационары Удмуртской Республики в 2003 году (на момент планирования диссертации)

В обеих группах возраст пациентов варьировал от 16 до 72 лет, средний возраст пациентов в группе наблюдения составил -32,78±1,88 года, в группе сравнения - 32,9±2,31 года Соотношение женщин и мужчин в обеих группах составило 1.9. Средняя длительность язвенного анамнеза в группе наблюдения составила 6,2±1,2, года в группе сравнения -5,7±1,6 лет При сборе анамнеза 24 (36%) пациента обеих групп отрицает наличие дуоденальной язвы в прошлом Однако при детальном расспросе большинство из них отмечает наличие «голодных» болей в эпигастрии, периодически, либо постоянно возникающую изжогу, отрыжку кислым, при этом, ни один из этих пациентов не был обследован ранее

Больные с перфоративной дуоденальной язвой составляли основную массу пациентов - 28 (75%) пациентов группы наблюдения и 22 (76%) пациентов группы сравнения. Язвенное кровотечение явилось поводом к операции у 8 (22%) пациентов группы наблюдения и у 7 (24%) пациентов группы сравнения Декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз послужил поводом для операции 1 (3%) пациента группы наблюдения.

Представленные группы пациентов были сопоставимы по полу и возрасту, по длительности язвенного анамнеза, по виду и степени тяжести осложнений

Исследование пациентов проводилось в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 «Основ законодательства РФ об охране

здоровья граждан» от 22.07.93 г. № 5487-1 на основе «Информированного согласия пациента на выполнение инвазивного исследования, вмешательства, операции». Комплексное обследование больных заключалось в выполнении общеклинических и общелабораторных методов исследования.

Трансиллюминационный гемомотородинамический

мониторинг по 3. М. Сигалу проводили больным во время операции, и в различные сроки после операции. Для анализа показателей гемодинамики и моторики на пульсомоторограммах определяют амплитуду пульсовых осцилляций (АПО), амплитуду моторной волны (АМВ) в мм и период моторной волны (ПМВ) в секундах (рис. 1).

пульсомоторо грамме.

Патоморфологичсскому исследованию был подвергнут весь операционный материал. Фиброэзофагогастродуоденоскопическое исследование (ФЭГДС) желудка и ДПК проводилось фиброгастроскопом фирмы "Olympus" (Япония). Одновременно с эндоскопическим исследованием проводилась прицельная биопсия различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим патогистологическим исследованием, при котором учитывалось состояние клеток слизистой оболочки желудка и ДПК, степень колонизации Нр. Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполняли больным в послеоперационном периоде по стандартной методике с использованием рентгеноконтрастной взвеси сульфата бария. Исследование кислото продуцирующей функции желудка проводилось методом Кея в раннем и позднем послеоперационном периоде. Оценка барьерных свойств слизи проводилась путем определения концентрации сиаловых кислот в желудочной слизи с

Рис. 1. Определение показателей гемомотородинамшеи по

использованием набора химических реактивов «СИАЛОТЕСТ-80» Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программного обеспечения Microsoft Windows ХР, STATISTICA 6, SPSS 12.0 for Windows, ConceptDraw MEDICAL

Методика комбинированной желудочной ваготомии с учетом собственных исследований. Выполняется верхняя серединная лапаротомия Производят полную циркулярную деваскуляризацию и денервацию пищевода на расстоянии 5 см проксимальнее желудочно-пищеводного перехода Выделяют и берут на держалки передний и задний стволы блуждающего нерва Далее производят определение показателей гемомотородинамики пищевода, отделов желудка и ДПК методом трансиллюминационного гемомотородинамического мониторинга по 3 M Сигалу с одновременной электростимуляцией стволов вагуса Применение гемомотородинамического мониторинга с одновременной электростимуляцией стволов вагуса позволяет интраоперационно, атравматично и за короткий промежуток времени определить и прогнозировать характер моторно-эвакуаторной функции пищевода, желудка и ДПК в послеоперационном периоде и, выявить показания к корригирующим операциям на кардии и пилородуоденальной зоне

Необходимым условием для выполнения КЖВ является увеличение АМВ в пилороантральном отделе желудка при электростимуляции переднего вагуса Отсутствие увеличения показателя АМВ пилороантрального отдела желудка при электростимуляции переднего ствола вагуса, и его увеличение при электростимуляции заднего ствола вагуса будет свидетельствовать о преимущественном обеспечении моторики пилороантрального отдела желудка задней ветвью блуждающего нерва В данной ситуации выполнение КЖВ не будет оправдано

Показания к выполнению фундопликации по Ниссену-Черноусову при КЖВ определяли по разработанной нами методике Производили регистрацию показателей гемодинамики и моторики пищевода и кардиального отдела желудка до, и после

электростимуляции вагуса При наличии разницы показателей амплитуды моторной волны в теле желудка и абдоминальном отделе пищевода 10 мм и более и разницы показателей периода моторной волны в абдоминальном отделе пищевода и теле желудка 5 сек и более судили о недостаточности физиологической кардии и наличии показаний к фундопликации по Ниссену-Черноусову (таблица 1)

Таблица 1

Показатели моторики пищевода и желудка при диагностике несостоятельности физиологической кардии

Группа наблюдения (п=37) Показатели моторики после электростимуляции вагуса Разница показателей

