Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Факторы, влияющие на состояние паравертебральных мышц при формировании скелетно-мышечных болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации

На правах рукописи

005045268

РАЗУМОВ Дмитрий Владимирович

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СОСТОЯНИЕ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫХ МЫШЦ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ.

Специальность 14.01.11 -Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 Ш 2012

Москва - 2012

005045268

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ.

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук

профессор Яхно Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Меркулова Дина Мироновна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры неврологии ФППОВ ГБОУ Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ. Камчатнов Павел Рудольфович, доктор медицинских наук профессор, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И Пирогова.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится « /Я » ¿¿¿С?//^_ 2012 г. в « ^ »

часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.07 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ (119991, Москва, ул. Трубецкая д.8, стр. 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49). Автореферат разослан « /V » ¿УУ а —_2012 г.

Ученый секретарь Дамулин Игорь

Диссертационного Совета Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

Список сокращений

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ИЧВД индекс числа выделенных дескрипторов

ЛТ личностная тревожность

ЛФК лечебная физкультура

МБС миогенный болевой синдром

МГБО Мак-Гилловский болевой опросник

МФБС миофасциальный болевой синдром

ПЭМГ поверхностная электромиография

РИБ ранговый индекс боли

РТ реактивная тревожность,

ТЗ триггерная зона

ФБС фасеточный болевой синдром

ХБ хроническая боль

ФР флексия-релаксация

ЭМГ электромиография

PCS Pain Catastrophizing Scale (шкала катастрофизации боли)

SCL-90 Symptom Check List 90 (систематизированный перечень признаков 90)

TSK Tampa Scale of Kinesiophobia (тамповская шкала кинезиофобии)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Наиболее часто хроническая боль (ХБ) в поясничной области имеет скелетно-мышечное происхождение, а в качестве основных источников боли рассматриваются дугоотростчатые суставы и паравертебральная мускулатура. Диагностике и лечению скелетно-мышечной боли большое внимание уделено в работах как отечественных, так и зарубежных авторов [Я.Ю. Попелянский, Д.Р. Штульман 2001; С.С. Павленко 2007, Е.В.Подчуфарова, 2011; Е.В.Подчуфарова, Н.Н.Яхно, 2011; Г.А. Иваничев 2007; Ф.А.Хабиров, 2002, 2006; Р.Г.Есин, 2003, 2010 М. ; Van Tulder и др., 2004]. Тем не менее, сложность строения и иннервации позвоночника, а также патофизиологических механизмов формирования ХБ в

спине, включающих значимую роль дисфункции центральной нервной системы при этом состоянии, приводит к значимым трудностям в точном выявлении периферического источника ХБ в спине. Если в диагностике фасеточного болевого синдрома в настоящее время общеприняты критерии, основанные на эффективности введения в душотростчатый сустав местного анестетика, то понимание миогенного компонента скелетно-мышечной боли вызывает большие затруднения, как с этиологической, так и с патогенетической точек зрения. Пальпация паравертебральных мышц с оценкой консистенции и болезненности является одним из основных методов диагностики их дисфункции. В то же время природа выявляемых изменений остается изученной не полностью. Традиционно, наиболее часто при ХБ в спине диагностируется миофасциальный болевой синдром (МФБС). Однако, до настоящего времени существуют различные точки зрения о правомерности критериев его диагностики у пациентов с ХБ в пояснично-крестцовой области [М. Cohen, п др. 2U08: D.G. Simons и др.. 2008].

В целом, несмотря на активное многолетнее изучение скелетно-мышечных болевых синдромов, распространенность хронической миогенной боли остается неизвестной. В популяции локальные миогенные болевые синдромы (МБС) встречаются с частотой около 24% [S. Bergman. и др.. 2001]. Частота выявления миофасциальных триггерных зон (ТЗ) среди пациентов, посещающих врачей общей практики, составляет, по данным разных исследований, составляет от 30% [S.A. Skuoisky. и др. 1996] до 90% [DG Simons. 1996: DA Fishbain, и др. 1996].

Наиболее воспроизводимым электромиографическим (ЭМГ) феноменом у пациентов с ХБ в спине, и отличающим их от здоровой популяции, является отсутствие расслабления паравертебральных мышц при наклоне вперед -феноменом «флексии-релаксации» [Geisser М., 2005].

В современной литературе особое внимание обращается на возможность значимого вклада психологического дистресса, неудовлетворенности работой, негативных представлений пациентов о значении и природе боли, катастрофического стиля мышления, страха движения в формировании миогенной боли [McCnicken. и др. 1998: J Wulilsirom. и др. 2003: AK Blangsted. и др. 2004: MJ Sullivan. н др. 1998: .1 WS Vlaeyen. н др. 2000].

Таким образом, представляется актуальным изучение состояния

паравертебральных мышц у пациентов с ХБ в спине, а также установление роли факторов, оказывающих на него влияние.

Цель исследования

Изучение состояния паравертебральных мышц, и патофизиологических механизмов его изменения при хронических болевых синдромах пояснично-крестцовой локализации.

Задачи исследования

1. Уточнить неврологические и невроортопедические особенности пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами в пояснично-крестцовой области.

2. Уточнить особенности болевого синдрома с оценкой интенсивности боли, ее описательных характеристик, оценить выраженность инвалидизации у пациентов с ХБ в пояснично-крестцовой области.

3. Оценить степень локального мышечного напряжения паравертебральной мускулатуры с помощью поверхностной электромиографии.

