Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Комбинированная анестезия с чрезкостной электронейростимуляцией (ЧЭНС0 при малых оперативных вмешательствах у детей

Р Г Б ОЛ

... На правах рукописи

ПИВОВАРОВ Сергей Анатольевич

Комбинированная анестезия с чрезкоаной электронейростинуляцией ( ЧЭНС ) при " налах " оперативных вкеиательствах у детей.

С 14. 00. 35. - детская хирургия ) ( 14. 00. 37. - анестезиология и реаниматология )

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии

последипломного образования НЗКП РФ. Тувинская детская больница. Главный врач Павлов В.К.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор И.Ф. Острейков.

Официальные оппонента: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.й. Михельсок доктор медицинских наук, профессор В.Г. Гельдт. Ведущая организация: Институт педиатрии РЙИН.

на заседании Диссертационного" совета К.074.04;03. при Россиянкой Медицинской Академии лоследиплокного образований МЗМЛ РФ (123836, Москва, ил. баррикадная, 2 ).

С диссертацией коено ознакомиться в библиотеке РКйПО.

Зацита состоится

и

часов

(

Ученей секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук. профессор

6.Е. Окулов.

- 3 -

Обцая характеристика работы.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМА. Практически все оперативные вмешательства, проводимые в детской возрасте, требуют общего обезболивания.Это обусловлена особенностями психоэмоционального статуса и физиологическими особенностями детского организма. Значитежьное количество анестезий проводится при оперативных вмешательствах по повода пупочной и паховой грыжи, крипторхкзма, варикоцеле,фимоза, которые исторически называштся " малыми " операциями. Наиболее распространенным видом обезболивания при " малых" оперативных вмешательствах в наией клинике является фторотановый наркоз в комбинации с ингаляцией закиси азота и кислорода при сохраненном спонтанной дыхании.

По данным литературы известно, что только в 50 1 случаев обцее обезболивание, бывает адекватным ( Нихельсон В.А., Острейков И.Ф. 1978 ). Кроне того, фторотан, при определенных условиях, обладает гепато - и нефротоксическиии свойствами, усиливает выброс катехола-минов из депо, повисает чувствительность мыацы сердца к катехолами-нак, что значительно ухудяает ее работу, отрицательно действует на персонал операционной. В последнее время увеличилось число больных, оперируемых в однодневных хирургических стационарах, в связи с этим идут активные поиски таких способов обезболивания с использованием фторотана, которые позволили бы уменьпить его отрицательные побочные свойства, ускорить время пробуядения после наркоза, снизить число ослоянений анестезии, а так*е сократить время пребывания пациента в больнице.

По данным ряда авторов, (Сачков В.И..Кузин К.И., Влозников Б.Н., Сигаев В.В. и др.) воздействие электрического тока определенных параметров вызывает блок проведения болевых импульсов в сегментах спинного мозга, к которым оно прмнлено 1чрезкожная злектроней-

- &.-

ростиыуляция или ЧЗНС). Кроме того, электрические импульсы стимули-руит выработку зндорфинов и активирует антиноцицептивнув систему организма. Таким образом, целесообразно сочетать аналитический эффект ЧЗНС и гипнотический фторотана при значительном уменьиении его расхода и устранении отрицательных качеств.

Бее это явилось основание« для разработки нового комбинированного способа обезболивания с использованием ЧЗНС в качестве основного аналитического компонента анестезии.

ЦЕЛЬ ЙССЯЕДМНИа. Разработка методики проведения и оценка адекватности комбинированной анестезии с чрезкоаной электронейростиму-ляцией у детей, при "малых" оперативных вмешательствах.

задачи исследования.

1. Изучить изменения показателей центральной гемодинамики, при проведении комбинированной ЧЗНС.

2. Провести математический анализ сердечного ритма во время обезболнаания. ,

3. Изучить реакции сикпатико-адренадовой системы во время анестезми фторотаном и в сочетании с ЧЗНС.

4. Оценить адекватность обцего обезболивания фторотаном и конбк-нированной ЧЗНС..

5. Провеет* сравнительную оценку данных методов анестезии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РйБОТЫ . Разработан новый способ комбинированной

анестезии с использованием в качестве аналитического компонента электрического тока. Проведена оценка его адекватности по данным реакции сердечно-сосудистой, вегетативной и екмпатико-адреналовой систем :

- при комплексной оценке показателей центральной геыодинаимки, кардиоинтервадографии и состояния симпатико-адреналовой системы вы-

явлено, что комбинированная ЧЗНС является адекватной на всех этапах оперативного вмешательства.

- показано, что комбинированная ЧЗНС сопровождается значительным увеличением ударного и минутного объемов сердца, одновременно со сниаением общего периферического сопротивления.

- установлено, что показатели кардиоинтервалографии отрахаат вы-раненннй стимулирувяий эффект ЧЗНС на сердечно-сосудистув систему и первыми отмечавт усиление парасимпатического влияния вегетативной нервной системы на регуляции ритма сердца в ответ на операционную травму.

- выявлено, что концентрация катехоламинов при комбинированной ЧЗНС увеличивается в меньшей степени, чем при фторотановом наркозе.

- показано, что обцее обезболивание фторотаиом не всегда обеспечивает адекватную анестезиологические зациту на травматичном этапе операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработан адекватный метод комбинированной анестезии с ЧЗНС при "малых" оперативных вкеяательствах у детей, позволявший устранить неблагоприятные эффекты фторотана.

Методика анестезии проста в применении, обладает вырааенным аналгетическим эффектом, позволяет значительно уменьшить расход фторотана, сокращает время пребывания пациента в больнице.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ. Разработанная методика внедрена в практику работы анестезиологического отделения Тувинской детской больницы, стационара дневного пребывания Центра зндохирур-гии и литотрипсии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной лаучно-практической конференции кафедр анестезиологии и реаниматологии детского возраста, детской хирургии,

- б -

детской отоларингологии. Отдела детской хирургии ЩЩ РШО, врачей Тушинской детской больницы.

СТРИКТУРА И ОБЪЕЖ РШТН. Диссертация состоит из введения, обзора литература, описания материалов и методов исследования, излоае-ния результатов и их обсуядения, заключения,^выводов, практических рекомендаций и указателя литературы С 210 источников; из них 93 отечественных к 117 иностранных авторов ). Работа излояена на 145 страницах машинописного текста, включает 16 таблиц, 13 графиков и 1 рисунок.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме-диссертации опубликованы 6 печатных работ, из них 2 статьи в Центральных журналах. Предварительные результаты долоаены на Конференции молодых ученых педиатрического факультета ЦОЛИЭв "Актуальные вопросы педиатрия и детской хирургии" ( Москва, 1ЭЭ0 ). '

ШЕРШНИ НЕТОШ.

Методика комбинированной чрезкогной злектронейростимуляции

ПЗНС)

Пациенты осматривались накануне операции, седативные препараты на ночь не назначались.

За 30 минут до начала операции больным делали внутримышечную премедикацив, состоящую из следующих препаратов в дозах:

- промедол 0,1 «г/кг, - ыетацин 0,03 - 0,1 мг/кг, - дииедрол 0,5

- 1,0 мг/кг, - седуксен 0.3 - 0,5 мг/кг.

ЧЗНС проводилась серийным аппаратом "ЗТНС-100-1" с паравертеб-ральным наловение« электродов на уровне сегментов спинного мозга, иннервирувчих зону оперативного выевательства. В кавих исследованиях наилучший эффект выявился при противоболевой стимуляции задних кореоков спинного нозга на уровне ТЬ8 - ТМ0 прн пупочной грыяе.

ТЫО - ТЫ2 при паховой грыже, варикоцеле и крипторхизме, 1.1 - 12 при водянке оболочек яичка и фимозе.

Электроды с помощью соединительных проводов подключают к аппарата ЗТНС-100-1, который представляет собой портативный, одноканаль-ннй электрический стимулятор, предназначенный для лечения болевого синдрома, разрешенный к применения в медицинской практике приказом Минздрава СССР от 20 марта 1986 г.

Вкяачив стимулятор, устанавливают максимальную частоту следования импульсов поворотом ручки "И" в положение 9-10. Амплитуду сигнала подбирашт индивидуально в каждом случае стимуляции. Для этого ручкой "А" постепенно повывавт амплитуду сигнала до получения четкого ощуцения под электродом "легкой монотонной вибрации". После этого, а ч,а^то и параллельно, начинали индукции в наркоз с помочью ингаляции фторотана, закиси азота и кислорода в соотноаении 1:1 по известной методике.

По достижении глубокого уровня наркоза увеличивали амплитуду сигнала до 10 В поворотом ручки "(Г до деления 9-10. При этом отмечалось некоторое увеличение мывечного тонуса, которое никак не отражалось на функции дыхания.

Поддержание анестезии осуцествлялось злектростимуляцией в указанном режиме, а также ингаляцией 0,5-1 обХ фторотана и закиси азота с кислородом в соотноиении 2:1 под контролем адекватности обезболивания. При длительной стимуляции возможно снижение анадг-етического зффекта вследствие привыкания. В этом случае следует несколько увеличить интенсивность стимуляции или изменить ее частоту.

За 10-5 минут-до, окончания операции прекращали подачу фторотана, с последним кожным жвом заканчивали ингаляции закиси азота и кисло-

рода, злектростинуляции продолжали до момента транспортировки ребенка в послеяаркознув палату.

Работа основана на анализе результатов исследований у 39 больных в возрасте от 1 до 14 лет, которым проводились оперативные вмеиа-тельства по поводу паховой, пупочной грыжи, варикоцеле,водянки оболочек яичка, крипторхизма, фимоза. Все дети составили две группы по способу обезболивания: 48 пациентам была проведена комбинированная чрезкоаная электронейростимуляция (ЧЗНС); 51 ребенку - фторота-но-закисно-кисяородннй наркоз (контрольная группа).Больные основной и контрольной групп были распределены на три возрастные группы согласно предломеюсп Вельткцева I.E. С 1979 ).

