Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комбинированная озонотерапия у больных с постнекротическими осложнениями острого панкреатита (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

АНЧИКОВ Григорий Юрьевич

КОМБИНИРОВАННАЯ ОЗОНОТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

(клнннко-эксиериментальное исследование)

14.00.27

Автореферат диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005г.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета и в городской больнице скорой медицинской помощи г. Чебоксары

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор

Александрович

Чудных Сергей Михайлович

Горский Виктор

Доктор медицинских наук, профессор

Станулис Анатолий Иванович

Ведущее учреждение:

Российский научный центр хирургии РАМН

Защита состоится «_ »_мая_2005 в.

_часов на заседании

диссертационного совета Д.212.203.09 в Российском университете дружбы народов (117198, ГСП, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского

университета дружбы народов

(117198, ГСП, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_

. 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Смирнова Элеонора Дмитриевна

РОС. КА»КОнДи'1ЬНАЯ. Е»'Г. ГХЛ I.. «¡(МерС; ,гг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы: Острый панкреатит (ОП) по данным разных авторов, встречается с частотой от 47 до 800 на 1 млн. населения в год с тенденцией к росту заболеваемости (Старосек В.Н.,1990; Филин В.И., КостюченкоА JT.1994; Widisson A.L.H др.1997). Пациенты с ОП составляют от 9 до 12,5% больных хирургических стационаров (Савельев B.C. 1986;Ермолов A.C. 2000; Luiten D.K. et al. 1995). По частоте своего проявления острый панкреатит занимает одно из первых мест в ургентной хирургии, уступая лишь острому аппендициту и холециститу. Одним из самых сложных и проблемных в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных деструктивным панкреатитом. Присоединение инфекции при остром панкреатите резко ухудшает прогноз заболевания, в 1,5-2 раза увеличивая летальность (Филин В.И., Костюченко А.Л. 1994; Рудаков В.А., Дуберман Б.Л., 1998; Rangel-Fraustro M.S.,Wenzel R.P. 1997; Banks P.A. et al.1995). В поздней стадии нередко наблюдается развитие полиорганной недостаточности и сепсиса, являющиеся в настоящее время одной из основных причин смерти у 80% больных с ОП (Луцевич Э.В, Чепеленко Г. В. и др.2000; Ярема И.В.2004, De Beaux, Palmer K.R. 1995, Uhl W. 1998).

Доказано влияние перекисного окисления липидов (ПОЛ) на развитие острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, с корреляцией интенсивности ПОЛ с тяжестью деструктивного процесса (Христич Т.Н., Мещишин А.П. 1994). Патологические изменения в поджелудочной железе также рассматривают как одно из последствий патологической активации свободных радикалов с одновременной недостаточностью функции антиоксидантной системы (АОС) в организме человека, т.е. как -«оксидантный стресс». (Чудных С.М. 1998, Первова О.В. 2001, Sweiry J.H., Mann G.E- 1996).

Таким образом, проблема метаболических нарушений и инфекции в хирургической панкреатологии является камнем преткновения в лечении ОП и в особенности его деструктивных форм.

В настоящее время существует широкий спектр медикаментозных, физических, физико-химических и биологических технологий, применяемых в комплексе с традиционным (хирургическим) воздействием на гнойно-некротический процесс. К числу таковых относится озонотерапия. Последняя, обладая выраженными бактерицидным и метаболическим эффектами, способствует уменьшению воспалительных реакций, активации фагоцитарной функции лейкоцитов и антиоксидантной защиты, снижению катаболизма и повышению адаптационных возможностей организма (Синегуб Г.А., Зайцев В .Я. 1991 ;Нурахова А. Д. 1994).

Внедрение в клиническую практику целого ряда новых лекарственных средств (Станулис А.И.1999) и лечебных технологий (Тимошин А.Д.2001), воздействующих на основные звенья патогенеза ОП (Горский В.А.1987), позволяют улучшить результаты его лечения, что свидетельствует о возможности улучшения результатов лечения ОП.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшение результатов лечения острого панкреатита на основе применения комбинированной озонотерапии.

Задачи исследования

1. Исследовать состав микробной флоры при деструктивном остром панкреатите в эксперименте и клинике.

2. Изучить терапевтическую эффективность местного применения озонированного физиологического раствора в эксперименте на модели острого панкреатита.

3. Дать оценку терапевтической эффективности местного применения озонированного физиологического раствора в комплексном лечении больных с постнекротическими осложнениями острого панкреатита в послеоперационном периоде.

4. Изучить эффективность метаболической коррекции при внутривенном применении озонированного физиологического раствора в лечении острого деструктивного панкреатита и его постнекротических осложнений.

5. Дать оценку эффективности дренирующих оперативных пособий при лечении постнекротических осложнений острого деструктивного панкреатита с применением озонотерапии.

Научная новизна

• Впервые дана комплексная оценка эффективности комбинированного применения озонированного физиологического раствора при лечении постнекротических осложнений острого панкреатита, как составной части дренирующих операций.

• Экспериментально показана эффективность местного применения озонированного физиологического раствора на модели острого деструктивного панкреатита.

Практическая значимость работы

• Показана возможность широкого внедрения в клиническую практику разработанных методик, применяемых при лечении острого деструктивного панкреатита и его, гнойных постнекротических осложнений.

• Комбинированное использование озонированного физиологического раствора в комплексе с другими лечебными мероприятиями позволяет ускорить коррекцию нарушенного метаболизма, а также получить ряд положительных клинических эффектов без применения или при снижении дозировок таких дорогостоящих фармпрепаратов, как ингибиторы протеаз, цитостатики, антибиотики, иммуномодуляторы.

• Включение разработанных методик в традиционную комплексную терапию позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить число летальных исходов.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры общей хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета совместно с сотрудниками «Дорожной больницы им. H.A. Семашко МЖД МПС РФ», а также на XI национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2004г.).

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 6 научных работ.

