Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Комбинированная медикаментозная и хирургическая профилакткиа кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка при циррозе печени

На правах рукописи

а-,

I /

Васнев Олег Сергеевич

КОМБИНИРОВАННАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ПРИ ЦИРРОЗЕ

ПЕЧЕНИ

14.00.47 - гасгроэшерологин 14.00.27 - хирур! ия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

□030В0435

003060435

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Лазебник Леонид Борисович

член-корреспондент РАМН, профессор

Комаров Борис Дмшриевич

Официальные оппонешы:

доктор медицинских наук, профессор

Цицнашвнли Михаил Шалвович

доктор медицинских паук

Ильченко Анаюлий Афанасьевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «29» июня 2007 юда, в 13 00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 850 002 01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения i Москвы (111123, i Москва, шоссе Энтузиастов, д 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральною научно-исследовательского института гастроэнтерологии (111123, i Москва, шоссе Энтузиастов,86)

Автореферат разослан «___» _ 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

о данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), летальность от роза печени (ЦП) занимает 8-ое место и составляет в разных странах от 14 до па 100 тыс населения В США ЦП занимает четвертое место среди основных гага смерти лиц старше 40 лет [Фуркало С Н с соавт, 2004] Продолжительность жизни больных ЦП во многом определяется этиологическим фактором, стадией заболевания в момент постановки диагноза, степенью активности процесса, особенностями развития осложнений и адекватностью проводимого лечения [Лошнов АС, 1987] В среднем этот показатель не превышает 8,6 лет С учетом активносш пагологического процесса продолжительность жизни составляет при подостром ЦП - 5,5 месяцев, быстро прогрессирующем 2,7 года, медленно прогрессирующем - 7,5 года, вялотекущем -10,3 года и при латентном течении - 12,3 года [Хазанов А И, 1997] Более чем в 80% случаев ЦП является активным [Логинов А С с соавт, 1987] Наиболее значимым при ЦП является синдром портальной гипергензии (ПГ), развитие которого является неблагоприятным прогностическим признаком для этой группы больных, средняя продолжительность их жизни составляет около 19 месяцев [Фуркало С II с соавт,2004]

Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка с рецидивами или угрозой кровотечения из них является основным осложнением ПГ По данным ВОЗ за 2004 год в 51% кровотечение из вен пищевода явилось причиной летального исхода больных ЦП Еще 19% больных ЦП умерли от кровотечения на фоне печеночно клеточной недостаточности Каждый рецидив пшцеводно-желудочного кровотечения, помимо непосредственной угрозы жизни больному, приводит к значительному ухудшению функции печени, нередко к развитию печеночной недостаточности, энцефалопатии, асциту, чго неминуемо влечет за собой ухудшение качества жизни ботьного

ВРВ пищевода и желудка выявляется у 50 - 80% больных ЦП и осложняется кровотечением у 30 - 50% больных с ВРВ [МсСогтаск О & а1, 1999, Б'Лппсо в, е1

al, 1995, Roberts LR et al, 1996] Увеличение размеров вариксов or маленького до большого происходит у 10-20% больных в течение года после первого выявления [Ивашкин В Т с соавт , 2002, de Franchis R et al, 2001]

Риск развития кровотечения определяется размерами ВРВ, а также тяжестью ЦП [McCormack G. et al, 1999] Смертность от первого эпизода кровотечения у больных ЦП превышает 50% [Watanabe К et al, 1988, Sung J J et al, 1993]- У пациентов без ЦП, смертность при первом эпизоде кровотечения из ВРВП составляет 5% - 10%, у пациентов с ЦП - 40% - 70% [Clifford S et al, 2000, de Franchis R et al, 2001]

ВРВ может быть также обнаружено в желудке изолированно или в сочетании с ВРВ пищевода ВРВ желудка кровоточат менее часто, но кровотечение из них более сильное, чем из ВРВ пищевода [de Franchis R et al, 2001] Высокая летальность при первом эпизоде кровотечения определяет актуальность первичной профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка [Pagliaro L et al, 1992, Pnmignani M , 2001, Sung J J et al, 1993] Риск повторного кровотечения наиболее высок в первые дни после эпизода кровотечения и медленно снижается в дальнейшем Почти у 30% пациентов повторное кровотечения возникает в течение 6 недель, а у 70% пациентов возможно развитие повторного кровотечения в течение одного года, если им не проводились профилактические лечебные мероприятия [Clifford S et al, 2000, Grace ND et al, 1998, Lebrec D, 2001] Вероятное«, рецидива кровотечения увеличивается с 28% при ЦП класса А по Child-Pugh, до 48% при ЦП класса В, и до 70% - при ЦП класса С Смертность при этом увеличивается в 5 раз при ЦП класса В, и в 10 раз при ЦП класса С по Child-Pugh, по сравнению с больными класса A [de Franchis R et al, 2001, Clifford S et al, 2000] Учитывая вышеизложенное, целесообразность как первичной, так и вторичной профилактики кровотечений из ВРВ не вызывает сомнений Широко используются различные медикаментозные, эндоскопические и хирургические способы, направленные на профилактику кровотечений из ВРВ пищевода и желудка

Все операции, направленные на профилактику и лечение кровотечений из ВРВ пищевода и желудка при ПГ делятся на две большие группы условно радикальные, к

которым относится портокавальное шунтирование и паллиативные хирургические вмешательства - операции по разобщению кровотока в области пищеводно-желудочного перехода Анализ зарубежной литературы [Огогсо Н е1 а], 1986, ВаШщЬа О М а1, 1996, НапНБ сП а1, 2004] показывает, что отношение к разобщающим операциям противоречиво С целью первичной и вторичной профилактики кровотечений операции азиго-порталыюго разобщения (АПР) наиболее популярны в Японии, Корее и Тайване [АЬоша О М й а1, 1987, МегиЬ У й а1, 1990, визига М сч а1, 1973] В то же время в США хирурги не поддерживают широкое использование операций АПР в связи с получением неудовлетворительных результатов, при выполнении аналогичных вмешательств [Ва1^11а в е1 а1, 1996, Нап Н Б й а1, 2004] Эта ситуация может объясняться тем, что на сегодняшний день насчитывается более 100 различных модификации операций АПР с различной степенью сложности выполнения и травматичности, выбор которых в большей степени зависит от предпочтения оператора ввиду отсутствия единых общепринятых показаний и противопоказаний к операции Несмотря на многолетний опыт выполнения операций АПР, по-прежнему дискутируются такие вопросы, как выбор уровня необходимой и достаточной деваскуляризации пищевода и желудка, влияние лигирования или сохранения коронарной вены желудка на ВРВ, определение четких показаний к фундопликации

Таким образом, чрезвычайная сложность обсуждаемого вопроса и неудовлетворенность результатами оперативных вмешательств, делают проблему поиска наиболее оптимальных методов профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных ЦП актуальной и заслуживающей подробного исследования Все вышеизложенное привело к созданию и внедрению в клиническую практику собственного оригинального способа разобщающей операции, что и определило цель настоящего исследования Цель исследования Улучшить результаты хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени путем комплексной медикаментозной терапии и выбора оптимального способа хирургического лечения

Задачи

1 Уточнить показания и противопоказания к применению операций эндоскопического лигирования вен пищевода и деваскуляризации проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода у больных циррозом печени

2 Усовершенствовать и унифицировать технические приемы деваскуляризации проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода при портальной гипертензии

3 Провес ги сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения варикозно расширенных вен с использованием их эндоскопического лигирования и деваскуляризации дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка у больных циррозом печени на фоне комплексной медикаментозной герапии

Научная новизна

Впервые предположены лечение и профилактика кровотечений из ВРВ с использованием, разработанного в ЦНИИГ, нового способа разобщения азиго-порталыюго кровотока, приводящего к достоверному снижению частоты рецидивов кровотечений и венообразования

Впервые проведен анализ эффективности предложенной методики в сравнении с наиболее популярным методом лечения и профилактики кровотечений из ВРВ, разработаны показания к ее применению Доказано, что операция деваскуляризации дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка в модификации ЦНИИГ эффективна в качестве первичной и вторичной профилактики кровотечений из ВРВ желудка и пищевода у больных ЦП

У больных с ВРВП II - IV степени эффективно эндоскопическое лигирование при отсутствии варикозно расширенных вен желудка При таком сочетании методом выбора является разработанный нами способ хирургического лечения

Практическая значимость: • Установлено, что операция деваскуляризации дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка в модификации ЦНИИГ эффективна в качестве

профилактики кровотечений из ВРВ желудка и пищевода у больных ЦП, показана при тяжелых степенях (Ш-1У) ВРВ пищевода в сочетании с расширением вен кардиального отдела желудка, противопоказана больным с ЦП класса С по СЬНсЫ'^Ь • Разработанный и внедренный метод ЦНИИГ запатентован и может быть рекомендован для практического здравоохранения Положения, выносимые на защиту

1 Комплексная медикаментозная терапия ЦП в качестве предоперационной подготовки способствует улучшению функционального состояния печени и улучшает результаты хирургических вмешательств

2 Операция деваскуляризации дисталыгого отдела пищевода и проксимального отдела желудка в модификации ЦНИИГ эффективна в качестве первичной и вторичной профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка

3 Циркулярное иссечение вен в пределах подслизистого слоя предотвращает развитие осложнений, типичных для разобщающих операций различных модификаций

4 Эндоскопическое лигирование эффективно у больных с ВРВП II - IV степени при отсутсгвии ВРВЖ При таком сочетании методом выбора является разработанный нами способ хирургического лечения

5 Состоявшееся кровотечение из ВРВ пищевода и желудка является обязательным показанием к лечению ВРВ после достижения адекватного гемостаза и компенсации кровопотери

Реализация результатов исследования.

Разработанная схема обследования и лечения больных ЦП с ВРВ пищевода и желудка внедрена в практику работы хирургического отделения Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г Москвы

Апробация работы

Осноппые положения работы доложены на VII Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2005» (Санкт-Петербург, 2005), VI съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва 1-3 февраля

2006), VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России «Болезнь и возраст» (Москва 20-23 марта 2007) Публикации.

