Комбинированная иммунокоррекция в комплексном лечении больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Зотин, Михаил Сергеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комбинированная иммунокоррекция в комплексном лечении больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

ДИССЕРТАЦИЯ

Комбинированная иммунокоррекция в комплексном лечении больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Зотин, Михаил Сергеевич Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированная иммунокоррекция в комплексном лечении больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

ЗОТИН МИХАИЛ СЕРГЕЕВИЧ

КОМБИНИРОВАННАЯ ИММУНОКОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ПЕРФОРА ТИВНЫХЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦА ТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ректор - академик РАМН, профессор Н. Д. Ющук)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Станулнс Анатолий Иванович

Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор

Гришина Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Дибиров Магомед Дибирович

доктор медицинских наук, профессор

Глабай Владимир Петрович

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « /1Ъ »О^г^М 200-У. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.02. при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ и СР РФ по адресу: 1274-73^Москва,-ул, Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_»_200 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинскйх наук.

профессор /I Бексолтан Махарбекович Уртаев

12SM/Û

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Последние годы в России отмечается повышение заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, в особенности осложненных ее форм (Гринберг A.A. 2000 г.; Колобов C.B., Ярема И.В. 2001г.).

Перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются грозным осложнением язвенной болезни, при этом как непосредственная причина смерти занимают второе место после язвенных кровотечений.

Исследования ряда авторов свидетельствует о выраженном нарушении иммунного статуса организма с перфоративными язвами - угнетение Т и В звеньев иммунитета, изменение иммунореактивности организма (Логинов А.С, Царегородцева Т.М., Зотина М.М.,1986; Станулис А.И., Гришина Т.Н., Сафронов Д.А., 1999г.).

Степень нарушения иммунного статуса напрямую зависит от распространенности перитонита вызванного перфорацией и объема оперативного вмешательства.

Многочисленными исследованиями установлено, что вне зависимости от общего состояния организма и уровня его иммунореактивности, само по себе оперативное вмешательство оказывает неблагоприятный эффект на иммунную систему, способствует развитию иммунодефицита, а вследствие этого увеличивается количество послеоперационных осложнений (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1990г.; Карсонова М.И., Хаитов P.M., 1999 г.; Брискин Б.С., Волков М.А.,2000). Поэтому применение и внедрение иммуномодуляторов нормализирующих иммунную систему в комплексном послеоперационном лечении больных оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки актуально и целесообразно.

клетки

Т-лимфоциты,

!НТЫ, и

фагоцитарную активность нейтрофилов. Препарат Имунофан обладает также стресспротективными свойствами (Лебедев В.В, с соавт., 1998). Действие полиоксидония направлено на основные эффекторные клетки, которые участвуют в противоинфекционной защите, представлении антигенов и иммунорегуляции. Такими клетками являются полиморфноядерные лейкоциты и моноциты крови, а также тканевые макрофаги. Полиоксидоний также обладает противоспалительными, антиоксидантными и

мембранопротективными свойствами ( Логинов А.С, Царегородцева Т.М., Зотина М.М.,1986; Лебедев В.В., Шелепова О.Г., Степанов A.B., 1998г.; Брискин Б.С., Волков М.А.,2000).

Улучшение результатов хирургического лечения перфоративных язв, за счет последовательного применения иммунокоррегирующей терапии препаратами имунофан и полиоксидоний, является актуальной задачей. Все выше изложенное и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, за счет коррекции иммунного статуса в послеоперационном периоде с помощью последовательного применения

иммуномодуляторов имунофана и полиоксидония.

Задачи исследования.

1. Исследовать исходный иммунологический статус у оперированных больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Выявить влияние имунофана и полиоксидония на показатели клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитоза у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Проанализировать результаты лечения в раннем послеоперационном периоде и показатели летальности больных с перфоративными язвами желудка и

двенадцатиперстной кишки на фоне проводимой терапии имунофаном, полиоксидонием и без нее.

4. Разработать оптимальную схему иммунокоррекции имунофаном и полиоксидонием больных с перфоративными язвами желудка и

двенадцатиперстной кишки. Научная новизна исследования.

Дана клиническая оценка нарушений параметров иммунного статуса у оперированных больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Доказано их значение в развитии послеоперационных осложнений и увеличении летальности.

Установлено, что иммуномодуляторы имунофан и полиоксидоний, включенные в комплекс проводимой терапии, сокращают частоту послеоперационных осложнений, сроки пребывания больных в стационаре и уменьшают летальность.

Практическая ценность.

Применение иммунокоррегирующей терапии в дополнение к общепринятым методам профилактики послеоперационных осложнений позволяет снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений и летальность у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Нарушение иммунного статуса у больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, является одной из причин значительного числа послеоперационных осложнений.

2. Применение имунофана и полиоксидония, включенное в комплекс лечебных мероприятий у больных оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, оказывает позитивное влияние на параметры иммунного статуса, приводит к снижению осложнений и

летальности, а также к сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

Внедрение исследования.

Результаты работы внедрены в клиническую практику при оперативных вмешательствах по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки в хирургических отделениях 70 Городской клинической больнице г. Москвы, а также используются при чтении лекций и проведении практических занятий у студентов 3-4 курсов лечебного факультета, ординаторов и интернов Московского государственного медико-стоматологического

университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация носит клинический характер и основана на анализе результатов лечения 110 больных оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и иллюстрирована 18 рисунками, 18 таблицами и 2 схемами. Библиографический указатель содержит 173 отечественных и 53 зарубежных источника.

Содержание работы.

Работа выполнена на кафедре Факультетской хирургии №2 и Клинической иммунологии Московского государственного медико-стоматологического университета МЗ и СР РФ и основано на результатах хирургического лечения 110 больных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки . Все больные находились в хирургических отделениях Городской клинической больницы №70 с 2000 по 2004 годы.

Исследуемые больные были разделены на две группы -контрольную и основную. Контрольную группу составили 65 больных, оперированные по поводу перфоративных язв желудка и

двенадцатиперстной кишки, которым в послеоперационном периоде проводилось лечение по традиционной схеме. Во вторую основную группу вошли 45 пациентов, оперированные по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, в лечении которых, наряду с общепринятыми методами, использовалась иммунокоррекция имунофаном и полиоксидонием.

По полу, возрасту, клиническому течению, локализации язв, длительности заболевания язвенной болезни, сопутствующим заболеваниям и характеру оперативных вмешательств группы пациентов были сопоставимы (таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных по возрасту

Возраст Клинические группы больных Всего

I II

абс отн абс отн абс отн

20-29 7 10,76 2 4,44 9 6,92

30-39 10 15,38 3 6,67 13 11,81

40-49 15 23,07 12 26,67 27 24,54

50-59 14 21,53 14 31,11 28 25,45

60-69 17 26,15 8 17,78 25 22,72

>70 2 3,07 6 13,33 8 7,27

Итого: 65 100% 45 100% 110 100%

Наблюдаемые больные были в возрасте от 20 до 86 лет. Во обеих группах преобладали мужчины (76,36%). Наибольшая частота встречаемости язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной наблюдается среди лиц трудоспособного возраста от 20 до 59 лет (70%). Локализация язвы в двенадцатиперстной кишке отмечена у 72, в желудке у 35, сочетанная форма язвенной болезни с локализацией язв в желудке и двенадцатиперстной кишке у 3 больных. Изучение нами анамнеза позволило выявить характерные или косвенные признаки язвенной болезни у 80 (72,72%) больных, из них 49 (44,54%) неоднократно находились на стационарном и 19 (17,27%) на амбулаторном лечении. В I группе 2 пациентов и 1 во II

группе ранее были оперированы по поводу различных осложнений язвенной болезни. Интеркуррентными заболеваниями страдали все исследуемые больные. Чаще всего отмечались ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь.

