Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Новые аспекты патогенеза, профилактики и лечения послеоперационной цилиохориоидальной отслойки

На правах рукописи

УДК 617.723.616-008.9

V , I

2 9 ДПР Шг

МИР01ШНК0 Лариса Викторовна

НОВЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЦИЛИОХОРИОИДАЛЫЮЙ ОТСЛОЙКИ ДОШИИКО БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат доссе/мляции на соискание ученой степсии кандидата медицинских наук

Москва, 1996

Работа выполнена на кафедре глазных и ЛОР-Солезней Рязанского государственного медицинского университета имели академика И.П.Павлова

Научные руководители - доктор медицинских наук, профессор Б.Ф.Черкунов

- академик РЛ11, доктор медицинских наук, профессор Е.А.Строев

Офиицалышс оппонент - доктор медицинских наук,

профессор А.Я.Бунин

- доктор медицинских наук, Г.Л.Прокофьева

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет

Защит состоится " ¿/¿¿М' 1996 г. в/^ часов на заседании диссертационного совета Д 084.40.01 при Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельнгольид по адресу 103064, г.Москва, ул.Садово-Черногряас-кая, д.14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан "/</ " 1096 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

М.Б.Кодаов

ОЩЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Атуалыюст проблем». Несмотря на выдающиеся достижения оф-тальмохирургии последних десятилетий, цилиохориовдальная отслойка (ЦХО) остается одним из самых часть« осложнений наиболее распространенных внутриглазных операций - экстракции катаракты и фистулйзирующих антиглаукоматозных вмешательств, даже тогда, когда они выполнены технически безупречно. В среднем частота ЦХО после, экстракции катаракты составляет около 15% , а после фисту-лизирущих операций 25-30Z (В.Г.Абрамов, Е.А.Бакунин 1976, Т.И.Брошевский,В.М.Петухов 1978, Б. Н.Алексеев,С.Ф.Писецкая 1983, А.П.Нестеров с соавт.1986,' С.Н.Федоров 1989, А.Э.Вабушкин 1991 и др.)

Среди многообразия симптомов, составляющих хорошо известную клиническую картину ЦХО, выделяют триаду основных классических признаков этого синдрома, развивающегося в первые дни или недели после операции: мелкая передняя камера, гипотония глаза, серый купол отслоенной сосудистой оболочки на периферии глазного дна.

При ЦХО наблюдается отек роговицы, складки десцеметовой оболочки, гифема, ригидность зрачка, образование зрачковых спаек, помутнение стекловидного тела, стушеваиность границ диска зрительного нерва ( И.В.Балясникова 1980 и др. авторы, указа выше . - - ■ _

Цилиохориоидальная отслойка угрожает серьезными осложнен, ми: развитием вторичной глаукомы, быстрым прогрессировать таракты, вялотекущим увеитом с длительной гипотонией, в исходе которого может наступить слепота, вследствие субатрофии опер, ванного глаза ((W.C.Stewart., M.B.Shields 1988).

Среди причин" развития ЦХО выделяют: резкий перепад киуп

лазного давления в момент операции, гипотонию вследствие избыточной наружной фильтрации внутриглазной жидкости, деформирующие склеру факторы, тракционное смещение цилиаркого тела и иридох-русталиковой диафрагмы, повышенную проницаемость сосудов, нарушение гомеостаза, и другие причины (А.И.Еремина 1966, В.8.Волков 1978, М.С.Петухова, И.В.Валькова 1987) .

До настоящего времени нет единой концепции патогенеза послеоперационных отслоек сосудистой оболочки, способной удовлетворительно объяснить механизм ее развития и многообразие клинических проявлений.

В объяснении патогенеза и в поисках более аффективных способов профилактики и лечения ЦХО необходимы новые подходы, основанные на современных фундаментальных исследованиях.

