Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Комбинированная анестезия на основе ксенона при внутричерепных операциях.

На правах рукописи

Вяткин Алексей Александрович

КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ НА ОСНОВЕ КСЕНОНА ПРИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

14.01.20- анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ЯНВ 2014

Москва- 2014 г.

005544635

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук, отделении анестезиологии-реанимации I.

Научный руководитель:

Мизиков Виктор Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением анестезиологии и реанимации I ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Официальные оппоненты:

Лубнин Андрей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, зав отделением анестезиологии ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН

Тимербаев Владимир Хамидович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения анестезиологии ГБУ г. Москвы «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы

Ведущая организация:

Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» Российской академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится «¿Ь» </2014 г. в « часов на заседании диссертационного совета Д.001.027.01 при Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук по адресу: 119991 г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ имени академика Б.В. Петровского» РАМН. j

Автореферат разослан 201Дтода.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Необходимость поиска оптимальной схемы анестезиологического обеспечения операций, связанных с воздействием на ткань головного мозга, остается актуальной. Современные общие анестетики (изофлуран, севофлуран, пропофол) вызывают депрессию сердечно-сосудистой системы и проявляют нейротоксичность [Лебединский К.М., 2012; Овезов A.M. с соавт., 2012]. А клиническая значимость их нейропротективного потенциала, обусловленного снижением метаболических потребностей нейронов, является сомнительной [Kawaguchi M., 2005]. Инертный газ ксенон (Хе), является ингаляционным анестетиком и характеризуется быстрым началом и прекращением действия, стабильностью гемодинамических показателей во время анестезии [Буров Н.Е. с соавт., 2000], экспериментально подтверждена его способность оказывать нейропротективное действие [Dingley J. et al, 2006; Sun P. et al, 2009]. Ксенон может быть рассмотрен как анестетик выбора при нейрохирургических операциях, хотя, аспекты его применения в составе общей анестезии при транскраниальных операциях на головном мозге изучены недостаточно [Рылова А.В., 2010].

Проведение моноанестезии ксеноном сопряжено с некоторыми трудностями: неопределенная анестетическая мощность, частый синдром послеоперационной тошноты и рвоты, высокая стоимость, необходимость наличия специальной наркозно-дыхательной аппаратуры, неопределенность оценки глубины гипнотического воздействия [Coburn M. et al, 2008; Rylova A. et al, 2008; Замятин M.H. и соавт., 2008]. Однако возможность обеспечить нейропротекцию может оправдать перечисленные сложности применения, сократить частоту проявлений и уменьшить выраженность послеоперационного неврологического дефицита.

Таким образом, изучение возможностей применения ксенона в комплексе анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на головном мозге является актуальным.

Цель исследования. Разработать и провести сравнительную оценку эффективности методик комбинированной анестезии на основе ксенона при внутричерепных нейрохирургических операциях.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность и безопасность комбинированной общей анестезии на основе ксенона в качестве единственного ингаляционного агента на этапе ее поддержания.

2. Разработать специально адаптированные для транскраниальной нейрохирургии методики комбинированной общей анестезии с использованием ксенона и галогенсодержащего анестетика (изофлурана, севофлурана).

3. Изучить динамику насыщения гемоглобина кислородом в оттекающей от головного мозга венозной крови как интегративного показателя церебрального кровотока на различных этапах анестезии и операции.

4. Оценить степень соответствия данных мониторинга слуховых вызванных потенциалов и клинической картины разработанных методик общей анестезии.

5. Сравнить эффективность и безопасность различных методик комбинированной общей анестезии на основе ксенона (ксенон-изофлуран, ксенон-севофлуран).

Научная новизна.

Созданы и комплексно исследованы специально адаптированные для анестезиологического обеспечения внутричерепных вмешательств методики комбинированной общей анестезии на основе ксенона с изофлураном и ксенона с севофлураном с учетом их вероятного нейропротективного эффекта.

Доказана недостаточная степень эффективности и безопасности внедренной для целей общей хирургии методики анестезии на основе ксенона в качестве единственного ингаляционного агента.

Показана эффективность мониторинга слуховых вызванных потенциалов (СВП) для контроля глубины анестезии при использовании ксенона.

Доказана безопасность предлагаемых методик анестезии с позиции оценки состояния церебрального кровотока с помощью его интегрального показателя -югулярной оксиметрии.

Практическая значимость.

Разработана специально адаптированная для задач нейрохирургии (с позиций вероятного нейропротективного эффекта и возможности повышения фракции ингалируемого кислорода до 50%) методика комбинированной общей анестезии на основе ксенона и парообразующего ингаляционного анестетика (изофлурана, севофлурана). Разработана пошаговая тактика проведения такой анестезии.

