Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Сравнительная клинико-эпидемиологическая характеристика лептоспироза, вызванного лептоспирами серогрупп Icterohaemorrhagiae и Canicola (геномовид Leptospira interrogans)

На правах рукописи

Есипов Евгений Николаевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕПТОСПИРОЗА, ВЫЗВАННОГО ЛЕПТОСПИРАМИ СЕРОГРУПП ICTEROHAEMORRHAGIAE И CANICOLA (ГЕНОМОВИД LEPTOSPIRAINTERROGAI4S)

14.00.10 - Инфекционные болезни 14.00.30 - Эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону-2004

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Лебедев Василий Васильевич

доктор медицинских наук Ананьина Юлия Васильевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Левина Лидия Дмитриевна

доктор биологических наук, профессор Дрынов Игорь Дмитриевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится " й д " <С/_ 2004 года в Го часов

на заседании диссертационного совета Д 208.082.02 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " -Го" 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Кузина Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Лептоспироз - природно-очаговый нетрансмиссивный зооноз, имеющий широкое распространение в мире и представляющий серьезную проблему для медицинского и ветеринарного здравоохранения многих стран. Анализ многолетней динамики регистрируемой заболеваемости лептоспирозом в России свидетельствует о том, что продолжительный период подъема ее показателей в 8090-е гг. минувшего столетия сменился в последние годы относительной стабилизацией: среди людей ежегодно регистрируется до 1500 случаев [Г.Г. Онищенко, 2003]. На фоне спорадических случаев периодически регистрируется групповая и вспышечная заболеваемость, как правило, обусловленная возбудителями серогрупп Grippotyphosa и Pomona, реже - Sejroe и Canicola [Ю.В. Ананьина, 2003].

Вместе с тем, лептоспирозная инфекция продолжает занимать одно из первых мест среди зоонозов по тяжести клинического течениями частоте летальных исходов. При средних показателях летальности - в стране 3-4,5% на отдельных территориях, эндемичных по лептоспирозу Icterohaemorrhagiae и Canicola, они достигают 20% и более.

Повысилась эпидемиологическая активность лептоспирозных очагов в населенных пунктах, в том числе и в крупных городах [Б.Л. Черкасский, А.А. Иванова, 1996]. В Краснодарском крае лептос-пироз является самым распространенным и тяжело протекающим зоо-нозным заболеванием. В 1989-2002 гг. интенсивный показатель заболеваемости колебался от 6,63 до 29,58 на 100 тыс. населения, что в 5-19 раз превышает заболеваемость в Российской Федерации [И.А. Калашников, 1999; И.А. Калашников и соавт., 2003; Мезенцев, 2003].

В настоящее время наиболее значимым в структуре заболеваемости и по тяжести клинических проявлений является лептоспироз Icterohaemorrhagiae и Canicola [Е.А. Алексеева, 1996; Н.А. Стоянова и соавт., 1998; Б.В. Стуков и соавт., 1998; И.А. Калашников, 1999]. Исследования, проведенные по изучению иктерогеморрагического леп-тоспироза, определили, что этот вид заболевания протекает наиболее тяжело с более частым поражением почек и печени [Н.Б. Примаченко, 1983; В.В. Лебедев, 1993, 1996; ЕЛ. Бернасовская и др., 1989; М.Г. Авдеева, 1997; В.Н. Городин, 1998; Л.В. Ртищева, 1998].

Изучение лептоспироза Icterohaemorrhagiae и Canicola «в сравнительном аспекте определяется необходимостью улучшения клинической и лабораторной диагностики заболевания, вызванного наиболее часто встречаемыми серогруппами лептоспир. В. настоящее время нет единого мнения исследователей о характере клинических проявлений лептоспироза Canicola. Нет четкого представления о диагностической, значимости различных симптомов заболевания, сообгц более легком и атипичном течении бо

так,и .тяжелом с летальным исходом

шенствование специфической лабораторной диагностики лептоспироза требует уточнения диагностической значимости реакции микроагглютинации и полимеразной цепной реакции для различных периодов заболевания. Эпидемиологические особенности лептоспироза Ictero-haemorrhagiae и Canicola также нуждаются в дальнейшем изучении. Выявление источника инфекции при лептоспирозе у людей может вызвать определенные трудности. Так, носителями серогруппы Ictero-haemorrhagiae, наряду с серыми крысами, могут быть и собаки, крупный рогатый скот, овцы, козы; носителями серогруппы Canicola - не только собаки, но и другие домашние животные [В.П. Урбан и др. 1998; Yeruham et al., 1997; Everard et al., 1997; Rocha, 1998].

Цель исследования: выявить эпидемиологических и клинических особенностей лептоспироза, вызванного лептоспирами серогрупп 1с-terohaemorrhagiae и Canicola, повысить качество диагностики и эффективность профилактики этой группы зоонозных инфекций. Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинического течения и лабораторных показателей при лептоспирозе, вызванном лептоспирами серогрупп Icterohaemorrhagiae и Canicola.

2. Определить диагностическую эффективность «золотого стандарта» - реакции микроагглютинации (РМА) лептоспир - и полимеразной цепной реакции (ПЦР) при лептоспирозе Canicola и Icterohaemorrhagiae в различные периоды болезни.

3. Изучить клинические особенности реконвалесценции при лептоспирозе Canicola.

4. Изучить современные эпидемиологические особенности лептоспи-роза, вызванного лептоспирами серогруппы Icterohaemorrhagiae и Canicola.

Новизна исследования. Показано, что лептоспироз, возбудители которого относятся к серогруппам Icterohaemorrhagiae и Canicola, в современный период занимает одно из первых мест в этиологической структуре заболеваемости лептоспирозом людей, в том числе на территории Краснодарского края. Определены клинические и лабораторные диагностически значимые симптомы лептоспироза, вызванного леп-тоспирами серогруппы Icterohaemorrhagiae и Canicola. Установлено наличие определенных различий в формировании иммунного ответа при лептоспирозе в зависимости от серогруппы возбудителя и тяжести патологического процесса. Впервые установлены особенности диагностической чувствительности ПЦР-анализа в различные периоды течения лептоспироза и в зависимости от серологической группы лептос-пир. Изучен период реконвалесценции лептоспироза Canicola.

Практическая значимость. Установлено возросшее значение лептоспир серогруппы Canicola в этиологической структуре лептоспи-роза человека и определен высокий потенциал лептоспир этой серо-

группы в преодолении барьера «гостальной специфичности». Показано, что помимо основного резервуарного хозяина лептоспир этой серо-группы - собак - эпидемически значимым источником инфекции может быть крупный рогатый скот. Последнее необходимо учитывать при проведении эпидемиологического анализа спорадических случаев и вспышек лептоспироза. Определены клинические и лабораторные дифференциально-диагностические критерии лептоспироза Ictero-haemorrhagiae и Canicola, необходимые для раннего распознавания болезни. Установлено, что при наличии в клинической картине начального периода заболевания синдрома интоксикации, болей в горле, диареи, отсутствии миалгий в алгоритм дифференциальной диагностики необходимо включать лептоспироз Canicola. Выявлена высокая диагностическая ценность ПЦР-анализа в комплексе с РМА на ранних стадиях лептоспирозной инфекции. Показана целесообразность параллельного использования «золотой стандарта» - РМА - и ПЦР для лабораторного подтверждения диагноза. Установлено, что у переболевших канику-лезным лептоспирозом, также как и иктерогеморрагическим, в периоде поздней реконвалесценции формируются нарушения функции сердечно-сосудистой системы, почек, нервной системы, гепатобилиарной системы, органа зрения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лептоспироз, вызванный возбудителями серогрупп Icterohaem-orrhagiae и Canicola, в современный период занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости лептоспирозом людей.

2. Лептоспиры серогруппы Canicola могут преодолевать барьер «гостальной специфичности», что приводит к расширению спектра возможных источников возбудителя. Помимо основного резервуарного хозяина лептоспир этой серогруппы - собак - источником инфекции может быть крупный рогатый скот.