В последние годы доказано, что развитие деструктивных процессов в патогенезе воспаления после операционной травмы тесньа образом связано с активизацией клеточными гидролагами функциональных биохимических систем. Появились сообщения, свидетельствующие о том, что лизосомные ферментные системы могут быть ответственными за глазные послеоперационные осложнения, в том числе и за развитие ЦХО.

Эти исследования подтверждают возможную пусковую роль лизо-сомных ферментов в механизмах развития ЦХО, однако эти аспект! изучены недостаточно и нуждаются в дополнительных подтверждениях.

Цель исследования: найти новые подтверждения роли лизосо малыш ферментов в развитии цилиохориоидальной отслойки поел внутриглазных операций, возможность её прогнозирования, а такж новые способы патогенетически ориентированной профилактики и ле чения с оценкой их эффективности.

Задам» исследования.

1. Провести биохимические исследования супрахориоидальной жидкости, сыворотки крови и водянистой влаги у больных с ЦХО на обнаружение катепсинов В и 0.

2. Провести сопоставимый анализ изменений активности катепсинов В и 0 в супрахориоидальной жидкости и сыворотки крови больных в разные сроки проявлений ЦХО, в том числе в самом отдаленном послеоперационном периоде.

3. Изучить изменение активности катепсинов В и 0 в сыворотке крови у контрольной группы больных в предоперационном и послеоперационном периоде и, сопоставив их с катепсинной активностью основной группы больных с ЦХО, установить общие закономерности.

4. На основе биохимических исследований найти объективный способ прогнозирования ЦХО, клинически проверить и обосновать его достоверность.

51 На основе клинико-биохимических исследований предложить новую концепцию патогенеза послеоперационной ЦХО.

6. Обосновать и клинически апробировать способы профилактики и лечения ЦХО с включением в комплекс медикаментозных средств ингибиторов протеолитических ферментов и при их выраженной эффективности, рекомендовать к внедрению в практику в качестве альтернативы существующим хирургическим способам.

Основные положения яшюсимие на аадцшу.

1. Существует зависимость между возникновением ЦХО и активностью лизосомальных ферментов - катепсинов В и С - в супрахориоидальной жидкости и сыворотке крови.

2. Существует зависимость между изменением активности катепсинов В и 0 в супрахориоидальной жидкости и клиническими про-

~ б -

явлениями ЦХО.

3. Изменение катепсинной активности В и 0 супрахориоидаль-ной жидкости и сыворотки крови больных ЦХО имеет общие' закономерности не зависимо от сроков развития этого синдрома.

4. Фактором риска развития ЦХО является повышение активности катепсинов В и 0 в сыворотке крови, что может служить прогностическим тестом.

5. Включение в комплекс медикаментозных средств ингибиторов протеолиза для профилактики и лечения ЦХО патогенетически обосновано.

6. Профилактика и лечение ЦХО контрикадом не уступает пс сваей эффективности склерэктомии и является альтернативой существующим хирургическим способам.':

Научная новизна.

1. Установлена патогенетическая роль лизосомных ферментов I развитии ЦХО.

2. Предложен диагностический тест вероятного развития ЦХС на основе биохимических исследований крови.

3. Предложен новый способ эффективной медикаментозной профилактики и лечения. ЦХО. '

Иаучяо-лрающчесиая аначиносяь работ.

Проведенные исследования позволили с новых позиций объяс ишь пусковой механизм ранних и поздних ЦХО и обосновать патоге нетически ориентированную медикаментозную схему профилактики : лечения ЦХО ингибиторами протеолитических ферментов. Данную схе му можно рекомендовать для внедрения в широкую офтальмологичес кую практику как альтернативный метод хирургического дечени ЦХО. По биохимическим исследованиям крови у больных в предопера ииошюм периоде можно прогнозировать развитие ЦХО и целенаправ

ленно проводить ее профилактику.

йиедренце реаульдамов исследования в практику.

