Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Когнитивные нарушения у больных артериальной гипертонией (частота, диагностика, лечение)

На правах рукописи

□ОЗиьао

ЕРЕМИНА ОКСАНА ВАСИЛЬЕВНА

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ (ЧАСТОТА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14 00 13 - нервные болезни 14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

003069312

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Петрова Марина Михайловна,

доктор медицинских наук Шнайдер Наталья Алексеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Захаров Владимир Владимирович,

доктор медицинских наук, профессор Федотченко Александр Александрович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «» / ^¿¿¿ ¿г У_2007 г

в Ло часов на заседании диссертационного совета Д. 208.031 01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г Иркутск, м-н Юбилейный, 100)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « аШ ¿/ММ'УУс/- 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальное! ь темы. Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения России [Ароиов Д М, 2002, Преображенский Д В и др , 2005, Оганов Р Г и др, 2004] АГ встречается среди женщин в 41%, среди мужчин - в 39% случаев [Жуковский Г С и др 1997, Преображенский Д В и др, 2005] АГ является наиболее частой причиной обращения к врачам поликлинического звена С возрастом заболеваемость АГ увеличивается Распространенность АГ в возрасте 60 лет и старше возрастает до 50-70% [Жуковский Г С идр 1997] АГ значительно нарушает качество жизни пациентов, является высоким фактором риска развития инсульта, инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, нефропатии, ирогрессирования атеросклероза и деменции [Аронов Д М, 2002, Шнайдер Н А, 2007]

Артериальная гипертония - основной фактор риска развития и про-грессирования сосудистой деменции и независимый фактор риска когнитивной дисфункции во всех возрастных группах Это связано как с высокой распространенностью АГ среди лиц преклонного возраста, так и с характером специфического поражения сосудов головного мозга при АГ Поэтому АГ и сосудистая деменция получили название «мозгового континуума», который может осуществляться напрямую, без развития инсульта, или посредством инсульта Даже в подростковом возрасте, как показано в исследованиях последних лет, высокий уровень артериального давления (АД) сопровождается нарушением ряда когнитивных функций, в частности математических и творческих способностей [Парфенов В А, 2001] Возраст остается одной из наиболее значимых детерминант возникновения когнитивных нарушений (КН), при этом АГ выступает как катализатор развития инсульта и других изменений в сосудах мозга, способствуя снижению возрастного порога деменции До 1996 г специалисты предполагали, что гипотония предрасполагает к болезни Альцгеймера, однако в последующем было доказано, что максимальная частота болезни Альцгеймера наблюдается у больных, у которых за 9-15 лет до начала заболевания имелась АГ [Кваткова Ю А , 2002, Остроумова О Д, 2005] Существует прямая связь между уровнем АД в 50 лет и состоянием мышления в 70 лет чем ниже АД, тем лучше когнитивная функция Однако эта позиция в последние годы является предметом обсуждения

Таким образом, АГ сегодня рассматривается как фактор риска деменции любой этиологии Среди людей пожилого возраста сосудистая деменция представляет собой одну из наиболее важных причин утраты самостоятельности и основную причину помещения в специализированные учреждения Частота деменции составляет около 5% среди лиц старше 65 лет, при этом показатели резко нарастают с возрастом вплоть до 50% среди

\

\

лиц старше 95 лет По причине постарения общества в будущем ожидается драматическое увеличение количества больных, страдающих демеицией Было подсчитано, что к 2050 году в более развитых странах оно составит около 37 миллионов больных Результаты оценки мировых показателей, включающих быстро стареющее население Японии и стран Азии, свидетельствуют об огромных цифрах больных деменцией, которые возможно будут превышать 100 миллионов человек При отсутствии каких-либо методов терапии и профилактики, несомненно, наступит резкое нарастание показателей В развитие деменции могут вносить вклад и сосудистые факторы, что дает надежду на разработку профилактических мероприятий в будущем [Остроумова О Д, 2005, Портер В , 2005, Тзоурио К , 2005] Адекватная профилактика и лечение АГ значительно снижают кардиоваску-лярную смертность и летальность В то же время, только 58% больных АГ получают адекватную гипотензивную терапию и только 31% - контролируют АД [Остроумова О Д, 2005] В настоящее время работ, посвященных частоте, факторам риска КН у больных АГ и анализу эффективности гипотензивной терапии явно недостаточно, что побудило нас провести настоящее исследование

Цель исследования: изучить частоту, выраженность когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией и оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий при когнитивных дисфункциях

Основные задачи исследования:

1 Изучить частоту, факторы риска и выраженность когнитивных нарушений у больных АГ

2 Изучить взаимосвязь состояния когнитивных функций со степенью тяжести, длительностью АГ и определить значимые факторы риска прогредиентности когнитивных нарушений

3 Оценить эффективность применения антагониста ацетилхолинэстеразы реминила при лечении умеренных и выраженных когнитивных нарушений у больных АГ

4 Оценить уровень профессиональной подготовки участковых терапевтов и врачей общей практики по вопросам диагностики, профилактики и лечения когнитивных нарушений сосудистого генеза

5 Разработать и внедрить в практическое здравоохранение алгоритмы диагностики, лечения и профилактики когнитивных нарушений у больных АГ для участковых терапевтов и врачей общей практики

Научная новизна. Впервые проведено комплексное соматическое, кардиологическое, неврологическое, нейропсихологическое обследование больных АГ Выявлена неоднородность АГ, выделено несколько ее вариантов с учетом возраста начала и наличия цереброваскулярных рас-

стройств Выделены качественные и количественные нейропсихологиче-ские отличия указанных типов КН у больных АГ Определена зависимость частоты, выраженности КН от стадии АГ и комплаентности больных к гипотензивной терапии Проведено сравнение выраженности клинической неврологической симптоматики, сосудистых факторов риска, данных ней-ровизуализации при различных нейропсихологических типах КН у больных АГ Проанализирована эффективность влияния антагониста ацетилхо-линэстеразы реминила на состояние когнитивных функций у больных АГ Разработан алгоритм комплексного соматического обследования, позволяющего оптимизировать консультативно-диагностическую терапевтическую помощь больным АГ на уровне первичного звена здравоохранения Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение алгоритмы диагностики, профилактики и лечения КН у больных АГ

Практическая значимость. Полученные сведения о частоте и факторах риска КН у больных АГ позволяют на научной основе определить характер и объем требуемой терапевтической (кардиологической) и неврологической помощи взрослому населению Выявление умеренных и выраженных КН у больных АГ требует использовать один из наиболее действенных и реальных путей снижения частоты КН у этой группы пациентов коррекцию гипотензивной терапии и раннюю нейропротекторную коррекцию выявленных когнитивных нарушений Применение предложенной нами схемы динамического наблюдения за больными АГ, а также разработка и внедрение в практическое здравоохранение методических пособий по ведению пациентов с когнитивными нарушениями сосудистого генеза позволяют участковому терапевту, кардиологу выделять пациентов группы риска КН и проводить своевременные лечебно-профилактические мероприятия. Результаты анализа настоящего исследования указывают на необходимость диспансерного неврологического наблюдения за больными АГ с когнитивными нарушениями

Внедрение результатов работы. Издано методическое пособие для врачей «Когнитивные нарушения у больных артериальной гипертонией» (Красноярск, 2007) Результаты исследования внедрены в работу городских поликлиник №1, №4, №14 г Красноярска, неврологического отделения Ужгородской ОКБ (Украина) Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах поликлинической терапии и семейной медицины с курсом последипломного образования, медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава», семейной медицины Ужгородского государственного университета (Украина)

Положения, выносимые на защиту:

1 У % больных артериальной гипертонией выявляются когнитивные нарушения различной степени выраженности

2 Пожилой возраст больных, низкий уровень образования, наличие II — III стадий АГ, гипертоническая дисциркуляторная энцефалонатия III ст, нерегулярный прием гипотензивных препаратов, гипертрофия левого желудочка, повышение уровня ХЛПНП способствуют прогрессирова-ншо развития когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией

3 Применение ремшшла способствует уменьшению общей тяжести когнитивных нарушений, улучшению вербальной и невербальной памяти, психомоторных функций и ассоциативного мышления

4 Недостаточная осведомленность участковых терапевтов и врачей общей практики по проблеме когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией требует включения вопросов диагностики, профилактики и терапии этой патологии в программу циклов повышения квалификации врачей первичного звена здравоохранения

Апробация работы. Магериалы диссертации представлены и обсуждены на краевой научно-практической конференции неврологов «Современные аспекты диагностики и терапии когнитивных нарушений» (Красноярск, 2005), XII Российско-японском симпозиуме международного медицинского обмена (Красноярск, 2005), российской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Кызыл, 2005), международной конференции «Когнитивные нарушения при старении» (Киев, 2007) Доклад по теме «Когнитивные нарушения у больных артериальной гипертонией» удостоен I прети конкурса работ молодых ученых им проф В Иванова, проводимого в рамках XII Российско-японского симпозиума международного медицинского обмена (Красноярск, 2005)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 1 Издано методическое пособие для врачей

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, приложения Работа иллюстрирована 35 рисунками, 17 таблицами Библиография включает 83 отечественных и 119 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

Нами обследовано 147 пациентов, в том числе 97(66%) женщин и 50 (34%) мужчин с АГ различной степени тяжести Возраст больных варьировал от 40 до 75 лет, средний возраст составил 63,2 ± 10,8 лет [95% ДИ 55 -71] лет Отбор больных осуществлялся с использованием методики стратифицированной рандомизации с применением критериев включения и исключения

Всем пациентам проводили стандартное терапевтическое, неврологическое, нейропсихологическое, нейровизуализационное исследования При анализе АГ учитывали длительность заболевания, обычные средние значения АД, степень подъемов и суточный профиль АД, наличие и регулярность гипотензивной терапии, систематичность контроля АД, изменение самочувствия пациентов в процессе приема гипотензивных препаратов Всем больньм проводили клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, осмотр глазного дна, ЭКГ, Эхо - кардиографию

Для сравнительного анализа когнитивных функций при АГ были выделены 3 параллельные группы 1 группу (контрольную) составили 19/147 (12,9%) больных с I ст АГ (без поражения органов-мишеней, включая ЦНС), 2а группу (сопоставимую) составили 42/147 (28,6%) больных со II ст АГ, 2б группу (сопоставимую) - 86/147 (58,5%) больных с III ст АГ

Длительность АГ варьировала от 1 до 40 лет, средняя длительность АГ составила 10,9 ± 9,04 [95% ДИ 5-15] лет Длительность АГ была несколько больше у женщин, чем у мужчин, и сосхавила у мужчин - 9,54 ± 9,06 [95% ДИ 4-12] лет, у женщин 11,6 ± 8,98 [95% ДИ 5-15] лет Но эти различия в мужской и женской подвыборках были статистически незначимые (р = 0,2009), в том числе в контрольной подгруппе - 2,57 ± 2,21 [95% ДИ 1-3] лет, в сопоставимых 2Л - 7,5 ± 4,5 [95% ДИ 5-10 ] лет, 2Б- 14,3± 9,8 [95% ДИ 7- 20] лет

Первый зарегисгрированный эпизод повышения АД более 145/90 мм рт ст в общей выборке был в возрасте 52,03 ± 12,39 [95% ДИ 43 - 60] лет, в том числе у мужчин - в возрасте 53,82 ± 13,4 лет, у женщин - 51,1± 11,8 лет (р > 0,05) При сопоставлении возраста дебюта АГ в группах наблюдения показано, что возраст дебюта в контрольной группе составил 52,0 ± 8,36 [95% ДИ 44 - 56] лет, в сопоставимых подгруппах 2Л - 53,0 ± 12,9 [95% ДИ 46- 62] лет, 2Б- 51,5 ± 12,9 [95% ДИ 43 - 61] лет

При оценке регулярности приема гипотензивных препаратов выявлено, что регулярно и под контролем АД принимали эти препараты 89/147 (60,54%) больных АГ, нерегулярно «по требованию» - 4/147 (2,7%) больных, 46/147 (31,29%) пациентов принимали гипотензивные препараты по-

стоянпо без контроля АД, не принимали - 8/147 (5,44%) больных При этом 59/147 (40,1%) больных отмечали высокую эффективность гипотензивной терапии, в 51/147 (34,7%) случае гипотензивная терапия была малоэффективна В 37/147 (25,2%) случаях больные отметили, что проводимая гипотензивная терапия была неэффективна

Больные АГ активно предъявляли жалобы на диффузные, чаще малой интенсивности, головные боли, периодически преобладающие в затылочных отделах, которые как ассоциировались с эпизодами повышения АД, так и возникали на фоне нормального АД, периодические несистемные головокружения по типу шаткости при ходьбе, нарушение слуха по типу снижения разборчивости речи, преимущественно в диапазоне высоких частот, периодический низко- или высокотональный ушной шум, или шум в голове с нечеткой латерализацией (как на фоне повышения уровня АД, так и на фоне резкого снижения уровня АД при несбалансированном приеме гипотензивных препаратов), когнитивные нарушения в виде нарушений памяти, снижения умственной работоспособности, уровня внимания При анализе структуры субъективной и объективной неврологической симптоматики у пациентов 2А и 2Б групп наблюдения статистически значимых различий в структуре субъективной и объективной неврологической симптоматики КН в зависимости от пола и стажа АГ в исследуемой выборке не найдено (р > 0,05)

Отмечались статистически значимые различия у пациентов 2д и 2б групп по сравнению с группой контроля, что позволило нам диагностировать у больных AT II и III ст гипертоническую дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭ) П и III ст соответственно, что было подтверждено качественной оценкой данных МРТ головного мозга в виде изменений сосудистого генеза выявлено у 20 (47,6%) больных АГ II ст и у 42 (48,8%) больных с АГ П1 ст Сосудистые изменения в виде одиночного лакунарно-го инсульта отмечались у 2 (4,76%) больных с АГ II ст и у 8 (9,3%) больных с АГ III ст Значимых МРТ изменений структуры головного мозга у больных АГ I ст не выявлено

Для оценки вклада цереброваскулярных расстройств в развитии когнитивных нарушений использовалась ишемическая шкала Хачинского Для оценки когнитивных функций применялись следующие методики краткая шкала оценки психического статуса MMSE, FAB, таблицы Шуль-те, шкала Маттиса, тест рисования часов, исследование слухо-речевой памяти по методике А Лурия, исследование зрительной памяти, заучивание и воспроизведение 5 слов Уровень депрессии оценивался при помощи опросника Бэка Для оценки осведомленности практикующих врачей (терапевтов, кардиологов) на уровне поликлинического звена здравоохранения по проблеме частоты встречаемости, особенностей диагностики и тактики

лечения КН у больных АГ нами было проведено анкетирование и интервьюирование 153 врачей г Красноярска

Стаж работы по специальности варьировал от 6 мес до 35 лет При анкетировании учитывались стаж работы врачей по специальности, личный опыт по ведению больных АГ, осведомленность врачей о возможности развития КН у больных АГ, их структуре, частоте, особенностях профилактики и терапии Кроме того, учитывалось наличие собственных наблюдений КН, развившихся или усугубившихся у пациентов на фоне длительного течения АГ

Оценка эффективности терапии ацетилхолинергическим препаратом реминил (галантамина гидробромид) в дозе 16 мг/сут проведена в группе из 11 пациентов На фоне приема препарата в течение 6 месяцев проводилось повторное клинико - нейропсихологическое исследование

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием стандартного пакета прикладных программ STATISTICA v 6 0 [StatSoft-Russia, 1999]

2. Результаты исследования 2.1. Когнитивные функции у больных артериальной гипертонией

При анализе общей оценки по шкале Хачинского в общей выборке средний балл составил 8,24 ± 0,75 [95% ДИ 8-9] У больных с АГ I ст средний балл составил 8,2 ± 0,6, с II ст АГ — 8,3 ± 0,7, с III ст АГ - 8,4 ± 0,8 Статистически значимых отличий между группами наблюдения не найдено (р > 0,05)

Тяжесть когнитивных нарушений у больных АГ оценивалась путем комплексной оценки суммарных показателей основных скршганговых нейропсихологических тестов (табл 1)

Тяжесть когнитивных нарушений была статистически значимо выше у пациентов 2Б группы (гипертоническая ДЭ III ст) по сравнению с контрольной (р < 0,001) и 2а сопоставимой (р < 0,005) группами При тщательном анализе данных проведенных тестов было убедительно показано, что у больных АГ преимущественно страдали функции лобной и теменной доли При этом были выявлены статистически значимые межгрупповые отличия в виде нарушения серийного счета, памяти (вербальной, невербальной)

При количественном анализе состояния когнитивных функций по шкале MMSE все пациенты с АГ П и Ш ст статистически достоверно отличались от контрольной группы по результатам субтестов «счет» (2Д группа - 4,0 ± 1,6 [95% ДИ 3-5] балла, 2Б группа- 2,7 ±1,9 [95% ДИ 1-5] балла), «память» (2Д группа - 1,7 ± 1,0 [95% ДИ 1 - 3] балла, 2Б группа - 1,3 ± 1,1 [95% ДИ 0-2] балла), «повторение фразы» (2А группа - 0,7 ± 0,4 [95% ДИ 0-1] балла, 2Г, группа - 0,4 ± 0,5 [95% ДИ 0-1] балла, «праксис» (2А группа -

0,9 ± 0,1 [95% ДИ 1-1] балла, 2Е группа - 0,8 ± 0,3 [95% ДИ 1 - 1] балла)

Таблица 1

Общая характеристика результатов тестирования в группах наблюдения

Нейропсихологиче-ский тест Группы (Ы = 147)

1 (контрольная) (п,= 19) 2а (сопоставимая) (п2 = 42) 2б (сопоставимая) ( п3 = 86)

ММ5Е 28,7±0,87 27,1±1,7 24,2±2,9**

БАВ 16,5 ±1,0 16,0 ±2,5 11,7 ±3,5**

Тест рисования часов 9,5 ±0,9 8,4 ±1,7* 6,7 ±2,9***

Повторение цифр Сумма 12,8 ±2,6 10,4 ±2,7* 8,7 ±2,7***

Примечание * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001

По мере прогрессировать АГ и развития гипертонической ДЭ III ст в патологический процесс вовлекались и другие когнитивные функции, такие как праксис, беглость речи, абстрактное мышление, что сопровождалось статистически значимым прогрессированием когнитивных нарушений, выявленных у больных АГ

При количественном анализе состояния когнитивных функций по данным РАВ выявлены статистически значимые различия в 2Л и 2б группах наблюдения по сравнению с группой контроля, включая концептуализацию, беглость речи, конструктивный праксис и усложненную реакцию выбора

При исследовании показателей внимания и беглости речи статистически достоверно отличались от контрольной группы по результатам субтестов «простое повторение цифр» (2А гр - 6,2 ±1,7 балла, 2Б гр - 5,2 ±1,4 балла), «повторение цифр в обратном порядке» (2д гр - 4,2 ±1,4 балла, 2б гр - 3,4±1,8 балла), «повторение цифр» (2А гр - 10,4 ±2,7 балла, 2Б гр -8,7±2,7 балла), «проба Шульте» (2А гр - 43,3±7,1 балла, 2Б гр - 53,0±6,6 балла), «ассоциации» (2А гр - 18,7 ± 2,1 балла, 2Б гр - 12,2 ± 4,3 балла)

Показано, что по мере прогрессирования заболевания, статистически значимо изменялись показатели внимания и беглости речи, при этом результаты тестирования больных 2Д и 2Б групп наблюдения статистически достоверно отличались от контрольной группы по всем показателям субтестов (р < 0,05) Одним из ранних признаков КН сосудистого генеза, яв-

ляется функция памяти, нарушение которой отмечалось у всех больных АГ, но наиболее выраженные мнестические расстройства выявлены в третьей стадии развития АГ на фоне прогрессирования гипертонической ДЭ (р < 0,05)

Резюмируя, следует отметить, что частота и выраженность КН у больных АГ статистически значимо нарастала в зависимости от стадии развития заболевания развития и прогрессирования гипертонической ДЭ Это проявлялось достоверным отличием от контрольной группы суммарных показателей основных нейропсихологических тестов, включая нарушения регуляции произвольной деятельности, нейродинамику когнитивных процессов, динамические нарушения памяти и пространственных функций

В результате чего мы пришли к заключению, что на тяжесть КН у больных АГ влияег не столько стаж АГ, сколько характер проводимой гипотензивной терапии, ее сбалансированность, комплаентность и динамический контроль АД При неадекватной терапии АГ (отказе от приема гипотензивных препаратов или приеме гипотензивных препаратов без контроля АД) когнитивные функции страдали в одинаковой мере (р > 0,05), в последнем случае это может быть обусловлено эпизодами гипоперфузии и поражением белого вещества головного мозга (с развитием лейкоареоза и лакунарных инсультов) у больных АГ на фоне бесконтрольного «агрессивного» снижения АД (рис 1)

а)

|р = О 0259

га

Комплаентность

б)

Комплаентность

Рис. 1. Зависимость состояния когнитивных функций у больных АГ от регулярности приема гипотензивных препаратов

а) по данным ММ8Е,

б) по данным теста рисования часов от комплаентности (приверженности гипертоников к гипотензивной терапии

1 - регулярный прием гипотензивных препаратов под контролем АД,

2 - регулярный прием без контроля АД,

3 - отказ от приема гипотензивных препаратов,

4 - эпизодический прием под контролем АД (р < 0,05)

Проведенные нами исследования позволяют сформировать определенное представление о распространенности, клинической картине, факторах риска, профилактике и терапии КН у больных АГ Частота встречаемости КН в исследуемой выборке у больных АГ II ст составила 52,4%, в том числе легких - 47,6% и умеренных - 4,76% В III стадии АГ частота когнитивных нарушений статистически значимо нарастала по сравнению с группой контроля (р < 0,0001) и 2А сопоставимой группой наблюдения (р < 0,01) и составила 90,7%, в том числе легких - 56,9%, умеренных - 25,6%, выраженных - 8,2% Таким образом, частота встречаемости нормальных когнитивных функций (в пределах допустимой возрастной нормы) у больных АГ статистически значимо снижалась по мере прогрессирования АГ и развитии гипертонической ДЭ (р < 0,05) (рис 2)

Стадия АГ

Рис. 2. Корреляционная взаимосвязь частоты встречаемости нормальных когнитивных функций и стадии артериальной гипертонии

2.2. Когнитивные нарушения у больных АГ в зависимости от возраста, пола и уровня образования

Показано, что статистически значимых различий состояния когнитивных функций у больных АГ мужского и женского пола нет (р > 0,05) Выявлена статистически значимая корреляционная зависимость между уровнем образования и выраженностью КН как в общей выборке, так и в сопоставимых группах наблюдения Значимым фактором риска ухудшения когнитивных функций у больных АГ был низкий уровень образования (рис 3) (г = 0,37, р < 0,05), что согласуется с доступными литературными данными [Остроумова О Д, 2005]

Correlation: г = 0,37039

Рис. 3. Корреляционная взаимосвязь уровня образования больных артериальной гипертонией и состояния когнитивных функций

1 - неполное среднее,

2 - среднее,

3 - неполное средне-специальное,

4 — средне-специальное,

5 — неполное высшее,

6 — высшее (р < 0,05)

Кроме того, показана статистически значимая корреляционная зависимость между возрастом больных АГ и выраженностью КН как в общей выборке, так и в сопоставимых группах наблюдения Значимым фактором риска ухудшения когнитивных функций у больных АГ был пожилой возраст (г = - 0,3, р < 0,05)

2.3. Когиитнвные нарушения у больных АГ в зависимости от поражения органов мишеней

2.3.1. Когнитивные нарушения и поражения миокарда

Было показано, что электрокардиографические критерии ГЛЖ у наблюдаемых больных со II ст АГ встречались в 54,7% случаев, с III ст АГ -в 100% случаев

При сравнении морфологических и функциональных показателей состояния левого желудочка нами отмечено, что средняя ТМЖП в диастолу у больных со II ст АГ составила 1,17 ± 0,11 [95% ДИ 1,1-1,3] см, задней стенки левого желудочка - 1,17 ± 0,11 [95% ДИ 1,1 - 1,3] см. У больных с III ст АГ средняя ТМЖП в диастолу составила 1,26 ± 0,14 [95% ДИ 1,2-1,3] см, задней стенки 1,24 ±0,12 [95% ДИ 1,2-1,3] см В то время как в контрольной группе наблюдения средняя ТМЖП в диасто-

лу составила 0,96 ± 0,05 [95% ДИ 0,9 - 1,0] см (р, < 0,01, р2 < 0,001) Так же было показано увеличение конечного диастолического размера (КДР) до 5,58 ± 0,31 [95% ДИ 5,4 - 5,8] см и конечного систолического размера (КСР) левого желудочка до 3,91 ± 0,64 [95% ДИ 3,4 - 4,4] см у больных со II ст АГ У больных III ст АГ КДР составил 5,61 ± 0,33 [95% ДИ 5,4 -5,8] см и КСР 3,93 ± 0,60 [95% ДИ 3,5 - 4,3] см Таким образом, межгрупповые (во 2а и 2б сопоставимых группах наблюдения) различия были статистически незначимы (р > 0,05), в то время, как они были выше по сравнению с контрольной группой наблюдения (р1 < 0,01, р2 < 0,01)

Показатель сократительной функции левого желудочка (ФВ) у наблюдаемых нами пациентов статистически значимо не отличался в контрольной и сопоставимых группах наблюдения (р > 0,05)

В целом, нами показана статистически значимая ГЛЖ в сопоставимой группе наблюдения по сравнению с группой контроля по данной суммарной оценки ЭхоЭГ, включая ТМЖП, ТЗСЛЖ, КДР, КСР (р < 0,05) Статистически значимых межгрупповых различий размера (диаметра) устья аорты (АО), размеров ЛП и ФВ у наблюдаемых нами больных не найдено.

Показана статистически значимая отрицательная корреляционная зависимость между выраженностью ГЛЖ и состоянием когнитивных функций у больных АД (г = - 0,3, р < 0,05), что согласуется с доступными литературными данными о роли ГЛЖ как кардиального маркера снижения дилатационного потенциала церебральных сосудов [Портер В , 2005] и дополняет сведения о факторах риска когнитивных нарушений у больных АГ

2.3.2. Когнитивные нарушения и липидный спектр

Исследуя липидный спектр крови у больных АГ различной стадии, мы оценивали такие показатели, как общий холестерин плазмы крови (ОХ), холестерин линопротеидов низкой плотности (ХЛПНП), триглице-риды (ТГ)

Концентрация ОХ в общей выборке варьировала от 4,52 до 6,33 ммоль/л, средний уровень ОХ - 5,5 ±1,2 [95% ДИ 4,52 - 6,33] ммоль/л При сравнении нами отмечено, что ОХ у больных с П ст АГ составил 5,3 ± 1,20 ммоль/л, у больных с Ш ст АГ - 5,69 ± 1,25 ммоль/л Концентрация ХЛПНП в сыворотке крови в общей выборке варьировала от 2,3 до 3,4 ммоль/л, средний уровень ХЛПНП составил 2,8 ± 1,2 [95% ДИ 2,3-3,4] ммоль/л Уровень ХЛПНП при I ст АГ составил 1,68 ± 0,85 ммоль/л, при П ст АГ - 2,76 ± 0,78 ммоль/л, при Ш ст АГ - 3,12 ± 1,28 ммоль/л Концентрация ТГ в общей выборке варьировала от 2,0 до 2,7 ммоль/л, средний уровень ТГ - 2,4 ± 0,6 [95% ДИ 2 - 2,7] ммоль/л Уровень ТГ при I ст АГ составил 1,96 ± 0,47 ммоль/л, при П ст АГ- 2,46 ± 0,61 ммоль/л, при Ш ст АГ - 2,43 ± 0,62 ммоль/л

Было показано статистически значимое увеличение уровня ОХ, ХЛПНП и ТГ в сопоставимых 2Д и 2Б подгруппах по сравнению с контрольной группой (р < 0,05) Статистически значимых различий показателей липидного спектра у наблюдаемых нами больных в зависимости от пола не найдено

Нами найдена статистически значимая отрицательная корреляционная связь между выраженностью дислипидемии и состоянием когнитивных функций у больных АГ (г = - 0,3, р < 0,05), что согласуется с доступными литературными данными о роли нарушений липидного обмена как фактора риска КН в целом

Полученные результаты исследования позволили отнести к факторам риска развития когнитивных нарушений у наблюдаемых больных АГ пожилой возраст, низкий уровень образования, II и III стадию АГ, выраженность гипертонической ДЭ, выраженность ГЛЖ, высокий уровень ХЛПНП в сыворотке крови, отсутствие контроля АД на фоне проводимой гипотензивной терапии, несбалансированность гипотензивной терапии (необоснованная полипрагмазия) (р<0,05) Прогностически неблагоприятным являлось сочетание нескольких факторов риска КН у больных АГ

Выявление КН у больных АГ позволяет своевременно скорригиро-вать гипотеизивную терапию, назначить нейропротективную терапию и уменьшить риск развития когнитивных нарушений, что чрезвычайно важно в условиях сложившейся демографической ситуации в нашей стране

2.4. Изменения когнитивных функций у больных АГ на фоне приема

рсминила

11 пациентов с АГ III ст с признаками гипертонической ДЭ III ст получали терапию ацетилхолинергическим препаратом реминил (галан-тамина гидробромид) в дозе 16 мг/сут течение 6 мес Подбор дозы препарата осуществлялся методом ступенчатого титрования При наличии противопоказаний к назначению антихолинэстеразных препаратов больные не включались в группу исследования

Для сравнительной оценки состояния когнитивных функций на фоне проводимой терапии проводилось динамическое тестирование когнитивных функций Сроки тестирования контрольное (до начала терапии реми-нилом, на фоне проводимой сбалансированной гипотензивной терапии), через 3 мес от начала терапии ремгашлом, через 6 мес терапии ремини-лом Выявлена статистически значимая положительная динамика показателей общей тяжести когнитивных нарушений (р < 0,05)

Было показано статистически значимое улучшение мнестических процессов (краткосрочной и отсроченной вербальной и невербальной памяти) в виде улучшения результатов тестирования вербальной памяти с

3,4 ± 1,7 до лечения и до 4,1 ± 0,8 после лечения, невербальной памяти с 2,4 ± 0,9 до лечения и до 2,8 ± 0,7 после лечения, психомоторных функций с 2,0 ± 1,1 до лечения и до 2,8 ± 0,4 после лечения, а также скорости переработки информации и ассоциативного мышления при тестировании когнитивных функций во время третьего визита по сравнению со стартовыми показателями во время первого визита (р < 0,05)

2.5. Анализ осведомленности практикующих терапевтов Красноярска по проблеме дна! мостики и лечения когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией

Показано, что все специалисты (153, 100%) допускали возможность развития когнитивных нарушений у больных АГ, при этом 95/153 (62,1%) опрошенных отметили, что имели собственные клинические наблюдения когнитивных нарушений у больных с АГ

В клинической практике терапевты, кардиологи при выявлении когнитивных нарушений у больных АГ в подавляющем большинстве случаев направляли их на консультацию к неврологу (66,7% случаев) Самостоятельно проводили лечение 11,1% врачей, проводили лечение самостоятельно, затем (при отсутствии эффекта) направляли к неврологу — 1,3%, затруднились ответить - 20,9% врачей

Анкетируемые врачи в большинстве случаев слышали о дефиниции «когнитивные функции», но критерии диагностики когнитивных нарушений не знали (62,8%) Знали критерии диагностики лишь 37,3% терапевтов В связи с этим ранняя диагностика КН у больных АГ в терапевтической практике была практически невозможна и не осуществлялась в подавляющем большинстве лечебно-профилактических учреждений Красноярска Врачи (в том числе со стажем работы более 5 лет) не ориентировались в этиологии и патогенезе когнитивных нарушений, не знали патогенез и особенности клинической симптоматики КН у больных АГ, включая сосудистую деменцию

Несмотря на то, что 84/153 (54,9%) опрошенных в той или иной мере наблюдали больных АГ с когнитивными нарушениями различной степени выраженности, в том числе нарушающими трудоспособность и социально-бытовую адаптацию, назначали фармакотерапию КН лишь 11,1% врачей

Среди лекарственных препаратов, назначаемых терапевтами, лидировали кавинтон (127/153, 83%), пирацетам (120/153, 78,4%) и циннаризин (61/153, 39,9%), терапевтическая эффективность которых при сосудистой деменции, с одной стороны, дискутабельна, с другой стороны, на фоне приема циннаризина, статистически значимо нарастает риск развития и скорость прогрессирования сосудистого паркинсонизма и КН у больных АГ, а при совместном применении кавинтона с антигипертензивными препара-

тами возрастает риск усиления вазодилатации церебральных сосудов и снижения перфузии в критических зонах церебрального кровообращения Высокий риск снижения перфузии головного мозга на фоне применения нескольких препаратов с вазодилатирукщим эффектом у больных АГ, имеющих маркеры цереброваскулярного поражения, объясняют резким снижением дилатационного потенциала церебральных сосудов, что особенно важно помнить при лечении пациентов с длительным анамнезом АГ

Таким образом, ятрогенный фактор может лежать в основе развития КН и сосудистой демеиции у больных АГ Реже назначались препараты с доказанным положительным терапевтическим эффектом при КН и сосудистой деменции, в том числе- танакан (60/153, 39,2%), церебролизин (41/153, 26,8%) и реминил (28/153, 18,3%) Доля других лекарственных препаратов была минимальной акатинола мемантина (3,3%), витамины (5,2%), глиатилин (5,2%), билобил (0,7%), фенотропил (0,7%)

Таким образом, несмотря на частую встречаемость анализируемой патологии в терапевтической практике, врачи терапевты и кардиологи лишь в Уз - % случаях назначали адекватную терапию когнитивных нарушений у больных АГ

Сопоставление полученных объективных данных о частоте и факторах риска когнитивных нарушений у больных АГ позволило нам определить основные направления работы участкового терапевта и кардиолога по их профилактике, диагностике и терапии, что является необходимым условиям повышения качества работы врачей первичного звена здравоохранения (табл 2)

Таблица 2

Направления работы терапевтов по профилактике и терапии когнитивных нарушений у больных АГ

1. Идентификация пациентов с высоким риском когнитивных нарушений и сосудистой деменции и рекомендации по выбору групп антигипертепзивных препаратов для минимизации риска церебро-васкулярных осложнений АГ. Многие факторы риска когнитивных нарушений не могут быть модифицированы (например возраст пациента, тип и продолжительность АГ и др ), поэтому важно уточнить модифицируемые факторы риска

2. Проведение проспективного нейропсихологического тестирования в группе высокого риска когнитивных нарушений и сосудистой деменции

3. Если профилактические мероприятия были безуспешны, проведение своевременной (ранней) и адекватной коррекции когнитивных нарушений (совместно с неврологом)

Резюмируя, следует отметить чрезвычайную важность знания клинико-диагностических критериев КН и сосудистой деменции у больных АГ не только для невролога, но и для участкового врача, семейного врача и кардиолога Таким образом, наиболее адекватная оценка когнитивного статуса у пациентов с АГ возможна при сопоставлении информации, полученной из 3 источников самооценки больного, опроса ближайшего окружения пациента и данных комплексного соматического и клинико-нейропсихологического обследования

ВЫВОДЫ

1 Частота когнитивных нарушений у больных АГ составила 68,0%, в том

числе легких когнитивных нарушений - 46,9 %, умеренных - 16,3% и выраженных - 4,8%

2 Значимыми факторами риска прогредиентности когнитивных наруше-

ний у больных АГ являются пожилой возраст больных, низкий уровень образования, П и III стадия АГ, гипертоническая ДЭ III ст, нерегулярный прием гипотензивных препаратов, гипертрофия левого желудочка, повышение уровня ХЛПНП в сыворотке крови

3 Применение реминила в дозе 16 мг/сут в течение 6 мес позволило ста-

тистически значимо снизить выраженность и темп прогрессирования когнитивных нарушений у больных АГ

4 В лечебно-профилактических учреждениях Красноярска отмечается не-

достаточная осведомленность участковых терапевтов и врачей общей практики по вопросам диагностики, профилактики и терапии когнитивных нарушений у больных АГ

5 Разработанные и внедренные нами в практическое здравоохранение ал-

горитмы диагностики, лечения и профилактики когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией позволили снизить риск развития и темпы прогрессирования этой патологии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Необходимо активизировать мероприятия по первичной и вторичной профилактике цереброваскулярной патологии у больных артериальной гипертонией, что позволит снизить у них частоту когнитивных нарушений

2 При планировании мероприятий по профилактике АГ особое внимание следует уделять проспективному комплексному нейропсихологиче-скому тестированию пациентов с АГ II и III стадии

3 У пациентов с АГ необходимо анализировать самооценку их когнитивных способностей При наличии активных жалоб на снижение памяти и умственной работоспособности необходимо проведение нейропсихо-

логического обследования с целью ранней диагностики когнитивных нарушений еще до возникновения социально-бытовой дезадаптации

4 Для объективизации когнитивных расстройств у пациентов с АГ рекомендуется использовать такие нейропсихологические тесты, как MMSE, FAB, шкалу Хачинского, шкалу деменции Маттиса, тест рисования часов, тестирование вербальной и невербальной памяти

5 При лечении умеренных и выраженных когнитивных нарушений у пациентов с АГ эффективно применение ингибитора ацетилхолинэстеразы реминила

6 Необходимо повысить качество подготовки участковых терапевтов и врачей общей практики по проблеме когнитивных нарушений у больных АГ на циклах повышения квалификации

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ, ОТРАЖАЮЩИХ МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ

1 Еремина О В Распространенность когнитивных нарушений у гипертоников /О В Еремина //Сб науч ст «XII Российско-японского симпозиума международного медицинского обмена» - Красноярск, 2005 -С 129-130

2 Шнайдер НА Распространенность когнитивных нарушений и деменции при артериальной гипертензии /НА Шнайдер, ММ Петрова, О.В. Еремина //Сб науч ст «Когнитивные расстройства современные аспекты диагностики и лечения» - М , 2005 - С 117-118

3 Шнайдер Н А Сосудистая деменция и артериальная гипертония /НА Шнайдер, ММ Пегрова, О.В. Еремина //Сб науч ст «Актуальные вопросы заболеваний сердечно-сосудистой системы» - Кызыл, 2005 -С 123-131

4 Шнайдер IIА Неконтролируемая гипертоническая болезнь как фактор риска развития сосудистой деменции /Н А Шнайдер, М М Петрова, О.В. Еремина //Сб науч ст «IX Всероссийский съезд неврологов» - Ярославль, 2006 - С 84

5 Еремина О В. Актуальность проблемы когнитивной дисфункции у больных артериальной гипертонией /О В Еремина, М.М Петрова, НА Шнайдер//Сибирское медицинское обозрение -2006 -№4 - С 3-9

6 Шнайдер IIА Фармакологическая коррекция когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией /НА Шнайдер, О.В. Еремина //Когнитивные нарушения при старении - Киев, 2007-С 73-74

7 Еремина О В Клиника и диагностика когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией /О В Еремина //Сибирский медицинский журнал -2007 — № 1 - С 70-72

8 Еремина О В Артериальная гипертония и сосудистая деменция, возможности препарата Реминил /О В Еремина //Сибирское медицинское обозрение -2007 -№2 -С 23-26

9 Петрова М М Когнитивные нарушения у больных артериальной гипертонией Методическое пособие для врачей /М М Петрова, Н А Шнайдер, О.В. Еремина - Красноярск, 2007. - 101с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АО - аорта

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДИ - доверительный интервал

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДР - конечно диастолический размер

КН - когнитивные нарушения

КСР - конечно систолический размер

КТ — компьютерная томография

ЛП — левое предсердие

МДП - маниакально - депрессивный психоз

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МРТ - магнитно - резонансная томография

ОХ - общий холестерин

РОО - региональная общественная организация САД - систолическое артериальное давление ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки УКН - умеренные когнитивные нарушения ФВ - фракция выброса

ХЛГ1НП - холестерин липопротеиды низкой плотности

ЦНС - центральная нервная система

ЦОГ - циклооксигеназа

ЧМН - черепно мозговые нервы

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЧСС - число сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхокардиография

FAB - frontal assessment battery

MMSE - mini mental state examination

NYHA - New York Heart Association

ЕРЕМИНА ОКСАНА ВАСИЛЬЕВНА

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ (ЧАСТОТА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18 04 07 Формат 60x84 1/16 Бумага 8уейСор1 Услпл 1,4 Уч-издл 1,0 Тиране 100 Заказ 1/13

Отпечатано в РИО ГИУВа

Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к 302, тел 46-69-26

Актуальность темы. Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения России [2; 16; 55]. АГ встречается среди женщин в 41%, среди мужчин - в 39% случаев [3; 16]. АГ является наиболее частой причиной обращения к врачам поликлинического звена. С возрастом заболеваемость АГ увеличивается. Распространенность АГ в возрасте 60 лет и старше возрастает до 50-70% [3]. АГ значительно нарушает качество жизни пациентов, является высоким фактором риска развития инсульта, инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, нефропатии, прогрессирования атеросклероза и деменции [2; 79].

Артериальная гипертония - основной фактор риска развития и прогрессирования сосудистой деменции и независимый фактор риска когнитивной дисфункции во всех возрастных группах. Это связано как с высокой распространенностью АГ среди лиц преклонного возраста, так и с характером специфического поражения сосудов головного мозга при АГ. Поэтому АГ и сосудистая деменция получили название «мозгового континуума», который может осуществляться напрямую, без развития инсульта, или посредством инсульта. Даже в подростковом возрасте, как показано в исследованиях последних лет, высокий уровень артериального давления (АД) сопровождается нарушением ряда когнитивных функций, в частности математических и творческих способностей [61]. Возраст остается одной из наиболее значимых детерминант возникновения когнитивных нарушений (КН), при этом АГ выступает как катализатор развития инсульта и других изменений в сосудах мозга, способствуя снижению возрастного порога деменции. До 1996 г. специалисты предполагали, что гипотония предрасполагает к болезни Альцгеймера, однако в последующем было доказано, что максимальная частота болезни Альцгеймера наблюдается у больных, у которых за 9-15 лет до начала заболевания имелась АГ [39; 56]. Существует прямая связь между уровнем АД в 50 лет и состоянием мышления в 70 лет: чем ниже АД, тем лучше когнитивная функция. Однако эта позиция в последние годы является предметом обсуждения.

Таким образом, АГ сегодня рассматривается как фактор риска деменции любой этиологии. Среди людей пожилого возраста сосудистая деменция представляет собой одну из наиболее важных причин утраты самостоятельности и основную причину помещения в специализированные учреждения. Частота деменции составляет около 5% среди лиц старше 65 лет, при этом показатели резко нарастают с возрастом вплоть до 50% среди лиц старше 95 лет. По причине постарения общества в будущем ожидается драматическое увеличение количества больных, страдающих деменцией. Было подсчитано, что к 2050 году в более развитых странах оно составит около 37 миллионов больных. Результаты оценки мировых показателей, включающих быстро стареющее население Японии и стран Азии, свидетельствуют об огромных цифрах больных деменцией, которые возможно будут превышать 100 миллионов человек. При отсутствии каких-либо методов терапии и профилактики, несомненно, наступит резкое нарастание показателей. В развитие деменции могут вносить вклад и сосудистые факторы, что дает надежду на разработку профилактических мероприятий в будущем [56; 62; 72]. Адекватная профилактика и лечение АГ значительно снижают кардиоваскулярную смертность и летальность. В то же время, только 58% больных АГ получают адекватную гипотензивную терапию и только 31% - контролируют АД [56]. В настоящее время работ, посвященных частоте, факторам риска КН у больных АГ и анализу эффективности гипотензивной терапии явно недостаточно, что побудило нас провести настоящее исследование.

Цель исследования: изучить частоту, выраженность когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией и оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий при когнитивных дисфункциях.

Основные задачи исследования:

1. Изучить частоту, факторы риска и выраженность когнитивных нарушений у больных АГ.

2. Изучить взаимосвязь состояния когнитивных функций со степенью тяжести, длительностью АГ и определить значимые факторы риска прогредиентности когнитивных нарушений.

3. Оцени эффективность применения антагониста ацетилхолинэстеразы реминила при лечении умеренных и выраженных когнитивных нарушений у больных АГ.

4. Оценить уровень профессиональной подготовки участковых терапевтов и врачей общей практики по вопросам диагностики, профилактики и лечения когнитивных нарушений сосудистого генеза.

5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение алгоритмы диагностики, лечения и профилактики когнитивных нарушений у больных АГ для участковых терапевтов и врачей общей практики.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное соматическое, кардиологическое, неврологическое, нейропсихологическое обследование больных АГ. Выявлена неоднородность АГ, выделено несколько ее вариантов с учетом возраста начала и наличия цереброваскулярных расстройств. Выделены качественные и количественные нейропсихологические отличия указанных типов КН у больных АГ. Определена зависимость частоты, выраженности КН от стадии АГ и комплаентности больных к гипотензивной терапии. Проведено сравнение выраженности клинической неврологической симптоматики, сосудистых факторов риска, данных нейровизуализации при различных нейропсихологических типах КН у больных АГ. Проанализирована эффективность влияния антагониста ацетилхолинэстеразы реминила на состояние когнитивных функций у больных АГ. Разработан алгоритм комплексного соматического обследования, позволяющего оптимизировать консультативно-диагностическую терапевтическую помощь больным АГ на уровне первичного звена здравоохранения. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение алгоритмы диагностики, профилактики и лечения КН у больных АГ.

Практическая значимость. Полученные сведения о частоте и факторах риска КН у больных АГ позволяют на научной основе определить характер и объем требуемой терапевтической (кардиологической) и неврологической помощи взрослому населению. Выявление умеренных и выраженных КН у больных АГ требует использовать один из наиболее действенных и реальных путей снижения частоты КН у этой группы пациентов: коррекцию гипотензивной терапии и раннюю пейропротекторную коррекцию выявленных когнитивных нарушений. Применение предложенной нами схемы динамического наблюдения за больными АГ, а также разработка и внедрение в практическое здравоохранение методических пособий по ведению пациентов с когнитивными нарушениями сосудистого генеза позволяют участковому терапевту, кардиологу выделять пациентов группы риска КН и проводить своевременные лечебно-профилактические мероприятия. Результаты анализа настоящего исследования указывают на необходимость диспансерного неврологического наблюдения за больными АГ с когнитивными нарушениями.

Внедрение результатов работы. Издано методическое пособие для врачей «Когнитивные нарушения у больных артериальной гипертонией» (Красноярск, 2007). Результаты исследования внедрены в работу городских поликлиник №1, №4, №14 г. Красноярск, неврологического отделения Ужгородской ОКБ (Украина). Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах поликлинической терапии и семейной медицины с курсом последипломного образования, медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава», семейной медицины Ужгородского государственного университета (Украина).

Положении, выносимые на защиту:

1. У 2/з больных артериальной гипертонией выявляются когнитивные нарушения различной степени выраженности.

2. Пожилой возраст больных, низкий уровень образования, наличие II -III стадий АГ, гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия III ст., нерегулярный прием гипотензивных препаратов, гипертрофия левого желудочка, повышение уровня ХЛПНП способствуют прогрессированию развития когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией.

3. Применение реминила способствует уменьшению общей тяжести когнитивных нарушений, улучшению вербальной и невербальной памяти, психомоторных функций и ассоциативного мышления.

4. Недостаточная осведомленность участковых терапевтов и врачей общей практики по проблеме когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией требует включения вопросов диагностики, профилактики и терапии этой патологии в программу циклов повышения квалификации врачей первичного звена здравоохранения.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на краевой научно-практической конференции неврологов «Современные аспекты диагностики и терапии когнитивных нарушений» (Красноярск, 2005); XII Российско-японском симпозиуме международного медицинского обмена (Красноярск, 2005); российской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Кызыл, 2005), международной конференции «Когнитивные нарушения при старении» (Киев, 2007). Доклад по теме «Когнитивные нарушения у больных артериальной гипертонией» удостоен I премии конкурса работ молодых ученых им. проф. В. Иванова, проводимого в рамках XII Российско-японского симпозиума международного медицинского обмена (Красноярск, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 1. Издано методическое пособие для врачей.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, приложения. Работа иллюстрирована 35 рисунками, 17 таблицами. Библиография включает 83 отечественных и 119 иностранных источников.

выводы

1. Частота когнитивных нарушений у больных АГ составила 68,0%, в том числе легких когнитивных нарушений - 46,9 %, умеренных - 16,3% и выраженных - 4,8%.

2. Значимыми факторами риска прогредиентности когнитивных нарушений у больных АГ являются пожилой возраст больных, низкий уровень образования, II и III стадия АГ, гипертоническая ДЭ III ст, нерегулярный прием гипотензивных препаратов, гипертрофия левого желудочка, повышение уровня ХЛПНП в сыворотке крови.

3. Применение реминила в дозе 16 мг/сут в течение 6 мес. позволило статистически значимо снизить выраженность и темп прогрессирования когнитивных нарушений у больных АГ.

4. В лечебно-профилактических учреждениях Красноярска отмечается недостаточная осведомленность участковых терапевтов и врачей общей практики по вопросам диагностики, профилактики и терапии когнитивных нарушений у больных АГ.

5. Разработанные и внедренные нами в практическое здравоохранение алгоритмы диагностики, лечения и профилактики когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией позволили снизить риск развития и темпы прогрессирования этой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо активизировать мероприятия по первичной и вторичной профилактике цереброваскулярной патологии у больных артериальной гипертонией, что позволит снизить у них частоту когнитивных нарушений.

2. При планировании мероприятий по профилактике АГ особое внимание следует уделять проспективному комплексному нейропсихологическому тестированию пациентов с АГ II и III стадии.

3. У пациентов с АГ необходимо анализировать самооценку их когнитивных способностей. При наличии активных жалоб на снижение памяти и умственной работоспособности необходимо проведение нейропсихологического обследования с целью ранней диагностики когнитивных нарушений еще до возникновения социально-бытовой дезадаптации.

4. Для объективизации когнитивных расстройств у пациентов с АГ рекомендуется использовать такие нейропсихологические тесты, как MMSE, FAB, шкалу Хачинского, шкалу деменции Маттиса, тест рисования часов, тестирование вербальной и невербальной памяти.

5. При лечении умеренных и выраженных когнитивных нарушений у пациентов с АГ эффективно применение ингибитора ацетилхолинэстеразы реминила.

6. Необходимо повысить качество подготовки участковых терапевтов и врачей общей практики по проблеме когнитивных нарушений у больных АГ на циклах повышения квалификации