Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Коррекция когнитивных нарушений с использованием компьютерных тренировочных программ у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта

На правах рукописи

Корягина Татьяна Дмитриевна

КОРРЕКЦИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНЫХ ТРЕНИРОВОЧНЫХ ПРОГРАММ У БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.01.11 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

24 АПР 2014

005547597

Красноярск — 2014

005547597

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Прокопенко Семен Владимирович

Официальные оппоненты:

Доронин Борис Матвеевич — доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра неврологии лечебного факультета, заведующий кафедрой

Коваленко Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, профессор кафедры

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 11 » июня 2014 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, http://krasgmu.ru

Автореферат разослан « -/с/» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Церебральный инсульт является одной из важнейших медико-социальных проблем во всех странах мира. Высокая заболеваемость, смертность и инвалидизация вследствие сосудистых катастроф мозга наносят огромный социально-экономический ущерб (Е. И. Гусев и соавт., 2003 г.; G. Saposnik et al., 2008; 3. А. Суслина и соавт., 2009; R. F. Gottesman, 2010; V. L. Feigin et al., 2013). Актуальной проблемой в исходе ишемического инсульта (ИИ) является факт наличия и поиск методов коррекции когнитивной дисфункции (О. Fernández-Concepción et al., 2008; Т. Cumming, 2010; J.Wagle, 2011; M. Grau-Olivares, 2009; G. Ladurner et al., 2005). В последние годы в условиях претворения в жизнь законодательных мер по оказанию медицинской помощи больным с острыми нарушегшяш! мозгового кровообращения, прослеживается снижение смертности. Выживает больший процент пациентов с обширным поражением головного мозга, следовательно, растет количество больных с постинсультными когнитивными нарушениями.

Степень разработанности темы. Известно, что в целом когнитивные нарушения (КН) диагностируются у 35-83 % пациентов, перенесших инсульт (Е. J. Jonkman, 1998; R. Barba et al., 2000; D. Leys et al., 2005; H. Henon, 2006; С. В. Вербицкая и соавт., 2008; Н. В. Вахнина и соавт., 2008; JI. В. Климов и соавт., 2006; О. С. Левин и соавт., 2009). КН достигают степени деменции у 5-30% больных (S. Madure ira, 2001; Н. Henon, 2006). Именно нарушение когнитивных функций (КФ), даже в отсутствии инвалидизирующего двигательного и речевого дефицита, может повлечь за собой значительную дезадаптацию больного, которая заключается в утрате профессиональных навыков, невозможности проведения реабилитационных мероприятий, снижении повседневной бытовой активности вплоть до полной зависимости от окружающих

(И. В. Дамулин, 2012; М. Kelly-Hayes, 2004; С. V. Hachinski, 2009; V. L. Feigin et al, 2008).

Традиционным способом коррекции КН в нейрососудистых и реабилитационных центрах является проведение индивидуальных и групповых занятий, во время которых пациенты выполняют задания на тренировку нарушенных КФ (В. Д. Даминов и соавт, 2009; Y. Ginarte-Arias, 2002; I). Bissig, 2007; E. С. Miotto et al, 2008; K. D. Cicerone et al, 2005; S. L. Barker-Collo et al, 2009; S. Toniolo, 2011). Эту работу должен проводить специалист-нейропсихолог, она требует высокой квалификации, индивидуального подхода, большого количества стимульного материала. Ограничениями к такой работе также являются осуществление объективного контроля, сложность повышения мотивации больных, необходимость постоянного поддержания благоприятного эмоционального фона. Перспективным направлением в восстановлении КФ являются специализированные компьютерные игры когнитивной коррекции. Результаты зарубежных исследований эффективности компьютерного тренинга убе:кдают в необходимости их использования в когнитивной реабилитации (L. Boman et al, 2004; Si Hyun Kang et al, 2009; H. Westerberg et al, 2007; M. Eckroth-Bucher, 2009; B. R, Kim et al, 2011). В России компьютерные технологии в восстановлении КФ используются очень ограниченно: широкомасштабное приобретение зарубежных систем экономически не оправдано, а отечественных аналогов не существует. Проблемой также является отсутствие специализированных стимулирующих программ для коррекции постинсультных когнитивных нарушений.

Цель исследования: создать и оценить эффективность использования комплекса компьютерных стимулирующих программ коррекции когнитивных функций у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

Задачи исследования

1. Создать комплекс компьютерных стимулирующих программ (КСП) коррекции когнитивных функций с целенаправленной стимуляцией внимания, гнозиса, памяти, исполнительных функций для лечения больных в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта.

2. Оценить эффективность компьютерных стимулирующих программ в лечении когнитивных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

3. Установить наибольшую эффективность восстановления отдельных высших мозговых функций при использовании компьютерных стимулирующих программ у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

4. Проследить катамнез состояния когнитивных функций у больных шпемическим инсультом после лечения когнитивных нарушений с использованием компьютерных стимулирующих программ и доказать стойкость достигнутого положительного эффекта.

