Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-морфологические параллели и эволюция патоморфогенеза лептоспироза при внедрении современных методов терапии

На правах рукописи

ии-3

СТРИХАНОВА Ольга Васильевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ И ЭВОЛЮЦИЯ ПАТОМОРФОГЕНЕЗА ЛЕПТОСПИРОЗА ПРИ ВНЕДРЕНИИ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ТЕРАПИИ

14.00.10 - Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2009

003477180

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Авдеева Марина Геннадьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Левина Лидия Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор Лучшее Владислав Иванович

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 14 октября 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.02 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеван-ский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор

медицинских наук Р.А. Беловолова

<¡r

Актуальность исследования. Лептоспироз относится к наиболее значимым природно-очаговым зоонозам. Заболевание характеризуется преимущественно тяжелым течением, высокой летальностью и приводит к значительному экономическому и социальному ущербу во многих странах мира [В.В. Лебедев и соавт., 2001; Ю.В. Ананьина 2007; Seijo et al., 2000; Tse et al., 2002; Basu et al., 2003; Gerke, Rump, 2003; Vijayachari et al., 2008; Cruz at al., 2009; Guerra, 2009].

В России заболеваемость людей лептоспирозом регистрируется практически во всех климатогеографических зонах, на всех административных территориях и в среднем находится на уровне 1,0 на 100 тыс. населения. Наибольшее неблагополучие имеет место на Северном Кавказе, где лептоспироз является самым распространенным и тяжело протекающим зооноз-ным заболеванием. В Краснодарском крае заболеваемость лептоспирозом за период 1996-2007 гг. колебалась от 1,98 до 29,6 на 100 тысяч населения. Так, в 1997 г. количество зарегистрированных случаев приблизилось к 1500.

Распространенный в Краснодарском крае иктерогеморрагический лептоспироз поражает наиболее трудоспособную часть населения (мужчин в возрасте от 18 до 60 лет), протекает преимущественно в виде тяжелых и среднетяжелых осложненных форм с летальностью до 4-5%, отличается пролонгированным течением и затяжной реконвалесценцией (З.А. Голь-денштейн, 1990; В.В. Лебедев и соавт., 2001; М.Г. Авдеева, 2003, Г.В. Мельник с соавт. 2003, В.Н. Городин, 2007).

Несмотря на многолетнее активное изучение проблемы лептоспироза, недостаточно раскрытым остается ряд вопросов патоморфогенеза тяжелых осложненных форм и ведущих причин летальных исходов. В течение двух последних десятилетий был разработан и внедрен комплекс терапевтических мероприятий, направленный на повышение эффективности лечения. Благодаря применению в Краснодарском крае методов эфферентной деток-сикации и схем противошоковой терапии были достигнуты существенные положительные результаты. В связи с новыми подходами к лечению лептоспироза существенно изменилась структура летальных исходов как по времени наступления, так и по природе осложнений их определяющих. На первый план среди угрожающих жизни состояний стал выходить синдром полиорганной недостаточности, а также септические осложнения, связанные с активацией эндогенной инфекции или присоединения вторичных осложнений на фоне развивающегося при тяжелом течении лептоспироза иммунодефицита (М.Г. Авдеева., 2003; В.Н. Городин, 2004; 2007). Отсутствие настороженности в отношении угрозы вторичных осложнений приводит к недостаточно полному ведению больных и, как следствие, увеличению случаев летального исхода заболевания. Сложившаяся ситуация требует пересмотра и систематизации ведущих причин смерти при лептоспирозе в зависимости от периода заболевания и применяемых схем лечения.

Цель исследования: оптимизация лечения больных лептоспирозом на основе выявления клинико-морфологических особенностей и эволюции патоморфогенеза, установления ведущих причин леталыюго исхода в различные периоды заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническое течение лептоспироза в случаях летального исхода заболевания, установить типичные ошибки в диагностике и характер осложнений, явившихся основной причиной смерти.

2. Изучить особенности патанатомической картины больных, умерших от лептоспироза, определить ведущие причины смерти в разные периоды заболевания.

3. Выявить особенности эволюции патоморфогенеза лептоспироза в зависимости от изменения схем и методов лечения.

4. Провести анализ летальности при лептоспирозе в ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края» за период 1982-2007 гг., оптимизировать организацию оказания медицинской помощи больным.

Новизна исследования.

Впервые дана характеристика клинического течения случаев летального исхода лептоспироза, зарегистрированных в Краснодарском крае за период с 1969 по 2007 гг., установлены типичные ошибки в диагностике и характер осложнений, являющихся основной причиной смерти. На основании сравнительного изучения клинического течения и патанатомической картины установлены сроки развития и характер осложнений, являющихся основной причиной смерти больных лептоспирозом в разные периоды заболевания. Выявлены особенности эволюции патоморфогенеза лептоспироза в зависимости от схем и методов лечения.

Практическая значимость.

Определен симптомокомплекс тяжелой формы лептоспироза в различные периоды заболевания при современном течении, установлены факторы риска неблагоприятного течения болезни и причины летальных исходов, что необходимо для своевременной диагностики лептоспироза и оптимизации лечебных мероприятий.

Разработана схема порядка госпитализации и этапности оказания помощи больным лептоспирозом в зависимости от наличия факторов риска развития неблагоприятного исхода.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Установлены особенности клинического течения тяжелой формы лептоспироза в случаях летального исхода и типичные ошибки в диагностике заболевания. Выявлена высокая ассоциативная связь между летальным исходом заболевания и наличием у больных инфекционно-токсического шока 2-3 степени, геморрагических высыпаний, кровоизлияний на коже и слизистых, кровоизлияний в склеры, энцефалопатии, судорог клонического и тонического характера (Q>0,7).

2. У больных, умерших от лептоспироза, определяется характерная па-танатомическая картина: выраженная желтуха (83,1%), полнокровие и отек внутренних органов (60,8%), проявления геморрагического синдрома (76,4%), некротический нефрозо-нефрит (45,9%), поражение печени в виде серозного отека с дискомпенсацией печеночных балок (50,0%) и зональными некрозами гепатоцитов (52,7%), межуточный миокардит (28,4%).

3. Основные причины смерти при лептоспирозе зависят от периода заболевания. На 3-5 день болезни при лептоспирозе наиболее угрожаемыми для жизни больного являются ИТШ, ОССН и геморрагический синдром. В периоде разгара заболевания на 6-14 день болезни наибольшую значимость приобретают осложнения со стороны почек и печени в виде ОППН, а также сочетание геморрагического синдрома и отека легких. С 15 дня болезни и позже на первое место по значимости в развитии неблагоприятного исхода заболевания выступают вторичные бактериальные осложнения и патология сердечно-сосудистой системы.

4. Применение комплекса современных методов терапии при лептоспирозе позволяет снизить риск развития летальных исходов в начальном периоде заболевания от ИТШ, а в периоде разгара болезни от ОППН и вторичных осложнений. Лечение больных лептоспирозом должно проводиться в специализированных инфекционных или многопрофильных стационарах.

Внедрение результатов работы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края, МУЗ «Майкопская городская клиническая инфекционная больница». Отдельные положения диссертации включены в лекции и практические занятия для курсантов кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС КГМУ, вошли в Приказ ТУ Роспотребнадзора по Краснодарскому краю и ДЗ КК от 27 марта 2008 г. №400/78 г. «О мерах по улучшению профилактики, диагностики лептоспирозов в Краснодарском крае».

Апробация диссертационного материала. Основные положения работы доложены на 10-й Всероссийской научно-практ. конф. по лептоспиро-зу (Анапа, 2003),VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), Южнороссийской научно-практ. конф. «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Геленджик, 2005), Юбилейной научно-практ. конф. «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (Санкт-Петербург, 2006), VII Российском съезде инфекционистов (Нижний Новгород, 2006), Н-ой научно-практ. конф. ЮФО «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Майкоп, 2006), VI Конф. гастроэнтерологов ЮФО (Ессентуки, 2007). Московской межд. научно-практ. конф. «Диагностика, профилактика и лечение лептоспироза людей и животных» (Москва, 2007), III Южно-российской научно-практ. конф. с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Сочи, 2008), Международном Ев-

ро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням (Витебск, 2008), Конгрессе «Человек и лекарство» (Краснодар,2008), I Всероссийском ежегодном конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009), IV Научно-практ. конф. Южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии (Анапа, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах, содержит введение, 3 главы, включая обзор литературы, заключение, выводы, практические рекомендации; иллюстрирована 20 таблицами, 24 рисунками. Библиографический указатель включает 353 источника, в том числе 146 отечественных и 207 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В соответствии с целью и задачами работы нами проведен анализ историй болезни, индивидуальных карт и протоколов вскрытия 148 человек погибших от лептоспироза в Краснодарском крае за период 1969-2007 гг. Из 148 больных 66 (44,6%) находились на лечении в ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края» /СКИБ КК/ (до 2005 г. — городская клиническая инфекционная больница Краснодара), 82 (45,4%) — в других стационарах.