Реализация работы

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность Городской больницы скорой медицинской помощи г. Чебоксары.

Объем и структура работы

Работа выполнена на 125 страницах машинописного текста. Состоит из 4-х глав, введения и заключения, выводов и практических рекомендаций; включает 21 таблицу, 13 рисунков. Библиографический указатель литературы включает 211 источников, из них - 132 отечественных и 79 зарубежных.

Содержание работы

Экспериментальная часть работы заключалась в оценке эффективности применения озонированного физиологического раствора в лечении экспериментального острого деструктивного панкреатита с панкреатогенным перитонитом у крыс, воспроизводимого по методике П.С Симаваряна (1973).

Животные были разделены на 2 группы: I опытная группа 180 животных, которым через 48 ч, а также на 5-е сутки после моделирования острого деструктивного панкреатита (ДОП) проводили промывание (лаваж) брюшной полости ОФР с концентрацией озона 4-5 мг/л в течение 3 минут с последующим зашиванием брюшной полости наглухо; II - контрольная группа 180 животных (без лечения).

Забор кусочков ткани поджелудочной железы, перитонеального выпота, крови на биохимические, бактериологические и микроскопические исследования проводился во всех сериях экспериментов на 3, 5 и 7 и 10 сутки после воспроизведения ДОП, при выведения крыс из эксперимента. После забора тканей изготавливались срезы, которые окрашивали смесью азур-11 и метиленовой голубой, а также уранилацетатом и азотнокислым свинцом по Е. Reynolds с последующим их изучением на световом и электронном микроскопах.

У всех животных (360 крыс) изучали динамику изменений биохимических маркёров синдромов цитолиза, холестаза, интоксикации, а также состояние конкурирующих систем перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС). В сыворотке крови определяли активность ос-амилазы, липазы и трипсина.

С целью количественной оценки микроорганизмов в ткани поджелудочной железы (ПЖ), после аутопсии животных производился забор кусочков ПЖ с последующей гомогенизацией и посевами. Степень обсемененности ткани ПЖ определяли после подсчета выросших колоний на твердых питательных средах и пересчитывали на 1 г ткани.

В контрольной группе показано, что патоморфологическая картина максимальной выраженности достигает к концу 2-3-х суток после создания модели ДОП и проявляется в виде глубоких расстройств кровообращения в ПЖ, отеке интерстиция, набухании коллагеновых волокон, инфильтрации сегментоядерными лейкоцитами. Наблюдается очаговая дискомплексация ацинусов с дистрофическими, некробиотическими и некротическими изменениями ацинарных клеток. Среди дистрофических изменений преобладает вакуольная дистрофия, некроз панкреоцитов протекает по калликвационному типу.

На 7-е сутки в контрольной группе с момента создания ДОП имеется выраженный некроз паренхимы ПЖ, расплавление зон некроза приводит к образованию сливных абсцессов. В брюшной полости до 1,0-2,0 мл геморрагического выпота с фибрином, фибринозные наложения на петлях кишечника. В зонах некроза и некробиоза жизнеспособные ацинусы разделены широкими прослойками рыхлой соединительной ткани, местами полностью замещающими поврежденную ацинарную паренхиму. Наблюдаются зоны мелких абсцессов с геморрагическим пропитыванием и скоплением эритроцитов, местами ограниченные фиброзной тканью с одиночными кровеносными сосудами. Имеются признаки выраженной дистрофии печени с участками некроза паренхимы, геморрагический экссудат до 0,6-0,8 мл в плевральных полостях.

В I группе через 3 суток после 1-й санации брюшной полости с ОФР, т.е. на 5-е сутки после обработки ткани ПЖ хлорэтилом, в брюшной и плевральной полостях выпота нет, наблюдается умеренно выраженное нарушение кровообращения, выраженное в дилатации артериального, венозного и венулярного звена, капиллярном полнокровии. Ацинарные клетки увеличены в размере, их зимогенные зоны расширены, заполнены крупными гранулами, в протоках гомогенное содержимое Отмечается расширение междольковых кровеносных сосудов с четкими контурами на фоне отека тканей. В отдельных дольках выявляются мелкие фокусы некроза ацинусов, четко отграниченных демаркационным валом из лейкоцитов. В очагах кровоизлияний эритроциты подвергаются гемолизу.

У животных I группы после 2-го перитонеального лаважа на 10-е сутки от начала эксперимента выпота в брюшной полости и плевральных полостях нет, расстройства кровообращения в ПЖ ограничены невыраженном полнокровием вен и отеке интерстиция, инфильтрации сегментоядерными лейкоцитами. Небольшие отграниченные демаркационным валом зоны некроза ПЖ локализуются преимущественно в субкапсулярной паренхиме. Умеренно выражены явления дистрофии панкреатоцитов. Наблюдается врастание соединительной ткани в определявшиеся ранее и отграниченные очаги геморрагического и жирового некроза, занимающие отдельные дольки. В

строме наблюдается увеличение числа и выраженная активация гистиоцитов и фибробластов. Таким образом, явления воспаления в ПЖ ограничиваются на уровне абортивного локального панкреонекроза, без инфицирования ткани ПЖ и перитонеального экссудата.

Биохимические данные показали развитие синдрома эндогенной интоксикации и выраженной энзимной токсемии на фоне экспериментального ДОП. В опытной группе через 3 суток после 1-й санации с ОФР активность а-амилазы, т.е. на 5 сутки, после моделирования ДОП превышала норму в 3,3 раза, причем данный показатель в этой серии меньше аналогичного в контрольной серии в 1.3 раза. Нормализация указанного показателя к 10-м суток после воспроизведения гнойно-некротического ОП.

Активность липазы через 3 суток после 1 -й санации превышает норму в 2 раза и меньше такового в контрольной серии в 1,6 раза и также снижается до своих нормальных значений к 10-м суткам. В контрольной группе даже через 10 суток активность а-амилазы и липазы превышает таковую у интактных животных соответственно в 3,4 и 2,8 раза.