Научная новизна:

- впервые созданы высокоэффективные компьютерные стимулирующие программы, предназначенные для коррекции когнитивных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта;

- впервые доказано положительное влияние использования КСП у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта на состояние эмоционально-волевой сферы и функциональный статус;

- впервые доказана стойкость достигнутого положительного эффекта продолжительностью до 14-16 недель в коррекции когнитивных нарушений с применением КСП у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

Теоретическая и практическая значимость работы

Предложенные компьютерные стимулирующие программы, предназначенные для коррекции постинсультных когнитивных нарушений, рекомендуются к использованию в реабилитационных центрах, отделениях, кабинетах для лечения постинсультных когнитивных расстройств. Предложенный способ позволяет добиться эффективной и стойкой коррекции когнитивных нарушений без дорогостоящего медикаментозного лечения, не требует проведения специализированных нейропсихологических занятий. Доказана стойкость достигнутого эффекта в результате применения КСП - не менее 14-16 недель у больных с когнитивными нарушениями в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Предложенный способ позволяет добиться повышения повседневной бытовой активности, оптимизировать эмоциональный фон у больных после проведения курса коррекции когнитивных нарушений с использованием КСП. Комплекс компьютерных стимулирующих программ предназначен для работы неврологов, нейропсихологов, реабшштологов. Результаты исследования внедрены в работу Центра нейрореабилигации ФГБУЗ СКЦ ФМБА России (акт внедрения от 14.01.2013 г.) и Профессорской клиники ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (акт внедрения от 17.01.2013 г.). Способ внедрен в учебный процесс на циклах усовершенствования врачей кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (акт внедрения от 21.02.2014 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Созданные компьютерные стимулирующие программы коррекции когнитивных нарушений целенаправленно активизируют функции памяти, концентрации внимания, исполнительные функции у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

6

2. Применение метода коррекции когнитивных нарушений с использованием компьютерных стимулирующих программ продолжительностью одного занятия 30 минут в течение 10 дней у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта является эффективным в сравнении с традиционным комплексным восстановительным лечением.

3. Использование компьютерных стимулирующих программ улучшает функциональный статус и оптимизирует состояние эмоционально-волевой сферы у больных в восстановительном периоде инсульта. Достигнутый положительный эффект в лечении когнитивных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта посредством использования КСП является стойким и сохраняется не менее 14-16 недель.

Степень достоверности и апробация результатов. О достоверности результатов исследования свидетельствуют достаточный объем выборки, адекватные методы статистической обработки результатов исследования, использование пакета лицензионных программ: SPSS Statistics 17.0, Microsoft Excel 2Q10.

Материалы диссертации докладывались на: русско-японском семинаре (Красноярск, 2011); городской конференции неврологов (Красноярск, 2011); Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Иркутск, 2011); международном конгрессе «Vascular dementia» (Рига, Латвия, 2011); П1 Международном конгрессе по нейрореабилитации (Москва, 2011); Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2011); международной конференции «Неделя нейрореабилитации в Цюрихе-2011», (Цюрих, 2011); X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012); городской конференции неврологов (Красноярск, 2013); проблемной

комиссии «Нейронауки» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (Красноярск, 2014).

По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях, I методические рекомендации («Коррекция когнитивных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с использованием компьютерных стимулирующих программ»), 1 патент на изобретение («Способ коррекции когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии», от 20.02.2014 г. №2506963). Получено разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на применение новой медицинской технологии «Восстановление когнитивных нарушений с использованием компьютерных программ коррекции» на территории РФ (от 05.04.2011 г. ФС № 011/055).

Личный вклад автора: осуществлен поиск и анализ литературы по теме диссертации, отбор пациентов для исследования; изучался анамнез; проводился неврологический осмотр, нейропсихологическое тестирование, ежедневные занятия с использованием КСП, оформление документов на получение патента на изобретение, статистическая обработка результатов, анаше полученного материала, написание диссертации и публикаций.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 152 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений (объем без приложений составляет 130 страниц). Работа иллюстрирована 24 рисунками и содержит 24 таблицы. Список литературы включает 277 источников, из них 82 отечественных и 195 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

8

В первой главе дается подробный анализ отечественной и зарубежной литературы об эпидемиологии инсульта, роли КН в инвалидизации после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, о распространенности постинсультных когнитивных нарушений, анализируются различные подходы к лечению постинсульных КН.

Во второй главе изложена информация о материале и методах исследования. Основная гипотеза исследования — применение компьютерных стимулирующих программ для улучшения когнитивных функций у больных в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта является эффективным, стойкость достигнутого эффекта сохраняется не менее, чем в течение 14-16 недель. Клиническое исследование проводилось на базе неврологических отделений № 2, № 3 Центра нейрореабилигации ФГБУЗ СКЦ ФМБА России и кафедре нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России в период с 2010 г. по 2013 г. Объект исследования - когнитивные нарушения у больных в раннем и позднем,восстановительном периодах ИИ. Единицы наблюдения: больной в раннем и позднем восстановительном периодах ИИ, карта обследования больного, учетные первичные медицинские документы. В исследование вошли 100 человек: 37 женского пола и 63 мужского (37,0 % и 63,0 % соответственно) в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта с когнитивными нарушениями на стадии умеренных КН (19-24 балла по шкале МоСА) или легкой деменции (15-18 баллов по шкале МосА). Возраст в общей группе варьировал от 46 до 70 лет, медиана возраста (Ме [Р25; Р75]) составляла 60 [57; 65] года. Пациенты были разделены методом рандомизированной стратификации на 2 группы и 4 подгруппы: группа 1 (основная) - больные, перенесшие ишемический полушарный инсульт, имеющие когнитивные нарушения на стадии умеренных или

легкой деменции, которым дополнительно к стандартному курсу комплексного восстановительного лечения проводилась коррекция когнитивных нарушений с использованием специализированных компьютерных программ. Группа состояла из 50 человек: 19 женского пола и 31 мужского (38,0 % и 62,0 % соответственно), возраст варьировал от 46 до 70 лет, медиана возраста (Ме [Р25; Р75]) составляла 60 [56,0; 65,0] лет. Основная группа содержала 2 подгруппы: 1А - с локализацией очага в левом полушарии (25 чел.), 1В - с локализацией очага в правом полушарии (25 чел.); группа 2 (сопоставления) - больные, перенесшие ишемический полушарный инсульт, имеющие умеренные когнитивные нарушения или легкую деменцию, проходивших стандартный курс комплексного восстановительного лечения. Группа состояла из 50 человек: 18 женского пола и 32 мужского (36,0 % и 64,0 % соответственно) в возрасте 49-70 лег, медиана возраста (Ме [Р25; Р75]) составляла 61 [57,7; 64,2] год. Группа сопоставления так же была разделена на 2 подгруппы: 2А - с локализацией очага в левом полушарии (26 чел.), 2В - с локализацией очага в правом полушарии (24 чел.).

Общая характеристика обследованного и пролеченного контингента представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение лиц, вошедших в исследование, по количеству, полу и возрасту

Группы Количество Возраст, лет Ме[Р25;Р751 Мужчины Абс. (%) Женщины Абс. (%)

Основная группа (1) 50 60,0 [56,0; 65,0] 31 (62,0) 19 (38,0)

Контрольная группа (2) 50 61,0 [57,7; 64,2] 32 (64,0) 18 (36,0)

Подгруппа (1 А) 25 60,0 [57,0; 66,01 15 (60,0) 10 (40,0)

Подгруппа (1 В) 25 60,0 [57,0; 66,01 16(64,0) 9 (36,0)

Подгруппа (2 А) 26 61,5 [58,0; 65,01 16(61,5) 10 (38,5)

Подгруппа (2 В) 24 60,5 [57,0; 64,01 16(66,7) 8 (33,3)

Всего 100 60,0 [57,0; 65,01 63 (63,0) 37 (37,0)

ю

Набор лиц в исследование осуществлялся с учетом критериев включения и исключения. Проведенная сравнительная оценка возрастной и половой структуры, степени тяжести КН между группами статистически значимых различий не выявила.

Критерии включения больных в исследование: ранний восстановительный период перенесенного полушарного ишемического инсульта, подтвержденного данными нейровизуализащш; наличие когнитивных нарушений в стадии УКР и легкой деменции; возраст 45-70 лет; отсутствие афатических нарушений умеренной и тяжелой степени выраженности; отсутствие клинически и субклинически выраженной тревоги, депрессии; доминантное левое полушарие; уровень образования не ниже 10 классов общеобразовательной школы. Критерии исключения: острый период, поздний восстановительный период и стадия остаточных проявлений перенесенного полушарного ишемического инсульта; возраст моложе 45 и старше 70 лет; когнитивные нарушения в стадаи средней и тяжелой деменции; наличие грубого психоорганического синдрома; доминантное правое полушарие; эпилепсия и эпилептические синдромы в анамнезе; признаки декомпенсации сопутствующей соматической патологии; ограничение контакта с больным вследствие патологии органов слуха и зрения.

Методы исследования: 1) метод неврологического осмотра; 2) метод оценки когнитивного статуса с использованием нейропсихологических шкал: оценка межполушарной асимметрии с использованием опросника Аннет; краткая шкала оценки психического статуса - Mini-Mental State Examination (MMSE) (M F. Folsfein, S. E. Folsfein, 1975); батарея тестов для оценки лобной дисфункции — Frontal Assesment Baterry (FAB) (В. Duboisetal, 1999); Монреальская шкала когнитивной оценки - Monreal Cognitive Assessment (МоСА); Тест рисования часов (ТРЧ) - Clock Drawing Test (Lovenstone S., Gauthier S., 2001); Таблицы Шульте (Shultz tables); 3) метод оценки эмоционально-волевой сферы (госпитальная шкала

11

тревоги и депрессии HADS); 4) метод оценки функционального статуса: Шкала повсе дневной инструментальной активности (IADL); Американская шкала оценки тяжести инсульта (NIHSS); 5) параклиническое обследование дня верификации диагноза инсульта и его подтипа: исследование лигщцного спектра, нейровизуализация, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием лицензионных компьютерных программ: SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Excel 2010. Непараметрические количественные и ранговые данные представлялись в виде медианы и интерквартильного интервала (Me [Р25; Р75]). При сравнении групп статистическую значимость различий количественных признаков оценивали с использованием непараметрических критериев: Вилкоксона для зависимых рядов данных, Манна - Уитни для независимых. Уровень статистической значимости был принят: р = 0,05. Для сравнения групп по качественному признаку использован критерий ¿2 для независимых выборок. Для сравнения эффективности лечения в двух группах использовался коэффициент прироста К, который рассчитывался по формуле: К = (v2 - vi)/vb где v, -значение показателя до лечения, v2 - показателя после лечения. Для определения разницы восстановления в группах и стойкости эффекта в катамнезе использовался показатель темп прироста Т, который определялся как К х 100 %.

Пациенты обеих групп получали восстановительное лечение по стандартной программе, которое включало в себя назначение базовой, нейрометаболической медикаментозной терапии, реабилитационных мероприятий, массажа, ЛФК, физиолечения. Пациенты основной группы, дополнительно к стандартному курсу нейрореабияитации прошли курс коррекции когнитивных функций с использованием компьютерных стимулирующих программ с ежедневными занятиями по 25-30 минут в течение 10-12 дней.

Для коррекции когнитивных нарушений использовались авторские компьютерные стимулируюпще программы (патент № 2506963 от 20.02.2014 г.).

