Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Комбинированная низкочастотная ультразвуковая терапия вазомоторного ринита с применением топических кортикостероидов

На пратх рукописи

КОЧЕТКОВА Анна Павловна

КОМБИНИРОВАННАЯ НИЗКОЧАСТОТНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТЕРАПИЯ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ТОПИЧЕСКИХ КОРТИКОСТЕРОИДОВ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

,1 7 идя 2012

Москва-2012

005043773

005043773

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России) на кафедре оториноларингологии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Коркмазов Мусос Юсуфович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Туровский Андрей Борисович

Доктор медицинских наук, профессор Магомедов Магомед Малаевич

Ведущая организация:

Российский Университет Дружбы Народов.

Защита диссертации состоится « ^/» /¿/¿¿^¿¿^ 2012г. В 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, дом 18 а, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ.

Автореферат разослан « 2012.

Ученый секретарь Диссертационного совет: кандидат медицинских наук

Ю.В. Лучшева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Комплексная терапия больных вазомоторным ринитом (ВР) в связи с широкой распространенностью заболевания является одной из наиболее актуальных проблем практической оториноларингологии (В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 2008). Как отмечает Г.З. Пискунов (2008), в последние годы обращаемость пациентов с этой патологией увеличилась более чем в три раза. При этом удельный вес госпитализируемых больных ВР для оперативного лечения ежегодно увеличивается на 1,5-2%. По исследованиям, проведенным Г.А. Гаджимирзаевым с соавторами (2009), среди заболеваний верхних дыхательных путей заболеваемость ВР достигает 21 %, существенно снижая качество жизни. По статистическим данным в Челябинске и Челябинской области уровень госпитализированных больных с данной патологией только за последние пять лет вырос на 4 %.

Лечение ВР осуществляется как консервативно — с применением топических кортикостероидов, физиотерапевтических процедур (A.C. Лопатин, A.B. Варвянская, 2007), так и с помощью хирургических методов воздействия (А.И. Крюков, М.Г. Лейзерман, М.В. Гунчиков, 2004). Как показывает практика, все эти методы наряду с определенными достоинствами имеют свои недостатки. Консервативная терапия не всегда позволяет получить стойкий положительный эффект, а недостатками хирургических методов лечения являются инвазивность, возможность послеоперационных осложнений и т. д. Все это делает актуальной проблему поиска новых методов лечения ВР.

В настоящее время имеется достаточно информации об использовании ультразвука в виде контактного воздействия через кожные поверхности, слизистые оболочки (фонофорез, ультрафонофорез, фоноэлектрофорез и т. д.) и разновидности кавитационного воздействия на слизистую оболочку полости носа при лечении ВР. Положительный эффект при таком воздействии непродолжителен, и поэтому необходим поиск дополнительных возможностей, например,

комбинированного применения ультразвукового воздействия (в виде кавитации и фонофореза) в сочетании с топическими кортикостероидами. В изученной нами литературе имеются единичные сведения о подобной лечебной тактике. Немногочисленны исследовательские работы по изучению состояния слизистой оболочки полости носа, ее гемодинамических изменений, изменений мукоцилиарного клиренса при применении ультразвуковой терапии в сочетании с топическими кортикостероидами. Разработка и внедрение в клиническую практику новых высокоэффективных технологий лечения ВР может способствовать снижению заболеваемости и повышению качества жизни пациентов.

Цель — повысить эффективность лечения вазомоторного ринита на основании разработки метода комбинированной низкочастотной ультразвуковой терапии и определения возможности его применения с использованием топических кортикостероидов.

Задачи исследования:

1. Определить вариабельность функционального состояния и гемодинамических изменений слизистой оболочки полости носа у больных вазомоторным ринитом.

2. Технологически усовершенствовать и применить устройство для комбинированного низкочастотного ультразвукового воздействия на слизистую оболочку полости носа.

3. Провести сравнительный анализ эффективности использования у больных вазомоторным ринитом комбинированного низкочастотного ультразвукового воздействия на слизистую оболочку полости носа в виде монотерапии, в сочетании с топическими кортикостероидами и других методов консервативной терапии вазомоторного ринита.

4. Обосновать и внедрить в клиническую практику комбинированную низкочастотную ультразвуковую терапию в комплексе с топическими кортикостероидами и создать практические рекомендации для врачей оториноларингологов.

