Когнитивные расстройства у пациентов с хроническим болевым синдромом

Мелкумова, Карина Александровна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Когнитивные расстройства у пациентов с хроническим болевым синдромом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мелкумова, Карина Александровна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Когнитивные расстройства у пациентов с хроническим болевым синдромом

На правах рукописи ООЗАО

МЕЛКУМОВА Карина Александровна

Когнитивные расстройства у пациентов с хроническим болевым синдромом (14.00.13 - нервные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

п q 0л,.

'"1

Москва-2009

00340509708925

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им.

И.М.Сеченова

Научный руководитель: академик РАМН, доктор медицинских

наук, профессор Николай Николаевич Ях но

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дина Мироновна Меркулова доктор медицинских наук, профессор Олег Семёнович Левин

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет им. Н.И.Пирогова

Защита состоится « »- 2009 года

в часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.07 ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова (117498, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан « »- 2009 года

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.208,040.07

Доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Дамулин

Общая характеристика диссертации.

Актуальность темы.

Распространенность хронической боли (ХБ) в популяции составляет до 40-49% [I.K.Crombie, 1997; F.M.Blyth et al., 2001]. По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов у взрослого населения России их распространенность варьирует от 13,8% (боль в животе) до 56,7% (боль в спине и шее), составляя в среднем 34,3 на 100 опрошенных [С.С.Павленко, 2006]. Боль в спине является наиболее частой причиной временной нетрудоспособности и ограничения активности среди людей трудоспособного возраста [D.I. Rubin, 2007]. Пик заболеваемости болями в спине приходится на возраст до 40 лет [LJ.Rowe, 1997].

Результаты отдельных исследований показали, что ХБ (независимо от наличия в анамнезе травматического повреждения головного мозга и других неврологических заболеваний) отрицательно влияет на когнитивные функции (КФ) [R.P. Hart et al., 2000; K.Nicholson, 2000, L.M. McCracken, G.L. Iverson, 2001; R.Severeijns et al., 2001; В.Н.Григорьева, 2004]. В качестве возможной причины развития когнитивных расстройств у пациентов с ХБ рассматривается эмоциональный дистресс [G.M. Grace et al., 1999, R.P. Hart et al., 2000]. Известно, что ХБ сопровождается аффективными нарушениями, которые могут оказывать отрицательное влияние на КФ. Показано ухудшение КФ у пациентов с депрессией и тревожными расстройствами [D.Deptula et al., 1996, B.L.Fisher et al., 1996, H.Ben-Zur et al., 2000, J.Grisart et al., 2002; J.B.Wade, R.P.Hart, 2002; J.L.Wetherell et al., 2002; S.E. Sephton et al., 2003]. В то же время и сама боль может оказывать негативное влияние на функции памяти, внимания [J.F.Wade, R.P.Hart, 2002, M.N Baliki et al., 2008].

Предполагается, что с возрастом при ХБ может происходить усугубление когнитивных расстройств в связи с негативным влиянием боли на внимание и память [D.G.Kewman et al., 1991], нарушая бытовую и социальную адаптацию, что способствует значительному снижению качества жизни этой группы пациентов.

Таким образом, представляется актуальной необходимость уточнения характера нарушений КФ при ХБ, а также выявление факторов, оказывающих влияние на них с целью оптимизации лечения пациентов с ХБ.

Цель исследования: изучение состояния когнитивных функций при хроническом болевом синдроме (ХБС) и выявление факторов, оказывающих влияние на них.

Задачи исследования:

1. Оценка неврологических и невроортопедических особенностей пациентов с ХБС в спине.

2. Клинико-нейропсихологическая оценка когнитивных функций пациентов с ХБС.

3. Изучение аффективно-мотивационных и поведенческих характеристик боли у пациентов с ХБС.

4. Анализ взаимосвязи характеристик боли, когнитивных, аффективно-мотивационных и поведенческих ее составляющих.

Научная новизна работы.

В настоящей работе впервые проведена клинико-нейропсихологическая оценка КФ у пациентов разных возрастных групп с ХБС пояснично-крестцовой локализации и выявлены легкие когнитивные расстройства нейродинамического характера, которые связаны с ХБ и могут отрицательно влиять на социальную адаптацию пациентов. Показана обратимость выявленных когнитивных расстройств на фоне лечения болевого синдрома (в группе пациентов от 30 до 50 лет). Выявлена взаимосвязь сенсорно-дискриминативных, аффективно-мотивационных и поведенческих составляющих ХБ с нарушениями КФ у пациентов разных возрастных групп с ХБС.

Практическая значимость.

В качестве одного из методов коррекции когнитивных расстройств у пациентов с ХБ возможно использование когнитивной поведенческой терапии для воздействия на болевое поведение и катастрофизацию, учитывая их негативное влияние на выраженность когнитивных нарушений у этой группы пациентов. Показана обратимость имеющегося нейропсихологического дефицита у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет с ХБС после проведенного лечения, направленного на устранение боли, а также на коррекцию психологических расстройств и активацию антиноцицептивных систем с применением антидепрессантов.

Положения, выносимые на защиту.

1. При хронической боли в спине выявляются когнитивные расстройства, проявляющиеся в нарушении памяти, внимания и регуляторных функций.

2. У пациентов, страдающих хронической болью в поясничной области, с увеличением возраста отмечается ухудшение когнитивных функций.

3. Пациенты с хронической болью в спине по сравнению со здоровыми испытуемыми, имеют более высокие уровни как реактивной, так и личностной тревожности, которые отрицательно влияют на функцию памяти.

4. Применение лечения, направленного на устранение периферических источников боли, а также на усиление антиноцицептивных механизмов и коррекцию эмоциональных расстройств, способствует снижению интенсивности болевого синдрома, уменьшению выраженности аффективно-эмоционального компонента и приводит к восстановлению когнитивных функций, способствуя социальной адаптации пациентов, страдающих ХБ.

Реализация результатов исследования

Результаты настоящего исследованиям используются в практической работе клиники нервных болезней им. А.Я.Кожевникова, а также при подготовке интернов и ординаторов на кафедре нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова.

Публикации и апробация работы

По материалам диссертационной работы опубликовано 5 печатных работы. Результаты работы доложены и обсуждены на V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва 19-22 мая 2008 года. Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материалов и методов, изложения экспериментальной части и обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, включает 31 таблицу, 11 рисунков, 9 приложений). Список литературы включает 149 источников, из них российских - 24.

Пациенты и методы исследования.

Клиническое обследование включало в себя сбор анамнеза (длительность заболевания, длительность текущего обострения, наличие жалоб на трудности запоминания новой информации, сложности сосредоточиться, рассеянность), неврологическое и невроортопедическое, клинико-психологическое обследование.

Для оценки выраженности болевого поведения использовалась шкала болевого поведения (шкала болевого поведения университета штата Алабама) (Richards J.S., 1982).

Интенсивность боли оценивалась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Качественные характеристики боли исследовались с помощью Мак-Гилловского болевого опросника (МГБО) (R. Melzack, 1975; B.B. Кузьменко и соавт., 1986).

При оценке степени инвалидизации использовался опросник инвалидизации Освестри, показывающий, в какой степени боль в спине и ноге влияет на повседневную активность пациента (J.C.T. Fairbank, 1980, 2000).

Уровень тревоги оценивался с помощью шкалы самооценки уровня тревожности Спилбергера-Ханина (Ч.Д. Спилбергер, 1975). Для оценки уровня депрессии применялась шкала Гамильтона (Hamilton M., 1960). С помощью стандартизированного опросника (Symptom Check List 90 или SCL-90) (Derogatis L.R., 1974) оценивалась выраженность психопатологической симптоматики.

Для оценки внимания и регуляторных функций использовались следующие нейропсихологические тесты: тест последовательного соединения цифр и букв, часть Б (Trail-making test, Part В) (ТПСЦБ) (Partington, Leiter, 1949) (для оценки избирательности внимания, скорости и гибкости мышления, зрительно-моторной координации). [E.Strauss et al., 2006]; тест символьно-цифрового кодирования (ТСЦК) (Digit Symbol) [M.D.Lezak, 1983] (оценка скорости обработки информации, распределенного внимания, избирательного внимания, зрительного поиска, зрительно-моторной координации) [E.Strauss et al., 2006]; тест Струпа, версия университета Виктории (Stroop test, The Victoria version) (используется для оценки способности к переключению внимания, избирательного внимания, оценивает функцию левой лобной доли) [E.Strauss et al., 2006]; Висконсинский тест сортировки карточек (ВТСК) (Wisconsin Card Sorting

Test) (Berg, 1948, Grant and Berg, 1948) [E.Strauss et al., 2006] с помощью которого оценивается способность решать задачи в ответ на изменение стимулов, а также способность к переключению и поддержанию определенной программы с использованием обратной связи [E.Strauss et al., 2006]; тест вербальных ассоциаций (литеральные и категориальные ассоциаций) (ТВА (ЛА и КА)) [E.Strauss et al., 2006] (оценка беглости речи и семантической памяти); тест заучивания и воспроизведения 12 слов при помощи модифицированной методики Гробера и Бушке [Grober Е., Bushke H., 1988]; тест повторения рядов цифр в прямом и обратном порядке (ТПЦ) (Digit span) по методу Векслера (оценка кратковременной памяти и внимания) [M.D.Lezak, 1983]; тест Рея для оценки памяти (FIT - the Rey Fifteen-Item Test) (Rey, 1964, Frederick, 2002) [E.Strauss et al., 2006] (тест на преувеличение и симулирование жалоб на снижение памяти).

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием статистического пакета SPSS версия 13.0.

Результаты исследования.

В исследование включались пациенты, страдающие хроническими скелетно-мышечными болями пояснично-крестцовой локализации с/без иррадиации в нижние конечности, продолжительностью более 3 мес., критериями исключения явилось наличие рентных установок, аггравации болевого синдрома и появившихся до заболевания когнитивных нарушений, а также клинически значимая депрессия (результат по шкале депрессии Гамильтона 7 и более баллов).

Средний возраст пациентов составил 47,7±8,8 лет (min- 30 лет, max - 60 лет). Пациенты были разделены на две возрастные группы. Группу 1 (30-50 лет) составил 41 пациент, средний возраст - 44,4±5,7 лет (женщин - 29, мужчин - 12). Группу 2 (51-60 лет) составило 23 пациента, средний возраст -53,8±2,5 лет (женщин - 13, мужчин - 10). Контрольную группы составили по 20 здоровых добровольцев, сопоставимых по полу, возрасту и уровню образования с основными группами.

При клиническом обследовании пациентов выявлялись артропатические нарушения: фасеточный синдром - 78,1 % (в группе 1 - 73,2%, в группе 2 -87%), дисфункция крестцово-подвздошного сочленения - у 90,6% (в группе 1

- 90,2%, в группе 2 - 91,3%); миофасциальный болевой синдром - 23,4% (в группе 1 - 24,4%, в группе 2 - 21,7%); мышечно-тонический синдром -76,6% (в группе 1 - 75,6%, в группе 2 - 78,3%). Статистически достоверных различий по частоте невроортопедических нарушений между двумя сравниваемыми группами не было.

Средняя продолжительность болей в поясничной области у всех пациентов составила 10,56±7,11 лет (группа 1 - 10,83±6,92 лет, группа 2 -10,09±7,57 лет), средняя продолжительность текущего обострения у всех пациентов была 4,93±3,9 мес. (группа 1 - 4,46±3,54 мес., группа 2 - 5,78±4,45 мес.). Достоверных различий между группами по данным показателям не было.

Интенсивность боли по ВАШ среди всех пациентов составила 5,1±1,65 балла, в группе 1 5,07±1,71 балла, в группе 2 - 5,17±1,59 балла.

При оценке результатов МГБО: индекс числа выделенных дескрипторов (ИЧВД) по сенсорной шкале составил 4,88±3,28 балла, по аффективной шкале - 3,04±1,5 балла; РИБ по сенсорной шкале 10,53±9,34 баллов, по аффективной шкале - 5,15±3,15 балла, по эвалюативной шкале - 2,85±1,24 балла; суммарный балл - 26,34±15,58 баллов. В группе 1: ИЧВД по сенсорной шкале - 5,46±3,67, по аффективной шкале - 3,22±1,62; ранговый индекс боли (РИБ) по сенсорной шкале - 12,41±10,65, по аффективной шкале

- 5,24±3,24, по эвалюативной шкале - 3,1±1,46, суммарный балл составил 29,24±17,26 баллов. В группе 2: ИЧВД по сенсорной шкале - 3,83±2,15 по аффективной шкале - 2,74±1,21; РИБ по сенсорной шкале - 7,17±5,06, по аффективной шкале - 5,0±3,06, по эвалюативной шкале - 2,43±0,51, суммарный балл составил 21,17±10,47 баллов. Различия между двумя группами были статистически недостоверны.

Средние значения выраженности болевого поведения, оцененного по шкале университета штата Алабама, составили 3,8±2,01 балла. При этом у пациентов группы 1 выраженность болевого поведения была выше (4,38±2,01 балла), чем у пациентов группы 2 - 2,78±1,62 балла, при этом различия между группами были статистически достоверными (р=0,023).

Степень инвалидизации у всех пациентов была умеренной и составила 35,18±14,79% (min - 12%, max - 74%). В группе 2 уровень инвалидизации составил - 35,22±13,41%, а в группе 1 - 35,17±15,67%. Различия между группами были статистически недостоверными.

Уровень катастрофизации боли у всех пациентов составил 17,62±9,5 баллов (min - 1 балл, max - 46 баллов) (у пациентов группы 1 - 18,8±10,94 баллов, у пациентов из группы 2 - 15,83±6,15 баллов). Различия между группами были статистически недостоверными.

У всех пациентов при оценке РТ с помощью шкалы Спилбергера-Ханина отмечались более ее высокие показатели (44,21 ±9,25 балла) по сравнению с результатами всей контрольной группы (38,8±5,2 баллов) (р<0,001). Также достоверные различия были выявлены при сравнении РТ группы 2 (41,87±6,17 балла) и контрольной группы 2 (37,2±3,73 баллов) (р<0,05).

Высокий уровень ЛТ отмечается в группе 1 - 47,27±11,64 баллов, по сравнению с результатами группы 2 (умеренный уровень тревожности) -42,4±7,37 балла, однако различия между группами статистически недостоверны. Уровень ЛТ в обеих возрастных группах были достоверно выше (р<0,05), при сравнении с соответствующими по возрасту контрольными группами.

У всех пациентов отмечались различия от среденепопуляционных значений по шкалам соматизации, межличностной тревожности, тревожности, а также общего индекса тяжести (уровень психического дистресса) опросника SCL-90. Различия между пациентами 1 и 2 группы недостоверны. У пациентов группы 1 (30-50 лет) отмечались более высокие показатели по сравнению со среднепопуляционными значениями по шкалам

соматизации, межличностной тревожности, тревоги и общему индексу тяжести, отражающему уровень психического дистресса. В группе 2 превышения значений по сравнению со среднепопуляционными значениями отмечались только по шкалам соматизации, межличностной тревоги и общего индекса тяжести.

Жалобы на проблемы с запоминанием информации (на нарушения памяти) предъявляли 32,8% пациентов. При этом чаще жаловались пациенты из группы 1- в 39% случаев, чем пациенты из группы 2 (21,7% случаев) (различия недостоверны). Жалобы на сложности умственного сосредоточения предъявляли 28,1% пациентов. Пациенты из группы 1 достоверно чаще (в 31,7% случаев) жаловались на сложности сосредоточения, чем пациенты из более старшей возрастной группы (21,7%).

Выявлена слабая, но статистически достоверная положительная связь (г=0,250, р=0,043) между наличием жалоб на нарушения памяти и результатами выполнения теста 12 слов (ОВ) (Рисунок 1).

Рисунок 1. Взаимосвязь между наличием жалоб на нарушения памяти и результатами теста 12 слов (ОВ).

12 слов (ОВ)

11,8 11,6 11.4 11,2 11 10,8 10,6

Н,{Ш;3 * ----

□ 12 слов (ОВ)!

есть жалобы

нет жалоб

Пациенты, предъявлявшие жалобы на нарушения памяти, достоверно хуже выполняли тест 12 слов при ОВ, чем пациенты, не имевшие этих жалоб (11,0±1,3 и 11,53±0,79 соответственно), р=0,043.

При сравнительной оценке КФ пациентов и контрольной группы достоверные различия были выявлены при оценке памяти (теста 12 слов (ОВ)), а также выполнении тестов для оценки внимания и регуляторных

функций (ТПСЦБ, ТСЦК, теста Струпа (индекс интерференции)) (Таблица 1).

Таблица 1. Результаты нейропсихологического обследования пациентов и контрольной группы.

Методики исследования КФ все пациенты контрольная группа

Тест 12 слов (НВ) 11,42±0,9 11,5±0,б

Тест 12 слов (ОВ) 11,35±1,01** 11,95±0,22

ТПЦ (баллы) 15,1±2,4 16,1±2,6

ТПСЦБ (время в сек.) 119,87±39,25 ** 86,57±23,6

ТСЦК (символы) 47,0±9,76** 53,55±7,07

Тест Струпа индекс интерференции 1,67±0,37* 1,8±0,32

Примечание. * - различия достоверны, р<0,05, ** - различия достоверны, р<0,001.

Таким образом, у пациентов имеются легкие нарушения КФ в сфере внимания, памяти и регуляторных функций (скорость обработки информации, гибкость мышления, зрительно-моторной координации).

При сравнении результатов оценки КФ как у более молодых пациентов группы 1, так и у пациентов группы 2 со здоровыми испытуемыми достоверные различия были получены при выполнении тестов для оценки памяти (тест 12 слов, (ОВ)) и тестов на внимание и регуляторные функции (ТПСЦБ, ТСЦК). У более молодых пациентов также были найдены достоверные различия по сравнению со здоровыми испытуемыми по результатам выполнения ТПЦ (таблица 2).

Таблица 2. Результаты нейропсихологического обследования пациентов

и групп сравнения.

нетодики ¡следования группа 1 (30-50 лет) контрольная группа (30-50 лет) группа 2 (51-60 лет) контрольная группа (51-60 лет)

'ест 12 слов (НВ) 11,51±0,87 11,7±0,47 11,26±0,96 11,3±0,66

ест 12 слов (ОВ) 11,41±1,09 * 12 11,26±0,86 * 11,9±0,31

ПЦ (баллы) 15,29±2,52* 17,4±2,56 14,28±1,6 15,6±2,54

ТПСЦБ ¡ремя в сек.) 115,17±39,8* 79,44±23,57 128,26±37,65* 93,0±22,27

ТЗЦС (символы) 48,37±10,37* 57,0±7,58 44,57±8,23* 50,1±4,48

"ест Струпа «слова» 16,13±3,07 # 16,25±1,34 18,17±3,57# 17,4±4,45

"ест Струпа «цвета» 26,02±6,11# 27,25±5,33 31,08±6,31# 33,5±14,85

* - различия достоверны, р<0,05 (отличие от контроля), # - различия

достоверны, р<0,05 (различия между группами).

При сравнении результатов оценки КФ двух исследуемых групп достоверные различия были выявлены только при выполнении теста Струпа (оценка переключаемости внимания). Пациентам из группы 2 требовалось больше времени на выполнение задания с карточками «слова» и «цвета» теста Струпа, чем пациентам из группы 1 (30-50 лет). По остальным нейропсихологическим методикам различия в двух исследуемых группах были недостоверны.

Были проанализированы факторы, которые оказывали влияние на КФ у пациентов с ХБ. С увеличением возраста пациенты хуже выполняют тест Струпа (время, затраченное на карточку «слова» (г=0,407, р<0,001), время, затраченное на карточку «цвета» (г=0,596, р<0,001), индекс интерференции (г=0,318, р=0,012), ТСЦК (г=-0,382, р=0,002) и ТПСЦБ (г=0,269, р=0,032).

Нарушения КФ нейродинамического характера в сфере внимания, памяти и регуляторных функций отмечались у пациентов с длительностью болевого синдрома более 4 лет. С увеличением продолжительности болевого синдрома частота когнитивных нарушений увеличивалась.

Пациенты с менее выраженным болевым поведением (от 1 до 4 баллов по шкале болевого поведения университета штата Алабама) (п=44) по сравнению с контрольной группой хуже выполняли тесты для оценки памяти (тест 12 слов) и регуляторных функций (ТПСЦБ и ТСЦК). Пациенты с более высоким уровнем болевого поведения (от 5 до 9 баллов) (п=20) имели более широкий спектр когнитивных нарушений - помимо того, что они также хуже выполняли тесты 12 слов, ТПСЦБ, ТСЦК, у них отмечались худшие показатели при выполнении теста Струпа (карточка «цвета», индекс интерференции). Таким образом, можно предположить, что выраженность болевого поведения отрицательно влияет на КФ (функции памяти, регуляторные функции (скорость обработки информации и гибкость мышления), внимание).

На КФ у пациентов, страдающих ХБ в пояснично-крестцовой области оказывали влияние как сенсорно-дискриминативные характеристики боли (выявлена отрицательная взаимосвязь между интенсивностью боли по ВАШ и результатами оценки памяти (тест 12 слов, ОВ) (г=-0,256, р<0,05), РИБ по сенсорной шкале МГБО (г=-0,284, р=0,023), РИБ по эвалюативной шкале(г =-0,284, р=0,01) так и ее эмоционально-мотивационные характеристики (ИЧВД по аффективной шкале МГБО (г=0,362, р=0,036), уровень тревоги по шкале БСЬ-90 (г=-0,311, р=0,002)). При сравнении результатов оценки КФ между пациентами с уровнем РТ до 45 баллов (п=39) и контрольной группой, а также пациентов с уровнем РТ выше 46 баллов (высоким уровнем РТ) (п=25) и контрольной группой достоверные различия были выявлены при оценке памяти, а также регуляторных функций (гибкость мышления и скорость обработки информации).

При сравнении результатов оценки КФ между пациентами с уровнем JIT до 45 баллов (51,6% пациентов) и контрольной группой, а также пациентов с уровнем JIT выше 46 баллов (высоким уровнем ЛТ) (48,4% пациентов) и контрольной группой достоверные различия были выявлены при оценке памяти, а также регуляторных функций (гибкость мышления и скорость обработки информации).

У пациентов из 1 группы (от 30 до 50 лет) на КФ оказывали влияние как сенсорно-дискриминативные характеристики боли (РИБ по эвалюативной шкале МГБО (г=-0,337, р<0,05), ИЧВД по сенсорной шкале (г=0,318, р=0,042), так и ее эмоционально-мотивационные характеристики (а также тревога по шкале SCL-90 (г=-0,351, р=0,026)). Также получена отрицательная корреляционная взаимосвязь между показателем уровня инвалидизации по шкале Освести и результатами оценки памяти (тест 12 слов (ОВ) (г=-0,311, р<0,05).

У пациентов из группы 2 (от 51 до 60 лет) на КФ в большей степени оказывали влияние эмоционально-мотивационные характеристики боли (уровень тревожности по шкале SCL-90 (г=-0,645, р=0,0008) и общий индекс тяжести, указывающий на уровень психологического дистресса по шкале SCL-90 (г=-0,465, р=0,025)). Также выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между уровнем катастрофизации и результатами оценки гибкости мышления (ТПСЦБ) (г=-0,645, р<0,05).

В период от 6 месяцев до 1 года после проведенного стационарного лечения 21 пациент из группы 1 (30-50 лет) был обследован в динамике. Во время стационарного лечения пациенты получали терапию, направленную на устранение периферических источников боли (прием нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов, массаж, физиотерапию, блокады триггерных зон с местными анестетиками, постизометрическую релаксацию, мануальную терапию). 12 пациентов также получали антидепрессанты (амитриптилин или селективные ингибиторы

обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина) в течение 2-3 месяцев.

Производилась оценка различных показателей болевого синдрома в динамике (в период от 6 до 12 месяцев) (Таблица 3).

Таблица 3. Результаты оценки в динамике у пациентов с ХБ показателей

болевого синдрома, тревожности и нейропсихологических функций.

Показатели, которые оценивались в динамике 1 визит 2 визит

Интенсивность боли по ВАШ (баллы) 5,4±1,85 2,57±1,4

Характеристики болевого синдрома с помощью МГБО: -сенсорный ИЧВД -сенсорный РИБ -аффективный ИЧВД -аффективный РИБ -эвалюативный РИБ 5,7±3,7 13,7±11,36 3,0±1,6 5,0±3,49 3,19±1,5 4,1±2,91 9,0±6,3' 2,4±1,1( 3,9±2,4* 1,67±0,*

Оценка степени ивалидизации по опроснику инвалидизации Освестри (%) 37,2±17,3 27,1±12,-

Выраженность БП по шкале болевого поведения университета Алабама (баллы) 3,9±1,96 2,67±1,{

Уровень катастрофизации по шкале катастрофизации (баллы) 18,5±10,0 16,2±9,]

Уровень РТ (баллы) 47,67±9,36 41,38±6,8

Уровень ЛТ (баллы) 47,76±12,97 46,95±12

ТВА (КА) (кол-во слов) 18,9±3,56 20,72±3,]

Тест 12 слов (НВ) (кол-во слов) 11,5±1,0 11,7±0,7

Тест 12 слов (ОВ) (кол-во слов) 11,28±1,38 11,85±0/

ТПСЦБ, часть Б (время в сек.) 109,6±37,62 97,85±32,15*

ТСЦК (кол-во символов) 49,9± 9,48 53,57± 8,72*

Тест Струпа «цвета» 26,02±6,11 27,25±5,33*

Примечание. * - различия достоверны, р <0,05. ** - различия достоверны, р<0,001.

При оценке в динамике различных характеристик болевого синдрома, отмечалось достоверное (р<0,001) снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ, уменьшение количества описательных характеристик боли (показатель ИЧВД), меньшие регистры интенсивности боли по данным МБО (показатель РИБ) по всем шкалам, снижение уровня РТ, при этом уровень JIT также снизился, однако эти изменения статистически недостоверны.

При оценке КФ достоверное улучшение в динамике отмечалось при выполнении тестов для оценки памяти (тест 12 слов, (НВ и ОВ)) и тестов внимания и регуляторных функций (ТПСЦБ, ТСЦК, теста Струпа (карточка «цвета»), тест вербальных ассоциаций (категориальные ассоциации)), что позволяет говорить о динамическом характере когнитивных расстройств у пациентов, страдающих ХБ. По остальным нейропсихологическим тестам также отмечались лучшие показатели по сравнению с исходными данными, однако достоверных различий при оценке в динамике не отмечалось. При оценке состояния пациентов в динамике отмечается восстановление КФ до нормальных значений.

Проведена оценка КФ до и после лечения, направленного на устранение периферических источников боли (п=9), а также до и после лечения с использованием антидепрессантов (п=12). При сравнении результатов оценки КФ у пациентов, получавших лечение с использованием антидепрессантов, и без них как до, так и после лечения достоверных различий не отмечалось. Таким образом, можно говорить, что улучшение КФ связанно именно с устранением болевого синдрома. Причем положительное воздействие на КФ

не зависело от того, использовались ли при лечении антидепрессанты или нет.

Обсуждение.

Результаты исследования показали, что у пациентов, страдающих хроническими скелетно-мышечными болями пояснично-крестцовой локализации имеются нарушения КФ, связанные с наличием ХБ.

Анализ жалоб на когнитивные нарушения показал их высокую распространенность среди пациентов, страдающих ХБ в спине (жалобы на проблемы с запоминанием информации предъявляли 32,8% пациентов; жалобы на сложности умственного сосредоточения - 28,1% пациентов). Они отмечались достоверно чаще у более молодых пациентов (30-50 лет), чем у пациентов более старшей возрастной группы.

При сравнении результатов нейропсихологического обследования пациентов с ХБ со здоровыми испытуемыми отмечались преимущественно нейродинамические нарушения КФ: памяти (по результатам теста 12 слов при ОВ); внимания, гибкости мышления и скорости обработки информации (ТПСЦБ, ТСЦК). Выявленные когнитивные расстройства достигали степени легких нарушений КФ, которые обнаруживаются при использовании наиболее чувствительных нейропсихологических методик (тест 12 слов, ТПСЦБ, ТСЦК), что соответствует наличию у пациентов жалоб на снижение памяти, внимания или умственной работоспособности, высказанные самостоятельно или при активном расспросе [Н.Н. Яхно и соавт., 2005; А.Б. Локшина, 2005]. При этом у пациентов отсутствовали значимые нарушения повседневной жизненной активности. Полученные данные согласуются с данными литературы. У пациентов с ХБ были выявлялись нарушения гибкости мышления [.и.Кагр е! а1., 2006], нарушения процесса обработки информации [О.М.Огасе е( а1., 1999, А.У.Аркапап й а1., 2004 (а);], а также внимания и памяти [Я.Р. НаЛ е1 а1., 2000].

Пациенты, предъявлявшие жалобы на нарушения памяти, хуже выполняли тест 12 слов при ОВ, чем пациенты, не имевшие этих жалоб, то

есть субъективная оценка ухудшения памяти самими пациентами, как правило, подтверждается объективным методом оценки (тест 12 слов).

У пациентов более старшей возрастной группы, по данным нашего исследования, в отличие от молодых пациентов нарушения КФ (памяти; гибкости мышления, скорости обработки информации) выражены в большей степени, которые, вероятно, связаны с возрастными когнитивными нарушениями. Полученные результаты согласуются с имеющимися данными других исследователей [J.F.Karp et al., 2006, J.B.Wade, R.P.Hart 2002]. Кроме того, у пациентов более старшей возрастной группы ХБ может рассматриваться в качестве фактора, усиливающего возрастные когнитивные изменения.

В качестве одного из механизмов развития когнитивных расстройств при ХБ можно рассматривать патогенетическую нейропластичность, которая возникает в ответ на постоянную ноцицептивную импульсацию и приводит к функциональным и структурным изменениям как на периферическом уровне, так и в спинном и головном мозге. Все функциональные и структурные изменения могут играть важную роль не только в развитии хронизации боли, но и нарушении КФ у этой группы пациентов [J.F.Wade, R.P.Hart, 2002, M.N Baliki et al., 2008]. Полностью не исключается, что имеющиеся когнитивные нарушения могут играть негативную роль в развитии хронизации боли.

В нашем исследовании на КФ оказывали влияние сенсорно-дискриминативные характеристики боли, которые были связаны с худшим выполнением тестов для оценки памяти. Влияние сенсорно-дискриминативных характеристик боли на КФ у пациентов с ХБС, возможно, связано с тем, что высокая интенсивность боли в спине вызывает активацию медиальных отделы префронтальной коры [M.N. Baliki et al., 2006]. В ряде исследований было показано, что при болевых состояниях медиальные отделы префронтальной коры подавляют активность дорсолатеральных отделов префронтальной коры, которая участвует в обеспечении КФ

(участвует в процессах рабочей памяти) [J.D.Cohen et al, 1997; S.M. Courtney et al, 1997; H.S.Mayberg et al., 1999, J.Lorenz et al., 2002] и это позволяет объяснить отрицательное влияние сенсорно-дискриминативных характеристик боли на КФ (функцию памяти).

Обсуждая когнитивные нарушения при ХБ, в первую очередь следует учитывать и негативное влияние аффективно-мотивационных составляющих боли на КФ. Хорошо известно негативное влияние депрессии и тревожности на КФ [D.Deptula et al., 1996, B.L.Fisher et al., 1996, H.Ben-Zur et al., 2000, J.Grisart et al., 2002; J.B.Wade, R.P.Hart, 2002; J.L.Wetherell et al., 2002; S.E.Sephton et al., 2003]. Несмотря на то, что такие психологические расстройства как депрессия и тревога вносят свой вклад в развитие когнитивных нарушений у пациентов с ХБ, они, однако, не могут полностью объяснить их происхождение [J.M,Glass, 2009]. В наше исследование мы целенаправленно не включали пациентов с клинически значимой депрессией. Тем не менее, как у более молодых пациентов, так в старшей возрастной группе отмечено влияние аффективно-мотивационных составляющих боли на КФ. У молодых пациентов более высокий уровень тревожности, по-видимому, повышает их внимание к нарушениям КФ, что проявляется повышением частоты жалоб на когнитивные нарушения в этой возрастной группе.

Результаты проведенного исследования показали, что при длительности болевого синдрома свыше 4 лет у пациентов отмечались нарушения КФ в сфере внимания, памяти и регуляторных функций (гибкости мышления, скорости обработки информации). Было показано, что при увеличении длительности болевого синдрома отмечается ухудшение результатов выполнения тестов для оценки памяти, регуляторных функций и внимания у пациентов, страдающих болевым синдромом. Таким образом, можно говорить, что с увеличением продолжительности болевого синдрома повышается риск развития когнитивных нарушений, а также может происходить и усугубление имеющихся расстройств КФ.

В исследовании показано негативное влияние когнитивной составляющей боли на КФ при ХБС. Высокий уровень катастрофизации повышает восприимчивость к боли и способствует развитию хронизации БС [В.Я.ОоосИп е! а1., 2009]. Показано, что катастрофизация независимо от аффективно-эмоционального компонента боли оказывает отрицательное воздействие на КФ. [ЕЛ.ВаП1еу, 1Ь.Юп1с1у, 2008].Таким образом, можно предположить, что воздействие на высокий уровень катастрофизации с помощью когнитивной поведенческой терапии может являться эффективным методом при лечении пациентов с ХБС.

С целью исследования обратимости когнитивных расстройств и возможности их коррекции у пациентов с ХБС производилась оценка КФ у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет на фоне болевого синдрома и после его устранения. В нашем исследовании у пациентов после успешно проведенной терапии скелетно-мышечных и эмоциональных нарушений на фоне снижения интенсивности болевого синдрома, уровня РТ и ЛТ отмечалось достоверное улучшение памяти, внимания, регуляторных функций. При сравнении результатов нейропсихологического обследования пациентов после лечения и контрольной группы отмечалась нормализация КФ, что говорит о потенциальной обратимости нарушенных КФ.

Полученные результаты позволяют говорить о том, что регресс имеющихся когнитивных расстройств у пациентов, страдающих ХБС, был связан с устранением болевого синдрома и коррекцией имеющихся психологических расстройств, причем положительные результаты, выявленные при нейропсихологическом исследовании в динамике, не зависели от выбранной терапии. Таким образом, нарушения КФ у пациентов с ХБС являются обратимыми и поддаются коррекции при устранении болевого синдрома и сопутствующих ему психологических расстройств.

Результаты работы продемонстрировали важность раннего выявления когнитивных расстройств среди пациентов, страдающих ХБС, их легкую степень выраженности и нейродинамический характер, а также обратимость

на фоне устранения причин ХБС, что расширяет потенциальные возможности их вторичной профилактики и терапевтического воздействия, которое в первую очередь, должно быть направлено на лечение основного заболевания, приводящего к развитию ХБ. Таким образом, при анализе когнитивных нарушений у пациентов с ХБ важно учитывать выраженность и спектр этих нарушений, которые выявляются при использовании наиболее чувствительных нейропсихологических методик (тест 12 слов, ТПСЦБ, ТСЦК, тест Струпа). При наличии более грубых когнитивных нарушений необходимо рассматривать вопрос о наличии других заболеваний, являющихся их потенциальной причиной.

Выводы

1. У пациентов с ХБ вне зависимости от возраста выявлены когнитивные расстройства, проявляющиеся в нарушении памяти, внимания, гибкости мышления и скорости обработки информации. При этом субъективные жалобы на нарушения памяти подтверждаются результатами, полученными при ее объективном исследовании с помощью теста 12 слов.

2. Нарушения КФ, связанные с ХБ, носят преимущественно нейродинамический характер, и, в отсутствии выраженной депрессии, не превышают степени легких когнитивных нарушений.

3. Выраженность когнитивных нарушений достоверно возрастает при длительном течении болевого синдрома (свыше 4 лет).

4. На состояние КФ (памяти, внимания, гибкости мышления и скорости обработки информации) оказывает отрицательное влияние выраженность болевого поведения.

5. На КФ у пациентов с ХБС оказывают влияние как сенсорно-дискриминативные характеристики боли, так и ее аффективно-мотивационные компоненты.

6. У пациентов с ХБС по сравнению со здоровыми испытуемыми отмечаются более высокие уровни как реактивной, так и личностной тревожности, которые отрицательно влияют на функцию памяти.

7. У пациентов более старшей возрастной группы (от 51 до 60 лет) на КФ оказывали влияние аффективно-мотивационные характеристики боли (тревожность и уровень психологического дистресса), так и когнитивные составляющие хронической боли - уровень катастрофизации.

8. На фоне лечения, направленного на устранение периферических источников боли, а также на активацию антиноцицептивных механизмов (в группе пациентов в возрасте от 30 до 50 лет) отмечается регресс нарушений памяти, внимания, а также гибкости мышления и скорости обработки информации. Таким образом, нарушения КФ при ХБС носят обратимый характер и связаны не со структурными, а с функциональными изменениями в ЦНС, вызванными ХБ.

Практические рекомендации

• Учитывая негативное влияние ХБ на КФ независимо от наличия в

анамнезе других неврологических заболеваний, необходима оценка КФ у этой группы пациентов, особенно при длительном анамнезе заболевания и наличии жалоб на нарушение КФ, которые могут дополнительно снижать качество жизни пациентов.

• Пациентам, страдающим ХБС рекомендуется исследовать КФ с помощью

следующих нейропсихологических тестов: теста 12 слов, ТПСЦБ, ТСЦК, тест Струпа.

• Воздействие на когнитивные составляющие боли (катастрофизацию) и

болевое поведение может служить «мишенью» для эффективного немедикаментозного воздействия (когнитивной поведенческой психотерапии) у этой группы пациентов для социальной и бытовой реабилитации, включающей и восстановление КФ.

• Лечение, направленное на устранение периферических источников боли, а

также на усиление антиноцицептивных механизмов и коррекцию эмоциональных расстройств (антидепрессанты) путем снижения интенсивности БС, уменьшения выраженности аффективно-

эмоционального компонента приводит к восстановлению КФ и способствует более быстрой социальной адаптации и реабилитации пациентов, страдающих ХБС. • Поскольку для пациентов, страдающих ХБС, характерны преимущественно легкие когнитивные нарушения, выявляемые с помощью наиболее чувствительных методик (теста 12 слов, ТПСЦБ, ТСЦК, тест Струпа), то при наличии более грубых когнитивных расстройств целесообразно исключить наличие других заболеваний, являющихся их потенциальной причиной.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Мелкумова К.А., Подчуфарова Е.В. Когнитивные расстройства у пациентов с хроническими болевыми синдромами.// V конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины»: Материалы тезисов. - С. 285-286. (на CD-ROM). - 19-22 мая, 2008г., Москва.

2. Мелкумова К.А., Подчуфарова Е.В. Когнитивные расстройства у пациентов с хроническими болевыми синдромами.// XIV Российской научно-практической конференции «Невропатическая боль», Вертеброневрология: Материалы тезисов.-2008.-T.15.-N.- 1-2.-С. 62

3. Мелкумова К.А., Подчуфарова Е.В. Хроническая боль и когнитивные функции.// Неврологический журнал. - 2009. - Т.14. -N.2. - С. 41-48.

4. Мелкумова К.А., Подчуфарова Е.В., Яхно H.H. Факторы, влияющие на когнитивные функции у пациентов с хронической болью в спине.//Боль. -2009. -N.2.-C. 10-15.

5. Мелкумова К.А., Подчуфарова Е.В., Яхно H.H. Особенности когнитивных функций у пациентов с хронической болью в спине.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2009. - N. 11. - С. 20-24.

Заказ № 77-а/10/09 Подписано в печать 15.10.2009 Тираж 100 экз. Усп. пл. 1,5

4-;-- ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

[(^М www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Мелкумова, Карина Александровна :: 2009 :: Москва

Сокращения.

Введение.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Когнитивные нарушения при хронической боли и способы их оценки.

1.2. Боль и ее компоненты. Модель «болевого поведенческого паттерна».

1.3. Взаимосвязь различных компонентов боли и нарушений когнитивных функций у пациентов с хронической болью.

1.3.1. Сенсорно-дискриминативные характеристики боли.

1.3.2. Эмоционально-мотивационные характеристики боли.

1.3.3. Болевое поведение (когнитивная составляющая хронической боли).

1.3.4 Взаимосвязь между аффективно-мотивационными компонентами боли и нарушениями когнитивных функций у пациентов с хронической болью.

1.4. Морфо-функциональная основа нарушений когнитивных функций при хронической боли.

1.4.1. Роль передней цингулярной коры в восприятии боли и обеспечении когнитивных функций.

1.4.2. Роль префронатальной коры в восприятии боли и обеспечении когнитивных функций.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Мелкумова, Карина Александровна, автореферат

Актуальность исследования.

По данным ВОЗ, болевые синдромы составляют одну из ведущих причин (от 11,3 до 40%) обращений к врачу в системе первичной медицинской помощи [O.Gureje et al., 2001]. В структуре неврологического приема пациенты с хроническими болевыми синдромами (ХБС) составляют до 52,5% [Л.Лившиц и соавт., 1997].

Распространенность хронической боли (ХБ) в популяции составляет от 2 до 40-49% [I.K.Crombie, 1997, F.M.Blyth et al., 2001]. По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов у взрослого населения России их распространенность варьирует от 13,8% (боль в животе) до 56,7% (боль в спине и шее), составляя в среднем 34,3 на 100 опрошенных [С.С.Павленко, 2006].

Боль в спине является наиболее частой причиной временной нетрудоспособности и ограничения активности среди людей трудоспособного возраста [D.I. Rubin, 2007]. Пик заболеваемости болями в спине приходится на возраст до 40 лет [L.J.Rowe, 1997]. В России боли в пояснице составляют от 20 до 80 % случаев временной нетрудоспособности в активной социальной группе и 20,4% в общей структуре инвалидности при дегенеративных заболеваниях костно-суставной системы [С.С. Павленко, 2007].

Результаты отдельных исследований показали, что ХБ (независимо от наличия в анамнезе травматического повреждения головного мозга и других неврологических заболеваний) отрицательно влияет на когнитивные функции (КФ). Кроме того, она часто сопровождается тревогой, депрессией, ограничением повседневной активности, что значительно снижает качество жизни пациентов, страдающих ХБ [R.P. Hart et al., 2000; K.Nicholson, 2000, L.M. McCracken, G.L. Iverson, 2001; R.Severeijns et al., 2001; В.Н.Григорьева, 2004]. Показано, что по мере хронизации болевого синдрома усугубляются имеющиеся психологические расстройства, что приводит к развитию дальнейшей инвалидизации и утрате трудоспособности [J.R.Gatcliel, 1996]. В качестве возможной причины развития когнитивных расстройств у пациентов с ХБ рассматривается эмоциональный дистресс и его проявления (гнев, тревога, депрессия) [G.M. Grace et al., 1999, R.P. Hart et al., 2000]. В то же время и сама боль может оказывать негативное влияние на функции памяти, внимания [J.F.Wade, R.P.Hart, 2002, M.NBaliki et al., 2008].

Таким образом, представляется актуальной необходимость уточнения характера нарушений когнитивных функций при ХБ, а также выявление факторов, оказывающих влияние на них с целью оптимизации лечения пациентов с ХБ.

Цели и задачи исследования.

Целью настоящего исследования являлось изучение характера нарушений когнитивных функций при хроническом болевом синдроме (ХБС) и выявление факторов, оказывающих влияние на них.

Указанная цель достигалась решением следующих задач:

1. Оценка неврологических и невроортопедических особенностей 1 пациентов с ХБС в спине.

2. Клинико-нейропсихологическая оценка когнитивных функций пациентов с ХБС.

3. Изучение аффективно-мотивационных, поведенческих и когнитивных составляющих ХБС.

Научная новизна и практическая значимость.

Впервые проведена клинико-нейропсихологическая оценка КФ у пациентов разных возрастных групп с ХБС пояснично-крестцовой локализации и выявлены когнитивные расстройства, достигающие степени легких когнитивных нарушений, которые связаны с ХБ и могут отрицательно влиять на социальную адаптацию пациентов. Показана взаимосвязь сенсорно-дискриминативных, аффективно-мотивационных и поведенческих составляющих хронической боли с нарушениями когнитивных функций у пациентов разных возрастных групп с ХБС.

В качестве одного из методов коррекции когнитивных расстройств у пациентов с ХБ возможно использование когнитивной поведенческой терапии для воздействия на болевое поведение, учитывая его негативное влияние на выраженность когнитивных нарушений у этой группы пациентов. Показана обратимость имеющегося нейропсихологического дефицита у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет с ХБС после проведенного лечения, направленного на устранение боли, а также на коррекцию психологических расстройств и активацию антиноцицептивных систем с применением антидепрессантов.

Основные положения, выносимые на защиту.

• При ХБ в спине выявляются когнитивные расстройства, проявляющиеся в нарушении памяти, внимания и. регуляторных функций.

• У пациентов, страдающих ХБ в поясничной области, с увеличением возраста отмечается ухудшение КФ.

• Пациенты с ХБ в спине по сравнению со здоровыми испытуемыми, имеют более высокие уровни как реактивной, так и личностной тревожности, которые отрицательно влияют на функцию памяти.

• Применение лечения, направленного на устранение периферических источников боли, а также на усиление антиноцицептивных механизмов и коррекцию эмоциональных расстройств (антидепрессанты) способствует снижению интенсивности болевого синдрома, уменьшению выраженности аффективно-эмоционального компонента и приводит к восстановлению когнитивных функций, способствуя социальной адаптации пациентов, страдающих ХБ.

Сведения об апробации диссертации до защиты.

Работа заслушана и рекомендована к защите 25.06.2009г. на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета.

Сведения о публикациях в научной печати.

Результаты работы доложены и обсуждены на V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва 19-22 мая 2008года.

По материалам диссертационной работы опубликовано 4 печатные работы.

4. Мелкумова К.А., Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Факторы, влияющие на когнитивные функции у пациентов с хронической болью в спине.//Боль. -2009.-N.2.-С. 10-15.

5. Мелкумова К.А., Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Особенности когнитивных функций у пациентов с хронической болью в спине.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2009. -N.11. - С. 20-24.

Объем диссертации (127 страниц машинописного текста, 11 рисунков, 31 таблица, 9 приложений), количество источников, включенных в список литературы 149 из них российских - 24).

Заключение диссертационного исследования на тему "Когнитивные расстройства у пациентов с хроническим болевым синдромом"

ВЫВОДЫ:

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая негативное влияние ХБ на КФ независимо от наличия в анамнезе других неврологических заболеваний, необходима оценка КФ у этой группы пациентов, особенно при длительном анамнезе заболевания и наличии жалоб на нарушение КФ, которые могут дополнительно снижать качество жизни пациентов.

Пациентам, страдающим ХБС рекомендуется исследовать КФ с помощью следующих нейропсихологических тестов: теста 12 слов, ТПСЦБ, ТСЦК, тест Струпа.

Воздействие на когнитивные составляющие боли (катастрофизацию) и болевое поведение может служить «мишенью» для эффективного немедикаментозного воздействия (когнитивной поведенческой психотерапии) у этой группы пациентов для социальной и бытовой реабилитации, включающей и восстановление КФ.

Лечение, направленное на устранение периферических источников боли, а также на усиление антиноцицептивных механизмов и коррекцию эмоциональных расстройств (антидепрессанты) путем снижения интенсивности БС, уменьшения выраженности аффективно-эмоционального компонента приводит к восстановлению КФ и способствует более быстрой социальной адаптации и реабилитации пациентов, страдающих ХБС.

Поскольку для пациентов, страдающих ХБС, характерны преимущественно легкие когнитивные нарушения, выявляемые с помощью наиболее чувствительных методик (теста 12 слов, ТПСЦБ, ТСЦК, тест Струпа), то при наличии более грубых когнитивных расстройств целесообразно исключить наличие других заболеваний, являющихся их потенциальной причиной.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Мелкумова, Карина Александровна

1. Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков. М: Ин-т психотерапии. - 1999. - 298 с.

2. Барвинченко А.А. Атлас мануальной медицины. Москва. Военное издательство, 1992. - 191 С.

3. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитологии. Москва, «Антидор», 2001. - 439 С.

4. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев B.JL, Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике (клиника, диагностика, лечение). 3-е изд., переработ, и доп. - Москва. - ООО «Медицинское информационное агентство». - 2007. - 208 С.

5. Вознесенская Т.Г. Хроническая боль и депрессия. //Психиатрия и психофармакотерапия. -2000. -Т.2. -N.1. С.4-7.

6. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях.// Болевые синдромы в неврологической практике./ Под ред. А.М.Вейна. Москва. -МЕДпресс-информ. - 2001. - С. 217-283.

7. Вознесенская Т.Г., Меликян Э.Г. Депрессия и хронические болевые синдромы. Российская научно-практическая конференция «Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами»: Тезисы докладов. Новосибирск 1997; 171-172.

8. Герасимов А.Н. Медицинская статистика: Учебное пособие. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2007. - 480 С.

9. Григорьева В.Н. Психосоматические аспекты нейрореабилитации. Хронические боли. Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2004. С.78-144, 212-255.

10. Доэрти М., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов. -Минск, «Тивали», 1993.-144 С.

11. Епифанов В.А., Ролик И.С. Средства физической реабилитации в терапии остеохондроза позвоночника. Москва, ВНТИЦ, 1997. - 344 С.

12. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. -М. «Медпресс», 1998. 470 С.

13. Катаева Н.Г., Таткина Е.Г., Левина А.Ю. Депрессивные расстройства в неврологической клинике.// Материалы XIII съезда психиатров России. М: - 2000. - С.81-82.

14. Кузьменко В.В1, Фокин В.А., Маттис Э.Р. и др. Психологические методы количественной оценки боли// Сов.мед. 1986. -N. 10. - С. 4448.

15. Локшина А.Б. Лёгкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии // Дисс. .к.м.н., Москва, 2005.

16. Лытаев С.А., Овчинников Б.В., Дьяконов И.Ф. Основы клинической психологии и медицинской психодиагностики. Спб. «ЭЛБИ-СПб». -2008.-320 С.

17. Павленко C.G. Состояние и проблемы эпидемиологических исследований болевых синдромов.//Боль. 2006. - №4. - С.2 - 7.

18. Павленко С.С., Тов Н.Л. Исследование распространенности основных видов хронических болевых синдромов среди населения Новосибирска.// Боль. 2003. - №1. - С. 13 - 16.

19. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н., Алексеев В.В. и др. Хронические болевые синдромы пояснично-крестцвой локализации: значение структурных скелетно-мышечных расстройств и психологических факторов.// Боль. 2003. - №1. - С. 38-43.

20. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Руководство для врачей. 3-е изд., перераб. И доп. - Москва. - МЕДпресс-информ. - 2003. - 672 С.

21. Яхно Н.Н., Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии // Клиническая геронтология. 2005. Vol.11. - N. 9. - С. 38 - 39.

22. Andersson G.B. Epidemiology of low back pain. // Acta. Orthop. Scand. 1998. - Suppl. 281.-P. 28-31.

23. Apkarian A.V., Bushnell M.C., Treede R.D., Zubieta J.K. Human brain mechanisms of pain perception and regulation in health and disease// Eur.J. Pain 2004 (a). - Vol.9. - P. 463-484.

24. Apkarian A.V., Sosa Y., Krauss B.R. et al. Chronic pain patients are impaired on an emotional decision-making task.//Pain. 2004 (b). - Vol. 108.-P. 129-136.

25. Apkarian A.V., Sosa Y., Sonty S. et al. Chronic back pain is assotiated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density.// The Journal of Neuroscience. 2004 (c). - Vol. - 24. - P.10410-10415.

26. Aronoff G.M., Feldman J.B. Preventing disability from chronic pain: a review and reappraisal.// International Review of Psychiatry. 2000.- Vol. 12.-Issue 2.-P. 157-170.

27. Baliki M.N, Geha P.Y., Apkarian A.V. et al. Beyond felling: chronic pain hurts the brain, disrupting the default-mode network dynamics.// The Journal ofNeuroscience. -2008. Vol.28(6). -P.1398-1403.

28. Banks S.M., Kerns R.D. Explaining high rates of depression in chronic pain: a diathesis stress framework// Psychology Bulletin. 1996. -N. 119. -P. 95-110.

29. Bartley E.J., Rliudy J.L. The influence of pain catastrophozing on experimentally induced emotion and emotional modulation of nociception.// J. of Pain. Vol.9. - N.5. - P. 388-396.

30. Bechara A., Damasio A.R., Damasio H., Anderson S.W. Insensitivity to future consequences following damage to human prefrontal cortex.// Cognition. 1994. - Vol. 50. - P.7-15.

31. Bechara A., Damasio H., Damasio A.R. Emotion, decision making and the prefrontal cortex.// Cereb.Cortex. 2000. - Vol. 10. - P. 295-307.

32. Ben-Zur H., Rappaport В., Ammar R, Uretzky G. Coping strategies, life style changes and pessimism after open heart surgery.// Health and Social Work. 2000. - Vol. 25.' - Issue 3. - P.201-210

33. Berg E.A. A simple objecyive test for measuring flexibility in thinking// J. Ger. Psychol. 1948. - V. 39. - P. 15-22

34. Blyth F.M, March L.M, Brnabic A.J, et al. Chronic pain in Australia: a prevalence study.//Pain. 2001; Vol. 89(2-3). -P.127-134.

35. Bogduk N. International spinal injection society guidelines for the performance of spinal injection procedures. Part I: Zygopophysial joint blocks// Clinical journal of pain. 1997. Vol. 13. - P. 285-302.

36. Brown G.K. Causal analysis of chronic pain and depression //Journal of Abnormal Psychology. 1990. - Vol.99. - P.127-137.

37. Buckalew N., Haut M.W., Morrow L., Weiner D. Chronic pain is associated with brain volume loss in older adults: preliminary evidence.//Pain Med. 2008. - Vol. 9. - N. 2. - P. 240-248

38. Bush G., Luu P., Poser M.I. Cognitive and emotional influences in anterior cingulated cortex.// Trends Cognitive Sci. 2000. - Vol. 4. - P. 215-222.

39. Bushnell M.C., Duncan G.H., Hofbauer R.K. et al. Pain perception: is there a role of primary somatosensory cortex.// Proc Natl Acad Sci USA. -1999. Vol. 96. - P. 7705-7709.

40. Chakraverty R, Parsons C. An acute spinal pain clinic run in accordance with CSAG guidelines. A nine month report.// J. Orth. Med. 1999. - Vol. 21.-P.7-12.

41. Chapman C.R., Garvin J. Suffering: the contributions of persistent pain.// Lancet. 1999. - Vol. 353. - P. 2233-2237.

42. Cohen J.D., Perlstein W.M., Braver T.S. et al. Temporal dynamics of brain activation during a working memory task.// Nature. 1997. - Vol. 386. -P. 604-608.

43. Courtney S.M., Ungerleider L.G., Keil K., Haxby J.V. Transient and sustained activity in a distributed neural system for human working memory.//Nature. 1997. - Vol. 386. -P. 608-611.

44. Craig A.D.B. A new version of the thalamic disinhibition hypothesis of central pain.// Pan Forum. 1998. - N.7. - P. 1-14.

45. Crombie I. К. Epidemiology of persistent pain // Proceedings of the 8-th World Congress on Pain: Progress in Pain Research and Management. Vol. 8/Eds T. S. Jensen et al. Seattle: IASP Press, 1997. - P. 53-61.

46. Daneman M., Carpenter P.A. Individual differences in working memory and reading.// J. Verb.Learn.Verb.Behav. 1980. - Vol. 19. P. 450-466.

47. Deptula D., Singh R., Pomara N. Aging, emotional states and memory.//Am.J.Psychiatry. 1993. - Vol.150. - P.429-434.

48. Derbyshire S.W.G. Imaging the brain in pain.// APS Bulletin American Pain Society. 1999. P. 7-10.

49. Dick B.D., Rashiq S. Distruption of attention and working memory traces in individuals with chronic pain.// Anesth.Analg. 2007. - Vol.104. -P.1223-1229

50. Dreyfuss P., Michaelsen M., Pauza K., et al. The value of medial history and examination in diagnosing sacroiliac joint pain// Spine. 1996. - Vol. 21.-P. 2594-2602.

51. Dugan L.L., AH S.S., Shekhtman G. et al. IL-6 mediated degeneration of forebrain GABAergic interneurons and cognitive impairment in aged mice through activation of neuronal NADPH oxidase.// PLo One. 2009. - Vol.4. -N. 5. - e5518.

52. Eccleston C., Crombez G., Aldrich S. et al. Attention and somatic awareness in chronic pain.// Pain. 1997. - Vol. 72. - P. 209-215.

53. Fairbank J.C.T. The Oswestry low back pain questionnaire.// J.C.T. Fairbank, J.Couper, J.B. Davies// Psychotherapy. 1980. - 66. - P. 271-273.

54. Fairbank J.C.T. The Oswestry Disability Index/ J.C.T.Fairbank, P.B. Pynsent// Spine. 2000. - 25(22). - P. 294-2952.

55. Fernandez-Duque D., Poser M.I. Brain imaging of attentional networks in normal and pathological states.// J.Clin.Exp.Neuropsychol. 2001. - Vol. 23.-P. 74-93.

56. Fishbain D.A, Goldberg M, Meagher B.R., Steele R., Rosomoff H. Male and female chronic pain patients categorized by DSM-III psychiatric diagnostic criteria// Pain. 1986. - Vol. 26. - P. 181-97.

57. Fisher B.L., Allen R., Kose G. The relationship between anxiety and problem-solving skills in children with and without learning disabilities.//J.Learn.Disabil. 1996. - Vol.4. -P.439-446.

58. Fortin J.D., Aprill C.N., Ponthieux B. et al. Sacroiliac joint: pain referral maps upon applying a new injection/arthrography technique. Part II: Clinical evaluation// Spine. 1994. - Vol. 19. - P. 1483-1489

59. Gatchel J.R. Psychological disorders and chronic pain: cause-and-effect relationships. In: Gatchel J.R., Turk D.C., editors. Psychological approaches to pain management: a practitioner's handbook. New York: Cuilford. -1996.-P. 3-52.

60. Giesecke Т., Gracely R.H., Grant M.A. et al. Evidence of augmented central pain processing in idiopathic chronic low back pain.// Arthritis Rheum. 2004. - Vol.50. - P.613-623

61. Glass G.M. Review of cognitive dysfunction in fibromyalgia: a convergence on working memory and attentional control impairments.// Rheum.Dis.Clin.N.Am. 2009. - Vol.35. - P. 299-311.

62. Gockel M., Lindholm H., Alaranta H. et al. Cardiovascular functional disorder and stress among patients having neck-shoulder symptoms.// Ann.Rheum. Dis. 1995. - Vol. 54. -N.6. - P. 494-497.

63. Goodin B.R., McGuire L., Allshouse M. et al. Associations between catastrophizing and endogenous pain-inhibitory processes: sex differences.// J Pain. -2009. -Vol. 10.-N.2.-P. 180-190.

64. Grace G.M., Nielson W.R., Hopkins M et al. Concentration and memory deficits i. Clin. Exp. Neuropsychol. 1999. - Vol. 21. - P. 477-487.

65. Grachev ID, Fredrickson BE, Apkarian AV. Abnormal brain chemistry in chronic back pain: an in vivo proton magnetic resonance spectroscopy study.//Pain 2000. - Vol.89. - P. 7-18.

66. Graf P., Uttl В., Tuokko H. Color- and picture-word Stroop test: performance changes in old age.// J. of Clinical and experimental neuropsychology. 1995. - Vol. 17. - P. 390-415.

67. Grafman J., Litman I. Importance of deficits in executive functions.// Lancet. 1999. - Vol. 354. - P. 1921-1923.

68. Grisart J., Van der Linden M., Masquelier E. Controlled processes and automaticity in memory functioning in fibromyalgia patients: relation with emotional distress and hypervigilance.// J. Clin.Exp. Neuropsychol. 2002. -Vol. 24.-P. 994-1009

69. Grober E., Bushke H., Crystal H. et al. Screening for dementia by memory testing.// Neurology. 1988. - V.38. - P.900-903.

70. Gureje O., Simon G.E., Von Korff M. A cross-national study of the course of persistent pain in primary care// Pain. 2001. - Vol. 92. - P. 195200.

71. Hart R.P, Martelli M.F., Zasler N.D. Chronic pain and neuropsychological functioning. //Neuropsychol Rev 2000, N.10. - P.131-149.

72. Hart R.P, Wade J.B., Martelli M.F. Cognitive impairment in patient with chronic pain: significance of stress// Current Pain and Headache reports. -2003.-Vol. 7.-P. 116-226

73. Heaton R.K., Chelune G.J., Talley J.L. Wisconsin card sorting test (WCST) manual reviser and expanded. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. - 1993.

74. К Karp J.F., Reynolds C.F., Butters M.A. et al. The relationship between pain and mental flexibility in older adult pain clinic patients // Pain Medicine 2006. - Vol. 7. - N. 5. - P. 444-52.

75. Keefe F.J., Dolan E. Pain behavior and pain coping strategies in low back pain and myofascialjpain dysfunction syndrome patients.//Pain. 1986. -Vol. 24.-P. 49-56.

76. Kewman D.G., Vaishampayan N., Zald D. et al. Cognitive impairment in musculoskeletal pain patients.// Int. J. Psychiatry Med. 1991. Vol. 21. - P. 253-262.

77. Kinney R.K., Gatchel R.G., Mayer T.G. The SCL-90R evaluates as an alternative to MMPI for* psychological screening of chronic low-back pain patients// Spine. 1991. - Vol. 16,- P. 940-942.

78. Klapow J:C., Slater M.A., Patterson T.L. et» al. Psychosocial factors discriminate multidimensional clinical groups of chronic low back pain patients.// Pain. 1995. - Vol. 62. - N. 3. - P. 349-355.

79. Knutson B., Momenan R., Rawlings R.P. et al. Negative association of neurocitism with brain volume ratio in healthy humans.// Biol. Psychiatry. -2001.-Vol. 50.-P. 685-690.

80. Kummel B.M. Nonorganic signs of significance in low back pain.// Spine. 1996. - Vol. 21. - P. 1077-1081.

81. Lampe A., Sollner W., Krismer M. et al. The impact of stressful life events on exacerbation of chronic low back pain.//J. Psychosom. Res. -1998. Vol. 44. N.5. - P. 555-563.

82. Laslett M., Williams M. The Raliability of selected pain provocation tests for sacroiliac joint pathology//Spine. 1994. - Vol. 19. - P. 1243-1249

83. Leavitt F., Katz R.S. Distraction as a key determinant of impaired memory in patients with Fibromyalgia.// J. Rheumatol. 2006. - Vol. 22. -N. l.-P. 127-132.

84. Lezak M.D. Neuropsychology assessment. //N.Y. University Press. -1983.-P.768.

85. Logan H.L., Risner A., Muller P. Anticipatory stress reduction among chronic pain patients.// Spec. Care Dentist. 1996. - Vol. 16. -N.l. - P. 8 -14.

86. Lorenz J., Cross D.J., Minoshima S. et al. A unique representation of heat allodynia in the human brain.// Neuron. 2002. - Vol.35. - P. 383-393.

87. Lundberg U. Methods and applications of stress research.// Technol. Health Care. 1995. - Vol. 3. - N.l. - P. 3-9.

88. MacLeod C.M., MacDonald P.A. Interdimentional interference in the Stroop effect: Uncovering the cognitive and neural anatomy of attention.// Trends Cog. Sci. 2000. - Vol.4. - P.383-391.

89. Magni G., Moreschi C., Luchini R.S., et al. Prospective study on the relationship between depressive symptoms and chronic musculoskeletal pain // Pain. 1994. - Vol.56. - P.289-297.

90. Manchikanti L., Pampati V., Beyer C. et al. Evaluation of the Psychological Status in Chronic Low Back Pain: Comparison with General Population. //Pain Physician. 2002. - Vol. 5 -N. 2 -P.149-155

91. Marras W.S., Davis K.G., Heaney C.A. et al. The influence of psychosocial stress, gender, and personality on mechanical loading of the lumbar spine.// Spine. 2000. - Vol. 25. - N.23. - P. 3045-3054.

92. May A. Chronic pain may change the structure of the brain//Pain. -2008.-N.137(1)-P. 7-15.

93. Mayberg H.S., Liotti M., Brannan S.K. et al. Reciprocal limbic-cortical function and negative mood: converging PET finding in depression and normal sadness.// Am.J.Psychiatry. Vol. 156. - P. 675-682.

94. McCracken L.M., Iverson G.L.//Predicting complaints of impaired cognitive functioning in patients with chronic pain. J Pain Symptom Manage. -2001. - Vol. 21(5). - P. 392-396.

95. McEwen B.S. Stress and hyppocampal plasticity.// Annu.Rev.Neurosci. 1999. - Vol. 22. - P. 105-122.

96. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods//Pain. 1975. -N. 1. - P. 277-299

97. Melzack R., Casey K.L.// Sensory, motivational and central control determinants of pain. In: Kenshalo D.R., editor. The skin sense, Springfield, IL: CC Thomas, 1968. P. 423-439.

98. Munguia-Izquierdo D., Legaz-Arrese A. Assessemrnt of the effects of aquatic therapy on global symptomatology in patients with fibromyalgia syndrome: a randomized controlled trial.// Arch.Phys.Med.Rehabil. 2008. - Vol.89. - N. 12. - P. 2250-2257.

99. Munguia-Izquierdo D., Legaz-Arrese A. Exercise in warm water decreases pain and improves cognitive function in middle-aged women with fibromyalgia.// Clin.Exp.Reumatol. 2007. - Vol.25. - N.6. -P.823-830.

100. Munoz M, Esteve R. // Reports of memory functioning by patients with chronic pain. Clin J Pain. - 2005. - Vol. 21(4). - P.287-291.

101. Naidoo P., Pillay Y.G. Correlations among general stress, family environment, psychological distress, and pain experience.//Percept Mot. Skills. 1994. - V. 78. -N. 3. -Pt.2. -P.1291-1296.

102. Nicholson K. Pain, cognition, and traumatic brain injury.//Neurorehabilitation. 2000. - Vol.14. -P.95-103.

103. Peyron R, Laurent B, Garcia-Larrea L. Functional imaging of brain responses to pain. A review and meta-analysis (2000). // Neurophysiol Clin. 2000. - Vol. 30(5). - P.263-288.

104. Ploghaus A., Narain C., Beckman C.F. et al. Exacerbation of pain by anxiety is associated with the activity in a hyppocampal network.// J. Neurosci. 200b. - Vol. 24. - P. 9896-9903.

105. Price D.D. Psychological and neural mechanisms of the affective dimension of pain.// Science. 2000. - Vol. 288. - P. 1769-1772.

106. Quint U., Hasenburg H., Patsalis T. et al. Psychological stress of inpatients with acute and chronic lumbar syndrome.// Z. Orthop.Ihre.Grenzgeb. 1998. - Vol. 136. - N.5. - P.444-450.

107. Raichle M.E. Neurocience. The brain's dark energy.// Science. -2006.-Vol. 314.-P. 1249-1250.

108. Rao S.M., Leo G.J., Bernardin L. et al. Cognitive dysfunction in-multiple sclerosis: I. Frequency, patterns, and prediction. // Neurology. -1991.-Vol.41.-p.685-691.

109. Richards J.S., Nepomuceno C., Riles M., Suer Z. Assessing pain behavior: the UAB Pain Behavior Scale.//Pain. 1982. - Vol. 14. -N.4: - P. 393-398.

110. Robertson I.H., Ward Т., Ridgeway V. et al. The test'of everyday attention. Suffolk: Thames Valley Test Company. - 1994.

111. Rowe L.J. Imaging of mechanical and, degenerative syndromes of the lumbar spine// Clinical anatomy and management of low back pain/ Ed. Giles L.G.F. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1997. - P. 275-313

112. Rubin D.I. Epidemiology and risk factors for spine pain// Neurol.Clin. 2007. - Vol.25. - P. 353-371

113. Rudy Т.Е., Kerns R.D., Turk D.C. Chronic pain and depression: toward a cognitive behavioral mediation model // Pain. 1988. - Vol.35. -P.129-140.

114. Salthouse T.A. Memory aging from 18 to 80.// Alzheimer Dis.Assoc.Disord. 2003. - Vol.17. -N.3. - P. 162-167.

115. Salthouse T.A. The processing-speed theory of adult age differences in cognition.// Psycholog.Rev. 1996. - Vol.103. - N. 3. - P. 403-428.

116. Schmidt-Wilcke Т., Leinisch E., GanBbauer S., Draganski B.et al. Affective components and intensity of pain correlate with structural differences in gray matter in chronic back pain patients. // Pain. 2006. -Vol. 125.-P. 89-97.

117. Schnurr R.F., MacDonald M.R. Memory complaints in chronic pain.// Clin. J. Pain. 1995. - Vol. 11. -P. 103-111

118. Schwartz D.P., Barth J.T., Dane J.R., Drenan S.E., DeGood D.E., Rowlingson J.C. Cognitive deficits in chronic pain patients with and without a history of head/neck injury: development of a bief screening battery.// Clin J Pain. 1987. -N. 3. -P.94-101.

119. Sephton S.E., Studts J.L., Hoover K. et al. Biological and psychological factors associated with memory function1 in Fibromyalgia syndrome.// Health Psychol. 2003. - Vol. 23. - P. 592-597

120. Severeijns R., Vlaeyen J. W>., van den Hout M.A. et al. Pain catastrophizing predicts pain intensity, disability, and psychological distress independent of. the level of physical impairment.// Clin.J. Pain. 2001. -Vol. 17.-P. 165-172.

121. Skov Т., Borg V., Orhede E. Psychosocial and physical risk factors for musculoskeletal disorders of the neck, shoulder, and lower back in salespeople.// Occup. Environ. Med. 1996. - Vol. 53. - N.5. - P. 351356.

122. Sullivan M J.L., Bishop S., Pivik J. The pain catastrophizing scale: development and validation.// Psychol. Assess. 1995. - Vol. 7. - P. 524532.

123. Sullivan MJL, Bishop S, Pivik J. The pain catastrophizing'scale: development and validation.// Psychol. Assess. 1995. - Vol. 7. - P.4325524.

124. Symreng I., Fishman S.M. Anxiety and pain.// Pain. Clin. Updates. 2004. - Vol. 12. -N.7. - P. 1-6

125. Talbot J.D., Marrett S., Evans A.C., Meyer E., Bushnell M.C., Duncan G H. Multiple representations of pain in cerebral cortex.// Science. -1991. Vol. 251. - P. 1355-1358.

126. Taylor A.E., Сох C.A., Mailis A. Persistent neuropsychological deficits following whiplash: evidence for chronic mild traumatic brain injury?//Arch.Phys. Med/Reabil. 1996. - Vol. 77. - P. 529-535.

127. Treede R.D., Kenshaldo D.R., Gracely RH, Jones А.К.Р/ The cortical representation of pain // Pain. 1999 - Vol. 79. - P. 105-111.

128. Trenerry M.R., Crosson В., DeBoe J., Leber W.R. Stroop neurological screening test. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. - 1989.

129. Von Korff M., Simon G. The relationship between pain and depression// British Journal of Psichiatry. 1997. - Suppl. 30. - P. 101-108.

130. Waddell G. A fear-avoidance beliefs questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability.// G.Waddell, D. Somerwille, L.Henderson et al.// Pain. 1993. - Vol. 52. -P. 157-168.

131. Waddell G., Main C.J. Illness behavior// The back pain evolution/Ed. Waddell G. Edinbugh, Churchill Livingstone, 1999. - P. 155-173

132. Waddell G., Main C.J. Psychological distress// The back pain revolution/ Ed. Waddell G. Edinburgh, Churchill Linvingstone, 1999. - P. 173-187.143.

133. Waddell G., McCulloch J.A., Kummel E. et al. Nonorganic physical sign in low back pain// Spine. 1980. - Vol. 5. - P. 117-125.

134. Waddell G., Pilowsky I., Bond M. Clinical assessment and interpretation of abnormal illness behavior in low back pain.// Pain. 1989. -Vol. 39.-P. 41-53.

135. Wade J.B, Hart R.P. Attention and the stage of pain processing.// Pain Medicine. 2002. - Vol.3. -N.l - P. 30-38.

136. Walen H.R., Oliver K., Grorssl E. et al. Traumatic events, health outcomes and health care use in patients with fibromyalgia.// Journal of musculoskeletal pain. 2001. - Vol. 9. - N2. - P. 19-38.

137. Weiner D.K., Ruby Т.Е., Morrow L. et al. The relationship between pain, neuropsychological performance, and physical function in community-dwelling older adults with chronic low back pain.// Pain Med. -2006. Vol.7. - N. 1. - P. 60-70.

138. Wetherell J.L., Reynolds C.A., Gatz M. et al., Anxiety, cognitive performance, and cognitive decline in normal aging//J. Gerontol. B. Psychol. Sci. Soc. Sci. -2002. Vol. 3. - P. 246-255.