Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Комбинированная нефармакологическая терапия детей, больных бронхиальной астмой при реабилитации на Пятигорском курорте

На правах рукописи

СОКОЛОВА Маргарита Юрьевна 003054760

КОМБИНИРОВАННАЯ НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ НА ПЯТИГОРСКОМ КУРОРТЕ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003054760

Работа выполнена на кафедре детских болезней ГОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ», г Санкт-Петербург и ФГУ «Центрального военного детского санатория» МО РФ, г. Пятигорск.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шабалов Николай Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алферов Вячеслав Петрович доктор медицинских наук, профессор Коростовцев Дмитрий Сергеевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.И. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «12» марта 2007 г. в «11» часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.03 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Росздрава» (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Росздрава» (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан «9» февраля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Чухловина М.Л.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В последние годы наблюдается возрастание роли аллергии в патологии детского возраста. На это указывает продолжающийся рост распространенности аллергических болезней у детей, отягчающее влияние аллергических реакций на течение других патологических процессов (Балаболкин И.И., 2006). По данным эпидемиологических исследований бронхиальной астмой (БА) болеют от 4% до 12% детей (Чучалин А.Г., 2002) и в структуре хронической бронхолегочной патологии она занимает до 50-60% (Таточенко В.К., 2000; Балаболкин И.И., 2003). Начавшись у детей, БА, как правило, продолжается в зрелом возрасте, становясь причиной инвалидности.

В настбящее время в Российской Федерации разработана схема ступенчатой базисной терапии БА, опирающаяся на критерии тяжести заболевания (Программа - Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика, 2004; Программа - Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика, 2006). При этом лечение санаторно-курортными методами, физическими факторами практически не освящено в данных программах. Это связано с отсутствием разработанных критериев эффективности немедикаментозных методов лечения, и невозможностью во многих случаях применить двойной слепой метод контроля с использованием плацебо.

Одним из основных этапов немедикаментозной терапии является санаторно-курортное лечение, использующее, прежде всего природные целебные факторы: климат, минеральные воды, лечебные грязи. В условиях санатория города Пятигорска ведущую роль при реабилитации детей больных БА отводят радонотерапии. Радонотерапия оказывает регулирующее и нормализующее влияние на естественные и адаптивные иммунные механизмы, симпато-адреналовую систему, обладает выраженным седативным, противовоспалительным, десенсибилизирующим действием (Аверкина A.A., 1997; Гусаров И.И., 2000).

Другим наиболее распространенным немедикаментозным методом лечения БА у детей является галотерапия (ГТ), основным действующим фактором которой является дыхательная среда, насыщенная сухим высокодисперсным аэрозолем хлорида натрия. Галоаэрозоль, воздействуя на различные патогенетические механизмы БА, уменьшает степень воспаления слизистой оболочки дыхательных путей, улучшает мукоциллиар-ный клиренс бронхов (Черненков P.A. с соавт., 1997; Червинская A.B. с соавт., 2002).

До настоящего времени нет данных об использовании и эффективности комбинированного применения радонотерапии с ГТ для лечения детей, больных БА.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать целесообразность комбинированной немедикаментозной терапии с использованием сухих воздушно-радоновых ванн (СВРВ) и ГТ на курортном этапе у детей с БА для повышения эффективности лечения.

Задачи исследования

1. Определить особенности формирования и течения БА у детей, поступивших в санаторий.

2. Провести динамические исследования функции внешнего дыхания на фоне различных схем лечения.

3. Изучить динамику суточного колебания показателей пикфло-уметрии у пациентов, получавших различные схемы лечения.

4. Определить динамику изменений иммунологических показателей у исследуемых пациентов.

5. Оценить непосредственную краткосрочную (26 дней) и отдаленную (1 год) эффективность лечения детей, больных БА, получивших различные схемы лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Непосредственный эффект терапии СВРВ и комбинации СВРВ с ГТ выражается достоверным уменьшением признаков гиперреактивности бронхов (ГРБ), достоверным уменьшением количества пациентов с субклиническим бронхоспазмом. При монотерапии в галокамере данные изменения выражены в меньшей степени.

2. Комбинированная терапия с использованием СВРВ и ГТ на санаторно-курортном этапе лечения детей больных БА является более эффективным методом реабилитации по сравнению с применением каждого из указанных методов в отдельности, что подтверждается облегчением течения заболевания у детей через 1 год после проведенного курса лечения.

3. Комбинированная терапия уменьшает косвенные признаки хронического аллергического воспаления, такие как: специфическая и неспецифическая ГРБ, уровень общего иммуноглобулина Е (1§Е) и уровень эозинофилии периферической крови.

Научная новизна работы

На основании впервые проведенной сравнительной оценки влияния СВРВ, ГТ отдельно и их комбинации на клиническое течение БА, бронхиальную проходимость и на иммунологические показатели доказано, что комбинированная терапия с использованием СВРВ и ГТ на санаторно-курортном этапе лечения детей больных БА является более эф-

фективным методом реабилитации по сравнению с применением каждого из указанных методов в отдельности.

Проведенное впервые динамическое наблюдение детей с оценкой краткосрочных и отдаленных результатов разработанного комплексного санаторно-курортного лечения по степени влияния на длительность ремиссии, частоту и выраженность обострений БА у детей показывает высокую эффективность комбинированной терапии.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что особенно показано санаторно-курортное лечение при легком течении бронхиальной астмы, так как именно в этой группе детей наблюдается больший процент «значительного улучшения» состояния после проведенного курса реабилитации.

Практическая значимость работы

Результаты проведенной работы свидетельствуют о высокой эффективности комбинированной терапии с использованием СВРВ и ГТ на санаторно-курортном этапе лечения детей, больных БА. Полученные результаты могут быть использованы в работе пульмонологических, аллер-гологических и соматических отделений детских санаториев. Применение в практике пульмонологов, аллергологов и педиатров рекомендуемой схемы реабилитации детей, больных БА, позволит сократить число обострений БА и удлинить ремиссию заболевания, уменьшить медикаментозную нагрузку на пациента, а также снизить частоту острых респираторных заболеваний (ОРЗ).

Внедрение в практику Метод комбинированного применения СВРВ в сочетании с ГТ в комплексном санаторно-курортном лечении детей больных БА внедрен в практику работы Пятигорского Центрального военного детского санатория, Пятигорских санаториев «Им. С.М. Кирова», «Ленинские скалы», «Лесная поляна», «Горячий ключ». Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы и перспективы санаторно-курортного лечения на современном этапе», посвященной 50-летию санатория «Эльбрус» МВД России (Кисловодск, 2004), на юбилейной конференции, посвященной 10-летию Пятигорского Центрального военного детского санатория (Пятигорск, 2005). По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе в «Военно-медицинском журнале», имеющемся в перечне ВАК.

Личный вклад автора Автором составлена программа исследования, разработаны протокол обследования больных и статистическая форма; проведены осмотры

больных (доля личного участия 100%). Программа математически-статистической обработки проведена автором лично. Анализ, интерпретация результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций выполнены самостоятельно автором на 90%.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 43 таблицами. Список литературы содержит 181 источник, в том числе 56 иностранных.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением в период с 2003 по 2006 годы находилось 112 детей в возрасте от 6 до 14 лет, поступивших на лечение в пульмонологическое отделение Пятигорского Центрального военного детского санатория по поводу атопической БА легкой и средней степени тяжести. У всех пациентов диагноз направления был установлен на основании комплексного клинико-инструментального обследования, проведенного в специализированных стационарах по месту жительства до поступления в санаторий, и верифицирован в соответствии с критериями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2004г.

Больные отбирались в группу исследования с учетом критериев включения и исключения. Критерии включения:

♦ Возраст больного от 6 до 14 лет.

