Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Коллатеральное кровообращение и регенераторные возможности раны при травме сосудов и мягких тканей бедра

На правах рукописи

ФОМИН

Николай Федорович

КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ И РЕГЕНЕРАТОРНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ РАНЫ ПРИ ТРАВМЕ СОСУДОВ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ БЕДРА

М.00.02 — анатомия человека 11.00 27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 199«

Работа выполнена на кафедре оперативной хнрурпш (с топографической а.натомией) Военно-медицинской академии.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор О. П. Большаков;

доктрр мед'пцшнскнх наук профессор Ф. В. Баллюзек;

доктор медицинских наук профессор А. А. Алентьев.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи лм. И. И. Джанелидзе.

Защита диссертации состоится иг » декабря 1996 года в 11.00 на заседании диссертационного совета Д 084.12.03 Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Воеино-медицинской академии.

Автореферат разослан ^» ноября 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета д. м. н. доцент

О. С. Кульбах

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Урбанизация жизни и массовый рост автомобильного транспорта, быстрое развитие промышленности и увеличение энергоемкости производств, нарастание социальной напряженности в обществе и увеличение числа террористических акций, вооруженных конфликтов с широким применением стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия стали причиной существенного возрастания частоты, удельного веса и тяжести множественных и сочетанных сосудистых травм (Захарова Г.Н. и соавт.. 1979; Новиков Ю.В. и соавт.. 1984; Брюсов П.Г.. Хрупкин В.И.. 1996). Особую актуальность в настоящее время приобрели травмы кровеносных сосудов с одновременным повреждением окружающих мягких тканей, костей и нервов. Частые в таких случаях шок и массивная кровопо-теря, выраженный травматический отек конечности и раневые инфекционные осложнения крайне неблагоприятно отражаются на исходах сосудистых операций и являются источниками грубых диагностических и лечебно-тактических ошибок (Бабоша В. к., Костин Н.С., 1989; Корнилов В.А. и соавт., 1989; Ерюхин И.А. и соавт.. 1992; Самохвалов И.М., 1994).

Общеизвестно, что скорость развития ишемии конечности, срок перехода ее в необратимую стадию, частота возникновения наиболее тяжелого вида раневой инфекции - анаэробной - напрямую определяется обьемом нарушения мышечных массивов. Об этом писали Б.В.Петровский (1949), А.Н.Беркутов (1952), Н.И.Махов (1955), J.H.Pratt (1954), N. Rich, F.Spencer (1978). В последнее время многие ангиохирурги считают, что при ранении артерий и значительных разрушениях мышечных массивов хирургическая тактика должна быть аналогичной тактике при неполных отчленениях конечностей с высоким риском восстановительной операции для жизни пострадавших (Назаров Г.Д. и соавт.. 1978; Бабовников В.Г., 1978; Киселев В.Я., 1980). Если конечность удается сохранить, то в отдаленном периоде у подобного рода больных сохраняются грубые функционально-анатомические нарушения (КостюкГ. А., 1981; Мина-ченко В.А. и соавт., 1987).

При всей очевидности неблагоприятного течения случаев одновременного повреждения артерий и мышц специальных комплексных исследований, посвященных изучению этой патологии с фундаментальных анатомо-физиологических позиций, не проводилось. В боль-

- г -

шинстве клинических работ как прошлых лет, так и настоящих, факт повреждения мягких тканей, топография и величина раневого канала в анатомической части диагноза вообще не учитываются. Остаются неясными особенности заживления ран в условиях коллатерального кровоснабжения.

Трудами выдающихся отечественных хирургов и анатомов Н.И.Пи-рогова. П.Ф. Лесгафта, В. А. Оппеля. В. Н. Шевкуненко. В. Н. Толкова, их многочисленных школ и последователей выяснены многие важнейшие закономерности в развитии и функционировании коллатеральных путей при повреждении магистральных артерий и вен конечностей. Роль артерий мышц в формировании устойчивой компенсации периферического кровообращения при нарушении кровотока по артериальным магистралям, в том числе в условиях дополнительного воздействия многих факторов внешней среды, подробно освещена ведущими анатомическими школами бывшего СССР (Б. А. Долго-Сабурова, В.В. Ковано-ва, А.И.Лаббока, А.Л.Лейтеса, А.Н.Максименкова, Е.П.Мельмана, М.Г.Привеса). Однако на основании проведенных, главным образом, морфопатогенетических исследований не представляется возможным объективно оценивать всю сложность патологических и приспособительных реакций кровообращения и метаболизма, структурно-функционального состояния клеток и тканей, развивающихся у пострадавших при повреждении магистральных сосудов и мягких тканей конечности.

Тяжесть клинического течения множественных повреждений сосудов и мягких тканей, большое число общих и местных осложнений, недостаточная ясность механизма возникающих расстройств явились побудительными мотивами к проведению широкого и целенаправленного исследования, которое позволило бы создать фундаментальную базу для разработки патогенетически обоснованных хирургических мероприятий у пострадавших с учетом специфики подобного рода травм.

Цель исследования - изучить особенности коллатерального кровообращения и состояния тканей, а также регенераторные возможности раны при множественной травме сосудов и мягких тканей бедра.

В соответствии с целевой установкой были сформулированы следующие основные задачи исследования:

1. Создать модель сосудистой травмы, позволяющей оценивать значение топографии раневого канала в мягких тканях для развития артериального окольного кровообращения в конечности, а также влияние травматического и ишемического факторов - изолированно и в сочетании - на характер заживления раны.

2. Исследовать динамику функциональных показателей кровообращения и метаболизма тканей при моделировании острой травмы магистральных артерий в условиях различных вариантов разрушения окружающих мягких тканей.

3. Дать целостную структурно-функциональную характеристику регионарным патологическим и приспособительным сосудистым изменениям при экспериментальной окклюзии магистральной артерии и травме мышц, несущих главные окольные пути.

4. Выяснить особенности течения дистрофических, некробиоти-ческих и регенераторных процессов в ране мягких тканей в условиях контролируемой регионарной шгемии и оценить степень влияния индивидуальных различий в окольном кровообращении на исход раневого процесса и травмы в целом.

5. Изучить диагностическую и прогностическую значимость важнейших параметров окольного кровотока у раненых с боевыми повреждениями магистральных сосудов и проследить ближайшие исходы сосудистых травм в зависимости от уровня интраоперационной коллатеральной гемоциркуляшш.

Научная новизна и практическая ценность работы. Комплексным анатомо-физиологическим исследованием на собаках на модели множественной травмы магистральных сосудов и мягких тканей бедра с широким использованием функциональных, биохимических, рентге-но-ангиологических и патоморфологических методик в острых, по-дострых и хронических опытах впервые дана целостная структурно-функциональная оценка сдвигам кровообращения и состояния тканей при данном виде сосудистой травмы. Установлено, что острая окклюзия крупных артерий в условиях массивного разрушения окружающих мягких тканей приобретает неблагоприятное течение лишь в тех случаях, когда топография раневого канала в мышечных тканях имеет прямое отношение к областям Формирования важнейших коллатеральных путей. Напротив, равная по объему рана в мышцах, ор-

ЪИЗсЙ-

ганное русло которых участия в окольном кровообращении не принимает, при отсутствии шока и кровопотери отягощающим фактором сосудистой травмы не является. Практически важным является установление закономерности, что даже самый неблагоприятный вариант множественной травмы сосудов и мышц, сопровождающийся выраженной недостаточностью крово- и кислородоснабжения в остром периоде, в послеоперационном периоде не заканчивается развитием необратимой ишемии при условии заживления раны мягких тканей преимущественно первичным натяжением. Нагноение раны ишемизированного сегмента приводит к недостаточности коллатерального и периферического кровообращения с нередким исходом в гангрену тканей - чаще - в области дистального края раны, реже - на терминальных сегментах конечности.

В работе с новых морфофункциональных позиций раскрывается сущность компенсированной, суб- и декомпенсированной степеней коллатерального кровообращения. Впервые показываются особенности заживления различных краев раны в условиях коллатеральной гемо-циркуляции. Приводятся объективные доказательства местных причин формирования первичного очага газообразующей раневой инфекции, а также условий ее генерализации.

Главные положения, сформулированные на основании выполненных комплексных экспериментальных исследований, нашли свое подтверждение при обследовании 16 раненых с боевыми повреждениями сосудов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разрушение мышц конечности, внутриорганное русло которых участия в окольном кровообращении не принимает, существенным отягощающим фактором сосудистой травмы не является. Если локализация раневого канала имеет прямое отношение к топографии важнейших коллатералей. на протяжении ближайших суток в конечности и организме в целом развиваются выраженные структурно-функциональные нарушения ишемического генеза.

2. В случаях первичного заживления раны мягких тканей в зоне коллатеральных путей или хорошо отграниченных очагах гнойной раневой инфекции острая артериальная недостаточность при любой топографии раневого канала компенсируется за счет мобилизации всех сосудистых резервов и. прежде всего, артерий сохранившихся мышц и нервов..кожно-фасциальных сосудов, а также артериальной систе-

мы противоположной конечности. Напротив, нагноение раны, как ранее, так и позднее, резко угнетает пластические свойства кровеносных сосудов, способствует развитию некроза тканей, в том числе ишемической гангрены отдаленных сегментов конечности.

3. Независимо от срока травмы, степени раневых инфекционных осложнений, максимальные патоморфологические нарушения всегда развиваются в дистальном крае поперечной раны ишемизированного сегмента конечности. Ишекический фактор, действующий на этом уровне в сочетании с травматическим, отягощает все фазы раневого процесса и является первопричиной поздних трофических расстройств, что ке может не учитываться при хирургической обработке подобных ран и решении вопросов об их закрытии.

4. С практической точки зрения целесообразно выделять три уровня достаточности коллатерального кровообращения - компенсированный, суб- и декомпенсированный. Крайние уровни имеют четкие физиологические, биохимические, рентгено-ангиологические и патоморфологические признаки, которые находят свое полное подтверждение при обследовании раненых с повреждением магистральных сосудов. Разработанные критерии могут быть положены в основу прогноза клинического течения травмы, а в определенных ситуациях -выбора варианта хирургического пособия.

5. Степень включения артериальных коллэтералей у раненых с боевыми повреждениями магистральных сосудов конечностей оказывается тем выше, чем менее разрушителен вид использующегося оружия, чем меньше по объему дефект артериальной магистрали и ранение окружающих мышечных тканей, а также в тех случаях, когда область повреждений приходится на верхнюю конечность. Коллатеральное кровообращение активнее там. где временная остановка кровотечения производится давящей повязкой, а не жгутом, где возможно раньше и адекватнее восполняется кровопотеря. где эффективнее меры борьбы с шоковыми нарушениями гемодинамики - централизацией кровообращения и спазмом микроциркуляции.

Реализация результатов исследования. Способы оценки эффективности регионарного кровообращения внедрены в лечебно-диагностическую практику многопрофильных госпиталей при оказании специализированной хирургической помощи раненым в Афганистане. В полевых условиях апробированы диагностические и прогностические функциональные тесты, которые могут быть с успехом использованы

г*

у сосудистых больных травматологического профиля. Разработанные модели травм и методические подходы к оценке структурно-функциональных нарушений в организме продолжают использоваться в дальнейших прикладных и фундаментальных исследованиях, проводимых в Военно-медицинской академии.

Апробация работы и публикации. По теме диссертации опубликовано более 40 научных работ. Результаты исследований доложены на 60-й сессии общего собрания АМН СССР (1990). Всесоюзных научных конференциях (Л., 1978, 1990), на научно-практических конференциях ЦВГ МО Республики Афганистан (Кабул, 1985-1988) и медицинской службы контингента советских войск в Афганистане (Кабул, 1987), на заседаниях Ленинградских научных обществ - анатомов, гистологов и эмбриологов (1984, 1988), травматологов и ортопедов (1988, 1990, 1996), Хирургического общества Пирогова (1988), на 7-м Международном конгрессе по раневой баллистике (СПб, 1994). Материалы диссертации включены в отчеты по темам НИР: в ВМедА ИМ. С.М.Кирова - NN 166-80 ВАП. 73-82 ВАЛ. 176-85 ВАЛ, 106-ПП (1986), 107-ПП (1986), 33 ВАП (1989), 35 ВАП (1989), 38-ПП (1989), 2.1.3-99 ПП "Исцелитель-5" (1990), 7489-nl (А-100) (1992), а также в - монографию "Минно-взрывная травма" (Нечаев Э.А. и соавт.), изданную на русском (1994) и английском языках (1995). В процессе исследования получено два авторских свидетельства на изобретения, разработано более 40 рационализаторских предложений, в том числе 6 внедрены в работу ЦВГ советских войск в г.Кабуле и ЦВГ МО Республики Афганистан.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения с общей характеристикой работы, обзора литературы (глава 1) и 6 глав собственных исследований (главы 2-7), обсуждения результатов исследования (глава 8), заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 287 страницах машинописи. содержит 28 таблиц и 46 рисунков. Список литературы включает 437 работ, из них на иностранном - 145.

- г -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований

По своей структуре выполненное исследование включало два раздела - экспериментальный и клинический, объединенных общей целью, а также, насколько это было возможным, едиными методическими подходами в оценке моделей острой сосудистой травмы и раненых с боевыми повреждениями кровеносных магистралей (табл.1).

Комплексная морфофункциональная оценка регионарного кровообращения, состояния тканей и раневого процесса при множественной травме бедренных сосудов и окружающих мягких тканей проводилась на 56 собаках массой 18-28 кг в острых, подострых и хронических опытах с широким, как правило, одномоментным использованием физиологических, биохимических, патоморфологических и рентгеноан-гиологических методик исследований, многие из которых были усовершенствованы и адаптированы специально для решения поставленных задач.

На 50 собаках изучены механизмы развития патологических и приспособительных реакций кровообращения, метаболизма тканей и регенерации раны при перевязке бедренной артерии и всех ее ветвей, отходящих на уровне паховой связки, которая дополнялась обширным ранением мягких тканей бедра. Выполнено две серии опытов. В первой из них изучались функционально-морфологические сдвиги в кровообращении и состоянии тканей при поперечном рассечении задней группы мышц бедра на уровне средней его трети, во второй -при пересечении передней группы мышц бедра. Масштаб разрушения мягких тканей бедра в обеих сериях опытов был примерно одинаков, однако функциональное значение наносимых ран оказывалось совершенно различным.

У животных первой серии раневой канал проходил через зону артериальных сосудов, наиболее важных для формирования межсистемного окольного пути. Тем самым создавались крайне неблагоприятные условия для развития коллатерального кровообращения при данном варианте повреждения бедренной артерии. В тканях конечности появлялись участки, расположение которых было неравнозначным по отношению к зонам влияния ишемического и травматического факторов. Так. кровоснабжение проксимальных фрагментов пересе-

ченных мышц заднего футляра не нарушалось. Здесь . действовал только фактор травмы. Дистальные фрагменты поврежденных мышц попадали в зону артериальной недостаточности и испытывали влияние двух неблагоприятных факторов - травмы и ишемии. Ткани голени и стопы оказывались в зоне изолированного действия ишемии.

Таблица 1.

Структура исследования

Этапы исследования Объем материала

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ (подопытные собаки):

1-я серия - множественная перевязка бедренной артерии, резанная рана задней группы мышц бедра, в т.ч.: острые опыты подострые опыты хронические опыты 43 7 20 16

2-я серия - множественная перевязка бедренной артерии, резанная рана передней группы мышц бедра. в т.ч.: острые опыты подострые опыты хронические опыты 7 7

Пробные - огнестрельное пулевое сквозное ране-опыты ние мягких тканей бедра, множественная перевязка бедренной артерии, в т.ч.: острые опыты подострые опыты хронические опыты 6 2 2 2

Всего экспериментальных животных 56

КЛИНИЧЕСКИЙ (раненые):

- огнестрельные пулевые ранения 12

- огнестрельные осколочные ранения 2

- минно-взрывные травмы 2

Всего раненых 16

Во второй серии зона формирования основного коллатерального пути была интактна. Оба края раны переднего футляра бедра попадали в зону полноценного коллатерального снабжения окружающими сосудистыми анастомозами, прежде всего, за счет сохранения заднего. главного окольного пути.

Выбор животных, подготовка их к экспериментальной травме, методика премедикацш и наркоза, техника сосудистого этапа операции выполнялись в точном соответствии со схемой в опубликованных ранее работах (Фомин Н. Ф.. 1978). Отличало эти опыты только наличие ран бедра и неодинаковая топография раневых каналов. Это давало основание в последующем проводить сравнительные исследования различных вариантов травм.

В острых (до 3 ч) и подострых (до 1 сут) опытах повреждение сосудов и мягких тканей наносилось без соблюдения правил асептики и антисептики, в хронических (от 1.5 сут до 3 мес) - все хирургические действия выполнялись в соответствии с общепринятыми правилами обработки ран мягких тканей, включая иммобилизацию конечности и антимикробную терапию.

В 6 опытах в дополнение к перевязке бедренной артерии производилось моделирование огнестрельного ранения выстрелом из АКМ в мягкие ткани заднего костно-фасциального футляра бедра с расстояния 5 м пулей калибра 7.62 мм, заправленной в патрон с приведенной навеской пороха, позволявшей придавать ранящему снаряду баллистические свойства, аналогичные выстрелу с дистанции 150 м. Идентичные первым двум сериям экспериментов структурно-функциональные исследования, выполненные в 2 острых. 2 подострых и 2 хронических опытах, показали, что огнестрельный вариант множественной травмы сосудов и мягких тканей ничем принципиально не отличается от множественных повреждений сосудов и мягких тканей неогнестрельного происхождения. Дальнейшее проведение дорогостоящих исследований в этом направлении сочтено продолжать нецелесообразным. Их результаты использовались в порядке обсуждения главных вопросов исследования.

Объектом клинико-физиологических исследований, выполненных в полевых условиях, служили 16 раненых с боевыми повреждениями магистральных сосудов, лечившихся на протяжении 1985-87 гг. в лечебных учреждениях ОКСВ в Республике Афганистан (в/ч 94777 -Центральный советский ВГ. г.Кабул и в/ч 93982 - ОМедБ, г.Баграм) 3* . ' "

и Центральном ВГ МО РА, г.Кабул. Исследования проводились в рамках совместных научных программ кафедры оперативной хирургии и НИЛ боевой хирургической травмы ВМедА.

