Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Коксартроз начальных стадий у лиц молодого и зрелого возраста (клиника, диагностика, лечение).

На правах рукописи УДК 616.72-07-089

Гурьев Владимир Васильевич

КОКСАРТРОЗ НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЙ У ЛИЦ МОЛОДОГО И ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА

(клиника, диагностика, лечение)

Специальность: 14.01.15 - травматология и ортопедия

г 9 СЕН 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2011г.

4854666

Работа выполнена в ГОУ ВПО « Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Зоря Василий Иосифович

Загородний Николай Васильевич Соколов Владимир Анатольевич Грицюк Андрей Анатольевич

Ведущая организация: ГОУВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России»

Защита состоится «10» ноября 2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.850. 010. 01 в НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, Москва, Б. Сухаревская пл, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Автореферат разослан « » сентября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор (A.A. Гуляев).

Актуальность проблемы

Заболевания опорно-двигательного аппарата у взрослых занимают второе место в категории временной нетрудоспособности и третье среди причин инвалидности и смертности. По данным литературы в последние годы отмечен не только рост патологии тазобедренного сустава, но и ее омолаживание, причем увеличение уже в этом возрасте запущенных форм. Более 20 миллионов взрослого населения США имеют клинические признаки артроза (R.C. Lawrence et al., 1998). В 1994году в Италии насчитывалось 4 млн. больных остеоартрозом. В Великобритании распространенность коксартроза III-IV стадии составила 8,4% у женщин и 3,1% у мужчин (J.A. Kellgren, J.S. Lawrence, 1958). В Нидерландах частота остеоартроза достигла 5,6% у женщин и 3,7% у мужчин (K.Jo/ring, 1980). В последние годы показатель заболеваемости опорно-двигательного аппарата в России на 100000 населения вырос с 10,9 до 16,9 (О.М. Лесняк, 2006г; Л.И. Алексеева, 2004). При этом патология тазобедренного сустава в этой совокупности составляет около 4,5%. По материалам международной статистики, только коксартрозом страдает от 10% до 12% населения земного шара в структуре всех заболеваний опорно-двигательной системы (ОДС) (С.П. Миронов, 2001; Ю.А. Шевченко, 1998). По данным ВОЗ частота заболеваний тазобедренного сустава будет неуклонно расти, которая связана не только со старением населения.

При запущенных стадиях коксартроза, как правило, боль, нарушение опорной функции и снижение амплитуды движений в тазобедренном суставе приводят к потере трудоспособности или ее ограничению, затрудняют самообслуживание, понижая качество жизни, делая таких пациентов стойкими инвалидами по данным различных авторов от 38% до 71% случаев (В.Н. Коваленко, О.П. Борткевич,2005).

Показатель инвалидности при патологии тазобедренного сустава на 10000 населения составляет 4,3 (К.Н. Шапиро,1983; Atihan et al., 1997). В стационары такие пациенты поступают уже с поздними стадиями

коксартроза, для которых тотальное эндопротезирование является неизбежным. Подобные оперативные вмешательства применяются не только в пожилом и старческом возрасте, но уже в молодом и зрелом возрастах, а именно в возрасте от 20 до 50 лет (В.П. Прохоров, A.A. Румянцева, 1976; В.П. Москалев, 1996; Е.В. Проклова, 2002; Ф.Ф. Мухаметов, 2001; Н.В. Загородний, 2005; В.И. Зоря с соавт., 2005; A.C. Надеев с соавт., 2004; М. Faensen et al., 1988; G.L.Maistrelli et al., 1990; S.Ohsaswa et al., 1994).

Этой проблеме посвящено много работ как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Но, к сожалению, большинство авторов не достаточно глубоко рассматривают вопросы ранней диагностики заболеваний тазобедренного сустава, эффективности и долговечности терапии, реабилитации при начальных стадиях болезни. Не создана скрининговая система оценки прогрессирования остеоартроза тазобедренного сустава, не выделены прогностические факторы и алгоритм его разрушения, а также уровень доказательности вида его развития (Е.Б.Власова, 1995; B.C. Дедушкин, Е.А. Бажанов, 1991; Н.М. Шуба, 2000; Л.Б. Шолохова, 2001; Смирнов A.B. Смирнов, 2001; R.D. Altman,1990; S.C. Manologas et al., 1995; T.D. Spector et al., 1989; M.A. Davis et al., 1988; 1989; 1990; 1998).

В целом течение коксартроза имеет характер хронического и прогрессирующего развития болезни. Темп прогрессирования заболевания варьирует от 3 до 36 месяцев (В.Н. Коваленко, О.П. Борткевич, 2005; В.И. Мазуров, 2008). В современной литературе по сообщениям различных авторов отсутствуют данные объективных критериев (лучевых и других методов диагностики) оценки результатов консервативного лечения начальных стадий остеоартроза тазобедренного сустава, не прослежены временные критерии его положительного результата и характеристика исходов (Б.П. Подрушняк, 1987; Б.С. Миллер с соавт, 1989; В.Н. Корнилов, Ф.С. Григорян , 1994; П.В. Сергеев с соавт., 1995; A.B. Золотарев, 1996; Н.В. Ремизов, 2004; В.Н. Коваленко, О.П. Борткевич, 2005; В.И. Мазуров, 2008).

Многочисленные авторы в период с 60-х по 90-е годы XX столетия одним из методов оперативного лечения коксартрозов предлагали различные остеотомии бедра. Однако указанные оперативные вмешательства выполнялись пациентам при II-III-IV стадиях заболевания в основном в возрасте от 50 до 65 лет при двух и односторонних поражениях. В результате запущенного необратимого артрозного процесса подобный метод позволял добиться улучшения на сравнительно небольшой период времени, от 1года до 5 лет, а количество неудовлетворительных результатов достигало 17% (A.C. Иммамалиев, В.И. Зоря, М.В. Паршиков, 1983; 1984; 1986; Ф.Ф. Мухаметов, 2001).

Исходы медиализирующих остеотомий бедренной кости после прогрессирования коксартроза в последующем при тотальном эндопротезировании этих же суставов создавали известные технические трудности при установке бедренного компонента эндопротеза (В.И.Зоря с соавт. 2004;). Этот факт послужил значительным снижением интереса у ортопедов к лечению артрозов тазобедренного сустава у взрослых путем различных остеотомий бедренной кости.

В литературе пока нет объективных исследований, доказывающих долговечность и эффективность консервативного лечения при различных начальных формах и стадиях артроза тазобедренного сустава. Применение оперативных методов его лечения на ранних стадиях и критерии оценки их эффективности отражены недостаточно, а порой и противоречиво.

У большинства больных коксартроз диагностируется в относительно поздней стадии заболевания, когда имеются выраженные метаболические нарушения, и процесс переходит ту грань, за которой фармакологические и хирургические вмешательства уже не могут вызвать его обратное развитие или задержать прогрессирование.

Все это послужило основанием для детального изучения начальных стадий коксартроза, включая дорентгенологические, с использованием современных высокотехнологичных методов исследования, которыми

являются компьютерная и магнитно-резонансная томография, остеосцинтиграфия, биомеханика движений и др. для диагностики ранней стадии заболевания и разработки адекватных методов комплексного (оперативного и консервативного) лечения, направленного на излечение заболевания или стойкое замедление процессов прогрессирования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с последствиями повреждений и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава начальных быстро прогрессирующих стадий у лиц молодого и зрелого возраста.

Задачи исследования:

1. Детализировать клинические проявления начальных быстро прогрессирующих стадий коксартроза у лиц молодого и зрелого возраста.

2. Оценить с помощью лучевой диагностики, динамику развития процессов разрушения тазобедренного сустава при начальных быстро прогрессирующих стадиях коксартроза.

3. Выявить прогностические факторы, способствующие развитию процессов быстрого разрушения тазобедренного сустава и его окружающих тканей.

4. Оценить возможности рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, остеосцинтиграфии при начальных быстро прогрессирующих стадиях артроза тазобедренного сустава.

5. Изучить биомеханические параметры движений в суставах нижних конечностей при начальных быстро прогрессирующих стадиях коксартроза у лиц молодого и зрелого возраста.