Внедрена методика мониторирования клинического течения анестезии ксеноном с помощью слуховых вызванных потенциалов.

Решены вопросы оптимизации гемодинамического течения разработанных методик на фоне ограничения волемической нагрузки и использования препаратов с симпатомиметической активностью (норэпинефрин и фенилэфрин).

Разработана и внедрена в практику методика применения УЗ-навигации для катетеризации луковицы внутренней яремной вены.

Внедрение результатов работы. Методики комбинированной общей анестезии на основе ксенона с изофлураном и севофлураном внедрены в клиническую практику отдела анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН для обеспечения нейрохирургических операций на головном мозге.

Апробация работы.

Основные положения и результаты работы доложены на Российских анестезиологических конгрессах (2008, 2010 гг.); на Европейских конгрессах анестезиологов (2008, 2010 и 2012 гг.); на Германском анестезиологическом конгрессе (2012 г.), на международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» (2013 г.); на заседании Бюро Отдела медико-биологических наук РАМН (2013 г.).

Апробация работы состоялась 30.10.2013 г. на совместной конференции сотрудников отдела анестезиологии и реанимации, отделения нейрохирургии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 4 в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 179 источника, из которых 38 - отечественных и 141 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов и методов исследования.

Проспективное контролируемое открытое рандомизированное исследование выполнено на основании анализа 72 анестезий, проведенных в ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН при обеспечении нейрохирургических операций с 2007 по 2012 гг.

Для исследования выбраны пациенты, которым проводились операции, связанные с трепанацией черепа, вскрытием ТМО и воздействием на ткань головного мозга (ГМ). Все пациенты были клинически компенсированы по признакам внутричерепной гипертензии. Большинство операций составило удаление опухолей ГМ (п=58; 80,5%), остальные: удаление каверном ГМ (п=4; 5,6%), клипирование церебральных аневризм (п=6; 8,2%), удаление субдуральной гематомы и вентрикуло-атриапьное шунтирование (п=4; 5,6%).

В зависимости от методики комбинированной общей анестезии (КОА) пациенты были разделены на 4 группы: группа К (п=12) - ксенон с этапа поддержания анестезии применяли в качестве единственного анестетика;

б

группа КИ - анестезия на основе ксенона и изофлурана (п=20); КС (п=20) -анестезия на основе ксенона и севофлурана и С - группа сравнения, п=20, КОА на основе севофлурана. Общая характеристика пациентов и времени операции представлены в Табл. 1.

Таблица 1

Основные антропометрические данные пациентов, продолжительность операции (М±ст)

Параметр Группа К Группа КИ Группа КС Группа С

Возраст, лет 46,6 ± 14,6 47,1 ± 13,0 47,6 ± 12,4 49,8 ± 12,5

Вес, кг 72,0 ± 8,5 75,2 ± 8,8 68,4 ± 9,0 71,7 ±7,7

Рост, см 169,1 ±6,3 172,2 ±5,3 169,0 ±3,0 171,9 ±4,9

Длительность операции, мин 180 ± 84,9* 253,0 ± 30,1 265,0 ± 59,2 238,3 ± 52,6

Длительность анестезии, мин 244,0 ± 110,3* 347,0 ± 37,8 350,8 ±71,3 324,5 ± 62,3

М/Ж, п 6/6 15/5 7/13 11/9

ASA II/III, n 4/8 5/15 7/13 6/14

Примечание: * - р < 0,05 между группами

Группы были однородны по демографическим и антропометрическим показателям, физический статус в основном соответствовал III классу по ASA (69%). В связи с апробацией методики анестезии ксеноном для группы К были выбраны пациенты с меньшей длительностью операции.

Методики анестезии.

Премедикация. Накануне вечером - per os феназепам 1 мг, в день операции, перед транспортировкой в операционную - диазепам 10 мг в/м. На операционном столе вводили препараты для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) в зависимости от исходной оценки по шкале Апфеля (1-2 балла - дексаметазон 8 мг, 3 балла - дексаметазон 8 мг и ондансетрон 4 мг).

Ключевыми принципами анестезиологического обеспечения являлись:

1. Поддержание АДср 80- 100 мм рт.ст. и АДСИС на уровне «привычных» для пациента величин.

2. Эуволемия, исключение гиперволемии. При условии минимальной кровопотери: базовая инфузия 2 мл/кг в час кристаллоидными растворами, инфузионные болюсы (5 мл/кг) при снижении АДФ.

3. Обеспечение глубокого уровня анестезии (мониторинг слуховых вызванных потенциалов (СВП)).

4. Минимальная комедикация.

5. Умеренная гипервентиляция. ЕЮСЬ 30 - 32 мм рт.ст.

Схематично методики анестезии в исследуемых группах представлены в Табл. 2.