Перед оперативным вмемательством и общим обезболиванием детям проводились обдай анализ- крови с подсчетом тромбоцитов, обций анализ мочи, электрокардиография. Детям младшей возрастной группы обязательно производилась рентгенография органов грудной клетки. При наличии сопутствующей патологии осуществлялась консультация со специалистами. Все больные осматривались педиатром и анестезиологом накануне оператиного вмешательства.

После осмотра и проведения психо-профилактической подготовки у всех обследованных детей противопоказаний к проведению общего обезболивания не ввавлено.

Функции сердечно-сосудистой системы оценивали с помоцьи исследования центральной гемодинамики и кардиоинтервалографии. Ударный объем сердца (ЗОС J определяли методом интегральной реографин тела по по Тиденко И.И.( 1973 ) аппаратом "Полиграф П 43/Д 02". Регистрация интегральной реограммы осуществляется на фоне естественного дыхания. При ровном, спокойном дыхании колебания нулевой линии записи незначительны и не ыеиавт анализу кривой.

Коэффициент корреляции при сопоставлении с различными прямыми методами исследования находится, в пределах 0,85 - 0,95.

Величину минутного объема сердца (МОС) сердечного индекса (СИ), общего периферического сопротивления (ОПС), удельного периферического сопротивления (НПС), работы левого аелудочка СРЛ8), индекса работы левого яелудочка (ИРЛ$) и ударного индекса t УН J рассчитывали по известным формулам.

Многие исследователи приводят оценку состояния центральной гемодинамики как критерий адекватности анестезии (Дарбинян Т.К. , 1лоэ-ников Б.М. , Цибуляк В.Н., , Губарь В.В., . Haupson З.М., Oabson Р, Linoge А. и др.).

Состояние механизмов регуляции со стороны вегетативной нервной системы изучали с помощью математического анализа ритма сердца -кардиоинтервалографии (КИГ) по методике Баевского P.M. с соавторами ( 1984 ). С помощью полиграфа П 43 f & 02 во втором отведении записывали подряд 100 кардиоциклов со скоростью 50 «к/сек. Анализировались следувщие показатели: математическое ожидание (Их), мода (Но), амплитуда модн (АНо), вариационный размах (dx).

С физиологической точки зрения АМо и dx отражают соответственно активность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, а Мо характеризует гуморальный канал регуляции ритма сердца. Баевский P.M. ( 1985 ) разработал новый показатель -индекс напряжения (ИН), учитывавший соотношения между основными показателями ритма сердца и отражавший степень централизации процессов регулирования ритма: сердечной деятельности. При увеличении симпатического тонуса увеличивается Ако и уменьшаются Мо и dx, что приводит к увеличению КН. Усиление парасимпатического тонуса,-наоборот, ведет к уменьвенив АНо и увеличении Мо и dx - ИН уменьиа-

- .Utt -

ется.

Артериальное давление измеряли с помощью автоматического тонометра со сменными возрастными маннеткани, с фиксацией систолического и диастолического давления с последующим рассчетом среднего .артериального давления по известной формуле.

Катехоламины в плазнз крови определяли нетодоа гидкостной хроыа-тографки высокого давления с электрохимическим детектором по методике Н. Heeker. et al. ( 1984 ) в биохимической лаборатории Института физиологии детей и подростков АПН СССР.

Исследования проводились шестикратно у кавдого больного на следящих этапах обезболивания:

I - после преыедикации; II - индукция в наркоз; III - разрез Kosh (начало операции); IU - травматичный моыент операции; U -увивание коки С конец операции); (Л - пробцндение больного. Забор крови для определения концентраций катехоламинов проводился утром, после сна, в день операции, на II, IV и.VI этапах анестезии.

Помимо объективных показателей адекватности обезболивания проводилась оценка глубины анестезии по клиническим признакам;

- положении гяазкык яблок, ииркне зрачка, слезотечении, рогович-ному и ресничному рефлексам, характеру дыхания и мышечному тонусу. Оценивались такве такие оелоянения блиаайшего посленаркозного периода, как мывечная дрогь и рвота.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением методов вариационной статистики, и использованием критерия достоверности Стъвдента с помоцьа компьютерной программы, Stat-Graph на ЭВМ " Robotron ЕС 1834 Достоверными считались отличия при р < 0,05. . . •

- 11 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСЩЕНИЕ.

Изменение гемодинамики и показателей кардиоинтерва-лографии в группе больных от 1 до 4 лет.

Изменение показателей гемодинамики и кардиоинтервалографии в У. от исходных представлены в таблице К 1. 'Исходными считались данные, полученные при обследовании ребенка после премеднкации.

