Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Когнитивные нарушения и нейропротекция при кардиохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения

На правах рукописи

Рахимова Наргиза Аскар кизи

Когнитивные нарушения и нейропротекция

при карднохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения

Специальность 14.01.11- нервные болезни Специальность 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

10 лект

004618496

Работа выполнена в Учреждениях Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии РАМН и Научном центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

ПирадовМ. А.

Бокерия Л. А.

Официальные оппоненты'. Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

Гераскина Л. А. Сегасв И. Ю.

Ведущая организация: Московский областной

научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «21» декабря 2010 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при Научном центре неврологии Российской Академии медицинских наук по адресу: Москва 125367, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦН РАМН Автореферат разослан «_» 2010 года

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук Домашенко М.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Одним из основных осложнений аортокоронарного шунтирования (АКШ) и протезирования клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения является поражение ЦНС [Шабалова А.В 2004, Сейидов В.Г.2006]. По данным мировой статистики от 1 до 9% больных, подвергающихся операциям на сердце с применением аппаратов искусственного кровообращения (АИК) переносят инсульт, у 6% пациентов в послеоперационный период развивается персистирующее вегетативное состояние, летальные исходы составляют только лишь при АКШ около 2%. Стремительный прогресс современных технологий в кардиохирургии позволил значительно сократить частоту фатального и грубого поражения головного мозга. На первый план вышли менее выраженные церебральные нарушения, проявляющиеся в первую очередь изменениями высших психических (когнитивных) функций. Прежде всего, речь идет об энцефалопатиях, частота встречаемости которых стала доходить в послеоперационном периоде до 4090% [Ancelin M.L 2001, Guy М., Mckhann 2006].

Традиционно все церебральные осложнения вследствие кардиохирургических вмешательств делят на два типа [Per Thorvaldsen. M.D.1999]: 1 тип - преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, смерть вследствие инсульта или гипоксической энцефалопатии, 2 тип -ухудшение интеллектуальной функции, спутанность сознания, возбуждение, дезориентация, нарушение памяти или не метаболические судорожные припадки без признаков фокального повреждения. В настоящее время выдвинута и стала общепринятой концепция постоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) — когнитивного расстройства, развивающегося в раннем и сохраняющегося в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляющегося в виде нарушений памяти, трудности сосредоточения (концентрации) внимания и нарушений других когнитивных функций (мышления, речи и т. п.), подтвержденного данными нейропсихологического тестирования. Основным методом оценки ПОКД является использование серии количественных нейропсихологических тестов [Глозман Ж..М.1999, Бокерия JI.A., Голухова

Е.3.2005], которые позволяют выявить умеренные нарушения когнитивных функций, корреляты которых в повседневной жизни мало изучены. Дополнительно к нейропсихологическому тестированию целесообразно исследование вызванных потенциалов, демонстрирующее определенную чувствительность к послеоперационным нарушениям функций ЦНС, в частности когнитивных вызванных потенциалов Р300 [Гнездицкий В.В. 1997]. Также целесообразно изучение состояния МАГ и церебральной гемодинамики у больных направляемых на кардиохирургические операции, чтобы уточнить прогноз возможных церебральных осложнений в периоперационном периоде [Лелюк С.Э 1995, Ким A.B. 2004].

С целью уменьшения количества и тяжести послеоперационных церебральных осложнений вследствие кардиохирургических операций, а также расширения диапазона показаний к ним, в последние годы усиленно разрабатывается направление защиты мозга от ишемии [Суслина З.А. и соавт., 2009]. Наиболее перспективными в клинической практике к настоящему времени оказались соединения, синтезированные на основе янтарной кислоты. Одним из таких препаратов является Цитофлавин - водорастворимый антиоксидант биогенного типа. Основной его компонент - соль янтарной кислоты (сукцинат), под влиянием которой значительно уменьшается или полностью компенсируется постгипоксический метаболический ацидоз различного происхождения. Соединения янтарной кислоты широко применяются при гипоксических состояниях различной этиологии, однако в литературе нам не встретились работы, посвященные применению цитофлавина в качестве средства, предназначенного для профилактики церебральных послеоперационных осложнений в кардиохирургии. Разработка рациональных методик пред- и послеоперационной защиты головного мозга является крайне актуальным вопросом в этой области медицины, решение которого будет способствовать снижению частоты развития церебральных нарушений.

Исходя из вышеизложенного, целью работы явилось исследование состояния головного мозга и защита его от ишемии у кардиологических

больных, подвергающихся операциям на сердце с использованием аппаратов искусственного кровообращения.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Установить частоту встречаемости и локализацию структурных повреждений мозга при аортокоронарном шунтировании и протезировании клапанов сердца.

2. Установить частоту встречаемости и характер когнитивных нарушений у больных, направляемых на эти операции.

3. Определить влияние сопутствующего атеросклероза брахиоцефальных артерий на степень выраженности когнитивных нарушений после проведения кардиохирургического вмешательства в условиях искусственного кровообращения.

4. Определить эффективность влияния нейропротектора цитофлавина на интеллектуально-мнестические функции у больных, подвергающихся операциям аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

Научная новизна Проведено комплексное клинико-нейропсихологическое и инструментальное исследование когнитивных функций у тяжелых кардиологических больных, исходно не имевших какой-либо неврологической симптоматики, до и после кардиохирургических вмешательств. Изучены структурные изменения вещества головного мозга с помощью наиболее совершенных технологий нейровизуализации (МРТ и диффузионно-взвешенной МРТ) после проведенных операций, определена частота и локализация развившихся инфарктов мозга. Установлено, что нарушения интеллсктуалыю-мнестических функций выявляются в дооперационный период у всех пациентов, имеющих стандартные показания к операциям реваскуляризации миокарда и протезирования клапанов сердца.

Выполнено проспективное контролируемое исследование по оценке эффективности действия современного отечественного нейропротектора цшофлавина на интеллектуально-мнестические функции у лиц, направляемых на операции аортокоронарного шунтирования с применением аппаратов искусственного кровообращения, и достоверно доказана целесообразность его использования при реваскуляризации миокарда.

Практическая значимость Показана необходимость проведения ультразвуковых исследований магистральных артерий головы в целях предупреждения возможных неврологических осложнений в периоперационный период и назначение индивидуальной программы профилактики у данной категории больных. Вызванные потенциалы Р300 являются адекватным методом оценки состояния когнитивных функций у кардиохирургических больных в послеоперационный период. Установлена эффективность и обоснована целесообразность использования отечественного нейропротектора цитофлавина при проведении операций аортокоронарного шунтирования. Внедрение в практику Практические выводы и рекомендации, вытекающие из результатов исследования, внедрены и активно используются в крупнейшем кардиохирургическом стационаре нашей страны - Научном центре сердечнососудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Кардиохирургические операции в части случаев приводят к появлению инфарктов мозга, которые свидетельствуют о повреждающем действии прежде всего таких интраоперационных факторов, как длительность искусственного кровообращения и время пережатия аорты.

2.У всех больных, имеющих стандартные показания к кардиохирургическим операциям (аортокоронарному шунтированию и протезированию клапанов),

имеются исходные когнитивные расстройства в виде снижения памяти, концентрации внимания и темпа психической деятельности, влияющей на объем продуктивности и работоспособности пациентов, что указывает на хроническую недостаточность кровоснабжения мозга в условиях выраженной кардиальной патологии.

З.Положительная динамика нейрофизиологического и нейропсихологического статуса пациентов позволяет рекомендовать отечественный нейропротектор цитофлавин для использования в клинической практике с целью предупреждения ишемических и гипоксических поражений головного мозга при проведении операций аортокоронарного шунтирования. Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников I, II и III неврологических, нейрогенетического, ангионейрохирургического, нейроинфекционного, реанимационного и научно-консультативного отделений, отдела лучевой диагностики, лаборатории клинической электронейрофизиологии, лаборатории эпидемиологии НЦН неврологии РАМН 1 ноября 2010 года

Материалы диссертации доложены на I Национальном конгрессе по кардионеврологии (Москва, 2008).

Публикации работы: По теме диссертации опубликованы 2 печатные работы. Структура и объем диссертации: Работа изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, а также выводов и литературного указателя, содержащего 43 отечественных и 126 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 15 таблицами.

Объем и методы исследования Общая характеристика обследованных больных

Обследовано 103 больных (94 мужчины и 9 женщин) с ИБС и приобретенными пороками сердца, которым планировались и были выполнены операции АКШ и протезирования сердечных клапанов с применением аппаратов искусственного кровообращения (АИК). Возраст больных варьировал от 36 до 72 лет, составив в среднем 53±10,3 лет.

Из исследования были исключены больные, которым выполнялись операции со вскрытием камер сердца или операции на работающем сердце, пациенты ранее перенесшие АКШ, хирургические вмешательства на сонных и позвоночных артериях, больные с выраженными нарушениями ритма сердца, черепно-мозговыми травмами или какими-либо неврологическими заболеваниями, пациенты со структурными изменениями вещества мозга по результатам МРТ, а также больные с тяжелыми метаболическими и соматическими острыми заболеваниями, исключая патологию сердца.

Все больные были тщательно обследованы с помощью современных кардиологических и неврологических методов диагностики:

Кардиологическое обследование выполнялось на базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени акад. А.Н. Бакулева РАМН (НЦССХ РАМН), куда первоначально поступали все больные, и включало кардиологический и общетерапевтический осмотр, стандартное электрокардиографическое исследование, трансторакальную эхокардиографию, коронарографию, биохимические и общеклинические исследования крови. Основным заболеванием у подавляющего большинства больных был атеросклероз с преимущественным поражением коронарных артерий.

Неврологическое обследование проводилось на базе НЦН РАМН и включало в себя оценку неврологического статуса в динамике (до операции, спустя 7-10 дней после операции и через месяц после операции), МРТ, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, вызванные потенциалы Р300, нейропсихологическое тестирование.

Магнитно-резонансная томография: выполнялась на аппарате Magnetom Symphony 1.5 Т (Siemens) в различных режимах, включая режим диффузии как наиболее чувствительный индикатор ранних ишемичсских поражений мозга - до и после операции (следует особо подчеркнуть, что для дальнейшего исследования отбирались только те больные, у которых ни при неврологических осмотрах, ни при MP томографии в дооперационный период не выявлялись какие-либо патологические изменения со стороны ЦНС).

Для исследования когнитивных функций были использованы следующие нейропсихологические методики:

1) Общая оценка динамики психической деятельности с регистрацией:

-времени выполнения поиска чисел по таблице Шульте

-времени выполнения серийного счета «100-7»

- времени выполнения пробы на интеллектуальную лабильность

2) Исследование слухоречевой памяти:

- запоминание 10 слов после 5-кратного повторения с последующим отсроченным

- воспроизведением (долговременная память)

-воспроизведение числовых рядов в обратном порядке (оперативная память)

3) Исследование интеллектуальной деятельности: выполнение серийного счета «100-7» с оценкой времени выполнения теста и количества допущенных ошибок;

4) Исследование внимания: поиск чисел по таблице Шульте.

Обработка полученных данных включала количественный и качественный анализ результатов. Анализировались качественные особенности нарушений, определялись типы ошибок. Оценка выявленных нарушений проводилась по шкале Ж.М. Глозман: (0 баллов - проба выполняется без ошибок; 1 балл - единичные негрубые ошибки, самостоятельная коррекция которых доступна больным без участия исследователя; 2 балла - множество многократно возникающих ошибок, коррекция которых производится больным по подсказке исследователя; 3 балла - стабильные некорригируемые нарушения). Во время проведения нейропсихологического обследования учитывались динамические и регуляторные показатели выполнения заданий.

Когнитивные вызванные потенциалы Р300: проводились на аппарате «Нейро-МВП» (Россия). Метод заключается в выделении ответов в условиях опознания больным значимого редкого стимула-тонового щелчка (с частотой наполнения 2000Гц) среди частых незначимых слуховых стимулов (1000Гц). Длительность подаваемого стимула-50 мс, интенсивность-80дБ. Частота подачи стимула-1 раз в секунду. Стимулы подавались бинауралыю и появлялись в псевдослучайной последовательности с вероятностью появления значимых стимулов-30%, незначимых-70%. Задача больного состояла в опознании и подсчете числа значимых стимулов. Анализировали основные компоненты когнитивного комплекса Р300, возникающего в ответ на значимый стимул (латентный период и амплитуду пика Р300).

Дуплексное сканирование магистральных артерий головы: выполнялось на аппарате Logiq 9 (General Electric). Оценивались следующие показатели: состояние просвета сосуда, состояние интима-медиа, наличие деформаций сосудов, наличие атеросклеротических бляшек (АСБ), тромбов, их структуры и размеры.

В НЦССХ РАМН хирургическая реваскуляризация миокарда (АКШ или наложение маммарно-коронарного анастомоза) была произведена 72 больным и у 31 больного было проведено протезирование сердечного клапана. Индекс шунтированных артерий (шунт/пациент) колебался в пределах от 2 до 4 (3.3+0,8). Пациентам с приобретенными пороками сердца (недостаточность митрального, аортального клапанов) было произведено протезирование клапанов биологическими или механическими протезами (МИКС № 21;23;25;27;31; BASKYTEK № 32; AST № 27). Основной этап коррекции патологии коронарных артерий и клапанов выполнялся в условиях искусственного кровообращения (ИК). Использовали аппараты искусственного кровообращения (АИК) «Stocket» с мембранными оксигенаторами фирм «Baxter», «Dideco» и «Hilane».

Основные параметры проведенных операций приведены в табл. I. При этом каких-либо статистически значимых различий по длительности искусственного кровообращения (ИК), времени пережатия аорты (ВПА) и температуры во время операций между группами больных выявлено не было.

Таблица 1. Основные параметры проведенных операций

Группы (число больных) Длительность ИК (мин) Время пережатия аорты (ВПА) Температура (°С)

АКШ-1 (п=32) 110 ±24 70 ±21 30±3

АКШ-2 (п=40) 115 ±22 80 ±14 30±3

Клапаны (п=31) 170 ±52 112±26 32± 5

Все больные были разделены на 3 группы. 1-основная группа (АКШ-1), состояла из 32 пациентов с ИБС (средний возраст 54±8 года), которым в течение 3 суток до операции и в течение 3 суток после операции АКШ внутривенно капелыю вводился препарат цитофлавии. 2-контрольная группа

(АКШ-2) была представлена 40 больными (средний возраст 54± 8 года) с такой же патологией, как и в группе АКШ-1, однако здесь препарат не вводился. 3-группа (Клапаны) состояла из 31 пациента (средний возраст 50±12 года), у которых проводились операции протезирования клапанов сердца и которые также были исследованы на предмет возможных церебральных осложнений до и после кардиохирургических вмешательств.

Таблица 2. Клиническая характеристика больных по группам

Клинические параметры АКШ 1 АКШ 2 Клапаны

N=32 N=40 N=31

Атеросклероз 25 (78%) 15 (37%) 4(12%)

ИБС 32 (100%) 40(100%) 10(32%)

пике 18(56%) 15 (37%) 5 (16%)

Стенокардия напряжения

ФК1 2 (6%) 17 (42%) 3 (9,6%)

ФКП 15 (46%) 11(27%) 2 (6,4%)

ФКIII 13 (40%) 9(22%) 1 (3,2%)

ФК1У 2 (6%) 3 (7,5%) 2 (6,4%)

Артериальная гипертеюия АГ1 2 (6%) 8 (20%)

АГ2 15(46%) 11(27%)

АГЗ 10(31%) 7 (17,5%) 3 (9,6%)

Сахарный диабет 11-типа 1 (3%) - 1 (3,2%)

Хронический гастрит 1 (3%) 3 (7,5%) -

Язва 12-перстной кишки 2 (6%) - -

Примечание: ФК-Функциональный класс стенокардии напряжения ПИКС-Постинфарктныйкардиосклероз

Изучение клинической эффективности нейропротектора цитофлавина проводилось в рамках проспективного контролируемого исследования у больных, направленных на АКШ. Препарат / плацебо (ампулы под номерами одинаковой расфасовки) вводился 1 раз в сутки внутривенно капельно в объеме 20 мл на 200 мл физиологического раствора в течение 3 дней до операции и 3 дней после операции). Оценка эффективности препарата включала: клинические и инструментальные тесты, в том числе объективную оценку неврологического

статуса и субъективную оценку вновь появившихся отдельных клинических симптомов. Неврологический статус оценивался врачом в 0 баллов при отсутствии симптома и в 1 балл при его наличии. Наряду с объективными неврологическими, нейропсихологическими и инструментальными методами, определялась субъективная оценка эффективности лечения самим пациентом: 1 балл - ухудшение в результате терапии; 2 балла - отсутствие какого-либо эффекта; 3 балла-удовлетворигельный эффект и 4 балла - хороший эффект.

В качестве мер предоперационной подготовки использовались стандартные алгоритмы ведения, принятые в НЦССХ РАМН: инфузионные растворы с целью увеличения ОЦК, улучшения микроциркуляции, коррекции вводно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, так же, всем больным назначался Тромбо-АСС в качестве тромбоцитарного реопротектора. При необходимости проводилась коррекция артериальной гипертензии с помощью индивидуально подобранных современных гипотензивных препаратов.

Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ STATISTIC А 6.1 (StatSoft Inc., США). Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними (М) и средне-квадратическими отклонениями (s). Остальные качественные признаки описывались абсолютными и относительными частотами их значений. Проверка гипотез о виде распределений осуществлялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для количественных и качественных порядковых признаков сравнение несвязанных групп проводилось с использованием теста Манна-Уитни. Для качественных признаков с целью сравнения несвязанных групп проводился анализ таблиц сопряженности с использованием критерия Хи-квадрат с поправкой Йетса и точного критерия Фишера. При анализе динамики применялся дисперсионный анализ но методу Фридмена. Корреляционный

анализ выполнялся методом Спирмена. Во всех видах статистического анализа различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости Р<0.05.

Результаты исследования и их обсуждение Неврологический статус и состояние вещества головного мозга после кардиохирургических операций.

В результате исследования из 103 больных лишь у 5 (5%) по данным диффузионно-взвешенной МРТ после операций возникли очаги ишемии в глубоких в субкортикальных отделах полушарий головного мозга (таблица 3), которые располагались в проекциях подкорковых образований (тело, головка хвостатого ядра), глубоких отделах белого вещества одного из полушарий, вблизи заднего рога бокового желудочка, варолиевом мосте, мозолистом теле. Эти очаги, относимые к так называемым глубинным «малым» или лакунарным инфарктам, не превышали 4 мм в диаметре и не проявляли себя клинически, что в целом соответствовало данным других авторов [Mckhann M.D.,Grega R.N. 2006].

Таблица 3. Частота асимптомных инфарктов мозга в трех группах

Группы АКШ-1 АКШ-2 Клапаны

N=32 N=40 N=31

Очаги 1 I 3

Летальность 1 1 3

Дополнительно был проведен сравнительный анализ основных операционных параметров между больными с выявленными очагами ишемии и больными без структурных изменений вещества головного мозга (таблица 4). В результате анализа было установлено, что появление ишемических очагов в ранний послеоперационный период у кардиохирургических больных достоверно связано с влиянием таких интраоперационных факторов как

длительность искусственного кровообращения и время пережатия аорты, что согласуется с результатами последних по времени исследований [Л.Л. Бокерия 2008]. Иными словами, чем более длительными были периоды нахождения больных на искусственном кровообращении и в условиях пережатия аорты, тем выше был риск развития структурных изменений в веществе мозга.

Таблица 4. Сравнительный анализ по основным операционным параметрам

между больными с очагами и больными без очагов на МРТ

Параметры Очаги N=5 Без очагов N=98 Р

Т °С операции 35±4 28±4 0,218

Время искусственного кровообращения (мин) 170±б2* 92±33,3 0,002*

Время пережатия аорты (мин) 112±22 * 70±13,7 0,001*

* по U-критерию Манна-Уитни

В послеоперационном периоде были зафиксированы 5 летальных исходов. Все они были обусловлены кардиальной патологией и составили 5% случаев от общего количества прооперированных больных. В целом летальные исходы после кардиохирургических вмешательств составляют от 3% до 5% [Thomas F.2002., Mckhann M.D. 2006, JI.A. Бокерия 2008]. В 2 случаях смерть, наступила в раннем послеоперационном периоде (через 7 дней после операции) в результате выраженной миокардиальной и печеночно-почечной недостаточности. Один больной был из группы АКШ-1 и 1 больной из группы АКШ-2. В трех случаях смерть наступила от острой сердечной недостаточности, развившейся вследствие тромбоза после протезирования сердечных клапанов. Остальные больные выписались домой в удовлетворительном состоянии. Когнитивные вызванные потенциалы РЗОО

Анализ когнитивных вызванных потенциалов проводился по основным показателям когнитивных ВПР300 - латентному периоду (ЛП) и амплитуде (А).

Исходные параметры комплекса РЗОО у 50 из 103 (48%) обследованных больных были изменены. До операции пик РЗОО отсутствовал: в группе 1- у 26% пациентов, во 2 группе - у 15% пациентов, в 3 группе у-9%. Также во всех группах часто отмечалось изменение формы волны (расширенная, с плохим разделением на сенсорный и когнитивный комплекс), что еще раз подтверждало значительное нарушение когнитивных функций у данной категории больных. Второе обследование больных в группах АКШ выполнено через 7-10 дней, но достоверно значимых результатов в эти сроки не было получено. Третье обследование проведено спустя месяц после операции и результаты его представлены в таблице 5.

Таблица 5. Динамика параметров РЗОО до и через месяц после операции

Группа Параметры РЗОО Сроки исследования

До операции (мсек) Через месяц после операции (мсек)

АКШ-1 Латентность * 356±53 344±20,6

Амплитуда 6Д±2,3 7,3±2,6

АКШ-2 Латентность 350±63 355±40

Амплитуда 7,5±4 7,9±4,9

Клапаны Латентность 345±65 350±51

Амплитуда 7,4±4 7,8±4

* Р=0,033 -достоверность различия через месяц после операции.

В группе АКШ-1, у лиц получавших цитофлавин как в до-, так и в послеоперационный период, латентный период пика РЗОО уменьшился с 356 мсек до 344 мсек, что указывает на улучшение состояния когнитивных функций (процессов опознания, дифференцировки стимулов, увеличения объёма оперативной памяти) и является достоверно значимым по отношению к группе АКШ-2, где данный нейропротектор не применялся. Что касается динамики амплитуды пика РЗОО, то наблюдалась тенденция к ее увеличению в группе АКШ-1, что может свидетельствовать об определенном улучшении и такого показателя как уровень внимания (Гнездицкий В.В)

Проводился сравнительный анализ результатов нейропсихологических исследований и параметров КВР300 (Латентного периода и амплитуды). При этом была выявлена умеренная обратная корреляция интеллектуальной лабильности и амплитудных показателей в раннем послеоперационном периоде (метод Спирмена, р=0,006; г=-0,3) и более сильная обратная корреляция внимания и латентного периода в раннем послеоперационном периоде (метод Спирмена, р=0,011; г = -0,5). При привлечении внимания увеличивается амплитуда ответов, а степень удлинения латентности коррелирует с выраженностью когнитивных нарушений, что подтверждается и другими авторами (Гнездицкий В.В., 1997, Глозман Ж..М.Д999, Коберская H.H., 2003). Скорее всего, действие препарата связано с улучшением процессов энергообразования в нейронах под действием янтарной кислоты и других составляющих.

В целом положительная динамика показателей пика Р300 через месяц после операции, отмечена у двух третей больных (65%) из группы АКШ-1, тогда как в группе АКШ-2 данный эффект получен лишь у половины (48%) пациентов. Таким образом, результаты нейрофизиологического исследования указывают на увеличение объема оперативной памяти, улучшение опознания и дифференцировки стимулов под влиянием фармакологической поддержки, которые согласуются с результатами нейропсихологических тестов. Цитофлавин способствовал уменьшению латентного периода и увеличению амплитудных показателей. Также улучшилась форма волны в виде четкого распределения сенсорных и когнитивных компонентов.

Нейропсихологическос тестирование.

Полученные в ходе первоначального нейропсихологического обследования данные выявили те или иные изменения в когнитивной сфере практически у всех включенных в исследование пациентов. Основными проявлениями этих когнитивных расстройств у пациентов были: снижение уровня динамики психических процессов, снижение уровня оперативной памяти, снижение объема долговременной памяти. Снижение динамической составляющий психической деятельности было выявлено в процессе проведения таких методик как: серийный счет, таблицы Шульте и в пробе «интеллектуальная лабильность». При этом изменение темпа психической деятельности было отмечено как умеренное снижение у 48% и как выраженное снижение у 27% пациентов. При исследовании долговременной памяти умеренное ограничение ее объема наблюдалось у 35% пациентов, а выраженное - у 21% пациентов. Наиболее 'сохранной функцией, в процессе анализа полученных результатов исследования, являлась функция оперативной памяти. Умеренное сужение ее объема отмечено у 25% пациентов, выраженное ограничение объема оперативной памяти - у 23% больных. Таким образом, у всех больных, направленных на кардиохирургические операции, были выявлены различные первоначальные когнитивные расстройства в виде: снижения объема долговременной и, оперативной памяти, а также снижение уровня активного внимания и темпа психической деятельности различной степени выраженности.

Через 7-10 дней после операции, у обследованных нами больных наблюдалось нарастание когнитивных нарушений. При этом наиболее заметным расстройством был дефицит в мнестической сфере. Он проявлялся снижением объема как оперативной, так и долговременной памяти. Этот феномен отмечен

и другими авторами (Johnson Т.2002, Шабалова A.B., 2004, Шнайдер НА. 2005, Бокерия Л.А.,Голухова Е.З. 2005), но удовлетворительного объяснения все еще не имеет. Вероятно это явление связано с перестройкой кровоснабжения мозга, начавшейся на фоне проведенной реваскуляризации миокарда. Однако уже через месяц после операции АКШ у больных, получивших фармакологическую поддержку, было отмечено достоверное увеличение объема оперативной памяти, долговременной памяти и темпа психической деятельности по сравнению с результатами, полученными в группе АКШ-2, где нейропротекция не проводилась (рис.!). Более того, в группе АКШ-2 долговременная память не только не улучшилась, но и достоверно ухудшилась, а динамика психической деятельности и оперативная память показали тенденцию к снижению.

АКШ-2

АКШ-1

Клапаны

Рис. 1. Результаты нейропеихологического тестирования до и через месяц после операции. ОП - оперативная память. ДП - долговременная память. Д-динамическая составляющая психической деятельности.

(АКШ-1: достоверное улучшение после операции для Д - р=0.016. для ОП р=0,012, для ДП р= 0,038. АКШ-2: достоверное ухудшение после операции для ДП (р=0,028) и тенденция к ухудшению для Д и ОП. В группе Клапаны достоверно значимых результатов не выявлено)

Детальный иейропсихологический анализ показал, что в результате терапии цитофлавином улучшилась общая динамика психической деятельности, что выражалось в уменьшении времени выполнения заданий, снижении количества допущенных ошибок, повышении уровня продуктивности. В частности, исследование слухо-речевой памяти выявило, что в группе АКШ- 1, отмечено достоверное (р<0,05) увеличение объема актуализируемых слов при отсроченном воспроизведении, по сравнению с группой АКШ-2. Также достоверно (р<0,05) улучшились устойчивость и концентрация внимания, продуктивность и работоспособность, темп исследуемой деятельности. В результате проведенной терапии препаратом Цитофлавин в группе АКШ-1, по данным нейропсихологического исследования, уровню нормы, по критериям оценки психологического благополучия, стали соответствовать 16,2% больных из этой группы. Аналогичный показатель в группе АКШ-2, у больных не получавших препарат, составил лишь 10 % (таблица 6).

Таблица 6. Динамика когнитивных нарушений через месяц после операции.

Группы Норма Легкое снижение Умеренное снижение Выраженное снижение

До После До После До После До После

АКШ 1 0% 16,2% 45,1% 83,8%* 45,1% 0% 9,8% 0%*

АКШ2 0% 10% 42,5% 30% 41,5% 50%* 16% 10%

*р<0,05

Дуплексное сканирование магистральных артерий головы

При дуплексном сканировании сонных и позвоночных артерий (ДС МАГ) у 59 (57%) из 103 больных изменений выявлено не было.

Атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга отмечено у 44 (43%) больных, при этом у 29 из них атеросклеротические изменения сочетались с нзгибалм или извитостью артерий, у 15 человек признаки атеросклероза МАГ не сопровождались деформациями, а изгибы и извитость сосудов без признаков атеросклероза (АС) отмечены у 12 больных.

У 35 из 44 (79%) пациентов с атеросклеротическими изменениями МАГ было выявлено поражение только сонных артерий. При этом АСБ у них располагались в экстракраниальном отделе. В 35% наблюдений поражение сонных артерий было односторонним, в 44%- двусторонним. У остальных 9 больных в 7 (16%) наблюдениях отмечалось сочетанное поражение артерий вертебрально-базилярной системы и каротидного бассейна и у 2 (4%) пациентов были обнаружены поражения только позвоночных артерий (ПА) в виде стенозов.

В одностороннее поражение САИ двустороннее поражение СА И сочетанное поражение Я окклюзия

Рисунок 2 Частота и локализация атеросклеротического поражения (N=44)

Таблица 7. Распределение больных по частоте встречаемости поражения МАГ N=(103)

Признаки/Группы АКШ-1 32 больных АКШ-2 40 больных Клапаны 31 больных

Атеросклеротических изменений МАГ нет 12(11,6%) 26 (25,2%) 9 (8,7%)

Изгибы и извитость сосудов без признаков атеросклероза (АС) 5 (4,8%) 3 (2,9%) 4 (3,8%)

Стенозы сонных артерий 7 (6,8%) 10(9,7%) 18(17,4%)

ВБ+МАГ 3(2,9%) 1(1%) 3(2,9%)

Стенозы ПА 1(1%) 0 1(1%)

По группам в зависимости от формы патологии магистральных артерий головы больные распределились следующим образом (таблица 7)

Особо следует подчеркнуть, что в нашем исследовании атеросклероз с одновременным поражением коронарных артерий и магистральных артерий головы был выявлен всего у 22/72 (30%) больных.

Распределение больных по степени выраженности стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) и по структуре АСБ представлено в таблице 12. По сужению просвета сосуда стенозы делились на «малые» до 50%, «умеренные» до 70% и «выраженные» свыше 70%. Окклюзии ВСА ни у одного из обследованных больных диагностировано не было. У 37/44 (84%) больных максимальное сужение просвета сосуда не превышало 50% («малые» стенозы). У 7(16%) больных выявлены «умеренные» стенозы. «Выраженных» стенозов не было обнаружено. По структуре АСБ, сужавшие просвет ВСА делились по классификации Gray-Weale. Чаще всего обнаруживались АСБ 4 типа (гомогенные плотные АСБ с кальцинозом или без него) у 12 (27%) и у 11 (25%) наблюдений обнаруживались АСБ 3 типа (гетерогенные бляшки с преобладанием

высокой ультразвуковой плотности). У 6(13%) АСБ 2 типа (гетерогенные бляшки с преобладанием низкой ультразвуковой плотности). АСБ 1 типа были выявлены у 14 (32%) больных.

Таблица 8. Степень выраженности стеноза ВСА и структурная характеристика АСБ (N=44)

Стеноз % Число 1тип 2 тип 3 тип АСБ 4 тип АСБ

больных АСБ АСБ

Менее 50% 37 (84%) 14 (32%) - 11 (25%) 12 (27%)

50-70% 7 (16%) - 6(13%) 2 (4%) 2 (4%)

Более 70% - - - - -

Таким образом, гемодинамически значимые стенозы ВСА свыше 70% у обследованных больных не наблюдались, а стабильные АСБ, которые характеризуются низким эмбологенным потенциалом, выявлены у 27 (61%) из 44 больных.

Нами было также проведено динамическое нсйропсихологическое исследование 15(14,5%) больных с атеросклерозом МАГ, имевших выраженные когнитивные нарушения до проведения кардиохирургических вмешательств. Оказалось, что наличие сопутствующего атеросклероза в виде гемодинамически незначимых стенозов в сонных и позвоночных артерий не оказывает негативного влияния на степень выраженности когнитивных нарушений после проведения кардиохирургических вмешательств.

Клиническая эффективность нейропротекции

Наряду с нейропсихологическим и нейрофизиологическим тестированием, показавшим целесообразность и эффективность проводимой нейропротекции при операциях АКШ, нами была проведена оценка клинической эффективности цитофлавина. При субъективной оценке

больными клинической эффективности нейропротективной терапии в группе АКШ-1 выявлено статистически значимое уменьшение частоты клинических симптомов таких как: нарушение сна и системное головокружение, а также исчезновение утомляемости, эмоциональной лабильности, тревоги (р<0.05, точный критерий Фишера). В тоже время в группе плацебо (АКШ-2) наблюдалось значительное увеличение тревоги более чем у четверти больных (27,5%) при отсутствии значимых изменений по таким клиническим симптомам как: утомляемость, эмоциональная лабильность и нарушения сна. Результаты лечения оценивались больными в группе АКШ-1 в виде положительного эффекта в 68% наблюдений, тогда как в группе плацебо только в 20% случаев (таблица 9).

Таблица 9. Субъективная оценка эффективности нейропротекции.

Эффект АКШ-1 АКШ-2

Отрицательный - -

Без эффекта - 37%

Удовлетворительный 32% 42,5%*

Положительный 68% 20%*

*р<0,05 при сравнении АКШ-1 и АКШ-2.

Проведение корреляционного анализа позволило установить статистически значимую взаимосвязь между приемом данного препарата и регрессом когнитивных нарушений (р=0,008, точный критерий Фишера). При сравнении двух групп больных, получавших и не получавших, препарат выявлено, что в группе АКШ-2 сохранились когнитивные расстройства у 11% больных тогда как в группе АКШ-1 когнитивных нарушений пе было отмечено (таблица 15). То есть чем выраженнее были когнитивные нарушения, тем отчетливее было клиническое улучшение при проведение нейропротективной терапии.

На фоне курса лечения Цитофлавин, у одного больного зафиксировано изменение вкусовых качеств (металлический привкус) во время инфузии. После прекращение вливания Цитофлавина вкусовые качества полностью восстановились. Иных побочных эффектов не наблюдалось.

Таким образом, применение препарата Цитофлавин оказывает положительный клинический эффект и быстрее возвращает больных к активной жизни. Благоприятное терапевтическое действие препарата, наиболее вероятно обусловлено улучшением микроциркуляции и метаболизма в головном мозге. Полученные результаты позволяют рекомендовать Цитофлавин для широкого клинического применения у пациентов, подвергающихся операциям на сердце с применением аппаратов искусственного кровообращения с целью предупреждения ишемических и гипоксических поражений головного мозга.

В целом, установленное в результате проведения настоящего исследования, наличие когнитивных нарушений у всех лиц с тяжелой кардиальной патологией, имеющих показания для оперативных вмешательств на сердце с применением аппаратов искусственного кровообращения, обуславливает необходимость проведения нейропротекции как обязательного компонента в системе мер до- и послеоперационных мероприятий, выполняемых у данной категории больных.

Выводы

1. У больных, исходно не имевших неврологической симптоматики, после кардиохирургических вмешательств (АКШ и протезирования клапанов сердца в условиях АИК) асимптомные инфаркты мозга встречаются в 5% случаев. Они локализуются в глубоких и субкортикальных отделах головного мозга и свидетельствуют о достоверном повреждающем действии интраоперационных факторов, прежде всего, длительности искусственного кровообращения и времени пережатия аорты.

2. У всех больных, имеющих стандартные показания к кардиохирургическим операциям (АКШ и протезированию клапанов в условиях АИК), имеются исходные когнитивные расстройства в различной степени тяжести в виде снижения памяти, концентрации внимания и темпа психической деятельности, что указывает на хроническую недостаточность кровоснабжения мозга в условиях выраженной кардиальной патологии.

3. Сочетанное атеросклеротическое поражение коронарных артерий и магистральных артерий головы наблюдается у каждого третьего кардиологического больного, имеющего показания для проведения операций на сердце. Однако гемодинамические значимые стенозы сонных артерий (более 70%) не отмечены у данной категории больных.

4. Наличие гемодинамически незначимых атеросклеротических стенозов магистральных артерий головы не усугубляет выраженность когнитивных нарушений у лиц, подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам в условиях искусственного кровообращения

5. Цитофлавин оказывает достоверное нейропротективное действие при проведении операций аортокоронарного шунтирования в условиях

искусственного кровообращения, значимо улучшая показатели интеллектуально-мнестических функций.

Практические рекомендации

1. Всем больным нуждающимся в хирургической реваскуляризации миокарда и протезировании клапанов в условиях АИК, необходимо до кардиохирургических вмешательств ультразвуковое исследование магистральных артерий головы в целях оптимизации тактики ведения и предупреждения возможных послеоперационных неврологических осложнений.

2. Вызванные потенциалы Р300 являются адекватным методом оценки состояния когнитивных функций у кардиохирургических больных и могут быть использованы для их динамического мониторинга.

3. Всем больным, направленным на операции АКШ в условиях АИК, даже при отсутствии каких-либо неврологических симптомов, необходимо назначать нейропротективную терапию в качестве профилактической защиты головного мозга.

4. Цитофлавин является эффективно действующим нейропротектором для защиты головного мозга при операциях АКШ в условиях АИК, который следует применять в дозировке не менее 20 мл на 200 мл физиологического раствора внутривенно в течение трех дней до и после операции

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нейропротекция в кардиохирургии. (Соав.: З.А. Суслина, Л.А. Бокерия, М.А. Пирадов, А.И. Малашенков, П.А Федин, Ю.В. Родионова). «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» 2009;1(2):.4-7.

2. Защита мозга от ишемии при кардиохирургических операциях. (Соав.: Л.А. Бокерия, М.А. Пирадов, А.И. Малашенков, П.А. Федин, Ю.В. Родионова). Труды «I Национального конгресса по кардионеврологии», Москва, 1-2 декабря 2008год.-С2-4.

Условные сокращения

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АИК - аппарат искусственного кровообращения

АСБ - атеросклеротическая бляшка

ВПФ - высшие психические функции

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ПК - протезирования клапанов

Подписано в печать:

18.11.2010

Заказ № 4587 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы. Поражение ЦНС является одним из основных осложнений аортокоронарного шунтирования (АКШ) и протезирования клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК) [1,2,3,6,11,23,36,39,41,49,56,72]. По данным мировой статистики, от 1 до 9% больных, подвергающихся операциям на сердце с применением аппаратов искусственного кровообращения (АИК), переносят инсульт, у 6% пациентов в послеоперационный период развивается персистирующее вегетативное состояние. Летальные исходы только при одном АКШ составляют не менее 2% [72]. В течение последних десятилетий хирургия коронарных артерий и кардиоанестезиология достигли значительных успехов в вопросе обеспечения безопасности пациента, сведя к минимуму количество неврологических осложнений при операциях, проводимых в условиях ИК. Это явилось результатом совершенствования хирургической техники, внедрения новой усовершенствованной аппаратуры, углубления знаний о патофизиологии ИК и искусственной гипотермии, применения нейропротекторов. Все это привело к снижению тяжелых, несовместимых с жизнью неврологических осложнений.

Однако проблема осложнений со стороны ЦНС в структуре кардиохирургических осложнений по-прежнему остается актуальной. Высокий риск развития острого нарушения мозгового кровообращения во время операции или непосредственно после нее, связанные с этим инвалидизация и в ряде случаев наступление летального исхода требуют установления ведущих факторов риска мозгового инсульта в этих условиях, выявления групп пациентов с высокой вероятностью развития церебральных сосудистых осложнений, разработки путей их профилактики. Помимо клинически проявляющихся (симптомных) расстройств мозгового кровообращения в периоперационном периоде, применение дополнительных методов обследования (МРТ) позволяет выявить ишемическое поражение мозга (мелкоочаговые изменения) примерно у 20% пациентов с не выявленным во время клинического осмотра наличием очагового неврологического дефицита [1]. В настоящее время на первый план выходят менее выраженные церебральные нарушения, проявляющиеся в первую очередь изменениями высших психических (когнитивных) функций. Частота возникновения энцефалопатий в послеоперационном периоде доходит до 40-90% [2,33,36,39,41,42,56,72,82,103,114]. Риск развития неврологических осложнений у больных связан как с проведением общей анастезии (OA), так и с рядом других факторов. В современной литературе имеются данные о негативном влиянии на ЦНС даже среднетерапевтических доз анестетиков и наркотических аналгетиков [46,139].

Вследствие значительного количества неврологических осложнений при все возрастающем объеме хирургических вмешательств важна своевременная оценка неврологического статуса и лечение выявленных осложнений у больных после операций на сердце.

Не вызывает сомнений, что важно не только технически хорошо выполнить операцию, но и в максимальной степени защитить больного от возможных осложнений, связанных с применением АИК и OA. [3,6,25,32,40,68]. С целью уменьшения частоты и тяжести операционных церебральных осложнений после кардиохирургических операций, а также расширения диапазона показаний к ним, в последние годы усиленно разрабатывается направление защиты мозга от ишемии [15,38,41].

Наиболее перспективными в клинической практике к настоящему времени оказались соединения, синтезированные на основе янтарной кислоты. Одним из таких препаратов является Цитофлавин, относящийся к водорастворимым антиоксидантам биогенного типа. Основной его компонент - соль янтарной кислоты (сукцинат), под влиянием которой значительно уменьшается или полностью компенсируется постгипоксический метаболический ацидоз различного происхождения. Соединения янтарной кислоты широко применяются при гипоксических состояниях различной этиологии, однако в литературе нам не встретились работы, посвященные применению Цитофлавина в качестве средства, предназначенного для профилактики церебральных ишемических послеоперационных осложнений [18, 37,38,35].

Таким образом, разработка рациональных методик пред- , интра- и послеоперационной защиты головного мозга является крайне актуальным вопросом в кардиохирургии, решение которого будет способствовать снижению частоты развития церебральных нарушений.

Все вышеизложенное определило цели и задачи настоящего исследования:

Целью работы явилось исследование состояния головного мозга и защита его от возможных неврологических осложнений у кардиологических больных, подвергающихся операциям на сердце с использованием аппаратов искусственного кровообращения.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1.Установить частоту встречаемости и локализацию структурных повреждений мозга при аортокоронарном шунтировании и протезировании клапанов сердца.

2.Изучить частоту встречаемости и характер когнитивных нарушений у больных, направляемых на эти операции.

3.Определить влияние сопутствующего атеросклероза брахиоцефальных артерий на степень выраженности когнитивиых нарушений после проведения кардиохирургического вмешательства в условиях искусственного кровообращения.

4.Оценить эффективность влияния нейропротектора цитофлавина на интеллектуально-мнестические функции у больных, подвергающихся операциям аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

Научная новизна

Проведено комплексное клинико-нейропсихологическое и инструментальное исследование когнитивных функций у тяжелых кардиологических больных, исходно не имевших какой-либо неврологической симптоматики, до и после кардиохирургических вмешательств в условиях ИК. Изучены структурные изменения вещества головного мозга с помощью наиболее совершенных технологий нейровизуализации (МРТ и диффузионно-взвешенной МРТ) после проведенных операций, определена частота и локализация развившихся асимптомных инфарктов мозга.

Установлено, что нарушения интеллектуально-мнестических функций выявляются в дооперационный период у всех пациентов в различной степени тяжести, имеющих стандартные показания к операциям реваскуляризации миокарда и протезирования клапанов сердца.

Выполнено проспективное контролируемое исследование по оценке эффективности действия современного отечественного нейропротектора цитофлавина на интеллектуально-мнестические функции у лиц, направляемых на операции аортокоронарного шунтирования с применением АИК, и достоверно доказана целесообразность его использования при реваскуляризации миокарда.

Практическая значимость

Показана необходимость проведения ультразвуковых исследований магистральных артерий головы в целях предупреждения возможных неврологических осложнений в периоперационный период.

Вызванные потенциалы Р300 являются адекватным методом оценки состояния когнитивных функций у кардиохирургических больных в послеоперационный период.

Установлена эффективность и обоснована целесообразность использования отечественного нейропротектора цитофлавина при проведении операций аортокоронарного шунтирования.

Внедрение в практику

Практические выводы и рекомендации, вытекающие из результатов исследования, внедрены и активно используются в крупнейшем кардиохирургическом стационаре нашей страны - Научном центре сердечнососудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Кардиохирургические операции в части случаев приводят к появлению инфарктов мозга, которые свидетельствуют о повреждающем действии прежде всего таких интраоперационных факторов, как длительность искусственного кровообращения и время пережатия аорты.

2. У всех больных, имеющих стандартные показания к кардиохирургическим операциям (аортокоронарному шунтированию и протезированию клапанов), имеются исходные когнитивные расстройства в виде снижения памяти, концентрации внимания и темпа психической деятельности, влияющей на объем продуктивности и работоспособности пациентов, что указывает на хроническую недостаточность кровоснабжения мозга в условиях выраженной кардиальной патологии.

3. Положительная динамика нейрофизиологического и нейропсихологического статуса пациентов позволяет рекомендовать отечественный нейропротектор цитофлавин для использования в клинической практике с целью предупреждения ишемических и гипоксических поражений головного мозга при проведении операций аортокоронарного шунтирования.

Выводы

1. У больных, исходно не имевших неврологической симптоматики, после кардиохирургических вмешательств (АКШ и протезирования клапанов сердца в условиях ИК) асимптомные инфаркты мозга встречаются в 5% случаев. Они локализуются в глубоких и субкортикальных отделах головного мозга и свидетельствуют о достоверном повреждающем действии интраоперационных факторов, прежде всего, длительности искусственного кровообращения и времени пережатия аорты.

2. У всех больных, имеющих стандартные показания к кардиохирургическим операциям (АКШ и протезирование клапанов в условиях ИК), имеются исходные когнитивные расстройства в различной степени тяжести в виде снижения памяти, концентрации внимания и темпа психической деятельности, что указывает на хроническую недостаточность кровоснабжения мозга в условиях выраженной кардиальной патологии.

3. Сочетанное атеросклеротическое поражение коронарных артерий и магистральных артерий головы наблюдается у каждого третьего кардиологического больного, имеющего показания для проведения операций на сердце. Однако гемодинамические значимые стенозы сонных артерий (более 70%) не отмечены у данной категории больных.

4. Наличие гемодинамически незначимых атеросклеротических стенозов магистральных артерий головы не усугубляет выраженность когнитивных нарушений у лиц, подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам в условиях искусственного кровообращения

5.Цитофлавин оказывает достоверное нейропротективное действие при проведении операций аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, значимо улучшая показатели интеллектуально-мнестических функций.

Практические рекомендации

1. Всем больным нуждающимся в хирургической реваскуляризации миокарда и протезировании клапанов в условиях ИК, необходимо до кардиохирургических вмешательств ультразвуковое исследование магистральных артерий головы в целях оптимизации тактики ведения и предупреждения возможных послеоперационных неврологических осложнений.

2. Вызванные потенциалы РЗОО являются адекватным методом оценки состояния когнитивных функций у кардиохирургических больных и могут быть использованы для их динамического мониторинга.

3. Всем больным, направленным на операции АКШ в условиях ИК, даже при отсутствии каких-либо неврологических симптомов, необходимо назначать нейропротективную терапию в качестве профилактической защиты головного мозга.

4. Цитофлавин является эффективно действующим нейропротектором для защиты головного мозга при операциях АКШ в условиях ИК, который следует применять в дозировке не менее 20 мл на 200 мл физиологического раствора внутривенно в течение трех дней до и после операции.