Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Когнитивные нарушения у больных сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

Сосина Вероника Борисовна

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

2 ТИПА

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

Москва 2010 г.

004613210

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, доцент Захаров Владимир Владимирович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович Котов Доктор медицинских наук, профессор Дина Мироновна Меркулова

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится "_"_2010г. в_часов на заседании

диссертационного Совета (Д 208.040.07) при Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова по адресу: 119992 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8.,стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной библиотеке Первого

МГМУ им. И.М. Сеченова

(117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан "_"_2010г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

Дамулин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Сахарный диабет (СД) - сложное дисметаболическое заболевание, поражающее большинство органов и систем в организме. СД является одной из самых частых причин терминальной нефропатии, слепоты, гангрены нижних конечностей, приводит к развитию невропатии и кардиоваскулярных заболеваний [Дедов И.И., 2001]. Менее известным осложнением СД является диабетическая энцефалопатия, приводящая к когнитивному снижению. Когнитивная дисфункция приводит не только к ухудшению качества жизни пациентов, нарушая их социальную активность, но также снижает способность адекватного контроля за течением болезни и, следовательно, увеличивает риск развития грозных осложнений, приводящих к тяжелой инвалидизации и смерти [Чугунов П.А., 2008].

Несмотря на большое число работ посвященных изучению когнитивной сферы больных СД, до сих пор не сформировано единое представление о когнитивных нарушениях (КН) при этом заболевании. Данные о распространенности КН при СД 2 типа в литературе крайне немногочисленны, недостаточно исследованы качественные особенности нарушений. Данные разных авторов значительно варьируют в зависимости от выбранных методик и типа исследования. Обсуждается множество гипотез влияния хронической гипергликемии на структуру и функцию головного мозга, среди них: сосудистые нарушения, дегенерация нейронов, изменение глиального метаболизма, синаптической пластичности нейронов гиппокампа, нарушение обмена инсулина в мозге. Много общего найдено в механизмах формирования КН в условиях нарушения углеводного обмена и в процессе естественного старения [Biessels G.J.,2002]. Спорным вопросом остается роль сосудистого фактора в генезе когнитивных расстройств при СД. Ряд ученых полагает, что СД приводит к когнитивным нарушениям опосредованно, стимулируя развитие атеросклероза, дислипидемии и артериальной гипертонии [Vanhanen М., 1999]. Однако результаты широких эпидемиологических исследований доказывают, что СД является независимым фактором риска как сосудистой деменции, так и

болезни Альцгеймера (БА) [Arvanitakis Z., 2004, Curb J.D., 1999, Luchsinger J.A., 2001].

Таким образом, в настоящее время, несмотря на эпидемический характер роста заболеваемости СД 2 типа и, следовательно, растущую актуальность проблемы поздних диабетических осложнений, в т.ч. диабетической энцефалопатии остается много вопросов, требующих уточнения. Знание механизмов формирования КН при СД, роли клинических и социальных факторов в генезе этих нарушений позволит разработать стратегию профилактики и патогенетического лечения КН при СД 2 типа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования явилось выявление качественных и количественных особенностей когнитивных нарушений при СД 2 типа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести качественное и количественное нейропсихологическое исследование пациентов с СД 2 типа;

2. Оценить взаимосвязь когнитивных расстройств с клинико-лабораторными характеристиками СД 2 типа;

3. Оценить взаимосвязь когнитивных расстройств с клинико-лабораторными характеристиками сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;

4. Провести оценку эмоционального состояния пациентов с СД 2 типа и его взаимосвязь с нарушениями в когнитивной сфере;

5. Выявить предикторы когнитивных нарушений у пациентов с СД 2 типа;

6. Провести анализ динамики когнитивных нарушений с течением времени (через год) и после курса антигипоксантной терапии (актовегином).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе на репрезентативной выборке пациентов проведено комплексное детальное клинико-психологическое исследование пациентов с СД 2 типа. Получены данные о распространенности, семиотике когнитивных и эмоциональных нарушений при СД. На основании сопоставления различных клинических, биохимических и нейропсихологических показателей предложена патогенетическая модель формирования КН при СД 2 типа. Выделены факторы риска и прогрессирования КН у пациентов с СД 2 типа, разработаны меры первичной и вторичной профилактики когнитивных расстройств. Показано положительное влияние антигипоксантов (актовегина) в отношении регуляторных функций и процессов нейродинамики особенно у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложена методика комплексного качественного и количественного нейропсихологического исследования КН у пациентов с СД 2 типа. Выявлены клинико-биохимические факторы, определяющие тяжесть и прогрессирование когнитивной дисфункции при СД. Разработаны меры первичной и вторичной профилактики КН у больных СД с учетом сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Показано положительное влияние терапии актовегином на КН у пациентов с СД, при этом выявлено, что препарат оказывает более выраженное влияние на пациентов с сопутствующими цереброваскулярными нарушениями. Также обнаружено, что терапевтический эффект актовегина не является стойким, истощается в течение года, что предполагает назначение повторных курсов терапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. СД 2 типа приводит преимущественно к легким и умеренным КН, при этом распространенность УКН выше, чем в популяции и составляет около 50%. Профиль КН при СД свидетельствует о недостаточности регуляции произвольной деятельности как о ведущем нейропсихологическом механизме

нарушений у данной категории больных.

2. СД является независимым фактором риска КН. Сопутствующая диабету сердечно-сосудистая патология (ССП) обусловливает более значительное снижение психической активности и интеллектуальной гибкости, что отражает более выраженную дисфункцию неспецифических активирующих церебральных структур и дорзолательных отделов префронтальной коры соответственно.

3. Патогенетической основой КН при СД являются как сосудистые, так и дисметаболические нарушения. Особую роль в развитии когнитивной дисфункции играет инсулинорезистентность, которая увеличивает риск развития артериальной гипертензии, дислипидемии, СД и ожирения. Артериальная гипертензия (АГ) и высокий уровень тревоги являются наиболее сильными предикторами развития КН при СД. Прогрессирование когнитивной дисфункции с течением времени в большей степени обусловлено развитием микроваскулярной патологии, связанной с АГ и диабетической микроангиопатией.