♦ Диагноз БА ранее был подтвержден данными функционального исследования (снижением ОФВ1<80%, обратимостью обструкции при проведении пробы с короткодействующим р2 агонистом >12%, повышением суточной лабильности бронхов >20%).

♦ Атопическая форма БА диагностирована выявленным повышением уровня общего IgE в сыворотке крови; результатами выявления аллергенспецифических IgE и/или положительными результатами кожных скарификационных проб (КСП) с различными экзогенными неинфекционными аллергенами.

♦ Степень тяжести БА соответствовала легкой или средней степени тяжести.

♦ Пациент находился в периоде ремиссии заболевания.

♦ Ребенок умел правильно пользоваться пикфлоуметром и был способен адекватно оценивать свое состояние.

♦ Критерии исключения:

♦ Неадекватная, в том числе бронхоспастическая реакция в анамнезе на препарат, используемый для проведения бронходилятационной пробы.

♦ Отсутствие контакта с пациентом (умственно неполноценные дети; дети, которые не могли правильно выполнять маневр форсированного выдоха).

♦ Тяжелое течение БА.

♦ Обострение БА.

♦ Отказ родителей от предлагаемой схемы лечения. Дизайн исследования:

Для решения задач исследования больные методом случайной выборки (в зависимости от дня поступления) были распределены на три группы: 1 группа - основная - в нее вошли дети, которым была назначена комбинированная терапия: СВРВ в сочетании с ГТ - 68 детей; 2 группа - состояла из детей, получивших курс лечения СВРВ - 28 детей; 3 группа — дети, у которых основу лечения составил курс ГТ - 16 детей.

Программа обследования пациентов включенных в разные группы была общая и состояла из клинических, функциональных и лабораторных методов исследования.

Клинические методы исследования:

При опросе пациентов особое внимание обращали на жалобы больных и анамнестические данные свидетельствовавшие о неспецифической ГРБ: возникновение кашля при физической нагрузке, эмоциональном стрессе (смех, плач), изменении метеоусловий, в результате воздействия резких запахов. При наличии признаков неспецифической ГРБ каждый пункт оценивали в один балл.

Для изучения клинико-анамнестических особенностей заболевания проводили: ретроспективную оценку медицинской документации (амбулаторные карты, выписки из стационара), опрос родителей по специально разработанному опроснику. При этом собирали данные: об отягощен-ности аллергологического анамнеза (наследственного по БА и другим аллергическим заболеваниям, и индивидуального); особенностях течения антенатального и раннего постнатального периодов развития ребенка, вскармливания на первом году жизни; сроке манифестации и длительности заболевания, характере его течения и продолжительности периодов обострения и ремиссии, причинах возникновения последнего обострения и терапии, применяемой для купирования приступов и базисного лечения. Результаты разработки медицинской документации и опроса родителей вносили в стандартизированную карту пациента.

Физикальное обследование больных проводили по общепринятой методике. Детей осматривали в первый день поступления, на третий день пребывания в санатории и далее дважды в неделю. Данные осмотра записывали в дневники наблюдения.

Функциональные методы исследования:

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с регистрацией кривой «поток — объем» выполняли по стандартной методике (Кузнецова В.К. с соавт., 2001) на спироскопе ТМ. Для анализа из трех технически удовлетворительных попыток отбирали попытку с наибольшим ОФВ1, второй ОФВ, отличался от лучшего не более, чем на 5%. В дальнейшем анализе использовали следующие параметры: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с. (ОФВ]), пиковая скорость форсированного выдоха (ПСВ), мгновенные объемные скорости после выдоха 50, 75% ФЖЕЛ (МОС50 и МОС75). Характер и выраженность нарушений бронхиальной проходимости оценивали на основании должных величин, границ нормы и градаций отклонений от нее, разработанных Р.Ф.Клементом и Н.А.Зильбер (1994 г.). Изменения показателей ФВД оценивали по разнице их значений до и после лечения, выраженных в процентах должной величины.

Ингаляционную фармакологическую пробу с сальбутамолом проводили после выполнения исходной спирометрии по принятой методике (Каменева М.Ю. с соавт., 2006). Ребенку ингалировапи две дозы (по 100 мкг) сальбутамола через спейсер (каждая доза раздельно). Спустя 20 минут после ингаляции Р2 - адреномиметика повторяли спирометрию. Бронхолитический тест считали положительным, если прирост ОФВ] после ингаляции сальбутамола был равен или больше 12% (О.Ф. Лукина, 2003; Enrigt P.L. et al., 1994).

Мониторирование пиковой скорости форсированного выдоха (ПСВ) выполняли при помощи пикфлоуметра фирмы «Ferraris» Великобритания. Измерение ПСВ проводили 2 раза в день: утром, сразу после пробуждения, и вечером, перед сном. Обследуемый в присутствии медицинской сестры стоя производил дыхательный маневр (3 попытки), регистрировали максимальное значение. Показатели оценивали по общепринятой методике (Коростовцев Д.С., Макарова И.В., 1998), рассчитывали:

♦ абсолютные значения ПСВ и их отношение к должному;

♦ пиковую скорость выдоха, измеренную в утренние часы (ПСВу) — рассчитывали как среднее значение ПСВу, измеренное на протяжении недели;

♦ пиковую скорость выдоха, измеренную в вечерние часы (ПСВв) -рассчитывали как среднее значение ПСВв, измеренное на протяжении недели;

♦ недельную среднесуточную проходимость бронхов (НСПБ) - рассчитывали как среднее значение среднесуточной проходимости

бронхов на протяжении недели. Среднесуточную проходимость

бронхов (СПБ) рассчитывали по формуле: СПБ = (ПСВу+ПСВв)/2 ♦ недельную лабильность бронхов (НЛБ) рассчитывали по формуле: НЛБ = ((ПСВшах - ПСВшт)/0,5(ПСВшах + ПСВтт)) х 100%, где ПСВшах — максимальное значение ПСВ, измеренное в течение недели, ПСВтт - минимальное значение ПСВ, измеренное в течение недели.

Спирометрию с проведением ингаляционной фармакологической пробы выполняли дважды: до и после проведенного курса лечения. Пик-флоуметрию проводили на протяжении всего периода пребывания детей в санатории.

Лабораторные методы исследования:

Аллергологическое обследование: определение уровня общего ^Е и аллергенспецнфических с экзогенными неинфекционными аллергенами выполняли однократно методом иммуноферментного анализа -ИФА. Пользовались нормативными значениями уровня общего 1§Е предложенными ООО «Хема-Медика». Заключение о наличии или отсутствии сенсибилизации к различным неинфекционным аллергенам выносили на основании норм расшифровки значений оптической плотности по данным ООО «ЦКФФ» Ставрополь;

Исследование уровня 1%М в сыворотке крови проводили дважды: до начала лечения и по его завершению при помощи акустического метода системой БИОМ. Результаты определения показателей ^А, соответствовали нормативным документам, которые основывались на результатах исследований проведенных на кафедре клинической лабораторной диагностики Российской медицинской академии последипломного образования под руководством заведующего кафедрой д.м.н. профессора Долгова В.В. в 2002 году;

Определение абсолютного количества эозинофилов в общеклиническом анализе крови выполняли по стандартной методике, дважды: в начале и в конце лечения.

Лечебные методы, применяемые в работе

Пациенты всех групп находились на санаторно-курортном лечении 26 дней и получали климатотерапию, лечебно-охранительный режим, рациональное питание, курсы лечебной физкультуры, занятий на дыхательном тренажере, массаж. Основными факторами курортной терапии были СВРВ, ГТ и их комбинация.

Сухие воздушно-радоновые ванны проводили в специальном боксе при температуре 36-37° С, концентрации радона - 20-40нКи/л (0,75-1,5 кБк), длительностью 8-10 минут. Курс состоял из 8 процедур.

Галотерапию проводили в галокамере при концентрации галоаэро-золя 0,5-1,0 мг/м3, относительной влажности воздуха 40,0-60,0%, температуре - 18-24 С. Длительность процедуры равнялась 30 минут. Курс лечения состоял из 10 процедур.

Комбинировали сухие воздушно-радоновые ванны и галотерапию чередованием данных процедур через день. Курс состоял из 8 процедур СВРВ и 10 процедур ГГ.

Статистический анализ результатов

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием методов описательной статистики. Сравнение и оценку значимости различий проводили с использованием параметрических и непараметрических критериев, также использовали оценку относительных величин частот. Достоверность различий выборок определяли по t-критерию Стьюдента; различия считали достоверными при р < 0,05. Для обработки данных и представления полученных результатов с применением таблиц и графиков использовали интегрированную систему для комплексного статистического анализа и обработки данных в среде Windows STATISTICA0 v.5, Microsoft Excel - 2003 и Microsoft Word -2003.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-анамнестическая характеристика больных, включенных в исследование.

Средний возраст поступивших на лечение детей был 9,5 лет. Среди всех обследованных было 83 мальчика и 29 девочек. С легким эпизодическим течением БА на реабилитацию поступило 34 ребенка, легкое персистирующее течение имело место у 30 детей, среднетяжелое — у 48 пациентов. Распределение пациентов по возрасту, полу и по степени тяжести в группах представлено в таблицах 1,2.

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу в группах

Пол Группа 1 (ii = 68) Группа 2 (п = 28) Группа 3 (п = 16)

Возраст, годы Возраст, годы Возраст, годы

6-9 10-14 6-14 6-9 10-14 6-14 6-9 10-14 6-14

Девочки а 7 12 19 2 5 7 2 1 3

б 10 18 28 7 18 25 12 7 19

Мальчики а 26 23 49 9 12 21 6 7 13

б 38 34 72 28 43 75 38 43 81

Всего а 33 35 68 11 17 28 8 8 16

б 4В 52 100 39 61 100 50 50 100

Примечание а - абсолютное число обследованных детей, б - относительная частота признака, %.

Таблица 2

Распределение пациентов по степени тяжести БА_

Степень тяжести БД Группа 1 (11 = 68) Группа 2 (п = 28) Группа 3 (п = 1б)

Легкая 40 (58,2 ±6,0%) 14 (50,0 ±9,4%) 10 (62,5 ± 12,1 %)

а) эпизодическая 24 (35,3 ± 5,8 %) 6 (21,4 ± 7,8 %) 4 (25,0 ± 10,8 %)

б) персистирующая 16 (23,5 ± 5,1 %) 8 (28,6 ± 8,5 %) 6 (37,5 ± 12,1 %)

Среднетяжелая 28 (41,2 ±6,0%) 14 (50,0 ± 9,4 %) 6 (37,5 ± 12,1 %)

Таким образом, распределение больных по группам было рандомизированным и равномерным.

При углубленном изучении анамнеза заболевания выявлено, что у 92,0 ± 2,6 % детей (п=103) БА развилась в первые б лет жизни. Средний возраст манифестации первых симптомов обструкции бронхов у детей составил 3,66 ± 0,23 года. Длительность течения заболевания на момент поступления в санаторий в среднем была около 5,89 ± 0,29 лет.

Анализ анамнеза жизни показал, что существенное влияние на формирование БА оказали такие факторы, как отягощенный семейный анамнез по аллергическим заболеваниям (75,9 ± 4,0 %); осложненное течение беременности и родов (55,4 ± 4,7 %); раннее искусственное и/или смешанное вскармливание (47,3 ± 4,7 %); проявления атопического дерматита до манифестации БА (57,1 ± 4,7 %), что согласуется с данными литературы (Балаболкин И.И., 2003). Однако, такие общепризнанные факторы риска формирования БА как злоупотребление матерью высоко аллергенными пищевыми продуктами во время беременности и кормления грудью, частые респираторные заболевания у ребенка в раннем детстве уступали по частоте вышеперечисленным анамнестическим данным и отмечены у 8,9 ± 2,7 и 23,2 ±4,0% детей соответственно.

Средний возраст детей к моменту постановки диагноза БА и к началу лечения составил 5,69 ± 0,23 года.

При изучении амбулаторных карт пациентов, выписок из стационара установлено, что ингаляционную базисную терапию БА получали 79,5 ± 3,8 % детей (п = 89), из них препараты кромогликата и недокроми-ла натрия были назначены 69 пациентам (77,5 ± 4,4 %), ингаляционные глюкокортикосгероиды (иГКС) - 20 детям (22,5 ± 4,4 %). Продолжительность курсов назначенной базисной терапии была различной, но не менее 3-х месяцев. На санаторно-курортное лечение дети поступали в ремиссии заболевания и на тот период не получали ингаляционной терапии (нами отмены фармакологической терапии не проводилось).

Анализ течения БА показал, что обострения заболевания у детей отмечались в среднем 3,29 ± 0,10 раз за год, а длительность ремиссии составляла 4,09 ±0,13 месяца в году. Частой причиной обострения Б А являлись ОРЗ, которые в среднем регистрировались 1,95 ± 0,08 раз в год.

При сборе анамнеза были выявлены клинические признаки ГРБ у 64 детей (57,1 ± 4,7 %). Выраженность ГРБ при оценке по бальной шкале составила 1,54 ± 0,06 баллов.

Сопутствовавшую аллергопатологию в анамнезе имели 89 пациентов (79,5 ± 3,8 %) поступивших на лечение: аллергический ринит - 25,8 ± 4,6 %, атопический дерматит - 19,1 ± 4,2 % и сочетание аллергического ринита с атопическим дерматитом - 55,1 ± 5,3 %.

Результаты аллергологического обследования.

Уровень общего 1%Е. Повышение уровня общего ^Е по сравнению с возрастными нормами отмечено у 91,1 ± 2,7 % (п=102) обследованных детей, что подтвердило атопическую природу заболевания. Средние значения общего ^ в группах детей с различными схемами лечения были сопоставимы между собой (табл. 3).

Таблица 3

Средние значения общего ^Е (МЕ/мл) в группах детей, получавших

разные схемы лечения

Показатель, МЕ/мл Группа 1 п = 68 Группа 2 п = 28 Группа 3 п = 16

Средний уровень общего ^Е 329,1 ± 25,9 (п=68) 437,9 ± 68,9 (п=28) 301,9 ±41,5 (п=16)

Средний уровень общего ^Е у детей 6-9 лет 281,8 ±33,5 (п=33) 340,2 ±80,3 (п=11) 278,4 ±78,1 (п=8)

Средний уровень общего 1§Е у детей 10-14 лет 373,8 ±37,9 (п=35) 501,1 ±99,8 (п=17) 352,4 ± 33,3 (п=8)

Спектр сенсибилизации.

Сравнение спектра сенсибилизации выявленного по месту жительства (методом КСП - 1§Е) и в санатории (методом ИФА -1§04) представлено в таблице 4.

Таблица 4

Спектр сенсибилизации у детей больных БА, выявленный по месту жительства путем проведения КСП (^Е) и методом ИФА (^С4),

выполненным в санатории

Показатель КСП (1йЕ) ИФА (1^4)

Проведено исследований 97 42

а б а б

Бытовые аллергены 78 80,4 ±4,0 30 71,4 ±7,0

Пыльцевые аллергены 51 52,6 ±5,1* 30 71,4 ±7,0*

Эпидермальные аллергены 37 38,1 ± 4,9 19 45,2 ± 7,7

Грибковые аллергены - - 30 71,4 ±7,0

Пищевые аллергены 37 38,1 ± 4,9** 40 95,2 ±3,3**

Примечание а - абсолютное число обследованных детей, у которых выявлен данный признак, б - относительная частота признака, %*'**- достоверность различий показателей по сравнению друг с другом — р < 0,05, р < 0,01 соответственно

Небольшое количество лабораторных исследований, проведенных в санатории, связано с тем, что этот метод обследования входит в число хозрасчетных услуг и не все родители соглашались на его проведение.

