Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Количественная оценка функции правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Котельникова Анна Николаевна

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14 00 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЭ15828е

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С М Кирова

Научный руководитель доктор медицинских наук Артем Александрович Пайвин

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Свистов, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Михайлович Жирков

Ведущее учреждение - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова

Защита состоится Оига^]-"* <££¿>-7- в ^^час на заседании диссертационного совета Д 215 002 06 при Военно-медицинской академии им С М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, дом 6

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им СМ Кирова

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Сергей Николаевич Шуленин

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На сегодняшний день ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной заболеваемости и смертности работоспособного населения индустриально развитых стран В России заболеваемость ИБС продолжает увеличиваться (Основные показатели здоровья и здравоохранения РФ, 2004)

Наиболее изученными характеристиками сердца у больных ИБС являются показатели функционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ), т к это основная камера, на которую воздействует поражение коронарных артерий Однако по данным литературы при инфаркте миокарда (ИМ) ЛЖ нижней локализации более чем в 1/3 случаев поражается правый желудочек (ПЖ) (Coven D, et al, 2002) По некоторым источникам вовлечение миокарда ПЖ достигает 50 % (Overgaard С, et al, 2002)

Постинфарктная дисфункция ПЖ считается одним из важнейших факторов неблагоприятного прогноза у больных, перенесших острый инфаркт миокарда ЛЖ Степень снижения сократимости ПЖ является важным показателем истощения компенсаторных резервов миокарда и существенно влияет на тяжесть клинических проявлений хронической сердечной недостаточности (Ghio S , et al, 2000) Polak J с соавторами в своем исследований функции обоих желудочков у больных ИБС с дилатацией ЛЖ перед аортокоронарным шунтированием установил, что фракция выброса (ФВ) ПЖ является более точным, чем ФВ ЛЖ, показателем прогноза выживания этой категории больных (Polak J, Holman В., 1998) В настоящее время нет единого мнения о механизмах формирования дисфункции ПЖ при ИБС Имеются данные о влиянии значимого атеросклеротического поражения правой коронарной артерии (ПКА) на функциональное состояние ПЖ (Goldstein J, 1998) Другие источники указывают на существенную роль межжелудочкового взаимодействия в развитии дисфункции ПЖ (Caplrn J, 1996) Научные публикации по этой проблеме немногочисленны и противоречивы, а многие нормативные параметры оценки функции ПЖ еще не разработаны

Наиболее доступным неинвазивным методом исследования правых отделов сердца является эхокардиография, которая, однако, имеет много ограничений большая часть ПЖ лежит прямо за грудиной, что создает трудности в визуализации, камера имеет неправильную форму, стенки трабекулярны (Levme R, Gibson Т, 1984) До сих пор в рутинной эхокардиографии отсутствует общепринятая методика вычисления объемов и общей систолической функции ПЖ

Для диагностики функциональных изменений миокарда при ИБС также применяют ряд неинвазивных методик Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой является одной из ключевых из них, поскольку позволяет косвенно судить о локализации и распространенности анатомических поражений коронарного русла Эта методика обладает

достаточно высокой точностью, чувствительностью и специфичностью при визуальной оценке зон нарушения регионарной сократимости миокарда, характерных для поражения передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА) и огибающей ветви (ОВ) ЛКА (DeBord L , 1993, Oh J , et al, 1999, Pasquet A, et al, 2000, Cam P, Baglm T, et al, 2001) Данные показатели несколько ниже при диагностике стенозов ПКА

Крайне актуально изучение регионарной функции ПЖ, которая более тонко отражает мозаичность его повреждения, является ранним предиктором ишемической дисфункции В настоящее время при помощи тканевого допплеровского спектрального анализа уже получены количественные критерии нарушения регионарной сократимости миокарда ЛЖ, отражающие поражение ПМЖВ и ОВ ЛКА, обладающие довольно высокой точностью, чувствительностью и специфичностью Данные о регионарной функции ПЖ в литературе немногочисленны, нет информации о диапазонах скоростей движения сегментов миокарда ПЖ, характерных для его нормальной сократимости и при атеросклеротическом поражении магистральных коронарных артерий Показатели тканевого допплеровского спектрального анализа у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой, необходимые для количественной оценки нарушения регионарной сократимости сердца при поражении ПКА в настоящее время также отсутствуют

Таким образом, функциональное состояние правого желудочка при ИБС в зависимости от анатомического поражения магистральных коронарных артерий сердца является актуальным и малоизученным предметом исследования, важность которого связана с возможностью повышения точности и специфичности неинвазивной диагностики поражения ПКА Это в свою очередь будет способствовать более корректному медикаментозному ведению пациентов с ИБС, своевременному их направлению на коронароангиографию, тщательному отбору больных на операции реваскуляризации миокарда и улучшению прогноза развития заболевания

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить возмржности количественной оценки функционального состояния правого желудочка у больных ИБС с различной локализацией поражения коронарного русла

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Оценить глобальную систолическую функцию миокарда правого желудочка у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

2 Исследовать регионарную систолическую функцию с помощью тканевого допплеровского спектрального анализа скоростей движения

сегментов свободной стенки миокарда правого желудочка у больных ИБС при проведении пробы с физической нагрузкой

3 Проанализировать регионарную диастолическую функцию ПЖ с помощью тканевого допплеровского спектрального анализа скоростей движения сегментов его свободной стенки у больных ИБС при проведении пробы с физической нагрузкой

4 Выявить количественные критерии диагностики поражения правой коронарной артерии с использованием тканевого допплеровского спектрального анализа скоростей движения сегментов свободной стенки миокарда правого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Наличие значимых атеросклеротических изменений правой коронарной артерии, ветвей левой коронарной артерии при стабильном течении ИБС и сохраненной фракции выброса левого желудочка не меняет глобальную систолическую функцию правого желудочка в состоянии покоя Снижение максимальной систолической скорости движения латеральной части кольца трикуспидального клапана, показателя глобальной сократимости правого желудочка, после пробы с физической нагрузкой имеет место при выраженном сужении правой коронарной артерии

2 Значимое поражение правой коронарной артерии приводит к нарушению регионарной систолической функции базального и срединного сегментов свободной стенки правого желудочка, которое проявляется в виде снижения систолических скоростных показателей в состоянии покоя и недостаточного их прироста при проведении функциональных тестов

3 При атеросклеротическом изменении правой коронарной артерии снижаются диастолические скорости базального и срединного сегментов свободной стенки правого желудочка в фазу быстрого и активного наполнения и их соотношение в состоянии покоя