4. Терапия препаратом актовегин оказывает положительное влияние на регуляторную, динамическую, мнестическую составляющие когнитивной деятельности, в особенности у тех пациентов, у которых СД сочетается с другими сосудистыми факторами. Однако, данный эффект не является стойким и нивелируется в течение года после прекращения приема препарата.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По материалам диссертационной работы опубликовано 3 печатные работы. Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова 01.06.2010 г.

ВНЕДРЕНИЕ

Разработана методика комплексного качественного и количественного нейропсихологического исследования КН у пациентов с СД 2 типа, предложены

меры первичной и вторичной профилактики КН у больных СД с учетом сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материалов и методов, изложения полученных данных и обсуждения результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, включает 30 таблиц, 10 рисунков, 13 приложений. Список литературы включает 149 источников, из них российских - 46.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 90 пациентов от 50 до 70 лет с клинически и лабораторно доказанным СД 2 типа, длительностью не менее 1 года (71 женщина, 19 мужчин, средний возраст 61,9 ± 5,9 лет). Из них 44 человека наблюдались амбулаторно в городской поликлинике №117 и 46 человек находились на стационарном лечении в клинике эндокринологии ММА им. И.М.Сеченова. Наличие тяжёлой или нестабильной сопутствующей соматической патологии, а также гипотиреоза было критерием исключения. Не включались пациенты с установленным ранее клиническим диагнозом: острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, алкогольная болезнь, злоупотребление психоактивными веществами.

В контрольную группу вошли 39 здоровых добровольцев (22 женщины и 17 мужчин, средний возраст 64,3 ± 7,1 лет), которые не предъявляли жалоб на снижение памяти, внимания или умственной работоспособности, не страдали СД, артериальной гипертензией, другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией центральной нервной системы и психическими расстройствами.

Пациенты с СД были сопоставимы с контрольной группой по возрасту, полу и уровню образования.

Всем пациентам проводилось стандартное неврологическое и офтальмологическое исследования. Измерялись показатели роста и веса для расчета индекса массы тела (индекса Кетле): ИМТ =вес/рост2 (кг/мг). Проводилась тонометрия (измерение АД по методу Короткова), электрокардиография, ультразвуковая доплерография брахиоцефальных артерий, исследование крови (общий анализ крови, биохимический анализ крови, включая оценку липидного спектра и скрининг на гипотиреоз - ТТГ), исследование мочи (общий анализ мочи, скрининг на микроальбуминурию).

Анализировались клинические проявления СД и его осложнений. Учитывалось наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, таких как АГ, ишемическая болезнь сердца (ИБС), а также факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как дислипидемия, ожирение и курение. Была выделена группа пациентов, страдающих метаболическим синдромом (сочетание СД 2 типа, АГ, ожирения и дислипидемии) (см. Таблица 1).

Таблица 1. Клинические данные обследованных пациентов

Показатели Число пациентов

Течение СД Легкое 1 (1,1%)

Средней тяжести 80 (88,9%)

Тяжелое 9(10,0%)

Длительность СД (лет, М ± ш) 8,7±6,7

Характер ТССП* 62 (68,9%)

противодиабетической Инсулин+ТССП 26 (28,9%)

терапии Диета 2 (2,2%)

Гипогликемиечские эпизоды Не было 49 (54,5%)

Редкие (< 3 за год) 28(31,1%)

Частые (> 3 за год) 13 (14,4%)

Показатели метаболического контроля Базальная гликемия (ммоль/л) 8,0±2,3

НЬА1С* (мг%) 8,4±1,9

Артериальная гипертензия (по степени) Нет 17(18,9%)

I 16(17,8%)

II 48 (53,3%)

III 9 (10%)

Артериальная гипертензия (по стадии) Нет 17(18,9%)

I 26 (28,9%)

II 47 (52,2%)

III 0

Ишемическая болезнь сердца 43 (47,8%)

Дислипидемия 41 (45,6%)

Ожирение 51(56,7%)

Курение 14(15,6%)

Метаболический синдром 21 (23,3%)

Диабетическая ретинопатия Нет 19(21,1%)

Гипертоническая ангиопатия 22 (24,4%)

Диабетическая непролиферативная ангиопатия 19(21,1%)

Диабетическая препролиферативная ангиопатия 15(16,7%)

Смешанная ангиопатия 15(16,7%)

Диабетическая нефропатия 34 (37,8%)

Диабетическая невропатия (клинически) 48 (53,3%)

Диабетическая невропатия (в баллах) TSS** 1,8±2,4

NIS*** 5,9±4,0

Примечание: ТССП * -таблетированные сахароснижающие препараты, HbAlC* - гликозилированный гемоглобин; TSS** - Total Symptom Score - общая шкала симптомов (оценка выраженности субъективных симптомов диабетической невропатии), NIS*** - Neuropathy Impairment Score - счет невропатических нарушений (объективная оценка выраженности диабетической невропатии).

Для оценки когнитивного статуса использовались суммарные показатели основных скрининговых нейропсихологических тестов: краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) (англ.: Mini Mental State Examination - MMSE) [Folstein M.F. et al., 1975], батарея тестов для оценки лобной дисфункции - БТЛД (англ.: Frontal Assessment Battery - FAB) [Dubois В. et al., 2000], тест рисования часов [Lezak M.D., 1983], тест символьно-цифрового кодирования (англ.: Digit Symbol Substitution Test) [Lezark M.D., 1983], тест последовательного соединения цифр и букв (англ.: Trail Making Test, part В - TMT-B) [Gaudino Е.А. et al., 1995, Reitan R.M., 1958], тест Струпа (англ.: Stroop color word interference test) [Stroop J.R., 1935], тест вербальных ассоциаций [Lezak M.D. 1983], Бостонский тест называния [Kaplan E.F. et al., 1978], тест на заучивание и воспроизведение 12 слов по модифицированной методике Гробера и Бушке [Grober Е., Bushke H., 1988, Dubois В., 2000]. Диагностика синдрома легких когнитивных нарушений (ЛКН) проводилась в соответствии с современными критериями, предложенными Н.Н Яхно и соавт., 2005. Диагноз УКН базировался на результатах комплексного обследования с оценкой соответствия модифицированным диагностическим критериям УКН [Touchon J., Petersen R., 2004]. Оценка эмоционального состояния проводилась при помощи опросника Бэка [Beck А. Т., Ward С. Н., 1961], шкалы оценки тревоги Спилбергера [Spilberger С. D., Gorsuch R. L., 1970].