Проведен анализ диагностики и течения заболевания у 71 больного, находившегося на лечении в СКИБ КК в 2002-2003 гг. с тяжелой желтушной формой иктерогеморрагического лептоспироза и благоприятным исходом. Анализ эффективности лабораторных методов верификации лептоспироза проведен по результатам обследования 268 больных, находившихся на лечении в СКИБ КК в 1998-2004 гг. Проведен анализ результатов лечения 2229 больных лептоспирозом в СКИБ КК за период 1982-2007 гг. по показателю летальности в зависимости от применяемых методов лечения.

Клинический диагноз лептоспироза устанавливался в соответствии с клинико-патогенетической классификацией, принятой в России (Приказ МЗ СССР от 13 ноября 1979 г. №1152, методические рекомендации МЗ РСФСР «Эпидемиология, диагностика, клиника и профилактика лептоспироза» от 1987 г.).

Общий анализ крови и мочи, биохимические исследования крови (билирубин, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, у-глутамилтранспепти-даза, креатинин, мочевина, белок и его фракции, и др.) проводились у наблюдавшихся больных в СКИБ КК в клинико-диагностической лаборатории по общепринятым унифицированным методикам и кинетическим методом на анализаторе Carmey Livia (Клинический диагноз — лабораторные основы // Меньшиков В.В., Дедов И.И., Маколкин В.И., Мухин H.A. / Под редакцией Меньшикова В.В., 1997).

Постановка реакции микроагглютинации с лептоспирами (РМА) для верификации диагноза заболевания проводилась в Сотрудничающем Цен-

тре ВОЗ и Минздрава России по лептоспирозам (на базе лаборатории леп-тоспирозов ГУ НИИЭМ им. Н.Ф Гамалеи РАМН) и лаборатории территориального управления Роспотребнадзора по Краснодарскому краю, с 2006 г. — в лаборатории СКИБ КК. Постановка БАСА и ИФА для выявления антител к лептоспирам проводилась в лаборатории СКИБ КК. Диагно-стикум БАСА (родоспецифический лептоспирозный антиген) был предоставлен лабораторией лептоспирозов НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи. При постановке ИФА использованы тесты — системы «Лептоспироз — ИФА IgA» и «Лептоспироз — ИФА IgG» производства «Omnix», Санкт-Петербург. Трупы умерших от лептоспироза больных в СКИБ КК и других стационарах Краснодарского края подвергались аутопсии в соответствии с Положением о порядке проведения патологоанатоми-ческих вскрытий, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 29.04.1994 №82. Результаты аутопсии вносились в протоколы патологоанатомических вскрытий, которые в последующем анализировались.

Все клинические и лабораторные показатели, данные патологоанатомических исследований регистрировались в специально разработанной статистической карте и обрабатывались методами вариационной статистики. Вычислялись средняя арифметическая вариационного ряда (М), стандартное отклонение (Sx), ошибку среднего арифметического (т) общепринятыми методами. Вычисления проводились на персональном компьютере по стандартной методике с использованием программы Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Среди 148 погибших от лептоспироза было мужчин было 143 (97%), женщин — 5 (3%). Возраст больных варьировал от 14 до 86 лет, составлял в среднем 45,0±0,98. В возрасте от 26 до 55 лет погибло 75% больных.

Сопутствующие заболевания выявлены у 108 (73%) умерших. С наибольшей частотой регистрировалось злоупотребление алкоголем с вредными последствиями — у 46 (42,6%) больных. Среди другой сопутствующей патологии преобладали заболевания пищеварительной системы (19%), патология почек (14%) и сердечно-сосудистой системы (12%). Наличие сопутствующего хронического вирусного гепатита и цирроза печени определено у 6 умерших (5,6%). В единичных случаях отмечены сахарный диабет, туберкулез легких, аденома простаты, псориаз, спленэктомия в анамнезе.

Заболевшие лептоспирозом госпитализировались в клинику с 2 по 15 день болезни, в среднем на 6,0+0,16 день. На 2-5-й день заболевания было госпитализировано 68 (45,9%) больных, на 6-7-й — 51 (34,5%), на 8-15-й — 29 (19,6%). При направлении в стационар диагноз лептоспироз был установлен из 148 человек в 97(65,5%) случаях, гепатит— в 32 (21,6%), гепатит, лептоспироз — в 2(1,4%), ОРВИ — в 4 (2,7%), гломерулонефрит— в 4 (2,7%), панкреатит, холецистит— в 3 (2,0%), ПТИ— в 2 (1,4%), пневмония— в 2 (1,4%), сепсис— в 1 (0,7%), бактериальная кишечная инфекция—в 1 (0,7%),

Больные погибали на 1-43 день пребывания в стационаре. Средний койко-день составил 4,0±0,33 дня. В первые два дня поступления в стационар погибло 50% больных (76 человек), на 3-4-й день болезни — еще 23% (35 человек). Однако летальные исходы развивались и в поздних сроках — до 43 дня госпитализации. Смерть от лептоспироза наступала с 3 по 48 день болезни, в среднем на 9,8±0,37 день заболевания. На первой неделе болезни умерло 33 (22,3%) человек, на 2-й — 99 (66,7%), на 3-й — 15 (10,1%), на 7-й — 1 (0,7%). Критичными в течение лептоспироза следует считать 6-9-е сутки болезни, на которые пришлось 53% всех летальных исходов (80 человек).

Желтушная форма лептоспироза являлась преобладающей— наблюдалась в 123 (83%) случаях. Безжелтушная форма имела место у 25 (17%) человек.

В начальном периоде заболевания у погибших от лептоспироза регистрировались: лихорадка (100%), острое начало заболевания (91,9%), озноб (75,7%), боли в мышцах (77,7%), головная боль (75,0%), инъекция сосудов склер (58,1%), рвота (58,8%). Боли в мышцах ног (икроножных и бедер) наблюдались у 86 (58,1%) из 148 больных. Гиперемия кожи имела место у 23 (15,5%), герпетическая сыпь— у 24 (16,2%), розеолезно-папулезная сыпь — у 5 (3,3%) заболевших.

В разгаре заболевания (периоде органных поражений) у больных леп-тоспирозом закономерным является поражение сердечно-сосудистой системы, почек, печени, центральной нервной системы, наблюдалось развитие геморрагического синдрома.

ИТШ, по литературным данным, является одним из наиболее ранних осложнений лептоспироза, регистрируется у 10-42,5% больных и летальность при его развитии достигает 10-35% [Н.Б. Примаченко и соавт., 1984; JI.C. Ленартович, 1987; Г.М. Беляк и соавт., 1988; М.Г. Авдеева, 1997; В .В. Лебедев и соавт, 2001; В.Н. Городин, 2007; Lehot et al., 1982; Herssens et al., 1985; Dixon, 1991]. В исследованиях В.Н. Городина (2007) ИТШ наблюдался у 206 (73,6%) больных с тяжелым течением лептоспироза. В нашей работе такое осложнение лептоспироза, как ИТШ с падением систолического АД до 80 мм рт. ст. и ниже (2-3 степени), имело место у 98 (66,2%) больных. Развивался ИТШ в период с 3 по 9 день болезни, в среднем на 6,0+0,2 день.

У больных лептоспирозом может развиться кардиогенный шок как следствие острого инфекционного миокардита с сердечной декомпенсацией. По данным патологоанатомического отделения ГИБ №30 им. С.П. Боткина г. Санкт-Петербурга, у 95,7% из 46 умерших от лептоспироза в 19901999 гг. непосредственной причиной смерти была острая сердечно-сосудистая недостаточность, миокардит диагностирован у 73,0% [И.А. Яковлева и соавт., 2000]. В нашем исследовании миокардит у погибших от лептоспироза клинически был диагностирован в 9 (6,1%) случаев, однако при патоло-гоанатомическом исследовании выявленные изменения в миокарде соот-

ветствовали картине межуточного миокардита в 42 (28,4%) и диагнозу очаговый миокардит — в 4 (2,1%) случаях.

Поражение почек является характерным для лептоспироза и регистрируется, по литературным данным, в 50-100% случаев заболевания [И.К. Асаулюк, 1992; В.Н. Городин, 1996; М.Г. Авдеева с соавт., 1998; М.А. Андрейчин и соавт., 2000; Е.А., В.В. Лебедев и соавт., 2001; Алексеева, Т.В. Антонова, 2002; Ногу et al., 1993; Martinell et al., 1994; Daher et al., 1999; Tse et al., 2002; Daher et al., 2009]. Нарушение функции печени с развитием печеночной недостаточности той или иной степени выраженности, наряду с повреждением почек, является ведущим в патогенезе лептоспироза. При тяжелой желтушной форме лептоспироза ОПН в большинстве случаев сочетается с острой печеночной недостаточностью, то есть имеет место ОППН. [Д.И. Дранкин, М.В. Годлевская, 1988; В.И. Покровский и соавт., 1989; В.Н. Городин и соавт, 2000; Г.В. Мельник и соавт., 2000; Alves et al., 1992; 1992; Poonacha et al., 1993; Cruz et al., 1994; Ragnaud et al., 1994; Canak et al., 1995; Matiash, 1999; Deepak, Patel, 2006; Shah, 2009]

В нашем исследовании признаки поражения почек наблюдалось у всех больных. ОПН с развитием олигоанурии зарегистрирована у 142 человек (95,9%). У 6 заболевших (4,1%) снижение диуреза не отмечено, но в анализах мочи у этих больных были патологические отклонения. Анурия со снижением диуреза менее 100 мл в сутки имела место у 83 (56,1%) человек. Желтуха зарегистрирована у 127 (85,8%) больных, быстро прогрессировала, ее интенсивность перед смертью возрастала. Сочетанное поражение почек и печени в виде ОППН зарегистрировано в 123 (83,1%) случаях.