Активность ЩФ (основного показателя синдрома холестаза) превышала норму после 1-й санации в 1.8 раза (р < 0,05), при этом нормализация показателя в опытной группе происходит к 10 суткам в отличие от контрольной группы, где указанный показатель к 10 суткам превышал норму в 1,9 раза.

Показатели секреторно-экскреторной функции печени АлАТ, АсАТ и ЛДГ отражали развитие синдрома цитолиза и характерно фиксировали его динамику. Величины активности АсАТ, АлАТ и ЛДГ в контрольной группе значимо (р < 0,05) превышали свои нормальные значения через 1 сутки в 2, 2,5 и 2,1 раза соответственно, а к 10-м суткам оставались также выше нормы в 1,7, 1,8 и 1,9 раза соответственно. В опытной группе после 2-х санаций с применением ОФР активность АсАТ и АлАТ к 10 суткам снижалась до нормы, в отличие от контрольной группы. Активность ЛДГ к 10 суткам также была ниже, чем в контроле, в 1,8 раза (р < 0,05).

Исходные значения и динамика показателей процессов ПОЛ и состояния АОС позволяют говорить о некомпенсируемом усилении пероксидации липидов на фоне срыва адаптационных возможностей антиоксидантной системы. Динамика показателей ПОЛ и состояния АОС отражает терапевтическое влияние ОФР на интенсивность пероксидации липидов и активность свободнорадикальных процессов. Активность каталазы через 3 суток после 1-й санации превышала нормальные показатели в 1,3 раза и снижалась к 10-м суткам до нормы, тогда как в контрольной группе активность каталазы со 2-х по 10-е сутки была значимо выше, чем в I группе и нормы не достигала. Активность супероксидцисмутазы (СОД), антирадикальная активность плазмы, антиоксидантная активность сыворотки были меньше своих нормальных величин после 1-й санации соответственно в 1,2; 2,0 и 1,7 и достигали нормальных показателей к 10 суткам, тогда как во II группе эти показатели оставались меньше своих нормальных значений на 10 сутки соответственно в 1,3, 2 и 1,4 раза.

Микробиологические исследования посевов кусочков поджелудочной железы и перитонеального выпота выявили, что степень обсемененности ткани и

перитонеального выпота у животных контрольной группы была этиологически значимой (больше 105) и незначительно снижалась в динамике. При оценке состава микрофлоры отмечалась преобладание грамотрицательных микроорганизмов (Е. coli, Proteus vulgaris).

Бактериологические исследования через 3 суток после 1-й санации брюшной полости ОФР (5 суток от начала эксперимента) показали значительное уменьшение бактериальной обсемененности ткани ПЖ и перитонеального выпота у животных экспериментальной группы. Состав микрофлоры был аналогичен с контрольной серией (Е. coli, Proteus vulgaris и др.). На 10-е сутки от начала эксперимента (5 сутки после 2-й санации) посевы кусочков ПЖ и из брюшной полости были стерильны.

Летальность в контрольной группе животных составила 62% (112 крыс), против 18% (32 животных) в опытной группе.

На основании данных, полученных при анализе морфологических изменений, происходящих в ткани ПЖ, а также динамики основных биохимических показателей, отражающих явления синдрома холестаза, печеночно-клеточной недостаточности и процессов системы ПОЛ-АОС, динамики бактериологических посевов перитонеального выпота и кусочков ткани ПЖ, можно сказать, что промывание брюшной полости у животных с деструктивным ОП и панкреатогенным перитонитом ОФР в концентрации 4-5 мг/л оказывает благоприятное действие при создании модели ДОП тяжелой степени. Эффект ОФР проявляется в уменьшении контаминации брюшной полости патогенной микрофлорой, локализации зоны поражения ПЖ, ускорении процессов адаптации и регенерации панкреатоцитов с нормализацией их метаболизма, в снижении общего уровня интоксикации, а также повышении выживаемости опытных животных.

Клиническая часть работы выполнена в хирургических и реанимационном отделениях Городской Больницы Скорой Медицинской Помощи (ГБСМП) г. Чебоксары в 1999-2002 гг.

В настоящее исследование вошли 79 больных с гнойными осложнениями ОП, которые были разделены на 2 группы: контрольную (I) - 23 больных, в отношении которых применялась традиционная лечебная тактика и основную (II) - 56 пациентов, которым в комплекс лечебных мероприятий была включена комбинированная озонотерапия.

В основную группу вошло 56 пациентов с различными осложнениями ОП, из них женщин было 9, мужчин- 47. Возраст больных от 20 до 79 лет. Причем надо отметить, что старше 50 лет было лишь 14 больных, остальные пациенты находились в наиболее работоспособном возрасте: от 20 до 30 лет - 8 больных, от 30 до 40 лет - 15 больных и от 40 до 50 лет - 19 больных.

Среди 56 больных основной (II) группы, которым в рамках комплексной терапии проводилась комбинированная озонотерапия (местное применение ОФР в сочетании с его внутривенным введением), нами были выделены 2 подгруппы. Во II-A подгруппе (32 больных) предпочтение отдавалось открытым традиционным операциям, тогда как у 24 больных И-В подгруппы выполнялись лапароскопические пособия в сочетании с малоинвазивными манипуляциями под УЗИ- наведением.

С целью изучения показаний к операции и объема выполняемого оперативного пособия были проанализированы результаты лечения 55 больных (таблица №1) с осложнениями ДОП из I группы и II-А подгруппы, у которых не применялись малоинвазивные технологии. Показанием к операции служил панкреонекроз с выраженными явлениями энзимной токсемии и эндогенной интоксикации при неэффективности консервативной терапии, инфицированный панкреонекроз, осложненный панкреатогенным перитонитом, когда лечебная лапароскопия была неэффективна или не было возможности ее выполнить. Также - постнекротические осложнения (панкреатогенный абсцесс, нагноение ложной панкреатической кисты, секвестр поджелудочной железы, забрюшинная флегмона) и нарастающая желтуха.