4. Регистрация патологического постсистолического сокращения в состоянии покоя в срединном сегменте свободной стенки правого желудочка свидетельствует о высокой вероятности значимого поражения правой коронарной артерии

5. При проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой дополнительная оценка интеграла систолической скорости по времени базального сегмента свободной стенки правого желудочка в состоянии покоя и максимальной систолической скорости этого же сегмента после пробы позволяет повысить точность неинвазивного выявления значимых изменений в правой коронарной артерии

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлены особенности регионарной систолической и диастолической функции правого желудочка у больных ИБС с различным поражением коронарного русла Получены данные о том, что значимое атеросклеротическое поражение правой коронарной артерии приводит к снижению систолических скоростных показателей движения свободной стенки правого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой вне зависимости от сочетанного поражения ветвей левой коронарной артерии

Доказано, что изменение диастолических параметров движения свободной стенки правого желудочка отражает только наличие проксимального поражения правой коронарной артерии

Получены данные о частоте регистрации патологической постсистолической волны в базальном и срединном сегментах свободной стенки правого желудочка и о возможности использования этого феномена для выявления значимых изменений в правой коронарной артерии

Определены количественные диагностические критерии для выявления поражения правой коронарной артерии при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявлено, что при оценке глобальной систолической функции правого желудочка целесообразно ориентироваться на величины скоростных параметров движения латеральной части кольца трикуспидального клапана, зарегистрированных с помощью тканевого допплера в импульсном режиме

Показана возможность применения тканевого допплера в импульсном режиме для анализа регионарной систолической и диастолической функции правого желудочка в состоянии покоя и при проведении стресс-эхокардиографии Определены скоростные систолические и диастолические параметры движения базального и срединного сегментов свободной стенки правого желудочка, которые могут быть использованы для неинвазивной топической диагностики поражения правой коронарной артерии у больных ИБС

Получены пороговые значения параметров регионарной систолической функции базального сегмента свободной стенки правого желудочка, использование которых при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой позволит значительно увеличить диагностическую точность неинвазивного выявления значимых стенозов в правой коронарной артерии

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования и основные положения работы были представлены и обсуждены в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, 2005), на международном симпозиуме «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2006), на международном симпозиуме «Центральная нервная система и патология органов кровообращения» (Санкт-Петербург, 2006) Материалы исследования использовались в 7 печатных работах По материалам работы получен патент на изобретение «Способ диагностики поражения правой коронарной артерии у пациентов с ишемической болезнью сердца», №2294695 зарегистрирован в государственном реестре 10 03 2007

Результаты исследования используются при проведении стресс-эхокардиографических тестов и для обучения специалистов клиники первой кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им ПА Куприянова Военно-медицинской академии им СМ Кирова, в Ленинградском областном кардиологическом диспансере, в консультативно-диагностическом отделении ЗАО «КардиоКлиника»

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка, использованной литературы Общий объем работы составляет 138 страниц машинописного текста Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 19 рисунками Библиографический указатель включает 117 литературных источников (15 российских и 102 зарубежных)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 162 человека в возрасте от 33 до 72 лег с подтвержденной или предполагаемой ИБС Средний возраст пациентов на момент обследования составил 53±8,5 года Среди этих пациентов преобладали мужчины - 130 человек (80,5%) В исследованной группе у 108 человек (66,6%) имел место синдром стенокардии напряжения, из них у 51 (31,4% от общего количества пациентов) - на уровне III функционального класса Стенокардия напряжения II функционального класса наблюдалась у 57 пациентов (35%) Больных с тяжелой стенокардией напряжения IV функционального класса в исследовании не было Острый инфаркт миокарда в прошлом перенес 101 челрвек (62%), из них у 1 пациента повторный инфаркт миокарда в анамнезе

Всем пациентам исследуемой группы выполнялась стресс-эхокардиография с физической нагрузкой на вертикальном велоэргометре с начальной ступени 50 Ватт с возрастанием нагрузки каждые 2 минуты по 25 Ватт Пробы проводились с использованием программ для нагрузочных тестов «Альтоника» Во время пробы производилась регистрация

электрокардиограммы в 12 отведениях, на каждой ступени нагрузки регистрировался уровень артериального давления Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате Hewlett Packard Sonos 2000 (Philips) с использованием датчика с частотой 2,5 МГц До нагрузки получали изображения сердца в 4 стандартных эхокардиографических позициях в положении пациента на левом боку продольной парастернальной, поперечной парастернальной на уровне папиллярных мышц, четырех- и двухкамерных верхушечных позициях Основными причинами прекращения нагрузки были стандартные критерии для нагрузочных проб (Аронов Д M, Лупанов В П, 2002) Сразу после остановки пробы в течение 60-120 секунд получали стандартные эхокардиографические позиции сердца, аналогичные исходным Дополнительно до и после нагрузки регистрировали изображение сердца в парастернальной поперечной позиции на уровне аортального клапана Изображения сохранялись в режиме «кинопетли» в цифровом формате Вся информация была записана одновременно на магнитооптический диск и видеокассету

С использованием верхушечной четырехкамерной позиции, парастернальной поперечной на уровне папиллярных мышц и парастернальной поперечной позиции на уровне аортального клапана вычислялась фракция выброса ПЖ до и после нагрузки методом площадь-длина В качестве математической модели ПЖ была взята эллиптическая модель, в которой объему ПЖ соответствует объем 1/8 части пространства, ограниченного двумя эллипсоидами с разными горизонтальными и одинаковыми вертикальными диаметрами (Ryan Т , et al, 1985, Крахмалова О Е, 2003) Затем на основании полученных объемов ПЖ рассчитывался показатель фракции выброса (ФВ) ПЖ до и после физической нагрузки по формуле ФВ ПЖ = КДО ПЖ - КСО ПЖ / КДО ПЖ * 100%, где КДО ПЖ - конечный диастолический объем правого желудочка, КСО ПЖ - конечный систолический объем ПЖ

С использованием четырехкамерной верхушечной позиции вычислялись конечный диастолический объем (КДО) и конечный систолический объем (КСО) ПЖ до и после физической нагрузки с помощью модифицированной формулы Симпсона путем определения полного объема обеих камер и последующего вычитания объединенного объема полости левого желудочка и межжелудочковой перегородки (Wyatt U, 1992), затем рассчитывался показатель фракции выброса ПЖ

Также до и после физической нагрузки рассчитывались КДО и КСО левого желудочка (ЛЖ) по четырехкамерным верхушечным позициям планиметрическим методом «площадь-длина» (Shciller NB, 1989) по формуле объем ЛЖ = 0,85*A2/L,

где А — площадь левого желудочка,

L - длина левого желудочка Затем вычислялись показатели фракции выброса ЛЖ до и после физической нагрузки

Дополнительно проводилось вычисление массы миокарда ЛЖ по методике «площадь-длина» с использованием поперечной парастернальной позиции на уровне митрального клапана и верхушечной четырехкамерной позиции в состоянии покоя (Schiller N В , et al, 1989)

У каждого пациента стресс-эхокардиографическая проба была дополнена тканевым допплеровским анализом скоростей движения кольца трикуспидального клапана (ТК) и свободной стенки ПЖ. Использовался импульсный режим тканевого допплера В четырехкамерной верхушечной позиции контрольный объем устанавливали последовательно на латеральную часть трикуспидального кольца, на базальный сегмент свободной стенки ПЖ дистальнее кольца ТК и срединный сегмент свободной стенки ПЖ на уровне модераторного пучка Длина контрольного объема была 3,3 мм Измерения проводились до и на 2-4 минуте после прекращения нагрузки

С помощью тканевого допплера кольца ТК были получены показатели максимальной и средней систолических скоростей до и после нагрузки

Также были определены следующие показатели регионарной систолической функции базального и срединного сегментов свободной стенки ПЖ максимальная систолическая скорость до (Smax rest) и после нагрузки (Smax im), средняя систолическая скорость до (Smean rest) и после нагрузки (Smean im), интеграл систолической скорости - времени до (ITVm rest) и после нагрузки (ITVm im), наличие постсистолической волны (с амплитудой > 30% от систо-лической волны S), изменение максимальной систолической скорости в процессе нагрузки (ASmax), изменение средней систолической скорости в процессе нагрузки (ÀSmean), изменение интеграла систолической скорости - времени в процессе нагрузки (AITV m)

С помощью тканевого допплеровского анализа были получены следующие показатели регионарной диастолической функции базального и апикального сегментов свободной стенки ПЖ' диастолическая скорость движения миокарда в фазу быстрого наполнения до (Em rest) и после нагрузки (Em im), диастолическая скорость движения миокарда в фазу активного наполнения до (Am rest) и после нагрузки (Am im), соотношение диастолических скоростей до (Em/Am rest) и после нагрузки (Em/Am im), изменение диастолической скорости в фазу быстрого наполнения в процессе нагрузки (AEm), изменение диастолической скорости в фазу активного наполнения в процессе нагрузки (ДАт), изменение соотношения диастолических скоростей в процессе нагрузки (AEm/Am)

Анализ скоростных показателей проводился по записи на видеокассете независимо от клинических данных и результатов визуальной оценки регионарной сократимости стандартного стресс-эхокардиографического теста Расчеты проводились по двум комплексам с усреднением полученных данных Качество в визуализации и записи видеоматериала позволило проанализировать 96,7% параметров

Всем пациентам выполнялась коронароангиография по методу Judkms в сроки не более 6 месяцев от выполнения стресс-эхокардиграфии По ее данным оценивалось число пораженных артерий, локализация и степень

обструкции, принадлежность каждого стеноза к бассейну одной из трех магистральных коронарных артерий Стеноз считался значимым при наличии сужения не менее 50% просвета сосуда Сужение ствола левой коронарной артерии было расценено как поражение передней межжелудочковой и огибающей ветвей

Пациенты были разделены на основную группу и группу сравнения Критерием включения в основную группу являлось наличие значимого стенотического поражения коронарного русла по данным коронароангиографии Критерием включения в группу сравнения было отсутствие значимого поражения коронарных артерий Пациенты с тяжелой клапанной патологией, заболеваниями легких, легочной гипертензией, сложными предсердными и желудочковыми нарушениями ритма, перенесенными операциями реваскуляризации миокарда в исследование не включались

Для выявления особенностей функционального состояния ПЖ у больных ИБС мы разделили больных со значимыми стенотическими изменениями коронарных артерий (141 пациент) на две группы по признаку наличия значимого поражения правой коронарной артерии

Далее группу пациентов со значимым поражением ГЖА мы разбили на две подгруппы, в первую из них вошли больные ИБС с изолированным поражением ПКА, во вторую - с сочетанным поражением ПКА и ветвей левой коронарной артерии Показатели глобальной и регионарной функций ПЖ каждой подгруппы сравнивались между собой и с группой сравнения

Затем группа пациентов со значимым поражением ПКА была еще разделена на подгруппы и проанализирована по признаку наличия проксимального поражения этой артерии по данным коронароангиографии Также проводился сравнительный анализ подгрупп между собой и с группой сравнения Статистический анализ полученных данных проводился с помощью программы Statistica 6,0 для Windows Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту В группах больных ИБС преобладали мужчины, что объясняется большей распространенностью ишемической болезни сердца у людей мужского пола

Коронароангиография Из 162 пациентов, включенных в исследование у 21 человека (13%) не было значимых стенозов в магистральных коронарных артериях У 48 пациентов (30%) имело место однососудистое поражение, у 44 человек (28%) - двухсосудистое, у 47 (29%) — значимое поражение всех трех магистральных коронарных артерий Также в исследуемой группе было 110 человек (69%) с поражением передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии, стенозы в огибающей ветви (ОВ) определялись у 78 пациентов (48 %), поражение ПКА было у 90 человек (57%)

Характеристика групп пациентов со значимым атеросклеротическим поражением ПКА (группа 11 и без него (группа 2) Группа 1 составила 90 человек, в группу 2 вошел 51 пациент Пациенты групп были сопоставимы по возрасту В обеих группах преобладали мужчины, что объясняется большей распространенностью ишемической болезни сердца у лиц мужского пола Средние значения индекса массы миокарда, показателей фракции выброса левого желудочка до нагрузки отличались в группах 1 и 2 от группы сравнения (табл 1)

Таблица 1

Хараюеристика групп больных ИБС и группы сравнения по полу, возрасту, индексу массы миокарда и фракции выброса левого желудочка

Возраст Пол (м/ж)

Группа!

N^90 53,9 ± 8,4

Группа 2-

N»51 _ 51,2 ±9,0

82/8

Индекс массы : миокарда (г/м2)

Фракция выброса ЛЖ

107,1 ± 23,8

50,3 ±11,3

37/14

107,3 ±23,1

52,1 ± 12,5

..Группа сравнения

„ -...52,6 ± 7,4

11/10

86,4 ±20,3

59,1 ±5,8

Р

N8

I

Р < 0 05 I

Р < 0 05

Р < 0 05

Значения представлены в виде М ± Бй N8 — различие недостоверно Обозначения

- группа 1 - группа пациентов со значимыми изменениями в бассейне ПКА,

- группа 2 - группа больных ИБС без стенозов в ПКА

Нагрузочный тест Группа 1 достоверно отличалась от группы 2 и группы сравнения по уровню достигнутой частоты сердечных сокращений и, соответственно, по проценту достижения максимального пульса при физической нагрузке

Характеристика групп пациентов с изолированным поражением ПКА (группа А) и с сочетанным поражением ПКА и ветвей левой коронарной артерии ("группа Б) Группа по данным коронароангиографии составила 11 человек В группу Б вошло 79 пациентов Группа сравнения оставалась прежней - пациенты без стенозов в коронарных артериях - 21 человек В группах А и Б в отличие от группы сравнения преобладали мужчины Также эти пациенты имели отличия по индексу массы миокарда и фракции выброса левого желудочка в покое от пациентов группы сравнения, между собой группы А и Б были сопоставимы по данным показателям (табл 2)

Таблица 2

Характеристика пациентов с изолированным поражением ПКА и с сочеганным поражением ШСА и ветвей левой коронарной артерии и группы сравнения по полу, возрасту, индексу массы миокарда и фракции выброса левого желудочка

, - Группа А N=11 , Группа 1> N=79 < Группа сравнения жи Р NS

! Возраст 47,0 ± 2,4 (33,0-66,0) 55,0 ± 0,9 (37,0 - 72,0) 53,0 ±1,62 (39,0 - 63,0)

Пол (м/ж) 11 /0 71/8 11/10 Р < 0,05

Индекс массы миокарда (г/м2) 104,0 ± 7,3 (86,1 - 144) 104,0 ± 3,1 (57,8- 184) 86,0 ±4,7 (55,6 - 138,0) Р < 0,05

Фракция выброса ЛЖ (%) 53,0 ±1,7 (60,0 - 43,0) 52,0 ± 1,4 ( 18,0-70,0) 60,0 ± 1,4 (49,0-68,0) Р < 0,05

Количественные показатели представлены в виде М ± ц (mm — шах) NS — различие недостоверно Обозначения

- группа А - пациенты с изолированным стенозом ПКА,

- группа Б - больные ИБС с сочетанными поражениями ПКА и ветвей ЛКА Нагрузочный тест Больные группы Б имели достоверно меньшую толерантность к физической нагрузке, чем пациенты с изолированным поражением ПКА и группы сравнения

Характеристика группы пациентов со значимым атеросклеротическим поражением ПКА в зависимости от уровня локализации стеноза Больные ИБС со значимыми изменениями в бассейне ПКА были разделены на две подгруппы В первую вошли пациенты с проксимальным стенозом ПКА (группа ПКА*), во вторую - с другими уровнями локализаций изменений ПКА (группа ПКА°) Эти подгруппы были проанализированы между собой Группа ШСА* составила 45 человек, ПКА° - 40 пациентов Обе группы были сопоставимы по возрасту, индексу массы миокарда, фракции выброса ЛЖ в состоянии покоя В обеих группах преобладали мужчины (табл 3)

Таблица 3

Распределение пациентов в группах больных ИБС с проксимальным поражением ПКА и без него по полу, возрасту, индексу массы миокарда и фракции выброса левого желудочка

Группа ХИСА* Группа ШСА° i Р

N=4-0- i

| Возраст 54,0 ±9,0 54,1 ±8,4 NS

1 ^ Пол (м/ж) 11/0 71/8 NS I

[ ( Индекс массы миокарда ! (г/м3) 109,3 ±25,1 107,2 ± 22,6 NS f

} Фракция выброса ЛЖ (%) 50,3 ±10,5 д __ 50,4 ± 9,9 NS

Значения представлены в виде М ± SD NS - различие недостоверно

Обозначения

- группа ПКА* - пациенты с проксимальным стенозом ПКА,

- группа ПКА° - больные ИБС без проксимального поражениями ПКА

Нагрузочная проба По данным нагрузочного теста отличий между группами не было

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛОБАЛЬНОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА Значения фракции выброса ПЖ, рассчитанные методом «площадь-длина» и по модифицированной формуле Симпсона в группах больных ИБС со значимыми стенозами ПКА (группа 11 и без значимых изменений в ПКА (группа 2) и у пациентов группы сравнения до и после нагрузочного теста не имели между собой достоверных отличий Среди скоростных показателей движения кольца трикуспидального клапана в состоянии покоя в группах 1 и 2 S max tr rest была статистически значимо ниже аналогичного показателя группы сравнения (р<0,05) Показатель S max tr im в группе 1 был достоверно ниже, как по сравнению с группой пациентов 2 (р<0,01), так и с группой сравнения (р<0,001) Важно отметить, что S max tr im в группе 2 не отличалась от соответствующего показателя группы сравнения По показателю S mean tr im картина аналогична распределению значений S max tr im

Показатели глобальной сократимости ПЖ в группах пациентов с изолированным поражением ПКА (группа А) и с сочетаыным поражением ПКА и ветвей левой коронарной артерии (группа Б"), рассчитанные с помощью объемных методик (методом «площадь-длина», по модифицированной формуле Симпсона) до и после стресс-эхокардиографии не имели отличий как между собой, так и с группой сравнения Величины скоростных параметров движения кольца трикуспидального клапана в состоянии покоя и после пробы с физической нагрузкой были сопоставимы в группах пациентов А и Б Отличия были выявлены лишь с группой пациентов без значимых стенозов в коронарных артериях (группой сравнения)

По всем параметрам глобальной сократимости ПЖ группы больных ИБС с проксимальным поражением ПКА и без него между собой статистически значимых отличий не имели

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕГИОНАРНОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА Анализ показателей регионарной систолической функции ПЖ в группах пациентов со значимым атеросклеротическим поражением ПКА (группа 1) и без него (группа 2) При сравнении групп больных ИБС между собой, а также каждой из них с группой контроля (сравнения) не было достоверных отличий только по величине ATVIm в обоих анализируемых сегментах свободной стенки ПЖ У пациентов группы 1 по сравнению с

группой 2 были достоверно ниже следующие показатели базального сегмента свободной стенки ПЖ Smax rest (р<0,05), Smax im (р<0,0001), Smean rest (p<0,05), Smean im (p<0,0001), ITVm rest (p<0,05), ITVm im (p<0,05), ASmax (p<0,0001), ASmean (p<0,05) Анализируя параметры регионарной систолической функции срединного сегмента свободной стенки ПЖ в группе 1 по сравнению с группой 2 были статистически значимо ниже следующие показатели Smax im (р<0,0001), Smean im (р<0,05), ITVm rest (p<0,05), ITVm im (p<0,05), ASmax (p<0,05), ASmean (p<0,05). Надежность различий подтверждается тем, что в группе пациентов со значимым поражением правой коронарной артерии по сравнению с группой контроля была выявлена еще большая достоверность снижения скоростей