По литературным данным, при тяжелой форме лептоспироза поражение центральной нервной системы является характерным в разгар заболевания. Развиваются токсическая энцефалопатия, отек-набухание головного мозга. Может быть менингит, субарахноидальное кровоизлияние. [В.Н. Городин и соавт., 1999, 2000; Alonso-Valle et al., 2001; Cinco et al., 2006]. В нашем исследовании поражение центральной нервной системы с наличием энцефалопатии зарегистрировано у ¡39 (93,9%) человек, кома развилась в 75 (50,7%) случаях. Судороги тонического и клонического характера наблюдались у 26 (17,6%) больных. Менингит зарегистрирован в 13 (8,8%) случаях.

По литературным данным, нарушения функции внешнего дыхания наблюдаются в разгар лептоспироза у 3-64% больных. [В.В. Лебедев, 1996; М.Г. Авдеева, 1997; В.Н. Городин и соавт., 1999; Petricevic., Tomljenovic, 1980; Praditpornsilpa et al., 2006]. Имеют место пневмонии, для летальных исходов на ранних стадиях болезни характерно наличие отека легочной ткани. РДСВ, который развивается при лептоспирозе в 8-75% случаев резко утяжеляет клиническую картину и является одной из причин летальных исходов [В.В. Лебедев, 1996; В.Н. Городин с соавт., 1999; Ragnaud et al., 1994; Courtin et al., 1994; de Koning et al., 1995; Valvini, Young , 1995; Tatte-vin et al.; 2000; Seijo et al., 2002; Luks et al., 2003; Amato, Carvalho, 2006]. В

нашем исследовании диагноз пневмонии был установлен клинически 52 (31,5%) заболевшим. Поражение легких в виде РДСВ-синдрома отмечено в 9 (6,1%) случаях.

В 43-92% случаев при лептоспирозе наблюдаются нарушения в системе гемостаза с развитием ДВС-синдрома. Наиболее выражен тромбогемор-рагический синдром на 2-й неделе болезни. В этот период могут наблюдаться кровохарканье, легочное и желудочно-кишечное кровотечения, макрогематурия, кровоизлияния на местах инъекций и в органы. В тяжелых случаях заболевания ДВС-синдром может стать причиной смерти больного [Г.Н. Виноградова, JI.C. Ленартович,1983; З.Д. Комнова, Г.М. Беляк, 1990; Г.М. Беляк, М.Г. Авдеева, 1996; В.В. Лебедев и соавт., 2003; В.Н. Городин. и соавт., 2004; Д.Л. Мойсова, В.В.Лебедев,2007; Allen et al., 1989; Ragnaud et al., 1994; Amaya-Villar et al., 2001; Turgut et al., 2002; Yang et al., 2006].

В нашем исследовании геморрагический синдром в разгар заболевания имело место в 110 (74,3%) из 148 случаев. Носовые кровотечения наблюдались у 52(31,1%) из 148 больных, геморрагии на склерах— у 47 (31,8%), геморрагическая сыпь на коже и слизистой полости рта — у 64 (43,2%), обширные геморрагии на коже— у 23 (15,5%), геморрагический герпес на губах и крыльях носа — у 20 (13,5%), кровоизлияния на месте инъекций — у 31 (20,9%) человек. У 28 (16,9%) больных имело место желудочно-кишечное кровотечение, у 24 (18,9%) — кровохарканье.

Таким образом, в нашем исследовании у погибших от лептоспироза ИТШ 2-3 степени зарегистрирован из 148 в 98 (66,2%) случаях, ОПН— в 142 (95,9%), ОППН— в 123 (83,1%), энцефалопатия — в 139 (93,%), менингит— в 13 (8,8%), пневмония— в 52 (35,1%), РДСВ-синдром— в 9 (6,1%), миокардит— в 9 (6,1%), геморрагический синдром— в 110 (74,3%). С учетом современных представлений о полиорганной недостаточности — осложнении заболевания с поражением 3-х и более органов и систем — СПОН имел место у 142 (95,9%) из 148 больных умерших от лептоспироза.

В общем анализе крови у погибших от лептоспироза имела место прогрессирующая анемия со снижением количества эритроцитов на 2-й неделе болезни в среднем до 3,2±0,06х 10|2/л, на 3-й неделе — до 3,0х1012/л. Лейкоцитоз на 1-й неделе заболевания был равен в среднем 12,3±1,2><109/л, на 2-й неделе — 18,9±1,1хЮ7л, на 3-й— 20,5±2,5>< 109/л. Регистрировался выраженный нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом нейтрофилов влево. СОЭ на 1-й неделе заболевания достигала в среднем 44,5±1,34 мм/час, на 2-й неделе — 49,4±1,25 мм/час, на 3-й — 48,3±3,62мм/час. Среднее количество тромбоцитов на 1-й неделе заболевания у погибших от лептоспироза составляло 96,2±7,63* 109/л, на 2-й неделе— 86,7±6,43хЮ9/л, на 3-й — 164,6±25,47х109/л.

Патологические изменения регистрировались у всех больных и во всех анализах. На 1-й неделе заболевания протеинурия наблюдалась у 74

(94,9%), лейкоцитурия — у 70 (89,7%), микрогематурия — 63 (85,1%), ци-линдрурия — у 63 (85,1%) заболевших. На 2-3 неделях болезни протеину-рия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия отмечены у 71,4-96.7%. обследованных больных.

Общий билирубин крови повышался в основном за счет прямого, превышал норму в 10 и более раз. Регистрировалось умеренное повышение в сыворотке крови активности AJIT, ACT и ЩФ. На 1-3-й неделе заболевания активность AJIT находилась в пределах 10-196 ед/л, при среднем значении— 149,5+12,4 ед/л. Активность ACT на 1-3 неделях болезни определялась от 7 до 349 ед/л при среднем значении — 217,1±56,4 ед/л; активность ЩФ — от 27 до 269 ед/л, в среднем составляла 138,7+12,8 ед/л. Значительно повышалась активность КФК сыворотки крови. На 1-3 неделях болезни ее активность находилась в пределах 147-4200 ед/л при среднем значении 418,5±64,2 ед/л.

Содержание мочевины на 1-3 неделях болезни находилось в пределах 6,6-90,7 ммоль/л, креатинина— колебалось от 0,071 до 1,945 ммоль/л. Средние значения содержания мочевины в сыворотке крови превышали норму в 3 раза, креатинина —■ в 6 раз.

Содержание натрия в среднем составляло 133,5±2,5, калия — 4,6±0,2, кальция— 3+0,1, хлора— 120,2±1,6, фосфора— 3,5+0,3 ммоль/л, железа— 25,6±1,4 мкмоль/л. Средние значения уровень калия, хлора и фосфора сыворотки крови существенно превышали средние значения нормы, которая соответственно была равна 3,7±0,2, 98,6±0,1 и 1,2±0,3 ммоль/л (Р<0,01).

Из 122 обследованных больных РМА была положительной у 98 (80,3%), в диагностическом титре (1:100 и выше)— у 78 (63,9%). В 97 (98,9%) случаях выявлялись антитела к L. Icterohaemorrhagiae, в 1 (1,1%) — к L.Pomona. На 1-й неделе заболевания РМА в диагностическом титре (1:100 и выше) была положительной из 49 обследованных больных у 30 (42,2%), на 2-й неделе— у 39 из 45 (57,4%), на 3-й неделе— у 9 из 10 (90,0%).

При патологоанатомическом исследовании умерших от лептоспироза больных из 148 в 123 (83,1%) случаях макроскопически отмечали выраженную желтуху с охряным, красновато-желтым, шафрановым цветом, проступающую на фоне синюшного общего фона и придающую органам коричневый или глинистый оттенок. Характерным признаком было полнокровие и отек внутренних органов — у 90 (60,81%) погибших.

Типичным являлся геморрагический синдром, признаки которого отмечены у 113 (76,4%) умерших. Патологоанатомически геморрагический синдром был представлен в 47 (31,8%) случаях множественными кровоизлияниями от петехий до экхимозов в коже, подкожно-жировой клетчатке, слизистых (бронхов, кишечника, лоханок) и серозных оболочках (эпикарде, плевре и др.), у 50 (33,8%)— геморрагическим транссудатом в брюшной, плевральной полостях и перикарде. Нередко обнаруживали кровоизлияния

в слизистую желудка— 47 (31,76%), эпикард и перикард— 45 (30,41%), надпочечники— 12 (8,1%), головной мозг— 10 (6,76%), геморрагический отек легкого— 45 (30,41%) и желудочно-кишечное кровотечение в 21 (14,2%) случае.