Научная новизна

В результате проведенного исследования с учетом гемодинамических изменений слизистой оболочки полости носа у больных вазомоторным ринитом впервые изучена возможность и разработаны показания к комбинированному (фонофорез, кавитация) ультразвуковому воздействию на слизистую оболочку полости носа при вазомоторном рините.

Впервые предложено технически усовершенствованное ультразвуковое устройство для терапии вазомоторного ринита (патент «Устройство для терапии заболеваний носа». - № 111003 от 10 декабря 2011).

Доказана высокая эффективность комбинированного низкочастотного ультразвукового воздействия в сочетании с топическими кортикостероидами при вазомоторном рините, приводящего к нормализации биофизических и гемодинамических процессов слизистой оболочки полости носа и позволяющего сократить сроки лечения заболевания.

Практическая значимость работы

• Предложенная методика консервативного лечения вазомоторного ринита с использованием комбинированного низкочастотного ультразвукового воздействия и топических кортикостероидов - безопасна, малоинвазивна, легко переносится больными, позволяет повысить эффективность лечения и качество жизни пациента и может быть использована как в стационарных, так и амбулаторных условиях.

• Разработана и внедрена комбинированная низкочастотная ультразвуковая терапия в комплексе с топическими кортикостероидами при вазомоторном рините, созданы практические рекомендации для врачей оториноларингологов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследовательской работы внедрены в практическую работу ЛОР-кабинетов поликлиники ГБУЗ ОКБ № 3 и ЛОР-отделений ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, ОКБ № 1 г. Челябинска. Полученные

материалы также используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии Челябинской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод комбинированной низкочастотной ультразвуковой терапии пациентов с вазомоторным ринитом является патогенетически обоснованным, существенно повышает эффективность лечения и улучшает качество жизни больных.

2. Комплексное лечение вазомоторного ринита с использованием комбинированной низкочастотной ультразвуковой терапии и топических кортикостероидов по клиническим и функциональным показателям доказало высокую эффективность и возможность применения в лечении пациентов с вазомоторным ринитом.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на областной научно-практической конференции оториноларингологов «Новое в диагностике и лечении заболеваний JIOP-органов» (г. Челябинск, 2010); на заседаниях Челябинского регионального отделения Российского общества оториноларингологов (г. Челябинск, 2010); на Восемнадцатом съезде оториноларингологов России (г. Санкт-Петербург, 2011); на Второй Международной (VIII итоговой) конференции молодых ученых (г.Челябинск, 2011); на Девятой российской конференция иммунологов Урала (г. Челябинск, 2011); на Российской научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием (г. Оренбург, 2011); на Межрегиональной научно-практической конференции «Современная оториноларингология: наука и практика» (г. Челябинск, 2011).

Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании сотрудников кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России 22 марта 2012 года, протокол апробации № 1.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 5 - в центральных рецензируемых журналах, 2 патента на полезную модель (№ 111003, от 10 декабря 2011 г., № 111748, от 27 декабря 2011 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, списка сокращений и условных обозначений, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 10 рисунками. Библиографический указатель включает 170 источников, из которых 101 опубликован в отечественной и 69 — в зарубежной литературе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа выполнена на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России. Больные находились на обследовании и лечении в ЛОР-отделении областной клинической больницы г. Челябинска и в поликлинике ГБУЗ ОКБ № 3 в период с 2009 по 2011 г.

Критерии включения больных в исследование:

1. Пациенты обоего пола от 18 лет.

2. Наличие нейровегетативной формы ВР, верифицированной на основании жалоб, анамнеза, ЛОР-осмотра, дополнительных методов исследования (общеклинические, рентгенологические, цитологические, функциональные методы исследования и др.).

3. Письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании и лечении (протокол исследования и текст информированного

согласия одобрены этическим комитетом ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России от 12.10.2010).

Критерии исключения больных из исследования:

1. Детский возраст.

2. Беременные женщины.

3. Пациенты, имеющие противопоказания для проведения физиотерапевтических процедур.

Всего обследовано и пролечено 200 пациентов с нейровегетативной формой ВР.

Среди обследуемого контингента больных было 105 (64 %) мужчин и 95 (46 %) женщин в возрасте от 20 до 50 лет (средний возраст — 38 ± 0,87 года).

Причиной заболевания 132 больных называли перенесенные ОРВИ, грипп, катары верхних дыхательных путей, 19 расценивали ВР как последствия перенесенной беременности, 49 человек не могли назвать причину заболевания.