Таблица 2

Схема анестезиологического обеспечения в группах и этапы операции

Этап анестезии Группа К Группа КИ Группа КС Группа С Этап Операции

Индукция Тиопентал Натрия (3-5 мг/кг) или Пропофол (1,5-2 мг/кг) Фентанил (3-5 мкг/кг) Тракриум (0,15 мг/кг) -

Интубация трахеи, ИВЛ Денитроге-низация Fi0240% Изофлуран 0,8-1,0 МАК Fi0240% Севофлуран 0,8-1,0 МАК Севофлуран 0,8-1,0 МАК -

Поддержание анестезии Хе 60-65% Позиционирование, Скоба Мейфилда, Разрез

Изофлуран 0,8-1,0 МАК Денитрогени-зация Севофлуран 0,8-1,0 МАК Денитрогени-зация Трепанация

Хе 50% Изофлуран 0,2-0,3 МАК Хе 50% Севофлуран 0,2-0,3 МАК Вскрытие ТМО Основной этап

Хе + Изофлуран = 0,9-1,0 МАК Хе + Севофлуран = 0,9-1,0 МАК Гемостаз Ушивание Конец операции

Пробуждение Скорость потока свежего газа = 1 МОД, подача анестетиков отключена -

Экстубация НОг 40%, после восстановления спонтанного дыхания, сознания, тонуса мышц -

Наблюдение 2 часа Ог через лицевую маску, Мониторное наблюдение, Терапия нарушений гемодинамики, ПОТР -

При клинических признаках недостаточного обезболивания (повышение АД и ЧСС на 20% и более от исходного уровня) применяли болюсно фентанил (0,1 мг). Цисатракурий (0,05 мг/кг) вводили при появлении дыхательной или двигательной активности.

ИВЛ в режиме minimal-flow осуществляли наркозно-дыхательным аппаратом Axeoma™ (Alfa-ImpexOy, Финляндия), оснащенным ксеноновым

8

ротаметром, турбинным волюметром, анализатором концентрации ксенона в дыхательной смеси. ДО 8 мл/кг, при необходимости изменять МОД, меняли частоту дыхательных циклов.

Мониторинг проводили по Гарвардскому стандарту (мониторы «Кардекс МАР-02», Россия, Infinity Delta XL, Dräger, Германия), глубину анестезии оценивали методом СВП (AlarisAEP™Monitor/2, Danmeter, Odense, Дания).

Показатели югулярной оксиметрии сравнивали в группах КС и С. Катетеризацию луковицы внутренней яремной вены и верификацию положения катетера осуществляли по самостоятельно разработанной методике с УЗ-контролем (аппарат В-К Medical, конвексный датчик 5 МГц).

Для статистической обработки полученных результатов применяли методы описательной статистики (программа STATISTICA 10). Количественные различия при сравнении независимых групп определяли по критериям Манна-Уитни, Круска-Уоллиса, Данна и Даннета. Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки р <= 0,05. При сравнении зависимых групп - по критериям Уилкоксона, Фридмана и Даннета. Качественные признаки при сравнении независимых групп оценивали с применением таблиц сопряженности с оценкой различий с помощью точного критерия Фишера, а при сравнении зависимых групп - использовали критерий Мак-Нимара и критерий Кокрена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Апробация методики комбинированной общей анестезии с применением ксенона в качестве единственного ингаляционного агента с

этапа поддержания

Гемодинамика. На большинстве исследуемых этапов в группе ксенона значения АДср были выше (Рис. 1), а различия ЧСС между группами не были достоверными (Рис. 2). Исходно, на этапах индукции и интубации трахеи (ИТ) АД и ЧСС между группами не различались. С началом анестезии Хе в группе К,

9

увеличение МОД. Межгрупповые различия ЧД и МОД сохранялись до конца операции и экстубации, р<0,05.

Таблица 3

Основные параметры легочной вентиляции и газообмена на различных этапах

анестезии и операции в группах К и С (Me (Qi - Q3))

Этапы Группы мод, л/мин ЧД в мин Fi О2, % Sp02, % Et СОз, mm Hg

1 интубация К 6,0 (5,4-6,5) 10 (10-10) 95 (95-96) 100 (99-100) 31,5 (30-32)

С 5,8 (5,4-6,4) 10 (10-11) 94 (90-95) 100 (100-100) 31 (30-32)

2 начало анестезии ксеноном К 6,0 (5,6-6,5) 10 (10-10) 32 (31,8-33) 98 (97-99) 32 (31-32)

С 6,0 (5,5-6,3) 10 (10-11) 45 (44,5-47,8) 99 д (99-99) 31 (29,8-32)

3 основной этап к 7,3 (7,0-8,0) 12 *А (12-13) 30 (30-31) 96 (95-96.3) 32 * (31,8-32)

с 5,2 (4,7-6,1) 9 (9-10) 39 (38-40.3) 99 (98-100) 30 (29-30,3)

4 конец операции к 7,7* (7,5-8,1) 13 * (12-14) 32*л (30-33) 96 * (95,8-96) 32 * (31,8-32)

с 4,8 (4,5-5,3) 8 (8-9) 39,5 (39-40) 99 (98-99) 30 (29-30)

5 перед экстубацие й к 8,1 * (7,4-8,4) 14 * (13,5-14) 55 *4 (53,8-60) 98 *д (97,8-99) 37 л (35-38)

с 5,7 (5,4-6.0) 10 (10-10,3) 37 (35-38) 99 (99-99,3) 38 л (37-39,3)

Примечание: * - р< 0,05 между группами; Д- р < 0,05 между этапами

Концентрация Хе (65 %) в группе К ограничивала поддержание оптимального уровня Fi02 (Me 30 - 32%, р<0,05), a minimal-flow способствовал накоплению в дыхательном контуре азота и снижению Fi02 со скоростью 5 -10% в час. При снижении FiOj < 30% или Sp02 < 96% увеличивали подачу свежего газа с целью элиминации азота.

Sp02 в обеих группах находился в пределах нормальных величин, хотя был ниже в группе К на 2, 3,4 и 5 этапах, р<0,05.

Потребность в анальгетиках и мышечных релаксантах. Расход фентанила в группе К был больше на 45% (1,22±0,442 мкг/кг в час), в группе С - 0,84±0,437 мкг/кг в час (р<0,05). Полученные данные позволяют утверждать о более слабых анальгетических свойствах ксенона по сравнению с севофлураном.

Потребность во введении цисатракурия между группами так же достоверно различалась и составила 1,02±0,303 мг/кг в час в группе К, 0,24±0,189 мг/кг в час в группе С (р<0,01), что свидетельствует о том, что ксенон не усиливает и не пролонгирует эффект мышечных релаксантов.

Особенности раннего послеоперационного периода. Все пациенты по окончании операции были разбужены и экстубированы в условиях операционной. Полученные результаты представлены в Табл. 4.

Таблица 4

Сравнительная оценка периода посленаркозного восстановления в группах К и С _(Ме (О|-00 илнп(%))_

Параметр Группа К Группа С

Время пробуждения, мин 10(8,4-10)** 15(13-15)

Концентрация анестетика, об% 14 (6,5-14) Хе 0,1 (0,1-0,1) Севофлуран

МАК анестетика, ед 0,2 (0,1-0,2)** 0,1 (0-0,1)

Тахикардия и артериальная гипертензия, п (%) 8 (67%)** 2(10%)

Из них медикаментозная коррекция, п 6 1

Пароксизм мерцательной аритмии, п (%) 1 (8%) 0 (0%)

Тошнота, п (%) 5 (42%) 3 (15%)

Рвота, п (%) 3 (25%) 2 (10%)

Общая частота ПОТР, п (%) 8 (67%)* 5 (25%)

Примечание: * - р<0,05; ** - р< 0,01 между группами

В группе К пробуждение происходило быстрее, переход к ясному сознанию был практически мгновенным, при более высоком уровне МАК. В 3-х случаях были эпизоды психо-моторного возбуждения. К моменту экстубации трахеи в группе К индекс СВП составил 93±5, в группе С - 94±6 (р>0,05), такие высокие показатели можно объяснить минимальной комедикацией. Быстрое пробуждение пациентов в группе ксенона часто сопровождалось гипердинамической реакцией системы кровообращения. В большинстве случаев потребовалось введение антигипертензивных препаратов (эсмолол, клонидин). У 1 пациента группы К возник пароксизм мерцательной аритмии, который купировали введением амиодарона. В группе ксенона отмечена высокая частота ПОТР (67%), купирование симптомов проводили введением ондансетрона в дозе 4 мг. Улучшение было отмечено у всех пациентов.

13

У 8 (40%) пациентов группы С для поддержания целевого АД во время анестезии вводили симпатомиметики. После прекращения подачи ИА гемодинамика во всех случаях была стабильной. Повышение АД и ЧСС, потребовавшее медикаментозной коррекции (клонидин 0,1 мг), отмечено у 2 пациентов (10%).

Сравнительная оценка периоперационного периода при проведении комбинированной общей анестезии на основе ксенона в сочетании с изофлураном или севофлураном

Гемодинамика. Различий показателей АДср и ЧСС между группами в исходе, после индукции в анестезию и далее на всех этапах регистрации отмечено не было (Рис. 4).

АДср/ ММ рт.ст.

