Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Когнитивные нарушения в остром периоде церебрального инсульта

На правах рукописи

КИСПАЕВА ТОКЖАН ТОХТАРОВНА

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 СЕН 2013

Москва-2013

005533006

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогов;!» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Скворцова Вероника Игоревна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Максимова Марина Юрьевна профессор кафедры нервных болезней стоматологического факультета ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова

доктор медицинских наук, профессор Чуканова Елена Игоревна

профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова

доктор медицинских наук, профессор Воробьева Ольга Владимировна профессор кафедры нервных болезней факультета последипломного профессионального образования ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Ведущая организация: ГБУЗ Московский областной

научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «_»_201_ года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_201_года

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Проблема церебрального инсульта (ЦИ) является одной из ведущих в современной неврологии. С одной стороны, это объясняется его большой распространенностью, с другой - высокой частотой смертности и инвалидизации вследствие перенесенного ЦИ. Следует подчеркнуть, что у значительного числа лиц заболевание развивается в возрасте высокой профессиональной и творческой активности, что обусловливает не только чрезвычайную медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы (Быков Ю.Н. и соавт., 2007, Файзулина Е.В. 2009, Yu F. et al„ 2009, Spector A. et al.,2010). Высокий процент постинсультных осложнений продолжает оставаться основной причиной снижения длительности и качества жизни больных, что является весьма актуальным для современной неврологии и смежных дисциплин (Leys D. et al., 2005, Одинак М.М. и соавт., 2006, Файзулин Е.Р. и соавт., 2007, Lai С.К. et al., 2009, Скворцова В.И. и соавт., 2011).

Одним из социально значимых постинсультных осложнений является формирование когнитивного дефицита. Постинсультные когнитивные нарушения (КН) различной степени выраженности существенно нарушают мотивацию и адекватное поведение больного, значительно затрудняют его реабилитацию на всех этапах, являясь причиной высокой частоты социально-трудовой дезадаптации, снижая продолжительность и качество жизни, что имеет не только медико-биологический, но и социально значимый аспект (Grimby G., 2002, Белова А.Н., 2004, Wilcock G. et al., 2004, Graessel E. et al., 2011).

Неуклонный рост в последние десятилетия частоты постинсультных КН, так называемой «немой эпидемии» (Roman G.S., 2003), способствовал интенсификации их изучения при различной латерализации и локализации очага поражения (Wen et all.,2004, Климов JI.B., 2005, Wentzel С.,2008,

з

Файзулина E.B. и соавт., 2009). Исследованы различные формы и степень выраженности КН при ЦИ, их зависимость от наличия и локализации очага поражения, заинтересованности сосудистого русла (Одинак М.М., 2006, Шахпаронова Н.В., 2011). В тоже время мало внимания уделяется КН в остром периоде ЦИ, когда они протекают в латентной форме, клинически проявляясь в отсроченном отдаленном периоде в виде инкурабельных когнитивных расстройств, достигающих стадии деменции.

В настоящее время КН рассматривают как мультифакторный процесс, в причинную цепь возникновения и развития которого входят как генетические факторы, так и факторы внешней и внутренней среды индивида, включая и особенности его психологического реагирования (Faraone S.V. et al., 2002, Яхно H.H., 2008). В современной литературе достаточно широко обсуждаются различные предикторы развития когнитивного дефицита на каждом из уровней патогенеза (микро- и макроморфологическом, биохимическом, нейро-функциональном и пр.) (Rammouz G. et al., 2011, Amani А., 2012).

Из биохимических аспектов в последнее время немаловажная роль в когнитивной активности отводится гормонам. Изучается участие в регуляции когнитивной сферы как общеизвестных эндокринных гормонов, так и недавно открытой роли в когнитивной активности репродуктивных гормонов (Гончаров Н.П. и соавт., 2009). Раскрывается роль нейротрофических факторов (НТФ) в формировании когнитивной активности. Рядом исследователей как зарубежных, так и отечественных выявлено участие отдельных НТФ в когнитивном дефиците при различных нозологиях (Шерстнев С.П. и соавт., 2009, Грудень М.А. и соавт., 2009). Не менее информативны в оценке КФ и функциональные методы исследования. Так, метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) отличающийся доступностью и неинвазивностью, позволяет оценить в динамике когнитивную активность исследуемого (Зенков С.П., 2005). При этом компьютерный расчет определенных ЭЭГ-параметров и их индексов позволяет спрогнозировать

4

нивелирование или прогрессирование когнитивного дефицита при ряде неврологических нозологии (Скворцова В.И. и соавт., 2010).

Учитывая вышеизложенное, представляет актуальный интерес изучение клинико-функциональных, биохимических, иммунохимических механизмов формирования, течения и прогрессирования когнитивного дефицита при ЦИ с выделением определенных клинико-параклинических коррелятов, специфичных для острого периода заболевания. В то же время в доступной литературе практически отсутствуют данные об особенностях формирования, прогрессирования КН и их нивелирования в процессе когнитивной стимуляции в условиях мультидисциплинарной бригады (МДБ) в остром периоде ЦИ. Недостаточно места отводится возможностям

немедикаментозной коррекции когнитивных функций (КФ) в остром периоде ЦИ и ее влияние на динамику восстановления пациента в раннем восстановительном периоде. Имеющиеся сведения носят единичный характер и нуждаются в дальнейшем исследовании.

Целью работы явилось комплексное исследование клинико-параклинических особенностей формирования и течения когнитивных нарушений в остром периоде ЦИ.

Задачи исследования:

1. Комплексное исследование больных с КН различной степени выраженности в остром периоде ЦИ.

2. Изучение динамики изменения когнитивного дефицита с первых суток ЦИ с проведением качественной и количественной оценки КН различной степени выраженности.

3. Изучение гормональных, иммунохимических и электрофизиологических параметров когнитивной сферы в динамике острого периода церебрального инсульта.

4. Определение клинико-параклинических предикторов формирования и прогрессирования КН при ЦИ.

5. Оценка влияния ранней когнитивной стимуляции на динамику клинико-параклинических показателей когнитивной сферы

Научная новизна

Впервые представлена комплексная клинико-параклиническая оценка латентных и клинически значимых (легких и выраженных) КН в динамике острого периода ЦИ с 1-х суток заболевания.

Впервые установлены прогностические критерии формирования и прогрессирования КН к концу острого периода по клинико-параклиническим показателям когнитивной сферы 1-х суток.

Впервые определена иерархия поражения когнитивных функций в зависимости от степени выраженности КН в остром периоде ЦИ. Установлено, что при латентных КН в остром периоде ЦИ нарушаются процессы внимания и мышления. При клинически сформированных КН к расстройствам внимания и мышления присоединяются расстройства зрительной вербальной, невербальной и слухоречевой памяти. При прогрессировании когнитивного дефицита до выраженных КН помимо расстройства вышеуказанных функций развиваются нарушения кинестетической памяти.

Впервые установлена последовательность восстановления когнитивных функций в зависимости от степени выраженности КН в остром периоде ЦИ. У больных с латентными КН в первую очередь восстанавливается фило-онтогенетически наиболее поздняя функция - внимание. У пациентов с легкими КН в первую очередь восстанавливаются показатели зрительной невербальной памяти. При наличии выраженных КН восстановление начинается с кинестетической памяти.

Впервые обоснованы индивидуальные методы когнитивной стимуляции в зависимости от соотношения нарушенных или сохранных аттенциальных и мнестических функций. Впервые показано влияние ранней когнитивной стимуляции, проводимой в условиях МДБ в остром периоде ЦИ, на степень

б

восстановления неврологического и когнитивного дефицита, сохраняющуюся до конца раннего восстановительного периода.

Впервые представлен алгоритм превентивно-терапевтической коррекции КФ, основанный на их полимодальной стимуляции в условиях МДБ соответственно онто-, филогенетическому принципу их восстановления с целью предупреждения формирования и прогрессирования КН среди пациентов с ЦИ.

Практическая значимость

По результатам работы установлены прогностические предикторы формирования и прогрессирования КН у больных в остром периоде ЦИ, составившие основу для объективного планирования когнитивной реабилитации в остром периоде ЦИ. Выявленное наличие латентных КН в остром периоде ЦИ определяет необходимость участия специалистов по диагностике и реабилитации КН с 1-х суток заболевания.

Данные, выявившие наличие у всех пациентов в остром периоде ЦИ когнитивной дисфункции различной формы выраженности, показали необходимость усиления организационных мероприятий в отношении предупреждения формирования и прогрессирования КН до постинсультной сосудистой деменции. Обоснована разработка дифференцированного подхода к диагностике и превентивно-терапевтической коррекции КН с учетом прогностических предикторов 1-х суток заболевания.

По результатам работы разработаны и внедрены рекомендации по прогнозированию особенностей формирования, прогрессирования и нивелирования КН в остром периоде ЦИ, а также по их превентивно-терапевтической коррекции в условиях МДБ, что позволит улучшить качество и продолжительность жизни данной категории больных, перенесших ЦИ.

Положения, выносимые на защиту

•Адаптированное нами нейропсихологическое исследование, дополняющее скрининговую оценку по краткой шкале ММБЕ, позволяет

7

выявить когнитивные нарушения (латентные и клинически значимые) у всех пациентов в остром периоде церебрального инсульта. Латентные когнитивные нарушения представлены расстройством внимания и зрительной памяти (как вербальной, так и невербальной). При более значительных познавательных расстройствах дополнительно выявляется снижение объема слухо-речевой и кинестетической памяти.

•Когнитивные нарушения сопровождаются изменениями гормональных аналитов (тиреотропного гормона, общего тироксина, дигидроэпиандростерона, дигидроэпиандростерона сульфата, пролактина), нейроспецифического белка (БЮОЬ), нейротрофических факторов (В1ЖР, УЕвР), электроэнцефалографических параметров. Выраженность параклинических изменений сопоставима со степенью когнитивных расстройств, свидетельствуя о глубоких взаимосвязанных биологических процессах, лежащих в основе интегративной деятельности мозга.

•Отсутствие зависимости когнитивных расстройств от непосредственной зоны инфаркта мозга (объема и локализации) указывает на преимущественное значение нарушений связей между структурами мозга и ультраструктурным повреждением в формировании когнитивного дефицита в остром периоде церебрального инсульта.

•Выраженность когнитивных нарушений преобладает в 1-е сутки заболевания с последующим частичным и избирательным восстановлением, неоднозначным как по срокам, так и по качественным характеристикам нейродинамических расстройств, которое осуществляется в соответствии с фило-, онтогенетическим принципом иерархии образования когнитивных функций. Опираясь на данные проведенного исследования можно строить индивидуальную реабилитационную программу.

•По результатам клинико-параклинического исследования в первые сутки заболевания выделены прогностические факторы формирования и прогрессирования когнитивного дефицита к концу острого периода инсульта.