6. Разработать алгоритм диагностики начальных быстро прогрессирующих стадий коксартроза у лиц молодого и зрелого возраста.

7. Изучить морфологическое состояние костной ткани субхондральной зоны головки бедра при начальных быстро прогрессирующих стадиях

коксартроза и провести морфологическую оценку влияния реваскуляризирующей остеотомии бедра на состояние структуры субхондральной зоны головки бедра.

8. Разработать способ операции па основе реваскуляризирующих остеотомий проксимального отдела бедра.

9. Оптимизировать тактику послеоперационного восстановительного периода и разработать систему реабилитации пациентов после хирургического лечения начальных быстро прогрессирующих стадий коксартроза.

10. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения больных молодого и зрелого возраста с начальными быстро прогрессирующими стадиями идиопатического, постгравматического коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости.

Научная новизна исследования.

1,0 .Впервые разработаны:

1.1.Клинические критерии диагностики начальных быстро прогрессирующих стадий коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста;

1.2. Показания и последовательность применения лучевых методов исследования, УЗИ, остеосцинтиграфии при начальных быстро прогрессирующих стадиях коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости с целью выработки алгоритма его доказательной диагностики на ранних (дорентгенологических) стадиях;

1.3.Показания к хирургическому лечению начальных быстро прогрессирующих стадий коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста;

1 АРационапьная хирургическая тактика - способ реваскуляризации головки бедренной кости (Патент на изобретение № 2395245 для

лечения быстро прогрессирующих форм: 0-1 стадии коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста, с учетом выявленных дорентгенологических дегенеративных и дистрофических изменений в сочленяющихся его поверхностях;

1.5. Программа восстановительного лечения больных с начальными быстро прогрессирующими стадиями коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста, после хирургического органосохраняющего лечения, включающая в себя сроки разгрузки оперированной конечности и этапность восстановительного лечения.

2.0.Впервые изучены:

2.1.Факторы, замедляющие и ускоряющие процессы дегенерации покровного хряща тазобедренного сустава, а также разрушающие его околосуставные ткани при начальных прогрессирующих стадиях коксартроза, аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста;

2.2.Возможности лучевой диагностики (рентгенографии, остеосцинтиграфии, КТ и МРТ), УЗИ для объективизации признаков начальных быстро прогрессирующих стадий артроза тазобедренного сустава;

2.3.Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с начальными быстро прогрессирующими стадиями коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста, степень его эффективности и долговечности.

Научно-практическая значимость работы и реализация ее результатов:

1. Разработанный алгоритм ранней диагностики быстро прогрессирующих форм коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста на их начальных стадиях дает возможность диагностики ранних стадий заболевания;

2.Примененная рациональная хирургическая тактика лечения быстро прогрессирующих форм начальных стадий коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста позволяет добиться продолжительного улучшения или полного выздоровления пациентов при снижении травматичности оперативного вмешательства и общей стоимости лечения;

3.Разработанное комплексное послеоперационное восстановительное лечение пациентов, перенесших реваскуляризирующую остеотомию бедра при начальных стадиях прогрессирующих формах коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста позволит обеспечить большому количеству населения этого возраста продолжительное сохранение физической активности на длительный период времени, добиться эффективного замедления процесса дегенерации суставного хряща и субхондральной зоны и по возможности избежать тотального эндопротезирования в возрасте 25-45 лет с достоверным снижением показателей инвалидности;

4.Результаты исследования внедрены на клиническом уровне в лечебных учреждениях практического здравоохранения. На теоретическом уровне результаты исследования включены в программу обучения студентов лечебных факультетов и курсантов факультетов последипломного образования медицинских ВУЗов Российской Федерации по специальности «Травматология и ортопедия». Методические рекомендации «Посттравматический коксартроз начальных стадий (клиника, диагностика, лечение)» используются на практических занятиях со студентами и врачами травматологами-ортопедами.

Положения, выносимые на защиту.

1.Разработанный алгоритм диагностики быстро прогрессирующих форм коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста позволяет своевременно диагностировать

дегенеративно-дистрофический процесс в тазобедренном суставе на его ранних стадиях.

2.Морфологические изменения, развивающиеся на начальных стадиях коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости, свидетельствуют о тотальной или субтотальной гибели костной ткани головки, распространении некроза в этой зоне уже на данных стадиях заболевания, значительном и стойком нарушении кровоснабжения без признаков миелопоэза, что позволяет судить о патологическом исходе регенерации костно-хрящевой ткани и быстро прогрессирующей форме коксартроза.

3.Разработанная рациональная хирургическая органосохраняющая тактика лечения прогрессирующих форм начальных стадий коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста позволяет достигнуть достоверно продолжительного улучшения или полного выздоровления больных при снижении травматичности оперативного вмешательства и общей стоимости лечения.

4. Для профилактики прогрессирования посттравматического коксартроза у лиц молодого и зрелого возраста необходима активная хирургическая тактика, применение которой спустя три месяца с момента травмы может обеспечить большому количеству пациентов продолжительное улучшение или полное выздоровление.

5.Дифференцированный этапный подход к тактике послеоперационного восстановительного лечения больных молодого и зрелого возраста с начальными быстро прогрессирующими стадиями коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости позволяет избежать осложнений, улучшить конечные функциональные результаты лечения.

6.Предложенный и разработанный патогенетический хирургический метод лечения начальных быстро прогрессирующих стадий коксартроза и

аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста является весьма эффективным и целесообразным. Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

> научно - практической конференции врачей Дорожной клинической больницы им. H.A. Семашко на станции Люблино ОАО «РЖД», Москва, декабрь 2007г.;

> II съезде врачей железнодорожного транспорта ОАО «РЖД», Москва, июнь 2008г.;

> научно-практической конференции восстановительного лечения, Челябинск, сентябрь 2009г.;

> 10-й научно-практической конференции врачей Московской железной дороги, Москва, декабрь 2009г.;

> 1-м Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов, Иссык-Куль, с. Бает, июнь 2010г.;

> международной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, Москва, ноябрь 2010г.

Реализация результатов исследования.

Разработанные способы реваскуляризирующей остеотомии проксимального отдела бедренной кости при начальных быстро прогрессирующих стадиях идиопатического, постгравматического коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у взрослых, а также алгоритм диагностики начальных быстро прогрессирующих стадий коксартроза успешно применяется в практической работе ортопедотравматологических отделениях ГКБ №17,59 г. Москвы, ДКБ им. H.A. Семашко ОАО «РЖД», ДКБ на ст. Хабаровск ОАО «РЖД», ОБ на ст. Муром ОАО «РЖД».

Методические рекомендации «Посттравматический коксартроз начальных стадий (клиника, диагностика, лечение)» включены в курс ФДПО для врачей ортопедов-травматологов, используются на практических

занятиях со студентами, при проведении семинаров для аспирантов, клинических интернов и ординаторов.

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, из них 16 в рецензируемых журналах. На разработанный и предложенный новый способ реваскуляризирующей остеотомии проксимального отдела бедра получен Патент на изобретение РФ - «Способ реваскуляризации головки бедренной кости» ( № 2395245 RU).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста и состоит из введения, VI глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 154 работы отечественных и 180 работ зарубежных авторов, из них около половины за последние пять - шесть лет. Работа иллюстрирована 57-ю рисунками, 12-ю таблицами.

Связь с планом научных исследований.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Московского государственного медико-стоматологического университета (№ государственной регистрации 01200601928). Тема работы: «Коксартроз начальных стадий у лиц молодого и зрелого возраста (клиника, диагностика, лечение, прогноз)» по проблеме 14.01.15 «Травматология и ортопедия» утверждена на заседании Ученого Совета МГМСУ 27 мая 2008г.

Уровень внедрения.

Межотраслевой. Результаты работы используются в практическом здравоохранении и включены в программу обучения студентов лечебных факультетов и курсантов факультетов последипломного образования медицинских ВУЗов Российской Федерации.