Рис. 4. Сравнительная оценка АДср и ЧСС в группах КИ, КС и С (* - р<0,05 между группами)

Во время основного этапа операции гемодинамических различий в группах не выявлено. Отличие АДср в группе КИ на этапе гемостаза обусловлено 2-мя случаями активного создания артериальной гипертензии, для надежного

Итоговый объем инфузии не различался между группами и составил около 4,5 мл/кг в час. На фоне такой инфузионной поддержки сохранялся достаточный темп диуреза.

Таблица 6

Составляющие инфузионной терапии и диурез (М±о)

Параметр Группа КИ Группа КС Группа С

Объем инфузии, мл 1552±229 1565±397 1458±326

Скорость инфузии, мл/кг в час 4,45±0,55 4,47±0,68 4,50±0,63

Диурез, мл 413±122 380±164 345±137

Скорость диуреза, мл 1,20±0,38 1,07±0,35 1,08±0,28

Баланс жидкости, мл + 1140±281 +1185±296 +1113±216

Примечание: р>0,05

Оценка глубины анестезии. Данные мониторинга СВП представлена на Рис. 5.

Рис. 5. Слуховые вызванные потенциалы (АА1) на этапах анестезии в группах КИ, КС и С (р>0,05)

Все 3 методики анестезии позволяли обеспечивать достаточную глубину гипнотического воздействия на всех этапах анестезии и операции. Во время операции не было отмечено случаев поверхностной анестезии. Быстрое

восстановление индекса СВП при пробуждении обусловлено минимальной комедикацией.

Оценка функции внешнего дыхания и газообмена. Основные характеристики представлены в Табл. 7. Учитывая, что концентрация Хе в исследуемых группах не превышала 50 %, оставался достаточный резерв для поддержания концентрации кислорода на уровне 35 - 40 %.

Таблица 7

Параметры вентиляции и газообмена в группах КИ, КС и С (М±о)

Этапы МОД, л/мин ЧД, в мин SpOl, % EtC02, mmHg

1 КИ 6,1±0,8 10,2±0,6 99,3±1,0 31,0±0,9

КС 5,7±0,9 10,5±0,9 99,5±0,8 30,6±1,1

с 6,0±0,8 10,5±0,8 99,9±0,4 31,0±0,9

2 КИ 5,6±0,8 9,3±1,0 99,5±0,5 30,6±1,2

КС 5,3±0,8 Д 9,7±0,9 99,5±0,5 30,6±1,1

с 5,9±0,7 10,3±0,5 99,2±0,4 30,6±0,2

3 КИ 5,3±0,8 8,8±0,9* 99.4±0,8 30,0±0,9

КС 4,8±0,8 Д 8,9±1,0* 99.6±0,6 29,9±1,1

С 5,3±0.8 9,3±0.8 99,0±0,8 30,0±0.9

4 КИ 5,3±0,8 8,8±0,9 99,6±0,5* 30,1±1,1

КС 4,8±0.8 8,9±1,0 99,5±0.6* 30,3±1,3

С 4,9±0,6 8,7±0,8 98,7±0,5 30,1±1,1

5 КИ 5,8±0,8 9,7±1,0 99,5±0.6* 39,5±1,9*Д

КС 5,6±0,8 10,2±0,6 99,5±0,6* 38,3±2.0 Д

С 5,7±0,6 10,0±0,9 99,1±0,7 38,0±1,4 Д

Примечание: * - р< 0, 05 между группами; Д- р < 0. 05 между этапами

С началом операции, на фоне угнетения гемодинамики во всех группах отметили снижение ЕКГОг и необходимость снижения МОД для сохранения умеренной гипервентиляции.

В группах КИ и КС все пациенты имели 8рО? 99 - 100%, а в группе сравнения у 6 пациентов (30%) этот показатель равнялся 98%, р<0,05. Это различие связано с меньшей концентрацией в исследуемых группах галогенсодсржащего ИА, что способствовало более быстрому восстановления чувствительности дыхательного центра к гипоксии.

Введение наркотических анальгетиков и мышечных релаксантов. Потребность во введении фентанила в группах КС и С не различалась (0,91±0,5 и 0,99±0,76 мкг/кг в час соответственно), р>0,05. В группе КИ она была

значительно ниже (0,61±0,56 мкг/кг в час, р<0,01), что можно объяснить большей анестетической мощностью изофлурана, в сравнении с севофлураном.

Потребность во введении цисатракурия составила в группе КИ -0,20±0,096, в группе КС - 0,31 ±0,122 мг/кг в час, в группе С -0,24±0,189 мг/кг в час (р>0,05).

Церебральная оксигенация.

Все пациенты имели исходно нормальный уровень 8у)02, что отражало соответствие доставки и потребления кислорода головным мозгом, р>0,05. Переход перед вскрытием ТМО на анестезию Хе (группа КС) не повлиял на Б^О, которая оставался в пределах нормы и в течение последующих 3-х часов анестезии. Различий на этапах и между группами не было (Рис. 6).