Личное участие автора в исследовании

Основная часть работы выполнены лично автором. Автором лично составлен план комплексного исследования, осуществлялось непосредственное клинико-параклиническое обследование больных в 1-е, на 7-е, на 21-е сутки ЦИ, проводился анализ и статистическая обработка полученных данных с последующей публикацией полученных результатов. Автором осуществлена разработка индивидуальной программы когнитивной стимуляции.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику неврологической клиники ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, неврологических, нейрореанимационного отделений городской клинической больницы №31, №20 г. Москвы, отдела медико-социальной реабилитации НИИ инсульта и цереброваскулярной патологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Получено заключение о выдаче инновационного патента «Способ лечения когнитивных нарушений в остром периоде церебрального инсульта» от 01 марта 2013, заявка №2012/0797.1. Работа проводилась при поддержке РГНФ, проект №08-06-00703а.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на совместной научной конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии, НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава России, сотрудников ГКБ№31 г.Москвы (протокол апробации №5 от 07.12.2012 г.), а также были представлены на национальных и международных конгрессах, конференциях и симпозиумах: на 6-й международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической

9

культуры, физиотерапии и курортологии», Москва, 20 апреля 2007г.; на Third International Conference in commemoration of the 105-th of Alexander R. Luria «Development of Luna's scientific inheritance in the native and world's psychology», Белгород, 10-12 октября 2007 г.; на Всероссийской конференции с международным участием «Структурно-функциональные, нейрохимические и иммунохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга», Москва, октябрь, 2007 г.; на II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» 17-20 сентября 2007г., Санкт-Петербург; на международном Европейском конгрессе по современным проблемам в неврологии, 2008г.; на XIV Всемирном конгрессе по психофизиологии "The Olympics of the brain, апрель, Москва, 2008г.; на I Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2009» 2-3 июня, Москва, 2009 г.; на V международном междисциплинарном конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии», г. Судак, Украина, 313 июня 2009г.; на II International Symposium «Interaction of the nervous and immune systems in health and disease», 16-19 июня 2009 г., Санкт-Петербург; на XVII всероссийской научно-практической конференции неврологов, 27-30 апреля 2009г., Санкт-Петербург; на 18-м на международной научно-практической конференции молодых ученых. Алматы, 3-4 нюня 2011 г.; на международной конференции молодых ученых «Аспирантские и докторантские чтения: Дерзания нового времени - поиск инноваций», 11 февраля 2012г., Санкт-Петербург, первой Всероссийской научной конференции молодых ученых медиков «Инновационные технологии в медицине XXI века» 6-7 декабря 2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 72 работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ 15, выпущено 1 учебное пособие и 2 монографии.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора научной литературы, материала и методов

ю

исследования, четырех глав, отражающих полученные результаты собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 15 таблиц, 31 рисунок. Библиографический список включает 494 источника, из них 204 -на русском и 290 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных, материалы и методы исследования В основу работы положены результаты комплексного исследования 250 больных с ЦИ различной локализации, соответствовавших критериям включения в исследование. Исследование проводилось с одобрения Этического комитета ГОУ ВПО РГМУ. Критерии включения: первые 24 часа с момента развития ЦИ, ясное сознание, отсутствие ЦИ в анамнезе, отсутствие КН до госпитализации, отсутствие гемианопсий, афазий в течение острого периода, отсутствие острых и хронических (в стадии декомпенсации) заболеваний внутренних органов, балл по шкале депрессии Гамильтона не более 18, применение унифицированной базисной терапии во время проведения исследования, подписание информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие ЦИ в анамнезе, геморрагический или смешанный тип ЦИ, более 24 часов с момента развития ЦИ, наличие расстройства сознания, наличие афазии, гемианопсии, наличие КН до госпитализации, тяжелые сопутствующие заболевания, угрожающие жизни пациента, полный регресс неврологической симптоматики в течение первых 24 часов от начала развития заболевания, прием нейролептиков, антидепрессантов в течение одного месяца до включения пациента и во время проведения исследования, другие заболевания нервной системы, сопровождающиеся КН (алкоголизм, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, заболевания щитовидной железы, анемии различного генеза, сахарный диабет).

Комплексно исследовано 250 человек: 120 мужчин и 130 женщин в возрасте от 36 до 80 лет в первые, седьмые и 21-е сутки острого периода

п

первичного ЦИ. С целью решения поставленных задач всех больных распределили в соответствии с уровнем когнитивных функций скрининговым методом Mini Mental State Examination (MMSE). 1-ю группу -без когнитивных нарушений (БКН) составили 66 обследованных больных, достигших при тестировании по MMSE 28-30 баллов; 2-я группа - с легкими когнитивными нарушениями (JIKH), была представлена 53-мя пациентами, набравшими 24-27 баллов по MMSE; 3-я группа - с выраженными когнитивными нарушениями (ВКН), сформировалась из 131-го больного, которые получили при оценке психического состояния 23 балла и меньше (таблица 1).

С целью сравнительного изучения клинико-параклинических особенностей когнитивной сферы у больных ЦИ, не имевших ICH при скрининг-диагностике, одномоментно была исследована группа в количестве 30 человек из терапевтических отделений того же-стационара, составившая контрольную группу. Лица контрольной группы сопоставимого пола, возраста и образования без острой неврологической и соматической патологии, не имевших в анамнезе и по данным нейровизуализирующих методов исследования ЦИ, при скрининг-диагностике не имели КН.

Таблица 1. Распределение пациентов по группам в зависимости от уровня когнитивных нарушений по шкале ММ5Е.__

Исследуемые группы На 1-й сутки заболева ния На 7-е сутки заболевай ия На 21-е сутки заболева ния

Группа лиц без когнитивных нарушений (по шкале 28-30 баллов) 26,4% 38% 75,2%

Группа с легкими когнитивными нарушениями (по шкале 24-27 баллов") 21,2% 31% 16,8%

Группа с выраженными когнитивными нарушениями (по шкале 23 балла и ниже) 52,4% 31% 8%

Всего 100% (250 б-х) 100% (200 б-х) 100% (125 б-х)

С целью катамнестического исследования отсроченного эффекта когнитивной реабилитации в остром периоде ЦИ методом простой рандомизации 60 пациентов разделили в две группы (основную группу и группу сравнения). В группе сравнения, состоящей из 30 человек, наряду со стандартной фармакотерапией с ЦИ проводилась когнитивная стимуляция в условиях МДБ, в основной группе когнитивная стимуляция не проводилась.

Исследуемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, уровню образования, а также по исходному неврологическому дефициту, состоянию когнитивной сферы, показателям ЭЭГ, биохимическим параметрам в первые сутки заболевания.

Превентивно-терапевтическая коррекция когнитивных функций (когнитивная стимуляция) осуществлялась путем формирования когнитивно обогащенной среды в остром периоде ЦИ и включала стимуляцию кинестетической, зрительной, аудиальной модальности; а также, учитывая доказанную упражняемость когнитивных функций в течение самого процесса их диагностики в регулярном режиме (Григорьева В.И. с соавт., 2006), тренинг памяти и внимания по специально разработанному алгоритму коррекции КФ 1-го структурно-функционального блока с учетом онто-, филогенетического принципа восстановления КФ.

Степень атеросклеротических изменений магистральных артерий головы оценивали при помощи ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования МАГ однократно в день поступления больного в стационар. МРТ головного мозга и МР-морфометрию ишемического очага проводили на 1-е сутки от развития заболевания. Для стандартизации обработки клинического материала и проведения статистического анализа тяжесть состояния больных и выраженность неврологического дефицита оценивали в динамике на 1-е, 3-й, и 21-е сутки от развития инсульта по шкале NIHSS. Изучение нейродинамических параметров (объем, скорость переключения и концентрация внимания, объем зрительной вербальной и невербальной, аудиальной и кинестетической памяти) с качественной и

13

количественной оценкой полученных результатов проводили по методу Лурия А.Р. Изучение мышления - по методу Карелина H.H. Исследование КФ, принимая во внимание клинические особенности манифестации ЦИ, проводилось с учетом быстрой истощаемости, высокой утомляемости пациентов в остром периоде ЦИ методиками, адаптированными к использованию в нейрореанимационных условиях в объеме предъявляемых заданий, в целом не превышающих 20 минут выполнения. Всем пациентам проводилось исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), пролактина, дигидроэпиандростерона (ДГЭА), дигидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС), содержание нейротрофических факторов в сыворотке крови: белок SlOOb, brain derived neurotrophical factor (BDNF), vassal endothelial growth factor (VEGF), а также изучали параметры ЭЭГ - частота ритмов, индекс относительной мощности (ИоМ), коэффициент межполушарной асимметрии (МПА), интегральный показатель (Инт). Все исследования проводились на le, 7-е и 21-е сутки и через 6 месяцев от развития инсульта. В контрольной группе исследования проводились одномоментно, разово.

Статистический анализ был выполнен с использованием пакета статистических программ STATISTIKA-6.0, фирмы STATSOFT. Статистический анализ несвязанных переменных проводился с помощью U-теста Манна-Уитни для сравнения динамики клинических показателей и показателей параклинических паттернов. Корреляционному анализу были подвергнуты значения прироста баллов по проводимым шкалам, а также исходные значения и показатели динамики исследуемых паттернов (гормонов, нейроспецифических белков, электроэнцефалографических параметров). Был проведен факторный анализ для получения прогностически значимых параметров изученных показателей для оценки прогрессирования КН в остром периоде ЦИ. Анализируя полученные в различные сутки заболевания результаты комплексного исследования когнитивной сферы, коррелирующие с исходом КН к концу острого периода, оцениваемого по

14

значению индекса ММБЕ на 21-е сутки, методом факторного анализа с применением главных компонент сводили их к возможно меньшему числу факторов. В соответствии с критерием Крюгера были выделены для дальнейшего рассмотрения только те факторы, у которых собственное значение превышало 0,7. Факторы, которые извлекают менее, чем эквивалент одной изначальной переменной, были отброшены, в результате чего остались несколько факторов, прогнозирующих динамику КН к концу острого периода заболевания. Для всех тестов был выбран двусторонний 5% уровень значимости.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате скрининг-диагностики в 1-е сутки заболевания у 26,4% больных не было выявлено КН (28-30 баллов по шкале ММБЕ) - группа пациентов без КН. В 73,6% случаев были обнаружены КН различной степени выраженности. Эти пациенты по результатам тестирования были разделены на группу с ЛКН (24-27 баллов шкале ММ8Е) и группу с ВКН (23 и менее баллов шкале ММ8Е).

В 1-е сутки исследования в 1-ю группу вошли 66, во П-ю - 53, в Ш-ю -131 больных, что составило 26,4%, 21,2%, 52,4% соответственно. Распределение больных по степени выраженности КН к концу острого периода заболевания (на 21-е сутки) характеризовалось достоверным снижением (р<0,05) доли ЛКН и ВКН на фоне повышения количества больных БКН, что свидетельствует о компенсаторно-восстановительных процессах в ЦНС к концу острого периода заболевания.

Весь дальнейший анализ проводился путем сопоставления выделенных групп между собой. В результате статистической обработки выявлена высокая степень корреляции (г=0,69 р<0,05) между возрастом больных и выраженностью КН. Пациенты с умеренными и выраженными КН были достоверно старше, чем больные с легкими КН. Это согласуется с данными литературы о прогрессирующем росте частоты КН с возрастом пациента (Федорова Я.Б., 2007) и указывает на возможную роль инволюционных и

15

дегенеративных процессов в развитии КП. В нашем исследовании не было обнаружено корреляционной зависимости КН от уровня образования.

Установлена прямая корреляционная зависимость мужского пола со степенью КН, что совпадает с данными других исследователей о преобладании сосудистой деменции у мужчин (Файзуллина Е.В, 2006).

В группе с ВКН инфаркт мозга чаще локализовался в зонах кровоснабжения каротидной системы, реже - в вертебрально-базилярной системе. У пациентов с ЛКН и БКН зависимости от сосудистого бассейна не выявлено. Подобные результаты были получены также Файзуллиной Е.В. (2006).

О значении фоновых (доинсультных) патологических процессов на формирование КН указывает выявленная нами высокая корреляция между степенью выраженности КН и АГ (г=0,72, р<0,02). С возрастанием степени выраженности КН помимо АГ корреляционная зависимость выявлена для ишемической болезни сердца (г=0,6, р<0,05), инфаркта миокарда (г=0,5, р<0,04), церебрального атеросклероза (г=0,8, р<0,02). Частота мерцательной аритмии среди пациентов с КН более чем в 3 раза превышала её распространенность в группе БКН. На облигатность кардиоваскулярной патологии при сосудистых деменциях указывали В.А. Парфенов, Ю.А. Старчина (2008), рассматривая АГ одним из основных механизмов формирования и прогрессирования КН при сердечнососудистой патологии.

Нами обнаружена зависимость выраженности КН при поступлении пациентов в стационар и типа манифестации ЦИ. Острая (до часа) манифестация ЦИ выявлялась преимущественно у пациентов БКН, в то время как у лиц с подострым (в течение суток) формированием симптоматики ЦИ чаще наблюдались КН с 1-х суток заболевания. Это может быть связано с возможным притуплением восприятия симптоматики и игнорированием заболевания на фоне уже имеющейся хронической ишемии головного мозга у пациентов с выявленными при поступлении КН.

Двукратное преобладание провоцирующих факторов (эмоциональных, физических) в группе с ВКН по сравнению с группой больных БКН, может указывать на снижение адаптационных возможностей у лиц, имеющих ВКН и вероятность их наличия еще до поступления в стационар. Приведенные данные не были отражены ранее в специальной литературе, но они, по нашему мнению, могут указывать на наличие преморбидных КН.

Кроме предшествующих инсульту фоновых КН, как сама острая ишемия мозга, так и обусловленная ею тяжесть повреждения мозга, вносили свой вклад в формирование КН. На это указывает выявленная связь неврологического дефицита (по МШв) и КН. ВКН соответствовали более высоким показателям М1Ш8, у пациентов с ЛКН и БКН оценка по №Ш8 свидетельствовала о меньшей степени тяжести инсульта (рисунок 1). Полученные результаты согласуются с данными литературы о соотношении неврологического дефицита и когнитивного статуса (Дамулин И.В., 2008).

Средний балл по шкале ИВ1-есутШ НШ 21-е сутки

Рисунок 1. Зависимость неврологического дефицита по шкале N11188 от уровня когнитивных нарушений. 1 - группа без КН, 2 - группа с ЛКН, 3 - группа с ВКН.

Примечание: *-статистически достоверные различия по сравнению с группой БКН при р <0,05, #-статистически достоверные различия по сравнению с группой с ЛКН при р <0,05.

В нашем исследовании не получено зависимости степени выраженности КН от размеров очага поражения, что может быть обусловлено преобладанием у всех исследуемых пациентов (в 76,4% случаев) очагов

17

малого объема (до 40 смЗ). В тоже время отмечена связь КН с наличием атрофии головного мозга и её типом. Отсутствие атрофических изменений достоверно чаще наблюдалось у больных БКН. Центральная атрофия встречались как у больных БКН, так и с ЛКН, тогда как корковая и смешанная атрофия наблюдалась преимущественно в группе больных с ВКН.

В целом можно выделить следующие предикторы формирования КН при развитии ЦИ: возраст 65 и старше, мужской пол, наличие АГ, присутствие кардиальной патологии (ишемической болезни сердца, мерцательной аритмии, инфаркта миокарда в анамнезе), относительно медленное развитие неврологической симптоматики при манифестации инсульта (от 12 до 24 часов), влияние провоцирующих факторов (эмоциональных, физических), наличие смешанной (корковой и центральной) атрофии полушарий головного мозга.

При нейропсихологическом исследовании, дополняющем скрининговую оценку психического статуса по краткой шкале ММ5Е, у всех обследованных нами пациентов в остром периоде ЦИ были выявлены КН.

Группа пациентов, с отсутствием КН по шкале ММБЕ, имела в течение всего острого периода ЦИ достоверно значимые сдвиги по сравнению с контролем по показателям зрительной вербальной, невербальной памяти, аттенциальных расстройств (объем, концентрация и скорость переключения внимания), что позволяет выделить у данной категории больных синдромокомплекс нейродинамических сдвигов, не определяемых скрининг-диагностикой с использованием шкалы ММ8Е. Выявленные нарушения когнитивных параметров в группе БКН можно рассматривать как латентные КН.

Во всех группах больных большинство средних показателей нейропсихологических тестов были ниже контрольных значений и сохранялись на протяжении всего острого периода ЦИ (рисунок 2). Ближе всего к контрольным параметрам подходили значения кинестетической

18

памяти в группе БКН и ЛКН в течение всего острого периода инсульта. Из представленных на рисунке 2 диаграмм видно, что при последовательном сопоставлении нейропсихологических показателей между группами, каждая из них имеет свой нейродииамический профиль. Наличие в первые сутки ЦИ нейропсихологических расстройств можно объяснить общемозговой симптоматикой и признаками генерализованной дисфункции головного мозга при манифестации заболевания, но сохраняющееся достоверно значимое снижение нейродинамических параметров (внимания и зрительной памяти) на 7-е и 21-е сутки ЦИ указывает на непосредственную роль морфо-функционального повреждения головного мозга в развитии КН.

Рисунок 2. Сравнительные результаты исследования нейродинамических параметров с зависимости от отсутствия (БКН) и наличия КН различной степени выраженности (ЛКН и ВКН). А - Время переключения внимания; Б - Объем внимания; В -объем зрительной вербальной памяти; Г -объем зрительной невербальной памяти, Д -объем слухо-речевой памяти. Е - объем кинестетической памяти.

Примечание: * - достоверные различия при р < 0,05 по сравнению с контрольной группой; & - достоверные различия при р < 0,05 по сравнению с группой БКН, # -достоверные различия при р < 0,05 по сравнению с группой ЛКН.

Проведенный анализ нейропсихологического исследования позволяет заключить, что формирование когнитивных расстройств в остром периоде ЦИ (группа с латентными КН) начинается с нарушения параметров внимания и зрительной памяти. При клинически явных, но еще не выраженных КН (группа с ЛКН) присоединяются расстройства слухоречевой памяти. В группе с ВКН обнаруживаются нарушения и более древней сформированной на ранних сроках фило-, онтогенеза кинестетической памяти.

Восстановление когнитивных функций происходит также неравномерно. Наиболее быстро восстанавливается менее всего пострадавшая у пациентов БКН кинестетическая память. К 7-м суткам нарастает объем слухо-речевой памяти до контрольных значений. Полученные результаты согласуются с описанной в литературе концепцией формирования когнитивных функций в фило-, онтогенезе, согласно которой формирование когнитивного дефицита начинается с ирритации более молодых функций в соответствии с их иерархией в процессе онтогенеза, при этом, как указывают исследователи, при восстановлении нивелирование симптоматики происходит в том же порядке (Хомская Е.Д., 2005).

При сравнении полученных результатов исследования гормональных аналитов у больных с ЦИ была выявлена неоднозначная гормональная реакция, сохраняющаяся на всем протяжении острого периода (рисунок 3).

Как видно из рисунка 3 достоверно значимые межгрупповые различия были получены относительно содержания только двух из анализируемых нами гормонов - тиреотропного гормона (ТТГ) и дигидроэпиандростерона (ДГЭА). Содержание первого из них (ТТГ), в группах с КН (ВКН, ЛКН) было достоверно ниже, чем у пациентов БКН во всех трех точках наблюдения (в 1-е, 7-е, 21-е сутки заболевания). Полученные результаты согласуются с имеющимися в литературе данными о прямой зависимости указанного гормонального аналита и когнитивных функций (Сапронов Н.С. и соавт., 2002). Низкое содержание ДГЭА, сохраняющееся на протяжении

20

всего острого периода ЦИ было выявлено только у больных с ВКН, тогда как в группе БКН и с ЛКН отмечена тенденция к нарастанию содержания этого гормона к 21-м суткам заболевания.

140 8

Легкие когнитивные нарушения ^ Выраженные когнитивные нарушения

Рисунок 3. Результаты исследования гормональных аналнтов в зависимости от наличия и степени выраженности когнитивных нарушений. А - тиреотропный гормон, Б - тироксин, В - пролактин, Г- дигидроэпиандростерона сульфат, Д -дигидроэпиандростерон;

Примечание: * - достоверные различия по сравнению с контрольной группой при р<0,05, #- достоверные различия по сравнению с группой БКН при р<0,05, & -достоверные различия по сравнению с группой ЛКН при р<0,05.

Проведенное исследование уровня гормональных аналитов и сопоставление концентрации их между группами, отличающимися выраженностью когнитивных расстройств, выявило снижение уровня нейростероида - ДГЭА при возрастании когнитивного дефицита в остром периоде ЦИ, что позволяет подтвердить значение этого гормона в прогрессировании КН в остром периоде ЦИ и обозначить его недостаток как гормональный паттерн, сопровождающий выраженный когнитивный дефицит при ЦИ.

Таким образом, исследование гормонального звена регуляции когнитивной сферы позволило нам параклинически подтвердить латентно

проявляющийся когнитивный дефицит у больных без явных КН (достоверным снижением ТТГ с 7-х суток заболевания до конца острого периода), показать выявленную разницу между латентными КН (группа БКН) и КН в легкой их форме (ЛКН) в виде достоверного снижения уровня ТТГ с 1-х суток ЦИ в течение всего острого периода заболевания, а также выделить биохимический паттерн выраженного когнитивного дефицита в виде достоверного снижения ДГЭА в течение всего острого периода ЦИ.

2 3 4

О Контрольная группа В 1 -е сутки ■ На 7-е сутки ■ На 21 -е с\тки

Рисунок 4. Результаты исследования нсиротрофических факторов А -

содержание 8 ЮОЬ, Б - ВООТ, В - УЕОК- 1 - контрольная группа, 2- группа БКН 3 -группа ЛКН. 4 - группа ВКН.

Примечание: * - достоверные различия по сравнению с контрольной группой при р<0,05, # - достоверные различия по сравнению группой БКН при р<0,05, & - достоверные различия по сравнению группой ЛКН при р<0,05.

Результаты сравнительного исследования нейротрофических факторов (ВБ№, УЕСР) и нейроспецифического белка (БЮОв) у больных в остром периоде первичного ЦИ представлены на рисунке 4. В 1-й день заболевания концентрация нейроспецифического белка 8100в, отражающая, прежде

всего, степень повреждения вещества головного мозга (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2002, Скворцова В.И. и соавт., 2010) была выше контрольных значений у всех обследованных больных, но более значительно она повышалась в группе с ВКН (рисунок 4 А). При динамическом исследовании содержание этого белка снижалась во всех трех группах, достигая контрольного уровня к 21-м суткам инсульта только в группе пациентов без КН. В группах с КН, несмотря на тенденцию к снижению, концентрация белка SIOOb в сыворотке крови оставалось выше, чем в группе контроля и зависела от выраженности КН.

Реакция со стороны нейротрофических факторов (BDNF, VEGF), которые можно рассматривать как эндогенные нейропротекторы (Гомазков O.A., 2002), была наиболее выражена в группе с J1KH (рисунки 4Б и 4В). Это, возможно, указывает на большую сохранность саногенентических механизмов у пациентов с J1KH, по сравнению с лицами, имеющими ВКН. У пациентов БКН повышения VEGF по сравнению с контролем не отмечено. Не исключено, что это также может указывать на сохранение ГЭБ у пациентов без КН, по крайней мере, в 1-е сутки заболевания, когда и концентрация BDNF в этой группе не превышала контрольные значения.

По результатам анализа индекса относительной мощности ЭЭГ (рисунок 5) можно отметить доминирование медленноволновой активности у всех обследованных нами пациентов с инсультом (рис 5А, 5Б) по сравнению с контрольной группой, в которой преобладали альфа 1 и альфа 2 ритмы (рис 5В, 5Г). И если ИоМ дельта волн был доминирующим преимущественно в 1-е сутки инсульта, то ИоМ волн тета диапазона преобладали во все дни наблюдения (до 21-х суток). Причем величина мощности тета активности различалась в зависимости от глубины КН. Более выраженной мощность этого диапазона ЭЭГ была в группе лиц с ВКН (рис 5 Б). Различий по ИоМ бета активности между анализируемыми группами не было выявлено.

По нашим данным, дисфункция биоэлектрической активности головного мозга в виде преобладания медленноволновой тета активности не

23

ограничивается острейшим периодом инсульта, так как отмечается на протяжении всего периода наблюдения (1, 7, 21-е сутки ЦИ) и носит диффузный характер с вовлечением обоих полушарий головного мозга, что согласуется с результатами других исследователей (Кербиков О.Б., 2009).

Рисунок 5. Сравнительные результаты исследования индекса относительной мощности. А -дельта ритма , Б -тета ритма, В - альфа 1 ритма, Г - альфа 2 ритма, Д -бета ритма. 1 - в 1-е сутки пораженного полушария, 2 - в 1-е сутки интактного полушария, 3- на 7-е сутки пораженного полушария,4 - на 7-е сутки интактного полушария, 5- на 21-е сутки пораженного полушария, 6- на 21-е сутки интактного полушария. '

Примечание: * - достоверные различия по сравнению с контрольной группой при р<0,05. & - достоверные различия по сравнению с группой БКН при р<0.05 # -с гпуппой ЛКН при р<0,05.

Несмотря на отмеченную двусторонность электрофизиологической дисфункции при инсульте, математическая обработка ЭЭГ данных выявляет межполушарную асимметрию, что представлено ни рисунке 6. Из рисунка видно, что межполушарная асимметрия в большей степени выражена в группе с ВКН. По медленноволновой активности и альфа 1,2 ритмам, асимметрия сохранятся на протяжении всего периода наблюдения, по альфа и бета ритмам, отражающим повышение биоэлектрической активности, асимметрия регистрируется на 7-е сутки (для альфа 1 диапазона) и 21-й день (для бета ритма), что может указывать на процессы «пробуждения»

подавленной в острейшем периоде электрофизиологической активности головного мозга.

Рисунок 6. Сравнительные результаты исследования межнолушарнон асимметрии. А-по дельта ритму, Б-по тета ритму, В-по альфа1 ритму, Г-альфа2 ритму, Д-по бета ритму. 1-в 1-е сутки, 2-на7-е сутки, 3-на21-е сутки.

Примечание: * - достоверные различия по сравнению с контрольной группой при р<0,05, &- достоверные различия по сравнению с группой БКН при р<0,05, # -с группой ЛКН при р<0,05.

Результаты расчета интегрального показателя представлены на рисунке 7, из которого видны межгрупповые различия по данному показателю.

-""Контроль--БКН ."ЛКН ■ — ВКН

Рисунок 7. Сравнительные результаты исследования интегрального показателя.

1- в 1-е сутки пораженного полушария, 2 - в 1-е сутки интактного полушария, 3- на 7-е сутки пораженного полушария. 4 - на 7-е сутки интактного полушария, 5- на 21-е сутки пораженного полушария, 6- на 21-е сутки интактного полушария. Примечание: * - достоверная значимость по сравнению с контрольной группой при р<0,05, &- межгрупповая достоверность по сравнению с группой БКН при р<0,05, #-с группой ЛКН при р<0,05.

Проведенное исследование ЭЭГ параметров группы пациентов с латентными КН (группа БКН) свидетельствует о наличии и сохранении дезорганизации ЭЭГ-картины до конца острого периода ЦИ. При сравнении группы БКН с контрольной выявлены достоверно значимые различия по показателям ИоМ альфа2, тета, дельта ритмов, МПА по альфа 2ритму, Инт обоих полушарий головного мозга, которые наряду с латентной когнитивной дисфункцией отражают нарушения интегратив.ной функции мозга у пациентов с ЦИ даже при отсутствии клинически значимых когнитивных расстройств. Результаты сравнения ЭЭГ параметров между отсутствием КН (группа БКН) и их наличием в легкой степени (группа ЛКН) позволили выделить ряд параклинических паттернов (снижение ИМ альфа 1,2, повышение ИМ тета ритма, повышение Инт обоих полушарий), сопровождающих наличие клинически сформированного когнитивного дефицита в остром периоде ЦИ.

Проведенные исследования пациентов с КН различной степени выраженности позволили выделить ряд ЭЭГ паттернов прогрессирования когнитивного дефицита, сохраняющихся к концу острого периода заболевания: повышение ИоМ тета ритма, снижение ИоМ альфа 1 ритма обоих полушарий, увеличение МПА по альфа 1, бета, дельта, тета ритмам, повышение Инт пораженного полушария.

По результатам ЭЭГ исследования, с возрастанием тяжести когнитивного дефицита в остром периоде ЦИ возрастает степень электрофизиологической дизрегуляции головного мозга, проявляющаяся стабильным на протяжении всего острого периода усилением ИоМ медленных волн с нарастанием ИоМ медленноволновой активности с прогрессированием КН, что согласуется с данными литературы (Федин А.И. и соавт., 2009). Полученные результаты по достоверному увеличению показателей МПА различных ритмов и Инт при возрастающем когнитивном дефиците при ЦИ также согласуется с имеющимися в литературе данными о повышении данного показателя при КН различной этиологии (Федин А.И. и соавт., 2009).

26

Биоэлектрическая активность головного мозга указывает на диффузную, пролонгированную дисфункцию головного мозга. Отдельные показатели ЭЭГ изменений достигают степени достоверных различий между группами, но является ли это отражением КН или тяжести поражения головного мозга сказать трудно, так как ЭЭГ является неспецифическим методом исследования. Множество исследований по соматоневрологическим соотношениям подтверждают эту неспецифичность (Зенков С.П., 2006).

Таким образом, в результате проведенного комплексного исследования когнитивной сферы были выявлены гетерогенные КН в остром периоде ЦИ и получен ряд достоверно значимых взаимозависимых показателей, сопровождавших как латентные (группа БКН), так и клинически значимые (выявленные) КН легкой (группа ЛКН) и выраженной (группа ВКН) степени.

Принимая во внимание вышеизложенное, с целью прогнозирования формирования и прогрессирования КН к концу острого периода ЦИ по результатам обследования в 1-е сутки заболевания с учетом исследуемых параметров острейшего периода был использован факторный анализ для оптимального выделения наиболее прогностически значимых показателей в условиях данной выборки. Проведенный факторный анализ показал возможность прогнозирования КН к концу острого периода по результатам комплексного клинико-параклинического исследования в 1-й день инсульта.

В результате факторного анализа было выявлено значение тендерных различий. В частности, у женщин нельзя исключить влияние возрастных изменений на реализацию нейродинамических расстройств.

Диффузные нейропсихологические изменения в 1-е сутки ЦИ у пациентов без явных КН (по шкале ММБЕ), могут быть отражением многофакторного воздействия на нейродинамические параметры. Была получена высокая факторная значимость для исхода КН таких показателей, как кинестетическая, зрительная вербальная и невербальная память, скорость переключения внимания (таблица 2).

Таблица 2. Факторная нагрузка выявленных корреляций нейродинамических показателей на момент поступления и на 7-е сутки с исходом КН к концу острого периода у больных без КН.

Рааог 1 ИасЮг 2

Возраст 0,621312 0,440718

Образование -0,6427531 -0,407667

Залл по шкале ММЭЕ на 21-е сутки -0,699549* -0,670577*

Скорость переключения внимания в 1 сутки 0,882927* 0,1678358

Гкорость переключения внимания на 7 сутки 0,09887665 0,783280*

Эбъем внимания в 1 сутки -0,620659* 0,24657933

Эбъем внимания на 7 сутки 0,0983455 -0,745768*

Эбъем слухо-речевой памяти в 1 сутки -0,870602* 0,13546757

Эбъем слухо-речевой памяти на 7 сутки 0,08695865 -0,644103*

Эбъем зрительн. вербальной памяти в 1 сутки -0,831797* 0,1098765

Эбъем зрительн. вербальной памяти на 7 сутки 0,12344686 -0,648423*

Эбъем зрительн. невербальн. памяти на 1 сутки -0,688875* 0,09845654

Эбъем зрительн. невербальн. памяти на 7 сутки 0,2465798 -0,679906*

Эбъем кинестетической памяти на 1 сутки -0,854578* 0,07887623

Эбъем кинестетической памяти на 7 сутки 0,1354679 -0,634592*

вровень мышления на 1 сутки -0,654670* 0,1987876

/ровснь мышления на 7 сутки 0,1468908 -0,670012*

Примечание: * - достоверность при р<0,05.

