Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Коклюш у детей: клинико-иммунологические аспекты, диагностика и лечение

На правах рукописи

Попова Ольга Петровна

Коклюш у детей: клинико-иммунологинеские аспекты, диагностика и лечение

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

005548047

?П11

I 1 „ | т

Москва-2014

005548047

Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный консультант

доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

Чешик Святослав Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и клинической вирусологии ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского» Минздрава России

Шабалина Светлана Васильевна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории иммунологии и биотехнологии ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Шамшева Ольга Васильевна - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней у детей №2 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова» Минздрава России

Ведущая организация: ФБГОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов» Министерства образования РФ.

Защита состоится «_»_» 2014 г. в_час._мин. на заседании

диссертационного совета Д208.114.01 в ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «_»_2014г.

Учёный секретарь диссертационного совета Горелов

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич

Общая характеристика работы.

Актуальность темы исследования.

Коклюш, по-прежнему, сохраняет свою высокую значимость в детской инфекционной патологии. До введения вакцинации против коклюша в 1959 году эта инфекция занимала одно из первых мест среди причин детской заболеваемости и смертности [А.Д.Швалко,1974;В.Ф.Учайкин,1999; В.В.Иванова,2002]. Плановая вакцинопрофилактика привела к значительным изменениям в эпидемиологии и клинике коклюша, повлияла на изменение биологических свойств возбудителя. С середины 70-х годов начали циркулировать штаммы, обладавшие меньшими вирулентными свойствами [Петрова М.С..и др.,1993; Бабаченко И.В., 1996; Чистякова Г.Г.и др.,2001; Селезнёва Т.С. и др.,2002; Лыткина И.Н и др.,2004].

Отказ от вакцинации против коклюша в ряде стран в 70-80 гг. XX века сопровождался подъёмом заболеваемости [G.Zackrisson,1990; Костинов М.П. и др., 1995]. Резкое снижение числа привитых детей до 30-40%, либо полный отказ от проведения вакцинации АКДС вакциной привели в некоторых зарубежных странах в конце 70-х - начале 80-х годов к росту заболеваемости и развитию эпидемий коклюша, сопровождающихся увеличением числа смертных случаев (Великобритания, Япония, ФРГ, Исландия, Норвегия). Стабильной оставалась заболеваемость лишь в странах, где иммунизация против коклюша проводилась по хорошо организованной программе (Чехословакия, Франция, Финляндия, ГДР, Венгрия и др.).

В нашей стране неоднократно совершенствовалась схема иммунизации: были отменены прививки по эпидемиологическим показаниям и вакцинация детей против коклюша в возрасте 6-7 лет. Наряду с сокращением официального курса прививок, со стороны педиатров наблюдалось увеличение медицинских отводов от вакцинации. Более того, развернувшаяся полемика о вреде вакцинации против коклюша также отразилась на прививочной работе. Возросли отказы родителей от проведения профилактических прививок, что привело к значительному сокращению привитых против коклюша детей, и всё вышеперечисленное создало условия для роста заболеваемости в 80-90-е годы. Возникли условия, способствующие активизации эпидемического процесса, что выражалось в более высоких периодических подъёмах заболеваемости, в росте очаговости в детских учреждениях и вовлечении в эпидпроцесс детей всех возрастных групп и взрослых. Наибольшие показатели заболеваемости начали регистрироваться среди детей первого года жизни, что приблизило возрастную структуру заболеваемости к допрививочному периоду. Снижение охвата детей прививками привело к накоплению неиммунного контингента, что в конечном итоге послужило причиной роста тяжести болезни, т.к. болели коклюшем преимущественно непривитые дети. Удельный вес непривитых детей среди заболевших составил 70%. Объём вакцинации

оставался низким вплоть до 1995 года, колеблясь в среднем по России от 62,8%(1991г) до 74,1%(1995г).

Следовательно, подъём заболеваемости коклюшной инфекции в странах, отказавшихся от вакцинации, явился главным и решающим аргументом в разрешении многолетней дискуссии учёных многих стран: стало очевидно, что вред здоровью ребёнка, наносимый коклюшем, значительно превышает возможность риска поствакцинальных осложнений.

Существенный рост привитости произошёл в 1996г.(80%) и в последующие годы можно наблюдать увеличение числа привитых детей до 89% (1999г.). Однако, несмотря на увеличение охвата детей прививками, ожидаемого значительного снижения заболеваемости в эти годы не произошло. Сохранение высокой заболеваемости коклюшем отмечали, как в России, так и в ряде стран Европы и Америки, не смотря на вакцинацию до 98% детского населения [I.D.Cherri, 1999, S.A.Halperinetall., 1999, Петрова М.С.,2012; Борисова 0.ю.,2012; Зайцев Е.М.2012]. Возникли новые условия развития эпидемического процесса, требующие анализа.

Многолетние наблюдения показали, что помимо воздействия специфической профилактики на эпидемический процесс и клинику коклюша существенное влияние оказывают биологические свойства возбудителя. Так, проведённые рядом авторов исследования доказали, что на клинические проявления коклюша может существенно влиять серотиповая принадлежность B.pertussis [Бабаченко И.В.,1995; Селезнёва Т.С., 2002; Попова О.П.,1999,2005].Кроме того, молекулярно-генетический мониторинг возбудителя коклюша, проводимый в различных странах, а также в нашей стране в последние годы, показал, что штаммы B.pertussis подвержены генетической вариабельности. При исследовании бордетелл в 90-х годах в Европе и Америке было выявлено, что в последовавший за введением вакцинации период произошли изменения в структуре ДНК возбудителя, а именно генов, кодирующих основные факторы патогенности. В ряде стран появление новых профилей ДНК совпало с подъёмом заболеваемости. Возникли предположения, что несоответствие циркулирующих штаммов вакцинным может снижать эффективность вакцинопрофилактики [Cassiday P. etall., 2000; Семёнов Б.Ф и др.,2002,2005; Селезнёва Т.С.,2002; Курова H.H.,2004; Packard E.R. etall., 2004, Gandon S. etall., 2003,2007]. Таким образом, одной из причин поддержания эпидпроцесса при коклюше может являться изменчивость возбудителя, лежащая в основе его адаптация к меняющимся условиям циркуляции. Данный факт диктует необходимость осуществления постоянного мониторинга за возбудителем.

Особое место в проблеме коклюша занимают исследования, направленные на анализ причин, способствующих развитию тяжёлых и осложнённых форм при этой инфекции. Значимость факторов, которые могут определять особенности течения коклюша (возраста больных, вакцинальный статус, биологических свойства коклюшного микроба, сопутствующие инфекции), была различной на разных этапах вакцинопрофилактики и также требует тщательного анализа.

По-прежнему коклюш остаётся тяжёлой инфекцией для детей раннего возраста, среди которых продолжают регистрироваться летальные исходы [Любимова А.В.,1997, Бабаченко И.В.,2006, Петрова М.С.и др, 2012]. Вместе с тем, до настоящего время не проводились исследования, посвящённые изучению причин летальности и особенностей патоморфологических изменений при этой инфекции. Изменение иммунной реактивности больных коклюшем детей способствует частому развитию у них микстинфекции, что прежде всего, обуславливает осложнённое негладкое течение заболевания. Данные, представленные в работах различных авторов в настоящее время, ограничиваются изучением сочетанного течения коклюша с острыми респираторными вирусными инфекциями [Торопова И.О.,2003; Бабаченко И.В., 2004; Уе^ее^ Р.а,2006, Ярв Н.Э., 2007]. Вместе с тем, в последние годы возросла значимость таких сопутствующих инфекций, как респираторный микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, однако клинические особенности течения и исходов данных сочетанных форм инфекций изучены недостаточно.

Особый интерес в патогенезе коклюша представляют иммунологические нарушения. Для понимания патогенетических различий между благоприятным и неблагоприятным течением коклюша в различные периоды заболевания большое значение имеет изучение различных параметров иммунного ответа. Особенное внимание в последние годы уделяется оценке характера цитокиновой регуляции при коклюше, но работы, касающиеся изучения изменений цитокинового профиля при этой инфекции, единичны [Панасенко Л.М.,2005; Бабаченко И.В.,2007; Епифанцева Н.В.,2011]. Отсутствуют также исследования, отражающие клинико-иммунологические сопоставления при различных вариантах течения коклюша, сочетании с другими инфекционными заболеваниями (острыми респираторными вирусными инфекциями, респираторным микоплазмозом и т.д.). Вместе с тем, это представляется очень важным для обоснования необходимости и характера иммунонаправленной терапии при коклюшной инфекции.

Диагностика коклюша в настоящее время также далека от совершенства. Зачастую педиатры не учитывают возможность клинического распознавания коклюша и устанавливают диагноз только после выделения возбудителя, хотя частота подтверждения диагноза бактериологическим методом не превышает 30% [Петрова М.С., Борисова О.Ю. и др., 2010]. Недостаточная эффективность применяемых лабораторных методов в современных условиях диктует необходимость поиска новых средств, позволяющих верифицировать диагноз коклюша в более ранние сроки заболевания.

Не теряет значимости и проблема оптимизации терапии больных коклюшем. Вовлечение в эпидемический процесс детей раннего возраста в последние годы и рост тяжести коклюша у данного контингента сопряжено с увеличением неблагоприятных исходов и требует разработки новых подходов к терапии.

Таким образом, дальнейшее изучение различных аспектов коклюшной инфекции у детей сохраняет свою актуальность.

Цель работы: оптимизация диагностики, терапии, разработка прогностических критериев неблагоприятного течения коклюша у детей на основании изучения клинико-иммунологических особенностей и факторов, способствующих развитию тяжёлых форм, осложнений и летальных исходов.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности коклюша у детей различного возраста в эволюционном аспекте.

2. Выявить особенности течения коклюша у детей при различных вариантах микстинфекции: ассоциации с острыми респираторными вирусными инфекциями, респираторным микоплазмозом, цитомегаловирусной инфекцией.

3. Проанализировать влияние биологических свойств коклюшного микроба на клинику коклюша в современных условиях.

4. Изучить морфогенез при коклюше, провести анализ причин летальных исходов.

5. Определить характер изменений клеточного, гуморального звена ицитокинового профиля иммунного ответа при коклюше у детей в зависимости от различных факторов.

6. Дать оценку современным лабораторным методам диагностики коклюша (ИФА и ЛАМП).

7. Изучить эффективность применения комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) в комплексной терапии у больных коклюшем.

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые в эволюционном аспекте представлен анализ основных факторов, определяющих особенности клинического течения коклюша у детей. Проведённые исследования позволили выявить основные причины развития тяжёлых форм и осложнённого течения болезни.

Впервые выявлены особенности течения и разработаны клинические дифференциально-диагностические критерии различных вариантов микстинфекций при коклюше: в ассоциации с острыми респираторными вирусными, микоплазменной и цитомегаловирусной инфекциями.

Усовершенствована классификация коклюшной инфекции с учётом современных особенностей течения, чётко определены критерии тяжести болезни, систематизированы осложнения, связанные как с проявлениями самого коклюша, так и с присоединением вторичной инфекции.

Впервые на основании изучения морфогенеза в эволюционном аспекте выявлены основные причины летальности при коклюше у детей, доказана

ведущая роль ЦМВИ в неблагоприятных исходах болезни у детей раннего возраста на современном этапе.

Впервые определено влияние генотипических свойств циркулирующих штаммов коклюшного микроба на характер клинических проявлений болезни.

Впервые выявлена зависимость изменений в клеточном, гуморальном звене и цитокиновом профиле иммунного ответа от различных факторов (возраста больных, тяжести и сроков болезни, вариантов микстинфекции), определены иммунологические параметры, которые могут служить прогностическими маркёрами неблагоприятного течения коклюша.

Впервые дана оценка диагностической ценности метода ИФА в зависимости от возраста, сроков болезни, вакцинального анамнеза и обоснован дифференцированный подход к его использованию.

Впервые показана эффективность ускоренного молекулярно-генетического метода диагностики коклюша, основанного на изотермальнойамплификационной технологии (ЛАМП).

На основании изучения клинических особенностей и иммунологических нарушений при коклюше в современных условиях патогенетически обосновано раннее включение в комплекс терапии специфических иммунотропных препаратов, в частности, комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП), содержащего антитела к коклюшному токсину.

Практическая значимость

Разработка и внедрение в практическое здравоохранение клинико-диагностических критериев различных вариантов сочетанного течения коклюша (с ОРВИ, микоплазменной инфекцией, ЦМВИ) способствует улучшению клинической диагностики микстинфекций, что необходимо для своевременного проведения адекватной терапии.

Дифференцированный подход к оценке результатов серологического исследования методом ИФА (с учётом возраста, сроков заболевания и прививочного анамнеза), а также внедрение нового молекулярно-генетического экспресс-метода ЛАМП способствует повышению эффективности лабораторной диагностики коклюша.

Изучение характера иммунологических нарушений в зависимости от различных факторов позволяет обосновать адекватную иммуно-направленную терапию у больных коклюшем.

Раннее включение комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) в комплексную терапию коклюша у детей раннего возраста способствует уменьшению тяжести течения болезни, сокращению сроков выздоровления.

Вклад автора в проведенные исследования

Личное участие автора заключается в ведении больных и организации всех этапов исследования, работе с медицинской документацией, разработке и апробации схем лечения. Автор принимал участие в организации и проведении лабораторных исследований (бактериологических, молекулярно-генетических, серологических, иммунологических), провёл аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично. Доля автора в накоплении информации 100%, в обобщении и анализе материала -100%, в математико-статистической обработке - 100%.

Апробация результатов исследования

Результаты исследований доложены на инфекционной секции общества детских врачей (Москва, 2004), на обществе эпидемиологов г. Москвы (2005), на IV конгрессе педиатров - инфекционистов России «Актуалные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва,2005), на секционном заседании Московского городского отделения Союза педиатров России (Москва, 2005), на Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции (к 80-летию НИИ детских инфекций) (Санкт-Петербург,2007), VI-йнаучно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробныесредства» (Москва, 2008), VII конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2008), 1-м Ежегодном Всероссийском съезде инфекционистов (Москва, 2009), VII-й научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 2009), Научно-практической конференции, посвященной 90-летию Нижегородского НИИ эпидемиологии им. академика И.Н.Блохиной (2009г., Нижний Новгород, 2009), VIII Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2009), IX Конгрессе педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2010), II Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика и иммунореабилитация в практике врача (Москва, 2011), Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика (Санкт-Петербург, 2011г,2012).Х1-м Конгрессе педиатров инфекционистов (Москва, 2012),V-m Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2013).

Публикации

Основные научные результаты по теме диссертации опубликованы в 48 печатных работах, в том числе 19 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций, получены 2 патента РФ на изобретение.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебный процесс профильного отделения ГКУЗ ИКБ №1 ДЗ г.Москвы, а также других лечебно-профилактических учреждений, включены в методические рекомендации «Коклюш (клиника, диагностика, лечение» №14, Москва,2009; Государственные санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. 3.1.2. Профилактика инфекционных болезней. Инфекции дыхательных путей. Профилактика коклюшной инфекции. Санитарно-эпидемиологические правила. СП 3.1.2. 1320-03. Минздрав России, Москва, 2003г. Получены 2 патента РФ на изобретение:

1. ПатентРФ на изобретение № 2346987 от 20.02.2009 «Способ и набор для ускоренный диагностики коклюша».

2. Патент РФ наизобретение№ 2424530от 20.072011 «Способ серологической диагностики коклюша».

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 302 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 59 рисунками, 48 таблицами, продемонстрирована 7 клиническими примерами. Указатель литературы содержит 295 источников, из них 193 отечественных и 102 зарубежных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе клинического отдела ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. ГабричевскогоРоспотребнадзора (руководитель - проф., д.м.н. Грачёва Н.М.). В соответствии с целью работы изучение особенностей коклюша у детей проведено среди больных, госпитализированных в специализированное отделение ИКБ №1 г. Москвы в период 2001-2012 гг.(гл.врач д.м.н., проф. Малышев H.A.). Объём клинических наблюдений составляет 1427 детей, больных коклюшем.

Диагноз коклюша устанавливался на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Многолетний опыт работы позволил усовершенствовать классификацию коклюша с учётом современных особенностей этой инфекции, систематизировать степень тяжести болезни, осложнения, связанные как с проявлением самой коклюшной инфекции, так и с присоединением вторичной инфекции (табл.

Таблица 1

Классификация коклюша_

. Типы Тяжесть Периоды Осложнения - ■ Течение

• (формы)

Типичный Легкая Инкубационый 1 .Обусловленные ! .Гладкое

Среднетяжелая Продромальный действием возбудителя: 2.Волнообразное

Тяжелая Спазматический - поражение в сочетании с

Период бронхолегочной системы: другими инфекцион-

разрешения ателектаз легких; ными заболеваниями,

(обратного - поражение сердечно-

развития) сосудистой системы:

легочное сердце;

субконьюнктивальные

кровоизлияния;

кровоизлияние в

головной мозг;

- поражение нервной

системы:

энцефалопатия;

2.Связанные с

присоединением

вторичной инфекции:

- бронхит и бронхиолит;

- пневмония;

3.Связанные с

перенапряжением мышц

брюшной стенки и

усилением моторики

кишечника (редко):

- пупочная и паховая

грыжа;

- выпадение прямой

кишки.

Атипичный Стертая

Бактерио-

носительство

В результате тщательного клинического анализа нами были разработаны основные показатели тяжести коклюша, представленные в

таблице 2.

Таблица 2

Критерии оценки тяжести типичного коклюша

Критерий тяжести Форма -

Легкая Среднетяжелая Тяжелая

Длительность продромального периода / сутки 10- 14 6-9 3-5

Частота приступов кашля/ сутки 1 - 15 16-25 >25

Цианоз лица при кашле - + +

Появление цианоза лица при кашле в ранние сроки болезни (1 неделя) - - +

Апноэ - +

Сохранение дыхательной недостаточности вне приступов кашля - + +

Нарушение функции сердечно-сосудистой системы - Слабо выражены Выражены

Энцефалопатия - - +

Для выявления особенностей коклюша и его эволюции в современных условиях проведён сравнительный анализ симптомокомплекса различных периодов заболевания коклюша у детей разного возраста, госпитализированных в «коклюшное» отделение в 2008-2012 гг. и 90-е годы XX века. Детальный анализ симптоматики коклюша выполнен соответственно у 517 и 487 больных первого года жизни и у 267 и 232 детей старше 1 года. Согласно данным прививочного анамнеза, значительная часть детей старшего возраста была привита против коклюша (84,5±2,0% и 72,7±2,9% соответственно).

Анализ клинических форм коклюша в группе детей в возрасте 0-3 месяцев жизни (у 840 больных) проведён в сравнительном аспекте, начиная с 80-х годов.

Клинические особенности сочетанного течения коклюша и ОРВИ проанализированы у 799 детей, с микоплазменной инфекцией - у 169 , с ЦМВИ - у 118 детей раннего возраста.

Клинико-микробиологические сопоставления основаны на оценке влияния серотиповой и генотипической принадлежности B.pertussis на тяжесть течения коклюша. Изучение взаимосвязи клинических форм коклюша и серовариантов коклюшного микроба проведёно у 170 больных, находившихся на стационарном лечении в 90-е годы, и 123 - в 2000-е годы. Анализ зависимости тяжести течения коклюшной инфекции от генотипов коклюшного микроба проведён у 83 больных.

Клиникс-морфологические сопоставления проведены у 26 больных коклюшем совместно с заведующей патолого-анатомическим отделением ИКБ №1 Келли Е.И., к.м.н. Крючковой Г.С. и к.м.н. Петровой М.С.

Эффективность комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) изучена у 40 детей в возрасте до 3 лет. Группу сравнения составили 25 больных коклюшем, имеющих аналогичные клинико-лабораторные параметры, получавшие только базисную терапию. Комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) - это лиофилизат для приготовления раствора для приёма внутрь, лекарственное средство из крови человека, содержащее иммуноглобулины трёх основныхизотипов - Ig G, Ig М, Ig А, в том числе и антитела к коклюшному токсину и филаментозному гемагглютинину (производитель - ЗАО «Иммуно-Гем», Россия).

Лабораторные методы этнологической диагностики.

Для подтверждения коклюша использовали следующие лабораторные методы: бактериологический, серологический, молекулярно-генетический.

Бактериологический метод применяли у всех детей в различные периоды заболевания коклюшем. Микробиологическое исследование штаммов B.pertussis, В.parapertussis и В. Bronchiseptica проводили согласно «Инструкции по бактериологическому и серологическому

исследованиям при коклюше и паракоклюше» (1984). Выделение и первичную идентификацию бордетелл из клинического материала осуществляли в бактериологической лаборатории филиала ФГУЗ ЦТ и Э Северо-Западного округа г. Москвы (зав лаб. Скачкова В.Г., врач-бактериолог Савинкова B.C.), а также в лаборатории диагностики дифтерийной и коклюшной инфекций ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (руководитель.лаборатории д.м.н. Борисова О.Ю.).

Молекулярно-биологические методы для верификации коклюшной инфекции были использованы у 116 детей. Исследования проводились в лаборатории диагностики дифтерийной и коклюшной инфекций ФБУН МНИИЭМ им.Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (руководитель лаборатории д.м.н. Борисова О.Ю.). Материал для определения ДНК B.pertussis в слизи с задней стенки глотки обследовали однократно при поступлении в стационар. Для генотипирования штаммов B.pertussis пользовались стандартным протоколом, принятым на международном совещании ведущих специалистов в области молекулярно-биологических исследований представителей Bordetella в мае 1999 г. в Парижском институте Пастера (Mooi F., 2000). В основу проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) по выявлению генов S1 субъединицы коклюшного токсина (ptxA), пертактина( ргп), фимбриальных белков (fim2 и fim3 ), фактора колонизации трахеи ( tcf А ) взяты условия (Mooi F., 1998, 2000 ). Учитывая высокую стоимость реагентов и трудности их приобретения, проведены эксперименты по адаптации реагентов для ПЦР, предлагаемых российскими фирмами. Праймеры синтезировали в научно-производственной фирме «Литех» (г. Москва) на основе реагентов для ПЦР фирмы «Fermentas» (Литва).

Секвенирование фрагментов ptxA, prn, fim2, fim3, tcf А генов штаммов B.pertussis выполняли с помощью ABI Prism Big Dye terminator cycle seguencing ready reaction kit на ABI DNA секвенаторе (Perkin-Eimer Applitd Biosystems). .

Генотипические свойства штаммов В. pertussis, выделенных от больных коклюшем, были изучены с помощью двух схем генотипирования -модификациях мультилокусногосеквенирования ДНК - MAST1 и MAST2. MAST1 генотип идентифицировали путем изучения аллельных комбинаций фрагментов трех генов prn-ptxP-tcfA, a MAST2 генотип - также фрагментов трех генов: ptxP-fim3-prn.

LAMP - метод - новый молекулярно-генетический метод выявления возбудителя коклюша, основанный на изотермальнойамплификационной технологии. В результате многочисленных экспериментов в лаборатории диагностики дифтерийной и коклюшной инфекций ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. ГабричевскогоРоспотребнадзора (руководитель лаборатории д.м.н. Борисова О.Ю.) был разработан прямой ускоренный метод, основанный на LAMP (loopmediatedisothermalamplification) - технологии, позволяющий

выявить возбудителя коклюшной инфекции в течение 9-10 часов от начала исследования непосредственно в клиническом материале. Клиническая апробация разработанного метода проведена нами у 83 пациентов.

Серологическая диагностика коклюша проводилась методом ИФА с использованием тест-системы «Ridascreen /Bordetellapertussis/» («R-biofarm AMG», Германия), позволяющей выявить антитела различных классов (Ig М, IgG, IgA) к коклюшному токсину и филаментозному гемагглютинину. Пороговый уровень для IgM составлял 17 ЕД/мл,^0-18ЕД/мл, Серологические исследования проводились в лаборатории эпидемиологии кокковых инфекций к.м.н. Скирдой Т.А. Всего проведено 279 исследований: у 165 детей старше 1 года и 114 - до года.

Методы диагностики сопутствующих инфекций.

Для изучения особенностей течения коклюша и острых респираторных вирусных инфекций проведено обследование 998 детей методом РИФ с выявлением антигенов вирусов гриппа, парагриппа, РС-вируса, аденовируса. Исследование проводилось в лаборатории иммунофлюоресценции ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского» МЗ РФ (зав. лабораторией Маликов В.Е.)

Для верификации микоплазменной инфекции на базе той же лаборатории было проведено исследование слизи из носоглотки методом РИФ у 89 больных с целью обнаружения антигена микоплазмы.. Наряду с этим был использован серологический метод (ИФА), позволяющий выявлять антитела классов Ig М, IgG и IgA к M.pneumoniae. Исследование проводилось с применением наборов «Savyon» (Израиль). Всего проведено 169 исследований.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции осуществлялась методом иммуноферментного анализа на базе вирусологической лаборатории ИКБ №1 (использована тест-система «Medac», Германия). Наряду с этим в лаборатории иммунофлюоресценции ФГУ «НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского» МЗ РФ проводили исследования по выявлению антигена цитомегаловируса в крови и в моче. Всего за наблюдаемый период обследовано 122 ребёнка, которые переносили коклюш в сочетании с цитомегаловирусной инфекцией. Обследование на наличие ЦМВИ проводилось также у 110 матерей, находившихся по уходу за детьми.

Иммунологическое обследование больных было проведено на базе лаборатории по изучению клеточных и молекулярных основ иммунитета. ФБУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора (зав.лаб. д.м.н. Бляхер М.С.).

Объём и характеристика иммунологических исследований представлены в таблице 3.

ТаблидаЗ

Характеристика иммунологических исследования

;;Вяд исследования. : Показатель Количество > исследований

Т-хелперы CD3 CD4

Иммунофенотипирование Т-цитотокс. клетки CD3 CD8 191

лимфоцитов В-клетки CD3 CD 19

NK-клетки CD3 CD16 CD56

ИЛ-2 индуц. ФГА / индуц. ФМА 69/46

ИЛ-4 индуц. ФМА 66

Определение концентрации ИЛ-6 спонт. / индуц. ЛПС 84/84

цитокинов в сыворотке и ИЛ-8 спонт. / индуц. ЛПС 91/91

цельной крови: спонтанной и индуцированной ИЛ-10 спонт. / индуц. ФГА 93/93

ИЛ-17 спонт. / индуц. ФГА 19/74

разнымимитогенами ФНОос спонт. / индуц. ЛПС 98/98

ИНФу спонт. / индуц. ФГА 27/171

сыворотка 40

Иммунофенотипирование лимфоцитов методом проточной цитометрии. Определение основных субпопуляций лимфоцитов крови, таких как Т-хелперы (CD3CD4), Т-цитотоксические клетки (CD3CD8) , В-клетки(СОЗCD 19) и NK-клетки (CD3CD16CD56) было проведено с помощью моноклональных антител фирмы «BeekmanCoujter» на проточном цитофлюориметре « Cytomiks FC500» ( «BeekmanCoujter», США) согласно требованиям фирменной инструкции по работе на приборе й использованию антител. Помимо данных об относительной численности указанных субпопуляций анализировалось изменение абсолютного количества клеток, относящихся к ним.

Определение сывороточной концентрации иммуноглобулинов Е. Концентрация Ig Е в сыворотке крови была определена иммуноферментным методом на тест-системе « Хема-Медика» ( Россия). Данное исследование было выполнено совместно с к.б.н. Наумовой М.А. Определение продукции цитокинов в культурах клеток крови больных. Процедура стимуляции клеток и получения супернатантов для ИФА-исследования аналогична той, которая описана в разделе, посвященном исследованию интерферонового статуса. Сроки инкубации клеток и вид стимуляции зависели от определяемого цитокина. Стимуляторы;

-фитогемагглютинин (PHA Р, «Sigma», США )- рабочая концентрация в лунке 12,5 мкг/мл;

-липополисахарид5ЛурЫ( Пирогенал, «МедГамал», Россия) - рабочая концентрация в лунке 100 нг/мл

-форболмиристатацетат (ФМА, «Sigma»,США) - рабочая концентрация в лунке 0.5 нг/мл, использовался в сочетании с иономицином («Sigma», США) - рабочая концентрация в лунке 0,5 нг/мл.

Для стимуляции продукции ИФН-гамма, ИЛ-10, ИЛ-17 использовали ФГА (72 часа инкубации), для ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а - ЛПС ( 24 часа инкубации), а для ИЛ-2 и ИЛ-4 - ФМА с иономицином (48 часов инкубации).

Определение концентрации ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-17, ИФН -гамма, ФНО-а в культуральныхсупернатантах проводили методом ИФА с использованием тест-систем фирм «Цитокин» (Россия), «Вектор-Бест» (Россия), с соблюдением всех пунктов, изложенных в прилагающихся инструкциях. Параметры функционирования цитокиновой сети сравнивались с показателями 98 здоровых детей .

Стандартное лабораторное обследование больных коклюшем включало общий анализ крови и мочи, кал на яйца глист, соскоб на энтеробиоз, а в ряде случаев дополнялось биохимическими анализами крови (билирубин, ACT, АЛТ, ГГТП, щелочная фосфатаза и тд.), которое проводилось в клинической лаборатории ГКУЗ ИКБ№1 ДЗМ (зав. лабораторией Маликов В.Е.).

Инструментальные методы исследования. По показаниям проводилась оценка состояния печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, желудка ультразвуковым методом с помощью с использованием аппарата УЗИ «Toshiba-Aplio500». Исследование осуществлялось врачом ультразвуковой диагностики ГКУЗ ИКБ№1 ДЗМ Литвиновым А.Е. Всего обследовано 92 ребёнка. У 338 детей проведено рентгенографическое исследование, у 56 -электрокардиографическое.

Методы и объем проведенных лабораторных и инструментальных исследований представлены в таблице 4.

Таблица 4

Методы и объем проведенных исследований

Метод исследования Материал Количество больных Количество исследований

Клинические методы -

Клинический анализ крови кровь 942 1230

Биохимический анализ крови кровь 294 340

Клинический анализ мочи моча 942 1010

Анализ кала на яйца гельминтов кал 942 942

Соскоб на энтеробиоз соскоб с анальных складок 942 942

Лабораторные методы зтаойотчёской диагносгаки

Бактериологический слизь 1427 1427

Молекулярно-биологические -ПЦР -ЛАМП слизь слизь 11S 118 118 118

Серологический (ИФА с определением IgM, IgA и IgG к кокл. токсину и филам.гемагглютинину) кровь 279 306

Методы диагностики сопутствующих инфекций

РИФ - для выявления АГ вирусов (гриппа, парагриппа, РС-вируса, иденовируса) слизь 799 799

- для выявления АГ М.рпешпотае слизь 89 89

ПЦР - для выявления ЦМВ кровь 10 10

ИФА для выявления ^М, ^А, к М.рпешпотае 1фОВЬ 169 189

•. Иммунологические методы

Изучение субпополяционного состава лимфоцитов (СБЗСП4, С03С08, С04/С08, СОЗСШб СЭ56, СИЗ СБ 19) кровь 191 191

Цитокиновый статус (ИФН-у, ФНОа, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-17) кровь 1198 1198

Содержиние^Е кровь 172 172

Инструментальные методы

УЗИ органов брюшной полости 52 52

ЭКГ 56 68

Рентгенография грудной клетки 538 740

Работа с медицинской документацией

Истории болезней (форма 003/у) 942

Статистические карты стационарного больного (форма 066/у) 1427

Статистическая обработка данных. Для определения статистической достоверности полученных результатов был использован ^критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия между параметрами считались статистически достоверными при р<0,05. Для определения статистических параметров использовались программы М8Ехсе1 и 81айзг1са 6. 0.

Результаты исследований " их обсуждение.

Анализ особенностей клиники коклюша в различных возрастных группах основывался на собственных наблюдениях. Среди госпитализированных за весь наблюдаемый период преобладали дети в возрасте до 1 года, причём за последние годы наметилась тенденция к увеличению их доли, составлявшей 56,3±4,2% и 59,5±7,5% в 2010-2012 гг. против 46,4±4,5% в 2008 году (р>0,05). Больные коклюшем 1-3 лет составили 16,3±2.7 - 21,6±3,7%, 4-6 лет - 3,5±1,5 - 14,7±2,6°/о, 7-14 лет -16,8±2,7 - 26,9±3,3%. В группе детей в возрасте до 1 года преобладали пациенты до 6 месяцев, удельный вес которых в разные годы варьировал от 61,6±4,8% до 82,8±5,0%.

Анализ соотношения клинических форм болезни среди детей первых месяцев жизни, проведенный в сравнительном эволюционном аспекте, начиная с 70-х годов, выявил, что с конца 90-х - начала 2000-х годов имело место увеличение регистрации тяжёлых форм коклюша среди госпитализированных детей в возрасте 1-3 месяцев, которые составили 45,6±4,1-47,6±5.5 % против 25,8±3,9 — 35.2±6.5% в предшествовавшие годы (р<0,01)( рис.1).

50.0% 46,0% 40.0% 35.0% 30,0% 25.0% -20,0% -15,0% 10,0% 5.0% • 0.0%

ЯШ

2Ь8%

ш

31 0%

. ' I

36,2%

ЯЩ:

II

е,б%

46,®%

Г йй

ШЖЖМк

1977-1981 1982-1988 1983-1996 1997-2000 2001-2004 2005-2008 2009-2012

| □ дети 1 - 3 мес в дети 4-6 мес □ дети 7-12 мес]

Рисунок1. Частота тяжелой формы коклюша у детей до 1 года.

Клинические наблюдения последних лет (2008-2012гг.) показали, что тяжёлые и среднетяжёлые формы заболевания, по-прежнему, чаще всего регистрировались среди детей в возрасте до 1 года, которые наблюдали в 16,2 ±3,7% - 22,7±3,1% и 61,3±5,4 % - 76,8±4,2% случаев, соответственно. Лёгкие формы заболевания переносили лишь 7,1±2.6% - 19,0±5,2% больных, госпитализированных в стационар. Среди детей 1-3 лет тяжёлые формы коклюша выявляли только у непривитых больных. Наряду с этим обращает на себя тот факт, что в этой возрастной группе увеличился удельный вес больных со среднетяжёлой формой болезни. Так, они составляли в 2012 году 88,1 ±3,9% против 66,7±9,1% и 61,3±8.4% в 2008 - 2009 гг. (р<0,01). У детей 4-6 лет поводом для госпитализации служили также среднетяжёлые формы коклюша, имевшие место у 40,.0±21,9 -85,7±9,4%, в лёгкой форме заболевание протекало у 14,3±9,4 - 60,0±21,9% больных. Среди детей более старшего возраста (7-14 лет) среднетяжёлые и лёгкие формы болезни были диагностированы практически с одинаковой частотой, составляя 37.0±9,3% -61,9±7,6 % и 38,1±8,8% - 63,0±9,3% соответственно.

С целью выявления эволюции клиники коклюша в различных возрастных группах проведён сравнительный анализ симптоматики различных периодов заболевания коклюша у детей разного возраста, госпитализированных в «коклюшное» отделение в 2008 -2012 гг. и 1990-е годы.

Клинический анализ показал, что доминирующее начало заболевания в обеих группах было подострым. Продромальный период у детей раннего возраста характеризовался его укорочением и слабой выраженностью симптомов, свойственных для этого периода. Самочувствие больных в большинстве случаев не нарушалось (у 82,9±2,0% и 92.0±6,4%) (табл.5).

Таблица 5

Частота клинических симптомов продромального периода коклюша у детей в _ зависимости от возраста_

• : Клинические СИМПТОМЫ Дети-до 1 года, %+ш ■ Дети старше 1 года, % ±ш

2000-е гг. 1990-е гг. 2000-е гг. 1990-е гг.

1-ра нормальная субфебрильная >38 85,4±1,9 10,4±1,6* 4,2+1,1 78,8±2,7 16,1+1,7 5,1±1,5 78,1±2,5 20,0+2,4 1,9+0,8 79,6±6,6 20,4±6,6 0

Самочувствие нарушено не нарушено 17,1 ±2,0 82,9 ±2,0 8,0±6,4 92,0±6,4 100,0 2,2+2,2 97,8+2,2

Катар.с-м отсутствует выражен слегка 75,0 ±2,3 25,0 + 2,3 79,0±2,9 21,0±2,9 67,7±2,9* 32,3+2,9 81,2±6,2 18,8+6,2

Кашель редкий сухой редкий влажный прист. в конце периода больше ночью 91,8±2,0 8,2+1,5 92,2±1,8 7,8+1,8 89,8±1,9 10,2±1.9* 8,8+1,3 26,8+1,5 97,8±2,2 2,2±2,2 8,9+4,4 41,6+8,2

Длительность продр. периода: До 3-4 дней До 7 дней 7-14 дней 34,0 ±2,5* 60,3 ±2,6*** 5,7 ±1,2*** 28,0 ± 2,1 38,2 ± 2,3 33,8 ±2,2 31,2 ±2,8 68,8 ±2,8 42,6 + 7,7 48,5 ± 7,8

Примечание: *-статистически значимые различия при р<0,05,***- р<0,001

Заболевание начиналось с кашля преимущественно на фоне нормальной температуры - у 85,4±1,9% и 78,8±2.7% больных, в 2000-е и 90-е гг. соответственно. Катаральный синдром был представлен в виде лёгкого ринита, умеренной гиперемии ротоглотки и наблюдался только у 'Л детей в возрасте до 1 года. Интенсивность нарастания, изменения характера кашля была различна в зависимости от тяжести заболевания. Обращало на себя внимание сокращение этого периода до 3-4 дней в последние годы более чем у 1/3 детей (34,0±2,5% против 28,0±2,1% в 1990-е, р>0,05 ), до 7 дней - у 60,3±2,6% против 38,2±2,3%, р< 0,001) Клинические наблюдения, проводимые в последние годы, ещё раз подтвердили, что для тяжёлой формы коклюша было характерно укорочение продромального периода до 3-4 дней (у 84,4±5,1% больных против 38,8±3,5% при среднетяжёлой и 27,8±7,5% лёгкой форме болезни) (р<0,001).

Изучение симптомокомплекса спазматического периода болезни позволило выявить, что частота приступов кашля у большинства детей раннего возраста достигала 16-25 раз и более в сутки. В результате сравнительного анализа установлено преобладание удельного веса детей с приступами кашля более 25 раз в сутки в 2000-е годы (у 37,1±2,5% против 20,1±4,8%в 1990-е) (р<0,01) (табл.6).

Таблица б

Частота клинических симптомов периода спазматического кашля коклюша у _ детей в зависимости от возраста_

* _ *' Клинические "симптомы - Дети до 1 года,* % М±т - Дети старше 1 года, :: % -

2000-е гг. п-487 1990-е гг. п-517 2000-е гг. п-232 1990-е гг. п-267

Кашель приступ.до 10-15 15-25 Больше 25 10,8±1,6*** 52,1 ±2,6 37,1±2,5*** 29,7±2,2 50,2±1,4 20,1±4,8 57,9±3,0№ 30,7±2,8### 11.4±1.9### 49,1±7,6### 41,6±7,4 9,2±4,1

Характер приступов - с репризами - с рвотой - с гиперемией лица - усиление ночью - усиление после физ. нагрузки - утомление после приступов - с цианозом - с апноэ 40,2±2,6*** 37,8±2,6* 79,2 ±2,1 78,6±2,2** 39,3±2,6 61,4±2,6* 55,1±2,6* 19,8±2,1 62,5±4,4 52,3±4,4 75,8±2,0 62,5±4,4 32,9±4,2 51,7±4,6 41,7±4,4 17,3±3,4 58,0±3,0*Ш 49,1±3,1# 566,6±2,9*** 89,1±1,9* 30,0±2,8 12,1±2,0### 40,5±7,4# 51,4±7,6 100,0# 74,6±6,6 39,9±7,4 9,2±4,1 т

Самочувствие нарушено не нарушено 68,3 ±2,5 31,7 ±2,5 71,7±4,1 28,3±4,1 15,7±2,2## # 84,3±2,2 т # 17,9±5,8# т 82,1±5,8# №

Снижение аппетита 10,5 ±1,6 12,9±3,0 12,4+7,2 6,0±1,5#

Пастозносгь лица и век 49,2 ±2,6 51,6±4,6 33,8±2,9* 53,8±7,6

Геморрагический синдром 2,6 ±0,8 3,4±1,4 8,0 ±1,7# 4,0 ±2,9

Дисфункция со стороны кишечника 22,4±2,2 27,6±4,0 - -

Явления вздутия легких 93,6 ±1,3 95,5±1,8 76,4±3,1** * 93,6 ±3,7

Примечание: »-статистически значимые различия при р<0,05, **- р<0,01,***- р<0,001 в различные годы; #- статистически значимые различия между возрастными группами при р<0,05,### - р<0,001

У половины больных частота приступов достигала 16-25 раз в сутки. При этом приступы кашля более 25 раз значительно чаще наблюдались в группе больных 0-3 месяцев, составляя 31,2±3,9% против 12,3±3,3% и 10,5±2,8% у больных 4-6 и 9-12 месяцев (р<0,001). Выраженность и характер приступов кашля отличались в зависимости от возраста детей. У большинства детей в возрасте до года они были затяжными, сопровождались цианозом лица, у части детей - нарушением ритма дыхания (апноэ). Цианоз лица при кашле среди детей 1-3 месяцев наблюдался достоверно чаще, чем у больных 4-6 и 7-12 месяцев, у 71,0±3.8% против 34,1±4,7% и 28,4±4.2% соответственно (р<0.001). Обращало на себя внимание увеличение удельного веса больных с приступами кашля, сопровождаемыми цианозом в последние годы (у 55,1±2,6% против 41,7±4,4%) в 90-е(р<0,01). Как и в прежние годы, апноэ наиболее часто наблюдалось у детей 0-3 месяцев ( у 46,5±4,2% против

17,3±3,2% у больных 4-6 месяцев и 4,0±1,6 % 7-12 месяцев, р<0,001). Закономерным явилось наиболее неблагоприятное течение коклюша в этой группе больных, обусловленное развитием энцефалопатий (у 14,5±2,9 %, против 3,3±1,8 и 2,2±1,1% больных 4-6-7-12 месяцев соответственно, р<0,001). Если в 1990-е годы энцефалопатии наблюдались у 1,4 - 2,2±04% детей, то в 2000-е годы их удельный вес достиг 5,3±1,7%. Бронхолёгочные изменения у детей первого года жизни при неосложнённом течении коклюша ограничивались явлениями вздутия лёгких у (81,2±2,5%). Ателектазы, как правило, выявлялись при рентгенологическом обследовании у больных с тяжёлыми формами заболевания. Удельный вес детей с этим осложнением со стороны бронхолёгочной системы в последние годы невысокий, составлял 0,8±0,7% - 1,4±0,6%.

В результате изучения гематологических изменений было установлено, что численность лейкоцитов и лимфоцитов у непривитых детей до 1 года к концу 2000 годов наросла. Если в целом лейкоцитоз в 1990-е годы имел место у 73,6±2,7% детей, то в 2000-е - у 87,9±2,7% (р<0,001). При этом относительное содержание лимфоцитов в крови было повышено в 90-е годы у 75,4±2,8% детей, а в 2000-е - у 81,6±3,3% (р<0,001). Уровень лейкоцитоза был сопоставим с тяжестью течения болезни. Чем тяжелее протекало заболевание, тем более были выражены гематологические сдвиги. Так, среди больных в возрасте от 0 до 3 месяцев удельный вес детей с гиперлейкоцитозом выше 40 х 109 /л при тяжёлой форме коклюша в 4,7 раза был выше, чем при среднетяжёлых формах, составляя 27,7 ±5,5% и 5,0 ±5,5 % соответственно (р<0,001)(табл.7).

Таблица 7

Гематологические изменения у больных коклюшем 0-3 месяцев

Уровень Клинические формы

леикоци тоза Легкая Среднетяжелая Тяжелая

1990гт. 2000гг. 1990гг. 2000гг. 1990гг. 2000гг.

Аб с. ч. %± т Аб с. ч. %± т Аб с. ч. %±т Аб с. ч. %±т Аб с. ч. %±т Аб с. ч. %±т

10- 20x109/л 9 100 % 17 100 % 23 33,3±5, 7% 18 30,0±5, 9% 28 45,9±6, 4% 22 33,8±5, 9%

20- 40x10% 46 66,7±5, 7%* 39 65,0±6, 2% 26 42,6±6, 3% 25 38,5±6, 0%

>40x10У/ л " " " 3 5,0±2,8 %* 7 11,5±4, 1%* 18 27,7±5, 5

Всего 9 100 % 17 100 % 69 100% 60, 0 100% 61 100% 65 100%

Примечание: * - статистически значимые различия при р<0,05

При этом обращает на себя внимание, что в 1990-е годы доля таких детей при тяжёлой форме заболевании была значительно меньше, составляла

11,7±3,7%, а при среднетяжёлых формах больных с таким уровнем лейкоцитоза в наших наблюдениях не было.

При анализе особенностей клиники коклюша в старшей возрастной группе в сравниваемые периоды установлено, что влияние возраста, прежде всего, выражалось в большей длительности продромального периода по сравнению с детьми в возрасте до 1 года. Так, в 2000-е годы у большинства детей, 68,8±2,8% против 48,5±7,8% в 90-е годы, длительность продромального периода составляла 7-14 дней. Кроме того, клиническая симптоматика продромального периода у детей старше 1 года была более ярко выражена. Так, кашель, в отличие от детей раннего возраста, имел отчётливую динамику нарастания, носил упорный характер и в конце продромального периода концентрировался в вечерние и ночные часы. Сравнительный анализ частоты приступов кашля в периоде спазматического кашля в зависимости от наблюдаемых нами периодов не выявил достоверной разницы. У большинства больных (57,9%±3,0% в 2000-е и 49,1±7,6% в 90-е годы) частота приступов кашля не превышала 10-15 раз в сутки, у 30,7±2,8 4% и 41,6±7,4% - 16-25 раз. Характерной особенностью приступов кашля для детей школьного возраста зачастую была их яркая эмоциональная окраска. Репризы, рассматриваемые в прежние годы как обязательный синдром типичного коклюша у детей старше 1 года, в последние годы наблюдались у 58,0±3,0% заболевших. Во всех случаях кашель сопровождался гиперемией лица. Небольшая отечность лица и, особенно век, в старшей возрастной группе обнаруживалась, согласно наблюдениям в последние годы реже, у 33,8±2,9% больных против 53,8±7,6% в 1990-е годы (р<0,05). Патологические проявления со стороны органов дыхания в старшей возрастной группе ограничивались симптомами вздутия легких (у 89,1±9,1%). Аускультация у ряда детей позволяла выявить жесткое дыхание (30,0±2,8%), а хрипы, как правило, не выслушивались. У 96,4± 1,2% детей старше года в отличие детей раннего возраста уровень лейкоцитоза находился в пределах 10,0 -16,0 хЮ'/л.

Итак,, проведённые нами исследования показали, что коклюш в современных условиях сохраняет свои основные клинические черты, но характер и выраженность некоторых симптомов в значительной мере определялись возрастом заболевших.

Изменение иммунной реактивности больных коклюшем детей способствует частому развитию у них микстинфекции, что, прежде всего, обуславливает осложнённое негладкое течение заболевания (Торопова И.О.,2003; Бабаченко И.В., 2004; Ярв Н.Э., 2007; УегБгеееЬ Р.С.,2006). Острые респираторные вирусные инфекции являются наиболее частыми из сопутствующих коклюшу инфекционных заболеваний, удельный вес таких больных составил 40,8±4,4% до 73,9±3,2%. Представленный в работе анализ особенностей сочетанного течения коклюша и ОРВИ различной этиологии базируется на данных о 473 больных коклюшем детей, среди которых 257 (54,3±2,3%) были в возрасте до 1 года, 112 (23,7±2,0%) - 1-3 лет, 39 (8,2±1,3%) - 4-6 лет, 65 (13,7±1,6%) - 7-14 лет. Частота ассоциации коклюша

с острыми вирусными инфекциями была велика как у детей младшего, так и старшего возраста. Некоторые различия были выявлены при изучении этиологической структуры ОРВИ в различных возрастных группах. Так, детальный анализ этиологии острых вирусных инфекций у детей первого года жизни позволил выявить максимально частое сочетание коклюша с РС-вирусной инфекцией у больных в возрасте от 1 до 3 месяцев, имевшее место у 30,3±4,9%.

Анализ влияния различных респираторных вирусных инфекций на течение коклюша в сравнительном аспекте показал, что в зависимости от этиологии ОРВИ клиника коклюша значительно менялась в соответствии с клиникой, свойственной данной инфекции. Наиболее неблагоприятное влияние на течение коклюша оказывали грипп и РС-вирусная инфекция, а общим признаком для всех вариантов микстинфекции коклюша с ОРВИ является нарастание частоты и тяжести приступообразного кашля, усиление гипоксии, затягивание выздоровления, частое развитие бронхолёгочных осложнений(табл.8).

Таблица8

Влияние острых респираторных вирусных инфекций различной этиологии на

течение коклюша

Симптомы ^ Коклюш и вирусные инфекции !

• Грипп: п-17 Парагрипп. п-125 Аденовирусная ." п-65 РС- : инфекция п-100- - Всего б-х с ОРВИ п-308 МОНО" ; инф.п-2ёЗ

Частота симптомов % М±т % М±т % М±т % М±т % М±т % М±т

Нарушение самочувствия 100 79,3±3,6 68,4±5,8 80,0±4,0 79,9±2,2 71,7±2, 8

Усиление приступов кашля 100 79,3±3,6 67,1±5,8 73,3±4,4 80,3±2,2 -

Апноэ 66,6 ± 11,4*** 14,3±3,1 3,9±2,4** * 26,7±4,4 24,8±2,5 19,5±2, 4

Энцефалические расстройства 66,6 ± 11,4*** 7,9±2,4 2,6±2,0 10,0±3,0 10,3±1,7 4,3±1,3

Бронхит 33,3±11,4 28,6±4,0* 56,6±6,1* ** 20,0±4,0 25,9±2,5 15,2±2, 2

Бронхиолит - 14,3±3,1 6,6±2,5 26,7±4,4 11,6±1,8 -

Бронхообструктивный синдром - - 15,8±4,5 59,0±4,7 20,1 ±2,3 -

Геморрагический синдром 17,6±9,2 3,2±1,6 2,6±2,0 3,3±1,8* 3,1±0,9 0,8±0,5

Пневмония 33,3±11,4 ** 12,7±3,0* ** 7,9±3,3* 26,7±4,4** * 16,1±2,1 0,8±0,5

Отит 117,6±9,2 3,2±1,6 3,9±2,4 - 4,9±1,2 -

Примечание: * - статистически значимые различия при р<0,05, **- р<0, 01,

***- р<0,001

Многолетний клинический опыт показал, что именно острые

респираторные вирусные инфекции играют существенную роль в развитии бронхолёгочных осложнений у больных коклюшем. При коклюше, протекающем как моноинфекция, они развивались лишь у 0,8±0,5%больных, а при сочетании коклюша с различными вирусными инфекциями частота пневмоний варьировала в пределах от 7,9±3,3% - 26,7±4,4% (р<0,05).

При изучении сочетанного течения острых респираторных вирусных инфекций и коклюша нами установлено, чтоу детей старшего возраста в большинстве случаев микстинфекция регистрировалась уже при поступлении в стационар, а среди детей раннего возраста значительно чаще наблюдались случаи внутрибольничного заражения вирусными инфекциями. Внутрибольничное наслоение вирусных инфекций в последние годы наблюдалось у 20,0± 1,8% детей.

Нами установлено, что в последние годы также увеличилось число больных коклюшем в ассоциации с респираторным микоплазмозом. Так, если в 2008-2009гг. удельный вес таких больных составлял 5,6±2,2% -8,5± 2,7%, то в 2010-2012 гг. их доля увеличилась до 14,0±2,6% - 32,4±3,8% (р<0,001). Анализ особенностей сочетанного течения коклюша и респираторного микоплазмоза представлял определённые трудности, так как у 41.8±4,7% больных этой ассоциации сопутствовали также острые респираторные вирусные инфекции различной этиологии (РС-вирусная инфекция у 17,6±3,7% детей, парагрипп - у 14,3±3,6%, сочетание РС-инфекции и парагриппа - у 5.5±2,2%, грипп и аденовирусное заболевание - у 2,2±1,4%. В единичных случаях наблюдалась ассоциация коклюша и респираторного микоплазмоза с хламидийной инфекцией. С целью исключения влияния сопутствующих вирусных инфекций детальный анализ особенностей сочетанного течения коклюша с респираторным микоплазмозом был проведён у 63 детей, у которых коклюш протекал без наслоения других инфекций. Установлено, что клинические варианты микстинфекции были различными в зависимости от возраста детей (рис 2).

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

да

..........

I

г - . 1Ж „ м

т 1__ ________ ¿к ..ч..?-'

к Пневмония

Бронхит аПотау ОРЗ

4-14 лет

Так,

До года 1-3 года

Примечание: *-статистически значимые различия при р<0,05 Рисунок 2. Клинические варианты микоплазменной инфекции при сочетании с коклюшем.

у половины детей в возрасте до 1 года имело место развитие

бронхита. У 28,5±12.0% детей в этой возрастной группе наблюдались пневмонии, а у остальных респираторный микоплазмоз ограничивался поражением верхних дыхательных путей, явлениями назофарингита. В отличие от детей раннего возраста, среди детей 1-3 лет чаще наблюдалось поражение верхних дыхательных путей, имевшее место у 53,8±13,8% больных (р<0,05), лишь у 30,7±12,8% диагностированы бронхиты, у 15,4±10,0% - пневмонии. Сочетание респираторного микоплазмоза и коклюшной инфекции среди детей старшего возраста характеризовалось значительным удельным весом больных также с поражением верхних дыхательных путей, наблюдавшихся у 80,6±6,6% больных, бронхиты имели место у 13,9±5,8 % .пневмонии - у 5,6 ±3,8% детей.

Было установлено, что при сочетании коклюша с респираторным микоплазмозом с бронхолегочным поражением отмечалось доминирование клиники микоплазменной инфекции, что затрудняло своевременную диагностику коклюша у этих больных. Показатели периферической крови у больных коклюшем при сочетании с респираторным микоплазмозом в случаях развития бронхолёгочных изменений также менялись в пользу сопутствующей инфекции, когда характерный для коклюшной инфекции лейкоцитоз сменялся лейкопенией у 21,8±2,7% , а у 78,2±2,7% больных показатели лейкоцитоза не соответствовали тяжести течения коклюша, отмечалась тенденция к его снижению. У 14,3±7,6% детей был выявлен незначительный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле. У значительного числа больных (61,1±6,1%) отмечено увеличение СОЭ, более выраженное в группе больных с пневмонией. При проведении сравнительного анализа клинических форм установлено, что удельный вес среднетяжёлых форм болезни при ассоциации коклюша с респираторным микоплазмозом был выше, составляя 80,6±3,8% против 59,6±5,7 % при моноинфекциях (р<0,05).

Изучение влияния цитомегаловирусной инфекции на клинические проявления коклюша и его исходы было проведено у 122 детей, госпитализированных в стационар с диагнозом «коклюш». Анализ возрастной структуры показал, что преобладали больные в возрасте 0-3 месяцев - 104 ребёнка (85,2±3,2%), детей 4-6 месяцев было 14 (11,5±2,9 %), 7-12 месяцев - 4(3,3±1,6 %). Для выявления частоты инфицирования матерей ЦМВИ было предпринято обследование детей и матерей, находившихся по уходу за детьми. Серологические исследования выявили высокие диагностические титры 1§0 к цитомегаловирусу во всех случаях как у детей, так и у матерей, а антитела класса - у 30,0±14,5% детей. У 54 детей (44,3±4,5%) диагноз цитомегаловирусной инфекции наряду с серологическим методом был подтверждён обнаружением антигена ЦМВ в крови.

Сравнительный анализ клинических форм показал, что в группе детей с микстинфекцией частота тяжёлых форм болезни была значительно выше, чем в группе больных с моноинфекцией (у 41,8±4,5% против 25,0±4,8%) (р<0,05). Это наглядно свидетельствовало о существенном влиянии цитомегаловирусной инфекции на течение коклюша. В группе детей с

сочетанной инфекцией достоверно чаще отмечался упорный цианоз лица во время приступа кашля (у 45,2 ±4,5% и 13,6 ± 5,2% соответственно, р<0,001) (табл.9). Апноэ в группе детей с микстинфекцией также наблюдались значительно чаще ( у 75,0±3,9% против 38,2±7,3%, р<0,001). При этом, несмотря на своевременно начатую адекватную терапию, в этой группе у 15,5 ±3,3 % больных апноэ сохранялись свыше 3-х дней, тогда как среди детей с моноинфекцией подобное течение коклюша мы не наблюдали. Обращала на себя внимание и большая частота энцефалических расстройств среди них - у 26,2 ± 4,0 % против 4,5± 3,1% (р<0,001). Следовательно, при сочетанном течении коклюша и ЦМВИ чаще регистрировались симптомы, характеризующие тяжесть течения коклюшной инфекции. У 35,7±4,3% детей при этом отмечалась упорная анорексия, сопровождавшаяся длительным отсутствием прибавки массы тела. У 40,5±4,4 % больных течение сочетанной инфекции сопровождалось гепатомегелией, а у 26,2±4,0 % -гепатоспленомегалией.

Таблица 9

Частота отдельных клинических проявлений коклюша в I и II группах

Симптомы Частота в % М+т Р

I группа п-122 II группа п-80 " ' ■ ' . Й

Длительность апноэ больше 3-х дней 15,5+3,9% 0 -

Упорный цианоз лица при кашле 45,2±4,5% 13,6±5,2 <0,001

Энцефалические расстройства 26,2±4,0% 4,5+3,1 <0,001

Анорексия и отсутствие прибавки массы тела 35,7+4,3% 6,8±3,8 <0,001

Диарейный синдром 40,5±4,4% 20,4+6,1 <0,001

Гепатомегалия 38,1 ±4,4% 6,8+3,8 <0,05

Бронхообструктивный синдром 8,3±2,5% 11,3±4,8 >0,05

Нефропатия 29,7±4,1% 11,3+4,8 <0,05

Бронхолегочные осложнения пневмония бронхиты 23,7±3,8% 21,1 ±3,7% 3,8±2,1% 10,6±3,4% <0,001 <0.05

Увеличение размеров печени у большинства детей было умеренным, сопровождалось незначительным повышением аланин-аминотрансферазы (АЛТ) и аспартат-аминотрансферазы (ACT) в биохимических анализах крови у всех больных. В то же время отмечалось значительное повышение гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) у 79,2±3,2% детей. В большинстве случаев течение коклюша не ограничивалось только сочетанием с ЦМВИ. У 60,7±5,3% этой ассоциации сопутствовали острые респираторные вирусные инфекции различной этиологии, а в группе сравнения наслоение ОРВИ наблюдалось у 46,4±2,9% (р<0,05). Наличие

ЦМВИ повлияло на развитие бронхолёгочных осложнений, особенно пневмоний. Так, если в группе сравнения пневмонии развивались у 3,8±2,1% детей, то при ассоциации коклюша с ЦМВИ - у 23,7±6,9% (р<0,001), а бронхиты - у 21,1±6,6% против 13,1±3,4% больных с моноинфекцией ( р>0,05). Ателектазы значительно чаще были выявлены также среди больных коклюшем в ассоциации с ЦМВИ - у 15,8±5,9%, в то время как удельный вес больных с таким осложнением у больных с моноинфекцией не превышал 2,2±1,1% (р<0,05).

Наши наблюдения позволили выявить неблагоприятную

прогностическую роль ЦМВИ в исходах коклюша у детей раннего возраста. Установлено, что ассоциация коклюша с цитомегаловирусной инфекцией была ведущей причиной смерти во всех случаях за последние 10 лет.

Клинико-морфологические сопоставления, проведённые у 26 больных коклюшем, умерших в клинике за 30 лет, показали, что в структуре причин летальности коклюш как моноинфекция составлял лишь 7,7±5.2% 9 (рис.

3).

7,7%

23,1%

15,4%

15,4%

□ Моноинфекция £3 Грипп

□ РС-инфекция

□ Парагрипп

Ш Аденовирусная инф. Я ЦМВИ ШЦМВИ+ОРВИ

Рисунок 3. Этиологическая структура сопутствующих инфекций при летальных исходах у больных коклюшем с1982 по 2012 гг.

Патоморфологические поражения при этом ограничивались органами дыхания и головным мозгом. Отёк мозга гипоксического генеза играл основную роль в танатогенезе. Решающее значение в исходах коклюша имело сочетанное течение коклюша с ОРВИ с последующим развитием пневмоний или реактивация сопутствующей коклюшу цитомегаловирусной инфекции. Анализ этиологической структуры летальных исходов за последние 10 лет показал, что во всех случаях ведущей причиной смерти была ассоциация коклюша с цитомегаловирусной инфекцией. Общим для всех случаев летальных исходов являлись значительные изменения в тимусе, которые свидетельствуют о состоянии иммуносупрессии.

Большое влияние на течение коклюша у детей оказывают биологические свойства возбудителя этой инфекции. Эволюционный анализ серотипового пейзажа возбудителя коклюша в 1990-2000-е годы показал доминирование серотипа 1.0.3. Наряду с этим в результате исследований, проведённых в 2000-е годы, установлено, что среди пациентов, у которых

идентифицирован серовариант 1.О.З., значительно увеличился удельный вес детей с тяжёлыми формами болезни по сравнению с 1990-ми годами, достигая 43,2±5,0% против 18,6 ± 3,6 (р<0,001). Принимая во внимание, что в последние годы большое внимание уделяется изменениям генетических свойств коклюшного микроба, нами было предпринято изучение влияния генотипических свойств возбудителя на особенности течения коклюша. Анализ касался 83 больных коклюшем, в возрастной структуре которых преобладали дети в возрасте до 1 года, составившие 77,5± 5,7%,, при этом 75,6±6,7%были в возрасте до 6 месяцев.

В результате клинико-микробиологических сопоставлений установлено, что коклюш, вызванный генотипом 932 МА8Т1 протекал значительно чаще в тяжёлой форме - у 87.5±11,7%% против 12,5±11,7% среднетяжёлых форм (р<0,001) (рис. 4).

100% "I jjjg 90%

1,7%

80% 70% -60% 50%

40% -j

30% \ 58,34 9П°/~ J

50,0%

20% 10% 0%

87,5%*

¿0,1

0%

232

332 | 932 mast-1

322 319 mast-2

329

ШТяжелаяформа ш Среднетяжелаяформа

*- статистически значимые различия прир<0,05 Рисунок 4. Зависимость клинических форм коклюша от генотипов B-pertussis

В группе детей, у которых был идентифицирован генотип 319 MAST2, у всех детей заболевание протекало в тяжёлой форме. В тоже время среди детей, у которых идентифицирован генотип 312MAST2, преобладали среднетяжёлые формы заболевания, составившие 60,0±21,9%. Не меньший интерес представляли данные о характере различных проявлений коклюша в зависимости от генотипических свойств коклюшного микроба. Тщательный анализ симптоматики периода спазматического кашля, проведённый в 2 группах детей, с тяжёлой и среднетяжёлой формой коклюша, дал нам возможность установить, что в группе детей, у которых коклюшная инфекция была вызвана генотипами 932 MAST - 1 и 319 и 329 MAST 2, наиболее выражены клинические проявления, характеризующие тяжесть течения инфекции.

В разделе, посвященном особенностям иммунного ответа, показана

зависимость иммунологических процессов при коклюше от различных факторов: возраста детей, сроков заболевания, вакцинального статуса и сопутствующих инфекций. Сравнительный анализ субпопуляционной структуры лимфоцитов в зависимости от клинических форм выявил более выраженные нарушения в клеточном звене иммунной системы при среднетяжёлой и тяжёлой форме коклюша. Впервые было проведено изучение содержания основных субпопуляций лимфоцитов в зависимости от вариантов течения коклюша, сроков обследования и возраста детей. Характерным признаком дисбаланса в клеточном звене как для детей как раннего, так и старшего возраста, явилось значительное снижение содержания МС-клеток, наблюдавшееся уже в ранние сроки заболевания коклюшем. Наиболее выраженное снижение МК-клеток отмечалось у детей раннего возраста, особенно при сочетании коклюша с респираторным микоплазмозом (до 75,0 ±9,0% при обследовании на 3-4 неделе болезни) (рис. 5).

моноинфекция \

%

смикоплазменной

моноинфекция

смикоплазменнои

75,0%-

1Э ниженормы

©норма

Звышенормы

100,0%

моноинфекция

20,0%

Рисунок 5. Содержание 1ЧК- клеток (С0з+С01б+СП56+ 1 у больных коклюшем в возрасте до1 года при различных вариантах течения в зависимости от сроков заболевания (в % отклонения от возрастной нормы)

Содержание 1МК-клеток было сопоставимо с тяжестью течения болезни, что позволяет использовать этот иммунологический параметр как маркёр неблагоприятного течения коклюша.

Анализ особенностей гуморального ответа у больных коклюшем основывался на оценке интенсивности антителогенеза путём изучения средней концентрации иммуноглобулинов различных изотипов.

Установлено, что специфический гуморальный ответ при этой инфекции определяется рядом факторов: сроками заболевания, возрастом больных и вакцинальным анамнезом. У детей старше 1 года показатели продукции иммуноглобулинов всех классов были значительно выше, чем у детей в возрасте до 1 года (табл. 10).

ТаблицаЮ

Средняя концентрация специфических антител к В-реКивв!« у больных различного возраста, непривитых против коклюша, в зависимости от сроков обследования (ЕД/мл)_

. Сроки чабол че-Л: ваши Классы иммутплооуд инов ■ ./Дета до ! года Дети старше 1 года Достов. различ. Р

§ 2,3 ± 0,9 75,0 ± 24,2 Р<0,001

1 ¡Ев 7,9 ±0,8 27,0 ± 13,6 Р>0,05

СЧ 1ёА 1,3 ± 0,4 9,3 ± 3,8 Р<0,05

К 1=3 ^М 8,8 ±4.5 147,6 ±60,0 Р<0,05

ч 180 27,2 ± 4,9 132,9 ±74,8 Р>0,05

СП 6,3 ±1.1 47,7 ± 11,9 Р<0,01

о? ц 1ёМ 6.0 ± 1,4 78,8 ± 28,5 Р<0,05

59,9 ±4,8 158,6± 32,2 Р<0,001

-а- 18А 7,9 ± 1,7 78,3 ±31,0 Р<0,05

к у 6,7 ±5,1 48,5 ± 18,0 Р<0,05

о я 85,4 ± 66,4 277,5 ±55,7 Р<0,05

а 6,4 ± 1,3 11,4± 7,4 Р>0,05

Особенно для детей 1-3 месяцев, больных коклюшем, была характерна низкая продукция иммуноглобулинов класса М, составлявшая!,1±0,4 Ед/мл, что является патогенетическим обоснованием целесообразности использования специфической иммунонаправленной терапии при коклюше у детей раннего возраста.

Существенно отличался характер продукции антител различных классов в зависимости от вакцинального анамнеза (табл. 11).

Таблица11

Средняя концентрация специфических антител к B-pertussis у больных старше

1 года в зависимости от сроков обследования и привитости (ЕД/мл)

Сроки заболе-вания Классы иммуноглобулинов Привитые Непривитые Достов. различ. Р

2 неделя 1д м 8,5 ± 2,8 75,0 ±18,2 Р<0,001

|дв 360,1 ± 33,4 27,0+ 13,6 Р<0,001

1дА 50,1 ± 6,5 9,3+3,8 Р<0,001

3 неделя 1дм 42,2 ± 14,3 147,6 ±32,4 Р<0,01

1д с 369,5 ±31,3 132,9 ±74,8 Р<0,01

|д А 70,1 ±9,7 47,7 ± 11,9 Р>0,05

4 неделя 1дм 72,2 ± 19,9 78,8 ±28,5 Р>0,05

|д в 375,2 ±25,1 158,6+ 32,2 Р<0,001

1д А 60,1 ± 9,7 78,3 ±31,0 Р>0,05

5 неделя 1дМ 22,8 ± 15,7 48,6 ± 18,0 Р>0,05

1д в 369,1 ±43,8 277,5 ± 55,7 Р>0,05

1д А 69,5 ± 15,8 11,4 ±7,4 Р<0,01

В течение последних лет в центре внимания клиницистов остаются исследования, посвященные изучению особенностей цитокинового профиля, определяющего характер иммунного ответа при различных инфекциях. В литературе в настоящее время имеются немногочисленные работы, касающиеся продукции отдельных цитокинов при коклюше у детей (Панасенко Л.М.,2005, Бабаченко 'И.В.,2007.). Анализ особенностей цитокинового профиля проведён нами у 189 больных коклюшем в возрасте от 1 месяца до 14 лет в зависимости от различных факторов: возраста детей, сроков болезни, сопутствующих инфекций, вакцинального статуса. Установлено, что иммунный ответ при коклюше при всех вариантах течения характеризуется активной продукцией противовоспалительных цитокинов -ИЛ-4 и ИЛ-10 со 2-3-й недели заболевания, что обеспечивает ТЬ-2 -зависимую регуляцию иммунного ответа с ранних сроков болезни (табл. 12 и 13)

Таблица 12

Уровень индуцированной продукции ИЛ-4 в зависимости от сроков заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей (пг/мл)

Ы 8 Варианты ■¿чевйя '. 2-я неделя . , 3-4 неделя - 5-6 неделя

Моноинфекция 150,0±18,9* 76,4 ±21,5 -

Коклюш + респ. микоплазмоз 121,6±40,2 85,0± 29,2 75,3± 35,6

Коклюш +ОРВИ - 51,6 ±28,9 9,0±5,0

Показатель здоровых детей - 89,0±31,0 пг/мл

Примечание: *- Статистически значимые различия при р<0,05

Таблица 13

Уровень индуцированной и спонтанной продукции ИЛ-10 в зависимости от сроков заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей (пг/мл)

.у Варианты течения ШШЩ ' * * < ' :. . : ' ) : 2-:я неделя .: 3-4 неделя - г-_________ ы .1 5-6 неделя'

Индуцир Спотан Индуцир Спонтан. , Шлуцир Сиоктан.

Моноинфекция 223 ±5 4,9 - 426,5± 85,5* 7,8±1,8 267±130,1 -

Коклюш+респ. микоплазмаз 340,8±31,6 17,3±5,9 585,6± 117,8* 25,6± 21,5 221,4± 55,8 22,7±18,9

Коклюш-ЮРВИ 297 - 461,4± 197,0 5,6±2,5 596,4±431,5 14,6±5,2

Показатель здоровых детей - индуц-206,0±57Д спонт. - 2,0±5,0 пг/мл Примечание: * - Статистически значимые различия при р<0,05

Результаты исследований показали, что наиболее характерной особенностью цитокинового дисбаланса при коклюше является низкая индуцированная продукция лимфоцитами провоспалительных цитокинов (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-6) на всех сроках обследования, особенно снижение продукции ИФН-у. В результате проведённых нами впервые клинико-иммунологических сопоставлений установлено, что это было характерно для всех вариантов течения коклюша с наибольшей выраженностью при сочетании коклюша с респираторным микоплазмозом

Рисунок 6. Уровень индуцированной продукции ИФН-гамма в зависимости от сроков заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей (пг/мл.)

Низкий уровень продукции ИФН-у напрямую коррелировал с тяжестью течения инфекции, а также с возрастом больных. В группе больных коклюшем с наименьшими показателями содержания ИФН-у в крови было выявлено повышенное содержание ДО, что создаёт условия для развития гиперергии в бронхолёгочной системе, способствуя затягиванию выздоровления. Следовательно, низкие цифры ИФН-у, основного цитокина, определяющего характер соотношения ТЫ/ТЬ2, можно рассматривать как важный иммунологический маркёр неблагоприятного течения коклюша. Сравнительный клинико-иммунологический анализ особенностей выработки других провоспалительных цитокинов позволил показать, что повышенные цифры индуцированной продукции ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-6 на 2-4 неделях болезни косвенно могут свидетельствовать о сочетании коклюша с другими инфекционными заболеваниями, а ИЛ-2 и ИЛ-17 на 3-4-й неделях- об осложнённом течении коклюшной инфекции. Проведённые нами исследования позволили впервые выявить следующие закономерности -особенности продукции лимфоцитами провоспалительных цитокинов у больных коклюшем определялись, прежде всего, сопутствующими инфекциями, а противовоспалительных - вакцинальным статусом.

Анализ диагностической ценности метода ИФА у больных коклюшем проведён у 279 детей, среди которых 114 были в возрасте до 1 года, 165 -старше 1 года. Использование метода ИФА позволило подтвердить диагноз коклюша у 74,3±2,6% больных. Причём наши исследования показали, что путём выявления диагностических уровней антител класса М диагноз коклюша установлен у 5,7±1,8% больных, 1§М и - 9,7±2,2%, сочетанием ^М, ДО и ДО- у 16,6±2,8%, ^ А и ДО -у 20,5±3,0%, только ДО -21,7±2,9% (рис.7).

Анализ выявления различных классов антител у больных коклюшем при обследовании методомИФА

больных

Рисунок 7. Выявление различных классов антител у больных коклюшем при обследовании методом ИФА.

Выявление различных классов антител у коклюшем до 1 года при

обследовании методом ИФА

20,8% И 1дМ

а |дМ и |дв в |дА и 1дО г. !дМ и ¡дв и |дА

Шдв

0 Отрицательный результат

При проведении сравнительного анализа диагностической ценности метода ИФА у детей до и старше 1 года установлено, что в группе детей в возрасте до 1 года выявлен значительный удельный вес серонегативных детей, составивших 46,1 ±6,2%. В то время как у детей старшего возраста удельный вес таких детей не превышал 6,0±2,6% (р<0,001). Наряду с этим выявлено, что у детей до 1 года значительно реже выявлялись иммуноглобулины класса М - у 4,6±2,6% против 20,8±3,9% у детей старшего возраста (р<0,001). У детей раннего возраста диагноз коклюша преимущественно устанавливался на основании выявления антител класса G, которые с одинаковой частотой ( у 7,7±3,3%) выявлялись в сочетании с IgM и I gA, а у 33,8±5.9% обнаружены только IgG. В группе больных старше 1 года значительно чаще наблюдались больные с диагностическими титрами IgG и IgA в ассоциации, составивших 27,4±4,3%, а также сочетанием 3-х классов иммуноглобулинов (M,A,G)(y 29.1 ±4,3%). Особенно сложной до настоящего времени проблемой остаётся диагностика коклюша у детей, привитых против коклюша. Анализ динамики появления диагностических титров антител различных классов у привитых детей выявил значительный удельный вес больных как с сероконверсией Ig G, так и IgA, причём и на поздних сроках болезни. Диагноз коклюша у привитых детей старше 1 года в целом был подтверждён выявлением диагностических титров только иммуноглобулинов класса G у29,2 ±4,2%, ассоциации Ig G и IgM - у 10,0±2,7 %, Ig G и IgA-y 34,2 ±4,3 %, Ig G, IgM и IgA -26,6±4,0. Следовательно, наши исследования показали недостаточную эффективность этого метода для диагностики коклюша у детей в возрасте до 1 года, обусловленную особенностью антителогенеза у этих больных а именно низкой продукцией иммуноглобулинов класса М. Однако, метод ИФА успешно может применён для подтверждения диагноза у детей старше 1 года, как привитых, так и не привитых против коклюша.

Неудовлетворённость в эффективности традиционных диагностических методов поставила перед нами вопрос о необходимости поиска новых средств, позволяющих верифицировать диагноз коклюша в более ранние сроки заболевания. Успешное применение нового метода ускоренной диагностики, разработанного на основе новой молекулярно - генетической амплификационной технологии - loop-mediatedisothermalamplification (LAMP) для выявления значительного количества микроорганизмов послужило основанием для использования его и у больных коклюшем. Всего под наблюдением было 86 больных в возрасте от 1 месяца до 14 лет, которые были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (основную) включены больные коклюшем (53 ребёнка), во 2-ю (группу сравнения) - дети с другими заболеваниями (ОРВИ, пневмонии, бронхиты и др.), 33 ребёнка. Параллельно с обследованием молекулярно-генетическим методом ЛАМП, модифицированным в нашем институте, проводилось обследование традиционным бактериологическим методом. Результаты исследования позволили установить, что у 35 больных коклюшем (66±6,5%) клинический диагноз был подтверждён методом LAMP, у 10 больных (18,9±5,4%) - LAMP

и бактериологическим методом (рис. 8).

11,3%

18,9%

® Клиника Ж Клиника Клиника Клиника

LAMP - варнант LAMP - вариант Бактериология

Бактериология

Рисунок 8. Сравнительная эффективность нового метода диагностики коклюша -

LAMP-варианта

У 2 больных (в 3,8±2,6% случаев) диагноз подтверждён только бактериологическим методом, а у 6 пациентов (в 11,3±4,3% случаев) диагноз коклюша не был подтверждён ни одним из используемых методов. При сопоставлении LAMP-варианта и бактериологического метода показано, что из 53 больных коклюшем у 45 клинический диагноз был подтверждён методом LAMP, т.е. процент совпадений клинического диагноза и результатов разработанного метода составил 84.9±4,9%. В то же время бактериологическое подтверждение диагноза «коклюш»отмечалось лишь в 12 (22,7±5,7%) случаях (р<0,001). Следовательно, проведённые клинические испытания разработанного метода показали его высокую специфичность (100%), высокую диагностическую эффективность по сравнению с бактериологическим, характеризующимся длительностью выдачи ответа и низким подтверждением диагнозов.

Выявленные нами отклонения параметров иммунного гомеостаза у больных коклюшем, особенно у детей раннего возраста, обосновали необходимость расширения арсенала средств специфической направленности. С этой целью был применён комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), содержащий широкий спектр антител, причём не только к патогенам кишечной группы, как в предыдущих сериях, но такжек респираторным патогенам, в том числе и к возбудителю коклюша. Сопоставление результатов лечения в группе детей, получавших и не получавших КИП, показало его эффективность по основным параметрам сравнения. Лечебный эффект раннего подключения в терапию КИПа определялся, прежде всего, тем, что приступы кашля у больных коклюшем постепенно становились реже, исчезали цианоз лица (губ, носогубного треугольника) при кашле, рвота. Существенным результатом применения КИПа явилось сокращение средней длительности пребывания больных коклюшем в стационаре, что уменьшало риск наслоения острых респираторных вирусных инфекций (табл. 12).

Таблица 12

Продолжительность основных клинических симптомов коклюша

Клинические симптомы Продолжительность симптомов в днях (М±ш)

Основная группа Группа сравнения Достоверн. различий Р

Нарушение самочувствия 4,3±0,2 7,8±1,3 Р<0,01

Цианоз лица при кашле 4,0±1,8 7,8±0,4 Р<0,05

Частота приступов >25 раз 15-25 раз 2,7±0,2 8,4±0,3 4,3±0.2 10,2±0,4 Р<0,001 р<0,01

Рвота 2,5±0,9 4,5±0,5 р<0, 05

Снижение аппетита 4,3±0,2 6,1±0,9 р<0,05

Средняя длительность пребывания в стационаре 7,6±0,4 9,7±0,7 р<0, 05

Выводы

1. Коклюш в современных условиях сохраняет свои основные характерные черты. Анализ симптомокомплекса инфекции у детей различного возраста позволил выявить наиболее неблагоприятное течение коклюша в возрастной группе детей от 0 до 3 месяцев, среди которых в последние годы отмечается отчётливый рост тяжести болезни, сопровождающийся выраженными дыхательными, а в отдельных случаях неврологическими расстройствами гипоксического генеза (5,3±1,7%).

2. Риск развития тяжёлых и осложнённых форм коклюша определяется возрастом детей, сочетанным течением коклюша с респираторными вирусными, микоплазменной и цитомегаловирусной инфекциями, а также с биологическими свойствами циркулирующих штаммов возбудителя.

3. Острые респираторные вирусные инфекции являются наиболее значимыми из сопутствующих коклюшу инфекционных заболеваний, Удельный вес этих больных колебался от 40,8±4,4% до 73,9±3,2% . Особенности сочетанного течения коклюша и ОРВИ определяются этиологией вирусных инфекций. Общим признаком для всех вариантов микстинфекции коклюша с ОРВИ является нарастание частоты и тяжести приступообразного кашля, частое развитие бронхолёгочных осложнений, затягивание выздоровления.

4. Ассоциация коклюша и респираторного микоплазмоза наблюдается у 14,0±2,6% - 32,4±3,8% больных. Клинические варианты сочетания коклюша и микоплазменной инфекции отличаются в зависимости от возраста больных. У детей в возрасте до 1 года и 1-3 лет чаще наблюдаются изменения со стороны бронхолёгочной системы, а в

старшей возрастной группе сочетанное течение коклюша с респираторным микоплазмозом ограничивается поражением верхних дыхательных путей, явлениями назофарингита.

5. Реактивация цитомегаловирусной инфекции оказывает существенное влияние на тяжесть течения коклюша и исходы коклюша у детей раннего возраста. Ассоциация ЦМВИ с коклюшем у детей первых месяцев жизни характеризуется развитием генерализованных форм с полиорганным поражением, служит основной причиной летального исхода.

6. Генотипические свойства коклюшного микроба являются ключевым фактором, определяющим особенности течения коклюша у детей. Наиболее тяжёлое течение коклюшной инфекции вызывают генотипы 932MAST-1 и 319 и 329MAST2.

7. Клинико-морфологические сопоставления позволили установить основные причины летальности при коклюше у детей. Коклюш как моноинфекция в структуре летальности за анализируемый период составлял 7,7±5.2%. Патоморфологические поражения при этом ограничиваются головным мозгом и органами дыхания, Решающее значение в исходах коклюша имеет осложнённое течение, вызванное наслоением ОРВИ, а также сопутствующая ЦМВИ, значимость которой существенно выросла в последние годы.

8. Особенности специфического гуморального ответа при коклюше определяются рядом факторов: сроками болезни, возрастом детей и вакцинальным анамнезом. У детей старше 1 года показатели продукции иммуноглобулинов всех классов значительно выше, чем у детей в возрасте до 1 года. Для больных в возрасте 1-3 месяцев характерна низкая продукция иммуноглобулинов класса М.

9. Оценка динамики отдельных иммунологических параметров клеточного звена и цитокинового профиля иммунного ответа в разные периоды болезни, при различных вариантах течения позволяет выявить маркёры неблагоприятного течения коклюша, прогнозировать затягивание инфекционного процесса и развитие осложнений. Так, значительное снижение №С-клеток,ИФН-у, начиная со 2-й недели заболевания, может свидетельствовать о тяжести течения инфекции, повышенная продукция провоспалительных цитокинов ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-6 в периоде спазматического кашля - о сочетании коклюша с другими инфекционными заболеваниями, ИЛ-2 и ИЛ-17 на 3-4-й неделе болезни - об осложнённом течении. В то же время повышенная продукция противовоспалительных цитокинов на ранних сроках заболевания (на 2-3 неделе болезни) свидетельствует о благоприятном течении болезни.

10. Включение метода ИФА в комплекс обследования больных коклюшем способствует повышению верификации диагноза коклюша как у непривитых, так и у привитых против коклюша детей. Установлены различия частоты выявления специфических

иммуноглобулинов различных классов в зависимости от сроков заболевания, возраста больных, обусловивших различную диагностическую ценность этого метода в зависимости от этих факторов. Анализ динамики появления диагностических титров антител различных классов у привитых детей позволяет утверждать, что выявление специфических 1цА наряду с выраженной сероконверсией^ О может служить важным серологическим критерием диагностики коклюша у вакцинированных детей различного возраста.

11. Наиболее перспективным методом лабораторной диагностики коклюша является новый молекулярно-генетический экспресс -метод, основанный на изотермальнойамплификационной технологии (ЛАМП-вариант), позволяющий подтвердить клинический диагноз коклюша у 84,9% больных.

12. Раннее включение комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) в комплекс терапии больных коклюшем способствует сокращению частоты и длительности приступообразного кашля.

Практические рекомендации

1. С целью улучшения диагностики и исходов коклюша у детей рекомендуется обследование пациентов на маркёры острых респираторных вирусных инфекций, респираторного микоплазмоза, а детей раннего возраста -ЦМВИ.

2. Для повышения эффективности лабораторной диагностики крклюша необходимо придерживаться разработанного нами дифференцированного алгоритма обследования больных с учетом возраста, вакцинального статуса и сроков заболевания.

• Не привитых детей в ранние сроки болезни целесообразно обследовать бактериологическим методом и ПНР; в более поздние сроки (со 2 - 3 недели) - ПЦР и ИФА; в периоде ранней реконвалесценции (позднее 5 недели) - ИФА

• Привитым детям наряду с обследованием бактериологическим методом и ПЦР в случаях отрицательного результата показано серологическое исследование методом ИФА независимо от сроков болезни в динамике через 2 недели.

• Особое внимание требует интерпретация серологических показателей у детей первых месяцев жизни. С учётом особенностей иммуногенеза в этом возрасте целесообразно проводить обследование парных сывороток крови одновременно у ребёнка и матери.

3. Определение содержания отдельных иммунологических параметров (МС-клеток, цитокинов-ИФН- у, ИЛ-2, ИЛ_4, ИЛ-17) на 2-4 неделях болезни у больных коклюшем позволяет использовать их как дополнительные прогностические маркёры неблагоприятного, осложнённого течения инфекции, а также с целью подбора

адекватной иммунотропной терапии

4. В комплексное лечение больных коклюшем, как moho-, так и с микстинфекцией, целесообразно раннее (не позднее 3-й недели болезни) включение комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП). Рекомендуемая схема терапии: по 1 флакону 2 раза в сутки за 30 минут до еды в течение 5-7 дней

Список опубликованных работ

1. Петрова М.С. Особенности эпидемиологии и клиники коклюша в период эпидемиологического благополучия. / М.С Петрова, О.П. Попова C.B. Звонарёва, В.П. Маркелов и др. // Сб. научных трудов МНИЭМ им. Г.Н. Габричевского. - М., 2000. - с.30.

2. Петрова М.С. Коклюш: современные клинико-эпидемиологические аспекты и новые подходы терапии. / М.С Петрова, О.П. Попова C.B. Звонарёва, В.П. Маркело и др.//Ж. «Новые лекарственные препараты».-М., 2001. - с.13-25.

3. Петрова М.С. Коклюш: современные клинико-эпидемиологические аспекты. /М.С Петрова, О.П. Попова C.B. Звонарёва // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы снижения инфекционной заболеваемости и летальности детей: патогенез, терапия, профилактика».-СПб, 2001. - с. 54 .

4. Петрова М.С. Клинико-морфологические параллели при коклюше у детей. / М.С Петрова, Г.С.Крючкова, Е.И. Келли, О.П. Попова // Материалы 1Конгресса педиатров-инфекционистов России. -М., 2002.

1 -с. 154.

5. Петрова М.С. Причины летальности при коклюше. / М.С Петрова, Г.С.Крючкова, Е.И. Келли, О.П. Попова/ГГезисы 2-го Конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». - М., 2003. - с.45.

6. Попова О.П.Клиника коклюша и серологические варианты коклюшного микроба в современных условиях. / М.С.Петрова, Г.Г.Чистякова, В.Н.Солова, В.Г.Скачкова//Тезисы 2-го Конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей»..- М., 2003. - с.46.

7. Петрова М.С. Клинико-морфологические параллели при коклюше у детей. / М.С Петрова, Г.С.Крючкова, Е.И. Келли, О.П. Попова // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2003. - №4.- с.З8-42*

8. Попова О.П. Клиника коклюша и серологические варианты коклюшного микроба в современных условиях. /М.С.Петрова, Г.Г.Чистякова, В.Н.Солова, В.Г.Скачкова// Эпидемиология и инфекционные болезни.-2004. - №4,- стр. 44 -46*

9. Герасимова А.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика современного коклюша. /М.С.Петрова, О.П. Попова и др. // Вакцинация - №5 (35)-2004. - стр.4-5.

10. Петрова М.С. Проблемы коклюшной инфекции на современном этапе. / М.С. Петрова, О.П., Попова, И.Н Лыткина, Г.Г Чистякова // Тезисы докладов 2-й научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства». - М., 2004. - с. 24-25

11. Петрова М.С. Клиника коклюша на этапах массовой вакцинопрофилактики./М.С. Петрова, О.П. Попова, И.Н Лыткина, Г.Г Чистякова,М.Ш. Ратиани // Материалы 3-го конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет». - М., 2004. - с. 187

12. Попова О.П. Сочетанное течение коклюша у детей./О.П. Попова, М.С. Петрова, М.Ш.Ратиани // Материалы научно-практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешённые вопросы» - СПб, 2005. -с.108

13. Фёдорова И.М. Характер изменений в цитокиновом статусе при коклюше. /И.М.Фёдорова,С.И.Котелева,И.В.Капустин, О.П.Попова-СПБ РО РААКИ «Медицинская иммунология»,- 2006.-Т.8. - №2-3. -стр.298*

14. Петрова М.С. Актуальные вопросы коклюшной инфекции./М.С.Петрова, О.П.Попова, И.К.Мазурова, О.Ю.Борисова,Е.Н.Абрамова, Е.И.Келли //Научно-практическая конференция «Инфекционные болезни и антимикробные средства», тезисы докладов.- М., 2006. - с.31.

15. Попова О.П.Цитомегаловирусная инфекция у больных коклюшем. /М.С.Петрова, О.П.Попова, Р.В.Вартанян Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей.-М., 2006. -с.133.

16. Галкина Л.А. Результаты лабораторной диагностики коклюша./Л.А., Галкина, О.П.Попова, С.П. Казакова //Сборник тезисов VII Российского съезда инфекционистов. - Нижний Новгород,2006. - с. 178.

17. Котелева С.И. Изменения в цитокиновой сети при коклюше и его сочетаниях с другими инфекциями/ С.И.Котелева,И.М.Фёдорова,И.В.Капустин, О.П.Попова // Медицинская иммунология-2007,- т.9,- №2.-3-с.231-232.*

18. Попова О.П. Коклюш и цитомегаловирусная инфекция у детей. /М.С.Петрова,О.П.Попова, Р.В.Вартанян // Материалы Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей» (к 80-летию НИИ детских инфекций).-СПб, 2007.- с.80.

19. Попова О.П.Содержание 1цЕ у больных коклюшем. /О.П.Попова, С.И.Котелева,И.М.Фёдорова //Материалы Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей» (к 80-летию НИИ детских инфекций). - Санкт-Петербург, 2007.-c.81.

20. ПоповаО.П. Интерфероновый статус при коклюше у детей.О.П.Попова, С.И.Котелева,И.М.Фёдорова // Материалы 6-го конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - М., 2007.- с.57.

21. Попова О.П. Сочетанные формы коклюша у детей./ О.П.Попова,М.С.Петроваи др.// Материалы 6-й научно - практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства». - М

, 2008. - с.50-51.

22. Попова О.П. Сочетанные формы коклюша у детей./О.П.Попова, М.С.Петрова и др. //Сборник статей к Юбилейной конференции МОНИКИ им. Владимирского. - М.,2008.-с. 120-123.

23. Попова О.П. Коклюш и цитомегаловирусная инфекция у детей./ О.П.Попова,М.С.Петроваи др./// Ж. «Эпидемиология и инфекционные болезни».-2008.-№5. - с. 57-60.*

24. Попова О.П Особенности сочетанного течения коклюша и респираторного микоплазмоза у детей. / О.П.Попова,М.С.Петрова,Л.Н.Бондарева, Е.Н.Абрамова, С.И.Котелева // Материалы 7-го конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - М., 2008. - с. 121.

25. Фёдорова И.М. Цитокиновый статус больных коклюшем, соответствующий различным стадиям и формам заболевания. / И.М.Фёдорова,С.И.Котелева,И.В.Капустин, О.П.Попова, М.С.Бляхер // Российский иммунологический журнал-2008. - т.2. -№2-3 - с.262.*

26. Борисова О.Ю. Ускоренный молекулярно-генетический метод выявления возбудителя коклюша. / О.Ю..Борисова, Н.Т.Гадуа, М.С. Петрова, О.П.Попова, С.Ю. Камбарова // Медицинский альманах-2009.-№2(7).-с.51-53.

27. Гадуа Н.Т. Ускоренный молекулярно-генетический метод выявления возбудителя коклюша, основанный на изотермальнойамплификационной технологии./ Н.Т.Гадуа , О.Ю.Борисова , М.С. Петрова , О.П. Попова и др //Материалы Международного форума по нанотехгологиям «Rusnanotech». -М.2009.- е..851-852.

28. Попова О.П. Особенности гуморального ответа и продукции цитокинов при коклюше у у детей./ О.П.Попова С.И. Котелева, И.М.Фёдорова, И.В.Капустин, М.С. Петрова //Журнал инфектологии. Материалы Российской научно-практической конференции «Высокотехнологические виды медицинской помощи при инфекционных болезнях у детей». -СПб., 2009. -т.1. - №2 - с.56

29. Попова О.П. Динамика антител KBpertussis и продукции цитокинов у детей, больных коклюшем./ О.П.Попова С.И. Котелева, И.М.Фёдорова, И.В.Капустин, М.С. Петрова // Медицинская иммунология. - 2009. -т.11.-№4-5,- с.388-389*

30. Попова О.П. Клиника и диагностика коклюша у детей на современном этапе./ ОЛ.Попова, М.С.Петрова, О.Ю.Борисова, С.И.Котелева //Материалы 8-го Конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - М., 2009,- с. 108.

31. Попова О.П. Особенности гуморального ответа и продукции цитокинов при коклюше у детей./О.П.Попова С.И.Котелева,И.М.Фёдорова,И.В.Капустин, М.С. Петрова // «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга» Научно-практический журнал -

2009. -№4. -стр.32

32. Грачёва Н.М., Малышев Н.А. Попова О.П., Петрова М.С. и др. Коклюш (клиника, диагностика, лечение)-Методические рекомендации. (№14) -М.2009. - 26с.

33. Попова О.П. Клинические особенности сочетанного течения коклюша и респираторного микоплазмоза у детей. /О.П.Попова, М.С.Петрова, Л Н.Бондарева, Е.Н.Абрамова, С.И.Котелева // Инфектология. - 2010 -т2 -№3.-с.148.

34. Борисова О.Ю. Особенности коклюшной инфекции в различные периоды эпидемического процесса в Москве. /О.Ю.Борисова, М.С.Петрова, И.К.Мазурова, И.Н.Лыткина, О.П.Попова.и др.// Эпидемиология и Вакцинопрофилактика.-2010. - №4 (53). - с.33-39.*

35. Фёдорова И.М. Цитокиновый профиль иммунного ответа при коклюше, сочетанном с другими респираторными инфекциями. / И.М.Фёдорова, С.И.Котелева,И.В.Капустин, О.П.Попова, М.С.Бляхер // Российский аллергологический журнал.. - 2010. - №5. - .вып 1- с 308309.*

36. Фёдорова И.М.. Способность лейкоцитов крови к продукции цитокинов как отражение функциональной активности ипммунной системы больных коклюшем. /И.М.Фёдорова, С.И.Котелева,О.П.Попова // Российский аллергологический журнал.-

2010. -№5. - вып.1 - стр.145-146.*

37. Борисова О.Ю. Прямой ускоренный метод выявления возбудителя коклюша. /О.Ю.Борисова, М.С. Петрова, О.П. Попова, Н.Т.Гадуа Н.Т. и др. //Клиническая лабораторная диагностика. - 2010. -№5.-с.53-55.*

38. Попова О.П. Особенности течения коклюша на фоне цитомегаловирусной инфекцииу детей раннего возраста./М.С.Петрова, ОЛ.Попова, Р.В.Вартанян //Ж. Детские инфекции.-2011.-т.10. -№2. -с.25-29*

39. Попова О.П. Особенности сочетанного течения коклюша и острых респираторных вирусных инфекций у детей./О.П.Попова//Детские инфекции. - 2011 .-№.3- с.18-20.*

40. Попова О.П. Клинико-иммунологические особенности сочетанного течения коклюша и респираторного микоплазмоза у детей./ О.П.Попова О.П., М.С. Петрова //Тезисы докладов IX Научно-

практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства. - М., 2011. - с. 71-72

41. Фёдорова И.М. Антигенспецифическая пролиферативная активность лимфоцитов при коклюше' у детей./ И.М.Фёдорова, С.И.Котелева, О.П. Попова//Российский аллергологический журнал—2012.-№1. — вып.1.-с.320-322.*

42. ПоповаО.П. Коклюш у детей раннего возраста. /О.П. Попова., М.С.Петрова, О.Ю.Борисова, Е.Н.Абрамова,Р.В.Вартанян, Е.И. Келли//Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2012,- №6. - с.19-24*

43. Попова О.П. Клинико-иммунологические особенности сочетанного течения коклюша и респираторного микоплазмоза у детей./ О.П. Попова,М.С.Петрова,И.М.Фёдорова, С.И.Котелева, E.H. Абрамова // Инфекционные болезни. - 2012. - т. 10. - №2. - с.43-48*.

44. КулешинаО.Н.Активность комплемента при коклюше./О.Н.Кулешина, С.С. АндинаО.П.Попова, Е.Г.Черемных, Л.В.Козлов // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2013. -№2. - с.46-51.*

45. Попова О.П. Особенности цитокинового профиля у детей, больных коклюшем./О.П.Попова, И.М.Фёдорова, С.И.Котелева// Эпидемиология и инфекционные болезни».- 2013. - №5. - с.,33-37. *

46. Новикова Л.И Комплексный иммуноглобулиновый препарат в терапии коклюша у детей./Л.И.Новикова. М.С.Петрова, О.П.Попова, В.А.Алёшкин, А.В.Лютов, А. В. Волков, Т.А.Скирда //Аллергология и иммунология.Материалы Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. - Лондон, Великобритания, 2013.- т.14-№2.-с.91. *

47. Попова О.П., Фёдорова И.М., Котелева С.И. Особенности продукции ИФН-гамма при коклюше у детей. /О.П.Попова,И.М.Фёдорова, С.И. Котелева //Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - 2013. - т.11.-прил.1.-с.324.

48. Пименова A.C. Применение ускоренного молекулярно-генетического метода лабораторной диагностики при обследовании больных с подозрением на коклюш./ А.С.Пименова, О.Ю.Борисова, М.С.Петрова, О.П.Попова, В.А.Алёшкин // Материалы научно-практической конференции «Диагностика и профилактика инфекционных заболеваний» - Новосибирск,2013.-с. 150-151.

*-В журналах, поименованных в перечне ВАК

Патенты на изобретение

1. Патент 2346987 Российская Федерация, МПК C12Q 1/68, C12N 15/10. Способ и набор для ускоренной диагностики коклюша /Борисова О.Ю., Комбарова С.Ю., Гадуа Н.Т., Петрова М.С., Попова О.П., Алёшкин В.А.; Патент 2424530 Российская Федерация, МПК Q01N

33/569, СЮШ 33/533. Способ серологической диагностики коклюша (1Ш).-2007147797/13; заявл.25.12.2007; опубл. 20.02.2009; Бюл.№5.

2. Патент 2424530 Российская Федерация, МПК С>0Ш 33/569, (30Ш 33/533. Способ серологической диагностики коклюша / Зайцев Е.М., Бажанова И.Г. Брицина М.В., Краснопрошина Л.И., Мазурова И.К., Мерцалова Н.У., Озерецковская М.Н., Петрова М.С., Попова О.П., Захарова Н.С.; заявитель и патентообладатель: НИИВС им.И.И. Мечникова РАМН (1Ш).-№ 2009146953/15; заявл. 18.02.2009- опубл 20.07.2011; Бюл.№20.

Список сокращений

ИКБ - инфекционная клиническая больница

ИЛ - интерлейкин

ИФН-у - интерферон у

ИФА- иммуноферментный анализ

КИП -комплексный иммуноглобулиновый препарат

ЬАМР-Ьорте&аге&БогЪегтактрМсайоп

ИК, Ж-клетки - натуральныекиллеры

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ргп -ген, кодирующий белок пертактин РА - реакция агглютинации

рЪсР - промоторная область р1х

РИФ - реакция иммунофлюоресценции

РНИФ - реакция непрямойиммунофлюоресценции

РС- респираторно-синтициальный

орви — острая респираторная вирусная инфекция

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

РС- респираторно-синтициальный

ТЪ - Т-лимфоциты хелперы

ФНОа -фактор некроза опухоли

йшЗ - ген, кодирующий р1шЗ белок

^А - ген

ЦНС — центральная нервная система

От автора

Автор выражает сердечную благодарность научному консультанту, заведующему клиническим отделом ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, доктору медицинских наук, профессору Горелову Александру Васильевичу за постоянное руководство, внимание к работе и ценные советы.

Искренне благодарю ведущего научного сотрудника ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, к.м.н. Петрову Марину Семёновну за всестороннюю помощь и поддержку.

Выражаю глубокую признательность коллективу клинического отдела ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского за дружескую поддержку.

Бесконечно благодарна родным и близким за понимание, терпение и поддержку.

Заказ № 184. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул .Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru