Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Применение антидепрессантов при депрессивных расстройствах у больных с хроническим болевым синдромом

На правах рукописи

Ершова Елена Михайловна

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТОВ ПРИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ

СИНДРОМОМ

14 00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Отделе пограничной психиатрии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского и в Клинике нервных болезней им. И. Я. Кожевникова Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук А. С. Аведисова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. М. Румянцева

доктор медицинских наук, профессор А. С. Курашов

Ведущая организация: Московский НИИ психиатрии.

Защита состоится 28 сентября 2004 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского по адресу: Москва, Кропоткинский пер., д. 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Автореферат разослан «_» августа 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.Н.Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема хронической боли постоянно находится под пристальным вниманием ученых и клиницистов различных областей медицины. В настоящее время при ее изучении используется мультимодальный подход, вовлекающий все доступные методы патофизиологического, неврологического, психиатрического и психологического исследования.

Хроническая боль выделяется как «самостоятельное расстройство с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией в периферической и центральной нервной системе при участии личностно-психологических механизмов» (IASP, 1979; Bonica J.J., 1990; Burrows G., Judd F., 1992; Яхно Н.Н., 1994). В отличие от острой боли, при которой первостепенное значение имеет непосредственное повреждение тканей, эмоциональный компонент тесно связан с ноцицептивной реакцией, а участие личностных факторов практически сведено на нет, хроническая или патологическая боль характеризуется длительностью (согласно DSM-1V более 6 месяцев), устойчивостью к проводимой терапии, отсутствием прямой зависимости от вызвавшей ее причины. Такая боль отличается непрерывным, угнетающим действием, высокой коморбидностью с психической и соматической патологией, которая, в свою очередь, усиливает болевой синдром.

Поясничные боли являются классическим примером хронического болевого синдрома. В нашей стране количество больных поясничными болями исчисляется многими миллионами (Петровский Б.В. с соавт., 1980), что позволяет рассматривать проблему хронической боли как с медицинской, так и с экономической точки зрения. Около 80% людей испытывают боли в пояснично-крестцовой области в течение жизни (Frank J.W. et al., 1996), у 10-20% боль становится хронической (Waddell G., 1987).

рос. национальная i библиотека

оэ J j

Многочисленные клинико-эпидемиологические исследования свидетельствуют о тесной взаимосвязи хронической боли и депрессии (Blumer D., Heibora M., 1981г. и др.), патогенетические механизмы возникновения которых имеют единые звенья (дефицит серотонина, пониженный уровень тромбоцитарной МАО и др.), а эффективность применения антидепрессантов при хронических болевых расстройствах доказана клинической практикой. Однако, несмотря на распространенность депресивных расстройств у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом и применение в таких случаях адекватной терапии антидепрессантами, остаются нерешенными многие вопросы. Так, до настоящего времени недостаточно ясно - приводит ли терапия антидепрессантами к редукции не только депрессивных, но и хронических болевых расстройств, обусловленных неврологической патологией. Недостаточно уделено внимания роли органической (неврологической) патологии в эффективности терапии антидепрессантами больных с хроническим болевым синдромом и депрессией. Отсутствуют данные о сравнительной эффективности и переносимости антидепрессантов с различными механизмами действия, а, следовательно, о предпочтительности их назначения. Не разработаны рекомендации по выбору аптидепрессантов при терапии депрессивных расстройств у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом.

Цель исследования: разработка рекомендаций по дифференцированному применению антидепрессантов при депрессивных расстройствах у больных с хроническим болевым синдромом на основе сравнительного изучения их эффективности и переносимости.

Задачи исследования:

1. Анализ эффективности антидепрессантов при терапии депрессивных расстройств у больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным неврологической патологией.

2. Сопоставление действия антидепрессантов при хроническом болевом синдроме, обусловленном компрессионными радикулопатиями и скелетно-мышечными синдромами у больных с депрессивными расстройствами.

3. Сравнение эффективности антидепрессантов с различными механизмами действия (амитриптилина, тианептина и флуоксетина) при терапии депрессивных расстройств у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом.

4. Сравнительный анализ переносимости антидепрессантов различного механизма действия при терапии депрессивных расстройств у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом.

5. Разработка рекомендаций по дифференцированному применепию антидепрессаптов при депрессивных расстройствах у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом.

Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности антидепрессантов с различными механизмами действия (амитриптилина, тианептина и флуоксетина) при комплексной терапии хронического болевого синдрома, обусловленного патологическим процессом в пояснично-крестцовой области, и коморбидного депрессивного расстройства. Выявлены особенности действия каждого изученного препарата в процессе терапии депрессивного расстройства у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом.

Показано преимущество терапии с применением антидепрессантов в сравнении с общепринятым противоболевым лечением. Проведена оценка действия терапии на отдельные составляющие болевого и депрессивного синдромов, а также изучена ее эффективность при лечении больных с коморбидными психопатологическими расстройствами. Выявлены различия в динамике состояния, наблюдающиеся в процессе терапии у больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным преимущественно органической патологией (компрессионными радикулопатиями) и с

преимущественно функциональной патологией (мышечно-тоническими синдромами).

Практическая значимость. Показана клиническая польза включения антидепрессантов в стандартный комплекс противоболевых мероприятий при терапии больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом и коморбидным депрессивным расстройством.

Разработаны рекомендации к практическому применению амитриптилина, тианептина и флуоксетина с учетом особенностей их действия на составляющие болевого и депрессивного синдромов, коморбидные психопатологические расстройства, а также с учетом их переносимости.

Полученные данные внедрены в работе клинико-диагностического отделения ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, отделения боли и патологии периферической нервной системы Клиники нервных болезней им.И.Я.Кожевникова ММА им. И.М.Сеченова, ПКБ№12, ПКБ№13.

Объем и структура диссертации. Работа объемом 142 страницы машинописного текста включает введение, 4 главы, заключение, выводы и список литературы (153 наименования, из них 50 отечественных и 103 зарубежных источников). Диссертация проиллюстрирована 30 таблицами, 23 диаграммами и 2 историями болезни.

Во введении изложена актуальность, сформулированы цель и задачи исследования, показаны научная новизна и практическая значимость работы. Глава I посвящена анализу литературных данных. Глава П содержит общую характеристику больных и описание примененных методов исследования. В главе Ш представлены результаты сравнительного анализа эффективности терапии депрессивного расстройства у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом с применением антиденрессантов и без них. Глава IV содержит сравнительный анализ эффективности и переносимости амитриптилина, тианептина и флуоксетина

при терапии депрессивного расстройства у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом.

Апробация работы и публикация материалов исследования.

Результаты исследования доложены на конференции молодых ученых Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского и ведущих психиатрических учреждепий г. Москвы (II премия, 2001), на российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты боли» (Москва, 2002), на заседании Проблемного Совета (октябрь 2003). Работа по теме исследования стала победителем на конкурсе научных работ молодых клинических исследователей в рамках 3-й Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2003). Содержание работы отражено в 8 научных публикациях.

Материалы и методы исследования.

Настоящее исследование было проведено в Отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского МЗ РФ на базе Московской городской психиатрической клинической больницы №12 и в Отделении боли и патологии периферической нервной системы Клиники нервных болезней имени И.Я.Кожевникова (ММА им.И.М.Сеченова). В ходе работы исследовано 112 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 47 + 11,3 года) с депрессивными расстройствами в виде депрессивного эпизода легкой или средней степени тяжести (МКБ-10: Е32.0, F.32.1), расстройства адаптации ^43.20, F43.21, F43.22), рскуррентного депрессивного расстройства ^.33), циклотимии ^.34.0) или дистимии (Е34.1) в сочетании с хроническим болевым синдромом, обусловленным патологическим процессом в поясничном отделе позвоночника (люмбалгия, люмбоишиалгия). Все больные в течение 4 недель получали стандартную противоболевую терапию (нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, блокады с местными анестетиками, массаж, мануальную терапию, физиотерапию), 82 пациента

дополнительно получала один из трех антидепрессантов (амитриптилин -50-75 мг в сутки, 30 человек; тианептин - 37,5 мг в сутки, 27 человек; флуоксетин - 20 мг в сутки, 25 человек).

В работе были использованы следующие методы исследования клинико-психопатологический, неврологический и нейроортопедический*, психометрический (шкала общего клинического впечатления в81, шкала депрессии Гамильтона (ИЛМ-Б), шкала самооценки депрессии Занга, клиническая

шкала 8СЬ-90), методы оценки боли (цифровая оценочная шкала, метод описательных определений, болевой опросник Мак Гилла), психологический* *

(психологический опросник СМИЛ, шкала алекситимии, индикатор стратегий преодоления боли) и математико-статистический (Б1ай8йка-5).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе проводилась оценка эффективности антидепрессантов при терапии депрессивных расстройств у больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным неврологической патологией, в сравнении со стандартной противоболевой терапией без применения антидепрессантов Для достижения этой цели были сформированы две группы больных: основная и контрольная. Пациенты основной группы (82 человека) в дополнение к этому получали один из трех антидепрессантов: амитриптилин, тианептин или флуоксетин. Больные контрольной группы (30 человек) получали стандартную противоболевую терапию нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, блокады с местными анестетиками, массаж, мануальную терапию, физиотерапию.

* неврологическое и нейроортопедическое обследование проводилось невропатологом Подчуфаровой ЕВ (ММА им ИМ Сеченова) на базе Клиники нервных болезней им И Я Кожевникова

** психологическое обследование проводилось психологом Протасенко ТВ (ПЩ ССП им В П Сербского)

В результате лечения у больных основной и контрольной групп, включенных в исследование, эффективность терапии (оцениваемая по шкале CGI) оказалась различной. Терапевтический эффект («значительное улучшение» и «очень значительное улучшение» по шкале CGI) на всем протяжении терапии в группе с применением антидепрессантов превосходил таковой в контрольной группе. Так, положительный эффект наблюдался уже на первой неделе терапии и составил 11% в основной и 10% в контрольной группах. В конце второй недели терапия оценивалась как эффективная у 35,4% больных основной и у 26,7% - контрольной

групп. К концу третьей недели доля респондеров составила 51,2% и 40% в основной и контрольной группах соответственно. Общая эффективность терапии к концу четвертой недели составила 46,7% в контрольной группе и 62,3% - в группе с применением антидепрессантов. Причем процент респондеров, у которых отмечалось «очень значительное улучшение», был на 13,2% выше в группе больных, принимающих антидепрессанты, по сравнению с контрольной группой. Таким образом, общая эффективность терапии в случаях дополнительного применения антидепрессантов оказалась более чем на 15% выше, чем в контрольной группе.

Незначительное повышение эффективности терапии объяснялось тем фактом, что группа респондеров при назначении антидепрессантов состояла в основном из больных с эндогенными депрессиями средней степени тяжести (депрессивный эпизод - 24,4%, рекуррентное депрессивное расстройство - 3,8%, циклотимия - 4,9%, дистимия - 1,2%), тогда как депрессивные расстройства у респондеров контрольной группы чаще (30%) носили невротический характер (расстройства адаптации) и характеризовались легкой степенью выраженности. Как следует из данных большинства исследований по проблеме хронической боли (Мосолов С И., 1995; Смулевич А.Б., 2002 и другие), депрессивные состояния, возникающие в рамках расстройства адаптации, редуцируются вслед за уменьшением

интенсивности болевого синдрома благодаря стандартной противоболевой терапии.

Анализ динамики депрессивного синдрома выявил статистически значимое улучшение к концу терапии по показателям общего балла шкалы HAM-D в обеих группах, редукция в основной группе превосходила таковую в контрольной (в основной группе - 31,6% (р=0,0012), в контрольпой -20,5% (р=0,022)). На первой и второй неделях терапии снижение уровня депрессии происходило параллельно в обеих группах и составило 3,3% и 10,8% в основной группе и 4,1% и 9,6% - в контрольной. К концу третьей недели редукция депрессии составила 22,1% в основной и 15,8% в контрольной группах. Уменьшение депрессии было достоверным к концу третьей недели терапии в обеих группах (р=0,047 в контрольной группе и р=0,019 в основной). В конце лечения редукция общего балла шкалы НАМ-D была более выражена в основной группе (па 11% больше).

Редукция подшкалы HAM-D тревоги/соматизации к кошту терапии была достоверной только в группе с применением антидепрессантов (р=0,003) и составила 19,7%; в группе с применением базовой терапии показатель этой подшкалы достоверно не изменился (16,1%; р=0,12). Снижение уровня тревоги\соматизации происходило в обеих группах, однако в основной группе это снижение было более выраженным и статистически значимым. Показатели подшкалы когнитивных расстройств в процессе терапии статистически значимо не изменились в основной и контрольной группах больных (р=0,37 в контрольной группе и р=0,21 - в основной). Уменьшение показателей подшкалы психомоторной заторможенности (психомоторной ретардации) оказалось достоверным в основной группе больных (на 24,6%; р=0,001); в контрольной группе изменение этого показателя не было статистически значимым и составило 16,3% к концу терапии. Наибольшей редукции, в процессе терапии в обеих группах подверглись показатели подшкалы нарушений сна. Уже в конце первой недели в процессе терапии в обеих группах улучшения по этой подшкале были статистически

значимыми: 18,3% (р=0,032) в основной и 19,9% (р=0,046) в контрольной группах. Сон достоверно улучшился к концу периода наблюдения на 49,6% в основной (р=0,0004) и на 50,3% в контрольной (р=0,0081) группах пациентов.

Таким образом, сравнительный анализ двух терапевтических групп показал, что редукция депрессивного синдрома в основной группе превосходила таковую в контрольной: на 11% по общему баллу шкалы ИЛМ-Б, па 3,5% по показателю подшкалы тревоги/соматизации, на 8,3% по подшкале психомоторной ретардации. Сон одинаково улучшился в обеих группах (на 49,6% и на 50,3%).

Интенсивность болевого синдрома и его динамика в процессе терапии оценивалась по комбинированной ЧРШ и ВРШ. Результаты сравнительного анализа показали достоверное снижение интенсивности боли к концу терапии в обеих группах (контрольная группа - на 34,2%, р=0,003; основная группа - на 42%, р=0,001). Достоверное уменьшение боли было выявлено в группе с применением антидепрессантов уже на первой неделе терапии (21,6%; р=0,038). В контрольной группе этот же показатель достиг статистической значимости только в конце второй недели терапии (23,9%; р=0,041). Редукция болевого синдрома происходила в обеих исследуемых группах, однако, более выражены были и раньше происходили изменения в группе больных, дополнительно принимающих антидепрессанты.

Анализ результатов болевого опросника Мак-Гилла выявил статистачески значимое улучшение по всем его шкалам в группе больных, получающих антидепрессанты. Улучшение по показателям сенсорной шкалы составило: РИБ - на 28,5% (р=0,009); ИЧВД - на 27,1% (р=0,007). Аффективная шкала достоверно улучшилась только по одному показателю РИБ (на 15,9%; р=0,037), ИЧВД остался на прежнем уровне. РИБ эвалюативной шкалы снизился на 22,8% (р=0,001). В контрольной группе достоверное улучшение касалось только показателя РИБ аффективной (р=0,043) и эвалюативной (р=0,008) шкал болевого опросника Мак-Гилла (РИБ снизился на 24,7% и на

23,9% соответственно). В группе с применением антидепрессантов снизилась интенсивность боли (эвалюативная шкала: РИБ - на 22,8%), улучшились качественные ее характеристики (сенсорная шкала: РИБ - на 28,5%, ИЧВД - на 27,1%) и переживание боли пациентами (аффективная шкала: РИБ - на 15,9%). В контрольной группе уменьшились лишь количественные характеристики болевого ощущения (эвалюативная шкала: РИБ - на 23,9%), больные стали легче переносить боль (аффективная шкала: РИБ - на 24,7%), но характер боли достоверно не изменился.

Сопоставление в процессе терапии динамики болевого синдрома и депрессивных расстройств в основной и контрольной группах показало, что редукция боли опережала редукцию депрессивного синдрома в обеих группах, а статистически достоверное улучшение болевой и депрессивной симптоматики в основной группе опережало таковое в контрольной.

Коморбидная психопатологическая симптоматика оценивалась с помощью шкалы 8СЬ-90. Анализ степени выраженности психопатологической симптоматики показал статистически значимое улучшение практически по всем подшкалам этой шкалы в основной группе. Достоверно снизились показатели подписал соматизации (на 19,7%), обсессивно-компульсивных расстройств (на 15,5%), депрессии (на 49,5%), тревожности (на 33,7%), враждебности (на 37,1%), фобических расстройств (на 39,7%) и психотизма (на 41,2%). Не изменились показатели подшкал межличностной сензитивности и паранойяльности. В контрольной группе улучшепия наблюдались только по подшкалам соматизации (на 26,8%), межличностной сензитивности (на 35,6%) и депрессии (на 39,1%).

Сравнительный анализ эффективности терапии в контрольной и основной группах показал, что присоединение антидепрессантов повышает эффективность лечения за счет более выраженной редукции болевого синдрома (сенсорного и аффективного компонентов), депрессивных расстройств и коморбидной психопатологической симптоматики

(соматизации, обсессивно-компульсивных и тревожно-фобических растройств, враждебности).

Для проведения сравнительного анализа эффективности терапии у больных с хроническим болевым синдромом, в этиологии которого доля участия органических и функциональных факторов различна (по данным неврологического и нейроортопедического обследований), были сформированы две диагностические подгруппы больных. Подгруппу больных с преобладанием органической неврологической патологии составили пациенты, у которых диагностировали компрессионные радикулопатии пояснично-крестцовых корешков - 41 человек (36,6%: 26,7% больных контрольной и 40,2 % пациентов основной группы). Непосредственной причиной боли у этой категории исследованных являлась отчетливая органически обусловленная неврологическая патология -повреждение нервных корешков L4-L5-S1, вызванное протрузией межпозвоночного диска в центральный канал и сдавлением его содержимого, сопровождаемое воспалением окружающих их тканей. Вторую подгруппу составил 71 пациент (63,4%: 73,3% и 59,8% контрольной и основной групп соответственно) с преобладанием функциональной неврологической патологии со скелетно-мышечными синдромами (мышечно-тоническая или миодистрофическая форма люмбоишиалгии, люмбалгия). Основными источниками скелетно-мышечных болевых синдромов являлись мышечно-тонические и миофасциальные синдромы. У этих больных боль была вызвана локальным изменением мышечного тонуса в результате травматического воздействия (например, падения или переохлаждения), повлекшее за собой изменение тонуса других мышечных групп.

Дифференцированный анализ результатов лечения в зависимости от характера неврологической патологии показал, что паиболее эффективной по шкале CGI терапия оказалась у больных с преобладанием органической патологии (компрессионные радикулопатии) на 7,5% и на 21,5% выше в

основной и контрольной группах, чем у больных с преобладанием функциональной патологии (скелетно-мышечные болевые синдромы). Причем в подгруппе с преобладанием органической патологии присоединение антидепрессантов незначительно повышало терапевтическую эффективность (на 4,2%), тогда как в функциональной подгруппе дополнительное применение антидепрессантов существенно повышало эффективность терапевтического результата (на 18,2%).

Анализ редукции болевой симптоматики (ВАШ) у больных с преимущественно органической и преимущественно функциональной патологией показал достоверное уменьшение болевого синдрома: на 41,9% в подгруппе органической патологии и на 35,5% в функциональной подгруппе. Результаты оценки по болевому опроснику Мак-Гилла свидетельствовали о достоверном улучшении по эвалюативпой шкале в обеих подгруппах (на 18,8% и 26,6% соответственно), а по аффективной шкале - только в подгруппе компрессиных радикулопатий. Редукция болевого синдрома (ВАШ) у больных с преобладанием органической и функциональной патологии при присоединении антидепрессантов к стандартной противоболевой терапии оказалась на 1,4% и на 2,4% соответственно выше этого показателя контрольной группы. Редукция болевого синдрома у больных с преимущественно органической патологией происходила, в основном, за счет снижения показателей сенсорной и аффективной шкал болевого опросника у пациентов обеих терапевтических групп. При этом редукция показателя эвалюативной шкалы в основной группе оказалась на 6,1% больше у больных с органической патологией, чем редукция у больных с функциональными нарушениями. В контрольной группе редукция показателя этой шкалы у пациентов с радикулопатиями была на 5,8% ниже таковой у пациентов со скелетно-мышечными синдромами.

При сравнительной оценке динамики депрессивной симптоматики у больных с преобладанием органической и функциональной патологии

показано достоверное и равнозначное снижение показателей в обеих диагностических группах. Уровень депрессии достоверно снизился в процессе терапии у пациентов обеих групп: общий балл по шкале ИЛМ-0 уменьшился у больных с преобладанием органической патологии (компрессионные радикулопатии) на 22,5%, у больных с преобладанием функциональной патологии (скелетно-мышечные синдромы) - на 22,2%. Показатель подшкалы тревоги\соматизации достоверно снизился на 18,9% только в подгруппе с функциональной неврологической патологией. В группе с органической неврологической патологией уменьшился статистически значимо показатель подшкалы психомоторной ретардации на 29,3%. Показатели подшкалы нарушений сна достоверно улучшились в обеих группах: на 41,7% и на 49,7% в первой и второй группах соответственно. Показатели подшкалы когнитивных расстройств статистически значимо не изменились в обеих группах. Сравнение четырех выделенных групп показало, что редукция депрессивных расстройств (шкала НЛМ-Б) была более существенной в группах больных с диагнозами компрессионных радикулопатии по сравнению с пациентами со скелетно-мышечными синдромами.

Таким образом, сравнение терапевтической динамики у больных с преобладанием органической или функциональной патологии показало, что общая эффективность терапии в группе компрессионных радикулопатии выше, чем в группе скелетно-мышечных синдромов. При преобладании органической патологии (компрессионные радикулопатии) результативность лечения достигалась за счет снижения депрессивных расстройств (с достоверной редукцией психомоторной ретардации) и более выраженного снижения болевого синдрома с уменьшением аффективной реакции пациентов на боль. У больных с преобладанием функциональной патологии также наблюдалась редукция депрессивных расстройств (за счет уменьшения тревоги\соматизации), однако редукция болевой симптоматики

была менее выражена и не сопровождалась снижением аффективного компонента.

Результаты психодиагностического обследования показали, что в изученной группе больных преобладали личности с тревожно-мнительными (33,9%), истероидными (32,1%), паранойяльными (16,9%) и шизоидными (17,1%) чертами, преимущественно (63%) с преобладанием гипостенического, слабого и смешанного типов реагирования. Результаты Люшер-теста свидетельствовали об умеренном усилении тревоги и социальной дезадаптации, которые не достигали болезненного уровня. Результаты оценки уровня алекситимии показали наличие этого признака у 75,1% пациентов. Анализ используемых больными копинг-стратегий выявил наиболее предпочтительное использование стратегии «решения проблемы» (54,4% против 19% в нормальном распределении) и наимепее предпочтительное - стратегии «избегания» (3,5% против 25%) Эти данные характеризуют адаптивный стиль поведения группы в целом с адекватной оценкой своего состояния, направленностью на успешное лечение и стремлением к осознанию истинных причин заболевания.

На втором этапе настоящего исследования проводился сравнительный анализ эффективности и переносимости антидепрессантов (амитриптилина, тианептина и флуоксетина) в процессе терапии депрессивных расстройств у больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным неврологической патологией. Для этой цели были выделены три группы пациентов: первая группа включала больных, получающих терапию амитриптилином в дозе 50-75 мг в сутки (по 25 мг 2-3 раза в день); вторую группу составляли пациенты, принимающие 37,5 мг коаксила в сутки (по 12,5 мг 3 раза в день); пациенты третьей группы принимали 20 мг флуоксетина в сутки однократно утром.

Общая эффективность терапии оценивалась по шкале общего клинического впечатления «общее улучшение» (Св1-1). В группе больных, принимающих амитриптилин «очень значительное улучшение» выявлялось

в 30%, «значительное улучшение» - в 40% случаев. В группе пациентов, принимающих тианептин «очень значительное» и «значительное улучшение» наблюдалось у 14,8% и у 33,4% больных соответственно. Эти же показатели в процессе терапии флуоксетином составили 24% и 44% соответственно. Малоэффективной оказалась терапия амитриптилином в 3,3% случаев, тианептином - в 11,1%, флуоксетином - в 4%. Терапия была неэффективна у 26,7% больных, принимающих амитриптилин, у 40,7% пациентов группы с применением тиапептина и у 28% - группы с применением флуоксетина. Таким образом, наибольшая общая эффективность («очень значительное улучшение» и «значительное улучшение») при терапии депрессивных расстройств у больных с неврологически обусловленным болевым синдромом отмечалась в группе пациентов, принимающих амитриптилин (70%). Общая эффективность терапии с применением флуоксетина оказалась па 2% меньше (68%), а в группе с применением тианептина - на 22% меньше (48,8%).

Динамика депрессивного синдрома оценивалась по шкале НAM-D. Анализ результатов показал достоверную редукцию депрессивной симптоматики при терапиии амитриптилином, тианептином и флуоксетином. Статистически достоверная редукция депрессивной симптоматики по общему баллу шкалы HAM-D выявлялась к концу третьей недели при применении амитрипгилина (23,2%; р=0,032) и флуоксетина (20,1%; р=0,044) и к концу четвертой недели терапии при применении тианептина. По субшкале тревоги/соматизации достоверное улучшение в конце периода наблюдения выявлялось в двух группах: в группе с применением амитриптилина (на 21,7%; р=0,004) и в группе с применением тианептина (на 16,2%; р=0,029). В группе с применением флуоксетина редукция составила 17,4%. Динамика в показателях подшкалы когнитивных нарушений оказалась статистически недостоверной во всех группах с применением антидепрессантов. К концу периода наблюдения редукция этого показателя составила 3,2% в первой группе, 10% - во второй и 21,3% -

в третьей. Улучшение по подшкале психомоторной ретардации было статистически значимым к концу периода наблюдения в первой (на 25,8%; р=0,007) и третьей (на 34,7%; р=0,003) группах. В группе больных, получающих тианептин, показатель этой подписаны достоверно не изменился: редукция составила 7,9% в конце терапии. Наибольшей редукции в процессе терапии подверглись инсомнические расстройства. Статистически значимое улучшение по субшкале нарушений сна к концу четвертой недели терапии отмечалось при применении амитриптилина - на 49,1% (р=0,0002), тианептина - на 47,6% (р=0,0011) и флуоксетина - на 51,8% (р=0,0019). Улучшение качества и продолжительности сна наблюдалось у всех пациентов, принимающих антидепрессанты. Однако, у больных, принимающих амитриптилин, инсомнические расстройства редуцировались раньше, чем в других группах.

Таким образом, сравнепие эффективности амитриптилина, тианептина и флуоксетина показало эффективность всех изученных антидепрессантов в отношении депрессивных расстройств у больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным неврологическими расстройствами. При этом большую активность обнаружили амитршггилин (редукция на 25,4%) и флуоксетин (29,3%), тогда как тианептин несколько уступал другим антидепрессаптам (редукция составила 15,7%). Антидепрессанты по-разному влияли на клинические составляющие депрессивного синдрома. Наиболее комплексным было действие амитриптилина: достоверно снижались тревога, соматизация, психомоторная ретардация. Тианептин и флуоксетин редуцировали депрессивное состояние за счет более селективного воздействия на тревогу и соматизацию (тианептин) и на психомоторную ретардацию (флуоксетин). Одинаково результативно амитриптилин, тианептин и флуоксетин улучшали инсомнические нарушения, однако при применении амитриптилина улучшение наступало раньше.

Различия в терапевтическом действии изученных антидепрессантов наблюдались и при анализе степени редукции болевого синдрома. Его интенсивность к концу терапии, согласно показателям ЧРШ, достоверно снизилась во всех группах: при лечении амитриптилином (первая группа) -на 47,4% (р=0,0001), тианептином (вторая группа) - на 36,5% (р=0,004), флуоксетином (третья группа) - на 26,1% (р=0,045). Таким образом, при использовании амитриптилина отмечалась наибольшая редукция болевой симптоматики, достоверные изменения ее показателей наступали раньше, чем в других группах. Наименьшей редукции подвергся болевой синдром при применении тианептина, флуоксетин занял в этом отношении среднее положение.

Анализ результатов динамики болевого опросника также показал наибольшую редукцию соответствующей симптоматики в процессе терапии амитриптилином (первая группа): статистически значимые изменения к концу терапии определялись по сенсорной (ИЧВД - на 50%; р=0,0071; РИБ -на 51%; р=0,0025) и эвалюативной (на 22,8%; р=0,0007) шкалам, а также по общему показателю опросника (ИЧВД - на 29,5%; р=0,011; РИБ - на 37,5%; р=0,006). У пациептов этой группы в процессе терапии снижалась интенсивность боли, достигая статистической достоверности к концу второй недели терапии (14,2%; р=0,017), что отражалось в редукции показателя РИБ эвалюативной шкалы. Также пациенты отмечали уменьшение количества описательных характеристик боли (ИЧВД сенсорной шкалы), тягостные характеристики сменялись на более переносимые (РИБ сенсорной шкалы). Отмечалась тенденция к облегчению переживания боли в процессе лечения (аффективная шкала: РИБ уменьшился на 9%, ИЧВД - на 0,3%), однако эти изменения не достигали уровня статистической значимости (р>0,05). При лечении тианептином (вторая группа) и флуоксетином (третья группа) достоверное улучшение наблюдалось только по эвалюативной шкале (тианептин - на 21,9%; р=0,004; флуоксетин - на 17,7%; р=0,022), что свидетельствует о том, что в этих группах достоверно снижалась только

интенсивность болевых ощущений. Уменьшение показателей по сенсорной и аффективной шкалам болевого опросника не достигало статистической значимости. Однако, воздействие амитриптшшна на болевой синдром было более комплексным: помимо редукции боли, уменьшалось количество ее описательных характеристик, на менее тягостные изменялись качественные характеристики боли, что улучшало ее переносимость пациентами. Однако, характер переживания боли пациентами достоверно не изменился ни в одной из групп (аффективная шкала болевого опросника). Это может указывать на большое влияние личностных особенностей, предыдущего опыта и других факторов, формирующих отношение к боли, которые не зависят от редукции депрессивной и болевой симптоматики.

Наиболее выраженные различия между действием изученных антидепрессантов выявились при анализе редукции коморбидной психопатологической симптоматики. При применении амитриптилина наблюдалось достоверное улучшение практически по всем шкалам 8СЬ-90. Наибольшей редукции в сравнении с другими группами достигали показатели соматизации (67,7%; р=0,0001), депрессивных расстройств (31,9%; р=0,029) и фобической тревожности (86,8%; р=0,002). Не претерпевали существенной динамики обсессивно-компульсивные (12,5%; р=0,14) и паранойяльные (14,3%; р=0,21) расстройства. У больных, получающих флуоксетин, достоверно улучшились показатели по всем шкалам, кроме соматизации. При этом динамика показателей обсессивно-компульсивных расстройств (25,9%; р=0,033), межличностной сензитивности (46,2%; р=0,0013), враждебности (76,1%; р=0,0001) и паранойяльности (51,7%; р=0,045) превосходила таковую в других группах. При применении тианептина улучшение фиксировалось по шкалам соматизации (27,1%; р=0,027), тревожности (71,9%; р=0,002).

Сравнение переносимости изученных антидепрессантов проводился путем анализа регистрируемых побочных эффектов. Исследование переносимости в группах больных, принимающих антидепрессанты,

показало наибольшее количество побочных эффектов при терапии амитриптилином (первая группа - у 56,7% больных): наиболее частыми были сопливость в течение первой недели терапии (40%) и сухость во рту (33,3%), которые больными оценивались как легкие и не требовали дополнительной коррекции. При применении тианептина (вторая группа) побочные эффекты регистрировались в 22,2% случаев и оценивались больными как незначительные. В этой группе количество зарегистрированных побочных эффектов было минимальным. Чаще других пациентов беспокоили инсомнические расстройства и потливость, однако, они наблюдались лишь у 7,4% в этой группе больных и не требовали дополнительной коррекции. В процессе терапии флуоксетином (третья группа) побочные эффекты были выявлены у 36% пациентов: чаще других встречались тревога, беспокойство (16%) и потливость (20%). По количеству побочных эффектов флуоксетин занял промежуточное положение между амитриптилином и тианептином. Случаев отказа от терапии в связи с возникновением нежелательных явлений отмечено не было.

Таким образом, результаты сравнительного анализа изученных антидепрессантов показали различия в действии амитриптилина, тианептина и флуоксетина в комплексной терапии депрессивных расстройств у больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным неврологической патологией. Наибольшую влияние на редукцию депрессивной симптоматики оказали амитриптилин (25,4%) и флуоксетин (29,3%). При этом амитриптилин наиболее комплексно воздействовал на симптомы депрессии, снижая тревогу, соматизацию и психомоторную ретардацию. Применение тианептина давало возможность снизить тревогу и соматизацию; флуоксетин снижал психомоторную ретардацию. Одинаково хорошо изученные антидепрессанты редуцировали инсомнические расстройства, при этом при применении амитриптилина улучшение спа наступало раньше, чем в двух других группах.

Наибольшую эффективность в отношении болевой симптоматики обнаружил амитриптилин (редукция на 47,4%), несколько уступали ему флуоксетин (36,5%) и тианептин (26,1%). Лмитриптилин воздействовал на большее число составляющих болевого синдрома, снижая его интенсивность и остроту, изменяя характер боли на менее тягостный. Применение флуоксетина и тианептина позволяло только снизить интенсивность боли.

При терапии амитриптилином претерпевали положительную динамику практически все коморбидные расстройства, особенно соматизация (67,7%), депрессия (31,9%) и фобическая тревожность (86,8%). Применение флуоксетина позволяло уменьшить выраженность обсессивно-компульсивных расстройств (25,9%), межличностной сензитивности (46,2%), враждебности (76,1%) и паранойяльности (51,7%), а тианептина -соматизации (27,1%) и тревожности (71,9%).

Сравнительный анализ переносимости изученных антидепрессантов показал наибольшее количество побочных эффектов при применении амитриптилина (в 56,7% случаев), несколько уступал флуоксетин (36% случаев). Наименьшее количество побочных эффектов обнаружил тианептин (22,2%). Наиболее часто встречаемыми побочными эффектами являлись сухость во рту и сонливость в течение первой недели терапии при применении амитриптилина; тревога, беспокойство и повышенная потливость - при применении флуоксетина; инсомнические расстройства и повышенная потливость - при терапии тианептином.

ВЫВОДЫ

1. Присоединение антидепрессантов к стандартной противоболевой терапии неврологически обусловленных хронических болевых синдромов, коморбидных с депрессивными расстройствами, повышает общую эффективность терапии более, чем на 15% (62,3% по сравнению с 46,7%) за счет редукции депрессивной, болевой и коморбидной психопатологической симптоматики.

1.1. Редукция депрессивной симптоматики в группе больных, получающих стандартную противоболевую терапию в сочетании с антидепрессантами, выше, чем у пациентов, принимающих только противоболевую терапию (на 31,6% и 20,5% соответственно). Снижение уровня тревоги/соматизации и психомоторпой ретардации достоверно только в группе больных с применением антидепрессантов (на 19,7%), а расстройств сна - в обеих группах (на 49,6% в основной и на 50,3% в контрольной).

1.2. Редукция болевой симптоматики у пациентов, получающих стандартную противоболевую терапию с применением аптидепрессантов, наступает раньше и более выражена, чем у больных, получающих только противоболевую терапию (на 42% по сравнению с 34,2%). Уменьшение выраженности болевой симптоматики в группе с применением антидепрессантов происходит за счет улучшения количественных (снижение интенсивности) и качественных (смена характера болевых ощущений) характеристик боли, тогда как у пациентов в процессе стандартной противоболевой терапии - только количественных.

1.3. Редукция коморбидной психопатологической симптоматики в группе больных, принимающих антидепрессанты на фоне стандартной противоболевой терапии, достоверна в отношении широкого спектра психопатологических расстройств (соматизации - на 19,7%; обсессивно-компульсивных расстройств — на 15,5%; депрессии - на 49,5%; тревожности - на 33,7%; фобических расстройств - на 37,9%; враждебности - на 37,1%; психотических симптомов - на 41,2%), тогда как у пациентов, получающих стандартную противоболевую терапию - только в отношении соматизации (на 26,8%), межличностной сензитивности (на 35,6%) и депрессии (на 39,1%).

2. Общая эффективность терапии у больных с преобладанием органической патологии (компрессионные радикулопатии), выше (65,8% респондеров), чем у пациентов с преобладанием функциональной

неврологической патологии (скелетно-мышечные синдромы) (53,5%респондеров). Присоединение антидепрессантов к стандартной противоболевой терапии повышает результативность лечения на 18% только при функциональной неврологической патологии. У больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным органическим певрологическим дефектом, достоверного повышения результативности не наблюдалось (66,7% по сравнению с 62,5%).

3. Наибольшая эффективность сочетанной терапии депрессивных расстройств у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом достигается при применении амитриптилина (70%) и флуоксетина (68%) по сравнению с тианептином (48,8%), что обусловлено различным влиянием антидепрессантов на депрессивную, болевую и коморбидную психопатологическую симптоматику.

3.1. Депрессивная симптоматика в большей степени редуцируется при применении флуоксетина (на 29,3%) и амитриптилина (на 25,4%) по сравнению с тианептином (на 15,7%) Амитриптилин наиболее комплексно воздействует на все составляющие депрессивного синдрома, снижая тревогу/соматизацию и психомоторную ретардацию. Редукция депрессивного состояния при применении тианептина и флуоксетина происходит за счет более селективного воздействия на тревогу/соматизацию (тианептин) и психомоторную ретардацию (флуоксетин).

3.2. Болевая симптоматика редуцируется в наибольшей степени при применении амитриптилина (на 47,4%) по сравнению флуоксетином (на 36,5%) и тианептином (на 26,1%). Дополнительное применение амитриптилина снижает количественные (на 22,8%) и качественные (на 50%) характеристики боли, тогда как применение тианептина и флуоксетина влияет только на количественные показатели (на 21,9% и на 17,7% соответственно).

3.3. Коморбидная психопатологическая симптоматика редуцируется дифференцированно в зависимости от применяемого антидепрессанта. При

терапии амитриптилионм в большей степени снижается уровень депрессии (на 31,9%), соматизации (на 67,7%) и фобической тревожности (на 86,8%); при применении флуоксетина - обсессивно-компульсивных расстройств (на 25,9%), межличностной сензитивности (на 46,2%), враждебности (на 76,1%) и паранойялыюсти (на 51,7%); при назначении тианептина - соматизации (на 27,1%) и тревожности (на 71,9%).

4. Наибольшее количество побочных эффектов в процессе терапии антидепрессантами у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом выявляется при применении амитриптилина (56,7%), в меньшей степени - флуоксетина (36%) и наименьшее - тианептина (22,2%). Наиболее частыми побочными эффектами при терапии амитриптилином являются сонливость на первой неделе терапии (40%) и сухость во рту (33,3%); флуоксетином- тревога/ беспокойство (16%) и повышенная потливость (20%); тинептином -диссомнические расстройства (7,4%) и повышенная потливость (7,4%).

5. При выборе антидепрессанта для лечения депрессивных расстройств у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом необходимо учитывать не только собственно тимоаналептическое действие препарата, но и его преимущественное влияние на болевую симптоматику (амитриптилин) и коморбидные психопатологические расстройства: амитриптилина - при соматоформных расстройствах, флуоксетина - при обсессивно-компульсивных и фобических расстройствах, тианептина - при тревожных состояниях.

СПИСОК РАБОТ

1. Ершова Е.М., Чахава К.О., Подчуфарова Е.В. Сравнительная характеристика хронических болевых расстройств. // Психическое здоровье населения России. Конкурс молодых ученых. Материалы конференции молодых психиатров России. - Москва - 2001 - с.25-26.

2. Ершова Е.М., Аведисова А.С., Чахава К.О. Сравнительная характеристика хронических болевых расстройств. // Клинические и теоретические- аспекты боли. Тезисы докладов научно-практической конференции. - Москва - 2001 - с.68-70.

3. Ершова Е.М., Александровский Ю.А, Яхно Н.Н., Аведисова А.С., Чахава К.О., Протасенко Т.В., Алексеев В.В., Подчуфарова Е.В. Психиатрические, психологические и неврологические характеристики больных с хроническими болями в спине. // Журнал неврологии' и психиатрии им.С.С.Корсакова. - 2002 -103 - 4 - с.26-31.

4. Ершова Е.М., Александровский Ю.А., Яхно Н.Н., Аведисова А.С., Чахава К.О., Протасенко Т.В., Алексеев В.В., Подчуфарова Е.В. Дифференциально-диагностические особенности больных с хроническим болевым синдромом (психиатрические, психологические и неврологические аспекты). // Российский психиатрический журнал. - 2003 - №2 - с.9-16.

5. Ершова Е.М. Применение антидепрессантов при депрессивных расстройствах у больных с хроническим болевым синдромом. // Российский психиатрический журнал. - 2003 - №3 - с.58-62.

6. Ершова Е.М. Антидепрессанты при хроническом болевом синдроме. // Материалы второй международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств». - 2002 - с.71-72.

7. Ершова Е.М. Применение антидепрессантов при депрессивных расстройствах у больных с хроническим болевым синдромом. // Конкурс молодых ученых. - Москва - октябрь 2003.

8. Ершова Е.М., Аведисова А.С., Чахава К.О. Применение антидепрессантов при хронических болевых расстройствах. Литературный обзор. // Российский психиатрический журнал. - 2004 - №2 - с.61-68.

Отпечатано - ООО «АНТАРЕКС» ИНН 7719278576 Москва, ул. 9-я Парковая, д 43/26 помещение 60 Тел 965-96-43

Заказ 1708_1 Тираж 100 экз

# 1 5462

Проблема хронической боли постоянно находится под пристальным вниманием ученых и клиницистов различных областей медицины. Почти 20 млн. людей, т.е. каждый пятый трудоспособный член общества ежегодно страдают от боли (Петровский Б.В., Бутянян А.А., Цибуляк В.Н., 1980). Хронический болевой синдром является наиболее частой причиной нетрудоспособности, а в ряде случаев - и инвалидности. В США общие потери национальной экономики от ХБС оцениваются в 85 - 90 миллиардов долларов в год (Duvall R.P., Rotmans S., 1988). Около 80% людей испытывают боли в пояснично-крестцовой области в течение жизни (Frank J.W. et al., 1996), у 1020% боль становится хронической (Waddell G., 1987).

Хронические болевые синдромы могут способствовать возникновению различных психопатологических состояний. Многие авторы подчеркивают распространенность сочетания хронической боли с коморбидными психопатологическими расстройствами (тревожными, паническими, истерическими, ипохондрическими, депрессивными). Поэтому, при изучении боли в настоящее время используется мультимодальный подход, вовлекающий все доступные методы неврологического, психиатрического и психологического исследования.

Депрессивные расстройства являются наиболее часто встречающимся психопатологическим феноменом при хронической боли (Вознесенская Т.Г., 2000; Ямпольский Л.Б., 1989 и др.). По данным разных авторов, распространенность депрессивных расстройств у больных с хроническими болевыми синдромами колеблется от 10 до 100% (Sullivan M.D., Turk D.S., 2001г.). По данным C.Kirk и M.Sanders (1997г.), аффективные расстройства обнаруживаются у 17% амбулаторных пациентов неврологической клиники и, по данным Г.Н.Табеевой и А.М.Вейна (2002г.), у 60-80% - общесоматической практики. С одной стороны, хронические болевые синдромы могут способствовать возникновению различных психопатологических состояний (чаще депрессивных расстройств) (Ямпольский Л.Б., 1989г.; Пузин М.Н., 1992г.; Ярош Е., 1997г.) и оказывают существенное влияние на личность больного (Fishbain D.A. et al., 1986г.; Tyrer S.P., 1992г. и др.). С другой стороны, некоторые психопатологические состояния (в т.ч. депрессивные) протекают с расстройствами, клиническим проявлением которых является хроническая боль (Rudi Т. et al., 1988г.; Haythornthwaite J.A. et al., 1991г.; Смулевич А.Б., 2001г. и др.). Многочисленные клинико-эпидемиологические исследования свидетельствуют о тесной взаимосвязи хронической боли и депрессии (Blumer D., Heiborn М., 1981г.), объясняемой как общим звеном патогенеза (недостаточностью серотонинергических систем мозга), так и другими факторами.

Ученые и клиницисты, занимающиеся проблемой хронической боли, неизменно подчеркивают необходимость применения комплексного подхода в терапии таких больных. Помимо непосредственно неврологического лечения, для терапии хронического болевого синдрома в настоящее время применяются психотропные средства, центральное место среди которых принадлежит антидепрессантам. Однако, несмотря на это до настоящего времени не разработаны научно обоснованные рекомендации по использованию тимоаналептиков у больных с хроническим болевым синдромом, сочетающимся с депрессивными расстройствами, отсутствуют данные о влиянии тимоаналептической терапии на интенсивность неврологически обусловленного болевого синдрома в структуре депрессии, нет достаточно полных данных об эффективности применения антидепрессантов при болевых синдромах различной этиологии, недостаточно сведений об эффективности и переносимости антидепрессантов, отличающихся по механизму действия.

Целью настоящего исследования является разработка рекомендаций по дифференцированному применению антидепрессантов при депрессивных расстройствах у больных с хроническим болевым синдромом на основе сравнительного изучения их эффективности и переносимости.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. Анализ эффективности антидепрессантов при терапии депрессивных расстройств у больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным неврологической патологией.

2. Сопоставление действия антидепрессантов при хроническом болевом синдроме, обусловленном компрессионными радикулопатиями и скелетно-мышечными синдромами у больных с депрессивными расстройствами.

3. Сравнение эффективности антидепрессантов с различными механизмами действия (амитриптилина, тианептина и флуоксетина) при терапии депрессивных расстройств у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом.

4. Сравнительный анализ переносимости антидепрессантов различного механизма действия при терапии депрессивных расстройств у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом.

5. Разработка рекомендаций по дифференцированному применению антидепрессантов при депрессивных расстройствах у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом.

Научная новизна работы.

В настоящей работе проведен сравнительный анализ эффективности антидепрессантов при комплексной терапии хронического болевого синдрома, обусловленного патологическим процессом в пояснично-крестцовой области, и коморбидного депрессивного расстройства. Показано преимущество терапии с применением антидепрессантов в сравнении со стандартным неврологическим противоболевым лечением. Проведена оценка воздействия терапии на отдельные составляющие болевого и депрессивного синдромов, а также на коморбидные психопатологические расстройства. Выявлены различия в терапевтической динамике депрессивных и болевых расстройств у больных с преимущественно органической (компрессионными радикулопатиями) и с преимущественно функциональной (мышечно-тоническими синдромами) неврологической патологией.

Проведен сравнительный анализ эффективности антидепрессантов с различными механизмами действия (амитриптилина, тианептина и флуоксетина) и их влияния на депрессивные расстройства, болевой синдром и коморбидные психопатологическте расстройства. Выявлены особенности действия каждого изученного препарата в процессе терапии депрессивного расстройства у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом. Представлен сравнительный анализ переносимости изученных антидепрессантов.

На основе полученных результатов разработаны рекомендации к практическому применению аимтриптилина, тианептина и флуоксетина с учетом особенностей их действия на составляющие болевого и депрессивного синдромов, коморбидные психопатологические расстройства, а также с учетом их переносимости.

Практическая значимость.

Показана клиническая польза включения антидепрессантов в стандартный комплекс противоболевых мероприятий при терапии больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом и коморбидным депрессивным расстройством.

Разработаны рекомендации к практическому применению амитриптилина, тианептина и флуоксетина с учетом особенностей их действия на составляющие болевого и депрессивного синдромов, коморбидные психопатологические расстройства, а также с учетом их переносимости.

Полученные данные внедрены в работе клинико-диагностического отделения ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, отделения боли и патологии периферической нервной системы Клиники нервных болезней им. ИЛ.Кожевникова ММА им. И.М.Сеченова, ПКБ№12, ПКБ№13.

ВЫВОДЫ

1. Присоединение антидепрессантов к стандартной противоболевой терапии неврологически обусловленных хронических болевых синдромов, коморбидных с депрессивными расстройствами, повышает общую эффективность терапии более, чем на 15% (62,3% по сравнению с 46,7%) за счет редукции депрессивной, болевой и коморбидной психопатологической симптоматики.

1.1. Редукция депрессивной симптоматики в группе больных, получающих стандартную противоболевую терапию в сочетании с антидепрессантами, на 11% выше, чем у пациентов, принимающих только противоболевую терапию (31,6% и 20,5% соответственно). Снижение уровня тревоги/соматизации и психомоторной ретардации достоверно только в группе больных с применением антидепрессантов (на 19,7%), а расстройств сна - в обеих группах (на 49,6% в основной и на 50,3% в контрольной).

1.2. Редукция болевой симптоматики у пациентов, получающих стандартную противоболевую терапию с применением антидепрессантов, наступает раньше и более выражена, чем у больных, получающих только противоболевую терапию (42% по сравнению с 34,2%). Уменьшение выраженности болевой симптоматики в группе с применением антидепрессантов В контрольной группе в процессе терапии снизилась интенсивность боли, но характер боли происходит за счет улучшения количественных (снижение интенсивности) и качественных (смена характера болевых ощущений) характеристик боли, тогда как у пациентов в процессе стандартной противоболевой терапии

- только количественных.

1.3. Редукция коморбидной психопатологической симптоматики в группе больных, принимающих антидепрессанты на фоне стандартной противоболевой терапии, достоверна в отношении широкого спектра психопатологических расстройств (соматизации - на 19,7%; обсессивно-компульсивных расстройств

- на 15,5%; депрессии - на 49,5%; тревожности - на 33,7%; фобических расстройств - на 37,9%; враждебности - на 37,1%; психотических симптомов - на 41,2%), тогда как у пациентов, получающих стандартную противоболевую терапию - только в отношении соматизации (на 26,8%), межличностной сензитивности (на 35,6%) и депрессии (на 39,1%).

2. Общая эффективность терапии у больных с преобладанием органической патологии - компрессионные радикулопатии, выше (65,8% респондеров), чем у пациентов с преобладанием функциональной неврологической патологии - скелетно-мышечные синдромы (53,5%респондеров). Присоединение антидепрессантов к стандартной противоболевой терапии повышает результативность лечения на 18% только при функциональной неврологической патологии по сравнению с органическим неврологическим дефектом, при котором достоверного повышения результативности не наблюдалось (66,7% по сравнению с 62,5%).

3. Наибольшая эффективность сочетанной терапии депрессивных расстройств у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом достигается при применении амитриптилина (70%) и флуоксетина (68%) по сравнению с тианептином (48,8%), что обусловлено различным влиянием антидепрессантов на депрессивную, болевую и коморбидную психопатологическую симптоматику.

3.1. Депрессивная симптоматика в большей степени редуцируется при применении флуоксетина (на 29,3%) и амитриптилина (на 25,4%) по сравнению с тианептином (на 15,7%). Амитриптилин наиболее комплексно воздействует на все составляющие депрессивного синдрома, снижая тревогу/соматизацию и психомоторную ретардацию. Редукция депрессивного состояния при применении тианептина и флуоксетина происходила за счет более селективного воздействия на тревогу/соматизацию (тианептин) и психомоторную ретардацию (флуоксетин).

3.2. Болевая симптоматика редуцируется в наибольшей степени при применении амитриптилина (на 47,4%) по сравнению флуоксетином (на 36,5%) и тианептином (на 26,1%). Дополнительное применение амитриптилина снижает количественные (на 22,8%) и качественные (на 50%) характеристики боли, тогда как применение тианептина и флуоксетина влияет только на количественные (на 21,9% и на 17,7% соответственно).

3.3. Коморбидная психопатологическая симптоматика редуцируется дифференцированно в зависимости от применяемого антидепрессанта. При терапии амитриптилином в большей степени снижается уровень депрессии (на 31,9%), соматизации (на 67,7%) и фобической тревожности (на 86,8%); при применении флуоксетина - обсессивно-компульсивных расстройств (на 25,9%), межличностной сензитивности (на 46,2%), враждебности (на 76,1%) и паранойяльности (на 51,7%); при назначении тианептина - соматизации (на 27,1%) и тревожности (на 71,9%).

4. Наибольшее количество побочных эффектов в процессе терапии антидепрессантами у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом выявляется при применении амитриптилина (56,7%), в меньшей степени - при применении флуоксетина (36%) и наименьшее - при терапии тианептином (22,2%). Наиболее частыми побочными эффектами при терапии амитриптилином являются сонливость на первой неделе терапии (40%) и сухость во рту (33,3%); флуоксетином - тревога/ беспокойство (16%) и повышенная потливость (20%); тинептином - диссомнические расстройства (7,4%) и повышенная потливость (7,4%).

5. При выборе антидепрессанта для лечения депрессивных расстройств у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом необходимо учитывать не только собственно тимоаналептическое действие препарата, но и его положительное влияние на болевую симптоматику (преимущественно амитриптилин) и коморбидные психопатологические расстройства: амитриптилин при соматоформных расстройствах, флуоксетин - при обсессивно-компульсивных и фобических, тианептин - при тревожных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Широкая распространенность хронических болевых синдромов в общесоматической практике диктует необходимость всестороннего изучения феномена хронической боли и возникающей вследствие ее коморбидной симптоматики с привлечением всех доступных методов неврологического, психиатрического и психологического обследований (Александровский Ю.А. и другие, 2002).

Анализ литературы, посвященной исследованию хронической боли, показал, что теоретическим аспектам этой проблемы посвящено огромное количество работ. В настоящее время общепринятой является многофакторная концепция болевого переживания, учитывающая, помимо непосредственно повреждения, личностный и эмоциональный компоненты, а также коморбидную симптоматику (Русецкий И.И., 1946; Bonica J.J., 1990; Burrows G., Judd F., 1992; Яхно H.H., 1994). В то же время терапевтическая тактика в отношении алгических состояний направлена часто только на устранение непосредственной причины боли или снижение боли с помощью анальгетиков без учета коморбидной психопатологической симптоматики.

В результате многочисленных, преимущественно зарубежных, эпидемиологических исследований было установлено, что наиболее часто хронические боли (более 6 месяцев) локализуются в спине (Crook J. et al., 1994; Von Korff M. et al., 1988; A.Bassols et al., 1996) и составляют группу так называемых вертеброгенных болевых синдромов. Наиболее распространенными из последних являются боли пояснично-крестцовой локализации (Голод М.С. с соавт., 1997; Лабзин Л.Я., 1989).

Рассматривая вопросы коморбидности хронического болевого синдрома, многие авторы подчеркивают, что наиболее частыми у больных с хроническими болевыми синдромами являются депрессивные состояния (Ямпольский Л.Б., 1989; Пузин М.Н., 1992; Ярош Е., 1997). Данные о распространенности депрессии у пациентов с хронической болью колеблются от 30 до 87% в клинических популяциях (Romano J.M., Turner J.A., 1985), что обусловлено разностью диагностических критериев депрессии и боли. Многочисленные клинико-эпидемиологические исследования свидетельствуют о тесной взаимосвязи хронической боли и депрессии (Atkinson J.H. et al., 1991; Romano J.M., Turner J.A., 1985). В связи с этим многие авторы подчеркивают необходимость включения в комплексную терапию антидепрессантов при сочетании хронического болевого синдрома с депрессией (Rollin М. Gallagher, Sunil Verma, 1999; Вознесенская Т.Г., Вейн A.M., 2000 и др.).

Однако, несмотря на успешное применение антидепрессантов в лечении хронических болевых больных с депрессивными расстройствами, до настоящего времени недостаточно сведений о влиянии тимоаналептической терапии на интенсивность неврологически обусловленного болевого синдрома в структуре депрессии, не описаны особенности действия антидепрессантов при различной нозологии такого болевого синдрома, отсутствуют данные о сравнительной эффективности и переносимости антидепрессантов с различными механизмами действия, а также нет научно обоснованных рекомендаций по использованию этих препаратов.

В связи с этим очевидным представлялась необходимость проведения исследования, направленного на изучение преимуществ комплексной терапии с применением антидепрессантов хронического болевого синдрома и коморбидного депрессивного расстройства, а также особенностей влияния отдельных антидепрессантов с разными механизмами действия на изученную категорию пациентов. Целью работы являлась разработка рекомендаций по дифференцированному применению антидепрессантов при депрессивных расстройствах у больных с хроническим болевым синдромом на основе изучения их эффективности и переносимости.

Для исследования отбирались больные с депрессивными расстройствами в виде депрессивного эпизода легкой или средней степени тяжести (F.32.0, F.32.1), расстройства адаптации (F43.20, F43.21, F43.22), рекуррентного депрессивного расстройства (F.33), циклотимии (F.34.0) или дистимии (F.34.1) в сочетании с хроническим болевым синдромом, обусловленным патологическим процессом в поясничном отделе позвоночника (люмбалгия, люмбоишиалгия).

Исследуемую выборку составили 112 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет. Все пациенты наблюдались в условиях стационара на базе отделения боли и патологии периферической нервной системы Клиники нервных болезней имени И.Я.Кожевникова (ММА им.И.М.Сеченова). В изучаемой группе больных преобладали женщины - 64%. Средний возраст больных составил 47 + 11,3 года; основной контингент больных (35,5%) находился в возрасте 41-50 лет. Продолжительность болевого синдрома составила в среднем 10,9 + 8,9 лет; наибольший удельный вес (36,6%) составили больные с продолжительностью болевого синдрома 5 лет и менее.

После неврологического и нейроортопедического обследования больным был установлен диагноз «компрессионная радикулопатия пояснично-крестцовых корешков» (в 36,6% случаев) или «хроническая вертеброгенная люмбоишиалгия» (в 63,4% случаев). Средний возраст появления болевого синдрома составил 36±11,8 лет. Анализ причин возникновения болевого синдрома показал, что подавляющее большинство больных (88,3%) связывали его появление с какими-либо физическими факторами: физической нагрузкой (46,4%), переохлаждением (11,6%), длительным нахождением в неудобном положении («позное напряжение» -8,9%), резким движением (10,7%), травмой (10,7%). Большинство исследованных оценивали свою боль (в соответствии с ЧРШ и ВРШ) как умеренную (43 чел. - 38,4%) и сильную (32 чел. - 28,6%). 14 человек (12,5%) считали свою боль сильнейшей, 11 человек (9,8%) - невыносимой, 12 человек (10,7%) - слабой. Признаки неадекватного болевого поведения обнаруживались у 73,2% больных.

У всех больных была диагностирована депрессия легкой (54,5%) и средней (45,5%) степени тяжести. У 31,1% больных был диагностирован депрессивный эпизод, депрессивные расстройства у 40,2% больных протекали в рамках кратковременных и затяжных нозогенных депрессий (МКБ-10 - расстройство адаптации), у 11,6% - рекуррентного депрессивного расстройства, у 9,8% - в рамках циклотимии, 7,1% пациентов был поставлен диагноз дистимии.

Все больные в течение 4 недель получали в стандартную противоболевую терапию (нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, блокады с местными анестетиками, массаж, мануальную терапию, физиотерапию), 82 пациента дополнительно получала один из трех антидепрессантов (амитриптилин - 50-75 мг в сутки, 30 человек; тианептин - 37,5 мг в сутки, 27 человек; флуоксетин - 20 мг в сутки, 25 человек). Надежность результатов настоящей работы в большей степени определяла гомогенность четырех изучаемых групп пациентов, получающих разную терапию, по социо - демографическим и клиническим характеристикам. Больные в выделенных группах относительно равномерно распределялись по таким значимым факторам, как пол, возраст, длительность и тяжесть состояния. С больными не проводили специальные психотерапевтические занятия и они не выделялись в особые группы.

Методы исследования включали клинико-психопатологический, неврологический и нейроортопедический, психометрический (шкала общего клинического впечатления GSI, шкала депрессии Гамильтона (HAM-D), шкала самооценки депрессии Занга, клиническая шкала SCL-90), методы оценки боли (цифровая оценочная шкала, метод описательных определений, болевой опросник Мак Гилла), психологический (психологический опросник СМИЛ, шкала алекситимии, индикатор стратегий преодоления боли) и математико-статистический (Statistika-5).

На первом этапе исследования проводилась оценка эффективности антидепрессантов при терапии депрессивных расстройств у больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным неврологической патологией, в сравнении со стандартной противоболевой терапией без применения антидепрессантов. В результате лечения у всех больных, включенных в исследование, эффективность терапии (оцениваемая по шкале CGI) оказалась различной в двух исследуемых группах. Терапевтический эффект («значительное улучшение» и «очень значительное улучшение» по шкале CGI) на всем протяжении терапии в группе с применением антидепрессантов превосходил таковой в контрольной группе. Общая эффективность терапии к концу четвертой недели составила 46,7% в контрольной группе и 62,3% - в группе с применением антидепрессантов. Причем процент респондеров, у которых отмечалось «очень значительное улучшение», был на 13,2% выше в группе больных, принимающих антидепрессанты, по сравнению с контрольной группой. Таким образом, общая эффективность терапии в случаях дополнительного применения антидепрессантов оказалась более чем на 15% выше, чем в контрольной группе.

Незначительное повышение эффективности объяснялось тем фактом, что группа респондеров при назначении антидепрессантов состояла в основном из больных с эндогенными депрессиями средней степени тяжести (депрессивный эпизод - 24,4%, рекуррентное депрессивное расстройство - 3,8%, циклотимия - 4,9%, дистимия - 1,2%), тогда как депрессивные расстройства у респондеров контрольной группы чаще (30%) носили невротический характер (расстройства адаптации) и характеризовались легкой степенью выраженности. Как следует из данных большинства исследований по проблеме хронической боли (Мосолов С.И., 1995; Смулевич А.Б., 2002 и другие), депрессивные состояния, возникающие в рамках расстройства адаптации, редуцируются вслед за уменьшением интенсивности болевого синдрома благодаря стандартной противоболевой терапии.

Анализ динамики депрессивного синдрома выявил статистически значимое улучшение к концу терапии по показателям общего балла шкалы HAM-D в обеих группах, редукция в основной группе превосходила таковую в контрольной (в основной группе - 31,6% (р=0,0012), в контрольной - 20,5% (р=0,022)). Уменьшение депрессии было достоверным к концу третьей недели терапии в обеих группах (р=0,047 в контрольной группе и р=0,019 в основной). В конце лечения редукция общего балла шкапы HAM-D была более выражена в основной группе (на 11% больше). Редукция подшкалы HAM-D тревоги/соматизации к концу терапии была достоверной только в группе с применением антидепрессантов (р=0,003) и составила 19,7%; в группе с применением базовой терапии показатель этой подшкалы достоверно не изменился (16,1%; р=0,12). Уменьшение показателей подшкалы психомоторной заторможенности (психомоторной ретардации) оказалось достоверным в основной группе больных (на 24,6%; р=0,001); в контрольной группе изменение этого показателя не было статистически значимым и составило 16,3% к концу терапии. Наибольшей редукции в процессе терапии в обеих группах подверглись показатели подшкалы нарушений сна. Сон достоверно улучшился к концу периода наблюдения на 49,6% в основной (р=0,0004) и на 50,3% в контрольной (р=0,0081) группах пациентов.

Таким образом, сравнительный анализ двух терапевтических групп показал, что редукция депрессивного синдрома в основной группе превосходила таковую в контрольной: на 11% по общему баллу шкалы HAM-D, на 3,5% по показателю подшкалы тревоги/соматизации, на 8,3% по подшкале психомоторной ретардации. Сон одинаково улучшился в обеих группах (на 49,6% и на 50,3%).

Результаты сравнительного анализа показали достоверное снижение интенсивности боли к концу терапии в обеих группах (контрольная группа - на 34,2%, р=0,003; основная группа - на 42%, р=0,001). Достоверное уменьшение боли было выявлено в группе с применением антидепрессантов уже на первой неделе терапии (21,6%; р=0,038). В контрольной группе этот же показатель достиг статистической значимости только в конце второй недели терапии (23,9%; р=0,041). Анализ результатов болевого опросника Мак-Гилла выявил статистачески значимое улучшение по всем его шкалам в группе больных, получающих антидепрессанты. Улучшение по показателям сенсорной шкалы составило: РИБ - на 28,5% (р=0,009); ИЧВД - на 27,1% (р=0,007). Аффективная шкала достоверно улучшилась только по одному показателю РИБ (на 15,9%; р=0,037), ИЧВД остался на прежнем уровне. РИБ эвалюативной шкалы снизился на 22,8% (р=0,001). В контрольной группе достоверное улучшение касалось только показателя РИБ аффективной (р=0,043) и эвалюативной (р=0,008) шкал болевого опросника Мак-Гилла (РИБ снизился на 24,7% и на 23,9% соответственно). В группе с применением антидепрессантов снизилась интенсивность боли (эвалюативная шкала: РИБ - на 22,8%), улучшились качественные ее характеристики (сенсорная шкала: РИБ - на 28,5%, ИЧВД - на 27,1%) и переживание боли пациентами (аффективная шкала: РИБ - на 15,9%). В контрольной группе уменьшились лишь количественные характеристики болевого ощущения (эвалюативная шкала: РИБ - на 23,9%), больные стали легче переносить боль (аффективная шкала: РИБ - на 24,7%), но характер боли достоверно не изменился.

Сопоставление в процессе терапии динамики болевого синдрома и депрессивных расстройств в основной и контрольной группах показало, что редукция боли опережала редукцию депрессивного синдрома в обеих группах, а статистически достоверное улучшение болевой и депрессивной симптоматики в основной группе опережало таковое в контрольной.

Коморбидная психопатологическая симптоматика оценивалась с помощью шкалы SCL-90. Анализ степени выраженности психопатологической симптоматики показал статистически значимое улучшение практически по всем подшкалам этой шкалы в основной группе. Достоверно снизились показатели подшкал соматизации (на 19,7%), обсессивно-компульсивных расстройств (на 15,5%), депрессии (на 49,5%), тревожности (на 33,7%), враждебности (на 37,1%), фобических расстройств (на 39,7%) и психотизма (на 41,2%). В контрольной группе улучшения наблюдались только по подшкалам соматизации (на 26,8%), межличностной сензитивности (на 35,6%) и депрессии (на 39,1%).

Сравнительный анализ эффективности терапии в контрольной и основной группах показал, что присоединение антидепрессантов повышает эффективность лечения за счет более выраженной редукции болевого синдрома (сенсорного и аффективного компонентов), депрессивных расстройств и коморбидной психопатологической симптоматики (соматизации, обсессивно-компульсивных и тревожно-фобических растройств, враждебности).

Сравнительный анализ эффективности терапии у больных с радикулопатиями и со скелетно-мышечными синдромами выявил некоторые различия в динамике депрессивного и болевого синдромов. Дифференцированный анализ результатов лечения в зависимости от характера неврологической патологии показал, что наиболее эффективной по шкале CGI терапия оказалась у больных с преобладанием органической патологии (компрессионные радикулопатии) на 7,5% и на 21,5% выше в основной и контрольной группах, чем у больных с преобладанием функциональной патологии (скелетно-мышечные болевые синдромы). Причем в подгруппе с преобладанием органической патологии присоединение антидепрессантов незначительно повышало терапевтическую эффективность (на 4,2%), тогда как в функциональной подгруппе дополнительное применение антидепрессантов существенно повышало эффективность терапевтического результата (на 18,2%).

Анализ редукции болевой симптоматики (ВАШ) у больных с преимущественно органической и преимущественно функциональной патологией показал достоверное уменьшение болевого синдрома: на 41,9% в подгруппе органической патологии и на 35,5% в функциональной подгруппе. Результаты оценки по болевому опроснику Мак-Гилла свидетельствовали о достоверном улучшении по эвалюативной шкале в обеих подгруппах (на 18,8% и 26,6% соответственно), а по аффективной шкале - только в подгруппе компрессиных радикулопатий. Редукция болевого синдрома (ВАШ) у больных с преобладанием органической и функциональной патологии при присоединении антидепрессантов к стандартной противоболевой терапии оказалась на 1,4% и на 2,4% соответственно выше этого показателя контрольной группы. Редукция болевого синдрома у больных с преимущественно органической, патологией происходила, в основном, за счет снижения показателей сенсорной и аффективной шкал болевого опросника у пациентов обеих терапевтических групп. При этом редукция показателя эвалюативной шкалы в основной группе оказалась на 6,1% больше у больных с органической патологией, чем редукция у больных с функциональными нарушениями. В контрольной группе редукция показателя этой шкалы у пациентов с радикулопатиями была на 5,8% ниже таковой у пациентов со скелетно-мышечными синдромами.

При сравнительной оценке динамики депрессивной симптоматики у больных с преобладанием органической и функциональной патологии показано достоверное и равнозначное снижение показателей в обеих диагностических группах. Уровень депрессии достоверно снизился в процессе терапии у пациентов обеих групп: общий балл по шкале HAM-D уменьшился у больных с преобладанием органической патологии (компрессионные радикулопатии) на 22,5%, у больных с преобладанием функциональной патологии (скелетно-мышечные синдромы) - на 22,2%. Показатель подшкалы тревоги\соматизации достоверно снизился на 18,9% только в подгруппе с функциональной неврологической патологией. В группе с органической неврологической патологией уменьшился статистически значимо показатель подшкалы психомоторной ретардации на 29,3%. Показатели подшкалы нарушений сна достоверно улучшились в обеих группах: на 41,7% и на 49,7% в первой и второй группах соответственно. Показатели подшкалы когнитивных свойств статистически значимо не изменились в обеих группах. Сравнение четырех выделенных групп показало, что редукция депрессивных расстройств (шкала HAM-D) была более существенной в группах больных с диагнозами компрессионных радикулопатий по сравнению с пациентами со скелетно-мышечными синдромами.

Таким образом, сравнение терапевтической динамики у больных с преобладанием органической или функциональной патологии показало, что общая эффективность терапии в группе компрессионных радикулопатий выше, чем в группе скелетно-мышечных синдромов. При преобладании органической патологии (компрессионные радикулопатии) результативность лечения достигалась за счет снижения депрессивных расстройств (с достоверной редукцией психомоторной ретардации) и более выраженного снижения болевого синдрома с уменьшением аффективной реакции пациентов на боль. У больных с преобладанием функциональной патологии также наблюдалась редукция депрессивных расстройств (за счет уменьшения тревоги\соматизации), однако редукция болевой симптоматики была менее выражена и не сопровождалась снижением аффективного компонента.

На втором этапе настоящего исследования проводился сравнительный анализ эффективности и переносимости антидепрессантов (амитриптилина, тианептина и флуоксетина) в процессе терапии депрессивных расстройств у больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным неврологической патологией.

Общая эффективность терапии оценивалась по шкале общего клинического впечатления «общее улучшение» (CGI-i). В группе больных, принимающих амитриптилин «очень значительное улучшение» выявлялось в 30%, «значительное улучшение» - в 40% случаев. В группе пациентов, принимающих тианептин «очень значительное» и «значительное улучшение» наблюдалось у 14,8% и у 33,4% больных соответственно. Эти же показатели в процессе терапии флуоксетином составили 24% и 44% соответственно. Наибольшая общая эффективность при терапии депрессивных расстройств у больных с неврологически обусловленным болевым синдромом отмечалась в группе пациентов, принимающих амитриптилин (70%). Общая эффективность терапии с применением флуоксетина оказалась на 2% меньше (68%), а в группе с применением тианептина - на 22% меньше (48,8%).

Анализ результатов показал достоверную редукцию депрессивной симптоматики в трех группах. Статистически достоверная редукция депрессивной симптоматики по общему баллу шкалы HAM-D выявлялась к концу третьей недели при применении амитриптилина (23,2%; р=0,032) и флуоксетина (20,1%; р=0,044) и к концу четвертой недели терапии при применении тианептина. По субшкале тревоги/соматизации достоверное улучшение в конце периода наблюдения выявлялось в двух группах: в первой группе (на 21,7%; р=0,004) и во второй группе (на 16,2%; р=0,029). В третьей группе редукция составила 17,4%. Улучшение по подшкале психомоторной ретардации было статистически значимым к концу периода наблюдения в первой (на 25,8%; р=0,007) и третьей (на 34,7%; р=0,003) группах. В группе больных, получающих тианептин, показатель этой подшкалы достоверно не изменился: редукция составила 7,9% в конце терапии. Наибольшей редукции в процессе терапии подверглись инсомнические расстройства. Статистически значимое улучшение по субшкале нарушений сна к концу четвертой недели терапии отмечалось в трех группах: в первой группе - на 49,1% (р=0,0002), во второй группе - на 47,6% (р=0,0011), в третьей группе - на 51,8% (р=0,0019). Улучшение качества и продолжительности сна наблюдалось у пациентов всех трех групп. Однако, у больных, принимающих амитриптилин, инсомнические расстройства редуцировались раньше, чем в других группах. Таким образом, сравнение эффективности амитриптилина, тианептина и флуоксетина показало эффективность всех изученных антидепрессантов в отношении депрессивных расстройств у больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным неврологическими расстройствами. При этом большую активность обнаружили амитриптилин (редукция на 25,4%) и флуоксетин (29,3%), тогда как тианептин несколько уступал другим антидепрессантам (редукция составила 15,7%). Антидепрессанты по-разному влияли на клинические составляющие депрессивного синдрома. Наиболее комплексным было действие амитриптилина: достоверно снижались тревога, соматизация, психомоторная ретардация. Тианептин и флуоксетин редуцировали депрессивное состояние за счет более селективного воздействия на тревогу и соматизацию (тианептин) и на психомоторную ретардацию (флуоксетин). Одинаково результативно амитриптилин, тианептин и флуоксетин улучшали инсомнические нарушения, однако при применении амитриптилина улучшение наступало раньше.

Различия в терапевтическом действии изученных антидепрессантов наблюдались и при анализе степени редукции болевого синдрома. Его интенсивность к концу терапии, согласно показателям ЧРШ, достоверно снизилась во всех группах: при лечении амитриптилином (первая группа) -на 47,4% (р=0,0001), тианептином (вторая группа) - на 36,5% (р=0,004), флуоксетином (третья группа) - на 26,1% (р=0,045). Таким образом, при использовании амитриптилина отмечалась наибольшая редукция болевой симптоматики, достоверные изменения ее показателей наступали раньше, чем в других группах. Наименьшей редукции подвергся болевой синдром при применении тианептина, флуоксетин занял среднее положение.

Анализ результатов болевого опросника также показал наибольшую редукцию соответствующей симптоматики в процессе терапии амитриптилином (первая группа): статистически значимые изменения к концу терапии определялись по сенсорной (ИЧВД - на 50%; р=0,0071; РИБ - на 51%; р=0,0025) и эвалюативной (на 22,8%; р=0,0007) шкалам, а также по общему показателю опросника (ИЧВД - на 29,5%; р=0,011; РИБ - на 37,5%; р=0,006). У пациентов этой группы в процессе терапии снижалась интенсивность боли, достигая статистической достоверности к концу второй недели терапии (14,2%; р=0,017), что отражалось в редукции показателя РИБ эвалюативной шкалы. Также пациенты отмечали уменьшение количества описательных характеристик боли (ИЧВД сенсорной шкалы), тягостные характеристики сменялись на более переносимые (РИБ сенсорной шкалы). Отмечалась тенденция к облегчению переживания боли в процессе лечения (аффективная шкала: РИБ уменьшился на 9%, ИЧВД - на 0,3%), однако эти изменения не достигали уровня статистической значимости (р>0,05). При лечении тианептином (вторая группа) и флуоксетином (третья группа) достоверное улучшение наблюдалось только по эвалюативной шкале (тианептин - на 21,9%; р=0,004; флуоксетин - на 17,7%; р=0,022), что свидетельствует о том, что в этих группах достоверно снижалась только интенсивность болевых ощущений. Уменьшение показателей по сенсорной и аффективной шкалам болевого опросника не достигало статистической значимости. Однако, воздействие амитриптилина на болевой синдром было более комплексным: помимо редукции боли, уменьшалось количество ее описательных характеристик, на менее тягостные изменялись качественные характеристики боли, что улучшало ее переносимость пациентами. Однако, характер переживания боли пациентами достоверно не изменился ни в одной из групп (аффективная шкала болевого опросника). Это может указывать на большое влияние личностных особенностей, предыдущего опыта и других факторов на формирование отношения к боли, которое не зависит от редукции депрессивной и болевой симптоматики.

Наиболее выраженные различия между действием изученных антидепрессантов выявились при анализе редукции коморбидной психопатологической симптоматики. В первой группе (при применении амитриптилина) наблюдалось достоверное улучшение практически по всем шкалам SCL-90. Наибольшей редукции в сравнении с другими группами достигали показатели соматизации (67,7%; р=0,0001), депрессивных расстройств (31,9%; р=0,029) и фобической тревожности (86,8%; р=0,002). Не претерпевали существенной динамики обсессивно-компульсивные (12,5%; р=0,14) и паранойяльные (14,3%; р=0,21) расстройства. У больных третьей группы (получающих флуоксетин), достоверно улучшились показатели по всем шкалам, кроме соматизации. При этом динамика показателей обсессивно-компульсивных расстройств (25,9%; р=0,033), межличностной сензитивности (46,2%; р=0,0013), враждебности (76,1%; р=0,0001) и паранойяльности (51,7%; р=0,045) превосходила таковую в других группах. При применении тианептина улучшение фиксировалось по шкалам соматизации (27,1%; р=0,027), тревожности (71,9%; р=0,002).

Исследование переносимости в группах больных, принимающих антидепрессанты, показало наибольшее количество побочных эффектов при терапии амитриптилином (первая группа - у 56,7% больных): наиболее частыми были сонливость в течение первой недели терапии (40%) и сухость во рту (33,3%), которые больными оценивались как легкие и не требовали дополнительной коррекции. При применении тианептина (вторая группа) побочные эффекты регистрировались в 22,2% случаев и оценивались больными как незначительные. В этой группе количество зарегистрированных побочных эффектов было минимальным. Чаще других пациентов беспокоили инсомнические расстройства и потливость, однако, они наблюдались лишь у 7,4% в этой группе больных и не требовали дополнительной коррекции. В процессе терапии флуоксетином (третья группа) побочные эффекты были выявлены у 36% пациентов: чаще других встречались тревога, беспокойство (16%) и потливость (20%). По количеству побочных эффектов флуоксетин занял промежуточное положение между амитриптилином и тианептином. Случаев отказа от терапии в связи с возникновением нежелательных явлений отмечено не было.

Таким образом, результаты сравнительного анализа изученных антидепрессантов показали различия в действии амитриптилина, тианептина и флуоксетина в комплексной терапии депрессивных расстройств у больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным неврологической патологией. Наибольшую влияние на редукцию депрессивной симптоматики оказали амитриптилин (25,4%) и флуоксетин (29,3%). При этом амитриптилин наиболее комплексно воздействовал на симптомы депрессии, снижая тревогу, соматизацию и психомоторную ретардацию. Применение тианептина давало возможность снизить тревогу и соматизацию; флуоксетин снижал психомоторную ретардацию. Одинаково хорошо изученные антидепрессанты редуцировали инсомнические расстройства, при этом при применении амитриптилина улучшение сна наступало раньше, чем в двух других группах.

Наибольшую эффективность в отношении болевой симптоматики обнаружил амитриптилин (редукция на 47,4%), несколько уступали ему флуоксетин (36,5%) и тианептин (26,1%). Амитриптилин воздействовал на большее число составляющих болевого синдрома, снижая его интенсивность и остроту, изменяя характер боли на менее тягостный. Применение флуоксетина и тианептина позволяло только снизить интенсивность боли.

При терапии амитриптилином претерпевали положительную динамику практически все коморбидные расстройства, особенно соматизация (67,7%), депрессия (31,9%) и фобическая тревожность (86,8%). Применение флуоксетина позволяло уменьшить выраженность обсессивно-компульсивных расстройств (25,9%), межличностной сензитивности (46,2%), враждебности (76,1%) и паранойяльности (51,7%), а тианептина - соматизации (27,1%) и тревожности (71,9%).

Сравнительный анализ переносимости изученных антидепрессантов показал наибольшее количество побочных эффектов при применении амитриптилина (в 56,7% случаев), несколько уступал флуоксетин (36% случаев). Наименьшее количество побочных эффектов обнаружил тианептин (22,2%). Наиболее часто встречаемыми побочными эффектами являлись сухость во рту и сонливость в течение первой недели терапии при применении амитриптилина; тревога, беспокойство и повышенная потливость - при применении флуоксетина; инсомнические расстройства и повышенная потливость - при терапии тианептином.