Длительность заболевания у наблюдаемых больных варьировала от 1 до 5 лет, однако наибольшее количество больных (107 человек, 53,5 %) болело в течение 1 года.

При обследовании у наблюдаемых пациентов с ВР были стандартные для ВР жалобы, выраженные в разной степени (см. табл. 1).

Таблица 1

Жалобы больных вазомоторным ринитом (п = 200)

№ Жалобы больных Количество

1. Затруднение носового дыхания 200(100%)

2. Выделения из носа 112(56%)

3. Нарушение обоняния 56 (28 %)

4. Нарушение сна 134 (67%)

5. Головная боль 86 (43 %)

6. Раздражительность 145 (72 %)

Основной жалобой пациентов было ухудшение носового дыхания, более выраженное в положении лежа. Зависимость от деконгестантов протяженностью от нескольких месяцев до 5 лет имели 92 пациента.

Всем больным был проведен комплекс обследований, включающий: оториноларингологический осмотр, эндоскопическое исследование полости носа, общеклинические лабораторные исследования (анализы крови, мочи и т.д.), лучевые методы (KT, рентгенография околоносовых пазух), цитологическое исследование отделяемого слизистой оболочки полости носа микроскопией мазков-отпечатков с окрашиванием по Романовскому - Гимзе. До начала и после окончания курса лечения был исследован мукоцилиарный клиренс, проведена передняя активная риноманометрия (ПАРМ), лазерная допплеровская флоуметрия, оптическая тканевая оксиметрия сосудов носа.

Эндоскопическое исследование проводили с использованием гибких и жестких эндоскопов фирмы Karl Storz, Eleps, Olympus, при помощи жесткого 0° и 30° эндоскопа 0 2,7 и 4 мм, после однократного смазывания слизистой оболочки полости носа 10 % раствором лидокаина.

Определение двигательной функции мерцательного эпителия осуществляли стандартным сахариновым тестом. На слизистую оболочку нижней носовой раковины, отступая примерно 1 см от её переднего края, наносили 1 или 2 кусочка сахарина диаметром примерно 1 мм и секундомером засекали время в минутах до того момента, когда обследуемый почувствует сладкий вкус во рту.

Объективное исследование дыхательной функции носа проводили риноманометром «RhinoStream». Техника передней активной риноманометрии следующая: одну половину носа закрывали специальным латексным наконечником, и пациент дышал в маску прибора на протяжении одной минуты. Затем закрывали другую половину носа, и исследование повторяли. При этом аппарат определял, сколько воздуха проходит через каждую половину носа в отдельности за единицу времени, и печатал соответствующий график.

Для измерения микроциркуляции крови в слизистой оболочке полости носа и определения влияния методов лечения на микроциркуляцию применялся аппарат «ЛАКК-М». Анализатором ЛАКК-М проводили: лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) и оптическую тканевую оксиметрию (ОТО), которые в сочетании позволяют одновременно контролировать три параметра микроциркуляции крови:

- изменение перфузии ткани кровью, микрогемодинамику (метод ЛДФ),

- динамику изменения кислородной сатурации (оксигенации) крови S02 (метод ОТО),

- изменение объема фракции гемоглобина Vr (метод ОТО).

Для определения нормальных показателей функциональных методов исследования нами была создана группа лиц, состоящая из 30 человек в возрасте от 20 до 55 лет. Критериями отбора в данную группу служило отсутствие: хронических соматических заболеваний, патологии ЛОР-органов и аллергических реакций в анамнезе.

Результаты исследования обрабатывали на персональном компьютере с использованием лицензионной статистической программы SPSS 12.01.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При исследовании функционального состояния слизистой оболочки полости носа были отмечены отклонения от нормы у всех пациентов: показатели сахаринового теста составили 18,4 ±0,4 мин (норма - 6,5 ±0,1); показатели ПАРМ до лечения равнялись 243,8 ± 0,44 см3 /с (норма - 50 ± 0,45).

Были выявлены изменения показателей перфузии (ЛДФ) - М было повышено до 25,0 ±0,54 пф. ед (норма 15,4 ±0,45 пф. ед). Определено снижение кислородной сатурации крови и обнаружили изменение объема фракции гемоглобина: S02 -21,6 ±0,45 пф. ед (норма 72,9 ±0,51 пф. ед), Vr было значительно ниже нормы - 5,4 ± 0,53 пф. ед (норма 20,4 ± 0,37 пф. ед).