В качестве подобных факторов рассматриваются: стрессово-шоковая реакция, гемодинамические расстройства и распространенная функциональная дисфункция мозга, свойственная острейшему периоду инсульта. Уменьшение выраженности нейродинамических расстройств и сужение преобладающих типов расстройств (доминирующими становятся расстройства внимания) на 7-е сутки заболевания подтверждает предположение о значении этих факторов.

У больных с наличием ЛКН была выявлена высокая факторная значимость возраста пациента для выполнения корректурной пробы, показателей слуховой и зрительной невербальной памяти на момент поступления и не отмечено прогностических факторов значимых для исхода КН к концу острого периода ЦИ.

Выявленные межгрупповые различия могут указывать на то, что у пациентов из группы БКН нейродинамические расстройства, обусловлены именно развитием инсульта, тогда как в группе с ЛКН, они могут быть опосредованы другими факторами, в частности, возрастными изменениями.

Среди пациентов с ВКН в 1-е сутки заболевания выявлен единственно значимо влияющий на исход КН к концу 21-х суток фактор - снижение зрительной невербальной памяти (таблица 3). Из данных литературы известно значение проведения именно зрительной невербальной пробы для скрининговой верификации деменции (ЗресКя А. е1 а1., 2002).

На 7-е сутки заболевания нейродинамические показатели в группе с ВКН коррелировали, как с возрастом, так и с КН, имеющими место к 21-м суткам, определяя прогностическую значимость пробы Шульте, зрительной вербальной и невербальной, кинестетической памяти, при их исследовании на 7-й день ЦИ.

Таблица 3. Факторная нагрузка выявленных корреляций нейродинамических показателей

Басйг 1 БасЮг 2

Возраст 0,174059 0,718881*

Образование 0. 008640 -0.189583

Шкала ММБЕ на 21-е сутки -0,862776* -0,747817*

Проба Шульте на 1 сутки 0,684281* 0,0987987

Проба Шулыс на 7 сутки 0,1617324 0,795499*

Корректурная проба на 1 сутки -0,560871 0, 345897

Корректурная проба на 7 сутки 0.135858 -0,400181

Слухо-речевая проба на 1 сутки -0,314904 0,278938

Слухо-речевая проба на 7 сутки 0,1776335 -0,159226

Зрительный вербальный тест на 1 сутки -0,396098 0, 453458

Зрительный вербальный тест на 7 сутки 0.1835871 -0.813525*

Зрительный невербальный тест на 1 с\тки -0.881918* 0, 379335

Зрительный невербальный тест на 7 сутки 0,100587 -0,794173*

Кинестетическая память на 1 сутки -0,579907 0,081733

Кинестетическая память на 7 сутки 0.335107 -0.912295*

Мышление на 1 сутки 0,234678 0,098398

Мышление на 7 сутки 0,082434 0,074631

Примечание: * - достоверность при р<0,05.

Исследование показывает, что на 7-е сутки заболевания количество прогностически значимых факторов при отсутствии КН по шкале ММБЕ снижается, в то время как при наличии ВКН возрастает и факторный анализ позволяет выделить прогностически значимые маркеры для определения исхода КН к концу острого периода заболевания.

По данным факторного анализа уровень гормональных аналитов во многом зависит от возраста и пола пациентов. Для прогноза КН из исследованных нами гормонов большее значение имели тиреотропный гормон (ТТГ) и нейрокортикостероиды (ДГЭА и ДГЭАС). В группах БКН и с ЛКН отмечена прямая корреляция КН с уровнем ТТГ, ДГЭА и ДГЭАС в сыворотке крови в 1-е сутки заболевания. В связи с чем, можно рассматривать нейрокортикостероиды (ДГЭА и ДГЭАС) маркерами КН, а ТТГ - возможным показателем саногенетического преодоления возникших когнитивных расстройств.

На 7-е сутки заболевания в группе БКН исследование гормональных аналитов не носило высокой прогностической ценности для определения уровня КН к концу острого периода ЦИ. У больных с ЛКН и на 7-е сутки сохранилась прогностическая значимость ТТГ и ДГЭАС, прогностическая ценность ДГЭА несколько снизился - до субпороговых.

У больных с ВКН ТТГ утрачивает свою факторную значимость для прогнозирования выраженности когнитивной дисфункции к концу острого периода инсульта, высокая факторная значимость уровня ДГЭАС, ДГЭА сохраняется, как в 1-й, так и 7-й дни ЦИ.

Высокая факторная нагрузка для прогнозирования уровня КН к 21-м суткам была получена по выявленным в первые сутки показателям МПА по дельта ритму, частоте тета ритма пораженного и интактного полушарий, ИоМ тета ритма в пораженном и интактном полушарии.

Концентрация ВБОТ и 8100Ь на 7-е сутки позволяет прогнозировать исход КН к концу острого периода заболевания с высокой факторной значимостью. В более ранние сроки не получены прогностические критерии по данным аналитам.

С помощью последующих этапов факторного анализа мы смогли уменьшить число параметров клинико-параклинических данных и из множества параметров, коррелирующих с исходом КН к концу острого

периода, смогли получить несколько факторов, наилучшим образом отображающих эти параметры.

На основании факторного анализа были выделены ряд клинико-параклиничсеких маркеров, прогнозирующих на 1-е сутки уровень КН к концу острого периода (к 21-м суткам): зрительная невербальная память, концентрация нейрокортикостероидов (ДГЭА, ДГЭАС) в крови, коэффициент МПА по дельта ритму ЭЭГ, ИоМ тета ритма и Инт пораженного полушария.

На основании исследования можно рекомендовать в качестве экспресс-диагностики в 1-е сутки заболевания проведение оценки зрительной невербальной памяти всем пациентам с ЦИ независимо от наличия и выраженности КН по шкале MM.SE. Больные, предъявившие менее 2 невербализуемых фигур в тесте составляют группу риска ВКН и возможного развития постинсультной сосудистой деменции с целью ранних превентивно-терапевтических мероприятий с 1-х суток заболевания у данной категории лиц.

Учитывая вышеизложенное, представляется необходимым для больных с КН различной степени выраженности в качестве стимуляции когнитивной активности с 1-х суток заболевания проведение кинестетической, визуальной стимуляции, тренинга по таблицам Шульте дозировано под контролем функциональных проб.

Факторный анализ позволил по исходу КН (их нивелирование или сохранение) к концу острого периода разделить дополнительно группы с БКН и ЛКН на 4 подгруппы в зависимости от прогностически значимых в 1-е сутки заболевания параметров. Больных БКН с 1-х суток заболевания дифференцировано в зависимости от пороговых значений нейродинамических показателей разделить на группу с инициальными нейродинамическими нарушениями (группа А), нейродинамические показатели которых нивелируются до контрольных значений к концу острого периода, и группу со статичными нейродинамическими

31

нарушениями (группа Б), нейродинамические нарушения которых сохранятся достоверно отличными от показателей контрольной группы к концу острого периода ЦИ. Выделение групп А и Б обусловлено акцентированием организации превентивно-терапевтических мероприятий в отношении группы с нейродинамическими нарушениями с 1-х суток заболевания.

Больных с ЛКН с 1-х суток дифференцировано, в зависимости от крайних значений показателей нейродинамического исследования, целесообразно делить на группу с транзиторными (преходящими к концу острого периода ЦИ) нарушениями когнитивных функций (группа С) и стабильными (сохраняющими до конца острого периода ЦИ) КН (группа Д). В отношении последних необходимо усиление терапевтических мероприятий по предупреждению возможного дальнейшего прогрессирования КН вплоть до сосудистой деменции.

При изучении в катамнезе отсроченного эффекта проводимой в остром периоде заболевания когнитивной реабилитации было выявлено к концу раннего восстановительного периода ЦИ наличие достоверно значимой положительной динамики регресса неврологического (в виде достоверного снижения клинического балла по шкале ИШВБ) и когнитивного дефицита (в виде улучшения параметров внимания - увеличения объема, скорости переключения внимания, снижения скорости выполнения, скорости мышления) при наличии достоверно значимой положительной динамики уровня ТТГ, ДГЭА и пролактина, достоверном улучшении параметров ЭЭГ (ИоМ альфа, бета, тета ритмов, коэффициента МПА по всем ритмам, Инт, частоты бета, альфа, тета ритмов) на фоне проведенной в остром периоде ЦИ ранней комплексной индивидуализированной немедикаментозной коррекции когнитивных функций в сочетании со стандартной фармакотерапией (таблица 4).

Таблица 4. Сравнительные результаты влияния ранней когнитивной реабилитации на динамику показателей комплексного исследования когнитивной сферы в катамнезе.

Исследуемый признак Основная группа(п=30) Группа сравнения (т=30) Р<0.05

Частота наблюдений больных БКН №) 43,3±7,3 93,4±12,1 *

Частота наблюдении больных с ЛКН (%) 40,0±6,2 3,3±0,9 *

Частота наблюдений больных с ВКН (%) 16,7+3,2 3,3+0,9 *

Ср. балл по шкале N11158 2,5+1,2 1,1+0,4 *

Ср. балл по шкале ММ5Е 27,8±4,5 29,8±5,4

Скорость переключения внимания (с) 55+9,2 45+8,3 *

Объем внимания (балл) 258±21,3 311+24,6 *

Объем зрит, вербальной памяти (балл) 5±1.2 5,3±1,4

Объем зрит, невербальной памяти (балл) 1,8+0,9 2,2±1,02

Объем слухо-речевой памяти (балл) 6,1+2,1 6,5±2,3

Объем кинестетической памяти (балл) 9,7+2,8 9,6+2,6

Уровень обучаемости (балл) 1,8±0,9 1,4+0,6 *

ТТГ (мМЕ/л) 1,8+0,7 3.3±1,б *

Т4 5 (нмоль/л) 94,9±8,6 112+17,4

Пролактин (нг/моль) 4,21+2,1 5,4+2,8 *

ДГЭА (нг/моль) 1,7±0,7 4,1+1,9 *

ДГЭАС (мкг/дл) 116±17,8 131+19,8

ИоМ 61П (%) 0,21 ±0,02 0,31 ±0,05 *

ИоМ 61И (%) 0,23±0,02 0,31±0,05 *

ИоМ 62П (%) 0,16+0,02 0,19±0,05 *

ИоМ 62И (%) 0,18±0.02 0,19±0.05

ИоМ вП (%) 0,12±0.02 0,15±0,05 *

ИоМ вИ (%) 0,13±0,02 0,16±0,05 *

ИоМ д П (%) 0,19±0,02 0,18±0,05

ИоМ д И (%) 0,18±0,02 0,17+0,05

ИоМи1П(%) 0,35±0,02 0,24±0,05 *

ИоМ и1И (%) 0,31±0,02 0,22+0,05 *

ИоМ и2П (%) 0,34±0.02 0.21±0.05 *

ИоМ и2И (%) 0,31+0,02 0,20+0,05 *

МПАа1(%) 0,31 ±0,05 0,12±0,03 *

МПАв1(%) 0,22±0,05 0,12+0,03 *

МПАд (%) 0,34±0,05 0,16+0,03 *

МПАи (%) 0,28±0.05 0,08±0,03 *

Интегральный показатель П (%) 0,17±0,05 0,6±0,03 *

Интегральный показатель И (%) 1,1+0,05 0,5+0,03 *

Частота вП (Гц) 14.81+0.24 15,98+0,24 *

Частота вИ (Гц) 15,8+0,24 15,89+0,24

Частота б 1П (Гц) 7,89+0,16 8,98+0,16 *

Частота 61И (Гц) 8.01+0,24 9,07+0,24 *

Частота 62П (Гц) 10,8+0,14 11,18+0,14

Частота 62И (Гц) 10,9+0,24 11,87+0,24

Частота и1П (Гц) 5,81+0,06 4,8+0,06

Частота и1И (Гц) 4,8+0,23 4.4+0.23 *

Частота и2П (Гц) 6,95+0,12 6,9+0,12

Частота и2И (Гц) 7.00+0.24 7,01+0,24

Частота дП (Гц) 2,9+0,24 2,7+0,24

Частота дИ (Гц) 2,9+0,24 2,75+0,24

Примечание: "-достоверные межгрупповые различия при р<0,05.

Полученные результаты комплексного клинико-параклинического исследования когнитивных параметров у больных с КН различной степенью выраженности подтверждают положительный эффект проводимой в остром периоде ЦИ индивидуализированной немедикаментозной нейрореабилитации в комплексе со стандартной фармакотерапией в отношении коррекции когнитивного дефицита на всем протяжении раннего восстановительного периода ЦИ.

Полученные результаты согласуются с литературными данными, подчеркивающими необходимость ранней комплексной коррекции КН, через механизмы пластичности головного мозга, которые активируются под воздействием когнитивной деятельности, способной индуцировать процессы синапто- и нейрогенеза (Григорьева В.Н. и соавт., 2006). Начало нейрореабилитации, в т.ч. и когнитивной зависит от т.н. периода «окна», когда стимуляция когнитивных функций представляется наиболее оптимальной и эффективной для последующего ведения больного с ЦИ (Скворцова В.И. и соавт., 2009).

Полученные результаты клинико-параклинических исследований подтверждают, что именно ранняя индивидуализированная в комплексе со стандартной фармакотерапией немедикаментозная коррекция латентно протекающих и клинически сформированных КН позволит предупредить и снизить их формирование и прогрессирование до сосудистой деменции, что имеет не только медико-биологический, но и социально значимый аспект.

выводы

1. У всех больных в остром периоде церебрального инсульта выявляются когнитивные нарушения как клинически выраженные, так и латентные, что подчеркивает гетерогенность инсульта, в том числе и по степени когнитивных расстройств, и диктует необходимость обязательного исследования этих функций при данном заболевании.

2. Применение дополнительного к скрининг-диагностике по шкале ММБЕ нейро-психологического исследования позволяет уточнить степень и характер выраженности когнитивных расстройств и выявить при отсутствии когнитивных нарушений (по шкале MM.SE) латентно протекающую когнитивную дисфункцию в виде нарушения внимания и зрительной памяти, сохраняющуюся до конца острого периода. В группе с легкими когнитивными расстройствами нарушения внимания и зрительной памяти сопровождаются нарушениями слухо-речевой памяти. При возрастании степени когнитивного дефицита помимо вышеуказанных нарушений в процесс поражения вовлекается также фило-, онтогенетически более древняя кинестетическая память.

3. Когнитивные нарушения отражают глубину поражения головного мозга в остром периоде инсульта. Расстройства познавательных функций могут протекать параллельно с неврологическим дефицитом (выраженным когнитивным расстройствам соответствуют более высокие значения неврологических расстройств по шкале №Н88). В то же время когнитивные нарушения могут быть независимыми от выраженности неврологических проявлений и величины инфаркта мозга, доминируя в клинической картине инсульта.

4. Комплексное исследование позволяет выявить биохимические и электрофизиологические паттерны, сопровождающие когнитивную дисфункцию, указывая на зависимость когнитивных нарушений от структурных и дизрегуляторных расстройств при церебральном инсульте.

5. У пациентов, набравших 28-30 баллов по шкале ММ8Е, имеются латентные когнитивные нарушения, которые до конца острого периода проявляются соохраняющимся комплексом клинико-параклинических паттернов: снижением внимания, объема зрительной памяти, уровня гормонов (ТТГ и ДГЭАС), повышением нейротрофического фактора (ВО№), коэффициента МПА ЭЭГ по альфа 2 ритму.

6. Клинически сформированный когнитивный дефицит легкой степени (24-27 баллов по шкале ММ5Е) сопровождается снижением уровня тиреоропного гормона, индекса мощности альфа 2 ритма и повышением концентрации нейроспецифических веществ (ВО№, ЯЮОЬ, УЕОР), индекса мощности тета ритма ЭЭГ в течение всего острого периода ЦИ.

7. Выраженные формы когнитивных нарушений (23 балла и меньше по шкале ММ8Е) характеризуются с первого дня заболевания снижением нейростероидного гормона (ДГЭА) и индекса мощности альфа1 ритма ЭЭГ, повышением концентрации нейроспецифического белка 8 ЮОЬ, индекса относительной мощности медленного тета ритма, коэффициента МПА по всем ритмам.

8. На основании факторного анализа выделены прогностически значимые нейродинамические маркеры (объем зрительной невербальной, слухо-речевой памяти, показатель пробы Шульте, корректурной пробы), позволяющие с 1-х суток заболевания выделить группу риска прогрессирования когнитивных нарушений к концу острого периода заболевания для проведения превентивно-терапевтических мероприятий в этой группе с первого дня инсульта.

9. Выделены прогностически неблагоприятные (при факторной нагрузке Р>0,7) параклинические признаки прогрессирования когнитивных нарушений к концу острого периода заболевания: уровень ДГЭАС ниже 42,96 мкг/дл, ДГЭА ниже 1,12нг/мл, ТТГ ниже 1,134мМЕ/л, коэффициент МПА по дельта ритму выше 0,417, ИМ по тета ритму в пораженном

полушарии выше 0,26, интегральный показатель пораженного полушария выше 1,94.

10. Восстановление разных видов модально-специфической памяти происходит неравномерно, на основании чего можно строить индивидуальную реабилитационную программу в виде когнитивной стимуляции с опорой на сохранную модальность. У пациентов с латентными когнитивными расстройствами необходим тренинг нейродинамических параметров 1-го структурно-функционального блока мозга, при когнитивных нарушениях легкой степени - аудиальная и визуальная стимуляция, при выраженных расстройствах применяется кинестетическая стимуляция экстеро- и проприорецепторов.

11. Использование когнитивной стимуляции в остром периоде церебрального инсульта по разработанному алгоритму коррекции когнитивных нарушений 1-го структурно-функционального блока достоверно снижает частоту и степень выраженности неврологического и когнитивного дефицита, сопровождающихся параклиническими изменениями (биохимическими и электрофизиологическими), сохраняющихся до конца раннего восстановительного периода, что подтверждает актуальное значение проводимой в остром периоде инсульта ранней когнитивной стимуляции.

12. Дифференцированный подход к назначению различных видов когнитивной стимуляции при превентивно-терапевтической коррекции когнитивных функций у пациентов, перенесших инсульт, позволяет улучшить как общую организацию когнитивной реабилитации постинсультных пациентов, так и эффективность отдельных методов и видов когнитивной реабилитации.

13. Для повышения качества и эффективности мер по предупреждению формирования и прогрессирования когнитивных нарушений в остром периоде церебрального инсульта важно совершенствование, как общей организации, так и отдельных видов когнитивной реабилитации, для чего

37

необходима реализация долгосрочной программы комплексного развития когнитивной реабилитации больных с церебральным инсультом, включающая в себя ряд мероприятий, создание оптимального штатного расписания с целью активного внедрения методов когнитивной стимуляции.

Практические рекомендации

1. С целью скриниг-прогнозирования уровня когнитивных нарушений к концу острого периода инсульта в комплекс клинического обследования больных с первичным церебральным инсультом в первые сутки заболевания рекомендуется включить тест зрительной невербальной памяти как раннего нейродинамического маркера прогрессирования когнитивных нарушений. Пациентов, предъявивших менее 2 невербализуемых фигур в тесте необходимо выделить, как группу риска возможного развития сосудистой деменции и проводить ранние превентивно-терапевтические мероприятия.

2. В комплексе клинического обследования больных с первичным церебральным инсультом рекомендуется использовать выделенные прогностические нейродинамические (показатели объема, скорости переключения внимания, объема зрительной и слухо-речевой памяти) для оценки степени выраженности когнитивной дисфункции у лиц с латентными (пациенты, набравшие 28-30 баллов по шкале ММ8Е) и легкими когнитивными нарушениями (пациенты, набравшие 24-27 баллов по шкале ММБЕ) с целью прогнозирования течения когнитивного дефицита в остром периоде заболевания и проведения дифференцированно превентивно-терапевтических мер по предупреждению формирования и прогрессирования когнитивных нарушений.

3. Для оценки прогноза динамики когнитивных нарушений при церебральном инсульте дополнительно к нейропсихологическому тестированию рекомендуется в первые сутки заболевания определять уровень нейростероида дигидроэпиандростерона в сыворотке крови и при проведении ЭЭГ оценивать интегральный показатель, индекс мощности тета ритма, коэффициент МПА по дельта ритму в первые сутки в качестве ранних

38

параклинических-паттернов когнитивных нарушений в остром периоде заболевания.

4. Целесообразно проведение в остром периоде церебрального инсульта в комплексе со стандартной фармакотерапией превентивно-терапевтической коррекции когнитивных функций путем формирования когнитивно обогащенной среды (включающей кинестетическую, аудиальную и зрительную стимуляцию), а также тренинга внимания и зрительной памяти с целью стимуляции когнитивной активности в регулярном, дозированном режиме под контролем функциональных проб.

5. В конце острого периода церебрального инсульта необходимо производить повторную диагностику наличия и степени выраженности когнитивной дисфункции для определения дальнейшего алгоритма действия по ведению пациента на последующих этапах реабилитации (по восстановлению нейродинамических функций с учетом индивидуальных сроков компенсации и способности возвращения в социум).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Киспаева, Т.Т. Современное состояние проблемы начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения (обзор литературы) / Т.Т. Киспаева, М.Г. Абдрахманова, Н.И. Скопцова, В.Е. Графова //Медицина. - 2005,- №10, С. 2-6.

2. Киспаева, Т.Т. Применение гипербарической оксигенотерапии в клинике нервных болезней (обзор литературы) / Т.Т. Киспаева, М.Г. Абдрахманова, Н.И. Скопцова и др. //Медицина и экология.- 2005. - №4 (37), С. 18-21.

3. Киспаева, Т.Т. Современные эпидемиологические аспекты цереброваскулярных нарушений и патогенетические пути их коррекции // Медицина. - 2006. - №7. - С.18-20.

4. Киспаева, Т.Т. Некоторые аспекты патогенеза атеротромбоза и пути его коррекции // Терапевтический вестник. — 2006. -№02 (10). - С. 13-14.

5. Киспаева, Т.Т. Эффективность современной вазоактивной терапии при цереброваскулярной патологии / Т.Т. Киспаева, М.Г. Абрахманова, Л.Б. Аяганова и др.//Вестн. Южно-казахстанской медиц. академии. - 2006. - №5 (31). - С. 48-50.

39

6. Киспаева, Т.Т. Некоторые превентивные аспекты цереброваскулярных нарушений / Т.Т. Киспаева, К.Я. Алиева, Ж.Ш. Битебаева и др.// Материалы научно-методической конференции «Актуальные проблемы медицинского и фармацевтического образования». 24-25 апреля 2006 года. - 2006. - С.106-109.

7. Киспаева, Т.Т. Экологические аспекты формирования и течения цереброваскулярной патологии / Т.Т. Киспаева, И.М. Шетова, С.Ж. Молдабаева и др. //Материалы конференции «Современные подходы молодых ученых и студентов к решению актуальных проблем медицинских», Караганда, 21 апреля 2006 года. - 2006. - С.101-103.

8. Киспаева, Т.Т. Некоторые аспекты применения статинов в профилактике и лечении церебро-васкулярной патологии / М.Г. Абдрахманова, Т.Т. Киспаева, P.M. Баймуханов, С.К. Минбаев // Аллергология и иммунология. - 2006. - Том 7, №1. -С.96.

9. Киспаева, Т.Т. Некоторые патогенетические особенности церебро-васкулярных нарушений и пути их коррекции // Аллергология и иммунология. - 2006. - Том 7, №1 -С.95.

10. Киспаева, Т.Т. Гормональные исследования в изучении когнитивного дефицита при инсульте / В.И. Скворцова, И.В. Островцев, Т.Т. Киспаева //Аллергология и иммунология. - 2007. - Том 8, №1. - С.87.

11. Киспаева, Т.Т. Применение переменного низкочастотного электростатического поля в комплексном лечении больных острым церебральным инсультом / М.А. Булатова, Н.В. Борисова, Т.Т. Киспаева и др. // Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. - 2007. - №2 (22). - С.9-10.

12. Киспаева, Т.Т. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения на этапе ранней реабилитации больных острым церебральным инсультом / Е.К. Кармазина, А.Н. Старицин, Т.Т. Киспаева и др. // Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. - 2007. - №2 (22). -С.25.

13. Киспаева, Т.Т. Динамика клинико-биохимических показателей когнитивной дисфункции у инсультных больных при воздействии физиотерапевтическими методами коррекции / И.В.Островцев, Т.Т. Киспаева, Е.Л. Кузнецова, И.И. Кшова //

Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Структурно-функциональные, нейрохимические и иммунохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга», М.: Издательство ИКАР, 2007. - С.472-475.

14. Киспаева, Т.Т. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения на этапе ранней реабилитации больных острым церебральным инсультом / Е.К. Кармазина,

A.Н. Старицин, Т.Т. Киспаева и др. // Инсульт. Приложение к журналу Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова- 2007. - С.280.

15. Киспаева, Т.Т. Применение переменного низкочастотного электростатического поля в комплексном лечении речевых нарушений у больных церебральным инсультом / О.В. Волченкова, А.Ю. Суворов, Т.Т. Киспаева и др. Н Инсульт. Приложение к журналу Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова-2007. -С.280.

16. Киспаева, Т.Т. Эффективность применения кинезиотерапии в коррекции когнитивного дефицита при инсульте / Т.Т. Киспаева, Ю.В. Нивина, Г.Е. Иванова,

B.И. Скворцова // Инсульт. Приложение к журналу Неврологии и психиатрии им.

C.С. Корсакова- 2007. - С.284.

17. Киспаева, Т.Т. Влияние препарата Вазонит на нивелирование общемозговой симптоматики при церебро-васкулярной патологии / Т.Т. Киспаева, М.Г. Абдрахманова, В.И. Скворцова // Инсульт. Приложение к журналу Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. — С.358.

18. Киспаева, Т.Т. Влияние препарата Фезам на восстановление когнитивных функций у больных с цереброваскулярной патологией / Т.Т. Киспаева, Р.М. Баймуханов, М.Г. Абдрахманова, В.И. Скворцова // Инсульт. Приложение к журналу Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - С.359.

19. Киспаева, Т.Т. Влияние музыкотерапии на нейро-динамические параметры когнитивной сферы при инсульте / М.Н. Гордеев, Т.Т. Киспаева, О.Л. Полякова и др. // Инсульт. Приложение к журналу Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - С.262.

20. Киспаева, Т.Т. Использование преформированных факторов в коррекции психоэмоционального состояния в остром периоде церебрального инсульта / Т.Т. Киспаева, О.В. Волченкова, Г.Е. Иванова, В.И. Скворцова // Инсульт. Приложение к журналу Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - С.278-279.

21. Киспаева, Т.Т. Актуальность разработки методического подхода в нейропсихологической диагностике и коррекции когнитивных нарушений у инсультных больных / Third International Conference in commemoration of the 105-th of Alexander R. Luria «Development of Luria's scientific inheritance in the native and world's psychology» 10-12 октября 2007 года, Белгород. - C.l 14.

22. Киспаева, Т.Т. Постинсультная боль как осложнение инсульта // Клиническая медицина Казахстана. - 2007. - С.34-36.

23. Kispaeva, Т.Т. Early biochemical markers of cognitive dysfunction in patients with acute hemispheric ischemic stroke / I.V. Ostrovtsev, G.E. Ivanova, T.T. Kispaeva, V.I. Skvortsova // Cerebrovasc. Dis. 2009; 27(suppl 6):1-241.

24. Киспаева, Т.Т. Некоторые особенности иммунохимического профиля у пациентов с когнитивной дисфункцией в остром периоде церебрального инсульта / В.И. Скворцова, М.А. Грудень, Т.Т. Киспаева и др. /Материалы XIV Всемирного конгресса по психофизиологии "The Olympics of the brain"- M„ 2008. - C.56.

25. Киспаева, Т.Т. Влияние физиотерапевтической коррекции на результаты клинико-биохимических показателей раннего постинсультного когнитивного дефицита / Т.Т. Киспаева, Е.Л. Кузнецова, Н.П. Черных и др. // Аллергология и иммунология. - 2008. - Том 9, №1. - С. 108-109.

26. Киспаева, Т.Т. Теоретические аспекты немедикаментозной нейро-когнитивной реабилитации / Т.Т. Киспаева, М.Г. Абдрахманова, P.M. Баймуханов, Н.А. Евстафьева, Ш.К. Омарова //Аллергология и иммунология. - 2008. - Том 9, №1. - С.109.

27. Киспаева, Т.Т. Биохимические аспекты когнитивного дефицита при различных заболеваниях / Т.Т. Киспаева, М.А. Грудень, Н.П. Черных, В.И. Скворцова Н Журнал неврологин п психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2008. - № 7. - С. 102-105.

28. Киспаева, Т.Т. Ранние критерии диагностики когнитивной дисфункции у больных с первым церебральным инсультом / В.И. Скворцова, Т.Т. Киспаева // Журнал неврологии н психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2008. - № 7. - С.7-9.

29. Киспаева, Т.Т. Некоторые особенности когнитивной реабилитации в остром периоде церебрального инсульта. Г.Е Иванова, В.И. Скворцова, Т.Т. Киспаева,

Н.П. Черных / Материалы I Международного конгресса «Нейрореабилитация-2009» 2-3 июня, Москва. - 2009 г. - С. 47.

30. Киспаева, Т.Т. Некоторые особенности показателей электроэнцефалографии у больных с когнитивной дисфункцией различной степени выраженности в остром периоде церебрального инсульта / Т.Т. Киспаева, Г.Е. Иванова, В.И. Скворцова, И.В. Кичук /Материалы I Международного конгресса «Нейрореабилитация-2009» 2-3 июня, Москва. - 2009 г. - С. 23-24.

31. Киспаева, Т.Т. Характеристика больных с когнитивными нарушениями в остром периоде церебрального инсульта / В.И. Скворцова, Г.Е. Иванова, Т.Т. Киспаева / Материалы I Международного конгресса «Нейрореабилитация-2009» 23 июня, Москва. - 2009 г. - С.53.

32. Киспаева, Т.Т. Биомаркеры нарушений когнитивных функций при дисциркуляторной энцефалопатии и церебральном инсульте / В.В. Шерстнев, М.А. Грудень, Т.Т. Киспаева и др. / Материалы V международного междисциплинарного конгресса «Нейронаука для медицины и психологии», Судак, Крым, Украина, Июнь 3-13, 2009г. - С.255-256.

33. Kispayeva, Т.Т. Association between neurotrophic/growth factor serum content, autoantibodies to them and cognitive dysfunction in stroke patients. / M.A. Gruden, T.T. Kispayeva, G.E. Ivanova et al. / Abstracts of II international symposium «Interaction of the nervous and immune systems in health and disease» 16-th - 19-th of June 2009 y., Saint Petersburg. -P.22-23.

34. Киспаева, T.T. Modern aspects of secondary prophylaxis of cerebral insult // Медицина и экология. - 2009.- №9, C.4-8.

35. Киспаева, T.T. Особенности взаимосвязи содержания белка S100b, антител к нему и когнитивных нарушений у пациентов с церебральным инсультом / М.А. Грудень, Е.И. Елистратова, Т.Т. Киспаева, и др. // Нейроиммунология. - 2009. -Том VII, №1.-С. 29.

36. Киспаева, Т.Т. Физиотерапевтическая коррекция когнитивных нарушений в клинике нервных болезней // Медицина и экология. - 2009. - №9. - С. 16-18.

37. Киспаева, Т.Т. Принципы и методы когнитивной реабилитации больных в остром периоде церебрального инсульта / Т.Т. Киспаева, Г.Е. Иванова, О.В.

Волченкова, О.М. Самсыгина // Научно-практнческнй журнал «Лечебная физкультура и спортивная медицина» - 2009. - № 7 (67).- С.48-57.

38. Киспаева, Т.Т. Основные направления исследования когнитивных нарушений в остром периоде церебрального инсульта и методы их коррекции // Астаналык медициналык журналы. - 2009. - №10. - С. 12-16.

39. Киспаева, Т.Т. Гериатрические особенности когнитивных расстройств при церебральном инсульте // Клиническая геронтология. - 2009. - Т.№15, №10-11. -С.60-63.

40. Киспаева, Т.Т. Превентивные аспекты применения статинов в коррекции когнитивных нарушений сосудистого генеза // Врач. Раздел Фармакология. -2009. - №10. - С.44-46.

41. Киспаева, Т.Т. Современные аспекты ранней диагностики и коррекции когнитивных нарушений при остром церебральном инсульте // Лечащий врач. -

2009. - №9. - С.28-30.

42. Киспаева, Т.Т. Современные аспекты гормонального профиля при когнитивных расстройствах различной этиологии // Лечащий врач. - 2009. - №9. -С.70-72.

43. Киспаева, Т.Т. Особенности формирования н прогрессированпя некоторых когнитивных нарушений при церебральном инсульте и пути их коррекции // Лечащий врач. - 2010. - №5. - С.14-15.

44. Киспаева, Т.Т. Патогенетические аспекты применения статинов для превентивно-терапевтической коррекции когнитивных нарушений сосудистого генеза // Фарматека. - 2010. - № 8. - С.45-49.

45. Киспаева, Т.Т. К вопросу о когнитивной реабилитации пациентов, перенесших острый церебральный инсульт // Лечащий врач. - 2010. - №9. - С.42-46.

46. Киспаева, Т.Т. К вопросу о когнитивной реабилитации пациентов, перенесших острый церебральный инсульт (Продолжение) // Лечащий врач. -

2010. - №10. - С.70-72.

47. Киспаева, Т.Т. Клинико-биохимические особенности нивелирования когнитивных нарушений при ранней когнитивной реабилитации в остром периоде

церебрального инсульта / Сборник статей IV Международной научной

конференции «Инновационное развитие и востребованность науки в современном Казахстане», г. Алматы, 26-27 нояб. 2010 г., - Алматы, 2010. - С.270-274.

48. Киспаева, Т.Т. Влияние ранней нейрореабилитации на нейродинамические параметры когнитивной сферы у больных с острым церебральным инсультом // Вестник КазНМУ. - 2010. - №12. - С. 194-199.

49. Киспаева, Т.Т. Современные аспекты ранней диагностики и коррекции когнитивных нарушений при остром церебральном инсульте // Международный неврологический журнал. - 2010. - №3. - С.134-136.

50. Киспаева, Т.Т. Клинико-электрофизиологические особенности когнитивной сферы у больных в остром периоде первого церебрального ишемического инсульта / Т.Т. Киспаева, И.В. Кичук, И.М. Шетова и др. // Журнал неврологии н психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - № 8. - С.25-30.

51. Киспаева, Т.Т. Сравнительные результаты электроэнцефалографических параметров у больных с церебральным инсультом в условиях междисциплинарного подхода к когнитивной реабилитации // Сборник трудов IX Конференции молодых ученых-медиков стран СНГ 3-4 июня 2011года, Алматы. - С.122-125.

52. Киспаева, Т.Т. Биохимические аспекты формирования когнитивного дефицита в остром периоде ишемического инсульта // Сб. трудов IX Конференции молодых ученых-медиков стран СНГ 3-4 июня 2011года, Алматы. - С.126-129.

53. Киспаева, Т.Т. Направление современных исследований когнитивных расстройств при инсульте и их коррекция / Абдрахманова М. Г., Киспаева Т. Т., Епифанцева Е. В., Есипова Л. Н., Графова В. М. // Медицина и экология. - №2 (59) 2011.-С.5-7.

54. Киспаева, Т.Т. Ранняя нейрореабилитация больных с церебральным ишемичесгаш инсультом в остром периоде заболевания: Учебное пособие. -Караганда. - 2011. - 156 с.

55. Киспаева, Т.Т. Динамика электроэнцефалографических паттернов когнитивного дефицицита в условиях комплексной нейрореабилитациии в остром периоде церебрального ишемического инсульта / Т.Т. Киспаева, С. Бержапарова, Н.Л. Королькова и др. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы диабетологии» 25 мая 2012 года, Караганда. - С. 95-96.

56. Киспаева, Т.Т. Когнитивная реабилитация в остром периоде церебрального инсульта. Принципы и методы воздействия / GmbH & Co. KG Saarbrucken, Germany: LAP LAMBERT Academic Publishing, 2012r. - 52c.

57. Киспаева, Т.Т. Состояние электроэнцефалографических параметров при когнитивных нарушениях различной этиологии / Т.Т. Киспаева, H.A. Евстафьева, H.JI. Королькова, Ш.С. Умирбаева // Медицина и экология. - 2012. - №2. - С.21-25.

58. Киспаева, Т.Т. Предикторы хронической ишемии головного мозга у лиц молодого возраста / P.A. Беляев, С.Ф. Апетенок, Т.Т. Киспаева и др. / Материалы научно-практической конференции «Педиатрия сегодня: теория и практика вместе». - Караганда, 17 февраля 2012 - С. 52-54.

59. Киспаева, Т.Т. Отсроченный эффект ранней когнитивной реабилитации в остром периоде церебрального инсульта / В.И. Скворцова, Г.Е. Иванова, Т.Т. Киспаева // Клиническая фармакология н терапия. - 2012. - №4, Т.21. - С.44-47.

60. Киспаева, Т.Т. Гормональные маркеры латентных когнитивных нарушений у больных в остром периоде церебрального инсульта / Т.Т. Киспаева, 111.Б. Сулейменова, Ш.С. Умирбаева, С.А. Шуптар / Материалы международной научно-практической конференции «Реабилитация и курортология в современном здравоохранении», Караганда, 8 октября 2012г. - С.124-127.

61. Киспаева, Т.Т. Спектр нейропсихологических изменений при дисциркуляторной энцефалопатии у лиц молодого возраста / М.Г. Абдрахманова, Р.А. Беляев, Т.Т. Киспаева и др. / Материал, международной научно-практической конференции «Реабилитация и курортология в современном здравоохранении», Караганда, 8 октября 2012г. - С.7-10.

62. Киспаева, Т.Т. Базовые аспекты вторичной профилактики когнитивных расстройств при церебральном инсульте / Т.Т. Киспаева, Б.К. Кудеринова // Российский медицинский журнал. - 2012. - №29. - С.1474-1478.

63. Kispayeva, Т.Т. Neurodynamic aspects of cognitive deficits in acute ischemic stroke / T. Kispayeva, V. Skvortsova, V. Gudkova et al. / Abstracts of 8th World Stroke Congress. October 10-13. 2012. -P.729.

64. Киспаева, Т.Т. Влияние комплексной нейрореабилитации в остром периоде церебрального ишемического инсульта на динамику нивелирования электроэнцефалографических паттернов когнитивного дефицита // Сборник

материалов научно-практич. конфер. Москва, 8 февраля 2012 г. / Под ред. В.Н. Николенко(отв.ред.). - М.: Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2012. - 224с.

65. Киспаева, Т.Т. Роль реабилитации в условиях МДБ в нивелировании когнитивных расстройств у больных в остром периоде церебрального инсульта / Т.Т. Киспаева, Ш.Б. Сулейменова, Н.Л. Королькова и др. // Спецвыпуск к журналу «Медицина и экология». -2012. - С.31-35.

66. Киспаева, Т.Т. Ранние биохимические маркеры когнитивной дисфункции у больных с первичным церебральным инсультом / Т.Т. Киспаева, Ш.Б. Сулейменова, С.А. Шуптар и др. // Медицина и экология. - 2012. - №4. - С.49-53.

67. Киспаева, Т.Т. Особенности исследования латентного когнитивного дефицита у больных с транзиторной ишемической атакой в вертебро-базилярном бассейне / Ш.С. Умирбаева, Ж.М. Саттыбаева, Т.Т. Киспаева и др. // Медицина и экология. - 2012. - №4 (65). - С.53-57.

68. Киспаева, Т.Т. Комплексная реабилитация больных в остром периоде церебрального инсульта: Монография-Караганда: Изд-во «Акнур». - 2013. - 104 с.

69. Киспаева, Т.Т. Многофакторность формирования когнитивных нарушений у пациентов в пост инсультном периоде / В.В. Гудкова, Т.В. Шанина, Т.Т. Киспаева, Н.П. Черных // ¡DOCTOR. - 2012. - №9 (декабрь). - С.42-44.

70. Киспаева, Т.Т. Особенности когнитивной реабилитации больных в остром периоде церебрального инсульта в условиях мультидисциплинарного подхода / Ш.Б. Сулейменова, Т.Т. Киспаева, Б.С. Оразбаева // Zertteusi - Issledovatel' - The Researcher. -2012. -№№11-12 (79-80). - 156-161.

71. Киспаева, Т.Т. Превентивно-терапевтическая коррекция формирования и прогрессирования когнитивного дефицита в остром периоде церебрального инсульта // Журнал неврологи» п психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2013. - № 7.

- С.76-79.

72. Киспаева, Т.Т. Превентивно-терапевтическая коррекция когнитивной сферы у больных в остром периоде церебрального инсульта / Д. Бабий, О. Клименок, С. Бержаппарова, Т.Т. Киспаева // Успехи современного естествознания. - 2013. - №9.

- С.17-19.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

БКН - без когнитивных нарушений

ВКН - выраженные когнитивные нарушения

ДГЭА - дигиродроэпиандростерон

ДГЭАС - дигидроэпиандростерона сульфат

ИоМ - Индекс относительной мощности

Инт - интегральный показатель

КН - когнитивные нарушения

КФ - когнитивные функции

JIKH - легкие когнитивные нарушения

МАГ - магистральные артерии головы

МДБ - мультидисциплинарная бригада

МПА - межполушарная асимметрия

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСБ - нейроспецифический белок

НТФ - нейротрофический фактор

Т4 - тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦИ - церебральный инсульт

ЦНС - центральная нервная система

ЧМН - черепно-мозговые нервы

ЭЭГ - электроэнцефалография

BDNF - brain derived neurotrophic factor

GDNF - glial derived neurotrophic factor

MMSE - mini mental state examination

NGF - neuroglial factor

NIHSS - National Institute of Health State Stroke VEGF - Vascular endothelial growth factor