По материалам работы внедрены в практику и поданы заявки на изобретения "Способ прогнозирования развития цилиохориоидальной отслойки" . (номер государственной ' регистрации 93051904 от 15.11.93 г.), "Способ профилактики послеоперационной цилиохориоидальной отслойки" (номер государственной регистрации 93052803 от 29.11.93 г.), "Способ лечения послеоперационной цилиохориоидальной отслойки" ( номер государственной регистрации 95107870 от 15.05.95 г.).

Прогнозирование развития ЦХО, профилактика и лечение ее ингибитором протеолитических ферментов - контрикалом - нашо широкое применение в офтальмологических учреждениях г.Рязани и области.

Лпробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на за седаниях Рязанского областного научного общества офтальмологов (1994,1995), на клинических конференциях Рязанской областной клинической больницы им. H.A.Семашко и кафедры глазных болезней Рязанского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (1993,1994,1995), 8 международном конгрессе офтальмологов "Одесса-Генуя" 1993г. Диссертация апробирована на объединенном глее Дании кафедр биохимии, глазных и JI0P-болезней Рязанского меди цинсгаго университета. .

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных статей, в том числе & -в центральной печати, подано 3 заявки на патент.

Qöwhji j^ymyjxi досссршцш!.

Диссертация состоит иг>, введения, обзора литературы ( глава

1) и 5 глав, посвященных изложению собственных исследований заключения, выводов, практических рекомендаций, укааателя литературы. Материалы диссертации изложены на 141 странице машинописного текста. Работа содержит 17 таблиц, 4 графика и одну схему. Библиография включает 239 источников, иг которых 195 отечественных, 44 зарубежных.

СОДЕРЖШЕ РАБОТУ.

Маяериаяи и жяющ иссияпюяюи.

Результаты нашей работы основаны на обследовании 440 больных, из них мужчин - 240, женщин - 200, в возразте от 48 до 8! лет. Отбор больных для исследования проводился, как правило, методом случайной выборки, отвечающей требованиям репрезентативности по отношение к изучаемой совокупности.

Офтальмологические исследования не выходили га рамки традиционных.

Проведены биохимические исследования активности катепсина! В и D супрахориидальной жидкости и сыворотки крови у 46 больньо с ранней ЦХО и у 21 с поздней отлойкой сосудистой оболочки. >

Выполненно предоперационне определение активности катепсино В и D в сыворотке крови больных глаукомой до развития ЦХО (4' человека), в сыворотке крови больных глаукомой, у которых В послеоперационном периоде синдром ЦХО не развился <68 человек) и i сыворотке крови больных, не.Имевших глазной патологии,, но с аналогичными соматическими заболеваниями (21 человек).

Исследование активности катепсина В лроводилось.по модифицированному методу Баррета (1972). Для определения активное^ катепсина D использовали метод, описанный Барретом и Хита

- 9 -

ь

(1980). Белок исследовали в биологических жидкостях микробиуре-товым способом (Е.А. Строев, В.Г.Макарова,1986). Он был необходим для выполненния расчета активности ферментов.

Забор супрахориоидальной жидкости осуществлялся во вр^ми задней склерэктомии.

Изучена эффективность ингибитора протеолитических ферментов - контрикала- в профилактике и лечении ЦХО в сравнении с другими известными способами на 87 больных первичной глаукомой в предо перационном периоде и на 22 больных с отслойкой сосудистой оболочкой. Контролем были 97 человек, у которых с целью профилактики ЦХО производилась задняя склерэктомия одновременно с основной операцией и 147 человек, получавших традиционные средства с про-филиктической целью и при лечении ЦХО ( кортикос'тероиды, мидриа тики).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Нами установлено, что в камерной влаге, взятой у больных и момент выполнения антиглаукоматозных или катарактальшк операций, активность катепсинов В и Б очень низкая и равна соответственно 0,1±0,01 и 2,56±1,18 нмоль/мг*ч. Развитие ЦХО сопровождается резким повышением активности этих ферментов в супрахориои-дальней жидкости соответственно 69Д8±11,20. и 1054,60*321,46 имоль/мгач (р<0,001 р<0,001), извлеченной из-под'пузырей во вре мя задней склерэктомии у больных с развившимся ранним послеоперационным синдромом мелкой передней камеры ( рис.N1,2).