По всем исследуемым показателям у обследованных больных ВР до лечения не было статистически значимых различий при уровне значимости р = 0,05. Сравнение проводили с помощью критерия Манна - Уитни.

Все пациенты в зависимости от способа лечения ВР были распределены на 2 группы: основную и контрольную.

Основную группу составили 94 пациента, им проводили лечение по разработанной нами методике, они были распределены на две подгруппы.

Пациентам 1-й подгруппы, состоящей из 49 человек, был проведен курс комбинированной низкочастотной ультразвуковой терапии.

• Больные 2-й подгруппы, 45 человек, пролечены комбинированным низкочастотным ультразвуком с применением топических кортикостероидов.

В контрольную группу вошли 106 пациентов, им проводили лечение ВР традиционными способами, они были распределены на три подгруппы.

• Пациентам 1-й подгруппы, 36 пациентов, была проведена низкочастотная кавитационная ультразвуковая терапия слизистой оболочки полости носа аппаратом струйно-кавитационного воздействия «КАВИТАР» («УЗОЛ-01-Ч»),

• Больным 2-й подгруппы, 35 человек, проводили фонофорез аппаратом «УЗТ-101Ф».

• Больным 3-й подгруппы, 35 пациентов, применяли курс топических кортикостероидов.

Больные всех групп и подгрупп были сходны по возрасту, полу и давности заболевания.

Пациентам 1-й подгруппы основной группы исследования впервые была проведена комбинированная низкочастотная ультразвуковая терапия по разработанной нами методике с соблюдением этических, юридических, медицинских и правовых норм (патент № 111003 от 10 декабря 2011 г.). При этом проводили воздействие на слизистую оболочку полости носа низкочастотным кавитационным ультразвуком с одновременным проведением

фонофореза. Использовали аппарат аэрозольной терапии сочетанного воздействия струйным мелкодисперсным орошением и ультразвуковой кавитацией «КАВИТАР» («УЗОЛ-01-Ч»). Принцип его действия заключался в обработке ультразвуковыми низкочастотными колебаниями потока лекарственного раствора, проходящего через внутреннюю полость волновода. Лекарственный раствор предварительно проходил процесс подогрева и нагнетался в вибрирующий наконечник волновода. Выходил при этом лекарственный раствор под избыточным давлением из капиллярного отверстия через форсунку в наконечнике в рабочей части волновода в виде озвученной струи (80-90%) и аэрозоля (10-20%). Продолжающаяся в режиме реального времени кавитация в струе жидкости, вступая в контакт со слизистой оболочкой полости носа, усиливала лечебный эффект.

Недостатком существующих аппаратов, обладающих кавитационным действием, является то, что инициируемый ультразвуком комплекс физико-химических факторов, характерных для ультразвукового воздействия, в струе быстро затухает. При этом не достигается ожидаемый лечебный эффект.

Для того чтобы усилить воздействие вышеуказанных факторов на слизистую оболочку полости носа, нами был предложен совершенно новый метод комбинированного (фонофорез и кавитация) низкочастотного ультразвукового лечения. Для этого мы снабдили волновод аппарата «КАВИТАР» обтуратором, который выполнен в виде элемента овальной формы из силиконового материала. Оптимальные размеры обтуратора нами были подобраны в процессе работы и составили: по ширине 15-20 мм, по длине 20—25 мм, толщина при этом составила 10—15 мм. Сам обтуратор легко устанавливается на рабочей части волновода с возможностью перемещения вдоль волновода и съема с него. Предложенное устройство, при плотном закрытии носового хода, дает возможность накопить поверх обтуратора в полости носа некоторое количество лекарственного раствора, стекающего вниз после кавитационной обработки структур носа. Это позволяет без

существенных потерь энергии передать низкочастотные ультразвуковые колебания тому объему жидкости, который скапливается над обтуратором вокруг волновода в полости носа, - разновидность фонофореза. Таким образом, достигается желаемое двойное физиотерапевтическое лечебное воздействие: кавитационное и фонофоретическое действие ультразвука. В этом объеме все характерные для ультразвукового воздействия физико-химические факторы проявляются в полной мере и усиливают лечебный эффект от струйного воздействия на слизистую оболочку полости носа и фонофореза.

Устройство для комбинированного низкочастотного ультразвукового лечения представлено на рис. 1.

Рисунок 1. Устройство для комбинированного низкочастотного ультразвукового лечения: 1 - аппарат; 2 - волновод; 3 — обтуратор;

4 —раствор

Оно содержит в качестве генератора ультразвуковых колебаний аппарат аэрозольной терапии сочетанного воздействия струйным мелкодисперсным орошением и ультразвуковой кавитацией «КАВИТАР» («УЗОЛ-01-Ч») (1). Волновод аппарата (2) снабжен обтуратором (3). Соединение волновода (2) с аппаратом (1) на схематическом изображении не показано.

Лечение осуществляли следующим образом. Рабочий конец волновода вводили в преддверие полости носа и производили орошение, осуществляя сначала механический смыв озвученной струей жидкости патологического отделяемого. Жидкость свободно стекала из обрабатываемой половины носа в емкость, которую удерживал пациент. Затем обтуратором, который сдвигали вдоль волновода, закрывали обрабатываемую половину носа, а голову пациента наклоняли вперед. По мере проведения струйно-кавитационного орошения полости носа поверх обтуратора скапливался лекарственный раствор, стекающий вниз после соударения струи со слизистой оболочкой полости носа. Погруженный таким образом волновод передавал все спектры ультразвукового излучения в скапливающуюся жидкость. Таким образом, в образовавшемся объеме жидкости возбуждался комплекс физико-химических факторов, характерных для ультразвукового воздействия: кавитация, акустические течения, микромассажное воздействие, фонофорез и другие. Это приводило к усилению лечебного воздействия озвученным лекарственным раствором. В качестве лечебного раствора использовали физиологический раствор (0,9 % р-р ЫаС1). Длительность процедуры составляла 5 минут, курс лечения -10 процедур. Рабочая частота ультразвукового излучения составляла 26,5 кГц.

Пациентам 2-й подгруппы основной группы проводили вышеописанное комбинированное воздействие, а также назначали топические кортикостероиды по 2 дозы 1 раз в сутки в течение одного месяца.

Пациентам 1-й подгруппы контрольной группы была проведена низкочастотная кавитационная ультразвуковая терапия слизистой оболочки полости носа аппаратом струйно-кавитационного воздействия «КАВИТАР» («УЗОЛ-01-Ч») с использованием 0,9 % физиологического раствора в качестве лечебного средства. При выполнении процедуры акцентированно направляли струю жидкости на нижние носовые раковины, в непрерывном режиме с короткими интервалами в течение 5 минут. Курс лечения составлял 10 процедур.

Больным 2-й подгруппы контрольной группы проводился фонофорез аппаратом «УЗТ-101Ф» с использованием наружной методики воздействия излучателем площадью 1-2 см2. Область воздействия - спинка и скаты носа, контактная среда - 1 % гидрокортизоновая мазь. Воздействие проводили в непрерывном режиме при интенсивности 0,2 Вт на см2 по 5 минут. Курс лечения составлял 10 процедур.

Больным 3-й подгруппы контрольной группы применяли курс топических кортикостероидов по 2 дозы 1 раз в сутки в течение одного месяца.

У всех больных после проведенного курса консервативной терапии отмечалось улучшение общего состояния, восстановление носового дыхания, причем наилучшие результаты наблюдались у больных 2-й подгруппы основной группы, которые были пролечены комбинированным низкочастотным ультразвуком в комплексе с топическими кортикостероидами (восстановилась дыхательная функция носа у 86,6 % пациентов через 7 дней после окончания курса лечения, через 6 месяцев - у 88,8 % пациентов). К ним приближались результаты пациентов 1-й подгруппы основной группы. Среди пациентов контрольной группы самые лучшие показатели отмечены у больных 3-й подгруппы, затем следуют показатели пациентов 1-й подгруппы и 2-й подгруппы.

Клиническое улучшение у наблюдаемых пациентов сочеталось с соответствующей риноскопической картиной. Уменьшался отек слизистой оболочки полости носа, купировалось набухание нижних носовых раковин, носовые ходы стали свободными. Наилучшие результаты получены у пациентов 2-й подгруппы основной группы.