Все пострадавшие были мужчины в молодом возрасте (18-28 лет). Большая часть из них (12) получили пулевые ранения, двое -осколочные от неблизких взрывов артиллерийской мины и гранаты, еще двое - при подрыве боевых машин десанта. Практически у каждого из них (у 15) наряду с ранением магистральной артерии отмечались повреждения других элементов сосудисто-нервного пучка. Каждый третий пострадавший имел значительные разрушения мышечных массивов, каждый четвертый - огнестрельные переломы костей. Все пострадавшие к моменту поступления на этап хирургической помощи имели те или иные степени шока и кровопотерю. У 6 раненых общий объем потерянной крови (включая операционную) составлял от 2 до 3 л (табл.2).

Таблица 2.

Общая характеристика клинического материала

NN Ф.И.О., возраст Перечень Объем Сте-

клин. Вид Сег- поврежде- кро- пень

с луч. ранения мент ний вопо-тери шока

1 Легаев С.П.. 18 пулевое плечо А, Н 1 л П

2 Петухов А. А., 20 осколочн. плечо А, В 0.5 л I

3 Чурсин И.В.. 19 минно-взр. плечо А.В.Н.К.М 3 л Ш-1У

4 Онищенко А. В., 19 минно-взр. бедро А.В.К.М 3 л IV

5 Кирилин В. Н.. 20 пулевое бедро А. М 2 л Ш

6 Шамуратов Р. А.. 21 пулевое плечо А.В.Н.К 1.5 л П

7 Обайдула А.Ф., 18 пулевое бедро А, В. М 1.5 л ш

8 Заманудин И.. 24 пулевое плечо А, Н 1.5 л п

9 Шинн М.. 25 пулевое шея А. В 1 л П

10 Дель-Ака. 25 пулевое бедро А, В. М 1 л 1-П

И Факир-Ахмет, 23 пулевое бедро А 1.5 л П

12 Шамсул-Рахман, 28 осколочн. колено А. В 0.5 л 1-П

13 Хамидулло. 24 пулевое бедро А.В.М 2 л п-ш

14 Аковов А.А.. 21 пулевое голень А.В.Н.К.М 2 л п

15 Лавренкин Г.А.,20 пулевое бедро А.В.М 3 л ш

16 Бахирев О.В., 20 пулевое плечо А.Н.К 1.5 л I

Условные обозначения: А - артерия. В - вена. Н - нерв.

К - кость. М - мышцы.

- и -

По своей структуре данный исследовательский материал представлял типичную выборку боевой хирургической патологии, встречающейся на этапах квалифицированной и специализированной помощи в дивизионном и армейском районах, включая неодинаковые возможности оказания помощи раненым разными сторонами, участвовавшими в боевых действиях, на что справедливо обращалось внимание в печати (Нечаев Э. А. и соавт.. 1991).

Сведения о видах и общем числе выполненных исследований у раненых и экспериментальных животных приведены в таблице 3.

Статистическая обработка результатов исследования производилась на персональных компьютерах с использованием прикладных программ "Statgraphics". При изложении фактических данных считали возможным приводить только наиболее важные статистические показатели: п - число наблюдений. Ilm - размах индивидуальных колебаний исследуемого параметра, X - средняя арифметическая величина, гпх - ошибка средней арифметической величины, Ех - величина эксцесса, г - коэффициент корреляции, р - уровень значимости различий средних величин.

Общие закономерности в развитии коллатерального кровообращения при повреждении магистральных сосудов и мягких тканей конечности

Острое нарушение кровотока по артериальной магистрали конечности в условиях массивного разрушения мягких тканей сопровождалось резким снижением эффективности так называемой "немедленной" коллатеральной гемоциркуляции, возникавшей тот час после артериальной окклюзии по границам ишемического очага. В первую очередь это происходило за счет уменьшения общей площади поперечного сечения предсуществующих артерио-артериальных анастомозов и их преходящего спазма. Различные варианты экспериментов на животных, а также сопоставление полученных данных с результатами наших более ранних исследований объективно доказывают неблагоприятную роль анатомического фактора - повреждения важнейших колла-тералей - в появлении тяжелой циркуляторной недостаточности сегментов конечностей, нарастании кислородного долга тканей и появлении прямо связанных с ними системных нарушений кровообращения и метаболизма. Зарегистрированное во всех опытах увеличение то-ЧЩО}

Таблица 3.

Основные методы и объем экспериментальных и клинических исследований

Количество обследованных экспериментальных животных Кол-во обследованных раненых

Мб 1 оды исишдоьаиш1 острые опыты подос- трые опыты хронические опыты всего собак

1 2 3 4 5 6

КЛИНИЧЕСКИЕ 16 22 18 56 16

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ:

- артериальная манометрия 16 22 18 56 9

- венозная манометрия 16 22 18 56 -

- термометрия тканей 16 22 18 56 16

- полярографическое опре- 14 - - 14 -

деление р02 мишц 22

- окрашивание тканей 8 10 40 1

БИОХИМИЧЕСКИЕ (а/в отно-

шения показателей):

- кислотно-основного сос- 15 20 12 47 2

тояния крови

- газового состава (рС02, 15 20 12 47 2

р02. 02) крови 15

- активности креатинфос- 2 2 19 -

фокиназы крови 2 2 2 26

- концентрации пировиног- -

радной и молочной кис-

лот крови

РЕНТГЕНО-АНГИОЛОГИЧЕСКИЕ:

- прижизненные артерио- и 15 19 12 46 3

флебография 15 19 12

- определение времени 46 -

венозного оттока

- послойная рентгеногра- - - 6 6 -

фия сосудов

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ:

- макропрепаровка 16 22 18 56 -

- гистотопографические и 8 4 14 26 2

гистологические иссле-

дования

- поляризационно-оптичес- 3 3 И 17 -

кая микроскопия

- суправитальное контрас- 4 - - 4 -

тирование микрогемоцир-

куляторного русла мышц

нуса приносящих кровь артерий и периферического русла нижней трети бедра, голени и стоны в остром периоде травмы, несмотря на состояние общей анестезии, также имеет негативное значение.

С практической точки зрения еще более важным является установление закономерности, что в первые часы после травмы однотипная по размерам обширная рана мягких тканей, в зависимости от расположения раневого канала по отношению к окольным путям, может иметь либо решающее значение, либо роль ее (с данной точки зрения) абсолютно несущественна. Это положение хорошо иллюстрируется сводными данными о состоянии регионарного кровотока, дыхания и метаболизма тканей у экспериментальных животных с разными вариантами травмы бедренной артерии (табл.4).

В опытах обращали на себя внимание яркие индивидуальные различия в интенсивности начальных приспособительных реакций кровообращения. которые наступали в первые минуты и часы после травматического воздействия. Во многих случаях эти особенности, несмотря на соблюдение стандартных общих условий экспериментов, определяли характер последующих раневых осложнений, а часто - и исход экспериментальной ишемии конечности. У некоторых животных (но не у всех) объяснение функциональной неоднотипности гемоди-намических изменений можно было найти в анатомических различиях строения коллатеральных бассейнов и существовании относительно благоприятных для развития окольных путей вариантов строения сосудов бедра и таза. Т. е. на примере изучения данной модели травмы сосудов находит подтверждение идея морфологической детерминированности некоторого диапазона адаптивных физиологических реакций кровообращения при травмах, доказанная оригинальными работами А.Н.Максименкова (1935), Н. П. Бисенкова (1963-1982), С.С. Михайлова (1972). Эти закономерности являются важнейшей теоретической предпосылкой возможности разработки методов прогнозирования индивидуальных приспособительных и патологических реакций исходя из анатомического варианта строения сосудистой системы.

И все же следует признать, что фактор анатомической недостаточности анастомозов при множественных повреждениях внутриорган-ного и межорганного русла мышц играет неблагоприятную роль лишь на протяжении нескольких часов после травмы. В наших конкретных условиях экспериментов - в пределах 6 часов. Направленность последующих циркуляторных сдвигов в конечности и организме в целом

Таблица 4.

Показатели регионарного кровообращения, кислородного режима и метаболитов крови собак в норме и через 3 ч после различных вариантов травмы бедренной артерии (Х±шх)

Инта-ктные собаки под наркозом' } Перевязка бедренной артерии

Показатели изолированная" ' с пересечением передней группы мышц бедра с пересечением задней группы мышц бедра

Число животных (п) 20 20 7 7

Систолическое давление крови в бедренной артерии, мм рт. ст. (ниже места перевязки) 127.3+ ±4.0 80. 0± +4. 9 95.3± ±4.3 24.4± ±10.7

Венозное давление в малой подкожной вене, мм вод. ст. 120.0± ±8.9 108.2± ±9. 6 111.8+ ±3.1 87.1 + +8.9

рОг икроножных мышц, мм рт.ст. 39.4± ±4.0 27. 6± ±3.2 15.5+ ±4.0 5.1+ ±4.2

рОг венозной крови, мм рт. ст. 56. 2± ±3.6 41.5+ ±3.6 43. 2± ±3.1 38.3+ ±3.6

А-В разница по 02 на бедре, об. % 2. 3± ±0.5 7. 7± ±1.0 6. 9± ±0.7 8. 7± ±1.2

ВЕ венозной крови, мэкв/л -2. 3± ±1. 0 -2.7± ±1.0 -3.8+ ±1.4 -6.1± ±1.4

Н.Ф.Фомин (1978).

полностью определяется течением раневого процесса в зонах формирования коллатеральных путей и рядом с ними. Есть все основания и для более категоричного вывода - разрушение основных коллатеральных путей при нарушении проходимости артериальной магистрали (в сопоставимых с моделью объемах повреждения тканей) не способно привести к необратимой ишемии конечности, если компенсаторные реакции в сосудистой системе и тканевом метаболизме не отягощаются другими неблагоприятными факторами (шок, кровопотеря, раневая -инфекция, турникетные нарушения регионарного кровообращения

и др.). Достаточно указать на то. что сроки нормализации основных показателей регионарного кровообращения и состояния тканей при множественной травме сосудов и мышц бедра у собак в условиях неосложненного заживления обширной раны в зоне важнейшего коллатерального пути мало чем отличаются от таковых при изолированной перевязке бедренной артерии (табл.5).

Таблица 5.

Разница в сроках нормализации основных показателей периферического кровообращения и состояния тканей тазовой конечности собак в зависимости от варианта травмы бедренной артерии и заживления раны мягких тканей бедра

Показатели Изолированная перевязка бедренной артерии*} Перевязка бедренной артерии, первичное заживление раны мягких тканей бедра Перевязка бедренной артерии, нагноение раны мягких тканей бедра

Периферическое венозное давление 1 нед 1 нед 1 мес

Температура кожи голени 3-4 нед 2 нед 3 сут

Температура мышц голени 1-2 нед 1 мес 3 сут

Утилизация 0г венозной крови 3-4 нед 3-4 нед 2-3 мес

А-В разница по кислотно-основному состоянию крови (рН. ВЕ) 3-4 нед 3-4 нед Более 3 мес

*> Н.Ф.Фомин (1978).

Полученные материалы позволяют составить целостное представление о влиянии характера раневого процесса в зоне коллатерального кровообращения на развитие окольных путей и течение ишемии конечности в послеоперационном периоде. Суть его заключается в следующем. Если раневые инфекционные осложнения в мягких тканях

Ь >> 1*07

отсутствуют или минимальны, то к моменту заживления раны наступает почти полная количественная нормализация регионарного кровообращения. Основную функциональную нагрузку берут на себя вначале удаленные от раневого канала кожно-фасциальные. внутримышечные и межмышечные артериальные анастомозы сохранившихся после повреждения тканей. Причем на протяжении ближайшего месяца после травмы кожно-фасциальным сосудам принадлежит решающая роль. Отмеченная особенность структурной перестройки поверхностно расположенных сосудов свидетельствует о перераспределении функциональной нагрузки между различными группами кровеносных путей в ответ на длительный внутрифутлярный травматический отек тканей. По-видимому, это универсальная сосудистая реакция, поскольку ее морфологические "следы" прослеживались нами не только при множественной, но и при минно-взрывных травмах конечностей (Нечаев Э.А. и соавт., 1994).

По мере утихания альтеративно-экссудативных явлений в ране и развитии регенераторно-пролиферативкых процессов наступает новое перераспределение коллатеральных путей в соответствии с законом "кратчайшего расстояния" (П.Ф.Лесгафт) с вовлечением в окольное кровообращение сосудов грануляционной и рубцовых тканей на путях более рационального (с точки зрения гидродинамики) кровотока. Спустя 3 месяца после травмы перестройка сосудистой архитектоники конечности все еще достаточно интенсивна.

Нельзя не отметить, что даже при оптимальном варианте заживления раны в коллатеральном кровообращении просматривается критический период - конец первых суток после повреждения сосудов и мягких тканей. В этот период первичные циркуляторные нарушения в конечности усугубляются травматическим отеком и воспалительными изменениями в ране. К этому сроку развиваются максимальные степени артериального и венозного спазма, снижение дренажных свойств емкостных сосудов периферических сегментов конечности, затруднение перфузии терминальной сосудистой сети и предельные цифры кислородного долга в тканях. Часть описанных изменений становится необратимой. Острая дистрофия мышечной ткани с уровня раневого канала и ниже в ряде мест переходит в очаговый некроз, выходящий за пределы прямой ее травмы. Отдельные средние и мелкие артерии и вены тромбируются. Благодаря последующим воспалительным изменениям наступает организация некроза, рубцевание и

атрофия мышц, склерозирование сосудов. В мышцах, которые испытывали относительно наибольшее влияние ишемии, наблюдается повышенная коллагенизация межуточной ткани.

При выраженном нагноении раны в областях активного формообразования коллатеральных путей, как раннего (в течение ближайших суток), так и позднего (на протяжении 1-2 недель), резко угнетается пластичность кровеносной системы, изменяется нормальный ход сосудистых преобразований. Из-за сохранения длительно незаживающих ран и отека тканей запаздывают сроки развития окольных сосудов. В конечности длительное время сохраняется нерациональная топография артериальных путей кровотока. Преобладающий калибр длинных питающих анастомозов по данным прижизненных ангиографи-ческих исследований свидетельствует о длительном сохранении высокого сосудистого сопротивления кровотоку в зоне коллатералей (табл.6). На высоте инфекционных осложнений в ране бедра на периферических сегментах развиваются вторичные деструктивные явления ишемического генеза, вплоть до гангрены пальцев стопы у отдельных животных.

Таким образом, даже при самом неблагоприятном варианте сочетания травмы артериальной магистрали и нарушения целостности окружающих мягких тканей, когда оказываются разрушенными основные коллатеральные пути, возможность благоприятного исхода регионарной ишемии у собак не исключается. Однако резервные (реактивные, а в более поздние сроки - пластические) свойства кровеносных сосудов конечности способны полностью реализоваться только при условии ограниченных инфекционных осложнений в ране мягких тканей, либо их отсутствии вовсе. Основными сроками максимального прироста окольного кровотока в конечности являются первый час после окклюзии артериальной магистрали и вторая неделя после травмы, что нашло подтверждение и при обследовании раненых. Возобновление периферической коллатеральной пульсации сосудов после тромбоза восстановленных магистралей происходило именно в эти сроки соответственно основным фазам развития окольных путей.

Состояние более или менее выраженной артериальной недостаточности, длительные нарушения кислородного и кислотно-основного режима тканей оказываются далеко не безразличными для течения регенераторно-воспалительных изменений в самой ране.

¿Г*

Таблица 6.

Ширина просвета артерий травмированной и интактной тазовых конечностей собак в различные сроки после множественной травмы при различных вариантах заживления раны бедра (в мм, данные прижизненной артернографии)

Приносящие кровь артерии Отводящие кровь артерии

№ протокола и Внутреняя под- Каудальная ягодич- Бедренная артерия Подколенная

срок после вздошная артерия ная артерия ниже лигатуры артерия

травмы

опер. контр. в% опер. контр. в% опер. контр. в% опер. контр. в%

Без нагноения:

115 !-2нед 5,1 3,1 164 2,2 1,9 115 2,7 3,5 77 1,7 2,3 74

119 -1 мес 4,2 3,0 140 3,1 2,0 155 3,2 3,2 100 2,5 3,2 78

112-2 мес 3,6 2,9 124 2,9 2,2 132 2,9 3,2 91 2,4 2,6 92

116-3 мес 4,3 3,4 126 3,2 2,3 139 2,5 4,0 63 2,2 3,3 67

С нагноением:

114-2 нед 3,6 2,9 124 2,6 2,2 118 1,0 3,5 28 1,4 2,1 67

118-1 мес 4,0 3,2 125 2,2 2,1 104 2,2 2,9 76 1,7 2,2 77

113.-2 мес 4,2 3,3 127 2,9 2,2 132 2,7 3,7 73 2,3 3,0 77

217-Змее 3,1 3,0 103 1,7 2,0 85 2,0 3,0 67 2,0 2,5 80

Регенераторные возможности раны в условиях окольного кровообращения

Особенности течения раневого процесса в мягких тканях бедра определялись, главным образом, следующими факторами:

1) изменением топографии кровотока в конечности, обусловленном, с одной стороны, острой окклюзией бедренной артерии, а с другой, локализацией обширного раневого дефекта в зоне важнейших коллатералей;

2) индивидуальными различиями в интенсивности ранних приспособительных сосудистых реакций - от полной компенсации тканевого кровообращения у одних животных, до полной его несостоятельности у других;

3) стадийностью развития коллатеральных путей и закономерностями пластической перестройки сосудистого русла бедра и таза в процессе формирования новых путей кровотока;

4) характером и активностью присоединявшейся раневой инфекции. Последняя находилась в сложных причинно-следственных отношениях с артериальной недостаточностью конечности, поскольку в конечности формировались порочные круги взаимообусловленных ише-мических и инфекционных структурно-функциональных нарушений.

Новые условия регионарного кровообращения в большей или меньшей степени влияли на течение и последовательную смену всех фаз раневого процесса, а именно: 1) расплавления некротических масс и очищения от них раневого дефекта; 2) пролиферацию соединительно-тканных элементов и формирование грануляционной ткани; 3) фиброзирование грануляционной ткани, перестройку и эпителиза-цию рубца. Кроме того, выявлялись также особенности так называемой довоспалительной (адаптивной) перестройки кровообращения в ране, охватывающей, как известно, первые несколько часов после травмы, в течение которых, главным образом, определяется объем первичных циркуляторных повреждений клеток и тканей.

Несмотря на то, что проксимальный край раны мягких тканей заднего футляра бедра по условиям модели сосудистой травмы из кровообращения не выключался (в норме проксимальная половина тканей бедра собак кровоснабжается преимущественно тазовыми артериальными ветвями), в нем также отмечены определенные структурно-функциональные отличия раневого процесса, обусловленные

включением в кровообращение коллатералей.

Прежде всего изменялось кровенаполнение проксимальных фрагментов пересеченных мышц. Часть поврежденных сосудов тромбирова-лась, но просвет многих из них оставался открытым, о чем свидетельствовала ангиографическая картина излияния контрастного вещества в раневой канал, в том числе в сроки 3-6 часов после травмы, когда в обычной ране тромбоз сосудов завершается. Анги-ографический рисунок внутриорганных сосудов был типичен для коллатеральных анастомозов с признаками функциональной перегрузки и гипертензии. Отмечались штопорообразная деформация и расширение просвета крупных артерий, повышенная инъекция мелких ветвей. Все это свидетельствовало о том, что важнейший коллатеральный путь, будучи разрушенным на середине бедра, участвует в развитии окольного кровообращения в обход раневого канала (путем восстановления связей приводящего звена анастомозов с артериями внутренней группы мышц и седалищного нерва).

Как следствие подобной реакции артериального русла, в проксимальном крае раны бедра наступали выраженные и обширные кровоизлияния, значительно превосходившие по объему аналогичные изменения в дистальном ее крае. Исходя из таких фактов, нет сомнений, что требования к качеству гемостаза в области проксимального края поперечных (или косых) ран сегмента с поврежденной артериальной магистралью должны быть очень высокими.

В фазе регенераторно-пролиферативных процессов длительная гипертензия в бассейне ветвей каудальной ягодичной артерии - основной питающей ветви - способствовала развитию постоянных кровоизлияний из тонкостенных сосудов грануляционной ткани. В конечном счете организация очаговых и сплошных кровоизлияний, произошедших в раннем и более поздним периодах, приводила к избыточному развитию соединительно-тканных структур разной степени зрелости, грубому и обширному рубцеванию проксимального фрагмента поврежденных мышц.

В фазе перестройки рубцовых тканей наступала направленная реканализация рубцов тонкостенными артериальными сосудами, включенными в систему окольного кровоснабжения дистальных отделов бедра. Стало быть разрушенный важнейший межсистемный коллатеральный путь, с функциональной точки зрения наиболее целесообразный. восстанавливался за счет новообразованных сосудов.

В случаях присоединения раневой инфекции, в том числе газообразующей, жизнеспособность тканей проксимального края раны и их сопротивляемость к инфекции были значительно выше, чем дис-тального. Тотального поражения фрагментов мышц не было отмечено ни разу, в том числе в случаях тяжелого анаэробного миозита, развивавшегося по другую сторону раневого канала - в дистальных краях поврежденных мышц. Это является безусловным доказательством высокого локального кровоснабжения края раны, ориентированного в сторону таза.

Максимальная степень патоморфологических нарушений во все изученные сроки при любом варианте заживления раны и независимо от уровня индивидуальной интенсивности коллатерального кровообращения всегда возникала в дистальном крае раны. Ишемический фактор, действовавший в этой части сегмента, отягощал все фазы заживления раны. Относительно проксимального края раневого канала здесь оказывались более обширными тромбозы сосудов и некрозы мышц, глубже инвазия раневой микрофлоры, менее активен протеолиз погибших клеток и тканей. Почти на сутки позже выселялись клеточные элементы грануляций, запаздывало созревание соединительной ткани. В конечном итоге здесь оказывались более распространенными коллагенизация и атрофия мышц. В то же время в проксимальном крае поперечной раны бедра, находившемся, казалось бы, в совершенно идентичных общих условиях, отмечались типичные воспалительные и пролиферативные процессы, происходившие в ответ на механическую травму тканей.

Безусловно, при изначально низком окольном кровотоке, практически в любой фазе гистогенеза в дистальном крае раны бедра отмечалось особо вялое течение раневого процесса, выражающееся в затяжном течении фазы воспаления со сменяющимися периодами обострения и затихания, а также фазы регенерации с вялым ростом грануляций. У половины собак в этой части поврежденного сегмента конечности легко формировались очаги хронического воспалительного процесса, предпосылкой которого являлась невозможность завершения острого воспаления полноценной регенерацией за счет рецидивирующей локальной ишемии и сохранения активности очагов раневой инфекции. В фазе рубцевания раны фиброзирование грануляций запаздывало, но главное - в разных участках раны сохранялись разновременные процессы воспаления и регенерации, а также выра-

женное рубцовое отграничение очагов хронической инфекции. Последние на протяжении нескольких месяцев после травмы не имели тенденции к какому-либо развитию.

Определенный практический интерес представляют данные об условиях развития газообразующей инфекции в поврежденной конечности, выявлявшейся к исходу первых суток практически у каждой второй собаки (табл.7). Судя по клинической симптоматике и рентгенологической картине, у основной части животных развивалась молниеносная форма преимущественно клостридиальной газообразующей инфекции. На протяжении 18-20 часов у собак с индивидуально низ-

Таблица 7.

Зависимость степени анаэробного газообразования в тканях от уровня циркуляторных расстройств в ишемизированной конечности у экспериментальных животных (одни сутки после травмы)

АД ниже уровня Количество арте- Выраженность

перевязки бед- рио-артериальных газообразования

NN ренной артерии, анастомозов на в ране бедра по

прот. мм рт. ст. рентгенограммах пятибалльной системе

на на на на на 24 часу

6 часу 24 часу 6 часу 24 часу

131 55 60 3 1-2 + + +

132 50 60 И 9 нет

133 40 34 15 0 + + + +

134 115 50 20 0 нет

136 53 30 -*) -*) + + + +

137 38 15 -*) 0 + + + +

138 3 17 0 0 + + + +

140 65 55 10 3 нет

141 15 35 2 0 + + + +

142 45 40 6 4 нет

143 35 15 4 0 + + +

144 45 42 8 0 +

145 30 32 6 3 + + +

146 55 30 20 2 нет

147 42 28 7 7 +

148 30 20 9 0 + + + +

149 70 40 7 14 нет

150 35 10 4 -*) + + + +

Примечание: *) артериальное русло не контрастировало.

ким окольным кровотоком наступали колликвационные мионекрозы дистальных фрагментов пересеченных мышц бедра, отечно-геморрагические целлюлиты с выраженной крепитацией тканей и тяжелой общей интоксикацией - высокой ректальной температурой (38-40.2°С). тахикардией (160-200 уд./мин), артериальной гипоксемией (50-60 мм рт.ст.). некомпенсированным метаболическим ацидозом. Обращало на себя внимание, что первичный очаг газообразующей инфекции, формировавшийся в мышцах заднего костно-фасциального футляра бедра, выявлялся только у собак с декомпенсированным или субкомпенсиро-ванным окольным кровотоком в местах одновременного воздействия травматического и ишемического факторов (дистальная половина поврежденных мышц бедра) и ни разу - в местах изолированного их влияния, т.е. в верхней половине бедра или на голени. Однако в особо тяжелых случаях к исходу первых суток эта закономерность терялась. Инфекция распространялась на интактные группы мышц, в подкожную клетчатку бедра и промежности, в ягодичную область. В то же время у других животных с высоким уровнем коллатерального давления крови (50-70 мм рт.ст.), несмотря на одинаковую степень механической травмы и микробного загрязнения, газовой гангрены тканей не наблюдалось.

Установленные закономерности в изменении регенераторных возможностей краев раны, кровоснабжающейся за счет коллатерального кровообращения, должны быть учтены при хирургической обработке повреждений сегментов конечностей у пострадавших сосудистого профиля. Нам представляется, что по глубине острых дистрофических процессов, количеству вторичного некроза, степени поражения нейро-сосудистых отношений дистальный край механической раны мягких тканей в условиях невосстановленного магистрального кровотока не только не отличается, но даже превосходит по тяжести морфофункциональные изменения при многих видах огнестрельных ранений мягких тканей. В этом нас убедили и собственные опыты с огнестрельным ранением мягких тканей бедра и перевязкой бедренной артерии (6 опытов из 56).

Проведенные в полном объеме рентгено-ангиологические. физиологические и биохимические исследования показали, что до момента первичной хирургической обработки раны мягких тканей коллатеральное кровообращение у ; собак огнестрельной раной задней группы мышц бедра, внутрифутлярными гематомами, ушибом седалищ-

ного нерва, по своей интенсивности не уступает окольному кровообращению животных с интактными мышцами или случаям, когда перевязка бедренной артерии сочеталась с ранением передней группы мышц (опытами 2-й серии). Иными словами, в условиях наркоза, при отсутствии кровопотери факт сквозного огнестрельного ранения мягких тканей бедра для включения артерио-артериальных анастомозов в остром периоде травмы вообще никакой роли не играл. Обращает на себя внимание, однако, следующее. Выполнявшаяся нами первичная хирургическая обработка раны, после которой образовывался дефект мягких тканей заднего футляра бедра, повторявшим в точном соответствии топографию резанной раны (опыты 1-й серии), приводила к резкому снижению установившегося на предшествующем этапе высокого коллатерального кровотока, нарастанию кислородного долга в конечности, прогрессированию метаболических расстройств. Последующая динамика регионарного кровообращения и состояния тканей ничем не отличалась от тех патологических и приспособительных морфофункциональных изменений, которые были детально описаны нами у собак с повреждением бедренной артерии и пересечением мышц, несущих главные окольные пути.

Не имея возможности найти объяснение всему диапазону регистрировавшихся в опытах индивидуальных различий функциональных показателей кровообращения и состояния тканей, который, как известно, определяется не только морфологическими особенностями сосудистой системы, но и ее реактивностью, типом нервной регуляции у животных и другими факторами, тем не менее важно констатировать установленную нами прямую связь глубины патологических расстройств регионарного кровотока, кислородного и кислотно-основного режима тканей, с одной стороны, состояния артериального и венозного русла конечности, с другой, объемом возникавших острых дистрофических и некробиотических явлений в тканях, с третьей. Прослеженные морфофункциональные параллели в развитии всего диапазона индивидуальных патологических и приспособительных реакций, а также оценка их последствий, дают нам основание выделить три качественно и количественно отличающиеся между собой степени нарушений коллатерального кровотока с разным уровнем компенсации ишемических явлений в конечности: компенсированную. - субкомпенсированную и декомпенсированную.

Для компенсированной степени коллатерального кровообращения характерны высокий уровень давления в выключенных артериях (более 40 мм рт. ст.). который устанавливается уже на протяжении ближайшего часа после травмы, включение в окольный кровоток 1-го и 2-го каскадов анастомозов с полным заполнением артериального русла всех ниже лежащих сегментов (по данным прижизненной ангиографии), отсутствие либо минимальные расстройства кислородного и кислотно-основного баланса оттекающей от конечности крови, полное окрашивание ишемизированных тканей прижизненными красителями (типа димифена голубого) в течение 15-20 мин после их введения, отсутствие либо минимальная степень гнойно-некротических изменений в ране мягких тканей.

Вероятность развития газообразующей инфекции в таких случаях практически исключается.

Субкомпенсированная степень коллатерального кровообращения наступает при артериальном давлении в конечности в пределах 20-40 мм рт.ст. На фоне спазмированных коллате-ралей и резкого обеднения рисунка периферических сосудов окраска ишемизированных тканей с отграничением некробиотических очагов в мышцах дистального края раневого канала наступает в течение 1.5-2 часов. Гипоксия тканей и кислородный долг в конечности существенны. Возможно развитие анаэробной инфекции.

При декомпенсированной степени коллатерального кровообращения давление в перевязанной бедренной артерии не поднимается выше 20 мм рт.ст. Рентгенологически контрастиру-ются только коллатерали 1-го каскада (проксимальная половина бедра). Выявляющиеся очаги ишемизированных тканей не окрашиваются в течение 2 часов. В зоне некроза мышечных групп наступает бурное развитие анаэробной инфекции.

Предложенная систематика экспериментального материала имеет все основания быть принятой во внимание при оценке эффективности окольного кровообращения у раненых с повреждением магистральных сосудов, поскольку она нашла полное подтверждение при клини-ко-физиологических исследованиях окольного кровотока у пострадавших сосудистого профиля.

С теоретической точки зрения экспериментальными исследованиями убедительно доказан эффект биологического суммирования таких Факторов, как механическое нарушение целостности тканей и зат-

руднение артериального притока по кровеносной магистрали. Неспособные в изолированном виде вызвать сколь-нибудь существенных необратимых явлений в конечности, в своем сложении эти факторы приводят к отчетливому структурному повреждению клеток и тканей. Еще более важно, однако то. что и эти. необратимые очаговые нарушения при соответствующих условиях постепенно разрешаются механизмами окольного кровообращения, адекватного воспаления и регенерации тканей. И лишь присоединение третьего патогенного фактора - раневой инфекции - окончательно лишает организм возможностей обратного развития возникающих морфологических и патофизиологических расстройств.

Состояние коллатерального кровообращения у раненых с боевыми повреждениями магистральных сосудов конечностей

При оценке коллатерального кровообращения у пострадавших сосудистого профиля нас интересовали, прежде всего, адекватность использованных физиологических методов оценки окольного кровотока клиническим, размах индивидуальных колебаний в интенсивности коллатеральной гемоциркуляции и прогностическая значимость этих различий для исхода выполненных хирургических вмешательств.

Объективная и достоверная оценка степени включения дополнительных путей кровотока при боевых повреждениях сосудов представляла определенные сложности, как на этапе измерений, так и при трактовке тех или иных показателей. Так, в отдельных случаях выполнение артериальной манометрии в дистальном отделе поврежденной магистрали затруднялось ее продолженным тромбозом. Парадоксальные. на первый взгляд, изменения кожной температуры, а именно - некоторое повышение ее на стороне повреждения - отмечалось у раненых с травмой сосудов и нервов, особенно на верхней конечности. Наиболее часто объективную оценку нарушений регионарного кровообращения затрудняли шоковые изменения гемодинамики - централизация кровообращения и спазм микроциркуляции, которые сопровождались недостаточностью терминального кровообращения на всех конечностях. Однако опыт решения подобных задач в экспериментальных моделях сосудистых травм существенно упрощал анализ результатов выполненных клинико-физиологических исследований у

раненых, которые в целом коррелировали с клиническими показателями эффективности коллатерального кровообращения и тяжести ишемии конечности (табл.8).

Таблица 8.

Преемственность физиологических и клинических методик интраоперационной оценки коллатерального кровообращения у раненых с повреждением магистральных сосудов конечностей

NN клин, случ. (см. табл. 2. 9) Физиологические показатели Клинические показатели

Периферическое АД. мм рт.ст. Термоасимметрия термин, сегментов травм./здоровой конечностей. С Проба Лексера* ' Степень ишемии по В.А.Корнилову (1978)

систол. пульсов.

1 42 2 +4.5 + + + компенсиров.

2 48 2 +0.5 + + + компенсиров.

3 10 0 -4.4 + некомпенсиров.

4 12 0 -5.2 + некомпенсиров.

7 4 0 -4.5 - компенсиров.

10 7 0 -4.0 + некомпенсиров.

11 48 4 -1.0 + + + компенсиров.

12 53 5 +0.5 + + + компенсиров.

13 28 1 -8.5 + необратимая

Примечание: '' Критерии количественной оценки пробы Лексера (Ье-хег-Неп1е-Соепеп) в дистальном конце поврежденной артерии:

(-) отсутствие кровотечения;

(+) свободное (без давления) излияние крови не-

пульсирувщим потоком; (++) умеренная пульсирующая струя; (+++) сильная пульсирующая струя.

По совокупности клинических и физиологических показателей, характеризующих работу коллатералей в остром периоде травмы, с компенсированным окольным кровотоком оказалось 12 раненых, с де-компенсированным - 4 (табл. 9).

Все пострадавшие с хорошим окольным кровотоком имели типичные огнестрельные повреждения - пулевые или осколочные от так называемых неблизких взрывов боеприпасов (за пределами действия ударной волны). Половина раненых с декомпенсированным кровотоком в конечности (2-Из .4) пострадали, при подрыве бронемашин.

Таблица 9.

Виды оперативных вмешательств на магистральных артериях, выполненных у раненых с боевыми повреждениями сосудов, и их ближайшие исходы

Характер

Сег- Перечень Про- Срок Вид операции кровоснаб-

NN Боль- ба нача- на магист- жения ко-

п/п ной мент поврежде- Лек- ла ральной нечности в

ний сера операции артерии ближайшем послеопер. периоде

1 Лег-в плечо А. Н +++ 9 ч а/в пластика коллат.

2 Пет-в плечо А, В +++ 8 ч бок. шов магистр.

3 Чур-н плечо А, В, Н. К, И + 2 ч а/в пластика умер

4 Он-ко бедро А. В, К, М + 5 ч цирк, шов уме|э

5 Кир-н бедро А.М ++ 1.5 с а/в пластика

6 Шам-в плечо А.В.Н.К ++ 5 с а/в пластика магистр.

7 Об-ла бедро А, В. М ? 1 с пл. пуп. вен. коллат.

8 Зам-в плечо А,Н +++ 18 ч а/в пластика коллат.

9 Шинн шея А, В +++ 2 с перевязка коллат.

10 Дель-А бедро А.В.М + 1 ч пл. пуп. вен. коллат.

И Фак-А бедро А + 4 + 18 с а/в пластика коллат.

12 Шам-Р колено А. В +++ 6 с а/в пластика коллат.

13 Хам-ло бедро А.В.М + 1 с ампутация ампутация

14 Ак-в голень А, В.Н.К.М + + 1 ч перевязка коллат.

15 Лав-н бедро А.В.М ++ 1.5 ч апп. шов магистр.

16 Бах-в плечо А.Н.К ++ 1.5 ч апп. шов магистр.

Обозначения: А - артерия, В - вена. Н - нерв, К - кость, М - мышцы.

? - характер кровотока неясен.

В первой группе оказались практически все пострадавшие (6 из 7) с ранениями сосудов верхних конечностей, во второй, с недостаточным окольным кровотоком, у большинства (у 3 из 4) были ранения бедренной артерии. Эта закономерность касалась, однако, только огнестрельных ранений. Для минно-взрывной травмы органные анатомические особенности, скорее всего, никакой роли не играли, так как недостаточность коллатералей отмечалась как при повреждении сосудов верхней, так и нижней конечностей. Эта особенность, по-видимому, была обусловлена тотальной недостаточностью системного и регионарного кровообращения у раненых в первые часы после минно-взрывной травмы.

Характер нарушений целостности магистральных артерий, равно как и варианты сочетаний травм других элементов сосудисто-нервного пучка, не оказывали влияния на уровень показателей окольного кровообращения. Существенное значение имел лишь фактор разрушения окружающих мягких тканей и. прежде всего, мышечных. Из 8 случаев, где составным элементом анатомии ран конечностей были разрушения мышечных массивов, напряженные гематомы фасциальных футляров, у 4 ишемия была некомпенсированной. Фактически все раненые с выраженной недостаточностью коллатералей оказались в этой группе. Наиболее тяжелые условия для регионарного кровообращения складывались в тех случаях, когда раневой канал или область разрушения тканей (например, при подрыве бронетехники) приходилась на заднюю группу мышц бедра. Единственная ампутация конечности была сделана именно в данной группе раненых.

Примечательно, что в группе пострадавших с недостаточным окольным кровотоком у трех для временной остановки кровотечения использовался жгут, у одного - давящая повязка. В то же время у раненых с благоприятными изменениями коллатерального кровообращения применялись щадящие методы гемостаза. В 11 случаях была наложена давящая повязка, у одного - жгут на 30 мин.

Среди факторов, определявших интенсивность коллатерального кровяного давления, важное значение принадлежало времени, прошедшему после травмы. Так, у пострадавших, у которых констатирован недостаточный кровоток в конечности, интраоперационные исследования были сделаны через 1, 2. 5 и 24 часа, т.е. преимущественно в ранние сроки. У половины раненых с относительно высокими показателями кровотока (у 6 из 12) манометрия и проба Лексера проводились через 1-14 сут после повреждения сосудов, у трех -через 8. 9 и 18 час. еще у трех - от 1 до 1.5 часов. Иными словами. у большинства пострадавших с компенсированным окольным кровообращением контрольные исследования были сделаны в сроки, когда не было сомнений, что конечность весь предшествующий период сохранялась за счет коллатералей. Цифры АД ниже места окклюзии были достаточно высоки.

Исход многих выполненных хирургических вмешательств, наряду со сроком и качеством их исполнения, определялся также интенсивностью коллатерального кровообращения.

Во-первых, об этом свидетельствуют две лигатурные операции с благоприятным ближайшим результатом лечения (табл.9).

Во-вторых, это подтверждают поздние сроки большинства выполненных реконструктивных операций на сосудах (10 из 13) - от 8 час до 14 сут после травмы (табл.9). Безопасность отмечавшихся предельных сроков ишемии у 3 раненых можно было объяснить использованием временного эндопротезирования артерий, однако во всех остальных случаях - только благодаря функционированию окольных путей.

В-третьих, об этом свидетельствует высокая частота развивавшихся тромбозов восстановленных магистралей при сохранении достаточного уровня периферического кровообращения в конечности.

Динамичные исследования периферического кровотока позволили выработать определенные дифференциальные критерии типа кровоснабжения конечности, который, в конечном счете, устанавливался у раненых в послеоперационном периоде, а именно - магистрального или коллатерального. Признаками коллатерального кровоснабжения, по нашему мнению, являются: 1) стойкое исчезновение пульса на периферических артериях после выполнения реконструктивной операции; 2) самопроизвольное возобновление пульсаций артерий ниже места операций в определенный срок (обычно к исходу 3-го дня после травмы); 3) наличие периода неустойчивости и лабильности коллатерального пульса, его зависимость в течение нескольких суток от положения тела и конечности, сердечной деятельности, дыхательных движений, с периодически полным его исчезновением; 4) отчетливое нарастание объема и, что более важно, скорости наполнения периферических артерий на второй неделе после травмы, т. е. в период "диффузного расширения окольных путей"; 5) тесная зависимость наполнения пульса от характера заживления раны в зоне формирования коллатералей и от общего состояния раненого. Обнаружение перечисленных количественных и временных признаков в изменениях регионарного кровообращения у пострадавшего в их сочетании не оставляло сомнений, что заполнение артериальных сосудов ниже места восстановления магистрали происходит по коллатералям.

Из 13 раненых, которым были сделаны реконструктивные операции, только у 6 или 7 (один случай остался до конца не ясным) проходимость магистрали ■■ сохранялась все сроки наблюдения (табл.9). У такого же количества пострадавших, судя по указанным

выше клиническим признакам, анастомозы тромбировались. Как правило, это происходило в сроки от нескольких часов до нескольких суток после операции.

Если у пострадавших во время операции выявлялась несостоятельность окольного кровообращения, то исход сосудистой травмы определялся сроком и качеством восстановительной операции на магистральной артерии. Напротив, при компенсированном коллатеральном кровотоке ближайшие исходы сосудистой травмы были всегда благоприятными, несмотря на то, что примерно половина восстановленных артерий тромбировалась.

Такой итог анализа результатов лечения раненых закономерно рождает архиважный с практической точки зрения вопрос - каковы прогностически безопасные и опасные уровни коллатерального кровотока, которые должны быть положены в основу дифференцированного подхода к лечению пострадавших сосудистого профиля?

В основу группировки раненых нами были положены собственные экспериментальные данные об уровнях коллатерального кровяного давления, гарантирующих жизнеспособность конечности при множественной травме сосудов и мышц. Они отличаются от показателей, приводившихся в некоторых сообщениях. Так. по нашим данным, только при уровне кровяного давления 40 мм рт.ст. и выше в выключенной магистральной артерии заполнение микрогемоциркуляторно-го русла, метаболизм тканей, воспалительно-регенераторные процессы в ране протекают оптимально. При уровне 20-25 мм рт.ст. наступает тотальная циркуляторная недостаточность ишемизирован-ных тканей. Исследования кровотока у раненых полностью подтвердили обоснованность предложенных прогностических уровней. Так например, при уровне 42 мм рт.ст. и выше благоприятный исход сосудистой травмы у раненых был гарантирован независимо от вида и исхода операции на магистральной артерии. Давление крови в поврежденной магистрали 28 мм рт.ст. и ниже ставило жизнеспособность конечности в зависимость от исхода реконструктивной операции.

Изложенные сопоставления дают основание назвать действительно безопасным уровнем коллатерального давления крови для современных боевых повреждений сосудов уровень близкий к 40 мм рт.ст. или примерно 33%" от- общего АД. Только данная степень восстановления регионарного кровотока гарантирует развитие компенсирован-

ной ишемии конечности, дает возможность отсрочить реконструктивную операцию, а при невозможности ее выполнения - перевязать поврежденную магистраль. При меньших величинах кровяного давления в дистальном отрезке поврежденной артерии растет вероятность очагового некроза тканей и инфекционных осложнений. При кровяном давлении менее 25 мм рт. ст. исход всегда неблагоприятен.

Критически оценивая рекомендованный Н. С.Коротковым (1910) уровень "достаточной силы коллатералей" (35 мм рт.ст.), можно заключить, что при тяжелых огнестрельных повреждениях сосудов с множественным разрушением окружающих тканей такой уровень оставляет большой риск развития необратимых изменений в поврежденной конечности.

Результаты выполненных клинико-экспериментальных исследований свидетельствуют о полном совпадении негативных тенденций в развитии патологических и приспособительных реакций кровообращения и состояния тканей у раненых с теми структурно-функциональными сдвигами, которые были подробно изучены в эксперименте. Это совпадение побуждает к более широкому использованию в клинической практике тех методологических подходов, которые применялись в настоящем исследовании.

ВЫВОДЫ

1. Глубина и распространенность циркуляторных нарушений в конечности, характер заживления раны и возможности компенсации ишемических расстройств при повреждении магистральных сосудов и мягких тканей определяются топографией раневого канала, отношением краев раны к очагу ишемии, индивидуальными особенностями коллатерального кровообращения, степенью инфекционных осложнений в ране, а также состоянием общей реактивности организма.

2. Разрушение мышц конечности, внутриорганное русло которых участия в окольном кровообращении не принимает, существенным отягощающим фактором сосудистой травмы не является. В эксперименте при отсутствии шока и кровопотери возникающие гемоциркуля-торные нарушения, несмотря на наличие обширной раны, легко компенсируются и оказываются полностью обратимыми за счет Функциональной активности основных коллатеральных" путей. Если локализация раневого канала имеет прямое отношение к топографии вашей-

ших коллатералей, на протяжении ближайших суток в конечности и организме в целом развиваются выраженные структурно-функциональные нарушения ишемического генеза.

3. При первичном заживлении раны мягких тканей в зоне коллатеральных путей или хорошо отграниченных очагах гнойной раневой инфекции острая артериальная недостаточность при любой топографии раневого канала компенсируется за счет мобилизации всех сосудистых резервов и. прежде всего, артерий сохранившихся мышц и нервов, кожно-фасциальных сосудов, а также артериальной системы противоположной конечности. Напротив, нагноение раны, как ранее, так и позднее, резко угнетает пластические свойства кровеносных сосудов, способствует развитию некроза тканей, в том числе ише-мической гангрены отдаленных сегментов конечности.

4. Несмотря на однотипные условия моделирования, у экспериментальных животных наблюдаются выраженные индивидуальные различия в окольном кровообращении, которые появляются рано (минуты), сохраняются часами и даже сутками, определяя, наряду с другими факторами, течение раневого процесса и исход травмы. Существование прямой связи между уровнем начальной коллатеральной гемоцир-куляции и интенсивностью поздних адаптивных регионарных сосудистых реакций дает все основания для выделения прогностических критериев клинического течения и исходов острой травмы магистральных артерий, основанных на результатах ранних интраопераци-онных исследований окольного кровотока.

5. Независимо от срока травмы, степени раневых инфекционных осложнений и индивидуальных особенностей коллатерального кровообращения максимальные патоморфологические нарушения всегда развиваются в дистальном крае поперечной раны ишемизированного сегмента конечности. Ишемический фактор, действующий на этом уровне в сочетании с травматическим, отягощает все фазы раневого процесса и является первопричиной поздних трофических расстройств, что не может не учитываться при хирургической обработке подобных ран и решении вопросов об их закрытии.

6. Степень включения артериальных коллатералей у раненых с боевыми повреждениями магистральных сосудов конечностей оказывается тем выше, чем менее разрушителен вид использующегося оружия, чем меньше по объему дефект, артериальной магистрали и ранение окружающих мышечных тканей, а также если область повреждений

приходится на верхнюю конечность. Кроме того, коллатеральное кровообращение активнее там. где временная остановка кровотечения производится давящей повязкой, а не жгутом, где возможно раньше и адекватнее восполняется кровопотеря, где эффективнее меры борьбы с шоковыми нарушениями гемодинамики - централизацией кровообращения и спазмом микроциркуляции.

7. С практической точки зрения целесообразно выделять три уровня достаточности коллатерального кровообращения - компенсированный, суб- и декомпенсированный. Крайние уровни имеют четкие физиологические, биохимические, рентгено-ангиологические и пато-морфологические признаки, которые находят свое пслное подтверждение при обследовании раненых с повреждением магистральных сосудов. Разработанные критерии могут быть положены в основу прогноза клинического течения травмы, а в определенных ситуациях -выбора варианта хирургического пособия.

8. В программе лечебных мероприятий у пострадавших с острой травмой магистральных сосудов и обширным повреждением окружающих мягких тканей,,наряду с приемами реконструкции основного сосуда, равноценное место должны занимать способы нормализации окольного кровообращения, среди которых решающая роль будет принадлежать адекватной противошоковой терапии и возмещению кровопотери, нормализации сосудистого тонуса и улучшению микрогемоциркуляции. ликвидации кислородного долга и метаболических расстройств в конечности. Эти мероприятия, а также эффективность борьбы с раневой инфекцией и травматическим отеком субфасциальных тканей, главным образом, и будут определять степень включения пластических резервов регионарных сосудов, а при неудаче реконструктивной операции или перевязке артериальной магистрали - судьбу конечности и исход травмы в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разрушении мышц, несущих главные окольные пути, восстановление целостности поврежденного кровеносного сосуда имеет более важное значение по сравнению с другими вариантами локализации раневых каналов, при которых риск развития необратимой ишемии, в том числе при неудаче реконструктивной операции на магистральном сосуде, остается невысоким. В частности, при ранении

бедренной артерии самые неблагоприятные условия для развития окольного кровообращения складываются при разрушении мышц в заднем костно-фасциальном футляре бедра.

2. При хирургической обработке обширных и глубоких ран мягких тканей, края которых кровоснабжаются окольными путями, следует учитывать резко сниженную трофику дистального края. В отличие от проксимального (при поперечном или косом направлении раневого канала по отношению к продольной оси конечности). этот край всегда испытывает влияние ишемии, имеет преобладающие дистрофические и некробиотические нарушения и резко сниженную сопротивляемость к инфекции. Первичный шов таких ран не показан.

3. Показания для диагностических рентгенконтрастных ангиог-рафических исследований у раненых с травмой сосудов и обширным разрушением мышц должны быть сведены до минимума. Введение раздражающих рентгенконтрастных средств в сосуды ишемизированных зон на фоне резкого снижения тканевой перфузии приводит к увеличению площади микронекрозов и повышению вероятности развития газообразующей инфекции, особенно в местах сочетанного действия ишеми-ческого и травматического факторов.

4. Из числа многих диагностических функциональных тестов, использованных для оценки эффективности коллатералей у раненых и в эксперименте на животных, наиболее информативным и технически простым является способ интраоперационной артериальной маномет-рии в дистальном отрезке поврежденного сосуда. Уровень периферического кровяного давления, гарантирующий адекватную перфузию терминальных сосудов ишемизированных сегментов конечности у пострадавших с множественной травмой сосудов и мышц, составляет не менее 40 мм рт.ст. при условии полной нормализации системного АД. Уровень давления 20-25 мм рт.ст. и ниже, зарегистрированный в проходимом дистальном конце поврежденной артерии, является абсолютным признаком декомпенсации коллатералей на момент маномет-рии.

5. Для выявления необратимых или преходящих нарушений тканевого кровообращения, особенно спустя сутки после травмы, с успехом может быть использован метод медленной внутриартериальной инфузии слабых растворов витального красителя тканей димифена голубого,..дающих высокую контрастность исследуемой зоны и минимальное общее окрашивание больного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фомин Н.Ф. особенности ишемии конечности при перевязке бедренной артерии, сочетающейся с травмой различных мышечных групп бедра // Матер. VIII науч. конф. молодых ученых Академии / Воен.-мед.акад. - Л.. 1984. - С.287-288.

2. Миннуллин И.П.. Грицанов А.И., Рахман, Мироджан. Степанова A.A.. Фомин Н.Ф., Беляев A.M. Способы оценки жизнеспособности мягких тканей при огнестрельных ранениях конечностей // Актуальные вопросы военной медицины ДРА. - Кабул, 1985. - С.118-119.

3. Фомин Н.Ф. Экспериментальная проверка диагностической ценности показателей регионарного кровообращения и метаболизма тканей при травме магистральных артерий // Науч. конф.. посвящ. 40-летию Победы советского народа в Великой Отечественной войне: Тез. докл. - Л.. 1985. - Т.1. - С.319-320.

4. Хан Ака. Баринов B.C.. Тутохел А.К., Ромаки М., Джехиш С. А.. Миннуллин И. П., Степанова А.А., Фомин Н.Ф., Шахмахмуд. Огнестрельные повреждения магистральных артерий и регионарная ишемия конечностей // Актуальные вопросы военной медицины ДРА. Кабул, 1985. - С. 77.

5. Фомин Н.Ф. О влиянии индивидуальных уровней артериального окольного кровотока на тяжесть некробиотических процессов в конечности // Материалы IX науч. конф. молодых ученых Академии / Воен. -мед. акад. - Л., 1986. - С. 120.

6. Фомин Н.Ф., Шевченко И.А. Характеристика анизотропной структуры мышечных волокон при сочетанной травме бедренной артерии и мышц // Гистогенез и регенерация: Тез. науч. конф. - Л.. 1986. - С.72.

7. Фомин Н.Ф. Условия развития анаэробной инфекции в ишеми-зированных тканях конечности при сочетанной травме магистральных артерий и мышц // Актуальные вопросы совершенствования диагностики И лечения. - Л., 1987. - 4.1. - С.89-90.

8. Фомин Н.Ф. Особенности раневого процесса в ишемизирован-ной конечности // Анатомо-физиологические и патоморфологические аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы. - Л.. 1990.

С. 132-133.

9., Фомин Н.Ф.. Миннуллин И.П. Периферическое артериальное давление как показатель эффективности коллатерального кровообра-

щенпя у раненых с огнестрельной травмой сосудов // Анатомо-физиологи-чсские н патоморфологическне аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы.— Л., 1990.— С. 133—134.

10. Фомин Н. Ф., Витько Н. К- Новый способ проводниковой блокады седалищного нерва на бедре из переднего доступа//Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения пострадавших в районах массовых бедствий. — Л., 1991. — С. 94.

11. Нечаев Э. А., Грнцалов А. П., Фомин Н. Ф. Спорные вопросы терминологии по проблеме боевой хирургической патологии//Воен.-мед. журн. — 1993. — № 1 !. — С. 30—35.

12. Мшшо-взрывная травма!;/Э. Л. Нечаев, А. И. Грицанов, Н. Ф. Фомин, И. П. Мнннуллин. — СПб: АОЗТ «Альд», 1994. — 487 с.

13. Фомин Н. Ф. Апатомо-физиологпческая оценка чрескожной перевязки бедренных сосудов как способа временного гемостаза при травмах нижних конечностей /Воен.-мед. журн. — 1994. — №7. — С. 32—34.

14. Necha.av Е. A., Gritsanorv A. I., Fomin N. F., Minnullin I. P. Mine-blast trauma, its pathogenesis and treatment principles/,/7-th International symposium of weapons traumatology and wound ballistics. — St. Petersburg, 1994. — P. 8.

15. Mine-blast trauma: experience from the war in Afganistan/ E. A. Nechaey, A. I. Gritsanov, N. F. Fomin, I. P. Minnullin. — Stockholm: Council Communication, 1995.—463 p.

Изобретения

1. Рыба.ченко II. В., Фомин Н. Ф., Чернов Э. В. Способ исследования жизнеспособности кишки при непроходимости кишечника//Авторское свидетельство № 1421308 от 8.05.88.

2. Фомин Н. Ф., Витько Н. К., Володин В. И., Горелкин А. Е. Способ проводниковой анестезин седалищного нерва .'/ Авторское свидетельство .V? '801372 от 9.11.93.

Поди, к печ. 21.XI.96 г. Печ. л. 2'Д. Заказ 1307.

Тип. ВМедА

Бесплатно.