При сравнении параметров регионарной систолической функции в группе с группой контроля не было получено значимых отличий по следующим показателям базального сегмента свободной стенки ПЖ Smax rest, Smax im, Smean rest, Smean im, ITVm im, ASmax, ASmean Также сопоставимы были следующие показатели систолического движения срединного сегмента ПЖ Smean rest, ASmax и ASmean

У пациентов группы 2 в отличие от группы контроля были достоверно ниже ITVm rest базального сегмента ПЖ (р<0,05), Smax im срединного сегмента ПЖ (р<0,05), Smean im срединного сегмента ПЖ (р<0,05), ITVm rest и ITVm im срединного сегмента (р<0,05) Здесь необходимо отметить, что данные показа гели были достоверно ниже и в группе пациентов со значимыми изменениями в ПКА (группа 1) по сравнению с больньми ИБС без стенозов в ПКА (группа 2) То есть средние значения этих параметров имели досговерные отличия во всех трех исследуемых группах

Анализируя параметры регионарной систолической функции ПЖ, зарегистрированные в состоянии покоя, важно отметить, что наибольшие отличия между всеми группами были по значениям ITVm базального сегмента ПЖ (р<0,0001) и ITVm срединного сегмента свободной стенки ПЖ (р <0,0001) Среди параметров регионарной систолической функции ПЖ полученных в течение первых двух минут после нагрузочной пробы наибольшее отличия в данных группах выявлены по Smax im (р <0,0001) и ITVm im (р <0,0001) срединного сегмента свободной стенки ПЖ

В группе пациентов с выраженными изменениями в ПКА (группа 1) постсистолическая волна регистрировалась достоверно чаще в состоянии покоя по сравнению с группой больных, не имеющих стенозов в ПКА (группа 2) (х2 =4,7, р <0,05) После нагрузки достоверных отличий по частоте наличия этого признака не наблюдалось У пациентов группы сравнения постсистолическая волна не выялялась Чувствительность наличия постсистолической волны на допплерограмме срединного сегмента ПЖ в состоянии покоя для выявления значимого атеросклеротического поражения ПКА составила лишь 21% при высокой специфичности полученных данных (100%)

Анализ показателей регионарной систолической функции ПЖ в группах пациентов с изолированным поражением ПКА (группа А) и с

сочетанным поражением ПКА и ветвей левой коронарной артерии (группа Б-) Все показатели регионарной систолической функции ПЖ обеих группах больных ИБС имели достоверно более низкие величины, чем аналогичные параметры группы сравнения Наличие постсистолической волны в базальном и срединном сегментах свободной стенки ПЖ до и после пробы в этих группах пациентов не анализировалось ввиду малой частоты регистрации признака Таким образом, существенных особенностей регионарной систолической функции ПЖ у больных ИБС в зависимости от наличия изолированного стеноза ПКА и его сочетания с поражениями ветвей ЛКА не выявлено

Анализ показателей регионарной систолической функции ПЖ у больных ИБС в зависимости от уровня локализации стеноза в ПКА В группах больных ИБС с проксимальными атеросклеротическими сужениями в ПКА и без них ни по одному из показателей регионарной систолической функции до и после нагрузки достоверных отличий получено не было

Исходя из полученных данных, можно утверждать, что параметры регионарной систолической функции свободной стенки ПЖ отражают наличие значимых атеросклеротических изменений вне зависимости от уровня локализации стеноза и от сопутствующего поражения ветвей ЛКА

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕГИОНАРНОЙ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Анализ показателей регионарной диастолической функции ПЖ в группах папиентов со значимым атеросклеротическим поражением ПКА (группа 1) и без него (группа 21 В группах больных ИБС величины Em rest в обоих анализируемых сегментах свободной стенки ПЖ и Em/Am im в срединном сегменте были достоверно ниже, чем у пациентов группы сравнения (р<0,05) Значения Am rest срединного сегмента имели достоверные отличия во всех трех группах пациентов (р<0,05) Остальные параметры регионарной диастолической функции ПЖ были сопоставимы в исследуемых группах пациентов

Анализ показателей регионарной диастолической функции ПЖ в группах пациентов с изолированным поражением ПКА (группа А) в с сочетанным поражением ПКА и ветвей левой коронарной артерии (группа Б") Величина Em rest обоих сегментов свободной стенки ПЖ была достоверно в обеих группах больных ИБС (группа А и группа Б), чем в группе сравнения (р<0,05) Отличий между группами А и Б по данным показателям не было Значение Em im в базальном сегменте ПЖ в группе было достоверно ниже аналогичного параметра группы Б (р<0,05) и группы контроля (р<0,05) Обращает на себя внимание то, что в группе больных ИБС с изолированньм поражением ПКА значимое снижение Em im было получено именно в базальном сегменте ПЖ Исходя из этого, можно предположить зависимость изменения регионарной диастолической функции ПЖ от уровня поражения ПКА

Анализ показателей регионарной диастолической функции ПЖ у больных ИБС в зависимости от уровня локализации стеноза в ПКА Величина Em rest в базальном и срединном сегментах свободной стенки ПЖ была достоверно ниже в группе пациентов с проксимальным поражением ПКА (р<0,05) Также в группе больных ИБС с проксимальным стенозом ПКА Em/Am rest базального сегмента значимо отличалось от такового группы пациентов с другими уровнями поражений ПКА (р<0,05) Обращает на себя внимание, что все признаки диастолической функции миокарда ПЖ, по которым получены достоверные отличия в группе больных ИБС с проксимальным поражением ПКА, были зарегистрированы в состоянии покоя

ОБЩАЯ ОЦЕНКА КОЛИЧЕСТВЕННЫХ ПАРАМЕТРОВ, ОТРАЖАЮЩИХ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИБС В результате оценки всех имеющихся параметров функционального состояния ПЖ в данной работе определены те из них, которые могут указывать на наличие гемодинамически значимого сужения в ПКА с высокой диагностической точностью К ним относятся следующие показатели глобальной сократимости ПЖ S max tr rest, S max tr im, S mean tr 1m, регионарной систолической функции ПЖ Smax im базального сегмента, Smean im срединного сегмента, ITVm rest базального и срединного сегментов, ASmax в обоих сегментах, ASmean в срединном сегменте, регионарной диастолической функции ПЖ Em rest срединного сегмента свободной стенки ПЖ