Микроскопически в миокарде погибших определяли полнокровие сосудов — 46 (31,1%), отек межуточной ткани — 11 (7,4%), очаговые кровоизлияния— 22 (14,9%), умеренную лимфогистиоцитарную инфильтрацию — 29 (19,59%), зернистую дистрофию миокардиоцитов -— 50 (33,8%) и, реже, белковую — 6 (4,1%) и жировую- 7 (4,7%) дистрофию миокардиоцитов. Признаки миофиброза отмечены у 32 (21,6%) умерших, периваску-лярного склероза — у 11 (7,4%). Выявленные изменения соответствовали картине межуточного миокардита в 42 (28,4%) случаях и диагнозу очаговый миокардит— в 4 (2,1%). При гистологическом исследовании сердец у 20 больных, умерших от лептоспироза, De Brio (1987) в 50% случаев выявил интерстициальный миокардит, в 70% — острый коронарный артериит, в 57,8% — аортит.

Согласно литературным данным, в периоде разгара лептоспироза изменения в почках обычно рассматриваются как интерстициальный нефрит, протекающий с некрозом клубочковых эпителиальных клеток и основной мембраны с последующим вовлечением в процесс почечных канальцев. В то же время поражение клубочкового аппарата соответствует развитию гломерулонефрита [Ю.Е. Полоцкий с соавт., 1983; В.И. Покровский, П.М. Барышев, 1983; В.Н. Никифоров, и соавт., 1987; Williams et al., 1981; Lai et al., 1982; Dierauf et al., 1985; Yasuda et al., 1986; Lecour et al., 1989 De Brito et al., 1992]. В нашем исследовании гистологически в почках умерших выявляли полнокровие сосудов— 51 (34,5%), а также преимущественно канальцевые изменения в виде зернистой — 50 (33,8%) — и белковой — 31 (20,9%) — дистрофии их эпителия, некроза эпителия канальцев — 68 (45,9%). Отек стромы отмечен в 13 (8,8%) случаях, кровоизлияния в паренхиму— в 7 (4,7%), круглоклеточная лимфогистиоцитарная инфильтрация — в 3 (2,0%). В целом гистологическая картина соответствовала некротическому нефрозо-нефриту в 68 (45,9%) случаев и межуточному нефриту — в 26 (17,6%).

При гистологическом исследовании материалов прижизненной биопсии и аутопсии печени и почек у погибших от лептоспироза Ю.Е. Полот-ский и др. (1983), Ferreira Alves et al., (1987) наблюдали выраженный цен-тролобулярный отек печени с явной дискомплексацией печеночных балок, холестазом. Анализ посмертных патоморфологических изменений в печени, проведенный Л.И. Жуковой (2002) у 34 умерших от лептоспироза, установил дискомплектацию печеночных балок (58.8%), умеренную лейкоцитарную инфильтрация интерстиция и перипортальных трактов (52,9%), точечные некрозы (47,1%) и мелкокапельную жировую дистрофию гепатоци-тов (35,3%), признаки холестаза (11,8%), субмассивные и массивные некрозы печени (2,9%).

В нашем исследовании микроскопически в печени у 27 (18,2%) погибших наблюдали резкое венозное полнокровие, у 74 (50,0%) — серозный отек и очаговую дискомплексацию печеночных балок. Белковую дистрофию гепатоцитов выявили в 56 (37,8%) случаев, жировую — в 53 (35,8%), зональные некрозы гепатоцитов — в 78 (52,7%). Признаки внутриклеточного холестаза с желчными тромбами в желчных капиллярах и умеренной дилатацией желчных ходов отмечены только в 6 (4,1%) случаях. В двух случаях (1,4%) выявлена картина портального цирроза печени.

Проведен анализ летальных исходов по периодам заболевания. Основные причины летальных исходов лептоспироза в разные периоды заболевания представлены на рис. 1.

В первые 3-5 дней болезни летальный исход наступил у 17 из 148 больных. Больные поступали в стационар с 2 по 5 день, в среднем на 3,4±0,33 день, летальный исход наступал на 1-2 день нахождения в стационаре. Средний возраст в этой группе существенно не отличался от остальных больных, процент сопутствующих заболеваний был минимальным — 17,6% (ИБС, атеросклероз). В патологоанатомических заключениях превалировали осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (ИТШ, ОССН, миокардит), поражения печени и почек в виде ОПГТН, геморрагический синдром и признаки отека легких. Патологические изменения со стороны печени и почек характеризовались преимущественно полнокровием внутренних органов, кровоизлияниями и начальными дистрофическими проявлениями с единичными участками некробиоза. Ведущей причиной смерти становилось сочетание инфекционно-токсического шока и геморрагического синдрома с явлениями ОССН, миокардита, а в двух случаях — тромбоэмболии центральных сосудов и инфаркта миокарда. Развившийся в половине случаев синдром полиорганной недостаточности проявился присоединением отека легких, отека и набухания головного мозга.

В период разгара заболевания, а именно на 6-14 день болезни, летальный исход лептоспироза наступил у 115 человек. Больные поступали в стационар позже предыдущей группы— на 5,6±0,15 день болезни, в целом течение заболевания носило у них менее бурный характер. Средний койко-день в этой группе составил 3,2±0,21, день наступления летального исхода— 8,8+0,21. Надо отметить, средний возраст больных этой группы статистически не отличался от предыдущей, а частота сопутствующей патологии была в два раза больше — 35,6%.

ИТШ

Я 3-5 день 6-14 день 15 и более

оппн

Отек легких ДВС-снндром

ОССН Миокардит Инфаркт миокарда

ОНГМ Менингнт Пневмония

Рис. 1. Основные причины летальных исходов лептоспироза в разные периоды заболевания.

В патологоанатомических заключениях больных, умерших в период с 6 по 14 день болезни, были отмечены признаки поражения основных жизненно важных органов. Некротический нефроз зарегистрирован в 33.0% случаев, острый некроз печени в 10,4%. Регистрировался высокий процент острой почечно-печеночной недостаточности (87,8%), геморрагического синдрома (77,4%), отека легких (76,5%). Также имелись признаки пневмонии (17,4%), менингита (2,6%). Развитие пневмоний приводившее, наряду с другими осложнениями, к смерти больных в конце второй недели, определялось в виде крупных очагов с абсцедированием, а в ряде случаев — ателектазами и эмфиземой, а в одном — пневмотораксом.

Осложнения, определившие наступление летального исхода при смерти в период с 6 по 14 день заболевания, характеризовались наличием ин-фекционно-токсического шока (54,78%), присоединением нарастающей острой почечно-печеночной недостаточности (68,7%), геморрагического синдрома (29,57%) и респираторного дистресс-синдрома (53,04%). Реже наступление летального исхода определяли миокардит (13,9%), отек и набухание головного мозга (7,83%), пневмония (14,78%). Во всех случаях наблюдалось сочетание в среднем до 2,8+0,14 осложнений.

На 15 день заболевания и позже смерть наступила у 16 больных леп-тоспирозом. Госпитализация этой группы больных происходила в ещё более поздние сроки, чем в предыдущих группах, а именно: в конце 1 -й и на 2-й неделе болезни, в среднем на 6,8±0,69 день. В то же время длительность пребывания этих больных в стационаре также оказалась максимальной — 11,8±1,76 койко-дней. Средний день болезни, на который наступил летальный исход— 18,5±1,50. Средний возраст и частота сопутствующей патологии (31,25%) у этих больных существенно не отличалась от больных второй группы. Среди основных осложнений, отмеченных в патологоанатомических заключениях, регистрировались острая почечно-печеночная недостаточность (81,3%), геморрагический синдром (62,5%), отек легких (43,8%). Отмечено увеличение доли миокардитов (25,0%), менингитов (6,3%), развитие инфаркта миокарда (6,3%), абсцедирующих пневмоний (18,8%).

На 15 день заболевания и позже смерть больных наступала преимущественно вследствие присоединившихся к почечно-печеночной недостаточности вторичных осложнений, среди которых превалировали миокардит, фибринозно-гнойный перикардит, крупноочаговая пневмония с абсцедированием. В одном случае у больного на 3 неделе развился инфаркт миокарда, приведший к смерти на 17-й день болезни, в другом — смерть наступила на 7 неделе болезни от вторичного гнойного менингита, осложнившегося абсцессом мозга. Как видно из приведенных данных, в периоде после 14 дня болезни в случае тяжелого течения лептоспироза существенную угрозу для жизни больных представляет присоединение вторичных бактериальных осложнений и патология сердечно-сосудистой системы.

Для выявления особенностей эволюции патоморфогенеза лептоспироза в зависимости от изменения схем и методов лечения нами проведен анализ

основных причин летальных исходов лептоспироза в различные периоды наблюдения. С этой целью погибшие были разделены на 3 группы. Первую группу— 86 больных— составили летальные случаи в период 19691988 гг. (до организации Краснодарского краевого центра лептоспироза с отделением реанимации на базе городской клинической инфекционной больницы Краснодара и применения эфферентных методов терапии); вторую — 39 человек— погибшие в 1989-1998 гг., когда в комплекс лечения больных были включены эфферентные методы детоксикации (гемосорбция, гемофильтрация, плазмаферез); третью группу — 23 человека— погибшие в 1999-2007 гг., в этот период в качестве основного метода эфферентной терапии стал применяться плазмаферез, к лечению были добавлены имму-нокорректоры.