Также у всех обследованных больных улучшился мукоцилиарный клиренс (табл. 2)

Таблица 2

Показатели двигательной функции мерцательного эпителия (минуты) (сахариновый тест)*

Группы пациентов До лечения 7 суток после 6 месяцев £осле

(мин) лечения (мин). лечения (мин)

Основная группа 18,1 ±0,3 9,1 ±0,31 8,9 ± 0,25

(первая подгруппа п = 49)

Основная группа 18,4 ±0,4 7,6 ± 0,27 7,5 ± 0,26

(вторая подгруппа п = 45)

Контрольная группа 18,7 ±0,42 13,2 ±0,5 13,7 ±0,33

(первая подгруппа п = 36)

Контрольная группа 18,4 ±0,37 15,0 ±0,77 15,5 ±0,14

(вторая подгруппа п = 35)

Контрольная группа 18,3 ±0,47 14,0 ±0,52 13,8 ±0,27

(третья подгруппа п = 35)

Примечание: * норма - 6,5 ±0,1 (п = 200).

У пациентов 1-й подгруппы основной группы, которым проводили комбинированное ультразвуковое воздействие, значительно улучшились показатели двигательной функции мерцательного эпителия. Наилучшие показатели получены у пациентов, пролеченных топическими кортикостероидами в комплексе с комбинированным ультразвуковым воздействием. У пациентов контрольной группы мукоцилиарный клиренс улучшился, но не так значительно, как в основной группе.

В ходе нашего исследования показатели ПАРМ в ближайшем и отдаленном периодах после лечения наиболее высокими были у пациентов, пролеченных комбинированным низкочастотным ультразвуком в комплексе с топическими кортикостероидами — 622,3 ± 0,6 и 620,6 ± 0,43 см3/с соответственно срокам; к ним приблизились показатели больных 1-й подгруппы основной группы - 593,1 ±0,31 и 591,2 ±0,42 см3/с. Среди пациентов контрольной группы наилучшие показатели оказались у больных

3-й подгруппы, которые получали топические кортикостероиды, в ближайшем и отдаленном периодах цифры составили 567,3 ± 0,60 и 563,4 ± 0,40 см3/с. Показатели пациентов, пролеченных кавитационным ультразвуковым орошением, составили 530,3 ± 0,52 и 481,0 ± 0,58 см3/с. Наиболее низкими были показатели у пациентов, пролеченных ультразвуковым фонофорезом: 384,5 ± 0,37 и 379,6 ± 1,01 соответственно.

По результатам исследования отмечена положительная динамика в изменениях показателей ЛДФ и ОТО у пациентов основной группы, как в ближайшем, так и в отдаленном периодах. По данным показателям можно судить об улучшении кровотока и повышении тонуса сосудистой стенки в сосудах слизистой оболочки полости носа. У больных ВР 2-й подгруппы показатели были ближе к норме, чем у пациентов 1-й подгруппы: М (ЛДФ) составило у пациентов 1-й подгруппы 17,9 ±0,54 и 17,4 ±0,35 пф. ед в ближайшем и отдаленном периодах, у пациентов 2-й подгруппы - 15,5 ± 0,67 и 15,0 ±0,87 пф. ед соответственно срокам (норма - 15,4 ±0,45 пф. ед); показатели сатурации кровотока были: 69,5 ± 0,35 и 68,0 ± 0,52 пф. ед у пациентов 1-й подгруппы и 69,5 ± 0,43 и 69,7 ± 0,65 пф. ед у больных 2-й подгруппы (норма - 72,9 ±0,51 пф. ед); объемное кровенаполнение ткани в 1-й подгруппе было 16,3 ±0,47 и 17,4 ±0,34 пф. ед, во 2-й подгруппе -18,6 ±0,54 и 18,4 ±0,35 пф. ед (норма 20,4 ±0,37 пф. ед). Наилучшие показатели ЛДФ и ОТО среди пациентов контрольной группы, как в ближайшем, так и в отдаленном периодах, отмечены у больных 3-й подгруппы. Так, М (ЛДФ) составило 17,2 ±0,62 и 18,4 ±0,32 пф. ед в ближайшем и отдаленном периодах; показатели сатурации кровотока были следующими: 59,5 ± 0,73 и 58,8 ± 0,78 пф. ед; объемное кровенаполнение ткани представлено следующими показателями: 16,9 ±0,21 и 16,7 ±0,54 пф. ед. К показателям пациентов 3-й подгруппы приближались показатели ЛДФ и ОТО больных 1-й подгруппы, затем показатели пациентов 3-й подгруппы.

Отмечены статистически значимые отличия всех показателей после лечения во всех подгруппах, р < 0,05. Для расчетов использовали критерий Манна - Уитни при уровне значимости р = 0,05. По критерию Вилкоксона статистически значимых отличий нет.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности комбинированного низкочастотного ультразвукового лечения в комплексе с топическими кортикостероидами в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения больных вазомоторным ринитом, что является обоснованием широкого применения его в клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. Вазомоторный ринит характеризуется нарушением функционального состояния слизистой оболочки полости носа: снижение двигательной активности мерцательного эпителия (сахариновый тест - 18,4 ±0,4 мин), изменение показателей риноманометрии (243,8 ± 0,44 см3/с) и гемодинамики по данным лазерной допплеровской флоуметрии и оптической тканевой оксиметрии, где перфузия была повышена до 25,0 ± 0,54 пф. ед, сатурация кровотока - 802 снижена до 21,6 ±0,45 пф. ед, объемное кровенаполнение ткани было значительно ниже нормы — 5,4 ± 0,53 пф. ед.

2. На основе анализа клинических проявлений и гемодинамических изменений разработано усовершенствованное ультразвуковое устройство, которое позволило скомбинировать кавитационное и фонофоретическое воздействие ультразвука в одно целое для лечения вазомоторного ринита.

3. При сравнительном анализе эффективности различных методик консервативной терапии вазомоторного ринита наилучшие результаты лечения выявлены при использовании технически усовершенствованного аппарата для низкочастотной ультразвуковой терапии в сочетании с топическими кортикостероидами. Это подтверждалось результатами передней активной риноманометрии (показатели составили 622,3 ± 0,6 см3/с, норма 650,0 ± 0,45 см3/с);

улучшением мукоцилиарного клиренса (сахариновый тест составил 7,6 ± 0,27 минут, норма - 6,5 ±0,1 мин); лазерной допплеровской флоуметрии и оптической тканевой оксиметрии: М (ЛДФ) составило 15,5 ± 0,67 пф. ед (норма 15,4 ±0,45 пф. ед); показатели сатурации кровотока были 69,5 ±0,43 пф. ед (норма 72,9 ± 0,51 пф. ед); объемное кровенаполнение ткани - 18,6 ± 0,54 пф. ед при норме 20,4 ± 0,37 пф. ед. Использование устройства в виде монотерапии, ультразвуковой фонофорез с гидрокортизоном, кавитационное ультразвуковое воздействие, монотерапия топическими кортикостероидами оказывали менее значимый положительный эффект: показатели передней активной риноманометрии составили 384,5-593,1 см3/с; сахариновый тест - 9,1-14,2 минуты; ЛДФ - 17,2-26,5 пф. ед; сатурация кровотока - 38,7-69,5 пф. ед; объемное кровенаполнение ткани - 14,2-15,4 пф. ед. Полученные данные достоверно подтверждают наибольшую эффективность комбинированной низкочастотной ультразвуковой терапии в сочетании с топическими кортикостероидами.

4. Результаты проведенного сравнительного анализа эффективности различных методик консервативной терапии вазомоторного ринита обосновывают возможность внедрения метода комбинированной низкочастотной ультразвуковой терапии в комплексе с топическими кортикостероидами в практическое здравоохранение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изменения микрогемодинамики и мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки полости носа у пациентов с вазомоторным ринитом являются показанием к проведению комбинированной низкочастотной ультразвуковой терапии с применением топических кортикостероидов.

2. При проведении комбинированной низкочастотной ультразвуковой терапии в комплексе с топическими кортикостероидами целесообразно использовать технически модифицированный аппарат «КАВИТАР»

(патент № 111003). Лечение осуществлять следующим образом: рабочий конец волновода ввести в преддверие полости носа и производить орошение, осуществляя сначала механический смыв озвученной струей жидкости патологического отделяемого. Затем обтуратором, который сдвигается вдоль волновода, перекрыть обрабатываемую половину носа, а голову пациента наклонить вперед. Для работы использовать физиологический раствор (0,9 % р-р NaCl). Длительность процедуры - 5 минут, курс лечения - 10 процедур.

С первого дня курса лечения применять будесонид (Тафен назаль) по 2 дозы (100 мкг) 1 раз в сутки в течение 30 дней.

