Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезия и седация в амбулаторной хирургической оториноларингологии у детей

На правах рукописи

Пивоваров Сергей Анатольевич

Анестезия и седация в амбулаторной хирургической оториноларингологии у детей.

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Острейков Иван Федорович

Официальные оппоненты:

член - корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Салтанов Александр Иосифович доктор медицинских наук, профессор Буров Николай Евгеньевич доктор медицинских наук Никифоров Юрий Владимирович

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится^ ( 2005 г. в^З часов на заседании

диссертационного совета 71 001.051.01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка д. 25, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (107031, г. Москва, ул. Петровка д. 25, строение 2)

Автореферат диссертации разослан "Д У ^ ¿Р) 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук ^ Решетняк В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

К амбулаторной хирургической оториноларингологии принято относить такие кратковременные вмешательства, как: аденотомия, тонзиллотомия, аденотонзиллэктомия, репозиция костей носа, эндоназальная гайморотомия, вазотомия и их различные сочетания, которые составляют до 80% всех операций в оториноларингологии у детей. (Шеврыгин Б.В. 1991, 2002)

Проблема выбора обезболивания при данных операциях до сих пор не решена и остается актуальной. Наибольшей простотой и доступностью отличается местная анестезия, однако применение ее в детской практике неизбежно связано с психической травмой ребенка, что впоследствии может привести к функциональным неврозам. (Михельсон В.А. 1995, 2003) Кроме того, использование данного метода ограничивает время работы хирурга, предопределяет особенности хирургической техники, сказывается на качестве удаления лимфоидной ткани, эффективности гемостаза и результатах лечения. (Карпова Е.П. 2002, Богомильский М.Р. 2003)

Использование общей анестезии позволяет решить большинство этих проблем. Усилия врача при любом виде анестезии должны быть сосредоточены на обеспечении проходимости верхних дыхательных путей, поддержании показателей гемодинамики и газообмена на адекватном уровне. (Мороз В.В. 2001) Во время проведения оториноларингологических операций эти положения становятся особенно актуальными. Использование ингаляционной анестезии на спонтанном дыхании связано с риском аспирации и гипоксии, что делает анестезию по эндотрахеальной методике методом выбора, особенно у детей с сопутствующей патологией.

Качество, безопасность, эффективность и стоимость - основные характеристики, влияющие на выбор методики анестезии во время амбулаторного хирургического вмешательства. (Острейков И.Ф., Смирнов В.Ф. 2001) Идеальный анестетик для хирургии одного дня должен вызывать быструю и гладкую индукцию, обеспечивать интраоперационную амнезию и аналгезию, иметь короткий период полувыведения. Кроме этого при выборе анестетика, следует принимать Тво внимание его влияние на течение послеоперационного периода. Полным набором указанных свойств не обладает ни один ингаляционный и внутривенный анестетик. (Лекманов А.У., Салтанов А.И. 1999)

В нашей стране большинство амбулаторных оториноларингологических операций у детей проводятся практически без анестезии или с минимальной седацией и аппликационной анестезией, при надежной фиксации пациента. Отсутствует также комплексный подход к проведению анестезиологического пособия. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности разработки способов анестезиологической защиты ребенка при проведении амбулаторных оториноларингологических операций, в виде премедикации, седации, а также методик анестезии, в которых бы сочетались

положительные качества ингаляционного и неингаляционного обезболивания.

В связи с этим была определена следующая цель работы:

ЦЕЛЬ: Повышение эффективности проведения амбулаторных оториноларингологических операций у детей в результате внедрения рациональных методик премедикации, седации и анестезии.

Для выполнения данной цели поставлены задачи:

ЗАДАЧИ:

1. Изучить состояние гемодинамики, и вегетативной реактивности у детей перед оперативным вмешательством.

2. Рассмотреть клинические особенности, гемодинамику, параметры внешнего дыхания и состояние вегетативной реактивности при пероральной премедикации.

3. Провести сравнительный анализ способов премедикации, используемых в хирургической оториноларингологии у детей.

4. Оценить адекватность седации для проведения оториноларингологических вмешательств у детей.

5. Выявить влияние на дыхание, сердечно-сосудистую и вегетативную нервную систему методик внутривенной и ингаляционной анестезии, применяемых в оториноларингологии у детей.

6. Оценить эффективность комбинированной анестезии дормикумом, ' фентанилом, закисью азота и кислородом в детской оториноларингологии.

7. Провести сравнение клинического течения используемых в детской оториноларингологии методик анестезии.

8. Изучить уровень послеоперационной аналгезии и восстановления сознания при применении различных методик анестезии.

Научная новизна работы

Проведен сравнительный анализ различных методик премедикации в оториноларингологии у детей. Впервые изучены гемодинамические данные и параметры внешнего дыхания, описаны варианты клинического течения и вегетативной реактивности при пероральной премедикации. Впервые объективно оценены клиническая эффективность, параметры гемодинамики, внешнего дыхания и реакция вегетативной нервной системы после парэнтеральной седации. Выявлены клинические особенности проведения различных методик ингаляционной анестезии фторотаном в детской оториноларингологии. Представлены рациональные дозы препаратов для внутривенной индукции и аналгезии, в зависимости от их комбинации, и в сочетании с ингаляционными анестетиками. Разработана научно обоснованная комбинированная методика анестезии при амбулаторных оториноларингологических операциях, проведена оценка ее эффективности. Впервые изучено состояние вегетативной нервной системы и центральной

гемодинамики у детей после амбулаторных хируршчеи^.-. оториноларингологических вмешательств. Проведен комплексный анализ клинического течения и дана объективная балльная оценка комфортности состояния больного в послеоперационный период.

Практическая ценность работы

Проведен сравнительный анализ и определены эффективные способы премедикации в амбулаторной хирургической оториноларингологии у детей. Разработаны и внедрены в повседневную практику безопасные способы пероральной премедикации. Описана клиническая картина пероральной премедикации, изучено состояние гемодинамики, вегетативной реактивности и параметров внешнего дыхания в зависимости от дозы дормикума.

Предложена шкала балльной оценки для выбора способа обезболивания. Выработан комплексный подход, определены дозы препаратов для проведения внутримышечной и внутривенной седации.

Оценены параметры центральной гемодинамики и

кардиоинтервалограммы при различных методиках анестезии у детей в амбулаторной хирургической оториноларингологии. Определены рациональные методики, дозы препаратов и их комбинации при проведении анестезиологического пособия. Предложена комбинированная методика анестезии.

Изучено клиническое течение ближайшего послеоперационного периода, выявлены осложнения, доказана необходимость проведения обезболивания после кратковременных и малотравматичных оториноларинголо! ических операций.

Положения выносимые на защиту

1. У детей обследованных возрастных групп перед оперативным вмешательством отмечается гипердинамический тип кровообращения и симпатикотония.

2. Использование в качестве компонента премедикации дормикума значительно улучшает ее эффективность, комфортность индукции и течение анестезии.

3. Пероральное применение дормикума для премедикации, при отсутствии негативных реакций у пациентов, эффективно и адекватно, без увеличения риска аспирации.

4. Седация дормикумом и диприваном в сочетании с закисью азота и кислородом может применяться для проведения малотравматичных и кратковременных операций у детей.

5. Комбинированная эндотрахеальная анестезия дормикумом, фентанилом, закисью азота и кислородом является методом выбора при проведении амбулаторных оториноларингологических операций.

6. В периоперационный период необходимо проводить профилактику тошноты и рвоты, а также обеспечивать адекватную аналгезию после операции.

Апробация работы

Материалы работы были представлены в виде тезисов, доложены и обсуждены в 1998 году на VI и в 2000 году на VII съездах анестезиологов -реаниматологов, в 2001 году на 2 Российском конгрессе "Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия". Основные аспекты работы доложены в 2004 году на 2 научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии".

Внедрение результатов работы в практику

Методики пероральной премедикации, седации, анестезии и послеоперационного ведения оториноларингологических больных внедрены и применяются в отделении оториноларингологии и стационаре дневного пребывания Тушинской детской городской больницы, детском однодневном стационаре Центра эндохирургии и литотрипсии, анестезиологическом отделении детской стоматологической поликлиники № 41 города Москвы. Результаты диссертационной работы внедрены в работу отделения анестезиологии-реанимации ДКБ СПбГПМА, а также в педагогическую практику кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФПКиПП.

Публикации

По материалам диссертации издана книга "Общее обезболивание оториноларингологических операций у детей в стационаре одного дня", пособие для врачей МЗ РФ "Комбинированная анестезия этраном и фентанилом при аденоидэктомии у детей", опубликована 31 печатная работа из них 13 статей в ценгральной отечественной медицинской литературе.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, шести глав (обзор научной литературы; материалы, методы исследования, методики премедикации, седации и анестезии; четыре главы собственных наблюдений), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 113 отечественных и 255 зарубежных источников. Работа изложена на 208 страницах, содержит 39 таблиц и иллюстрирована 56 диаграммами.

Материалы, методы исследования, методики премедикации, седации и анестезии

Работа основана на анализе анестезиологических пособий у больных, оперированных в оториноларингологическом отделении и стационаре дневного пребывания Тушинской детской городской больницы. Основной патологией, по поводу которой проводились операции, были: аденоидные вегетации II и III степени, гипертрофия небных миндалин II и III степени, хронический тонзиллит, хронический гайморит, репозиции костей носа. В

связи с умеренной травматичностью операции, кратковременное! ь, вмешательства и низким риском послеоперационных осложнений, большинство операций выполнялись в условиях стационара одного дня.

Дети поступали в клинику при наличии общего анализа крови с подсчетом тромбоцитов, общего анализа мочи, время свертывания крови и ЭКГ. Накануне операции пациенты осматривались хирургом, педиатром и анестезиологом, при необходимости проводилась дополнительная консультация аллерголога. Во время осмотра особое внимание уделялось состоянию верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы и психо-эмоциональному статусу ребенка, выяснялся анамнез предыдущих операций. Пациенты относятся к I - II классу по ASA. В исследуемые группы не были включены пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями, т.к. это могло в той или иной мере отразится на достоверности результата.

Больные были распределены на 2 основные возрастные группы: с 4 до 8 лет и с 8 до 15 лет. Всего было обследовано 475 пациентов. Распределение больных по нозологии и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Нозология 4-8 лет 8-15 лет Итого

Аденотомия 74 75 149

Тонзилотомия 32 46 78

Аденотонзилэктомия 21 42 63

Репозиция костей носа 26 53 79

Эндоназальная гайморотомия 23 38 61

Вазотомия И 34 45

Всего 187 288 475

Функцию сердечно-сосудистой системы оценивали с помощью исследования центральной гемодинамики и кардиоинтервалографии. Ударный объем сердца (УОС) определяли методом интегральной реографии тела аппаратом "Полиграф П 43/Д 02", а также с помощью реографа Bomed (USA ). Величину минутного объема сердца (МОС), сердечного индекса (СИ), общего периферического сопротивления (ОПС), удельного периферического сопротивления (УПС), работы левого желудочка (РЛЖ), индекса работы левого желудочка (ИРЛЖ) и ударного индекса (УИ) рассчитывали по известным формулам с помощью компьютерной программы "Гемодинамика". Состояние механизмов регуляции со стороны вегетативной нервной системы изучали с помощью математического анализа ритма сердца - кардиоинтервалографии (КИТ). С помощью полиграфа П 43 / Д 02 во втором отведении записывали подряд 100 кардиоциклов со скоростью 50 мм/сек. В дальнейшем вручную снимались интервалы R-R и производился расчет показателей кардиоинтервалограммы и индекса напряжения (ИН) с помощью компьютерной программы "MAR"

Артериальное давление измеряли с помощью автоматического тонометра со сменными возрастными манжетками, с фиксацией систолического и диастолического давления с последующим расчетом среднего артериального давления по известной формуле.

Влияние методов обезболивания на дыхательную систему оценивалось с помощью подсчета частоты дыхания (ЧД)> определения насыщения гемоглобина кислородом (Sa02) на всех этапах операции.

С целью сравнения клинического течения индукции в наркоз проводилось измерение следующих показателей: время от начала анестезии до потери ресничного рефлекса и время индукции в наркоз. Для оценки пробуждения больных после анестезии использовались следующие показатели: время анестезии, время с момента окончания операции до экстубации трахеи, открытия глаз на команду, перевода из операционной в палату и вступления в диалог. Для объективизации данных, полученных при пробуждении больных, была использована система оценки уровня восстановления дыхания, двигательной активности и сознания по шкале, предложенной Aldret и Kroulik. Показатели записывались на 5, 10,15 и 20 минутах после окончания операции. Для оценки уровня послеоперационной боли и дискомфорта у детей во всех возрастных группах была использована шкала Hannallah. Показатели определялись через 10 минут после операции, 30 минут и 60 минут после вмешательства. В раннем послеоперационном периоде фиксировались осложнения и субъективные ощущения пациентов.

Эффективность премедикации определялась на IV этапах: I - до премедикации, II - через 10 минут после премедикации, III - через 20 минут и IV - через 30 минут после премедикации. Исследования центральной гемодинамики проводились пятикратно у каждого больного на следующих этапах обезболивания: I этап - после премедикации; II этап -индукция в наркоз; III этап - интубация трахеи; IV этап -

травматичный момент операции; V этап - пробуждение и экстубация больного. Влияние пероральной премедикации дормикумом на систему дыхания оценивали по изменениям показателей дыхательного объема (ДО), часто ш дыхания (ЧД) и минутного объема дыхания (МОД) в течении минуты непрерывного измерения, полученных на аппарате Shiller со спирографической приставкой. Исследования проводились четырежды у каждого больного на следующих этапах исследования: I - исходный (до премедикации); II - на 10 минуте; Ш - на 20 минуте; IV - на 30 минуте.

Полученные данные (М +- т) представлены в виде таблиц с расчетом достоверности изменений с помощью компьютерной программы Statistica 6.0, используя критерий Стьюдента, в сравнении с первым и предыдущим этапами. Графики демонстрируют изменения показателей гемодинамики и индекса напряжения в ходе обезболивания относительно минимального значения, приведенные к общему масштабу.

Помимо объективных показателей адекватности премедикации и обезболивания проводилась оценка глубины анестезии по клиническим признакам: сонливости, реакции на окружающее, ориентированности в

пространстве, а также положению глазных яблок, ширине зрачк„ слезотечению, роговичному и ресничному рефлексам, характеру дыхания и мышечному тонусу. Оценивались также такие осложнения ближайшего посленаркозного периода, как тмышечпая дрожь и рвота. При изучении посленаркозной аналгезии, обращали внимание на время возникновения, интенсивность болевого синдрома и возможность его купирования.