Средний день смерти от начала заболевания в 1 и 2 группах составлял 9,5 и 9,2, а в 3 группе снизился до 6,4±0,62. В первые три дня поступления в стационаре погибло 63% больных, при этом средний койко-день сократился от 4,0±0,36 в 1 группе до 1,4±0,15 в третьей.

В периоды 1969-1988 гг. и 1989-1998 гг. основными причинами смерти являлось сочетание таких осложнений как ИТШ (53 и 57% соответственно), ОППН (40%, 44%), ДВС-синдром (23%, 22%), РДСВ-синдром (32%, 38%). В первые 5 дней лептоспироза основной причиной смерти являлся ИТШ, с 6 по 10 день — острая почечная недостаточность, с конца второй недели и позже присоединялись острая печеночная недостаточность (10%), отек и набухание головного мозга (4%, 6%), миокардит (11%, 14%). Позже 11 дня болезни в качестве причин смерти у 56 (30%) погибших выступали ОССН (9,9%) на фоне сепсиса (9,7%), пневмонии (8,3%), инфаркта миокарда (2,1%).

В период 1999-2007 гг. в структуре причин смерти доля ИТШ снижается более чем в два раза (25%), доля ОППН — до 38%, на прежнем уровне сохраняется частота развития РДСВ-синдрома (38%), отека и набухания головного мозга (6%). На одно из первых мест выходят проявления тромбо-геморрагического синдрома (ДВС-синдром — 31%), возрастает доля желудочно-кишечного кровотечения (13%), кровоизлияния в мозг (13%). Уменьшилась доля пневмоний (6%) и миокардитов (6%).

Таким образом, применение комплекса современной терапии лептоспироза позволяет снизить риск развития летальных исходов в начальном периоде заболевания от ИТШ, а в периоде разгара болезни от ОППН и вторичных осложнений. В то же время развитие на фоне полиорганной недостаточности тромбо-геморрагического синдрома, затрудняя проведение методов эфферентной детоксикации, определяет наступление летальных исходов в первые три дня нахождения больных в стационаре.

С целью прогнозирования исхода заболевания при лептоспирозе сопоставлены симптомы и синдромы у 71 больного тяжелой желтушной формой лептоспироза с благоприятным исходом и 148 больных с летальным исходом. В начальном периоде заболевания не установлены клинические

симптомы и синдромы, имеющие существенное значение для прогнозирования неблагоприятного исхода заболевания. Коэффициент ассоциации (С>) между частотой регистрируемых признаков лептоспироза в этом периоде и летальным исходом во всех случаях был меньше 0,7.

Сопоставление клинических симптомов и синдромов в разгар лептоспироза (табл. 1) установило, что между летальным исходом заболевания и наличием у больных инфекционно-токсического шока 2-3 степени, геморрагических высыпаний, кровоизлияний на коже и слизистых, кровоизлияний в склеры, энцефалопатии, судорог клонического и тонического характера имеется сильная ассоциативная связь (С)>0,7).

Таблица 1.

Сопоставление клинических симптомов и синдромов у больных тяжелой желтушной формой лептоспироза в период разгара с благоприятным и летальным исходом

Симптомы и синдромы Летальный исход (п=148) Благоприятный исход (п=71) 0

N 1 N2 N 1 N2

ИТШ 2-3 степени 98 (66,2%) 50 (33,8%) 29 (40,8%) 42 (59,2%) 0,74

Миокардит 9(6,1%) 139(93,9%) 2 (2,8%) 69 (97,2%) 0,38

ОППН 127 (85,8%) 21 (24,2%) 65 (91,5%) 6 (8,5%) -0,28

Геморрагические высыпания, кровоизлияния на коже и слизистых 107 (72,3%) 41 (27,6%) 21 (38,0%) 50 (62,0%) 0,72

Кровоизлияния в склеры 47 (31,7%) 101 (68,3%) 2 (2,8%) 69 (97,2%) 0,83

Носовые кровотечения 52 (35,1%) 96 (64,9%) 11 (15,5%) 60 (84,5%) 0,49

Кровохарканье 24(16,2%) 124 (83,8%) 5 (7,0%) 66 (93,0%) 0,43

Желудочно-кишечное кровотечение 28(18,9%) 120 (81,1%) 6 (8,4%) 65 (91,6%) 0,42

РДСВ, пневмония 61 (41,2%) 87 (58,8%) 24 (33,8%) 47 (62,2%) 0,42

Менингит 13 (8,8%) 135 (91,2%) 4 (5,6%) 67 (94,4%) 0.23

Судороги 26 (17,6%) 122 (82,4%) 1 (1,4%) 70 (98,6%) 0,87

Энцефалопатия 142 (95,9%) 8 (4,1%) 11 (15,5%) 60 (84,5%) 0,98

Примечание:

N 1 — количество больных с наличием симптома, N2 — количество больных с отсутствием синдрома, О — коэффициент ассоциации.

Умеренная ассоциативная связь неблагоприятного исхода лептоспиро-за определена с наличием миокардита, носовых кровотечений, кровохарканья, желудочно-кишечного кровотечения, РДСВ, пневмонии (Q=0,3-0,69).

С диагнозом «лептоспироз» или подозрением на лептоспироз было направлено 63 (88,7%) из 71 больного тяжелой желтушной формой лептоспи-роза, тогда как в группе погибших с диагнозом «лептоспироз» или подозрением на лептоспироз было направлено 99 (66,9%) из 148 больных. Между частотой ошибочных диагнозов при направлении заболевших в стационар и летальным исходом установлена умеренная ассоциативная связь (Q=0,59).

Анализ эффективности лабораторных методов верификации лептоспи-роза проведен по результатам обследования 268 больных методами РМА и БАСА, 86 больных методом ИФА.

На 1 неделе заболевания результаты РМА были положительными в диагностическом титре у 21%, на 2 неделе — у 71%, на 3 неделе — у 79%, на 4 неделе — у 87%, на 5 неделе — у 97% обследованных больных. БАСА была положительной на 1 неделе заболевания в 25%, на 2 неделе — в 76%, на 3 неделе — в 81%, на 4 неделе — в 91%, на 5 неделе — в 89% случаях.

На 1 неделе заболевания антитела к лептоспирам класса IgA методом ИФА были обнаружены у 8%, на 2 неделе — у 16%, на Знеделе — у 32%, на 4 неделе — у 27%, на 5 неделе — у 40% обследованных больных. Антитела класса IgG на 1 неделе заболевания не выявлялись, на 2 неделе были обнаружены у 20%, на 3 неделе — у 29%, на 4 неделе — у 47%, на 5 неделе — у 50% больных. У части больных лептоспирозом на 4-5 неделях заболевания определялось отсутствие антител к лептоспирам класса IgG при наличии IgA, или раннее обнаруживаемые IgA и IgG исчезли. В контрольной группе у 11 больных с диагнозами хронический гепатит, цирроз, саль-монеллез, серозный менингит, острая респираторная инфекция, хронический пиелонефрит, остеохондроз обнаруживались антитела к лептоспирам класса IgA, у 3-х одновременно и класса IgG.

На 1 неделе заболевания диагностическая чувствительность и эффективность РМА и БАСА на 1-5 неделях при лептоспирозе существенно не отличаются (р>0,05), что позволяет рекомендовать менее трудоемкий метод БАСА для использования в практическом здравоохранении. Отсутствие положительных результатов БАСА у реконвалесцентов лептоспироза повышают диагностическую эффективность метода в эндемичных районах. Метод ИФА является менее чувствительным и специфичным.

Таким образом, все применяемые методы — РМА, БАСА, ИФА — не имеют существенного значения в диагностике лептоспироза, так как антитела к лептоспирам выявляются в низком проценте: соответственно в 21%, в 25% и в 8%. В этот период заболевания диагностика лептоспироза с началом соответствующей терапии должна основываться на клинико-эпидемио-логических критериях.

Проведен анализ лечения больных лептоспирозом в СКИБ КК (ГИБ Краснодара) за период 1982-2007 гг. по показателю летальности. Всего в

больнице за эти годы находилось на лечении 2229 больных лептоспирозом, из них 1261 (56,6%) с тяжелой формой заболевания. Умерло 63 человека. Общая летальность составила 2,8%, среди больных тяжелой формой леп-тоспироза — 5,0%.

В 1982-1988 гг. на лечении находилось 358 больных лептоспирозом. В то время в больнице не было реанимационного отделения и не применялись эфферентные методы детоксикации. Умерло 19 человек, летальность среди всех больных составила 5,3%, при тяжелой форме — 14,4%.

В 1989-1998 гг. проведено лечение 1029 больным лептоспирозом. Было открыто реанимационное отделение (краевой реанимационный лептоспи-розный центр) и внедрены эфферентные методы детоксикации — гемо-сорбция, гемофильтрация, плазмаферез. Стала применяться непрямая электрохимическая детоксикация при помощи внутривенного введения гипо-хлорита натрия. Умерло 33 человека, летальность среди всех больных была 3,2%, при тяжелой форме — 5,9%.

В 1999-2007 гг. пролечено 842 больных лептоспирозом, из них с тяжелым течением 570 человек (67,7%). В течение последнего периода были внедрены современные методы лабораторной и инструментальной диагностики нарушений основных звеньев гомеостаза; стали применяться шкалы объективной оценки тяжести и функционального состояния пациентов, стадий эндогенной интоксикации; оптимизированы схемы интенсивной терапии с использованием иммуноориентированных препаратов, гемокорректо-ров, корректоров метаболического статуса; усовершенствованы подходы к применению эфферентных методов терапии. За этот период умерло 11 больных лептоспирозом. Общая летальность снизилась до 1,3%, а при тяжелых формах болезни —до 1,9%.

Длительность стационарного лечения в 1982-1988 гг. у больных лептоспирозом в среднем составляла 23,3±1,0, в 1989-1998 гг.— 23,1±0,9, в 1999-2007 гг. — 21,1±0,5 дня. То есть средняя продолжительность лечения больных в стационаре снизилась на 2 койко-дня, однако также следует учитывать, что удельный вес больных с тяжелыми формами лептоспироза, госпитализированных в больницу, за период наблюдения увеличилось с 36,8 до 67,5%.

При проведении анализа заболеваемости лептоспирозом в Краснодарском крае за 5 лет (2003-2007 гг.) установлено, что за этот период заболело 1020 человек, умерло 54 человека. Средний показатель летальности по Краснодарскому краю составил 5,3%, что существенно выше, чем в СКИБ КК.

С учетом положительных результатов лечения больных в СКИБ КК разработан и внедрен в работу инфекционной службы края «Порядок госпитализации и алгоритм оказания неотложной помощи больным лептоспирозом» (Приказ ТУ Роспотребнадзора по Краснодарскому краю и ДЗ КК от 27 марта 2008 г. №400/78г «О мерах по улучшению профилактики, диагностики лептоспирозов в Краснодарском крае»).

ВЫВОДЫ

1. Распространенный в Краснодарском крае иктерогеморрагический вид лептоспироза протекает в большинстве случаев (до 67,7%) в тяжелой форме и представляет реальную угрозу жизни заболевшим, так как средний показатель летальности по Краснодарскому краю за период 2003-2007 годы сохранялся на уровне 5,3%.

2. В начальный период заболевания применяемые методы лабораторной диагностики лептоспироза — РМА, БАСА, ИФА — не имеют существенного диагностического значения, так как дают положительный результат в низком проценте случаев: 21%, 25% и 8% соответственно. В этот период болезни диагностика лептоспироза основывается преимущественно на клинико-эпидемиологических критериях. Установлена умеренная ассоциативная связь (Q=0,59) между частотой ошибочных диагнозов при направлении заболевших в стационар и летальным исходом при лептоспирозе.

3. Типичными симптомами начального периода лептоспироза у погибших являются: лихорадка (100%), острое начало заболевания (91,9%), озноб (75,7%), боли в мышцах (77,7%), головная боль (75,0%), инъекция сосудов склер (58,1%), рвота (58,8%). В общем анализе крови на 1-й неделе заболевания характерен лейкоцитоз (12,3±1,2х109/л) с выраженным неи-трофилезом и палочкоядерным сдвигом нейтрофилов влево; в общем анализе мочи у всех больных определяются патологические отклонения: про-теинурия (94,9%), лейкоцитурия (89,7%), микрогематурия (85,1%), цилинд-рурия (85,1%).

4. Характерными признаками патанатомической картины при лептоспирозе являются выраженная желтуха (83,1%), полнокровие и отек внутренних органов (60,8%), проявления геморрагического синдрома (76,4%), некротический нефрозо-нефрит (45,9%), поражение печени в виде серозного отека с дискомпенсацией печеночных балок (50,0%) и зональными некрозами гепатоцитов (52,7%), межуточный миокардит (28,4%).

5. Основные причины летальных исходов у больных лептоспирозом зависят от периода болезни. Ведущей причиной смерти на 3-5 день болезни является сочетание инфекционно-токсического шока (76,5%) и геморрагического синдрома (35,3%) с развитием ОППН (47,1%), отека легких, РДСВ-синдрома (41,2%), отека головного мозга (11,8%). Осложнения, определяющие наступление летального исхода при смерти в период с 6 по 14 день заболевания, характеризуются наличием ИТШ (54,8%), присоединением нарастающей ОППН (68,7%), геморрагического синдрома (29,6%), отека легких, РДСВ-синдрома (53,0%). Реже наступление летального исхода определяют миокардит (13,9%), отек и набухание головного мозга (7,3%), пневмония (14,8%).

6. В начальном периоде заболевания не установлены клинические симптомы и синдромы, имеющие существенное значение для прогнозирования неблагоприятного исхода заболевания (Q<0,7 во всех случаях). Между летальным исходом заболевания и наличием у больных инфекционно-токси-

ческого шока 2-3 степени, геморрагических высыпаний, кровоизлияний на коже и слизистых, кровоизлияний в склеры, энцефалопатии, судорог кло-нического и тонического характера имеется сильная ассоциативная связь (0»>0,7). Умеренная ассоциативная связь неблагоприятного исхода лептос-пироза определена с наличием миокардита, носовых кровотечений, кровохарканья, желудочно-кишечного кровотечения, РДСВ, пневмонии (0=0,3-0,69).

7. За период с 1969 по 2007 гг. в связи с совершенствованием применяемых схем лечения произошло изменение основных причин летальных исходов при лептоспирозе. В периоды 1969-1988 гг. и 1989-1998 гг. основными причинами смерти являлось сочетание таких осложнений как ИТШ (53 и 57% соответственно), ОППН (40%, 44%), ДВС-синдром (23%, 22%), РДСВ-синдром (32%, 38%). В период 1999-2007 гг. в структуре причин смерти доля ИТШ снижается более чем в два раза (25%), доля ОППН — до 38%, на прежнем уровне сохраняется частота развития РДСВ-синдрома (38%), отека и набухания головного мозга (6%). На одно из первых мест выходят проявления тромбогеморрагичсского синдрома (ДВС-синдром -— 31%), возрастает доля желудочно-кишечного кровотечения (13%), кровоизлияния в мозг (13%). Уменьшилась доля пневмоний (6%) и миокардитов (6%).

8. За анализируемый период с 1982 по 2007 гг. общая летальность в СКИБ КК (ГИБ Краснодара) у больных лептоспирозом составила 2,8%, среди больных тяжелой формой— 5,0%. Оптимизация схем интенсивной терапии в больнице с внедрением эфферентных методов детоксикации, им-мунокорректоров, корректоров метаболического статуса позволила снизить общую летальность при лептоспирозе с 5,3% в 1982-1988 гг. до 1,3% в 1999-2007 гг., а при тяжелой форме заболевания— с 14,4% до 1,9% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных лептоспирозом следует учитывать, что на 3-5 день болезни при лептоспирозе наиболее угрожаемыми для жизни больного состояниями являются инфекционно-токсический шок, острая сердечнососудистая недостаточность и геморрагический синдром. В периоде разгара заболевания на 6-14 день болезни наибольшую значимость приобретают осложнения со стороны почек и печени в виде острой почечно-печеночной недостаточности, а также сочетание геморрагического синдрома и отека легких. С 15 дня болезни и позже на первое место по значимости в развитии неблагоприятного исхода заболевания выступают вторичные бактериальные осложнения и патология сердечно-сосудистой системы.

2. Лечение больных лептоспирозом должно проводиться в специализированных инфекционных или многопрофильных стационарах, имеющих реанимационные отделение и возможность проведения эфферентных методов детоксикации. В Краснодарском крае необходимо использовать в работе «Порядок госпитализации и алгоритм оказания неотложной помощи

больным лептоспирозом» (Приказ ТУ Роспотребнадзора по Краснодарскому краю и ДЗ КК от 27 марта 2008 г. №400/78г «О мерах по улучшению профилактики, диагностики лептоспирозов в Краснодарском крае»),

3. С целью оптимизации лабораторной диагностики лептоспироза в эндемичных регионах наряду с реакцией микроагглютинации с живыми культурами лептоспир (РМА) рекомендуется использовать реакцию макроагглютинации, или Байрам-Али-слайд-агглютинации (БАСА), которая по чувствительности сопоставима с РМА, менее трудоемка и становится положительной при лептоспирозе на 1 неделе заболевания в 25%, на 2 неделе — в 76%, на 3 неделе — в 81%, на 4 неделе — в 91%, на 5 неделе — в 89% случаях.

СПИСОК научных трудов по теме диссертации

1. Авдеева М.Г., Стриханова О.В. Особенности патологической анатомии и танатогенеза иктерогеморрагического лептоспироза // Мат. 10-й Все-росс. научно-практич. конференции по лептоспирозу, Москва-Краснодар, 2003. —С. 84-86.

2.Авдеева М.Г., Стриханова О.В. Роль системного воспалительного ответа в танатогенезе иктерогеморрагического лептоспироза // Мат. VI Российского съезда врачей-инфекционистов.— Санкт-Петербург, 2003.— С. 4.

3.Авдеева М.Г., Белозеров Н.Ю., Понкина О.П., Стриханова О.В. Патологическая анатомия и танатогенез иктерогеморрагического лептоспироза с позиций системного воспалительного ответа // Кубанский научный медицинский вестник. — № 5-6 (71-72). — 2004. — С. 23-26.

4. Авдеева М.Г. Стриханова О.В. Ведущие причины смерти, патолого-анатомическая диагностика и танатогенез лептоспироза // Мат. Южнороссийской научно-практ. конф. «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России». —Ростов-на-Дону-Краснодар, 2005. — С. 15-16.

5.Авдеева М.Г., Стриханова О.В. Факторы риска тяжелого течения лептоспироза и основные причины летальных исходов // Юбилейная научно-практическая конференция «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины». — Санкт-Петербург, 2006. — С . 15-16.

6. Авдеева М.Г., Стриханова О.В. Эволюция патоморфогенеза лептоспироза и ведущие причины летального исхода на современном этапе // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней. VII Российский съезд инфекционистов. -— Нижний Новгород, 2006. — С. 69.

7.Стриханова О.В., Авдеева М.Г. Патоморфогенез поражения почек при лептоспирозе // Мат. П-ой научно-практической конференции ЮФО «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России». — Майкоп, 2006, —С. 97-99.

8.Стриханова О.В., Авдеева М.Г. Патологическая анатомия лептоспироза и особенности поражения печени в случаях летального исхода // Ma-

тер. VI Конференции гастроэнтерологов ЮФО. — Ессентуки, 2007. — С. 75.

9.Стриханова О.В., Авдеева М.Г. Патологоанатомическая диагностика и причины смерти при лептоспирозе // Мат. Московской межд. научно-практ. конф. «Диагностика, профилактика и лечение лептоспироза людей и животных». — М., 2007. — С. 64-65.

10. Стриханова О.В., Лысенко И.В. ,Тимашева A.A. Особенности ранней диагностики тяжелых желтушных форм иктерогеморрагического лептоспироза // Мат. III Южно-российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России». — Ростов-на-Дону-Краснодар-Сочи, 2008. — С. 166-168.

11. Лебедев В.В., Лысенко И.В., Ананьина Ю.В., Стриханова О.В. Оценка эффективности лабораторных методов диагностики лептоспироза // Актуальные вопросы инфекционной патологии / Под ред. проф. В.М. Семенова. Материалы международной Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням. — Витебск, 2008. — С. 186.

12. Лысенко И.В., Стриханова О.В. Клинико-лабораторная характеристика и ранняя диагностика безжелтушных форм лептоспироза // В Сб. «75 лет кафедре инфекционных болезней РМАПО ФАпоЗиСР». — М., 2008. — С. 106-109.

13. Городин В.Н., Стриханова О.В. Особенность организации лечебных мероприятий больным лептоспирозом в Краснодарском крае // Тезисы докладов конгресса «Человек и лекарство. Краснодар-2008». — Краснодар, 2008. —С. 19.

14. Стриханова О.В., Свистунов Н.В. Поражение центральной нервной системы у погибших от лептоспироза // Инфекционные болезни. — 2009. — том 7. — приложение №1. — С. 204.

15. Стриханова О.В., Свистунов Н.В. Клиника поражения нервной системы и патологоанатомические изменения головного мозга у погибших от лептоспироза // Мат. IV научно-практической конференции ЮФО с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии». — Ростов-на-Дону-Краснодар-Майкоп, 2009. — С. 178-179.

Подписано в печать 07.09.2009 г. Формат 60*84 1/16 Бумага офсетная. Печать RISO. Гарнитура Тайме. Усл. пл. I Заказ 62. Тираж 100. Отпечатано в типографии: "АСВ-полиграфия". г.Краснодар, ул. 40- летия Победы, 146

Актуальность исследования. Лептоспироз относится к наиболее значимым природно-очаговым зоонозам. Заболевание характеризуется преимущественно тяжелым течением, высокой летальностью и приводит к значительному экономическому и социальному ущербу во многих странах мира [В.В. Лебедев и соавт., 2001; Ю.В. Ананьина 2007; Seijo et al., 2000; Tse et al, 2002; Basu et al., 2003; Gerke, Rump, 2003; Vijayachari et al., 2008; Cruz et al., 2009; Guerra, 2009].

В России заболеваемость людей лептоспирозом регистрируется практически во всех климатогеографических зонах, на всех административных территориях и в среднем находится на уровне 1,0 на 100 тыс. населения. Наибольшее неблагополучие имеет место на Северном Кавказе, где лептоспироз является самым распространенным и тяжело протекающим зоонозным заболеванием. В Краснодарском крае заболеваемость лептоспирозом за период 1996-2007 гг. колебалась от 1,98 до 29,6 на 100 тысяч населения. Так, в 1997 г. количество зарегистрированных случаев приблизилось к 1500.

Распространенный в Краснодарском крае иктерогеморрагический лептоспироз поражает наиболее трудоспособную часть населения (мужчин в возрасте от 18 до 60 лет), протекает преимущественно в виде тяжелых и среднетяжелых осложненных форм с летальностью до 4-5%, отличается пролонгированным течением и затяжной реконвалесценцией (З.А. Гольден-штейн, 1990; В.В. Лебедев и соавт., 2001; М.Г. Авдеева, 2003, Г.В. Мельник с соавт. 2003, В.Н. Городин, 2007).

Несмотря на многолетнее активное изучение проблемы лептоспироза, недостаточно раскрытым остается ряд вопросов патоморфогенеза тяжелых осложненных форм и ведущих причин летальных исходов. В течение двух последних десятилетий был разработан и внедрен комплекс терапевтических мероприятий, направленный на повышение эффективности лечения. Благодаря применению в Краснодарском крае методов эфферентной детоксикации и схем противошоковой терапии были достигнуты существенные положительные результаты. В связи с новыми подходами к лечению лептоспироза существенно изменилась структура летальных исходов как по времени наступления, так и по природе осложнений их определяющих. На первый план среди угрожающих жизни состояний стал выходить синдром полиорганной недостаточности, а также септические осложнения, связанные с активацией эндогенной инфекции или присоединения вторичных осложнений на фоне развивающегося при тяжелом течении лептоспироза иммунодефицита (М.Г.Авдеева., 2003; В.Н. Городин, 2004; 2007). Отсутствие настороженности в отношении угрозы вторичных осложнений приводит к недостаточно полному ведению больных и, как следствие, увеличению случаев летального исхода заболевания. Сложившаяся ситуация требует пересмотра и систематизации ведущих причин смерти при лептоспирозе в зависимости от периода заболевания и применяемых схем лечения.

Цель исследования: оптимизация лечения больных лептоспирозом на основе выявления клинико-морфологических особенностей и эволюции па-томорфогенеза, установления ведущих причин летального исхода в различные периоды заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническое течение лептоспироза в случаях летального исхода заболевания, установить типичные ошибки в диагностике и характер осложнений, явившихся основной причиной смерти.

2. Изучить особенности патанатомической картины больных, умерших от лептоспироза, определить ведущие причины смерти в разные периоды заболевания.

3. Выявить особенности эволюции патоморфогенеза лептоспироза в зависимости от изменения схем и методов лечения.

4. Провести анализ летальности при лептоспирозе в ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края» за период 1982-2007 гг., оптимизировать организацию оказания медицинской помощи больным.

Новизна исследования.

Впервые дана характеристика клинического течения случаев летального исхода лептоспироза, зарегистрированных в Краснодарском крае за период с 1969 по 2007 гг., установлены типичные ошибки в диагностике и характер осложнений, являющихся основной причиной смерти. На основании сравнительного изучения клинического течения и патанатомической картины установлены сроки развития и характер осложнений, являющихся основной причиной смерти больных лептоспирозом в разные периоды заболевания. Выявлены особенности эволюции патоморфогенеза лептоспироза в зависимости от схем и методов лечения.

Практическая значимость.

Определен симптомокомплекс тяжелой формы лептоспироза в различные периоды заболевания при современном течении, установлены факторы риска неблагоприятного течения болезни и причины летальных исходов, что необходимо для своевременной диагностики лептоспироза и оптимизации лечебных мероприятий.

Разработана схема порядка госпитализации и этапности оказания помощи больным лептоспирозом в зависимости от наличия факторов риска развития неблагоприятного исхода.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Установлены особенности клинического течения тяжелой формы лептоспироза в случаях летального исхода и типичные ошибки в диагностике заболевания. Выявлена высокая ассоциативная связь между летальным исходом заболевания и наличием у больных инфекционно-токсического шока 2-3 степени, геморрагических высыпаний, кровоизлияний на коже и слизистых, кровоизлияний в склеры, энцефалопатии, судорог клонического и тонического характера (Q>0,7).

2. У больных, умерших от лептоспироза, определяется характерная па-танатомическая картина: выраженная желтуха (83,1%), полнокровие и отек внутренних органов (60,8%), проявления геморрагического синдрома (76,4%), некротический нефрозо-нефрит (45,9%), поражение печени в виде серозного отека с дискомпенсацией печеночных балок (50,0%) и зональными некрозами гепатоцитов (52,7%), межуточный миокардит (28,4%).

3. Основные причины смерти при лептоспирозе зависят от периода заболевания. На 3-5 день болезни при лептоспирозе наиболее угрожаемыми для жизни больного являются ИТШ, ОССН и геморрагический синдром. В периоде разгара заболевания на 6-14 день болезни наибольшую значимость приобретают осложнения со стороны почек и печени в виде ОППН, а также сочетание геморрагического синдрома и отека легких. С 15 дня болезни и позже на первое место по значимости в развитии неблагоприятного исхода заболевания выступают вторичные бактериальные осложнения и патология сердечно-сосудистой системы.

4. Применение комплекса современных методов терапии при лептоспирозе позволяет снизить риск развития летальных исходов в начальном периоде заболевания от ИТШ, а в периоде разгара болезни от ОППН и вторичных осложнений. Лечение больных лептоспирозом должно проводиться в специализированных инфекционных или многопрофильных стационарах.

Внедрение результатов работы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края, МУЗ «Майкопская городская клиническая инфекционная больница». Отдельные положения диссертации включены в лекции и практические занятия для курсантов кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС КГМУ, вошли в Приказ ТУ Рос-потребнадзора по Краснодарскому краю и ДЗ КК от 27 марта 2008 г. №400/78 г. «О мерах по улучшению профилактики, диагностики лептоспиро-зов в Краснодарском крае».

Апробация диссертационного материала. Основные положения работы доложены на 10-й Всероссийской научно-практ. конф. по лептоспирозу (Анапа, 2003),VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), Южнороссийской научно-практ. конф. «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Геленджик, 2005), Юбилейной научно-практ. конф. «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (Санкт-Петербург, 2006), VII Российском съезде инфекционистов (Нижний Новгород, 2006), П-ой научно-практ. конф. ЮФО «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Майкоп, 2006), VI Конф. гастроэнтерологов ЮФО (Ессентуки, 2007). Московской межд. научно-практ. конф. «Диагностика, профилактика и лечение лептоспироза людей и животных» (Москва, 2007), III Южно-российской научно-практ. конф. с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Сочи, 2008), Международном Евро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням (Витебск, 2008), Конгрессе «Человек и лекарство» (Краснодар,2008), I Всероссийском ежегодном конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009), IV Научно-практ. конф. Южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии (Анапа, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ.

ВЫВОДЫ

1. Распространенный в Краснодарском крае иктерогеморрагический вид лептоспироза протекает в большинстве случаев (до 67,7%) в тяжелой форме и представляет реальную угрозу жизни заболевшим, так как средний показатель летальности по Краснодарскому краю за период 2003-2007 годы сохранялся на уровне 5,3%.

2. В начальный период заболевания применяемые методы лабораторной диагностики лептоспироза — РМА, БАСА, ИФА — не имеют существенного диагностического значения, так как дают положительный результат в низком проценте случаев: 21%, 25% и 8% соответственно. В этот период болезни диагностика лептоспироза основывается преимущественно на кли-нико-эпидемиологических критериях. Установлена умеренная ассоциативная связь (Q=0,59) между частотой ошибочных диагнозов при направлении заболевших в стационар и летальным исходом при лептоспирозе.

3. Типичными симптомами начального периода лептоспироза у погибших являются: лихорадка (100%), острое начало заболевания (91,9%), озноб (75,7%), боли в мышцах (77,7%), головная боль (75,0%), инъекция сосудов склер (58,1%), рвота (58,8%). В общем анализе крови на 1-й неделе заболевания характерен лейкоцитоз (12,3+1,2Х 109/л) с выраженным нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом нейтрофилов влево; в общем анализе мочи у всех больных определяются патологические отклонения: протеинурия (94,9%), лейкоцитурия (89,7%), микрогематурия (85,1%), цилиндрурия (85,1%).

4. Характерными признаками патанатомической картины при лептоспирозе являются выраженная желтуха (83,1%), полнокровие и отек внутренних органов (60,8%), проявления геморрагического синдрома (76,4%), некротический нефрозо-нефрит (45,9%), поражение печени в виде серозного отека с дискомпенсацией печеночных балок (50,0%) и зональными некрозами гепа-тоцитов (52,7%о), межуточный миокардит (28,4%).

5. Основные причины летальных исходов у больных лептоспирозом зависят от периода болезни. Ведущей причиной смерти на 3-5 день болезни является сочетание инфекционно-токсического шока (76,5%) и геморрагического синдрома (35,3%) с развитием ОППН (47,1%), отека легких, РДСВ-синдрома (41,2%), отека головного мозга (11,8%). Осложнения, определяющие наступление летального исхода при смерти в период с 6 по 14 день заболевания, характеризуются наличием ИТШ (54,8%), присоединением нарастающей ОППН (68,7%), геморрагического синдрома (29,6%), отека легких, РДСВ-синдрома (53,0%). Реже наступление летального исхода определяют миокардит (13,9%), отек и набухание головного мозга (7,3%), пневмония (14,8%).

6. В начальном периоде заболевания не установлены клинические симптомы и синдромы, имеющие существенное значение для прогнозирования неблагоприятного исхода заболевания (Q<0,7 во всех случаях). Между летальным исходом заболевания и наличием у больных инфекционно-токсического шока 2-3 степени, геморрагических высыпаний, кровоизлияний на коже и слизистых, кровоизлияний в склеры, энцефалопатии, судорог клони-ческого и тонического характера имеется сильная ассоциативная связь (Q>0,7). Умеренная ассоциативная связь неблагоприятного исхода лептоспироза определена с наличием миокардита, носовых кровотечений, кровохарканья, желудочно-кишечного кровотечения, РДСВ, пневмонии (Q=0,3-0,69).

7. За период с 1969 по 2007 гг. в связи с совершенствованием применяемых схем лечения произошло изменение основных причин летальных исходов при лептоспирозе. В периоды 1969-1988 гг. и 1989-1998 гг. основными причинами смерти являлось сочетание таких осложнений как ИТШ (53 и 57% соответственно), ОППН (40%, 44%), ДВС-синдром (23%, 22%), РДСВ-синдром (32%, 38%). В период 1999-2007 гг. в структуре причин смерти доля ИТШ снижается более чем в два раза (25%), доля ОППН — до 38%, на прежнем уровне сохраняется частота развития РДСВ-синдрома (3 8%), отека и набухания головного мозга (6%). На одно из первых мест выходят проявления тромбогеморрагического синдрома (ДВС-синдром— 31%), возрастает доля желудочно-кишечного кровотечения (13%), кровоизлияния в мозг (13%). Уменьшилась доля пневмоний (6%) и миокардитов (6%).

8. За анализируемый период с 1982 по 2007 гг. общая летальность в СКИБ КК (ГИБ Краснодара) у больных лептоспирозом составила 2,8%, среди больных тяжелой формой — 5,0%. Оптимизация схем интенсивной терапии в больнице с внедрением эфферентных методов детоксикации, иммунокоррек-торов, корректоров метаболического статуса позволила снизить общую летальность при лептоспирозе с 5,3% в 1982-1988 гг. до 1,3% в 1999-2007 гг., а при тяжелой форме заболевания — с 14,4% до 1,9% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных лептоспирозом следует учитывать, что на 3-5 день болезни при лептоспирозе наиболее угрожаемыми для жизни больного являются инфекционно-токсический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность и геморрагический синдром. В периоде разгара заболевания на 614 день болезни наибольшую значимость приобретают осложнения со стороны почек и печени в виде острой почечно-печеночной недостаточности, а также сочетание геморрагического синдрома и отека легких. С 15 дня болезни и позже на первое место по значимости в развитии неблагоприятного исхода заболевания выступают вторичных бактериальных осложнений и патология сердечно-сосудистой системы.

2. Лечение больных лептоспирозом должно проводиться в специализированных инфекционных или многопрофильных стационарах, имеющих реанимационные отделение и возможность проведения эфферентных методов детоксикации. В Краснодарском крае необходимо использовать в работе «Порядок госпитализации и алгоритм оказания неотложной помощи больным лептоспирозом» (Приказ ТУ Роспотребнадзора по Краснодарскому краю и ДЗ КК от 27 марта 2008 г. №400/78г «О мерах по улучшению профилактики, диагностики лептоспирозов в Краснодарском крае»).

3. С целью оптимизации лабораторной диагностики лептоспироза в эндемичных регионах наряду с реакцией микроагглютинации с живыми культурами лептоспир (РМА) рекомендуется использовать реакцию макроагглютинации, или Байрам-Али-слайд-агглютинации (БАСА), которая по чувствительности сопоставима с РМА, менее трудоемка и становится положительной при лептоспирозе на 1 неделе заболевания в 25%, на 2 неделе — в 76%, на 3 неделе — в 81%, на 4 неделе — в 91%, на 5 неделе — в 89% случаях.