Для определения фазы развития перитонита мы использовали классификацию К.С.Симоняна (1971), где реактивная фаза отмечена у 47 , токсическая у 61, а терминальная у 2 больных (таблица 2), что было связано с поздней их госпитализацией. По распространенности перитонита нами за основу была принята классификация Федорова В.Д. (1974).

Таблица № 2 Распределение больных в зависимости от фазы и распространенности перитонита.

Фазы острого перитонита Местный Распространенный перитонит

отгр-ный неотгр-ный Диффузный Разлитой Всего

I II I II I II I II

Реактивная - - 8 2 20 13 2 2 47

Токсическая - 1 - - 27 19 8 6 61

Терминальная - - - - - - - 2 2

Итого: - 1 8 2 47 32 11 9 110

Все больные были экстренно оперированы по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ушивание перфоративной язвы было выполнено у 80 больных (72,7%), у 11 (10%) проведено лапароскопическое ушивание, медикаментозно термическая СПВ. Лапароскопическая двухсторонняя поддиафрагмальная ваготомия и пилоропластика по Holle II была выполнена у

9 (8,1%)» резекции желудка в различных модификациях у 3 (2,7%), операции с иссечением прободной язвы с пилоропластикой по Холле II , либо Гейнеке-Микуличу и двухсторонней поддиафрагмальной стволовой ваготомией у 7 больных (6,36%) (таблица 3).

Таблица З.Характер оперативных вмешательств у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.__

Характер операций I группа II группа

абс. % абс. %

Ушивание перфорации 50 76,92 30 66,6

Лапароскопическое ушивание, медикаментозно-термическая СПВ 5 7,69 6 13,3

Лапароскопическая двухсторонняя поддиафрагмальная ваготомия и пилоропластика по Holle II 4 6,15 5 11,1

Резекция по Бальфуру 1 1,5 - -

Резекция по Бильрот I 1 1,5 1 2,2

Иссечение язвы, стоволовая ваготомия, пилоропластика по Гейнеке-Микуличу 4 6,15 1 2,2

Иссечение язвы, стволовая ваготомия, пилоропластика по ХоллеН - - 2 4,4

Всего 65 100 45 100

Всем изучаемым больным при поступлении в клинику проводилось комплексное обследование, включавшее клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Иммунологическое исследование оценивалось по фагоцитарной активности нейтрофилов, уровню содержания сывороточных иммуноглобулинов трёх классов - ^А, 1§С; количеству Т- лимфоцитов,

количеству В - лимфоцитов, оценке количества и соотношения регуляторных клеток. Кровь забирали из кубитальной или бедренной вены, натощак в 2 пробирки из нейтрального стекла. В одну из них набирали кровь в количестве 5 мл, в другую тоже 5мл крови, с добавлением 70-100 ед. гепарина.

Изучение исходного лабораторно-иммуннологического статуса и его динамика проводилась у всех 110 больных 2-х обследованных групп. В послеоперационном периоде исследования проводили 2 раза: 1- е исследование - на 1-е сутки послеоперационного периода; 2-е - на 10-е сутки послеоперационного периода. Статистическая обработка проводилась с помощью программы Excel 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При изучении исходных параметров иммунного статуса у больных I группы выявлено, что страдают все основные компоненты иммунной системы : клеточный и гуморальный иммунитет, фагоцитоз, что отражалось в снижении относительного числа Т- и В-лимфоцитов, дисбалансе субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону увеличения лимфоцитов с хелперной активностью и снижения лимфоцитов с цитотоксической активностью, в связи с чем отмечалось увеличение иммунорегуляторного индекса (рис.1). Выявлен дисбаланс иммуноглобулинов основных классов: повышение IgG, тенденция к увеличению IgM и к снижению IgA , а также фагоцитарной активности нейтрофилов( рис.2).

К концу лечения ни один из представленных показателей иммунитета не претерпел существенных изменений, отмечалось недостоверное увеличение относительного содержания В - лимфоцитов до 21,6 ± 0,59%, увеличение IgA до2,24 ± 0,1мг/мл, уменьшение IgG до 17,3 ± 0,87мг/мл и IgM до 1,55 ± 0,36 мг/мл (рис. 1,2), отмечается ещё большее снижение относительного содержания Т- лимфоцитов до 56 ± 1,16, увеличение ИРИ до 4.89 ± 0.54.

Рисунок 1. Изменения Т-звена иммунной системы в периферической крови у больных I - группы.

■ контроль ■до лечения □ после лечения

Рисунок 2.Показатели функциональной активности иммуноглобулинов у больных 1-ой группы.

■контроль В до лечения □ после лечения

При оценке абсолютного количества лимфоцитов, абсолютного количества Т- лимфоцитов и В - лимфоцитов наблюдается их снижение, вышеуказанных показателей, а также повышение НСТ теста (спонтанные нейтрофилы).

Следовательно, общепринятая терапия в послеоперационном периоде у пациентов I группы, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и

двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, не оказывает существенного корригирующего влияния на иммунный статус больных.

До начала иммунокоррекции имунофаном и полиоксидонием у больных II группы отмечались сходные нарушения иммунного статуса с пациентами I группы.

Выявлено достоверное снижение относительного содержания Т- лимфоцитов (СОЗ+) до 55,1 ± 0,72% ( Р< 0.05), отмечено увеличение Т - хелперов(СБ4+) в 1,4 раза (Р<0,01) и одновременное уменьшение Т - цитотоксичных (СЭ8+) до 10,57 ± 0, 33% ( Р<0,05), иммуннорегуляторный индекс увеличился в 2,0 раза (Р<0,05). Выше указанное свидетельствует о дисбалансе иммунокоррегирующих клеток с преобладанием лимфоцитов хелперов (рис.3).Выявлено достоверное снижение относительного содержания В-лимфоцитов по сравнению с контрольными данными до 19,8 ± 0,83 (Р<0,05). При оценке функционального состояния гуморального иммунитета отмечается увеличение 1§ в в 1,8 раза (Р<0,05), ^ М до 1,82 ± 0,22 мг/мл (Р<0,05) и снижение А до 2,0 ±0,19 (Р<0,05). Выше указанное свидетельствует о дисбалансе основных классов иммуноглобулинов в сторону увеличения ^ в, тенденции к увеличению ^ М и тенденции к снижению А (рис.4).

Рисунок 3. Изменения Т-звена иммунной системы в периферической крови у больных II группы

□ после лечения

■ контроль

■до лечения

Рисунок 4. Изменения показателй функциональной активности иммуноглобулитнов у больных второй группы после иммунокоррекции имунофаном и полиоксидонием.

■ контроль В до лечения □ поел* лечения

Выявляется снижение фагоцитарной активности нейтрофилов до 43 ± 1,42% (Р<0,05) по сравнению с контрольной группой

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что у больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, получавших в послеоперационном периоде имунофан и полиоксидоний, отмечалась нормализация всех основных компонентов иммунной системы.

Количество послеоперационных осложнений и летальность являлись объективными критериями, на основании которых мы судили об эффективности проводимого нами лечения. В послеоперационном периоде у больных I группы осложнения различного характера развились у 23 (35,38%) из 65 больных. Во II группе послеоперационные осложнения отмечены у 5 пациентов (11,11%) (рис.5).

Рисунок 5. Характер послеоперационных осложнений (в%).

1 Нагноение раны

2 Эвентрация

3 Пневмония

4 Анастомозит

5Инфильтраты, абсцессы брюшной полости Летальные исходы у больных I группы имелись у 6 (9,23%), а во II группе у 3 (4,4%) (рис.6,7).

Рисунок 6. Результаты лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки I группы (в %)

90,78

9,23

В % благоприятных исходов I % летальных исходов

Рисунок 7. Результаты лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки II группы (в %)

Наряду со снижением летальности и количества осложнений у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки II группы отмечено сокращение времени их пребывания стационарном лечении (рис8.).

Рисунок 8. Динамика общего койко-дня у I и II групп.

4,4

И % благоприятных исходов В % летальных исходов

20/1

■ 1-я груши ■ 2-я группа

Таким образом, в результате проведенной работы мы пришли к заключению, что последовательное применение имунофана и полиоксидония в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, приводит к улучшению результатов их лечения, нормализации показателей иммунитета и сопровождается уменьшению количества послеоперационных осложнений и летальности.

ВЫВОДЫ

1. В крови у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается дисрегуляция иммунитета, затрагивающая все основные его звенья: клеточный, гуморальный и фагоцитоз.

2. Тяжесть и частота послеоперационных осложнений у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки коррелирует с выраженностью иммунологических нарушений.

3. Последовательное применение имунофана и полиоксидония у оперированных больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки через сутки после операции приводит к нормализации всех основных компонентов иммунной системы: клеточный, гуморальный иммунитет и фагоцитоз.

4. Нормализация иммунологических показателей при использовании имунофана и полиоксидония в послеоперационном периоде у больных оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной перфорацией, приводило к снижению послеоперационных осложнений с 35,38% до 11,11% , летальности с 9,23% до 4,4%, а также сокращению общего койко-дня в 1,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно проведение

исследования иммунного статуса: определение абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, определение Т-лимфоцитов хелперов и супрессоров, фагоцитарной активности нейтрофилов, иммуноглобулинов основных классов А, М, ^ в).

2. При наличии нарушений иммунного статуса в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, с целью профилактики послеоперационных осложнений и снижения летальности показано последовательное применение по 1,0 мл в/м ежедневно 0,005% раствора имунофана в средней курсовой дозе 3,0 мл , затем полиоксидония внутримышечно по 6мг в средней курсовой дозе 30мг. Взаимодействие данных препаратов с другими лекарственными средствами, традиционно применяемыми у данной категории больных, не выявляется.

3. Вопрос о наступлении иммунологической реабилитации решается в зависимости от степени нормализации иммунологических показателей (абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, соотношение основных субпопуляций Т-лимфоцитов, фагоцитарная активность нейтрофилов, иммуноглобулины всех основных классов).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гришина Т.Н., Станулис А.И., Сафронов Д.А., Зотин М.С. Первый опыт применения имунофана в послеоперационном лечении больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Сборник научных трудов посвященный 80-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова. Вопросы частной хирургии и маммологию. Москва 2002.-Стр.40-41.

2. Гришина Т.Н., Станулис А.И., Гольдберг А.П.,Сафронов Д.А., Зотин М.С. Опыт применения имунофана и полиоксидония в комплексном лечении больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки //Сборник научных работ,

посвященный памяти профессора В.В.Родионова. Актуальные вопросы практической медицины. Москва 2003.-Стр.42-44.

3. Зотин М.С., Сафронов Д.А., Конина Т.И. Опыт комплексного применения иммуномодуляторов в лечении больных оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Сборник научных трудов XXV итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. Москва 2003.-Стр.50.

4. Гришина Т.И., Станулис А.И., Гольдберг А.П.,Сафронов Д.А., Зотин М.С. Нарушение иммунологического статуса у больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки //Материалы всероссийской конференции хирургов. Москва 2003.-Стр.16-17.

5. Гришина Т.Н., Станулис А.И., Гольдберг А.П.,Шмушкович Т.Б., Зотин М.С. Иммунокоррегирующая терапия у больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004». Москва 2004.-Стр.47.

6. Гришина Т.Н., Станулис А.И., Кузеев P.E., Гольдберг А.П., Сафронов Д.А., Жданов A.B., Зотин М.С. Применение комбинированной иммунокоррекции у больных-оперированных^по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. //Актуальные вопросы практической медицины. Сборник научных работ. Выпуск IV. Москва 2005.-Стр.37-43.

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/и2 Усл. печ. л. 0,6 Тираж ioo экз. Заказ № ?0

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

»2 Í84 g

РЫБ Русский фонд

2006-4 27562

Оглавление диссертации Зотин, Михаил Сергеевич :: 2005 :: Москва

Введение----------------------------------------------------- 6

Глава 1 (обзор литературы)-------------------------------12

1.1 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки осложненная перфорацией----------------------------------------------------------------------------------------12

1.2 Иммунологические нарушения при язвенной болезни и ее осложненитях----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18

1.3 Изменения иммунитета при перитоните--------------------------------------------------24

1.4 Влияние хирургической операции на иммунитет----------------------------------28

1.5 Характеристика иммунокоррегирующих препаратов----------------------33

Глава 2 Материалы и методы обследования больных------------------------39

2.1 Общая характеристика больных----------------------------------------------------------------------------39

2.2 Характеристика методов обследования--------------------------------------------------------46

2.3 Нормальные показатели----------------------------------------------------------------------------------------------50

2.4 Хирургическая тактика, предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки---------------------------------- 52

Глава 3 Результаты иммунологических исследований у больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки-------------------------------- 59

Глава 4 Клиническая оценка иммунокоррегирующей терапии у больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки------------------------------ 74

Введение диссертации по теме "Хирургия", Зотин, Михаил Сергеевич, автореферат

Последние годы в России отмечается повышение заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, в особенности осложненных ее форм (Гринберг А.А. 2000 г.; Колобов С.В., Ярема И.В. 2001г.).

Одними из немногочисленных отечественных препаратов такого типа являются имунофан и полиоксидоний. Имунофан -иммуномодулятор, основное действие, которого направлено на иммунорегуляторные клетки - Т-лимфоциты, антителопродуценты, и фагоцитарную активность нейтрофилов. Препарат Имунофан обладает также стресспротективными свойствами (Лебедев В.В, с соавт., 1998). Действие полиоксидония направлено на основные эффекторные клетки, которые участвуют в противоинфекционной защите, представлении антигенов и иммунорегуляции. Такими клетками являются полиморфноядерные лейкоциты и моноциты крови, а также тканевые макрофаги. Полиоксидоний также обладает противоспалительными, антиоксидантными и мембранопротективными свойствами ( Логинов А.С, Царегородцева Т.М., Зотина М.М.,1986; Лебедев В.В., Шелепова О.Г., Степанов А.В., 1998г.; Брискин Б.С., Волков М.А.,2000).

Цель исследования.

Задачи исследования.

3. Проанализировать результаты лечения в раннем послеоперационном периоде и показатели летальности больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне проводимой терапии имунофаном, полиоксидонием и без нее.

4. Разработать оптимальную схему иммунокоррекции имунофаном и полиоксидонием больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна исследования.

Доказано их значение в развитии послеоперационных осложнений и увеличении летальности.

Практическая ценность.

Основные положения, выносимые на защиту.

Внедрение исследования.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены на научно-практических конференции ЦРБ г. Мытищи (2004 г.), а также на расширенном заседании кафедры факультетской хирургии №2, кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии и кафедры иммунологии МГМСУ с участием оринаторорв и городских интернов ГКБ №70, апрель, 2005.

Объем и структура работы.