Полученные различия при изучении спектра сенсибилизации различными методами могут иметь ряд объяснений. Во-первых, исследования проведены с большой разницей во времени. Известно, что с возрастом спектр сенсибилизации может расширяться или меняться. Во-вторых, у детей страдающих бронхиальной астмой существует гетерогенность механизмов аллергических реакций (Новикова Н.Д., Новиков П.Д., 2004). При многих аллергических заболеваниях антитела, специфические к аллергенам, представлены у больных кроме подклассами 1§С( и Результаты исследований свидетельствуют о том, что в организме человека имеется общий механизм инициации синтеза 1§Е и ^04. Уровень существующего между ними баланса оказывает значительное влияние на тяжесть протекания аллергических болезней. Когда большая часть аллергенспецифических антител у больных относится к классу ^Е, у них наблюдаются более тяжелые формы атопических заболеваний, так как могут препятствовать эффективному связыванию с аллергеном, то есть антитела подкласса 1§04, очевидно, обладают протективным действием. Возможно, этим объясняется практически стопроцентное выявление к пищевым аллергенам по данным лабораторного обследования проведенного в санатории, скорее говорящее о наличии толерантности к данным аллергенам.

Данные функциональных и лабораторных методов обследования до и непосредственно после завершения курса реабилитации различными схемами терапии.

При исследовании ФВД (табл. 5) исходные показатели, отражающие бронхиальную проходимость (ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ, МОС50, МОС75), у всех пациентов находились в пределах нормы, что соответствует функциональной характеристике больных легкой и среднетяжелой БА в периоде ремиссии.

Тем не менее, при проведении ингаляционной фармакологической пробы (табл. 5) выявлен большой процент детей имевших положительный результат, что свидетельствовало о наличии у них субклинического бронхоспазма.

При мониторировании ПСВ (табл. 5), показатели средних значений ПСВу, ПСВв, а также НСПБ у пациентов трех групп находились в пределах возрастной нормы, что соответствует периоду ремиссии заболевания. Однако, одной из основных функциональных характеристик БА, косвенно отражающих наличие бронхиальной гиперреактивности, является оценка лабильности бронхов. Во всех группах обследованных пациентов среднее значение НЛБ в начале курса терапии превышало норму (более 20%).

Таблица 5

Функциональные показатели больных до и непосредственно после _восстановительного лечения (М ± т)_

Показатель 1 группа (п=68) 2 группа (п=28) 3 группа (п=16)

ФЖЕЛ, % 90.43 ± 2.00 90,15 ± 1,68 94.41 ± 2.43 95,88 ± 3,47 88.65 ±3.61 89,49 ± 4,32

ОФВь % 87,33 ± 1.74 88,14 ± 1,56 89.16 ±2.01 92,72 ±2,80 87.91 ±3.33 87,19 ±3,23

пев, % 66.10 ± 1.53 65,84 ± 1,83 67,48 ±2.39 69,75 ±2,55 64,32 ± 3.29 67,27 ±2,53

МОСя,, % 54.55 ± 1.92 57,02 ±1,83 60,07 ± 2.83 60,59 ± 2,58 53,61 ± 3.41 56,28 ±3,20

МОС75, % 49.34 ± 1.83 52,64 ±1,87 56.48 ± 2.85 57,61 ±3,25 44.16 ±3.15 49,01 ±2,62

Процент детей, имеющих положительную ингаляционную фармакологическую пробу с сальбутамолом, % 37.00 ±6.60 9,30 ±3,90* 33,30 ±9.60 4,20 ±4,10* 42,90 ± 13.20 21,40 ± 11,00

ПСВу, % 96.10 ±2.00 97,70 ± 1,88 99.10 ±2.61 103,57 ±2,96 95.43 ± 2.60 95,90 ±2,00

ПСВв, % 99.92 ±2.03 101,09 ± 1,82 103.20 ± 2.37 106,01 ±2,89 98.38 ±3.11 100,79 ±2,10

НСПБ, % 98.04 ±2.00 99,40 ± 1,84 101.18 ±2.46 104,77 ± 2,89 96.88 ± 2.83 98,26 ± 1,99

НЛБ, % 23.30 ±2.00 15,30 ±0,90* 21.68 ± 1.99 16,44 ±2,08* 20,90 ±2.87 16,48 ± 1,72*

Примечание: в числителе - значение показателя до лечения; в знаменателе - после лечения. * - достоверность различий с исходным показателем до лечения - р < 0,05.

Средний уровень эозинофилов в общем анализе крови обследованных детей составил 407,71 ± 31,61*10б/л (п=112). Повышение уровня эозинофилов в периферической крови выше нормы выявлено у 52,7 % обследованных детей (табл. 6), что можно расценивать как один из косвенных признаков текущего аллергического воспалительного процесса.

Исследование показателей гуморального иммунитета выявило неоднородные изменения, как в сторону повышения, так и уменьшения исследуемых показателей (табл. 6). В большинстве случаев преобладало снижение уровня ^ (относительно возрастных норм), что свидетельствовало о снижении адаптивных возможностей организма.

Таким образом, проведенное обследование пациентов трех групп до начала различных схем лечения не выявило у них значимых отличий клинических, функциональных и лабораторных показателей.

Таблица6

Лабораторные показатели больных до и непосредственно после

восстановительного лечения (М ± ш)

Показатель 1 группа (п=68) 2 группа (п=28) 3 группа (п=16)

Эозинофилы, 10б/л 456.81 ±45.83 284,06 ±22,45* 344.04 ± 50.44 320,00 ± 54,27 310.44 ±45.65 372,06 ± 87,90

^А меньше нормы, г/л 1.00 ±0.04 1,61 ±0,14*** (п=25) 0.96 0,76 (п=1) 1.02 ±0.04 1,83 ± 0,43 (п=3)

1йА выше нормы, г/л (п=0) 2,39 ±0,09 2,42 ±0,09 (п=6) 2.82 2,27 (п=1)

меньше нормы, г/л 6.82 ± 0.24 9,07 ±0,58** (п—16) (п=0) 5.14 11,67 (п=1)

^ выше нормы, г/л 18.20 ±0.59 12,10 ±0,78*** (п=8) (п=0) (п=0)

^М меньше нормы, г/л (п=0) 0.21 ± 0.06 0,32 ±0,08 (п=10) 0.28 ± 0.07 0,39 ± 0,08 (п=4)

^М выше нормы, г/л (п=0) (п=0) <п=0)

Примечание: в числителе - значение показателя до лечения; в знаменателе - после лечения, п - количество детей, у которых выявлено данное изменение показателя *■ **• *** - достоверность различий с исходным показателем до лечения - р < 0,05, р < 0,01, р < 0,001 соответственно.

При оценке показателей ФВД непосредственно после завершения терапии (табл. 5) динамики не наблюдалось, что в целом объясняется изначально нормальными показателями проходимости дыхательных путей.

При анализе результатов ингаляционных фармакологических проб с сальбутамолом после завершения терапии (табл. 5) получено достоверное снижение частоты положительных фармакологических проб в группах детей, где в качестве основного лечебного фактора использовалась комбинация СВРВ и ГТ, а также - монотерапия СВРВ. В группе пациентов, получавших монотерапию в гапокамере, произошло недостоверное снижение частоты положительных бронходилятационных проб.