Наивысшая активность катепсинов В и и в супрахориоидальной жидкости регистрировалась в первые дни прогрессивно нарастающего развития ютпшческих признаков классической ЦХО. С увеличением

1200 1000 000 600 400 200 0

■ 1 ■

1

ш

НННВН ■ ■ ■

Примечание: А - Водянистая влага,

В - Сыворотка крови после операции, С - Сыворотка крови больных с ЦХО, й - СИ.

Рис. 2. Активность катепсина Б в биологических жидкостях ранней ЦХО.

пр;

во то 60

¿60

с

0

1 30

20 10 О

в

Примечание. А - Водянистая влага,

В - Сыворотка крови после операции, С - СХЖ,

Б - Сыворотка крови больных с ЦХО. Рис. 1. Активность катепсина В в биологических жидкостях п] ранней ЦХО.

длительности существования ЦХО катепсинная активность сулрахори-оидальной жидкости падает (г—0,89, г=-0,93) .

Интересные данные получены при параллельном исследовании сыворотки крови на катепсин В и В у больных глаукомой в до- и послеоперационном периоде и у лиц контрольной группы. У всех больных глаукомой в предоперационном периоде обнаружено статистически достоверное повышение активности катепсинов В и 0 в сыворотке крови, варьировавшее от 27,8 до 54,4 нмоль/мг*ч и от 120,3 до 196,5 нмоль/мг*ч соответственно. Она была значительно выше, чем у больных контрольной группы с сопоставимой возрастной сопутствующей патологией, но не страдающих глаукомой, у которп; активность катепсинов В' и Р была в пределах 3,8 36,8 нмоль/мг*ч и 31,1 - 118,9 нмоль/мг*ч (р<0,001, р<0,05).

Особого внимания заслуживал тот факт, что у подавляющего числа больных глаукомой с повышенной активностью катепсинов В и Э в сыворотке крови, доходящей до 55,02 и 218,9 нмоль/мг*ч и выше, после антиглаукоматоэных операций развилась ЦХО, несмотря на произведенную с профилактической целью заднюю склерэктомию у всех больных (р<0,05, р<0,001),(рис 3).

Установлено, что развитие ранних ЦХО у больных глаукок л сопровождается еще большим статистически достоверным попишек..ем активности катепсинов В и Э в сыворотке крови 70,0440,72 и 225,96±19,б4 нмоль/мг*ч по сравнению с ее уровнем в дооперацион-ном периоде 40,06*2,26 и 125.34*6,61(р<0,001 и"р<0,05), (203 че лоЕека). При.этом просматривается четкая прямая зависимость между пктиеностью катепсинов в супрахориоидальной жидкости и в сыворотке крови (г-0,4Г) и г-0,42), что вероятнее всего связано с ■ поступлением ферментов, накапливающихся в супрахориоидальной жидкости, в кровяное русло. По мере удлинения сроков наличия

Примечание:

А - Сыворотка крови больных не имеющих глазной паталогии, в - Смворетка крови больных глаукомой, у которых в послеопераци

онном периоде не развилась ЦХО, С - Сыворотка крови больных глаукомой с синдромом ЦХО, Рис.-} . Активность катепсикз В и 0 в сыворотке крови больных глаукомой с последующем развитием ЦХО и контрольных групп.

Таблица N I. Сравнительная оценка количества ЦХО у больных первичной глаукомой, при различных

способах ее профилактики. . . ;

Способ профилактики ЦХО Количество операций Процент ЦХО

Контрикал 87' 6 ' (6.8Х)

Задняя склерэктомия 97 , . 7 (7.2Х)

Традиционная профил. 120 . . . 17 (14,27.)