Основные положения диссертации изложены в 8 опубликованных печатных работах Получен Патент на изобретение

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Изложена на 148 страницах текста, иллюстрирована 36 таблицами и 12 рисунками В работе использовано 245 источников, 60 русскоязычных и 185 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ комплексного клинического обследования до и после хирургического и эндоскопического лечения ВРВ пищевода 50 больных ЦП с ПГ, госпитализированных в отделения хронических заболеваний печени и отделение хирургии ЦНИИГ за период с 2003 по 2006 год

Соотношение мужчин и женщин среди обследованных пациентов 32 (64%) и 18 (36%) соответственно, в возрасте от 33 до 74 лет (средний возраст больных составил 52,8±5,7). У всех больных имела место внутрипеченочная форма ПГ, причиной которой являлся ЦП различной этиологии У всех больных по результатам эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) определялась степень ВРВ по Paquet (1983г ) ВРВ пищевода И степени выявлены у 4 (8%) больных, III степени -у 36 (72%) и IV степени у 10 (20%) больных ВРВ желудка во время обследования обнаружены у 19 (38%) больных Подавляющее большинство из этих больных (п=15, 80% от общего числа ВРВЖ) было из группы, которым проведено кардиоэзофагеальное разобщение У 34 (68%) больных в анамнезе состоявшееся кровотечение из ВРВ

Все больные были разделены на 2 группы Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода выполнено 32 больным ЦП Деваскуляризация проксимального отдела

желудка и дистального отдела пищевода в модификации ЦНИИГ выполнена 18 больным Группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести ЦП

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Все больным выполнено комплексное обследование, которое включало подробный сбор анамнеза, общеклинические обследования, биохимический и общий анализ крови, исследование крови на маркеры вирусных гепатитов и онкомаркеры, ЭГДС, ректороманоскопию

Для оценки выраженности ВРВ нами использовалась классификация К J Paquet (1983г ). Степень выраженности эзофагита оценивалась согласно классификации Savary-Miller (1978г)

Ультразвуковое сканирование проводилось на аппарате Aloka SSD -1100 с использованием датчика 3,5 МГц, для допплерография сосудов - датчика 5,0 МГц

Для оценки степени печеночной энцефалопатии (ПЭ) приметался тест связи чисел (Conn, 1984) Оценка стадии энцефалопатии проводиться по времени, необходимому для выполнения теста

Оценка кислотообразующей функции слизистой оболочки желудка у больных ЦП проводилась с использованием аппарата Гастроскан-5 (Россия)

Оценка качества жизни обследуемых больных проводилась на основании опросника SF-36 Оценка качества жизни проводилась при первом обследовании больных (до лечения) и не ранее чем через 12 месяцев после лечения ВРВ

Статистическая обработка полученных результатов проведена с применением пакетов программ Stat 6 0 и Excel for Windows Применяли параметрические (критерий t-Стьюдента) и непараметрические (критерий и критерий Фишера) методы Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимы при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более.

Результаты исследования.

Всем больным при подготовке к хирургическому лечению ВРВ пищевода и желудка, а также в послеоперационном периоде проводилась комплексная медикаментозная терапия ЦП и его осложнений, которая определялась такими

функциональными характеристиками, как стадия ЦП, активность воспалительного процесса, наличие осложнений и сопутствующими заболеваниями. Медикаментозная терапия и дозировка препаратов назначалась с учетом биохимических показателе/! крови, клинического анализа крови и показателей свертывающей системы крови.

% 611

50

40 -SÜ

х> ш

U

I

□ ChiW-Pugh А

JL

□ CliHd-Pagh К ■ ChiW-PughC

Да подготовки и i>i;<> ¡>J n'i ■ коп >>1и:^ |.ч< г тип- пг]и; i,i['4>J и'ч кНч течению лечением

Рисунок 1. Степень функционален осп состоянии печени ,ш и после медикаментозной терапии

IIa фоне комплексной консервативной терапии ЦП при подготовке к хирургическому лечению ВРВ пищевода и желудка отмечено снижение класса функционального состояния печени согласно критериям Child-Pugh у части больных. Класс Л после терапии был диагностирован у 9 (18%) больных, класс В - у 25 (50%) и класс С - у 16 (32%) больных (рис.1). Таким образом, проведение комплексной консервативной терапии способствовало улучшению функционального состояния печени, уменьшению тяжести печеночно-клеточной недостаточности, и позволило выполнить хирургическое вмешательство в более благоприятных условиях,

В первой группе нами было проанализировано 32 случая эндоскопического лигирования (ЭЛ) ВРВ пищевода у больных ЦП различной этиологии, у 21 (66%) из которых в анамнезе было состоявшееся кровотечение из ВРВ. Среди них 20 (62,5%) мужчин н 12 (37,5%) женщин, Средний возраст больных составил 5 4,6± 7,42 года. По функциональному состоянию печени все больные ЦП были разделены на 3 группы,

согласно классификации СЫ1(1-Ри§Ь, следующим образом у 7 (22%) больных был диагностирован ЦП класса Л, у 16 (50%) - ЦП класса В и у 9 (28%) - ЦП класса С

По данным ЭГДС обследования у всех больных определялись ВРВП II - IV степени У подавляющего большинства больных (гг=25,78,12%) определялись ВРВП III степени ВРВП II степени определялись у 4 (12,5%) больных ЦП, а ВРВП IV - у 3 (9,37%) У 4 (12,5%) больных по результатам ЭГДС визуализировались ВРВЖ

За время наблюдения в течение 12 месяцев после ЭЛ ВРВ бычо зарегистрировано 2 случая рецидива кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде, 1 случай через 7 месяцев, и 1 - через 15 месяцев после ЭЛ Следует отметить, что у больных, у которых развилось кровотечение, определялось ВРВ кардиального отдела желудка Летальность составила 6,25% (2 человека) в ближайшем послеоперационном периоде Причина смерти - массивное кровотечение из ВРВ желудка Частота рецидива кровотечения составил 12,5% За время динамического наблюдения статистически значимого прогрессирования ЦП не зарегистрировано (табл 1)

Таблица 1

Динамика печеночно-клсточной недостаточности в разные сроки после эндоскопического лигирования

Признаки Количество больных

До лигировання ВРВП п-32 (100%) После лигирования ВРВП

Ближайший послеоперационн ый период п=32 (100%) Через 12 месяцев п=30 (100%) Через 24 месяца п=22 (100%)

ЦП, класс А 7 (21,87%) 7 (21,87%) 6 (20%) 4(18%)

ЦГ1, класс В 16 (50%) 16(50%) 15(50%) 8 (36%)

ЦП, класс С 9(28,13%) 9(28,13%) 9 (30%) 10(45,5%)

Кровотечение 21 (65,62%) 2 (6,25%) 1 (3,33%) 1 (4,5%)

Летальность от кровотечения 2 (6,25%) 0 0

Летальность от др причин (печепочно-клеточная недост-сть) 0 0 0

Непосредственно после выполнения ЭЛ I степень ВРВП выявлена у 7 (21%) больных, II степень - у 4 (12,5%), ВРВ III - IV степени не определялись У 2 (6,25%) больных были выявлены ВРВ кардиального отдела желудка, которые не были диагностированы во время обследования перед ЭЛ Всего ВРВ в ближайшем послеоперационном периоде после ЭЛ были диагностированы у 6 человек (18,7%) (табл 2)

Динамика веаообразования в различные сроки после ЭЛ Таблица 2

Сроки Степень ВРВ ВРВЖ

I II III IV

До ЭЛ ВРВ п=32 0 4 (12,5%) 25 (78,1%) 3 (9,38%) 4(12,5%)

После ЭЛ ВРВ п=32 7(21,86%) 4 (12,5%) 0 0 6 (18,75%)

Через 12 мес. п=30 13(43,3%) 8 (26,67%) 3 (10%) 0 4 (13,3%)

Через 24 мес. п=22 12 (54,5%) 5 (23%) 3 (13,6%) 0 4(18%)

Р Pi<0,05 Р2<0,05 Рз<0,05 Pi=0,7 Р2=0,2 рз-0,5 Pi<0,05 р2<0,05 Рз<0,05 р 1=0,2 Р2=0,2 Рз~0>2 Pi-0,7 Р2=0,7 рз=0,8

р - после ЭЛ ВРВП, р - через 12 месяцев, р2- через 24 месяца

Во второй группе оперативное лечение было выполнено 18 больным ЦП с ПГ Из них 12 (66,7%) мужчин, и 6 (33,3%) женщин Средний возраст больных 51 ± 6,8 лет Кровотечения из ВРВ были в анамнезе у 15 (83,3%) человек Степень ВРВП у больных перед оперативным лечением Таблица 3

Степень ВРВП N %

III степень 11 61,1%

IV степень 7 38,9%

Варикозное расширение вен желудка 15 83,3%

При проведении эндоскопического исследования в рамках предоперационного обследования ВРВП III степени выявлены у 11 (61,1%) человек и ВРВП IV степени - у 7 (38,9%) При осмотре кардиального отдела желудка у 15 (83,3%) больных выявлены ВРВЖ (табл 3).

По функциональному состоянию печени все больные были разделены согласно критериям СЬ11с1-Ри§Ь на 3 группы у 2 (11%) больных был диагносгирован ЦП класса А, у 9 (50%) - ЦП класса В, и у 7 (39%) - ЦП класса С

Методика операции заключается в разобщении кровотока между желудком и пищеводом методом лапаротомии с использованием циркулярного сшивающего аппарата РРН - 003, позволяющего иссекать слизистый и подслизистый слой кардиального отдела желудка на протяжении 2-4 см, вместе с ВРВ кардиалыюго отдела желудка При этом помимо удаления существующего или потенциального источника кровотечения, - происходит полное разобщение вен подслизистого слоя желудка и пищевода, что устраняет гипертензшо в пищеводных венах Операция завершается фундопликацией

На высоте кровотечения оперировано 3 больных За время динамическою наблюдения (первый оперированный больной - срок наблюдения составил более 3 лег, минимальный срок наблюдения - 12 месяцев) рецидивов кровотечения зафиксировано не было

Летальность составила 11% (п=2) в ближайшем послеоперационном периоде Причина смерти - прогрессирующая печеночно-клеточная недостаточность у больных декомпепсированным циррозом печени, оперированных на высоте кровотечения

Таблица 4

Динамика течения циррозл печени в разные сроки после оперативного лечения

Признаки Число больных

До операции п=18 (100%) После операции

Ближаишиб послеоперационный период 11=18 (100%) Через 12 месяцев п=16 (100%) Через 24 месяца п=11 (100%)

ЦП, класс А 2(11%) 2 (11%) 2 (12,5%) 1 (9%)

ЦП, класс В 9 (50%) 9 (50%) 8 (50%) 6 (55%)

ЦП, класс С 7 (39%) 7 (39%) 6 (37,5%) 4 (36%)

Кровотечение 2(11,1%) 0 0 0

Летальность от кровотечения 0 0 0

Летальность от др причин (печен.-клеточн иедост-сть) 2(11%) 0 0

Таким образом, рецидивов кровотечения при данном способе хирургического лечения не было ни в ближайшем послеоперационном периоде, ни при дальнейшем наблюдении, Статистически или клинически значимых данных в отношении нарастания степени печеночно-клеточной недостаточности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде получено не было (табл 4)

Оценена также динамика венообразования в ближайшем послеоперационном периоде ВРВ пищевода и желудка по результатам ЭГДС не визуализировались Через 12 месяцев после оперативного лечения I степень ВРВП диагностирована у 6 (40%) человек, II степень - у 3 (20%), III, IV степень и ВРВЖ - через 12 месяцев по данным ЭГДС у этих больных выявлены не были (табл 5)

Динамика венообразования в различные сроки после оперативного лечения Таблица 5

Признаки Степень ВРВ ВРВЖ

I П III IV

Исходно п=18 0 0 11(61%) 7(39%) 15(83,3%)

В ближайшем п=18 послеоперационном периоде 0 0 0 0 0

Через 12 месяцев п=16 6 (40%) 3 (20%) 0 0 0

Через 24 месяца п=11 5 (45%) 2(18%) 0 0 0

Р р2<0,05 Рз<0,05 р2=0,1 рз=0,2 pi<0,05 р2<0,05 Рз<0,05 pi<0,05 р2<0,05 рз<0,05 pi<0,05 р2<0,05 рз<0,05

pi- после операции, р2- через 12 месяцев, р3- через 24 месяца

Таким образом, полученные при статистическом анализе данные свидетельствуют об уменьшении количества больных с ВРВП III и IV степени сразу после операции, через 12 месяцев и 24 месяца

Хотя статистически значимых различий результатов в группах после операции и ЭЛ не было, - отсутствие рецидивов кровотечения и летальности от него в группе оперированных больных является клинически значимым (табл 6)

Результаты ЭЛ и оперативного лечения - сводные данные Таблица 6

Рецидив Летальность от ВРВ III- ВРВ 1П- ВРВЖ ВРВЖ

кровотечения кровотечения IV через IV через через 12 через 24

12 мее. 24 мес мсс мес

ЭЛ (п=32) 6,25% 6,25% 10% 13,6% 13,3% 18%

Операция (п=18) 0 0 0 0 0 0

Также оценивалась состояние слизистой оболочки пищевода до, и после лечения ВРВ. У 15 (30%) больных эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита отсутствовали, катаральный рефлюкс-эзофагит выявлен у 21 (42%) больного, эрозивное поражение пищевода - у 10 (20%) и язвенное поражение - у 4 (8%) больных ЦП (табл. 7).

Таблица 7

Степень ээофагнта по классификации Savary-Miller п-50 %

0 степень ¡5 ' 30%

1 степень 21 42%

11 степень 10 20%

III степень 4 8%

Была выполнена компьютерная и нтраг астральная 2х-часовая рН-Меггрия 48 больным ЦП с различной степенью печеночно-клеточной недостаточности (соответственно рас I (ре деле и ию степени печеночно-клеточной недостаточности В группе больных ЦП, анализируемых в нашем исследовании).

Гиперацидность регистрировалась у 23 (48%) человек - среднее значение рН -1,2*0,34, вормацидность - у 10 (21%) - среднее значение рН - 2,1±0,75, гипоацидность - у 9 (19%) - среднее значение рН - 4,6±1,25, анацидноеть - у 6 (12%) больных - среднее значение рН - 6,7±1,3.

При статистической обработке выявлена корреляция кислотообразующей функции слизистой оболочки желудка от класса 1Щ но СЫШ-РиеЬ. (рис. 2).

ИГилерацидкость г = .((.у

СЗ Нормацидность г = -0,7

□ Гипоацидность г = 0.9

□ Анацидноеть г = 0,8

Child-Pugh Child-Pugh Ctiild-Pugh ABC

Рисунок' Z. Распределение активности кяокггопредукции желудка у больных циррозом печени согласно функциональному состоянию печени но Clnld-Pu^h.

Учитывая, что проведение 24-х часовой рН-метрии, являющейся «золотым стандартом» для диагностики кислого гастроэзофагеалыюго рефлюкса небезопасно для больных с ВРВ пищевода Ш-1У степени оценить позитивный эффект от выполнения фундопликации возможно лишь с учетом эндоскопических признаков эзофагита до и после оперативного лечения

Следует отметить, что в группе больных, которым выполнено ЭЛ ВРВП, статистически значимых колебаний в динамике эндоскопических признаков эзофагита отмечено не было (табл 8)

Таблица 8

Эндоскопические признаки эзофагита до и в различные сроки после лигирования ВРВП

Степень рефлюкс- До ЭЛ Через 12 мес после Через 24 месяца после

эзофагита (8-М) п=32 ЭЛ п=30 ЭЛ п=22

0 ст 12 (37,5%) 10(33,3%) 8 (36%)

I ст 10(31,3%) 12(40%) 10(46%)

11 ст 8 (25%) 7 (23,3%) 4(18%)

III ст 2 (6,2%) 1 (3,3%) 0

В группе больных, которым была выполнена операция, дополненная фундопликацией отмечено статистически значимое увеличение количества больных без признаков эзофагита при контрольном обследовании через 12 и 24 месяцев Полученные результаты являются клинически значимыми (табл 9).

Таблица 9

Эндоскопические признаки эзофагита до, через 12 и 24 месяцев после операции

Степень рефлюкс- До операции Через 12 мес. Через 24 мес

эзофагита по 55-М ¡4=18 п=16 п=11

0 ст 3(17%) 9 (56%)* 6 (54,5%)*

I ст 11 (61%) 7 (44%) 5 (45,5%)

II ст 2(11%) 0 0

III ст 2(11%) 0 0

* р <0,05

Нами анализированы результаты выполнения ТСЧ в рамках комплексного обследования до проведения операции и эндоскопического лигирования ВРВ пищевода и желудка, через несколько дней и через 2-3 недели после лечения ВРВ

Оценка степени ПЭ до и после хирургического лечения ВРВП Таблица 10

Степень ПЭ До ЭЛ п=32 (100%) До операции п=18(100%) Через 2-3 дня после ЭЛ п=30(100%) Через 2-3 дня после операции 11=18(100%) Через 2-3 недели после ЭЛ п=30(100%) Через 2-3 недели терапии после операции п=16(100%)

N 1(3%) 1(5,5%) 0(0) 0(0%) 1(3%) 1(6%)

L 5(16%) 3(17%) 7(23%) 3(17%) 10(33%) 7(44%)

I 18(56%) 9(50%) 13(43%) 8(44%) 14(47%) 6(37,5%)

11 7(22%) 4(22%) 9(30%) 5(28%) 5(16%) 2(12,5%)

III 1 (3%) 1(5,5%) 1(3%) 1(5,5%) 0(0%) 0(0%)

IV 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(5,5%) 0(0%) 0(0%)

N - норма, L - латентная

Результаты выполнения ТСЧ через 12 месяцев не анализировались как влияние хирургического вмешательства, ввиду того, что возможное прогрессирование ПЭ через год и позже является закономерным следствие течения и прогрессирования основного заболевания - ЦП Исходно, в группе ЭЛ, в рамках предоперационного обследовании в результате психометрического исследования ТСЧ выполнили за время менее 40 секунд (норма) - 1(3%) обследованный, в интервале 40-60 секунд-5 (16%), за 60-90 секунд (ПЭ 1 степени) - 18 (56%), за 90-120 секунд (ПЭ II степени) - 7 (22%), более 120 секунд (ПЭ III степени) - 1 (3%) больных (табл 10)

После ЭЛ было отмечено некоторое нарастание степени ПЭ - ТСЧ выполнили за время в интервале 40-60 секунд - 7 (23%) больных, за 60-90 секунд (ПЭ I степени) - 13 (43%), за 90-120 секунд (ПЭ II степени) - 9 (30%), более 120 секунд (ПЭ III степени) - 1 (3%) больной

Исходно, перед операцией деваскуляризации в результате психометрического исследования ТСЧ выполнили за время менее 40 секунд (норма) - 1 (5,5%) больной, в интервале 40-60 секунд- 3 (17%), за 60-90 секунд (ПЭ I степени) - 9 (50%), за 90120 секунд (ПЭ II степени) - 4 (22%), более 120 секунд (ПЭ III степени) - 1 (5,5%) больной

После оперативного лечения также было отмечено некоторое нарастание степени ПЭ - ТСЧ выполнили за время в интервале 40-60 секунд- 3 (17%) больных, за 60-90 секунд (ПЭ I степени) - 8 (44%), за 90-120 секунд (ПЭ II степени) - 5 (28%), более 120 секунд (ПЭ III) - 1 (5,5%) больной, более 150 секунд - 1 (5,5%) больной (у больного наступила смерть от прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточности)

При проведении ТСЧ в одинаковые сроки после лечения ВРВ не получено статистически значимых различий между группами В результате комплексной медикаментозной терапии статистически и клинически значимо увеличилась доля больных с латентной ПЭ

Всем больным ЦП перед выполнением операции деваскуляризации дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка или ЭЛ ВРВ пищевода была проведена УЗДГ сосудов портальной системы Показатели портального кровотока также анализировались через 2-3 недели после проведенного эндоскопического/оперативного вмешательства и при контрольном обследовании через 12 и 24 месяцев (табл 11)

Таблица 11

Ультразвуковые показатели гемодинамики портальной системы у больных циррозом

печени до и в различные сроки после эндоскопического/оперативного лечения

До лечения п=50 Через 2-3 недели после лечения п=46 Через 12 месяцев п=46 Через 24 месяца п=33 Норма

Диамегр ВВ (мм) 14±1,8 14,12±1,6 14,6±1,3 14,8±1,6 9,0 ±0,5

ЛСК по ВВ (см/сек) 20,7±5,2 19,7±5,7 20,1±2,7 20±3,7 23,6 ±4,2

ОСК по ВВ (мл/мин) 732±187,5 764,2±166 837,8±187,56 801,3±177,33 897,04 ± 220,8

Диаметр СВ (мм) 10±1,05 10,3±1,2 10,1±0,9 11±1,2 5,4±0,3

ЛСК по СВ (см/сек) 17,4±2,6 18,1±1,6 17,8±2 17±3,2 25,5 ±5

ОСК по СВ (мл/мин) 715,6±361 703±328,5 770±255,7 730-Ь365,2 568,9 ±653,8

Площадь 2 селе1енки см 71,6±23,б 75,6±27,1 72,8± 16,1 74*19,6 50

При анализе параметров портального кровотока в каждой группе отдельно (оперативного и эндоскопического лечения ВРВ) до и после лечения не выявлено статистически значимой разницы между группами, и ввиду этого для демонстрации полученных результатов все пациенты были объединены

В ближайшем периоде после оперативного/эндоскопического вмешательства (через 2-3 недели) средняя линейная скорость кровотока (ЛСК) по селезеночной вене (СВ) незначительно повышалась и составляла, в среднем 18,1 см/ сек Объемная скорость кровотока (ОСК) по СВ несколько снижалась, и составляла в среднем 703 (мл/мин) Диаметр СВ у этих больных имел небольшую тенденцию к увеличению - 10,3 мм 1акже зафиксировано незначительное увеличение диаметра воротной вены (ВВ), который составил 14,12 мм ЛСК в ВВ замедлялась, составляла в среднем, 19,7 см/сек, снижение ОСК было умеренное и составило 764,2 (мл/ мин)

При обследовании больных через 12 месяцев средняя ЛСК в ВВ незначительно снижалась по сравнению с исходными показателями, однако было зарегистрировано повышение ЛСК в сравнении с ближайшим послеоперационным периодом до 20,1 см/сек Средний диаметр СВ составлял 10,1 мм Средняя ЛСК по СВ составляла 17,8 см/сек ОСК в СВ составляла в среднем 770 (мл/мин) Диаметр ВВ у этих больных через год в среднем 14,6 мм Через 12 месяцев после лечения ВРВ некоторые показатели портального кровотока (ЛСК по ВВ, диаметр СВ, ЛСК по СВ) стремились к исходным значениям Это можег объясняться формированием с течением ЦП новых коллатералей или расширением уже существующих, связывающих систему воротной вены с повышенным давлением, с системной циркуляцией, где давление низкое Следует отметить, что такие же значения показателей портального кровотока отмечаются и у тех больных, у которых через 12 месяцев рецидива венообразования в пищеводе и желудке отмечено не было Через 24 месяца было обследовано 33 (72%) больных Все колебания показателей портального кровотока сразу после оперативного/эндоскопического вмешательства, через 12 месяцев и через 24 месяца были статистически незначимы

Большей части больных ( п=39, 78%) в рамках обследования перед выполнением ЭЛ и операции выполнялась ректороманоскопия (КПЗ) для определения наличия

или отсутствия геморроидальных вен. У 27 (69%) больных во время обследования были выявлены геморроидальные вены. У остальных 12 (31%) геморроидальные вены выявлены не были.

Через 12 месяцев выполнена 33 (66%) больным, из них у 8 (25%)

геморроидальные вены не выявлялись и у 25 (75%) - были выявлены геморроидальные вены (рис. 3). Через 24 месяца выполнена 33 больным. Геморроидальные вены определялись у 26 (79%) больных ЦП, не определялись - у 7 (2!%).

Кровотечения из геморроидальных вей ни у кою из наблюдаемых больных зарегистрирована не было. Таким образом, полученные результаты могут косвенно свидетельствовать о том, что нарастания клинически значимой гииертензии в геморроидальных узлах не происходило.

□ Геморроидальные пены че определяются

Я Умеренно выраженной геморрой

До Через 12 Через 24

эрадикации месяцев месяца ВРИ

Рисунок 3. Выявление геморроидальных вен до, через 12 и 24 месяцев после лечения ВРВ пищевода и желудка

Ьыл проанализирован 4[ тест оценки качества жизни с использованием универсального опросника SF-36, выполненный до и через 6 месяцев после лечения ВРВ. 13 из группы операции деваскуляризации пищевода и желудка в модификации ЦНИИГ и 28 - из группы ЭЛ ВРВП.

При анализе результатов тестов у больных, которым была выполнена операция деваскуляризации и модификации ЦНИИГ, пс было выявлено ухудшения показателей качества жизни, характерных для объемных оперативных

вмешательств Следовательно, оперативное вмешательство,

эффективно предотвращая рецидив кровотечения и венообразования, не ухудшает качество жизни больных

ВЫВОДЫ

1 Разработанный в ЦНИИГ и внедренный в практику метод деваскуляризации проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода способствует профилактике кровотечений из ВРВ пищевода и желудка (отсутствие рецидивов кровотечений в течение двух лет)

2 ЭЛ наиболее эффективно при изолированной локализации ВРВ в пищеводе, их расширении до П-1У степени при отсутствии ВРВ кардиалыюго отдела желудка

3 Деваскуляризация проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода у больных ЦП показана при ВРВ пищевода Ш-1У степени в сочетании с расширением вен кардиального отдела желудка, противопоказана больным с ЦП класса С но СШй-Р^Ь

4 Комплексная терапия ЦП в качестве предоперационной подготовки способствует улучшению функционального состояния печени и улучшает результаты хирургических манипуляций

5 Мобилизацию проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода для достижения их деваскуляризации необходимо проводить максимально близко к стенке органа с раздельным лигированием сосудов переднего и заднего листков малого сальника, что важно для сохранения основных стволов блуждающих нервов

6 Циркулярное иссечение вен в пределах подслизистого слоя адекватно устраняет интраорганный переток крови от желудка к пищеводу и уменьшает риск возникновения осложнений, которые свойственны транссекции пшцеводно-желудочного перехода (отсутствие рецидива венообразования в желудке у 100% больных в течение 2 лет)

7 Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения ВРВ пищевода и желудка с использованием ЭЛ и деваскуляризации

проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода свидетельствует об эффективности обоих способов в качестве первичной и вторичной профилактики кровотечений из ВРВ при соблюдении показаний к их применению (Рецидив кровотечения в течение 2 лет менее 10%) Практические рекомендации

1 Поскольку результаты лечения ВРВ пищевода и желудка зависят от степени печеночно-клеточной недостаточности, перед оперативным лечением целесообразна госпитализация больных ЦП в терапевтический стационар для максимально возможной компенсации основного заболевания или обследование и лечение больных в хирургическом стационаре совместно с гепатологом и терапевтом

2 При кровотечении из ВРВП необходимо достижение стойкого гемостаза консервативными способами и проведение оперативного лечения после компенсации кровопотери в достаточном объеме

3 Во избежание рецидива кровотечения из ВРВЖ в раннем послеоперационном периоде при выявлении ВРВП и ВРВЖ, эндоскопическому лигированию следует предпочесть выполнение деваскуляризации дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка в модификации ЦПИИГ с учетом степени декомпенсации основного заболевания

4 Для достижения успешных послеоперационных результатов выполнение деваскуляризации дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка в модификации ЦПИИГ рекомендовано больным компенсированным и субкомпенсированным ЦП

Список опубликованных работ.

1 Метод циркулярного иссечения слизисто-подслизистого слоя кардиалыюго отдела желудка при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка Чекмазов И А , Васнев О С , Ульянов Д II Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирурги Материалы конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В С Семенова Тверь, 2004, с 193-194

2 Циркулярное иссечение слизисто-подслизистого слоя кардиального отдела

желудка при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка Чекмазов И А , Васнев О С , Ульянов Д Н Материалы V съезд научного общества гастроэнтерологов России, XXXII сессии ЦНИИГ Москва, 2005, с 591-592

3 Новый метод лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка Чекмазов И А, Васнев О С, Ульянов Д Н Материалы VII СлавяноБалтийского форума Санкт-Пегербург, 2005, с 196

4 Циррозы печени Диагностика и лечение осложнений Ильченко ЛЮ, Васнев О С , Михеева О М , Дроздов В Н , Топорков А С Материалы I Национального конгресса терапевтов Москва, 2006, с 78

5 Опыт лечения внепеченочной поргальной гипертензии Васнев О С, Комаров Б Д , Топорков А С Материалы VII съезда научного общества гастроэнтерологов России «Болезнь и возраст» Москва, 2007, с 329-330

6 Возможности хирургического лечения внепеченочной портальной гипергензии Козлов й А, Васнев О С, Яшина Н И Материалы XIII Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ Алматы, Казахстан, 2006 Анн Хирург Гепатол, 2006, Том11,№3,с 163-164

7 Использование синтетических аналогов соматостатина в комплексном лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени Васнев О С , Козлов И А Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология Москва, 2006, №6, с 78-81

8 Проблемы диагностики и лечения основных осложнений цирроза печени Л10 Ильченко, Е В Винницкая, О С Васнев, А В. Петраков, И А Шляховский Фарматека Москва, 2007, №2, с 71-78

Патенты

Патент на изобретение №2285459г Способ хирургического лечения варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка Лазебник Л Б , Чекмазов И А , Васнев О С , Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии - №2004127969, Заявление от 24 09 2004 г - Приор 22 09 2004 г (Россия)

Отпечатано ООО «Тильзит-полиграф» Тет (495)234-61-60 8-916-232-80-30 Тираж 100 экз Заказ от 25 04 2007 г