Характер первичных оперативных вмешательств I группы и Н-А

подгруппы

Таблица 1

Характер операции Число

Лапаротомия, дренирование брюшной полости и 19

сальниковой сумки

+ холецистостомия 7

+ оментопанкреатопексия 1

+ абдоминизация 1

Лапаротомия, дренирование брюшной полости, 16

дренирование и тампонирование сальниковой сумки

(полости абсцесса, ложной кисты)

+ марсупиализация 8

+ некрэктомия 4

+ холецистостомия 8

+ дистальная резекция поджелудочной железы 1

+ резекция поперечно-ободочной кишки с выведением 1

одноствольной колостомы

+ ушивание дефекта 12-перстной кишки 1

+ остановка кровотечения I

Лапаротомия, дренирование

и тампонирование сальниковой сумки 14

(полости абсцесса, ложной кисты)

+ дистальная резекция поджелудочной железы 1

Люмботомия, вскрытие, дренирование

и тампонирование полости абсцесса, 6

ложной кисты

Всего операций 55

Оперативное вмешательство у больных I группы и Н-А подгруппы было направлено на решение следующих задач: это удаление всех некротизированных тканей, осуществление адекватного аспирационно-промывного дренирования и купирование гипертензии в желчевыводящих путях.

На ранних сроках панкреонекроза выполнение адекватной некрэктомии невозможно из-за продолжающегося некротического процесса (Рудаков В.А.,

Дуберман Б.Л., 1999; Banks P.A., 1997), а также большой вероятности развития кровотечения. Поэтому в процессе работы мы отказались от ранних некрэктомий и резекций поджелудочной железы.

Предпочтение отдавали дренирующим операциям в различных модификациях. Дренирование сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинной клетчатки сочеталось с тампонированием, только в I группе больных или установкой трубчатых дренажей, наиболее часто во И-А подгруппе. У большинства больных было использовано сквозное дренирование сальниковой сумки одним или несколькими 2-просветными дренажами, уложенными по поверхности «мобилизованной» поджелудочной железы, концы которых были выведены через контрапертуры позади печеночного и селезеночного изгибов ободочной кишки и в части случаев через срединную рану в мезогастрии. Данный тип дренирования позволяет осуществлять проточное промывание сальниковой сумки и при необходимости осуществлять замену дренажей. Выбор метода дренирования и доступа к гнойным полостям зависит от локализации и характера самого процесса.

Наличие желчной гипертензии сопутствующей панкреонекрозу, требует выполнения билиарной декомпрессии. Наиболее. адекватной для этого операцией считаем холецистостомию.

Оперативное лечение во II-A подгруппе больных сочеталось с интраоперационным лаважом озонированным физиологическим раствором в объёме 800-1200 мл с концентрацией озона 4-5 мг/л и экспозицией в брюшной полости 15-20 минут для достижения лечебного эффекта. После операции через дренажные трубки проводили аспирационно-промывной лаваж с ОФР 3 раза в сутки по 400 мл капельно.

В послеоперационном периоде мы исходили из того, что адекватное хирургическое пособие должно быть подкреплено стимуляцией детоксикационной функции печени, процессов репарации и регенерации. Для этого у II- группы больных в первые 3 суток использовали внутривенное введение озонированного физиологического раствора по 400 мл с концентрацией озона 4-5 мг/л 1 раз в сутки капельно.

Во II-B подгруппе у 24 больных были применены малоинвазивные вмешательства.

В данной подгруппе у 14 больных были выполнены лапароскопические пособия на брюшной полости, включающие в себя санацию, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки через Винслово отверстие или же через желудочно-ободочную связку, а также по показаниям производилось наложение чрезкожной чрезпеченочной холецистостомы под контролем лапароскопа или под УЗИ- наведением. Выявленные, в последующем, осумкованные жидкостные образования в зоне патологически измененной ПЖ (кисты, оментобурситы, гнойно-некротические очаги) подвергались чрезкожной тонкоигольной пункции под УЗИ-наведением. Пункция заканчивалась оставлением' в патологической полости микроиригатора для возможности ее дренирования и промывания ОФР. Процедура производилась 3 раза в день с экспозицией ОФР по 15-20 минут, причем объем лаважной жидкости соответствовал объему патологической полости, что проверялось УЗИ. В случае оставления в дренируемой полости

стандартного 2-просветного дренажа (ТММК) проводился проточно-аспирационный лаваж полости со скоростью поступления промывной жидкости 60-80 капель в минуту фракционно 3 раза в сутки по 400мл ОФР. Эффективность проводимого лечения контролировалась регулярно производимыми УЗИ, фистулографиями и микробиологическими посевами отделяемого по дренажу, а также клиническими и биохимическими анализами. В случаях, когда микроиригатор не справлялся с дренажной функцией вследствие преобладания плотных масс в постнекротических полостях, производилась его замена на трубки большего диаметра. При прогрессировании гнойно-некротического процесса в ткани ПЖ и прилежащей клетчатке под контролем лапароскопа из брюшной полости другим лапороскопом через контрапертуру в поясничной области производили осмотр и забрюшинное дренирование параколической клетчатки. Все дренажи промывались ОФР не менее 3 раз в сутки. Поскольку устанавливались дренажи большого диаметра, создавался широкий дренажный канал, дающий возможность повторного осмотра забрюшинного пространства для удаления секвестров. При стихании процесса и прекращении отхождения крошковидного детрита производилось поэтапное подтягивание и удаление дренажа. Если у больного сохранялись признаки гнойной интоксикации с определяемой при УЗИ деструкцией ткани ПЖ, окружающей ее жировой клетчатки с наличием секвестров, производилась люмботомия по краю дренажного канала с выполнением некрсеквестрэктомии, которая также заканчивалась дренированием забрюшинного пространства.