этапах анестезии (р>0,05)

Результаты свидетельствуют, что ксенон в концентрации 50% и севофлуран не вызывают изменений церебральной оксигенации при условии ее нормальных исходных значений.

Ранний послеоперационный период. Сравнительная оценка особенностей раннего послеоперационного периода представлена в Табл. 8.

Таблица 8

Посленаркозное пробуждение в группах КИ, КС и С (М±о; п пациентов (%))

Параметр Группа КИ Группа КС Группа С

Время пробуждения, мин 18,4± 5,14** 11,3±3,21 15,1± 2,45

МАК анестетика, ед 0,1 ±0,05 0,07±0,04 0,06±0,05

Степень седации по Ramsay 2,8±0,68 2,4±0,59 2,6±0,68

Тахикардия и артериальная гипертензия. п (%) 4 (20%) 4 (20%) 2(10%)

Из них медикаментозная коррекция, п (%) 2 2 1

Тошнота, п (%) 6 (30%) 4 (20%) 3 (15%)

Рвота, п (%) 3 (15%) 2(10%) 2(10%)

Общая частота ПОТР, п (%) 9 (45%) 6 (30%) 5 (25%)

Примечание: ** - р<0,01 между группами

Все пациенты экстубированы в условиях операционной. В группе КИ, время пробуждения было больше, чем в группах с севофлураном, р<0,01, что объясняется большей длительностью действия изофлурана. Восстановление сознания проходило без эпизодов возбуждения, оценка по шкале седации Ramsay соответствовала 2-4 степени, без различия между группами. Реакции гемодинамики в виде артериальной гипертензии и тахикардии чаще регистрировали в группах КИ и КС (по 20%), но статистической достоверности с группой сравнения это различие не имело. Медикаментозную коррекцию проводили внутривенным введением клонидина 50 — 100 мкг, болюсно.

Синдром ПОТР клинически чаще встречался в группах, где применяли ксенон, но используемые нами методы статистического анализа не выявили разницы между группами, р>0,05.

ВЫВОДЫ

1. Общая анестезия с применением ксенона как единственного анестетика в концентрациях 60-65 % на этапе поддержания не обеспечивает должной анестезиологической защиты и оптимальной фракции кислорода в дыхательной смеси, оптимального течения раннего восстановительного

периода. Такая методика не может быть рекомендована для анестезиологического обеспечения транскраниальных вмешательств.

2. Комбинированная общая анестезия на основе ксенона (50 %) и изофлурана или севофлурана (0,2-0,3 МАК) отвечает требованиям адекватности и безопасности анестезии и позволяет использовать оптимальную фракцию кислорода.

3. Динамика показателя сатурации кислорода оттекающей от головного мозга крови как интегрального индекса церебрального кровотока свидетельствует о безопасном применении анестезии на основе ксенона и севофлурана у нейрохирургических пациентов.

4. Данные мониторинга слуховых вызванных потенциалов позволяют достоверно оценить глубину анестезии при использовании ксенона и коррелируют с клинической картиной.

5. Применение ксенона как компонента общей анестезии в сочетании с изофлураном или севофлураном не имеет существенных различий. По результатам исследования гемодинамики, газообмена, особенностей посленаркозного восстановления эти методики анестезии сопоставимы с эффективностью и безопасностью комбинированной общей анестезии на основе севофлурана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения комбинированной общей анестезии на основе ксенона и изофлурана или севофлурана необходим специальный наркозно-дыхательный аппарат, адаптированный для minimal-flow, и оснащенный редуктором ксенона, турбинным волюметром, системой газоанализа,.

2. Оценку глубины анестезии следует проводить методом мониторинга слуховых вызванных потенциалов.

3. Индукция в анестезию осуществляется внутривенными гипнотиками: тиопентал (3-5 мг/кг) или пропофол (1,5 - 2 мг/кг), анальгезия введением фентанила 3-5 мкг/кг, миоплегия введением релаксанта средней

20

продолжительности действия.

4. ИВЛ проводить в режиме умеренной гипервентиляции, обеспечив ДО 8 мл/кг, ЕКЮг 30-32 мм рт.ст. МОД регулировать, меняя частоту дыхательных циклов.

5. Инфузионную поддержку (при отсутствии признаков гиповолемии, кровопотери более 10% ОЦК) осуществлять растворами кристаллоидов в «рестриктивном» режиме: базовая инфузия 2 мл/кг в час, болюсы 4-6 мл/кг при появлении ортостатических реакций, снижении АД.

6. С целью мультимодального обезболивания применять внутривенно парацетамол 15 мг/кг (не более 1 г), метамизол (2,5 г) или кетопрофен (150 мг), для гидропрепаровки мягких тканей перед разрезом использовать раствор местных анестетиков (лидокаин 2% 10 мл + маркаин 0,5% 10 мл).