Результаты исследования и их обсуждение

Идиопатический, постгравматический коксартроз и аваскулярный некроз головки бедра достаточно часто встречаема форма артроза

тазобедренного сустава. Актуальность проблемы обусловлена несколькими значимыми факторами:

> данный вид заболевания встречается достаточно часто и составляет около 20 % от всех остеоартрозов;

> как правило, имеет прогрессирующий (по нашим данным у 23 % пациентов с идиопатическим коксартрозом течение заболевания быстро прогрессирующее, при посттравматическом коксартрозе прогрессирующий характер заболевания выявлен нами у 56% пострадавших, прогрессирующее течение аваскулярного некроза головки бедра обнаружено у 85% болеющих) характер течения;

> заканчивается значительным нарушением функции тазобедренного сустава, вызывая инвалидизацию, резкое ухудшение функции сустава, что естественно снижает качество жизни.

Как правило, восстановление функции сустава требует проведения дорогостоящей операции - тотальное эидопротезирование тазобедренного сустава. В последнее время идиопатический, посттравматический коксартроз, аваскулярный некроз головки бедренной кости имеет достаточно часто встречающееся быстро прогрессирующее течение уже в молодом и зрелом возрасте, т.е. разрушение сустава до Ш-1У стадии заболевания развивается в течение достаточно короткого промежутка времени, что диктует необходимость использования более эффективных способов лечения. Безусловно, проведение подобных операций при коксартрозе Ш-1У стадии позволяет значительно улучшить функцию конечности и качество жизни этих пациентов. Однако известно, что средний срок службы протезов 7-10 лет. Затем необходима неоднократная, с учетом возраста больного, ревизионная тотальная артропластика тазобедренного сустава, что очень затратно и со временем все равно заканчивается стойкой инвалидностью и тяжелым нарушением опорной и двигательной функции нижней конечности.

Поэтому возникает необходимость разработки способов своевременной диагностики начальных стадий быстро прогрессирующих форм

идиопатического, постгравматического коксартроза, аваскулярного некроза головки бедренной кости, выработки адекватного способа лечения этой патологии с целью приостановить развитие разрушения сочленяющихся поверхностей тазобедренного сустава и околосуставных тканей, отодвинуть на максимально большой срок применение тотальной артропластики тазобедренного сустава, т. е к пожилому и старческому возрасту.

К настоящему времени накоплено большое количество информации, экспериментально-теоретического и практического научного материала по диагностике различных заболеваний тазобедренного сустава, по способам лечения (как оперативных, так и консервативных) при различных стадиях заболевания, что безусловно, открывает большие возможности для лечения этой патологии.

И все же нам представляется своевременным и актуальным проведение научного исследования, направленного на своевременную диагностику ранних стадий посттравматического, идиопатического коксартроза, аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста, выработку адекватного и эффективного лечения данной патологии у этой группы пациентов, с целью добиться ремиссии на длительный период времени прогрессирующего разрушения сустава.

Данное исследование базируется на анализе результатов лечения 437 больных с начальной стадией прогрессирующих форм посттравматического, идиопатического коксартроза, аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста. Для лучевой диагностики заболевания тазобедренного сустава и оценки результатов лечения мы использовали классификацию J.Kellgren и J. Lawrense (1952), а для оценки функциональных результатов лечения руководствовались шкалой Harris W.N. (1969) и суммарным индексом Лекена.

С 0-1 стадией постгравматического коксартроза прогрессирующей формой наблюдался 121 больной. Пациенты были разделены по методикам лечения на две группы. Основная группа - 103 больных (табл.1).

Таблица 1

Общая характеристика больных с посттравматическим коксартрозом _(основная группа)_

пол Посттравматический коксартроз 0-1 стадии

Количество б-ных % /% Возраст

мужчины 85 82,5 29 ± 8,5

женщины 18 17,5 26 ± 9,2

итого 103 100 27 ± 8,9

Из представленной табл.1 видно, что превалировали мужчины в среднем возрасте 29 лет, в количестве 85 пациентов (82,5%). Женщин было значительно меньше - 18 больных (17,5%), средний возраст которых составил 26 лет. В основной группе после лабораторного, рентгенологического и лучевого обследования через 3 месяца с момента травмы, был подтвержден диагноз - 0-1 стадия постгравматического коксартроза, прогрессирующая форма. Всем 103 пациентам была произведена по предложенной нами методике малоинвазивная, неполная, двойная межвертельная остеотомия проксимального отдела бедренной кости с фиксацией проксимального отдела бедра пластиной с угловой стабильностью с последующим восстановительным консервативным лечением.

Контрольная группа, состояла из 18 больных ( тал.2).

Таблица 2

Общая характеристика больных с посттравматическим коксартрозом

(контрольная группа)

пол Посттравматический коксартроз 0-1 стадии

Количество б-ных % -% Возраст

мужчины 14 77,7 28± 8,5

женщины 4 22,3 29 ± 8,2

итого 18 100 28 ± 8,3

Из табл. 2 следует, что в контрольной группе больных с посттравматическим коксартрозом мужчин было 14 (77,7%), в среднем возрасте 28 лет. Женщин было 4 пациентки (22,3%), средний возраст которых равнялся 29 годам.

У всех больных в этой группе диагноз 0-1 стадия посттравматического коксартроза, прогрессирующее течение, был установлен при рентгенологическом обследовании, с помощью КТ, МРТ, остеосцинтиграфии. Обязательно для дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями тазобедренного сустава проводилось лабораторное обследование.

Пациенты данной группы получали восстановительное консервативное лечение, включающее в себя медикаментозную терапию с использованием сосудистых препаратов и хондропротекторов, препаратов гиалуроновой кислоты, НПВП-терапию, физиотерапевтическое лечение, санаторно-курортное лечение в течение всего периода протекания болезни, вплоть до ухудшения течения заболевания.

Больных с идиопатическим коксартрозом было 143 человека. Основную группу составил -121 больной (табл. 3).

Таблица 3

Общая характеристика больных с идиопатическим коксартрозом

(основная группа)

пол Идиопатический коксартроз 0-1 стадии

Количество б-ных % /% Возраст

мужчины 48 39,6 39 ± 10,7

женщины 73 60,3 37 ± 11,2

итого 121 100 38 ±10,9

Как видно из табл. 3, в основной группе с идиопатическим коксартрозом из 121 пациента, мужчин было 48, что составило 39,6%, средний возраст которых равнялся 39 годам. Женщин в наблюдаемой группе с идиопатическим коксартрозом зарегистрировано 73 пациента (60,3%),

16

средний возраст которых был 37 лет. Из представленных данных видно, что идиопатическим коксартрозом страдают чаще всего женщины. Причем данная патология начинает проявляться, в основном, как у мужчин, так и у женщин в возрасте 37-39 лет.

В основной группе, после лабораторного и лучевого методов обследования был подтвержден диагноз: 0-1 стадия идиопатического коксартроза, прогрессирующая форма. В этой группе больных от начала заболевания до хирургического лечения период болезни колебался от 6 месяцев до 1,5 лет, в среднем 10-12 месяцев. Этим больным была произведена по предложенной нами методике малоинвазивная, неполная, двойная межвертельная остеотомия проксимального отдела бедренной кости с фиксацией проксимального отдела бедра пластиной с угловой стабильностью с последующим восстановительным лечением.

Контрольную группу составили 22 пациента (табл.4).

Таблица 4

Общая характеристика больных с идиопатическим коксартрозом

(контрольная группа)

пол Идиопатический коксартроз 0-1 стадии

Количество б-ных %/% Возраст

мужчины 9 40,9 39 ± 12,1

женщины 13 59,1 38 ± 11,2

итого 22 100 38 ± 11,5

Из табл. 4 видно, что в контрольной группе мужчин с идиопатическим коксартрозом было 9 человек (40,9%), средний возраст которых составил 39 лет. Женщин в этой группе было 13 (59.1%), средний возраст которых достигал 38 лет. Статистические данные контрольной группы практически идентичны основной группе, как по полу, так и по возрасту.

У всех больных контрольной группы диагноз 0-1 стадия идиопатического коксартроза, прогрессирующее течение, был установлен при рентгенологическом обследовании, с помощью КТ, МРТ и

17

остеосцинтиграфии. Обязательно для дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями тазобедренного сустава проводилось лабораторное обследование.

Пациенты данной группы получали консервативное лечение, включающее в себя медикаментозную терапию с использованием сосудистых препаратов и хондропротекторов, препаратов гиалуроновой кислоты, НПВП-терапию, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение в течение всего периода протекания болезни.

С аваскулярным некрозом головки бедра анализировались результаты лечения 173 больных. Наблюдаемые больные состояли из основной группы 139 человек (табл. 5) и контрольной - 34 пациента.

Таблица 5

Общая характеристика больных с аваскулярным некрозом головки

бедренной кости (основная группа)

пол Аваскулярный некроз головки бедра 0-1 стадии

Количество б-ных % /% Возраст

мужчины 102 73,4 37 ± 10,5

женщины 37 26,6 32 ± 12,9

итого 139 100 35 ±11,7

Как следует из табл.5, аваскулярному некрозу головки бедренной кости почти в три раза чаще были подвержены мужчины в молодом возрасте. Их в этой группе было 102 (73,4%) пациента, средний возраст которых составил 37 лет. Женщин было почти в 3 раза меньше - 37 человек (26,6%), средний возраст которых составил 32 года.

У всех пациентов, как в контрольной так и в основной группах, диагноз, 0-1 стадия аваскулярного некроза головки бедра, прогрессирующая форма, был установлен при рентгенологическом обследовании, с помощью КТ, МРТ и остеосцинтиграфии в сочетании с лабораторным обследованием.

Из 139 пациентов у 89 (64%), аваскулярный некроз головки бедра был двухсторонним с разной стадией заболевания. Поэтому, при первичном

18

обращении больных, в 52 случаях при двухстороннем поражении тазобедренного сустава, вначале была произведена остеотомия проксимального отдела бедра со стороны начальной стадии аваскулярного некроза головки бедренной кости, а затем операция на другом суставе - его тотальное эндопротезирование. В 37 случаях больным была ранее произведена операция тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу аваскулярного некроза головки бедра Ш-1У стадии, а затем через 6 месяцев с другой стороны - операция остеотомия проксимального отдела бедра по поводу начальной стадии аваскулярного некроза головки бедренной кости. Всем 139 больным операция была произведена по предложенной нами методике малоинвазивная, неполная, двойная межвертельная остеотомия проксимального отдела бедренной кости с фиксацией проксимального отдела бедра пластиной с угловой стабильностью.

В контрольной группе наблюдалось 34 пациента (табл. 6).

Таблица 6

Общая характеристика больных с аваскулярным некрозом головки

бедренной кости (контрольная группа)

пол Аваскулярный некроз головки бедра 0-1 стадии

Количество б-ных %/% Возраст

мужчины 29 85,2 36 ± 10,5

женщины 5 14,8 31 ± 12,9

итого 34 100 33 ± 11,9

Из табл.6 следует, что аваскулярный некроз головки бедренной кости чаще поражает мужчин: из 34 пациентов их было 29 человек (85,2%) , средний возраст которых составил 36 лет. Женщин было всего 5 (14,8%), средний возраст которых - 31 год.

Пациенты данной группы получали консервативное лечение, включающее в себя медикаментозную терапию с использованием сосудистых препаратов и хондропротекторов, препаратов гиалуроновой кислоты, НПВП-

терапию, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение в течение всего периода болезни.

Сложность диагностики начальной стадии посттравматического, идиопатического коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста заставило нас систематизировать факторы, наиболее характерные для прогрессирующей формы заболевания при указанных видах коксартроза, что в свою очередь позволило нам разработать алгоритм диагностики этой стадии заболевания.

При появлении болевого синдрома в области тазобедренного сустава и наличие в анамнезе патологии опорно-двигательного аппарата у больного или у его родственников, сосудистая патология (варикозная болезнь, гипертоническая болезнь), имеющиеся вредные привычки (курение, алкоголь), постоянные переохлаждения; вредное производство, тяжелый физический труд, занятия профессиональным спортом без должного обследования спортсмена должны настроить врача и пациента на полноценное обследование для возможной диагностики начальной стадии коксартроза. Предложенный алгоритм диагностики (рис.1), а именно наличие 3-х положительных критериев (клинических и лучевых) диагностики позволяет выставить диагноз: посттравматический или идиопатический коксартроз либо аваскулярный некроз головки бедренной кости 0-1 стадии прогрессирующая форма.

Нами разработаны показания и противопоказания для хирургического лечения начальной стадии постгравматического, идиопатического коксартроза, аваскулярного некроза головки бедренной кости при прогрессирующей форме заболевания в молодом и зрелом возрасте.

Показанием для выполнения малоинвазивной двойной межвертельной неполной реваскуляризирующей остеотомии проксимального отдела бедра являются:

> посттравматическии коксартроз 0-1 стадии по классификации Келлгрена - Лоуренса, прогрессирующая форма у лиц молодого и зрелого возраста, спустя 3 месяца после момента травмы;

> идиопатический коксартроз 0-1 стадия по классификации Келлгрена -Лоуренса, прогрессирующая форма у лиц молодого и зрелого возраста;

> аваскулярный некроз головки бедренной кости 0-1 стадии по классификации Келлгрена - Лоуренса, прогрессирующая форма у лиц молодого и зрелого возраста.

Противопоказаниями для выполнения малоинвазивной двойной межвертельной неполной реваскуляризирующей остеотомии проксимального отдела бедра были:

> посттравматическии коксартроз П-Ш-1У стадии по классификации Келлгрена - Лоуренса, у лиц молодого, зрелого и пожилого возраста;

> идиопатический коксартроз П-НЫУ стадии по классификации Келлгрена - Лоуренса, у лиц молодого, зрелого и пожилого возраста;

> аваскулярный некроз головки бедра 11-Ш-1У стадии по классификации Келлгрена - Лоуренса, у лиц молодого, зрелого и пожилого возраста;

> посттравматическии, идиопатический коксартроз, аваскулярный некроз головки бедра 1-Н-Ш-1У стадии по классификации Келлгрена-Лоуренсу у лиц пожилого возраста.

Противопоказанием для оперативного лечения при начальных стадиях идиопатического, посттравматического коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста, является выявленное, при компьютерном или магнитно-резонансном исследовании, распространение патологического дегенеративно-дистрофического процесса в головке бедренной кости более чем на половину ее объема.

Анализ результатов лечения 437 больных позволил нам разработать методику их восстановительного лечения после операции в ближайшем послеоперационном и отдаленном периодах и показал необходимость и эффективность выделения его двух этапов:

1.Первый этап (фаза воспаления и пролиферации).

2.Второй этап (фаза перестройки и организации).

Фаза воспаления - ускорение заживления ран занимает от 1-го до 5 дней. Основное его направление - уменьшение болевого синдрома, которое достигается расслаблением мышц. Передвижение с помощью костылей разрешается без осевой нагрузки на оперированную конечность до двух месяцев с момента операции. Электротерапия назначается с первых дней после операции. Пассивная лечебная гимнастика назначается со 2-го дня после операции с помощью тренажеров семейства АЯТЯОМОТ. Обучение ходьбе с помощью костылей по горизонтальной поверхности и по лестнице. Активно-пассивная гимнастика со 2 дня после операции. Все упражнения направлены на поэтапное расслабление околосуставных мышц.

Фаза пролиферации длится по 21-й день. Основная задача этой фазы -восстановление подвижности, реинтеграция нервно-мышечного управления, восстановление локальной мышечной выносливости. Продолжается электролечение, массаж, водные процедуры, электростимуляция мышц, упражнения с различными режимами мышечного сокращения, тренировка мышц с биологической обратной связью.

Фаза перестройки длится до 60-го дня после операции. В этот период времени пациент продолжает передвигаться с помощью костылей без осевой нагрузки на оперированную конечность. Вместе с тем он продолжает восстановительное лечение с помощью тренажерных аппаратов, позволяющих улучшать силовые качества оперированной конечности, увеличивать объем движений в суставе и улучшать кровоснабжение

Фаза организующая продолжается до 360-го дня. В этот период времени пациент получает возможность самостоятельного передвижения без использования дополнительной опоры. Продолжаются тренировки, направленные на улучшение силовых характеристик, наращивание мышечной массы и силы, увеличение объема движений в тазобедренном суставе.

Во все периоды пациент должен получать медикаментозное лечение, направленное на восстановление поврежденных структур сустава.

Исходы лечения прослежены от 1 года до 10 лет (в среднем 9 лет) у 349 (79,8%) больных (296 - основная группа, 53 -контрольная группа).

В контрольной группе неудовлетворительные результаты при лечении постгравматического коксартроза получены у 57,1% больных, хорошие и удовлетворительные отмечены у 42,8 % пациентов (табл.7).

Таблица 7.

Результаты лечения пациентов с посттравматическим коксартрозом

Группы наблюдений Результаты по шкале Ха| эриса Всего

отличный хороший удовлетв. неудовлетв.

основная 0 21 45 5 71

контрольная 0 3 3 8 14

Итого 0 24 48 13 85

отличный хороший удовлетв. неудовлетв.

основная 0% 30% 63,4% 7,0% 100%

контрольная 0% 21,4% 21,4% 57,1% 100%

В основной группе после лечения посттравматического коксартроза неудовлетворительные результаты составили 7% наблюдений. Хорошие и удовлетворительные исходы лечения достигнуты в 93,4 % случаев (табл.7).

После хирургического лечения идиопатического коксартроза у лиц контрольной группы неудовлетворительные результаты получены в 22,2% случаев, а хорошие и удовлетворительные получены в 77,8% случаев.

В основной группе у лиц с идиопатическим коксартрозом после хирургического лечения неудовлетворительный исход составил 6,1% случаев. Хорошие и удовлетворительные результаты получены в 93,9% случаев (табл.8).

Таблица 8

Результаты лечения больных с идиопатическим коксартрозом

Группы наблюдений Результаты по шкале Ха рриса Всего

отличный хороший удовлетв. неудовлетв.

основная 0 49 43 6 98

контрольная 0 3 11 4 18

Итого 0 52 54 10 116

отличный хороший удовлетв. неудовлетв.

основная 0% 50% 43,9% 6,1% 100%

контрольная 0% 16,7% 61,1% 22,2% 100%

Изучение результатов лечения больных с аваскулярным некрозом головки бедренной кости в основной и контрольной группах показало различные исходы, в зависимости от способа лечения.

При лечении больных с аваскулярным некрозом головки бедра контрольной группы, несмотря на проводимое консервативное восстановительное лечение, включающее в себя медикаментозную, сосудистую терапию и хондропротекторы, физиотерапевтическое лечение, санаторно-курортное лечение в течение всего периода болезни, неудовлетворительные результаты отмечены в 85,7% случаев. Хорошие и удовлетворительные результаты установлены в 14,3% случаев.

В основной группе лиц после хирургического лечении аваскулярного некроза головки бедра неудовлетворительные результаты отмечены всего в 9,4% случаев, против 85,7% в контрольной группе. Хороших и

положительных результатов удалось достигнуть в 90,6% наблюдений (табл.

9).

Таблица 9

Результаты лечения больных с аваскулярным некрозом головки бедра

Группы наблюдений Результаты по шкале Харриса Всего

отличный хороший удовлетв. неудовлетв.

основная 0 66 49 12 127

контрольная 0 0 3 18 21

Итого 0 66 52 30 148

отличный хороший удовлетв. неудовлетв.

основная 0% 52% 38,6% 9,4% 100%

контрольная 0% 0% 14,3% 85,7% 100%

Полученные данные вполне соответствуют проводимым исследованиям и публикуемым результатам в печати, как отечественных авторов, так и зарубежных специалистов, занимающихся этой проблемой.

В представленном материале достаточно объективно и доказательно показана высокая эффективность оперативного лечения 0-1 стадии постгравматического коксартроза, аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста.

Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения 0-1 стадии идиопатического коксартроза у лиц молодого и зрелого возраста и консервативного лечения показал небольшую значимую разницу. Только на 16% больше получено хороших и удовлетворительных результатов при оперативном лечении идиопатического коксартроза, чем при его консервативном лечении у лиц молодого и зрелого возраста.

ВЫВОДЫ.

1.Клинические проявления при начальных быстро прогрессирующих стадиях коксартроза минимальны и представлены в 74,3% случаев болями в области сустава, усиливающимися после физической нагрузки, иррадиацией болей в коленный сустав в 42,3% наблюдений, в 88,6%

26

случаев скованностью по утрам, ограничением наружной ротации бедра в пределах 5-10 градусов в 93% случаев.

2.Анализ динамики прогрессирования коксартроза и, как следствие, частота неудовлетворительных результатов консервативного лечения позволили подтвердить необходимость выделения быстро прогрессирующей формы его начальных стадий и определить показания к органосохраняющему оперативному лечению.

3.Статистически значимыми прогностическими признаками, ускоряющими разрушение тазобедренного сустава, являются интенсивность физической нагрузки, избыточный вес больного, систематические переохлаждения, генетическая предрасположенность, наличие сопутствующей ортопедической патологии и варикозной болезни, вредные привычки и вредные условия труда на производстве.

4.Рентгенография тазобедренного сустава при начальных быстро прогрессирующих стадиях коксартроза в 55% неинформативна, а в остальных (45%) случаях характеризуется незначительными изменениями в виде сужения суставной щели до 1мм на фоне кистозных или склеротических изменений, обнаруживаемых при КТ и МРТ исследованиях и избыточного накопления радиофармпрепарата при сцинтиграфии во всех наблюдениях.

5.Изменения биомеханических параметров движений в суставах нижних конечностей при начальных быстро прогрессирующих стадиях коксартроза ограничиваются ухудшением «пружинных» свойств тазобедренного сустава, увеличением «жесткости» движений в тазобедренном и коленном суставах с уменьшением их «гибкости».

6.Разработанный алгоритм диагностики начальных стадий коксартроза у лиц молодого и зрелого возраста позволяет на основании трех критериев с вероятностью до 98% установить быстро прогрессирующую форму патологии.

7.Морфологические изменения в субхондральной зоне головки бедра при начальных быстро прогрессирующих стадиях коксартроза характеризуются гибелью костного вещества, что выражается истончением костных трабекул с запустевшими остеоцитарными лакунами, редким их расположением и замещением жировой тканью обедненной сосудами. После операции происходит восстановление количества и толщины костных трабекул с высокой плотностью заселения их остеоцитами и формированием полноценного костного мозга с активными очагами миелопоеза..

8.Разработанный способ миниинвазивной двойной реваскуляризирующей остеотомии проксимального отдела бедра позволил достоверно приостановить разрушения тазобедренного сустава в 90,6% случаев при аваскулярном некрозе головки бедра, при постгравматическом коксартрозе в 93% наблюдений и при идиопатическом коксартрозе в 87,5% случаев.

9.Разработанная тактика послеоперационного ведения и реабилитации больных после реваскуляризирующей остеотомии по разработанному способу позволила получить положительные результаты в 93% случаев к четырем месяцам после операции.

10.Применение реваскуляризирующей остеотомии по разработанному способу позволяет добиться прекращения разрушения тазобедренног сустава в течение 10 летнего периода наблюдений с хорошим функциональными результатами в 93% наблюдений, т.е. в два раз улучшить результаты лечения в сравнении с консервативным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Скудная клиническая картина в виде жалоб больного в течение двух-трех месяцев на боли в области тазобедренного сустава, пояснице с иррадиацией в коленный сустав, отсутствие или наличие на рентгенограмме сомнительных признаков коксартроза, наличие в анамнезе травмы или заболевания опорно-двигательного аппарата, являются основанием для

проведения лучевого обследования больного с целью подтверждения или исключения прогрессирующей формы постгравматического или идиопатического коксартроза либо аваскулярного некроза головки бедренной кости 0-1 стадии.

2. Боль в области тазобедренного сустава, присутствие 2-х или 3-х признаков после лучевого обследования позволяют заподозрить у пациента 0-1 стадии прогрессирующего посттравматического или идиопатического коксартроза либо аваскулярного некроза головки бедренной кости.

3.Адекватным и эффективным способом лечения 0-1 стадии прогрессирующей формы идиопатического коксартроза, аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста является малоинвазивная двойная, неполная, реваскуляризирующая, межвертельная остеотомия проксимального отдела бедра, позволяющая достигнуть хороших результатов с восстановлением функции сустава на долгие годы.

4.При посттравматическом коксартрозе 0-1 стадии, его прогрессирующей форме оптимальным сроком выполнения мапоинвазивной двойной, неполной реваскуляризирующей межвертельной остеотомии проксимального отдела бедра является конец третьего месяца с момента травмы.

5.Применение в ранние сроки (через 3 месяца) после травмы тазобедренного сустава реваскуляризирующей неполной двойной остеотомии проксимального отдела бедра позволяет достигнуть декомпрессии губчатой кости, что в свою очередь, создает дополнительный приток артериальной крови и нормализует венозный отток из патологического очага, тем самым приостанавливает развитие посттравматического коксартроза.

6.В послеоперационном периоде для достижения полноценного процесса реваскуляризации проксимального отдела бедра необходима разгрузка тазобедренного сустава в течение двух месяцев с момента операции.

7.В течение года после операции рекомендовано продолжать восстановительное этапное лечение, включающее в себя медикаментозную терапию, физиолечение, лечебную физкультуру и санаторно-курортное лечение.

8.Для остеосинтеза проксимального отдела бедра при выполнении двойной неполной реваскуляризирующей межвертельной остеотомии проксимального отдела бедра используется предварительно моделированная пластина с угловой стабильность на 8-10 отверстий. Удаление пластины возможно уже через 6-8 месяцев с момента операции.

9. Применение хирургического лечения больных с начальной стадией идиопатического, постгравматического коксартроза. аваскулярного некроза головки бедренной кости молодого и зрелого возраста позволяет избежать высокозатратных и дорогостоящих оперативных вмешательств, таких как тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц в этом возрасте.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1.Бирюкова Е.В., Гурьев В.В., Зоря В.И., Прокопенко P.A., Фролов A.A. Биомеханический анализ показателей движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах у больных с коксартрозом, как метод функциональной диагностики II Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра Сибирского Отделения Российской Академии Медицинских Наук, № 6 (76), - часть 1, - 2010, - С. 21-30.

2.Бирюкова Е.В., Гурьев В.В., Прокопенко P.A., Фролов A.A. Биомеханические параметры движений больных коксартрозом. Управление движением // Материалы третьей Всероссийской с международным участием конференции по управлению движением. - Великие Луки, - 2010,- С. 63-64.

3.Бирюкова Е.В., Гурьев В.В., Зоря В.И.. Прокопенко P.A., Фролов A.A. Биомеханические параметры движений больных с коксартрозом // VI Всероссийская с международным участием Школа-конференция по физиологии мышц и мышечной деятельности. «Системные и клеточные механизмы в физиологии двигательной системы и мышечной деятельности». Факультет Фундаментальной медицины, МГУ имени М.В. Ломоносова, -Москва, -1-4 февраля, - 2011, - С.77.

4.Гурьев В. В., Склянчук Е. Д. Диагностика ранних стадий коксартрозов у подростков и взрослых И Современные проблемы травматологии и

ортопедии. Ш-я научно-образовательная конференция травматологов-ортопедов. - Москва, -Дубна. - 25-26 октября. - 2007. - С. 56.

.Гурьев В.В., Склянчук Е.Д. Диагностика ранних стадий коксартрозов // Материалы III научно практической конференции департамента здравоохранения г. Москвы, управление здравоохранением восточного административного округа ГКБ №54. Москва. - 2007. - С. 109-111.

.Гурьев В.В. Коксартроз начальных стадий. Проблемы решения (обзор литературы) //Здравоохранение и медицинские технологии. - 2007. - №4. - С. 27-28.

.Гурьев В.В. Диагностика ранних стадий коксартрозов у подростков и взрослых // Современные проблемы травматологии и ортопедии. Ш-я научно-образовательная конференция травматологов - ортопедов Федерального медико-биологического агентства. - Москва, - Дубна, -октябрь. - 2007 .- С. 28.

.Гурьев В. В. Реабилитация пациентов перенесших реваскуляризирующую остеотомию бедра при начальной стадии прогрессирующего коксартроза. XII Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации //Аллергология и иммунология, - 2007, - том 8, - №3, - 6-9 декабря, - Таиланд, - С. 277.

.Гурьев В.В. Восстановительное лечение пациентов, перенесших остеотомию бедра. «Современные медицинские технологи» //Материалы 8-й Дорожной научно-практической конференции врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги.- Москва, - декабрь. - 2007. С. 15-16.

0.Гурьев В.В., Михайленко В.В., Склянчук Е.Д. Реабилитация пациентов, перенесших реваскуляризацию бедра при начальной стадии прогрессирующего коксартроза. Новые медицинские технологии в реализации программы «Здоровье населения России» // Материалы 9 -ой Дорожной научно-практической конференции врачей учреждения

• здравоохранения Московской железной дороги. - Москва, - 2008, - С. 175176.

1.Гурьев В.В., Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Реваскуляризация проксимального отдела бедра при прогрессирующей начальной стадии коксартроза. Новые медицинские технологии в реализации программы «Здоровье населения России» // Материалы 9-ой Дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги. -Москва, - 2008, - С. 180-181.

2.Гурьев В.В. Коксартроз ранних стадий у подростков и взрослых // Международная Пироговская научно практическая конференция « Остеосинтез и протезирование». - Москва, -15-16 мая, -2008,- С. 41.

3.Гурьев В.В. Реабилитация пациентов перенесших реваскуляризирующую остеотомию бедра при начальной стадии прогрессирующего коксартроза // Международная Пироговская научно практическая конференция « Остеосинтез и протезирование». - Москва, - 15-16 мая, - 2008, - С. 43.

4.Гурьев В.В., Зоря В.И., Склянчук Е.Д., Ткачев A.A. Особенности восстановительного лечения пациентов, перенесших реваскуляризирующую

остеотомию бедра, при начальных стадиях прогрессирующего коксартроза. I евразийский конгресс травматологов- ортопедов // Центральный Азиатский Медицинский журнал. Том XV. Приложение 3. - Иссык-Куль, - 11-12 июня, -2009,- С. 142.

15.Гурьев В.В„ Зоря В.И., Склянчук Е.Д., Ткачев A.A. Факторы, влияющие на диагностику начальной стадии прогрессирующего коксартроза. 1 евразийский конгресс травматологов- ортопедов // Центральный Азиатский Медицинский журнал. Том XV, Приложение 3, - Иссык-Куль, - 11-12 июня, -2009,- С. 142-143.

16.Гурьев В.В., Зоря В.И., Склянчук Е.Д., Ткачев A.A. Реабилитация пациентов при органосохраняющем хирургическом лечении начальной стадии коксартроза // Современные возможности восстановительного и реабилитационного лечения в условиях НУЗ ОАО «РЖД». Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции. - Челябинск, - 2009, -С. 170-171.

П.Гурьев В.В., Зоря В.И., Склянчук Е.Д., Коченов А.Г. Восстановительное лечение при органосохраняющем хирургическом лечении начальной стадии коксартроза. Новые медицинские технологии в лечебной и диагностической практике //Материалы 10-той Дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги. -Москва, - 2009,- С. 28-29.

18.Гурьев В.В. Совцова Т.А., Склянчук Е.Д., Митичкин А.Е. Метод остеосцинтиграфии тазобедренного сустава в диагностике коксартроза, аваскулярного некроза головки бедра. Новые медицинские технологии в лечебной и диагностической практике // Материалы 10-той Дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги, - Москва, - 2009, - С. 21-27.

19.Гурьев В.В., Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Реваскуляризирующая остеотомия бедра при начальных стадиях прогрессирующего коксартроза и особенности восстановительного лечения таких пациентов. Современные технологии в травматологии и ортопедии // Юбилейная научная конференция, посвященная 110-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники. - Санкт-Петербург, - 2010,- С. 118-119.

20.Гурьев В.В., Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Роль реваскуляризирующей остеотомии проксимального отдела бедра в реабилитации больных с посттравматическим коксартрозом. XY международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации.// Международный журнал по иммунореабилитации. - Том 12, - № 2, - Май 2010, - Дубай, -ОАЭ, - С. 155.

21.Гурьев В.В., Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Реабилитация больных с начальной стадией коксартроза после выполнения реваскуляризирующей остеотомии бедра // Журнал Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. - 2010, - №2, - С. 30-33.

22.Гурьев В.В. Реабилитация пациентов при начальной стадии посттравматического коксартроза после реваскуляризирующей

остеотомии бедра // Хирург, специальный выпуск, - Москва, - 2010, -С.77-79.

3.Гурьев В.В., Зоря В.И., Совцова С.А., Склянчук Е.Д. Роль остеосиинтиграфии тазобедренного сустава в диагностике начальной стадии посттравматического коксартроза у взрослых // Хирург, специальный выпуск, - Москва, - 2010, - С.80-82.

4.Гурьев В.В., Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Основные диагностические признаки начальной стадии прогрессирующего коксартроза у взрослых // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России. - Саратов, - сентябрь, -2010,- С. 357-358.

5.Гурьев В.В., Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Реваскуляризирующая остеотомия бедра и особенности восстановительного лечения при начальной стадии прогрессирующего коксартроза // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России, - Саратов, -сентябрь, - 2010, - С. 358-359.

6.Гурьев В.В., Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Роль остеотомии проксимального отдела бедренной кости апри начальной стадии постгравматического коксартроза // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России, -Саратов, - сентябрь, - 2010, - С. 359-360.

7.Гурьев В.В., Зоря В.И., Склянчук Е.Д., Казахметов P.M. Реваскуляризирующая остеотомия бедренной кости у лиц с посттравматическим коксартрозом // Хирург, специальный выпуск, -Москва,- 2010, - С.83-85.

8.Гурьев В.В., Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Роль остеотомии проксимального отдела бедренной кости при начальной стадии посттравматического коксартроза // Хирург, специальный выпуск, - Москва,- 2010, - С.277.

9.Гурьев В.В., Зоря В.И., Бирюкова Е.В., Прокопенко Р.А., Фролов А.А.Биомеханический анализ показателен движений в суставах нижней конечности у больных с коксартрозом как метод функциональной диагностики //Вестник экспериментальной и клинической хирургии, -Том IV, - №1, - 2011,-С. 94-101.

0.Гурьев В.В., Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Особенности диагностики начальной стадии коксартроза //Вестник экспериментальной и клинической хирургии, - Том IV, - №2, - 2011, - С. 298-304..

1.Гурьев В.В. Особенности реабилитации пациентов после реваскуляризации бедра при начальной стадии посттравматического коксартроза у взрослых // Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра Сибирского Отделения Российской Академии Медицинских Наук. № 6 (76), - часть 1, - 2010, - С. 49-53.

2.Гурьев В.В., Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Двойная реваскуляризирующая неполная остеотомия проксимального отдела бедра как метод выбора при лечении начальной стадии коксартроза у взрослых // Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра Сибирского Отделения Российской Академии Медицинских Наук. № 1 (77), - часть I, - 2011, - С. 50-54.

33.Гурьев В.В., Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Восстановительное лечение больных с начальной стадией посттравматического, идиопатического коксартроза, аваскуляриого некроза головки бедра после органосохраняющего хирургического лечения у взрослых // Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра Сибирского Отделения Российской Академии Медицинских Наук. № 1 (77), - часть 1, - 2011, - С. 58-61.

34.Гурьев В.В., Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Реваскуляризация тазобедренного сустава у лиц посттравматическим коксартрозом начальной стадии // Московский хирургический журнал, - № 2 (18), - 2011, - С 44-48.

35.Зоря В.И., Гурьев В.В. Реваскуляризация тазобедренного сустава при начальных стадиях артроза // Международная Пироговская научно практическая конференция « Остеосинтез и протезирование». - Москва, -15-16 мая, - 2008,- С. 67.

Зб.Зоря В.И., Гурьев В.В. Реваскуляризирующая остеотомия проксимального отдела бедра при начальной стадии коксартроза у подростков и взрослых //Международная конференция травматологов и ортопедов Азейбарджана, посвященная 60 - летаю института травматологии и ортопедии Азейбарджана. - 25-26 мая. - Баку. - 2007. - С.142.

37.3оря В.И., Гурьев В.В. Диагностика ранних стадий остеоартроза тазобедренного сустава у подростков и взрослых (обзор литературы) // Материалы III научно практической конференции департамента здравоохранения г. Москвы, управление здравоохранением восточного административного округа ГКБ №54. - Москва. - 2007. - С.111 -117.

38.3оря В.И., Гурьев В.В. Остеотомия проксимального отдела бедра при начальной стадии коксартроза // Материалы III научно практической конференции департамента здравоохранения г. Москвы, управление здравоохранением восточного административного округа ГКБ №54.- Москва -2007,-С 119-121.

39.3оря В.И., Гурьев В.В. Выявление ранних стадий коксартрозов у подростков и взрослых. Российский национальный конгресс « Человек и его здоровье» // Травматология и ортопедия России. Научно-практический журнал. Приложение 3, - 2007. С. 36-37.

40.3оря В.И., Гурьев В.В. Оперативное лечение начальной стадии коксартроза у подростков и взрослых// Конгресс артроскопистов. - Москва, -17-19 декабря, - 2007. - С. 47-48.

41.Зоря В.И., Гурьев В. В., Склянчук Е.Д., Казахметов P.M. Реваскуляризирующая остеотомия бедра как профилактическая мера в лечении больных с посттравматическим коксартрозом. Современные технологии в травматологии и ортопедии // Юбилейная научная конференция, посвященная 110-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники. - Санкт-Петербург, - 2010,- С. 116-118.

42.3оря В.И., Гурьев В.В., Склянчук Е.Д. Постгравматический коксартроз начальных стадий (клиника, диагностика, лечение) // Учебное пособие по травматологии и ортопедии для самостоятельной работы курсантов (врачей

травматологов - ортопедов) факультетов последипломного образования медицинских вузов. - М, - 2011,- С. 25.

З.Зоря Василий Иосифович (RU), Гурьев Владимир Васильевич (RU), Склянчук Евгений Дмитриевич (RU). Патент на изобретение № 2395245 RU //«Способ реваскуляризацин головки бедренной кости». Бюл. № 21, 27.07.2010 года.

4.Склянчук Е.Д., Зоря В.И., Гурьев В.В., Васильев А.П. Эндостальная декортикация, как важнейший фактор эффективности хирургического лечения последствий тяжелой скелетной травмы с нарушением костной регенерации //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, -№1,-2009,-С. 19-24.

5. Склянчук Е.Д., Зоря В.И., Гурьев В.В., Васильев А.П. Остеогенные потенции нативного аутогенного костного мозга, индуцированного кристаллическим химотрипснном, при лечении посттравматических нарушений костной регенерации // Травматология и ортопедия России, -№1,-2009,-С. 42-49.

Методические рекомендации

1.3оря В.И., Гурьев В.В., Склянчук Е.Д. Посттравматический коксартроз начальных стадий (клиника, диагностика, лечение) // Учебное пособие по травматологии и ортопедии для самостоятельной работы курсантов (врачей травматологов - ортопедов) факультетов последипломного образования медицинских вузов. - М, - 2011, - С. 25.

Патенты и изобретения

Зоря Василий Иосифович Гурьев Владимир Васильевич (Ии),

Склянчук Евгений Дмитриевич (Ии). Патент на изобретение № 2395245 RU // Способ реваскуляризацин головки бедренной кости. Бюл. № 21. 27.07.2010года.

Гурьев Владимир Васильевич (Россия) Коксартроз начальных стадий у лиц молодого и зрелого возраста

(клиника, диагностика, лечение) В работе анализирован результат консервативного и хирургического лечения 437 пациентов молодого и зрелого возраста с начальной стадией быстро прогрессирующей формой коксартроза с выделением основной и контрольной групп пациентов.

В контрольной группе применялся консервативный способ лечения, в основной группе использовался разработанный (Патент на изобретение РФ № 2395245 RU) хирургический способ лечения коксартроза.

Отдаленные результаты прослежены у 349 пациентов в течение 10 лет. Разработанный способ миниинвазивной двойной реваскуляризирующей остеотомии проксимального отдела бедра позволил достоверно приостановить разрушения тазобедренного сустава в течение 10 летнего периода наблюдений в 90,6% случаев при аваскулярном некрозе головки бедра, при постгравматическом коксартрозе в 93% наблюдений и при идиопатическом коксартрозе в 87,5% случаев.

В процессе исследования разработан алгоритм диагностики начальной стадии коксартроза, систематизированы прогностические признаки, ускоряющие разрушение тазобедренного сустава, изучены изменения биомеханических параметров движений в суставах нижних конечностей при начальных стадиях коксартроза, разработана тактика послеоперационного ведения больных.

Guriev Vladimir Vasilievitch (Russia).

Incipient coxarthrosis in adolescents and adults

(Clinical study, methods of diagnostics and therapy).

This report provides an analysis of the results of conservative and surgical treatment of 437 adolescents and adults, diagnosed with incipient form of rapidly progressive coxarthrosis with allocation of patients into the main and control groups.

Patients from the control group were treated with the conservative method of therapy while the main group received newly developed (patent on the invention of RF No 23952145 RU) surgical method of coxarthrosis treatment. Long-term results were obtained after a 10-year long follow up study of 349 patients. Results obtained after 10 years of monitoring showed that newly developed method of minimally invasive dual revascularization proximal hip osteotomy enabled to adequately decrease a destructive process in the hip joint in 90,6% cases of avascular necrosis of femoral hip, in 93% cases of post-traumatic coxarthrosis and in 87,5 cases of idiopathic coxarthrosis.

In the course of the study the following objectives were achieved: development of diagnostic algorithm for incipient coxarthrosis, systematization of prognostics which accelerate hip joint destruction, examination of changes in

biochemical parameters of joint movement in pelvic limbs during early stages of coxarthrosis, formulation of post-operation patient management procedures.

выводы.

Клинические проявления при начальных быстро прогрессирующих стадиях коксартроза минимальны и представлены в 74,3% случаев1 болями в области сустава, усиливающимися после физической нагрузки, иррадиацией болей в коленный сустав в 42,3% наблюдений, в 88,6% случаев скованностью по утрам, ограничением наружной ротации бедра в пределах 5-10 градусов в~93% случаев.

2.Анализ динамики 'прогрессировать коксартроза и, как следствие, частота неудовлетворительных результатов консервативного лечения позволили подтвердить необходимость выделения быстро-прогрессирующей формы его начальных стадий и определить показаниям органосохраняющему оперативному лечению.

3.Статистически,значимыми прогностическими признаками, ускоряющими разрушение тазобедренного сустава, являются интенсивность физической нагрузки, избыточный вес больного, систематические переохлаждения, генетическая предрасположенность, наличие сопутствующей ортопедической патологии и варикозной болезни, вредные привычки- и вредные условиятрудана производстве.

4.Рентгенография тазобедренного сустава при начальных быстро прогрессирующих стадиях коксартроза в 55% неинформативна, а в остальных (45%) случаях характеризуется незначительными изменениями в виде сужения суставной щели до 1мм на фоне кистозных или склеротических изменений, обнаруживаемых при КТ» и МРТ исследованиях и избыточного накопления радиофармпрепарата при сцинтиграфии во всех наблюдениях.

5.Изменения биомеханических параметров движений в суставах нижних конечностей при начальных быстро прогрессирующих стадиях коксартроза ограничиваются ухудшением «пружинных» свойств тазобедренного сустава, увеличением «жесткости» движений в тазобедренном и коленном суставах с уменьшением их «гибкости».

6.Разработанный алгоритм диагностики начальных стадий коксартроза у лиц молодого и зрелого возраста позволяет на основании трех критериев с вероятностью до 98% установить быстро прогрессирующую форму патологии.

7.Морфологические изменения в субхондральной зоне головки бедра при начальных быстро прогрессирующих стадиях коксартроза характеризуются гибелью костного вещества, что выражается истончением костных трабекул с запустевшими' сютеоцитарными лакунами, редким их расположением и замещением жировой тканью обедненной сосудами. После операции происходит восстановление количества и толщины костных трабекул с высокой плотностью заселения их остеоцитами и формированием полноценного костного» мозга с активными очагами миелопоеза.

8.Разработанный способ миниинвазивной двойной реваскуляризирующей остеотомии, проксимального отдела бедра позволил достоверно приостановить разрушения тазобедренного сустава в 90,6% случаев при< аваскулярном некрозе головки-бедра, при посттравматическом*коксартрозе в 93% наблюдений и при идиопатцческом коксартрозе в 87,5% случаев.

9.Разработанная тактика послеоперационного ведения и реабилитации больных после реваскуляризирующей^ остеотомии по разработанному способу позволила получить положительные результаты в 93% случаев к четырем месяцам после операции.

10.Ирименение реваскуляризирующейг остеотомии по разработанному способу позволяет добиться прекращения разрушения тазобедренного сустава в течение 10 летнего периода наблюдений с хорошими функциональными результатами''в 93% наблюдений, т.е. в два раза улучшить результаты лечения в сравнении с консервативным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Скудная клиническая картина в виде жалоб больного в течение двух-трех месяцев на боли в области тазобедренного сустава, пояснице с . иррадиациеи в коленный сустав, отсутствие или наличие на рентгенограмме сомнительных признаков коксартроза,' наличие в анамнезе травмы или заболевания опорно-двигательного аппарата, являются основанием для проведения лучевого обследования больного с целью подтверждения или исключения прогрессирующей формы посттравматического или идиопатического коксартроза либо аваскулярного некроза головки, бедренной кости 0-1 стадии.

2. Боль в области тазобедренного сустава, присутствие 2-х или 3-х признаков после лучевого обследования позволяют заподозрить у пациента

- , - -.

0-1 стадии прогрессирующего посттравматического или идиопатического коксартроза либо.аваскулярного некроза головки бедренной кости.

3. Адекватным и эффективным способом лечения 0-1 стадии прогрессирующей формы идиопатического коксартроза, аваскулярного некроза головки бедренной*кости у лиц молодого и зрелого возраста является малоинвазивная двойная; неполная; реваскуляризирующая, межвертельная остеотомия-проксимального отдела бедра, позволяющая достигнуть хороших результатов с восстановлением функции сустава на долгие годы.

4.При посттравматическом коксартрозе 0-1 стадии, его прогрессирующей форме оптимальным сроком выполнения малоинвазивной двойной, неполной' реваскуляризирующей межвертельной остеотомии проксимального отдела бедра является конец третьего месяца с момента травмы.

5.Применение в ранние сроки (через 3 месяца) после травмы тазобедренного сустава реваскуляризирующей неполной двойной остеотомии проксимального отдела бедра позволяет достигнуть декомпрессии губчатой кости, что в свою очередь, создает дополнительный приток артериальной крови- и ( нормализует венозный отток из патологического очага, тем самым приостанавливает развитие посттравматического коксартроза.

6.В послеоперационном периоде для достижения полноценного процесса реваскуляризации проксимального отдела бедра необходима разгрузка тазобедренного сустава в течение двух месяцев с момента операции.

7.В течение года после операции рекомендовано продолжать восстановительное этапное лечение, включающее в себя медикаментозную терапию, физиолечение, лечебную физкультуру и санаторно-курортное лечение.

8.Для остеосинтеза проксимального отдела бедра при выполнении двойной неполной реваскуляризирующей межвертельной остеотомии проксимального отдела бедра используется предварительно моделированная пластина с угловой стабильность на 8-10 отверстий. Удаление пластины возможно уже через 6-8 месяцев с момента операции.

9. Применение хирургического лечения больных с начальной стадией идиопатического, посттравматического коксартроза. аваскулярного некроза головки бедренной кости молодого и зрелого возраста позволяет избежать высокозатратных и дорогостоящих оперативных вмешательств, таких как тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц в этом возрасте.