У 10 больных П-В подгруппы первичное инвазивное пособие на брюшной полости не проводилось ввиду отсутствия показаний. Они получали стандартное консервативное лечение, дополненное внутривенной озонотерапией 1 раз сутки по 400 мл ОФР. В последующем на фоне консервативной терапии при формировании отграниченных гнойных очагов в полости сальниковой сумки или парапанкреатической клетчатке производились пункции и дренирование этих очагов под УЗИ-наведением.

Динамическое биохимическое исследование выявило способность озонотерапии при ДОП существенно влиять на уровень гепатодепрессии (рис.1). Рис.1 Динамика холииэстеразы, общего белка больных I и II групп

1 сут 3 сут 7 сут 10 сут

■ х/эстераза I гр $ х/эстераза II-A гр х/эстераза II-B гр

80 70 60 50 40 30 20 10 0

■ в < м'

V

• 6' i' г

« 4t

V ».ч »■ ■ :

Ü

* * £

«_ ■ _ V_ V*.

1 сут 3 сут 7 сут

10 сут

< общий белок I гр я общитй белок II-A гр общий белок II-B гр

Отмечалось улучшение белковосинтетической функции печени на примере повышения к 10 суткам уровня общего белка на 25% и 35% соответственно во П-А и II-B подгруппах сравнительно с больными I группы, где отмечалась умеренная гипопротеинемия (рис 1). Также отмечалось повышение синтеза холинэстеразы в 1,2 и 1,6 раза, практически поднимаясь к верхней границе нормы. Уровень мочевины с 3-их суток укладывался в норму в II-A и II-B группах, в то время как в I группе этого не происходило и к 10 суткам.

Такой показатель холестаза как билирубин во всех группах приходил к норме к Зсуткам, а уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) нормализовался лишь к 7 суткам только в II-B подгруппе, при этом превышая пределы в 1,4 раза к 10 суткам в I группе и II-A подгруппе .

Рис.2 Динамика щелочной фосфатазы у больных 1 и 2 групп

1сут Зсут 7сут Юсут

■ щф | группа и ЩФ II-А группа ° ЩФ II-B группа

Также убедительна динамика биохимических показателей АсАТ и АлАТ, отражающих синдром цитолиза. Активность АлАТ к 10 суткам в I группе превышает аналогичные показатели в 1I-A и II-B подгруппах соответственно в 3,2 и 5,4 раза, АсАТ - в 1,2 и 6,5 раза, превосходя норму в 2,8-2,3 раза (рис.3). Рнс.3 Динамика АсАТ, АлАТ у больных 1 и 2 групп

300 250 200 150 100 50 0 -■

Ii

1 сут 3 сут 7 сут 10 сут

■ АсАТ I гр я АсАТ II-A гр л АсАТ II-B гр

0

1сут 3 сут

■ АлАТ I гр Л АлАТ II-B гр

I

|1

I*. -10 сут

7 с) т I АлАТ И-А гр

Санация брюшной полости, забрюшинного пространства с применением ОФР приводило к существенному снижению уровня протео- и липолитических ферментов уже в первые 2-3 суток после операции, что имеет определяющее значение в эффективном лечении полиорганной недостаточности (рис. 4).

Рис.4 Динамика трипсина и ос-амилазы у больных I и II групп

1CVT Зсут 7CVT 10СУТ ■ а-Амилаза I группа

■ Трипсин I группа Ш Трипсин U-A группа а-Амипаза II-A группа

™ а-Амилаза II-B группа

□ Трипсин №-В группа

Так же быстро у больных II группы (в отличие от больных I группы с общепринятыми методами метаболической коррекции) происходило снижение уровня маркера интоксикации - молекул средней массы (МСМ), с нормализацией этого показателя к 7 суткам (рис. 5).

Рис.5 Динамика среднемолекулярных пептидов у больных I и II групп

шШ шм шш шш

1сут Зсут 7сут Юеут

■ МСМ I группа ШМСМ II-A группа □ МСМ II-B группа

При исследовании показателей конкурирующих систем перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы (ПОЛ-АОС) отмечено снижение концентрации диеновых коньюгатов, при одновременной усиленной мобилизации а-токоферола во II группе, что так же подтверждает эффективность метаболической коррекции ОФР по сравнению с I группой (рис.6).

Рис. 6 Динамика системы показателей ПОЛ-АОС диеновых коньюгатов и

а-токоферола

1сут 7сут Юсут ■ Диеновые коньюгаты I группа

□ Диеновые коньюгаты II-A группа

□ Диеновые коньюгаты П-В группа

1сут 7сут Юсут

■ о-Токоферол I фуппа Я a-Токоферол II-A группа □ a-Токоферол П-В группа

При бактериологическом анализе видовой принадлежности микроорганизмов различных патологических материалов установлена идентичность состава микрофлоры двенадцатиперстной кишки, желчи, содержимого сальниковой сумки и перитонеального экссудата. Снижение резистентности кишечника способствует транслокации факультативных микроорганизмов из просвета кишки в брюшную полость.

У больных I группы получавших традиционное лечение в 81,2% случаев выделенные культуры представлены ассоциациями и в 18.8% - монокультурами. У больных основной II группы, получавших комбинированную озонотерапию в 57,1% случаев выделены ассоциации и в 42,9% монокультуры.

Микрофлора содержимого сальниковой сумки у больных I группы в 52,4% случаев представлена культурами рода Pseudomonas и только в ассоциациях с другими микроорганизмами. Чаще всего ассоциантами являлись культуры Acinobacter baumanii и Proteus mirabilis, выделенные в 18,4% случаев. В 76,2% случаев выделены культуры рода Staphylococcus, также только в виде ассоциаций с другими микроорганизмами.

Видовая принадлежность микрофлоры содержимого сальниковой сумки у больных II группы была уже, а также количество ассоциантов было меньше во II группе (рис. №7).

Рис.7 Удельный вес состава микрофлоры в посевах I, II групп

ассоциации монокультуры

Таким образом, при местном и внутривенном применении озонированного физиологического раствора снижается количество и сужается спектр микроорганизмов, выделенных из исследуемых материалов, благодаря бактерицидному, имунномоделирующему и другим свойствам ОФР, что обуславливает необходимость комбинированного применения озонотерапии.