7. АДср поддерживать в диапазоне 80 — 100 мм рт.ст. При снижении АДср менее 80 мм рт.ст., выполнить инфузионный болюс 4-6 мл/кг, при его неэффективности начать введение норадреналина или фенилэфрина.

8. Поддержание анестезии до окончания трепанации костей черепа следует проводить выбранным парообразующим ингаляционным анестетиком в концентрациях 0,8 - 1 уровня МАК.

9. Перед вскрытием ТМО провести денитрогенизацию (свежий газ - кислород 100%, 5 л/мин) до достижения устойчивого FiOj >= 95%. Затем, прекратить подачу свежего газа и ингаляционного анестетика, выполнить сброс дыхательной смеси из дыхательный мешок или меха, освободившийся объем заполнить ксеноном (5 л/мин). При необходимости повторить маневр до достижения FiXe 50%, при этом концентрация парообразующего анестетика снизится до 0,3 МАК.

10. В течение основного этапа операции поддержание анестезии осуществлять ксеноном 50%, изо-/севофлураном 0,2 - 0,3 МАК, используя minimal-flow. Не допускать снижения Fi02 менее 30% или Sp02 менее 96%, при необходимости увеличить поток О; и Хе до 500 мл/мин в соотношении 1/1 до удаления из контура азота.

11. После достижения надежного гемостаза прекратить подачу ксенона, продолжать анестезию по minimal-flow с FiOi 35 - 40% . Обеспечить постепенное повышение концентрации галогенсодержащего ингаляционного анестетика, чтобы по мере элиминации ксенона из контура, суммарный МАК соответствовал 0,8 — 1 возрастного уровня (МАК Хе 71%).

12. После окончания операции прекратить подачу ингаляционного анестетика, увеличить поток свежего газа до 1 МОД.

13. По мере элиминации анестетика будет происходить стабилизация параметров гемодинамики, потребуется снижать дозы вводимых симпатомиметиков вплоть до полного их отключения.

14. Для УЗ-навигации при катетеризации луковицы внутренней яремной вены необходим УЗ-аппарат с линейным датчиком 5—10 МГц.

14.1. Предварительно необходимо, устанавливая датчик кпереди и снизу от сосцевидного отростка, определить возможность лоцировать расширение внутренней яремной вены, затем выбрать место пункции вены (по медиальному краю медиальной ножки грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, над местом наибольшей ширины вены по данным УЗИ) и оценить расстояние до луковицы.

14.2. Соблюдая асептику провести пункцию и катетеризацию внутренней яремной вены по Сельдингеру. Иглу при пункции направить краниально, проводить динамический УЗ-контроль (датчик обработан УЗ-гелем, помещен в стерильный чехол, поверхность кожи смочена физиологическим раствором для улучшения сигнала).

14.3. С помощью УЗ-локации контролировать краниальное продвижение катетера и проведение его кончика в расширение вены за сосцевидным отростком.

14.4. При необходимости выполнить боковую рентгенографию головы для верификации положения катетера.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Хирургия опухолей головного мозга с использованием интраоперационного ультразвука // Здравоохр. и мед. технологии. - 2007. - №6. - С. 40-42. (соавт. Васильев С.А., Зуев А.А., Фисенко Е.П., Песня-Прасолов С.Б., Ветшева Н.Н.)

2. Нейрохирургическое лечение больной нейрофиброматозом 2-го типа // Нейрохирургия. - 2008. - № 1. - С. 58-61. (соавт. Васильев СЛ., Зуев А.А., Песня-Прасолов С.Б.)

3. Опыт применения ксенона в нейроанестезиологии // Мат-лы XI Всеросс. конгр. анест. и реаним. С-Пб., 23-26.09.2008 г., - С. 143. (соавт. Мизиков В.М.)

4. Ксеноновая анестезия в нейрохирургии // Мат-лы конференции анест.-реаним. мед. учреждений МО РФ «Ксенон и инертные газы в медицине». М., 24 апреля 2008 г., С. 57-62. (соавт. Мизиков В.М.)

5. Xenon anaesthesia in neurosurgery // Europ. J. of Anaesth. - 2008, - Vol. 25. -S.44. - P. 57-62. (соавт. Mizikov V.)

6. Ксенон в анестезиологии: достоинства и недостатки, реальность и перспективы // Анестезиол. и реаниматол. - 2008. - №5. - С. 103-107. (соавт. Мизиков В.М.)

7. Оптимизация применения ксенона в нейроанестезиологии // Мат-лы II конф. анест.-реаним. мед. учреждений МО РФ «Ксенон и инертные газы в отечественной медицине». М., 22.04.2010 г., С. 79-82. (соавт. Мизиков В.М., Васильев С.А.)