Диссертация носит клинический характер и основана на анализе результатов лечения 110 больных оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, лечившихся в хирургических отделениях 70 Городской клинической больнице г. Москвы.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических

Заключение диссертационного исследования на тему "Комбинированная иммунокоррекция в комплексном лечении больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки"

выводы

4. Нормализация иммунологических показателей при использовании имунофана и полиоксидония в послеоперационном периоде у больных оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной перфорацией, приводило к снижению послеоперационных осложнений с 35.38% до 11.11%, летальности с9,23% до 4.4%, а также сокращению общего койко-дня в 1,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно проведение исследования иммунного статуса: определение абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, определение Т-лимфоцитов хелперов и супрессоров, фагоцитарной активности нейтрофилов, иммуноглобулинов основных классов (Ig A, Ig М, Ig G).

2. При наличии нарушений иммунного статуса в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, с целью профилактики послеоперационных осложнений и снижения летальности показано последовательное применение 0,005% раствора имунофана по 1,0 мл в/м ежедневно в среденй курсовой дозе 3,0 мл, затем полиоксидония внутримышечно по 6мг в средней курсовой дозе 30мг. Взаимодействие данных препаратов с другими лекарственными средствами, традиционно применяемыми у данной категории больных, не выявляется.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Зотин, Михаил Сергеевич

1. Априкян B.C., Елкина С.И. Иммунобиологические механизмы регуляции эффекторных функций фагоцитов пептидными иммуномодуляторами. //1-й Респ. Съезд иммунологов и аллергологов. Душанбе, 1991г., стр. 72.

2. Асланян А. А., Мунтян С. А. Изменение иммунологической реактивности у больных с желудочно-кишечным кровотечением. //Клиническая хирургия. 1991г., №8, стр.10-13.

3. Асфандиярова Н.С., Расулова Т.Х., Рахимова Х.К. Вопросы иммунопатологии и иммунокоррекции в гепатологии. //1-й Респ. съезд иммунологов и аллергологов. Душанбе, 1991г., стр.74.

4. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Белов Е.Н., Краснорущшй Н.А. Пути улучшения результатов хирургического лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки// Хирургия 2000.-с.32-33.

5. Ахмедов М.М. Иммунотерапия в профилактике послеоперационных осложнений у больных язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки. //Дисс. к.м.н., Москва, 1987г., 180 стр.

6. Ашурова М.Р. Микробиологический, иммунологический, гормональные аспекты язвенной болезни желудка и 12-ти перстнойкишки при различных методах хирургического лечения. //Автореферат дисс. д.м.н., Москва ,1993г., 23 стр.

7. Балабекова А.К. Динамика показателей неспецифической иммунологической реактивности организма при консервативном лечении больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. //Иммунология язвенной болезни. Фрунзе, 1978г., стр. 45-50.

8. Балабекова А.К. Динамика показателей неспецифической иммунологической реактивности организма при консервативном лечении больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. //Иммунология язвенной болезни. Фрунзе, 1978г., стр. 45-50.

9. Бачев И.И. Факторы риска осложнений язвенной болезни острым кровотечением и перфорацией. //Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 1991г., №2, стр.20-24.

10. Бачев И.И. Хирургическая тактика при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. (Обзор литературы за 1978-1982гг.). //Хирургия. 1984г., №3, стр.137-141.

11. Бебуришвили А.Г., Пугачев JI.JI., Гольбрайх В.А. и др. Иммунные нарушения и их коррекция при остром панкреатите и гнойном перитоните Хирургия.-1992.-№7-8 С.114-116.

12. Белокрылов Г.А., Куневич Н.П. Стафилококковый энтеротоксин как стимулятор иммуногенеза. //Иммунология, 1980г., № 5, стр. 19-22.

13. Белоусов А.С. К проблеме острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. //Клиническая медицина, 1990г., №10, стр.76-79.

14. Белоцкий С.М. Эффект хирургии на фагоцитарную систему больных. //Хирургия 1985г., № 2, стр. 92-94.

15. Белоцкий С.М. Эффект хирургии на фагоцитарную систему больных. //Хирургия 1985г., № 2, стр. 92-94.

16. Богомолова Н.С., Аббакумов РЛ., Степаненко Р.Н. Иммунокорригирующее действие миелопида у больных после операции на сердце в условиях искусственного кровообращения. //Иммунология, 1991г., №1, стр. 55-58.

17. Богомолова Н.С., Аббакумов Р.Н., Степаненко Р.Н. Иммунокорригирующее действие миелопида у больных после операции на сердце в условиях искусственного кровообращения. //Иммунология, 1991г., №1, стр. 55-58.

18. Борисов Ю.Ю. Прогностическая информативность исследования реологии желудочной слизи при геморрагических осложнениях язвенной болезни 12-ти перстной кишки. //Кубанский научный медицинский вестник, 1994г., № 5-6, стр.33.

19. Борисов Ю.Ю. Прогностическая информативность исследования реологии желудочной слизи при геморрагических осложнениях язвенной болезни 12-ти перстной кишки. //Кубанский научный медицинский вестник, 1994г., № 5-6, стр.33.

20. Бражникова Н.А. Лечение осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Актуальные вопросы абдоминальной хирургии.- Новосибирск.-1998-С.57-59.

21. Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н. Принципы иммунокоррекции при гнойной инфекции брюшной полости (Метод, рекомендации), Москва, 1990г., 20 стр.

22. Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н., Евстифеева О.В. Иммунокорригирующая терапия в профилактике осложнений в абдоминальной хирургии. //Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях. Челябинск, 1995г., стр. 41.

23. Брискин B.C., Волков М.А., Ивлев В.П. Влияние Helicobacter Pylori на эффективность хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв// Хирургия.-2000 (Актуальные вопросы современной хирургии) С.53-54.

24. Брискин B.C., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н. Роль иммунокоррекции в лечении воспалительных заболеваний органов брюшной полости. В кн. Современные проблемы хирургии.-М.-1993.-т. 2-е ЛI.

25. Бубнова Н.А., Смирнова М.Н., Хромов-Борисов Н.Н., Петров С.В., Тонэ Р.В., Галкина О.В. Первый опыт применения интерлейкина-2 влечении перитонита. //1-й Московский международный конгресс хирургов. Москва, 1995г., стр. 83.

26. Булава Г .В.,Никулина В.П. Оценка эффективности иммуномодуляторов при лечении больных с гнойно-септическими послеоперационными осложнениями. //Хирургия 1996г., № 2, стр.104-107.

27. Буянов В.М, Перминова Г.И. Возможности эндоскопической диагностики и лечения острых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Сов. Мед.-1984.-№12-с. 4347.

28. Василенко В. X., Гребнев А.П., Шептулин А.А. Язвенная болезнь-М.: медицина, 1987.

29. Васильев И.Т., Марков И.Н., Мумладзе Р.Б., Белопольский А.А., Васина Т.А. Антибактериальное и иммунокорригирующее действие озонотерапии при перитоните. //Вест, хир., 1995, Т. 154, №3, стр. 5661.

30. Ващенков В.М. Показатели клеточного иммунитета как критерий неблагоприятного течения язвенной болезни. /ЯII Всероссийский съезд гастроэнтерологов. Материалы съезда. Москва-Ленинград, 1984г., стр. 187-188.

31. Винницкий Л.И., Бунатян К.А. Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореабилитация. //Иммунологические проблемы в хирургической практике. Москва, 1995г., стр. 143-144.

32. Винницкий Л.И., Бунатян К".А., Пинегин Б.В. Отечественный иммуномодулятор нового поколения ликопид в комплексном лечении и профилактике инфекционных осложнений в хирургической практике. //Вестник РАМН 1997г., №11, стр. 46-48

33. Винницкий Л.И., Тимербаев В.Х., Визигина Л.И. Факторы местной защиты легких и клеточный иммунитет у больных до и после торакальной one-рации. //Анестезиология и реаниматология 1996г., №3, стр. 18-21.

34. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. Из-во Медиа Сфера,2001г.

35. Воложин А.И., Сашкина Т.И., Савченко З.И. Иммунитет, типовые формы его нарушения и принципы коррекции//. Москва, 1995г., 100 стр.

36. Воложин А.И., Сашкина Т.И., Савченко З.И. Иммунитет, типовые формы его нарушения и принципы коррекции//. Москва, 1995г., 100 стр.

37. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Алексеев С.А. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение. Минск, 2000. - 265 с.

38. Гаин Ю.М., Леонович С .И., Завада Н.В., Алексеев С.А., Руденок В.В., Шахрай С.В., Луневский А.В. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей. -Минск: ООО «Юнипресс», 2001. 256 с.

39. Герич Р.П., Шемчук М.Г. Неспецифические защитные реакции и иммунологическая реактивность организма у больных язвенной болезнью. //Обзор. Хирургия, 1992г., №4, стр.100-105.

40. Герич Р.П., Шемчук М.Г. Неспецифические защитные реакции и иммунологическая реактивность организма у больных язвенной болезнью. //Обзор. Хирургия, 1992г., №4, стр.100-105.

41. Гладинец М.М. Иммунные нарушения у больных язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки в регионе с неблагоприятнойэкологической обстановкой. //Сборник. Особенности хирургической патологии в семипалатинском регионе. 1994г., стр.19-22.

42. Гнатюк М.С. Местные иммунные реакции при холецистите. //Вест, хир., 1997г., Т. 156, №6, стр. 19-22.

43. Гостищев В.К., Пауков B.C., Шкроб Л.О., Ермакова Н.Г., Шалчкова B.C. Состояние факторов иммунной защиты и их коррекция у больных хроническими воспалительными заболеваниями нижних конечностей. //Хирургия, 1996г., №5, стр. 43-47.

44. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., ЯковенкоА.В. и др. Медикаментозное лечение язвенной болезни желудка// Язвенная болезнь. Краснодар-Анапа 1996г.,с. 49-51.

45. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. Москва 2000г.

46. Гринберг А. А. Стратегия и тактика в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Сборник. Актуальные вопросы практической медицины под редакцией Станулиса А.И., Москва, 1998г., вып.П, стр.32-35.

47. Гришина Т.И. Иммунологические механизмы патогенеза профессиональных хронических бронхолегочных заболеваний. //Дис. д.м.н., Москва, 1992г.

48. Гришина Т.И., Маслер С. Одновременное выявление Т, В, Д -розеткообразующих лимфоцитов и нулевых клеток у человека. //Бюлл. экспер. Биологии, 1978г., №4, стр. 503-506.

49. Грубник Ю.В., Пилипенко А.С., Карлюга В.А. Лапароскопические операции в лечении больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки// Хирургия, 2000г.,с. 100-101.

50. Джумбаев С.У., Касымов А.Л. Коррекция иммунологических нарушений в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. //Хирургия, 1997г., №1, стр. 21-24.

51. Доценко AIL, Зайчук АЛ, Сербул М.М. Пилоросохраняющие резекции желудка при гастродуоденальньк язвах. //Хирургия, 1992г., №4, стр. 15-19.

52. Ермолов А.С., Игнатенко С.Н., Ждановский В.И. Основные направления снижения летальности при язвенных гастродуоденальных перфорациях.// Язвенная болезнь. Краснодар-Анапа, 1996г.,С. 56-58.

53. Ерюхин И.А., Успенский В.М. ,Сацукевич В.Н. .Гладкая А.Ф. Состояние клеточной иммунной системы при остро развившихся осложнениях язвенной болезни до и после оперативного лечения. //Вестник хирургии, 1985г., №1, стр. 42-43.

54. Ерюхин И.А., Успенский В.М. ,Сацукевич В.Н. .Гладкая А.Ф. Состояние клеточной иммунной системы при остро развившихся осложнениях язвенной болезни до и после оперативного лечения. //Вестник хирургии, 1985г., №1, стр. 42-43.

55. Есипов В.К Патогенетические аспекты острого распространенного перитонита и обоснование рациональных методов его лечения Дис.д-ра мед. наук.- Оренбург. 2000. С. 33-37.

56. Ефимова Н.В., Сорокина М.И. Иммунология в хирургии (Обзор литературы). //Хирургия, 1986г., №6, стр. 124-141.

57. Жданов А.В. Гравитационный плазмаферез и иммунокоррекция полиоксидонием в комплексном лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей при сахарном диабете. //Дис. канд. мед. наук. Москва, 1999г., 136 стр.

58. Земсков А.М. , Караулов А.В., Земсков В.М. Комбинированная иммунокоррекция. //Москва, 1994г.

59. Земсков В.М., Земсков AM. Принципы дифференцированной иммунокоррекции. //Иммунология, №3,1996г., стр. 4-6

60. Ибадов И.Ю., Джумабаев Э.С., Эгамов Ю.С., Герасимов Н.Ф. Региональная стимуляция лимфатического дренажа желудка после операций на нем (в эксперименте). //V съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана. Ташкент, изд-во Ибн-Сины, 1991г., стр. 103.

61. Иоказиева У.И. Неспецифические факторы иммунитета при экспериментальной язве желудка. //Здравоохранение Казахстана, 1981г., №1, стр. 17-18.

62. Иоселиани Г.Д., Наппшвили ЭЛ., Мгалобшвили О.В. Состояние иммунной системы организма при некоторых хирургических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, //Иммунодиагностика и иммунотерапия в онкологии и хирургии. Томск, 1981г., стр. 136-137.

63. Истомин Н.П., Белов И.Н., Кейли С.В. Показания к оперативному лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. //Проблемы неотложной хирургии (Сборник научных трудов), Москва, 1998г., том 6, стр. 32.

64. Карсонова М.И., Пинегин Б.В., Хаитов Р.М. Иммунокорригирующая терапия при хирургической инфекции. //Ан. хир. Гепатологии, 1999г., Т. 4, №1, стр. 88-96.

65. Касымов А. Л., Хакимов В. А. Влияние регионарной лимфоиммуностимуляции и инфракрасной магнито-лазерной терапии на структуру лимфатических узлов малого сальника после операции на желудке. //Хирургия, 1997г., №6, стр. 37-40.

66. Кириченко Б.Б. Изменение содержания Т и В лимфоцитов в периферической крови больных с осложненной язвенной болезною 12-перстной кишки, перенесших селективную проксимальную ваготомию. //Клиническая хирургия, 1981г., № 8, стр. 8-11.

67. Кисляков В. А. « Индивидуальный выбор хирургического вмешательства при перфоративных гастродуоденальных язвах у лиц пожилого и старческого возраста». Материалы науч.ислед. Астрахань. 1996г.,т.5,с.68-70.

68. Клиническая иммунология под. ред. Соколова Е.И. //Москва, Медицина, 1998г., 272 стр.

69. Козлов В.А., Иванов В.В., Овчинников В.И., Столин А.В.Принципы хирургического лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки, осложненных перитонитом. Тезисы докл. Первый Московский международный конгресс хирургов. Москва, 1995,с.91-93.

70. Колобов С.В., Ярема И.В., Гастроиммунотерапия. Москва 2001.