Для оценки роли сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний в формировании КН все пациенты, страдающие СД, были разделены на две подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия клинически выраженной ССП. Критерием разделения на подгруппы было наличие хотя бы одного из следующих

признаков: АГ 2-ой стадии (стойкое повышение АД > 140/90 мм.рт.ст. и наличие одного и/или нескольких изменений со стороны органов-мишеней) или 3-ей стадии (стойкое повышение АД > 140/90 мм.рт.ст. и наличие симптомов поражения органов-мишеней), ИБС или гемодинамически значимых стенозов и/или извитости артерий брахиоцефальной системы.

Пациенты с наличием данных признаков составили «группу с клинически значимой ССП» (Группа 2). Пациенты без указанных признаков составили «группу без клинически значимой ССП» (Группа 1). У пациентов Группы 1 допускалось наличие АГ 1-ой стадии (эпизодическое повышение АД > 140/90 мм.рт.ст. при отсутствии изменений в органах мишенях, критерии ВОЗ 1999г).

С целью оценить влияние антиоксидантной-антигипоксантной терапии на когнитивную сферу пациентов с СД, 30 пациентов из группы исследования, имеющих легкие и умеренные КН, кроме базовой сахароснижающей терапии (таблетированные препараты и/или человеческий рекомбинантный инсулин) получали актовегин по 400 мг три раза в день в течение трёх месяцев (терапевтическая группа). Контрольная группа включала пациентов, имеющих легкие и умеренные КН (30 больных), которые по своим социометрическим, клинико-лабораторным, нейропсихологическим показателям не отличались от терапевтической группы. Пациенты данной группы в ходе наблюдения актовегин не получали. У всех пациентов допускалось проведение по показаниям антигипертензивной, антиагрегантной, антиангинальной и другой терапии для лечения сопутствующих заболеваний.

Для динамической оценки состояния когнитивных функций было обследовано 36 амбулаторных пациентов. Повторное обследование проводилось спустя год и включало стандартное неврологическое, лабораторное и нейропсихологическое обследование.

Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с использованием статистических пакетов Statistica for Windows 6.0

(StatSoft Inc.), SPSS v. 11.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённое нейропснхологическое исследование установило наличие когнитивных нарушений у 71,1% обследованных пациентов с СД, при этом у 20,0% они носили легкий характер, а у 51,1% соответствовали критериям УКН, что превышает распространенность УКН в целом в популяции (11-17%) [Яхно H.H., 2005]. У 28,9% больных нарушений в когнитивной сфере не отмечалось. Деменция не встречалась, т.к. у пациентов с деменцией присутствовали признаки сопутствующих заболеваний, требовавшие исключения по дизайну исследования (болезнь Альцгеймера, Паркинсона, инсульт или инфаркт в анамнезе, тяжелая соматическая патология).

Ведущим нейропсихологическим механизмом нарушений была недостаточность регуляции произвольной деятельности (78,1% случаев). Отмечалось снижение общей психической активности (тест литеральные ассоциации), нарушение непроизвольного внимания (тест Струпа 1-ая проба), эпизодической памяти (тест «12 слов»), снижение интеллектуальной гибкости (тест последовательного соединения букв и цифр), нарушение конструктивного праксиса (тест рисования часов) (см. Таблица 2), отсутствовали нарушения семантической памяти, номинативной функции речи и зрительного гнозиса.

В целом, указанные нарушения достаточно характерны для когнитивных расстройств «лобно-подкорковой природы», описываемых при подкорковой артериосклеротической энцефалопатии, дегенеративных заболеваниях с преимущественным поражением базальных ганглиев и других патологических состояниях с поражением глубинных отделов серого и белого вещества головного мозга [Дамулин И.В., 1997, Захаров В. В., 2004, Яхно H.H., 1995].

Таблица 2. Показатели нейропсихологических тестов в группе пациентов с СД 2 типа (М±т)

Нейропсихологический тест Группа исследования Группа контроля

Краткая шкала оценки психического статуса 28,5±1,3* 29,3±0,8

Батарея тестов лобной дисфункции 16,6±1,2* 17,4±0,9

Тест последовательного соединения цифр и букв (секунды) 144,8±52,9* 120,3±37

Тест Струпа (индекс интерференции) 1,8±0,5* 1,5±0,4

Литеральные ассоциации (баллы) 11,4±4,1* 17,1±3,6

Тест Струпа (1-ая проба) 20,3±4,8* 15,4±0,7

Тест «12 слов» 22,2±2,1** 23,6±1,0

Тест рисования часов 9,2±0,8* 9,9±0,4

Примечание. Здесь и в таб. 4: * - р<0,05, ** - р<0,001.

Первичная недостаточность запоминания новой информации в отсутствии других когнитивных нарушений выявлялась у 6,3% пациентов, сочетание дизрегуляторных и первичных дисмнестических нарушений - у 15,6% больных. Таким образом, первичные нарушения памяти, отражающие дисфункцию структур гиппокампового комплекса, встречались у 21,9% пациентов из группы исследования. Расстройства памяти у остальных пациентов были связаны преимущественно с недостаточностью самостоятельного воспроизведения при сохранной способности запоминания и хранения информации, что характерно для мнестических расстройств при патологии лобнно-подкорковых структур.