3. Лептоспироз, вызванный лептоспирами серогруппы Canicola, имеет клинико-лабораторные отличия от лептоспироза, вызванного лептоспирами серогруппы Icterohaemorrhagiae.

4. Установлены особенности диагностической чувствительности ПЦР-анализа в различные периоды течения лептоспироза и в зависимости от серологической группы возбудителя.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в клиниках Кубанской государственной медицинской академии, используются в городской клинической инфекционной больнице Краснодара и других инфекционных стационарах Краснодарского края, Майкопской городской инфекционной больнице, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Отдельные положения диссертации включены в лекции и практические, .занятия для студентов, интернов и курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специали-

стов КГМА, а также используются на кафедре инфектологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (курс последипломного образования по бактериологии).

Апробация диссертационного материала. Основные положения работы доложены на Ш Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения» (Пенза, 1999); 60-й юбилейной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы медицинской науки и здравоохранения» (Краснодар, 1999); научно-практической конференции «Санитарно-эпидемиологическое состояние и здоровье населения в г. Краснодаре на рубеже ХХ-ХХ веков» (Краснодар, 2000); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2001); Всероссийской научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения профессора Н.К. Розенберга и 105-летию основания кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и эпидемиологии» (Краснодар, 2002); VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения» (Пенза, 2003); 10-й Всероссийской научно-практической конференции лептоспирозу (Анапа/2003); VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); V общероссийской научной конференции «Гомео-стаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит ссылки на 148 отечественных и 71 зарубежный источник. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В течение 1998-2003 гг. под нашим наблюдением на базе городской инфекционной больницы г. Краснодара и ЦРБ г. Абинска находилось 150 больных лептоспирозом, из них 75 больных иктерогеморраги-ческим лептоспирозом и 75 больных лептоспирозом Сатсо1а.

Клиническая картина и параклинические показатели изучались в динамике на протяжении всех периодов заболевания. Анализ также включал ретроспективную оценку динамики эпидемического процесса, территориальные особенности, сезонные проявления. Изучены эпиде-

миологические параметры вспышки лептоспироза в Абинском районе с количеством заболевших 55 человек.

Диагноз лептоспироза ставили на основании клинико-эпидемиологических и лабораторно-инструментальных данных. Все больные были обследованы серологически с использованием реакции микроагглютинации с живыми культурами лептоспир (РМА) в парных сыворотках. Общеклинические и биохимические исследования проводились в клинико-диагностической лаборатории городской клинической инфекционной больницы г. Краснодара и клинической лаборатории Абинской ЦРБ. Общие анализы крови и мочи определяли по общепринятым унифицированным методикам. Биохимические исследования (креатинин, мочевина, билирубин и его фракции, АЛТ, ACT, ЛДГ, КФК, белок и его фракции, электролиты и др.) проводили также по общепринятым унифицированным методикам [Меньшиков В.В. и соавт., 1991] и кинетическим методом на анализаторе Carmey Livia.

Микробиологические исследования выполнены в Сотрудничающем Центре ВОЗ и Минздрава России по лептоспирозам (на базе лаборатории лептоспирозов ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН) и в лаборатории Краснодарского краевого центра Госсанэпиднадзора. Постановка РМА проводилась в соответствии с Методическими указаниями МЗ России «Эпидемиология, диагностика, клиника и профилактика заболеваний людей лептоспирозами», 2002 г. РМА ставили с набором эталонных живых лептоспир 25 серологических групп (международный набор референс-штаммов лептоспир). Постановка ПЦР осуществлялась по разработанной в лаборатории леп-тоспирозов тест-системе [Самсонова А.П., 1995]. Выделение хромосомной ДНК лептоспир проводили по методу Marmur I.A. (1961) с модификациями.

Общее количество проведенных лабораторно-инструментальных исследований (общеклинические, биохимические, микробиологические, электрофизиологические и др.) составило 6201.

Клинические и лабораторные показатели регистрировались в специально разработанной карте и обрабатывались методами вариационной статистики с применением персонального компьютера. Вычислялись средняя арифметическая вариационного ряда (М), стандартное отклонение (Sx), ошибку среднего арифметического (т), а также коэффициент линейной-корреляции (г) общепринятыми методами. Для оценки достоверности различий сравниваемых показателей пользовались критерием Стьюдента. В случае альтернативной вариации оценка связи между признаками проводилась по методу четырех полей путем вычисления коэффициента ассоциации (Q). Связь между признаками (показателями) при Q от 0 до 0,9 расценивалась как слабая, от 0,3 до 0,9 - умеренная, от 0,1 до 1,0 - сильная.

Результаты собственных исследовании

У всех 150 наблюдавшихся больных диагноз лептоспироза подтвержден в РМА и (или) ПЦР. Возраст заболевших колебался от 6 до 68 лет. В возрасте до 15 лет было 30,0%, от 15 до 20 лет - 20,0%, от 21 до 30 лет - 13,3%, от 31 до 40 лет -9,3%, от 41 до 50 лет - 17,3%, от 51 до 60 лет - 6,0%, старше 60 лет 4,0%. Мужчины составляли 94,0%, женщины - 6,0%. Городских жителей было 58,0%, сельских - 42,0%.

Безжелтушная форма наблюдалась у 65 (86,7%) больных при кани-кулезном лептоспирозе и у 27 (36,0%) человек при иктерогеморрагиче-ском. Желтушная форма-у 10 (13,3%) и 48 (64,0%) человек соответственно. При этом заболевание лептоспирозом Canicola протекало в 2 случаях легко (2,7%), у 65 человек зарегистрировано среднетяжелое течение (86,7%), у 8 - тяжелое (10,6%). Иктерогеморрагический леп-тоспироз характеризовался легким течением у 1 человека (1,3%), сред-нетяжелым - у 36 (48,0%), тяжелым - у 38 (50,7%).

В среднем, больные лептоспирозом поступали на 5,0±0,46 день болезни. Ошибочный диагноз при поступлении больных в стационар выставлен у 26,0% больных каникулезным лептоспирозом, несмотря на то, что большинство заболевших поступали во время эпидемической вспышки. В 18,7% ошибочных диагнозов отражался воспалительный процесс ротоглотки и органов дыхания (ОРИ, ангина, пневмония). Ошибочный диагноз при поступлении в стационар больных иктероге-моррагическим лептоспирозом выставлен всего в 9,3% случаев, что достоверно меньше, чем при лептоспирозе Canicola.

Изучение клинической картины иктерогеморрагического лептоспи-роза у 75 больных позволило определить, что для этой формы заболевания характерно острое начало заболевания (100%), лихорадка с максимально высокими цифрами в первые три дня болезни (в первый день -выше 38°С у 89,0% больных, выше 39°С - у 56,0%, средняя продолжительность первой волны лихорадки - 4,4±0,28 дня), головная боль, общая слабость, увеличение печени. Указанные симптомы отмечались у 75-100% наблюдавшихся больных.

У 70,7% больных имели место боли в икроножных мышцах, у 60,0% больных отмечалась желтуха, у 56,0% - ремитирующий характер температурной кривой, у 53,3% - ознобы, инъекция склер - 41,3% больных.

Геморрагическая сыпь имела место у 20,0% больных. Осложнение заболевания ИТШ - у 20,0%, ОППН - у 18,7% больных.

Менингиальные знаки в виде ригидности затылочных мышц и симптома Кернига отмечались у 13 (17,3%) больных, гнойный менингит установлен в 4 (5,3%), серозный - в 6 (8,0%) случаях.

Характерными изменениями в общем анализе крови были: ускорение СОЭ в течение всего периода заболевания; лейкоцитоз с нейтро-фидезом и палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево,

тромбоцитопения на 1-2 неделях болезни. Изменения в общем анализе мочи регистрировались на 1-4 неделях заболевания у большинства больных, наиболее часто - на 1-7 день болезни (97,8% случаев). Характерными изменениями были микрогематурия и протеинурия (81,2% и 75,0% соответственно). Лейкоцитурия наиболее часто регистрировалась на 3 неделе заболевания (38,4%).