Анализ динамики мониторирования ПСВ (табл. 5) показал отсутствие изменений исходно не нарушенных показателей (ПСВУ, ПСВв, НСПБ) и существенное снижение частоты повышенного среднего значения НЛБ до и после лечения во всех трех группах пациентов с различными схемами терапии.

При оценке динамики средних значений эозинофилов в клиническом анализе крови (табл. 6) выявлено снижение данного показателя в

группах детей получивших комбинированную терапию (р<0,05) и монотерапию СВРВ. При использовании ГТ, напротив отмечено некоторое увеличение среднего значения этого показателя.

Анализ динамики показателей гуморального иммунитета (табл. 6) выявил достоверную нормализацию иммунологических показателей только в группе детей, где применялась комбинация СВРВ и ГТ.

Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о том, что непосредственный эффект терапии проявляется в следующем:

♦ достоверном уменьшении выраженности ГРБ, о чем свидетельствует снижение НЛБ у пациентов всех трех групп;

♦ достоверном уменьшении количества пациентов с субклиническим бронхоспазмом (по результатам фармакологических ингаляционных проб) в группах, где в качестве основного лечебного фактора использовалась комбинация СВРВ и ГТ, а также - монотерапия СВРВ;

♦ достоверном уменьшении выраженности косвенных признаков аллергического воспаления по динамике эозинофилиии периферической крови в группе детей получавших комбинированную терапию;

♦ достоверной нормализации исходно измененных иммунологических показателей в группе детей, где применялась комбинация СВРВ и ГТ.

Указанная выше динамика функциональных и лабораторных показателей в целом в большей или меньшей степени характерна для всех групп. Возможно, это объясняется тем, что максимальный эффект баль-неолечения, по данным литературы, развивается на протяжении 1,5 — 3 месяцев после завершения курса и нами был зарегистрирован лишь предварительный результат лечения. В связи с этим, основным критерием эффективности санаторно-курортного лечения с использованием различных схем лечения, следует считать изменение тяжести течения заболевания в более отдаленные сроки.

Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения различными схемами (через 1 год после проведенного курса терапии-).

У 92 больных (82%) были изучены отдаленные результаты лечения путем заполнения анкет: у 37 детей при повторном поступлении в санаторий; у 55 - по почте.

Также у 37 детей поступивших на повторный курс реабилитации были изучены в динамике показатели ФВД и лабораторные показатели.

При оценке эффективности различных схем реабилитации в отдаленном периоде в качестве контроля использовали состояние пациентов до первого курса терапии (их исходные показатели).

По данным анкет было проведено сравнение частоты приступов, длительности ремиссии БА, наличия и выраженности признаков ГРБ за год до лечения в санатории и в течение года после него. Был проанализирован объем базисной противовоспалительной терапии до и после кур-

са реабилитации. Важным явилось выяснение переоценки степени тяжести БА, проведенное специалистами по месту жительства. Был изучен показатель частоты ОРЗ до и после лечения в санатории.

Таблица 7

Показатели, отражающие течение бронхиальной астмы спустя год _после проведенного курса лечения_

Показатель 1 группа (п = 56) 2 группа (п = 23) 3 группа (п = 13)

Частота приступов БА 3.30 ±0.14 1,57 ±0,15*** 3.09 ± 0.24 2,70 ±0,29 3.23 ± 0.30 2,62 ±0,35

Длительность ремиссии БА, мес. 4,05 ±0.19 7,67 ± 0,37*** 4.40 ±0.31 5,35 ± 0,55 4.72 ± 0.46 6,15 ±0,85

Частота симптомов ГРБ, % 52.00 ± 6.70 29,00 ± 6,20** 65.00 ± 10.20 52,00 ± 10,60* 62.00 ± 14.00 62,00 ± 14,00

Симптомы ГРБ, баллы 1.62 ±0.12 0,58 ± 0,08*** 1.53 ±0.18 0,88 ±0,15*** 1.50 ±0.24 1,00 ±0,18*

Базисная медикаментозная терапия, баллы 0,89 ±0.09' 0,57 ±0,09*** 1.00 ±0.11 0,96 ±0,13 1,08 ±0,14 0,92 ±0,14

Частота базисной терапии кромонами, % 54,00 ±6.70 36,00 ±6,50* 74.00 ± 9.40 61,00 ±10,40 77.00 ± 12.20 77,00 ± 12,40

Частота базисной терапии иГКС, % 18.00 ±5.20 13,00 ± 4,50 13.00 ±7.20 17,00 ±8,10 15.00 ± 10.40 8,00 ± 7,70

Тяжесть течения БА, баллы 2.14 ±0.12 2,04 ± 0,12* 2.13 ±0.17 2,04 ±0,17 2,08 ±0.21 1,92 ±0,21

Частота легкого эпизодического течения, % 30.00 ±6.20 39,00 ±6,60* 26.00 ± 9.40 30,00 ±9,80 23.00 ± 12.20 31,00 ± 13,30

Частота легкого персистирующего течения, % 25.00 ±5.80 20,00 ±5,40 35.00 ± 10.20 35,00 ± 10,20 46.00 ± 14.40 46,00 ± 14,40

Частота среднетяжелого течения, % 45.00 ±6.70 41,00 ±6,60 39.00 ±10.40 35,00 ± 10,20 31.00 ± 13.30 23,00 ± 12,20

Частота ОРЗ 1.96 ±0.13 1,20 ±0,10*** 1.96 ±0.19 1,52 ±0,17 2.08 ± 0.24 1,38 ±0,24*

Примечание: в числителе - значение показателя до лечения; в знаменателе - после лечения *■ **■ *** - достоверность различий с исходным показателем до лечения - р < 0,05, р < 0,01, р < 0,001 соответственно

Как видно из представленных данных (табл. 7), после проведенного курса реабилитации произошло урежение частоты обострений БА у

всех детей, получивших санаторно-курортное лечение. В то же время, достоверная динамика данного показателя отмечена только в той группе детей, где использовалась комбинированная нефармакологическая терапия.

Анализ длительности ремиссии заболевания наблюдавшейся после санаторно-курортного лечения выявил те же закономерности: значимое увеличение длительности ремиссии только у пациентов первой группы (табл. 7).

Анализ частоты выявленных клинически признаков неспецифической ГРБ до первого курса терапии и год спустя, показал достоверную положительную динамику данного показателя в группах пациентов получавших СВРВ, как в виде монотерапии, так и в комбинации с ГТ.

При оценке симптомов ГРБ по бальной шкале в динамике наблюдалось достоверное снижение данного показателя во всех трех группах детей (табл. 7).

Стабильность состояния детей больных БА после курса реабилитации в ряде случаев позволила пересмотреть объем базисной медикаментозной терапии (табл. 7). Для анализа динамики данного показателя нами была использована следующая бальная шкала: 0 баллов - отсутствие базисной терапии; 1 балл - терапия кромонами; 2 балла — терапия иГКС. После санаторно-курортного лечения различными методами терапии произошло уменьшение медикаментозной нагрузки на детей больных БА, в основном за счет отмены препаратов кромогликата и недокромила натрия у пациентов первой (р<0,05) и второй групп (р>0,05). В группе детей получавших год назад ГТ в качестве основного лечебного фактора частота базисной терапии ингаляционными кромонами не изменилась, это связано с тем, что в этой группе больных отмечены случаи перевода (8%) пациентов с иГКС на препараты кромонов. В группе получавшей реабилитацию комбинированным методом в 5% случаев наблюдался перевод детей с иГКС на более низкую ступень терапии.

Было проведено изучение тяжести течения БА до и после санаторно-курортного лечения (табл. 7). Для объективизации данного показателя нами была введена бальная система оценки: 1 балл - соответствует легкому эпизодическому течению БА; 2 балла - легкому персистирующему; 3 балла - среднетяжелому течению БА. Оценка показателя тяжести течения БА показала облегчение течения заболевания во всех трех группах пациентов, причем необходимо отметить, что изменение диагноза степени тяжести БА было выполнено по месту жительства врачами, наблюдающими ребенка. Дальнейший анализ изменений произошедших в диагнозе БА выявил, что в основном отмечался переход легкого персисти-рующего течения БА в легкое интермитгирующее, хотя также наблюдались единичные случаи изменения среднетяжелого течения БА на легкое персистирующее. Изменения степени тяжести течения БА наблюдались

во всех группах пациентов, но были достоверны лишь в группе детей получавших СВРВ в сочетании с ГТ в комплексе санаторно-курортного лечения год назад.

Изучение показателя частоты ОРЗ (табл. 7) выявило достоверное снижение частоты ОРЗ в группах детей, где применяли СВРВ в сочетании с ГТ и ГТ, как ведущий лечебный фактор.

Мы проанализировали динамику функциональных и лабораторных показателей у детей поступивших на повторное санаторно-курортное лечение через год после завершения различных схем терапии

При повторном поступлении детей на санаторно-курортное лечение у них были изучены показатели проходимости дыхательных путей.

Таблица 8

Функциональные показатели больных до первого курса лечения

и спустя год после него (М ± ш)

Показатель 1 группа (п=22) 2 группа (п=9) 3 группа (п=6)

ФЖЕЛ, % 89.73 ± 3.22 92,80 ± 2,92 91.03 ± 3.47 93,74 ± 7,44 90,65 ± 7.49 86,02 ±6,19

ОФВ„ »/„ 88.87 ± 3.04 90,28 ±2,38 91.00 ±3.71 100,44 ±3,12 87.20 ±6.13 84,20 ± 6,38

ПСВ, % 66.15 ±2.88 70,07 ±2,01 63.64 ± 4.02 78,39 ± 6,94 58.62 ± 1.85 64,00 ± 5,59

мосМ) % 57.11 ±3.65 60,42 ±3,12 66.03 ± 5.71 62,50 ± 7,07 50.48 ± 5.01 50,40 ±6,15

МОС75, % 50.30 ± 3,05 54,75 ± 2,85 59.40 ± 6,08 66,12 ±6,35 43.13 ±6.55 45,67 ± 4,58

Процент детей, имеющих положительную ингаляционную фармакологическую пробу с сальбутамолом, % 36.00 ± 10,50 18,00 ±8,40 22.00 ± 14.70 22,00 ±14,70 50.00 ± 22.40 50,00 ± 22,40

ПСВУ( »/„ 100.90 ±4.60 100,08 ±3,18 101.51 ±4.91 95,33 ±3,76 96.13 ±4.82 93,40 ± 4,29

ПСВв, % 104.01 ±4.53 103,82 ±3,93 105.31 ±4.80 99,51 ±3,36 99.90 ± 5.42 97,22 ±3,69

НСПБ, % 102.49 ±4.60 102,14 ±3,31 103.39 ±4.84 97,43 ±3,53 98.02 ± 5.09 95,30 ±3,92

НЛБ, % 28.96 ±5,13 16,99 ±2,36** 18.77 ± 1.79 15,83 ±2,16 28.42 ± 5.20 21,30 ±1,58

Примечание: в числителе - значение показателя до лечения; в знаменателе - спустя год после лечения. *, ** - достоверность различий с исходным показателем до лечения - р < 0,05, р < 0,01 соответственно

Как видно из таблицы 8, существенных отличий средних значений ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ, МОС50, МОС75 до и после проведения лечения с использованием различных схем нами не выявлено. Отсутствие динамики связано с изначально высокими (соответствующими норме) показателями проходимости дыхательных путей.

При анализе результатов ингаляционных фармакологических проб с сапьбутамолом спустя год после завершения терапии наблюдалось урежение частоты положительных бронходилятационных проб в первой группе пациентов (табл. 8). Во второй и третьей группах детей динамики данного показателя не отмечено.

Анализ динамики мониторирования ПСВ спустя год после лечения показал отсутствие изменений исходно не нарушенных показателей (ПСВу, ПСВв, НСПБ) во всех группах пациентов. В группе детей получавших комбинированный метод терапии было выявлено достоверное снижение повышенного среднего значения НЛБ (табл. 8). В этой группе больных изначально повышенное среднее значение НЛБ достигло нормальных величин. В группе детей, где в качестве основного лечебного фактора год назад использовали ГТ, произошло не достоверное снижение повышенного среднего значения НЛБ.

При оценке динамики средних значений эозинофилов в клиническом анализе крови (табл. 9) выявлено снижение данного показателя в группе детей получавших год назад комбинированную терапию (р<0,05). При использовании ГТ, напротив отмечено некоторое увеличение среднего значения эозинофилов в периферическом анализе крови.

Таблица 9

Лабораторные показатели больных до первого курса лечения

и спустя год после него (М ± ш)

Показатель X группа (п=22) 2 группа (п=9) 3 группа (п=6)

Эозинофилы, 106/л 431,00 ±75.62 277,00 ±44,34* 229.00 ± 55.94 284,56 ±81,15 247.00 ±95.41 326,00 ± 122,07

Уровень общего ^Е, МЕ/мл 347.42 ±44.35 254,20 ±40,24** 293.84 ±55.25 260,58 ± 57,98 328.50 ± 101.87 381,83 ± 374,95

^А меньше нормы, г/л 1.06 ±0.04 2,56 ±0,17*** 1.06 ±0.10 2,62 ±0,68 -

^А выше нормы, г/л - - -

меньше нормы, г/л 7.33 ± 0.50 13,42 ± 1,40* - -

выше нормы, г/л - - -

^М меньше нормы, г/л - 0,12 ±0.10 0,56 ±0,05 0.39 ±0.01 0,56 ± 0,35

^М выше нормы, г/л 2.38 0,84 —

Примечание: в числителе - значение показателя до лечения, в знаменателе - после лечения, п - количество детей у которых выявлено данное изменение показателя. *' **' *** - достоверность различий с исходным показателем до лечения - р < 0,05, р < 0,01, р < 0,001 соответственно

При исследовании уровня общего 1ёЕ спустя год после проведенного курса терапии (табл. 9) наблюдалось снижение уровня общего 1§Е у пациентов первой и второй групп и практически отсутствие изменений данного показателя в третьей группе.

Анализ динамики показателей гуморального иммунитета {табл. 9) выявил достоверную нормализацию иммунологических показателей, только в группе детей, где применялась комбинация СВРВ с ГТ.

Таким образом, комбинированная терапия уменьшает косвенные: признаки хронического аллергического воспаления, такие как: специфическая и неспецифическая гиперреактивность бронхов, снижает уровень общего

Проведя анализ отдаленных результатов различных методов сана--торно-курортного лечения детей, больных БА, мы выделили группу пациентов, у которых наблюдалось «значительное улучшение» состояния. «Значительное улучшение» мы отмечали в том случае, когда в течение последующего года после полученного курса терапии у детей произошло сокращение частоты приступов БА в 2 и более раза (по сравнению с этим же показателем до лечения), а также длительность ремиссии БА (непосредственно после курса терапии) составила не менее 6 месяцев (рис. 1).

□ * значительное улучшение» состояния, %

Рис. 1. Частота отмечаемого «значительного улучшения» состояния и отдаленном периоде у пациентов гсоаучавших разные схемы терапии

В группе получавшей комбинированную нефармакологическую терапию отмечалось достоверно большее количество дегей, у которых мы наблюдали результат лечения б виде «значительного улучшения» в отдаленном периоде, по сравнению с группами получавшими монотерапию.

Таким образом, оценка динамики течения БА через год после проведения курса лечения свидетельствует о достоверно большей эффек-

тивности комбинированной терапии, что подтверждено урежением частоты приступов БА, увеличением длительности ремиссии заболевания, то есть облегчением течения БА.

Представленные результаты позволяют утверждать, что включение в комплекс санаторно-курортного лечения детей больных БА, как монотерапии СВРВ или ГТ, так и комбинированного метода терапии с использованием СВРВ в сочетании с ГТ оказывает положительное влияние на течение атопической БА у детей. Комбинированная терапия с использованием СВРВ и ГТ при реабилитации детей больных БА в условиях санатория является более эффективным методом лечения по сравнению с монотерапией СВРВ и ГТ. Использование в комплексе санаторно-курортного лечения детей больных БА комбинированного метода терапии оправдано и оказывает положительное влияние на течение атопической БА у детей.

Выводы

1. Немедикаментозная реабилитация детей больных БА как монотерапией (СВРВ и ГТ), так и комбинированным методом (сочетание СВРВ с ГТ) способствует положительной динамике течения БА у детей.

2. Непосредственный эффект терапии выражается уменьшением количества пациентов с признаками ГРБ и субклиническим бронхос-пазмом и уменьшением степени выраженности аллергического воспаления, что подтверждается положительной динамикой функциональных и лабораторных показателей преимущественно в группах, получавших СВРВ.

3. По отдаленным результатам (через 1 год после окончания лечения) комбинированная терапия с использованием СВРВ и ГТ в комплексном лечении на санаторно-курортном этапе является более эффективным методом реабилитации детей больных БА по сравнению с применением каждого из указанных методов в отдельности.

4. Комбинированная терапия уменьшает косвенные признаки хронического аллергического воспаления, такие как: специфическая и неспецифическая ГРБ, уровень общего ^Е и уровень эозинофилии периферической крови.

5. Немедикаментозная реабилитация детей, больных Б А на санаторно-курортном этапе способствует нормализации показателей иммунитета, что подтверждается снижением частоты ОРЗ.

6. Эффективность комбинированной терапии выше при применении у детей больных бронхиальной астмой с легкой степенью ее тяжести.

Практические рекомендации

1. Детям больным Б А, в периоде ремиссии заболевания, показано проведение санаторно-курортного лечения на бальнеологическом курорте города Пятигорска. Реабилитация в условиях санатория должна дополнять схему базисной медикаментозной терапии БА у детей.

2. Высокая клиническая эффективность комбинированной терапии с использованием СВРВ и ГТ позволяет рекомендовать данный метод для широкого внедрения в клиническую практику.

3. Облегчение течения астмы наблюдающееся у детей больных БА в отдаленном периоде после лечения комбинированным методом с использованием СВРВ в сочетании с ГТ показывает необходимость повторять курс реабилитации с периодичностью не реже одного раза в год.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Соколова М.Ю. Галотерапия у детей больных бронхиальной астмой в условиях санатория Пятигорска / Чалая E.H., Соколова М.Ю. // В сб.: Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Международного конгресса «Здравница - 2003» 14-17 октября 2003г. Кисловодск. - М., 2003.-С. 221.

2. Соколова М.Ю. Комплексный метод повышения эффективности санаторно-курортного лечения детей с бронхиальной астмой / Соколова М.Ю., Чалая E.H., Албасова A.B. // Военно-медицинский журнал. - 2003. - № 11. - С. 95.

3. Соколова М.Ю. Комбинированная нефармакологическая терапия в комплексном санаторно-курортном лечении детей больных бронхиальной астмой / Прокопович А.Е., Соколова М.Ю. // В сб.: Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы и перспективы санаторно-курортного лечения на современном этапе». - Кисловодск, 2004. - С. 56-59.

4. Соколова М.Ю. Сравнительная оценка эффективности различных методов реабилитации детей, больных бронхиальной астмой на Пятигорском курорте / Соколова М.Ю., Иванова H.A., Шабапов Н.П. // В сб.: Материалы III-ей ежегодной междисциплинарной научно-практической конференции «Перспективы и пути развития анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии». -Санкт-Петербург, 2007. - С. 21-23.

Список сокращений, использованных в тексте

БА - Бронхиальная астма

ГРБ - Гиперреактивноть бронхов

ГТ - Галотерапия

иГКС - Ингаляционные глюкокортикостероиды

ИФА - Иммуноферментный анализ

Кромоны - Препараты кромогликата и недокромила натрия

КСП - Кожные скарификационные пробы

МОС(5о, 75) - Мгновенные объемные скорости в момент выдоха 50

(75) % ФЖЕЛ

НЛБ - Недельная лабильность бронхов

НСПБ - Недельная среднесуточная проходимость бронхов

ОРЗ - Острые респираторные заболевания

ОФВ1 - Объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПСВ - Пиковая скорость форсированного выдоха

ПСВв - Пиковая скорость форсированного выдоха, измеренная в вечерние часы

ПСВу - Пиковая скорость форсированного выдоха, измеренная в утренние часы

СВРВ - Сухие воздушно-радоновые ванны

ФВД - Функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - Форсированная жизненная емкость легких

1§ - Иммуноглобулин

СОКОЛОВА Маргарита Юрьевна

КОМБИНИРОВАННАЯ НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ НА ПЯТИГОРСКОМ КУРОРТЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30.01.2007 г. г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. пен. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 602

Отпечатано в типографии ООО «Рекламно-информационное агентство на КМВ», 357500, Ставропольский край, г. Пятигорск, ул. Февральская, 54, тел. (879-3) 33-36-56, тел/факс (879-3) 39-09-03

Актуальность темы

В последние годы наблюдается возрастание роли аллергии в патологии детского возраста. На это указывает продолжающийся рост распространенности аллергических болезней у детей, отягчающее влияние аллергических реакций на течение других патологических процессов (Балабол-кин И.И., 2006). По данным эпидемиологических исследований бронхиальной астмой (БА) болеют от 4% до 12% детей (Чучалин А.Г., 2002) и в структуре хронической бронхолегочной патологии она занимает до 50-60% (Таточенко В.К., 2000; Балаболкин И.И., 2003). Начавшись у детей, БА, как правило, продолжается в зрелом возрасте, становясь причиной инвалидности.

В настоящее время в Российской Федерации разработана схема ступенчатой базисной терапии БА, опирающаяся на критерии тяжести заболевания (Программа - Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика, 2004; Программа - Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика, 2006). При этом лечение санаторно-курортными методами, физическими факторами практически не освящено в данных программах. Это связано с отсутствием разработанных критериев эффективности немедикаментозных методов лечения, и невозможностью во многих случаях применить двойной слепой метод контроля с использованием плацебо.

Кроме того, по существующим рекомендациям ступенчатого подхода к базисной терапии Б А у детей, в большой группе пациентов с легкой эпизодической астмой (около 50%) противовоспалительная фармакологическая терапия не показана. Пациентам данной группы рекомендовано эпизодическое использование р2 - адреномиметиков в приступном периоде заболевания (Делягин В.М., Румянцев А.Г., 2004). В тоже время, использование немедикаментозных методов лечения у больных с легкой эпизодической БА должно привести к предотвращению утяжеления течения заболевания, уменьшению фармакологической нагрузки на развивающийся организм ребенка.

Одним из основных этапов немедикаментозной терапии является санаторно-курортное лечение, использующее, прежде всего природные целебные факторы: климат, минеральные воды, лечебные грязи. В условиях санатория города Пятигорска ведущую роль при реабилитации детей больных БА отводят радонотерапии.

Радонотерапия - метод бальнеолечения с использованием радиоактивных изотопов радона и продуктов его распада. Специфическим фактором, воздействующим на организм больного при приеме радонотерапевти-ческих процедур, является альфа-излучение. Радонотерапия оказывает регулирующее и нормализующее влияние на естественные и адаптивные иммунные механизмы, симпато-адреналовую систему, обладает выраженным седативным, противовоспалительным, десенсибилизирующим действием (Аверкина A.A., 1997; Гусаров И.И., 2000).

Другим наиболее распространенным немедикаментозным методом лечения Б А у детей является галотерапия, основным действующим фактором которой является дыхательная среда, насыщенная сухим высокодисперсным аэрозолем хлорида натрия (Малявин А.Г., Ксенофонтова И.В., 1998). Галоаэрозоль, воздействуя на различные патогенетические механизмы БА, уменьшает степень воспаления слизистой оболочки дыхательных путей, улучшает мукоциллиарный клиренс бронхов (Черненков P.A. с соавт., 1997; Червинская A.B. с соавт., 2002).

До настоящего времени нет данных об использовании и эффективности комбинированного применения радонотерапии с галотерапией для лечения детей, больных БА.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать целесообразность комбинированной немедикаментозной терапии с использованием сухих воздушно-радоновых ванн и галотерапии на курортном этапе у детей больных БА для повышения эффективности лечения.

Задачи исследования

1. Определить особенности формирования и течения БА у детей, поступивших в санаторий.

2. Провести динамические исследования функции внешнего дыхания на фоне различных схем лечения.

3. Изучить динамику суточного колебания показателей пикфлоуметрии у пациентов, получавших различные схемы лечения.

4. Определить динамику изменений иммунологических показателей у исследуемых пациентов.

5. Оценить непосредственную краткосрочную (26 дней) и отдаленную (1 год) эффективность лечения детей, больных Б А, получивших различные схемы лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Непосредственный эффект терапии суховоздушным радоном и комбинации суховоздушного радона с галотерапией выражается достоверным уменьшением признаков гиперреактивности бронхов, достоверным уменьшением количества пациентов с субклиническим бронхоспазмом. При монотерапии в галокамере данные изменения выражены в меньшей степени.

2. Комбинированная терапия с использованием сухих воздушно-радоновых ванн и галотерапии на санаторно-курортном этапе лечения детей больных БА является более эффективным методом реабилитации по сравнению с применением каждого из указанных методов в отдельности, что подтверждается облегчением течения заболевания у детей через 1 год после проведенного курса лечения.

3. Комбинированная терапия уменьшает косвенные признаки хронического аллергического воспаления, такие как: специфическая и неспецифическая гиперреактивность бронхов, уровень общего и уровень эозинофилии периферической крови.

Научная новизна работы

На основании впервые проведенной сравнительной оценки влияния сухих воздушно-радоновых ванн, галотерапии отдельно и их комбинации на клиническое течение БА, бронхиальную гиперреактивность и на иммунологические показатели доказано, что комбинированная терапия с использованием сухих воздушно-радоновых ванн и галотерапии на санаторно-курортном этапе лечения детей больных БА является более эффективным методом реабилитации по сравнению с применением каждого из указанных методов в отдельности.

Проведенное впервые динамическое наблюдение детей с оценкой краткосрочных и отдаленных результатов разработанного комплексного < санаторно-курортного лечения по степени влияния на длительность ремиссии, частоту и выраженность обострений БА у детей показывает высокую эффективность комбинированной терапии.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что особенно показано санаторно-курортное лечение при легком течении бронхиальной астмы, так как именно в этой группе детей наблюдается больший процент «значительного улучшения» состояния после проведенного курса реабилитации.

Практическая значимость работы

Результаты проведенной работы свидетельствуют о высокой эффективности комбинированной терапии с использованием сухих воздушнорадоновых ванн и галотерапии на санаторно-курортном этапе лечения детей, больных БА. Полученные результаты могут быть использованы в работе пульмонологических, аллергологических и соматических отделений детских санаториев. Применение в практике пульмонологов, аллергологов и педиатров рекомендуемой схемы реабилитации детей, больных Б А, позволит сократить число обострений БА и удлинить ремиссию заболевания, уменьшить медикаментозную нагрузку на пациента, а также снизить частоту острых респираторных заболеваний (ОРЗ).

Внедрение в практику

Метод комбинированного применения сухих воздушно-радоновых ванн в сочетании с галотерапией в комплексном санаторно-курортном лечении детей больных Б А внедрен в практику работы Пятигорского Центрального военного детского санатория, Пятигорских санаториев «Имени С.М. Кирова», «Лесная поляна», «Ленинские скалы», «Горячий ключ». Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы и перспективы санаторно-курортного лечения на современном этапе», посвященной 50-летию санатория «Эльбрус» МВД России (Кисловодск, 2004), на юбилейной конференции, посвященной 10-летию Пятигорского Центрального военного детского санатория (Пятигорск, 2005). По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе в «Военно-медицинском журнале», имеющемся в перечне ВАК. Материалы диссертационного исследования были использованы при составлении методических рекомендаций «Комплекс лечебно-диагностических мероприятий и его эффективность у детей в условиях санаториев Министерства обороны РФ».

Личный вклад автора

Автором составлена программа исследования, разработаны протокол обследования больных и статистическая форма; проведены осмотры больных (доля личного участия 100%). Программа математически-статистической обработки проведена автором лично. Анализ, интерпретация результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций выполнены самостоятельно автором на 90%.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 43 таблицами. Список литературы содержит 181 источник, в том числе 56 иностранных.

выводы

1. Немедикаментозная реабилитация детей больных бронхиальной астмой как монотерапией (сухие воздушно-радоновые ванны и галотера-пия), так и комбинированным методом (сочетание сухих воздушно-радоновых ванн с галотерапией) способствует положительной динамике течения бронхиальной астмы у детей.

2. Непосредственный эффект терапии выражается уменьшением количества пациентов с признаками гиперреактивности бронхов и субклиническим бронхоспазмом и уменьшением степени выраженности аллергического воспаления, что подтверждается положительной динамикой функциональных и лабораторных показателей преимущественно в группах, получавших сухие воздушно-радоновые ванны.

3. По отдаленным результатам (через 1 год после окончания лечения) комбинированная терапия с использованием сухих воздушно-радоновых ванн и галотерапии в комплексном лечении на санаторно-курортном этапе является более эффективным методом реабилитации детей больных бронхиальной астмой по сравнению с применением каждого из указанных методов в отдельности.

4. Комбинированная терапия уменьшает косвенные признаки хронического аллергического воспаления, такие как: специфическая и неспецифическая гиперреактивность бронхов, снижает уровень общего ^Е и уровень эозинофилии периферической крови.

5. Немедикаментозная реабилитация детей, больных бронхиальной астмой на санаторно-курортном этапе способствует нормализации показателей иммунитета, что подтверждается снижением частоты острых респираторных заболеваний.

6. Эффективность комбинированной терапии выше при применении у детей больных бронхиальной астмой с легкой степенью ее тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям больным БА, в периоде ремиссии заболевания, показано проведение санаторно-курортного лечения на бальнеологическом курорте города Пятигорска. Реабилитация в условиях санатория должна дополнять схему базисной медикаментозной терапии БА у детей.

2. Высокая клиническая эффективность комбинированной терапии с использованием сухих воздушно-радоновых ванн и галотерапии позволяет рекомендовать данный метод для широкого внедрения в клиническую практику.

3. Облегчение течения астмы наблюдающееся у детей больных Б А в отдаленном периоде после лечения комбинированным методом с использованием сухих воздушно-радоновых ванн в сочетании с галотерапией показывает необходимость повторять курс реабилитации с периодичностью не реже одного раза в год.