Основные результаты лечения больных с постнекротическими осложнениями острого панкреатита

При включении комбинированной озонотерапии в схему комплексного лечения больных с постнекротическими осложнениями острого панкреатита удалось сократить сроки пребывания больных в стационаре, которые составили в I группе 32±3 суток, в Н-А подгруппе -25±2 суток, в Н-В подгруппе - 21±3 суток. Следует отметить, что включение ОФР в комплексную базисную терапию в послеоперационном периоде сопровождалось значительным и достоверным повышением эффективности последней, что видно из снижающихся

показателей повторных оперативных вмешательств с 69% в I группе до21,9%- в И-А группе и 16,7% во II-B подгруппе. Также отмечается уменьшение летальности соответственно в I группе с 39,1% до 23,2% в Ii-группе в целом, а также с 28,2% II-A подгруппе до 16,7% в И-В подгруппе. Необходимо отметить, что наилучшие результаты лечения больных с постнекротическими осложнениями ДОП мы получили в П-в подгруппе при сочетании современных малоинвазивных хирургических технологий с комбинированной озонотерапией.

Таким образом, на основании проведенного экспериментально-клинического исследования можно сделать вывод о перспективности использования комбинированной озонотерапии в комплексе лечебных мероприятий при панкреонекрозе как с профилактической, так и с лечебной целью при постнекротических осложнениях острого панкреатита. Использование этого метода позволяет остановить развитие гнойно-некротических изменений в поджелудочной железе, предотвратить дальнейшее инфицирование участков некроза её паренхимы и парапанкркреатической клетчатки, нормализовать клинико-лабораторную картину и состояние больных, сократить сроки стационарного лечения, снизить количество осложнений и летальность

ВЫВОДЫ

1. Результаты клинико-экспериментальных исследований свидетельствуют об инфицировании паренхимы поджелудочной железы и брюшной полости микроорганизмами, преимущественно идентичными по составу с флорой кишечника (Е. coli, Proteus vulgaris) в концентрации более 10\

2. В эксперименте на холодовой модели острого деструктивного панкреатита у белых крыс местное применение озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4-5 мг/л оказывает выраженный лечебный эффект, проявляющийся в уменьшении контаминации патогенной микрофлорой в 2-3 раза, ограничении распространенности некроза поджелудочной железы, ускорении процессов репарации панкреатоцитов с нормализацией их метаболизма.

3. Проведение дренирования полости малого сальника, забрюшинного пространства и брюшной полости в сочетании с комбинированной озонотерапией при постнекротических осложнениях острого панкреатита приводит к уменьшению их контаминации, сужению спектра патогенной флоры на 25-32%, и как следствие, снижению числа гнойных осложнений и летальности.

4. Включение озонотерапии, как метода метаболической коррекции, в комплексное лечение острого деструктивного панкреатита и его постнекротических осложнений позволяет существенно снизить активность процессов перекисного окисления липидов, уровень эндогенной интоксикации, повысить антиоксидантную защиту организма, и тем самым стимулировать ускорение репаративных процессов в поджелудочной железе и окружающем клетчаточном пространстве.

5. Применение дренирующих операций, в том числе минимально инвазивных (лапароскопические, а также чрезкожные дренирования и пункции под

ультразвуковым контролем), в сочетании с комбинированной озонотерапией эффективно и способствует снижению гнойных осложнений и летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения деструктивного острого панкреатита и профилактики его постнекротических осложнений целесообразно внутривенное введение озонированного физиологического раствора 400 мл с концентрацией озона 4-5 мг/л 1 раз в сутки капельно, в течение 3-4 суток.

2. При проведении интраоперационной санации брюшной полости целесообразно использование озонированного физиологического раствора в количестсве 800-1200 мл (концентрация озона 4-5 мг/л) с экспозицией в брюшной полости до 15-20 минут для достижения лечебного эффекта.

3. В послеоперационном периоде целесообразно локальное применение озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4-5 мг/л для проведения аспирационно-промывного дренирования (в качестве лаважной жидкости) 3 раза в сутки по 400 мл капельно.

4. При пункции и дренировании постнекротических отграниченных жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства целесообразно использовать для санации полостей озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 4-5 мг/л и экспозицией 15-20 минут объёма равного объему патологической полости 3 раза в сутки.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Анчиков Г.Ю., Чудных С.М., Казарян А.М.,Османов Э.Г. Комбинированная озонотерапия в комплексном лечении больных панкреонекрозом // Естественные и технические науки.-2004.-№6. -с. 82-84.

2.Чудных С.М., Соловьев H.A., Анчиков Г.Ю., Краснецков А.Г. Комбинированная озонотерапия в лечении постнекротических осложнений острого панкреатита // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез.докл.- М., 2004,- с. 592

3. Чудных С.М., Соловьев H.A., Анчиков Г.Ю., Краснецков А.Г. Метаболическая терапия острого панкреатита // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез.докл.- М„ 2004.- с. 592

4. Соловьев H.A., Чудных С.М., Иванов Ю.В., Анчиков Г.Ю., Краснецков А.Г. Современные аспекты в лечении острого панкреатита // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез.докл.- М., 2004.- с. 580

5. Соловьев H.A., Чудных С.М., Иванов Ю.В., Анчиков Г.Ю., Краснецков А.Г. Применение антиоксиданта мексидола в лечении острого панкреатита и его осложнений // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез.докл,- М„ 2004,- с. 580

6. Анчиков Г.Ю., Казарян А.М.,Османов Э.Г. Современные принципы диагностики и лечения острого панкреатита.-М.,2004.-34с.- Деп. в ЦНМБ 22.12.2004, №Д-27558.

Анчиков Григорий Юрьевич (Россия)

Комбинированная озонотерапия у больных с постнекротическими осложнениями острого панкреатита (клинико-экспериментальное исследование).

Диссертация посвящена изучению воздействия озонированного физиологического раствора при панкреонекрозе.

В эксперименте на крысах при применении озонированного физиологического раствора путем перитонеального лаважа уменьшается бактериальная обсемененность брюшной полости, увеличивается антиоксидантная активность сыворотки крови, уменьшается концентрация маркеров интоксикации, улучшается белково-синтетическая функция печени, ускоряется репаративная способность тканей, повышается выживаемость животных при экспериментальном панкреонекрозе. На основании этих результатов сделан вывод о целесообразности применения этой методики в лечении острого деструктивного панкреатита.

Метод комбинированной озонотерапии (внутривенные инфузии и продленный перитонеальный лаваж) внедрен в клиническую практику при лечении больных с постнекротическими осложнениями острого панкреатита. Доказано, что применение озонотерапии приводит к снижению летальности, уменьшению осложнений и количества повторных оперативных вмешательств, а также сокращает длительность пребывания больных в стационаре, особенно при сочетанном применении с миниинвазивными технологиями.

Grigoriy Iu. Anchikov (Russia)

Combined ozononotherapy in patients with poistnecrotic complications of acute pancreatitis (clinical and experimental study).

Dissertation is dedicated to the study of ozoned physiologic solution in pancreonecrosis.

During studies on rats we found that the application of ozoned physiologic solution by means of peritoneal lavage decreased bacterial contamination of abdominal cavity, increased antioxidant activity of blood serum, decreased concentration of intoxication markers, improved liver protein-synthetic function, accelerated reparative tissue abilities, increased animal survival in experimental pancreatitis. Based on these results we concluded that this method was expedient for treatment of acute destructive pancreatitis.

The method of combined ozononotherapy (intravenous injections and prolonged peritoneal lavage) was introduced in clinical practice in the treatment of patients with postnecrotic complications of acute pancreatitis. It was proved that application of ozonotherapy resulted in the diminishment of mortality, in the decrease of complications and rate of re-operations, shortened the hospital stay, especially at application together with minimally-invasive technologies.

г

РНБ Русский фонд

2005-4 47958

/ г £ » \

Формах 60x90 1/16. ( ? I Тираж 100 экз. | I ' ' ? !

Заказ №2318 V

Отпечатано в типографии "Комерспроф" 105064, Москва, Нижний Сусальный пер., д. 5/2

V < 1017

Актуальность темы: Проблема лечения острого панкреатита является одной из самых актуальных и экстренной хирургии. Острый панкреатит (ОП) по данным разных авторов встречается с частотой от 47 до 800 на 1 млн. населения в год с тенденцией к росту заболеваемости [61,115,124,185]. Пациенты с ОП составляют от 2,5 до 12,5% больных с экстренной хирургической патологией стационаров [48,98,190]. По частоте своего проявления острый панкреатит занимает одно из первых мест в ургентной хирургии, уступая лишь острому аппендициту и холециститу [15,96]. Вместе с тем, результаты лечения этого заболевания по-прежнему далеки от желаемых и выглядят несравненно хуже, чем результаты лечения вышеуказанных нозологических форм. Общая летальность при ОП составляет 3-6% и зависит от удельного веса деструктивных форм [110,111]. Раздел хирургического лечения больных деструктивным панкреатитом остается одним из самых сложных в неотложной панкреатологии. Присоединение инфекции при наличии деструкции ПЖ резко ухудшает прогноз течения заболевания, увеличивая летальность от 20 до 40% [2, 6, 9, 10],доводя ее до 80-100% при молниеносной форме панкреонекроза [3]. В поздней стадии нередко наблюдается развитие полиорганной недостаточности и сепсиса, которые в настоящее время являются одной из основных причин смерти у 80% больных с ОП [93,115,135,193]. Основными причинами смертности при ДОП являются панкреатогенный шок, полиорганная недостаточность и сепсис [71,129,158,160].

Недостаточная эффективность традиционных методов лекарственной терапии и оперативных вмешательств на поджелудочной железе явились основанием к проведению многочисленных исследований, в том числе перекисного окисления липндов (ПОЛ), направленных на улучшение результатов лечения гнойно-некротических вариантов течения данной патологии. Причем отмечается корреляция интенсивности ПОЛ на развитие острых воспалительных заболеваний и тяжестью деструктивного процесса [196]. Патологию поджелудочной железы также можно рассматривать как — «оксидантный стресс» одно из последствий патологической активации свободных радикалов с развитием относительной недостаточности функции антиоксидантной системы в организме человека [89,119,201,205]. В настоящее время существует широкий спектр медикаментозных, физических, физико-химических и биологических технологий, применяемых в комплексе с традиционным (хирургическим) воздействием на гнойно-некротический процесс в том числе и при различных формах деструктивного панкреатита. К числу таковых относится озонотерапия. Последняя, обладая выраженным бактерицидным эффектом, способствует уменьшению воспалительных реакций, активации фагоцитарной функции лейкоцитов и антиоксидантной защиты, снижению катаболизма и повышению адаптационных возможностей организма [84,107]. Таким образом, проблема метаболических нарушений и инфекции в хирургической панкреатологии является камнем преткновения в лечении ОП, и, в особенности, его деструктивных форм [93,101,178,189]. Внедрение в клиническую практику целого ряда новых лекарственных средств [109] и лечебных технологий [110], воздействующих на основные звенья патогенеза ОП [34], а также различных методов детокенкации организма позволят улучшить результаты лечения ОП, что свидетельствует о возможности улучшения результатов лечения.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения острого панкреатита (ОП) на основе применения комбинированной озонотерапии. Исходя из намеченной цели, были сформулированы следующие

Задачи

1. Исследовать состав микробной флоры при деструктивном остром панкреатите в эксперименте и клинике.

2. Изучить терапевтическую эффективность местного применения озонированного физиологического раствора в эксперименте на модели острого панкреатита.

3. Дать оценку терапевтической эффективности местного применения озонированного физиологического раствора в комплексном лечении больных с постнекротическими осложнениями острого панкреатита в послеоперационном периоде.

4. Изучить эффективность метаболической коррекции при внутривенном применении озонированного физиологического раствора в лечении острого деструктивного панкреатита и его постнекротических осложнений.

5. Дать оценку эффективности дренирующих оперативных пособий при лечении постнекротических осложнений острого деструктивного панкреатита с применением озонотерапии.

Научная новизна:

• Впервые дана комплексная оценка эффективности комбинированного применения озонированного физиологического раствора (ОФР) при лечении постнекротических осложнений (ПНО) острого панкреатита, как составной части дренирующих операций.

• Экспериментально показана эффективность местного применения озонированного физиологического раствора при создании модели острого панкреатита.

Практическая значимость работы

• Показана возможность широкого внедрения в клиническую практику разработанных методик, применяемых при лечении деструктивного острого панкреатита и его, гнойных постнекротических осложнений.

• Комбинированное использование ОФР в комплексе с другими лечебными мероприятиями позволяет ускорить коррекцию нарушенного метаболизма, а также получить ряд положительных клинических эффектов без применения или при снижении дозировок таких дорогостоящих фармпрепаратов, как ингибиторы протеаз, цитостатики, антибиотики, иммуномодуляторы.

• Включение разработанных методик в традиционную комплексную терапию позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить число летальных исходов.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании межкафедралыюй конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета МГМСУ, кафедры хирургических болезней и новых эндохирургических технологий МГМСУ, научно-проблемной лаборатории компьютерного анализа медицинских изображений НИЦ МГМСУ совместно с сотрудниками «Дорожной больницы им. H.A. Семашко МЖД МПС РФ», а также на XI национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2004г.).

Публикации.

По теме диссертационной работы опубликовано 6 научных статей. Реализации работы.

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность Городской больницы скорой медицинской помощи и Республиканской клинической больницы №1 г. Чебоксары.

Объем и структура работы.

Работа выполнена на 125 страницах машинописного текста. Состоит из 4-х глав, введения и заключения, выводов и практических рекомендаций; имеет 21 таблицу, 13 рисунков. Имеются ссылки на 211 литературный источник, из них - 132 отечественных и 79 зарубежных.

Автор выражает глубокую благодарность руководителю и идейному вдохновителю диссертанта профессору кафедры общей хирургии МГМСУ д.м.н. Чудных Сергею Михайловичу, также выражает искреннюю признательность за всяческое содействие и понимание при подготовке представленной работы заведующему вышеуказанной кафедры д.м.н., профессору Емельянову Сергею Ивановичу.

Клиническая часть работы выполнена в Чебоксарской городской больнице скорой медицинской помощи (главный врач — Н.М.Сидоров) при активном участии заведующего хирургическим отделением В.П.Вашокова. Всем сотрудникам клиники автор выражает глубокую благодарность за всестороннюю помощь в работе.

Автор также признателен руководителю клиники факультетской хирургии №2 ММА им. И.М.Сеченова профессору A.M. Шулутко за живой интерес к работе и критические замечания.

Патогистологический фрагмент диссертации выполнен при содействии д.м.н., проф. Г.П. Титовой (отдел патоморфологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского), биохимический раздел — к.м.н. O.E. Колесовой. (ЦНИЛ РМАПО), коим автор премного благодарен за высокозначимую помощь.

ВЫВОДЫ

1. Результаты клнннко-экспернментальных исследований свидетельствуют об инфицировании паренхимы поджелудочной железы и брюшной полости микроорганизмами, преимущественно идентичными по составу с флорой кишечника (Е. coli, Proteus vulgaris) в конце{Гтрации более 103.

2. В эксперименте на холодовой модели острого деструктивного панкреатита у белых крыс местное применение озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4-5 мг/л оказывает выраженный лечебный эффект, проявляющийся в уменьшении контаминации патогенной микрофлорой в 2-3 раза, ограничении распространенности некроза поджелудочной железы, ускорении процессов репарации панкреатоцнтов с нормализацией их метаболизма.

3. Проведение дренирования полости малого сальника, забрюшинного пространства и брюшной полости в сочетании с комбинированной озонотерапней при иостнекротических осложнениях острого панкреатита приводит к уменьшению их контаминации, сужению спектра патогенной флоры на 25-32%, и как следствие, снижению числа гнойных осложнений и летальности.

4. Включение озонотерапии, как метода метаболической коррекции, в комплексное лечение острого деструктивного панкреатита и его постнекротических осложнений позволяет существенно снизить активность процессов перекисного окисления липидов, уровень эндогенной интоксикации, повысить антиоксидантную защиту организма, и тем самым стимулировать ускорение репаративных процессов в поджелудочной железе и окружающем клетчаточном пространстве.

5. Применение дренирующих операций, в том числе минимально-инвазивных (лапароскопические, а также чрезкожные дренирования и пункции под ультразвуковым контролем), в сочетании с комбинированной озонотерапией эффективно и способствует снижению гнойных осложнений и летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для лечения деструктивного острого панкреатита и профилактики его постнекротических осложнений целесообразно внутривенное введение озонированного физиологического раствора 400 мл с концентрацией озона 4-5 мг/л 1 раз в сутки капельно, в течение 3-4 суток.

2. При проведении ннтраоперацнонной санации брюшной полости целесообразно использование озонированного физиологического раствора в количестве 800-1200 мл (концентрация озона 4-5 мг/л) с экспозицией в брюшной полости до 15-20 минут для достижения лечебного эффекта.

3. В послеоперационном периоде наряду с растворами антисептиков целесообразно локальное применение озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4-5 мг/л для проведения аспирационно-промывного дренирования (в качестве лаважной жидкости) 3 раза в сутки по 400 мл капелыю.

4. При пункции и дренировании постнекротических отграниченных жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства целесообразно использовать для санации полостей озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 4-5 мг/л в объеме равном объёму патологической полости с экспозицией раствора 15-20 минут 3 раза в сутки.