Эмоциональные нарушения были достаточно выражены: у большинства пациентов выявлялся высокий уровень личностной тревоги и легкие или умеренные

депрессивные расстройства. Средний уровень депрессии по шкале Бэка соответствовал легкой депрессии (13,8±7,6), уровень личностной тревоги (в тесте Спилбергера) был высоким (48,3±7,7), уровень реактивной (ситуативной) тревоги был умеренным (37,0±7,1).

Сравнительный анализ результатов нейропсихологического исследования в группах 1 и 2

Сравнение групп пациентов с наличием или отсутствием клинически значимой ССП не выявило достоверной разницы в когнитивном профиле пациентов. КН в группе 1 встречались у 63,8% пациентов, а в группе 2 КН встречались у 76% пациентов (р > 0,05). Ведущими нейропсихологическим механизмом КН в обеих группах была недостаточность регуляции произвольной деятельности на фоне общего снижения психической активности. Первичные нарушения запоминания, отражающие заинтересованность структур гиппокампового комплекса, обычно сочетались с дизрегуляторными и динамическими нарушениями (см. Рисунок 1 и 2).

13,0%

4,4%

82,6%

ЕЗПервично-дисмнестический

□ Нейродинамически-дизрегуляторный

□ Смешанный

Рисунок 1. Характер КН в группе 1

76,4%

ЕЗПервично-дисмнестический

□ Нейродинамически-дизрегуляторный

□ Смешанный

Рисунок 2. Характер КН в группе 2

Различия когнитивного спектра в целом между группами были не достоверны (р>0,05). Однако в группе с клинически значимой ССП отмечалось более выраженное снижение концентрации внимания, о чем свидетельствует более медленное выполнение первой пробы теста Струпа (см. Рисунок 3). Вероятно, указанное различие обусловлено более значительным страданием неспецифических активирующих структур головного мозга в условиях цереброваскулярной недостаточности. В этой же группе отмечалось более значимое в сравнении с контрольной группой снижение интеллектуальной гибкости (трудности переключения внимания с одного задания на следующее), что выражалось в большем числе ошибок, связанных с упрощением программы, персевераций при выполнении теста последовательного соединения букв и цифр (см. Рисунок 4). Данный результат свидетельствует о большей заинтересованности дорзолатеральных отделов лобной коры у пациентов с выраженной цереброваскулярной недостаточностью. В то же время между сравниваемыми группами не было достоверных различий по другим показателям регуляторных функций (продуктивность когнитивной деятельности, избирательность внимания), а также по показателям памяти, пространственных функций, гнозиса и речи. Эти данные свидетельствуют, что цереброваскулярное поражение не является ни единственным, ни определяющим механизмом формирования когнитивных нарушений при СД.

Вероятно, не менее значимыми патогенетическими факторами являются дисметаболические и/или вторичные дегенеративные расстройства, связанные с СД.

22 21 20 19 18 17 16

Рисунок 3. Показатель концентрации внимания в группах 1 и 2 (в секундах)

Примечание: * - достоверное (р< 0,05) отличие группы 2 от группы 1.

160 140 120 100 80 60 40 20 0

Рисунок 4. Показатель интеллектуальной гибкости в группах 1 и 2 относительно показателя в контрольной группе (в секундах)

Примечание:* - достоверное (р< 0,05) отличие группы 2 от контрольной группы.

Сопоставление эмоционального статуса пациентов групп 1 и 2 позволило установить достоверно больший уровень депрессии в группе с клинически значимой ССП. Так, в группе 2 уровень депрессии был преимущественно умеренным (больше 16 баллов), тогда как в группе 1 - легким (до 16 баллов). Значимых отличий по показателям реактивной и личностной тревоги между группами выявлено не было. Связь депрессивных нарушений с ССП позволяет предположить органическую природу депрессии при СД, так как снижение фона настроения является типичным и ранним проявлением цереброваскулярной недостаточности [Яхно H.H., 2002].

группа 1 группа 2

группа 1

группа 2 контрольная группа

Предикторы КН у пациентов с СД 2 типа

Дальнейшей задачей статистического анализа было выявление предикторов КН и установление степени их значимости. Для этого применялся метод вычисления отношения шансов.

Наиболее значимым предиктором КН было наличие сопутствующей АГ (ОШ 14,0; 95; 1,4- 142,9, где ОШ-отношение шансов, 14,0 - показатель отношения шансов, 95 - коэффициент доверительной вероятности, 1,4-142,9 - доверительный интервал). По данным проведённого исследования, сочетание СД с АГ увеличивает риск развития дизрегуляторных КН в 14 раз по сравнению с изолированным С Д. Вероятно, сочетание двух заболеваний, вызывающих микроангиопатию, приводит к наиболее значительному поражению глубинных церебральных структур, разобщению лобных долей и других отделов головного мозга, что клинически проявляется КН лобного характера. Сильная связь между наличием АГ и когнитивными расстройствами свидетельствует о важнейшей роли цереброваскулярной недостаточности в развитии КН.

Вторым по значимости предиктором КН при СД был высокий уровень тревоги (ОШ 9,0; 95; 1,6 - 51,3). С одной стороны, высокий уровень тревоги может приводить к трудностям выполнения нейропсихологических тестов из-за неправильного распределения внимания, когда пациент не может сосредоточиться на выполнении задания. В других случаях высокий уровень тревоги может быть отражением озабоченности пациентом ухудшением своих когнитивных функций. Это наблюдается, в частности, на начальных стадиях болезни Альцгеймера, когда высокая тревога является почти облигатным симптомом заболевания [Гаврилова С.И., 2000].

Наличие метаболического синдрома также оказывало существенное влияние на риск развития КН (ОШ 8,3; 95; 1,9 - 37,0). Ассоциация метаболического синдрома и когнитивных расстройств может указывать на роль инсулинорезистентности в развитии КН при СД. Именно инсулинорезистентность, согласно современным данным, лежит в основе развития всех составляющих метаболического синдрома:

АГ, дислипидемии, ожирения и СД 2 типа [Бутрова С. А., 2001, Чазова И.Е., 2004]. В последние годы было установлено, что некоторые церебральные структуры, I частности, гиппокамп, имеют рецепторы к инсулину, активация которых связана ( когнитивными процессами [РгеусЬе! Р., 2000, Лоппетаа Е., 2008]. Поэтому предположение о негативном влиянии инсулинорезистентности в отношении когнитивных функций представляется вполне обоснованным.

Следующими по значимости предикторами когнитивных нарушений при СД! были, по нашим данным, наличие и выраженность диабетической полиневропати* (ОШ 5,4; 95;1,9 - 15,0) и показатели метаболического контроля - уровень НЬА1С и базальной гликемии (ОШ 3,3; 95; 1,3- 8,2). Связь мевду указанными показателями и результатами нейропсихологических тестов свидетельствует о роли дисметаболических нарушений в формировании когнитивной дисфункции при СД. В нашем исследовании повышение уровня НЬА1С выше 8 мг% в 3 раза увеличивает риск развития КН.

Таким образом, можно говорить о сложном патогенезе когнитивных расстройств при СД 2 типа, в котором участвуют как сосудистые, так и дисметаболические факторы.

Оценка влияния терапии актовегином на когнитивные расстройства у пациентов с СД 2 типа и КН

В нашем исследовании было получено, что актовегин оказывает положительное влияние на когнитивные функции больных СД 2 типа, улучшая общую психическую активность, активность воспроизведения и прочность запоминания информации, регуляцию психической деятельности и интеллектуальную гибкость. Значимой динамики показателей семантической памяти, номинативной функции речи, конструктивного праксиса, зрительного гнозиса на фоне лечения актовегином не отмечалось.

Следует отметить, что более выраженная динамика нейропсихологических тестов отмечена в той группе пациентов, где СД сочетался с другими клинически значимыми сердечно-сосудистыми факторами риска (см. Таблица 3).

Таблица 3. Сравнение показателей тестов в терапевтической группе по отношению к контрольной группе (пациенты с клинически значимой ССЩ

Нейропсихо-логический тест Терапевтическая группа Контрольная группа

Исходный результат После лечения Исходный результат После лечения

Литеральные

ассоциации 13,7±4,6 14,4±4,1л 13,8±7,5 11,6±3,8

(баллы)

Тест последоват.

соединения цифр и букв (время, 147,4±42,4 138,2±29,8Л 137,5±44,9 152,4±44,9 *

сек.)

Тест Струпа^-

ая проба) 16,8±5,4 17,1±4,8 15,1±2,9 16,7±3,1*

Примечание: * - р<0,05 - сравнение в группах до и после лечения, Л- р<0,05 - сравнение в группе исследования по

отношению к группе контроля после лечения;

Оценка динамики КН у пациентов с СД 2 типа

Комплексный анализ результатов нейропсихологического тестирования в динамике показал значимое снижение когнитивных функций у 16 пациентов (44,4%). На 22,3% увеличилась частота встречаемости УКН: у 10-и пациентов ЛКН перешли в УКН. Распространенность ЛКН снизилась на 16,7% (у 10-и пациентов с ЛКН когнитивные функции ухудшились до УКН, у 4-х пациентов развились ЛКН при исходно нормальном когнитивном статусе). У 2-х пациентов (5,6%) с УКН развилась деменция сосудисто-дегенеративного характера (см. Рисунок 5). При этом в клинической картине отмечались выраженные первичные нарушения памяти в сочетании с дизрегуляторными расстройствами. Оба пациента страдали СД 2 типа, ИБС и АГ.

38,9%

Рисунок 5. Оценка тяжести КН пациентов с СД 2 типа А) в начале исследования

В) в динамике через год

Примечание: * - р < 0,05

Снижение когнитивных функций у пациентов с СД произошло за счет значимого замедления психической активности, в том числе активности воспроизведения информации, прогрессирования нарушений интеллектуальной гибкости и конструктивного праксиса (см. Таблица 4). Семантическая память, концентрация внимания и эмоциональный статус значимо не изменились за наблюдаемый период.

Таблица 4. Показатели нейропсихологических тестов в группе пациентов с СД 2 типа при повторном исследовании

Нейропсихологический тест Исходный результат Через год

Тест Струпа (индекс интерференции) 1,7±0,2 1,9±0,4*

Тест «12 слов» (общий балл) 22,9±1,0 22,1 ±2,4*

Тест последовательного соединения цифр и букв (секунды) 160,2±61,6 170,6±56,9*

Тест рисования часов (общий балл) 9,4±0,6 9,1 ±0,9*

Предикторы прогрессирования КН в группе пациентов с СД 2 типа

Предикторами прогрессирования КН в группе пациентов, прошедших повторное обследование, были (указаны в порядке убывания значимости):

1. наличие гипертонической ретинопатии (ОШ 10,5; 95; 3,1-35,7);

2. наличие диабетической ретинопатии (ОШ 4,3; 95; 1,5-12,8);

3. метаболический синдром (ОШ 3,0; 95; 1,1-8,3);

4. возраст более 63 лет (ОШ 3,0; 95; 1,1-8,3);

Таким образом, с течением времени, по-видимому, происходит нарастание дисфункции глубинных отделов головного мозга с еще более значимым разобщением лобных отделов с другими отделами мозга. При этом микроангиопатия (гипертоническая и диабетическая) является патогенетическим механизмом, определяющим прогрессирование когнитивного дефицита. Длительность, тяжесть течения диабета, показатели метаболического контроля и эмоциональные нарушения не выступили предикторами прогрессирования КН, что, вероятно, свидетельствует о преобладающей роли цереброваскулярной патологии в прогрессировании когнитивных расстройств при СД и меньшей значимости дисметаболических нарушений и эмоциональных расстройств. Следует также отметить, что отсутствие в схеме лечения актовегина у наших пациентов не

выступило предиктором прогрессироваиия КН. То есть, пациенты, получавшие актовегин в течение 3-х месяцев в начале исследования, спустя год имели сходньк показатели когнитивной дисфункции, что и пациенты, не получавшие лекарство.

ВЫВОДЫ

1. СД 2 типа приводит преимущественно к легким и умеренным когнитивныл нарушениям (КН), при этом распространенность умеренных КН составляет околс 50%, легких КН - около 20%.

2. В структуре когнитивных расстройств при СД 2 типа преобладают нарушенш регуляции произвольной деятельности, что свидетельствует о преимущественно{ дисфункции передних отделов коры головного мозга. Гиппокампальньи (первичные) нарушения памяти встречаются при СД 2 типа приблизительно с той ж< частотой, что и при дисциркуляторной энцефалопатии.

3. СД 2 типа является независимым фактором риска когнитивных расстройств. Сопутствующая СД сердечно-сосудистая патология определяет лишь более значимое снижение психической активности и интеллектуальной гибкости, что отражает более выраженную дисфункцию неспецифических активирующих структур головного мозга и дорзолательных отделов префронтальной коры.

4. Патогенез КН при СД 2 типа многофакторный и включает как дисметаболические так и сосудистые факторы, реализуемые, по-видимому, через развитие и прогрессирование микроангиопатии (гипертонической и диабетической).

5. Эмоциональные нарушения распространены у пациентов с СД 2 типа, у большинства определяется высокий уровень тревоги. Высокая личностная тревожность пациентов является значимым предиктором КН.

6. Лечение препаратом актовегин пациентов с КН оказывает положительное влияние на регуляторную, нейродинамическую, мнестическую составляющие когнитивной деятельности, в особенности у тех пациентов, у которых СД 2 типа сочетается с другими сосудистыми факторами. Однако, данный эффект не является стойким и нивелируется в течение года после прекращения приема препарата.

7. Увеличение распространенности и тяжести КН с течением времени у пациентов с СД 2 типа связано, в первую очередь, с прогрессированием цереброваскулярной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. По результатам проведенного исследования разработана методика комплексного качественного и количественного нейропсихологического исследования КН у пациентов с СД 2 типа. Для объективизации КН у пациентов с СД рекомендуется использовать следующие нейропсихологические тесты: КШОПС, БТЛД, тест рисования часов, тест «12 слов», тест Струпа, тест литеральных и семантических категориальных ассоциаций, тест последовательного соединения букв и цифр.

2. Предложена стратегия первичной и вторичной профилактики КН у пациентов с СД 2 типа:

1) Достижение «строгой» компенсации показателей углеводного обмена (уровень НЬА1С<6,5%, уровень гликемии натощак < 5,5 ммоль/л, уровень гликемии через 2 часа после еды < 7,5 ммоль/л);

2) Тщательный контроль показателей АД (при необходимости с использованием аппарата СМАД), с достижением целевых цифр АД (130/80 мм.рт.ст. - согласно европейским и американским клиническим рекомендациям);

3) Контроль показателя ИМТ и его коррекция при необходимости;

4) Выявление пациентов, имеющих метаболический синдром (группа риска КН);

5) Повторные нейропсихологические тестирования с целью раннего выявления КН и последующая их коррекция.

3. Для лечения КН, не достигающих степени деменции, у пациентов с СД целесообразно применение антигипоксантов-антиоксидантов, например препарата актовегин, в особенности в тех случаях, когда СД сочетается с другими сосудистыми факторами риска. При этом курсовое лечение необходимо повторять несколько раз в году для поддержания высокого уровня эффективности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. В.В. Захаров, В.Б. Сосина. Когнитивные нарушения у больных сахарньв диабетом. // Неврологический журнал. - 2009. - № 4 - Т. 14. - С. 54-58.

2. В.В. Захаров, В.Б. Сосина. Применение антигипоксантов в лечении когнитивны: нарушений у больных сахарным диабетом. // Неврологический журнал. - 2008. №5.-Т.13.-С. 39-43.

3. В.В. Захаров, В.Б. Сосина. Возможности антигипоксантов в лечении умеренны: когнитивных нарушений у больных сахарным диабетом. // Лечащий врач. - 2010 - №3 - С. 87-91.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление

БТЛД - батарея тестов для оценки лобной дисфункции ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела КН - когнитивные нарушения

КШОПС - краткая шкала оценки психического статуса

ЛКН - легкие когнитивные нарушения

ОШ - отношение шансов

СД - сахарный диабет

ССП - сердечно-сосудистая патология

ТССП - таблетированные сахароснижающие препараты

ТТГ - тиреотропный гормон

УКН - умеренные когнитивные нарушения

ЭКГ - электрокардиография

HbAlC - гликозилированный гемоглобин

TSS - Total Symptom Score - шкала общей оценки симптомов

NIS - Neuropathy Impairment Score — счет невропатических нарушений

Подписано в печать: C2.ll.10 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 769157 Отпечатано в типографии «Ре~лет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; wvw.reglet.ru

Сахарный диабет (СД) - сложное дисметаболическое заболевание, поражающее большинство органов и систем в организме. СД является одной из самых частых причин терминальной нефропатии, слепоты, гангрены нижних конечностей, приводит к развитию невропатии и кардиоваскулярных заболеваний [12]. Менее известным осложнением СД является диабетическая энцефалопатия, приводящая к когнитивному снижению. Когнитивная дисфункция приводит не только к ухудшению качества жизни пациентов, нарушая их социальную активность, но также снижает способность адекватного контроля за течением болезни и, следовательно, увеличивает риск развития грозных осложнений, приводящих к тяжелой инвалидизации и смерти [38].

Несмотря наг большое число работ посвященных изучению когнитивной сферы больных СД, до сих пор не сформировано единое представление о когнитивных нарушениях (КН) при этом заболевании. Данные о распространенности КН при СД 2 типа в литературе крайне немногочисленны, недостаточно исследованы качественные особенности нарушений. Данные разных авторов значительно варьируют в зависимости от выбранных методик и типа исследования. Обсуждается множество гипотез влияния хронической гипергликемии на структуру и функцию головного мозга, среди них: сосудистые нарушения, дегенерация нейронов, изменение глиального метаболизма, синаптической пластичности нейронов гиппокампа, нарушение обмена инсулина в мозге. Много общего найдено в механизмах формирования КН- в условиях нарушения углеводного обмена и в процессе естественного старения [60]. Спорным вопросом остается роль сосудистого фактора в генезе когнитивных расстройств при СД. Ряд ученых полагает, что СД приводит к когнитивным нарушениям опосредованно, стимулируя развитие атеросклероза, дислипидемии и артериальной гипертонии [145]. Однако результаты широких эпидемиологических исследований доказывают, что сахарный диабет является независимым фактором риска как сосудистой деменции, так и болезни Альцгеймера (БА) [49,69,103,113].

Таким образом, в настоящее время, несмотря на растущую актуальность проблемы поздних диабетических осложнений и в частности диабетической энцефалопатии, связанную с эпидемическим темпом роста заболеваемости диабетом, остается большое число вопросов, требующих уточнения. Знание механизмов формирования КН при диабете, роли клинических и социальных факторов в генезе этих нарушений позволит разработать стратегию профилактики и патогенетического лечения КН при СД. Цель исследования:

Целью нашего исследования являлось выявление качественных и количественных особенностей КН при СД 2 типа. Задачи исследования:

1. Провести качественное и количественное нейропсихологическое исследование пациентов с СД 2 типа;

2. Оценить взаимосвязь когнитивных расстройств с клинико-лабораторными характеристиками СД 2 типа;

3. Оценить взаимосвязь когнитивных расстройств с клинико-лабораторными характеристиками сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;

4. Провести оценку эмоционального состояния пациентов с СД 2 типа и его взаимосвязь с нарушениями в когнитивной сфере;

5. Выявить предикторы когнитивных нарушений у пациентов с СД 2 типа;

6. Провести анализ динамики КН с течением времени (через год) и после курса антигипоксантной терапии (актовегином).

Научная новизна:

В работе на репрезентативной« выборке пациентов проведено комплексное детальное клинико-психологическое исследование пациентов с СД 2 типа. Получены данные о распространенности, семиотике когнитивных и эмоциональных нарушений при СД. На основании сопоставления различных клинических, биохимических и нейропсихологических показателей сделано предположение о патогенетической основе формирования КН при СД 2 типа. Благодаря динамическому наблюдению за пациентами выделены факторы прогрессирования КН при СД и разработаны меры вторичной профилактики когнитивных расстройств. Показано положительное влияние антигипоксантов (актовегина) в отношении регуляторных функций и процессов нейродинамики особенно у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Практическая значимость:

Разработана методика комплексного качественного и количественного нейропсихологического исследования КН у пациентов с СД 2 типа. Выявлены клинико-биохимические факторы, определяющие тяжесть и прогрессирование когнитивной дисфункции при СД. Разработаны меры первичной и вторичной профилактики КН у больных СД с учетом сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Показано положительное влияние терапии актовегином на КН у пациентов с СД, при этом выявлено, что препарат оказывает более выраженное влияние на пациентов с сопутствующими цереброваскулярными нарушениями.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. СД 2 типа приводит преимущественно к легким и умеренным КН, при этом распространенность УКН выше, чем в популяции и составляет около 50%. Профиль КН при СД свидетельствует о недостаточности регуляторной составляющей произвольной деятельности как о ведущем механизме нарушений у данной категории больных.

2. СД 2 типа является независимым фактором риска КН, при этом сопутствующая диабету клинически-значимая сердечно-сосудистая патология определяет более значимое снижение психической активности и интеллектуальной гибкости, что отражает более выраженную дисфункцию неспецифических активирующих церебральных структур и дорзолательных отделов префронтальной коры соответственно.

3. Патогенетической основой КН при СД 2 типа, по нашим данным, являются как сосудистые так и дисметаболические нарушения. Особую роль в развитии КН играет инсулинорезистентность, предопределяющая развитие артериальной гипертензии, дислипидемии, СД и ожирения. Артериальная гипертензия (АГ) и высокий уровень тревоги являются наиболее сильными предикторами развития КН при СД 2 типа. Прогрессирование когнитивной дисфункции с течением времени в большей степени обусловлено развитием микроваскулярной патологии, связанной с АГ и диабетической микроангиопатией.

4. Терапия препаратом актовегин оказывает положительное влияние на регуляторную, динамическую, мнестическую составляющие когнитивной, деятельности, в особенности у тех пациентов, у которых СД сочетается с другими сосудистыми факторами. Однако, данный эффект не является стойким и нивелируется в течение года после прекращения приема препарата.

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

Сахарный диабет (СД) 2 типа - одно из самых распространенных заболеваний людей пожилого возраста. Последние годы отмечается стремительный рост заболеваемости СД. Каждые 10-15 лет во всех странах мира число больных увеличивается приблизительно вдвое. В 2003 году ВОЗ по данным официальной регистрации зафиксировала 194 млн. человек больных СД, при этом ожидаемый прирост заболеваемости составит более 5% к 2025 году. Если в 1995 г больных СД 2 типа было 135 млн., то к 2025 г. их число предположительно составит 300 млн. [36]. В России показатель заболеваемости СД ниже среднего мирового и равен 1:50, то есть страдает СД каждый пятидесятый россиянин [9].

СД является хроническим дисметаболическим заболеванием, основным проявлением которого является гипергликемия, связанная с нарушением секреции инсулина либо нарушением его взаимодействия с клетками организма. Хроническое течение, а также нарушение всех видов обмена (углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого) приводит к развитию осложнений со стороны большинства органов и тканей организма, определяя тем самым низкое качество жизни пациентов, раннюю инвалидизацию и высокую летальность [10].

Первые попытки описать нарушения когнитивных функций при СД были предприняты еще в 1922 году исследователями \У.К.МПез и Н.Р.Кх^ [110]. На сегодняшний день существуют неоспоримые доказательства того, что хроническая гипергликемия приводит к повреждению центральной- нервной системы. Церебральные осложнения при СД как 1-го так и 2-го типов могут быть обозначены термином «диабетическая энцефалопатия» - такая концепция была предложена Е. Кезке-Ме^еп в 1965 году [127]. С тех пор проведено немалое число, работ, большей, частью профильных и сравнительных, реже -проспективных и лонгитудинальных. Исследованы качественные особенности когнитивных расстройств при СД, связь клинических характеристик диабета и состояния когнитивных функций, нейрофизиологические и нейрохимические основы нарушений высших мозговых функций при СД. Однако по сей день остается много открытых вопросов, связанных с феноменологией, патогенезом, диагностикой когнитивных нарушений (КН) при СД. Более пристальное внимание проблема КН при СД получила в последние годы, в связи с обнаруженной связью СД с заболеваемостью болезнью Альцгеймера (БА).

1.1 Эпидемиология КН при СД 2 типа

Данных о распространенности КН среди больных СД в литературе немного. Большинство авторов сходятся во мнении, что СД приводит в основном к легким и умеренным нарушениям когнитивных функций, деменция встречается реже.

По данным исследования, проведенного в США, распространенность умеренных КН (УКН) при СД 2-го типа составляет 20% среди мужчин и 18% среди женщин 60 лет и старше [84], что несколько превышает распространенность УКН в целом в популяции (10-15%) [17]. Bruce D.G и соавт. обнаружили, что только 36% пациентов с СД 2 типа не имеют когнитивных и эмоциональных нарушений [62]. Между тем, даже небольшое снижение когнитивных функций у больных СД может приводить к ухудшению метаболического контроля и, следовательно, более быстрому развитию осложнений СД и инвалидизации [38,40]. Врачебные рекомендации соблюдаются такими пациентами хуже, так как больные забывают вовремя принять нужный препарат, испытывают трудности в расчете адекватной дозы инсулина, контроле рациона питания и др. Так, в одном проспективном исследовании показано, что наличие у пожилых больных СД 2 типа когнитивного снижения ассоциировано с увеличением риска смертшна 20% в течение 2-х лет [108].

118 ВЫВОДЫ

1. Сахарный диабет 2 типа (СД) приводит преимущественно к легким и умеренным КН, при этом распространенность УКН составляет около 50%, ЛКН -около 20%.

2. В структуре когнитивных расстройств при СД 2 типа преобладают нарушения регуляции произвольной деятельности, что свидетельствует о преимущественной дисфункции передних отделов коры головного мозга. Гиппокампальные (первичные) нарушения памяти встречаются при СД приблизительно с той же частотой, что и при дисциркуляторной энцефалопатии.

3. СД 2 типа является независимым фактором риска КН. Сопутствующая СД сердечно-сосудистая патология определяет лишь более значимое снижение психической активности и интеллектуальной гибкости, что отражает более выраженную дисфункцию неспецифических активирующих структур головного мозга и дорзолательных отделов префронтальной коры.

4. Патогенез КН при СД 2 типа многофакторный и включает как дисметаболические так и сосудистые факторы, реализуемые, по-видимому, через развитие и прогрессирование микроангиопатии (гипертонической и диабетической). Инсулинорезистентность также играет значимую роль в развитии и прогрессировании КН.

5. Эмоциональные нарушения распространены у пациентов с СД 2 типа, у большинства определяется высокий уровень тревоги. Высокая личностная тревожность пациентов является значимым предиктором КН.

6. Лечение препаратом актовегин пациентов с КН оказывает положительное влияние на регуляторную, нейродинамическую, мнестическую составляющие когнитивной деятельности, в особенности у тех пациентов, у которых СД сочетается с другими сосудистыми факторами. Однако, данный эффект не является стойким и нивелируется в течение года после прекращения приема препарата.

7. Увеличение распространенности и тяжести КН с течением времени связано, в первую очередь, с прогрессированием цереброваскулярной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. По результатам проведенного исследования разработана методика комплексного качественного и количественного нейропсихологического исследования КН у пациентов с СД 2 типа. Для объективизации КН у пациентов с СД рекомендуется использовать следующие нейропсихологические тесты: КШОПС, БТЛД, тест рисования часов, тест «12 слов», тест Струпа, тест литеральных и семантических категориальных ассоциаций, тест последовательного соединения букв и цифр.

2. Предложена стратегия первичной и вторичной профилактики КН у пациентов с СД 2 типа:

1) Достижение «строгой» компенсации показателей углеводного обмена (уровень НЬА1С<6,5%, уровень гликемии натощак < 5,5 ммоль/л, уровень гликемии через 2 часа после еды < 7,5 ммоль/л));

2) Тщательный контроль показателей АД (при необходимости с использованием аппарата СМАД), с достижением целевых цифр АД (130/80 мм.рт.ст. - согласно европейским и американским клиническим рекомендациям [8711]);

3) Регулярный осмотр офтальмолога с оценкой состояния глазного дна;

4) Контроль показателя ИМТ и его коррекция при необходимости;

5) Выявление пациентов, имеющих метаболический синдром (группа риска КН);

6) Оценка выраженности когнитивных и эмоциональных нарушений пациентов с их коррекцией с помощью медикаментозных и психотерапевтических методов.

3. Для лечения КН, не достигающих степени деменции у пациентов с СД 2 типа целесообразно применение антигипоксантов-антиоксидантов, например препарата актовегин, в особенности в тех случаях, у когда диабет сочетается с другими сосудистыми факторами риска. При этом курсовое лечение необходимо повторять несколько раз в году для поддержания высокого уровня эффективности.