Анализируя дискриминантные функции, мы получили значительно меньший вклад признаков поражения ветвей левой коронарной артерии на показатели функционального состояния ПЖ у больных ИБС

С помощью методики «Деревья классификаций» многофакторного анализа мы выделили наиболее значимые параметры, свидетельствующие о наличии выраженного поражения ПКА и определены их пороговые значения Для состояния покоя таким показателем является интеграл систолической скорости по времени базального сегмента свободной стенки ПЖ Его значение менее или равно 1,8 см/с указывает на наличие стеноза в ПКА с диагностической точностью 64,8%, чувствительностью 43,8%, специфичностью 90% Положительная предсказательная ценность этого признака составила 84,8%, негативная предсказательная оценка - 56,5% После физической нагрузки следует ориентироваться на значения максимальной систолической скорости базального сегмента свободной стенки ПЖ, величина которой менее либо равная 15,6 см/с также свидетельствует о наличии значимого поражения ПКА с диагностической точностью 80,5%, чувствительностью 77,7%, специфичностью 82,1% Положительная и отрицательная предсказательная ценность этого признака составила 84,0% и 74,3% соответственно

ВЫВОДЫ

1 Наличие атеросклеротических изменений правой коронарной артерии, ветвей левой коронарной артерии при стабильном течении ИБС и сохраненной фракции выброса левого желудочка не меняет глобальную систолическую функцию правого желудочка в состоянии покоя

2 Значимое поражение правой коронарной артерии приводит к снижению систолических скоростных показателей движения латеральной части кольца трикуспидального клапана после пробы с физической нагрузкой, к нарушению регионарной систолической функции базального и срединного сегментов свободной стенки ПЖ, которое проявляется в виде снижения систолических скоростных показателей в состоянии покоя и недостаточного их прироста при проведении функциональных тестов

3 Снижение величин интеграла систолической скорости по времени в состоянии покоя и максимальной систолической скорости после пробы с физической нагрузкой базального и срединного сегментов свободной стенки правого желудочка отражает степень атеросклеротического поражения правой коронарной артерии и не зависит от наличия сопутствующих стенозов ветвей левой коронарной артерии и уровня локализации изменений в правой коронарной артерии

4 Наличие патологической постсистолической волны в состоянии покоя в срединном сегменте свободной стенки ПЖ является высокоспецифичным (100%) и низкочувствительным (21%) диагностическим признаком стеноза в бассейне правой коронарной артерии

5 Нарушение регионарной диастолической функции ПЖ при наличии атеросклеротического поражения правой коронарной артерии проявляется в виде снижения диастолических скоростей базального и срединного сегментов его свободной стенки в фазу быстрого и активного наполнения и их соотношении в состоянии покоя Снижение диастолической скорости в фазу быстрого наполнения в базальном сегменте ПЖ до и после физической нагрузки характерно для изолированного проксимального поражения правой коронарной артерии

6 Интеграл систолической скорости по времени базального сегмента свободной стенки ПЖ в состоянии покоя менее либо равный 1,8 см/с указывает на наличие значимого стеноза в правой коронарной артерии с диагностической точностью 64,8%, чувствительностью 43,8%, специфичностью 90%

7 Максимальная систолическая скорость базального сегмента свободной стенки ПЖ после пробы с физической нагрузкой менее либо равная 15,6 см/с свидетельствует о наличии значимого поражения правой коронарной артерии

с диагностической точностью 80,5%, чувствительностью 77,7%, специфичностью 82,1%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для количественной оценки глобальной систолической функции правого желудочка целесообразно использовать регистрацию скоростных параметров движения латеральной части кольца трикуспидального клапана с помощью тканевого допплера в импульсном режиме

2. Оценка скоростных параметров движения свободной стенки правого желудочка с помощью тканевого доплеровского спектрального анализа при проведении стресс-эхокардиографии позволяет получать количественную информацию о состоянии его регионарной систолической и диастолической функции

3 Наличие постсистолической волны в состоянии покоя в срединном сегменте свободной стенки ПЖ может указывать на значимое атеросклеротическое поражение правой коронарной артерии

4 Величина интеграла систолической скорости по времени базального сегмента свободной стенки ПЖ в состоянии покоя менее либо равный 1,8 см/с может свидетельствовать о наличии значимого стеноза в правой коронарной артерии

5. Максимальная систолическая скорость базального сегмента свободной стенки ПЖ после пробы с физической нагрузкой менее либо равная 15,6 см/с свидетельствует о наличии значимого поражения правой коронарной артерии

6 Регистрация максимальной систолической скорости базального сегмента правого желудочка после пробы с физической нагрузкой в дополнение к стандартному протоколу стресс-эхокардиографии увеличивает диагностическую точность неинвазивного выявления значимых стенозов в правой коронарной артерии до 80,5%

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Котельникова А Н, Оценка функционального состояния правого желудочка у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой / соавт Загатина А В , Журавская Н Т // Сибирский медицинский журнал - Томск, 2005 - №2 (20) - С 113

2 Шляхто ЕВ Применение тканевой допплерографии для топической диагностики поражения коронарного русла у пациентов ишемической

болезнью сердца / соавт Загатина А В , Прокудина М Н, Журавская Н Т , Котельникова АН// Ультразвуковая и функциональная диагностика — 2004 -№3 - С 112-120

3 Журавская Н Т Использование тканевой допплерографии для оценки регионарной сократимости миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца / соавт Загатина А В , Котельникова А Н, Прокудина МН // Мат научно-практической конференции к 100- летию со дня рождения В И Колесова - Санкт-Петербург, 2004 - С 34-35

4 Котельникова А Н Оценка глобальной и регионарной функции правого желудочка у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой / соавт Журавская Н Т , Загатина А В // Материалы IX симпозиума «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике» - Москва, 2006 - С 48-49

5 Котельникова АН Возможности количественной оценки функции правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца / соавт Пайвин А А, Хубулава Г Г // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2007 -№1 (17) - С 28-34

6 Котельникова А Н Количественная оценка функции правого желудочка// Материалы международного симпозиума «Центральная нервная система и патология органов кровообращения» - Санкт-Петербург, 2006 - С 59-63

7 Прокудина М Н Способ диагностики поражения правой коронарной артерии у пациентов с ишемической болезнью сердца / соавт Загатина А В , Журавская Н Т, Котельникова АН// Патент №2294695 зарегистрирован в государственном реестре 10 03 2007// Официальный бюллетень «Изобретения Полезные модели» №7, 2007 от 10 03 2007

Подписано в печать % I 0é. О t

Объем 1 пл_Тираж юо экз

Формат 60x84 '/16 Заказ №5 26

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Em миокардиальная диастолическая скорость в фазу быстрого наполнения миокардиальная диастолическая скорость в фазу активного наполнения соотношение миокардиальных диастлолических скоростей

ВВЕДЕНИЕ л

Актуальность исследования

На сегодняшний день ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной заболеваемости и смертности работоспособного населения индустриально развитых стран. В России заболеваемость ИБС продолжает увеличиваться (Основные показатели здоровья и здравоохранения РФ, 2004).

Наиболее изученными характеристиками сердца у больных ИБС являются показатели функционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ), т.к. это основная камера, на которую воздействует поражение коронарных артерий. Однако по данным литературы при инфаркте миокарда (ИМ) ЛЖ нижней локализации более чем в 1/3 случаев поражается правый желудочек (ПЖ) (Coven D., et al., 2002). По некоторым источникам вовлечение миокарда ПЖ достигает 50 % (Overgaard С., et al., 2002).

Постинфарктная дисфункция ПЖ считается одним из важнейших факторов неблагоприятного прогноза у больных, перенесших острый инфаркт миокарда ЛЖ. Степень снижения сократимости ПЖ является важным показателем истощения компенсаторных резервов миокарда и существенно влияет на тяжесть клинических проявлений хронической сердечной недостаточности (Ghio S., et al., 2000). Polak J. с соавторами в своем исследований функции обоих желудочков у больных ИБС с дилатацией ЛЖ перед аортокоронарным шунтированием установил, что фракция выброса (ФВ) ПЖ является более точным, чем ФВ ЛЖ, показателем прогноза выживания этой категории больных (Polak J., Holman В., 1998). В настоящее время нет единого мнения о механизмах формирования дисфункции ПЖ при ИБС. Имеются данные о влиянии значимого атеросклеротического поражения правой коронарной артерии (ПКА) на функциональное состояние ПЖ (Goldstein J., 1998). Другие источники указывают на существенную роль межжелудочкового взаимодействия в развитии дисфункции ПЖ (Caplin J., 1996). Научные публикации по этой проблеме немногочисленны и противоречивы, а многие нормативные параметры оценки функции ПЖ еще не разработаны.

Наиболее доступным неинвазивным методом исследования правых отделов сердца является эхокардиография, которая, однако, имеет много ограничений: большая часть ПЖ лежит прямо за грудиной, что создает трудности в визуализации, камера имеет неправильную форму, стенки трабекулярны (Levine R., Gibson Т., 1984). До сих пор в рутинной эхокардиографии отсутствует общепринятая методика вычисления объемов и общей систолической функции ПЖ.

Для диагностики функциональных изменений миокарда при ИБС также применяют ряд неинвазивных методик. Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой является одной из ключевых из них, поскольку позволяет косвенно судить о локализации и распространенности анатомических поражений коронарного русла. Эта методика обладает достаточно высокой точностью, чувствительностью и специфичностью при визуальной оценке зон нарушения регионарной сократимости миокарда, характерных для поражения передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (JIKA) и огибающей ветви (OB) JIKA. (DeBord L., 1993; Oh J., et al., 1999; Pasquet A., et al., 2000; Cain P., Baglin Т., et al., 2001). Данные показатели несколько ниже при диагностике стенозов ПКА.

Крайне актуально изучение регионарной функции ПЖ, которая более тонко отражает мозаичность его повреждения, является ранним предиктором ишемической дисфункции. В настоящее время при помощи тканевого допплеровского спектрального анализа уже получены количественные критерии нарушения регионарной сократимости миокарда ЛЖ, отражающие поражение ПМЖВ и OB JIKA, обладающие довольно высокой точностью, чувствительностью и специфичностью. Данные о регионарной функции ПЖ в литературе немногочисленны, нет информации о диапазонах скоростей движения сегментов миокарда ПЖ, характерных для его нормальной сократимости и при атеросклеротическом поражении магистральных коронарных артерий. Показатели тканевого допплеровского спектрального анализа у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой, необходимые для количественной оценки нарушения регионарной сократимости сердца при поражении ПКА в настоящее время также отсутствуют.

Таким образом, функциональное состояние правого желудочка при ИБС в зависимости от анатомического поражения магистральных коронарных артерий сердца является актуальным и малоизученным предметом исследования, важность которого связана с возможностью повышения точности и специфичности неинвазивной диагностики поражения ПКА. Это в свою очередь будет способствовать более корректному медикаментозному ведению пациентов с ИБС, своевременному их направлению на коронароангиографию, тщательному отбору больных на операции реваскуляризации миокарда и улучшению прогноза развития заболевания.

Цель исследования

Изучить возможности количественной оценки функционального состояния правого желудочка у больных ИБС с различной локализацией поражения коронарного русла.

Задачи исследования

1. Оценить глобальную систолическую функцию миокарда правого желудочка, у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

2. Исследовать регионарную систолическую функцию с помощью .тканевого допплеровского спектрального анализа скоростей движения сегментов свободной стенки миокарда правого желудочка у больных ИБС при проведении пробы с физической нагрузкой.

3. Проанализировать регионарную диастолическую функцию ПЖ с помощью тканевого допплеровского спектрального анализа скоростей движения сегментов его свободной стенки у больных ИБС при проведении пробы с физической нагрузкой.

4. Выявить количественные критерии диагностики поражения правой коронарной артерии с использованием тканевого допплеровского спектрального анализа скоростей движения сегментов свободной стенки миокарда правого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

Научная новизна

Выявлены особенности регионарной систолической и диастолической функции правого желудочка у больных ИБС с различным поражением коронарного русла. Получены данные о том, что значимое атеросклеротическое поражение правой коронарной артерии приводит к снижению систолических скоростных показателей движения свободной стенки правого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой вне зависимости от сочетанного поражения ветвей левой коронарной артерии.

Доказано, что изменение диастолических параметров дивижения свободной стенки правого желудочка отражает только наличие проксимального поражения правой коронарной артерии.

Получены данные о частоте регистрации патологической постсистолической волны в базальном и срединном сегментах свободной стенки правого желудочка и о возможности использования этого феномена для выявления значимых изменений в правой коронарной артерии.

Определены количественные диагностические критерии для выявления поражения правой коронарной артерии при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

Практическая значимость

Выявлено, что при оценке глобальной систолической функции правого желудочка целесообразно ориентироваться на величины скоростных параметров движения латеральной части кольца трикуспидального клапана, зарегистрированных с помощью тканевого допплера в импульсном режиме.

Показана возможность применения тканевого допплера в импульсном режиме для анализа регионарной систолической и диастолической функции правого желудочка в состоянии покоя и при проведении стресс-эхокардиографии. Определены скоростные систолические и диастолические параметры движения базального и срединного сегментов свободной стенки правого желудочка, которые могут быть использованы для неинвазивной топической диагностики поражения правой коронарной артерии у больных ИБС.

Получены пороговые значения параметров регионарной систолической функции базального сегмента свободной стенки правого желудочка, использование которых при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой позволит значительно увеличить диагностическую точность неинвазивного выявления значимых стенозов в правой коронарной артерии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие значимых атеросклеротических изменений правой коронарной артерии, ветвей левой коронарной артерии при стабильном течении ИБС и сохраненной фракции выброса левого желудочка не меняет глобальную систолическую функцию правого желудочка в состоянии покоя. Снижение максимальной систолической скорости движения латеральной части кольца трикуспидального клапана, показателя глобальной сократимости правого желудочка, после пробы с физической нагрузкой имеет место при выраженном сужении правой коронарной артерии.

2. Значимое поражение правой коронарной артерии приводит к нарушению регионарной систолической функции базального и срединного сегментов свободной стенки правого желудочка, которое проявляется в виде снижения систолических скоростных показателей в состоянии покоя и недостаточного их прироста при проведении функциональных тестов.

3. При атеросклеротическом изменении правой коронарной артерии снижаются диастолические скорости базального и срединного сегментов свободной стенки правого желудочка в фазу быстрого и активного наполнения и их соотношение в состоянии покоя.

4. Регистрация патологического постсистолического сокращения в состоянии покоя в срединном сегменте свободной стенки правого желудочка свидетельствует о высокой вероятности значимого поражения правой коронарной артерии.

5. При проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой дополнительная оценка интеграла систолической скорости по времени базального сегмента свободной стенки правого желудочка в состоянии покоя и максимальной систолической скорости этого ж? сегмента после пробы позволяет повысить точность неинвазивного выявления значимых изменений в правой коронарной артерии.

Апробация и внедрение результатов исследования

Результаты исследования и основные положения работы были представлены и обсуждены в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, 2005); на международном симпозиуме «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2006); на международном симпозиуме «Центральная нервная система и патология органов кровообращения» (Санкт-Петербург, 2006). Материалы исследования использовались в 7 печатных работах. По материалам работы получен патент на изобретение «Способ диагностики поражения правой коронарной артерии у пациентов с ишемической болезнью сердца», №2294695 зарегистрирован в государственном реестре 10.03.2007.

Результаты исследования используются при проведении стресс-эхокардиографических тестов и для обучения специалистов клиники первой кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, в Ленинградском областном кардиологическом диспансере, в консультативно-диагностическом отделении ЗАО «КардиоКлиника».

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка, использованной литературы. Общий объем работы составляет 138 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 117 литературных источников (15 российских и 102 зарубежных).

123 ВЫВОДЫ

1. Наличие атеросклеротических изменений правой коронарной артерии, ветвей левой коронарной артерии при стабильном течений ИБС и сохраненной фракции выброса левого желудочка не меняет глобальную систолическую функцию правого желудочка в состоянии покоя.

2. Значимое поражение правой коронарной артерии приводит к снижению систолических скоростных показателей движения латеральной части кольца трикуспидалыюго клапана после пробы с физической нагрузкой, к нарушению регионарной систолической функции базального и срединного сегментов свободной стенки ПЖ, которое проявляется в виде снижения систолических скоростных показателей в состоянии покоя и недостаточного их прироста при проведении функциональных тестов.

3. Снижение величин интеграла систолической скорости по времени в состоянии покоя и максимальной систолической скорости после пробы с физической нагрузкой базального и срединного сегментов свободной стенки правого желудочка отражает степень атеросклеротического поражения правой коронарной артерии и не зависит от наличия сопутствующих стенозов ветвей левой коронарной артерии и уровня локализации изменений в правой коронарной артерии.

4. Наличие патологической постсистолической волны в состоянии покоя в срединном сегменте свободной стенки ПЖ является высокоспецифичным (100%) и низкочувствительным (21%) диагностическим признаком стеноза в бассейне правой коронарной артерии.

5. Нарушение регионарной диастолической функции ПЖ при наличии атеросклеротического поражения правой коронарной артерии проявляется в виде снижения диастолических скоростей базального и срединного сегментов его свободной стенки в фазу быстрого и активного наполнения и их соотношении в состоянии покоя. Снижение диастолической скорости в фазу быстрого наполнения в базальном сегменте ПЖ до и после физической нагрузки характерно для изолированного проксимального поражения правой коронарной артерии.

6. Интеграл систолической скорости по времени базального сегмента свободной стенки ПЖ в состоянии покоя менее либо равный 1,8 см/с указывает на наличие значимого стеноза в правой коронарной артерии с диагностической точностью 64,8%, чувствительностью 43,8%, специфичностью 90%.

7. Максимальная систолическая скорость базального сегмента свободной стенки ПЖ после пробы с физической нагрузкой менее либо равная 15,6 см/с свидетельствует о наличии значимого поражения правой коронарной артерии с диагностической точностью 80,5%, чувствительностью 77,7%, специфичностью 82,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для количественной оценки глобальной систолической функции правого желудочка целесообразно использовать регистрацию скоростных параметров движения латеральной части кольца трикуспидального клапана с помощью тканевого допплера в импульсном режиме.

2. Оценка скоростных параметров движения свободной стенки правого желудочка с помощью тканевого доплеровского спектрального анализа при проведении ' стресс-эхокардиографии позволяет получать количественную информацию о состоянии его регионарной систолической и диастолической функции.

3. Наличие постсистолической волны в состоянии покоя в срединном сегменте свободной стенки ПЖ может указывать на значимое атеросклеротическое поражение правой коронарной артерии.

4. Величина интеграла систолической скорости по времени базального сегмента свободной стенки ПЖ в состоянии покоя менее либо равный 1,8 см/с может свидетельствовать о наличии значимого стеноза в правой коронарной артерии.

5. Максимальная систолическая скорость базального сегмента свободной стенки ПЖ после пробы с физической нагрузкой менее либо равная 15,6 см/с свидетельствует о наличии значимого поражения правой коронарной артерии.

6. Регистрация максимальной систолической скорости базального сегмента правого желудочка после пробы с физической нагрузкой в дополнение к стандартному протоколу стресс-эхокардиографии увеличивает диагностическую точность неинвазивного выявления значимых стенозов в правой коронарной артерии до 80.5%.