3. Комбинированная низкочастотная ультразвуковая терапия с применением топических кортикостероидов - эффективный, малоинвазивный способ лечения вазомоторных ринитов, и его необходимо внедрить в практическое здравоохранение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кочеткова, А.П. Низкочастотная ультразвуковая терапия больных, страдающих вазомоторным ринитом, и ее актуальность на современном этапе / А.П. Кочеткова, М.Ю. Коркмазов, A.C. Белошангин // Вестник Челябинской областной клинической больницы. — 2011. — № 1. — С. 96—98.

2. Кочеткова, А.П. Социально-гигиенические аспекты заболеваний носа и околоносовых пазух / А.П. Кочеткова, А.К. Шишева, М.Ю. Коркмазов // Вестник Челябинской областной клинической больницы. - 2011. - № 1. -С. 100-101.

3. Кочеткова, А.П. Лечение вазомоторного ринита низкочастотным ультразвуком / А.П. Кочеткова // Материалы семнадцатого съезда оториноларингологов России. - Том 3. - Санкт-Петербург, 2011. - С. 166-168.

4. Кочеткова, А.П. Низкочастотная кавитационная ультразвуковая терапия при обострении хронических риносинуситов и иммунологические

характеристики / М.Ю. Коркмазов, Н.В. Корнова, А.П. Кочеткова // Материалы семнадцатого съезда оториноларингологов России. — Том 3. - Санкт-Петербург, 2011.-С. 162-165.

5. Кочеткова, А.П. Низкочастотный ультразвук в лечении вазомоторных ринитов / А.П. Кочеткова // Материалы второй международной (девятой) итоговой научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск, 2011.-С. 95-97.

6. Кочеткова, А.П. Состояние местного и общего иммунитета при вазомоторном рините в комплексной терапии с применением низкочастотного ультразвука / А.П. Кочеткова // Вестник уральской медицинской академии. Тематический выпуск по аллергологии и иммунологии. - № 2/1. - Екатеринбург, 2011. - С. 153-154.

7. Кочеткова, А.П. Лечение вазомоторного ринита с применением низкочастотного ультразвука в комбинированном виде / А.П. Кочеткова, М.Ю. Коркмазов // Российская оториноларингология. - № 4 (53). - 2011. -С. 109-113.

8. Кочеткова, А.П. Возможность лечения вазомоторного ринита кавитационным низкочастотным ультразвуком / А.П. Кочеткова, М.Ю. Коркмазов // Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием. - Оренбург, 2011. -С. 254-258.

9. Кочеткова, А.П. Эпидемиология одонтогенных верхнечелюстных синуситов жителей Челябинска и челябинской области / М.Ю. Коркмазов, А.П. Кочеткова // Вестник оториноларингологии. Материалы десятого Российского конгресса оториноларингологов. -№ 5. -2011. - С. 170-171.

10. Кочеткова, А.П. Низкочастотный ультразвук в реабилитации пациентов с хроническим вазомоторным ринитом. / А.П. Кочеткова, М.Ю. Коркмазов // Вестник оториноларингологии. Материалы десятого Российского конгресса оториноларингологов. - № 5. — 2011. - С. 172-174.

11. Кочеткова, А.П. Возможность применения кавитационного низкочастотного ультразвука в комбинированном виде в лечении вазомоторных ринитов / А.П. Кочеткова // Вестник оториноларингологии. Материалы десятого Российского конгресса оториноларингологов. Работы, присланные на конкурс молодых ученых. — № 5. - 2011. — С. 305-308.

12. Кочеткова, А.П. Устройство для терапии заболеваний носа / А.П. Кочеткова, с соавт. // патент. - № 111003. - от 10 декабря 2011 г. -Изобретение и полезные модели. — Бюллетень № 34. — С. 1185.

13. Кочеткова, А.П. Приспособление для хирургического лечения искривлённой носовой перегородки / А.П. Кочеткова, с соавт. // патент. -№ 111748. - от 27 декабря 2011 г. - Изобретение и полезные модели. -Бюллетень № 36. - С. 1030.

14. Кочеткова, А.П. Передняя активная риноманометрия для оценки носового дыхания при консервативном лечении вазомоторного ринита / А.П. Кочеткова, М.Ю. Коркмазов // Российская оториноларингология. -№ 6 (55). - 2011. - С. 81-83.

Подписано в печать 27.04.2012 г. Печать лазерная цифровая Тираж 100 экз.

Типография Aegis-Print 115230, Москва, Варшавское шоссе, д. 42 Тел.: 8 (495) 785-00-38, 8 (926) 850-53-16 wvvw.autoref.ae-print.ru