4. Изучить психологические особенности пациентов - уровень психологического дистресса, кинезиофобию, болевое поведение, тревожность и депрессию.

5. Сопоставить данные клинического неврологического, невроортопедического, психологического обследования и электрофизиологического методов исследования.

6. Оценить эффективность различных способов лечения.

Научная новнзна

Показано, что психологические факторы (кинезиофобия, тревожность, депрессия и соматизация) оказывают значимое влияние на состояние паравертебральных мышц у пациентов с хронической аксиальной болью в поясничной области. Установлены механизмы, определяющие изменение тонуса паравертебральных мышц при формировании скелетно-мышечных болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации. Показано, что состояние паравертебральных мышц различается у пациентов с преимущественно фасеточным и миогенным болевым синдромом. В последнем случае можно предполагать большую роль надсегментарных механизмов в изменении активации

мышц, выпрямляющих позвоночник. Проведена оценка эффективности отдельных способов терапии болевого синдрома - лечебной физкультурой, рациональной психотерапией и антидепрессантов. Оценена дифференцированная терапия, направленная на фасеточную составляющую хронических скелетно-мышечных болевых синдромов.

Практическая значимость работы

Установлен характер изменений в паравертебральных мышцах в зависимости от происхождения источника болевой импульсации, уточнена обоснованность тактики назначения миорелаксантов, методов психотерапии, а также лечебной физкультуры (ЛФК) при ХБ в спине. Разработан подход к лечению хронических скелетно-мышечных болевых синдромов, в котором большое значение отводится психотерапевтическим методам и лечебной физкультуре. Наиболее целесообразным представляется комплексный подход, сочетающий коррекцию периферических источников боли (мануальная терапия, блокады ТЗ заинтересованных фасеточных суставов, физиотерапия) с активным вовлечением пациентов в процесс лечения (ЛФК, психотерапии, применения антидепрессантов). Эффективность воздействия в большей степени на периферический источник боли наиболее значимый результат у пациентов с ФБС. Положения, выносимые на защиту

1. При одинаковой степени мышечно-тонического синдрома у пациентов с миогенным болевым синдромом обнаруживается более выраженная периферическая и центральная сенситизация, чем при фасеточном болевом синдроме.

2. Психологические факторы (кинезиофобия, тревожность, депрессия и соматизация) оказывают значимое влияние на состояние паравертебральных мышц у пациентов с хронической аксиальной болью в поясничной области.

3. На выраженность инвалидизации у пациентов с миогенными болевыми синдромами, в большей степени, чем у пациентов с фасеточным болевым синдромом, оказывают влияние неадаптивные стратегии преодоления хронической боли, а также уровень тревожности.

Терапия пациентов с ХБ синдромами пояснично-крестцовой локализации должна быть индивидуализированной и комплексной, с обязательным включением уже на ранних этапах лечения ЛФК и рациональной психотерапии.

Личный вклад автора.

Автору принадлежит ведущая роль в проведение исследования на всех его этапах, лечебной, диагностической, исследовательской работы с пациентами и статистической обработке результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично была проведена лечебно-диагностическая работа, аналитическая и статистическая обработка полученных результатов. Вклад автора является является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановке задач, способы их решения, обсуждение результатов в научных публикациях, практические рекомендации.

Апробация работы

Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ММА им.И.М. Сеченова 5 апреля 2011 г. Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них - 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, 5 разделов с изложением результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 52 отечественных и 140 иностранных источников. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 48 таблиц и 28 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Пациенты и методы исследования

Обследовано 72 пациента с хроническими скелетно-мышечными болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации продолжительностью более 3 месяцев. Соотношение мужчин и женщин составило 1,1:2 (20 мужчин и 42

7

женщины). Средний возраст пациентов составил 50,36±10,55 лет (минимальный -18 лет, максимальный - 65 лет). В группу контроля для сравнения данных электрофизиологических методов исследования вошли 20 здоровых добровольцев, сопоставимых по полу, возрасту и уровню образования с основными группами. Все больные находились на стационарном лечении в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Обследование включало в себя неврологическое и невроортопедическое, клинико-психологическое исследования, тензоальгометрию, электромиографию паравертебральных мышц с использованием поверхностных электродов.

При сборе анамнеза учитывалось наличие жалоб на локализацию и характер болевого синдрома, провоцирующие факторы, длительность заболевания, длительность текущего обострения. Невроортопедическое обследование

включало исследование осанки на предмет изменения физиологических изгибов позвоночника, наличия сколиоза, косого и скрученного таза, разной длинны ног. Определялась подвижность поясничного отдела позвоночника по методу Шобера. Проводились тесты Пьедаля, Патрика, дистракционные тесты, мануальная оценка подвижности подвздошных костей относительно крестца в положении лежа на боку, (согласно методике, описанной Г.А. Иваничевым (1997)), исследование связок тазового пояса, согласно описанной A.A. Барвинченко методике — для выявления дисфункции крестцово-подвздошного сочленения. Исследовались симптомы натяжения. Оценивался мышечный тонус, при помощи количественной (балльной) оценки мышечно-тонического синдрома по методу Ф.А. Хабирова (2002). Пальпаторной оценкой мышечного напряжения по методу Я.Ю. Попелянского (1997), проводилась пальпация мышц с целью выявления ТЗ. Производилась оценка клинических признаков неадекватного болевого поведения, согласно описанию GWaddell (1999). Исследовалась самооценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), ее описательных характеристик с помощью Мак-Гилловского болевого опросника (МГБО). Для оценки степени инвалидизации использовался опросник инвалидизации Освестри, [J.E.Bolton, 1999]. «Систематизированного перечня признаков» - 90 (СПП-90) (Symptom Check List 90, или SCL-90); Тамповской шкалы кинезиофобии (ТШК) (Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-17) [S.H.Kori, R.P.Miller, D.D.Todd, 1990]); опросника стратегий