я

Способы премедикации

» Исследовались "стандартная" премедикация 1% промедолом в дозе 0,1

мг/кг, 0,1% атропином в дозе 0,005-0,01 адг/кг, 1% димедролом в дозе 0,5-1 мг/кг внутримышечно; премедикация, 0,1% атропином в дозе 0,005-0,01 мг/кг, 1% димедролом в дозе 0,5-1 мг/кг внутримышечно; премедикация 0,1% метацином в дозе 0,005-0,01 мг/кг, 1% димедролом в дозе 0,5-1 мг/кг, 0,5% дормикумом в дозе 0,25-0,3 мг/кг внутримышечно; премедикация 0,1% метацином в дозе 0,01 мг/кг, 1% димедролом в дозе 1 мг/кг, 0,5% дормикумом в дозе 0,25-0,3 мг/кг перорально; премедикация 0,5% дормикумом в дозе 0,5 и 0,75 мг/кг перорально. Распределение больных по возрасту и способу премедикации представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по возрасту и способу премедикации

Способ премедикации 4-8 лет 8-15 лет Итого

Промедол+ атропин +димедрол в/м 28 36 64

Атропин + димедрол в/м 31 29 60

Метацин + димедрол + дормикум в/м 32 33 65

Метацин + димедрол + дормикум через рот 38 32 70

Дормикум через рот 57 61 118

Всего 186 191 377

Методики седации

Первая методика состоит во внутримышечном введении 0,5% раствора дормикума в дозе 0,3-0,5 мг/кг массы тела; вторая методика - проведение седации диприваном в дозе 2-4 мг/кг и закисно-кислородой смесью.

Помимо объективных данных о состоянии центральной гемодинамики и состояния вегетативной нервной системы проводилась клиническая оценка степени седации по специальной шкале Riva J., Lejbusiewicz G. et alt. Распределение больных по возрасту и методике седации представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение больных по возрасту и методике седации

Методика седации 4 - 8 лет 8 -15 лет Итого

Седация дормикумом 38 27 65

Седация диприваном 29 34 63

Всего 67 61 128

Методики анестезии

Применялась аппаратно-масочная и эндотрахеальная фторотано-закисно-кислородная анестезия; анестезия 0,5% дормикумом в дозе 0,3-0,5 мг/кг, 5% кетамином в дозе 2-5 мг/кг в/в и кислородом эндотрахеалыго; тиопенталом в дозе 6-7 мг/кг в/в и закисно-кислородной смесью эндотрахеально; комбинированная анестезия 0,5% дормикумом в дозе 0,3-05 мг/кг, 0,005% фентанилом в дозе 0,005 мг/кг в/в и закисно-кислородной смесью эндотрахеально. Распределение больных по возрасту и использованному методу анестезии представлено в таблице 4.

Таблица 4.

Распределение больных по возрасту и использованному

методу анестезии

Метод анестезии 4 - 8 лет 8 -15 лет Итого

Фторотан+т0+02 АМН 37 35 72

Фторотан+М0+02 ЭТ 39 41 80

Кетамин.+дормикум+02 ЭТ 36 31 67

Комбинированная анестезия дормикум + фентанил+ N20+02 ЭТ 49 48 97

Тиопентал Na+02 ЭТ 31 31

Всего 164 183 347

Критерии выписки из стационара одного дня. (Вгеппап ЬЛ. 1999 г.)

• Показатели гомеостаза и сознание находятся на уровне обычном для данного возраста или предоперационного состояния

• Защитные рефлексы дыхательных путей полностью восстановлены

• Отсутствуют нарушения дыхания и стридор

• Спокойное течение анестезии во время операции

• Отсутствуют кровотечение и хирургические осложнения

• Тошнота отсутствует или слабо выражена

• Боль отсутствует или незначительна

• Выданы письменные/устные инструкции и обращено внимание на возможные пути контактов с доктором

• Перевод домой в сопровождении ответственного взрослого на частной машине или такси.

Результаты исследования и их обсуждение

Парэнтеральная премедикация

"Стандартная" премедикация промедолом, атропином, димедролом

внутримышечно

Рис.1. Изменение показателей гемодинамики и индекса напряжения (ИН) после премедикации промедолом, атропином, димедролом внутримышечно

У детей 4-8 лет через 10 минут после премедикации отмечается достоверное (р < 0,05) на 11,09% увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), что сохранялось и на третьем этапе. Через 30 минут достоверных различий по сравнению с первым этапом не наблюдалось. Также на втором этапе имело место недостоверное снижение на 22,94% УОС. На последующих этапах имелась тенденция к возвращению УОС на исходный уровень, оставаясь на 12,7% ниже. Соответственно этим данным изменялся и ударный индекс (УИ), при незначительном и недостоверном снижении МОС, которое компенсируется повышением ЧСС. Отмечается выраженное, достоверное (р < 0,01) повышение ОПС на втором и третьем этапе (на 32,18% и 25,26% соответственно) и превышает исходный уровень на 10,36% к четвертому этапу. Значительно и достоверно (р < 0,05) на 40,03% возрастает РЛЖ и данное повышение сохраняется на последующих этапах (на 33,83% и 10,49%). Данные КИТ свидетельствуют о преобладании парасимпатического звена вегетативной нервной системы, снижении амплитуды моды (АМо), увеличении моды (Мо) и дельта X (ёх) на втором и третьем этапах, что привело к снижению ИН на 32,15% и 37,87% соответственно. К четвертому этапу ИН возрос на 38,1% от предыдущего и остался на 23,05% ниже исходного этапа. У детей 8-15 лет также отмечается резкое, достоверное (р < 0,01) увеличение на 41,42% ЧСС на втором этапе которое продолжается до 30 минуты после премедикации. Наряду с этим повышается среднее артериальное давление (АДер.) на 8,14% (р < 0,05) с возвращением к исходному на четвертом этапе. УОС не меняется, а МОС

увеличивается на втором этапе на 22,29% недостоверно и в дальнейшем снижается до уровня исхода. ОПС практически не меняется и только на четвертом этапе имеется достоверное (р < 0,05) снижение на 8,003% ниже уровня первого. РЛЖ не претерпевает значимых изменений. Достоверное (р < 0,01) снижение имеет АМо на всех этапах, что при неизменных Мо и с!х ведет к закономерному но недостоверному снижению ИН, особенно выраженному на втором этапе. Параметры КИГ свидетельствуют об активации парасимпатического звена вегетативной нервной системы, по-видимому, как реакцию на укол и болевое раздражение с поверхности кожи.

Таким образом, у детей 4-8 лет премедикация вызывает увеличение ЧСС, снижение УОС, компенсаторно сохраненный МОС, на фоне значительного повышения ОПС и РЛЖ. Показатели КИГ говорят о преобладании парасимпатического звена вегетативной нервной системы на втором этапе и возвращении симпатикотонии к четвертому этапу. Данный вид премедикации по гемодинамическим параметрам и КИГ не может считаться эффективным. У более старших детей "стандартная " премедикация может быть признана удачной, но по данным ОПС и КИГ эффект от нее наступает не ранее 30 минут после инъекции.

Премедикация атропином, димедролом внутримышечно

4-8 лот

5000 4000 3000 2000 1000 0

От— —й— —д

---

В — —в——в-— -а

X- —X

2 3 этапы

8 • 15 лет

'-♦-мос'1

опс -а-рлж'! -ин i

5000 4000 3000 2000 1000 о

а— —ш— 1

^ !

I

1 2 3 4

этапы

ф мос

опс -а- рлж

-к-ин

Рис.2. Изменение показателей гемодинамики и ИН после премедикации атропином, димедролом внутримышечно.

При анализе результатов исследования в группе 4-8 лет достоверных и значимых различий между этапами не выявлено. Отмечается некоторое повышение ЧСС на втором этапе, возрастание на 7,41% ОПС, снижение на 10,9% ИН, с возвращением к исходному уровню уже к третьему этапу. У пациентов группы 8-15 лет после премедикации отмечается значительное на 10,81% увеличение ЧСС через 10 минут, не проходящее к третьему этапу. Наряду с этим повышается среднее артериальное давление и снижается на 8,47% У ОС с тенденцией к дальнейшему восстановлению. Увеличивается на

13,11% (р < 0,01) ОПС на втором этапе и остается повышенным на 6,72% ^р 0,05) выше исходного через 30 минут после аремедикации. РЛЖ меняйся незначительно. Значительно и достоверно (р < 0,01) увеличивается АМо, начиная со второго этапа (на 42,14%) и продолжая достоверно (р < 0,01) изменяться по сравнению с предыдущим и исходным этапами, превышая последний на 31,78% и 16,26% соответственно. При относительно неизменных Мо и с1х вариации АМо приводят к достоверному (р < 0,05) возрастанию ИН на втором (на 19,39%) и последующих этапах, превышая исходные данные на 10,9% и 9,32%.

Данная премедикация минимально влияет на показатели гемодинамики и К ИГ у детей в возрасте 4-8 лет. Отчасти это может быть связано с присущей им симпатикотонией, которая компенсирует тенденцию к повышению активности парасимпатической вегетативной нервной системы. Данная комбинация препаратов для премедикации в старшей возрастной группе приводит к повышению ЧСС, снижению УОС, повышению ОПС и ИН и не может считаться эффективной.

Премедикация метацином, димедролом, дормикумом внутримышечно

4-8 лет

8-15 лет

Рис.3. Изменение показателей гемодинамики и ИН после премедикации метацином, димедролом, дормикумом внутримышечно.

У детей 4-8 лет отмечаются достоверное (р < 0,01) снижение ЧСС к третьему и четвертому этапу на 12,74% и 23,29% соответственно. Артериальное давление не менялось, а УОС имел устойчивую тенденцию к снижению на 13,19% и 19,04% к завершению исследования. В результате чего МОС практически не менялся, а ОПС незначительно на 5,46% снижалось. Проградиентно снижалась РЛЖ на 12,1% к четвертому этапу. Изменение параметров КИГ выявляли уменьшение симпатикотонии, выражавшееся в снижении АМо и ИН к четвертому этапу на 8,47% и 19,2% от исходного.

Премедикация у детей 4-8 лет минимально воздействует на центральную гемодинамику, создавая условия для улучшения работы сердца и нормализуя баланс отделов вегетативной нервной системы. У детей 8-15 лет достоверные (р < 0,05) изменения касаются только среднего артериального давления. К заключительному этапу исследования имеется снижение на 9,57%. На этом же этапе УОС увеличивается на 7,59% по сравнению с исходным. Следом за изменением Мо и ёх происходит постоянное снижение ИН на 6,93%, 19,11% и 21,32% по этапам обследования. Данная методика может считаться эффективной и адекватной премедикацией у детей 8-15 лет.

Пероральная премедикация

Премедикация метацином, димедролом, дормикумом перорально

5000 4000 3000 2000 1000 О

4-8 лет

2 3 этапы

-*-МОС

-в-опс!

-д-рлж

-Х-ин '

8-15 лет

5000 4000 3000 2000 1000 0

2 3

этапы

*

-X

—♦-мое -«—опс

:-й-рлж 1-х—ин !

Рис.4. Изменение показателей гемодинамики и ИН после премедикации метацином, димедролом, дормикумом перорально.

Данная комбинация препаратов для премедикации у детей 4-8 лет достоверно (р < 0,01) и значительно снижала ЧСС к третьему и четвертому этапу на 19,26% и 23,16% соответственно. На этих же этапах происходило повышение УОС на 6,73% и 8,82%, но значительное снижение ЧСС вызывало недостоверное уменьшение МОС на 13,84% и 16,4% от первого этапа. ОПС изменялось минимально, ИН уменьшился к концу исследования на 11,21%. Воздействия на гемодинамику и параметры КИГ перорального применения метацина, димедрола, дормикума у детей от 4 до 8 лет аналогично внутримышечному введению.

Изменения, произошедшие у больных 8-15 лет неспецифичны и достоверно (р < 0,05) снижалось только АД ср. к четвертому этапу на 10,54% и на 9,66% повышался УОС. Из показателей КИГ недостоверно увеличивался к третьему этапу ИН на 10,24%. Таким образом, характер воздействия на гемодинамику и в старшей группе соответствует внутримышечному

введению. При этом отмечается меньший психотравмирующий зффсш пероралыюй премедикации.

Премедикация дормикумом в дозе 0,5 мг/кг псрорально

4-8 лет

8 -15 лет

4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

-Ф-МОС -в—ОПС I —РЛЖ; НХ-ИН !

2 3 этапы

Рис.5. Изменение показателей гемодинамики и ИН после премедикации дормикумом в дозе 0,5 мг/кг перорально.

У детей 4-8 лет отмечается достоверное и значительное снижение ЧСС, МОС, что компенсируется увеличением ОПС, при одновременном снижении РЛЖ. Данные КИГ отражают активацию симпатического звена вегетативной нервной системы и центрального контура регуляции ритмом сердца. Приведенные изменения носят компенсаторный характер и служат нормализации гемодинамических условий работы сердечно-сосудистой системы. После премедикации дормикумом в дозе 0,5 мг/кг ДО достоверно (р

< 0,05) снижался к четвертому этапу на 20,2% от исходного. Наибольшие, достоверные изменения от этапа к этапу претерпевала ЧД, снижение от 9,41% до 14,5% (р < 0,05) в сравнении с первым этапом. Связанный с вышеперечисленными данными показатель МОД изменяется более значительно и достоверно. Снижение МОД к четвертому этапу составило 29,99% (р < 0,05). Из параметров внешнего дыхания большие изменения претерпевает ЧД, что связано с центральным седативным эффектом дормикума.

У пациентов 8-15 лет достоверно значимые различия между исходным и последним этапом отмечались в параметрах КИГ. Мо снижалась на 12,5% (р

< 0,05), (1х возрастала на 48,23% (р < 0,05). Увеличивалась на 26,08% (р < 0,05) АМо. Эти изменения отражают устойчивость в работе отделов вегетативной нервной системы, с некоторым преобладанием парасимпатического звена, несмотря на недостоверное повышение ИН на 16,79%. Изменения параметров внешнего дыхания старшей возрастной группы имеют тенденции аналогичные таковым у детей 4-8 лет.

Недостоверное снижение ДО к третьему и четвертому этапам на 13,02% и 14,72% соответственно. Достоверное (р < 0,05) снижение ЧД на 9,68% и 19,46%. В результате указанных изменений МОД на третьем этапе снижался по сравнению с первым этапом на 19,18% (р < 0,05). К завершающему этапу исследования снижение МОД продолжалось и составило 16.56% (р < 0,05) в сравнении с предыдущим этапом и 32,57% (р < 0,05) - с исходным.

Таким образом центральный седативный эффект и снижение МОД в старшей возрастной группе выражено значительнее.

В клинической картине течения премедикации у детей младшей возрастной группы у большинства детей имелась спокойное, без возбуждения и негативизма засыпание, но у 6 больных (19,35%) отмечалась психо-моторная реакция, проявляющаяся в виде дурашливости, двигательной расторможенности. В старшей группе детей эффект от премедикации был хорошим у 71,1% детей, а у остальных имелись "видения" с 17 минуты в виде двоения черт лица персонала, белых пауков, белых мух. Один больной (1,4%) представлял себя в медицинском вытрезвителе.

Премедикация дормикумом в дозе 0,75 мг/кг пероралыго

! 3500 : 3000 2500 2000 1500 1000 590

• 0

I

I

Рис.6. Изменение показателей гемодинамики и ИН после премедикации дормикумом в дозе 0,75 мг/кг перорально.

У детей 4-8 лет имеется снижение ЧСС, АДср. и МОС с некоторым повышением ОПС на фоне уменьшения РЛЖ. Повышение ИН свидетельствует о компенсации незначительной парасимпатикотонии на втором и третьем этапе исследования. Достоверные изменения показателей внешнего дыхания у детей младшей возрастной группы возникают на 20 минуте исследования. Снижается ДО на 16,31% (р < 0,05), а в дальнейшем снижение достигает 23,64% (р < 0,05). ЧД на третьем этапе меньше ЧД предыдущего на 12,38% (р < 0,01), а исходного на 14,34% (р < 0,01). К четвертому этапу снижение ЧД от исходной составляло 26,45% (р < 0,01).

1Ь

Соответственно этому изменялся и МОД - уменьшался на 28,71% (р < 0,01) и 45,72% (р < 0,01).

Таким образом, с увеличением дозы дормикума возрастает его влияние на параметры внешнего дыхания.

По-видимому, дормикум в дозе 0,75 мг/кг в возрастной группе 8-15 лет вызывает центральную седацию, с активацией бензодиазепиновых и ГАМК-I рецепторов, которые в свою очередь активируют гуморальный канал

управления ритмом сердца. Для компенсации парасимпатических влияний происходит минимальное возрастание ОПС, без увеличения и даже при , снижении РЛЖ. Указанные изменения отображаются в виде повышения ИН.

Изменения параметров внешнего дыхания у детей старшей возрастной группы имеют общие тенденции с младшей группой. ДО на 20 и 30 минуте исследования снижается соответственно на 16,46% (р < 0,01) и 20,33% (р < 0,01) от исходного. ЧД снижалась меньше на 12,62% (р < 0,01) 23,35% (р < 0,01) соответственно. Таким образом, и снижение МОД составило меньший процент- 26,05% (р < 0,01) и 39,14% (р < 0,01).

Седация в детской амбулаторной оториноларингологии Внутримышечная седация дормикумом

4-8 лет | 8 -15 лет

Рис.7. Изменение показателей гемодинамики и ИН после внутримышечной седации дормикумом.

На момент начала операции у детей 4- 8 лет отмечалось снижение ЧСС на 7,1%, при неизменном АДср. МОС уменьшился на 4,8%, в основном за счет снижения ЧСС. Остальные показатели центральной гемодинамики и кардиоинтервалограммы изменений не претерпевали, что говорит о достаточной седации. В травматичный момент операции достоверно (р < 0,05) на 22,6% увеличилась ЧСС по сравнению с I этапом и на 31,8% (р < 0,01) от предыдущего этапа. Произошло увеличение АДср. на 17,1%, при одновременном снижении УОС на 11,8% и 13,7% по сравнению с I и И

этапами соответственно. МОС возрос на 13,7% от момента начала операции, достоверно (р < 0,05), на 15,8% увеличилось ОПС. Относительно II этапа достоверно (р < 0,05), на 19,9% повысилась РЛЖ. Значительные изменения произошли с показателями кардиоинтервалограммы: снизилась Мо на 19,2% (р < 0,05), и 15,4% и ах на 30% (р < 0,01) и 27,3% (р < 0,01), от Т и II этапа соответственно. В то же время АМо достоверно (р < 0,05) возросла на 20,7% по сравнению с началом операции. Данные изменения привели к значительному, достоверному (р <0,01) увеличению ИН на 11! ,4%. На этапе пробуждения больного достоверных отличий показателей от травматичного этапа не выявлено. Однако, имеются выраженные изменения по сравнению с первым этапом. Так ЧСС достоверно (р < 0,05), на 27,5% превышает исходный уровень, продолжает повышаться АДср., УОС ниже уровня первого этапа на 12,3%. МОС выше исходного на 11,9%, а ОПС на 9,7%. Продолжает оставаться достоверно (р < 0,05), на 21,1% увеличенной РЛЖ. Мо уменьшается на 22,8% ниже уровня первого этапа (р < 0,05), ёх снижается на 26,2% (р < 0,05), а АМо достоверно (р < 0,05) превышает на 25,2%. ИН повышается на 121,3% с достоверностью р < 0,01.

В возрастной группе 8-15 лет на II этапе значимых и достоверных изменений показателей центральной гемодинамики не выявлено. По данным кардиоинтервалограммы имеется увеличение ах на 10,4% и снижение АМо на 10,2%, что наряду с практически неизмененной Мо привело к достоверному (р < 0,05) снижению ИН на 17,5%. Все вышеперечисленные изменения не являются достоверными и свидетельствуют о достаточном уровне предоперационной седации. В травматичный момент операции на 10,5% возрастает ЧСС и на 10,8% АДср. Происходит достоверное (р < 0,05) снижение УОС на 16,9%, при этом выраженного уменьшения МОС не отмечается. Значительно, на 21,7% и достоверно (р < 0,05) увеличивается ОПС. Недостоверно на 18,1% возрастает РЛЖ. Мо уменьшается на 13,6%, с!х достоверно (р < 0,05) повышается на 22,9%, а АМо остается практически неизменной, что приводит к возрастанию ИН на 7,5% от предыдущего этапа, но ИН остается пониженным на 11,4% по сравнению с первым этапом. При пробуждении больного показатели центральной гемодинамики не претерпевали выраженных изменений относительно травматичного этапа операции. МОС увеличился на 5,9%, а РЛЖ снизилась на 5,9%. Мо достоверно (р < 0,05) на 19,7% снизилась, а ёх повысилась на 29,2% (р < 0,05) относительно первого этапа. Увеличение АМо на 25,4% и 18,2% было достоверно (р < 0,05) в сравнении с предыдущим и первым этапами соответственно. Данные изменения обусловили дальнейшее возрастание ИН на 28,5% (р < 0,05) от травматичного этапа, при недостоверном увеличении на 13,9% выше уровня I этапа.

Таким образом, у детей 4-8 лет на начало операции имеется выраженная седация, которой все-таки недостаточно в травматичный момент, что выражается в увеличении ЧСС, АДср., ОПС и РЛЖ. В то же время МОС остается стабильным и даже несколько увеличивается, что может расцениваться как приемлимый уровень аналгезии. Показатели

кардиоинтервалограммы в травматичный момент операции свидетельствуют о симпатикотонии. При пробуждении больного имеется умеренно гипердинамический тип кровообращения при тенденции к увеличению МОС и снижению ОПС на фоне симпатикотонии. При клинической оценке предоперационной седации по шкале Riva J., Lejbusiewicz G. et alt. y 87,3% пациентов выявлена превосходная и у 12,7% хорошая степень седации.

Через 20 минут после внутримышечной инъекции дормикума у детей 8-15 лет имеется выраженная седация, которая сохраняется и на начало операции. При этом происходит достоверное уменьшение ИН, что свидетельствует о снижении симпатикотонии. В травматичный момент операции недостоверно возрастают ЧСС и АДср., при одновременном, достоверном снижении УОС и увеличении ОПС. Наряду с этим МОС остается стабильным, а РЛЖ несколько возрастает. ИН незначительно увеличивается, оставаясь ниже уровня первого этапа. Пробуждение больного не вызвало выраженных изменений в показателях центральной гемодинамики. ИН отражает преобладание симпатического звена регуляции вегетативной нервной системы, что может быть связано с окончанием действия препарата и воздействием внешних раздражителей на пациента. При клинической оценке предоперационной седации по шкале Riva J., Lejbusiewicz G. et alt. y 81,6% пациентов выявлена превосходная и у 18,4% хорошая степень седации. Уменьшение превосходных результатов оценки седации, по-видимому, связано с большими эмоциональными переживаниями у пациентов старшей возрастной группы, по сравнению с младшими детьми.

Внутривенная седация диприваном

Рис.8. Изменение показателей гемодинамики и ИН после внутривенной седации диприваном.

Оценить степень предоперационной седации при использовании данной методики не представляется возможным.

После инъекции дипривана у детей 4-8 лет ЧСС уменьшилась на 12,2%, АДср. на 13,01%. УОС возрос на 9,5% в результате достоверного (р < 0,05) уменьшения на 13,5% ОПС. При этом МОС и РЛЖ практически не менялись. Снижение Мо на 11,5% и АМо на 4,6% при одновременном достоверном (р < 0,05) повышении с1х на 2,4% привело к снижению ИН на 14,5%. В травматичный момент операции ЧСС достоверно возросла на 16,2% (р < 0,05) и 32,3% (р < 0,05) от предыдущего и первого этапа соответственно. АДср. достоверно (р < 0,05) увеличилось на 15,2% по сравнению с предыдущим этапом. УОС достоверно (р < 0,05) снизился на 17,4% от уровня II этапа. МОС, несмотря на снижение УОСС, несколько возрос за счет увеличения ЧСС, но достоверно не отличается от значений I и II этапов. ОПС возрастает и на 30,4% достоверно (р < 0,05) превышает уровень предыдущего этапа. Значительно и достоверно (р < 0,05) возросла РЛЖ на 20,1% и 26,04% от первого и травматичного этапов соответственно. Выраженные изменения произошли с параметрами кардиоинтервалограммы. Достоверно (р < 0,05) снизилась Мо на 27,5% и 18,1% от предыдущего и первого этапа соответственно. Эх достоверно (р < 0,05) уменьшился на 15,5% по сравнению с травматичным этапом. Значение АМо достоверно (р < 0,05) повысилось от исходного уровня на 16,4%) и на 22,1 % от II этапа. Данные изменения привели к достоверному (р < 0,01) увеличению ИН на 77% и 51,4%) от предыдущего и первого этапа соответственно. На этапе пробуждения ЧСС несколько снизилась, но на 12,1% превышает исходный уровень. Остальные показатели центральной гемодинамики имели тенденцию к возвращению на уровень первого этапа, только РЛЖ была выше исходной на 10,05%. АМо достоверно (р < 0,05 ) превышает значение I этапа на 20,2%. ИН достоверно (р < 0,05 ) снизился на 28,8% от уровня травматичного этапа и остается на 7,8% выше показателя первого этапа.

После инъекции дипривана у детей 8-15 лет происходит снижение ЧСС на 10,3%, АДср. на 11,9%, увеличение УОС на 9,2%. МОС не изменяется, ОПС снижается на 12,7%) и РЛЖ также уменьшается на 10,1%. Достоверно (р < 0,05) на 18,7% возрастает с!х, снижается Мо и АМо на 13,01%, что приводит к достоверному (р < 0,05) уменьшению ИН на 22,2%. В травматичный момент операции достоверно (р < 0,05) увеличивается ЧСС на 23,8% и АДср. на 22,9%. УОС достоверно (р < 0,05) снижается на 23%, ОПС достоверно (р < 0,05) увеличивается на 33,3% по сравнению с предыдущим этапом. МОС не изменяется, РЛЖ достоверно (р < 0,05) повышается на 25,7%. По данным кардиоинтервалограммы продолжается снижение Мо, достоверное (р < 0,05) уменьшение <1х на 24,1%, увеличение АМо на 49,5% (р < 0,05). ИН достоверно (р <0,01) превышает уровень первого и предыдущего этапов на 73,4% и 122,9% соответственно. На момент пробуждения больного выраженных изменений показателей центральной гемодинамики по сравнению с травматичным этапом не выявлено, а также имеется определенная тенденция к их возвращению на исходный уровень. Достоверно (р < 0,05) на 27,9% возросла Мо от значения травматичного этапа и АМо превышает исходный уровень на 35,8%о (р < 0,05). ИН достоверно (р <

0,05) снизился на 23,9% от III этапа, но остается на 31,9% (р < 0,05 ) выше показателя I этапа.

Таким образом, после инъекции дипривана у детей 4-8 лет уменьшилась ЧСС и достоверно снизилось ОПС, при практически неизменных МОС и РЛЖ. ИН также снизился. В травматичный момент операции возрастает ЧСС, АДср., снижается УОС, однако МОС даже несколько увеличивается, на фоне возрастания ОПС. ИН увеличивается, что говорит о симпатикотонии и централизации управления ритмом сердца. На этапе пробуждения достоверных изменений гемодинамики не происходит, а ИН достоверно снижается. В возрастной группе 8-15 лет, после инъекции дипривана имеется снижение ЧСС, АДср., увеличение УОС при снижении ОПС и РЛЖ. Достоверные изменения показателей кардиоинтервалограммы приводят к снижению ИН. В травматичный этап отмечается увеличение ЧСС, АДср., ОПС и РЛЖ. При этом МОС не изменяется. Происходит значительное повышение ИН. При пробуждении больного сохраняется симпатикотония по данным кардиоинтервалограммы, а показатели центральной гемодинамики имеют тенденцию к возвращению на исходный уровень.

Сравнительная оценка эффективности различных видов анестезии при амбулаторных хирургических оториноларингологичесютх

вмешательствах

Показатели центральной гемодинамики, кардиоинтервалографии и дыхания при различных видах анестезии в возрастной группе 4-8 лет

Для облегчения анализа показателей гемодинамики и газообмена группа с использованием дормикума была обозначена, как I группа; группа с использованием анестезии фторотано-закисно-кислородной смесью аппаратно-масочным способом, как П; группа с применением фторотано-закисно-кислородной смеси по эндотрахеальной методике как III и группа с использованием кетамина как IV.

Наименьшие изменения гемодинамики во время индукции в наркоз в данной возрастной группе были зафиксированы в I группе. Ударный объем, ОПС и МОС практически не изменились. Отмечалось снижение систолического АД на 5,9% (р < 0,05) и диастолического на 3,4% (р < 0,05), что, по-видимому, объясняется небольшим снижением системного сосудистого сопротивления. В группе с использованием кетамина введение анестетика сопровождалось увеличением РЛЖ на 23,5% (р < 0,01) и индекса контрактильности на 14% (р < 0,05). Была отмечена тенденция к увеличению УОС, ЧСС и МОС. Таким образом, в нашем исследовании при использовании этой методики подтвердился гипердинамический вариант кровообращения. ОПС незначительно возросло, что отразилось увеличением систолического на 7,8% (р < 0,05) и диастолического на 15,3% (р < 0,05) артериального давления. Увеличение ОПС объясняется прессорным эффектом кетамина на микроциркуля горное звено. В связи с увеличением

постнагрузки возрастает эффективность работы миокарда левого желудочка. Небольшая величина сдвигов гемодинамики связана с использованием бензодиазепинов. Наиболее выраженные изменения показателей были отмечены в группе с использованием фторотано-закисно-кислородной смеси по эндотрахеальной методике. Во время индукции проявилась тенденция к снижению УОС, МОС, индекса контрактильности (ИК) и РЛЖ. Выраженную разницу в показателях гемодинамики при одинаковом способе индукции во II и III группах можно объяснить длительностью введения в наркоз в III группе, что обусловлено необходимостью более глубокого уровня анестезии для обеспечения интубации трахеи. Интересно, что при этом, в обеих группах с применением фторотано-закисной смеси отмечались сопоставимые колебания ОПС и АД. По совокупности полученных данных можно сделать вывод о том, что наибольшая стабильность параметров гемодинамики во время индукции в анестезию в данной возрастной группе была отмечена при использовании комбинированной анестезии дормикумом, фентанилом и закисно-кислородной смесью.

Параметры гемодинамики на этапе индукции при различных методах анестезии у детей 4-8 лет представлены на рисунке 9.

4 - 8 лет

мое ОПС рлж

| а Группа с использованием дормикума

I ■ Группа с использованием фторотана аппаратно-масочным способом

□ Группа с использованием фторотана эндотрахеально

□ Группа с использованием кетамина

Рис.9. Параметры гемодинамики на этапе индукции при различных методах анестезии.

Показатели гемодинамики во время интубации трахеи сравнивались в I, III и IV группах. Наиболее выраженные колебания показателей гемодинамики были получены в III группе. ОПС увеличилось на 48,2% (р < 0,05) по сравнению с предыдущим этапом. Систолическое АД увеличилось на 9,6% (р < 0,05), а диастолическое на 14,6% (р < 0,05). Чуть меньшие колебания были получены в IV группе, где ОПС повысилось на 27,9% (р < 0,05), диастолическое АД на 20% (р < 0,05), систолическое АД на 12,8% (р < 0,05) по сравнению с предыдущим этапом. В группе с использованием дормикума

ОПС незначительно повысилось, систолическое АД повысилось на 9,4Уо (р ' 0,05), диастолическое на 10,9% (р < 0,05). В группе с использованием фторотано-закисно-кислородной смеси, было отмечено снижение УОС на 27,2% (р < 0,05), индекса контрактильности на 29,5% (р < 0,05) и РЛЖ на 11,2% по сравнению с этапом индукции. В группе с применением кетамина, несмотря на кардиотонические свойства анестетика, было зафиксировано уменьшение УОС на 17,8% (р < 0,05), Ж на 12,9% (р < 0,05). Однако, за счет увеличения постнагрузки РЛЖ возросла на 12,2% (р < 0,05). В I группе достоверных изменений УОС, МОС, ИК отмечено не было, при этом РЛЖ увеличилась на 15,6% (р < 0,05) от предшествующего этапа. Таким образом, в Ш и IV группах отмечался гиподинамический вариант кровообращения с высоким ОПС и низким ударным объемом.

Во время оперативного вмешательства наиболее стабильные показатели отмечены в группе с использованием дормикума и фентанила. В этой группе не было отмечено достоверных изменений ОПС, систолического и диастолического АД. УОС, ИК остались прежними. По данным КИГ изменения были более выражены: Мо уменьшилась на 25,5% (р < 0,01) , с)х на 40,1% (р < 0,01) и АМо выросла на 69,6% (р < 0,01), в соответствии с чем ИН увеличился на 323,5% (р < 0,01), а ИВР на 234,6% (р < 0,01). В группе с использованием кетамина сохранялись низкие значения УОС, МОС и РЛЖ, на фоне высокого ОПС. В группе II, где операция была единственным травматичным моментом на протяжении анестезиологического пособия выявлены следующие показатели гемодинамики: ОПС увеличилось на 36,7% (р < 0,05) по сравнению с предыдущим этапом, соответственно диастолическое АД возросло на 31,6% (р < 0,05), а систолическое на 25,6% (р < 0,05). УОС и МОС практически не изменились. По сравнению с этим, сдвиги гемодинамики в III группе к данному моменту операции были более выражены, несмотря на их некоторую стабилизацию, по сравнению с предыдущим этапом, за счет компенсаторных механизмов. УОС вырос на 38,4% (р < 0,05) и составил 99,2% от начального, РЛЖ увеличилась на 58,9% (р < 0,05) по сравнению с предыдущим этапом и на 15,3% от исходного значения, ИК на 32% (р < 0,05) и составил 87,8% от первого этапа. Изменения показателей КИГ были также более выражены в группе П1, в которой отмечалось снижение Мо на 32,8% (р < 0,01), ёх на 76,6% (р < 0,01) и увеличение АМо на 116% (р < 0,01). В результате чего, ИН вырос на 542,9% (р < 0,01) от начального значения, а ИВР на 357,1% (р < 0,01). В то время, как в группе П ИН увеличился на 362% (р < 0,05), а ИВР на 256% (р < 0,05). В группе детей с использованием кетамина Мо уменьшилась на 17,6% (р < 0,05), <1х на 52,9% (р < 0,01), АМо возросла на 135,7%, в связи с чем ИН вырос на 427,7% (р < 0,05), а ИВР на 286,8% (р < 0,05).

Данные гемодинамики и ИН на травматичном этапе операции при различных методах анестезии у детей 4-8 лет представлены на рисунке 10.

4 - 8 лет

__мое___ОПС _ РЛЖ_____ин_

I В Группа с использованием дормикума и феитаиила '

( ( ■ Группа с использованием фторотана аппаратно-масочным способом ^

I 1 □ Группа с использованием фторотана эндотрахеально

' О Группа с использованием кетамина [

Рис.10. Данные гемодинамики и ИН на травматичном этапе операции при различных методах анестезии.

Таким образом, во всех группах во время операции, с небольшими отличиями, отмечалась симпатикотония с преобладанием центрального контура регуляции сердечного ритма. По данным центральной гемодинамики и КИГ можно сделать вывод о недостаточности обезболивания во время интубации трахеи и травматичного момента операции в группах: II, III и IV. Причем наиболее значительное изменение показателей отмечено в П1 группе. Относительно небольшие изменения гемодинамики в группе детей с применением фторотано-закисно-кислородной смеси по аппаратно-масочной методике можно объяснить кратковременностью операции и меньшей их травматичностью, т.к. в большинстве случаев была выполнена аденотомия. Во время оперативного вмешательства Sa02 в группах I, III и IV достоверно не изменялась. Во второй группе отмечено достоверное снижение Sa02 на 6,2% (р < 0,01), что связано с частичным нарушением проходимости верхних дыхательных путей. Во время пробуждения пациентов во всех группах отмечена стабилизация показателей центральной гемодинамики. В I группе достоверных изменений не произошло. Во II группе несколько уменьшилось ОПС, при этом УОС, МОС, ЧСС остались на прежнем уровне. В III группе отмечено улучшение показателей гемодинамики. Появилась тенденция к увеличению УОС и МОС, а РЛЖ возросла на 7,2% (р < 0,05). ИК увеличился на 19,3% (р < 0,05). ОПС снизилось на 24,8% (р < 0,05). В группе с использованием кетамина, по сравнению с предыдущим этапом, отмечено снижение МОС на 10,5% (р < 0,05), преимущественно за счет снижения УОС на 17,5% (р < 0,05). При этом увеличение ЧСС составило только 5,9% (р < 0,05). По данным кардиоинтервалографии в раннем послеоперационном

периоде также отмечена стабилизация основных показателей, уменьшение симпатикотонии и тенденция к преобладанию автоматического контура регуляции ритма сердца. В I группе отмечено увеличение Мо на 7,2% (р < 0,05), dx на 42,7% (р < 0,05) и снижение АМо на 21,4% (р < 0,05). Во второй группе Мо увеличилась на 15,8% (р < 0,05), АМо уменьшилась на 33% (р < 0,05), в то же время dx снизился на 32,3% (р < 0,05), что может свидетельствовать о сохраняющемся напряжении регуляторных механизмов. В III группе АМо уменьшилась на 44,4% (р < 0,01), dx увеличился на 122,8% (р < 0,01), а Мо осталась неизменной. В IV группе Мо возросла на 34,1% (р < 0,01), dx на 64,2% (р < 0,01), при снижении АМо на 29,3% (р < 0,05). Таким образом, ИН и ИВР по группам составили: в I - ИН 236% (р < 0,05) и ИВР 195,8% (р < 0,05) по сравнению с начальным этапом, во П - ИН 234,1% (р < 0,05) и ИВР 224,5%, в III - ИН 287,6% (р < 0,05) и ИВР 247,7% (р < 0,05), в IV - ИН 183,7% (р < 0,05) и ИВР 181,3% (р < 0,05). Показатели гемодинамики и ИН на этапе пробуждения при различных методах анестезии у детей 4-8 лет представлены на рисунке 11.

4 - 8 лет

мое_one рлж ин

' в Группа с использованием дормикума и фентанила '

1 ■ Группа с использованием фторотана аппаратно-масочным способом1 ! □ Группа с использованием фгоротаиа эндотрахеально '

I □ Группа с использованием кетамина ,'

Рис.11. Изменение гемодинамики на этапе пробуждения при различных методах анестезии.

В периоде пробуждения в группах I, III и IV было отмечено достоверное снижение Sa02, связанное с переходом дыхания на атмосферный воздух. В группе II зафиксировано достоверное увеличение Sa02, по-видимому связанное с увеличением ДО и устранением обструкции верхних дыхательных путей, которая как правило создается роторасширителем и корнем языка.

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что наибольшей стабильностью показателей на всех этапах анестезии отличается комбинированная анестезия с использованием дормикума, фентанила и закисно-кислородной смеси. Наиболее опасной, с точки зрения нарушения газообмена, является анестезия с использованием масочной методики.

Показатели центральной гемодинамики, кардиоинтервалографии и дыхания при различных видах анестезии в возрастной группе 8-15 лет

Во время индукции в наркоз в I группе МОС уменьшился на 10,8% (р < 0,05), при этом РЛЖ снизилась на 18,3% (р < 0,05), а ИК на 12,4% (р < 0,05). ОПС осталось на прежним, однако систолическое АД уменьшилось на 8,8% (р < 0,05), а диастолическое на 9,5% Ср < 0,05). Подобные изменения были отмечены и во II группе, где РЛЖ уменьшилась на 13,7% (р < 0,05), ОПС не изменилось, однако при этом систолическое АД уменьшилось на 15,6% (р < 0,01), а диастолическое на 18,8% (р < 0,01). При индукции в III группе отмечалось достоверное (р < 0,05) снижение на 8,4 % ЧСС и на 17,1% АДср. (р < 0,01). Отмечается увеличение УОС, а МОС практически не изменился. Снизилась недостоверно на 13,8% РЛЖ. Повысилась ЧД на 8,09%, что наряду с ингаляцией кислорода, повлекло достоверное (р < 0,01) увеличение Ба02 на 1,6%. ВIV группе за счет симпатомиметического действия кетамина увеличилась ЧСС на 13,7% (р < 0,05), однако МОС остался прежним. ОПС и АД не изменились. На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что во всех группах индукция в наркоз отличалась удовлетворительным течением.

Параметры гемодинамики на этапе индукции при различных методах анестезии у детей 8-15 лет представлены на рисунке 12.

8-15 лет

МОС ОПС РЛЖ

□ Группа с использованием дормикума

■ Группа с использованием фторотана аппаратно-масомным способом

□ Группа с использованием фторотана эндотрахеально

□ Группа с использованием кетамина

1 ■ Группа с использованием тиопентала натрия

Рис.12. Изменение гемодинамики на этапе индукции при различных методах анестезии.

Сравнение данных на этапе интубации трахеи было возможно только в I, III и IV группах. Интубация трахеи в I группе сопровождалась увеличением ОПС - 12,9% (р < 0,05), систолического АД на 11,1% (р < 0,05) и диастолического на 29,9% (р < 0,05) от предыдущего этапа. Также возросли

показатели работы сердца: РЛЖ увеличилась на 29,5% (р 0,05), составило 106,5% к началу анестезии, индекс контрактильности возрос ва 23,6% (р < 0,05), что составило 106,5% (р < 0,05) от начального этапа. Интубация трахеи в III группе привела к достоверному (р < 0,01) снижению АДср. на 16,0 % относительно первого этапа и незначительному повышению по сравнению с этапом индукции. УОС снизился на 12,3%, при неизменном МОС. Значительно, но недостоверно увеличилось ОПС на 21,4% и 24,4% соответственно по сравнению с первым и вторым этапами. На 21,4% достоверно (р < 0,05) снизилась РЛЖ, при недостоверном снижении ИК на 15,7% от первого этапа. Ба02 на этапе интубации трахеи несколько увеличилось из-за преоксигенации 100% кислородом. В IV группе колебания гемодинамики носили более выраженный характер. ОПС возросло на 66,7% (р < 0,05), одновременно систолическое АД увеличилось на 20,5% (р < 0,01), а диастолическое на 23,2% (р < 0,01). УОС достоверно снизился на 37,6% (р < 0,05), ИК уменьшился на 23,1% (р < 0,05). Увеличение ЧСС на 10% (р < 0,05) было недостаточно для поддержания МОС, который на данном этапе анестезии снизился на 27,1% (р < 0,01). Во время травматичного момента операции наиболее выраженные сдвиги гемодинамики отмечены во II группе. В группе с использованием фторотано-закисно-кислородной смеси аппаратно-масочным способом выявлено увеличение ОПС на 30,3% с повышением систолического АД на 18,4% (р < 0,01) и диастолического АД на 38,7%> (р < 0,01). Ударный объем снизился на 17,3% (р < 0,05), ЧСС возросла на 18,8%) (р < 0,01), что обеспечило поддержание МОС на адекватном уровне. На травматичном этапе в III группе, наряду с повышением на 10,79% ЧСС, произошло достоверное (р < 0,01) повышение на 24,6% АДср., при одновременном снижении на 4,7% УОС. На показатель МОС данные изменения влияния не оказали. Продолжалось дальнейшее повышение ОПС, при резком, достоверном (р < 0,01) повышении РЛЖ на 42,1%. Достоверно по сравнению с первым этапом возросли ИК и ИВР. Резко, достоверно на 1126,9 % возрос ИН относительно этапа премедикации. Значительно достоверно (р <0,01) увеличилась ЧД, а Ба02 несколько снизилась. В IV группе на данном этапе показатели гемодинамики несколько стабилизировались. УОС увеличился на 15,3%) (р < 0,05), уменьшилось систолическое АД на 6,2% (р < 0,05). В I группе достоверных изменений показателей центральной гемодинамики не произошло. По данным кардиоинтервалографии в I группе произошло снижение Мо на 25,7% (р < 0,01), ёх на 31,5% (р < 0,01) и увеличение АМо на 75,1% (р < 0,01), что повлекло за собой увеличение ИВР на 245,1% (р < 0,01) и ИН на 355,9% (р < 0,01). В группе с использованием фторотано-закисно-кислородной смеси Мо снизилась на 28,5% (р < 0,01), <1х на 61,1% (р < 0,01), а АМо возросла на 264,1% (р < 0,01). Соответственно с этим, ИН увеличился на 1126% (р <0,01) и НВР на 608%) (р < 0,01). Изменения показателей кардиоинтервалограммы в IV группе носили промежуточный характер: Мо уменьшилась на 19,4% (р < 0,01), (1х на 42,3% (р < 0,05), а АМо возросла на 113,2% (р < 0,01), в соответствии с чем ИН увеличился на 344% (р < 0,01), а ИВР на 293,4%.