Часть КСП представляют собой адаптированные компьютерные варианты нейропсихологических тестов (Таблицы Шульте, часы, «зашумленные тартинки», рисунок 1). Другие игры специально созданы для тренировки определенных КФ (тренировка зрительно-пространственной памяти, оперативной памяти, счетных операций).

Что «зобр^ено на картянк*? Вибвритй

Рисунок 1 - Игра «Зашумленные картинки;)

Все программы оснащены функциями подсказки, возможностью регулирования уровня сложности, демонстрации результатов выполнения задания, поощряющими стимулами. В случае невыполнения задания на экране монитора появляется указание на неверное действие, после исправления ошибки пациент продолжает работу в программе. По завершении работы на экран выводится количество баллов или время, затраченное на выполнение задания.

В третьей главе представлены результаты собственного исследования коррекции КФ у больных в раннем восстановительном периоде ИИ в основной и контрольной фуппах и сравнительный анализ

эффективности проведенного курса лечения в группах. В результате проведения когнитивного тренинга с использованием КСП, статистически значимое улучшение КФ у больных основной группы было установлено по всем нейропсихологическим шкалам (таблица 2). Таблица 2 - Эффективность курса лечения с использованием КСП

Шкалы Основная группа Р*

Me 1 [Р25; Р75] Ме2[Р25;Р75]

MMSE 26,0 [24,0; 27,0] 28,0 [27,0;30,0] <0,001

FAB 14,0 [12,0; 16,0] 16,0 [15,0; 18,0] <0,001

MOCA 21,0 [19,8; 23,0] 26,0 [24,0; 27,0] <0,001

ТРЧ 8,0 [7,0; 9,0] 10,0 [9,0; 10,0] <0,001

Таблицы Шульте 76,0 [60,75; 98,5] 60,0 [51,0; 72,75] <0,001

Примечание * - критерий статистической значимости различий между показателями до и после лечения по критерию Вилкоксона

В контрольной группе после проведения традиционного курса нейрореабшпшщии также отмечались статистически значимые улучшения по шкалам MMSE (с 26,0 [25,0; 27,0] до 26,0 [25,0; 28,0], р<0,05), тесту FAB (с 14,0 [13,0; 16,0] до 15,0 [13,75; 16,0], р< 0,001), шкале МоСА (с 22,0 [20,0; 23,0] до 23,0 [21,0; 24,0], р< 0,001), Таблицам Щульте (с 82,5 [62,3; 101,0] до 80,5 [60,0; 93,75], р<0,05). Улучшения пространственных и исполнительных функций на фоне проведенного традиционного курса восстановительного лечения по Тесту рисования часов в контрольной группе выявлено не было (р = 0,853).

При исследовании динамики показателей субшкал MMSE после проведения когнитивного тренинга с использованием КСП у больных основной группы выявлено статистически значимое улучшение по 4 из 6 субгестов - внимание (с 4,0 [3,0; 5,0] до 5,0 [4,0; 5,0], р< 0,001), память (с 1,0 [1,0; 2,0] до 2,0 [2,0; 3,0], р <0,001), ориентация в месте и времени (с 10,0 [9,0; 10,0] до 10,0 [10,0; 10,0], р<0,05), речь (с 8,0 [7,0; 8,0] до 8,0 [8,0; 8,0], р <0,05). В контрольной группе определялось статистически

значимое улучшение показателей только речевых функций (с 8,0 [7,0; 8,0] до 8,0 [8,0; 8,0], р <0,05), остальные КФ - ориентация в пространстве и времени, внимание, память, конструктивный праксис в контрольной группе не изменялись. Функция восприятия не страдала при первичном исследовании и не ухудшалась после курса реабилитации в обеих группах.

Анализ динамики показателей субестов шкалы РАВ в основной группе показал статистически значимое улучшение исполнительных функций по 5 из 6 субшкал: динамического праксиса (с 1,5 [1,0; 2,0] до 3,0 [2,0; 3,0], р< 0,001), усложненной реакций выбора (с 2,0 [1,0; 3,0] до 3,0 [2,0; 3,0], р < 0,001), концептуализации (с 3,0 [2,0; 3,0] до 3,0 [3,0; 3,0], р < 0,05), фонетической активности (2,0 [1,75; 3,0] до 3,0 [2,0; 3,0], р < 0,05), простой реакции выбора (с 3,0 [2,0; 3,0] до 3,0 [2,75; 3,0], р<0,05). В контрольной группе статистически значимые изменения произошли в сферах концептуализации (с 3,0 [2,0; 3,0] до 3,0 [3,0; 3,0], р < 0,05), динамического праксиса (с 2,0 [1,0; 3,0] до 2,5 [1,0; 3,0], р < 0,05) и усложненной реакции выбора (с 2,0 [1,0; 3,0] до 3,0 [2,0; 3,0], р < 0,05).

Результаты первичного и повторного исследования по субшкалам теста МоСА показали статистически значимую эффективность восстановительного лечения с использованием компьютерного тренинга по всем субтестам - зрительно-пространственные функции (с 3,0 [2,0; 4,0] до 4,0 [4,0; 5,0], р< 0,001), внимание (с 5,0 [4,0; 6,0] до 6,0 [5,0; 6,0], р< 0,001), речь (с 2,0 [1,0; 2,0] до 2,0 [2,0; 3,0], р< 0,001), абстракгаое мышление (с 1,5 [1,0; 2,0] до 2,0 [2,0; 2,0], р< 0,001), отсроченное воспроизведение (с 2,0 [0,0; 3,0] до 3,0 [2,0; 4,0], р< 0,001), зрительный гаозис (с 3,0 [3,0; 3,0] до 3,0 [3,0; 3,0], р<0,05), ориентация в месте и времени (с 6,0 [5,0; 6,0] до 6,0 [6,0; 6,0], р <0,05). В контрольной труппе статистически значимая эффективность восстановительного лечения регистрировалась только в отношении отсроченного воспроизведения. По остальным субшкалам статистически значимого эффекта от проведенного традиционного курса лечения не отмечалось (р > 0,05).