преодоления хронической боли (Chronic pain coping inventory [M.Jensen, J.Turner, 1995]), шкалы катастрофизации боли (ШКБ) (Pain Catastrophizing Scale [M.J.Sullivan с соавт., 1995]), шкалы болевого поведения алабамского университета (ШБП) (University of Alabama Pain Behavior Scale [J.S.Richards, C.Nepomuceno, 1982]), шкалы тревожности Спилбергера-Ханина.

Оценка степени напряжения, прессорного болевого порога и порога переносимости боли в паравертебральных мышцах с помощью тензоальгометрии проводилась всем исследуемым пациентам и группе контроля.

Проводилось ЭМГ исследование с применением поверхностных электродов (ПЭМГ) для оценки ЭМГ-активации паравертебральных мышцы на поясничном уровне, которая измерялась по средним и максимальным амплитудам (в мВ) на уровне третьего поясничного позвонка с обеих сторон в положении стоя, под углом наклона вперед до 30° и в положении полной флексии. Таким образом определялось наличие феномена «флексии-релаксации» (уменьшение ЭМГ-активации мышц при полной флексии). Также измерялась ЭМГ-активация на уровне 7 грудного и шейного позвонков с обеих сторон в положении стоя.

Исследование проводилось всем исследуемым пациентам и в группе контроля. Для уточнения ведущего источника скелетно-мышечной боли всем пациентам проводилась диагностическая блокада в проекцию фасеточных суставов с местным анестетиком (3 мл 0,5% р-ра новокаина) на уровне наибольшей болезненности, выявляемой пальпаторно. При регрессе болевого синдрома на 90% и более, пациента относили к группе ФБС, а при меньшей эффективности - к группе МБС Дизайн исследования

Группа с МБС была условно разделена на три подгруппы в зависимости от применявшихся методов лечения в каждой из них (табл. №1). В первые десять дней лечения первая подгруппа пациентов получала психотерапию с элементами когнитивного реструктурирования, физиотерапевтическое воздействие (магнитотерапия, вакуумный массаж), ЛФК, ручной массаж. Лечение во второй подгруппе в течение первых 10 дней включало мануальную терапию, физиотерапию, массаж. Пациенты третьей подгруппы это же время получали мануальную терапию, физиотерапию, массаж, а также миорелаксант - тизанидин в

средней суточной дозе 6 мг. В группе ФБС в первые 10 дней проводились блокады фасеточных суставов с местным анестетиком (3 - 5 мл 0.5% р-ра новокаина и дексаметазоном 4 мг) с интервалом каждые 2-3 дня. Всем пациентам этой группы проводилось по 10 блокад. Повторное обследование (см. табл. 1) проводилось через 10 дней в каждой из групп. На одиннадцатый день к терапии в первой подгруппе был добавлен трициклический антидепрессант - амитриптилин (суточная доза 50 -75 мг). Во второй и в третьей подгруппе с одиннадцатого дня проводились блокады ТЗ мышц раствором местного анестетика и кортикостероида (3 - 5 мл 0.5% р-ра новокаина и дексаметазона 4 мг). В группе ФБС в дополнение к блокадам фасеточных суставов проводилась мануальная терапия, физиотерапия, массаж. На 28 день лечения проводилось очередное клиническое и инструментальное обследование. После выписки из стационара все пациенты, находясь на амбулаторном этапе лечения, продолжали терапию антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) венлафаксином в дозе 75 мг в сутки, после чего через 1.5 месяца проходили обследование, аналогичное предыдущим.

Табл. №1. Дизайн исследования.

Группа с

Группа с преимущественно миогенным болевым синдромом (60 пациентов) преимущественно фасеточным болевым

синдромом (20 пациентов)

Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3

>5 X ■=С психотерапия физиотерапия мануальная терапия физиотерапия мануальная терапия физиотерапия блокады фасеточных

о Массаж ЛФК массаж массаж миорелаксанты суставов здоровых испытуемых 20 человек

обследование

психотерапия мануальная терапия мануальная терапия блокады фасеточных

>5 Ф физиотерапия физиотерапия физиотерапия суставов

СО Массаж ЛФК массаж массаж мануальная терапия

антидепрессанты блокады ТЗ миорелаксанты блокады ТЗ физиотерапия массаж

обследование

1.5 мес. антидепрессанты СИОЗСН + ЛФК

обследование

** - обследование, описанное выше.

Статистическую обработку данных выполняли по алгоритмам программы «ЕрНпАэ 5.0», которая является свободно распространяемой и рекомендованной ВОЗ. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Характеристика пациентов. Средний возраст обследованных больных составил 50,36± 10,55 лет. В первую группу вошло 52 пациента с МБС. Средний возраст пациентов этой группы составил 49,75±10,74 лет (минимальный - 25 лет, максимальный - 70 лет). В группу вошли 39 женщин (73,5%) и 13 мужчин (26,5%). Вторую группу составили 20 пациентов с ФБС, средний возраст 52,70±10,12 лет (минимальный - 18 лет, максимальный - 65 лет), 13 женщин (65%) и 7 мужчин (35%). Таким образом, средний возраст пациентов с ФБС был несколько больше (статистически недостоверно), чем у пациентов с МБС. Средняя продолжительность болей в поясничной области у пациентов с МБС была несколько больше и составила 9,87±11,9 лет, по сравнению с пациентами с ФБС -8,97±8,78 лет (р>0.05). Средняя продолжительность текущего обострения была несколько больше в группе ФБС и составила 1,25±1,35 мес., в группе МБС -1,05±0,97 мес. (р>0.05). ТЗ достоверно чаще отмечались у пациентов с МБС - в 53% случаев при в сравнении с группой ФБС - 26% р<0.05 (табл. 2).

Табл. 2 Частота выявления ТЗ в мышцах спины на поясничном уровне.

~ Группы пациентов Мышцы — МБС (%) ФБС (%)

Выпрямляющая позвоночник 32 26

Квадратная мышца поясницы 38* 16

Подвздошно-поясничная мышца 25* 18

Примечание: * - достоверные различия между пациентами с МБС и группой с ФБС (р < 0.05)

Таким образом, отмечалось более распространенное распределение ТЗ в подгруппе МБС. ФБС на поясничном уровне был распределен следующим образом: на уровне Ь2-Ь3 - 12% случаев, на уровне 1.3-Ь4 - 33% случаях, на уровне Ь4-Ь5 - 68% случаях, на уровне Ь5-81-61% случаев.

При иальпаторной оценке степени напряжения мышц по Я.Ю.Попелянскому у пациентов с ФБС и МБС - 2,05±0,89 и 1,88±0,78 балла соответственно, однако, достоверных различий между исследованными группами выявлено не было. При оценке данных невроортопедического исследования по шкале Ф.А. Хабирова не было выявлено достоверного отличия показателей между исследуемыми группами: при МБС - 9,43 балла, при ФБС - 8,9 балла. Оценка амплитуды флексии и экстензии помощью теста Шобера выявила нормальную амплитуду движений у 19% пациентов с МБС и у 11% пациентов с ФБС, однако, достоверных различий между исследованными группами выявлено не было. Положительные пробы на крестцово-остистые, крестцово-подвздошные, крестцово-бугорные связки отмечались у 40% пациентов (66% при МБС; 47% при ФБС), однако, достоверных различий между исследованными группами выявлено не было.

Таким образом, в обеих группах больных с одинаковой частотой встречаются невроортопедические нарушения, которые наиболее часто представлены МФБС квадратных, подвздошно-поясничных мышц и мышц, выпрямляющих позвоночник, на поясничном уровне. В группе ФБС основным источником боли была патология дугоотростчатых суставов. В группе МБС в ряде случаев наблюдается болезненное напряжение паравертебральных мышц без четкого выявления в них ТЗ, которое было обозначено как мышечно-тонический синдром. У пациентов с ХБ в поясничной области, в отсутствие ФБС, имеется тенденция к более распространенному вовлечению мышц в МФБС.

Средняя интенсивность боли по ВАШ у обследованных пациентов составила 5,19±2,04 балла; в группе МБС - 6,43±1,31 балла, она достоверно (р<0.05) отличалась от группы ФБС (3,65±1,38 балла).

Уровень инвалидизации по шкале Освестри соответствовал умеренной степени и составил 35,18±14,79% у всех пациентов и был достоверно выше (р=0,00036) в группе МБС (39,77± 11,5%) по сравнению с группой ФБС (24,65± 13,32%). Результаты психологического обследования:

По МГБО различия между двумя группами были статистически достоверны по показателям аффективного, эвалюативного и суммарного рангового индекса боли (РИБ) (р=0,01; р=0,01; р=0,03 соответственно). При оценке выраженности болевого поведения с помощью шкалы болевого поведения университета Алабама среднее

значение выраженности болевого поведения составило 3,8±2.01 балла по десятибалльной шкале, и было достоверно выше в группе МБС - 3,8±1,71 балла, по сравнению с группой ФБС - 1,71±0,81 балла (р=0.00015). Средний уровень катастрофизации боли у пациентов с МБС составил 23.68±11,65 баллов, у пациентов из группы с ФБС был достоверно ниже - 19,75±7,44 баллов (р=0.04). Уровень реактивной (РТ) и личностной (JIT) тревожности у пациентов с МБС и ФБС приведен в табл. 3.

Табл. 3 Уровень реактивной и личностной тревожности у пациентов с МБС и ФБС.

Группы ^Пациентов Тревожность^ группа МБС группа ФБС все пациенты

Уровень РТ 50,2±6,17 53,7±4,37 51,61±9,25

Уровень JIT 47,9±6,12 43,17±5,71* 45,53±7,51

Примечание. РТ - реактивная тревожность. ЛТ - личностная тревожность. * -достоверные различия между пациентами с МБС и группой с ФБС (р < 0.001)

Показатели систематизированного перечня признаков (8СЬ90) у пациентов с МБС и ФБС приведены в табл. 4.

Табл. 4. Показатели систематизированного перечня признаков (8СЬ-90) у пациентов с МБС и ФБС.

"ТЪэдазагели шкалы SCL-90 Группы пациентов соматизация депрессия тревожность

Пациенты с МБС 1,55±0,68* 1,15±0,49* 0,97±0,56*

Пациенты с ФБС 1,33±0,51* 0,73±0,51 0,73±0,43

Среденепопуляционные значения 0,89±0,68 0,75+0,65 0,67±0,61

Примечание: * - достоверное превышение по сравнению со среднепопуляционными значениями (р < 0.05)

Таким образом, у пациентов с МБС уровень соматизации, депрессии и тревожности

превышал среднепопуляционные значения. У пациентов с ФБС по сравнению с

13

популяционными значениями был выше уровень соматизации.

Показатели кинезиофобии были выше в группе МБС - 44,5±0,41 балла, чем при

ФБС - 39,6±0,53 баллов (р=0,022).

Исследование стратегий преодоления боли показало, что неадаптивные стратегии преобладают в группе пациентов с МБС, это отличие было статистически достоверно для таких неадаптивных стратегий, как «защита» и «отдых» (р=0,02). У пациентов с ФБС чаще преобладали адаптивные стратегии преодоления боли: «релаксация», «сохранение активности» и «выполнение упражнений». Различия между пациентами групп МБС и ФБС по этим показателям были статистически достоверными (р=0,007, р=0,046, р=0,038, р=0,038, соответственно). Таким образом, группа МБС отличалась от пациентов с ФБС достоверно большей интенсивностью болевого синдрома и выраженностью аффективных и когнитивных составляющих болевого ощущения.

При оценке взаимосвязи показателей клинического обследования с помощью непараметрического рангового корреляционного анализа по Спирмену, были выявлены следующие взаимосвязи: пациенты с МБС с большим значением по шкале Ф.А.Хабирова, то есть с большей выраженностью скелетно-мышечных нарушений, чаще использовали такие стратегии преодоления боли, как «отдых» и «обращение за поддержкой». При оценки взаимосвязи показателей интенсивности боли по ВАШ и качественных характеристик боли (МГБО) с данными психологического обследования выявлена взаимосвязь характеристик боли (в большей степени ее аффективных компонентов) с кинезиофобией и неадаптивными стратегиями преодоления боли. Группа МБС отличалась от ФБС более высоким уровнем катастрофизации, которая, в свою очередь, была связана с более выраженной соматизацией, тревогой и депрессией. Страх движения в группе МБС был связан с самооценкой боли и уровнем катастрофизации. В группе МБС инвалидизация была связана со шкалой самооценки Спилбергера-Ханина -личностная тревога (г=0.45; р<0.05), катастрофизацией (г=0.45; р<0.05), неадаптивными стратегиями преодоления хронической боли: защитой (1=0,47; р<0.05), помощью (г=0,47; р<0.05), тревогой по БСЬ-90 (1=0,47; р<0.05).

В группе ФБС пациенты с большей степенью выраженности скелетно-мышечных нарушений предпочитали пассивные стратегии преодоления боли:

14

«защита» (г=0,54) и «отдых» (г=0,57). Отмечена связь (г=0,51; р<0.05) между большей амплитудой движений в поясничном отделе позвоночника и применением пациентами активных стратегий преодоления боли - стратегия «выполнение упражнений». В группе ФБС тревожность была связана (г = 0,65; р < 0.05) с меньшей амплитудой экстензии в поясничном отделе позвоночника. Выявлена взаимосвязь интенсивности боли с неадаптивными стратегиями ее преодоления (г = 0,62; р < 0.05). В этой группе повышенная инвалидизация была связана в большей степени с тревожностью, катастрофизацией, в большей мере неадаптивными стратегиями преодоления боли (г = 0,47; г = 0,45 и г = 0,48 р < 0.05), тогда как в группе ФБС - с выраженностью боли и адаптивными стратегиями ее преодоления (г = 0,68 и г = 0,50; р < 0.05). Таким образом, на выраженность инвалидизации у пациентов с МБС оказывали влияние неадаптивные стратегии преодоления боли и повышенный уровень тревожности и катастрофизации; у пациентов с ФБС выраженность инвалидизации связана с уровнем катастрофизации и интенсивностью боли.

Обследование пациентов с помощью тензоальгометрии

Проведено исследование прессорных болевых порогов и порогов переносимости боли, а также выраженности напряжения мышц с помощью тензоальгометрии (МБС - 11.5 мм; ФБС - 11.8 мм). При сравнении пациентов с МБС и ФБС выявлено статистически значимое снижение порога боли (МБС - 5.2; ФБС - 6.5 кг) и порога переносимости боли (МБС - 10.1 кг; ФБС - 13.7 кг) в группе МБС (р=0,045; р=0,016 соответственно). Таким образом, при одинаковой степени выраженности мышечно-тонического синдрома у пациентов с миогенным и фасеточным болевыми синдромами большее снижение прессорных болевых порогов, а также большее распространение ТЗ пациентов с миогенным болевым синдромом, что может указывать на более выраженную периферическую и центральную сенситизацию при этом состоянии.

Данные поверхностной электромнографин у пациентов обеих групп исследования:

Средняя амплитуда показателей ПЭМГ мышц выпрямляющих позвоночник,

у пациентов с ФБС и МБС и в контрольной группе представлены на рис. 1, 2.

Рис. 1 Средняя амплитуда показателей ПЭМГ у пациентов обследованных групп и

15

в фуппе контроля.

средняя амплитуда,

Примечание: * - достоверные различия между пациентами с МБС и группой с ФБС, ** - достоверные различия между пациентами с МБС и ФБС и контрольной группой, (р < 0.05)

Примечание (здесь и на рис.2): ЬЗ стоя - показатель ПЭМГ в вертикальном положении на уровне остистого отростка третьего поясничного позвонка в вертикальном положении (стоя прямо), 1.3 30 - в вертикальном положении при флексии в 30° , ЬЗ > 45° - показатель ПЭМГ в вертикальном положении на уровне остистого отростка третьего поясничного позвонка в вертикальном положении при максимальной флексии, уровень ТЬ7 - показатель ПЭМГ в вертикальном положении на уровне остистого отростка седьмого грудного позвонка, уровень С7 - показатель ПЭМГ в вертикальном положении на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.

* - достоверные различия между пациентами с МБС и группой с ФБС, ** - достоверные различия между пациентами с МБС и ФБС и контрольной группой, (р < 0.05)

Рис. 2 Максимальная амплитуда показателей ПЭМГ у пациентов обследованных групп и в группе контроля.

Различная ЭМГ-акгивация мышцы, выпрямляющей позвоночник, у пациентов с миогенным и фасеточным болевыми синдромами при статической нагрузке свидетельствует о разном функциональном состоянии мышц,

16

консистенция которых при пальпации идентична. Пациенты с миогенным болевым синдромом отличались более распостраненной ЭМГ-активацией мышц, в том числе мышц плечевого пояса, что может свидетельствовать о большей роли «надсегментарных» механизмов в формировании хронических миогенных болевых синдромов, по сравнению с артропатическими болевыми синдромами.

При сопоставлении основных клинических, невроортопедических психологических показателей, тензоальгезиометрии и данных ПЭМГ выявлено, что в группе МБС ПЭМГ для средних амплитуд в вертикальном положении на поясничном уровне была связана с соматизацией (г = 0.4; р < 0.05) и тревожностью (г = 0.67; р < 0.05). При флексии на 30° выявлена обратная связь средней амплитуды активации мышц, выпрямляющих позвоночник, с кинезиофобией (г=-0.87 п), прямая - с соматизацией (г=0.49; р<0.05) и тревожностью (г=0.46; р<0.05); при максимальной флексии с кинезиофобией (г = 0.79; р < 0.05) и тревожностью (г = 0.54; р < 0.05); на уровне ТЬ7 обратно с кинезиофобией (г = -0.45; р < 0.05).

В группе ФБС ПЭМГ для средних амплитуд в вертикальном положении на поясничном уровне была связана с соматизацией (г=-0.57; р<0.05) и тревожностью (г=-0.51; р<0.05). При флексии на 30° выявлена обратная связь средней амплитуды активации мышц, выпрямляющих позвоночник, с кинезиофобией (1=-0.49; р< 0.05).

Частота выявления феномена ФР у пациентов с МБС составила 18.37%; ФБС - 28.8% и в обеих группах достоверно (р<0.05) отличалась от группы контроля 84%.

Корреляционный анализ показал, что значимое влияние на состояние паравертебральных мышц у пациентов с хронической аксиальной болью в поясничной области оказывали психологические факторы (кинезиофобия, тревожность и соматизация), приводя, с одной стороны, к их детренированности, с другой стороны, к нарушению процессов релаксации.

При сопоставлении порога возникновения боли и порога переносимости бола выявлена связь показателей тензоальгометрии с данными ПЭМГ при полной флексии на поясничном уровне (г=-0,599; р<0,05), что указывает на связь повышенного тонуса паравертебральных мышц с более низкой степенью их релаксации при максимальной флексии. Выявлена отрицательная взаимосвязь

порога переносимости боли с активацией мышцы выпрямляющей позвоночник по данным ПЭМГ при флексии на 30° на поясничном уровне (г=-0,661; р<0,05). Не выявлено связи между данными тензоальгометрии, характеристиками боли и другими клиническими показателями.

Исследование изменения основных клинических и инструментальных показателей в динамике

У пациентов с МБС на фоне лечения, включавшего вначале рациональную психотерапию, физиотерапию, массаж, ЛФК, с последующим приемом амитриптилина (первая подгруппа) на 28 день наблюдения на фоне достоверного уменьшения интенсивности болевого синдрома и выраженности скелето-мышечных нарушений отмечалась нормализация отдельных психологических расстройств - соматизации, тревожности, депрессии, кинезиофобии, выраженности болевого поведения, изменение предпочтительных стратегий преодоления боли в пользу более частого использования адаптивных и менее частого применения неадаптивных стратегий. Отдельные показатели (уменьшение частоты обращения в повседневной активности за посторонней помощью) улучшились уже на первом этапе обследования, то есть при применении психотерапии в добавление к физиотерапии, массажу и ЛФК.

Изменение показателей ПЭМГ может косвенно указывать на улучшение «задействованности» паравертебральных мышц в тех ситуациях, когда это необходимо для улучшения их тренированности (достоверное (р<0.05) повышение ЭМГ-активации мышц, выпрямляющей позвоночник, в вертикальном положении в поясничной области), улучшение их релаксации в шейном и грудном отделе, на что косвенно могла повлиять нормализация психологического статуса пациентов на фоне лечения (исходно, ЭМГ-активация мышц в этой области коррелировала с повышенным уровнем тревожности, кинезиофобии и соматизации). Также отмечалось уменьшение ЭМГ-активации мышц, выпрямляющих позвоночник, при максимальном наклоне вперед, когда и в норме должно отмечаться расслабление этой мышцы - то есть этот показатель также отличается тенденцией к нормализации. Указанные положительные изменения сохраняются в течение 1.5 месяцев наблюдения за пациентами на фоне приема венлафаксина.

18

У пациентов с МБС на фоне лечения, включавшего вначале мануальную терапию, физиотерапию, массаж, с последующим присоединением блокад ТЗ (2 подгруппа) на 28 день наблюдения на фоне достоверного (р<0.05) уменьшения интенсивности болевого синдрома, выраженности скелетно-мышечных нарушений отмечалась нормализация отдельных психологических расстройств - соматизации, выраженности болевого поведения, менее частое применение неадаптивных стратегий преодоления боли. Отдельные показатели (уменьшение частоты выбора «отдыха» в качестве предпочтительной стратегии преодоления боли) достоверно (р<0.05) улучшились уже на втором этапе обследования, то есть через 10 дней после начала лечения. По-видимому, применение мануальной терапии, даже без явного снижения интенсивности болевого синдрома в начале лечения, способствует вовлечению пациента в более активную двигательную реабилитацию и уменьшению использования пассивных стратегий преодоления боли. Как и в первой группе, достоверное (р<0.05) изменение показателей ПЭМГ может косвенно указывать на улучшение «задействованное™» паравертебральных мышц в тех случаях, когда это необходимо для улучшения их тренированности (повышение максимальной ЭМГ-активации мышц, выпрямляющих позвоночник, в вертикальном положении в поясничной области), уменьшения средней амплитуды ЭМГ-активации мышц, выпрямляющих позвоночник, при максимальном наклоне вперед, когда и в норме должно отмечаться расслабление этой мышцы, то есть, этот показатель также отличается тенденцией к нормализации. Указанные положительные изменения также сохраняются в течение 1.5 месяцев наблюдения за пациентами на фоне приема венлафаксина. Можно отметить также небольшую тенденцию к увеличению использования пациентами неадаптивных стратегий преодоления боли и уменьшению применения адаптивных, что, по-видимому, требует продолжения рационального психотерапевтического воздействия и помощи в адаптации пациентов к новым условиям в повседневной активности при амбулаторном наблюдении.

У пациентов третьей подгруппы на фоне лечения с применением сочетания мануальной терапии, физиотерапии, массажа, приема миорелаксантов и блокад ТЗ с местными анестетиками, как и в первых двух подгруппах, отмечена положительная динамика в виде коррекции невроортопедических нарушений,

19

достоверного (р<0.05) уменьшения степени инвалидизации и интенсивности болевого синдрома при оценке на 28 день лечения. Отмечена положительная динамика со стороны патопсихологических показателей: достоверно (р<0.05) снижение уровня соматизации, кинезиофобии, выраженности болевого поведения. Из показателей ПЭМГ, в отличие от данных двух вышеописанных групп, интересным представляется увеличение релаксации мышцы, выпрямляющей позвоночник, при сохранении ее низкой активации в вертикальном положении, что может косвенно указывать на необходимость добавления более активных методов лечения (ЛФК) при применении миорелаксантов для повышения «тренированности» паравертебральных мышц.

Лечение пациентов с ФБС с применением блокад фасеточных суставов в течении 10 дней в виде монотерапии оказалось недостаточно эффективным, не приведя к статистически достоверному регрессу болевого синдрома и степени инвалидизации. По-видимому, именно этим фактором можно объяснить нарастание у пациентов РТ и депрессии. По-видимому, такой пассивный метод лечения плохо отразился и на формировании стратегий преодоления боли, когда пациенты, не вовлеченные в более активные методы лечения - ЛФК, посещение мануального терапевта, предпочли в условиях стационара ограничение двигательной активности. Дальнейшее вовлечение этой группы больных в лечение -присоединение физиотерапии и мануальной терапии способствовало уменьшению степени инвалидизации и выраженности болевого поведения, при этом отдельные психологические нарушения - предпочтение неадаптивных стратегий преодоления боли, тревожность достоверно (р<0.05) регрессировали после назначения антидепрессанта. По-видимому, даже при относительно точном выявления источника болевой импульсации, лечение, направленное только на его коррекцию, не приводит к положительным результатам при наличие хронического болевого синдрома. А иногда, при недостаточной своей эффективности, может способствовать усилению аффективных нарушений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного исследования позволяют предполагать 2 возможных механизма формирования изменений состояния паравертебральных

мышц при МБС. В первом случае - появление ноцицептивной скелетно-мышечной импульсации, связанной с формированием МФБС в условиях неправильной интерпретации пациентом «опасности» скелетно-мышечных нарушений, ведет к повышению катастрофизации, наряду с соматизацией, тревожностью и депрессией. В свою очередь с повышением катастрофизации развивается «страх движения», который с одной стороны сам по себе оказывает влияние на ЭМГ-активацию паравертебральных мышц, с другой способствует повышению тревожности у данной группы пациентов. Повышенный уровень тревоги ведет к изменению интерпретации боли, как потенциально опасного и угрожающего состояния, что в свою очередь может повышать катастрофизацию и замыкать порочный круг. Во втором случае - в условиях психологического дистресса, склонными к катастрофизации пациентами, любое скелетно-мышечное неблагополучие (минимальные болевые ощущения, скованность) интерпретируются, как признаки «опасного состояния». Дальнейшее развитие идет по вышеописанному механизму с формированием кинезиофобии, ограничительного поведения и вторичных изменений в состоянии мышц.

Формирование изменения паравертебральных мышц при ФБС соотносится с наиболее популярной моделью формирования порочного круга «боль - мышечный спазм - боль». Наличие хронически существующего источника ноцицептивной импульсации дугоотростчатого сустава, на фоне физической и психоэмоциональной нагрузки приводит к «рефлекторному» мышечному напряжению, которое усугубляет дисфункцию позвоночно-двигателыюго сегмента этого уровня, что препятствует восстановлению этого сустава. Повышенный мышечный тонус сохраняется и при максимальной флексии. Исходя из данной схемы, логично предположить, что лечебное воздействие, прежде всего, должно быть направлено на устранение дисфункции дугоотростчатого сустава и мышечного гипертонуса.

При сравнении эффективности терапии на более ранних этапах лечения применение психотерапии и ЛФК оказалось не менее эффективным, чем мануальная терапия и применение миорелаксантов. Катастрофизация, которая была связана с выраженностью кинезиофобии, достоверно уменьшилась только в первой подгруппе. Высокий ее уровень отмечался у пациентов первой и второй подгрупп.

21

По-видимому, при высоком уровне катастрофизации и связанной с ней кинезиофобии преимущественно «пассивные» методы лечения оказываются менее эффективными (пациенты второй подгруппы) по сравнению с более активным вовлечением пациента в программу лечения (ЛФК и применение рациональной психотерапии). У пациентов с ФБС лечение с применением блокад фасеточных суставов с местными анестетиками в виде монотерапии оказалось не достаточно эффективным. Поэтому представляется целесообразным сочетание коррекции переферических источников боли с воздействием на ее восприятие и в этом случае.

Таким образом, наиболее оптимальным представляется комплексный подход, сочетающий коррекцию периферических источников боли (мануальная терапия, блокады ТЗ заинтересованных фасеточных суставов, физиотерапия) с активным вовлечением пациентов в процесс лечения и оптимизации эмоциональной сферы (ЛФК, рациональной психотерапии, применения антидепрессантов).

ВЫВОДЫ

1. При одинаковой степени выраженности мышечно-тонического синдрома у пациентов с миогенным и фасеточным болевыми синдромами большее снижение прессорных болевых порогов, а также большее количество триггерных зон и большее их распространение отмечается у пациентов с миогенным болевым синдромом, что может указывать на более выраженную периферическую и центральную сенситизацию при этом состоянии.

2. На выраженность инвалидизации у пациентов с миогенным болевым синдромом оказывали влияние неадаптивные стратегии преодоления боли и повышенный уровень тревожности и катастрофизация; у пациентов с фасеточным болевым синдромом выраженность инвалидизации связана с уровнем катастрофизации и интенсивностью боли.

3. Различная ЭМГ-активация мышцы, выпрямляющей позвоночник при статической нагрузке у пациентов с миогенным и фасеточным болевыми синдромами, свидетельствует о разном функциональном состоянии мышц, консистенция которых при пальпации идентична.

4. Пациенты с миогенным болевым синдромом отличались более распространенной ЭМГ-активацией мышц, в том числе, мышц плечевого пояса, что может свидетельствовать о большей роли «надсегментарных» механизмов в формировании хронических МБС, по сравнению с аргропагическими (фасеточными) болевыми синдромами.

5. Значимое влияние на состояние паравертебральных мышц у пациентов с хронической аксиальной болью в поясничной области оказывали психологические факторы (кинезиофобия, тревожность, депрессия и сомагизация), приводя, с одной стороны, к их детренированности, с другой стороны, к нарушению процессов релаксации.

6. На фоне уменьшения интенсивности боли и выраженности психологических изменений, отмечалось достоверное увеличение частоты феномена флексии-релаксации и повышение ЭМГ-активации паравертебральных мыщц при статических нагрузках.

7. В комплексную терапию пациентов с хроническими болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации уже на ранних этапах лечения целесообразно включать ЛФК и рациональную психотерапию.

8. При хронических МБС пояснично-крестцовой локализации назначение миорелаксантов не повышает эффективности стандартной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хронических миогенных болевых синдромах пояснично-крестцовой локализации уже на первых этапах лечения целесообразно применение когнитивно-поведенческой психотерапии, ЛФК и антидепрессантов.

2. При хронических МБС пояснично-крестцовой локализации назначение миорелаксантов не повышает эффективности стандартной терапии.

3. У пациентов с фасеточным болевым синдромом целесообразно сочетанное применение методов лечения, воздействующих как на их дисфункцию, так и на механизмы восприятия боли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Подчуфарова Е.В., Разумов Д.В., Яхно H.H. Влияние кинезиофобии на состояние паравертебральных мышц при хронической боли пояснично-крестцовой локализации // Хронические болевые синдромы. Тезисы докладов. Новосибирск 2008. С. 110-112.

2. Подчуфарова Е.В., Разумов Д.В. Болевое поведение у пациентов с хронической болью в спине // XVI Российская научно-практическая конференция. Скелетно-мышечная боль. Самара. 2010 г. С 185-200.

3. Разумов Д.В., Подчуфарова Е.В. Невроортопедическая и электрофизиологическая характеристика паравертебральных мышц при хронических скелетно-мышечных болевых синдромах пояснично-крестцовой локализации // Боль.-2009.-№3. С. 6667.

4. Подчуфарова Е.В., Разумов Д.В. Роль болевого поведения в формировании инвалидизации у пациентов с хронической болью в спине // Российский Медицинский Журнал. 2010 №3. С. 11-18.

5. Подчуфарова Е.В., Разумов Д.В. Болевое поведение у пациентов с хронической болью в спине // Новости Медицины и Фармации. 2011. №370. С. 50-55.