Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-цитохимическая характеристика и лечение тяжелых форм иктерогеморрагического лептоспироза

п г ~ ^

а

Ч <0 I..-

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВ Василий Васильевич

КЛИНИКО-ЦИТОХИМИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ИКТЕРОГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ЛЕПТОСПИРОЗА

14.00.10 — Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Лучшее В. И.; доктор медицинских наук, профессор Шубич М. Г.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Ющук Н. Д.,

доктор медицинских наук, профессор Турьянов М. Х.г доктор медицинских наук Ананьина Ю. В.

Ведущая организация — Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова

Защита состоится " " 19 96 г.

н/0 ^тсов на заседании диссертационного совета Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, дом 3-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИЭ. Автореферат разослан " " 199 6 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук ПИМЕНОВА М. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. XXXI сессия Всемирной ассамб-uîh здравоохранения констатировала, что некоторые зоопозы федставляют одну из ochobhi.ix проблем здравоохранения, тоскол1>ку они влияют на здоровье и благополучие миллионов поден. Эта сессия призвала государства — члены ВОЗ — раз->аботать и осуществить соответствующие общенациональные фограммы по борьбе с зоопозами. Согласно программе борь-н>1 с зоопозами, принятой ВОЗ в 198 5 году, лептос.пироз от-юсится к наиболее значимым болезням (В. И. Покровский, 1983; В. И, Покровский и соавт., 1989). Эта инфекция как »пидемиологически, так и эпизоотологически контролируется далеко не полностью и приносит значительный экономический ï социальный ущерб во многих странах мира (Ю. А. Чернуха, 1 976; Е. В, Карасева, 1983; П. М. Бярьииев, 1984; Ю. М. Федоров, В. В. Горшенко, 1990; Faine, 198 2; Everard, 1986; 'enon et al., 1 986; Sanford, 1993).

В настоящее время в России, Великобритании, Италии, Трещи, Франции, Израиле и других странах наблюдается про-рес.сирующее возрастание этиологической роли лептоспир :ерогруппы IcVerohaemorrhagiae в общей структуре заболевае-юсти людей лептоспирозом. Это в первую очередь связано с штенсивными процессами урбанизации, которые привели к (начительному увеличению популяции серой крыс1>1 — основ-юго носителя иктерогеморрагических лептоспир. В современ-юм обществе создана основа для возникновения и :уществования глобальной соцэкосистемы иктерогеморрагиче-:кого лептоспироза (Ю. В. Ананьина и соавт., 1987; Е. П. Бер-гасовская, В. Н. Кондратенко, 1987; Б. А. Черкасский, 1 988; I. И. Покровский и соавт., 1989; Cinlra, 1986). В России за-юлеваемость людей лептоспирозом регистрируется практиче-:ки во всех климато-географических зонах, на всех дминистративных территориях и находится на уровне 0,2— ),7 на 100 тыс. населения. Наибольшее неблагополучие имеет юсто на Северном Кавказе (Э. И. Федоров, 1988), где леп-оспироз является самым распространенным и тяжело проте-

кающим зоонозным заболеванием. Постоянно высокая заболе ниемость лептоспирозом в Краснодарском крае (в последние годы от 8,1 до 14,3 на 100 тысяч населения) обусловлен ландшафтно-климатическим и гидрологическим факторами, на личием природных и антропургических очагов инфекции, на пряженностыо эпизоотического процесса среди носителе] лептоспир. Так, инфицированность серой крысь Г.. ¡с1его1тетогг11ад!ае в различных зонах рисосеяния состав ляет 22—3 2%.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященны* лептоспирозу, применение современных методов терапии включая экстракорпоральные методы детоксикации, летал!, ность при тяжелой форме иктерогеморрагического лептоспи роза составляет 25—30% (И. К. Бунин и соавт., 1990; Д. Е Кривулис, 1990). Отдаленные осложнения со стороны нерв ной системы, глаз, ночек и других органов наблюдается у 199 реконвалесцентов (3. А, Гольдштейн, 1990). Данное обстоя тельство и определяет необходимость поиска новых подходо) к лечебной тактике при этой болезни.

Цель исследования. Разработка рационального лечения тя желых форм иктерогеморрагического лептоспироза на основ! клинико-патогенетического обоснования применяемых мсто дов терапии.

Задачи исследования.

1. Охарактеризовать клиническое течение иктерогеморра гического лептоспироза.

2. Изучить осложнения и причины летальных исходов пр1 тяжелой форме иктерогеморрагического лептоспироза.

3. Изучить у больных иктерогеморрагическим лептоспиро зом цитохимический статус лейкоцитов периферической кро ви (ЩФ, КФ, МП, КНЭ, Гл, НСТ-тест, кислотолабильносп ДНК).

4. Изучить у больных иктерогеморрагическим лептоспиро зом показатели клеточного и гуморального иммунитета (В-лим фоцигы, Т-лимфоциты и их субпопуляции, активные Т-лимфоциты, ЦИК, иммуноглобулины), лептоспирознуто ан тигенемию (специфические ЦИК).

5. Определить информативность цитохимических и иммунологических показателей в оценке тяжести патологического процесса, прогноза исходов лептоспироза, в оценке эффективности проводимой терапии.

6. Оценить эффективность современной этиотропной и па тогенегической терапии тяжелой формы иктерогеморрагиче

:кого лептоспироза (применение антибиотиков, интенсивная ерапия ИТШ и ОППН).

Научная новизна работы. Систематизированы осложнения [ причины летальных исходов при современном течении икте-югеморрагического лептоспироза. У больных иктерогеморра-ическим лептоспирозом при помощи цитохимических ютодов (определение ЩФ, КФ, МП, КНЭ, Гл, НСТ-теста, :ислотолабильности ДНК) установлено изменение функцио-юльной активности лейкоцитов, зависящее от тяжести завоевания. Определено, что при тяжелой форме лептоспироза ювышение спонтанного НСТ-теста является прогностическим [ризнаком благоприятного исхода заболевания. У больных .ептоспирозом добавление лептосгшрозного антигена при по-тановке НСТ-теста ведет к угнетению реакции, сохранение тнетагощего действия лептоспирозного антигена на НСТ-тест [рогностически неблагоприятно в отношении развития позд-[их осложнений. При тяжелой форме иктерогеморрагическо-о лептоспироза проявлено снижение иммунитета за счет трушений в Т-клеточном звене, что является неблагоприят-1ым признаком развития осложнений. У больных иктероге-юррагическим лептоспирозом методом определения пецифических ЦИК установлена лептоспирозная антигене-шя на протяжении всего заболевания, обнаружение лепто-пирозной антигенемии у реконвалесцентов свидетельствует о [езавершенности инфекционного процесса к моменту клини-еского выздоровления. У больных иктерогеморрагическим ептоспирозом установлена клинико-патогенетическая эффек-ивность применения допамина при осложнении заболевания [нфекционно-токсическим шоком и экстракорпоральных ме-одов детоксикации при наличии острой почечно-печеночной [едостаточности.

Практическая значимость работы. Дана характеристика со-ременного клинического течения иктерогеморрагического ептоспироза. Для различных периодов заболевания определе-[ы характерные клинические симптомы и осложнения, что необходимо для диагностики лептоспироза, прогнозирования [сходов, коррекции проводимой терапии. Показана возмож-гость использования цитохимических показателей лейкоцитов ЩФ, КФ, МП, Гл, КНЭ, НСТ-тест, кислотолабилыюсть ДНК) качестве лабораторного критерия оценки тяжести состояния юльных. На основе клинико-цитохимических показателей оазработаны и внедрены в практику методы диагностики, про-нозирования течения лептоспироза и других инфекционных

заболеваний (Авторское свидетельство па изобретение № 1111736 от 8 мая 1984 г., авторское свидетельство не изобретение № 1782543 от 22 августа 1992 г., патент не изобретение № 2012881 от 15 мая 1994 г.). Разработана г внедрена в практику модификация метода определения ЩС пейтрофилов, позволяющая экономить время и реактивЕ>1 (Удостоверение на рационализаторское предложение № 797 оч 13.03.8 8 г.). Показана информативность определения иммунологических показателей (Т-лимфоцитов и их субпопуляций, ЦИК) для характеристики у больных легггоспирозом тяжести патологического процесса в начальный период и разгар заболевания, прогнозирования течения периода реконвалесценции Определение лептоспирозной антигенемии при помощи исследования специфических ЦИК позволяет подтвердить диагноз лептоспироза в начальный период заболевания. Высокий уровень общих ЦИК и лептоспирозная антигенемия у реконва-лесцентов лептоспироза после выписки из стационара говори! о незавершенности инфекционного процесса, несмотря на клиническое выздоровление, и объясняет появление отдаленных осложнений иммунно-воспалительного характера череа 3—6 месяцев после перенесенного заболевания. Подтверждена эффективность раннего применения пенициллина для лечения тяжелой формы иктерогеморрагического лептоспироза, Проанализированы результаты интенсивной терапии инфекци-онно-токсического шока и острой почечно-печеночной недостаточности при иктерогеморрагическом лептоспирозе, Даны рекомендации по применению у больных тяжелой формой лептоспироза допамина, экстракорпоральных методов деток-сикации (гемоеорбции, гемодиализа), реинфузии ультрафиолетом облученной аутокрови.

Основные положения, выносимые на защиту:

— Современное течение спорадического иктерогеморрагического лептоспироза характеризуется преобладанием тяжелых форм,

— Основными причинами смерти при иктерогеморрагическом лептоспирозе являются инфекционно-токсический шок на 1 — 2 неделях болезни и острая почечно-печеночпая недостаточность с геморрагическим синдромом на 2—3 неделях.

— Морфофункциональное состояние лейкоцитов периферической крови у больных иктерогеморрагическим лептоспи-розом зависит от степени тяжести заболевания, и цитохимические показатели лейкоцитов (ЩФ, КФ, МП, КНЭ, Гл, НСТ-тест, кислотолабильность ДНК) являются дополпи-

тельными лабораторными критериями прогнозирования течения и исхода болезни, оценки эффективности проводимой терапии.

— Включение в комплексную терапию иктерогеморрагиче-ского лептоспироза допамина при инфекционно-токсическом шоке, экстракорпоральных методов детоксикации (гемосорб-ции, гемодиализа) и реинфузии ультрафиолетом облученной аутокрови при острой почечно-печеночной недостаточности является эффективным для лечения тяжелой осложненной формы заболевания,

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в клиниках Кубанской государственной медицинской академии и Российского государственного медицинского университета, используются в городской инфекционной больнице Краснодара и других инфекционных стационарах Краснодарского края. Отдельные положения диссертации включены в лекции и практические занятия для студентов, интернов и курсантов факультетов последипломной подготовки врачей в КГМА и РГМУ. Результаты исследования вошли в учебно-методические пособия для студентов и врачей "Клиника и лечение лептоспироза" (Краснодар, 1984), "Неотложные состояния в клинике инфекционных болезней и принципы их интенсивной терапии" (Краснодар, 198 9), "Цитохимическое изучение лейкоцитов в клинике инфекционных болезней" (Краснодар, 1994), "Интерлейкины и факторы роста" (Краснодар, 1995); информационные письма для врачей "Ранняя диагностика иктерогеморрагического лептоспироза" (Краснодар, 1988), "Иктерогеморрагический лептос.пироз" (Краснодар, 1993).

Апробация диссертационного материала. Основные работы доложены на: Всесоюзной конференции по инфекционным болезням, общим для человека и животных (Львов, 1988); III съезде инфекционистов УССР (Киев, 1988); заседании Пленума Правления Всероссийского научного общества инфекционистов (Майкоп, 1988); заседаниях Краснодарского краевого общества инфекционистов (Краснодар, 1988— 1992); III Всероссийском съезде инфекционистов (Смоленск, 1989); научно-практической конференции фтизиатРов (Якутск, 1 990); юбилейной научной сессии Кубанского медицинского института (Краснодар, 1990); VII Европейской и IX Всесоюзной конференции по лептоспирозам (Москва, 1991); Первой международной конференции по иммунореа-билитации (Сочи, 1992); V региональной научной конфереи-2 Заказ 28

ции иммунологов, инфекционистов, аллергологов (Луганск, 1992); научно-практической конференции "Актуальные вопросы инфекционной патологии" (Иркутск, 1992); II Международном симпозиуме врачей "Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации больных" (Анапа, 1994); Первом международном конгрессе по иммунореабилитации (Сочи, 1994); заседаниях ассоциации инфекционистов Кубани (Краснодар, 1993—1995).

Публикации. По материалам диссертации опубликована 4 1 работа.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 3 65 страницах машинописного текста, содержит ссылки на 358 отечественных и 14 8 зарубежных источников. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы. Работа иллюстрирована 67 таблицами, 15 рисунками и 4 краткими выписками из истории болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Клинико-лаборагорное исследование проведено у 4 4 6 больных иктерогеморрагиче-ским лептоспирозом и 74 реконвалесцентов, лечившихся в городской инфекционной больнице Краснодара в 1981 —1994 гг. У 100 человек, погибших от лептоспироза, изучены осложнения и причины летальных исходов, в том числе в 53 случаях по архивным историям болезни (1967—1992 гг.).

У наблюдавшихся больных изучены цитохимические показатели нейтрофилов (ЩФ, КФ, МП, Гл, НСТ-тест, кислотола-бильность ДНК), лимфоцитов (КФ, КНЭ, Гл), моноцитов (КФ, КНЭ). Всего сделано 3965 цитохимических исследований. Определение активности ЩФ нейтрофилов проводилось по методике М. Г. Шубича (1965) в модификации М. Г. Шубича, В. В. Лебедева (1988); КФ лейкоцитов — по методу Golderg, Barka в модификаци В. И. Дудецкого (1970) и М. Г. Шубича, М. Г. Авдеевой (1988); МП нейтрофилов — по методу Sato, Sekija (1926); Гл лейкоцитов — при помощи ШИК реакции; КНЭ лейкоцитов — по методу Kulenkampff (1977); спонтанного и стимулированного НСТ-теста нейтрофилов о методу Park и соавт. (1968); кислотолабильности ДНК лейкоцитов при помощи флуоресцентного варианта реакции Фельгена на ДНК по методике Б. Н. Кудрявцева (1973).

У наблюдавшихся больных изучены показатели клеточного иммунитета (В-лимфоциты, Т-лимфоциты и их субпопуляции, активные Т-лимфоциты), сывороточные иммуноглобулины (А, M, G), ЦИК, лептоспирозная антигенемия, титры антител в РМА. Всего сделано 1679 иммунологических исследований. Количество Е-РОК (Т-лимфоцитов) и М-РОК (В-лимфоцитов) определяли методом Jondal et al. (197 2). Определение субпопуляций Т-лимфоцитов проводили путем постановки теста тео-филлинмодулировапных Е-РОК по методу Limatibul et. al. (1978). Содержание сывороточных иммуноглобулинов А, М, G определяли по методике Manchini (1965), ЦИК — методом Дижопа в модификации Н. А. Константиновой (1986), При изучении лептоспирозной антигенемии использовался метод определения специфических ЦИК А Г. Гориной и соавт. (1989). Постановка РМА с лептоспирами проводилась в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РСФСР "Эпидемиология, диагностика, клиника и профилактика лептоспироза" (Под общей редакцией В. И. Покровского, К. И. Акулова) (1987).

Полученные цифровые данные обрабатывались методами вариационной статистики. Для оценки достоверности различий сравниваемых показателей пользовались критерием Стыоден-та. Различие расценивалось как достоверное при вероятности ошибки (Р) меньше 0,05, Для определения связи между двумя признаками вычисляли коэффициент корреляции (г). При наличии альтернативной вариации измерение связи проводилось путем вычисления коэффициента ассоциации (Q). Связь между признаками (показателями) при r(Q) от 0 до 0,29 расценивалась как слабая, от 0,3 до 0,6 9 — умеренная, от 0,7 до 1,0 — сильная.

Результаты исследований. Возраст наблюдавшихся больных лептоспирозом колебался от 15 до 7 4 лет, средний равнялся 38,4 + 0,5 годам. Мужчин было 431 (96,6%), женщин — 15 (3,4%); городских жителей — 238 (53,3%), сельских — 208 (46,7%). Средний день госпитализации равнялся 5,3 + 0,3. Тяжелая форма лептоспироза имела место у 232 (52,0%) больных, среднетяжелая — у 191 (4 2,8%). Течение заболевания с желтухой наблюдалось при тяжелой форме болезни в 213 (91,8%) случаях, при среднетяжелой — в 68 (35,6%), при легкой — не регистрировалось. Длительность стационарного лечения варьировала от 1 до 121 дня. Средний койко-день при благоприятном исходе заболевания равнялся 25,7 + 1,1, у больных тяжелой формой лептоспироза — 31,1 + 1,1, у

больных средпстяжслой, легкой формами — 19,8 + 0,2. Летальный исход имел место у 21 (4,7%) больного. Диагноз леп-тосиироза у наблюдавшихся больных был поставлен на основании эпидемиологического анамнеза, характерных клинических симптомов и лабораторных исследований в соответствии с клшшко-патогенетической классификацией В. И. Покровского и соавт. (Приказ МЗ СССР от 13 ноября 1979 г. № 1152. Методические рекомендации по клинике, диагностике и лечению лептоспироза). У 433 (97,1%) больных диагноз лептоспироза был подтвержден при помощи РМА с живыми культурами лептоспир. Во всех случаях выявлялись антитела к L. icterohaemorrhagiae. У 13 больных (3,9%) РМА была отрицательной, у 6 из них при помощи РНИФ в крови обнаружены лептоспирозные антигены.

Течение периода отдаленной реконвалесценции иктероге-моррагического лептоспироза изучено у 74 человек в возрасте 22—52 лет. Мужчин было 71, женщин — 3. Тяжелую форму заболевания перенесли 52 человека, среднетяже-лую — 22. Течение лептоспироза с желтухой имело место в 59 случаях. Обследование реконвалесцентов проводили в условиях стационара через 3, б, 9, 12 месяцев после выписки из больницы.

Из 100 погибших от лептоспироза больных мужчин было 96, женщин — 4. Возраст варьировал от 14 до 86 лет, средний равнялся 46,5 +1,0 годам. Городских жителей было 59, сельских — 4 1. Заболевшие поступали в стационар с 2 по 11 день болезни, в среднем на 5,7 + 0,2 день. Желтушная форма лептоспироза была в 98 случаях, безжелтушная — в 2. Летальные исходы наблюдались с 5 по 48 день болезни. Средний койко-день составил 4,7 + 0,3 дня. РМА была положительной у 67 больных, в 66 случаях с L. icterohaemorrhagiae, в одном — с L, pomona.

Учитывая цикличность течения лептоспироза, симптомоком-плекс заболевания нами рассматривался в зависимости от периода болезни. Для различных периодов лептоспироза определялись клинические симптомы и лабораторные показатели, необходимые для диагностики, оценки тяжести, прогнозирования исходов, коррекции терапевтической тактики. Проводилось сопоставление частоты встречаемости отдельных симптомов у больных тяжелой формой лептоспироза и сред-нетяжелой, легкой.

Наиболее частыми симптомами начального периода иктеро-геморрагического лептоспироза у наблюдавшихся больных бы-

ли: лихорадка (100%), острое начало заболевания (94,6%), общая слабость (97,6%), головная боль (92,4%), боли в мышцах (86,8%), шгьекция сосудов склер (75,8%). Указанные симптомы у больных лептоспирозом являлись следствием интоксикации и с практически одинаковой частотой встречались при тяжелой и срсднетяжелой, легкой форме заболевания (Q <0,7). Редкими проявлениями лептоспироза в начальный период, независимо от тяжести заболевания, были: боль в горле (8,7%), насморк (0,4%), жидкий стул (4,2%), розеолезно-иапу-лезная экзантема (9,6%), лимфаденит (1,1%). Относительно редко регистрировались кашель (2 2,9%), хрипы в легких (12,8%), гиперемия кожи (15,4%), гиперемия зева (12,3%), герпес (10,8%).

Лихорадка у наблюдавшихся больных носила постоянный или ремичтирующий характер. Максимально высокая температура регистрировалась в первые три дня заболевания и была выше 39,0° С в 93,6% случаев. Продолжительность первой лихорадочной волны находилась в пределах 2—15 дней, в среднем составляла 5,9 + 0,1 дня и существенно от степени тяжести заболевания не зависела (Р>0,05). Вторая лихорадочная волна имела место в 16,2% случаев. Три лихорадочные волны наблюдались в 3,3% случаев, четыре волны — в 0,5%. У 12,1% больных тяжелой желтушной формой лептоспироза первая лихорадочная волна переходила в длительный субфебрилитет, продолжающийся 2—4 недели.

Сопоставление клинических симптомов начального периода заболевания при тяжелой форме лептоспироза с летальным и благоприятным исходом установило отсутствие существенной связи между исходом болезни и частотой тех или иных клинических симптомов. Коэффициент ассоциации (Q) между исходом лептоспироза и частотой симптомов во всех случаях был меньше 0,7 (таблица 1),

Клиническая картина лептоспироза в период разгара (органных поражений) характеризуется большим полиморфизмом, что связано с особенностью патогенеза этой инфекции (П. М. Барышев, 1979; Я. С. Пупкевич-Диамант, 1979; В. Н. Семенович и соавт., 1984; Ю. А. Барштейн и соавт., 1991; Faine, 1981; Gras et al., 1993). Сочетание синдромов в различной комбинации или преобладание какого-либо одного создает трудности в постановке диагноза, оценке тяжести состояния больного и прогнозировании исхода заболевания. У наблюдавшихся больных иктерогеморрагическим лептоспирозом период разгара заболевания начинался с 3—7 дня болезни и при тя-

желой форме заболевания характеризовался развитием желтухи (91,8%), олигоанурии (52,7%), ИТШ (41,3%), геморрагического синдрома (66,8%), энцефалопатии (74,9%). Реже имели место бронхопневмония (16,5%), РДС-синдром (8,0%), менингит (6,7%), полиневрит (3,6%).

При тяжелой форме леитоспироза поражение печени с развитием желтухи у наблюдавшихся больных имело место в 91,8% случаев. Желтуха появлялась, в среднем, па 4,5 + 0,6 день заболевания и продолжалась 2 7,8 + 1,5 дня. При сред-нетяжелой форме лептоспироза желтуха зарегистрирована у 35,6% больных, ее появление отмечалось, в среднем, на 5,0 + 0,3 день болезни, продолжалась— 12,3 + 1,1 дня.

Максимальное повышение уровня билирубина крови регистрировалось на 2-й неделе заболевания (при тяжелой форме до 197,5 + 6,8 мкмоль/л), в основном за счет связанной фракции (142,1 + 5,3 мкмоль/л). У погибших от лептоспироза общий билирубин крови, в среднем, превышал норму в 10— 20 раз и был существенно выше, чем у больных тяжелой желтушной формой лептоспироза с благоприятным исходом (Р<0,001). Повышение общего билирубина крови выше 20 0 мкмоль/л являлось неблагоприятным признаком (коэффициент ассоциации между этим симптомом и летальным исходом был равен 0,78).

Таблица 1 Сопоставление клинических симптомов начального периода заболевания при тяжелой форме лептоспироза с летальным исходом и благоприятным исходом болезни

Симптомы Детальный исход (100) Благоприятный исход (211) О

ill n2 nl п2

! Острое начало заболевания 92 8 200 (94,8%) 11 -0,22

1 Лихорадка 100 0 211 (100%) 0 0

! Озноб 83 7 178 (84,4%) 33 +0,37

1 Гололпая боль 86 14 198 (93,8%) 1 3 -0,42

|Болн в мыищах 94 6 193 (91,4%) 18 +0,19

I ног SO 10 153 (72,5%) 58 +0,55

живота 40 60 36 (17,1%) 175 +0,53

¡поясницы 23 77 02 (29,4%) 149 -0,53

[шеи 14 86 19 (9,0%) 203 +0,25

[Симптомы Летальный исход (100) Благоприятный исход (211) О

п1 п2 п 1 п2

[грудной клетки 11 89 Ю (4,7%) 209 +0,44

¡Боли в суставах 21 79 34 (16,1%) 177 +0,16

Боль в горле 10 90 16 (7,5%) 195 +0,15

Ргюта 74 26 167 (79,1%) 44 +0,48

Кашель 40 54 48 (22,7%) 163 +0,48

Хрипы в легких 30 70 32 (1 5,2%) 179 +0,35

Инъекция сосудов склер 70 30 159 (75,3%) 52 -0,13

| Гиперемия кожи 18 82 32 (15,2%) 179 +0,10

[Герпес 19 81 22^10,4%) 189 +0,33

} Розеолсзио-напулез-[ная сыгп. 3 97 18 (8,5%) 197 -0,49

Примечание: п1 — количество больных с наличием симптома,

п2 — количество больных с отсутствием симптома, О — коэффициент ассоциации.

У большинства наблюдавшихся больных иктерогеморраги-ческим лептоспирозом в разгар заболевания при желтушной и безжелтушной тяжелой форме и желтушной среднетяжелой наблюдалось существенное повышение активности АЛТ, при тяжелой желтушной форме — увеличение тимоловой пробы.

При тяжелой форме лептоепироза у всех наблюдавшихся больных отмечалось увеличение печени. При среднетяжелой, легкой форме заболевания печень была увеличена у всех больных при наличии желтухи и в 5 8,9% случаев при ее отсутствии, Увеличение селезенки в разгар заболевания зарегистрировано у 6,9% больных.

Поражение почек у наблюдавшихся больных тяжелой формой иктерогеморрашческого лептоепироза, с учетом лабораторных данных, было во всех случаях. Олигоапурия при тяжелой форме лептоепироза наблюдалась у 75,0% заболевших, развивалась на 3—9 день болезни, в среднем — на 4,5 + 0,3 день, и продолжалась от 1 до 1 1 дней, в среднем — 3,0 + 0,4 дня. Полиурия на 2—4 неделе заболевания отмечена в 67,2% случаев.

У 79,3% больных тяжелой желтушной формой лептоепироза ОПН сочеталась с печеночной недостаточностью, то есть регистрировалось такое осложнение, как ОППН. Развитие олигоанурии и появление желтухи происходило одновременно

— в среднем на 4, 5 день заболевания. Как известно, при тяжелой форме лептоспироза в период разгара заболевании со-четаниая ОППН является ведущим клиническим синдромом и наиболее частой причиной летального исхода (Н. И. Ячменев и соавт., 1979; Я. С. Пупкевич-Диамант и соавт., 1982; Л. С. Бондарев и соавт., 1 983; Ю. Е. Полоцкий и соавт., 1983; Н, Б. Примаченко и соавт., 1984; А. Ф. Фролов и соавт., 1986; Ramachandran et al., 1976; Basio et al„ 1982; Raynaud et al., 1994). Наше исследование подтвердило это положение. Из 100 проанализированных случаев летального исхода при икте-рогсморрагическом лептоспирозе ОПН была причиной смерти в 6 случаях, ОППН в сочетании с геморрагическим синдромом (ДВС) — в 73.

Повышение содержания креатинина в сыворотке крови выше нормы у больных желтушной формой лептоспироза в период разгара заболевания регистрировалось во всех случаях как при тяжелой, так и при средней степени тяжести заболевания. Максимально высокие значения отмечались на 1-й неделе болезни: при тяжелой форме — 517+ 16 мкмоль/л, при среднетяжелой — 280 + 12 мкмоль/л. У больных тяжелой безжелтушной формой лептоспироза количество креатинина сыворотки крови в разгар заболевания также находилось выше нормы, но было существенно ниже, чем у больных желтушной формой болезни (Р<0,001). Содержание мочевины в сыворо тке крови у погибших от лептоспироза превышало норму в 2,8—4,2 раза, креатинина — в 4,2—6,2 раза и было существенно выше, чем у больных тяжелой желтушной формой лептоспироза с благоприятным исходом (Р<0,001). Повышение уровня креатинина в сыворотке крови выше 400 мкмоль/л являлось неблагоприятным прогностическим признаком, гак как коэффициент ассоциации между этим симптомом и летальным исходом был равен 0,92.

Согласно литературным данным, для тяжелой формы лептоспироза характерно поражение сердечно-сосудистой системы, Одним из наиболее тяжелых осложнений лептоспироза и основной причиной смерти на 1-й неделе заболевания является ИТШ, встречающийся у 10—4 2,5% больных. Летальность у больных лептоспирозом при развитии ИТШ составляет 10— 35% {В. М. Плетнев и соавт., 1982; Б. Л. Угрюмов и соавт., 1983; А, Ф. Фролов и соавт,, 1983; В. И. Тарасов и соавт., 198 3; Л. С. Ленартович, 1987; Г. М. Беляк и соавт., 1988; Lehot et al„ 1982; Hersscns et al, 1985; Dixon, 1991).

В нашем исследовании ИТШ при тяжелой форме лептоспи-

роза регистрировался у 4 1,3% заболевших, развивался на 3— 12 день болезни, в среднем — на 5,8 + 0,5 день, ИТШ 1-й степени был у 18,9% больных, ИТШ 2-й степени — у 18,5%, ИТШ 3-й степени — у 3,9%. При тяжелой безжелтушной форме лептоснироза ИТШ регистрировался у всех 19 боль-пых и был основным проявлением тяжести заболевания, так как дальнейшего развития ОППН и выраженного геморрагического синдрома у этих больных не наблюдалось. ИТШ явился непосредственной причиной смерти в 3 из 21 случая неблагоприятного исхода заболевания, и из 100 проанализированных случаев летального исхода при икгерогеморрагиче-ском лептоспирозе ИТШ был причиной смерти в 1 1 случаях,

Поражение легких при лептоспирозе в разгар заболевания, по данным разных авторов, встречается с частотой от 3 до 62% (П. М. Барышев, И. А. Коковип, 1978; А. Л, Лесников, К. Н. Токаревич, 1982; В. Я. Негреску и соавт., 1983; Bacalbasa, Done, 1969). При тяжелой форме лептоснироза в разгар заболевания у наблюдавшихся больных пневмонии имела место в 16,5% случае». В 8,0% поражение легких у наблюдавшихся нами больных расценивалось как респираторный дистресс-синдром (шоковое легкое).

Как известно, у больных лептоспирозом поражение централ!.ной нервной системы в разгар заболевания с развитием менингеальпого синдрома может быть ведущим в клинической картине болезни. У наблюдавшихся больных тяжелой формой лептоснироза энцефалопатия в разгар заболевания регистрировалась в 74,9% случаев. Заторможенность, оглушенность наблюдались в 61,0% больных; бред, возбуждение, галлюцинации у 13,9%. В последующем у 3,6% заболевших развилась кома. Менипгеальные знаки отмечались у 13,9% больных. В 6,7% случаев выявлен менингит, серозный — в 5,4%, гнойный — в 1,3%. У одного больного на 26 день болезни развился гнойный менингоэнцефалит с абсцессом мозга. У 3,6% заболевших регистрировался полиневрит.

Геморрагический синдром в период разгара заболевания является характерным для лептоснироза, и чаще он наблюдается при желтушной форме болезни. Генез его сложен. С одной стороны, это следствие непосредственного действия токсинов лептоспир на сосудистую стенку, особенно микро-циркуляторного русла, с другой стороны, это нарушение продукции факторов свертывания в печени и изменения системы регуляции агрегатного состояния крови с развитием ДВС-син-дрома (В. Н. Никифоров и соавт., 1987; Г. М. Беляк, 1989;

Ю. А. Барштейн и соавт., 1991; Н. А. Никитина, 1992). У наблюдавшихся нами больных тяжелой формой иктерогеморрашче-ского лептоспироза геморрагический синдром регистрировался в 66,8% случаев. Геморрагическая сыпь на коже наблюдалась у 35,8% больных, в том числе кровоизлияния на местах инъекций — у 15,9%. Кровоизлияния в склеры отмечены у 26,6% человек, носовые кровотечения — у 23,7%, геморрагический герпес — у 17,6%, желудочно-кишечное кровотечение — у 17,2%, макрогематурия — у 14,6%, кровохарканье — у 2,1%. Сочетание трех и более геморрагических проявлений имело место в 2 2,8% случаев. У 5 из 15 женщин в разгар заболевания наблюдались маточные кровотечения. При средне-тяжелой форме лептоспироза геморрагический синдром регистрировался у 21,0% заболевших, то есть в 2 раза реже, чем у больных тяжелой формой заболевания.

В общем анализе крови у наблюдавшихся больных тяжелой формой лептоспироза в большинстве случаев (62,3—7 6,1%) на 1—3 неделях заболевания регистрировались лейкоцитоз, нейтрофилез с ядерным сдвигом нейтрофилов влево, лимфо-пепия. В разгар заболевания количество лейкоцитов крови колебалось от 4,4 до 51,0 х 109/л, при среднем значении 13,79 + 0,70 х 109/л. Лейкопения не регистрировалась ни в одном случае. При среднетяжелой, легкой формах лептоспироза в начальный период и разгар заболевания лейкоцитоз наблюдался менее, чем у половины больных (34,7—49,3%), лейкопения зарегистрирована всего у 3,7% больных и только при безжелтушном течении заболевания, нейтрофилез с ядерным сдвигом нейтрофилов влево и лимфонения наблюдались на 1-й неделе заболевания.

Увеличение СОЭ больше 1 0 мм/час отмечалось на протяжении всего заболевания у большинства больных как при тяжелой форме лептоспироза, так и при среднетяжелой, легкой, Наиболее высокие значения СОЭ регистрировались у больных тяжелой желтушной формой заболевания на 1-й неделе — 46,0 + 1,3 мм/час.

Анемия наблюдалась при тяжелой желтушной форме лептоспироза у большинства больных па 2—7 неделях заболевания с максимальным снижением количества эритроцитов до 3,16 + 0,06 х 1012/л и уровня гемоглобина до 105,8 + 1,5 г/л на 3-й неделе болезни. Тромбоцитопения имела место у больных тяжелой желтушной формой лептоспироза на 1-й (136,6 ± 6,9 х 109/л) и 2-й (1 16,6 + 5,9 х 109/л) неделях заболевания. При среднетяжелой, легкой формах лептоспироза, а так-

же и при тяжелой безжелтушной форме средние значения количества эритроцитов, тромбоцитов и уровня гемоглобина крови на протяжении всего заболевания соответствовали норме.

Сопоставление изменений в общем анализе крови при тяжелой форме лептоспироза с летальным и благоприятным исходом показало, что в разгар заболевания у погибших от лептоспироза количество эритроцитов и тромбоцитов, уровень гемоглобина были существенно ниже, количество лейкоцитов и величина СОЭ достоверно выше, наблюдался существенно более выраженный нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом влево (Р<0,001).

У 97,1% наблюдавшихся больных при помощи РМА в крови выявлены антитела к L. icterohaemorrhagiae. Положительные титры РМА находились в пределах разведений от 1:10 до 1:3200, однако в большинстве случаев они были низкими, Средний геометрический титр РМА на 1-й неделе заболевания был равен 1:83, на 2-й — 1:221, на 3-й — 1:249, на 4-й — 1:2 2 8. РМА была положительной в диагностическом титре на

1-й неделе заболевания у 18,4% обследованных больных, на

2-й неделе — у 50,0%, на 3-й — у 78,7%, на 4-й — у 87,5%, на 5—7 — у 96,3%. Статистически достоверной разницы в частоте определения положительной РМА в диагностическом титре у больных тяжелой формой лептоспироза, по сравнению со среднетяжелой и легкой формами, не установлено. Из 1 3 больных с отрицательной РМА у 6 проведено определение специфических ЦИК при помощи РНИФ и во всех случаях в крови были обнаружены лептоспирозные антигены.

Форма тяжести и течения лептоспироза имеет существенную зависимость от возраста заболевших и наличия у них сопутствующих заболеваний. У наблюдавшихся больных тяжелой желтушной формой заболевания средний возраст больных был равен 41,5 + 0,7 году, тяжелой безжелтушной — 31,4 + 3,1, среднетяжелой желтушной — 38,1 + 1,6, среднетяжелой и легкой безжелтушной — 30,3 + 1,0. У больных с благоприятным исходом заболевания существенно реже (в 2,5 раза) наблюдались сопутствующие заболевания, в том числе хронический алкоголизм (в 4,4 раза); средний возраст у них был равен 38,1 + 0,5 годам, что на 8,5 лет меньше, чем у погибших от лептоспироза.

Сопоставление частоты осложнений в разгар заболевания при тяжелой форме лептоспироза c. летальным и благоприятным исходом показало, что ИТШ 2—3 степени, ОППН, выра-

женный геморрагический синдром (сочетание 3-х и более геморрагических проявлений), РДС-синдром, пневмония, энцефалопатия существенно чаще встречаются при летальном исходе заболевания и являются прогностически неблагоприятными (О>0,7) (рис. 1).

Легальные исходы у погибших от лентоспироза наблюдались с 5 по 48 день болезни, в среднем, больные умирали на 1 1,0 + 0,9 день. В связи с развитием инфекционно-токсиче-ского шока погибло 1 1 из 100 больных, острой почечной недостаточности — 6, острой дыхательной недостаточности (РДС-синдром, отек легких) — 8. Острая ночечно-печеночная недостаточность в сочетании с геморрагическим синдромом (ДВС) были причиной смерти в 73 случаях, из них в 70 — на 2—3 неделях болезни. Один больной погиб на 1-й неделе заболевания в результате развития тромбоэмболии легочной артерии. В одном случае причиной смерти на 7-й неделе болезни был абсцесс мозга.

При благоприятном течении тяжелой формы лептоспироза у наблюдавшихся больных период ранней реконвалесценции начинался с 3—4 недели болезни и продолжался до 5—6 недели. Самочувствие больных улучшалось, исчезали симптомы интоксикации, поражения органов и систем, геморрагические проявления, Общая мышечная слабость и астено-вегетагивный синдром сохранялись до 4—б недели. Желтуха продолжалась в среднем до 27,8 +1,5 дня болезни. Содержание билирубина и активность АЛТ сыворотки крови нормализовались на 4—7 неделях заболевания. Восстановление функции почек у 156 (67,2%) человек сопровождалось развитием полиурии. Патологические изменения в осадке мочи исчезали в большинстве случаев с 4-й недели заболевания. Повышение уровня креатинина сыворотки крови и гипостенурия сохранялись до выписки реконвалесцентов из стационара.

Известно, что в периоде реконвалесценции основные осложнения и остаточные явления наблюдаются со стороны органа зрения (увеиты, ириты, иридоциклиты, атрофия зрительного нерва, слепота) и нервной системы (моно-, полиневриты, арахноидит) (В. И. Покровский и соавт., 197 9; В, С. Киктенко и соавт., 1985; Агоиу1 е! а!., 1989). У наблюдавшихся нами больных период ранней реконвалесценции осложнился развитием полирадикулоневрита или полиневрита в 2,4% случаев, поражением глаз (увеит, кератит, иридоциклит) в 3,0%,

СОПОСТАВЛЕНИЕ ЧАСТОТЫ ОСЛОЖНЕНИЙ В РАЗГАР ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ ЛЕПТОСПИРОЗА С ЛЕТАЛЬНЫМ И БЛАГОПРИЯТНЫМ ИСХОДОМ БОЛЕЗНИ

100

3 4 5

Осложнения

□ Летальный исход □ Благоприятный исход

Обозначения: 1 — ИТШ 2—3 степени, 2 — ОППН, 3 — выраженный геморрагический синдром (сочетание 3-х и более геморрагических проявлений), 4 — РДС-синдром, 5 — энцефалопатия, б — менингит, 7 — пневмония.

Как следует из публикаций, частота выявляемых осложнений лептоспироза в периоде отдаленной реконвалесценции в значительной степени варьирует от метода исследования, применяемого авторами. 3. А. Гольденштейн (1983, 1989) по результатам диспансерного наблюдения в поликлинике поздние осложнения при иктерогеморрагическом лептоспирозе регистрировал в 7,5—18,8% случаев. Т. С. Леонова, Г, В. Мельник (1988) при проведении стационарного обследования 26 человек через 1—5 лет после перенесенного лептоспироза обнаружили патологические отклонения у 24.

В нашем исследовании, основанном на стационарном обследовании больных, определено, что у 77,0% реконвалесцен-тов через 3—6 месяцев после перенесенного заболевания формировались патологические отклонения со стороны различных органов и систем организма. Нарушение функции почек отмечено в 4 8,6%, со стороны сердечно-сосудистой системы — в 47,8% случаев; гепатобилиарные расстройства выявлены в 47,3%, выраженный астено-вегетативный синдром — в 35,1%, поражение глаз — в 13,5%, церебральный арахноидит — в 2,7% случаев.

Накопленный к настоящему времени научный материал об изменениях цитохимического статуса лейкоцитов при многих бактериальных и вирусных инфекциях свидетельствует о высокой информативности цитохимических показателей для диагностики и прогноза течения заболеваний (В. Е. Пигаревский, 1978; В. Б. Лецкий, 1979; М. Г, Шубич, Б. С. Нагоев, 1980; И. К. Комиссарова, 1983; Т. П. Макарова, 1983; Б. С. Нагоев, 1985; Ю. И. Бажора, Б. Н. Пясецкий, 1987; А. Н. Маян-ский, Д. Н. Маянский, 1989; М. В. Робинсон, 1989; В. Г. Чайцев, 1989; М. Г. Авдеева, 1990; НауЬое, ОиадИпо, 1983). Однако при лептоспирозе изучение цитохимического статуса лейкоцитов до наших исследований не проводилось.

Клинико-цитохимическое исследование, проведенное нами у 3 35 больных иктерогеморрагическим лептос.пирозом, установило зависимость морфофункционального состояния лейкоцитов периферической крови от степени тяжести заболевания и возможность использовать цитохимические показатели лейкоцитов (ЩФ, КФ, МП, КНЭ, Гл, НСТ-тест) для прогноза течения и исхода лептоспироза, оценки эффективности проводимой терапии (таблица 2, рис. 2, рис. 3).

Таблица 2

Цитохимические показатели лейкоцитов у больных

иктерогеморрагическим лепгоспирозом я здоровых людей (X + ш)

Цитохимический ноказателг, Неделя болезни Больные лептоспирозом Здоровые

тяжелая форма среднстяжелая и легкая формы

ЩФ нейтрофилов в усл. ед. 1 2 3 4 5—7 211,0 + 8,7*,** 135,2 + 6,8*,** 68,9 + 3,8*,** Я ,7 + 8,8* 52,1 ± 5,1* 169,8 + 6,8* 89,0 + 5,6* 49,7 + 3,6* 44.0 + 9,6 36,7 + 15,8 2.5,7 + 1,6

КФ нейтрофилов н усл. ед. 1 2 3 4 5—7 130,0 + 7,8*,** 110,2. +4,9*,** 64,3 + 6,2* 35,8 + 7,0* 86,1 + 8,7* 98.3 + 7,9* 87.4 + 6,2* 61,3 + 5,3* 81,2 + 12,7* 83,0 + 15,2* 48,7 + 2,2

КФ лимфоцитов в усл. ед. 1 2 3 4 5—7 60,4 + 8,8* 74,7 + 5,8*,** 63,4 + 7,2*,** 54,9 + 8,1* 40,0 ± 2,9* 56,6 + 9,8* 48,6 + 3,4* 27,5 + 2,2 34,9 + 5,8 41,2 + 10,8 21,7 + 2,3

КФ моноцитов в усл. ед. 1 2 3 4 5—7 180.6 + 9,5 211.7 + 4,8 226,3 + 4,4** 243,7 + 6,8*,** 268,7 + 2,1* 221,6 + 10,4 234,6 + 6,9 261,0 + 8,4* 270,6 + 14,7* 271,3 + 11,8 200,7 + 10,8

МП нейтрофилов в усл. ед. 1 2 3 4 5—7 147,8 + 7,6* 151,3 + 5,0*,** 188,0 + 5,0*,** 1 71,3 + 7,3*,** 187,5 + 5,4* 161,4 + 6,9* 173,6 + 4,6* 207,6 + 4,7 2.02,6 + 1 2,4 205,6 + 1 1,0 207.2 + 3,9

Гл нейтрофилов в усл. ед. 1 2 3 4 5—7 236,9 + 9,8 211,5 + 7,1* 210,3 + 6,5*,** 239,5 + 6,6 232,0 + 7,2 254.0 + 4,6 222.1 + 3,7* 234,3 + 4,2* 229.2 + 2,2* 242,6 + 3,7 227,7 + 3,4

Гл лимфоцитов в усл. ед. 1 2 3 4 5—7 20,3 + 3,4 17.6 + 1,9** 21.7 + 2,8** 13,9 + 1,8** 16,5 + 2,3 69,5 + 35,2 71,8 + 10,9* 60,7 + 12,6* 39,3 + 6,8* 18,5 + 3,6

КНЭ моноцитов в усл. ед. 1 2 3 4 5—7 237,9 + 7,8* 235,0 + 6,5* 236,2+ 8,2* 270,4 + 9,2* 234,0 + 30,8 232.1 + 8,3 230,6 + 7,1 255,4 + 4,6* 2,48,5 + 4,9* 253.2 + 7,0* 215,0 + 6,2

Примечание: * — наличие достоверности различия показателей (Р<0,05) по отношению к здоровым людям, ** — наличие достоверности различия показателей при тяжелой форме лептоспироза по отношению к легкой и среднетяжелой.

КИСЛАЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЭСТЕР АЗА ЛИМФОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ИКТЕРОГЕМОРРАГИЧЕСКИМ

ЛЕПТОСПИРОЗОМ НА 1 —2 НЕДЕЛЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ (X ± ш)

В Отсутствие окраски; Ш Гранул, окраска; □ Пылевидная окрасн

Обозначения: 1 — тяжелая форма с легальным исходом, 2 — тяжелая форма с благоприятным исходом, 3 — легкая и среднетяжелая форма, 4 — у здоровых людей.

НСТ-ТЕСТ У БОЛЬНЫХ ИКТЕРОГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ЛЕПТОСПИРОЗОМ НА 1—2 НЕДЕЛЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ (X + т)

Обозначения: 1 — тяжелая форма с летальным исходом, 2 —тяжелая форма с благоприятным исходом, 3 — легкая и среднегажелая форма, 4 — у здоровых людей.

Активность ЩФ нейтрофилов у больных иктерогеморраги-ческим лептоспирозом закономерно повышается и в начальный период и разгар заболевания превышает норму в среднем в 4,2—7,3 раза. По оценке тяжести состояния больных необходимо учигавать, что при тяжелой форме лептоспироза наблюдается более высокая активность ЩФ нейтрофилов по сравнению с легкой и среднетяжелой формами (Р< 0,00 1), повышение активности фермента имеет достоверную связь с наличием у больных ОПН (Р< 0,001). Нормализация ФАН у больных лептоспирозом в динамике заболевания свидетельствует о благоприятном течении болезни.

Активность КФ нейтрофилов и лимфоцитов при иктероге-моррагическом лептоспирозе достоверно повышается и в начальный период и разгар заболевания превышает норму в среднем в 2—3,5 раза, При тяжелой форме лептоспироза, особенно закончившегося летальным исходом, наблюдается достоверно более высокая активность КФ нейтрофилов и лимфоцитов по сравнению с легкой и среднетяжелой формами (Р< 0,0 1 и Р<0,00 1). Улучшение состояния больных сопровождается снижением активности КФ нейтрофилов и лимфоцитов. Показатель активности КФ нейтрофилов, превышающий 200 усл. ед., является неблагоприятным прогностическим признаком, так как существенно чаще регистрируется при летальном исходе (С? = 0,77). Повышение активности КФ моноцитов у больных лептоспирозом в динамике заболевания свидетельствует о благоприятном течении болезни.

Активность МП нейтрофилов при иктерогеморрагическом лептоспирозе достоверно снижается (Р<0,001). При тяжелой форме заболевания, особенно закончившегося летальным исходом, наблюдается достоверно более низкая активность МП нейтрофилов по сравнению с легкой и среднетяжелой формами. Показатель активности фермента ниже 95 усл. ед. является неблагоприятным признаком, так как существенно чаще имеет место при летальном исходе (О = 0,90). Снижение активности МП нейтрофилов у больных лептоспирозом имеет связь с наличием у них геморрагического синдрома (Р<0,01).

Содержание Гл в нейтрофилах у больных лептоспирозом при легкой и среднетяжелой форме заболевания повышается или соответствует норме, при тяжелой форме заболевания в разгар болезни существенно снижается (Р<0,05). Наиболее значительное снижение количества Гл в нейтрофилах наблюдается у погибших от лептоспироза. Содержание в лимфо-

цитах при легкой и среднетяжелой форме лептоспироза значительно повышается (Р< О,О I), тогда как при тяжелой форме заболевания от нормы не отличается (Р> 0,05).

Изменение количества эстеразоположительных и эстеразо-отрицательных лимфоцитов при лептоспирозе имеет зависимость от тяжести состояния больных. У больных тяжелой формой лептоспироза, в отличие от больных легкой и средне-тяжелой формой, в начальный период и разгар заболевания количество клеток с гранулярной и пылевидной окраской на КНЭ существенно снижается, количество клеток с отсутствием окраски достоверно повышается (Р<0,001). Наиболее значительное снижение количества эстеразоположительных лимфоцитов имеет место у погибших от лептоспироза. Улучшение состояния больных в динамике заболевания сопровождается существенным увеличением количества лимфоцитов с гранулярной окраской. Активность КНЭ моноцитов при лептоспирозе повышается и не зависит от тяжести заболевания.

Таким образом, уровень цитохимических показателей имеет важное значение. При тяжелой форме лептоспироза, по сравнению с легкой и среднетяжелой формами, в разгар заболевания регистрируется существенно более высокая активность ЩФ нейтрофилов, КФ нейтрофилов и лимфоцитов, достоверно более низкая активность МП нейтрофилов и меньшее содержание Гл в нейтрофилах и лимфоцитах. Количество клеток с гранулярной и пылевидной окраской на КНЭ существенно снижено, а численность клеток с отсутствием окраски на КНЭ достоверно повышена. Об эффективности проводимой терапии и благоприятной динамике заболевания свидетельствует снижение активности ЩФ нейтрофилов, КФ нейтрофилов и лимфоцитов, повышение активности МП нейтрофилов, КФ моноцитов и содержания Гл в нейтрофилах, увеличение количества лимфоцитов с гранулярной окраской на КНЭ.

Спонтанный НСТ-тест при иктерогеморрагическом лептоспирозе у больных легкой, среднетяжелой и тяжелой формой с благоприятным исходом заболевания в начальный период и разгар болезни закономерно повышается. У больных тяжелой осложненной формой лептоспироза, особенно закончившейся летальным исходом, он не изменяется или снижается. Повышение спонтанного НСТ-теста в первые 10 дней заболевания более 35% является прогностически благоприятным признаком в отношении отсутствия угрожающих жизни осложнений и благоприятного исхода заболевания,

Значения НСТ-теста, стимулированного стафилококком, у больных лептосиирозом также имеют зависимость от тяжести заболевания. У больных легкой и среднетяжелой формами лептоспироза стимулированный стафилококком НСТ-тест достоверно повышает норму. При тяжелой форме лептоспироза средние значения показателя в течение всего заболевания от нормы не отличаются. У погибших от лептоспироза показатель НСТ-теста, стимулированного стафилококком, в начальный период и разгар болезни существенно ниже, чем у больных с благоприятным исходом заболевания (Р<0,05).

Добавление лепгоспирозного антигена в виде лептоспироз-ной вакцины при постановке НСТ-теста у больных лептоспи-розом на протяжении всего заболевания ведет к угнетению реакции. Сохранение угнетающего действия лептоспирозного антигена на НСТ-тест у реконвалесцентов лептоспироза после выписки из стационара прогностически неблагоприятно в отношении развития поздних осложнений лептоспироза.

Цитохимический статус лейкоцитов при иктерогеморраги-ческом лептоспирозе имеет зависимость от клинической формы течения заболевания. При желтушной форме лептоспироза, по сравнению с безжелтушной, в начальный период и разгар заболевания активность ЩФ и КФ нейтрофи-лов, количество лимфоцитов с отсутствием окраски на КНЭ были существенно выше (Р>0,01); в то же время активность МП нейтрофилов, активность КФ моноцитов, содержание Гл в пейтрофилах, количество лимфоцитов с гранулярной окраской на КНЭ и значения стимулированного стафилококком НСТ-тесга были достоверно ниже (Р<0,0 1).

Анализ корреляционных взаимоотношений между цитохимическими показателями нейтрофилов (ЩФ, КФ, МП, спонтанный НСТ-тест), лимфоцитов (КФ, КНЭ) и моноцитов (КФ, КНЭ) у больных иктерогеморрагическим лептосиирозом показал существенную зависимость картины корреляционных связей от тяжести заболевания и периода болезни. При благоприятном течении лептоспироза в начальном периоде и разгаре заболевания устанавливается множество межклеточных корреляционных связей между ферментами нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов. При крайне тяжелой форме лептоспироза с развитием опасных для жизни осложнений межклеточные корреляционные связи разрушаются, что говорит о дезорганизации в микробицидной системе лейкоцитов. Неблагоприятным в отношении прогноза заболевания является проявление обратных корреляционных связей между активностью ЩФ и МП нейтрофилов, между активностью КФ и КНЭ лимфоцитов.

Важным показателем функциональной активности хроматина является исследование кислотолабильности ДНК. Однако при инфекционных заболеваниях таких исследований ранее не проводилось. Повышение доли кислотолабильной ДНК в составе хроматина принято рассматривать как процесс, соответствующий увеличению его функциональной активности; при ее снижении следует думать об обратном процессе (А. В. Зеленин, 1979, 1985; А. А. Евглевский, 1985; Е. А. Эренп-рейса, 1990; К. Г. Жестков, 1992). Наше исследование показало, что распределение максимумов флуоресценции на кривой гидролиза ДНК нейтрофилов у больных тяжелой формой лептоснироза свидетельствует о преобладании в их хроматине малоактивной в функциональном отношении кислотоустойчивой фракции ДНК.

Показатели клеточного иммунитета изучены у 56 больных иктерогеморрагическим лептоспирозом. В начальный период заболевания у больных тяжелой формой лептоспироза достоверно снижалось абсолютное количество и процентное содержание Т-лимфоцитов (Р<0,0 1), Т-супрессоров (Тс) (Р<0,01), Та-лимфоцитов (Р<0,001). Количество В-лимфоцитов и Т-хел-перов (Тх) от нормы не отличалось (Р>0,05). Индекс Тх/Тс существенно превышал норму (Р<0,001). При среднетяжелой форме лептоспироза отмечено достоверное снижение только количества Та-лимфоцитов (Р<0,001). В разгар заболевания при тяжелой форме лептоспироза количество Т-лимфоцитов нормализовалось за счет увеличения Тх при сохраняющемся сниженном содержании Тс (Р<0,01), и соответственно этому индекс Тх/Тс оставался значительно выше нормы (Р< 0,01). Количество Та-клеток было сниженным (Р<0,05). При средне-тяжелой форме лептоспироза содержание Т-лимфоцитов и Тх существенно повышалось (Р<0,01 и Р< 0,05), тогда как количество Тс оставалось достоверно сниженным (Р< 0,0 1}. Индекс Тх/Тс значительно превышал норму (Р< 0,01). Содержание Та-лимфоцитов оставалось существенно сниженным (Р<0,01). Количество В-лимфоцнтов как при тяжелой форме лептоспироза, так и при среднетяжелой от нормы не. отличалось (Р>0,05),

В периоде ранней реконвалесценции лептоспироза (5—7 педеля болезни) показатели клеточного иммунитета изучен),I у 14 человек. У б больных с осложненным течением заболевания (увеит, кератит, длительная гипоизостенурия, выраженный астено-вегетативный синдром) регистрировалось снижение процентного и абсолютного количества Т-лимфоцитов за счет

исчезновения Тс (инверсия показателя Тх/Тс) и достоверное снижение количества Та-лимфоцитов (Р<0,05). У 8 больных с неосложненным течением периода ранней реконвалесценции наблюдалось достоверное увеличение процентного содержания Т-лимфоцитов (Р< 0,001) и количества Та-лимфоцитов (Р<0,01), показатель Тх/Тс соответствовал норме.

Иммуноглобулины в динамике заболевания изучены у 96 больных иктерогеморрагическим лептоспирозом. У больных тяжелой формой лептоспироза количество 1дА и 1дМ в сыворотке крови значительно повышалось в разгар заболевания и оставалось повышенным в периоде реконвалесценции. При среднетяжелой форме лептоспироза содержание 1дА и 1дМ увеличивалось в меньшей степени. Количество 1дС в сыворотке крови существенно повышалось только в периоде реконвалесценции как при тяжелой форме лептоспироза, так и при среднетяжелой.

Одним из важных механизмов удаления возбудителя и его антигенов из организма при инфекционных заболеваниях является образование ЦИК, которые в большом количестве образуются в острой стадии болезни и в меньшей степени в периоде реконвалесценции. В случаях прогрессирующего неконтролируемого увеличения в крови ЦИК и нарушения их удаления из организма могут развиваться иммунопатологические реакции. В нашей работе ЦИК в динамике заболевания изучены у 75 больных иктерогеморрагическим лептоспирозом. Уровень ЦИК у наблюдавшихся больных значительно повышается, и наибольшие значения (в 4—5 раз выше нормы) регистрируются в разгар заболевания при тяжелой желтушной форме болезни. При выписке больных из стационара, несмотря на клиническое выздоровление, уровень ЦИК остается существенно выше нормы, что может свидетельствовать об отсутствии окончательной элиминации антигенов лептоспир и незавершенности инфекционного процесса. Последнее положение нашло подтверждение в нашем исследовании специфической антигенемии у больных лептоспирозом.

Лептоспирозная антигенемия, определяемая методом исследования специфических ЦИК, изучена у 32 больных лептоспирозом. Установлено наличие лептоспирозной антигенемии на протяжении всего заболевания с наибольшим ее уровнем в начальный период при среднетяжелой форме болезни. Таким образом, показана возможность определения специфических ЦИК для ранней диагностики лептоспироза. Лептоспирозная антигенемия обнаружена у реконвалесцентов

после выписки из стационара, что доказывает незавершенность инфекционного процесса к моменту клинического выздоровления, объясняет длительно сохраняющийся высокий уровень общих ЦИК и появление отдаленных осложнений лептоспироза иммунно-воспалительного характера через 3—6 месяцев после перенесенного заболевания,

Лечение тяжелых форм лептоспироза, протекающих с ин-фекционно-токсическим шоком, почечно-печеночной недостаточностью, тромбо-геморрагическим синдромом, представляет большие трудности и требует постоянного совершенствования с учетом современных представлений о патогенезе этого заболевания и разработанных в последние годы методов интенсивной терапии (В. И. Покровский, П. М. Барышев, 1983; В. Н. Никифоров и соавт., 1987; В. И, Покровский и соавт., 1994; Кп\гпНя е1 а1., 1990).

В нашем исследовании антибиотикотерапия проводилась 4 45 из 44 6 наблюдавшихся больных иктерогеморрагическим лептоспирозом. Основным этнотропным препаратом был пенициллин (бензилпенициллина натриевая и калиевая соль). При первой лихорадочной волне пенициллин нами применялся у 95,3% больных, левомицетин — у 2,9%, ампициллин, ампиокс — у 1,1%. кефзол, клафоран — у 0,7%. В 93,6% антибиотикотерапия проводилась только пенициллином, в 6,4% случаев пенициллин сочетался в другими антибиотиками (левомицети-ном, гентамицином, оксациллином, кефзолом, клафораном).

При лечении тяжелой формы иктерогеморрагического лептоспироза пенициллин назначался в суточной дозе 5,8 + 0,3 млн. ЕД в течение 10,9 + 0,2 дня. Срок начала пенициллинотерапии у больных лептоспирозом оказывал существенное влияние на дальнейшее течение заболевания. У больных тяжелой формой иктерогеморрагического лептоспироза при назначении пенициллина в первые 4 дня болезни достоверно чаще наблюдалось безжелтушное течение заболевания без развития ОППН и благоприятный исход. Однако пенициллинотерапия не исключала в 16,2% наблюдавшихся случаен возникновения рецидивов и бактериальных осложнений. Результаты назначения левомицетина в качестве этиотропного препарата для лечения ИТШ у больных лептоспирозом показали отсутствие его преимущества перед пенициллином.

Как отмечалось выше, при иктерогеморрагическом лепто-спирозе в разгар заболевания наиболее ранним и опасным для жизни осложнением является ИТШ, наблюдавшийся в нашем исследовании при тяжелой форме у 96 из 232 больных

(41,3%). В комплексную патогенетическую терапию ИТШ, направленную на восстановление объема и реологических свойств циркулирующей крови, борьбу с токсикозом, коррекцию нарушений в системе гемостаза, для стабилизации гемодинамики и восстановления функции почек впервые с 1984 года включен допамин. Путем проведения комплексной интенсивной терапии ИТШ стабилизация гемодинамики нами была достигнута в 93 из 96 случаев этого осложнения (96,9%), непосредственной причиной смерти ИТШ был у 3 (3,1%) человек.

Анализ эффективности применения допамина проведен среди 52 наиболее тяжелых больных — с осложнениями заболевания ИТШ 2—3-й степени. Допамин был назначен в 22 случаях. Препарат вводили в количестве 1-—5 мкг/кг/мин путем непрерывной инфузии в течение от 4 часов до 2 суток. Положительный эффект от применения допамина в комплексной терапии в виде стабилизации гемодинамики был получен в 2 1 случае (95,5%), непосредственно от ИТШ погиб один больной (4,5%). Однако при дальнейшем течении заболевания от более поздних осложнений (ОППН и других) погибли еще 5 больных, и общая летальность в этой группе больных составила 2 7,3%, Из 30 больных, не получавших допамин, ИТШ был непосредственной причиной смерти н 2-х случаях (6,7%), 10 больных погибли от других осложнений, и общая летальность н этой группе составила 40,0%.

Таким образом, в комплексную терапию ИТШ у больных иктерог-сыоррагическим лептоспирозом для стабилизации гемодинамики и восстановления функции почек целесообразно включение допамина.

Патогенетически обоснованные схемы терапии ОППН у наблюдавшихся больных лептоспирозом индивидуализировались в каждом конкретном случае. Учитывались состояние гемодинамики; выраженность геморрагического синдрома, энцефалопатии, дыхательной недостаточности; диурез и общий водный баланс; лабораторные показатели (в первую очередь уровень креатинииа, мочевины, билирубина сыворотки крови; количество эритроцитов, тромбоцитов и содержание электролитов крови; показатели коагулограммы).

При неэффективности консервативной терапии ОППН у 47 больных лептоспирозом использовались экстракорпоральные методы детоксикации. В 22 случаях они проводились в реанимационном отделении городской инфекционной больницы Краснодара, в 25 — в отделении хронического гемодиализа краевой клинической больницы. Всем 4 7 больным

проводились гемосорбция от 1 до 7 сеансов, в среднем назначалось 2,6 + 0,7 сеанса. В 12 из 47 случаев гемосорбция сочеталась с гемодиализом (от 1 до 9 сеансов), в 2-х случаях — ультрафильтрацией, в одном — с плазмоферезом. Показанием для решения вопроса о назначении гемосорбции являлось про-грессироваиие ОППН на фоне базисной консервативной терапии, появление энцефалопатии, увеличение креатинипа в сыворотке крови выше 400 мкмоль/л, общего билирубина выше 200 мкмоль/л, Гемодиализ назначался при прогрессирова-нии уремического синдрома, уровне креатинипа сыворотки крови выше 800—1000 мкмоль/л, гиперкалиемии, декомпен-сированном метаболическом ацидозе. Положительный эффект применения экстракорпоральных методов детоксикации получен у 38 (8 0,9%) больных. Изучение влияния гемосорбции на НСТ-тест как показатель фагоцитарной активности нейтрофи-лов, отражающий тяжесть патологического процесса, показало, что повышение спонтанного и стимулированного стафилококком НСТ-теста через 24 часа после гемосорбции является прогностическим признаком благоприятного течения заболевания.

С целыо детоксикации, стимуляции факторов неспецифической защиты и иммунитета, повышения насыщения гемоглобина кислородом, нормализации реологических свойств крови и микроциркуляции впервые с 1989 г. в комплексную терапию больных лептоспирозом включено применение реинфузии ультрафиолетом облученной аутокрови (РУФОАК). В группе наблюдавшихся больных тяжелой желтушной формой лептос-пирозп РУФОАК применялась у 25 человек в стадии восстановления диуреза ОПН, с 7 по 24 день болезни. Положительный эффект РУФОАК выражался в улучшении общего самочувствия больных, более бьгетрой ликвидации анемии, желтухи и выраженного астенического синдрома. Если на 4-й неделе заболевания у всех наблюдавшихся больных тяжелой желтушной формой лептоегшроза количество эритроцитов крови составляло 3,4 1 + 0,06 х Ю'^/л, гемоглобина — 112,2 + 2,3 г/л, то у больных, которым применялось РУФОАК, — соответственно 3,58 ± 0,1 1 х Ю^/л и 123,6 + 3,7 г/л (Р<0,0 1). Длительность желтухи у всех наблюдавшихся больных тяжелой формой лептоспироза составляла 2 7,8 +1,5 дня, у больных, которым применялось РУФОАК, — 22,1+1,7 дня (Р<0,00 1).

В результате применения индивидуализированной комплексной терапии с использованием экстракорпоральных методов

детоксикации общая летальность при лептоспирозе в городской инфекционной больнице Краснодара в 1989—1994 гг., по сравнению с 1982—1988 гг., снизилась с 5,3% до 3,8%, а при тяжелой форме с 1 4,4% до 9,0%.

ВЫВОДЫ

1. Современное течение спорадического иктерогеморраги-чекого лептоспироза характеризуется преобладанием тяжелых форм. Начальный период заболевания, в основном, сопровождается симптомами общей интоксикации, частота которых не имеет существенного прогностического значения. Период разгара начинается с 3—7 дня болезни и при тяжелой форме характеризуется развитием желтухи (91,8%), олигоанурии (5 2,7%), инфекционно-токсического шока (41,3%), геморрагического синдрома (66,8%), энцефалопатии (74,9%). Реже наблюдаются пневмония (16,5%), респираторный дистресс-синдром (8,0%), менингит (6,7%), полиневрит (3,6%), Основными причинами смерти при иктерогеморрагическом лептоспирозе являются инфекционно-токсический шок на 1 — 2 неделях болезни и острая почечно-печеночная недостаточность с геморрагическим синдромом на 2—3 неделях.

2. Изменения гемограммы в виде нейтрофильного лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, лимфопении, увеличения СОЭ, анемии, тромбоцитопении при тяжелой форме иктерогеморрагического лептоспироза, в отличие от среднетя-желой и легкой форм, регистрируются в большинстве случаев и существенно более выражены при летальном исходе болезни.

3. При тяжелой форме иктерогеморрагического лептоспироза, по сравнению с легкой и среднетяжелой формами, в разгар заболевания имеет место существенно более высокая функционально-метаболическая активность лейкоцитов — повышение активности щелочной и кислой фосфатаз нейтрофилов, снижение активности миелопероксидазы и содержания гликогена нейтрофилов, повышение активности кислой фос-фатазы лимфоцитов.

4. При благоприятном течении иктерогеморрагического лептоспироза устанавливаются множественные корреляционные связи между ферментами нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов. При тяжелой осложненной форме заболевания (инфекционно-токсический шок 2—3 степени, острая почеч-

по-печеночная недостаточность, массивные кровотечения, энцефалопатия 2—3 степени, отек легких) происходит истощение функциональных резервов лейкоцитов с разрушением межклеточных корреляционных связей, преобладанием в хроматине нейгрофилов малоактивной в функциональном отношении кислотоустойчивой фракции ДНК. Неблагоприятным в отношении прогноза заболевания является появление обратных корреляционых связей между активностью щелочной фосфатазы и миелопероксидазы нейгрофилов, между активностью кислой фосфатазы и кислой неспецифической эстера-зы лимфоцитов.

5. При тяжелой осложненной форме иктерогеморрагиче-ского лептоспнроза спонтанный НСТ-тест снижается и не изменяется, в то время как при легкой, среднетяжелой и неосложненной тяжелой формах заболевания НСТ-тест закономерно повышается, что является прогностически благоприятным признаком в отношении отсутствия угрожающих жизни осложнений и благоприятного исхода заболевания. У больных лептоспирозом добавление лептоспирозпого антигена при постановке НСТ-теста ведет к угнетению реакции. Сохранение угнетающего действия лептоспирозпого антигена на показатели НСТ-теста у реконвалесцентов после выписки из стационара прогностически неблагоприятно в отношении развития поздних осложнений.

6. При тяжелой форме иктерогеморрагического лептоспи-роза имеет место нарушение главным образом Т-клеточного звена иммунитета. Снижение Т-лимфоцитов в начальном периоде болезни за счет уменьшения количества Т-супрессоров прямо соответствует тяжести заболевания. В периоде ранней реконвалесцепции низкий уровень Т-лимфоцитов и Та-клеток, дефицит Т-супрессоров (инверсия показателя Тх/Тс) является неблагоприятным признаком развития поздних осложнений лептоспироза.

7. У больных иктерогеморрагическим лептоспирозом уровень общих циркулирующих иммунных комплексов значительно повышается, и наибольшие значения регистрируются в периоде разгара при тяжелой желтушной форме болезни. Методом определения специфических циркулирующих иммунных комплексов установлено наличие лептоспирозной антигенемии на протяжении всего заболевания. Обнаружение лептоспирозной антигенемии у реконвалесцентов объясняет длительно сохраняющийся высокий уровень общих циркулирующих иммунных комплексов и появление отдаленных осложнений

лептоспироза иммунно-воспалительного характера через 3—6 месяцев после перенесенной болезни.

8. Пенициллин при раннем применении является эффективным этиотропным препаратом для лечения иктерогеморрагиче-с.кого лептоспироза, в том числе тяжелой формы.

9. Получен положигельный клипико-патогенетический эффект применения допамина при лечении больных иктерогеморрагиче-ским лептоспирозом, осложненным инфекционно-токсическим шоком 2—3 степени.

10. Применение экстракорпоральных методов детоксика-ции (гемосорбции, гемодиализа), реинфузии ультрафиолетом облученной ауткрови в комплексной терапии острой почеч-но-печеночной недостаточности оптимизировало лечение икте-рогеморрагического лептоспироза, снизило летальность при тяжелой форме заболевания с 14,4 до 9,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке тяжести состояния больных иктерогеморра-гическим лептоспирозом следует учитывать, что выраженность симптомов общей интоксикации в начальном периоде заболевания не имеет достоверного прогностического значения в отношении исхода болезни. Изменения гемограммы в виде иейтрофилыюго лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, лимфопении, увеличения СОЭ, анемии, тромбоци-топении, как правило, регистрируются при тяжелой форме лептоспироза и существенно более выражены при летальном исходе, В разгар заболевания ИТШ 2—3 степени, ОППН, выраженный геморрагический синдром (сочетание 3 и более геморрагических проявлений), РДС-синдром, пневмония, энцефалопатия, повышение уровня креатинина в сыворотке крови выше 4 00 мкмоль/л, общего билирубина выше 200 мкмоль/л достоверно чаще встречаются при летальном исходе лептоспироза и являются прогностически неблагоприятными.

2. Для подтверждения лептоспироза дополнительно к постановке РМА с лептоспирами рекомендуется определение специфических циркулирующих иммунных комплексов, что увеличит верификацию диагноза до 100%.

3. В комплексное лабораторное обследование больных ик-терогеморрагическим лептоспирозом для прогнозирования течения и исходов заболевания, оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется включать определение ци-

тохимических показателей лейкоцитов. При тяжелой форме лептоспироза, по сравнению с легкой и среднетяжелой формами, в периоде разгара регистрируются существенно более высокая активность ЩФ нейтрофилов, КФ нейтрофилов и лимфоцитов, достоверно более низкая активность МП нейтрофилов и меньшее содержание Гл в нейтрофилах и лимфоцитах. Количество клеток с гранулярной и пылевидной окраской на КНЭ существенно снижается, количество клеток с отсутствием окраски на КНЭ достоверно повышается. Наиболее информативными показателями неблагоприятного исхода лептоспироза в разгар заболевания являются: низкий спонтанный НСТ-тесг — до 35%, активность КФ нейтрофилов выше 200 усл. ед., активность миелопероксидазы нейтрофилов ниже 95 усл. ед. Снижение активности ЩФ нейтрофилов, КФ нейтрофилов и лимфоцитов, повышение активности МП нейтрофилов и КФ моноцитов и содержания Гл в нейтрофилах, увеличение количества лимфоцитов с гранулярной окраской на КНЭ в динамике заболевания свидетельствует об эффективности проводимой терапии и благоприятном течении болезни.

4. В комплексной терапии тяжелой формы иктерогеморра-гического лептоспироза рекомендуется раннее применение пенициллина в суточной дозе 6 млн. ЕД до 10 дней; при осложнении заболевания ИТШ назначение допамина в дозе 1 — 5 мкг/кг/мин. путем непрерывной инфузии до ликвидации ИТШ; при неэффективности консервативной терапии ОППН применение экстракорпоральных методов детоксикации: гемосор-бции (энцефалопатия, увеличение креатшшла в сыворотке крови выше 400 мкмоль/л, общею билирубина выше 200 мкмоль/л), гемодиализа (прогрессирование уремического синдрома, увеличение креатипина сыворотки крови выше 800—1000 мкмоль/л, ги-перкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз); применение ре инфузии ультрафиолетом облученной аутокрови в стадии восстановления диуреза ОПН.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ш у б и ч М. Г., П р и м а ч е н к о Н. Б,, Л е б е-д е в В. В. Щелочная фосфатаза нейтрофилов в дифференциальной диагностике лептоспироза //Лаб. дело. — 1983. — № 12. — С. 54—55.

2. П р и м а ч е н к о Н. Б., Беляк Г. М., Лебедев В. В. Клиника и диагностика иктерогеморрагического

лептоспироза //Зоонозные болезни человека. — Орджоникидзе, 1983. — С. 7 1—75.

3. Примаченко Н. Б,, Беляк Г. М., Лебедев В. В, Тромбогеморрагический синдром при тяжелых формах лептоспироза //Зоонозные болезни человека. — Орджоникидзе, 1983.— С. 76—78.

4. Примаченко Н. Б., Лебедев В. В. Клиническая картина иктерогеморрагического лептоспироза с летальным исходом //Лептоспирозы. Тез. докл. VIII Всесоюзн. конф. по лептоспирозам. — Тбилиси, 1983. — С. 234—236.

5. Примаченко Н. Б., Лебедев В. В. Состояние догоспитальной диагностики лептоспироза и исходы болезни //Второй Всероссийский съезд инфекционистов. — Москва — Кемерово, 198 3. — С. 388—390.

6. Лебедев В. В. Активность щелочной фосфатазы нейтрофильных лейкоцитов при лептоспирозе, вирусном гепатите, гриппе и ее дифференциально-диагностическое значение //Функция иммунной системы в инфекционном процессе. — Краснодар, 1 984. — С. 6 1—65.

7. Примаченко Н. Б., Беляк Г. М., Лебедев В. В. Клиника и лечение лептоспироза: Учебно-методическое пособие для студ. мед. институтов. — Краснодар, 1984. — 61 с.

8. Ш у б и ч М. Г., Примаченко Н. Б., Лебедев В. В. Способ диагностики лептоспироза: Авторское свидетельство. — № 111 1736, 8 мая 1984. — 6 с.

9. Лебедев В. В., Примаченко Н. Б., Ш у-б и ч М. Г. Цитохимические показатели нейтрофильных лейкоцитов при лептоспирозе и их значение в диагностике и оценке патологического процесса: Рукопись депонир. во ВНИИМИ МЗ СССР. — № 10141-85. — Краснодар, 1985.— 18 с.

10. Особенности эпидемиологии и клиники лептоспироза в рисосеющих районах Краснодарского края /П р и м а ч е н-к о Н. Б., Лебедев В. В., Б е л я к Г. М., Г о л ь д шт е й н 3. А. // Вопросы охраны труда и здоровья с/х рабочих. — Краснодар, 1988.— С. 113—117.

11. Лебедев В. В., Шубич М. Г. Цитохимический статус нейтрофильных лейкоцитов при иктерогеморрагиче-ском лептоспирозе //Актуальные вопросы изучения кишечных инфекций, — Сб. и. тр. — Нальчик, 1988, — С. 186—190.

12. Лебедев В. В., Плахотнюкова В. В. Клиническая картина иктерогеморрагического лептоспироза

//Эпизоотология, эпидемиология, средства диагностики, терапии и специфической профилактики инфекционных болезней, общих для человека и животных. — Матер. Всесоюзн. конф. — Львов, 1988.— С. 180.

13. Лебедев В. В., Мельник Г. В. О диагностике иктерогеморрагического лептоспироза на диагностическом этапе //III съезд инфекционистов УССР. — Тез. докл. — Киев, 1988. — С. 102.

14. Лебедев В. В., Шубич М. Г., Авдеева М. Г. Цитохимический статус нейтрофильных лейкоцитов при острой почечной недостаточности и геморрагическом синдроме у больных иктерогеморрагическим лептоспирозом //Острые инфекционные заболевания. — Тез. пленумов Правления Всесоюзн. и Всероссийского общества инфекционистов. — М. — Кемерово, 1988. — С. 244—246.

15. Авдеева М. Г., Лебедев В. В., Ш у б и ч М. Г, Цитохимические исследования лейкоцитов больных лептоспирозом // Лаб. дело. — 1988. — № 1 1. — С. 22—24.

16. Шубич М. Г., Лебедев В. В., Авдеева М. Г. Модификация цитохимических методик выявления активности щелочной и кислой фосфатаз лейкоцитов //Лаб. дело. — 1989. — № 6. — С. 21— 22.

17. Интенсивная терапия инфекционно-токсического шока у больных иктерогеморрагическим лептоспирозом /Л е б е-д е в В. В., Мельник Г. В., Коряков В. В. и др. //III Всероссийский съезд инфекционистов. — М. — Смоленск, 1989. — С. 322—324.

18. Синдром интоксикации у больных иктерогеморрагическим лептоспирозом и последствия перенесенного заболевания /М ельник Г. В., Лебедев В, В., Плахоппо-к о в а В. В. и др. //111 Всероссийский съезд инфекционистов. — М. — Смоленск, 1 989. — С. 3 22—324.

19. Неотложные состояния в клинике инфекционных болезней и методы их интенсивной терапии: Учебно-методическое пособие /М ельник Г. В., С т р и х а н о в С. Н., Лебедев В. В. и др. — Краснодар, 198 9. — 96 с.

20. Клинико-патогенетическое значение ЦИК при лепто-спирозе /Лебедев В, В., Мельник Г. В., Погорельская Л. В. и др. //Материалы юбилейной научной сессии. — Краснодар, 1 990, — С. 8 1—83.

2 1. Ранняя диагностика иктерогеморрагического лептоспироза /М ельник Г. В., Лебедев В. В., С т р и х ан о в С. Н. и др. //Материалы юбилейной научной сессии. — Краснодар, 19 90. — С. 86—87.

22. Исследование спонтанного и стимулированного НСТ-

теста у больных иктерогеморрагическим лептоспирозом /Авдеева М. Г., Мельник Г. В., Лебедев В. В., Шубин М. Г. //Современные аспекты клиники и эпидемиологии инфекционных болезней. — Краснодар, 1991. — С. 56—60.

2 3. Клинико-эпидемиологическая характеристика иктероге-моррагического лептосгшроза к Краснодарском~крае /П л а -х о т il ю к о в а В. В., Мельник Г. В., С т р и х ан о в С. Н., Лебедев В. В. и др. //Современные аспекты клиники и эпидемиологии инфекционных болезней. — Краснодар, 1991. — С. 74—82.

24. L е b е d е V V. V. Complication of the hepatorenal form icterohemorrayie leptospirosis //Leptospirosis, — VII Europan and IX USSR leptospirosis research conference. — Moskow, 1991. — M„ 1990. — P. 18—19.

25. Disease Pattern of icterohainorragie leptospirosis /Р ! a k o-t n y k о v a V. V., M e 1 n i k G. V., L e b e d e v V. V., S I r i k 1) a il о v S. N. //Leptosp. rosis, — VII Europan and IX USSR leptospirosis research conference. — Moskow, 1991. — M., 1990. — P. 23—24.

26. The cytocheinical and immunologie criteris of leptospirosis praviti /А v d e e v a M. G., M e 1 n i k G. V„ S h u b i с h M. G., Lebedev V. V. //First international conferense on inimunorehabilitaticm. — Sochi — Dagomys, 1992. — P. 131.

27. Вторичный иммунодефицит y больных иктерогеморра-гическим лептоспирозом /М ельник Г. В., Лебедев В. В., Авдеева М. Г. и др. //Материалы докл. V регион, научн. конф. иммун., инфекцион., аллергологов Луганской области. — М. — Луганск, 1992. — С. 59—60.

28. Способ прогнозирования течения лептоспироза: Авторское свидетельство /Авдеева М. Г., Лебедев В. В., Мельник Г. В., Ш у б и ч М. Г. — № 1782543. — 22 авг., 1992, — 4 с.

29. Результаты применения реинфузии ультрафиолетом облученной аутокрови при некоторых инфекционных заболеваниях /Лебедев В. В., Г о р о д и н В. Н., Пискунов О. В, и др. //Актуальные вопросы инфекционной патологии. — Тез. докл. научно-практ. конф. — Иркугск, 1993. — С. 19—20.

30. Осложнения иктерогеморрагического лептоспироза в периоде поздней реконвалесценции /Л е б е д е в В. В., А в -д e е в а М. Г., Леонова Т. С. и др. //Актуальные вопросы инфекционной патологии. — Тез. докл. научно-практ. конф. — Иркугск, 1993.— С. 167—168.

3 1. Прогностическое значение НСТ-теста у больных икте-рогеморрагическим лептоспирозом /Авдеева М. Г., M е-

л Ы1 и к Г. В., Лебедев В. В., Ш у б и ч М, Г. // Клип, лаборат. диагностика, 1993. — № 4, — С. 22—25,

3 2. Cell immunity with patients and reconvalesconts having ictcrohemorracjie leplospirosis /М с I n i k G. V., S h u-b i с h M. G„ L e b e d e v V. V., Degtyar L. D. //International Jnrnal of immunorehabilitation. Abstracts of the I international congress on imnuinorehahilitation. — 1 994, — № 1. — P. 23 2.

3 3. Мель ii и к Г. В., Лебедев В. В, Способ прогнозирования течения острого вирусного гепатита: Патент на изобретение. — № 2012881, 15 мая 1994. — 12 с.

34. Особенности моноцито-пейтрофильных взаимодействий при разной тяжести течения лептоспироза (цитохимическое исследование) /Ш у б и ч М. Г., Авдеев а М. Г., Л е б е-д е в В. В., Шмелев С. В. //Клип. лаб. диагностика. — 1994. — № 4. — С. 25—27.

35. Течение периода поздней реконвалесценции при икте-рогеморрагическом лептоспирозе /Л е б е д е в В. В., Авдеева М. Г., Леонова Т. С. и др. //Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации больных. — Тез, докл. II международного симпозиума врачей. — Анапа, 1994. — С. 214—215.

36. Авдеева М. Г., Лебедев В. В., Шубич М. Г. Цитохимический мониторинг реабилитации реконвалесцентов лептоспироза //Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации больных. — Тез. докл. II международного симпозиума врачей.— Анапа, 1994. — С. 216—217.

37. Лебедев В. В., Авдеева М. Г., Шубич М. Г. Цитохимическое изучение лейкоцитов в клинике инфекционных болезней: Учебно-методическое пособие. — Краснодар, 1994. — 45 с.

3 8. Анализ диагностики иктерогеморрагического лептоспироза на догоспитальном этапе /Лебедев В. В., С т р и х ан о в С. Н., Авдеева М. Г. и др. //Кубанский научный медицинский вестник. — 1 9 94. — № 5—6 (6—7). — С. 21.

3 9. Лебедев В. В., Г о л ь д ш т е й н 3. А., Г у р -бич Г. И. Особенности эпидемиологии лептоспироза в Краснодарском крае //Актуальные экологогигиенические проблемы Северного Кавказа. — Краснодар, 1995. — С, 1 45—1 47.

40. Клиническая картина и клеточный иммунитет у больных иктерогеморрашческим лептоспирозом /М ельник Г. В., Лебедев В. В., Авдеева М. Г. и др. //Клип. лаб. диагностика. — 1995. — № 1. — С. 2 9—31.

41. Авдеева М. Г., Лебедев В. В., Шубич М. Г. Интерлейкины и факторы роста: Справочное учебно-методическое пособие, — Краснодар, 1995. — 65 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Гл — гликоген

ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосуди-

стого свертывания Е-РОК — реакция спонтанного розеткообразования с

эритроцитами барана ИТШ — инфекционно-токсический шок

КНЭ — кислая неспецифическая а-нафтилацетат эсте-

раза

КФ — кислая фосфатаза

МП — миелопероксидаза

М-РОК — реакция спонтанного розеткообразования с

эритроцитами мыши НСТ-тест — тест восстановления нитросинего тетразолия ОПН — острая почечная недостаточность

ОППН — острая почечно-печеночная недостаточность

РМА — реакция микроагглютинации

РУФОАК — реинфузия ультрафиолетом облученной ауто-крови

Та — активные Т-лимфоциты

Тс — Т-супрессоры

Тх — Т-хелперы

ФАН — фосфатазная активность нейтрофилов

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС — центральная нервная система

ЩФ — щелочная фосфатаза

Подписано к печати 15.03.96 г. Объем 2 печ. л. Заказ 28. Тираж 100.

Типография издательства "Советская Кубань" 350680, ГСП, г. Краснодар, ул. им. Шаумяна, 106