71. Концу Г.И. Прогнозирование и профилактика гнойно-воспалительных осложнений в хирургии язвенной болезни 12-ти перстной кишки с учетом иммунологического мониторинга. //Автореферат дисс. к.м.н., Ярославль, 1990г., 22 стр.

72. Косинец А.Н. Профилактика и лечение гнойно-восполительных осложнений при экстренных операциях на органах брюшной полости: Дис.д-ра мед. наук.-М., 1993.

73. Косинец А.Н., Адаменко Г.П., Одинцова С.В. // Новости хирургии. -1997. №3. - С.2-6.

74. Кригер А.Г., Рже баев К.Э., Глушков П.С., Берелавичус С.В. Лапароскопическая хирургия в лечении перфоративных гастродуоденальных язв.//Хирургия 2000,с. 186-187.

75. Крылов Н.Н. Методы оценки эффективности хирургического лечения язвенной болезни.// Язвенная болезнь. Краснодар-Анапа, 1996, с. 87-88.

76. Кудреватых В.Ф. Значение гемодинамических изменений и их коррекция в профилактике послеоперационных нарушений иммунной системы у хирургических больных.// Сборник «Современные аспекты клинической медицины». Москва, 1989г., стр.241-244.

77. Кузин Н.М., Крылов Н.Н. Лечение язвенной болезни.//Язвенная болезнь. Краснодар-Анапа, 1996, с. 80-82.

78. Кузеев Р.Е. Оптимизация лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной гастродуоденальным кровотечением. Дисс.д.м.н.М.:2000. 323.

79. Кузина О.А Малоинвазивные эндохирургические методы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом. Дисс. к.м.н. М.2004.135.

80. Курыгин А.А., Перегудов С.И., Демкоа А.Е. Лечение перфоративных пилородуоденальных язв. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии.1995,№3,с.46-50.

81. Лебедев В.В. Имунофан. // Москва, 1996г., 65 стр.

82. Лебедев В.В., Кремлев С.Г., Писарев В.М., Тутельян А.В. Влияние синтетического регуляторного пептида тимогексина на продукцию различных классов иммуноглобулинов. //Бюлл. экспер. биол. мед, 1994г., №10, стр. 417-420.

83. Лебедев В.В., Покровский В.И., Шелепова Т.М., Степанов О.Г. «Средство для лечения иммунодефицитных состояний». //Патент Российской Федерации № 2062096.

84. Логинов А.С., Царегородцева Т.М., Зотина М.М. Иммунная система и болезни органов кровообращения.- М.: Медицина, 1996.

85. Логинов А.С., Царегородцева Т.М., Зотина М.М. Иммунная система и болезни органов пищеварения. М-ва: Медицина,1986.

86. Лукаш Н.В., Передерий В.Г. Связь некоторых показателей иммунитета с клиническими проявлениями язвенной болезни. //Врачебное дело, 1983г., №12, стр. 46-48.

87. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Гастробиопсия и цитологические исследования при желудочных кровотечениях. В кн.: Материалы XXII пленума правления Всесоюзного общества хирургов. М-ва,1971,с. 190-192.

88. Луцевич Э.В., Праздников Э.Н. Клинические особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин и женщин. //Актуальные проблемы хирургии (Сборник научных трудов), Москва, 1998г., стр. 33-42.

89. Люфинг А.А. Особенности изменения иммунного статуса при огнестрельном перитоните // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита: Сборник научных трудов. СПб., 1995. - С. 98-100.

90. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А., Шипилов Г.Ф., Витвитская И.М., Цибин В.И. Иммунотерапия хирургического сепсиса. //Хирургия, 1997, №1, с. 4-8.

91. Малов Ю.С. Иммунологические аспекты язвенной болезни. В кн.: 3-й Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. М,- Л.-1984.-т.2.-с.17-18.

92. Малов Ю.С., Анисимов А.В., Мисан А.С. Некоторые показатели иммунитета у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. //Терапевтический архив. 1980г., Т. 52. № 11, стр. 71-73.

93. Малов Ю.С., Ефимов А.В. Особенности клеточного и гуморального иммунитета у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки. //Врачебное дело, 1980г., № 9, стр. 31-33.

94. Малов Ю.С., Ефимов А.В., Анисимов А.В, Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных язвенной болезнью и хроническим гастритом. //Терапевтический архив, 1981г., Т.53, стр. 93-97.

95. Маргулис М.С„ Грисле Г.П, Состояние иммунологической реактивности у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (обзор литературы)// Хирургия, 1986, № 3,с. 127-132.

96. Матвеев Н.В. Клинико-иммунологическая оценка и хирургическое лечение язвенной болезни желудка и 12-ти перегной кишки. //Дисс. к.м.н., Ростов-на-Дону, 1992г., 256 стр.

97. Михайлова А.П., Акимов В.П., Данилов А.М. Современные аспекты диагностики и лечения перфоративных гастродуоденальных язв. Тез.докл. Нерешенные проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии.С.-Петербург, 1998,с.72-76.

98. Неймарк И.И. Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Барнаул,1998.

99. Новиков Д.К., Новикова В.И. Оценка иммунного статуса. Москва-Витебск, 1996г., 282 стр.

100. Новые лекарственные препараты. Раствор имунофана 0,005% для инъекций.//Фарматека, 1996г„ №6, стр. 12-13.

101. Овчаров С.Э., Малюков А.Е., Луцевич Э.О., Беляева С.Р. Влияние гемосорбции на клеточное звено иммунитета при гнойной эндогенной интоксикации. //Совр. проблемы хирургии, Москва, 1993г., стр. 83.

102. Осадчук М.А. Язвенная болезнь, клинико-биохимические и иммунологические аспекты возникновения, заживления и рецидивирования пептического дефекта: Дис. Док-pa мед.наук (2-й МОЛГМИ им. Пирогова).-М.,1989.

103. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.М. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. //Москва, Медицина, 1984г., 192стр

104. Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. //Москва, Медицина, 1979г., 160стр.

105. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Паньков А.Г. Хирургическое лечение прободных гастродуоденальных язв. Сб.науч.работ. Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости. Москва,1996,т.5,с.54-55.

106. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Федоров Е.Д. Роль оперативной эндоскопии в диагностике и лечении острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений. //Медицинская помощь, 1995г., №4, стр. 1418.

107. Патютко М.Ю. Клинико-иммунологическая оценка применения нового иммуномодулятора полиоксидоний в комплексной терапии гнойно-септических осложнений у хирургических больных.// Дис. канд. мед. наук, Москва, 1996г.

108. Певницкий JI.A., Баймуканова Г.К., Писарев В.М., Лебедев В.В., Бакуридзе А.Д., КурцикидзеМЛП. Экологический иммунодефицит: иммунологические аспекты его развития и коррекция. //Вестник РАМН, 1994г., №4,стр. 20-28.

109. Петров Р.В. Иммунокоррегирующая терапия в комплексном лечении больных с повреждениями печени. // Дис. канд. мед. наук, Москва, 1999г., 130 стр.

110. Попов В.А. Перитонит. Л.: Медицина, 1985,- 231 с.

111. Пухальский А.Л., Кузьменко Л.Г. Основы общей иммунологии. //Москва, 1998г., 56 стр.

112. Реброва О.Ю. Книга.Статистический анализ медицинских данных. Из-во Медиа Сфера,2003г.

113. Реут А. А. Некоторые факторы иммунитета при остром аппендиците // Хирургия, 1988. -№12. С. 142-147.

114. Розанов В.Е. Расширенная селективная проксимальная ваготомия в лечении язвенной болезни 12-ти перегной кишки осложненной кровотечением и перфорацией.// Хирургия, 1991г., №3, стр.27-30.

115. Розумный А.П., Луцевич Э.О., Ярема В.И., Шахназаров З.Н. Интраоперационная гепатопанкреатодуоденальная иммунотерапия при желчно-каменной болезни. //Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости, Москва, 1996г., стр. 60

116. Рудык Б.И., Стародуб Е.М., Любецкий А.С. Динамика некоторых показателей гуморального иммунитета у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки на различных этапах медицинской реабилитации. //Гастроэнтерология, Киев, 1981г., Вып. 13, стр. 78-82.

117. Рудык Б.И., Стародуб Е.М., Любецкий А.С. Динамика некоторых показателей гуморального иммунитета у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки на различных этапах медицинской реабилитации. //Гастроэнтерология, Киев, 1981г., Вып.13, стр. 78-82.

118. Рустамова Ш.Б. Клеточные иммунные реакции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В кн.: Реактивность организма в норме и при патологии. Тез.докл.-Уфа.-1983.-с.103-110.

119. Савченко З.И., Хачатрян Н.Н., Евстифеева О.В. Значение иммуно-эндокринных взаимоотношений при перитоните. //Актуальные вопросы практической медицины (сб. научн. работ под ред. А.П. Гольдберга), Москва, 1997г., стр. 238-241.

120. Сачек М.Г., Косинец А.Н., Адаменко Г.П. Иммунологиечские аспекты хирургической инфекции. Витебск, 1994. -140 с.

121. Сергеев И.В. Выбор метода операции при язвенной болезни // Хирургия 2000.-М.-2000с. 258-331.

122. Сергеев С.А.,Выосров В.Н. .Алексеева Н.В. Иммунологические реакции и обмен гистамина у больных язвенной болезнью. Регуляция иммунного гомеостаза . //Ленинград, 1983г., стр. 231-232

123. Таиров З.И. Эффективность иммуностимулирующей и антиоксидантной терапии в комплексном лечении больных в абдоминальной хирургии. //Автореферат дисс. к.м.н., Баку, 1992г., 23 стр.

124. Тамощик Е.А., Адонкин Ф.С. Динамика уровня лимфоцитов и иммуноглобулинов у больных язвенной болезнью до и после операции в зависимости от способа предоперационной подготовки. //Рукопись, Гродно, 1992г., 10 стр.

125. Успенский В.М., Акимов Е.В. Эндоскопическая и гистологическая характеристика слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстнойкишки при клинических проявлениях язвенной болезни// Тер. архив.-1977.-т.49-№7-с116-119.

126. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Из-во Медиа Сфера,1998г.

127. Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Бутаков А.А.Андронова Т.М. Immunotherapy of infectious postoperative complications with glucosaminylmurarnyl dipeptide. //Immunotherapy of Infectious. Ed. N. Masihi. Marcel Dekker, Inc. N.Y, Basel, Hong Kong 1994, p. 205-211

128. Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Бутаков А.А., Андронова T.M., Буланова Е.Г., Буданян B.A. Иммунотерапия инфекционных послеоперационных осложнений с помощью нового иммуностимулятора гликопина .// Иммунология, 1994г., № 2, стр.4750.

129. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Истемов Х.И. Экологическая иммунология, Москва, 1995г., стр. 154-162.

130. Хаитов P.M., Щельцына Т.Л., Бутаков А.А., Пинегин Б.В., Москалев Н.Ф. Иванова А.С., Некрасов А.В. Иммуномодулятор «Полиоксидоний» в профилактике и лечении гнойной хирургической инфекции. //Хирургия, 1997г., №1, стр. 49-54.

131. Ханевич М.Д., Урмангеев А.А., Зайчик В.И., Шах Б.Н., Шабанова Л.Ф., Быкова Т.В. Иммунокоррегирующая терапия при разлитом перитоните // Хирургия. 1991. - №5. — С. 23-37.

132. Чухриенко Д.П., Решетов Л.Д., Белый И.С., Бондаренко В.А. Хирургия прободных гастродуоденальных язв. Киев,1968.

133. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В кн. Хирургия язвенной болезни и заболеваний оперированного желудка. -Ташкент.-1982,с.84-86.

134. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта.-Киев :Здоровье, 1988.

135. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов В.А. Пути профилактики пострезекционных осложнений в хирургии язвенной болезни.// Хирургия.-1973.-№2.-с. 104-107.6.

136. Шамшонкова Т.П. Учет розеткообразующих клеток у больных язвенной болезнью желудка. //Гастроэнтерология, Киев, 1984г., вып. 16., стр. 53-55.

137. Шелепова Т.М., Степанов О.Г., Лебедев В.В. Получение антител к естественным и синтетическим фрагментам пептидных гормоновиммунитета. //Международный симпозиум по аллергологии и клинической иммунологии. Алма-Ата, 1992г., с. 339.

138. Allen J.M., Sarson D.L., Adrian Т.Е. "Affect of partial ileal bypass on the gut hormone responses to food in man" // Digestion, 1983, 28(3), 191-196.

139. Allendorf J.D., Bessler M., Whelan R.L. Postoperative immune function varies inversely with the degree of surgical trauma in a murine model. \\ Surg. Endosc. 1997, №11, p. 427-430.

140. Bahrami S., Redl H., Shlag G. The intestine as the cause of infection and multiple organ failure // Wien. Klin. Wochenschr. Suppl. 1998. - V. 1. -P. 2-10.

141. Barrena M.I., Ezaguirre I., Aldazabal P. et al. Lymphocyte subpopulations after extensive small bowel resection in the rat. J Pediatr Surg 1995;№30: 1447-1449.

142. Belk R. Pathophysiology of a septic shock // Freshening course of the lectures 9th European Congress of Anaesthesiology, Jerusalem, Izrael, October 2-7, 1994. P. 140-145.

143. Belowski H., Gluszek St., Kat M.,Bonek Z. Wezesne wyniki chirurgicznego leczenia wrzody zoladka i dwinastnicy. \\ Pol. Przegl. chir., 1986, №3, p. 183-190.

144. Berne T.V., Donovan A.J. "Nonoperative treatment of perforated duodenal ulcer". J."Arch Surg.", 1989, 124:830-832,20.

145. Blankenhorn D.H. " Prevention or reversal of atherosclerosis: review of current evidence" // Am. J. Cardiol, 1989,May2, vol. 63(6), p.38H-41H.

146. Bone R.S. Definitions for sepsis and organ failure // Chit.Care med. -1992.-v.20.-P. 724-726.

147. Brugger L.E, Seiler С .A, Mittler M, Balsiger B, Feodorovici M, Baer H.U, Buchler M.W. New approaches to the surgical treatment of diffuse peritonitis //Zentralbl Chir 1999;124(3):181-6.

148. Chalfine A, Carlet J. Antibiotic treatment of peritonitis J Chir (Paris) 1999 Mar; 136(1). P. 15-20., Farber MS, Abrams JH. Antibiotics for the acute abdomen. Surg. Clin. North. Am. 1997 Dec;77(6). - P. 1395-417.

149. Cohen J. Pathological processes at a Gran-negative sepsis // Proceeding of satellite symposium held March 26, 1995, in Vena, Austria, in conjunetion with the 7th European Congress of Clinical Microbiology and Infections Diseases. P. 4-7.

150. Deitch E.A. Bacterial translocation: influence of different modes of power supply // Gut. (England). 1994. -. Vol. 35. Suppl.l. - P. S23-S27.

151. Delogu G.,Reale G., Marchei G.G. et al. Neopterin and interleukin 2 soluble receptors as biochemical markers of cellular immune response to surgical trauma. \\ Ann. Ital Chir 1992, N63,p. 359-362.

152. Demmel N., Osterholzer G., Gunther B. Differentiated treatment strategy for peritonitis: Single stage closure with drainage or open with programmed reintervention lavage? // Zentralbl. Chir. 1993. - Vol.118. №7. - P.395-400.

153. Ercan F, Korkmaz A., Aras N. The Zipper-mesh method for treating delayed generalized peritonitis // Surg. Today.- 1993. V. 23. №3. -P. 205-214.

154. Ertel W.,Keel M., Neidhardt R. et. al. Inhibition of the defense system stimulating interleukin-12 interferon-gamma pathway during critical Illness. \\ Blood, 1997,N89, p. 1612-1620.

155. Faist E., Schinkel C., Zimmer S. Update in the mechanisms of immune suppression of injury and immune modulation. \\ World J. Surg., 1996, N20,p.454-459.

156. Gigi M.R., Acriliadis E. Pepirheral blood T-lympliocyte cimetidini. \\ Clin. Exp. Immunol. 1982. April. 48| l.p.186-188.

157. Gorovits D. (Горовитс Д., США). Современное лечение перитонита // Клиническая хирургия. 1996. - №2-3. - С. 18-19.

158. Harada М., Matsin К. More Т., Istinolhkado Н., Hattori К. Viability of lymphocytes in stored Blood their surface Markers Mitogenis Response and MLC Reactivity. //Acta Haematol. Jap. 1979. v.42. N 1. p.70-74.

159. Hauser C.J., Joshi P.,Zhou X. et al. Production of interleukin-10 in human fracture soft-tissue hematomas. \\ Shock,1996, N6,p.3-6.

160. Henderson J.M. (Хендерсон Дж.М.). Патофизиология органов пищеварения / Пер. с англ. М-Спб: Издательство БИНОМ, Невский диалект, 1999.-286 с.

161. Jordan P.H.Jr., Thornby J. "Perforated pyloroduodenal ulcers: long term results with omental patch closure and parietal cell vagotomy" J."Ann. Surg" 1995,221:479-488.

162. Kirschfink M. Controlling the complement system in inflammation // Immunopharmacology. 1997. - v.38. -P.51-62.

163. Kronborg O. Surgical treatment of diffuse peritonitis caused by perforated perisigmoiditis. A prospective, randomized study // Ugeskr. Laeger. -1994. V. 156. -№7. - P. 970-973.

164. Lackner, P.Fasoli, T.Grystof, G. Lackner, Spitry K. Cell Mediated Immunity (CMJ) and survival in Severe Polytrauma. \\ Intensive Care. Med. 1977.-v.3-p.l71-173.

165. LennardT.W.,ShentonB.K.,BorzottaA. The influence of surgical operations on components of the human immune system. //Br. J. Surg, 1985, N72, p.771-776.

166. Madonna G.S., Ledney G.D., Walker R.I. Immunomodulators: a key to controlling in military personel ? \\ Millitary medicine,1991, V. 156, №10,p.578-579.

167. Makovicky P., Mokan M., Vladar L., Vrlik M. Sepsis. П. Complications and treatment of sepsis // Cas. Lek. Cesk. 1996. - V. 135. - №19. - P. 614-616.

168. McGill S.N., Ahmed N.A., Christou N.V. Endothelial cells role in infection and inflammation // World J. Surg. 1998. - V. 22. - P. 171-178.

169. Meert K.L., Ofenstein J.P., Genyea C., Sarnaik A.P., Kaplan J. Elevated transforming growth factor-concentration correlates with posttrauma immunosuppression. \\ J. Trauma, 1996,V.40, №6, p. 901-906.

170. Mizutani Y, Terachi Т., Okada Y, Yoshida 0. Effect of surgical stress on immune function in patients with uro-logic cancer. //Int J. Urol. 1996, N3, p.426-434.

171. Nakae H., Endo S., Inada K., Yoshida M. Chronological changes in the complement system in sepsis // Surg. Today. 1996. - V.26. - №4. - P. 225-229.

172. Nielsen H.J., Hammer J.H., Moesgaard F., Kehlet H. Comparison of the effects of SAG-M and whole-blood transfusions on postoperative suppression of delayed hypersensitivity. \\ Can J. Surg., 1991, N34,p. 146-150.

173. Ohmann C., Yang Q., Hau Т., Waeha H. Prognostic modeling in peritonitis. Peritonitis Study Group of the Surgical Infection Society Europe // Eur. J. Surg. 1997. - V. 163. - p. 53-60.

174. Rauchfiiss E. The immunomodulator GALAVIT a new hope for cancer patients? I I Achievements in science & technology of research in the black sea region. - 2001. - P. 46-48.

175. Roge H.N., Christou N.V., Bubenick O. et al. Lymphocyte function in anergic patients. \\ Clin. Exp. Immunol, 1982,N47, P. 151-161.

176. Ryhanen P., Surcel H.M. ecreased expression of class П major histocompability complex (MHC) molecules on monocytes is found in open-hea suijery related immunosuppression. Acta Anaesthesiology Scand 1991; №35: P. 453-456.

177. Sehlag G., Redl H. Mediators of injury and inflammation // World. J. Surgery 1996. - V. 20. - №4. - P. 406-410.

178. Shands J.W. Empiric antibiotic therapy of abdominal sepsis and serious perioperative infections. // Surg. Clin. North. Am. -1993. -73(2). P. 291306.

179. Simon .L., Gorbach S.L. The Human intestinal microflora // Deg. Dis. -1986,-Vol.84.-P. 147-162.

180. Solomkin I.S. and Simmois R.L. Celluler and Subcelluler Mediators of Acute // Inflammation Surgical Clin of North Amer. 1983. Vol. 63 .№2. -P. 225-245.

181. Steeb G, Wang YZ, Siegrist B, O'Leary JP.Infections within the peritoneal cavity: a historical perspective.Am Surg 2000 Feb;66(2):98-104.

182. Takahara Т., Vyama L. " Laparascopic and conventional omental patch repair for perforaited duodenal ulcer". J. " Surg. Endosc." 1996,10:10601063.

183. Van Leeuwen P.A., Boermeester M.A., Houdijk A.P. Clinic value of translocation// Gut. (England). 1994. -. Vol. 35. Suppl.l. - P. S28-S34.

184. Vermesse G. Camus D., Wattre P. et al. Modification immunitaires dabs les suites operatoires immediate NouvPresse Med 1978; №7:529-532.

185. Weitz J., Kicnle P., Schmidt H., Klar E., Martin E., Herfarth C. pHi value as a prognostic parameter in septic and polytrauma patients // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongr.- 1996. v.l 13. - P. 334-337.

186. Wilson P.G., Manji M., Neoptolemos J.P. Acute pancreatitis as a model of sepsis // J. Antimicrob. Chemother. 1998. - v. 41. - P. 51-63.

187. Wittman P.H. Intraabdominal infections. New York, 1991. - 81 p.

188. Wittmann DH, Schein M, Condon RE. Management of secondary peritonitis // Ann. Surg. 1996. - Vol.224Jfel. - P. 10-18.

189. Zellweger R., Ayala A., DcMaso C.M., Chaudry I.H. Trauma-hemorrhage causes prolonged depression in cellular immunity. \\ Shock, 1995,N4,P. 149-153.i

Оглавление диссертации Зотин, Михаил Сергеевич :: 2005 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Зотин, Михаил Сергеевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Зотин, Михаил Сергеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций