Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-цитологическая характеристика децидуализирующегося эндометрия при невынашивании беременности I триместра

На правах рукописи

КОБИЦКАЯ ЕЛЕНА ЛЕОНИДОВНА

КЛИНИКО-ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕЦИДУАЛИЗИРУЮЩЕГОСЯ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ I ТРИМЕСТРА

14.00.01 — акушерство и гинекология

03.00.25 - гистология, цитология, клеточная биология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2007

Ш№

--—

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им ИЛ Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор

доктор биологических наук профессор

Нина Александровна Татарова

Вячеслав Михайлович Михайлов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Гайдуков Сергей Николаевич

Данилов Рефхать Константинович

Ведущая организация - ГОУ ВПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится « 24 » мая 2007 года, в 13 00 часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 05 в Военно-медицинской академии им С М Кирова по адресу 194044, Санкт - Петербург, ул Акад Лебедева, д 6

С диссертацией можно ознакомиться фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан « 23 » апреля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ОБЩАЯ 3 ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Невынашивание беременности - одна из ведущих проблем в современном акушерстве Среди клинически диагностированных беременностей его частота достигает 25%, причём на долю I триместра приходится от 50 до 80% потерь (Е Ф Кира и др, 1999, ЕЛ Бойко и др, 2002, ВН Серов, 1997, АН Стрижаков, 1997, Zinaman, 1996)

«Пусковые механизмы» невынашивания беременности могут иметь многоликую форму, завися1цую от морфофункционального состояния различных систем материнског о организма и плодного яйца (М В Федорова, Е П Калашникова, 1986, В М Михайлов с соавт , 1992, Е Ф Кира, Ю В Цвелбв.ВФ Беженарь, 1999)

Наличие современных возможностей изучения на клеточном и молекулярном уровне процессов, происходящих в эндометрии при наступлении беременности, является новым этапом в изучении данной проблемы (ВМ Михайлов, 2002, ЕИ Кахиани, 1998, НА Татарова 2002)

Одним из системообразующих факторов, обеспечивающих

физиологическое течение беременности, является формирование специфической транзиторной популяции децидуальных клеток эндометрия, уникальной в смысле пролиферации, дифференцировки и клеточной гибели (ВМ Михайлов 1998, НА Татарова 2002) В процессах цитодифференцировки, пролиферации и программированной гибели децидуальных клеток принимают участие гормональные, инфекционные, генетические и другие факторы

Успех имплантации зависит от взаимодействия зародыша с эпителием матки и подготовленности эндометрия Подготовленность эндометрия включает в себя степень развития спиральных артерий и пролиферативную активность клеток эндометрия Эти процессы определяют формирование полноценного маточно-плацентарного комплекса в период имплантации и плацентации Нарушение формирования плаценты, маточно-плацентарного кровотока может быть причиной самопроизвольного прерывания беременности, плацентарной недостаточности, гестоза, задержки развитц^ плода, внутриутробного инфицирования плода (М В Медведев, Е В Юдина, 1998, 2000, ОБ Панина 200Э, И С Сидорова, И О Макаров, 2004 АН Стрижаков и др , 2000, 2001,0 Ф Серова, А П Милованов, 2001)

Успехи технологии культивирования клеток и тканей позволили перейти к анализу развития клеточных популяций децидуализирующегося эндометрия in vitro Однако вопросу об изменении процессов пролиферации и гибели клеток эндометрия в связи с имплантацией и плацентацией при физиологически протекающей беременности и невынашивании беременности ш vivo в современной литературе уделяется недостаточно внимания Актуальность изучения пролиферации клеток эндометрия и клеточной гибели

(апоптоза) велика, вследствие того, что [слетки эндометрия являются растущей популяцией Однако в течении беременности дифференцированные децидуальные клетки, прилежащие к трофобласту, гибнут, что позволяет рассматривать популяцию децидуальных клеток, как популяцию обновляющегося типа (.(оЬапгшоп 1993) Поэтому важно изучить соотношение процессов пролиферации и гибели на каждом этапе функционирования децидуальных клеток В этой связи исследования, которые помогут прояснить роль этих процессов в зависимости от места локализации зародыша в процессах имплантации и плацентации при физиологически протекающей беременности представляются актуальными и современными

Цель исследования. Клинико-цитологическая оценка

децидуализирующегося эндометрия в процесса* имплантации и плацентации при невынашивании беременности

Основные задачи:

1 Охарактеризовать особенности соматич«ского и гинекологического анамнеза у женщин с невынашиванием беременности

2 Провести цитологическую оценку децидуализирующегося эндометрия в зависимости от места локализации зародыша при физиологически протекающей беременности 1-го триместра в процессах имплантации и плацентации

3 Изучить пролиферативную активность, процессы клеточной дифференцировки и программированной гибели (апоптоза) клеток децидуализирующегося эндометрия с целью определения компенсаторных возможностей при невынашивании беременности

4 Определить показатели сывороточных у{ювней половых гормонов и пролактина в зависимости от места локализации зародыша в процессах имплантации и плацентации при физиологически протекающей беременности и невынашивании беременности 1-триместра

Научная новизна исследования. Проведена клинико-цитологическая оценка состояния децидуализирующегося эндометрия при физиологически протекающей беременности и невынашивании в I триместре в зависимости от локализации зародыша в стенке матки при имплантации и плацентации

Для цитологической характеристики децидуализирующегося эндометрия впервые использованы строго ориентированные по отношению к стенке матки соскобы эндометрия, полученные в результате операции искусственного аборта и выскабливания полости матки при самопроизвольном аборте

Установлено, что имплантация зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки является неблагоприятным прогностическим критерием для вынашивания беременности Имплантация в слизистую оболочку задней стенки матки оптимальна в связи с предподготовленностью децидуализирующегося эндометрия Высокий уровень пролиферативной активности и клеточной дифференцировки и низкий уровень гибели клеток

децидуализирующегося эндометрия при имплантации зародыша в слизистую оболочку задней стенки матки определяют формирование полноценного маточного-плацентарного кровообращения

На основании комплексного изучения клинических, гормональных, цитологических факторов риска невынашивания беременности установлено, что ведущими факторами, влияющими на вынашивание беременности в I триместре, являются место локализации зародыша, пролиферативный потенциал, степень морфофункциональной дифференцировки и программированной гибели (апопгоза) клеточной популяции децидуализирующегося эндометрия, сывороточные уровни половых стероидов и пролактина, а так» е отсутствие инфекционного агента

В работе показано, что при физиологически протекающей беременности и невынашивании беременности, в зависимости от локализации зародыша в слизистой оболочке матки, происходят различные процессы, связанные с изменениями пролиферативной активности, клеточной дифференцировки и программированной гибели клеток децидуализирующегося эндометрия Выявлены механизмы компенсаторных реакций клеток децидуализирующегося эндометрия для развития беременности в условиях неполноценного маточно-плацентарного кровообращения при невынашивании беременности

Впервые определена взаимосвязь между местом имплантации зародыша и изменениями сывороточных уровней прогестерона, эстрадиола, тестостерона и пролактина Выявлено, что в основе морфофункциональной недостаточности децидуальной основы эндометрия, лежат гормональные нарушения, которые влияют на пролиферативную активность, цитодифференцировку и индекс аггоптоза клеточной популяции децидуализирующегося эндометрия Главенствующая роль в этих процессах принадлежит гормонам эстрадиолу, прогестерону и пролактину

Практическая значимое! ь. Проведённые исследования расширяют представление о клеточных механизмах самопроизвольного прерывания беременности и объясняют необходимость ранней патогенетической терапии невынашивания беременности

При диагностике имплантации зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки необходимо проводить комплекс лечебно-диагностических мероприятий для профилактшл невынашивания беременности, особенно у женщин с отягощенным акушерским анамнезом

Полученные данные о связи между местом имплантации зародыша в матке и сывороточными уровнями прогестерона, эстрадиола, тестостерона и пролактина имеют диагностическую значимость и могут служить важным прогностическим критерием вынашивания беременности

Внедрение, апробация и личный вклад автора в разработку темы.

Основные положения диссертации доложены на Отчетной научно-практической конференции СПбГМА им ИИ Мечникова (2006) По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ

Результаты исследования внедрены в работу женской консультации № 10, а также в работу гинекологического и паталого-анатомического отделений СПБ ГУЗ МСЧ 18

Основные положения, материалы и выводы используются в учебном процессе на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии СПбГМА им ИЛ Мечникова

Диссертация выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им ИИ Мечникова Клинические наблюдения проводились автором лично в гинекологическом отделении СПбГУЗ МСЧ 18

Составление анкет наблюдения обследуемых женщин, обработка, анализ и интерпретация полученных данных проведены автором лично

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Ведущими факторами, влияющими на вынашивание беременности в I триместре, являются место имплантации зародыша в матке, пролиферативный потенциал, степень морфофункциональной дифференцировки и программированной гибели (апоптоза) клеток децидуализирующегося эндометрия, гормональный фон, а также отсутствие инфекционного агента

2 Высокий уровень пролиферативной активности и клеточной дифференцировки, а также низкий уровень программированной гибели клеток децидуализирующегося эндометрия при имплантации зародыша в слизистую оболочку задней стенки матки определяют формирование полноценного маточного-плацентарного кровообращения

3 Основным патогенетическим фактором невынашивания беременности при локализации зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки является снижение пролиферативной активности и дифференцировки клеток децидуализирующегося эндометрия

4 В основе морфофункциональной недостаточности клеток децидуальной основы слизистой оболочки матки лежат гормональные нарушения, приводящие к снижению пролиферативной активности, цитодифференцировки и увеличению индекса апоптоза клеток децидуализирующегося эндометрия Определяющая роль в этих процессах принадлежит половым стероидам и пролактину

Объе'м и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 158 отечественных и 171 работу зарубежных авторов

Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 4 рисунками и 13 гистограммами СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Клинические, цитологические и гормональные исследования проводились в гинекологическом отделении СПБ ГУЗ МСЧ 18, лаборатории морфологии

клетки Института Цитологии РАН, НИО лабораторной диагностики ГОУ ВПО СПБ МАЛО

Проведено обследование 76 беременных женщин со сроком беременности до 12 недель Из них 50 пациенток с физиологической беременностью при сроке гестации до ,12 недель беременности, которым было произведено искусственное прерывание беременности Из 76 обследуемых беременных, 26 пациенток с симптомами начавшегося выкидыша при сроке гестации до 12 недель беременности, которые обратились в стационар с клиническими признаками начавшегося выкидыша боли внизу живота и в крестце, умеренными или обильными кровянистыми выделениями из половых путей, повышенным тонусом матки, структурно-морфологическими изменениями со стороны шейки матки Наличие угрозы прерывания беременности было подтверждено методом ультразвуковой диагностики Длительность клинических проявлений угрозы прерывания беременности колебалась от 2 до 7 дней и гормонального лечения не проводилось Учитывая данные клинического обследования, а также желание пациентки им было произведено выскабливание полости матки

Деление обследованных пациенток на группы было произведено по 3 критериям

1) пациентки с физиологически протекающей беременностью (ФПБ) и признаками невынашивания беременности (НБ),

2) по месту локализации зародыша в слизистой оболочке передней или задней стенок матки,

3) на сроки гестационного периода до 8 недель беременности и с 9 до 12 недель беременности

Место имплантации зародыша контролировали УЗИ до операции искусственного аборта и выскабливания полости матки

Объектом изучения являлась децидуальная часть слизистой оболочки матки

Децидуальную часть слизистой оболочки для исследования брали из абортивного материала по месту локализации зародыша и из противоположной стенки матки

Цитологическая часть работы включала исследование клеток децидуальной оболочки у беременных женщин, которым проводили хирургический аборт и выскабливание стенок полости матки при начавшемся выкидыше, методом проточной ДНК - цитометрии (Ю М Розанов, 1988) Всего произведено 150 исследований клеточной суспензии методом ДНК-цитометрии Перед применением метода ДНК-цитометрии проводилась гистологическая верификация децидуальной оболочки, которая заключалась в гистологической проводке ткани, её окраске гемотоксилин-эозином с дальнейшим микроскопическим исследованием

Анализ содержания ДНК в клетках проводили с помощью проточного цитофлуориметра В результате математической обработки ДНК-гистограмм определяли следующие параметры 1) коэффициент вариации для диплоидных клеток эндометрия, формирующих пик, который показывает

вариабельность содержания ДНК в клетках эндометрия; 1) долю клеток эндометрия, находящихся в периоде синтез« ДНК (З-периоде клеточного цикла), по которому судили о пролиферативной активности клеток децидуальной ткани; 3) долю клегок тндомегрия, находящихся в периоде клеточного цикла 01, характеризующая состояние покоя клеточной популяций эндометрия; 4) долю клеток эндометрия, находящихся л периоде клеточной дифференцировки 02 - клеточного цикла; 5) долю фра[ монтированных клеток эндометрия, находящихся и стадии программированной гибели (апошоза) (В.М Михайлов, В.А. Линде и др., 1992).

<51 к (И

124)

Рис. I. ДНК - гистограммы клеток децидуализирующегося эндометрия н процессе имплантации зародыша в слизистую оболочку передней (а) и задней (б) стенок матки.

Для уточнения роли условно - патогенных микроорганизмов в генезе невынашивания беременности нами осуществлён широкий спектр пи допой идентификации микроорганизмов. Для исследования специфических агентов - хламидии, мнкоплатма генитальная, уреап.газма, цитомсгало вирус, вирус простого герпеса 1 и 1 типов применяли метод ГП|Р Исследование крови проводили на наличие специфических иммуноглобулинов класса Мя йк хпамидийной инфекции, микоплазменной, а также определение титра АТ к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов. Кровь исследовали иммуноферментным методом с набором тест-систем.

Инфекционная причина невынашивания беременности была также исключена при гистологическом исследовании материала децидуальной части слизистой оболочки , при котором отсутствовали я в/гения гнойного децидуита, некрозов единичных децидуальнык клеток.

Сывороточные уровни прогестерона, эстрадиола, тестостерона, пролактина определяли иммунофермептным методом у 120 беременных, которым производилось высь абливание стенок полости матки

Все полученные результаты цитологических исследований были обработаны статистически с использованием прикладных статистических программ "STATGRAPHICS", анализ полученных клинических данных нами проводился с использованием интегрированной компьютерной системы Statistica for windows версия 5 5 Рассчи гывали описательные статистические характеристики как для количественных, так и для качественных параметров Для сравнения количественных показателей (возраст, число родов и абортов, порядок настоящей беременности) в исследуемых группах были использованы непараметрические критерии модуля ANOVA, критерии Манна-Уитни и критерий Вальда

Для сопоставления частотных характеристик качественных параметров применялся комплекс иепараметрических критериев хи-квадрат с поправкой Йетса (для малых групп), точный метод Фишера Выводы о достоверности различий делались на основе всего комплекса использованных методов

Клиническая характерш тика обследованных пациенток.

При обследовании 76 беременных не было выявлено воздействие вредных факторов производства и изосенсибилизации по системе ABO и Rh-фактору, отсутствие инфекционного агента

Среди наблюдавшихся нами пациенток 83,2+3,1% женщин имели возраст до 35 лет У обследуемых групп пациенток с невынашиванием и с физиологически нротекающей беременностью достоверных отличий в показателях возраста и количества предыдущих родов в анамнезе выявлено не было Всего нами наблюдалось 35,5+3,1% первобеременных и 64,5+3,1% повторнобеременных женщин Из них первородящих - 47,0±3,3% и 53,0±3,3% повторнородящих женщин

Исследование анамнеза женщин с физиологически протекающей беременностью при локализации зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки характеризуется большей частотой искусственных абортов в процессе имплантации 2,0±0,4% по сравнению с группами пациенток в процессе имплантации зародыша на заднюю стенку матки 0,5±0,2% (р<0,01) В анамнезе у пациенток с физиологически протекающей беременностью в процессе плацентации зародыша на переднюю стенку матки также отмечен высокий процент абортов 1,9±0,3% по сравнению с группами пациенток в процессе плацентации зародыша на заднюю стенку матки 0,5+0,1% (pcO.OOl) Частота самопроизвольных выкидышей при локализации зародыша на переднюю стенку матки при физиологически протекающей беременности варьирует от 36,4% до 45,5% по сравнению с группами невынашивания беременности, в которых процент самопроизвольных выкидышей отмечен в 88,9% - 100% (р<0,05)

Группы пациенток с ФПБ при имплантации зародыша на переднюю стенку матки, характеризуются достоверно высокой долей нарушений менструального цикла, таких как гиперполименорея (27,3%), олигоменорея (9,1%), альгодисменорея (18,2%) по сравнению с группой пациенток с ФПБ в процессе имплантации зародыша на заднюю стенку матки, в которой нарушений менструального цикла не отмечалось (р<0,001) Группы пациенток с НБ при локализации зародыша на заднюю стенку матки характеризуются высоким процентом гиперполименореи (11,7%), альгодисменореи (66,7%) по сравнению с группами пациенток с ФПБ (р<0,001)

Патология шейки матки (цервициты, псевдоэрозии) встречаются достоверно чаще в группах НБ в 44,4% - 66,7% по сравнению с группами при ФПБ, где данная патология отмечена в 17,7% (р<0,05)

При изучении соматического анамнеза в группах пациенток с ФПБ в процессах имплантации и плацентации зародыша на переднюю стенку матки отмечена большая частота соматических заболеваний, особое место среди которых занимали хронический пиелонефрит до 45,5%, частые ОРВИ в анамнезе до 100% Хронический пиелонефрит в группах невынашивания беременности отмечен в 44,4% - 60%, ОРВИ от 50% до 60%, анемия встречается от 33,3% - 40% случаев

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведённый цитологический анализ децидуализирующегося эндометрия на стенке локализации зародыша, противоположной стенке матки в процессах имплантации и плацентации при НБ и ФПБ позволили дать характеристику процессам пролиферации, дифференцировки и гибели клеточной популяции децидуализирующегося эндометрия

Цитологическая характеристика децидуализирующегося эндометрия (ДЭ) при физиологически протекающей беременности в процессах имплантации и плацентации

При ФПБ пролиферативная активность клеток ДЭ передней и задней стенок матки различным образом изменяется в ответ на имплантацию плодного яйца Независимо от места имплантации, пролиферативный ответ клеток стенки матки, на которую произошла имплантация, всегда сильнее по сравнению с противоположной стенкой матки

В процессе имплантации зародыша на заднюю стенку матки пролиферативная активность клеток эндометрия задней стенки возрастала до 4,8±0,6%, а на передней стенке матки отмечалась тенденция к снижению пролиферативного потенциала до 3,9±0,4% Данные результаты представлены на рисунке 2

При локализации зародыша на задней стенке матки, дальнейший процесс плацентации сопровождался достоверным подавлением пролиферативной активности клеток эндометрия задней стенки до 3,1±0,3% по сравнению с

данным г 1 ока за гелем в процессе имплантации, где пролиферашвная активность клеток эндометрия чади ей стенки матки составляет 4,8±0,6% (¡кО.01), Результаты представлены на рисунке 3.

« . л_______

U q [ Г и к ■ ' С Н h К t МЛТКН гаЭлЭНАН СТЕНКА М Л Г К И

Рис 2. Доли клеток эндометрия в фазе 3 клеточного цикла в процессе имплантации зародыша я слизистую оболочку задней стенки матки при ФПБ %.

ИЗ ПРОЦЕСС ПЛАЦЕНТЛЦПИ ИЛ ЗАДНЕМ СТЕНКЕ М АТКН ¡Я ПРОЦЕСС НИ ПЛАНТАЦИИ ¡1д ЗАДНЕЙ CTEHifr МАТКИ

Рис.3. Доли клеток эндометрия в фазе S цикла в процессах имплантации и плацентаций зародыша в слизистую оболочку задней стенки матки при ФПБ %.

Также отмечено достоверное подавление нролиферативной активности клеток эндометрия на передней стенки матки до 2,7±0,2% в процессе плацентации при ФПБ по сравнению с таковым в процессе имплантации, где он составляет 3,9±0,4% (¡xO.Ol). Данные результаты представлены на рисунке 4.

Рис 4 Доли клеток эндометрия в фазе Э цикла в процессах имплантации и плацентации зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки при ФПБ %

Далее в работе было произведено цитологическое исследование процессов дифференцировки клеточной популяции ДЭ в процессах имплантации и плацентации при ФПБ

При локализации зародыша на передней стенке матки в процессе плацентации при ФПБ, отмечается достоверный рост доли клеток ДЭ передней стенки матки, которые вступают в процесс активной клеточной дифференцировки начиная с процесса имплантации, где показатель составляет 1,2±0,5%, что продолжается в процессе плацентации 3,9±0,8% (р<0,01) Результаты представлены в таблице 1

Таблица

1

Доля клеток эндометрия в фазе С-2 клеточного цикла в процессах имплантации и плацентации зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки при ФПБ, Х± Бх (%)

Доля дифференцированных клеток Процесс имплантации Процесс плацентации

Локализация зародыша на передней стенке матки Доля клеток в периоде С5-2 (передняя стенка матки) 1,2 ±0,5%* (6) 3,9 ±0,7%* (Ю)

Доля клеток в фазе С-2 (задняя стенка матки) 1,3 ±0,6% (И) 1,4 ±0,6% (9)

Примечание цифры в скобках соответствуют количеству пациенток *р<0,01

В процессе плацентации при ФПБ при локализации зародыша на передней стенке матки отмечен достоверный реют доли фрагментированных клеток ДЭ передней стенки матки с 7,3±1,7% до 13,6±2,0% (р<0,05) Увеличение уровня гибели клеток ДЭ в процессе плацентации на переднюю стенку матки, возможно, является причиной сохранения высокого уровня пролиферативной активности клеток эндометрия передней стенки матки, как механизма компенсации клеточной потери в последующем процессе плацентации Динамика развития программированной гибели клеток

(апоптоза), представлена долей фрагментированных клеток в таблице 2

Таблица

2

Доля клеток эндометрия в фазе апоптоза в процессах имплантации и плацентации зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки при ФПБ, X ± 8х (%)

Доля фрагментированных клеток Процесс имплантации Процесс плацентации

Локализация зародыша на передней стенке матки Доля клеток в апоптозе (передняя стенка матки) 7,3 ±1,7%** (6) 13,6 ±2,0%** (Ю)

Доля клеток в апоптозе (задняя стенка матки) 13,0 ±2,4% (11) 11,0 ±2,0% (9)

Примечание цифры в скобках соответствуют количеству пациенток **р<0,05

Жизненный цикл клеток эндометрия в процессах имплантации и плацентации при физиологической беременности (ФПБ) и невыпашивании беременности (НБ) па передней стенке матки.

В процессе имплантации на заднюю стенку матки при ФПБ и НБ отмечается стабильный уровень пролиферативной активности клеток эндометрия, который составил 3,7±0,4% и 3,5±0,3% соответственно

В отличие от этого в процессе имплантации на переднюю стенку матки отмечается достоверное торможение пролиферации клеток при НБ до 3,5±0,4% сравнению с ФПБ 4,6+0,4% (р<0,05) Результаты представлены на рисунке 5

«А Ф П Б II К г г д II я я с: Т Е. 1С К А МАТКИ Н К |> 1Е Е. Р Е Д Я Я и С Т к и К л М А Т к II

Рис 5 Доля клеток л фазе 5 клеточного цикла В процессе имплантации зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки при ФПБ и НЕ %.

В процессе имплантации па переднюю стенку матки отмечается стабильно низкий уровень клеточной диф ференц и рои к и (фаза С -2 цикла) при НБ. I! процессе дальнейшего Прогресеирования беременности (процесс плацептации) отмечается достоверное торможение дифферепцирещки клеток эндометрия на передней стенке матки при НБ 1,6±0,4% по сравнению с этим показателем при ФПБ 3,9*0,7% (¡хО.О1).

Торможение дифференцировки ДК передней стенки матки при НБ должно неминуемо нарушать барьерную функцию дёцидуальной оболочки перед инвЩивиым ростом грофобласта. что вызывает нарушение проницаемости сосу дои и способствует формированию неполноценного маточно-плацентарноШ кровообращения. Этот механизм является основным иатотепетическим фактором Ьевынашивания беременности при имплантации эмбриона на переднюю стопку матки.

Результаты анализа клеточной дифференцировки при Ф11Г> и НБ представлены и таблице 3

Таблица 3.

Сравнительная Оценка дифференцировки клетск эндометрия в процессах имплантации и пладентаЦиИ тнродыша в слизистую оболочку передней стенки матки при Ф1Ш к НБ, X ± 8 к {%).

Доля дифференцированных кле ГОК 1 |]К1ЦССС имплантации Процесс плацептации

Доля клеток в фазе G-2 цикла па передней ст енке матки при ФПБ 1,2 ± 0,9% <Ь) 3,9 + 0,7%* 00)

Доля клеток и фазе G-2 цикла на передней стенке магкп при lili 1,5 ±0,6% (9) 1,6 ± 0,4%* (5)

Примечание: цифры н скобках соответствуют количеству пациенток. *р<0,01.

В процессе плацентации значительные изменения мяготического цикла происходят мри развитии зародыша в слизистой оболочке передней стенки матки Это выражается в достоверном выходе клеточной Популяции ДЗ передней стенки матки из г роцесеа клеточной дифферсицирспки. что ¡Характеризуется снижением доли клеток, находящихся и периоде 0-2 до 1,6±0,4% при НЕ по сравнению с ФПБ 3,9±0,7% (р<0,01). Результаты предстаялеш.1 на рисунке 6.

Рис.6. Сравнительная оценка Соотношения долей клеток эндометрия в фате 0-2 клеточного цикла в процессе плацентации зародыша в слизистую оболочку передней 'стенки матки при ФПБ и 1ГБ %.

При анализе процесса клеточной гибели ДЭ не отмечено достоверной разницы в процессе имплантации на переднюю сгенку матки при ФПБ и НБ. При последующем развитии беременности на передней стенкс матки (процесс плацентации) отмечается достоверное снижение гибели клеток эндометрия на передней стенке матки при НБ до 9,2 ± 0.8% по сравнению ФПБ 13,6±2,0% (р<0,1). Снижение показателя клеточной гибели на передней стенке в процессе плацентации на нее при ПБ, вероятно, является механизмом компенсации снижения пролиферативнЫХ процессов и процессов дифференцировки клеток эндометрия передней стенки матки для прогрессирования беременности. Данные результаты представлены в таблице 4.

Таблица

4.

Сравнительная оценка клеточной гибели (апоптоза) в процессах имплантации и плацентации зародыша в слизистую оболочку передней ¡стенки матки при ФПБ и НБ, X ± 5 х (%).

Доля фрагментированных клеток в слизистой оболочке передней стенки матки Процесс имплантации Процесс плацентации

Доля клеток в фазе апоптоза при ФПБ 7,3 ± 1,7% (6) 13,6 ±2,0%*** (10)

Доля клеток в фазе апоптоза при НБ 8,2 + 1,6% (9) 9,2 ±0,8%*** (5)

Примечание цифры в скобках соответствуют количеству пациенток ***р<0,1

Жизненный цикл клеток эндометрия в процессах имплантации и плацентации при физиологической беременности (ФПБ) и невынашивании беременности (НБ) на задней стенке матки.

При исследовании пролиферативной активности клеток ДЭ в процессе имплантации на заднюю стенку матки при ФПБ и НБ отмечается стабильный уровень пролиферативной активности клеток и передней, и задней стенок матки Результаты представлены в таблице 5

Таблица 5

Сравнительная оценка пролиферативной активности клеток эндометрия в процессах имплантации и плацентации зародыша в области задней стенки матки при ФПБ и НБ,

X ± 5 х (%)_

Доля клеток в периоде синтеза ДНК Процесс имплантации Процесс плацентации

Доля клеток в периоде 8 цикла при ФПБ 4,8 ±0,6%* (11) 3,1 ± 0,3% * (17)

Доля клеток в периоде Б цикла при НБ 3,4 ±0,8% (3) 4,1 ± 2,7% (3)

Примечание цифры в скобках соответствуют количеству пациенток *р<0

В результате анализа процесса клеточной гибели на задней стенке матки отмечено достоверное снижение доли клеток в фазе апоптоза в процессе имплантации на заднюю стенку матки при НБ до 6,5 ± 0,5% по сравнению с ФПБ, где этот показатель составил 10,3 ± 1,1% (р<0,01) Вероятно, снижение доли клеток ДЭ в фазе апоптоза при НБ при имплантации на заднюю стенку матки, является одним из механизмов, способствующих более благоприятному прогрессированию беременности на задней стенке матки при НБ в отличие от передней стенки матки Данные результаты

представлены в таблице 6

Таблица 6

Сравнительная оценка апоптоза в процессах имплантации и плацентации в области задней стенки матки при ФПБ и НБ,

X ± Б х (%) _

Доля фрагментированных клеток Процесс имплантации Процесс плацентации

Доля клеток в фазе апоптоза на задней стенке матки при ФПБ 10,3 ±1,1%* (11) 10,9 ±1,3% (17)

Доля клеток в фазе апоптоза на задней стенке матки при НБ 6,5 ±0,5%* (3) 8,4 ±0,7% (3)

Примечание цифры в скобках соответствуют количеству пациенток, *р<0,01

В ходе работы нами проведена сравнительная характеристика уровней прогестерона, эстрадиола, тестостерона, пролактина при ФПБ и НБ в зависимости от места локализации зародыша на передней или задней стенке матки В результате проведённого исследования получены средние показатели сывороточных уровней гормонов в I триместре беременности при ФПБ, и НБ в зависимости от места локализации зародыша

В процессе прогрессирования беременности, развивающейся в области задней стенки матки (процесс плацентации) при НБ имеется тенденция к усилению пролиферативных процессов в эндометрии задней стенки матки Вероятно, это является компенсаторным механизмом, в связи с тенденцией к снижению уровня процессов клеточной дифференцировки (период 0-2) на задней стенке матки в процессе имплантации на неё при НБ

При анализе периода 0-1 цикла размножения клеток ДЭ в процессах имплантации и плацентации на задней стенке матки не отмечается достоверных различий в фазе 0-1 клеточного цикла при ФПБ и НБ

По данным исследования, при ФПБ и локализации зародыша на передней стенке матки возникает достоверно низкий уровень эстрадиола (567,4±44,0 пг/мл) и прогестерона (59,9±4,4 нмоль/л) (р<0,1) по сравнению с показателями уровней эстрадиола (1038±18,7 пг/мл) и прогестерона (123,9±16,2 нмоль/л) при локализации зародыша на задней стенке матки (р<0,1) Результаты представлены на рисунке 7

Локализация зародыша на передней стенке матки при НБ сопровождается достоверным увеличением уровня сывороточного пролактина до 967,8±11,1 мкМЕ/мл по сравнению с показателем этого гормона при локализации зародыша на задней стенке матки, который составил 677,6±9,4 мкМЕ/мл (р<0,1), а также достоверно низким уровнем сывороточного прогестерона (66,4±7,1 нмоль/л) по сравнению с уровнем прогестерона, который составил 102,5±15,7 нмоль/л (р<0,01) при локализации зародыша на задней стенке матки при НБ Данные результаты представлены на рисунке 8

И результате дальнейшего исследования была произведена сравнительная оценка сывороточных уровней гормонов при Ф11Б и НБ при локализации зародыша в слизистой оболочке передней или на задней стенок матки.

Дальнейшее прогресс и рование беременности на передней стенке матки может способствовать достоверному повышению уровня пролактина до 967,8 мкМЕ/мл по сравнению с показателем уровня пролактина при Ф11Б, который составил 824,7±10,4 мкМЕ/мл (р<0,1) и дальнейшему достоверному понижению сывороточного уровня эстрадиола до 448,5±17,2 пг/мл (р<0,05) при ИБ, что в свою очередь может приводить к развитию признаков угрожающего выкидыша.

1ЭЮ нк« мю аю 9» КОвЛИ | I : V' гтп

Шнмнтп^нпкя Б грлш, г г/»и С (тхтгроц тип/л пр

Рие. 7, Сывороточные уровни половых стероидов При ФПБ.

Рис. 8, Сывороточные уровни гормонов при НВ в зависимости от места Имплантации ЗЯ родь и на.

Локализация зародыша на задней стенке матки характеризуется меньшими изменениями показателей сывороточных уровней гормонов при

НБ, по сравнению с локализацией зародыша на передней стенке матки при ФПБ и НБ Отмечено только достоверное снижение сывороточного уровня эстрадиола до 453,9+9,4 пг/мл по сравнению с показателем уровня эстрадиола при ФПБ, который составил 1038,8+18,7 пг/мл (р<0,1)

Обращает внимание тот факт, что у всех беременных с ФПБ и НБ не происходит изменения сывороточного уровня тестостерона в зависимости от места локализации плаценты на передней или задней стенках матки

При расположении плаценты на передней стенке матки при ФПБ отмечено достоверное сни кение сывороточного уровня эстрадиола и прогестерона, что свидетельствует о функциональной недостаточности плаценты В отличие от этого при локализации плаценты на задней стенке матки при ФПБ, отмечено достоверное увеличение сывороточных уровней эстрадиола и прогестерона Дальнейшее прогрессирование беременности на передней стенке матки может приводить к развитию угрозы прерывания беременности, что, в свою очередь, характеризуется достоверным снижением сывороточных уровней эстрадиола и прогестерона, а также ростом сывороточного уровня пролактина Также отмечено, что в случае локализации плаценты на задней стенке матки при НБ, возникает достоверное снижение уровня эстрадиола

ВЫВОДЫ

1 У беременных с локализацией зародыша на передней стенке матки при физиологической беременности и невынашивании беременности диагностирован высокий уровень соматической патологии (ОРВИ 44%-100%, хронический пиелонефрит 45,5-60%) Анемия беременных выявлена только в группе пациенток с невынашиванием беременности в 35,6% случаев Пациентки с невынашиванием беременности характеризуются нарушениями менструального цикла в 45,5%, воспалительными заболеваниями матки и придатков в 63,6%, патологией шейки матки в 54,6% и наличием отягощенного акушерского анамнеза в 67,7%

2 На основании комплексного системного изучения клинических, гормональных, цитологических факторов риска невынашивания беременности установлено", что ведущими факторами, влияющими на вынашивание беременности в I триместре, являются место локализации зародыша, пролиферативны Я потенциал, степень морфофункциональной дифференцировки и запрограммированной гибели клеточной популяции децидуализирующегося эндометрия, а также уровни половых стероидов и пролактина в сыворотке кроЕИ

3 Пролиферативный ответ децидуальных клеток слизистой оболочки стенки матки, на которую произошла имплантация, всегда сильнее по сравнению с противоположной стенкой матки Показатель пролиферативной активности клеточной популяции децидуализирующегося эндометрия передней стенки матки при ФПБ в процессе имплантации зародыша на нее составил 4,6±0,4% (показатель

пролиферативной активности клеток децидуализирующегося эндометрия на задней стенке матки - 3,7±0,4%), показатель пролиферативной активности клеточной популяции децидуализирующегося эндометрия в процессе имплантации зародыша на заднюю стенку матки составил 4,8±0,6% (показатель пролиферативной активности клеток децидуализирующегося эндометрия на передней стенке матки - 3,9±0,4%) Имплантация плодного яйца в слизистую оболочку задней стенки матки при физиологически протекающей беременности является сигналом для усиления местных процессов клеточной дифференцировки эндометрия

4 Плацентация в области передней стенки матки сопровождается снижением местных пролиферативных процессов клеток децидуализирующегося эндометрия до 4,0+0,4%, а также возрастанием процессов клеточной дифференцировки до 3,9±0,7% (р<0,01) и ростом индекса апоптоза (ПКГ) до 13,6±2,0% (р<0,05)

5 Плацентация при локализации зародыша в области задней стенки матки при физиологически протекающей беременности характеризуется статистически достоверным снижением на ней процессов пролиферации децидуальных клеток эндометрия до 3,1±0,3% (р<0,01) и тенденцией к усилению процессов клеточной дифференцировки до 3,0 ± 0,7% Индекс апоптоза не изменяется

6 При сравнительной оценке цитологических показателей при физиологически протекающей беременности и невынашивании беременности отмечено, что процесс имплантации зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки сопровождается достоверным снижением пролиферации клеток децидуализирующегося эндометрия на передней стенке при невынашивании беременности до 3,5±0,4% (р<0,05) Доля клеток в периоде в-1 митотического цикла при физиологически протекающей беременности независимо от места локализации зародыша всегда выше

7 Плацентация при локализации зародыша в области передней стенки матки при невынашивании беременности характеризуется местным снижением показателей пролиферации до 3,5±0,4% (р<0,05), дифференцировки децидуальных клеток до 1,6±0,4% (р<0,01), а также индекса апоптозадо 9,2±0,8% (р<0,1)

Плацентация при локализации зародыша в области задней стенки матки при невынашивании беременности сопровождается стабильными показателями пролиферативной активности и дифференцировки клеточной популяции эндометрия и передней, и задней стенок матки, а также снижением процессов апоптоза в клетках эндометрия задней стенки матки

8 Имплантация зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки при физиологически протекающей беременности сопровождается достоверно низкими уровнями эстрадиола (567,4+44,0 пг/мл) и прогестерона (59,9+4,4 нмоль/л) (р<0,1) по сравнению с таковой в слизистую оболочку задней стенки матки, где показатель эстрадиола составил 1038,8±18,7 пг/мл и прогестерона - 123,9±16,2 нмоль/л (р<0,1)

При невынашивании беременности локализация зародыша на передней стенке матки сопровождается достоверным увеличением показателя сывороточного пролакгина до 967,8+11,1 мкМЕ/мл по сравнению с таковой на задней стенке матки, где данный показатель составил 677,б±9,4 мкМЕ/мл (р<0,1), "а также достоверно низким уровнем сывороточного прогестерона (66,4+7,1 нмоль/л) по сравнению с показателем прогестерона при локализации зародыша на задней стенке матки (102,5±15,7 нмо1ь/л) (р<0,01)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Беременным с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и угрозой прерывания беременности рекомендуется проводить ультразвуковое исследование в ранние сроки беременности с целью уточнения места расположения зародыша в слизистой оболочке матки и оценки функционального состояния децидуальной оболочки

2 Необходимо выделить в особую группу риска по невынашиванию с ранних сроков беременности тех пациенток, у которых имплантация зародыша произошла в слизистую оболочку передней стенки матки

3 Женщинам с признаками угрозы прерывания беременности в I триместре и при локализации зародыша в слизистой оболочке передней стенки матки рекомендуется в динамике определять сывороточные уровни прогестерона, пролактина и эстрадиола, при показаниях - проводить своевременную коррекцию гормональных нарушений

4 При самопроизвольном прерывании беременности целесообразно проводить цитологическое исследование соскобов, строго ориентированных по месту локализации зародыша и с противоположной стенки матки с расширенным цитологическим анализом децидуальных клеток для оценки их пролиферативной активности, цитодифференцировки и апоптоза с целью уточнения патогенетических механизмов невынашивания данной беременности и прогнозирования предстоящей беременности

5 Широкое применение метода ДНК-цитометрии в практической гинекологии позволит улучшить показатели репродуктивного здоровья женщин с невынашиванием беременности

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Кобицкая, ЕЛ Роль децидуальной ткани в механизмах преждевременного прерывания беременности / НА Татарова, Е Л Кобицкая /Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечников, № 4 - СПб , 2004 - С 205-208

2 Кобицкая, Е Л Особенности соотношения процессов пролиферации и гибели клеток эндометрия при имплантации на передней и задней стенках матки /НА Татарова, В М Михайлов, Ю М Розанов, Е Л Кобицкая /

Журнал акушерства и женских болезней, № 4 -СПб , 2005 - С 69-73

3 Кобицкая, ЕЛ Цитологические особенности децидуальной ткани в период 1 триместра беременности /ЕЛ Кобицкая, В M Михайлов, Ю M Розанов // Материалы X Всероссийской научно-практической конференции "Молодые учёные в медицине", посвященной 1000-летию Казани и 60-летию Победы в Великой Отечественной войне - Казань, 2005 - С 21

4 Кобицкая, ЕЛ Пролиферативная активность эндометрия в периоды имплантации и плацентации /ЮМ Розанов, В M Михайлов, H А Татарова, Е Л Кобицкая / Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова, № 1 - СПб, 2005 - С 113117

5 Кобицкая, ЕЛ Сравнительная характеристика пролиферативной активности эндометрия передней и задней стенок матки в первом триместре беременности /ЮМ Розанов, H А Татарова, В M Михайлов, ЕЛ Кобицкая // Материалы конференции «Современные проблемы клинической патоморфологии» посвящбнной памяти чл-корр РАМН, здн РФ, профессора О К Хмельницкого - СПб, 2005 -С 103

6 Кобицкая, ЕЛ, Особенности децидуализирующегося эндометрия в I триместре беременности методом ДНК-цитометрии / ЕЛ Кобицкая H А, Татарова, В M ЮМ Розанов // Материалы научно-практической конференции молодых учёных ГОУ ДПО СПб МАЛО МЗ и CP РФ -СПб, 2006 - С 144

7 Кобицкая, ЕЛ , Сравнительная характеристика децидуализирующегося эндометрия в зависимости от локализации плодного яйца методом ДНК-цитометрии /ЕЛ Кобицкая, H А Татарова , ЮМ Розанов // Материалы научно-практической конференции молодых учёных ГОУ ДПО СПб МАЛО МЗ и CP РФ -СПб,2006 -С 158

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1 БДК - большие децидуальные клетки

2 ДК - децидуальные клетки

3 да - децидуализирующийся эндометрий

4 ГКЭ - гранулярные клетки эндометрия

5 ЕК - естественные киллеры

6 МДК - малые децидуальные клетки

7 МПК - маточно-плацентарный кровоток

8 НБ - невынашивание беременности

9 ПГР2а - простагландин Ша

10 ПКГ - программированная клеточная гибель

11 ФПБ - физиологически протекающая беременность

12 ХГЧ - хорионический гонадотропин человеческий

Подписано в печать ЗС-0¥.0 у Формат 60x84 '/„

Объем 1 пл_Тираж 100 экз_Заказ N° 354

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Невынашивание беременности - одна из ведущих проблем в современном акушерстве. Среди клинически диагностированных беременностей его частота достигает 25%, причём на долю I триместра приходится от 50 до 80% потерь (Е.Ф. Кира и др., 1999; E.JI. Бойко и др., 2002; В.Н. Серов, 1997; А.Н. Стрижаков, 1997; Zinaman, 1996). Несмотря на огромные усилия клиницистов, частота прерывания беременности в разные сроки, снизившись до определённого уровня, длительное время остаётся постоянной и не зависит от успехов фармакотерапии.

Пусковые механизмы» невынашивания беременности могут иметь многоликую форму, зависящую от морфофункционального состояния различных систем материнского организма и плодного яйца (М.В. Фёдорова, Е.П. Калашникова, 1986; В.М. Михайлов с соавт., 1992; Е.Ф. Кира, Ю.В.Цвелёв, В.Ф. Беженарь, 1999).

Этиологические факторы и патогенетические механизмы невынашивания беременности видоизменяются в соответствии с изменениями окружающей среды и условиями существования человека. Полиэтиологический симптомокомплекс невынашивания беременности можно расценить как проявление дисбаланса сосуществования репродуктивной системы и других, в первую очередь жизненно важных систем организма (М.В. Фёдорова, Е.П. Калашникова, 1986; Е.Ф. Кира и др., 1999). Поэтому многочисленные исследования по проблеме невынашивания беременности как вне, так и во время беременности, как правило, выявляют в них различные нарушения, нередко противоположного характера.

Противоречивость результатов исследований по проблеме невынашивания беременности стимулирует дальнейший поиск на более высоких техническом и методологическом уровнях.

Разнообразные нарушения в функционировании определённых систем организма женщины, ответственных за репродуктивное здоровье и обеспечение нормального развития оплодотворённой яйцеклетки, реализуют своё действие на локальном уровне в эндометрии, притом изменения в нём могут сохраняться и в состоянии небеременности. Наличие современных возможностей изучения на клеточном и молекулярном уровнях процессов, происходящих в эндометрии при наступлении беременности, является новым этапом в изучении данной проблемы.

Выживание "аллогенного плода" в организме матери обеспечивается комплексом анатомических, гормональных и иммунологических механизмов, большинство из которых действует на уровне маточно-плацентарного барьера.

Одним из системообразующих факторов, обеспечивающих физиологическое течение беременности, является формирование специфической транзиторной популяции децидуальных клеток эндометрия, уникальной в смысле пролиферации, дифференцировки и клеточной гибели. В процессах цитодифференцировки, пролиферации и программированной гибели децидуальных клеток играют роль гормональные, инфекционные, генетические и другие факторы.

Успех имплантации зависит от взаимодействия плодного яйца с эпителием матки и подготовленности эндометрия. Подготовленность эндометрия включает в себя степень развития спиральных артерий и пролиферативную активность эндометрия. Эти процессы определяют формирование полноценного маточно-плацентарного комплекса в периоды имплантации и плацент ации, который обеспечивает постоянное поступление артериальной крови матери к плацентарному барьеру ворсин. Неполноценное формирование плаценты, маточно-плацентарного кровотока и может быть причиной самопроизвольного прерывания беременности, плацентарной недостаточности, гестоза, задержки развития г плода, внутриутробного инфицирования плода (И.Н. Ожиганова, 1994;

Р.И. Шалина, 1995; М.В. Медведев, Е.В. Юдина, 1998, 2000; О.Б.

Панина 2000; И.С. Сидорова, И.О.Макаров, 2004 А.Н. Стрижаков и др., 2000, 2001; О.Ф. Серова, А.П. Милованов, 2001).

Успехи технологии культивирования клеток и тканей позволили перейти к анализу развития клеточных популяций децидуализирующегося эндометрия in vitro. Однако вопросу об изменении процессов пролиферации и гибели клеток эндометрия в связи с имплантацией и плацентацией при физиологически протекающей беременности и невынашивании беременности in vivo в современной литературе уделяется недостаточно внимания. Актуальность изучения пролиферации клеток эндометрия и клеточной гибели (апоптоза) велика, вследствие того, что клетки эндометрия являются растущей популяцией. Однако в течение беременности, дифференцированные децидуальные клетки, предлежащие к трофобласту, гибнут, что позволяет рассматривать популяцию децидуальных клеток, как популяцию обновляющегося типа (Johannison 1993). Поэтому важно изучить соотношение процессов пролиферации и гибели на каждом этапе функционирования клеток децидуальной ткани. В этой связи исследования, которые помогут прояснить роль этих процессов в зависимости от места локализации плодного яйца в период имплантации и плацентации при физиологически протекающей беременности и невынашивании беременности представляются весьма актуальными и современными.

Цель работы - Клинико-цитологическая оценка децидуализирующегося эндометрия в процессах имплантации и плацентации при невынашивании беременности. Задачи исследования:

1. Охарактеризовать особенности соматического и гинекологического анамнеза у женщин с невынашиванием беременности.

2. Провести цитологическую оценку децидуализирующегося эндометрия в зависимости от места локализации зародыша при физиологически протекающей беременности 1-го триместра в процессах имплантации и плацентации.

3. Изучить пролиферативную активность, процессы клеточной дифференцировки и программированной гибели (апоптоза) клеток децидуализирующегося эндометрия с целью определения компенсаторных возможностей при невынашивании беременности.

4. Определить показатели сывороточных уровней половых гормонов и пролакгина в зависимости от места локализации зародыша в процессах имплантации и плацентации при физиологически протекающей беременности и невынашивании беременности I триместра.

Диссертация выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ кафедры Акушерства и гинекологии и перинатологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, на гинекологическом отделении СПБ ГУЗ МСЧ 18. Цитологические исследования проводились в Лаборатории морфологии клетки Института цитологии РАН.

Научная новизна и значимость работы.

Проведена клинико-цитологическая оценка состояния децидуализирующегося эндометрия при физиологически протекающей беременности и невынашивании в I триместре в зависимости от локализации зародыша в стенке матки при имплантации и плацентации.

Для цитологической характеристики децидуализирующегося эндометрия впервые использованы строго ориентированные по отношению к стенке матки соскобы эндометрия, полученные в результате операции искусственного аборта и выскабливания полости матки при самопроизвольном аборте.

Установлено, что имплантация зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки является неблагоприятным прогностическим критерием для вынашивания беременности. Имплантация в слизистую оболочку задней стенки матки оптимальна в связи с предподготовленностью децидуализирующегося эндометрия. Высокий уровень пролиферативной активности и клеточной дифференцировки и низкий уровень гибели клеток децидуализирующегося эндометрия при имплантации зародыша в слизистую оболочку задней стенки матки определяют формирование полноценного маточного-плацентарного кровообращения.

На основании комплексного изучения клинических, гормональных, цитологических факторов риска невынашивания беременности установлено, что ведущими факторами, влияющими на вынашивание беременности в I триместре, являются: место локализации зародыша, пролиферативный потенциал, степень морфофункциональной дифференцировки и программированной гибели (апоптоза) клеточной популяции децидуализирующегося эндометрия, сывороточные уровни половых стероидов и пролактина, а также отсутствие инфекционного агента.

В работе показано, что при физиологически протекающей беременности и невынашивании беременности, в зависимости от локализации зародыша в слизистой оболочке матки происходят различные процессы, связанные с изменениями пролиферативной активности, клеточной дифференцировки и программированной гибели клеток децидуализирующегося эндометрия. Выявлены механизмы компенсаторных реакций клеток децидуализирующегося эндометрия для развития беременности в условиях неполноценного маточно-плацентарного кровообращения при невынашивании беременности.

Впервые определена взаимосвязь между местом имплантации зародыша и изменениями сывороточных уровней прогестерона, эстрадиола, тестостерона и пролактина. Выявлено, что в основе морфофункциональной недостаточности децидуальной основы эндометрия, лежат гормональные нарушения, которые влияют на пролиферативную активность, цитодифференцировку и индекс апоптоза клеточной популяции децидуализирующегося эндометрия. Главенствующая роль в этих процессах принадлежит гормонам эстрадиолу, прогестерону и пролактину.

Практическая значимость.

Проведённые исследования расширяют представление о клеточных механизмах самопроизвольного прерывания беременности и объясняют необходимость ранней патогенетической терапии невынашивания беременности.

При диагностике имплантации зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки необходимо проводить комплекс лечебно-диагностических мероприятий для профилактики невынашивания беременности, особенно у женщин с отягощенным акушерским анамнезом.

Полученные данные о связи между местом имплантации зародыша и сывороточными уровнями прогестерона, эстрадиола, тестостерона и пролактина, имеют диагностическую значимость и могут служить важным прогностическим критерием вынашивания беременности.

Внедрения работы в практику. Результаты исследования внедрены в работу женской консультации № 10, а также в работу гинекологического и паталогоанатомического отделений СПБ ГУЗ МСЧ 18.

Основные положения, материалы и выводы используются в учебном процессе на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Отчётной научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова (2006). По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Ведущими факторами, влияющими на вынашивание беременности в I триместре, являются: место имплантации зародыша в матке, пролиферативный потенциал, степень морфофункциональной дифференцировки и програмированной гибели (апоптоза) клеток децидуализирующегося эндометрия, гормональный фон, а также отсутствие инфекционного агента.

2. Высокий уровень пролиферативной активности и клеточной дифференцировки, а также низкий уровень программированной гибели клеток децидуализирующегося эндометрия при имплантации зародыша в слизистую оболочку задней стенки матки определяют формирование полноценного маточного-плацентарного кровообращения.

3. Основным патогенетическим фактором невынашивания беременности при локализации зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки является снижение пролиферативной активности и дифференцировки клеток децидуализирующегося эндометрия.

4. В основе морфофункциональной недостаточности клеток децидуальной основы слизистой оболочки матки лежат гормональные нарушения, приводящие к снижению пролиферативной активности, цитодифференцировки и увеличению индекса апоптоза клеток децидуализирующегося эндометрия. Определяющая роль в этих процессах принадлежит гормонам эстрадиолу, прогестерону и про л актину.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 158 отечественных и 171 работу зарубежных авторов.

147 ВЫВОДЫ.

1. У беременных с локализацией зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки при физиологической беременности и невынашивании беременности диагностирован высокий уровень соматической патологии (ОРВИ 44%-100%, хронический пиелонефрит 45,5-60%). Анемия беременных выявлена только в группе пациенток с невынашиванием беременности в 35,6% случаев. Пациентки с невынашиванием беременности характеризуются нарушениями менструального цикла в 45,5%, воспалительными заболеваниями матки и придатков в 63,6%, патологией шейки матки в 54,6% и наличием отягощенного акушерского анамнеза в 67,7%.

2. Ведущими факторами, влияющими на вынашивание беременности в I триместре, являются: место локализации зародыша, пролиферативный потенциал, степень морфофункциональной дифференцировки и запрограммированной гибели клеточной популяции децидуализирующегося эндометрия, а также уровни половых стероидов и пролактина в сыворотке крови.

3. Пролиферативный ответ децидуальных клеток слизистой оболочки стенки матки, на которую произошла имплантация, всегда сильнее по сравнению с противоположной стенкой матки. Показатель пролиферативной активности клеточной популяции децидуализирующегося эндометрия передней стенки матки при ФПБ в процессе имплантации зародыша на неб составил 4,6±0,4% (на задней стенке матки - 3,7±0,4%); показатель пролиферативной активности клеточной популяции децидуализирующегося эндометрия в процессе имплантации зародыша на заднюю стенку матки составил 4,8±0,6% (на передней стенке матки - 3,9±0,4%). Имплантация зародыша в слизистую оболочку задней стенки матки при физиологически протекающей беременности является сигналом для усиления местных процессов клеточной дифференцировки эндометрия.

4. Плацентация при физиологически протекающей беременности в области передней стенки матки сопровождается снижением местных пролиферативных процессов клеток децидуализирующегося эндометрия до 4,0±0,4%, а также возрастанием процессов клеточной дифференцировки до 3,9±0,7% (р<0,01) и ростом индекса апоптоза (ПКГ) до 13,6±2,0% (р<0,05). Плацентация в области задней стенки матки характеризуется снижением на ней процессов пролиферации децидуальных клеток эндометрия до 3,1±0,3% (р<0,01), тенденцией к усилению процессов клеточной дифференцировки до 3,0±0,7%. Индекс апоптоза не изменяется. Доля клеток в периоде G-1 митотического цикла при физиологически протекающей беременности независимо от места локализации зародыша всегда выше.

5. При невынашивании беременности процесс имплантации зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки сопровождается достоверным снижением пролиферации клеток децидуализирующегося эндометрия на передней стенке до 3,5±0,4% (р<0,05).

6. Плацентация при локализации зародыша в области передней стенки матки при невынашивании беременности характеризуется местным снижением показателей пролиферации до 3,5±0,4% (р<0,05), дифференцировки децидуальных клеток до 1,6±0,4% (р<0,01), а также индекса апоптоза до 9,2±0,8% (р<0,1). Плацентация при локализации зародыша в области задней стенки матки при невынашивании беременности сопровождается стабильными показателями пролиферативной активности и дифференцировки клеточной популяции эндометрия и передней, и задней стенок матки, а также снижением процессов апоптоза в клетках эндометрия задней стенки матки.

7. Имплантация зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки при физиологически протекающей беременности сопровождается низкими уровнями эстрадиола (567,4±44,0 пг/мл) и прогестерона (59,9±4,4 нмоль/л) по сравнению с имплантацией зародыша в слизистую оболочку задней стенки матки (1038,8±18,7 пг/мл) и (123,9±16,2 нмоль/л), соответственно (р<0,01). При невынашивании беременности локализация зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки сопровождается увеличением уровня сывороточного пролактина: (967,8±11,1 мкМЕ/мл) и снижением уровня сывороточного прогестерона (66,4±7,1 нмоль/л) по сравнению с данными показателями при локализации зародыша на заднюю стенку матки (677,6±9,4 мкМЕ/мл) и (102,5±15,7 нмоль/л) (р<0,01) соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Беременным с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и угрозой прерывания беременности рекомендуется проводить ультразвуковое исследование в ранние сроки беременности с целью уточнения расположения зародыша в полости матки и оценки функционального состояния децидуальной оболочки.

2. Необходимо выделить особую группу риска пациенток, по невынашиванию беременности, у которых имплантация зародыша произошла в слизистую оболочку передней стенки матки.

3. Женщинам с признаками угрозы прерывания беременности в I триместре и при локализации зародыша в слизистой оболочке передней стенке матки рекомендуется определять в динамике сывороточные уровни прогестерона, пролактина и эстрадиола, а при показаниях проводить своевременную коррекцию гормональных нарушений.

4. При самопроизвольном прерывании беременности целесообразно проводить цитологическое исследование соскобов методом ДНК-цитометрии строго ориентированных по месту локализации зародыша и из противоположной стенки матки с целью уточнения патогенетических механизмов невынашивания данной беременности и прогнозирования предстоящей беременности.