Желтуха появлялась у больных с 5±0,3 дня болезни, максимальный уровень билирубина в крови (191,1 ±28,7 мкмоль/л) зарегистрирован на 2 неделе болезни. Активность АЛТ и ACT была повышена в течение всего периода заболевания, максимально - в 1-3 дни болезни -262±149,9 Ед/л и 142±40,8 Ед/л соответственно. Активность ЛДГ повышалась с 1 по 3 недели болезни, максимально на 1 неделе болезни -794±118,5 Ед/л; ГГТ и КФК - на 1-2 неделях. Максимальные показатели активности КФК определялись в 1-3 дни болезни - 9391±6843,5 Ед/л, а ГГТ - на 2 неделе - 339±128,5Ед/л. Максимальное повышение уровня креатинина до 229,3±32,6 мкмоль/л и мочевины до 14,5±2,1 ммоль/л отмечалось на 1-2 неделях заболевания.

Изучение клинической картины лептоспироза Canicola у 75 больных позволило определить, что для этой формы заболевания характерны лихорадка (средней продолжительностью 5,0+0,4 дней, с максимально высокими цифрами в первые 3 дня заболевания), головная боль, общая слабость. Эти симптомы встречаются у 84-100% наблюдавшихся больных.

Острое начало заболевания отмечалось у 73,4% больных, увеличение печени - у 60,0%, а боли в икроножных мышцах - только у половины больных, инъекция склер - у 30,7% больных. У 40,0% головная боль сопровождалась тошнотой и рвотой. Ремитирующий характер температурной кривой имел место у 46,7% больных. Редкими симптомами оказались: желтуха - 20,0%, геморрагии - 10,7%, ригидность затылочных мышц- 17,3%, симптом Кернига- 17,3%. У 8 (10,7%) больных установлен серозный менингит, гнойный менингит не регистрировался.

Характерными изменениями в общем анализе крови были: увеличение СОЭ в первые три недели болезни, относительный нейтрофилез с папочкоядерным сдвигом формулы влево и тромбоцитопения на первой неделе заболевания. Количество лейкоцитов у большинства больных весь период заболевания оставалось в пределах нормы.

Изменения в общем анализе мочи определялись у большинства больных в течение всего периода заболевания. Наиболее часто регистрировались протеинурия и микрогематурия - в первые 3 дня болезни в 73,3% и в 64,4% случаев соответственно.

Желтуха появлялась в среднем с 6 дня болезни. В 1 -3 дни заболевания уровень билирубина в крови оставался нормальным, максималь-

ный уровень билирубина регистрировался на 2 неделе - 134,8+46,4 мкмоль/л. АЛТ, ACT были повышены у большинства больных до 4 недели заболевания с максимальным повышением на 4-7 дни болезни -92+15,4 Ед/л и 70+8,1 Ед/л. ГГТ и КФК были повышены на 4-7 дни болезни у большинства больных, наибольшие значения зарегистрированы на 2 неделе - 126+101,3 Ед/л и 539+382,4 Ед/л соответственно. Повышение уровня креатинина отмечалось на 1 неделе болезни (199+38,9 мкмоль/л), мочевины на 2 неделе (10,1+2,4 ммол/л).

Сопоставление клинических симптомов у больных иктерогемор-рагическим и каникулезным лептоспирозом (табл. 1) показало, что для иктерогеморрагического лептоспироза более характерно острое начало заболевания (Q=l,0), преобладание желтушных форм (Q=0,7), ознобы, критический характер снижения температуры, миалгии, кожный зуд, наличие герпетической сыпи, геморрагический синдром, поражение легких (Q=0,4-0,6). Артралгии, боли в горле, диарея и литическое снижение температуры чаще встречаются при лептоспирозе, обусловленном серогруппой Canicola (Q=0,3-0,6). Такие симптомы, как наличие второй волны лихорадки, головная боль, тошнота и рвота, инъекция склер, лимфаденит, увеличение печени не зависят от серогруппы возбудителя (Q<0,3). При сопоставлении лабораторных показателей у наблюдавшихся больных установлено, что для каникулезного лептоспи-роза по сравнению с иктерогеморрагическим в разгар заболевания характерны менее высокая СОЭ, менее выраженный нейтрофилез. В периоде ранней реконвалесценции при иктерогеморрагическом лептос-пирозе дольше сохраняется анемия, тромбоцитопния, увеличение СОЭ (Q=0,5-0,89). У больных лептоспирозом, обусловленным серогруппой Canicola, реже регистрируется гипербилирубинемия, повышение уровня креатинина и мочевины сыворотки крови, активность АЛТ и ACT (Q=0,5-0,89). Эти лабораторные показатели являются интегральными маркерами синдрома эндогенной интоксикации и используются в оценке тяжести течения лептоспироза [В.Н. Городин, Лебедев В.В., 2000]. Поэтому полученные данные и отражают преимущественно нетяжелое течение лептоспироза Canicola по сравнению с иктерогемор-рагическим лептоспирозом у обследованных нами больных.

Проведено сопоставление частоты клинических симптомов и изменений лабораторных показателей в зависимости от серогруппы возбудителя и возраста больных: до 18 лет (дети) или старше (взрослые). -У взрослых при иктерогеморрагическом лептоспирозе - чаще регистрируется желтуха (Q=0,7) и сыпь (Q=0,8), при лептоспирозе Canicola -боли в горле (Q=0,5) и диарея (Q=0,3). У детей при иктерогеморраги-ческом лептоспирозе чаще отмечается гипотония (Q=0,84), геморрагии' (Q=0,68), желтуха (Q=0,57), при лептоспирозе Canicola - боли в горле (Q=l), диарея (Q=l), вторая волна лихорадки (СМ),78). 1 • •..»-.••

Таблица 1.

Сопоставление клиническихпоказателей при иктерогеморрагиче-скомлептоспирозе илептоспирозе, обусловленномлеппюспиралШ'

серогруппы Canicola

Симптомы Лептоспироз ШегоЬае-тоггЬа^а Лептоспироз Сашсо1а О

N1 N2 N1 N2

Острое начало 75 0 47 17 1

Критическое снижение температуры 50 25 25 37 0,49

Литическое снижение температуры 9 66 22 40 -0,6

Снижение температуры коротким лизисом 16 59 15 47 -0,08

Наличие второй волны лихорадки 34 41 27 48 0,2

Озноб 40 35 25 50 0,4

Головная боль 59 16 63 12 0,17

Тошнота 32 43 31 44 0,03

Рвота 28 47 30 45 0,056

Миалгии 53 22 38 37 0,4

Боли в пояснице 13 62 9 66 0,21

Артралгии 14 61 24 51 0,34

Боли в горле 2 73 16 59 -0,8

Боли в грудной клетке 5 70 2 73 0,45

Боли в правом подреберье 21 54 18 57 0,1

Боли в глазных яблоках 3 72 3 72 0

Светобоязнь 2 73 2 73 0

Кашель 20 55 13 64 0,28

Зуд кожи 7 68 2 73 0,58

Диарея 1 74 4 71 0,6

Инъекция склер 31 44 23 54 0,25

Лимфаденит 1 74 1 74 0

Отеки 6 69 2 73 0,52

Сыпь 15 60 7 68 0,42

Геморрагии 16 59 8 67 0,39

Кровотечения 7 68 2 73 0,58

Тахикардия 34 41 45 30 0,29

Гипотония 23 52 7 68 0,62

Наличие хрипов в легких 9 66 4 71 0,42

Желтуха 45 30 15 60 '0/7

Увеличение печени 56 19 45 30 0,33

Нарушение сознания 3 72 0 75 1

Ригидность мышц затылка 13 62 13 62 0

Симптом Кернига 8 67 13 62 0,27 |

N1 - количество больных с наличием симптома N2 - количество больных с отсутствием симптома Р - коэффициент ассоциации

Различие в частоте лейкоцитоза выявлено у детей на 3 неделе заболевания - лейкоцитоз чаще зарегистрирован у больных иктероге-моррагическим лептоспирозом (Р=0,5), палочкоядерный сдвиг также выше при иктерогеморрагической форме (на 2 неделе Р-0,5 у взрослых и р=0,36 у детей, на 3 неделе Р=0,3 у взрослых и Р=0,8 у детей). Уровень билирубина, мочевины и трансаминаз выше у больных икте-рогеморрагическим лептоспирозом во все сроки заболевания, при сопоставлении этого показателя как у детей, так и у взрослых (Р=0,5-1).

При обследовании больных методом РМА с живыми культурами лептоспир и методом ПЦР выявлены существенные различия в формировании иммунного ответа в зависимости от серогруппы возбудителя и тяжести патологического процесса (рис. 1 и 2). Так, на первой неделе при лептоспирозе с тяжелым течением, вызванном серогруппой Сат-со1а, положительных результатов РМА не было, а при лептоспирозе, вызванном серогруппой 1СегаЬаето1тЬа§1ае, процент положительных РМА составил 8,6%. При среднетяжелой форме в начальном периоде лептоспироза положительная РМА в диагностическом титре составила 24,1% при лептоспирозе, вызванном серогруппой Сатсо1а, и 25,0% при лептоспирозе, вызванном серогруппой 1с1егоЬаето1тЬа§1ае. На 3-4 неделе заболевания при лептоспирозе, вызванном серогруппой Сатсо1а, отмечен стабильно высокий процент положительной РМА в сравнении с икгерогеморрагическим лептоспирозом. Нами установлена высокая диагностическая ценность ПЦР анализа на ранних стадиях лептоспи-розной инфекции, особенно в комплексе с РМА. Анализ полученных данных позволил установить особенности динамики содержания ДНК лептоспир серогрупп Сатсо1а и 1с1егаЬаето1тЬа§1ае в сыворотках крови больных. У больных лептоспирозом, вызванным лептоспирой серо-группы Сатсо1а, отмечена более кратковременная лептоспиремия: на первой неделе ДНК лептоспир была выявлена в 63,6% исследованных сывороток, на второй неделе - только в 8,2% случаев, а на третьей неделе не определялась. Напротив, при иктерогеморрагическом лептос-пирозе период лептоспиремии оказался значительно продолжительнее; ДНК лептоспир методом ПЦР на первой неделе определялась в 33,3%, второй неделе - в 80,0%, а на третьей неделе - в 60,0% случаев. Полученные данные следует учитывать при использовании методов РМА и ПЦР для диагностики лептоспирозов.

Рисунок 1

Доля больныхс положительнымирезультатами РИА (в диагностическом титре 1:100и выше).

Рисунок 2

Доля больныхс положительнымирезультатами определенияДНК лептоспир в крови методом ПЦР

П Ь Сашсо1а Ь. 1аегоЬаетогг1^1ае

1-я 2-я 3-я неделя болезни

По данным В,В Лебедева и соавт. (2001), для иктерогеморрагиче-ского лептоспироза характерно затяжное течение процесса (в 86% случаев) с последующим сохранением патологических изменений в течение 5-9 лет Через 3-6 месяцев после перенесенного иктерогеморраги-ческого лептоспироза у 77% ре'конвалесцентов регистрировались от-

клонения со стороны различных органов и систем организма. Через 1218 месяцев патологические изменения выявлялись у 19%. З.А Голь-денштейн и соавт. (1983, 1989) проанализировал результаты диспансеризации переболевших лептоспирозом и установил наличие патологии в 7,5-18,8% случаев. При этом поздние осложнения выявлялись только у реконвалесцентов иктерогеморрагического лептоспироза. После леп-тоспироза, вызванного лептоспирами других серогрупп (11,1% наблюдавшихся), каких-либо остаточных явлений или осложнений отмечено не было.

Течение периода отдаленной реконвалесценции нами изучено у 41 больного возрасте от 7 до 44 лет на момент выписки из стационара, перенесших лептоспироз, вызванный лептоспирами серогруппы Camcola. Установлено, что у переболевших каникулезным лептоспирозом, также как и иктерогеморрагическим, в периоде поздней реконвалес-ценции формируются нарушения функции сердечно-сосудистой системы, почек, нервной системы, гепатобилиарной системы, органа зрения. Зарегистрированные осложнения со стороны различных органов и систем в 62,8% случаев манифестировались в сроки от 3 до 18 месяцев после острого заболевания. Выраженность и частота выявленных патологических изменений существенно не зависела от тяжести и формы заболевания в остром периоде, что говорит о наличии самостоятельных механизмов формирования осложнений в периоде поздней реконва-лесценции лептоспироза

Закономерности эпидемического процесса лептоспироза Ictero-haemorrhagiae и Canicola изучались с использованием статистического наблюдения, включившего анализ интенсивных и экстенсивных показателей заболеваемости, абсолютных величин количества зарегистрированных больных. Осуществлено сплошное наблюдение по изучаемой болезни по всей территории Краснодарского края и Абинского района. Применены методы вариационной статистики с изучением особенностей эпидемического процесса по главным эпидемиологическим признакам - территориальный (выявление территорий риска), групповой (определение групп риска - возрастные, половые, социальные, поведенческие) и временное распределение заболеваемости (многолетняя динамика).

Эпидемиологическая значимость лептоспироза на территории Краснодарского края на современном этапе имеет исключительное значение, заключающееся в определяющей роли края в общероссийской заболеваемости (табл. 2.) Удельный вклад Краснодарского края в общее количество заболевших лептоспирозом в России колеблется от 17,2 до 63,2%. Коэффициент корреляции (R) заболеваемости в Краснодарском крае и РФ составил 0,9. Отличия интенсивности заболеваемости по всем годам оказались высокой степени статистической достоверности (Р<0,01). Заболеваемость превышает общероссийские показа-

тели в диапазоне от 5,2 до 18,5 раз. По возрастному цензу лидирует взрослое население. На долю детей приходится от 2,3% до 20,57% заболевших.

Таблица 2.

Заболеваемость лептоспирозом в Краснодарском крае и РФ

Годы Показатели заболеваемости (на 100 тыс. нас.)

Краснодарский край. РФ

1994 5,69 1,10

1995 7,37 1,10

1996 7,10 0,98

1997 29,58 1,60

1998 10,25 1,00

1999 9,18 0,80

2000 7,78 1,00

2001 6,84 0,99

2002 6,63 0,89

Высокая интенсивность проявления заболеваемости лептоспирозом в Краснодарском крае не является интегральной характеристикой всей территории края в целом. Так, имеются исследования, показывающие неравномерность распределения заболеваемости по краю, связанную с ландшафтно-эпидемиологическими закономерностями [В.Ф. Кондратенко, Э.А. Яговкин, И.А Калашников и др., 1996; И.А. Калашников, В.А. Попов, М.О. Мкртчан и др., 1998; И.А. Калашников, 1999]. Выделено три эпидемиологические зоны Краснодарского края по степени опасности заражения людей лептоспирозом: зона высокого риска заражения, зона умеренного риска заражения и зона низкого риска.

Территория Абинского района относится к зоне высокого риска заражения по всем критериям, предложенными этими исследователями. В районе основная хозяйственная деятельность связана с рисосеянием, рыбоводством, а также наличием большого количества индивидуальных свиноводческих хозяйств, подворий, содержащих крупный и мелкий рогатый скот. В условиях экономической нестабильности существенным фактором также является неконтролируемое увеличение численности безнадзорных собак. Очевидно, что существующая динамичность антропогенного влияния на эпидемический процесс лептос-пироза влечет за собой и интразональную дифференцировку его проявлений. Природные и климатические условия Краснодарского края определяют выраженное дифференцированное разнообразие ландшафтов, которые разделены на 6 ландшафтно-географических районов. У ни-. кальность Абинского-района, помимо высокого риска заражения, м

стоит еще и в том, что его территория включает в себя контрастные участки ландшафтно-географической принадлежности: лиманно-плавневую и предгорную.

В сложившейся ситуации выявление эпидемиологических закономерностей лептоспироза, связанных с серологическими маркерами лептоспир, является важной научной задачей, решение которой во многом может повлиять на тактику профилактических и лечебных мероприятий.

Зависимость проявлений заболеваемости и клинических характеристик лептоспироза от серовариантов возбудителей показана многими исследователями [Е.А. Алексеева, 1996; Н.А. Стоянова и соавт., 1998; Б.В. Стуков и соавт., 1998]. Однако эта зависимость, безусловно, имеет свои территориальные особенности.

Данный вопрос был изучен нами на примере случаев лептоспироза в Абинском районе за период с 1980 по 2002 гг. и сероэтиологическом пейзаже заболеваний за период с 1993 по 2002 гг.

В динамике заболеваемости лептоспирозом в Абинском районе прослеживаются значимые периодические колебания.

Регистрируются подъемы с интервалами 5-6 лет (1981, 1986, 1991, 1997 гг.). Подъем 1998 года не подчинен сложившемуся распределению заболеваемости в многолетней динамике, так как был обусловлен эпидемической вспышкой (54 случая). За пределами этого эпидемического очага зарегистрирован всего 1 случай. За годы высокой заболеваемости, исключая вспышечную заболеваемость 1998 г., зарегистрировано 70,0% заболевших к итогу наблюдаемого периода. Подъемы заболеваемости оказались статистически достоверными в сравнении с сопредельными предшествующими годами (Р<0,05). Амплитуда колебаний в эти годы относительно среднемноголетнего уровня составляет: 117,0% (1981 г.), 44,9% (1986 г.), 262,3% (1991 г.), 363,7% (1997 г.). Различия с минимальными значениями, соответственно, еще более выражены, что подтверждает подчиненность циклических колебаний заболеваемости лептоспирозом объективным причинам.

Среди заболевших преобладала возрастная группа до 15 лет (41,0%), главным образом, за счет водной вспышки. Однако по итогам многолетних данных, исключая заболевших на эпидемической вспышке, прослеживается иная возрастная структура. Наибольший удельный вес занимает группа от 21 года до 30 лет (27,7%). Следующая по значимости группа - от 31 года до 40 лет (24,6%). Дети до 15 лет занимают только 4 позицию по нисходящей градации (12,3%) после лиц 41-50 летнего возраста (18,4%). В год циклического подъема заболеваемости (1997 г.) возрастная структура отражает многолетнюю иерархию в прямой корреляционной зависимости высокой степени выраженности (Я+0,9). Лидируют заболевшие в возрасте от 21 года до 40 лет (62,5%). На детей до 15 лет пришлось только 9,4% случаев. Данные наблюдения

сочетаются с динамикой многолетней заболеваемости и совпадают по параметрам цикловых закономерностей, что представляется объективным базисом для дальнейшего анализа полового состава заболевших и этиосерологической структуры заболеваемости. На протяжении всего наблюдаемого периода явно превалировали лица мужского пола.

Распределение больных по половому признаку в различных возрастных группах не выявило иных закономерностей. В итоге заболевших мужчин было 86,3%, женщин- 13,7%. Лидировали также мужчины от 21 года до 40 лет (34,9%). Высокий удельный Бед больных в возрасте до 15 лет, также связан с эпидемической вспышкой 1998 г. Женщины за рамками 51 летнего возраста не заболевали.

Анализ серологического пейзажа возбудителей лептоспироза среди изученных больных выявил ряд особенностей характеризующих динамизм эпидемиологической значимости конкретных серовариантов.

По общему итогу наблюдаемого периода видно, что ведущими се-ровариантами лептоспир являются серогрупп Сашсо1а и Icterohaemorrhagiae, на их долю приходится 95,7% случаев заболевания. Следует отметить возрастание в последние годы роли серогруппы Сашсо1а. На фоне стабильной регистрации случаев заболевания в многолетней динамике, вызванных серогруппой Icterohaemorrhagiae, первый случай лептоспироза Canico1a зарегистрирован в 1996 г. Соотношение к лептоспирозу Icterohaemorrhagiae составило 1:7. С 1993 по 1995 гг. заболеваемость была исключительно моноэтиологична и связана с Ь. Icterohaemorrhagiae. Важно отметить, что эпидемиологический дебют лептоспироза Сашто1а 1996 года закрепился в 1997 году -год циклического подъема заболеваемости. В этом году соотношение уже поменялось и составило 1:3,8. В этиологической структуре заболеваемости в год циклового максимума доля лептоспироза Icterohaemor-rhagiae была на уровне 71,8%, Саш^а - 18,8% и Grippotyphosa - 9,4%. Очевидно, что появление и дальнейшее повышение заболеваемости лептоспирозом Саш^а с возрастанием удельного веса в серологической структуре лептоспирозов соответствует расширению гостально-сти.

Дальнейший ход событий подтвердил эту закономерность. В 1998 г. зарегистрирована крупная вспышка лептоспироза купального характера. Массовые заболевания лептоспирозом в Абинском районе регистрировались в жаркий сезон, в июне-июле. Всех больных эпидемиологически связывало купание в реке Абин. Место купания было традиционным, с медленным течением по излучине. Этому событию предшествовал длительный засушливый период, в результате которого на иных участках реки отмечалось особое мелководье. Выше по течению от места купания осуществлялся выпас КРС с водопоем из реки. При сложившихся условиях (обмеление реки, жаркая погода, близкое расстояние купального места от водопоя КРС) концентрация биологи-

ческих загрязнений воды КРС оказалась максимально возможной. Заболело 55 человек, среди которых основная масса случаев этиологически была связана с серогруппой Сашсо1а - 47 (85,5%). Большинством из заболевших каникулярным лептоспирозом оказались лица в возрасте до 15 лет - 34 случая (72,3%), на группы старших возрастов пришлось 13 (27,7%) заболевших. Максимальный возраст больных каникулярным лептоспирозом был на 30 летнем уровне. Остальные случаи были вызваны серогруппой Icterohaemorrhagiae - 7 человек. В 43 случаях это были лица мужского пола, из которых детей до 15 лет было 5 (11,6%), 2 случая зарегистрировано у лиц до 30 летнего возраста. Эпидемическая заболеваемость сформировалась при обстоятельствах, заслуживающих особого внимания. Так, в Абииском районе, по данным ветеринарной службы, среди серологически обследованных собак в 80,0% случаях обнаруживались маркеры возбудителей се-рогруппы Сашсо1а. В свою очередь, по данным Госсанэпиднадзора и нашим исследованиям, в развитии вспышки лептоспироза источником инфекции послужил крупный рогатый скот частного сектора. Лабораторное обследование скота выявило его пораженность лептоспирозом с определенным серологическим пейзажем. Среди возбудителей у КРС оказались всего три серогруппы: Сашсо1а, Icterohaemorrhagiae, Бедое, из которых серогруппа Сашсо1а проявила в данной ситуации наибольшую инвазивную и вирулентную способ-ностНа этом примере следует считать доказанным способность леп-тоспир серогруппы Сашсо1а преодолевать барьер гостальной специфичности, что уже привело к эпидемиологическим последствиям.

ВЫВОДЫ

1. На современном этапе отмечается этиологическая реструктуризация лептоспирозов. Существенно возросло значение лептоспир серо-группы Сашсо1а в этиологической структуре лептоспирозов человека и формировании вспышечной заболеваемости.

2. Установлено расширение спектра эпидемически значимых источников инфекции при лептоспирозе Сашсо1а как следствие преодоления ими гостальной специфичности. В эпизоотический процесс, помимо основного резервуарного хозяина - собаки - вовлекаются животные других видов (в частности, крупный рогатый скот).

3. Сопоставление клинических симптомов у больных иктероге-моррагическим и каникулезным лептоспирозом показало, что для ик-терогеморрагического лептоспироза более характерно острое начало заболевания (9=1,0), преобладание желтушных форм (9=0,7), ознобы, критический характер снижения температуры, миалгии, кожный зуд, наличие герпетической сыпи, геморрагический синдром, поражение легких (9=0,4-0,6) и, в целом, более тяжелое течение. Артралгии, боли в горле, диарея и литическое снижение температуры чаще встречаются

при лептоспирозе, обусловленном лептоспирами серогруппы Canicola (Q=0,3-0,6). Такие симптомы, как наличие второй волны лихорадки, головная боль, тошнота и рвота, инъекция склер, лимфаденит, увеличение печени не зависят от серогруппы возбудителя (Q<0,3).

4. При сопоставлении лабораторных показателей у наблюдавшихся больных установлено, что для каникулезного лептоспироза по сравнению с иктерогеморрагическим в разгар заболевания характерны менее высокая СОЭ, менее выраженный нейтрофилез. В периоде ранней реконвалесценции при иктерогеморрагическом лептоспирозе дольше сохраняется анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ (Q=0,5-0,89). У больных лептоспирозом Canicola реже регистрируется гипербилиру-бинемия, повышение уровня креатинина и мочевины сыворотки крови, активности АЛТ и ACT (Q=0,5-0,89).

5. Формирование иммунного ответа при лептоспирозе имеет определенные различия в зависимости от тяжести патологического процесса и серогруппы возбудителя. При тяжелом течении заболевания РМА становится положительной в более поздние сроки. У больных канику-лезным лептоспирозом по сравнению с иктерогеморрагическим регистрируется более кратковременная лептоспиремия (ПЦР) и антитела в РМА определяются раньше. При лептоспирозе, вызванном лептоспи-рами серогруппы Icterohaemorrhagiae, положительная РМА регистрируется в разгар заболевания в меньшем проценте случаев (Q=0,3-0,5).

6. РМА с лептоспирами у наблюдавшихся больных иктерогемор-рагическим и каникулезным лептоспирозом была положительной в диагностическом титре на первой неделе болезни менее чем у 20% обследованных, что свидетельствует о недостаточной эффективности этого метода для ранней диагностики лептоспироза. Исследование сыворотки крови больных методом ПЦР выявило на 1-й неделе болезни ДНК лептоспир при каникулезном лептоспирозе в 60% случаев, при иктерогеморрагическом - в 5%, что позволило улучшить раннюю диагностику лептоспироза, вызванного серогруппой Canicola.

7. У реконвалесцентов каникулезного лептоспироза в периоде от 3 до 18 месяцев после острого заболевания формируются нарушения (68,2%) функции сердечно-сосудистой системы, почек, нервной системы, гепатобилиарной системы, органа зрения. Выраженность и частота патологических изменений органов и систем не зависит от тяжести и формы заболевания в остром периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эпидемиологический надзор за лептоспирозами должен включать максимальную серологическую расшифровку с сопоставлением аналогичной у подозреваемых в качестве источника животных.

2. Принимая во внимание вероятность преодоления лептоспирами серогруппы Canicola барьера гостальной специфичности, эпидемиоло-

гический анализ необходимо осуществлять с сопоставлением эпизо-отологических данных по расширенному видовому составу животных. Помимо основного резервуарного хозяина лептоспир этой серогруп-пы- собак - источником инфекции может быть крупный рогатый скот и животные других видов.

3. При наличии в клинической картине начального периода заболевания синдрома интоксикации, болей в горле, диареи, отсутствии миалгий в алгоритм дифференциальной диагностики необходимо включать лептоспироз Camcola.

4. Для специфической лабораторной диагностики лептоспироза целесообразно параллельно использовать «золотой стандарт» - реакцию микроагглютинации лептоспир в комплексе с полимеразной цепной реакцией. Применение ПЦР-анализа в начальный период заболевания позволит улучшить раннюю диагностику лептоспироза Camcola.

5. При проведении диспансеризации реконвалесцентов лептоспи-роза следует учитывать, что у переболевших каникулезным лептоспи-розом, также как и иктерогеморрагическим, в периоде поздней рекон-валесценции формируются нарушения функции сердечно-сосудистой системы, почек, нервной системы, гепатобилиарной системы, органа зрения. Поздние осложнения со стороны различных органов и систем в большинстве случаев манифестируются в сроки от 3 до 18 месяцев после острого заболевания, их выраженность и частота существенно не зависит от тяжести и формы заболевания в остром периоде.

СПИСОК научных трудов по теме диссертации

1. Острая почечно-печеночная недостаточность у больных иктероге-моррагическим лептоспирозом. // Сборник материалов III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения» 1-2 декабря 1999г. - Пенза, 1999. - С. 56. (соавт.: Городин В.Н., Лебедев В.В., Астапов К.А., Ковтун Э.А., Зотов СВ., Сафонов А.Н.)

2. Респираторный дистресс-синдром взрослых у больных лептоспи-розом. // Сборник материалов III Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения 1-2 декабря 1999 г. -Пенза, 1999. - С. 51. (соавт.: Городин В.Н., Лебедев В В., Астапов К.А., Ковтун Э.А., Зотов СВ., Сафонов А.Н.)

3. Особенности лептоспироза, вызванного L.Canicola, у детей. // Материалы 60-й юбилейной научно-практической конференции молодых ученых и студентов "Актуальные вопросы медицинской науки и здравоохранения". - Краснодар, 1999. - С89. (соавт.: Джу-каев P.M., Тамбиев СС.) . ,,

4. Иммунологические и цитохимические показатели синдрома эндогенной интоксикации у больных лептоспирозом. // International Journal on Immunorehabilitation, 1999, Sept., № 14. - P. 54. (соавт.: М.Г. Шубич, В.В. Лебедев, В.Н. Городин, КА Астапов)

5. Клинические особенности лептоспироза у детей // Материалы научно-практической конференции "Санитарно-эпидемиологическое состояние и здоровье населения в г. Краснодаре на рубеже XX-XXI веков (Краснодар, 27 октября 2000г.) - Краснодар: Кубанская государственная медицинская академия, Издательский дом "Юг". -2000. - С.82-83. (соавт.: Александрова O.K., Лебедев В.В., Пшеничникова М.Е.)

6. Генодиагностика острой и персистентной лептоспирозной инфекции // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии. - Москва, 2000. - №4, Приложение июль-август. - С.23-26. (соавт.: Ананьина Ю.В., Самсонова А.П., Лебедев В.В., Петров Е.М.)

7. Диагностическое значение ПЦР при лептоспирозе // Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии: Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. (Ессентуки, 23-25 мая 2001 г.). - Краснодар, 2001г. -С.77. (соавт.: Лебедев В.В., Ананьина Ю.В., Борданов В.П., Самсонова А.П., Свистунов В.П., Полифорова Л.А., Лысенко И.В.)

8. Клинико-лабораторная характеристика лептоспироза, вызванного L. Canicola // Клинические перспективы в инфектологии: Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения профессора Н.К. Розенберга и 105-летию основания кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии 17-18 октября 2001 года. - Санкт-Петербург, 2001. - С. 118119. (соавт.: Лебедев В.В., Лысенко И.В., Борданов В.П.)

9. Отличительная характеристика лептоспироза, обусловленного л. каникола // Научно-практические работы, посвященные 80-летию санитарной службы (под ред. к.м.н. М.О. Мкртчана). - Краснодар, 2002. - С.61-65. (соавт.: Лебедев В.В., Лысенко И.В., Мойсо-ваДЛ.)

10. Диагностическое значение РМА и ПЦР у больных лептоспирозом Icterohaemorrhagiae и Canocola (статья) // Сборник материалов VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения», Пенза, 20-21 февраля 2003г. - Пенза, 2003. - С.27-29. (соавт.: Лебедев В.В., Ананьина Ю.В., Лысенко И.В., Самсонова А.П.)

11. Эпидемиологические особенности лептоспироза в г. Краснодаре. // Сборник материалов 10-й Всероссийской научно-практической конференции по лептоспирозу «Лептоспироз», Анапа 18-20 сен-

тября 2003 г. - Москва-Краснодар, 2003. - С.58-59. (соавт: Ларин Ф И., Рафеенко Г.К., Голубятникова Р.А.)

12. Особенности лептоспироза Сатсо1а у взрослых и детей. // Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов 29-31 октября 2003 года, Санкт-Петербург. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 125126. (соавт.: Лысенко И.В., Лебедев П.В.)

13. Течение периода реконвалесценции при каникулезном лептоспи-розе. // Научно-теоретический журнал «Фундаментальные исследования». - Москва, 2004. - №1. - С.53-54.

ЕСИПОВ Евгений Николаевич

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 6.09.04 г. Подписано в печать 7.09.04 г. Формат бумаги 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать трафаретная. Условн. печ. лист 1,4. Заказ № 822. Тираж 100 экз.

Абинская типография — филиал ГУП КК «Новоросийское полиграфобъединение» .'153320, г. Абинск. уд. Интернациональная. 27.

»16448

Лептоспироз - природно-очаговый нетрансмиссивный зооноз, имеющий широкое распространение в мире и представляющий серьезную проблему для медицинского и ветеринарного здравоохранения многих стран.

Анализ многолетней динамики регистрируемой заболеваемости леп-тоспирозом в России свидетельствует о том, что продолжительный период подъема ее показателей в 80-90-е гг. минувшего столетия сменился в последние годы относительной стабилизацией: среди людей ежегодно регистрируется до 1500 случаев [Г.Г. Онищенко, 2003]. На фоне спорадических случаев периодически регистрируется групповая и вспышечная заболеваемость, как правило, обусловленная возбудителями серогрупп Grippotyphosa и Pomona, реже - Sejroe и Canicola [Ю.В. Ананьина, 2003].

Вместе с тем, лептоспирозная инфекция продолжает занимать одно из первых мест среди зоонозов по тяжести клинического течения и частоте летальных исходов. При средних показателях летальности в стране 3-4,5% на отдельных территориях, эндемичных по лептоспирозу Icterohaemorrhagiae и Canicola, они достигают 20% и более.

Повысилась эпидемиологическая активность лептоспирозных очагов в населенных пунктах, в том числе и в крупных городах [Б.Л. Черкасский, А.А. Иванова, 1996]. В Краснодарском крае лептоспироз является самым распространенным и тяжело протекающим зоонозным заболеванием. В 1989-2002 гг. интенсивный показатель заболеваемости колебался от 6,63 до 29,58 на 100 тыс. населения, что в 5-19 раз превышает заболеваемость в Российской Федерации [И.А. Калашников, 1999; И.А. Калашников и соавт., 2003; Мезенцев, 2003].

Заметные изменения отмечаются в характере эпидемического проявления, этиологической и социальной структуре заболеваемости, а также спектре основных хозяев лептоспир. В 90-е годы прошлого столетия в России произошло многократное (почти в 8 раз) повышение показателей распространенности лептоспироза среди собак, как правило, вызываемого возбудителями серогруппы Canicola [Ю.А. Малахов и соавт., 2001]. Соответственно, резко увеличилась и доля этого лептоспироза в этиологической структуре заболеваемости людей во многих крупных и средних городах России. Поскольку указанная тенденция описана и в других странах мира, лептоспироз Canicola отнесен к группе «возвращающихся» инфекций [Bolin и соавт., 1996].

В настоящее время наиболее значимым в структуре заболеваемости и по тяжести клинических проявлений является лептоспироз Icterohaemor-rhagiae и Canicola [Е.А. Алексеева, 1996; Н.А. Стоянова и соавт., 1998; Б.В. Стуков и соавт., 1998; И.А. Калашников, 1999].

Согласно современной классификации инфекционных болезней, лептоспироз представляет собой единую нозологическую форму, вызванную лептоспирами, относящимися к различным геномным видам, серогруппам и сероварам. Большинство исследователей склоняются к точке зрения, что заболевания, обусловленные лептоспирами различных серогрупп, имеют единый патогенез и единую патологическую анатомию. Однако положение о том, что клиническое течение инфекции не имеет четкой связи с серогруппой вызвавших заболевание лептоспир и отличия в клинических проявлениях имеют только количественный характер, является не совсем точным. Именно относительный рост иктерогеморрагического лептоспироза на отдельных территориях (особенно на Северном Кавказе) в 80-90-х годах привел к увеличению тяжелых случаев заболевания и летальных исходов при этой инфекции. Исследования, проведенные по изучению иктерогеморрагического лептоспироза, определили, что этот вид заболевания протекает наиболее тяжело с более частым поражением почек и печени [Н.Б. Примаченко, 1983; В.В. Лебедев, 1993, 1996; Е.П. Бернасовская и др., 1989; М.Г. Авдеева, 1997; В.Н. Городин, 1998; Л.В. Ртищева, 1998].

Изучение лептоспироза Icterohaemorrhagiae и Canicola в сравнительном аспекте определяется необходимостью улучшения клинической и лабораторной диагностики заболевания, вызванного наиболее часто встречаемыми се-рогруппами лептоспир. В настоящее время нет единого мнения исследователей о характере клинических проявлений лептоспироза Canicola. Нет четкого представления о диагностической значимости различных симптомов заболевания, сообщается как о его более легком и атипичном течении болезни [JI.B. Калинич и др., 1997], так и тяжелом с летальным исходом [Б.В. Стуков и др., 1998]. Совершенствование специфической лабораторной диагностики лептоспироза требует уточнения диагностической значимости реакции микроагглютинации и полимеразной цепной реакции для различных периодов заболевания. Эпидемиологические особенности лептоспироза Icterohaemor-rhagiae и Canicola также нуждаются в дальнейшем изучении. Выявление источника инфекции при лептоспирозе у людей может вызвать определенные трудности. Так, носителями серогруппы Icterohaemorrhagiae, наряду с серыми крысами, могут быть и собаки, крупный рогатый скот, овцы, козы; носителями серогруппы Canicola - не только собаки, но и другие домашние животные ' [В.П. Урбан и др. 1998; Yeruham et al., 1997; Everard et al., 1997; Rocha, 1998].

Цель исследования: выявить эпидемиологических и клинических особенностей лептоспироза, вызванного лептоспирами серогрупп Icterohaemorrhagiae и Canicola, повысить качество диагностики и эффективность профилактики этой группы зоонозных инфекций.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические особенности лептоспироза, вызванного лептоспирами серогрупп Icterohaemorrhagiae и Canicola.

2. Изучить клинико-лабораторные особенности лептоспироза, вызванного лептоспирами серогрупп Icterohaemorrhagiae и Canicola.

3. Определить диагностические возможности реакции микроагглютинации (РМА) лептоспир и полимеразной цепной реакции (ПЦР) для диагностики лептоспироза в различные периоды болезни.

4. Изучить клинические особенности реконвалесценции при лептоспи-розе Canicola.

Новизна исследования.

Выявлены эпидемиологические особенности лептоспироза Icterohaem-orrhagiae и Canicola в современных условиях. Определены клинические и лабораторные диагностически значимые симптомы лептоспироза, вызванного лептоспирами серогруппы Icterohaemorrhagiae и Canicola. Установлено наличие определенных различий в формировании иммунного ответа при лептос-пирозе в зависимости от серогруппы возбудителя и тяжести патологического процесса. Уточнены диагностические возможности РМА и ПЦР для диагностики лептоспироза в различные периоды болезни. Изучен период реконвалесценции лептоспироза Canicola.

Практическая значимость.

Установлено возросше значение лептоспир серогруппы Canicola в этиологической структуре лептоспироза человека и определен высокий потенциал лептоспир этой серогруппы в преодолении барьера «гостальной специфичности». Определены клинические и лабораторные дифференциально-диагностические критерии лептоспироза Icterohaemorrhagiae и Canicola, необходимые для раннего распознавания болезни. Установлено, что при наличии в клинической картине начального периода заболевания синдрома интоксикации, болей в горле, диареи, отсутствии миалгий в алгоритм дифференциальной диагностики необходимо включать лептоспироз Canicola. Выявлена высокая диагностическая ценность ПЦР-анализа в комплексе с РМА на ранних стадиях лептоспирозной инфекции. Установлено, что у переболевших каникулезным лептоспирозом, также как и иктерогеморрагичечким, в периоде поздней реконвалесценции формируются нарушения функции сердечно-сосудистой системы, почек, нервной системы, гепатобилиарной системы, органа зрения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лептоспироз, вызванный возбудителями серогрупп Icterohaemor-rhagiae и Canicola, в современный период занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости лептоспирозом людей.

2. Лептоспиры серогруппы Canicola могут преодолевать барьер «гос-тальной специфичности», что приводит к расширению спектра возможных источников возбудителя. Помимо основного резервуарного хозяина лептос-пир этой серогруппы - собак - источником инфекции может быть крупный рогатый скот.

3. Лептоспироз, вызванный лептоспирами серогруппы Canicola, имеет клинико-лабораторные отличия от лептоспироза, вызванного лептоспирами серогруппы Icterohaemorrhagiae.

4. Установлены особенности диагностической чувствительности ПЦР-анализа в различные периоды течения лептоспироза и в зависимости от серологической группы возбудителя.

Внедрение результатов работы.

Результаты диссертационной работы внедрены в клиниках Кубанской государственной медицинской академии, используются в городской клинической инфекционной больнице Краснодара и других инфекционных стацио-. нарах Краснодарского края, Майкопской городской инфекционной больнице, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Отдельные положения диссертации включены в лекции и практические занятия для студентов, интернов и курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГМА, а также используются на кафедре инфектологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (курс последипломного образования по бактериологии).

Апробация диссертационного материала. Основные положения работы доложены на III Всероссийской научно-практической конференции , «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения» (Пенза, 1999); 60-й юбилейной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы медицинской науки и здравоохранения» (Краснодар, 1999); научно-практической конференции «Санитарно-эпидемиологическое состояние и здоровье населения в г. Краснодаре на рубеже XX-XXI веков» (Краснодар, 2000); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2001); Всероссийской научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения профессора Н.К. Розенберга и 105-летию основания кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и эпидемиологии» (Краснодар, 2002); VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения» (Пенза, 2003); 10-й Всероссийской научно-практической конференции лептоспирозу (Анапа, 2003); VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); V общероссийской научной конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит ссылки на 149 отечественных и 71 зарубежный источник. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 7 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. На современном этапе отмечается этиологическая реструктуризация лептоспирозов. Существенно возросло значение лептоспир серогруппы Canicola в этиологической структуре лептоспирозов человека и формировании вспышечной заболеваемости.

2. Патогенные лептоспиры серогруппы Canicola обнаруживают высокий потенциал в преодолении барьера гостальной специфичности, что имеет важную практическую ценность в организации эпидемиологического надзора за лептоспирозами.

3. Сопоставление клинических симптомов у больных иктерогеморраги-ческим и каникулезным лептоспирозом показало, что для иктерогеморрагического лептоспироза более характерно острое начало заболевания (Q=1,0), преобладание желтушных форм (Q=0,7), ознобы, критический характер снижения температуры, миалгии, кожный зуд, наличие герпетической сыпи, геморрагический синдром, поражение легких (Q=0,4-0,6) и, в целом, более тяжелое течение. Артралгии, боли в горле, диарея и литическое снижение температуры чаще встречаются при лептоспирозе, обусловленном лептоспирами серогруппы Canicola (Q=0,3-0,6). Такие симптомы, как наличие второй волны лихорадки, головная боль, тошнота и рвота, инъекция склер, лимфаденит, увеличение печени не зависят от серогруппы возбудителя (Q<0,3).

4. При сопоставлении лабораторных показателей у наблюдавшихся больных установлено, что для каникулезного лептоспироза по сравнению с иктерогеморрагическим в разгар заболевания характерны менее высокая СОЭ, менее выраженный нейтрофилез. В периоде ранней реконвалесценции при иктерогеморрагическом лептоспирозе дольше сохраняется анемия, тром-боцитопния, увеличение СОЭ (Q=0,5-0,89). У больных лептоспирозом Canicola реже регистрируется гипербилирубинемия, повышение уровня креатинина и мочевины сыворотки крови, активности AJ1T и ACT (Q=0,5-0,89).

5. Формирование иммунного ответа при лептоспирозе имеет определенные различия в зависимости от тяжести патологического процесса и серогруппы возбудителя. При тяжелом течении заболевания РМА становится положительной в более поздние сроки. У больных каникулезным лептоспирозом по сравнению с иктерогеморрагическим регистрируется более кратковременная лептоспиремия (ПЦР) и антитела в РМА определяются раньше. При лептоспирозе, вызванном лептоспирами серогруппы Icterohaemorrhagiae, положительная РМА регистрируется в разгар заболевания в меньшем проценте случаев (Q=0,3-0,5).

6. РМА с лептоспирами у наблюдавшихся больных иктерогеморрагическим и каникулезным лептоспирозом была положительной в диагностическом титре на первой неделе болезни менее чем у 20% обследованных, что свидетельствует о недостаточной эффективности этого метода для ранней диагностики лептоспироза. Исследование сыворотки крови больных методом ПЦР выявило на 1-й неделе болезни ДНК лептоспир при каникулезном лептоспирозе в 60% случаев, при иктерогеморрагическом - в35%, что позволило улучшить раннюю диагностику лептоспироза, вызванного серогруппой Canicola.

7. У реконвалесцентов каникулезного лептоспироза в периоде от 3 до 18 месяцев после острого заболевания формируются нарушения (68,2%) функции сердечно-сосудистой системы, почек, нервной системы, гепатоби-лиарной системы, органа зрения. Выраженность и частота патологических изменений органов и систем не зависит от тяжести и формы заболевания в остром периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эпидемиологический надзор за лептоспирозами должен включать максимальную серологическую расшифровку с сопоставлением аналогичной у подозреваемых в качестве источника животных.

2. Мониторинг за лептоспирозом, вызванным лептоспирами серогруппы Canicola, необходимо осуществлять с сопоставлением эпизоотологиче-ских данных по расширенному видовому составу животных. Помимо основного резервуарного хозяина лептоспир этой серогруппы - собак — источником инфекции может быть крупный рогатый скот.

3. При наличии в клинической картине начального периода заболевания синдрома интоксикации, болей в горле, диареи, отсутствии миалгий в алгоритм дифференциальной диагностики необходимо включать лептоспироз Canicola.

4. Для специфической лабораторной диагностики лептоспироза в начальный период заболевания целесообразно использовать РМА в комплексе с ПЦР. Применение ПЦР-анализа позволит улучшить раннюю диагностику лептоспироза, вызванного лептоспирами серогруппы Canicola.

5. При проведении диспансеризации рекоивалесцентов лептоспироза следует учитывать, что у переболевших каникулезным лептоспирозом, также как и иктерогеморрагическим, в периоде поздней реконвалесценции формируются нарушения функции сердечно-сосудистой системы, почек, нервной системы, гепатобилиарной системы, органа зрения. Поздние осложнения со стороны различных органов и систем в большинстве случаев манифестируются в сроки от 3 до 18 месяцев после острого заболевания, их выраженность и частота существенно не зависит от тяжести и формы заболевания в остром периоде.