ЦХО, так же, как и в супрахориоидальной жидкости, происходит понижение активности ферментов в сыворотке крови (г=-0,47, г=-0,45), (рис. 1.2).

Полученные данные свидетельствовали о несомненной причастности как местных, гак и общих биохимических нарушений к патогенетическим механизмам развития ЦХО в ранние • послеоперационные сроки. Представлялось особенно интересным провести аналогичные исследования при ЦХО, развившейся в отдаленном и долгосрочном периоде после операций, когда роль местных механических факторов в развитии ЦХО полностью исключалась.

Под .нашим наблюдением находился 21 больной с синдром ЦХО, развившимся в сроки от 3 недель до 2-3 месяцев и свыше 1-2 лет после' операции по поводу возрастной катаракты и первичной откры-тоугольной глаукомы разных стадий.

Проведенные у этой группы больных исследования супрахориоидальной жидкости и сыворотки крови на.катепсины В и 0 показали принципиально те же закономерности, хотя были отмечены и некоторые различия.

Развитие поздних ЦХО сопровождалось еще более выраженным повышением активности катепсинов В и В в супрахориоидальной жидкости по сравнению с их содержанием в той же жидкости при ранних отслойках. Если усредненные показатели ферментативной активности при ранних отслойках составляли 69,18±11,28 и 1054,60±321,46 нмоль/мгач, то при поздних они были в среднем 89,45±31,44 и 1114,4±269,5 нмоль/мг*ч . Наивысшая активность катепсинов Вий в супрахориоидальной жидкости при поздних отслойках также регистрировалась в первые дни нарастающих клинических проявлений синдрома ЦХО и так же активность этих ферментов падала с увели чением длительности существования пузырей и мелкой передней ка

меры (г- 0,81, г=-0,93).

Некоторые различия при поздних ЦХО отмечены при исследовании сыворотки крови, которые состояли в умеренном снижении ферментативной активности (19,69±4,34 и 121,3±33,9 нмоль/мг*ч) по сравнению с той, которая имела место у этой группы Сольных в до-оиерационном периоде (40,0б±2,2б и 125,34±б,61 нмоль/мг*ч). Различия статистически достоверны (р<0,001 и р<0,05),(рис. 4.5).

Данные наших исследований позволили с патогенетических позиций подойти к разработке лабораторного определения факторов риска ЦХО на основании биохимических исследований сыворотки крови больных .в дооперационном периоде и предложить ее патогенетическую профилактику и лечение.

Установленное повышение до определенного уровня активности катепсинов В и 0 ( 55,02 и 218,9 нмоль/мг*ч и выше) в сыворотке крови больных глаукомой, четко коррелирующее с послеоперационным развитием ЦХО, послужило поводом для дополнительной проверки и обоснования этого факта в качестве объективного прогностического теста, обуславливающего вероятное развитие у этих больных ЦХО. Последующие дополнительные клинико-биохимические исследования полностью подтвердили их достоверность. Таким образом был определен достоверный количественный критерий для дооперационного прогнозирования ЦХО, нацеливающий на необходимость превентивной патогенетически направленной медикаментозной коррекции протеи-напно ингибиторного дисбаланса для профилактики послеоперационной ЦХО. ![)тот метод оформлен заявкой на приоритет изобретения.

Нами бил обоснован и апробирован в клинике новый высоко эффективный способ медикаментозной профилактики и лечения. ЦХО

1фитгикпл0м.

профилактики ЦХО на ошчхипгашом столе до начала выпал

Примечание: А - Водянистая влага,

В - Сыворотка крови больных с ЦХО, С - Сыворотка крови после операции, О - СХЖ. 1

Рис. 4. Активность катепсина В в биологических жидкостях при поздней ЦХО.

Примечание: А - Водянистая влага,

В - Сыворотка крови больных с ЦХО, С - Сыворотка крови после операции, Б - СХН.

Рис. 5. Активность катепсина О в биологических жидкостях при поздней ЦХО. ,

нения антиглаукоматозных операций, под конъюнктиву вводили 1'00 500 АТрЕ (0,3-0,5 мл) раствора контрикала. Субкокьюнктиваль-иь1с инъекции этого препарата в той же дозировке повторяли в течение з-1-х дней после операции. При сравнении этой методики, примененной у 8? оперированных по поводу глаукомы больных, с профилактической задней склерэктомией, произведенной у 97 больных с. аналогичными антиглаукоматозными операциями, достигнуты одинаковые результаты: у больных 1-й группы ЦХО развилась в ,6,82, а у 2-й - в 7,2/Х случаев. Местное применение контрикала пс своей эффективности оказалось в 2 раза выше по сравнению с известными способами консервативной профилактики ЦХО и адекватно хирургическому методу - задней склерзктомии (табл N1).

Проведенные исследования дают возможность с уверенностью утверждать, что предложенный и клинически апробированный нами способ профилактики ЦХО местным применением контрикала является патогенетически обоснованной альтернативой хирургическому способу. Применение контрикала с профилактической целью привело к значительному снижению послеоперационных осложнений: геморрагии, гипотонии, иридоциклитов и прогрессированию катаракты.

Местное субконъюнктивальное применение контрикала показало его высокую эффективность и при лечении ЦХО. Контрикал назначался сразу после обнаружения первых клинических признаков послеоперационной отслойки сосудистой по 0,3-0,5 мл (300-500 АТрЕ) рабочего раствора с добавлением 0,1 мл 0,1% ампульного раствора сульфата атропина. Его вводили ежедневно до полного исчезновения симптомов ЦХО, для чего обычно требовалось не более 4-7 инъекций. Из 22 больных, пролеченных этим способом, отслойка сосудистой прилегла у 20 и только у 2-х больных с тяжелым симптомокомп-лексом ЦХО консервативное лечение не дало удовлетворения и им

была произведена задняя скле'рз ктомия, купировавшая развившийся синдром.

В контрольной группе из 27 больных с послеоперационной отслойкой сосудистой оболочки, получавших традиционное местное лечение, купирование синдрома ДХО достигнуто лишь у 6 больных (22,22), и то в более продолжительные сроки, а у 21 больного (77,8Х) потребовалась задняя склерзктомия после безрезультатного консервативного лечения. .

Таблица N2. Сравнительный анализ различных способов лечения 0X0.

Метод лечения Всего больных с ЦХО Полная ликвидация синдрома ДХО Потребовалась задняя склерзктомия

Лечение ЦХО контрикалом 22 20 <90,9Х) 2 (9,1%)

Лечение ЦХО традиционными методами 2? б (22,2Х) 21 (77, ЭХ)

На фоне местного применения гонтрикала Алиническое течение послеоперационного синдрома ЦХО протекало более благоприятно с меньшими воспалительными явлениями, с более ранними сроками восстановления передней камеры и нормализацией внутриглазного давления, с более быстрым рассасыванием гифем и исчезновением десцеметита.

Таким образом, местное применение ингибиторй протеолитичес-ких ферментов контрикала полностью оправдало его высокую эффективность для профилактики и лечения послеоперационного синдрома

ЦХО.

Весь комплекс проведенных клинико-биохимических исследований подтверждает несомненную причастность повышения активности протеолитических ферментов дизосом катепсинов В и 0 к развитию синдрома ЦХО после внутриглазных ангиглаукоматозных и катарак-тальных операций .

Есть все основания полагать, что ферментативные сдвиги играют пусковую роль в сложном патогенезе этого патологического процесса.

На основании данных нашего исследования и существующих объяснений роли биологически активных веществ в развитии патологических процессов, патогенез послеоперационного синдрома ЦХО в общем виде можно представить следующим образом. Глазная операционная травма вывывает интенсивный выброс медиаторов воспаления, которые лабилизируют мембраны лизосом. Лизосомные ферменты, в том числе и катепсины В и 0, выходят в межклеточные среды, повышая проницаемость калиляров местных тканей и гистогематического барьера. Катепсин 0, обладая кининогеназной активностью, приводит к выбросу кининов, которые усиливают вазодилатирующий эффект и проницаемость калиляров, замедляют кровоток, что так же благоприятствует выхождению жидкой части крови в ткани. Протеолити-ческие ферменты проникают в супрахориоидальное пространство и стекловидное тело, разрушают коллаген хориосклеральных соединений, вызывают деполимеризацию стекловидного тела, жидкая часть которого подвергается резорбции, а наступающее вследствие этого уменьшение объема витреума благоприятствует образованию пузырей сосудистой оболочга. Нарушение ыикроциркуляции, приводящее к отчку ципнарчого тела, а также непосредственно? действие активных ы костс на секреторный аппарат эпителия шикарных отростков,

приводят к угнетению продукции внутриглазной жидкости, гипотонии и измельчанию передней камеры. Продукты деполимеризации стекловидного тела и жидкая часть крови из изопорозных капиляров передних отделов увеального тракта проникают в межклеточное , а затем в супрахориоидальное пространство и, накапливаясь здесь, вместе с другими факторами приводят к отслоению сосудистой оболочки. Повышенной проницаемостью тканей можно объяснить отек роговицы, складчатость десцеметовой оболочки, гифемы, помутнения стекловидного тела и другие симптомы и клинические проявления ЦХО.

Если при ранних ЦХО развитие этого патологического процесса связано непосредственно с операционной травмой, то провоцирующими факторами поздних отслоек, возникающих в отдаленные сроки после внутриглазного вмешательства наДосиз ш1пог1з геэ^епиа могут Сыть эмоциональный стресс, переохлаждения, острые респира торные инфекции и другие общие причины.

Не последнюю роль в' возникновении послеоперационных ЦХО играет пожилой возраст, сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, атеросклероз, эндокринные расстройства, глаукома. Возрастные нарушения гомеостаза с ослаблением физиологических защитных механизмов ингибирования протеолитических реакций и возрастанием лабильности мембран клеточных лизосом создают предпосылки к более выраженной активности лизосомных ферментов в послеоперационном периоде и более частому развитию ЦХО.

- 20 -

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ЦИЛИОХОРИСЩАЛЬНОЙ ОТСЛОЙКИ.

повышение про ницаемости сосудов хо-риоидеи, ци-лиарного тела

отек цилиар-ного тела

снижение секреции камерной влаги

лабилизация мембран ЛИ80С0Ы

• V

выход лизо -сомальных ферментов в межклеточное пространство

1 v

деполимеризация стекловид -ного тела,разрушение коллагена хориои-дальных пластин

повышение про ницаемости ге матоофтальм. барьера

образование кининов

> гипотония

Ц X О

Предрасполагающие факторы-атеросклероз,гипертоническая болезнь, ИБС

шведе.

1. В супрахориоидальной жидкости и сыворотке крови больных с ранним послеоперационных синдромом ЦХО обнаружена высокая активность либосоыных ферментов - катепсинов В и 0, наивысший уровень которой имеет место в первые дни и совпадает со сроками наиболее выраженных клинических проявлений этого патологического процесса.

2. Аналогичные клинико-биохимические исследования, проведенные у больных с ЦХО, появившейся в отдаленном послеоперационном периоде, показали принципиально те же закономерности.

3. Выявленная четкая взаимосвязь наиболее выраженных клинических проявлений синдрома с пиками активности лизосомных ферментов - катепсинов ВиП - в супрахориоидальной жидкости и сыворотке крови больных, свидетельствует об их участии в патогенетических механизмах ЦХО.

4. Повышенная активность катепсинов В и О сыворотки крови больных, достигающая порядка 55,02 и 218,9 кмоль/мг*ч , является фактором риска послеоперационного развития ЦХО. Этот лабораторный биохимический тест впервые обоснован и апробирован как достоверный и объективный прогностический признак вероятного развития синдрома ЦХО.

5. Обоснован и клинически апробирован новый, высоко эффективный способ патогенетической медикаментозной профилактики и лечения ЦХО местным применением контрикала, который является альтернативой существующему хирургическому способу - задней склерзктомии.

б. На основе комплекса клинико-биохимических исследований, подтверждающих причастность ферментативных процессов к развитию послеоперационного синдрома ЦХО, сформулирована новая концепция патогенеза, объясняющая механизмы клинических проявлений этого осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЮШ1ДЯЩШ.

1. Предложенный новый способ медикаментозной профилактики и лечения цшшохориоидальной отслойки субконъюнктивальными инъекциями контрикала по эффективности является альтернативой существующему хирургическому способу - задней склерэктомии. Как более простой и щадящий он имеет несомненные преимущества и рекомендуется к широкому внедрению в офтальмологическую практику.

2. Рекомендуется к внедрению в практику при предоперационном обследовании больных глаукомой и возрастной катарактой проводить биохимические исследования сыворотки крови на определение активности катепсинов В и 0, по которым с большей вероятность« можно заблаговременно прогнозировать вероятность послеоперационного синдрома цшшохориоидальной отслойки и тактически опреде литься с принятием соответствующих превентивных мер.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ВО ТЕПЕ ЩХЕГТАЩШ.

1. Роль биологически активных веществ в патогенезе цилиохо риоидальной отслойки //Тезисы докладов 8-Международной конферен ции офтальмологов "Одесса-Генуя".-Одесса,1993.-С.185. (Соам В.А.Соколов). ■

2. Лизосомные ферменты в развитии цилиохориоидальной ; отс ложи //Вопроси офтальмологии. Материалы науч. -практ. конф, Омск,1994.-С.91-92. (Соавт. Е. А.Строев,Б.Ф.Черкунов,В.А.Сою лов). •

3. Синдром послеоперационной цилиохориоидальной отслой]

как результат активизации функциональных биохимических систем// Глаукома.Науч. тр.,-Москва,1994.-С. 141-145. (Савт. Б.Ф.Черку-нов,Е.А.Строев,В.А.Соколов).

4. Лизосомные ферменты супрахориоидальной жидкости при ци-лиохориоидальной отслойке// Избранные вопросы офтальмологии.-Самара, 1994.-С. 116-117. (Соавт.Е.А.Строев.Б.Ф.Черкунов).

5. Биохимические обоснования патогенеза цилиохориоидальной отслойки после внутриглазных операций//Российский мед.-биол. вестник.-1994.-N1-2.-С.27-31.(Соавт.Б.Ф.Черкунов, В.А.Соколов).

6. К вопросу о катепсинолитичёской активности супрахориоидальной жидкости при поздних цилиохориоидалъных отслойках// Пути формирования и коррекции физического состояния организма.-Рязань, 1994 . -Т . 4 . -С . 107- 110 . (Соавт.В.Ф.Черкунов,В.А.Соколов).

7. Эффективность задней склерэктомии для профилактики цилиохориоидальной отслойки при антиглаукоматозных операциях//Вопро-сы диагностики и коррекции физического состояния организма.-Рязань, 1996. -С. 123-126. ДСоавт. Б. Ф. Черкунов, М. А. Колесникова, Г. Н.Гуляева)

1. Способ прогнозирования развития цилиохориоидальной отслойки. Регистрационный номер 93051904 от 15 ноября 1993 г.

2. Решение о выдачи патента по заявке номер 93052303 "Способ профилактики послеоперационной цилиохориоидальной отслойки" от 29 ноября 1993 г.'

3. Способ лечения послеоперационной цилиохориоидальной отслойки. Регитрационный номер 95107870 от 15 мая 1995 г.

ЗАЯВКИ Ш ИЗОБРЕГЕВНЕ.

тмтм гее»; у Г«'

по;

£ <VO _ .. ...У ¿У .