15

В подгруппах больных с левополушарной и правополушарной локализацией инсульта, проходивших занятия с использованием КСП, при сравнительном анализе эффективности лечения по когнитивным шкалам и субшкалам статистически значимой разницы не установлено.

Для сравнения эффективности лечения в основной и контрольной группах проводился анализ сопоставимости коэффициентов прироста как двух независимых рядов данных (таблица 3).

Таблица 3 - Сравнение эффективности лечения в основной и контрольной группах с помощью показателя К

Шкалы Основная группа Коэффициент прироста К МеГР25;Р75] Контрольная группа Коэффициент прироста К Me Р25; Р75] Р*

MMSE 0,07 [0,03; 0,11] 0,01 [0,00; 0,07] <0,001

ТРЧ 0,1 [0,1; 0,2] 0,00 [0,00; 0,1] < 0,001

FAB 0,12 fO,06; 0,201 0,00 Г0,00; 0,07] <0,001

МоСА 0,16 Г0,13; 0,211 0,16 Г0,00; 0,11] <0,001

Таблицы Шульте -0,19 Г-0,31;-0,131 -0,03 Г-0,06; -0,011 <0,001

Примечание * - критерий статистической значимости различий между основной и контрольной группами по критерию Манна - Уитни

По результатам сравнения, статистически значимо лучше когнитивные расстройства снижались в группе, где проводился когнитивный тренинг с применением КСП. Более высокая эффективность (р < 0,001) наблюдалась по всем когнитивным тестам: MMSE, FAB, МоСА, Тест рисования часов, Таблицы Шульте.

При сравнении коэффициентов прироста в основной и контрольной группах по субшкалам основных когнитивных тестов показал следующие результаты. По шкале MMSE статистически значимо большее улучшение КФ в основной группе по отношении к контрольной произошло в субтестах ориентация в месте и времени (0,00 [0,00; 0,10] и 0,00 [0,00; 0,00], р<0,05) и память (0,41 [0,00; 0,67] и 0,00 [0,00; 0,00], р < 0,05). Сравнение эффективности лечения в группах то субшкалам FAB

продемонстрировало статистически значимо большее улучшение динамического праксиса (0,33 [0,00; 0,67] и 0,00 [0,00; 0,00], р< 0,001) и простой реакции выбора (0,00 [0,00; 0,33] и 0,00 [0,00; 0,00], р<0,05) в основной группе в отличие от контрольной. Тестирование по субшкалам МоСА показало статистически значимо лучшее восстановление зрительно-пространственных функций (0,25 [0,00; 0,50] и 0,00 [0,00; 0,00], р <0,001), внимания (0,00 [0,00; 0,17] и 0,00 [0,00; 0,00], р<0,05), абстрактного мышления (0,00 [0,00; 0,50] и 0,00 [0,00; 0,00], р < 0,05), ориентировки в месте и времени (0,00 [0,00; 0,17] и 0,00 [0,00; 0,00], р<0,05) в основной группе по сравнению с контрольной.

При прове,цешш качественного анализа сравнения частот в группах определялся у}. По шкалам ММЯЕ, РАВ, МоСА, ТРЧ (р< 0,001) и Таблиц Шульте (р< 0,05) установлена статистически значимое различие частот, что говорит о более качественном улучшении КФ в основной группе. При сравнении шансов на улучшение в группах сопоставления установлено, что в основной группе шансы на улучшение по шкале MM.SE выше в 6,14 раз (ДИ95% 2,14 -16,24), чем в контрольной, по шкале РАВ -в 9,00 раз (ДИ95% 3,06-26,44), по шкале МоСА - в 27,56 раз (ДИ95% 3,50-216,76), по шкале ТРЧ - в 6,15 раз (ДИ95% 2,57- 14,73), по Таблицам Шульте - в 15,47 раз (ДИ95% 1,93 -124,30).

Таким образом, установлено, что использование КСП у больных с КН в раннем восстановительном периоде полушарного инсульта является эффективным в восстановлении когнитивных функций в сравнении с группой больных без целенаправленной компьютерной когнитивной коррекции.

В четвертой главе представлен анализ влияния применения КСП на состояние эмоционально-волевой сферы и повседневной активности у больных в раннем восстановительном периоде инсульта, а также результаты изучения динамики состояния КФ, эмоционально-волевой

сферы и функционального статуса у больных основной и контрольной групп в катамнезе через 14-16 недель после лечения.

Мониторинг состояния эмоционально-волевой сферы по шкале НАГ)8 показал статистически значимое снижение уровня тревоги (с 4,0 [2,75; 5,0] до 2,5 [2,0; 4,0], р< 0,001) и депрессии (с 3,5 [2,0; 6,0] до 3,0 [2,0; 4,0], р < 0,001) в основной группе после проведения когнитивного тренинга на компьютере. Прослеживается статистически значимое улучшение по субшкале Тревога после проведения курса традиционного восстановительного лечения в контрольной группе (с 3,0 [2,0; 4,0] до 3,0 [2,0; 5,0], р < 0,05). Изменения по субшкале Депрессия в контрольной группе были статистически незначимы (р > 0,05). Необходимо отметить, что в обеих группах состояние тревоги и депрессии до и после курса лечения не достигали клинически значимого уровня.