В момент индукции в наркоз происходило достоверное увеличение1 НОС на 34.,2 7. (р < 0,05). Вместе с этим отмечалось снижение ОПС на 40,4 У., а также незначительное уменьшение ЧСС и достоверное снижение АДср. на 10,1^. (р < 0,001). На фоне этих изменений произоало увеличение ЙОС на 27,6 7. (р < 0,05) и РЛЖ на 11.8 У.. Отмечалось снижение АМо на 10,1 7. и достоверное уменьшение <1х на 40,7 У. Ср < 0,05) при одновременном увеличении Но на 16,6 У. Ср < 0,001). В результате этих изменений произопло незначительное повышение С на 3,6 1С) ИН, что говорило об относительной стабильности вегетативных влияний на ритм сердца. '

На начало операции НОС практически не изменился, так ае, как НОС хотя они и остались соответственно на 29,4 У. и 32,5 У. (р < 0,01) выше исходного уровня. ОПС незнаначительно Сна 5,7 X) повысилось по сравнении с этапом индукции, однако, продолжало оставаться пониженным на 32,8 % по сравнении с исходом. РЛЗ увеличжлась на 14,9 У. от предыдущего и превысила уровень перврго. этапа на 28,5 У.. Показатели КИГ. говорили об активации парасимпатического отдела ВНС, ИН снизился на 18,2 7. по сравнении с индукцией и на 7.8 2 в соответствии с исходом.

В травматичный момент операции произопло на 13,1 у. увеличение НОС относительно начала операции и достоверное превышение исходного

уровня на 46,4 У. (р < 0,01). Это привело, без изменения ЧСС к повы-иенив на 13,9 У. НОС и превыиению уровня первого этапа на 50.9 У. с достоверность!! р < 0,001. ОПС продолжало сниматься и на 43,3 У. было ниже, чем на исходном этапе, В результате этого, РЯЗ увеличилась по сравнению с предыдущим этапом и исходом соответственно на 12,1 I и -44,1 У. (р < 0,001). На. этом этапе произоило достоверное и значительное увеличение аыплитндн моды на 51.6 X Ср < 0,001), а йх уменьиклась на 43,5 У. (р < 0,001) при неизменном показателе моды. ИН возрос в 1,2 раза (р < 0,001) и превысил на 103,6 У. показатель первого этапа, что говорило о значительной активности симпатического звена ВИС и централизации управления ритмом сердца.

В момент увивания кожи, пробуждения ребенка показатели гемодинамики и кардиоинтервалографии имели тенденции к незначительному снижении относительно предыдущего этапа, превыиая исходный уровень.

Изменения показателей гемодинамики и индекса напряжения представлены на графике N I.

Изменения гемодинамики и показателей кардиоинтервалографии в группе больных от 4 до 8 лет.

Данные изменения показателей гемодинамики и кардиоинтервалографии представлены в таблице К 2.

На этапе индукции в наркоз" произоило резкое на. 70,9 У. (р< 0,001) увеличение ЗОС что при снижении ЧСС на 35,1 У. <р < 0,05) обусловило повьшение НОС на 26,5 7.. При этом ОПС достоверно снизилось на 31, (р < 0,001). а РМ возросла.на 51,8 I Ср < 0,05). Откечалось возрастание амплитуды моды на 21,7 У., что компенсировалось увеличением «оды на 22,1 1 (р < 0,001) при снижении с!х на 7 'А, на ЙН 6.7 2 превысил исходный уровень. Полученные данные позволяли говорить о сба-

лансированности симпатического и парасимпатического отделов ВНС а такне иектрального к автономного контуров регуляции ритма сердца.

На момент начала операции НОС незначительно (на 2,8 У.) снижался, достоверно превышая исходный уровень на 66,2 У. (р< 0,001), что за • счет увеличения на 12,3 У. ЧСС позволило повысить НОС до показателя на 38,3 У. (р < 0,001) выше первого этапа. ОПС практически не изменилось, сохраняя уровень на 34,9 % (р < Л,001) ниже исходного. Отмечалось нарастание РЯ5 до 65,7 У. (р < 0,001) выше исхода. ИН снизился на 15,1 У. ниге уровня первого этапа, что говорило о преобла-- дании парасимпатического звена ВНС и автономного контура регуляции ритма сердца.

Травматичный момент операции характеризовался дальнейиим увеличением НОС на 4,4 У. и 73,6 У. (р < 0,001) от начала операции и исхода соответственно. Наряду с этим, увеличение ЧСС на 6,3 У. привело к достоверному возрастанию М0С на 53,5 У. (р < 0,001) от исходного этапа. Данные изменения происходили на фоне продолжавчегося уменьшения на 38,1 У. (р < О,ООП ОПС от уровня первого этапа, при возрастании на 94,4 У. (р < 0,001) РЛШ. Отмечалось дальнейшее сниаение индекса напряжения на 2,5 7. доходяцее до уровня на 17,9 У. ниже исхода. Перечисленные изменения говорили о продолжавшемся превалировании парасимпатического отдела ВНС и автономного контура в регуляции ритма сердца.

При окончании операции НОС на 95,8 У. (р < 0,001) превышал исходный уровень, увеличившись по сравнение с предкдуцим этапом на 12,82 Одновременно с этим на 12,3 У. возрос КОС при неизменной ЧСС. ОПС продолжало снижаться на 13,9 У. и достигло уровня на 57,3 У. (р < 0,001) ниже исходного. На фоне этих изменений произошло увеличение PJIS на 15,5 У. в сравнении с предыдуцим этапом. Отмечалась значи-

тельная активность симпатического звена ВНС, вырагавдаяся в достоверном превыаенкз на 9?,8 У. (р < 0,05) выве исходного уровня ИН, что говорило о превалировании' центрального контура регуляции ритна сердца.

В момент пробрдения показатели центральной, гемодинамики ииели тенденции к возврату на исходный уровень. По данным кардиоинтерва-лографии четко ощюделялась активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Изменения показателей гемодинаиики и индекса напряжения представлены на графике К 2.

Изигнения гемодинамики и особенности сиыпатизо-адреналовой системы в группе больных от .8 до 14 лет.

Показатели гешшшаиики и . кардиоинтервалографии представлены в таблице КЗ.

На этапе индукщи в наркоз отмечалось увеличение НОС на 11,2 У. и достоверное возрастание МОС на 17,3 1 (р < 0,05). ЧСС изменилась на 5,4 У. в сторону возрастания. Достоверно, на 13,9 У. Ср < 0,001) уыекьинлось й.Дср. и, одновременно с этик, снизилось на 33,6 У. 0ПС. Несмотря на возросеий НОС, за счет, саиаения АДср. , РЯ8 увеличилась на 5,6 У.. Выявлялась активация симпатического звена ВНС : с!х снизилась в 1,9 раза, а АИо возросла на ?,9У. при неизменной моде. В результате этого. Н увеличился в 2,2 раза (р< 0,001), что говорило об активации центрального контура регуляции ритма сердца.

На,начало операции продолжалось возрастание У0С до 14,2 '/,, . что при одновременном двеличении ЧСС на 10,8 У. приводило к далькейпему увеличению МОС до 34 % Ср < 0,001) выше исходного. Зти изменения

- J5 -

происходили на фоне неизменяющегося ОПС , хотя оно и достоверно снижено относительно исхода на 34,7 7. (р < 0,001). Происходило значительное, на 27,4 У. (р < 0,001) возрастание РЛЕ в сравнении с индукцией в наркоз. По данным КИГ отмечалось снижение АНо на 9,3 7., Но - на 1,5 7., dx - на 9,4 7. относительно предыдущего этапа и значительное снижение (в 2,2 раза), по сравнении с первоначальным показателя dx. Это говорило о некотором ослаблении симпатикотонии, хотя ИН практически не изменился.

Травматичный этап операции характеризовался дальнейшим, на 4,5 Z увеличением ЧСС, достигая уровня на 22,2 7. (р < 0,001) выве исходного. НОС и 1Í0C продолжали незначительно повиваться, причем, НОС в больней степени за счет увеличенной ЧСС, превышая уровень первого этапа на 43,4 7. Ср < 0,001). ОПС снизилось на 5,4 7. и достигло уровня на 41,9 7. (р < 0,001) ниже исходного. АДср. практически не изменилось, а РЛЗ возросла на 7,7 7., достоверно превышая изначальный уровень на 44,9 7. (р<0,001). ИН снизился на 18,5 7. относительно " ' начала операции. Это свидетельствовало о некотором ослаблении влияния центрального контура управления на ритм сердца.

В момент ушивания кожи происходило возвращение показателей гемодинамики к исходному уровню. Показатели КИГ свидетельствуют о пре-- обладавшей симпатикотонии. АНо увеличилась на 27,4 7. Ср< 0,05), dx снизилась ;:а 60£ (р< 0,01), а Мо повысилась на 4,7 %. В результате этого, ИН возрос на 94,7 7. Ср < 0,01) и в 3,3 раза превысил исходный уровень, что говорит о значительной централизации управления ритном сердца.

Этап пробуждения характеризовался некоторым превышением показателями гемодинамики исходного уровня и уровня предыдучего- этапа.

ч

Откечалось ослаблениеЧимпатического влияния на ритк сердца и возв-

- ]£ -

ранение центрального и автономного контуров управления ритмом сердца к более сбалансированному состоянии.

Изменения показателей гемодинамики и кардиоинтервалографии представлены на графике КЗ.

Особенности сиыпатико-адреналовой системы изучали с помощьв определения катехолаккнов на разных этапах обезболивания. Данные концентрации катехолаяинов в плазме крови у детей представлены в таблице К 4.

При индукции в наркоз происходило достоверное увеличение концентрации катехолаиинов в плазме крови. Дофамин увеличивался в 1.3 раза (р < 0,001), норадреналин на 3?.4 У. (р < 0,05) и адреналин на 85,3 У. (р < 0,001).

В травматичный момент операции продолвалось недостоверное нарастание концентрации катехолаыиков. Дофамин увеличился на 9,4 У., норадреналин на 13,2 У., адреналин на 19,9 У..

При пробуадении отмечалось снижение концентрации.норадреналина к адреналина,, а концентрация дофамина повысилась на 5,7 %, превысив исходный уровень в 1,6 раза (р < 0,001). Содержание норадреналина снизилось на 35,2 '(., но на 15 7. превышало первоначальный уровень. Концентрация адреналина достоверно снизилась на 52,8 У. (р < 0,01) по сравнении с травматичным этапом, но на 23,7 У. (р < 0,001) превосходила исходный показатель.

Данная динамика концентрации свидетельствовала о стиыуляци" высвобождения катехоламинов, очевидно, путем центрального воздействия в момент вводного наркоза. В травматичный момент операции дальнейпее нарастание концентрации было незначительно, что говорило об адекватности анестезии. Сохранение поеьшенной концентрации катет холаыинов в момент пробуждения свидетельствовало, скорее всего, о

слабости ферментативного звена катехоланинэргической системы.

Таким образои, комбинация "стандартной" премедикации с седуксеном была эффективна и приводила к уменьшению психоэмоционального стресса.

При индукции в наркоз изменения гемодинамики в первой и второй группах происходили в результате суннации специфического вдз-действия фторотана на сосудистый тонус и стимулирувцего влияния ЧЗНС на центральные механизмы регуляции гомеостаза. Происходило увеличение НОС,НОС и снижение ОПС. 3 больных старией возрастной группы воздействие фторотана на сосудистый тонус было менее выражено, преобладала стимуляция сердечно-сосудистой системы в результате применения ЧЗНС.

В момент начала операции, при снижении содержания фторотана во вдыхаемой снеси, аналитический эффект ЧЗНС оказывался достаточным во всех группах, но более выражен у детей стариего возраста. По данным.КИГ отмечалась реакция ВНС на нарушение целостности ' коаных покровов, в виде активации парасимпатического звена. Однако, стимуляция антиноцицептивной систены во время вводного' наркоза полностью компенсировала эти стрессорные воздействия.

Во время травматичного этапа анестезия-малыми дозами фторотана в сочетании с ЧЗНС оказывалась адекватной, о чем свидетельствовало пэвыиение НОС и НОС, снижение ОПС во всех возрастных группах. Кон-центрация'катехолакинов по сравнению с началом операции практически не изменялась.

На момент окончания операции, изменения в первой и второй группах были незначительные. В третьей группе произоало снижение НОС и ÎÎ2C. ОПС и PUS возратились к исходному уровни'. Отмечалось некоторое ослабление симпатикотонии.

- JB -

При пробуждении показатели гемодинамики возвращались к исходному уровню с некоторым его превышением. По данным КИГ , выявлялось дальнейшее ослабление симпатикотонии, а во второй группе даае активизация парасимпатического звена и автономного контура регуляции ритма сердца. Концентрация катеходаминов приближалась к исходной.

При анализе клинической картина послеоперационного периода отмечалась гладкость его течения, отсутствие длительной сонливости, мышечной дрожи и ригидности.Только у одного больного » с сопутствующим гастодуоденитом бала рвота. Лети хорошо вступали в контакт, имелась послеоперационная аиалгезия.

При оценке адекватности общего обезболивания фторотаном в разных возрастных группах выявились следующие закономерности. "Стандартная" премедикация у детей от 1 до 8 лет по клиническим данным оказалась недостаточно эффективной, в отличие от больных старшей возрастной группы, по-видимому, из-за преобладания в последней детей с сильным типом нервной деятельности. Различия в изменениях показате-- лей гемодинамики к кардйокктер'валографии у детей" разных возрастов, по-видимому, моено объяснить особенностями адаптационных реакций на операционный стресс, механизмами регуляции гемодинамики и состоянием сикпатико-адреналавой системы. Во время индукции в наркоз изменения гемодинамики во всех группах отражали специфическое воздействие фторотака на сердечно-сосудистую систему ¿незначительным, недостоверным увеличением НОС засчет снижения ОПС и перераспределения внутриклеточной жидкости в сосудистое русло, при снижении ЧСС. Отмечалось повывение концентрации катехоламинов и компенсаторная симпатикотонм. На начало операции у больных первой и второй групп изменения гемодинамики, вызванные фторотаном С при максимальном его содержании во вдыхаемой газо-наркотической смеси ), были наибольви-

ми. При этом параметры КИГ уяе отмечали преобладание парасимпатического звена ВНС. говорящее о вкраяенном стрессорном воздействии с рецепторов коаи. Ч пациентов старией возрастной группы начало операции характеризовалось снигением УОС и увеличением ЧСС , как ответ на болевое раздракение проприорецепторов коаи, и симпатикотонией. В травматичный момент операции показатели гемодинамики и КИГ говорили о неадекватности общего обезболивания фтаротанон у больных всех возрастных групп, что у детей третьей группы подтверадалось дальнейшим нарастанием концентрации катехолаыинов. На этапах ушивания кожи и пробуждения показатели гемодинамики и данные КИГ претерпевали возврат к исходник, с некоторым их превышением во всех возрастных группах. В клинической картине блияайшего послеоперационного периода у детей первой и второй групп преобладали длительная соыно-лентность, снижение конной температуры, рвота, двигательное и речевое беспокойство. 3 детей третьей группы больпее место занимали мн-ггечная дрозь и ригидность. Время пробуздения такя.а было длительным.

Данные о времени, пробуздения после проведения комбинированной ЧЗНС и анестезии фторотаном представлены на графике N 4.

Адекватность анестезии оценивалась при комплексном изучении показателей центральной гемодинамики и кардиоинтервалографии. Снижение 90С, повышение ЧСС для сохранения уровня КОС, или не, несмотря на это, его снижение, при одновременном повышении ОПС , резком возрастании ИН и возрастании концентрации катехоланинов более, чем в рва раза иояет свидетельствовать о неадекватности анестезии. Напротив, увеличение НОС и МС, при неизменной или увеличенной ЧСС, на фоне продолаавцегося сниаения ОПС , при уненьиени:! или увеличении ИН и-возрастании концентрации катехоламинов не более, «-¡а в дпа ра--за говорят о достаточном уровне анестезиологической зациты. Данные

изменения на травматичном этапе операции при различных видах анестезии наглядно продемонстрированы в таблице К 5.

таблица N 5.

Изменения показателей гемодинамики, индекса напряжения и концентрации катехоламинов на травматичном этапе операции.

показатель анестезия фторотаном анестезия с ЧЗНС

КОС - 1 \

ОПС Н

ИН »1 1»

КА 1 > 2 р \ < 2 р

- - показатель не изменился * 1 - увеличение показателя < - уменьшение показателя И - значительное увеличение показдтеля Н - значительное уменьвение показателя. Сравнение содержания катехоламинов плазмы крови на этапах операции при проведении комбинированной ЧЗНС и обезболивания фторотаноы представлено на графике N 5.

таблица К 1

Изменения показателей гемодинамики и ЙН в 7. от исхода при ЧЗНС у детей от 1 до 4 лет

этап показатель п III 1и и VI

Ж 34.2 29,4 46,4 45,1 42,2

НОС 27.2 32,5 50,9 ' 42,3' 40,1

опс - 40,4 - 32.3 - 43,3 - 38,9 ' - 1.14

рла 11.3 28,5 44,1 26,5 35.9

ИН - 9,6 - - 7.8 103,6 60,4 1.2

таблица N 2

Изменение показателей гемодинамики и ИН в 7. от исхода при ЧЗНС у детей от 4 до 8 лет

этап показатель II III 1« и 01

НОС 70.9 68,2 73,6 95.8 50,7

НОС 26.5 38,3 53.5 72.4 27,8

ОПС - 31,5 - 35 - 38.1 - 57,3 - 26.6 .

рла 51,8 85.7 94,4 124,6 40.7

■ ИН 6.7 - 15.1 -17,9 97,8 - 48.1

табл'/.ца К 3

Изменение показателей гемодинамики и ИН в от исхода при ЧЭНС у детей от 8 до 14 лет

этап показатель II III Ш и 01

НОС 11,2 14,2 1?,3 - 4,4 ел

КОС 1?,3 34 43,4 5,1 16,9

опс - 33,6 - 34,7 - 41,9 1,2 - 13,6

РЛ 5,6 34,6 44,9 17,4 20,2

ИН 217,2. 12,1 171,8 429,1 153,3

таблица 4

ИЗМЕНЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ШШМШВ В МАЗКЕ КРОВИ ( ршо1/а1 ) 3 ДЕТЕЙ ^ -14 ЛЕТ ПРИ ЧЭНС

Этапы Катехоламины Исходные показатели Индукция в наркоз Травматичный момент Пробуждение

Дофамин 0.1410,025 *** 1 0,32+0,02 0,35+0,03 *** 2 0,37+0.026 ж**

Норадреналин 2.53+0.31 3.56+0.39* 4,03+1,11 2,98+0,24

Адреналин 2,19±0,26 *** 3,62+0,4 4.34+0.7 *** ж* 2.84+0,31

* - р с 0,05 ** р < 0,01 *** - р < 0,001 1 - по сравнению с предыдущим этапом 2 - по сравнению с исходным этапом

)

ШУОС ÊggMOC Шопе ^р/ж ЦЗин

ИШИШШШРМИМХОШО!

ЧРЕЗК0Ш9 ЗЛЕКТРОНЕЙРОСТИНУЛЯШ У ДЕТЕЙ ОТ 8 ДО 14 ЛЕТ

»ОС ggMOC

Шопе ЙЗрлх Щт

В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ В МИН

Шчэнс §§§ ОПОРОТАНОВЫЙ НАРКОЗ

№Ж КШОШШВ1ШЩЕТЕЙ ЛЕТ

ПРИ ШТОРОТАНОБОМ НАРКОЗЕ И ЧЭНС (ршо1/ш1) 7.0

Шкштп. Шначзнс^НДК ЩйнтШмп

Таким образок, отмечается выраженный аналитический эффект чрез-кокной злектронейростимуляции и адекватность комбинированной ЧЗНС с малыми дозами фторотана.

Положительными качествами комоинированной ЧЗНС является:

- применение минимальных доз фторотана для поддержания анестезии; легкая управляемость ооцего обезболивания;

- уыеньпение отрицательных побочных эффектов фторотана;

- превентивная стимуляция антиноцицептивной системы;

- выраженный аналгетический эффект ЧЗНС во время операции;

- минимальная реакция симпатико-адреналовой системы;

- стабильность минутного объема сердца при сниженном общем периферическом сопротивлении;

- практическая доступность к экономичность метода.

В обследованных нами группах детей, которым была проведена комбинированная ЧЗНС, не отмечались побочные эффекты электрического . тока. Незначительное повывение мывечного тонуса, частоты сердечных сокращений к артериального*'давления',' "является проявлением стимули-рущего воздействия электрических импульсов на структуры спинного и головного мозга.

Комбинированная чрезкожная электронеяростимуляция является зф-. фективнын методом проведения ооцего обезболивания при "малых" оперативных вкевательствах у детей, йдекватность данного метода подтверждается клиническими признаками, стабильность» гемодинаических показателей и параметров кардиоинтервалографии, умеренной реакцией симпатико-адреналовой системы на' операционную травму.

Предложенная методика проста в применении, неиквазквна, обладает выраженннн аналитическим зффектои, позволяет уменьвить многие отрицательные побочные эффекты фторотана, и должна получить аирокое распространение в педиатрической анестезиологии.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная оценка показателей центральной гемодинамики, кар-диоинтервалограри и состояния симпатико-адреналовой системы свидетельствует, что комбинированная ЧЭНС .является адекватной на всех этапах оперативного вмешательства.

2. Комбинированная ЧЗНС сопровоадается значительным увеличением ударного и минутного объемов сердца, одновременно со снижением об- . цего периферического сопротивления.

3. Показатели кардиоинтервалографии отражапт выраженный стимулирующий эффект ЧЭНС на сердечно-сосудистую систему и первыми отмечают усиление парасимпатического влияния вегетативной нервной системы на регуляцию ритма сердца в ответ на операционную травму.

4. Концентрация катехоламинов при комбинированной ЧЭНС увеличивается в меньвей степени, чем при фторотановом наркозе.

5. Общее обезболивание фтаротаном не всегда .обеспечивает- адекватную анестезиологическую защиту на травматичном этапе операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинированная чрезкожная электронейростимуляция может проводиться детям любого возраста, но наибольвий эффект отмечается у больных старией возрастной группы.

2. Электроды накладываются паравертебрально на сегмент спинного мозга, иннервирулцнй зону операции ( ТЬ 8 - I 2 ).

3. Электроды должны быть обработаны электропроводной пастой и надежно фиксированы к коже пациента, для уменьяенкя сопротивления прохождению электрических импульсов и более глубокого воздействия на структуры спинного мозга.

4. ЧЭНС целесообразно начинать одновременно с вводным наркозом

при максимальной частоте следования импульсов ( 90 - 100 Гц, , ручка Я на 9 -10 делении ). с постепенным увеличением амплитуды сигналов до В - 10 В ( ручка А на 8 - 10 делении

5. Некоторое увеличение мышечного тонуса, повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления являются проявлением

)

стимулирующего влияния ЧЗНС на сердечно-сосудистую систему и не требуит увеличения концентрации фторотана.

6. При длительной стимуляции, для предотвращения привыкания к-электрическому току, следует изменять его амплитуду через каждые 20 - 30 мин.

?. Применение комбинированной ЧЭНС целесообразно при большом потоке больных, так как она позволяет значительно уменьшить время пробуждения и, тем самым, увеличить пропускную способность операционной.

СОКРАЦЕШ.

йМо - амплитуда моды

вне - вегетативная нервная система

ЙН - индекс напряжения

КА - катехоламинн

киг - кардиоинтервалография -

Но - мода

мое - минутный объем сердца .

ОПС - общее периферическое сопротивление

РЛ8 - работа левого желудочка

ССС - сердечно-сосудистая система

НОС - ударный объем сердца

ЧЗНС- чрезкожная электронейростиыуляция

- 31 -

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сеньков В.Н., Пивоваров-С.Л., Берпинский В.П. Применение комбинированной электроаналгезии при " малых " оперативных вмешательствах у детей. // Тезисы докл. III Всерос. съезда анестезиологов-реаниматологов. - Москва. - 1988. - с. 244 - 245.

2. Острейков И.Ф., Сеньков В.Н., Берпинский В.П., Пивоваров С. А., Губернаторов Е.Е., Николаева Л.П.

Динакика показателей кардиоинтервалографии и катехоламинов плазмы крови при фторотановом наркозе у детей. // Сборник научных трудов НИИ скорой помоци им. Н.В. Склифосовского. - Москва. - 1989. -с. 63'- 71.

3. Сеньков В.Н., Пивоваров С.А., Шишков Н.В.

Применение комбинированной электроаналгезии при эндоскопиях у детей. // Тезисы докл. Всесоюзной конференции по эндоскопии. - Горький. - 1989. - с. 57 - 58.

4. Сеньков Б.Н., Пивоваров С.А., Бершикский В.П. Сравнительная оценка комбинированной электроаналгезии при " малых оперативных вмешатзльствах у детей. // Тезисы докл. Конференции молодых ученых педиатрического факультета ЦОЛЙЗВ. ( Тезисы депонированы ). - Москва. -19S0.

5. Острей::ов И.Ф., Акопян H.A.. Сеньков В.Н., Пивоваров С.А. Электроангдгезиа в послеоперационном периоде у детей. // Хирургия. - 1991. -Н8. - с. 83 - 92.

6. Острейков И.Ф., Пивоваров С.А.. Таиазян О.В.

Изменения гемодинамики и симпатико-адреналовой системы во время комбинированной чрезкоаной злектронейростимуляции С ЧЭНС ) при "налых" оператиэиих вмешательствах. // Анестезиология и реаниматологи. - 1995. - И. -'с. 69 - 73.