Данные гемодинамики и ИН на травматичном этапе операции при различных методах анестезии у детей 8-15 лет представлены на рисунке 13.

\ а Группа с использованием дормикума и феитанила

■ Группа с использованием фторотана аппаратио-масочным способом

□ Группа с использованием фторотана эндотрахеально

□ Группа с использованием кетамина |

■ Группа с использование м тиопентала натрия I

Рис.13. Изменение гемодинамики и ИН на травматичном этапе операции при различных методах анестезии.

Данные газообмена во время интубации трахеи и оперативного вмешательства в группах достоверно не изменились. В группе с использованием фторотано-закисно-кислородной смеси отмечено увеличение ЧД на 55,9% (р < 0,01), что может быть связано с недостаточной анальгезией. Ба02 уменьшилась на 4,4% (р < 0,01) по сравнению с предыдущим этапом, что является следствием дыхания атмосферным воздухом и частичной обструкции верхних дыхательных путей.

Пробуждение детей я I группе протекало на фоне стабильных показателей гемодинамики. МОС и У ОС значительно не изменились. ОПС снизилось на 23,1% (р < 0,05), а диастолическое АД на 8,6% (р < 0,01). Таким образом, в послеоперационном периоде У ОС составил 100% от исходного, МОС -107,3%, ОПС - 91,5% и РЛЖ 109,8% от начального значения. Во II группе ОПС уменьшилось на 22,5% (р < 0,05), при этом АД достоверно не изменилось. УОС вырос на 16,1% (р < 0,05), а ИК на 32,8% (р < 0,01). Пробуждение у детей III группы характеризовалось снижением ЧСС, АДср., Увеличением на 16,2% УОС, при неизменном МОС. Уменьшилось на 22,5% ОПС, одновременно достоверно (р < 0,05) на 32,9% возрос ИК. ИВР и ИН значительно (на 93,7%) и достоверно (р < 0,01) снизились. Отмечалось выраженное достоверное (р < 0,01) снижение ЧД на 26,7%, при некотором увеличении 8а02. В IV группе достоверных изменений гемодинамики не произошло. По данным кардиоинтервалографии отмечена тенденция к стабилизации регуляторных механизмов гомеостаза и уменьшению симпатикотонии. В группе I Мо увеличилась на 19,7% (р < 0,01), с1х не изменился, АМо уменьшилась на 26% (р < 0,01), что обусловило уменьшение ИН на 46% (р < 0,05) и составило 246,4% от исходного. ИВР снизился на

34.3% (р < 0,05), что составило 227% от начального уровня. Во второй группе Мо увеличилась на 47,7% (р < 0,01), с1х на 367,3% (р < 0,01), а АМо уменьшилось на 66,8% (р < 0,01), что повлекло снижение ИН и ИВР, которые составили 78,3% и 44,7% от начального уровня. В группе с использованием кетамина <1х увеличился на 65,1% (р < 0,05), АМо снизилась на 29,6% (р <" 0,05), в результате ИН уменьшился на 22,1% (р < 0,05) от предыдущего этапа и составил 346,1% от начального значения, а ИВР снизился па 55% (р < 0,05), что составило 319,9% от исходного.

Показатели гемодинамики и ИН на этапе пробуждения при различных методах анестезии у детей 8-15 лет представлены на рисунке 14.

8-15 лет

mqc _ _ опс _ рлж ин

В Группа с использованием дормикума и фентанила ■ Группа с использованием фторотана аппаратно-масочным способом

□ Группа с использованием фторотана эндотрахеальио

□ Группа с использованием кетамина . !■ Группа с использованием тиопентала натрия

Рис.14. Изменение гемодинамики и ИН на этапе пробуждения при различных методах анестезии.

На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что наибольшая стабильность показателей гемодинамики и газообмена в течение операции отмечалась в группе с использованием дормикума в комбинации с фентанилом, закисью азота и кислородом. При использовании масочной методики анестезии на этапе оперативного вмешательства у большинства пациентов отмечено достоверное снижение сатурации крови.

Сравнительная характеристика клинического течения различных методик анестезии и раннего послеоперационного периода в возрастной группе от 4 до 8 лет

Индукция в наркоз во всех группах протекала гладко. Наименьшее время до угнетения ресничного рефлекса и общее время индукции в наркоз было зафиксировано в группе с использованием дормикума, где время до потери

ресничного рефлекса в среднем составило 137 сек. (2 мин. 17 сек.)+-10,9 и время индукции 168,4 сек. (2 мин. 48 сек.)+-7,8. Наиболее длительно введение в наркоз протекало в IV группе, где время до угнетения ресничного рефлекса на 29,5% (р < 0,05) превышало таковое в I группе, а продолжительность индукции на 46,4% (р < 0,05), что составило 246,6 сек. (4 мин. 6 сек.)+-31,4. Достоверной статистической разницы во времени до угнетения ресничного рефлекса и в продолжительности индукции в группах II и III отмечено не было, что объясняется одинаковой техникой введения в наркоз. Время индукции во второй группе превышало значение в первой на 28,8% (р < 0,05), а в третьей на 40,4% (р < 0,05) .

Продолжительность анестезии непосредственно связана с длительностью операции. Общее время анестезии было достоверно выше в группе с использованием кетамина, что объясняется преобладанием в ней более длительных вмешательств (тонзиллотомия и тонзиллэктомия). Среднее время анестезии составило 1013,8 сек. (16 мин. 53 сек.)+-112, что как минимум в два раза превышает это значение в остальных группах. Самое короткое время анестезии зафиксировано в группе с использованием фторотано-закисно-кислородной смеси аппаратно-масочным способом: 327,5 сек. (5 мин. 27 сек.)+-7,4, что объясняется превалированием в ней аденотомий. В группе с использованием дормикума среднее время анестезии составило 497,4 сек.+-29,3, что на 34,2% (р < 0,05) превышает значение во второй группе.

Пробуждение пациентов во всех группах протекало спокойно. Время от окончания операции до экстубации трахеи в I группе составило 91,4 сек. (1 мин. 31 сек.)+-8,4, в III группе это время было на 13,9% короче и в IV превышало на 142,1% (р < 0,01), что составило 221,4 сек. (3 мин. 41 сек.)+-41. Таким образом, наиболее короткое время до экстубации трахеи было отмечено в III группе. При использовании кетамина восстановление сознания, мышечного тонуса, дыхания проходило медленнее. Время открытия глаз после окончания анестезии в группе с использованием дормикума составило 209,3 сек. (3 мин. 29 сек.)+-14, что незначительно больше, чем во II группе. В Ш группе данный показатель составил 236,5 сек. (3 мин. 56 сек.)+-23,7. В IV группе среднее значение составило 382,1 (6 мин. 22 сек.)+-66,3, что на 82,5% выше (р < 0,05) чем в I группе. Наименьшая продолжительность периода от окончания анестезии до выполнения больным простой команды врача была зафиксирована в I и II группах и составила 365,6 сек. (6 мин. 5 сек.)+-24,2 и 366,3 (6 мин. 6 сек.)+-31,5. В III группе продолжительность этого периода была больше на 89,5% (р < 0,05), а в IV на 129,9 % (р < 0,01).

Клиническое течение периода пробуждения при различных видах анестезии у детей 4-8 лет представлено на рисунке 15.

i,

Клиническое течение периода пробуждения при различных видах анестезии в возрастной группе от 4 до 8 лет

0 группа с использованием мидазолама

■ группа с использованием фтеротана апларатно-масочным способом О группа с использованием фторотана эндотрахеально □ группа с использованием кетамина

Рис.15. Клиническое течение периода пробуждения при различных видах анестезии.

Уровень пробуждения по шкале Aldret et alt. на 5 минуте после операции был наибольшим в I группе, где составил 5,1 балла +-0,29; во второй группе -4,4+-0,3, что на 13,2% меньше; в III группе - 4,5+-0,3 и в IV группе показатель был наименьшим - 3,14+-0,4, что на 38,4% меньше (р < 0,01), чем в I группе. К 10 минуте после операции показатель пробуждения выровнялся. В I группе он составил 5,95+-0,05, во второй - 5,84+-0,08 и в третьей - 6 баллов. Достоверных различий между этими группами обнаружено не было. В IV группе уровень составил 4,66+-0,27, что на 22% (р < 0,01) меньше, чем в первой. На 15 минуте уровень пробуждения в I-III группах незначительно вырос и составил 6 баллов, в IV группе показатель составил 5,5 балла+-0,18, что на 9,4% (р < 0,05) меньше чем в первой и к 20 минуте послеоперационного периода уровень пробуждения составил 5,8 балла+-0,08.

Балльная оценка уровня пробуждения по шкале Aldret et alt. у детей 4-8 лет при различных видах анестезии представлена на рисунке 16.

Уровень пробуждения по шкале Aldret et alt в возрастной группе от 4 до 8 лет.

5 минута_10 минута_15у|инугй_20 минута

В группа с использованием мидазолама

■ группа с использованием фторотаиа аппаратно-масочным способом В группа с использованием фторотаиа эндотрахеально 0 группа с использованием кетамина

Рис. 16. Уровень пробуждения по шкале АИге! й ак. у детей 4-8 лет.

Наименьшее время от окончания вмешательства до перевода в палату было отмечено во П группе, где оно составило 259,6 сек. (4 мин. 19 сек.)+-19,5, что на 24,3% (р < 0,05) меньше чем в первой группе. В группе с использованием дормикума этот период составил 342,8 сек. (5 мин. 42 сек.) +-17,9, по сравнению с чем, в III и IV группах данный период был продолжительнее на 19% (р < 0,05) и 102,7% (р < 0,01). Вступление в диалог с врачом в группе с использованием дормикума было зафиксировано через 624,3 сек. (10 мин. 24 сек.)+-53,4 от момента окончания операции. Во 1Т группе этот период был продолжительнее на 40,3% (р < 0,05), в III - больше на 52,1% (р < 0,05) и в IV группе время до вступления в диалог было длиннее на 118,6% (р < 0,01).

Уровень послеоперационного беспокойства и боли оценивался по шкале НаппаНаЬ й а1. На 10 минуте после операции средний уровень дискомфорта в группе с использованием дормикума из 6 возможных баллов составил 0,94 +0,2 балла, во II группе - 1,69+-0,2, что на 78,6% (р < 0,05) больше; в III группе - 2,11+-0,3, что на 122,8% (р < 0,01) превышает значение в I группе и в IV - 1,16+-0,4, чю выше на 23,1% (р < 0,05). Через 30 минут после операции уровень беспокойства в I группе составил 0,7+-0,14 балла, во второй на 64,8% (р < 0,05) выше, что составило 1Д5+-0Д7; в III группе на 167,8% (р < 0,01) больше чем в первой (среднее значение 1,87+-0,18) и в IV группе на 90,4% (р < 0,05) выше чем в первой, при среднем значении 1,33+-

0,33. Через 1 час после операции уровень дискомфорта в I группе сосави -0,3+-0,12 балла, во второй - 0,84+-0,12 балла, в III - 1,37+-0,23 балла и в IV -1,5+-0,23. Значительная разница в степени послеоперационного беспокойства в группе II и III может быть следствием более высокой травматичности операций, выполненных с использованием эндотрахеальной методики, и соответственно повышенной потребности в анальгетиках. Рост уровня послеоперационной боли в IV группе можно объяснить ослаблением действия кетамина на фоне недостаточной анальгезии.

Уровень послеоперационного беспокойства в баллах по шкале НаппаНаЬ у детей 4-8 лет при различных видах анестезии представлен на рисунке 17.

Уровень послеоперационного беспокойства по шкале НаппаИаИ в возрастной группе от 4 до 8 лет

2,5-,-

X

10 минута 30 минута 60 минута

В группа с использованием мидазолама

■ группа с использованием фторотана аппаратно-масочным способом б группа с использованием фторотана эндотрахеально В группа с использованием кетамина _

Рис.17. Уровень послеоперационного беспокойства по шкале НаппаНаЬ у детей 4-8 лет.

Таким образом, наиболее короткое время индукции в наркоз было зафиксировано в группе с использованием дормикума. Более высокий темп пробуждения отмечался в группах I и II. Между двумя данными группами не было отмечено существенных различий в течение периода пробуждения. Наиболее низкий уровень послеоперационного беспокойства по шкале НаппаНаЬ был отмечен в группе с использованием дормикума.

Сравнительная характеристика клинического течения различных методик анестезии и раннего послеоперационного периода в возрастной группе от 8 до 15 лет

Группа с использованием дормикума в комбинации с фентанилом и закисью азота обозначена как I, группа с применением фторотано-закисно-кислородной смеси аппаратно-масочным способом как II, группа с применением фторотано-закисно-кислородной смеси по эндотрахеальной методике, как III и группа с использованием кетамина в комбинации с дормикумом как IV.

Индукция в наркоз во всех исследованных группах протекала гладко. Период от начала анестезии до угасания ресничного рефлекса в IV группе больных был наиболее коротким и составил в среднем 62,7 сек.+-6,2. В I группе этот период был продолжительнее на 53,1% (р < 0,01) и составил 133,6 сек. (2 мин. 13 сек.)+-8,1, во второй - среднее время потери ресничного рефлекса составило 215,9 сек. (3 мин. 35 сек.)+-9,9, что на 61,5% (р < 0,01) превышает значение в первой группе и на 71% (р < 0,01) во второй. В III группе угнетение ресничного рефлекса отмечалось через 198,9 сек. (3 мин. 20 сек.)+-14,01 от начала анестезии. Время индукции в наркоз в I группе составило 178,9 сек. (2 мин. 58 сек.)+-10,9, во второй - 295 сек. (4 мин. 55 сек.)+-7,1, в третьей - 326,7 сек. (5 мин. 27 сек.)+-21,09, и в III группе время индукции в наркоз составило 120 сек. (2 мин.)+-14,8. Таким образом, наиболее короткое время индукции в наркоз была отмечена в группе с использованием кетамина. В группе с использованием тиопентала натрия индукция в наркоз составило 128 сек. (2 мин. 8 сек.)+-10,1, что практически совпадает с этим показателем в IV группе.

Продолжительность анестезии была наибольшей в III группе - 795, 2 сек. (13 мин. 15 сек.)+-21,4, в группе с использованием кетамина она составила 704 сек. (11 мин. 44 сек.)+-114,6, что объясняется преобладанием длительных операций, таких как тонзиллотомия и тонзиллэктомия. В остальных группах время анестезии было сопоставимым, и в I группе составило 434,8 сек. (7 мин. 14 сек.)+-36,1, во II группе 394,3 сек. (6 мин. 34 сек.)+-11,2. Поддержание анестезии проходило без особенностей у всех детей.

Время с момента окончания анестезии до экстубации трахеи в I группе составило 94,3 сек. (1 мин. 34 сек.)+-14,6. Экстубация трахеи в III группе выполнялась через 168,7 сек. (2 мин. 48 сек.)+-17,8 после окончания вмешательства, в IV группе экстубация в среднем была проведена через 162 сек. (2 мин. 42 сек.)+-19,5, что на 71,7% (р < 0,01) больше чем в I группе. У больных с использованием тиопентала экстубация трахеи в среднем выполнялась через 97,7 сек. (1 мин. 37 сек.)+-10,4. Время с момента окончания операции до открытия глаз в группе с использованием дормикума составило 200,6 сек. (3 мин. 20 сек.)+-19,8, в группе II оно было практически идентичным - 195 сек. (3 мин. 15 сек.)+-13,3. Дети III группы открывали глаза в среднем через 386,3 сек. (6 мин. 26 сек.)+-26,7, в IV группе через 417,5 сек. (6 мин. 57 сек.)+-37,6, что на 108% (р < 0,01) превышает значение

в I ipyппе. Выполнение простой команды анестезиолога в f группе было отмечено через 392 сек. (6 мин. 32 сек.)+-50,7 после окончания анестезии, во И группе - через 318,7 сек. (5 мин. 18 сек.)+-25,6, что на 19% быстрее. В III группе выполнение команд анестезиолога отмечено на 747,3 сек. (12 мин. 27 сек.), в III группе - через 644,3 сек. (10 мин. 44 сек.) +-46,0, что превышает значение в I группе на 64% (р < 0,05). В группе с использованием тиопентала дети выполняли команду через 443,1 сек. (7 мин. 23 сек.)+- 42,7. Клиническое течение периода пробуждения при различных видах анестезии у детей 8-15 лет представлено на рисунке 18.

Клиническое течение стадии пробуждения при различных видах анестезии в возрастной группе от 8 до 15 лет

1400 -

1200--

экстубация открытие глаз перевод в аыпол. диалог

палату команды

В группа с использованием мидазолама

■ группа с использованием фторотаиа аппаратно-масочным способом 0 группа с использованием фторотаиа эндотрахеально □ группа с использованием кетамина

Рис.18. Клиническое течение стадии пробуждения при различных видах анестезии у детей 8-15 лет.

Среднее значение по шкале пробуждения (по Aldret et alt.) на 5 минуте в группе I составило 4,83+-0,37 балла, во второй - 4,53+-0,31 балла, в III группе - 3,5+-0,32 балла и в IV - 3,8+-0,32 балла, что на 21,4 % (р < 0,05) ниже чем в I группе. При использовании тиопентала показатель составил 4,16 +-0,32 балла. На 10 минуте уровень пробуждения в I группе был отмечен на уровне 5,9+-0,06 балла, во II - 5,69+-0,14 балла, в III группе - 5,26+-0,29 балла, а в IV - 4,66+-0,19 балла, что на 21,1% (р < 0,01) меньше значение в I группе. У пациентов с применением тиопентала натрия показатель пробуждения на 10 минуте зафиксирован на уровне 5,54+-0,15. На 15 минуте

после операции уровень пробуждения в I, П и III группах приблизился к максимальному значению и составил в I и III группах 6 баллов, а во II - 5,9 +-0,06. В группе с использованием кетамина уровень составил 5,45+-0,11, что на 10% (р < 0,05) ниже, чем в первых двух группах. У пациентов с использованием тиопентала показатель зафиксирован на уровне 5,9+-0,06 балла. На 20 минуте после операции показатели в I, II и III группах остались без изменений, в IV группе уровень вырос до 5,7+-0,09 балла.

Балльная оценка уровня пробуждения по шкале Aldret et alt. у детей 8-15 лет при различных видах анестезии представлена на рисунке 19.

Уровень пробуждения по шкале Aldret et alt. в возрастной группе от 8 до 15 лет

5 минута 10 минута 15 минута 20 минута

Время с момента Окончания операции

В группа с использованием мидазолама

■ група с использованием фторотана аппаратно-масочным способом 0 группа с использованием фторотана эндотрахеально □ группа с использованием кетамина

Рис.19. Уровень пробуждения по шкале Aldret et alt. у детей 8-15 лет.

Время до транспортировки больных из операционной в палату хирургического отделения в I группе составило 398,3 сек. (6 мин. 38 сек.)+-30,6, во II группе - 275,3 сек. (4 мин. 35 сек.)+-17,9, что на 31% (р < 0,05) короче, в III группе - 368,4 сек. (6 мин. 8 сек.)+-11,4. и в III группе - 416,8 сек. (6 мин. 56 сек.)+-14,3. Вступление в диалог с врачом в I группе было отмечено через 665,6 сек. (11 мин. 6 сек.)+-65,7 после окончания операции, во II группе через 1011,5 (16 мин. 51 сек.)+-68,4, что на 51,9% (р < 0,05) длиннее чем в I группе, в III группе - 766,3 сек. (12 мин. 46 сек.)+-51,9, и в III группе - 1255,7 сек. (20 мин. 55 сек.)+-47,1, что на 88,6% (р < 0,05) больше чем в I группе. У детей, которым применялся тиопентал натрия, время вступления в диалог составило 811,7 сек. (13 мин. 31 сек.)+-47,1.

Уровень послеоперационного беспокойства на 10 минуте в I группе составил 0,63+-0,18 балла, во И группе - 1,33+-0,28 балла, что вдвое превышает уровень в I группе, в III группе - 2,49+-0,84 балла, а в IV группе был зафиксирован пулевой уровень, поскольку в данный момент дети еще спали. К 30 минуте после операции уровень беспокойства в I группе остался прежним - 0,63+-0,11, во II группе - 1,14+-0,11, что на 79,5% (р < 0,05) больше чем в I группе, в III группе - 1,64+-0,31 балла и в IV группе средний уровень составил 0,88+-0,23 балла. У больных с использованием тиопентала уровень составил 1+-0,17 балла. Через 1 час после операции средний уровень беспокойства в I группе составил 0,45+-0,11 балла, во II группе - 0/76+-0ДЗ балла, в III группе - 1,19+-0,38 балла, а в IV - 1+-0,15 балла, что на 120% больше чем в I группе. У больных с использованием тиопентала средний уровень беспокойства составил 1+-0Д балла.

Уровень послеоперационного беспокойства в баллах по шкале Hannallah у детей 8-15 лет при различных видах анестезии представлен на рисунке 20.

Уровень послеоперационного беспокойства по шкале НаппаИаИ в возрастной группе от 8 до 15 лет

10 минута

30 минута

(0 минута

□ группа с использованием мидазолама

■ група с использованием фторотана аппаратно-масочным способом В группа с использованием фторотана эндотрахеально

□ группа с использованием кетамина

Рис.20. Уровень послеоперационного беспокойства в баллах по шкале НаппаИаЪ у детей 8-15.

Таким образом, наиболее короткое время индукции в наркоз отмечено в группе с использованием кетамина, показатели пробуждения были выше в группе с использованием дормикума, а уровень послеоперационного беспокойства в этой группе был наименьшим.

На основании вышеизложенного нами предпринята попытка количественно, на основе балльной оценки, обосновать предварительный выбор метода анестезии при оториноларингологических операциях. Результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Выбор метода анестезии при оториноларингологических операциях

Признак 3 балла 2 балла 1 балл

Возраст 4-8 лет 8-15 лет

Состояние тяжелое ср. тяжести удовлетворительное

Сопутствующие заболевания имеются с клинико-лабораторными проявлениями имеются без клинических проявлений отсутствуют

Травматичность операции большая умеренная малая

Кровопотеря более 100 мл от 50 до 100 мл до 50 мл

Вероятность аспирации высокая умеренная низкая

Время операции более 1 часа от 20 минут до 1 часа до 20 минут

При сумме 7-10 баллов возможно проведение местной анестезии, седации и ингаляционного наркоза на спонтанном дыхании. При сумме более 10 баллов требуется проведение комбинированной эндотрахеальной анестезии.

Нежелательные эффекты и осложнения при различных видах анестезии

Во время проведения различных методик анестезии при амбулаторных оториноларингологических операциях, были отмечены следующие нежелательные эффекты и осложнения: тошнота, рвота, задержка дыхания во время индукции, снижение 8а02, ларингоспазм, продленный послеоперационный сон. Сопоставляя полученные данные во время проведения различных видов анестезий можно отметить следующее:

наиболее грозные осложнения (ларингоспазм и снижение 8а02) были отмечены при использовании масочной методики анестезии, что связано с несколькими причинами: во время операции нет защиты дыхательных путей больного от крови и частиц удаленной лимфоидной ткани; как правило, присутствует частичная обструкция верхних дыхательных путей обусловленная низким тонусом глоточных мышц и западением корня языка; недостаточная аналгезия; дыхание атмосферным воздухом на фоне сниженного дыхательного объема.

одной из основных проблем послеоперационного периода является тошнота. Достоверной статистической разницы в появлении тошноты и рвоты между группами зафиксировано не было, однако у больных с использованием дормикума встречаемость тошноты была несколько

ниже. Важным средством борьбы с появлением рвоты в послеоперационном периоде является качественная санация носо- и ротоглотки в процессе вмешательства и тщательный гемостаз, осуществление которого возможно только при проведении анестезии по эндотрахеальной методике.

апноэ во время индукции в наркоз было отмечено в группе с использованием дормикума и тиопентала натрия и являлось следствием превышения скорости введения анестетика, достоверной разницы между этими группами в частоте возникновения апноэ обнаружено не было, длительный послеоперационный сон и дезориентация в пространстве отмечена в группе с использованием кетамина. что объясняется фармакологическими свойствами анестетика.

головная боль и дискомфорт при введении препарата отмечены только в группе больных с использованием тиопентала натрия.

Количество послеоперационной тошноты и рвоты при различных методиках анестезии представлено на рисунке 21.

Послеоперационная тошнота и рвота при различных методиках анестезии

лет лет пет

В Фторотан АМН(37,35)

■ Фторотан ЭТ(39,41)

□ Кетамин+дормикум(36,31)

□ Тиопентал №(31)

■ Комбинированная анестезия(49,48)

Рис.21. Количество послеоперационной тошноты и рвоты при различных методиках анестезии. В скобках указано число пациентов в возрастных группах 4-8 лет и 8-15 лет соответственно.

Выводы

1. Гипердинамический тип кровообращения и симпатикотония перед оперативным вмешательством отмечаются у 36,8% детей 4-8 лет. Аналогичные изменения в возрастной группе 8-15 лет имеются в 52,6% наблюдений.

2. Пероральная премедикация дормикумом эффективна, обладает дозозависимыми клиническими проявлениями, вызывает достоверное и значительное снижение ЧСС, МОС, возрастание ОПС, без увеличения РЛЖ и парасимпатикотонию.

3. Премедикапия промедолом, атропином и димедролом у детей 4-8 лет по гемодинамическим параметрам и данным КИГ неэффективна, а у детей 8-15 лет эффект от нее наступает не ранее 30 минут после инъекции. При добавлении в состав премедикации дормикума в дозе 0,25-0,3 мг/кг улучшается работа сердца и нормализуется баланс отделов вегетативной нервной системы.

4. При внутримышечной седации дормикумом в дозе 0,3-0,5 мг/кг в обеих возрастных группах происходит ослабление симпатикотонии. В травмагичный момент операции отмечается адекватная аналгезия, о чем свидетельствуют стабильный МОС, незначительное возрастание РЛЖ, и умеренная симпатикотония. Аналогичные изменения отмечаются при седации диприваном в дозе 2-4 мг/кг.

5. Фторотано-закисно-кислородная анестезия аппаратно-масочным и эндотрахеальным способами без добавления аналгетиков неадекватна. Аппаратно-масочная фторотано-закисно-кислородная анестезия характеризуется снижением 8а02 на 7,9% и 6,2% в разных возрастных группах соответственно, недостаточным уровнем аналгезии на травматичном этапе операции. У детей 4-8 лет в послеоперационном периоде отмечается болевой синдром, а у детей 8-15 лет болевой синдром и симпатикотония.

6. При анестезии кетамином в сочетании с дормикумом, у детей 4-8 лет в травматичный момент операции на 27,9% возрастает ОПС, на 17,8% уменьшается УОС. Имеется выраженная симпатикотония: ИН увеличивается более чем в 4 раза. Интубация трахеи у детей 8-15 лет сопровождается значительным увеличением ОПС, уменьшением УОС и снижением МОС на 27,1%, несмотря на тахикардию, что свидетельствует о недостаточном уровне анестезии.

7. Комбинированная анестезия дормикумом, фентанилом, закисью азота и кислородом эффективна и адекватна у детей обеих возрастных групп. У детей 4-8 лет индукция, интубация трахеи, оперативное вмешательство протекают на фоне стабильных показателей гемодинамики. В группе 8-15 лет индукция характеризуется снижением на 10,8% УОС, на 18,3%) РЛЖ и на 12,4% ИК. Интубация трахеи сопровождается повышением на 12,9% ОПС и на 23,4% ИК. В травматичный момент операции имеется симпатикотония.

8. Наиболее короткое время индукции у детей 4-8 лет зафиксировано при комбинированной анестезии. Более высокий темп пробуждения отмечается

при проведении анестезии фторотаном аппаратно-масочным < эндотрахеальным способами. Малый уровень послеоперационно1 о беспокойства имеется после комбинированной анестезии. У детей 8-15 лет более короткое время индукции выявлено при анестезии с использованием кетамина, балльные показатели пробуждения выше после проведения комбинированной анестезии, а уровень послеоперационного беспокойства при данной методике анестезии наименьшие.

9. Применение эффективных методик премедикации, седации и анестезии при проведении амбулаторных оториноларингологических оперативных вмешательств у детей, адекватно и безопасно, повышает качество выполнения операции, позволяет обеспечить комфортное состояние пациента в течение всего периоперативного периода.

Практические рекомендации

1. Амбулаторные оториноларингологические операции могут проводиться детям с оценкой по ASA I-II. Предварительный выбор метода анестезии может осуществляться на основании клинической балльной шкалы.

2. Премедикация через рот является наименее инвазивным методом. Доза дормикума 0,5 мг/кг при пероральном введении в условиях стационара одного дня является безопасной и эффективной.

3. Седация дормикумом состоит во внутримышечном введении 0,5% раствора в дозе 0,3-0,5 мг/кг массы тела, совместно с 0,01 мг/кг 0,1% раствора метацина. Седация диприваном проводится после премедикации 0,01 мг/кг 0,1% раствора метацина и пункции периферической вены Внутривенно вводится диприван в дозе 2-4 мг/кг предварительно смешанный с 2-4 мл 2% раствора лидокаина. Дозы дипривана у детей с гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности составляют 34 мг/кг, а у детей с нормосимпатикотонией - 2-3 мг/кг.

4. Введение в наркоз с использованием ингаляционных анестетиков предпочтительно у эмоционально лабильных пациентов, детей дошкольного возраста, а также у больных, имеющих неприятный опыт предыдущих вмешательств без общей анестезии.

5. Для проведения комбинированной анестезии оптимальными являются следующие дозы препаратов: дормикум 0,3-0,5 мг/кг, фентанил 0,005 мг/кг, листенон 1-2 мг/кг, при ингаляции закисно-кислородной смеси в соотношении 2:1.

6. После проведения интубации трахеи фиксация эндотрахеальной трубки производится к нижней челюсти, как к единственному подвижному элементу лицевого скелета.

7. После наложения роторасширителя необходим контроль за положением эндотрахеальной трубки и давлением на вдохе. Для профилактики аспирации головной конец операционного стола следует опустить на 5-10 градусов.

8. При проведении эндотрахеальной анестезии во время амбулаторных

оториноларингологических операций необходим мониторинг еС02, пульсоксиметрия и измерение артериального давления.

9. Экстубация проводится при восстановлении защитных рефлексов с верхних дыхательных путей и реакции на эндотрахеальную трубку. После экстубации необходимо проводить оксигенацию 100% кислородом через лицевую маску.

10. Диприван обладает выраженным ашиеметическим эффектом. Кетамин, напротив, повышает риск послеоперационной тошнотьт и рвоты Применение ингаляционных анестетиков также увеличивает риск возникновения тошноты и рвоты. Интраоперационное внутривенное введение зофрана в дозе 0,1 мг/кг значительно уменьшает послеоперационную тошноту и рвоту.

11. Время выписки детей из стационара зависит от объема хирургического вмешательства, методики анестезиологического обеспечения и особенностей течения послеоперационного периода. После эндотрахеальной анестезии пациенты должны наблюдаться врачом как минимум в течение 2 часов. Выписка пациента должна основываться на следующих критериях:

1) течение анестезии во время операции; 2) показатели гомеостаза, включая артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, температуру тела; 3) уровень сознания и мобильность пациента; 4) отсутствие боли, тошноты и рвоты; 5) отсутствие кровотечения и хирургических осложнений; 6) баланс жидкости. Одним из достоверных критериев выписки может быть способность ребенка пить и удерживать воду. Должны быть выданы письменные/устные инструкции и обращено внимание на возможные пути контактов с доктором. Перевод домой осуществляется в сопровождении ответственного взрослого на частной машине или такси.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Острейков И.Ф., Пивоваров С.А., Васильев Я.И. Общее обезболивание оториноларингологических операций у детей в стационаре одного дня. М.- Первое сентября,- 2004.- 128 с.

2. Бабаев Б.Д., Пивоваров С.А., Бершинский В.П. Вводный наркоз фторотаном и калипсолом у детей. // Анестезиология-реаниматология.-1996,-№6,-С. 41-43.

3. Острейков И.Ф., Пивоваров С.А., Акопян H.A., Бабаев Б.Д., Бершинский В.П. Общее обезболивание при малых оперативных вмешательствах у детей. // Анестезиология и реаниматология. - 1996,-№6.- С. 45-48.

4. Острейков И.Ф., Бабаев Б.Д., Пивоваров С.А., Акопян H.A., Афонин Д.В. Вводный наркоз диприваном при хирургических вмешательствах у детей. // 4-й Российский национальный конгресс " Человек и лекарство": Тез. докл. - Москва,- 1997,- С, 96.

5. Бабаев Б.Д., Пивоваров С.А., Острейков И.Ф., Акопян H.A., Афонин Д.В. Вводный наркоз диприваном при хирургических вмешательствах у детей. // Рационализаторское предложение № 7/97 от 29.04.97 года.

6. Острейков И.Ф., Пивоваров С.А., Бабаев Б.Д., Шишкова М.В. Общее обезболивание "малых" оперативных вмешательств у детей в условиях стационара одного дня. // II -ая сессия Российской медицинской академии последипломного образования, посвященной 850 - летию Москвы " Успехи теоретической и клинической медицины ": Тез. докл. - Москва.- 1997. - С. 170 -171.

7. Острейков И.Ф., Пивоваров С.А., Бабаев Б.Д., Шишкова М.В., Шишков М.В. Общая анестезия у детей в амбулаторных условиях. // Респ. конференция детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана: Тез. докл.- Душанбе.- 1997. - С. 17.

8. Острейков И.Ф., Пивоваров С.А., Бабаев Б.Д. Индукция в наркоз у детей. // VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. - Москва.- 1998,- С.196

9. Пивоваров С.А., Острейков И.Ф., Бабаев Б.Д., Шишкова М.В., Московцева Е.В. Пероральная премедикация у детей. // VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл.-Москва. - 1998. - С. 196.

Ю.Острейков И.Ф., Пивоваров С.А., Васильев Я.И. Миленин В.В., Шишкова М.В. Пероральная премедикация дормикумом у детей в однодневном хирургическом стационаре. // Анестезиология и реаниматология. - 1998. - № 4. - С. 72 - 74.

11.Шеврыгин Б.В., Васильев Я.И., Пивоваров С.А., Миленин В.В., Особенности анестезиологического пособия при

аденотонзилэктомиях у детей (Обзор иностранной литературы). // Анестезиология и реаниматология. - 1998.-№ 4,-С. 23-27.

12.0стрейков И.Ф., Пивоваров С.А., Васильев Я.И., Миленин В.В. Анестезия в стационаре одного дня. // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. - 2000. - № 1. - С. 55 - 64.

13.0стрейков И.Ф., Бабаев Б.Д., Пивоваров С.А., Шишков М.В. Индукция в наркоз дормикумом при хирургических вмешательствах у детей. // Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии "; Тез. докл. - Ногинск,- 2000.- С. 2526.

14,Пивоваров С.А., Шишков М.В., Бабаев Б.Д. Искусственная вентиляция легких через ларингеальную маску у детей. // VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл.-Санкт-Петербург,- 2000. - С. 204.

15.0стрейков И.Ф., Пивоваров С.А., Бабаев Б.Д., Наумов О.Г., Бычкова О.В. Комбинированная анестезия этраном и фентанилом при аденоидэктомии у детей.: Пособие для врачей. - МЗ РФ. - РМАПО. -Москва. - 2000. -10 с.

16.Пивоваров С. А. Аппаратно-масочный наркоз с применением ларингеальной маски в детской оториноларингологии. // Материалы научных исследований РМАПО " Успехи теоретической и клинической медицины". - Выпуск № 4. - Москва. - 2000. - С. 287 - 288.

17.0стрейков И.Ф., Пивоваров С.А., Васильев Я.И., Миленин В.В., Бабаев Б.Д. Клиническая картина периода пробуждения после общей анестезии с использованием мидазолама, пропофола, кетамин.а и фторотана у детей в стационаре одного дня. // Анестезиология и реаниматология,- 2001. - № 1. - С. 36 - 38.

18,Пивоваров С.А., Острейков И.Ф., Бабаев Б.Д., Афонин Д.В. Выбор метода анестезии в амбулаторной хирургии у детей. // Материалы Российского конгресса " Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия ". - Москва. - 2001. - С. 173 - 174.

19.0стрейков И.Ф., Пивоваров С.А., Васильев Я.И., Миленин В.В. Пероральная премедикация в амбулаторной хирургической оториноларингологии у детей. // Анестезиология и реаниматология. -2002. - № 4. - С. 44 - 46.

20.Пивоваров С.А. Выбор метода анестезии на основе балльной оценки в детской оториноларингологии. // VIII Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов.: Тез. докл.- Омск. - 2002. - С. 81.

21.Острейков И.Ф., Пивоваров С.А., Бабаев Б.Д., Шишков М.В. Ингаляционная анестезия галогеносодержащими анестетиками у детей. // Анестезиология и реаниматология,- 2002,- № 1. - С. 4 - 6.

22.Пивоваров СЛ., Наумов О.Г., Нажмутдинов И.И. Сравнительная оценка операции аденотомии и тонзилэктомии у детей под общим и местным обезболиванием. // Клиническая оториноларингология. - 2003. - № 3. - С. 17-19.

23.0стрейков И.Ф., Пивоваров С.А., Раднаев З.Э, Бычкова О Состояние детей в ранний период после аденотомии. // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - № 1. - С. 59 - 60.

24.Раднаев З.Э., Острейков И.Ф. , Пивоваров С.А. Послеоперационный вегетативный статус при аденотомии у детей. // Материалы IV сессии МНОАР. Альманах анестезиологии и реаниматологии.- Москва.- 2004. - С. 37.

25.0стрейков И.Ф., Пивоваров С.А., Бабаев Б.Д., Шишков М.В., Чижов Д.А. Применение ондансетрона (зофрана) в педиатрической анестезиологии.// Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 2. - С. 29 -31.

26.Пивоваров С.А. Сочетанная анестезия с использованием ларингеальной маски при репозициях костей носа у детей. // Международный форум

" Неотложная медицина в мегаполисе": Тез. докл. - Москва. - 2004. -С. 42 - 43.

27.Пивоваров С.А., Сваринская Г.Б. Пероральная премедикация компонент лечебно-охранительного режима в хирургическом стационаре одного дня. // Международный форум " Неотложная медицина в мегаполисе": Тез. докл.- Москва. - 2004. - С. 41 - 42.

28.0стрейков И.Ф., Пивоваров С.А., Штатное М.К., Бабаев Б.Д., Шишков М.В., Никитин В.В., Углицких А.К. Новые технологии и методики в детской анестезии. // 2-ая научно-практическая конференция " Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии ": Тез. докл. - Москва. - 2004. - С. 29 - 30.

29.Пивоваров С.А., Шишков М.В. Принципы проведения седации и общего обезболивания в детской оториноларингологии. // Доклад на 2-ой научно-практической конференции " Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии - Москва. - 2004. С. 32 - 34.

30.Пивоваров С.А. Ингаляционная анестезия при аденотомии у детей. // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - № 1. - С. 9 -14.

31.Пивоваров С. А. Аденотомия: клиническое течение раннего послеоперационного периода.// Вестник интенсивной терапии.- 2005,-№1.-С. 27-32.

Принято к исполнению 14/02/2005 Исполнено 17/02/2005

Заказ № 602 Тираж: 100 зкз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 www autoreferat ru

РНБ Русский фонд

2005-4 44562

/

К амбулаторной хирургической оториноларингологии у детей традиционно принято относить такие кратковременные вмешательства, как: аденотомия, тонзиллотомия, тонзиллэктомия, аденотонзиллэктомия, репозиция костей носа, эндоназальная гайморотомия, вазотомия и их различные сочетания. Среди всех операций, проводимых в детской оториноларингологии, их доля составляет до 80%. (106) Проблема выбора обезболивания при данных операциях до сих пор остается актуальной. Наибольшей простотой и доступностью отличается местная анестезия, однако применение ее в детской практике неизбежно связано с психической травмой ребенка, что впоследствии может привести к функциональным неврозам. (63) Более того, использование этого метода ограничивает время работы хирурга, безусловно сказывается на качестве удаления лимфоидной ткани, эффективности гемостаза и результатах лечения.

Использование общей анестезии позволяет решить большинство этих проблем. Усилия врача при любом виде анестезии должны быть сосредоточены на обеспечении проходимости верхних дыхательных путей и поддержании показателей гемодинамики и газообмена на адекватном уровне. Во время обеспечения оториноларингологических операций эти положения становятся особенно актуальными. Использование ингаляционной анестезии на фоне спонтанного дыхания связано с риском аспирации и гипоксии, что делает анестезию по эндотрахеальной методике методом выбора, особенно у детей с сопутствующей патологией.

В настоящее время кратковременные и малотравматичные операции все чаще выполняются в условиях стационара одного дня, что отражается на роли анестезиолога в развитии безопасных методик анестезии с использованием новых препаратов. Основными преимуществами операции в амбулаторных условиях является снижение риска госпитальной инфекции, а с точки зрения пациента и родителей операция в меньшей степени влияет на их личную жизнь.

Качество, безопасность и эффективность - основные характеристики, влияющие на выбор анестезиологической техники во время амбулаторного вмешательства. Идеальный анестетик для хирургии одного дня должен вызывать быструю и гладкую индукцию, обеспечивать интраоперационную амнезию и анальгезию, а также обладать коротким периодом полувыведения. Кроме этого, при выборе анестетика следует принимать во внимание его влияние на течение послеоперационного периода.

В педиатрической практике преобладающей остается анестезия с применением фторотана и других галогеносодержащих препаратов. В последние годы наметилась четкая тенденция к внедрению в анестезиологическую практику неингаляционных видов обезболивания, среди которых ведущее место занимает внутривенная анестезия. Быстрая индукция и относительно кратковременное действие, возможность усилить аналитический и гипнотический эффекты, являются несомненными преимуществами неингаляционного способа анестезии. Следует оговорить, что в педиатрической практике речь идет не о полном переходе к неингаляционному наркозу, а об увеличении удельного веса различных веществ (аналгетиков, анестетиков и др.), вводимых неингаляционным путем при комбинированной анестезии - ингаляционной и неингаляционной.(63,217) Неингаляционный компонент общего обезболивания у детей, обеспечивает более надежную аналгезию и нейро-вегетативную блокаду. С этой целью на фоне небольших концентраций ингаляционного анестетика или при полном его отсутствии используются различные методики анестезии и регионарного обезболивания.

Особое место среди неингаляционных анестетиков занимает кетамин, благодаря своему свойству быстро вызывать хирургическую стадию наркоза как при внутривенном, так и при внутримышечном введении, что очень важно, учитывая трудности канюлирования вен у детей. Кетамин, по 4 мнению ряда авторов, чрезвычайно эффективный и удобный анестетик для премедикации и индукции в наркоз, а также для базис-наркоза, на фоне которого могут быть применены другие препараты.(58,59,80)

В качестве атарактика широко применяется дормикум (мидазолам) -препарат короткого действия, практически не влияющий на гемодинамику и дыхание. В связи с разработкой специфического антагониста бензодиазепинов - анексата, блокирующего их центральные эффекты путем конкурентного подавления бензодиазепиновых рецепторов, стало возможным более широкое применение данных препаратов в амбулаторной анестезиологии.(118,141)

Методика анестезии с применением фентанила на фоне ингаляции фторотана надежно защищает организм ребенка от операционнго стресса обеспечивает стабильность гемодинамики и функции эндокринной системы.(70)

Применение в качестве гипнотика дипривана основывается на том, что он быстро вызывает сон, поддерживает выключение сознания на всем протяжении инфузии препарата, хорошо взаимодействует с наркотическими аналгетиками и нейролептиками, обладает меньшими по сравнению с другими внутривенными анестетиками, побочными эффектами. Весьма ценным качеством дипривана является способность вызывать хорошую миорелаксацию и подавлять гортано-глоточные рефлексы, что позволяет использовать в качестве средства для поддержания проходимости дыхательных путей ларингеальную маску.(87,147,166,315,363,64,31) Микроструйное введение дипривана в ходе основного наркоза позволяет добиться достаточного гипнотического эффекта в сочетании с ингаляцией закиси азота и кислорода в соотношении 1:1, что снижает риск гипоксии. (25,24,85)

Комбинация общей и регионарной анестезии на базе концепции "сбалансированной регионарной анестезии" позволила добиться эффективного ноцицептивного блока при одновременном выключении сознания ребенка. Дополнение общей анестезии регионарным блоком обеспечивает безболезненное пробуждение, а также эффективную послеоперационную аналгезию с сохранением сознания и нормальным контролем вентиляции. (63,109)

В нашей стране большинство амбулаторных оториноларингологических операций проводятся практически без анестезии или с минимальной седацией и аппликационной анестезией, при надежной фиксации пациента. Отсутствует также комплексный подход к проведению анестезиологического пособия. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности разработки способов анестезиологической защиты организма ребенка при проведении амбулаторных оториноларингологических операций, в виде премедикации, седации, а также методик анестезии в которых бы сочетались положительные качества ингаляционного и неингаляционного обезболивания. В связи с этим была определена следующая цель работы:

ЦЕЛЬ: Повышение эффективности проведения амбулаторных оториноларингологических операций у детей в результате внедрения рациональных методик премедикации, седации и анестезии.

Для выполнения данной цели поставлены задачи: ЗАДАЧИ:

1. Изучить состояние гемодинамики, и вегетативной реактивности у детей перед оперативным вмешательством.

2. Рассмотреть клинические особенности, гемодинамику, параметры внешнего дыхания и состояние вегетативной реактивности при пероральной премедикации.

3. Провести сравнительный анализ способов премедикации, используемых в хирургической оториноларингологии у детей.

4. Оценить адекватность седации для проведения оториноларингологических вмешательств у детей.

5. Выявить влияние на дыхание, сердечно-сосудистую и вегетативную нервную систему методик внутривенной и ингаляционной анестезии, применяемых в оториноларингологии у детей.

6. Оценить эффективность комбинированной анестезии дормикумом, фентанилом, закисью азота и кислородом в детской оториноларингологии.

7. Провести сравнение клинического течения используемых в детской оториноларингологии методик анестезии.

8. Изучить уровень послеоперационной аналгезии и восстановления сознания при применении различных методик анестезии.

Научная новизна работы

Проведен сравнительный анализ различных методик премедикации в оториноларингологии у детей. Впервые изучены гемодинамические данные и параметры внешнего дыхания, описаны варианты клинического течения и вегетативной реактивности при пероральной премедикации. Впервые объективно оценены клиническая эффективность, параметры гемодинамики, внешнего дыхания и реакция вегетативной нервной системы после парэнтеральной седации. Выявлены клинические особенности проведения различных методик ингаляционной анестезии фторотаном в детской оториноларингологии. Представлены рациональные дозы препаратов для внутривенной индукции и аналгезии, в зависимости от их комбинации, и в сочетании с ингаляционными анестетиками. Разработана научно обоснованная комбинированная методика анестезии при амбулаторных оториноларингологических операциях, проведена оценка ее эффективности. Впервые изучено состояние вегетативной нервной системы и центральной гемодинамики у детей после амбулаторных хирургических оториноларингологических вмешательств. Проведен комплексный анализ послеоперационного периода и объективная балльная оценка комфортности состояния больного.

Практическая ценность работы

Проведен сравнительный анализ и определены эффективные способы премедикации в амбулаторной хирургической оториноларингологии у детей. Разработаны и внедрены в повседневную практику безопасные способы пероральной премедикации. Описана клиническая картина пероральной премедикации, изучено состояние гемодинамики, вегетативной реактивности и параметров внешнего дыхания в зависимости от дозы дормикума.

Предложена шкала балльной оценки для выбора способа обезболивания. Выработан комплексный подход, определены дозы препаратов для проведения внутримышечной и внутривенной седации.

Оценены параметры центральной гемодинамики и кардиоинтервалограммы при различных методиках анестезии у детей в амбулаторной хирургической оториноларингологии. Определены рациональные методики, дозы препаратов и их комбинации при проведении анестезиологического пособия. Предложена комбинированная методика анестезии.

Изучено клиническое течение ближайшего послеоперационного периода, выявлены осложнения, доказана необходимость проведения обезболивания после кратковременных и малотравматичных оториноларингологических операций.

Положения выносимые на защиту:

1. У детей обследованных возрастных групп перед оперативным вмешательством отмечается гипердинамический тип кровообращения и симпатикотония.

2. Использование в качестве компонента премедикации дормикума значительно улучшает ее эффективность, комфортность индукции и течение анестезии.

3. Пероральное применение дормикума для премедикации, при отсутствии негативных реакций у пациентов, эффективно и адекватно, без увеличения риска аспирации.

4. Седация дормикумом и диприваном в сочетании с закисью азота и кислородом может применяться для проведения малотрав'матичных и кратковременных операций у детей.

5. Комбинированная эндотрахеальная анестезия дормикумом, фентанилом, закисью азота и кислородом является методом выбора при проведении амбулаторных оториноларингологических операций.

6. В периоперационный период необходимо проводить профилактику тошноты и рвоты, а также обеспечивать адекватную аналгезию после операции.

Апробация работы

Материалы работы были представлены в виде тезисов, доложены и обсуждены в 1998 году на VI и в 2000 году на VII съездах анестезиологов -реаниматологов, в 2001 году на 2-ом Российском конгрессе "Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия". Основные аспекты работы доложены в 2004 году на 2-ой научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии - реаниматологии".

Внедрение результатов работы в практику

Методики пероральной премедикации, седации, анестезии и послеоперационного ведения оториноларингологических больных внедрены и применяются в отделении оториноларингологии и стационаре дневного пребывания Тушинской детской городской больницы, детском однодневном стационаре Центра эндохирургии и литотрипсии, анестезиологическом отделении детской стоматологической поликлиники № 41 города Москвы. Результаты диссертационной работы внедрены в работу отделения анестезиологии-реанимации ДКБ СПбГПМА, а также в педагогическую практику кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП.

Выводы

1. Гипердинамический тип кровообращения и симпатикотония перед оперативным вмешательством отмечаются у 36,8% детей 4-8 лет. Аналогичные изменения в возрастной группе 8-15 лет имеются в 52,6% наблюдений.

2. Пероральная премедикация дормикумом эффективна, обладает дозозависимыми клиническими проявлениями, вызывает достоверное и значительное снижение ЧСС, МОС, возрастание ОПС, без увеличения РЛЖ и парасимпатикотонию.

3. Премедикация промедолом, атропином и димедролом у детей 4-8 лет по гемодинамическим параметрам и данным КИГ неэффективна, а у детей 8-15 лет эффект от нее наступает не ранее 30 минут после инъекции. При добавлении в состав премедикации дормикума в дозе 0,25-0,3 мг/кг улучшается работа сердца и нормализуется баланс отделов вегетативной нервной системы.

4. При внутримышечной седации дормикумом в дозе 0,3-0,5 мг/кг в обеих возрастных группах происходит ослабление симпатикотонии. В травматичный момент операции отмечается адекватная аналгезия, о чем свидетельствуют стабильный МОС, незначительное возрастание РЛЖ, и умеренная симпатикотония. Аналогичные изменения отмечаются при седации диприваном в дозе 2-4 мг/кг.

5. Фторотано-закисно-кислородная анестезия аппаратно-масочным и эпдотрахеальным способами без добавления аналгетиков неадекватна. Аппаратно-масочная фторотано-закисно-кислородная анестезия характеризуется снижением Ба02 на 7,9% и 6,2% в разных возрастных группах соответственно, недостаточным уровнем аналгезии на травматичном этапе операции. У детей 4-8 лет в послеоперационном периоде отмечается болевой синдром, а у детей 8-15 лет болевой синдром и симпатикотония.

6. При анестезии кетамином в сочетании с дормикумом, у детей 4-8 лет в травматичный момент операции на 27,9% возрастает ОПС, на 17,8%) уменьшается УОС. Имеется выраженная симпатикотония: ИН увеличивается более чем в 4 раза. Интубация трахеи у детей 8-15 лет сопровождается значительным увеличением ОПС, уменьшением УОС и снижением МОС на 27,1%, несмотря на тахикардию, что свидетельствует о недостаточном уровне анестезии.

7. Комбинированная анестезия дормикумом, фентанилом, закисью азота и кислородом эффективна и адекватна у детей обеих возрастных групп. У детей 4-8 лет индукция, интубация трахеи, оперативное вмешательство протекают на фоне стабильных показателей гемодинамики. В группе 8-15 лет индукция характеризуется снижением на 10,8% УОС, на 18,3%) РЛЖ и на 12,4%о ИК. Интубация трахеи сопровождается повышением на 12,9% ОПС и на 23,4% ИК. В травматичный момент операции имеется симпатикотония.

8. Наиболее короткое время индукции у детей 4-8 лет зафиксировано при комбинированной анестезии. Более высокий темп пробуждения отмечается при проведении анестезии фторотаном аппаратно-масочным и эндотрахеальным способами. Малый уровень послеоперационного беспокойства имеется после комбинированной анестезии. У детей 8-15 лет более короткое время индукции выявлено при анестезии с использованием кетамина, балльные показатели пробуждения выше после проведения комбинированной анестезии, а уровень послеоперационного беспокойства при данной методике анестезии наименьшие.

9. Применение эффективных методик премедикации, седации и анестезии при проведении амбулаторных оториноларингологических оперативных вмешательств у детей, адекватно и безопасно, повышает качество выполнения операции, позволяет обеспечить комфортное состояние пациента в течение всего периоперативного периода.

Практические рекомендации

1. Амбулаторные оториноларингологические операции могут проводиться детям с оценкой по ASA I-II. Предварительный выбор метода анестезии может осуществляться на основании клинической балльной шкалы.

2. Премедикация через рот является наименее инвазивным методом. Доза дормикума 0,5 мг/кг при пероральном введении в условиях стационара одного дня является безопасной и эффективной.

3. Седация дормикумом состоит во внутримышечном введении 0,5% раствора в дозе 0,3-0,5 мг/кг массы тела, совместно с 0,01 мг/кг 0,1 % раствора метацина. Седация диприваном проводится после премедикации 0,01 мг/кг 0,1% раствора метацина и пункции периферической вены. Внутривенно вводится диприван в дозе 2-4 мг/кг предварительно смешанный с 2-4 мл 2% раствора лидокаина. Дозы дипривана у детей с гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности составляют 34 мг/кг, а у детей с нормосимпатикотонией - 2-3 мг/кг.

4. Введение в наркоз с использованием ингаляционных анестетиков предпочтительно у эмоционально лабильных пациентов, детей дошкольного возраста, а также у больных, имеющих неприятный опыт предыдущих вмешательств без общей анестезии.

5. Для проведения комбинированной анестезии оптимальными являются следующие дозы препаратов: дормикум 0,3-0,5 мг/кг, фентанил 0,005 мг/кг, листенон 1-2 мг/кг, при ингаляции закисно-кислородной смеси в соотношении 2:1.

6. После проведения интубации трахеи фиксация эндотрахеальной трубки производится к нижней челюсти, как к единственному подвижному элементу лицевого скелета.

7. После наложения роторасширителя необходим контроль за положением эндотрахеальной трубки и давлением на вдохе. Для профилактики аспирации головной конец операционного стола следует опустить на 5-10 градусов.

8. При проведении эндотрахеальной анестезии во время амбулаторных оториноларингологических операций необходим мониторинг etC02, пульсоксиметрия и измерение артериального давления.

9. Экстубация проводится при восстановлении защитных рефлексов с верхних дыхательных путей и реакции на эндотрахеальную трубку. После экстубации необходимо проводить оксигенацию 100%) кислородом через лицевую маску.

10. Диприван обладает выраженным антиеметическим эффектом. Кетамин, напротив, повышает риск послеоперационной тошноты и рвоты. Применение ингаляционных анестетиков также увеличивает риск возникновения тошноты и рвоты. Интраоперационное внутривенное введение зофрана в дозе 0,1 мг/кг значительно уменьшает послеоперационную тошноту и рвоту.

11. Время выписки детей из стационара зависит от объема хирургического вмешательства, методики анестезиологического обеспечения и особенностей течения послеоперационного периода. После эндотрахеальной анестезии пациенты должны наблюдаться врачом как минимум в течение 2 часов. Выписка пациента должна основываться на следующих критериях: 1) течение анестезии во время операции; 2) показатели гомеостаза, включая артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, температуру тела; 3) уровень сознания и мобильность пациента; 4) отсутствие боли, тошноты и рвоты; 5) отсутствие кровотечения и хирургических осложнений; 6) баланс жидкости. Одним из достоверных критериев выписки может быть способность ребенка пить и удерживать воду. Должны быть выданы письменные/устные инструкции и обращено внимание на возможные пути контактов с доктором. Перевод домой осуществляется в сопровождении ответственного взрослого на частной машине или такси.