Абдоминальный отдел пищевода Субкардиальный отдел желудка АМВ ПМВ

АМВ пмв АМВ ПМВ

Фундопл показана (ч=13) 13,9±0,02 12,3±0,02 25,7±0,01 5,4±0,02 11,8±0,01 6,9±0,01

Фундопл не показана (п=24) ч 10,2±0,03 14,1±0,02 16,2±0,02 11,6±0,02 6,0±0,01 2,5±0,01

Предложенным нами способом (положительное решение на выдачу патента РФ №2005114123/14(016213)) выявлены показания для выполнения фундопликации у 13 (35%) пациентов группы наблюдения, им выполнена пилоропластика по Ниссену-Черноусову Остальным 24 (65%) пациентам, при отсутствии картины недостаточности физиологической кардии, выполнена неполная фундопликация - передняя фундокрурорафия

Предложенный нами и запатентованный (патент РФ № 2261043) способ интраоперационного определения эффективности ваготомии реализуется следующим образом Производили регистрацию показателей гемодинамики и моторики пилороантрального отдела желудка При значении амплитуды моторной волны менее 10 мм производили электростимуляцию

стволов вагуса. После чего приступали к повторной гемомоторографии. При отсутствии увеличения показателя амплитуды моторной волны судили о необходимости выполнения пилоропластики (рис. 2).

Амплитуда осцилляции (мм)

40 30 20 10

10

15 Период (сек)

Амплитуда

осцилляции

(мм)

40 30 20 10

Период (сек)

Рис. 14. Интраоперационный пульсомотородинамический мониторинг пилороантрального отдела желудка при КЖВ и наличии показаний к выполнению пилоропластики. А - до электростимуляции (АПО - 3 мм; АМВ - 4 мм; ПМВ - 4,5 сек); Б -после электросимуляции (АПО - 2,5 мм; АМВ - 7 мм; ПМВ - 3,5 сек)

По указанной методике у 11 (30%) пациентов группы наблюдения выявлены показания для выполнения пилоропластики, всем им выполнена дренирующая желудок операция, не смотря на то, что морфологические признаки пилоробульбарного стеноза выявлены лишь у 7 (19%) пациентов. В группе сравнения у 4 (14%) из 29 пациентов во время операции морфологически выявлен

пилоробульбарный стеноз, однако пилоропластика потребовалась 9 (31 %) пациентам

После диагностического этапа приступают непосредственно к выполнению КЖВ Оставляя интактными не менее трех веточек «гусиной лапки», производят поэтапную мобилизацию переднего листка малого сальника с пересечением всех секреторных ветвей вагуса с сопровождающими их сосудами, которую завершают на уровне мобилизованного пищевода Задний ствол вагуса иссекают на протяжении 1-1,5 см, обе культи нерва лигируют Убедившись в отсутствии добавочных стволов заднего блуждающего нерва, или пересекая их при обнаружении, проводят дополнительную диссекцию пищевода по всем его стенкам, с пересечением мелких секреторных веточек вагуса и «криминальной» ветви Grassy Оперативное вмешательство дополняют фундопликацией по Ниссену-Черноусову, если показания к таковой были выявлены гемомотородинамическим методом.

Среднее время, потраченное нами на выполнение КЖВ, составило (М±ш) - 102±2,42 мин, тогда как на выполнение СПВ (М±ш) - 162±2,96 мин, что в 1,6 раз продолжительнее (р<0,01) По времени КЖВ выполняется значительно быстрее СПВ, что имеет огромное значение при выполнении экстренных операций в условиях ургентной хирургии

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Клиническая и морфо-функциональная характеристика раннего послеоперационного периода. На 3 сутки после операции в группе наблюдения интенсивность локального желудочного кровотока и моторики у пациентов группы наблюдения были интенсивнее, чем в группе сравнения (р<0,01). Коэффициент корреляции (г) между АПО и АМВ составил - 0,91 - 0,97 в зависимости от отдела регистрации показателей. Это позволило удалить назогастральный зонд и перевести пациентов группы наблюдения на энтеральное питание на 2±0,01 сутки В группе сравнения больные переведены на энтеральное питание на 3±0,01 сутки. Уровень сиаловых кислот в желудочном соке у пациентов группы наблюдения на 2 - 3 сутки после операции был выше -

0,39±0,01 ммоль/л (р<0,01), чем у пациентов группы сравнения 0,20±0,01 ммоль/л

На 10 - 12 сутки после операции рентгеноскопическим методом нормальная эвакуация бариевой взвеси из желудка зафиксирована у 20,6% пациентов группы наблюдения и у 12,5% пациентов группы сравнения Умеренно замедленная эвакуация выявлена у 70,6% пациентов группы наблюдения и у 70,8% пациентов группы сравнения Выраженные функциональные нарушения эвакуации из желудка в раннем послеоперационном периоде выявлены у 8,8% пациентов группы наблюдения и у 16,7%) группы сравнения (р<0,01) Эвакуация бариевой взвеси у больных в обеих группах не превышала 12 часов На 12 - 14 сутки после операции при ФЭГДС рефлюкс-эзофагит обнаружен у 14% пациентов группы наблюдения и у 11% пациентов группы сравнения Степень активности и распространенность гастрита в группах была не одинакова. У 73% больных группы наблюдения воспалительные изменения локализовались преимущественно в пилороантральном отделе желудка Из них у 78% пациентов эндоскопическая картина соответствовала поверхностному гастриту, у 22% пациентов эрозивному гастриту Пангастрит выявлен у 27% пациентов группы наблюдения и носил поверхностный характер В группе сравнения воспалительные изменения слизистой оболочки желудка распространялись не только на пилороантральный отдел, но и охватывали большую часть тела желудка — 57% пациентов Поверхностный гастрит выявлен у 63% пациентов, эрозивный гастрит у 37% пациентов Пангастрит в группе сравнения .обнаружен у 43% пациентов Воспаление носило поверхностный , характер 67% пациентов, эрозивный у 25% пациентов (р<0,05) У одного (8%) пациента на фоне пангастрита обнаружена острая язва задней стенки тела желудка, ближе к малой кривизне Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) выявлен у 33% пациентов группы наблюдения и 41% -пациентов группы сравнения (р<0,05) Через 12-14 суток после КЖВ локальный кровоток во всех отделах желудка, кроме большой кривизны, и луковицы ДПК был выше (р<0,05), о чем свидетельствуют более высокие значения

АПО у больных группы наблюдения При микроскопическом исследовании биоптатов на 12 - 14 сутки после КЖВ у всех пациентов обнаружена мононуклеарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка с наличием нейтрофильных лейкоцитов, при этом нарушения дифференцировки клеток желудочного эпителия не обнаружено После перенесенной СПВ в слизистой оболочке желудка микроскопически обнаружена атрофия слизистой оболочки, кишечная метаплазия эпителия желудочных ямок, выраженная воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки У 14% пациентов на 12 - 14 сутки после СПВ в биоптатах малой кривизны, области дна желудка обнаружен апоптоз клеток желудочного эпителия, что свидетельствует о грубых, необратимых дегенеративных изменениях эпителиоцитов В группе наблюдения при микроскопии биоптатов апоптоз эпителиоцитов не выявлен. При бактериоскопическом исследовании в раннем послеоперационном периоде хеликобактерная инфекция обнаружена у 83% пациентов группы наблюдения и у 88% группы сравнения В группе наблюдения, пациентов с отсутствием хеликобактерной инфекции и слабой степенью инфицированности было в 1,5 раза больше, чем в группе сравнения, где преобладали пациенты с высокой и средней степенью хеликобактериоза (р<0 05) Концентрация сиаловых кислот в желудочной слизи на 12 — 14 сутки после операции в группе наблюдения была в 1,6 раза выше (р<0.05) и имела прямую положительную корреляционную зависимость от уровня локального кровотока (г=0,88 - 0,96 в зависимости от отдела желудка) Степень тяжести хеликобактерной инфекции имела отрицательную, среднюю по силе зависимость от концентрации сиаловых кислот в желудочной слизи Коэффициент корреляции (г) между концентрацией сиаловых кислот и тяжестью хеликобактериоза после КЖВ и СПВ составил -0,77 и -0,54 соответственно Уровень базальной и стимулированной кислотности достоверно не отличался от вида ваготомии (р>0 05) и составил в группе наблюдения 0,7±0,09 и 2,7±0,12 мэкв/ч, в группе сравнения 0,8±0,08 и 3,1±0,10 мэкв/ч соответственно В группе сравнения релапаротомия

выполнена по поводу ишемических нарушений в зоне пилороплаетики, повлекших за собой несостоятельность швов пилоропластики

Клиническая и морфо-функциоиальная характеристика позднего послеоперационного периода. Через год после операции обследовано 32 (87%) пациента группы наблюдения и 25 (86%) пациентов группы сравнения

Рентгеноконтрастным методом нарушение эвакуации из желудка в позднем послеоперационном периоде выявлено у 13% пациентов группы наблюдения и у 12% группы сравнения Эвакуация бариевой взвеси из желудка у больных в обеих группах не превышала 8 часов. Достоверной разницы (р>0,05) по срокам эвакуации бариевой взвеси из желудка не получено При ФЭГДС через год после операции рефлюкс-эзофагит выявлен у 9% пациентов группы наблюдения и у 8% пациентов группы сравнения Хронический гастрит при ФЭГДС выявлен у пациентов обеих групп. У 53% пациентов группы наблюдения выявлен поверхностный гастрит пилороантрального отдела желудка Эрозивный характер воспаления у пациентов группы наблюдения не обнаружен. Атрофический гастрит выявлен у 47% пациентов группы наблюдения. В группе сравнения антрум-гастрит обнаружен у 40% пациентов, воспаление носило поверхностный характер. Атрофический гастрит в группе сравнения эндоскопически обнаружен у 60% пациентов ДГР через год после операции эндоскопически выявлен с одинаковой частотой у пациентов обеих групп - 28% пациентов Степень тяжести ДГР достоверно не отличалась (р>0,05) Через год после операции показатели гемодинамики и моторики в отделах желудка и ДПК у пациентов обеих групп приближаются к таковым у здоровых людей и достоверно не отличаются (р>0,05) Микроскопически в слизистой оболочке желудка у пациентов после КЖВ и СПВ изменения клеток носили характер атрофических с минимальными проявлениями. Кислотность желудочного сока у пациентов обеих групп через год после операции была на безопасном для язвообразования уровне и достоверно не отличалась (р>0,05). Хеликобактерная инфекция в

позднем послеоперационном периоде обнаружена у 84,4% пациентов группы наблюдения и у 84% группы сравнения (р>0,05) Концентрация сиаловых кислот после КЖВ и СПВ составила 1,12±0,04 и 1,11±0,03 моль/л соответственно. Количество и характер поздних постваготомических функциональных нарушений у этих пациентов сопоставимы (таблица 2)

Таблица 2

Клиническая характеристика постваготомических

Группа Группа

Функциональные нарушения наблюдения сравнения

(п=32) (п=25)

Рецидив язвы — —

Рефлюкс-эзофагит, 3 (9%) 2 (8%)

в том числе

степени А 3 (9%) 2 (8%)

степени В — —

степени С — —

степени D — —

Дуоденогастральный 9 (28%) 7 (28%)

рефлюкс,

в том числе.

I степени 6 (19%) 4(16%)

II степени 3 (9%) 3 (12%)

III степени — —

Гастрит, 32 (100%) 25 (100%)

в том числе

атрофический 15(47%) 15 (60%)

поверхностный 17 (53%) 10 (40%)

эрозивныи — —

Постваготомическая диарея — —

Демпинг синдром — —

Использование способа интраоперационного

прогнозирования ваготомии обеспечило в отдаленном

послеоперационном периоде относительно низкую частоту ДГР, с преобладанием I степени тяжести у пациентов, перенесших КЖВ и СПВ В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов обеих групп отсутствуют признаки постваготомической диареи и демпинг синдрома. Использование во время операции предложенного способа диагностики несостоятельности физиологической кардии при выполнении КЖВ обеспечило сопоставимый уровень выявления рефлюкс-эзофагита в группе наблюдения и группе сравнения, не смотря на то, что 65% пациентам группы наблюдения выполнена лишь передняя фундокрурорафия.

ВЫВОДЫ

1 Для выбора оптимального способа ваготомии необходимо определить гемомотородинамику отделов пищевода, желудка и ДНК методом трансиллюминационного

гемомотородинамического мониторинга по 3 М Сигалу до электростимуляции обоих стволов вагуса и во время нее Увеличение моторики пилороантрального отдела желудка при электростимуляции переднего ствола блуждающего нерва является показанием для выполнения КЖВ Отсутствие увеличение моторики пилороантрального отдела желудка при электростимуляции переднего ствола блуждающего нерва является показанием для выполнения СПВ

2. При осложненном течении язвенной ' болезни двенадцатиперстной кишки фундопликация по Ниссену-Черноусову выполняется при наличии разницы показателей амплитуды моторной волны и периода моторной волны в пищеводе и теле желудка, определенной методом трансиллюминационного пульсомотородинамического мониторинга Использование предложенного способа позволило обоснованно отказаться от фундопликации по Ниссену-Черноусову у 65% пациентов при выполнении КЖВ

3. Пилоропластика при выполнении КЖВ и СПВ у пациентов с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выполняется при отсутствии увеличения показателя

амплитуды моторной волны в пилороантральном отделе желудка, определенной методом трансиллюминационного пульсомотородинамического мониторинга, во время электростимуляции вагуса Использование предложенного способа позволило выявить наличие показаний к пилоропластике при отсутствии морфологической картины рубцово-язвенного стеноза у 12% пациентов группы наблюдения и у 17% группы сравнения 4. В раннем послеоперационном периоде функциональное состояние желудка после КЖВ имеет преимущества в сравнении с таковым после СПВ за счет более высоких показателей кровотока, моторики, протективных свойств желудочной слизи (р<0,05) Выполнение КЖВ и СПВ обеспечивает гипоацидное состояние желудка, при отсутствии различий показателей кислотопродукции (р>0,05). Преимущества функционального состояния желудка после КЖВ на фоне гипохлоргидрии способствуют элиминации НР, что проявляется снижением частоты и степени обсемененности НР пилороантрального отдела желудка после КЖВ в сравнении с таковыми после СПВ Через 1 год после операции характер кровотока и моторики гастродуоденальной зоны, протективные свойства желудочной слизи и обсемененность НР у пациентов после КЖВ и СПВ не имеют различий, а сохраняющаяся гипохлоргидрия обеспечивает состояние безопасное для рецидива язвы 5 В условиях ургентной хирургии при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки непосредственные результаты после КЖВ превосходят таковые после СПВ за счет более низкой частоты функциональных нарушений эвакуации из желудка и ДГР, частота которых после КЖВ соответственно составила 8,8 % и 35 %, после СПВ - соответственно - 16,7 % и 43 %, а также воспалительных изменений слизистой желудка эрозивного характера, частота которых после КЖВ и СПВ соответственно составила 16 % и 36 % (р<0,05). Отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки при перфорации язвы или язвенном кровотечении после КЖВ и СПВ не имеют отличий

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора оптимального способа ваготомии необходимо определить гемодинамику и моторику отделов пищевода, желудка и ДПК методом трансиллюминационного гемомотородинамического мониторинга до электростимуляции обоих стволов вагуса и во время нее Электростимуляция вагуса проводится аппаратом типа «Мирабель» в течение 10 сек прямоугольными импульсами силой тока 90-100 мА с частотой 1±0,2 кГц

2 Больным с осложненной дуоденальной язвой в условиях ургентной хирургии с целью улучшения результатов хирургического лечения показана комбинированная желудочная ваготомия с учетом изменений характера желудочного кровотока и моторики при интраоперационной электростимуляции блуждающего нерва

3. Мобилизацию пищевода, включающую его полную циркулярную деваскуляризацию и денервацию, необходимо производить на расстоянии 5 см проксимальнее желудочно-пищеводного перехода При мобилизации пищевода на протяжении более 5 см, могут возникнуть ишемические и моторные нарушения, влекущие за собой послеоперационные осложнения

4. При наличии разницы показателей амплитуды моторной волны в теле желудка и абдоминальном отделе пищевода 10 мм и более и разницы показателей периода моторной волны в абдоминальном отделе пищевода и теле желудка 5 сек и более при электростимуляции вагуса, судят о недостаточности физиологической кардии, что является показанием к выполнению фундопликации по Ниссену-Черноусову.

5 При отсутствии увеличения показателя амплитуды моторной волны в пилороантральном отделе желудка более чем на 10 мм во время электростимуляции передней ветви вагуса судят о целесообразности и необходимости выполнения дренирующей желудок операции при выполнении КЖВ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Зайцев, Д.В. Ваготомия при дуоденальной язве: обзор / Зайцев Д В , Халимов Э В // Конференция «К 90-летию В С Чудновой» сб материалов - Ижевск Ассоциация «Научная книга», 2005 - 202 с -С 118 - 128

2. Зайцев, Д.В. Протективные свойства желудочной слизи при хирургическом лечении перфоративных дуоденальных язв / Д.В Зайцев, Э.В Халимов // Вестник хирургической гастроэнтерологии - М Видар, 2006,- № 1.- С. 37.

3. К вопросу о результатах хирургического лечения перфоративной пилородуоденальной язвы / Халимов Э В , Зайцев Д.В., Морякова В.Т , Бекбурова М X., Карташов К И, Шемякина Т В., Хойна С Г., Чикуров И И , Халимов А Э // Актуальные вопросы хирургии сб науч—практ статей; под ред проф Пушкарева В П - Вып 2. - Ижевск, 2005 -С. 56 -58.

4. Клиническое наблюдение декомпенсированного пилоробульбарного стеноза / Широбоков С Н , Халимов Э В , Зайцев Д В , Карташов К И., Швецов О В // Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине сб. науч -практ. статей, под ред проф В А Ситникова, С Н Стяжкиной - Вып. 3 - Ижевск, 2006 - С 102-104

5 Состояние слизистого барьера желудка после органосберегающих операций по поводу осложненной дуоденальной язвы / Халимов Э В , Зайцев Д В., Пушкарев В П, Шишкова Н Л, Губина Г.В. / III межрегиональная межвузовская науч конф студентов и молодых ученых "Актуальные медико-биологические проблемы": материалы, 24 - 27 апреля 2006 г -Ч I.- Ижевск, 2006. - С. 253 - 256

6. Способ интраоперационного прогнозирования

эффективности ваготомии / Халимов Э.В, Сигал 3 М , Капустин Б. Б,Зайцев Д В, Слепенков А В // ИЗОБРЕТЕНИЯ ПОЛЕЗНЫЕ МОДЕЛИ: Официальный

бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам - М.: ФИПС, 2005.- № 27,- С 273.

7 Функциональное обоснование применения комбинированной желудочной ваготомии у больных с осложненной дуоденальной язвой / Халимов Э В., Капустин Б Б , Зайцев ДВ., Морякова ВТ. // «Хирургия 2005», Всероссийский науч форум, Москва, 31 октября - 3 ноября 2005: материалы науч. форума-М, 2005. С 180- 182.

8 Халимов, Э.В. Интраоперационное определение эффективности ваготомии / Э В Халимов, Д.В. Зайцев // V съезд научного общества гастроэнтерологов России: тезисы, 3-6 февраля 2005г. - М ,2005 - С. 590 - 591.

9. Халимов, Э.В. Ваготомия и геликобактерная инфекция в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Халимов Э.В, Стрелков Н.С., Зайцев Д В. // Труды Ижевской государственной медицинской академии.- Т. ХЫП.-Ижевск: Экспертиза, 2005.- С. 91-93.

10. Халимов, Э.В. К вопросу о гемомотородинамических нарушениях при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Э.В Халимов, Б Б. Капустин, Д В. Зайцев / VI Республиканская науч.-практ. конференция "Современные тенденции развития гастроэнтерологии"(16 — 17 сентября 2004 г.) сб науч трудов,- ИГМА - Ижевск. -2004 - С 78 - 79.

11. Халимов, Э.В К вопросу о хирургическом лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / Халимов Э В., Стрелков Н С., Зайцев Д.В // Международный хирургический конгресс- сб науч.тр -, РнД , 2005.- С. 211-212

12. Халимов, Э.В. Комбинированная желудочная ваготомия при осложненной дуоденальной язве / Халимов Э. В , Стрелков Н.С, Зайцев Д.В. - Ижевск: «Экспертиза», 2006. -12 с.-Тираж 300 экз

13 Халимов, Э.В. Региональный кровоток и геликобактерная инфекция в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Халимов Э В, Стрелков Н.С, Зайцев Д.В. //

Регионарное кровообращение и микроциркуляция - г Санкт-Петербург, 2005.- №1 (13) - С. 141 - 142 14 Халимов, Э.В. Функциональное состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки после селективной проксимальной ваготомии с фундопликацией по Ниссену-Черноусову / Э В. Халимов, Б Б Капустин, Д.В Зайцев // Учредительный съезд Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Физиология и патология заболеваний пищевода» мат. научн. программы (3-5 ноября 2004, Сочи) -Сочи, 2004-С. 199-200

Авторские свидетельства, патенты.

1. Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии пат. 2261043 Рос Федерация на изобретение / Халимов Э.В , Сигал 3. М, Капустин Б Б, Зайцев Д В., Слепенков А В ; зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ г Москва- №2004109740 опубл 27 09.2005 2 Способ диагностики недостаточности физиологической кардии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Халимов Э В , Стрелков Н С., Капустин Б Б., Зайцев ДВ - положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2005114123, Москва- дата выдачи 17 04 2006

Список сокращений

АМВ - амплитуда моторной волны

АПО - амплитуда пульсовых осцилляций

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

КЖВ - комбинированная желудочная ваготомия

ПМВ - период моторной волны

СПВ - селективная проксимальная ваготомия

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 29 03 2007 Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз Уел печ л 2,0 Заказ № 679

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул Университетская, 1, корп 4

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки по-прежнему остается одним из самых распространенных гастроэнтерологических заболеваний. Приводимые в специальной литературе статистические данные свидетельствуют о многих миллионах больных в экономически развитых странах, подчеркивая тенденцию к росту заболеваемости этим недугом [56; 145; 31; 103; 104; 37; 228; 249]. Язвенной болезнью страдают 10 - 15% населения России [11; 4; 167]. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДГЖ) встречается в 4 - 13 раз чаще, чем язвенная болезнь желудка [4; 163], и, несмотря на успехи консервативной терапии, часто служит причиной длительной утраты трудоспособности, инвалидизации больных, а порой и летального исхода [89; 79; 31; 69; 97; 243; 249]. Несмотря на то, что отмечается тенденция снижения числа пациентов, госпитализированных по поводу язвенной болезни, при этом резко возросла доля осложненных форм этого заболевания, представляющих угрозу для жизни больного [138; 136; 89; 116; 159; 130; 92; 123; 234; 259; 252]. В последние годы отмечается снижение числа плановых операций по поводу гастродуоденальных язв более чем в два раза. Соответственно в 2 - 3 раза, возросло число оперативных вмешательств, выполняемых по экстренным показаниям в связи с перфорацией язвы и язвенным кровотечением [157; 146; 79; 162; 24; 72; 103; 92; 175; 221; 251]. Резко увеличилось число больных, поступивших в поздние сроки от начала заболевания (позже 24 часов). Это накладывает отпечаток на выбор хирургической тактики. В условиях разлитого перитонита, когда от момента перфорации прошло более 24 часов, либо при гиповолемическом шоке при язвенном кровотечении объем операции сводится к минимуму. [87; 97; 182; 225; 252; 228; 249]. Происходит рост как общей, так и особенно послеоперационной летальности среди больных осложненной дуоденальной язвой [3; 169; 134; 230; 185; 210; 247; 246].

По данным Республиканского Медицинского Информационно-аналитического Центра Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики общая заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки по Удмуртской Республике (УР) остается на уровне 20,5 на 1000 населения и на протяжении последних десяти лет не имеет тенденции к снижению. Данный уровень значительно превосходит показатели по Российской Федерации (РФ) и Приволжскому Федеральному Округу (ПФО), где общая заболеваемость в 2003 году составила 15,6 и 17,6 на 1000 населения соответственно. С каждым годом сокращается количество плановых операций при ЯБЖ и ДПК. Если в 1999 году по УР была выполнена 271 плановая операция при язвенной болезни, то в 2003 всего 82 операции. Однако снижения количества осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки не наблюдается, а напротив имеется четкая тенденция к росту осложнений язвенной болезни. Следует отметить, что послеоперационная летальность при плановых операциях по УР с 1999 г. составляет 3 - 4%, а в 2005 году всего 1,5%. В то время как послеоперационная летальность за тот же период при перфоративной язве составила 3,5 — 5%, а при желудочно-кишечных кровотечениях - 9 - 18% и 21,7% в 2005 году. Таким образом, общая и первичная заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки по УР не имеет тенденции к снижению на протяжении ряда лет и значительно превосходит аналогичные показатели по РФ и ПФО.

Выполнение органосохраняющих операций с ваготомией при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки патогенетически обосновано и клинически целесообразно [136]. Стволовая ваготомия является наиболее простым, и быстровыполнимым вариантом органосохраняющих операций, но менее функциональновыгодным [136; 187; 191; 211]. Из органосохраняющих операций наибольшее распространение получила селективная проксимальная ваготомия (СПВ). Однако, по мнению некоторых авторов она является сложным в техническом отношении вмешательством, требующим высокопрофессиональной операционной техники и значительных затрат времени, что не всегда возможно в условиях ургентной хирургии [59; 142). Для технического упрощения и сокращения продолжительности операции ряд хирургов предлагает выполнять переднюю селективную проксимальную ваготомию в сочетании с задней стволовой ваготомией, которая в ряде литературных источников описывается как комбинированная желудочная ваготомия (КЖВ) [136; 79; 242]. Однако исследования, посвященные сравнительной оценке морфофункционального состояния оперированного желудка и двенадцатиперстной кишки после КЖВ немногочисленны и противоречивы. В связи с этим отсутствуют четко определенные показания и противопоказания к выполнению данного оперативного вмешательства. В доступной нам литературе мы не нашли обоснованных показаний для выполнения антирефлюксных операций на кардии и дренирующих желудок операций при выполнении КЖВ.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем применения комбинированной желудочной ваготомии с использованием способов прогнозирования эффективности ваготомии.

Задачи исследования

1. Провести интраоперационное исследование локального кровотока и моторики в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Уточнить показания для выполнения КЖВ в условиях ургентной хирургии.

2. Уточнить показания для выполнения фундопликации при выполнении КЖВ больным с осложненной дуоденальной язвой.

3. Уточнить показания для выполнения пилоропластики при СПВ и КЖВ у пациентов с осложненной дуоденальной язвой.

4. Оценить характер локального кровотока, моторики и кислотопродукции, определить протективные свойства желудочной слизи, и характер хеликобактерной инфекции в раннем и отдаленном послеоперационном периоде после КЖВ и СПВ.

5. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при выполнении КЖВ и СЕВ.

Научная новизна

Проведено морфо-функциональное исследование изменений различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем и позднем послеоперационном периоде у больных, перенесших ваготомию при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Предложен и запатентован способ интраоперационного прогнозирования эффективности выполнения ваготомии на основании исследования локальной моторики в пилороантральном отделе желудка после электростимуляции вагуса при выполнении органосохраняющих операций (патент РФ № 2261043). Предложен способ диагностики недостаточности физиологической кардии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, который позволил интраоперационно обосновать показания к выполнению корригирующих антирефлюксных операций на кардии у больных с осложненной дуоденальной язвой - положительное решение на выдачу патента РФ №2005114123/14(016213). Определена корреляционная зависимость между локальным кровотоком в стенке желудка и продукцией сиаловых кислот -одного из компонентов слизистого барьера желудка после органосохраняющих операций у больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Изучено влияние продукции сиаловых кислот на степень хеликобактерной колонизации. На основании полученных клинических и морфо-функциональных данных определены показания и противопоказания к выполнению комбинированной желудочной ваготомии у больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость

Выполнение комбинированной желудочной ваготомии при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволило свести к минимуму частоту ранних ишемических интра- и послеоперационных осложнений, улучшить течение раннего послеоперационного периода. Предложенный и запатентованный способ определения эффективности ваготомии позволил интраоперационно и атравматично определить показания и противопоказания к выполнению органосохраняющих операций у больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также предупредить развитие тяжелых проявлений постваготомического синдрома и возникновение рецидива язвенной болезни. Предложенный и запатентованный способ диагностики недостаточности физиологической кардии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволил обосновать показания к выполнению корригирующих антирефлюксных операций на кардии у больных с осложненной дуоденальной язвой. Выполнение обоснованных радикальных органосохраняющих операции по экстренным показаниям при осложненной дуоденальной язве обеспечило снижение числа рецидива язвы двенадцатиперстной кишки. Сократилось число дней временной нетрудоспособности вызванных обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Снизилось число повторных операций на желудке и ДНК по поводу грозных осложнений ЯБДПК в отдаленные сроки.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование во время операции трансиллюминационного гемомотородинамического мониторинга с одновременной электростимуляцией блуждающего нерва позволяет определить показания для фундопликации и пилоропластики, что позволяет прогнозировать эффективность ваготомии для предупреждения послеоперационных осложнений.

2. Частота и характер ранних постваготомических нарушений зависит от характера локального желудочного кровотока. Частота ранних функциональных нарушений после КЖВ ниже, чем после СПВ.

3. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с осложненным течением язвенной болезни ДПК после КЖВ сопоставимы с результатами хирургического лечения методом СПВ.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-практической конференции посвященной 65-летию кафедры госпитальной хирургии ИГМА - г. Ижевск 2002 г., XIX Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» - г. Сочи 2004 г., на Учредительном съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов - г. Сочи 2004 г., V съезде Научного Общества Гастроэнтерологов России - г. Москва 2005 г., на заседаниях республиканского общества хирургов 2004 - 2006 гг. на проблемной комиссии по хирургии (ИГМА, 2004), на совместном межкафедральном заседании ИГМА, (29.12.2006), на совместном межкафедральном заседании ПГМА, (10.02.2007).

Реализация результатов работы

Предложенный вариант комбинированной желудочной ваготомии применяется в клинике общей хирургии на базе МСЧ «Ижмаш» г. Ижевска, в клинике госпитальной хирургии на базе 2-й городской клинической больницы г. Ижевска. По результатам исследования издано информационное письмо для хирургов. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре общей и госпитальной хирургии ИГМА, на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии.

Публикации по теме диссертации

Опубликовано 14 научных работ, из них в российской печати - 7, среди них одна в журнале, рецензируемом ВАК РФ. По результатам исследований получен патент на изобретения РФ: №2261043 «Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии», положительное решение на выдачу патента РФ №2005114123/14(016213) «Способ диагностики недостаточности физиологической кардии», издано информационное письмо для хирургов «Комбинированная желудочная ваготомия при осложненной дуоденальной язве".

Личное участие автора в получении научных результатов

Все общеклинические исследования по теме диссертации, анализ, подсчет, статистическая обработка материала, проанализированы самим автором. Более половины оперативных вмешательств выполнены самим соискателем, при остальных автор был ассистентом. Лично курировал всех пациентов в послеоперационном периоде.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы по технике комбинированной желудочной ваготомии, с учетом собственных исследований, главы результатов хирургического лечения больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Общий объем работы составил 124 страницы машинописного текста. В работу включено 22 рисунка, 33 таблицы. Указатель литературы содержит 270 источников, из них 101 иностранных авторов.

выводы

1. Для выбора оптимального способа ваготомии необходимо определить гемомотородинамику отделов пищевода, желудка и ДПК методом трансиллюминационного гемомотородинамического мониторинга по 3. М. Сигалу до электростимуляции обоих стволов вагуса и во время нее. Увеличение моторики пилороантрального отдела желудка при электростимуляции переднего ствола блуждающего нерва является показанием для выполнения КЖВ. Отсутствие увеличение моторики пилороантрального отдела желудка при электростимуляции переднего ствола блуждающего нерва является показанием для выполнения СПВ.

2. При осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки фундопликация по Ниссену-Черноусову выполняется при наличии разницы показателей амплитуды моторной волны и периода моторной волны в пищеводе и теле желудка, определенной методом трансиллюминационного пульсомотородинамического мониторинга. Использование предложенного способа позволило обоснованно отказаться от фундопликации по Ниссену-Черноусову у 65% пациентов при выполнении КЖВ.

3. Пилоропластика при выполнении КЖВ и СПВ у пациентов с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выполняется при отсутствии увеличения показателя амплитуды моторной волны в пилороантральном отделе желудка, определенной методом трансиллюминационного пульсомотородинамического мониторинга, во время электростимуляции вагуса. Использование предложенного способа позволило выявить наличие показаний к пилоропластике при отсутствии морфологической картины рубцово-язвенного стеноза у 12% пациентов группы наблюдения и у 17% группы сравнения.

4. В раннем послеоперационном периоде функциональное состояние желудка после КЖВ имеет преимущества в сравнении с таковым после

СПВ за счет более высоких показателей кровотока, моторики, протективиых свойств желудочной слизи (р<0,05). Выполнение КЖВ и СПВ обеспечивает гипоацидное состояние желудка, при отсутствии различий показателей кислотопродукции (р>0,05). Преимущества функционального состояния желудка после КЖВ на фоне гипохлоргидрии способствуют элиминации НР, что проявляется снижением частоты и степени обсемененности НР пилороантрального отдела желудка после КЖВ в сравнении с таковыми после СПВ. Через 1 год после операции характер кровотока и моторики гастродуоденальной зоны, протективные свойства желудочной слизи и обсемененность НР у пациентов после КЖВ и СПВ не имеют различий, а сохраняющаяся гипохлоргидрия обеспечивает состояние безопасное для рецидива язвы.

5. В условиях ургентной хирургии при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки непосредственные результаты после КЖВ превосходят таковые после СПВ за счет более низкой частоты функциональных нарушений эвакуации из желудка и ДГР, частота которых после КЖВ соответственно составила 8,8 % и 35 %, после СПВ - соответственно - 16,7 % и 43 %, а также воспалительных изменений слизистой желудка эрозивного характера, частота которых после КЖВ и СПВ соответственно составила 16 % и 36 % (р<0,05). Отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при перфорации язвы или язвенном кровотечении после КЖВ и СПВ не имеют отличий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора оптимального способа ваготомии необходимо определить гемодинамику и моторику отделов пищевода, желудка и ДНК методом трансиллюминационного гемомотородинамического мониторинга до электростимуляции обоих стволов вагуса и во время нее. Электростимуляция вагуса проводится аппаратом типа «Мирабель» в течение 10 сек прямоугольными импульсами силой тока 90 — 100 мА с частотой 1±0,2 кГц.

2. Больным с осложненной дуоденальной язвой в условиях ургентной хирургии с целью улучшения результатов хирургического лечения показана комбинированная желудочная ваготомия с учетом изменений характера желудочного кровотока и моторики при интраоперационной электростимуляции блуждающего нерва.

3. Мобилизацию пищевода, включающую его полную циркулярную деваскуляризацию и денервацию, необходимо производить на расстоянии 5 см проксимальнее желудочно-пищеводного перехода. При мобилизации пищевода на протяжении более 5 см, могут возникнуть ишемические и моторные нарушения, влекущие за собой послеоперационные осложнения.

4. При наличии разницы показателей амплитуды моторной волны в теле желудка и абдоминальном отделе пищевода 10 мм и более и разницы показателей периода моторной волны в абдоминальном отделе пищевода и теле желудка 5 сек. и более при электростимуляции вагуса, судят о недостаточности физиологической кардии, что является показанием к выполнению фундопликации по Ниссену-Черноусову.

5. При отсутствии увеличения показателя амплитуды моторной волны в пилороантральном отделе желудка более чем на 10 мм во время электростимуляции передней ветви вагуса судят о целесообразности и необходимости выполнения дренирующей желудок операции при выполнении ОСВ.