8. Use of Xenon for anaesthesia during intracranial aneurysms clipping // Europ. J. of Anaesth., - 2010., - V. 27. - S. 47. - P. 127. (соавт. Mizikov V., Vasiliev S.).

9. Xenon in anesthesiology: merits and demerits, reality and outlook // Anestezjologia i Ratownictwo. - 2011. - N 3. - P. 361-370. (соавт. Mizikov V., Petrosyan L.)

10. Комбинированная анестезия на основе ксенона при нейрохирургических операциях // Мат-лы IV международной конф. «Проблема безопасности в анестезиологии», М., 4—5.10.2011 г. - С. 7-9. (соавт. Мизиков В.М., Васильев С.А., Петросян Л.Г.)

11. Jugular bulb oxymetry during xenon-sevoflurane anaesthesia // Europ. J. of Anaesth. - 2012 - V. 29. - P. 105. (соавт. Petrosyan L., Mizikov V., Vasiliev S.)

12. Комбинированная анестезия на основе ксенона при нейрохирургических вмешательствах // Мат-лы 3-й конф. анест.-реаним. мед. учреждений МО РФ. М„ 27.04.2012г., С. 30-32. (соавт. Мизиков В.М., Петросян Л.Г.)

13. Our experience in cryodestruction of brain tumors // International Forum on Cancer Treatment. Guangzhou,China, 25-28.05.2012., - P. 63. (соавт. Васильев C.A., Песня-Прасолов С.Б., Зуев A.A., Петросян Л.Г., Галян Т.Н.)

14. Комбинированная анестезия на основе ксенона и оценка возможности ее применения как метода нейропротективного воздействия при внутричерепных операциях // Клин, и экспер. хир. - 2013. - № 1. - С. 58-69. (соавт. Мизиков В.М., Петросян Л.Г., Винницкий Л.И., Самохина Л.О.)

15. Криодеструкция в нейрохирургии // Хирургия. - 2013. - № 2. - С.105-108. (соавт. Васильев С.А., Песня-Прасолов С.Б., Крылов В.В., Зуев A.A., Павлов В.Н., Кунгурцев C.B., Галян Т.Н.)

16. Динамика уровней маркеров церебрального повреждения при удалении объемных образований головного мозга в зависимости от методик анестезии // Вест, анест. и реан. - 2013. - Т. 10. - № 4. - С. 3-9. (соавт. Петросян Л.Г., Мизиков В.М., Самохина Л.О., Винницкий Л.И.)

17. Применение ультразвука для катетеризации луковицы внутренней яремной вены // Мат-лы V междун. конф. «Проблема безопасности в анестезиологии», г. Москва, 6-8.10.2013, С. 37-38. (соавт. Петросян Л.Г., Фисенко Е.П., Ветшева H.H.)

18. Маркеры нейронального повреждения при операциях криодеструкции объемных образований головного мозга // Мат-лы V междун. конф. «Проблема безопасности в анестезиологии», г. Москва, 6-8.10.2013, С. 99-100. (соавт. Петросян Л.Г., Мизиков В.М., Самохина Л.О., Винницкий Л.И.)

19. Особенности периоперационного периода при проведении комбинированной общей анестезии на основе ксенона в нейрохирургии // Анестезиол. и реаниматол. - 2013. - №6. - С.22-26. (соавт. Петросян Л.Г., Мизиков В.М., Васильев С.А.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AAI A-line autoregression index, авторегрессивный индекс A-линии

ASA шкала Американского общества анестезиологов

EtC02 Содержание углекислого газа в конце выдоха

FÍO2 Концентрация кислорода на вдохе

FiXe Концентрация ксенона на вдохе

PEEP Positive end expiratory pressure, положительное давление в конце выдоха

SpO^ Содержание оксигемоглобина в артериальной крови

Svj02 Насыщение гемоглобина кислородом в луковице внутренней

яремной вены

Хе Xenon, ксенон

АДдааст Диастолическое артериальное давление

АДсист Систолическое артериальное давление

АДСр Среднее артериальное давление

ВЧД Внутричерепное давление

ГМ Головной мозг

ДО Дыхательный объем

ИА Ингаляционный анестетик

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

КОА Комбинированная общая анестезия

МАК Минимальная альвеолярная концентрация

МОД Минутный объем дыхания

ОРИТ Отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОТР Послеоперационная тошнота и рвота

СВП Слуховые вызванные потенциалы

ТМО Твердая мозговая оболочка

УЗ Ультразвук

ЦПД Церебральное перфузионное давление

ЧД Частота дыхания

ЧСС Частота сердечных сокращений

Подписано в печать: 20.12.2013 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 314 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru