Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комбинированная гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией в хирургическом лечении рака желудка

ГОСЖСКАЯ ШмШЯ ШЭДЩЗСШ. НАУК ВЕЕГООТПСЮа НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРШИ

Нг. правах ¡дгяншсп

СШЧ СЕРЕЙ ЖОГОВИЧ

КОМБИНИРОВАННАЯ ГАСГРЭКГО1Ш С РАСШИРЕННОЙ ДШЩШЭШМИШ В ХШУЕГОЧЕИШ ЛВЧЕНШ РАМ лЕЛУДКА

14.00.27. - хизуртя ' 14.00.14. _ онкология.

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени 1сандадкга медицинских наук

Москва - 1992 г.

Работа 'выполнена во Всероссийском научней центре — хщурши РАМН,-

Научный руководитель

доктор медвдннеккх наук, профессор А„ф.Черноусой

Официальные ошоненгк:

доктор медицинских наук, профессор Е.И.Брехов доктор медицинских наук, профессор Ы„И.Давидов

Ведущее учреждение -

Московский научно-исследовательский онколошческий. институт ш. П.А.Гевдена.

-I

Защита состоится "_" __ 1992 г. на заседании

Специализированного совета. Д 001.29 01 Всероссийского научного центра хирургии БАМЕ

/Москва, 119874, Айрикосовшшй пар.,д.2 /

1

Автореферат разослан "_" _ 1992 г.

С диссертацией ыогно ознакомиться в йийлдотаке кн]р ЕШН

Ученкй секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор ' *" Г.В.Громова

р V •

! ;аЯ

библиотека

АШУМШОСТЬ ПРОЕШЬ. Проблем :о:тг/р1гческого лечб-зил рак :;:елудкз продолжает оставаться одйо^ пг сгюо: трудных. в соврекэнно:. онкохпрургип. Несмотря на значите;: ьаье успехи, достпгнутке в ыгрургнш рака гсзлудка ь последнее врв-кя, достижения комбинированию: нзтодов лечения, успехи в ранне!; днапюстихе рака гелудка, на сегодняшне день пока нет основание признать результат хирургического лечения этого контингента бояьннх. удовлетворительных. Об этом говорят достаточно вксокие цш}рк послеоперационной, летальности - 1о -20%, низкие показатели. операбелен оста и резевпабельносш больных, составлЕывде в среднем 40,5 - 62,1$. Ошечается бояь-Ш09 количество поолеомрадионнкх ослошенш, а показателя 6-летней вютваешсти незначительно превышают 20^ от числа радикально оперированных больнкх.

Вкбор оптимального "варианта лечения больных с указан -ной патологией до настоящего временя остается одной из наиболее слолннх и дискуссионных проблем у представителей раз^ личнех хирургических школ и направлений.

Большой вклад в хирургию рака нелудка внесли ведающиеся русские хирутаи: С.СЛйдан, А.Г»Савинвх, ЕЛЛ>ерезов, БЛ. Петровский, Ю.Е.Барезон, КЛ.Сапожшв, Б.ЕЛетерсон; а также

многие отечественное и зарубеянке хщгурга считают увеличение объема операция за счет резекции шажанх. с галудком органов, вовлеченных в опух слав ей процесс.

Однако не все хирурги однозначно оавосатся к выпапне -' него комбинированных вмешательств, ссклаясь на высокие цифры послеоперационной летальности, которая, по их мнении, зависит

изввстнБе

Одним из путей снижения числа неразектабельнкх случаев

от расширения объема операции за счет удаления ш резекции скелЕЕХ -с аелукши органов. Друпш сдерзивазидам моментом па утверждению тех■ :гэ авторов, являотся худшие, по сравнении со стаядщтшо:-методиками, отдаленные результаты,-

Сторонники данного вида вмешательств считают, что показатели послеоперационной летальности шаао значительно снизить шея достаточны! опта выполнения комбинированных операции, а приводите ими цифры отдаленных результатов не отличаются от такоакх при стандартных вмешательствах.

Не окончательно решенным остается вопрос об определении наиболее оптимального объема хирургического вмешательства при выполнении комбинированной, тотальной гастрэктомии.

Ряд исследователей в постановке показаний к кшбиниро -ванным операциям основываются на таких моментах, кап. возраст больных, объем, вмешательства, мордзологичес кий. характер опухоли и призывают в каздш случае решать этот вопрос индивидуально, Причем,приводимые ш сведения зачастую носят противоречивый характер. В связи с этим представляется вашым определение четких показаний к выполнении этого оперативного вмешательства.

В последнее время в хирургическом лечении рака гелудка более широкое применение и распространение получает расширенная лимфаденэктомия, что по мнению многих исследователей должно увеличить радикализм операций, повысить эффективность хирургических вмешательств, удлиннихь период времени баз рецидивов и метастазов, улучшить отдаленные результаты хирургиче--ского лечения. Однако несмотря на многочисленные публикации, среди хирургов нет единого мнения в отношении целесообразности выполнения расширенной, лимфаденэктоыжи и оценки ее результатов. Не выяснены до конца вопросы классификации. и^ии ли-

ифоуэлов, исдзе^етп; уд^ле-и":, ссъо;.: и ки л1245де:-1эетоша:, ыетодйхд. вь Бнаолавиг.1. псс^ёдовагалаость ьс этапов, а та- • кг.е ее влияние на йш^алале отдаленнее рзьультатк хищнического лечения батъннх ракоы нелудка.

Тает: образе;.:, учиязья ьь однозначность кнен^ е отношении целесообразное®: выполнения коцсшнкровзнкел. выешатель-ств, и расширенной лпь^адеаэктоша!, раатшчия во взглядах на показания 2 противопоказанно к ес выполнению, обуславливает актуальность изучения этой пройлемк.

ЦЕПЬ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

Целью данной работы явилось определения наиболее опти-малшой тактики хирургического лечения распространенного рака аелудка.

Для достижения поставленной цата необходимо было решить следувдиа задачи:

1. Определить наиболее оптиыальний объеи хирургического вмешательства при внполнении комбинированной тотальной гастр-эктомии.

2. Уточнить показания к комбинированной гастрактомии с расширенной лимфаденэктомией.

3. Оценить эффективность расширенной лимфаденэктомша;, то есть определить ее влияние на отдаленный результата хирургического лечения рака желудка.

4. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты операций.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИШЩЮВАНИН.

Научная новизна настоящей работа заключается в новом, подходе к решению проблегш повышения эффективности и улучшения результате» херургичэского лечения распространенного рака желудка за счет применения усовершенствованной техники оператз-

ВН1ЭС вмешательств, расширения объема операнда, за счет дополнительно резецируемых, сыегных с яелудяом органов, повышения рядивятгтгямя операций и разработки мер профилактики, и. лечения наиболее часто встречаемых осложнений.

Уточнены показания и противопоказания к выполнению комбинированной гастрэктомиж. Обоснована целесообразность ш-бинированноа гаеттэктомин и разработаны методики операции при при распространенной раке аелудка в зависимости от локализации, степени распространения опухоли по .желудку, фоэды ее роста, наличия метастазов в различные бассейны лимфатического аппарата желудка.

Доказала целесообразность и необходимость вшаляекш расширенной лиыфаденэктомии как обязательного ■ этапа в ходе ко мбинированной гастрэктомии, как одного из путей повышения эффективности зшрурютзекогв леченая рака нэлудка.

Разработана ж стандартизирована методика выполнения абдоминальной расширенной лам^аденэктошто с ¿асщ^ьно-фдгаяяр-нкм иссеченазм о кружащей клетчатки в едином блоке, определена последовательность этапов ее выполнения в с{зязи с другими этапами оперативного вмешательства.

Определены группы лщ5,оузлов наиболее часто порадащи-еся в зависикости от локализации рака в келудка.

На основаны анализа блияайгих и отдаленных результатов показано преимущество комбинированной гастрэктомии с расширен ной лимфаденэктомией по сравнению с комбинированной, гастрэкто шей без расширенной лимфаденэктомией.

Анализу подвергнутой ошибки,опасности и особенности, возникающие в ходе комбинированной операции .даны рекомендации по их просушдашке и коррекции.

- 6 -

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАКЛЕ.

Четкое определение показании к протавовзказанил к выполнению комбинированных операции,позволяет правзшьно выбрать наиболее адекватный объем оперативного вмешательства в каздок конкретаом случае.

Применение разработанной методики расширенной лим^аден-эктомии при хирургическом лечении рака келудыа позволяет увеличить радикальность оперативных вмешательста,повысить эффективность лечения у этого контингента больных и достичь достаточно высоких показателей трех-и пятилетней, выживаемое та.. Применение раепшренной л№4оаденэктомии ци комбинированных гастрэктомнях позволило более чем в 1,5 раза увеличить выживаемость больных в отдаленные сроки наблюдения.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы диссертации долоаенк на заседании хирургического общества г.Москве и Московской обаспи /март 1991г./ ;

на объединенной научной конкуренции отделения хирургии пищевода и желудка и отделения хирургии лечени.внепеченочных аелчнкх путей и поджелудочной келезк НЩ. РАШ.

щбишции.

По теме диссертации опубликована 2 работы.

ВНЕДРЕНИЕ.

Основные положения работы внедрены в Научном центре хирургии РАМН .Научно-исследовательском нас струге лазерной медицины .Минздрава Российской Федерации,в Норильской городской больнице.

ОБШ ДИССЕРТАЦИЙ И ЕЕ СТРУКТУРА.

Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения,4 пав, заключения .выводов, а также практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 33 рисун-

каки и 25 таблицами. Указатель литературы содезаат 1В4 источника,из hex S8 отечественных ж 86 иностранных авторов.

СОДЗК&ЗИЕ РАБОТи..

Б настоящей работе изучены и проанадизированк истории , болезни 144 бальных,которым выполнена комбинированная гастр-экгошю по поводу распространенного рака желудка. Больаке оперированы в отделе хщг^ргии пкдевода и гселудка НЦК Р1Щ с ¿9ёо по 1S90 год. Из нес у 92 была сделана расширенная ли%аденэктс-кия. В груше ксследуеккх было S6 музчин и 48 ненздн в возрасте от 30 до 79 лег,/табл. 1/.

Таблица 1. .

Распределение больных,перенесших гастрэктомш по полу и возрасту. '

кол-во 6-х возраст больных (абсод.число/ %) всего бодьню а£сол. число/5

до 4Qii. 40-49я. 50-59д 60-69я 70п. и старше

6 18 23 38 11 96

мужчины 4,1 12,4 15,8 26,2 7,5 66,8

л 5 13 19 7 48

женщины 2,7 3,4 . 8,9 13,1 4,8 33,2

итого 10 23 36 57 18 144'

6,8 15,8 24,8 39, 12,4 100

Средник возраст составил 56,2 ± 2,8 года. Соотношение ыукчин и женщин составило 2:1.

У основного количества больакх была ж стадия заболевание, /77,2Й/,Т, ¡1 наблюдалась соответственно у 1,32,11,72 и Ь,Ъ% больных. В болышнстве случаев при гистологическом исследовании выявили аденощрциноиу /7Ь,0^,низшдщдершцнрованвыи рак бьл

у с.,Э/э , солцщш: рак у 2,7$о,плоскоклеточнк* у O.uí.y 14,o>S больнкх бета простая карцкнока. Локализация рака алудка представлена в тайя. 2

Таоянца 2.

распределение болкньх в зависимости от локализации ража нелудка.

локализация опухоли количество наблюдений

абсол.число Я

нижняя треть налуДка , 6 4,1

средняя треть —Ц_ " 53 36,а

верхняя треть —//— 41 26,4

верная треть о переходом на пищевод 29 21,4

тотальное поражение желудка 15 14,4

всего 144 100

Объем.исследования Скл рутиннш а. вкшчал рентгеноскопию, эндоскопии с цитологическим и пгстолоютесгаш исследованием бя-опскйного материала. При'подозрении на кетаатазироваше выполняюсь УЗИ и КТ. Убольнкс с сопутствующими заболеваниями делали весь комплекс необходимых исследований.

7 62 /42,1/2/ имели место различные сопутствующие заболевания, и поэтому 39. /27,1$/ из них .требовали соотаетатвушцего хеченЕя. Предоперационная подготовка у больных с нарушениями шмювтарного статуса бета нацелена на их коррекцаю и заключалась в гапералиментации и дополнительном парэнтеьальаок питании. г всех бальньх проводили антибиотикоярофЕлакпнку.

. - 9 -

Комбинированные гастрэктомии с расширенной. лимфаденэктомией выполняли но принятой в отделении методике, я при определении групп лжфоуалов пользовались классификацией, принятой Дпшскзш научно-исследовательским обществом по изучению рака желудка в 1981 году. Согласно этой классификации различают правые и левые паракардиальнье лимфоузлы / 1 и 2 /.верхние и низаие желудочные .расположенные по малой и больлок. кривизнам /3-4/, над- и Еодприврашиковке /о-с/, узлы распложенные вдоль ствола левой: ¡¡шлудочнок артерии /7/, узлы вдоль обаш печеночной артерии /8/, вдоль чревного ствола/9/, воротные узлы селезенки /10/, надпанкреатические /п/, узлы печеночной нозки /расположенные в печен очнодвенадцатиперстно^. 'еььзье/ /12/, ретропанкреатодуоденальные /13/, узлы вдоль верхней брн-хеечнои артерии /14/, б брыжейке поперечноободочнои кешки До/, парааортальные /16/, низнегрудные /110/, и дйафрап-алшые Дп/,

С учетов путей лимфооттока эта классификация выделяет три бассейна: I бассейн лиыфоомока - первые шесть групп лимфоузлов /1-б/,|[ бассейн - пять групп лимфоузлов /7-11/ и Щ бассейн - остальные семь групп лимфоузлов /12-111/. При этом поражение метастазами лимфоузлов 7 бассейна обозначается как бассайва-У 2 и [Ц -у/З.

3 зависшости от удаления лимфоузлов кадцого из перечисленных бассейнов при различных операциях определяется и степень радикальности операций:Й1,8 2,ЙЗ.

Степень радикальности операции в соответствии с удалением лимфоузлов из перечисленных бассейнов представлена в таблице 3.

В соответствии с этой классификацией маркировали лимфоузлы в препаратах при проведении гистологических исследований.

Расширенной лимфаденэктомией мы считаем такуз лимфаден-

TaáiEDp. 3. Степень радикальности операций, при раке налудка в зависимости от объема лимградан эктомии.

Виды операций удаляемые лимфоузлы

В 1 - резекция субтотальная резекция проксимальная резекция гастрэктомия 3-6 1-4 1-6

В 2 - резекция субтотальная резекция проксимальная резекция гастрэктомия 3-8 1 - 4,7,8 1-11

КЗ- резекция субтотальная^резекция проксимальная резекция гастрэктомия лшфоузлЕ всех Х'руш независимо от вида операции

эктомин, при которой наряду с лимфоузлами расположенными в связках налудка производится и удаление лимфоузлов расположенных в воротах селезенки,-а тайке по ходу общей а собственной печеночной артерии, селезеночной а левой келуд очной артерии, вокруг чревного ствсша, регропаяхре агоду оденалшых и парааор-тальнш: лимфоузлов, узлов вдоль верхней брыжеечной и средней ободочной артерий.

При выполнении комбинированных операций наиболее часто удалялась селезенка /110 больных/, дополнительно резяцирова-яась нижняя треть пищевода /32 бальных/, и цодаелудочная та-газа /17 больных/. Кроме того у рада бсиьннх выполнена резв-

. - 11 -

кщш доли пе^ни, толстой киша ж симультанная холецистэкто-мия /табл. 4/.

Таблица 4. ■

Виды коы&нированных операций произведенных по поводу рака желудка.

вид» комбинированна гастрэхтомий абсол.число %

гастрэктомия + резекция н/трети пищевода ( ГЭРП) 32 22.2

ГЭРП + сплеяэктомия (СЭ) 85 59,2

ГЭРП + СЭ + дистальная панкреат-экюкия 11 7,6

ГЭРП + СЭ + дистальная панкреат-эктомия + резекция поперечно-ободочной кишки 3 2,1

ГЭРП + резекоая поперечно-ободочной кишки 2 1,3

ГЭРП + СЭ + резекция левой доли печени +■ резекция поджелудочной железы 2 1,3

ГЭРП + СЭ + резекция хвоста поджелудочной железы + удаление левого надпочечника 1 0,7

. ГЭРП + СЭ +■ холецис-гэктомия + резекция левой доли печени 6 4,1

ГЭРП +■ СЭ +■ резекция поперечно-ободочной кишки 2 1,3

всего 144 100

Гесгологпзске подтвераденнье метастазн в лимфоузлах. бк-

ли отаеченк в 97 случаях /57,из всез 144 оперированию: больных, причем наиболее часто метастазы бкли зкяваенн в лзш^л-узлах калой кривизны гелудка - 78 случаев, что составило 64,15» от общего количества больных и 82,4? в мулле балжкх с метастазами.

Наиболее часто мотастазк в регионарные лимфоузлы определялись при раке кард.™ и субхаздиж и средней трети желудка /более 70?/.

Б послеоперационном периоде лечение было направлено на коррекцию алиентарного статуса и профилактику осложнений.

На 6 сутки после операции всем больным щи отсутствии клинических проявлений недостаточности швов пщеводно-кише-чного анастомоза выполнялся рентгенологический контроль анастомоза с помощью водно-растворимого контраста / 50? бюкишост, 7S? верография, урографин/. При хорошей проходимости анастомоза и отсутствии зкхода контраста за его пределы больным разрешали выпить один стакан /150 - 200 mil./ вода, маленькими глоткам! в течении суток. В последующе днтг увеличивали количество вшиваемой жидкости через рот и разреши прием аидкой пищ с постепенным расширением диеты.

Различию ослокнекия после операции наблюдались у 56 больных / 38,8?/, /табл. 5/. Наиболее частыми из них ten несостоятельность шщеводно-кшпечного анастомоза - 12 бояьаых /8,3?/ и. ле точно-плевральные осложнения - 9 болышзс /6,2?/. Из других осложнений наиболее часто возникали налаоание послеоперационной раны - у 6 больных /4,1?/, поддиафрашалБаий абсцесс - у 6 больных /4,1?/, крозотечэние - у 3 /2,0?/, озкечались по 2 случая панкреатита, шдиастинита, и несостоятельности культи двенадцатиперешой здаики, сердечно-сосудистая недостаточность наблюдалась - у 4 больных /2,7?/.

Виды и количество осложнений после комбинированна операций по поводу рака яалудка.

Вид осложнений Кол-во на- % ко всем опе- % ко всем

блюдений рированный осложнениям

1. Недостаточность ГШ. 12 8,3 22,6

2. Нагноение лослеопе-' *

рационной раны 6 4,1 11,3

3. ПодциафрагиальнЕй 6 4,1 11,3

. абсцесс

4. Легочно-ллавральные Э 6,2 16,9

• ослошеюш

5. Перитонит 5 3,4 8,9

6. Сердечно-сосудистая 4 2,7 7,1

недостаточность

7. Внугшбрюшое 3 2,0

кровотечение 5,6

8. Меднастинит 2 1,3 3,5

9. Несостоятельность

швов кулыж двенад-

цати перс той. кишки 2 1,3 3,5

10 .Панкреатит 2 1,3 3,5

11. Анасгомозжт 1 0,6' 1,7

12.ТонкокшечнЕй свищ. 1 0,6 1,7

13.Кишечная неироходи- -

• мость 1 0,6 1,7

14 .Подпеченочный абсцесс 1 0,6 1,7

15.Тромбоэмбо£кя легоч-

ной артериг 1 0,6 1,7

Итого: 56 38,8 100

Количество больных с

ослоннениямк 25 17,3

Частота осложнений в связи с количеством удаленных орга-

нов представлена в таблице 6.

Частота осложнении в связи с количеством. удалеЕвюс. органов.

Шпв»ёство удаленных органов • кодетвотао оедшшений,^ --

а<5сох.ч*сиог: : /С ко всеигтосмх-НвНИЯМ^"г ,Т~

1 орган 25 17.3

2 а брлеаг органов 31 21,5

Всего: 56 . 38,8

Как видно из таблицы 6 , расширение объема комбинирован-

' ной операция не влечет за собой значительного увеличения частоты послеоперационных осложнений.

7 28 больных потребовались повторные операции / табл.7/.

Таблица 7.

Виды послеоперационные осложнений, потребовавшие повторных оперативнкх вмешательств.

причина повторных операций количество больных количество вккивлтах

1 .Несостоятельность швов анастомоза 7 4 /57,12/ ,

2 .Поддиафрагмальшгй абсцесс 6 5 /83532/

3 .Нагноение послеоперационной ранк 6 В /1002/

4.Эыдиема плевры 2 2 /1002/

Всего: 21 17 /80,92/

Из них 7 пациентов бшш оперированы повторно в евзи с несостоятельностью швов лщеводко-кгаечного анастомоза /4,8$ от

всех оперированных/, 6 пациентов - по поводу лоддиафрагмального абсцесса /4,1$/, нагноение послеоперационной раны потребовало

- 15 -

повторного оперативного лечения еще у 6 пациентов и 2 больных были оперированы по поводу эмпиемы плевры /1,3%/.

После 144 комбинированных гастрэктсмий умерли 9 больных /6,256/.

У 3 больных причиной смерти явился перитонит развкидайся вследствие несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза, 1 больной умер от абсцесса бршной полости /в ходе комбинированной операции была удалена селезенка/ и 1 больной от развившегося паякресвекроза /комбинированная операция сочеталась с резекцией подделудочной железы/.

Представляют интерес данные подученные при изучении влияния расширенной лимфаденэктомии на ре зупьтаты хирургического лечения, в частности, на количество послеоперационных осложнений и летальность.

Послеоперационные осложнения в группе больных с расширенной лимфаденэктомией наблюдались у 27 пациентов /18,7#/, и у 29 /20,1$/ без нее /табл.В/.

Таблица 8.

Послеоперационные осложнения и летальность' у больных с ШЭ и без нее.

Операция кол-во больных послеоперационные осложнения абс.чис.и$ кол-во больных с ос-лоннениши абс.чис.и % летальность абсои.. число и %

1. КГЗ + ШЭ 92 27/18,7/ 14/9,7/ 5/3,4/

2. кга без

ШЭ 52 29/20,1/ 11/7,6/ 4/2,8/

Итого: 144 56/36,8± 4.3/ 25/17,3± 3,1/ 9/6,2? " 2,1/

Количество больных, имевшх осложнения, составило соответственно 14 /9,7$/ и 11 /7,6а/. а летальность была отмечена в 5 /3,45?/

-16 -

и 4 /2,Ъ%/ случаев / р<0,05 /.

Полученные результата позволяет сделать вывод о там-,что выполнение-Б1Э не увеличивает количества послеоперационных осложнений и не ведет к увеличению послеоперационной летальности.

Такой же вывод справедлив по отношению к комбинированным операциям. Так как сравнение результатов комбинированных / по наши материалам/, и стандартных гастрэктомий / по данным других- авторов/ подтвервдает его достоверность.

Показатель выживаемости больных после операций по поводу рака жалудаа, в совокупности с такими элементами хирургической деятельности как операбелшость, резахтабелшость,- послеоперационная летальность, количество расширенно-комбинированных вмешательств, позволяет оценить целесообразность той или иной тактики хирургического лечения;, ее эфективность и дальнейшие перспективы.

Отдаленные результаты оперативных вмешательств наш прослежены у 101 пациента из 144 /9 больных умерли в клиника от различного рода осяознений, о чем говорилось выпе/, что составляет 74,8? от общего количества выписанных из клиники больных.

Основные калобы, которые предъявляли больные при контрольном обследовании, в большинстве своем были связаны с дислеп-тическими явлениями /похудание, демпинг-синдром, синдром мало-сорбциж и т.д./. Явления рефпшс-эзодагата выявлены у 11 /9,1?/ прослеженных больных, причем наибольшая частота этого осложнения отмечалась в группе больных, у которых в ходе комбзнирован-ной операции дошшнтслшо производилась резекция нишей трети пищевода.

Сдедукщш по частоте осложнением послеоперационного периода явилось рубцовое сужение шщеводно-кшлечного анастомоза,

- 17 -

явившееся причиной дисфагии у 6,9? /9 из 101/ прослеженных больных. Это потребовало наряду с консервативным лечением проводить либо будирование /до буней 1ё36-40/, либо эндоскопическую балонную дилятащт стриктуры.

При изучении полученных результатов, в.аспекте целесообразности и эфективности комбинированных вмешательств информативным является показатель выживаемости больных в течении 5 лет после операции. Причем именно этот показатель наглядно показатель наглядно показывает истинные возможности комбинированной гастрэктошш с ШЭ,-

Из полученных нами данных следует, что выживаемость в сроки от одного до пяти лет имеет нисходящую динамику и равняется соответственно 82,1*, 58,3$, 54,1$, 37,7?, 27,2* в группе прослекенных больных.

Полученные результаты выживаемости больных по годам мы расцениваем как хорошие. Несмотра на большой объем операций ж значительное распространение рака велудка, что делало необходимым удаление или резекцию смежных с келудхом органов, трах ■ и пятилетний, процент выживаемости больных достаточно высок. Этот результат по нашему мнению, оправдывает выполнение комбинированных гастрэкгомий при распространенном раке кэлудка. Сравнителышй анализ наших данных с 'результатами других авторов показывает, что выживаемость больных при ИЗ не хула, чем при выполнении простых гастрэктсашй.

В груше больных, проходивших контрольное обследование, . рецидивы заболевания были выявлены у А,7% больных, перенесших К1Э с ШЭ, однако следует учитывать, что истинное число рецидивов дшгано быть выше, так как основная масса больных перенесших хирургические вмешательства, погибает в первые два года после операции от генерализации, опухолевого процесса и ра-

- 18 -

цидивов заболевания. Следует оме тать, что у всех больных / 4 пациента/, с выявленным рецидивом заболевания опухоль локали-' зовалась в кардиальном отделе келудка.

Одной из причин, заставяяищх расширять объем комбинированного вмешательства при хирургическом лечении рака гелуд,-ка, является непосредственный переход опухоли, на сменные органы. Наиболее часто в этой связи резицируютоя подаеяудочная железа, печень, ободочная кишка, пищевод. В наших наблюдениях это явилось причиной комбинированной операции у 64 из 144 всех оперированных.

Из 64 прослеженных больных истинное прорастание опухоли, подтаернденноа гистологическим исследованием, озмечеко у 33 /51,52/, в остальных 31- случае /43,5%/ шело место сдаяние опухоли со смекным органом.

Выживаемость больных с гистологически подтвержденным прорастанием опухоли хуже, чем при епаяшш опухоли с окружающими тканями. Количество больных переяившх сроки наблюдения в группе больных с "прорастанием" было примерно в 1,5 раза меньше /табл. 8/.

Наблица 8. Вкшсваемость больных в зависимости от характера поранения смежных органов.

Пораженнооть опухолью снеяных орга-'нов Кол-во больных Выживаемость по ' годам .

1 год 2 . .. 3 1 4 -

1.Спаяние ■ 31 78,6+4,7$ 2.Прорастание 33 55,6+4,12 5^1+4,8 48,3+5,2 45,0+5,0 37,5+6,0 33,3+4,9 20,1+4,2 22,5+«,0 07.

Однако этот результат нельзя считать достоверным, вследствие

-19 -

/ р>0,05 /, так как группы сравниваемых больных небольшие.

Отдаленные результаты комбинированных операции ухудшаются с-увеличением числа дополнительно резицирозанных органов. Так,при резекции одного сменного органа 3-летняя вы-ниваемость составила 51,7 ± 3,2?, а э-летаяя 29,8 ± 3,1%, в то время как при более распространенном процессе, потребовавшем дополнительной резекции двух и более сыекнкх органов соответственно 36,3 ±-4,15* к 3,0 ± 4,2/^. При сравнении вклагваемо-сти в этих группах больных в сроки 3 и 5 лет полученные данные мояно считать статистически достоверными:/р<0,05/, /та-блнди 5/.

Таблица 9.

Выживаемость прослеженных больных в зависимости от количества дополнительно удаленных органов /Л - 101/. .

Кол-во дополнительно резици-роваянкх органов общее к-во , Выживаемость .по годам

1 год 3 года 5 лет

1 орган 2 и более органов 68 "33 66,1 ± 3,1% 54,5 ± 4,3$ 51,7 ± 3,2% 36,3 ± 4,1- 29,8±3,1&

Итого: 63,9 ± 2,4$ 55,4 ± 2,1% 27,2-1 ,8%

Безусловный интерес преддставлдаг .собой и следущие дан-нне /табл. 10/.

В группа пациентов пере живших годичный срок было 45 . /54,2$/ больных, с гистологически подсвераденными метастазами в лимфоузлах и 38 /45,8а/ больных баз метастазов, а соотношение составило 1 : 1,2 в пользу больных с наличием метастазов. Однако такая картина имеет место только при сравнении вкзивае—

Соотношений вкзиваемости балънкх по годам при наличии или отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы.

Сроки наблвдения Кол-во боль-х Иатао-тазы"+" % Метастазы V . % Соотноша-нив"+"к*-"

1. год • 83 45 54,2? 38 45,8? 1, 2 а+°

2 59 25 42,3? 34 57,7? 1,3 и-я

3 54 21 38,8? 33 61,2? 1,6 м-и

5 4 1 25,0? 3 75,0? 3,0 я-и

мости на первом году шзни, далее это соотношение существенным образом меняется. Начиная со второго года жизни, соотношение выживших больных без. наличия метастазов в лимфоузлы по отношению к больным с метастазами увеличивается от 1,3 до 1,6 на третьем году жизни, и к пятилетнему сроку достигает 3,0, то есть больные без метастазов переживают 5-летний, срок в 3 раза чаще больных с метастазами. Таким образом у больных без метастазов шансы выжить со временем увеличиваются по сравнению с больными, у которых были обнаружены метастазы.

Представляет значительный интерес изучение выживаемости больных в зависимое™ от выполнения ШЭ и без нее, /табя. 11/.

На первом году зазни среди выдавших больных в 2,3 раза преобладали пациенты которым выполнялась ШЭ. С увеличением сроков наблюдения это преобладание несколько увеличивается и к 5-летнему сроку составляет 3,0.

3 целом но по всей группе, во всех сроках наблвдения это преобладание составило 2,5 раза. Даже с учетом возможной ошибки /р>0,05/, связанной с различным числом больных в грушах,

Сотноаение вызиваемости больных после КГЭ с ШЭ ж без нее по годам.

Сроки наблюд. Кол-во б-х С НЭ % Без ШЭ % Соотношение

1 год. 83 58 69,8 25 30,2 2,3

2 59 42 71,1 17 28,4 2,4

3 154 40 74,0 14 26,0 2,8

5 4 3 75,0 \ . 25,0 3,0

Это преобладание существенно, i.e. выживаемость больных с BI3 во всех сроках наблвденкя не менее чем з 1,5 раза вше, чем у больных без В1Э. Указанные данные свидетельствуют о тем, что ШЭ значительно увеличивает шансы больных на выаиваемость и уд-лЕнняет их срока. Это полоаение такае справедливо по отношения к бальным с регианаршми. метастазами.

Выживаемость бальных с регионарными метастазами,которым выполнена ШЭ значительно выше /приблизительно в 3 раза/. Однако статистическая обработка полученных данных показываем значительную ошибку /р>0,1/, которая.возникает из-за того, что анализируются малые группы бальных. Тем не менее,.в первом приближении мы монем предполагать, что выполнение ШЭ у больных с регионарными метастазами оправдано и целесообразна.

Оценка качественных показателе! у бальных переживших го-дачный срок после операции /83 больных/, производилась по модифицированной шкала yijLK'a. , в которой учитывались залобк, диспепсические явления и общее состояние бальных.

- 22 -

При этом отличные, хороша и удовлетворительные результаты получены у -Л,7% бальнкх.

Таким образом, анализ отдаленных результатов позволяет утверждать, что выполнение комбинированных гастрэктомш несомненно оправдано.'Это положение подтверждает удовлетворительные сроки выживания /3 года - 54,1^ и 5 лет - 21,2%/ и незначительное количество осложнений в йшнайием а отдаленном периоде посла операций.

При выполнении КГЭ оправдана также резекция 2 и более органов шеянкх с желудком, так как 3-летняя выживаемость при -этом находится в пределах 36$, что также является удовлетворительным результатом.

ШЭ выполняемая одновременно с КГЗ такне весьма благоприятно влияет на увеличение сроков выживаемости больных и позволяет их увеличить болеа, чей в 1,5 раза. Это в равной степени, относится к больным с регионарными метастазами и без таковых...

- 23 -

в к б о л ь:

1. ИЗ показала з та:: случае:, когда возтх-ю резецировать все органы, в которые прорастает опухоль. Прорастание опухоли в более чем в два смежных с залудком органа не монет быть причиной отказа от оперзцпд.

2. К1Э необходимо дополнять ШЭ с обязательным удалением Л.7. 23. .7 , Б^е Ш бассейна.

3. Выполнение Ш5 с ШЭ не ухудшает ближайших результатов, а сама по себе ЕКЭ при совещенной технике не приводит к дополнительный интра- и послеоперационным осложнениям.

4. Отдаленные результаты КГЗ с Б13 не хуке, чем результаты стандартной ГЭ.

5. Ш& выполняемая одновременно с КГЗ позволяет увеличить д~ летнюю выживаемость более, чем в 1,5 раза, как у бальных с регионарными метастазами так и без таковых.

6. Предложенная техника 13 с ШЭ., интраоперацаошая профилактика ослоннений /прецизионная препаровка тканей, методика формирования анастомоза с пищеводом и кишкой/, позволяет достичь удовлетворительных непосредственных результатов и снизить послеоперационную летальность.

- 24 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ .Р Е ¡. 0 и Б I

1. При выполнении ПЭ следует резыцировать /если это возможно/ все органы, в которые прорастает. опухоль п дополнять операцию 313 по степени радикальности В 3.

2. При выполнении операции е Б13 следует использовать описанные технические приеиы.

3» Предоперационную подготовку больных необходимо проводить до нормализации показателей алиментарного статуса, в противном случае от радикальной операции следует отказаться. Тяжелые сопутствуйте заболевания сопровождающиеся некорршщуе-мой декомпенсацией органов и систем такке является причиной отказа от радакалшой операции и, в частности, от КТО.

4. После К1Э с НЭ необходимо адекватно дренировать брюшную полость, и удалять дрената только после прекращения выделений.

5. В послеоперационном периоде необходимо проводить полное парэнтералшое питание в течение 6-7 суток с обязательным исследованием ПКА. с воднорастворшым контрастом на 6-7 сутки после операции.

- 25 -

список работ, опушинэнанню: по тше диссершщ:

1. Комбинированная гастрэктсмпя с расширенное лиц^аден-эктокиеи. в хирургическое лечении рака желудка. /Днрургия. -1991, М, с.64-69. /соавт.: А .4.Чераоусов, 3 .А .Андрианов, К .А.Кдладзе,' Т .Н.Залкана/.

2. Расширенная ликфаденэктошгя в хирургическом лечении рака пищевода и желудка. /Дирурпш. -1991, £9, с.30-39.

/ соазт.: А.£>.Чераоусов, М.А.Еиладзе, Л.А.Быиштскжи, Т.Н. Заикина/.