Оценка функционального статуса показала статистически значимое снижение неврологического дефицита по шкале №НБ8 (р < 0,001) в обеих группах и повышение повседневной инструментальной активности по шкале 1АЕ)Ь в основной группе (с 17,5 [13,0; 20,3] до 19,0 [15,0; 21,0], р< 0,001) и группе сопоставления (с 17,0 [12,8; 20,3] до 17,0 [13,0; 21,0, р<0,05). Если изменение выраженности неврологического дефицита никак не связано с реабилитацией КФ, то положительные результаты в основной группе по шкале 1А1)Ь, вероятно, обусловлены и эффектом когнитивного улучшения, поскольку оценка повседневной инструментальной активности проводится по таким навыкам как пользование телефоном, возможность самостоятельного приема лекарственных препаратов, ведение финансов и др.

Больные основной группы (29 человек) и контрольной группы (27 человек) были обследованы в третий раз через 14-16 недель после проведения курса лечения. Сравнение динамики показателей когнитивных шкал на трех этапах нейропсихологического обследования показало статистически более значительное повышение баллов в основной группе

18

по всем когнитивным шкалам при повторном тестировании (таблица 4). В данном случае Т1 - темп прироста в результате проведенного курса лечения, 12 - темп прироста за весь период наблюдения.

Таблица 4 - Динамика результатов нейропсихологического исследования в основной группе за весь период наблюдения

Шкалы Основная группа Темп прироста 1 (%) Темп прироста 2(%)

Ме1 [Р25; Р75] Ме2 [Р25; Р,5] МеЗ [Р25; Р75]

ММЭЕ 26,0 [24,0; 27,0] 28,0 [27,0; 29,0] 28,0 [27,0; 29,0] 7,7 7,7

ТРЧ 8,0 [7,0; 9,0] 10,0 [8,5; 10,0] 10,0 [9,0; 10,0] 25,0 25,0

РАВ 14,0 [12,0; 15,5] 16,0 [15,0; 18,0] 17,0 [16,0; 17,5] 14,2 21,4

МоСА 21,0 [19,0; 23,0] 26,0 [24,0; 27,0] 26,0 [24,0; 27,5] 23,8 23,8

Таблицы Шульте 76,0 [61,0; 100,5] 61,0 [49,5; 70,0] 60,0 [53,5; 70,5] -19,7 -21,1

НАОЭ Т 4,0 [2,0; 5,0] 2,0 [1,5; 4,0] 2,0 [2,0; 4,0] -50,0 -50,0

НАБЗ Д 4,0 [2,5; 6,0] 2,0 [1,5; 4,5] 2,0 [1,0; 4,0] -50,0 -50,0

МК^ 5,0 [4,0; 7,0] 3,0 [2,5; 5,0] 3,0 [2,0; 4,0] -40,0 ^10,0

1А01, 15,0 [12,5; 20,0] 18,0 [14,5; 20,5] 20,0 [17,5; 22,0] 20,0 33,3

Эти положительные результаты сохранялись при итоговом исследовании КФ в катамнезе. Наибольший темп прироста и стойкость полученного эффекта регистрировались в основной группе по шкалам ТРЧ (Т1 = 25,0 %, Т2 = 25,0%), МоСА (Т1 =23,8 %, Т2 = 23,8%), Таблицы Шульте (Т1=-19,7%, 12 =-21,1%). По шкале БАБ наблюдался продолженное в катамнезе улучшение показателей (Т1 = 14,2 %, 12 = 21,4 %), Обращает на себя внимание значительное снижение уровня тревога и депрессии в основной груше после лечения и по прошествии 14-16 недель (Т1 =-50 %, 12 =-50 %). В контрольной группе улучшения были менее значительны и оставались на прежнем уровне в конце исследования.

Анализ результатов когнитивной реабилитации в катамнезе позволил зарегистрировать продолжающееся, отдаленное по времени

восстановление нарушенных КФ, в первую очередь внимания, исполнительных функций, повышения повседневной активности.

По результатам третьего тестирования вычислялся коэффициент прироста показателей по сравнению с исходными. Статистически значимо (Р < 0,05) лучшие результаты по истечении 14-16 недель были достигнуты в основной группе практически по всем шкалам (таблица 5). Таблица 5 - Сопоставление эффективности лечения в группах за весь период наблюдения

Шкалы Основная группа Коэффициент прироста К Ме [Р25; Р„] Контрольная группа Коэффициент прироста К Ме [Р25; Р„1 Р*

MMSE 0,07 [0,03; 0,11] 0,03 [0,03; 0,04] 0,006

ТРЧ 0,12 Г0.11; 0,251 0,00 [0,00; 0,11] < 0,001

FAB 0,20 [0,12; 0,281 0,00 [0,00; 0,09] < 0,001

МоСА 0,21 [0,13; 0,301 0,00 [0,00; 0,19] 0,001

Таблицы Шульте -0,19 Г-0,31;-0,03] -0,01 И,09;-0,051 < 0,001

HADST -0,33 [-0,42; -0,00] -0,00 [-0,33; -0,00] 0,005

HADS Д -0,33 [-0,50; -0,141 -0,00 [-0,20; -0,161 <0,001

NIHSS -0,42 [-0,57; -0,281 -0,33 [-0,50;-0,16] 0,075

IADL 0,20 Г0,05; 0,411 0,05 [0,00; 0,20] 0,021

Примечание * - критерий статистической значимости различий между основной и контрольной 1-руппами по критерию Манна - Уитни

Итоговое тестирование продемонстрировало наибольший прирост в конце установленного периода наблюдения по шкалам ТРЧ, БАВ, Таблиц Шульте, субтесту Депрессия шкалы НАШ (р < 0,001) Результаты итогового обследования в катамнезе продемонстрировали статистически значимо более высокий уровень улучшения когнитивных функций, эмоционального и функционального статуса в основной группе. В группе сопоставления такие изменения не зарегистрированы.

Таким образом, гипотеза об эффективности использования компьютерных стимулирующих программ для улучшения когнитивных функций у больных с когнитивными нарушениями в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта, возможной стойкости достигнутого эффекта не менее чем в течение 14-16 недель, нашла подтверждение в настоящем исследовании.

20

выводы

1. Созданный комплекс компьютерных стимулирующих программ коррекции когнитивных нарушений обеспечивает целенаправленную стимуляцию функций внимания, гнозиса, памяти для лечения больных в раннем восстановительном периоде полушарного ишемическош инсульта.

2. Разработанный комплекс КСП показал свою эф<|>екгивность в лечении когнитивных нарушений у левополушарных больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, что проявилось в улучшении функций: памяти на 41 % (в основной группе с 2,2 [1,5; 2,8] до 2,9 [1,8; 3,0], в контрольной - с 2,3 [1,5; 2,9] до 2,3 [1,5; 3,0]), динамического праксиса - на 33 % (в основной группе с 1.5 [1,0; 2,0] до 2,0 [1,3; 280], в контрольной - с 1,5 [1,0; 1,9] до 1,5 [1,0; 1,9]), зрительно-пространственных - на 25 % (в основной группе с 4,0 [2,8; 5,0] до 5,0 [4,3; 5,0], в контрольной - с 4,0 [2,9; 4,9] до 4,0 [3,0; 4,9]), фонетической активности - на 17 % (в основной 1руппе с 2:0 [1,0; 2,0] до 2,3 [1,5; 2,4], в контрольной - с 2,0 [1,2; 2,0] до 2,0 [1,3; 2,0]), внимания -на 16 % (в основной группе с 76,0 [60,75; 98,5] до 60,0 60,0 [51,0; 72,75], в контрольной - с 82,5 [62,25; 101,0] до 82,5 [60,0; 93,75]).

3. Наибольшая эффективность восстановления по сравнению с исходным состоянием при использовании КСП у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта установлена в состоянии памяти (отсроченное воспроизведение) на 50% (с 2,0 [1,0; 3,0] до 3,0 [2,0; 4,0], функциях моторного контроля на 50 % (с 2,0 [1,0; 3,0] до 3,0 [2,0; 3,0], беглости речи на 50% (2,0 [1,75; 3,0] до 3,0 [2,0; 3,0], абстрактном мышлении на 33 % (с 1,5 [1,0; 2,0] до 2,0 [2,0; 2,0], зрительно-пространственных функциях на 33 % (с 3,0 [2,0; 4,0] до 4,0 [4,0; 5,0].

4. Эффективность лечения с использованием компьютерных стимулирующих программ в восстановлении когнитивных функций у больных с левополушарной и правополушарной локализацией инсульта

21

была сопоставима (соответственно: динамика по шкале МШЕ в подгруппе 1 А - с 26,0 [24,0; 28,0] до 29,0 [27,0; 30,0]; в подгруппе 1 В -с 26,0 [24,0; 27,0] до 28,0 [27,0; 29,0]; по шкале РАВ в подгруппе 1 А -с 15,0 [13,5; 16,0] до 17,0 [16,0; 18,0], в подгруппе 1 В - с 14,0 [12,0; 15,0] до 16,0 [15,0; 16,5]; по шкале МоСА в подгруппе 1 А - с 21,0 [19,5; 23,0] до 26,0 [24,5; 27,5], в подгруппе 1 В - с 21,0 [19,5; 3,0] до 25,0 [24,0; 27,0]).

5. Достигнутый эффект в улучшении когнитивного, эмоционального и функционального статуса при использовании КСП дополнительно к основному курсу медикаментозной терапии и нейрореабилитации, сохраняется на протяжении не менее чем 14—16 недель после окончания лечения. В основной группе, где проводился компьютерный когнитивный тренинг, в катамнезе отмечается продолжение повышения повседневной активности (с 18,0 [14,5; 20,5] до 20,0 [17,5; 22,0]).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для врачей неврологов, врачей ЛФК, реабилитологов центров нейрореабилитации, отделений и кабинетов восстановительного лечения:

1) разработанные компьютерные стимулирующие программы, направленные на восстановление функций внимания, памяти, ориентации в месте и времени, функции речи, конструктивного и динамического праксиса, моторного контроля, рекомендуются к использованию для коррекции когнитивных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ОНМК;

2) продолжительность ежедневных занятий может составлять 25-30 минут, длительность курса - 10 дней. Стойкость полученного результата следует ожидать в течение позднего восстановительного периода ОНМК.

Среднему медицинскому персоналу или родственникам больного:

1) ввиду доступности метода имеется перспектива проведения занятий по коррекции когнитивных нарушений с использованием КСП в

22

условиях сосудистых центров и реабилитационных отделений инструкторами или средним медицинским персоналом, в домашних условиях под присмотром родственников;

2) рекомендуемая продолжительность занятий 25—30 минут, длительность курса 10 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности нейрореабилитации когнитивных нарушений в восстановительном периоде инсульта / С. В. Прокопенко, Е. Ю. Можейко, Т. Д. Корягина, Т. В. Черных // Материалы Ш Международного конгресса по нейрореабилитации: сб. науч. тр. - М, 2011. - С. 46-47.

2. Возможности коррекции постинсультных когнитивных нарушений с помощью оригинальных компьютерных программ / С. В. Прокопенко, Е. Ю. Можейко, Т. Д. Корягина, А. Ф. Безденежных // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение», Иркутск 2011 г. — М.: Реал Тайм, 2011. - С. 187-188.

3. Оценка когнитивных нарушений и эффективность их коррекции с использованием компьютерных программ в остром периоде ишемического инсульта / С. В. Прокопенко, Т. В. Черных, Е. Ю. Можейко, Т. Д. Корягина, Д. С. Каскаева // Сиб. мед. обозрение. - 2012. - № 2. -С. 59-62.

4. Оригинальный метод постинсультной реабилитации когнитивных нарушений / С. В. Прокопенко, Е. Ю. Можейко, Т. В. Черных, Т. Д. Корягина // X всероссийский съезд неврологов : тез. сб. науч. тр. -Н. Новгород, 2012. - С. 490-491.

5. Когнитивные нарушения и их коррекция в остром периоде ишемического инсульта / С. В. Прокопенко, Е. Ю. Можейко, О. С. Левин, Т. Д. Корягина, Т. В. Черных, М. А. Березовская // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. -2012. - Прил. «Инсульт», № 8. Вып. 2. -С. 35-39.

6. Коррекция нейропсихологических нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с помощью компьютерных тренировочных программ / Т. Д. Корягина, С.В.Прокопенко, Е.Ю. Можейко, Т.В.Черных // Веста, восстановительной медицины. -2013. —№ 3. -С. 31-34.

7. Прокопенко, С. В. Коррекция когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом с помощью оригинальных компьютерных программ / С. В. Прокопенко, Е. Ю. Можейко, Т. Д. Корягина // Сборник тезисов Ш научно-практической конференции неврологов ФМБА России «Инновационные направления диагностики и лечения неврологических заболеваний». - М, 2013. - С. 48-50.

8. Прокопенко, С. В. Возможности когнитивного тренинга с использованием специализированных компьютерных программ у постинсультных больных / с. В. Прокопенко, Е. Ю. Можейко, Т. Д. Корягина // Неврол. журн. - 2014. - № 1. - С. 20-24.

9. Корягина, Т. Д. Коррекция когнитивных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с использованием компьютерных стимулирующих программ : метод, рекомендации / Т. Д. Корягина, С. В. Прокопенко. - Красноярск : Гротеск. 2014.-27 с. ^

10. Пат. № 2506963 С2 Российская Федерация, (51) МПК А61М 21/00. Способ коррекции когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии / С.В.Прокопенко, Е. Ю. Можейко, Т.В.Черных, Т. Д. Корягина, Д. С. Каскаева ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоциразвигия РФ -№ 2011152133/14; заявл. 20.12.2011; опубл. 20.02.2014, Бюл. № 5. - 2 с.

11. Neurorehabilitation of poststroke cognitive impairments with the use of computed programs / S. V. Prokopenko, E. Yu. Mozheyko, T. D. Koryagina, M. M. Petrova, D. S. Kaskaeva, Т. V. Chemykh, E. M Arakchaa // Rehab. Week Zurich : proceedings. -Zurich, 2011. - P. 98-106.

12. Possibility of correction of poststroke cognitive impairments with the use of computed program [Electronic resource] / S. V. Prokopenko, E. Yu. Mozheyko, M M. Petrova, D. S. Kaskayeva, T. D. Koryagina,' I. N. Shvetzova, A. F. Bezdenezhnih // Seventh International Congress on Vascular Dementia: abstract - Riga, 2011. - P. 4. - CD.

13. Correction of post-stroke cognitive impairments using computer programs / S. V. Prokopenko, E. Yu. Mozheyko, M. M Petrova, T. D. Koiyagina, D. S. Kaskaeva, Т. V. Chemykh, I. N. Shvetzova, A. F. Bezdenezhnih // J. Neurol. Sci. - 2013. - Vol. 325, Iss. 1. - P. 148-153.

14. Comparative clinical study of the effectiveness of computer cognitive training in patients with post-stroke cognitive impairments without dementia / A. Bezdenezhnykh, S. Prokopenko, E. Mozheyko, T. Koiyagina [Electronic resource] // The 8th International Congress on Vascular Dementia & The First Cognitive Impairment European Meeting : abstract. - Athens, 2013. -URL: http://www2.kenes.com/vascular/Pages/Home.aspx.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

- ишемический инсульт

- когнитивные нарушения

- компьютерные стимулирующие программы

- когнитивные функции

- Тест рисования часов

- Frontal Assesment Baterry

- Hospital anxiety and depression scale

- Instrumental activities in daily living

- Mini Mental State Examination

- Monreal Cognitive Assessment -National Institute of Health Stroke Scale

24

ИИ

KH

КСП

КФ

ТРЧ

FAB

HADS

IADL

MMSE

MoCA

NIHSS

Подписано в печать 11.04.2014 г. Формат 60x84/16, объем 1,5 п.л., 1,4усл.п.л., тираж 105 экз. Заказ № 394. ООО «Издательство «Гротеск» 660021, г. Красноярск, ул. Декабристов, 26