Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Кохлеовестибулярные нарушения на фоне дисциркуляторной энцефалопатии

На правах рукописи

Гулиева Айтень Эдвард кызы

КОХЛЕОВЕСТИБУЛЯРНЫЕ НАРУШЕНИЯ НА ФОНЕ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003460586

Работа выполнена в ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Кунельская Наталья Леонидовна Камчатнов Павел Рудольфович

Панкова Вера Борисовна Морозова Светлана Вячеславовна

Ведущая организация: ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА Минздравсоцразвития РФ

I г., в. /L ч;

Защита диссертации состоится «/»У^^А^-^-У^ОРЭ г., в. // час на заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан

« г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Кандидат медицинских наук

Лучшева Ю.В.

Общая характеристика работы Актуальность исследования.

Кохлеовестибулярные нарушения (КВН) являются одними из распространенных синдромов и актуальных проблем оториноларингологии. По некоторым данным среди всех больных, страдающих тугоухостью различного генеза, 78% - это пациенты с патологией звуковоспринимающего аппарата (Никитина Ю.М., 1970; Кузнецов B.C., 1979; Курилин И.А., 1982; Рымша М.А., 1983., Загорянская М.Е. и соавтр., 2003).

Известно, что КВН, количество которых возрастает год от года, в огромном большинстве случаев как, по мнению отечественных, так и зарубежных авторов, имеют сосудистую природу (73%). Это связано с особенностью кровообращения слухового и вестибулярного анализаторов, периферические отделы которых кровоснабжаются из единственной артерии головного мозга - a. labyrinths (лабиринтная артерия), которая является одной из терминальных ветвей вертебрально-базилярного бассейна и, по мнению большинства исследователей, не имеет коллатералей. Поэтому любые расстройства кровообращения в системе позвоночных и основной артерий, основной из которых является вертебрально-базилярная недостаточность, дают яркую и рано проявляющуюся кохлеовестибулярную симптоматику, которая нередко появляется задолго до всех остальных симптомов заболевания (Благовещенская И.С. 1976., Патякина O.K. 1981., Ланцов А.А. 1993., RitterK. 1977).

Кроме того, по данным литературы слуховой и вестибулярный анализаторы очень чутко реагируют на все нарушения кровообращения головного мозга. Даже если очаг ишемии локализуется на большом отдалении от ядер и путей слухового и вестибулярного анализаторов, в 70-80% случаев наблюдаются слуховые и вестибулярные нарушения. Это происходит в связи с высокой чувствительностью вестибулярного и уязвимостью слухового анализатора, как наиболее поздно развившегося.

Таким образом, патология кохлеарной и вестибулярной систем занимает одно из ведущих мест в клинике различных расстройств мозгового кровообращения.

В настоящее время одной из главных проблем медицины и здравоохранения является цереброваскулярная патология - третья по распространенности причина^

3 \

\ V-\ ,

смертности и одна из основных причин инвалидизации населения во многих странах мира. Львиная доля (96%) в структуре цереброваскулярных заболеваний принадлежит дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) - хроническому нарушению мозгового кровообращения. Хроническая ишемия головного мозга, даже без развития инсульта, сопровождается прогрессирующим снижением некоторых когнитивных функций (нарушение некоторых видов памяти, внимания, скорости и качества выполнения моторных тестов) (Mathiesen Е.В., 2004), которое сочетается с эмоциональными нарушениями, прежде всего в виде депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств (Amaducci M.L., 1978; Amaducci L., Andrea L.,1993).

Основными причинами ДЭ являются артериальная гипертензия, атеросклероз и сахарный диабет. Морфологическими исследованиями установлено, что стойкое повышение артериального давления приводит к развитию микроангиопатии - выраженным морфологическим изменениям мелких мозговых артерий (диаметром 70-500 мкм), кровоснабжающих глубинные отделы белого вещества головного мозга (Даму-лин И.В., и соавторы, 2004; Schmidtkn К., 2005). Вероятность развития микроангиопатии достоверно увеличивается у больных с сопутствующим сахарным диабетом, при этом возрастает риск как развития инсульта, так и развития сосудистой деменции (Ка-rapanayiotides Th., et al., 2004). При развитии микроангиопатии параллельно с мелкими артериями головного мозга страдает лабиринтная артерия, которая является субмили-метрической.

Следовательно, кохлеовестибулопатия сосудистого генеза, возможно, является одним из клинических синдромов ДЭ. Однако неврологи при обследовании больных с ДЭ не обращают внимание на состояние слуховой и вестибулярной функций. С другой стороны оториноларингологи при КВН не обращают внимание на неврологический статус, не изучают состояние магистральных сосудов и вещества головного мозга. При лечении этого контингента больных не учитываются особенности их психоэмоционального состояния, зависящие от выраженности кохлеовестибулярных расстройств и нарушений церебральной гемодинамики. Не изучена взаимосвязь выраженности КВН и стадии ДЭ.

Резюмируя вышесказанное целью исследования было определение взаимообусловленности клинического течения кохлеовестибулярных нарушений сосудистого генеза и дисциркуляторной энцефалопатии и разработка лечебно - диагностического алгоритма при этой патологии.

Задачи исследования.

1. Провести комплексное отоневрологическое обследование пациентов с кохлеовести-булярными нарушениями сосудистого генеза с применением аудиометрических и вес-тибулометрических тестов для выявления выраженности и уровня поражения слухового и вестибулярного анализаторов.

2. Провести обследование пациентов с кохлеовестибулярными нарушениями сосудистого генеза для выявления у них дисциркуляторной энцефалопатии и ее стадии с применением клинико-неврологических, нейровизуальных и психодиагностических методов исследования, а также с изучением экстра и интракраниальных сосудов.

3. Проанализировать корреляционную зависимость уровня и выраженности кохлеовестибулярных нарушений от наличия и стадии хронической ишемии головного мозга.

4. Выявить влияние кохлеарных и вестибулярных нарушений на психоэмоциональный статус обследованного контингента больных.

5. Разработать лечебный алгоритм при кохлеовестибулярных нарушениях, обусловленных дисциркуляторной энцефалопатией.

6. Определить эффективность использования танакана у больных с кохлеовестибулярными нарушениями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии.

Научная новизна работы Доказано, что кохлеовестибулярный синдром является первым клиническим признаком хронической ишемии головного мозга.

Впервые на основании проведенного комплексного обследования пациентов с кохлеовестибулярными нарушениями сосудистого генеза выявлена корреляционная зависимость степени выраженности и глубины поражения слухового и вестибулярного анализаторов от наличия и стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

Было определено, что кохлеовестибулярные нарушения сами по себе усугубляют

психо-эмоционапьные нарушения, характерные для дисциркуляторной энцефалопатии.

Практическая значимость работы

Было доказано что комплексное отоневрологическое исследование с применением аудиометрических и вестибулометрических тестов позволяет выявить первые субклинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии и, следовательно, этот метод необходимо в неврологической практике использовать для ранней диагностики хронического нарушения мозгового кровообращения.

Был создан лечебно-диагностический алгоритм для больных, страдающих кохле-арными и вестибулярными нарушениями, связанными с хронической ишемией головного мозга.

Доказана эффективность и безопасность использования препарата танакана в комплексном лечении кохлеовестибулярных нарушений на фоне дисциркуляторной энцефалопатии.

Внедрение результатов исследования в практику

Диагностика КВН, протекающих на фоне ДЭ, и способ лечения больных с этой патологией, внедрены в практическую работу ЛОР - отделений ГКБ им. С.П. Боткина, неврологических и ЛОР - отделениях 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова, сурдологического отделения ГКБ № 52, неврологических отделений ГКБ № 12. Результаты исследований включены в учебную программу клинических ординаторов и аспирантов ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Апробация диссертации

По результатам исследований сделаны доклады на V и VI Научно-практических конференциях Департамента здравоохранения города Москвы «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2007 г., 2008 г.), на VI и VII Всероссийских конференциях оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007 г., 2008 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы»

(С-Петербург, 2008 г.). Апробация диссертации состоялось 26 сентября 2008 года на заседании научно - практической конференции сотрудников ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (протокол заседания № 2).

Публикации материалов исследования

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 5 - в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Кохлеовестибулярные нарушения сосудистого генеза возникают на фоне хронического нарушения мозгового кровообращения, а выраженность и глубина поражения слухового и вестибулярного анализаторов зависят от стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

2. Слуховые и вестибулярные нарушения усугубляют выраженность тревожно-депрессивного состояния, характерного для дисциркуляторной энцефалопатии.

3. Комплексное отоневрологическое исследование с применением аудиометри-ческих и вестибулометрических тестов выявляет первые клинические и субклинические признаки развивающиеся на фоне хронической ишемии головного мозга.

4. Использование в лечении кохлеовестибулярного синдрома, обусловленного дисциркуляторной энцефалопатией, сосудистых и психотропных препаратов, антиаг-регантов, венотоников, нейрометаболитов и препарата танакан улучшает не только состояние слуховой и вестибулярной функций, но и когнитивный и психоэмоциональный статус пациентов.

Объем и структура диссертации Диссертация построена по обычному плану, изложена на 149 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 172 источника (86 отечественных, 86 зарубежных авторов), включает 13 таблиц и 18 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методы исследования.

В соответствии с целью и задачами настоящей работы мы провели обследование и лечение 110 больных с острыми и хроническими КВН. У всех обследованных нами больных по данным анамнеза можно было заподозрить наличие ДЭ: у 77 больных была диагностирована гипертоническая болезнь или имелась артериальная гипертензия; у 46 пациентов - ИБС; у 28 больных были эндокринные заболевания; у 28 человек выявлен клинически выраженный остеохондроз шейного отдела позвоночника. Все пациенты находились на обследовании и лечении в ЛОР - отделениях ГКБ им. С.П. Боткина и в ЛОР - отделении 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова в период с 2006 по 2008 г.г. Среди обследованных больных было 60 (55%) женщин и 50 (45%) мужчин в возрасте от 35 до 74 лет (средний возраст - 53,1+6,3 лет). Давность заболевания составила у больных от 3 дней до 25 лет. У 46 человек была диагностирована острая кохлеовестибулопатия (ОКВП), у 64 - хроническая кохлеовестибулопатия (ХКВП).

Основными жалобами обследованных нами пациентов были нарушения слуховой и вестибулярной функций. Все больные предъявляли жалобы на снижение слуха; большинство больных (89%) отмечали наличие ушного шума, 79% - нарушение разборчивости речи. Жалобы на головокружение предъявляли 84% пациентов, в большинстве случаев оно было системным (60%), реже - несистемным (40%). У 41% пациентов головокружение сопровождалось вегетативными проявлениями. Нарушение памяти той или иной степени выраженности отмечали 82% больных. Головная боль беспокоила 51% пациентов, боли в области шеи были у 25% обследованных.

Как известно, основу клинической картины ДЭ составляют неврологические, когнитивные и эмоциональные расстройства, которые являются результатом структурных изменений головного мозга. Поэтому всем больным, помимо оториноларинго-логического, общеклинического (с включением консультации терапевта, окулиста и невропатолога) и комплексного отоневрологического (с использованием аудиометри-ческих и вестибулометрических тестов) исследований, были проведены МРТ головного мозга, исследование сосудов головного мозга (УЗДГ или дуплексное сканирование

сосудов головного мозга), клинико-неврологическое и психодиагностические исследования с консультацией психиатра.

Отоневрологическое обследование проводили по методике Н.С. Благовещенской (1990). Аудиологическое исследование включало: камертональные тесты; тональную пороговую аудиометрию, проводимую с помощью аппаратов Audifon МА-31 (Германия) и GSI-61 (США), определение слуховой чувствительности к ультразвуку и феномен его латерализации по методу Б.М.Сагаловича (1966) на отечественном приборе ГЗ-7А; речевую аудиометрию; для выявления наличия у больных феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГа) мы использовали один из наиболее информативных и простых аудиологических тестов - определение дифференциального порога (ДП) громкости по Люшеру; акустическую импедансометрию проводили при помощи акустического импедансометра фирмы GSN 33 (США). Для диагностики внут-рилабиринтной патологии (гидропс лабиринта) проводили экстратимпанальную элек-трокохлеографию (ЭкоГ) на приборе BRAVO фирмы «Nicolet» (США).

Определение функционального состояния вестибулярного анализатора включало не только изучение спонтанной симптоматики (спонтанный нистагм, регистрация оптокинетического и позиционного нистагма), проведение координационных и указательных проб, но и выполнение специальных проб: купулометрию проводили на унифицированном электровращающемся кресле стенда [УВК ВНИИМАШ]; битермаль-ную калорическую пробу проводили с использованием воздушного калориметра VARIOFIR [производитель - фирма «ATMOS», Германия]. Регистрацию нистагма при исследовании функции вестибулярного анализатора проводили как визуально, так и с использованием электронистагмографии (ЭНГ). Регистрацию ЭНГ выполняли с помощью самописца Poligraf sistem производства «NIHON KONDEN» (Япония).

Всем больным проводили исследование магистральных сосудов головного мозга с помощью УЗДГ и дуплексною сканирования сосудов головного мозга на приборах «БИОМЕД» -12 (Россия) и SONOS 5500 фирмы «HEWLETT PACKARD». Кроме этого, всем больным проводилась МРТ - исследование головного мозга в TI, Т2 режимах.

Психодиагностическое исследование включало в себе оценку интеллектуально-

мнестических функций и тесты для выявления тревожности и депрессивных состояний.

Для экспресс-оценки когнитивных функций использовался опросник MMSE (Mini-Mental Stat Examinaition). Для определения тревожности как индивидуального свойства личности (личностная тревожность) и уровня тревожности в данной момент (реактивная тревожность как состояние) мы использовали опросник STAI (State—Trait Anxiety Inventory). Методика разработана D. Spielberger (1972), в нашей стране адаптирована Ю.Л. Ханиным (1976) и известна как «Шкала реактивной и личностной тревожности». Для определения депрессивного состояния мы использовали опросник «Шкала депрессии Бека». Он включает 21 группу утверждений. С помощью этого опросника мы определяли самочувствие пациентов в течение последних двух недель, включая день исследования.

Весь цифровой материал обработан статистически с помощью критерия t Стью-дента, а также пакета программ Microsoft Excel (2003).

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ полученных результатов клинических и параклинических методов исследования позволил нам разделить всех обследованных больных на три группы в зависимости от наличия и стадии ДЭ.

К 1-ой группе мы отнесли 20 больных (12 - с ОКВП, 8 - с ХКВП) с отсутствием ДЭ; ко 2-ой - 48 пациентов (20 - с ОКВП, 28 - с ХКВП), у которых наблюдалась ДЭ I стадии; к 3-ей группе - 42 больных (14- с ОКВП, 28 - с ХКВП) с ДЭ II стадии.

Характеристика больных 1-ой группы (20 человек). Первую группу составили 20 больных в возрасте 35-49 лет (средний возраст - 42,5 + 2,3 лет), в которой преобладали пациенты с ОКВП (12 человек из 20). Больные предъявляли жалобы только на нарушение слуха и вестибулярные расстройства, при этом у них отсутствовали диффузная и очаговая неврологическая симптоматика.

Все больные 1-ой группы отмечали снижение слуха на одно или оба уха, причем у большинства из них (16 человек) оно было односторонним, жалобы на нарушение разборчивости речи отмечали 16 человека. Все больные этой группы предъявляли жа-

лобы на шум в ушах, у 8 больных имелось также чувство заложенности ушей. Вестибулярные симптомы: головокружение было у 18 пациентов, из них у 10 больных оно было системным, а у 8 - несистемным. У большинства больных (16 человек) этой группы имело место головная боль различной локализации.

Из сопутствующих заболеваний при обследовании у 7 больных диффузные изменения миокарда с гипертрофией левого желудочка; у 6 - нарушение ритма и проводимости в виде желудочковой экстрасистолии и блокадой ножки пучка Гиса; у 9 -отмечалось повышение артериального давления; у 2 - ишемическая болезнь сердца; у 2 - обнаружен пролапс митрального клапана I степени; у 8 - остеохондроз шейного отдела позвоночника.

У пациентов 1-ой группы обнаружена рассеянная отоневрологическая симптоматика, проявляющаяся скрытым двусторонним непостоянным или быстро истощающимся спонтанным нистагмом (16 больных), симметричным снижением роговичного рефлекса (16 человек) и чувствительности слизистой оболочки полости носа (17 пациентов), снижением вкуса по всей поверхности языка (12 человек), что свидетельствовало о заинтересованности ядер ствола головного мозга.

При аудиометрическом исследовании у 20 больных была диагностирована нейро-сенсорная тугоухость I степени с повышением слуховых порогов в разговорном диа-позоне частот в среднем на 32,1 + 4,5 дБ (20 из 24 ушей), при этом в большинство случаев (у 16 человек) аудиометрическая кривая имела нисходящий характер с максимальным повышением слуховых порогов в основном на высокие частоты (4000 Гц и выше) с нарушением разборчивости речи. По результатом (ЭКоГ) у 10 больных был выявлен гидропс лабиринта.

При вестибулологическом исследовании у 10 больных определяли асимметрию течения экспериментальных вестибулярных реакций по лабиринту (КАСЛ - 40,25 ± 0,15%); у всех больных выявили превалирование вращательного над поствращательным нистагмом (21,1 ±5,21 и 15,3 ± 2,73 с, соответственно) и низкоамплитудный характер вращательного и поствращательного нистагма (3,5 ± 2,75° и 3,9 ± 3,26°, соответственно), что является объективными признаками гипоксии вестибулярных ядер и

первичной сосудистой патологии головного мозга.

При осмотре офтальмологом у 8 пациентов выявлена гипертоническая ангиопа-тия сетчатки (сужение и извилистость артерий сетчатки, расширение вен).

При исследовании сосудов головного мозга у 5 пациентов этой группы отсутствовала органическая патология. У остальных больных этой группы имели место незначительные изменения артериальной системы церебральной гемодинамики: деформации позвоночных артерий (ПА) в канале шейных позвонков или изгиб внутренних сонных артерий (ВСА) в дистальном отделе (у 6 пациентов); признаки умеренного компенсаторного вазоспазма основной артерии (у 2 пациентов); атеросклероз экстракраниального отдела магистральных артерий головного мозга без гемодинамически значимого стенозирования (у 9 больных). У половины больных этой группы были выявлены признаки венозной дисциркуляции головного мозга.

МРТ - исследование головного мозга не обнаружило органических изменений, только у 2-х больных выявлен синдром Арнольда - Киари.

Нарушения когнитивных функций у большинства больных 1-ой группы (16 человек) отсутствовало (30 баллов). Лишь у 4 пациентов с ХКВП были выявлены легкие когнитивные нарушения (MMSE 28 + 0,81 баллов) в виде нарушения внимания, при этом мнестическая сфера страдала на фоне легкой депрессии.

Изучение психоэмоциональной сферы выявило у всех пациентов этой группы реактивную и/или личностную тревожность умеренной (35,2 + 1,4 баллов) или высокой (51,6 + 1,3 баллов) степени выраженности. Следует отметить, что тревожность высокой степени была диагностирована у больных с ОКВП, что свидетельствует о том, что острые нарушения кохлеовестибулярной функции как психогенный фактор играют немаловажную роль в развитии тревожного статуса. Только у 4-х (ХКВП) из 20 пациентов с длительностью заболевания более 5 лет выявлена депрессия легкой степени выраженности (13 + 1,5 баллов), которая проявлялась неуверенностью в себе, беспокойством о своем состоянии, укорочением ночного сна и чувством вины.

Таким образом, хотя у больных этой группы отсутствовала диффузная и очаговая неврологическая симптоматика, а также изменения на МРТ головного мозга, незначи-

тельные изменения со стороны магистральной и церебральной гемодинамики вызвали определенные изменения слухового и вестибулярного анализаторов, как на периферическом, так и на центральном уровне, что подтверждают результаты комплексного отоневрологического исследования.

Характеристика больных 2-ой группы (48 человек). Вторую группу составили 48 пациентов, в возрасте 38-69 лет (средний возраст 53,5 + 5,2 лет). В этой группе преобладали пациенты с ХКВП (28 человек). У больных помимо КВН имела место диффузная неврологическая симптоматика: жалобы на нарушение памяти, внимания, замедление темпа деятельности, рассеянность, повышенная утомляемость. Вышеперечисленные симптомы беспокоили самих больных, но не замечались окружающими. Эти явления сопровождались хотя и легкими, но стойкими объективными неврологическими расстройствами в виде анизорефлексии и симптомов орального автоматизма.

Все больные 2-ой группы предъявляли жалобы на снижение слуха, причем чаще одностороннее (31 человек). Кроме снижения остроты слуха, 31 больных беспокоило нарушение разборчивости речи, 44 пациентов - шум в ушах, 24 - заложенность ушей. Жалобы на головокружение предъявляли 40 пациентов, из них у 27 больных оно было системным (при этом у 18 пациентов такое состояние сопровождалось неустойчивостью при ходьбе и покачиванием тела), а у 13 - несистемным. Кроме того, 22 больных отмечали наличие головной боли, которая появилась у них до снижения слуха.

Основными сопутствующими заболеваниями у обследуемых больных с КВН были болезни сердечно-сосудистой системы: у 32 - гипертоническая болезнь; у 21- ИБС; у 23 - нарушения ритма и проводимости в виде желудочковой экстрасистолии, блокады ножек пучка Гиса и даже мерцательной аритмии. У 12 пациентов имели место заболевания эндокринной системы (у 8-патология щитовидной железы, у 4 - сахарный диабет), а у 12 - остеохондроз шейного отдела позвоночника (у 8 -межпозвонковый остеоартроз С1-С7, у 4 - межпозвонковый остеопороз С1-С7).

При отоневрологическом исследовании у больных была выявлена рассеянная отоневрологическая симптоматика, которая выражалась в симметричном снижении

роговичного рефлекса (у 30 больных), симметричном снижении чувствительности слизистой оболочки полости носа (у 28 человек), снижении вкуса по всей поверхности языка (29 пациентов). У 4 больных с ОКВП имела место мягкая гипостезия одной половины лица со стороны больного уха по ходу I, II ветви тройничного нерва. Эти изменения свидетельствовали о заинтересованности ядер ствола головного мозга.

У больных этой группы при исследовании слуховой функции была диагностирована различной степени выраженности нейросенсорная тугоухость: I ст - у 9 больных (11 ушей), II ст - у 16 больных (23 уха), III ст - у 21 больных (29 ушей), IV ст - у 1 больного (1 ухо), односторонняя глухота - у 1 больного, при этом преобладали больные с тугоухостью II, III степени (повышение слуховых порогов на разговорные частоты, в среднем, 53,9 + 13,2дБ). У всех больных при речевой аудиометрии выявлено нарушение разборчивости речи, при этом в 18 случаях с тонально-речевой диссоциацией по типу расширения кривой разборчивости речи, что является симптомом ретро-лабиринтной патологии. У 27 пациентов по данным электрокохлеографии был выявлен гидропс лабиринта, причем у 7 - двусторонний.

У больных этой группы при вестибулологическом исследовании имело место превалирование вращательного нистагма над поствращательным нистагмом (27,5 ± 3,25 и 19,5 ± 3,23 с, соответственно), при этом вращательный и поствращательный нистагм были низкоамплитудными (3,7 ± 3,52° и 4,1 ± 2,25°, соответственно), дизрит-мичными, а в 21 случае - клонико-тоничными. У 20 больных имела место асимметрия течения ЭВР по лабиринту (КАСЛ - 40,05 ± 0,08%) с преобладанием реакций от больного или хуже слышащего уха. У 27 больных имело место дирекционное преобладание нистама, т.е. асимметрия течения ЭВР по направлению нистагма (индекс дирек-ционного преобладания нистагма - 35,4 ± 0,03%), свидетельствующие о полушарном поражении.

При осмотре офтальмологом у 29 больных выявлена гипертоническая ретиналь-ная ангиопатия, а у 19 - ангиосклероз сетчатки.

При изучении магистральных артерии головы (МАГ) - у 36 больных этой группы выявляли атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга; у 22 больных -

стенозирующие процессы умеренной степени выраженности в среднем (до 55- 60%). При проведении МРТ в Т1- и Т2- взвешенных режимах оказалось, что у подавляющего большинства пациентов 2-ой группы отмечалось умеренно выраженное увеличение ликворосодержащих пространств как признак диффузного сосудистого поражения мозговой ткани, при этом внутренняя гидроцефалия имело место у 16 больных, наружная - у 12 и сочетанная наружно - внутренняя гидроцефалия - у 10 человек. Также были выявлены органические изменения головного мозга: умеренно выраженные по-стгипоксические изменения корковых отделов больших полушарий головного мозга и полушарий мозжечка - у 6 больных; перивентрикулярно и в субкортикальных отделах - единичные мелкие (до 1-2 мм) очаги уплотнения сосудистого генеза - у 8 человек; в области базальных ядер немногочисленные мелкие очаги жидкостного МР-сигнала сосудистого генеза - 16 пациентов; лейкоареоз - у 2 человека.

У огромного большинства больных этой группы (у 44 из 48 человек) мы выявляли нарушение когнитивных функции легкой (MMSE 28 + 0,58 баллов) и умеренной (MMSE 26 ± 0,78 баллов) степени выраженности. При этом преобладали легкие когнитивные нарушения (30 человек). У пациентов этой группы параллельно с нарушениями в когнитивной сфере страдала и психоэмоциональная сфера. Тревожно-депрессивный статус пациентов 2-ой группы характеризовался преобладанием реактивной (27 больных) и личностной (34 человек) тревожности высокой степени выраженности (53,3 + 2,6; 55,1 + 2,3 баллов, соответственно), а депрессивное состояние у большинства больных отсутствовало (32 человека). Из 28 больных у 16 пациентов с ХКВП была обнаружена депрессия разной степени выраженности, с явлениями не только гипотимии (сниженное настроение), но и утратой интереса к жизни, чувством беспомощности.

Таким образом, у больных данной группы по результатам комплексного обследование была выявлена ДЭ I стадии на фоне гипертонической болезни, атеросклероза сосудов головного мозга с наиболее выраженными слуховыми и вестибулярными нарушениями. Выявлена также взаимосвязь нарушений психоэмоциональной и когнитивной сфер. Это взаимосвязь объясняется не только органическими поражениями

вещества головного мозга вследствие сосудистой патологии (когнитивный дефект), но и кохлеовестибулярными нарушениями, которые играют немаловажную роль в развитии изменений в психоэмоциональной сфере.

Характеристика больных 3-ей группы (42 человек). Третью группу составили 42 пациента, в возрасте 53-74 лет (средний возраст 63,3 + 4,7 лет), при этом преобладали пациенты с ХКВП (28 человек).

У больных 3-ей группы помимо КВН имела место диффузная неврологическая симптоматика в виде нарушения памяти, замедления темпа деятельности, рассеянности, тревожности; большинство пациентов жаловались на снижение настроения и работоспособности, а у некоторых было нарушение сна. Следует отметить, что вышеперечисленные симптомы беспокоили не только самих больных, но и отмечались окружающими. При этом отчетливо выявлялась мелкоочаговая неврологическая симптоматика в виде оживления орального автоматизма (проявление псевдобульбарного синдрома), пирамидной недостаточности (асимметрия мышечного тонуса, асимметрия повышенных сухожильных и периостальных рефлексов, патологические стопные и кистевые рефлексы), координаторных расстройств, а у некоторых был амиостатиче-ский синдром, глазодвигательные расстройства.

Все больные 3-ей группы отмечали выраженное снижение слуха (вплоть до глухоты) на одно или оба уха (22 и 20, соответственно) и нарушение разборчивости речи; 34 пациента - наличие шума в ушах, 24 - заложенности ушей. Жалобы на головокружение предъявляли 34 пациентов, из них у 18 больных оно было системным, при этом у 14 пациентов такое состояние сопровождалось неустойчивостью при ходьбе и покачиванием тела; а у 16 - несистемным. Кроме вышеуказанных симптомов у 18 больных была головная боль, которая появлялась до снижения слуха.

Из сопутствующих заболеваний у 36 больных этой группы имела место гипертоническая болезнь, у 23 - ишемическая болезнь сердца, у 12 - заболевания щитовидной железы, у 2 - сахарный диабет, у 25 - остеохондроз позвоночника (с явлениями спондилоартроза). На ЭКГ у 38 больных выявлены диффузные изменения миокарда с гипертрофией левого желудочка, кардиосклеротическими изменениями и у 29 па-

циентов - нарушение ритма и проводимости в виде желудочковой экстрасистолии, па-роксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, блокады ножки пучка Гиса, ат-риовентрикулярной блокады.

При осмотре офтальмологом у больных 3-ей группы выявлены более грубое поражение глазного дна в виде дистрофии сетчатки (9 человек), ангиосклероза сетчатки (11 больных), гипертонической ангиопатии (у 22 пациентов).

При отоневрологическом осмотре у 29 пациентов выявлено симметричное снижение чувствительности слизистой оболочки полости носа и корнеального рефлекса; у 23 - нарушение вкусовой чувствительности по всей поверхности языка; у 33 пациентов при проведении пробы Ромберга имела место неустойчивость, а у 5 - падение назад; у 38 больных в позе Фишера - Барре руки дисгармонично расходились в стороны, а при проведении указательных проб - промахивались дисгармонично в обе стороны, что свидетельствовало о наличии скрытого двустороннего спонтанного нистагма. У 4 пациентов обозревался односторонний мелкоразмашистый спонтанный нис-1агм в сторону лучше слышащего уха, при этом в позе Фишера - Барре руки гармонично отклонялись, а при проведении пальце-пальцевой пробы - гармонично промахивались в сторону больного или хуже слышащего уха.

Аудиологическое исследование выявило более грубое поражение кохлеарного ппарата у больных этой группы, по сравнению со слуховыми нарушениями у паци-нтов 1-ой и 2-ой групп. В большинстве случаев у больных (32 человека) диагности-овали нейросенсорную тугоухость III - IV степени (39 ушей), а в 8 случаях - "ост-овки" слуха или глухоту с выраженными нарушениями разборчивости речи с то-ально-речевой диссоциацией. Повышение слуховых порогов в разговорном частоте оставило в среднем, 68,6 + 3,7дБ.

При проведении вестибулологического исследования у 38 больных определялся вусторонний спонтанный нистагм, больше выраженный в сторону лучше слышащего ха; у 4 пациентов - односторонний горизонтальный нистагм в сторону лучше слы-ащего уха; у 36 - превалирование вращательного над поствращательным нистагмом 26,9 ± 4,25 и 19,3 ± 5,18 с, соответственно); у 35 - низкоамплитудный характер экспе-

риментального нистагма (2,9 ± 4,71° и 3,8 ± 3,64°, соответственно); у 20 больных - ди-рекционное преобладание нистагма (индекс дирекционного преобладания - 45 ± 0,04%); у 14 - асимметрия течения ЭВР по лабиринту с угнетением реакции от хуже слышащего уха (КАСЛ - 35,18 ± 0,11%), у 28 пациентов - диссоциация протекания калорической и вращательной проб. Все полученные изменения свидетельствовали о смешанном характере поражения вестибулярного анализатора с явно преимущественным поражением центральных его отделов.

Таким образом, комплексное отоневрологическое исследование с применением аудиометрических и вестибулометрических тестов выявило у больных этой группы выраженные изменения слухового и вестибулярного анализаторов, как на уровне лабиринта, так и на уровне проводящих путей, ядер и коры головного мозга. К столь глубоким изменениям слуховой и вестибулярной функций могли привести выраженные изменения церебральной гемодинамики, что и подтверждали другие методы исследований.

При МРТ - исследовании, было установлено, что у всех больных данной группы имели место различной степени выраженности патологические изменения. Наиболее частыми оказались явления сочетанной гидроцефалии (28), умеренное расширение периваскулярных пространств (очаги жидкостного МР-сигнала сосудистого генеза) -у 14 человек, лейкоареоз - у 12 больных. Явления лейкоареоза и сочетанной гидроцефалии чаще обнаруживались у больных со стенозирующим поражением МАГ, а также при наличии стойкой артериальной гипертензии. У половины больных этой группы имели место гемодинамически значимые стенозирующие поражения МАГ на фоне атеросклероза с их деформацией и снижением кровотока в них в среднем на 65% (от 30% до 80%). При этом отмечалась высокая частота поражения сосудов как каротид-ной системы (стеноз внутренней сонной артерии), так и вертебрально-базилярного бассейна. Следует отметить, что более выраженные изменения МАГ наблюдались у больных с ОКВП. У больных 3-ей группы мы выявляли признаки венозной дисцирку-ляции, преимущественно в вертебрально - базилярном бассейне, аналогичные таковыми у больных 1-ой и 2-ой групп.

У большинства больных 3-ей группы имело место более глубокое поражение ког-итивной сферы в сравнении с другими обследованными нами больными, у которых но проявлялось в виде умеренных нарушений (ММБЕ 26 + 0,87 баллов). У всех па-иентов этой группы выявляли реактивную тревожность низкой (27,1 + 1,3 баллов), меренной (35,3 + 1,5 баллов) и высокой (47,2 + 1,7 баллов) степени (10, 21 и 11 чело-ек, соответственно) и личностную тревожность умеренной (34,1 + 1,2 баллов) и вы-окой степени (50,3 ±1,5 баллов) (24 и 18 человек, соответственно). У 26 пациентов той группы тревожному состоянию сопутствовала депрессия различной степени вы-аженности, причем чаще у больных с ХКВП. Выраженная депрессия наблюдалась у 10 больных (25,3 + 2,2 баллов), умеренная - у 8 (17,5 + 1,3 баллов), тяжелая - у 2 (41,2 5,4 баллов), и только у 6 пациентов имела место легкая депрессия (13,3+2,1 баллов).

Таким образом, мы выявили корреляционную зависимость степени выраженно-ти и глубины поражения слухового и вестибулярного анализаторов от наличия и ста-ии ДЭ, которая подтверждалось не только субъективными ощущениями больных, но инструментальными методами исследования. Было доказано, что кохлеовестибу-ярный синдром является первым клиническим признаком развивающейся ДЭ, а ком-лексное отоневрологическое исследование с проведением аудиометрических и вес-ибулометрических тестов, помогает ее диагностировать.

Анализируя результаты наших исследований, мы еще раз убедились в том, что, ак при ДЭ, так и при КВН сосудистого генеза основными этиологическими факторами являлись атеросклероз сосудов головного мозга и гипертоническая болезнь, а за-олевания эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) тягощали их развитие.

Учитывая, что ДЭ характеризуется постепенным и ступенеобразным нарастанием неврологической симптоматики, при лечении больных с КВН, протекающим на фоне ДЭ, необходима назначать адекватную медикаментозную терапию купирующую или снимающую выраженность клинических симптомов ДЭ и КВН. В связи с вышеизложенными нами была разработана схема лечения больных КВН сосудистого генеза. Основываясь на данных клинических и параклинических исследований, лечение

всех обследованных больных заключалось в назначении базисной терапии, а также индивидуальное лечение в зависимости от выраженности неврологической и отонев-рологической симптоматики, состояние когнитивной функции и эмоциональных сфер.

Лечение обследованных больных прежде всего было направлено на воздействие на этиопатогенетические факторы ДЭ. Этиологическое лечение ДЭ - это терапия гипертонической болезни, атеросклероза сосудов головного мозга, сахарного диабета. Важнейшим способом лечения ДЭ, независимо от её этиологии, является применение антиагрегантов. Мы применяли для этого ацетилсалициловую кислоту -100 мг/сутки.

Кроме того, всем больным с КВН сосудистого генеза проводилось лечение по стандартной схеме, которая включала препараты, которые обладали не только вазоак-тивным, но и гемокоррекционным, нейропротективным, ноотропным эффектом и средства влияющие на тканевой обмен: пирацетам, кавинтон и витамины В1, В6, В12. А также больным назначали препараты, улучшающие венозный отток из полости черепа (сульфат магнезии в/в по схеме).

Больным с выявленным вторичным гидропсом лабиринта мы назначали манни-тол; затем - реоглюман, а затем препарат диакарб в таблетках по схеме.

Больным с легкими и умеренными нарушениями когнитивной сферы с целью улучшения этих функций мы назначали по схеме препарат мексидол, который наряду с антиоксидантным эффектом он обладает ноотропным, антиагрегантным, антигипок-сическим, противоишемическим и антиатеросклеротическим действием.

Как было показано нашими исследованиями, головокружение, шаткость походки, снижение слуха и шум в ушах обладают плохой субъективной переносимостью и способны вызывать или усугублять психоэмоциональные нарушения (депрессию и тревожность), характерные для ДЭ, которые развиваются на фоне изменений когнитивной сферы по сути превращаются в самостоятельные расстройства. Поэтому большое значение при лечении пациентов с КВП на фоне ДЭ мы уделяли симптоматической терапии, направленной на устранение указанных нарушений. Все психотропные препараты вначале назначали в минимальной дозировке с постепенным увеличением

озы, при этом проводили еженедельный контроль психоэмоционального статуса па-иента. В зависимости степени выраженности тревожно-депрессивного статуса мы означали следующие анксиолитики (транквилизаторы) и антидепрессанты: атаракс, шьпразолам, флуоксетин. При выборе препарата мы учитывали комфортность лече-тя (возможность проведения терапии в амбулаторных условиях), меньшее число и ыраженность побочных явлений, также хорошую переносимость в геронтопсихиат-ии.

В связи с тем, что для лечения больных с КВП на фоне ДЭ используется боль-ое количество различных препаратов, мы отдавали и отдаем предпочтение лекарст-енным средствам, обладающим комплексным действием. Так, в нашем исследовании осле интенсивного лечения в стационаре на амбулаторном этапе мы успешно ис-юльзовали препарат танакан. Его фармокотерапевтическая эффективность обуслов-ена его составляющими: флавоноидными гликозидами, терпеновыми лактонами гинкголиды А, В, С, билобалидами), проантоцианидами. Благодаря составляющим, армакологическое действие танакана многогранно: он оказывает влияние на мозго-ой и периферический кровоток с нормализацией реологических показателей крови, фоницаемость сосудистой стенки и вазорегуляцию; уменьшает тканевой отек и вос-•аление; обладает выраженным антиоксидантным, нейропротективным, антигипокси-еским и метаболическим действиями, что обусловливает его ноотропный, церебро-■ротективный и антидепрессивный эффекты. Мы использовали танакан для лечения бследованных больных в виде таблеток (120 мг в сутки) в течение 3-х месяцев с по-торением курса лечения через 3 месяца.

На фоне первичной и вторичной профилактической терапии, этиопатогенетиче-кого и симптоматического лечения проведено контрольное обследование больных с сследованием не только слуховой и вестибулярной функций, но и психоэмоциональ-ого и когнитивного статусов через 3, б, 12 и 18 месяцев от начала лечения.

В результате проведенной терапии с учетом этиологии и патогенеза заболевания наблюдаемых нами больных слух восстановился у 30% больных, улучшился - у 1%. Пациенты отмечали улучшение разборчивости речи (63%), исчезновение и сни-

жение субъективного ушного шума (20% и 42%, соответственно). Результаты нашего исследования показали, что более значительное улучшение слуховой функции имело место у больных 1-ой группы по сравнению с пациентами 2-ой и 3-ей групп, и у больных 2-ой группы, по сравнению с пациентами 3-ей (р < 0,05). На фоне проводимого лечения наиболее характерным оказалось уменьшение выраженности вестибулярных нарушений у больных всех групп: уменьшение интенсивности головокружения, снижении длительности и частота его приступов при одновременной стабилизации слуховых порогов, нормализация статики и походки.

Контрольное исследование состояния когнитивной сферы показало, что из 88 больных с её нарушениями в 38 случаях отмечена положительная динамика, а у 50 -стабилизация. Хотя, как свидетельствуют литературные данные, даже, несмотря на лечение больных сосудистыми препаратами, в течение 1,5-2 лет у них может наступить усугубление когнитивных нарушений. У больных 1-ой группы отмечалось более быстрое восстановление когнитивных функции по сравнение с пациентами 2-ой и 3-ей групп, поскольку их нарушения появились не на фоне органических поражений головного мозга, а на фоне психоэмоциональных нарушений (точнее - на фоне легкой депрессии). На фоне проводимой терапии пациенты отмечали улучшение умственной деятельности, способности к запоминанию и удержанию вербальной информации.

Контрольное исследование состояния психоэмоционального статуса показало, что, несмотря на его улучшение (уменьшение тревожности и депрессии), личностная тревожность в отличие от реактивной тревожности труднее под даётся проводимой им терапии. Больные отмечали значительное уменьшение тревожности, беспокойства, улучшение ночного сна.

Таким образом, на фоне проводимого нами комплексного лечения с назначением сосудистых препаратов, антиагрегантов, психотропных и дегидратационных средств, нейрометоболических средств, препаратов, улучшающих венозный отток из полости черепа, а также препаратов комплексного действия (танакан), у всех больных был получен терапевтический эффект, проявившийся не только уменьшением КВН, но и улучшением психоэмоционального статуса пациентов, положительной динами-

ой в состоянии их наиболее подвижной когнитивной сферы.

Выводы.

1. Кохлеовестибулярный синдром является первым клиническим признаком развивающейся дисциркуляторной энцефалопатии, а результаты комплексного отоневрологического исследования с применением аудиометрических и вести-булометрических тестов могут использоваться для ранней диагностики хронического нарушения мозгового кровообращения.

2. Установлена корреляционная зависимость степени выраженности и глубины поражения слухового и вестибулярного анализаторов от наличия и стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

3. У больных с кохлеовестибулярными нарушениями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии прежде всего имеют место нарушения кровообращения в вер-тебрально - базилярном бассейне, которые касаются изменений как в артериальной, так и венозной фазе церебральной гемодинамики.

4. В патогенезе слуховых и вестибулярных расстройств на фоне дисциркуляторной энцефалопатии большую роль играет " вторичный гидропс лабиринта", который возникает на фоне венозной дисциркуляции сосудов вертебрально-базилярного бассейна, а также на фоне наружной и/или внутренней гидроцефалии.

5. Слуховые и вестибулярные нарушения способны вызывать или усугублять расстройства психо-эмоциональной сферы (депрессивные и тревожные) характерные для дисциркуляторной энцефалопатии, превращаясь по сути в самостоятельные расстройства.

6. Разработан этиопатогенетический алгоритм лечения кохлеовестибулярных нарушений на фоне дисциркуляторной энцефалопатии, учитывающий выраженность и характер изменений слуховой и вестибулярной функций, церебральной гемодинамики и психоэмоциональной сферы.

7. Танакан является эффективным и безопасным средством в комплексной лечении больных с кохлеовестибулярными нарушениями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии.

Практические рекомендации

1. В комплекс обследования больных с кохлеовестибулярными нарушениями не обходимо включить не только аудиометрические и вестибулометрические тесть но инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы и ма гистральных артерий головы, а также нейровизуальные методы исследовани (МРТ головного мозга) для выявления у них субклинических проявлений дис циркуляторной энцефалопатии.

2. Больным с кохлеовестибулярными нарушениями необходимо психодиагности ческие исследования, для выявления у них нарушений со стороны психоэмо циональной и когнитивной сфер.

3. Больным с кохлеовестибулопатией сосудистого генеза на фоне дисциркулятор ной энцефалопатии помимо стандартной терапии, включающий этиологическо лечение, направленное на нормализацию артериального давления, липидного и углеводного обменов; а также патогенетическое лечения с использованием препаратов, улучшающих сосудистый и внутрисосудистый факторы микроциркуляции и венозный отток из полости черепа, необходимо назначить психо тропные препараты в зависимости от нарушения психоэмоционального статуса.

4. Амбулаторное лечение больных с кохлеовестибулопатиями на фоне дисцирку-ляторной энцефалопатии должно включать в себе комплексный препарат тана-кан, как для нормализации или стабилизации кохлеовестибулярных нарушений, так и с целью регрессии психоневрологических симптомов (патологическая неврологическая симптоматика, когнитивные и психоэмоциональные нарушения).

5. Больные с кохлеовестибулопатиями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии должны находиться на диспансерном наблюдении сурдологом, оториноларингологом и неврологом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кунельская. Н.Л., Камчатнов. П.Р., Гулиева А.Э.к. Кохлеовестибулярные нарушения и диециркуляторная энцефалопатия. // Материалы VI Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». Москва. -2007. - С. 77-79.

2. Кунельская. Н.Л., Камчатнов. П.Р., Гулиева А.Э.к. Лечения больных с кохлеар-ными и вестибулярными нарушениями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии. // Мат. пятой научно-практической конференции "Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии". Москва. - 2007. - С.37-38.

3. Кунельская. Н.Л., Камчатнов. П.Р., Гулиева А.Э.к. Кохлеарные и вестибулярные нарушения на фоне дисциркуляторной энцефалопатии. // Сб. статей межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Новые направления в оториноларингологии». Барнаул. -2008. - С.203-206.

4. Кунельская. Н.Л., Камчатнов. П.Р., Гулиева А.Э.к. Лечебная тактика при кохле-овестибулярных нарушениях на фоне дисциркуляторной энцефалопатии // Вестник оториноларингологии. - 2008. - №1. - С. 47-50.

5. Кунельская. Н.Л., Камчатнов. П.Р., Гулиева А.Э.к. Кохлеовестибулярные нарушения, обусловленные дисциркуляторной энцефалопатией // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы». - 2008. т. № 1. - С. 304-308.

6. Кунельская. Н.Л., Гулиева А.Э.к. Дифференциально-диагностический подход к лечению вестибулярных расстройств. // Мат. шестой научно-практической конференции " Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии". Москва . - 2008. - С.36-38.

7. Камчатнов П.Р., Кунельская Н.Л., Умарова Х.Я., Гулиева А.Э.к., Чугунов A.B. Коррекция аффективных расстройств у больных кохлеовестибулярными нарушениями сосудистого генеза. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2008; 4: 81-84.

8. Кунельская. H.JI., Камчатнов. П.Р., Гулиева А.Э.к. Роль дисциркуляторной энцефалопатии в развитии кохлеовестибулярных нарушений. // Мат. научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», г. Киров. - 2008. - С. 81-83.

9. Кунельская Н.Л., Камчатнов П.Р., Гулиева А.Э.к. Принципы лечения больных с кохлевестибулярными нарушениями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии. // Материалы VII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». Москва. - 2008. - С. 80-81.

Заказ № 56/01/09 Подписано в печать 15.01.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 '•С^/У www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru