Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-ультразвуковые критерии дифференциальной диагностики заболеваний толстой кишки у детей

На правах рукописи

Овечкина Наталья Ренатовна

КЛИНИКО-УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

14 00.09 - Педиатрия

14 00. 19 - Лучевая диагностика. Лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

ООЗОТ1ЭВ2

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОСЗДРАВА»

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Мазанкова Людмила Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Григорьев Константин Иванович

доктор медицинских наук, профессор Орлова Лариса Петровна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «£^>> ¿¿^^¿2007 года л// 'часов на заседании диссертационного совета Д 208. 050. 01 в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава по адресу: 117997, г Москва, Ленинский проспект, д. 117, корп. 2, этаж 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (117997, г. Москва, Ленинский проспект, д. 117, корп. 2).

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чернов В.М.

ОБЩЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Диагностика заболеваний толстой кишки в настоящее время остается актуальной проблемой В последние годы в педиатрической практике наблюдается рост числа неспецифических воспалительных заболеваний кишечника (НВЗК), как в России, так и во всем мире [Копейкин В Н, 1995, Белоусова Е А, 1996, Никулина И.В , 1997] В их структуре одно из ведущих мест занимают язвенный колит (Ж) и болезнь Крона (БК), отличающиеся тяжестью течения и неблагоприятным прогнозом заболевания Начальные проявления НВЗК приходятся, как правило, на первые десятилетия жизни, что делает их крайне актуальными для педиатрической практики [Щербаков П Л, 2000, Румянцев В Г, Щиголева Н.Е , 2002] Особое значение приобретает изучение этой проблемы у врачей-инфекционистов, так как в дебюте НВЗК (в частности, БК и Ж) у детей часто фигурируют острые кишечные инфекции (ОКИ), затяжные или рецидивирующие Неспецифические колиты могут протекать под множеством клинических «масок», в том числе и под маской инфекционного колита, гемоколита Основные клинические симптомы БК и ЯК у детей сходны с картиной инфекционного поражения кишечника, поэтому в начальном периоде развития болезни дифференциальный диагноз необходимо проводить с инфекционными и паразитарными заболеваниями Дифференциальная диагностика между НВЗК и инфекционными поражениями толстой кишки представляет трудную задачу, особенно в тех случаях, когда течение инфекционного энтероколита сопровождается развитием гемоколита и принимает затяжной характер Так же сложность диагностики и дифференциальной диагностики зависит от локализации поражения и многообразия клинических форм течения заболевания В отечественной литературе есть лишь единичные работы, указывающие на диагностическую значимость клинических, эндоскопических и иммунологических критериев НВЗК у детей, что позволило изучить особенности течения заболевания в возрастном аспекте [Водилова О В, Мазанкова Л Н, Цимбалова Е.Г., Потапов А С , 2005] Важной задачей остается поиск четких критериев диагностики НВЗК у детей на ранних стадиях развития заболевания Для окончательной верификации диагноза НВЗК применяется комплекс рентгенологических и эндоскопических исследований Однако эти методы инвазивны, связаны с лучевой нагрузкой, наркозом, необходимостью

(

/

внутривенного введения контрастных веществ, введения зондов, что ограничивает их использование у детей, особенно при необходимости динамического наблюдения за пациентами С развитием ультразвуковой техники и появлением новых методик оказалась возможна визуализация толстой кишки [Лемешко ЗА, 1989, В ЬипЬе^, 1989, К вейг, 1990, Орлова Л П., 1999] В настоящее время проблема ультразвуковой диагностики (УЗД) заболеваний толстой кишки у детей изучена недостаточно Имеющиеся на сегодняшний день работы отечественных и зарубежных авторов [Орлова Л П, 2002; К. Бейг, 2003] посвящены исследованиям толстой кишки при различных патологических изменениях у взрослых пациентов (воспалительных заболеваниях, онкологии и др) Наличие у детей анатомо-физиологических и морфофункциональных возрастных особенностей организма требуют усовершенствование методики исследования толстой кишки, рекомендуемой этими авторами У детей эхография только начинает применяться как метод диагностики для выявления патологических изменений толстой кишки при различных заболеваниях [Дворяковский И В , 2003, Абрамов СЛ, Копейкин В Н, 2005] Однако научно-обоснованных критериев ранней диагностики заболеваний толстой кишки с использованием данных ультразвукового исследования (УЗИ) до настоящего времени нет Данные обстоятельства диктуют необходимость углубленного изучения морфофункционального состояния толстой кишки, гемодинамики сосудов стенки, используя для этого возможности ультразвуковых (УЗ) методов у детей для диагностики заболеваний толстой кишки различного генеза

Цель

Совершенствование диагностики заболеваний толстой кишки у детей на основании сопоставления клинико-эндоскопических и ультразвуковых методов исследования

Задачи:

1 Установить ультразвуковые морфологические и функциональные параметры состояния толстой кишки у практически здоровых детей

2 Определить ультразвуковые показатели при различных колитах инфекционного и неинфекционного генеза

3 Провести клинико-ультразвуковое сопоставление состояния толстой кишки при колитах различной этиологии

-54 Разработать критерии дифференциальной диагностики заболеваний толстой кишки у детей

Научная новизна

Впервые разработана методика ультразвукового исследования толстой кишки у детей разного возраста и получены ультразвуковые диагностические параметры толстой кишки у практически здоровых детей, что позволяет использовать варианты возрастных норм при обследовании

Впервые установлено, что при колитах инфекционной этиологии ультразвуковые параметры толстой кишки не отличаются от показателей у здоровых детей При постинфекционных колитах изменений стенки кишки не происходит

При хронических воспалительных заболеваниях (БК и ЯК) определены характерные эхопризнаки

при ЯК происходит утолщение стенки кишки за счет слизистого и подслизистого слоев, изменение стенки происходит в дистальных отделах или по всей толстой кишке, илеоцекальный угол поражается в случае тотального колита, язвенные дефекты образуются на уровне слизистой оболочки;

при БК изменение стенки происходит сегментарно, увеличивается толщина стенки, во всех случаях поражается илеоцекальный угол, характерны глубокие щелевидные язвы,

для обоих заболеваний характерно нарушение дифференцировки слоев стенки, наличие в измененном сегменте стенки большого количества сосудов с высоким индексом резистентности (Ы) до 0,88, появление в пораженном участке стенки кишки фиброзных изменений, нарушение ригидности стенки, сужение просвета кишки, неровность внутреннего контура стенки, снижение или отсутствие гаустрации в пораженных участках, образование полипов

Впервые проведено клинико-ультразвуковое сопоставление состояния толстой кишки у детей при колитах различной этиологии

Впервые в педиатрической практике при использовании УЗ методики на основании полученных ультразвуковых изменений толстой кишки разработаны критерии раннего выявления НВЗК и возможность динамического наблюдения за детьми с данной патологией

Практнческая значимость

Полученные ультразвуковые морфофункциональные показатели толстой кишки при различных колитах могут быть использованы для проведения ранней дифференциальной диагностики между неспецифическими воспалительными заболеваниями (БК и Ж) и инфекционными поражениями кишечника до применения традиционных инвазивных методов исследования УЗ метод исследования толстой кишки может быть применен в качестве дополнительного неинвазивного метода, использован для динамического наблюдения за пациентом, быть критерием эффективности проводимого лечения Детям разного возраста с подозрением на НВЗК в ранние сроки развития заболевания целесообразно проведение неинвазивного и безопасного метода УЗИ толстой кишки.

Основные положения, выносимые на защиту

1 УЗИ толстой кишки является дополнительным неинвазивным методом в острый период и период обострения заболевания, и может быть использован для динамического наблюдения за пациентом, позволяя уменьшить количество рентгенологических и эндоскопических исследований

2 К ультразвуковым морфофункциональным показателям толстой кишки у практически здоровых детей относятся толщина стенки кишки, не превышающая 2 мм, дифференцировка всех 5 слоев, ровный внутренний контур стенки, равномерная гаустрация, характерная для каждого отдела кишки, одинаковая глубина гаустр, позыв на дефекацию появляющийся на уровне селезеночного угла

3 Характерными ультразвуковыми признаками для НВЗК (БК и Ж) являются увеличение толщины стенки в пораженном участке кишки, нарушение и/или отсутствие дифференцировки слоев стенки, появление в толще стенки фиброзных включений, наличие большого количества сосудов в измененном сегменте с высоким НИ),88, неровный внутренний контур стенки, сужение просвета, нарушение или отсутствие гаустрации, снижение ригидности стенки кишки, полипы, язвенные дефекты

4 Для ранней дифференциальной диагностики между НВЗК (БК и Ж) и инфекционными поражениями кишечника до применения традиционных инвазивных методов исследования полученные результаты являются наиболее важными критериями

Личный вклад соискателя

Автор лично разработал методику исследования толстой кишки с наполнением ее жидкостью, в частности физиологическим раствором у детей, самостоятельно проводил ультразвуковые исследования толстой кишки в нативном состоянии и при заполнении ее жидкостью, регионарных и внутриорганных сосудов, УЗ исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства, активно участвовал в клиническом осмотре пациентов совместно с инфекционистами, педиатрами, производил статистическую обработку материала Согласно полученным данным автор определял дальнейшую тактику обследования больных, осуществлял их динамическое наблюдение.

Внедрение результатов исследования Предложенные критерии диагностики используются в практике работы отделения лучевой диагностики Тушинской детской больницы г. Москвы Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах детских инфекционных болезней и лучевой диагностики детского возраста РМАПО

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции Молодых ученых РМАПО, г Москва, декабрь 2005г, на Х1П конгрессе детских гастроэнтерологов, г Москва, март 2006 г, на заседании Московского общества детских рентгенологов, г Москва, апрель 2006 г.; на международном Фальк-симпозиуме № 154 «Воспалительные заболевания кишечника - диагностические и терапевтические стратегии», г Москва, июнь 2006 г, на симпозиуме «Актуальные проблемы колопроктологии», посвященном 30-летию кафедры колопроктолопга РМАПО, октябрь 2006, на научном обществе педиатров на секции детских инфекционистов февраль 2007

Апробация диссертации состоялась 18 декабря 2006 г на совместном заседании коллективов кафедр инфекционных болезней детского возраста, лучевой диагностики детского возраста и педиатрии РМАПО, сотрудников Тушинской детской городской больницы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 работы - в центральной печати, 1 работа - в зарубежном издании

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы, содержащей результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 44 рисунками, 1 приложением и 2 клиническими примерами Список литературы содержит 175 источников, в том числе 101 отечественный и 74 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедрах детских инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии РМАПО (зав кафедрой профессор дмн Мазанкова ЛН) и лучевой диагностики детского возраста РМАПО (зав кафедрой профессор дмн Пыков М И), на базах 1 инфекционного отделения (зав. отделением Тебеньков А В.), 4 инфекционного отделения (зав отделением Яковлева Г.Ю ) и отделения лучевой диагностики детского возраста (зав отделением Вороненко О А.) Тушинской детской городской больницы (ТДГБ) (главный врач к м н Смирнов В.Ф.). Обследовано 160 детей в возрасте от 2 до 15 лет, находившихся на лечении и катамнестическом наблюдении в отделениях больницы за период 2004-2006 г Всего было проведено 1320 ультразвуковых исследований Все обследования проводились с согласия родителей

Дети были разделены на три группы I группа - практически здоровые дети в количестве 50 человек (31%), II группа - 50 детей с ОКИ (31%), Ш группа - 60 детей с НВЗК (38%)

С целью определения возрастных ультразвуковых морфологических и функциональных параметров состояния толстой кишки у практически здоровых детей, I группа была разделена по возрасту от 2 лет до 3 лет 11 мес (16%), от 4 лет до 6 лет 11 мес (20%), от 7 лет до 9 лет 11 мес (24%), от 10 до 14 лет 11 мес (40%) Количество мальчиков и девочек было равным

Детям этой группы проводились только ультразвуковое исследование толстой кишки в нативном состоянии и при заполнении ее физиологическим раствором и УЗИ органов брюшной полости и забрюшшшого пространства

Во П группу включены дети с ОКИ Клинический диагноз устанавливался на основании анамнестических данных, комплексного клинического обследования с учетом критериев диагностики типа диареи и топики поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [Учайкин В Ф, Новокшонов А А, Соколова Н В, Мазанкова ЛН, 2003] На основании клинических критериев диагностики у всех обследуемых детей установлен инвазивный тип диареи По топике поражения у 22 детей диагностирован колит, у 22 детей - энтероколит, у 6 пациентов - дистальный колит (гемоколит). Отягощенный преморбидный фон был отмечен у 72% больных (аллергические реакции - 62%, атопический дерматит - 44%, хроническая гастропатология - 42%), группа часто болеющих детей (ОРВИ больше 7 раз в год) -40% У детей при поступлении отмечались постоянные и/или периодические боли в животе и жидкий, необильный стул с неприятным запахом и патологическими примесями (мутная слизь, зелень, кровь) В копрограмме было много неперевариваемой клетчатки, внутриклеточного крахмала и йодофильной микрофлоры и признаки воспаления (лейкоциты, эритроциты и др.) У детей с энтероколитом отмечался обильной жидкий стул с примесью мутной слизи, иногда большого количества зелени и крови У детей с дистальным колитом (гемоколитом) отмечались самостоятельные и при пальпации боли в левой повздошной области Боли были постоянные, усиливались перед актом дефекации. Сигмовидная кишка при пальпации была болезненная и спазмирована Стул жидкий, частый, скудный с большим количеством мутной слизи, зелени и крови В копрограмме большое количество лейкоцитов, эритроцитов и слизи Соотношение мальчиков и девочек составило 2:1.

Детям этой группы в 1-2 сутки пребывания в стационаре проводился комплекс лабораторной диагностики, включающий в себя общеклинические анализы, бактериологическое исследование кала на наличие патогенных энтеробактерий, определение антигена ротавирусов в фекалиях методом ИФА в условиях клинической и бактериологической лаборатории стационара с использованием комплекса рутинных методов диагностики и ПЦР - исследования [Ильина Н 0 , 2006] Лабораторные исследования проводились в клинико-биохимической лаборатории ТДГБ (зав лабораторией Гавела Н В), бактериологические исследования - в

бакгериологической лаборатории ТДГБ (зав лабораторией Калинина М В ).

В результате лабораторных исследований выявлены бактериальные моноинфекции (60%), а так же смешанные формы ОКИ (10%) В 30% случаев диареи оставались нерасшифрованными Среди бактериальных возбудителей шигелла и энтероинвазивные эшерихии составили 42%, кампилобактер - 44%, сальмонелла -12%

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, толстой кишки в обычном состоянии проводилось в начале заболевания (на 3-4 день болезни) Использовать методику исследования толстой кишки с изотоническим раствором сразу в первые дни болезни не удавалось технически При поступлении у всех обследуемых детей этой группы отмечался частый жидкий стул, и позыв на дефекацию возникал, как только физиологическим раствором начинали заполнять прямую кишку Затем повторно на 10-14 день проводилось исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, толстой кишки в нативном состоянии и при заполнении ее физиологическим раствором Эндоскопические и рентгенологические исследования не проводились

III группу составили 60 детей с установленными НВЗК Из них у 23 детей (39%) диагностировались БК, у 17 (28%) - ЯК, у 20 (33%) - постинфекционный колит Диагноз устанавливался на основании клинико-лабораторных исследований, включая анамнез заболевания, данные объективного осмотра, оценка физического развития пациентов, клинические симптомы заболевания (жалобы на боли животе, локализацию их, степень выраженности, частоту и консистенцию стула, наличие 1фови в стуле, лихорадку, перианальные поражения, поражения суставов, кожи и слизистых оболочек), лабораторные исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением показателей общего белка и белковых фракций, билирубина, холестерина, а-амилазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, электролитов, С-реактивного белка), бактериологическое исследование кала для выявления возбудителей кишечной группы, вегетативных форм и цист простейших, обнаружения яиц гельминтов, серологическое исследование крови для выявления диагностических титров антител к возбудителям кишечной группы с целью исключения или подтверждения инфекционного и паразитарного колита Подтверждение диагноза БК осуществлялось на основании данных,

полученных при рентгенологических, эндоскопических и морфологических исследованиях При анализе данных рентгенологического обследования учитывались наличие характерных рентгенологических признаков (изменение эластичности стенки кишки, ее утолщение, сужение просвета кишки, наличие язв и язвенно-нодулярного рельефа («булыжной мостовой») Эндоскопические исследования эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и фиброколоноскопия (ФКС) проводились в отделении эндоскопии ТДГБ (зав отделением Недумов ЮН) Осмотр верхних отделов ЖКТ выполнялся фиброскопами фирмы «OLYMPUS» (Япония) моделей Р-20, ХР-20, XQ-20 ФКС проводилась колоноскопами фирмы «OLYMPUS» моделей Р-20, ХР-20, XQ-20 Во время ФКС проводилось взятие биопсии слизистой оболочки кишки всем впервые поступившим больным и при повторной госпитализации с целью проведения эндоскопического контроля. При анализе данных эндоскопического обследования учитывались локализация поражения (терминальный отдел подвздошной кишки, левосторонний, правосторонний или тотальный колит, поражение прямой кишки), эндоскопическая картина (наличие щелевидных язв, афт, эрозий, псевдополипов) Анализ морфологических данных проводился с целью гистологического подтверждения БК у детей при эндоскопической биопсии (обнаружение саркоидоподобных гранулем (39,7%)

БК у детей носила хронический характер Хроническое рецидивирующее течение, при котором длительность клинической ремиссии между двумя обострениями составляла более 6 месяцев, отмечалось у 30% (7) больных. Хроническое непрерывное течение БК, при котором ремиссии отсутствовали или были менее 6 месяцев наблюдалось у 70% (16) детей Обследование проводилось в период обострения. Самыми частыми симптомами на момент манифестации заболевания являлись абдоминальные боли (91%), снижение массы тела (78%), астенический синдром в виде слабости, быстрой утомляемости (61%), симптомы поражения ЖКТ, такие как диарея (61%), примесь крови в кале (57%) Лихорадка в виде длительного субфебрилитета от 3 до 6 месяцев с периодическими подъемами температуры до фебрильных цифр отмечалась у 52% детей Перианальные поражения (свищи, анальные трещины) развились у 30% детей, у 13% детей они явились первыми симптомами заболевания Внекишечные проявления имели 30% детей Самыми частыми были артриты и атралгии (13%), афтозный стоматит (9%), узловатая

эритема (4%), склерозирующий холангит (4%), желчекаменная болезнь (4%), иридоциклит (4%) По результатам ФКС у 78% (18) имело место сочетанное поражение толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки (илеоколит) Тотальное поражение толстой кишки было выявлено у 35% (8) детей Изолированное поражение толстой кишки (колит) было диагностировано у 22% (5) больных У 26% (6) дегей по результатам рентгеновских обследований выявлены стриктуры толстой кишки, а по данным морфологических исследований - фиброз подслизистого слоя (стриктурирующая форма БК), у 9% (2) - выявлены стриктуры по результатам рентгеновских исследований, фиброзные изменения и щелевидные язвы при ФКС (смешанная форма - стриктурирующая и пенетрирующая) Возрастной состав детей был следующий. 2 лет до 3 лет 11 мес - 4 детей (17,41%), от 4 лет до 6 лет 11 мес - 5 детей (21,75%), от 7 лет до 9 лет 11 мес - 3 детей (13%), от 10 лет до 14 лет 1 мес -11 детей (47,84%) Соотношение мальчики- девочки составило 1,4 1

У детей с Ж имело место хроническое непрерывное течение заболевания средней тяжести Все дети болели больше 1 года. В анамнезе отмечались перенесенные кишечные инфекции в 67%, дисбактериоз в 50%, гастропатология у 77%, атопический дерматит у 36%, бронхиальная астма у 6% Наиболее частыми симптомами были примесь крови и слизи в стуле (94%), абдоминальные боли (76%), астенический синдром в виде слабости, быстрой утомляемости (59%), диарея (47%), лихорадка (47%), снижение веса (41%), внекишечные проявления (29%) Среди внекишечных проявлений более частыми были артриты и атралгии (12%), афтозный стоматит (6%), узловатая эритема (6%), склерозирующий холангит (6%), желчекаменная болезнь (6%), увеит (6%) Обследование проводилось в период обострения. У 30% пациентов была выявлена анемия По результатам рентгеновских исследований и ФКС у 70% детей диагностировался сегментарный (левосторонний) колит, у 30% - тотальный колит, выявлены полипы у 30% больных, язвы на уровне слизистой оболочки у 24% По возрастам больные распределились следующим образом от 4 лет до 6 лет 11 мес - 3 детей (17,65%), от 7 лет до 9 лег 11 мес - 4 детей (23,53%), от 10 лет до 14 лет 11 мес - 10 детей (58,82%) Соотношение мальчики девочки составило 2-1

У детей с постинфекционным колитом отягощенный преморбидный фон был

выявлен у 98% (гастропатология - 80%, атопический дерматит - 30%, часто болеющие дети - 45%) В анамнезе имели место ранее перенесенные кишечные инфекции в 65%, дисбакгериоз кишечника в 40% При поступлении отмечались жалобы на периодические боли в животе (90%), кровь в стуле (90%), астенический синдром в виде слабости, быстрой утомляемости (60%), субфебрилитет (50%), снижение веса (25%) Сроки течения постинфекционного колита были следующие более 3 недель (45%), более 4 недель (55%) При клиническом обследовании анемия выявлена у 15% детей При проведении эндоскопических исследований изменений со стороны стенки толстой кишки не было обнаружено Рентгеновские обследования эти детям не проводились По возрастным группам дети распределились следующим образом от 2 лет до 3 лет 11 мес - 5 детей (25%), от 4 лет до 6 лет11 мес. - 5 детей (25%), от 7 лет до 9 лет 11 мес. - 3 детей (15%), от 10 лет до 14 лет 11мес. - 7 детей (35%) Соотношение мальчиков и девочек было 1.1

Ультразвуковое исследование проводилось по стандартизированной нами методике Оно включало обзорное эхографическое исследование органов брюшной полости, забрюшиннош пространства, УЗИ толстой кишки в нативном состоянии и при заполнении ее жидкостью в В-режиме с использованием высокочастотых датчиков от 5 до 10 МГц, допплерографию сосудов с помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК), в режиме энергетического допплера (ЭД), импульсноволновой допплерографии (ИД) Из абсолютных показателей артериального кровотока оценивали пиковую систолическую и конечную диастолическую скорости, из относительных - индекс резистентности (RI) В работе использовались ультразвуковые аппараты VOLUSON-730 (GE НС, США), TOSHIBA NEMIO 35, ALOKA 600, LOGIC 400 MD Сканирование проводилось конвексными и линейными датчиками в диапазоне частот 3,5-7,5-10 МГц при положении ребенка лежа на спине. Для проведения УЗИ толстой кишки использовалась предварительная подготовка, которая заключалась в постановке очистительной клизмы накануне вечером Исследование проводилось с утра натощак.

Оценка топографии, эхоанатомии, структуры и гемодинамики исследуемых органов осуществлялась в определенном порядке Сначала проводилось исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, затем - толстой кишки в

нативном состоянии и при заполнении ее физиологическим раствором по разработанной нами методике Во время исследования толстой кишки оценивались параметры каждого ее отдела (толщина стенки, слоистость стенки, наличие сосудов в стенке их кровоток, диаметр просвета, расстояние между гаустрами, высота гаустр, эластичность стенки), функциональные показатели (появление позыва на дефекацию, скорость и частота перистальтических волн)

Статистическая обработка результатов исследования была проведена с использованием дисперсионного анализа по ^критерию Стьюдента, применен метод экспертных оценок, корреляционного и регрессионного анализа В то же время в работе использовались небольшие (порядка 1-2 десятков) выборки, оценивались только отдельные характеристики и применялся только ^критерий Стьюдента Проводили определение среднего значения показателя (М), среднего квадратичного отклонения (о), ошибки репрезентативности (т) При сравнении величин определялась их разность и оценивалась достоверность разницы критерием достоверности или доверительным коэффициентом I Если критерий достоверности то с вероятностью, определяемой по таблице Стьюдента, различие средних (или относительно средних) величин - существенно, достоверно, не случайно, а зависит от какой-либо причины Если 1<1 - различия показателей несущественны, не достоверны Оценка достоверности различий средних величин осуществлялась с использованием модифицированного критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони для »тожественных сравнений по программе «Биостат», принимая за достоверные различия /КО,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Ультразвуковое исследование толстой кишкя у практически здоровых детей

Проведено ультразвуковое исследование толстой кишки у 50 детей I группы, получены параметры нормальной эхографической анатомии и морфофункциональные показатели толстой кишки в различных возрастных группах

При трансабдоминальном исследовании прямая и сигмовидная кишка выявлялись слева или справа от средней линии Нисходящая ободочная кишка определялась по ее расположению в левом латеральном канале в виде полой

трубчатой структуры с гаустрами Селезеночная кривизна изучалась при сканировании вдоль левой реберной душ по передней и средней подмышечным линиям Селезеночный изгиб имел форму прямого или острого угла Поперечная ободочная кишка определялась при сканировании под мечевидным отростком и характеризовалась небольшим провисанием в среднем отделе Печеночная кривизна и начальный отдел поперечной ободочной кишки были видны при косом сканировании вдоль правой реберной дуги по передней и средней подмышечным линиям, они непосредственно прилегали к висцеральной поверхности печени, дну желчного пузыря Печеночный угол располагался ниже селезеночного Восходящая ободочная кишка определялась в правом латеральном канале, и по своим характеристикам была похожа на нисходящую Толщина стенки кишки не превышала 2 мм во всех отделах и во всех возрастных группах Диаметр просвета кишки в зависимости от возраста в различных отделах варьировал от 9 мм до 40 мм Глубина гаустр и расстояние между гаустрами были равномерные и соответствовали каждому отделу толстой кишки При высокочастотном сканировании были видны все слои стенки - слизистый слой, собственно мышечный слой слизистого слоя, подслизистый слой, мышечный слой, серозная оболочка соответственно высокой, низкой, высокой, низкой и высокой эхогенности Внутренний контур стенки кишки ровный При косом сканировании параллельно паховой связке был виден купол слепой кишки, терминальный отдел подвздошной кишки, открывающийся в толстую кишку. Баугиниева заслонка у этой группы детей была видна нечетко Толщина стенки баугиниевой заслонки составляла 1,9-3,5 мм При ЦДК сосуды стенки толстой кишки не определялись Был виден пассаж содержимого из тонкой кишки в толстую у 30% пациентов Позыв на дефекацию возникал на уровне селезеночного угла. Хорошо были видны петли тонкой кишки, их перистальтика Перистальтические волны отмечались в среднем 1-2 в течение 10-15 минут В 50% проведенных исследований были видны по ходу корня брыжейки неизмененные лимфатические узлы размерами до 8 мм.

В результате статистического анализа полученных данных выявлено, что показатели параметров стенки кишки во всех возрастных группах существенно не отличаются, что позволило использовать их в дальнейшем при исследовании толстой кишки у детей при колитах различной этиологии без учета возраста

Ультразвуковая характеристика толстой кишки у детей с острыми кишечными

инфекциями

В результате ультразвуковых исследований в начале заболевания у детей II группы толщина стенки составляла от 3-6 мм, слоистость стенки не была нарушена, при высокочастотном сканировании определялись 5 слоев, диаметр исследованных отделов толстой кишки варьировал от 10 до 40 мм в зависимости от отдела толстой кишки и возраста ребенка. Отмечалась усиленная перистальтика в 98%, перистальтические волны фиксировались в среднем каждую минуту. Высокое газообразование экранировало фрагменты толстой кишки (90%) Гаустрация в доступных для оценки фрагментах толстой кишки была равномерная. Толстая кишка могла быть сокращена и утолщена за счет воспалительного процесса. Полученные результаты в этих случаях сравнивать с показателями у здоровых детей было нецелесообразно При повторном исследовании показатели совпадали с параметрами, полученными в I группе

В результате статистического анализа полученных данных выявлено, что, при ОКИ показатели параметров толстой кишки не изменяются, различия показателей стенки кишки по сравнению со здоровой группой детей несущественны (критерий достоверности К2) и не зависят от возраста

Эхографические показатели толстой кишки у детей с болезнью Крона

Результаты ультразвуковых исследований толстой кишки у пациентов с хроническим непрерывным течением БК показали, что наиболее характерными признаками БК являются- сегментарное поражение толстой кишки, увеличение толщины стенки в пораженных участках 15,78±1,63 мм, в частности в области илеоцекального угла, отсутствие дифференцировки слоев стенки в пораженных участках, резкое сужение просвета кишки в измененных фрагментах (87%), неровность внутреннего контура стенки, ее неравномерное утолщение При стриктурирующей и смешанной формах БК помимо выше перечисленных изменений отмечалось резкое снижение ригидности стенки кишки (30%) за счет фиброзных включений высокой плотности (30%) При высокочастотном сканировании мы находили изменения в виде щелевидных язв при смешанной форме БК в 9%случаев Во всех случаях подвержен изменениям купол слепой кишки, что является патопюмоничным для всех форм БК При ЦДК определялись сосуды в измененном

участке стенки При ИД Ы достигал 0,88, что являлось патогномоничным признаком только для длительного патологического процесса Отмечалась неравномерная гаустрация, снижение глубины гаустр в местах поражения, либо гаустры вовсе отсутствовали (30%) Перистальтика была замедлена (83%), перистальтические волны отмечались в среднем 1-2 в течение 30-40 минут. Выявленные нами изменения с помощью УЗИ соответствовали результатам, полученным при рентгеновских и эндоскопических исследований В 83% случаев у больных с илеоколитом определялись увеличенные лимфатические узлы в корне брыжейки, в области ворот печени и илеоцекального угла Лимфоузлы встречались округлой и/или овальной формы, с четкими, ровными контурами, пониженной эхогенности, в отдельных случаях, сливающиеся в конгломераты При ЦДК в них выявлялся кровоток, что свидетельствовало о воспалительном характере поражения У 35% детей с БК мы обнаружили полипы Полипы были видны в терминальном отделе подвздошной кишки (5%), в других отделах (30%), по всей толстой кишке (5%) Размеры полипов варьировали от 2 мм до 20 мм, закрывающие просвет кишки Полипы находились на широком основании, контуры их были четкие, ровные, эхогенность паренхимы однородная Кровоток в них при ЦДК не определялся.

При статистическом анализе полученных данных выявлено достоверные изменения параметров толстой кишки при БК (р<0,05), (критерий достоверности е»2)

Эхографические изменения толстой кишки у детей с язвенным колитом

У детей с хроническим непрерывным течением ЯК в результате проведенных нами исследований выявлены характерные ультразвуковые особенности толстой кишки изменение стенки толстой кишки на всем ее протяжении (30%) или в дистальных отделах (70%), что соответствовало тотальному и дистальному колитам, параметры стенки изменены (стенка кишки неравномерно утолщена за счет слизистого и подслизистого слоев 3,68±0,14 мм, внутренний контур неровный, дифференцировка слоев сохранялась в 70%, в 30% - была нарушена, определялся кровоток в стенке кишки с высоким индексом резистентности до 0,80), сужен просвет толстой кишки в измененном сегменте, выявлены полипы 42%, язвенные дефекты только на уровне слизистой оболочки 30%, сглажена или отсутствует гаустрация в пораженном участке 53% Выявленные нами изменения соответствовали

клиническому диагнозу и совпадали с результатами рентгеновских и эндоскопических исследований

При анализе полученных данных выявлено статистически достоверные изменения параметров толстой кишки при язвенном колите по сравнению с группой здоровых детей (р<0,05), (критерий достоверности Х>2)

Диагностика и дифференциальная постинфекционного колита и неспецифических воспалительных заболеваний кишечника с использованием результатов эхографического исследования толстой кишки

При ультразвуковом исследовании толстой кишки при постинфекционном

колите со стороны стенки кишки изменений не было выявлено. Функциональные

показатели толстой кишки так же не были изменены и не отличались от показателей

I группы детей При сравнении полученных нами результатов статистически

достоверной разницы выявлено не было (критерий достоверности К2)

Проведено ультразвуковое сравнение показателей параметров толстой кишки

во всех обследованных нами группах Проведено клинико-ультразвуковое

сопоставление изменений толстой кишки при колитах различной этиологии с учетом

результатов рентгеновских и эндоскопических исследований Разработаны критерии

клинико-ультразвуковой диагностики заболеваний толстой кишки у детей.

При использовании метода УЗИ толстой кишки подтвержден топический

диагноз в 95% случаев Выявлены новые эхографические локусы при НВЗК

изменение толщины стенки кишки в 78%, отсутствие дифференцировки слоев стенки

в 70%, появление в измененном участке стенки большого количества сосудов с

высоким Ш в 75%, изменение эхогенности стенки с фиброзными включениями в

20%, снижение ригидности стенки кишки в 20%, сужение просвета кишки в 63%,

полипы в 38% Полученные показатели являются наиболее достоверными при

длительных воспалительных заболеваниях толстой кишки При смешанной форме БК

выявлены щелевидные язвы в 9% случав, при ЯК язвенные дефекты — на уровне

слизистой оболочки в 30%, что является патогномоничным признаком для БК и ЯК

Таким образом, использование метода УЗ диагностики толстой кишки в

режиме реального времени позволяет уточнить характер изменений, топику

поражения толстой кишки и проводить дифференциальный диагноз с колитами

различной этиологии

выводы

1 У здоровых детей эхографичеекие параметры стенки толстой кишки не зависят от возраста ребенка и характеризуются толщиной стенки до 2 мм, дифференцировкой слоев стенки, ровным внутренним контуром стенки К УЗ показателям функционального состояния толстой кишки относятся равномерная гаустрация для каждого отдела, одинаковая глубина гаустр, перистальтические волны 1-2 за 10-15 минут, позыв на дефекацию на уровне селезеночного угла

2 Между эхографическими показателями при колитах инфекционной этиологии и параметрами состояния толстой кишки в здоровой группе статистически достоверной разницы не выявлено

3 Стойкие УЗ изменения стенки толстой кишки при неспецифических воспалительных заболеваниях соответствуют клинико-рентгенологическим и эндоскопическим результатам исследований

Для БК характерно сегментарное поражение толстой кишки, поражение илеоцекального угла В измененных сегментах стенка неравномерно утолщена, дифференцировка слоев отсутствует, внутренний контур неровный, отмечаются фиброзные изменения, нарушение эластичности стенки При высокочастотном сканировании при ЦДК, ИД и ЭД определяются сосуды с высоким М до 0,88, просвет сужен, гаустрация неравномерная или вовсе отсутствует, определяются полипы, глубокие щелевидные язвы

При ЯК поражение толстой кишки происходит на всем ее протяжении (при тотальном колите) или только в дистальных отделах (при дисталыгом колите). В измененном отделе стенка кишки утолщена неравномерно за слизистого и подслизистого слоев, дифференцировка слоев нарушена, внутренний контур неровный, просвет сужен, эластичность стенки снижена При ЦДК, ИД и ЭД в измененном участке стенки определяются сосуды с высоким М до 0,80 Гаустрация неравномерная или отсутствует, глубина гаустр снижена Полипы Язвенные дефекты в пределах слизистой оболочки

4 При постинфекционном колите УЗ параметры толстой кишки идентичны показателям, полученным в контрольной группе детей, что имеет важное значение

при проведении ранней дифференциальной диагностики между НВЗК и колитом с затяжным течением.

5 Метод УЗИ толстой кишки высоко информативен и неинвазивен, улучшает качество обследования, помогает увидеть окружающие ткани и протяженность процесса, что позволяет использовать его для оценки состояния толстой кишки в динамике и ограничить рентгенологические и эндоскопические методы диагностики

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью совершенствования диагностики ультразвуковой метод исследования толстой кишки у детей рекомендуется в качестве дополнительного неинвазивного метода в практическую работу педиатра и гастроэнтеролога.

2 Полученные критерии рекомендуются для проведения ранней дифференциальной диагностики между неспецифическими воспалительными заболеваниями (БК и ЯК) и инфекционными поражениями кишечника до применения традиционных инвазивных методов исследования

3 Метод ультразвуковой диагностики толстой кишки может использоваться для динамического наблюдения за пациентом, в том числе для контроля эффективности лечения

4 В алгоритм обследования больных с НВЗК и постинфекционными колитами целесообразно включать методику УЗ исследования толстой кишки, позволяющую уменьшить количество рентгенологических и эндоскопических исследований

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Мазанкова ЛЛ, Пыков М.И, Овечкина Н.Р. Ультразвуковое исследование состояния толстой кишки у детей // Сборник тезисов Десятый российский съезд гастроэнтерологов 2004, с 93

2 Овечкина HP Ультразвуковое исследование толстой кишки у детей // Сборник научных работ молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования Москва 2005, с. 11-13

3 Mazankova L.N, Pykov МI, Ovechkina N R. Ultrasound examination of children with inflammatory intestinal diseases // Falk Symposium 154 Inflammatory Bowel Disease - Diagnotic and Therapeutic Strategies Yune 9-10,2006 Abstract p 109.

4 Пыков M И, Мазанкова Л H, Овечкина Н Р., Вороненко О.А Эхографическое исследование толстой кишки у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика Москва 2006, № 2, с 91-95

5 Овечкина Н Р, Мазанкова Л Н, Пыков М И. Новые критерии ультразвуковой диагностики у детей с воспалительными заболеваниями кишечника // Российский вестник перинатологии и педиатрии Москва 2006, № 4, с 34

Список сокращений

БК - болезнь Крона

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ИД - импульсноволновая допплерометрия ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

НВЗК - неспецифические воспалительные заболевания кишечника

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТДГБ - Тушинская детская городская больница

УЗ - ультразвуковой, -ая, -ое

УЗД - ультразвуковая диагностика

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФКС - фиброколоноскопия

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЭГДС - зофагогастродуоденоскопия

ЭД - энергетическая допплерометрия

Ж- язвенный колит

RI - индекс резистентности

Заказ № 446. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы Среди заболеваний толстой кишки у детей ведущее место занимают острые кишечные инфекции (ОКИ), уступая по заболеваемости только гриппу и острым респираторным инфекциям. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется до 11,2 млрд. «диарейных» заболеваний и около 5 млн. детей ежегодно умирают от кишечных инфекций их осложнений [3,7,14j 18,27,41,44,46], Классифицируя ОКИ по типу диарей, выделяют инвазивный тип, протекающий в виде энтерита, гастроэнтерита, колита, энтероколита, гастроэнтероколита, дистального колита (гемоколита). Несмотря на разнообразие этиолоп1ческих факторов, клинические проявления острых желудочно-кишечных заболеваний могут быгь аналогичными. Общность клинических симптомов, эпидемиологических особенностей (летне-осенний период максимальной заболеваемости, поражаемость преимущественно детей раннего возраста, пути передачи) создает значительные: трудности в диагностике. Ограниченные же возможности полного лабораторного обследования больных приводят к тому что практически у 50-75 больных; этиологияi острых желудочно-кишечных заболеваний; не устанавливается щ они остаются нерасшифрованными («кишечная инфищия неустановленной этиологии») (Учайкин В1Ф;, Мазанкова Л.Н;, 2005). Среди больных этой группы, так же много детей; заболевания* у которых вызываются различными условно-патогенными бактериями, а также вирусами. Кроме того, из этой группы нельзя исключить и больных, у которых кишечные расстройства; являются результатом дисбактериоза, возникшего на фоне лечениям антибиотиками» других заболевании, а также детей, кишечные расстройства; у которых, вызваны нарушением режима питания (функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Алиева Э.И., 2004). В свою очередь неспецифические воспалительные заболевания кишечника (НВЗК) могут протекать под «маской» 01СИ. В последние десятилетия частота этих заболеваний продолжает неуклонно возрастать в России и во всем мире (Копейкин В.Н., 1995; Белоусова Е.А, 1996; Никулина И.В., 1997). В педиатрической практике наблюдается неуклонный рост количества НВЗК (Мазанкова Л.Н:, Запруднов А.М;, Халиф И.Л., 2003). Среди многочисленных воспалительных заболевшшй толстой •4кишки две нозологические формы отличаются своими клиническими проявлениями, морфологической картиной, рентгенологической и эндоскопической симптоматикой. Речь идет о язвенном колите (ЯК) и болезни Крона (БК) или гранулематозном колите. Эти два заболевания имеют множество клинических «масою>: от симптомов поражения желудочно-кишечного тракта до патологических изменений со стороны других органови систем «внекишечных проявлений», (поражения суставов, кожи и слизистых, печени и желчевыводящих путей, почек, глаз и др.), что нередко затрудняет своевременную диагностику, обуславливает позднее начало лечения. Особое значение приобретает изучение этой проблемы у врачей-инфекционистов, так как в дебютеИВЗК у детей часто фигурируют кишечные инфекции, иерсиниоз, корь. и другие инфекционные заболевания. В педиатрической практике огромный вклад по изучению ЯК внесла Каншина О.А. Ею бьши разработаны клинико-диагностические, терапевтические аспекты ЯК у детей; Однако с середины 80-х годов наблюдается рост заболеваемости БК среди детей различных возрастных групп, включая грудной возраст (Ferguson et al, Grohn at al., 1986 Barton e t a l 1989, Hidebnmd et аЬ, 1991, Hyams et al., 1995; Алиева Э.И., Румянцев B.Fi, 2001, Потехин П.Щ 2001). До настоящего времени БК остается одной из наименее изученных патологий. В мировой лрггературе имеются; разрозненные и часто противоречивые сведения Ьб эпидемиологии, особенностях развития и течения БК у детей. Еще в 1934 году В. Crohn предположил, что причиной БК может быть инфекционный! агент. Долгое время БК рассматривалась, как своеобразное инфекционное заболевание. Среди возможных триггеров заболевания описаны следующие возбудители: микобактерии (micobacteriai paratuberculosis, micobacteria tuberculosis micobacteria avium), сальмонеллы, шигеллы, листерии, иерсинии, хламидии, стрептококки, вирусы кори, герпеса, кампилобактер, эшерихии, ротавирусы, условно-патогенная флора при высокой обсемененности кишечника (псевдомонады, клостридии, сахаромицеты и др.). Однако роль инфекционных факторов в развитии БК до сих пор остается неизученной (Щербаков П.Л.,200О Адлер Гвидо, 2001). Клинические проявления колитов разнообразны и многолики. Основные клинические симптомы БК и ЯК у детей сходны с картиной острого инфекционного заболевания кишечника, поэтому в начальном периоде болезни дифференциальный 5 диагноз необходимо проводить с инфекционными и паразитарными заболеваниями. О неспецифическом характере этих проявлений свидетельствует длительность сохраняющихся симптомов, их совокупность и отсутствие эффекта от лечения. Нередко у детей длительное время не удается диагностировать БК и ЯК из-за доминирования? внекишечных проявлений и медленного развития специфического процесса в кишечнике, который в поздние стадии болезни становится характерным. Иногда БК может быть диагностирована только при хирургических вмешательствах. В диапюстике необходимо учитывать данные рентгенологического эндоскопического, гистологического методов исследования; Однако они инвазршны, связаны с рентгеновским облучением, введением

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью совершенствования диагностики ультразвуковой метод исследования толстой кишки у детей рекомендуется в качестве дополнительного неинвазивного метода в практическую работу педиатра и гастроэнтеролога.

2. Полученные критерии могут быть использованы для проведения ранней дифференциальной диагностики между неспецифическими воспалительными заболеваниями (БК и ЯК) и инфекционными поражениями кишечника до применения традиционных инвазивных методов исследования.

3. Метод ультразвуковой диагностики толстой кишки может использоваться для динамического наблюдения за пациентом, в том числе для контроля эффективности лечения.

4. В алгоритм обследования больных с НВЗК и постинфекционными колитами целесообразно включать методику УЗ исследования толстой кишки, позволяющую уменьшить количество рентгенологических и эндоскопических исследований.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ультразвуковое исследование состояния толстой кишки у детей. Мазанкова JI.H., Пыков М.И., Овечкина Н.Р. // Сборник тезисов. Десятый российский съезд гастроэнтерологов. 2004, с. 93.

2. Ультразвуковое исследование толстой кишки у детей. Овечкина Н.Р. // Сборник научных работ молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования. Москва 2005, с. 11-13.

3. Ultrasound examination of children with inflammatory intestinal diseases. Mazankova L.N., Pykov M.I., Ovechkina N.R. // Falk Symposium 154. Inflammatory Bowel Disease - Diagnotic and Therapeutic Strategies. Yune 9-10,2006. Abstract p. 109.

4. Эхографическое исследование толстой кишки у детей. Пыков М.И., Мазанкова Л.М., Овечкина Н.Р., Вороненко О.А. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Москва 2006, № 2, с. 91-95.

5. Новые критерии ультразвуковой диагностики у детей с воспалительными заболеваниями кишечника. Овечкина Н.Р., Мазанкова Л.Н., Пыков М.И. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. Москва 2006, № 4, с. 34.